Modulo Urgencias

MANUAL DE URGENCIAS DE ENFERMERIA
TABLA DE CONTENIDO TEMA PGINA
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Introduccin 3 1.1. Control de Infecciones 3 1.2. Intervenciones 4 1.3. Auxilio a la Familia 4 2. Prioridades y principios de la Atencin de Urgencia 5 2.1. Principios de la asistencia de urgencia 5 3. Triage 5 3.1. Prioridad 1- Triage Rojo 6 3.2. Prioridad 2- Triage amarillo 6 3.3. Prioridad 3- Triage verde 7 3.4. Prioridad 4 8 4. Cadena de Custodia 9 5. Shock Hipovolmico 11 5.1. Tratamiento 11 5.2. Cuidados de Enfermera 12 6. Atencin del paciente politraumatizado 12 7. Soporte avanzado en trauma 14 7.1. Revisin Primaria 14 7.2. Evaluacin del paciente politraumatizado 15 7.3. Clasificacin de las Hemorragias 17 7.4. Reanimacin 18 7.5. Procedimientos Auxiliares de la revisin primaria y Reanimacin 20 7.6. Historia Clnica 19 7.7. Examen Fsico 22 8. Trauma abdominal 25 8.1. Valoracin 25 8.2. Tratamiento de Urgencias 26 8.3. Traumatismo abdominal no penetrante. 27 8.4. Valoracin 27 8.5. Tratamiento 29 9. Urgencias Cardiovasculares 29 9.1. Enfermedad Coronaria y Arterioesclerosis Coronaria 29 9.2. Factores de Riesgo 30 9.3. Isquemia Miocrdica 30 9.4. Angina de Pecho 30 9.5. Infarto Agudo del Miocardio 34 9.6. Crisis Hipertensiva 39 10. Urgencias Genito-urinarias 42 10.1. Hematuria 42 10.2. Infeccin Urinaria 47 10.3. Prostatitis Aguda 48 10.4. Pielonefritis Aguda 48 10.5. Clico Nefrtico 49
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10.6. Retencin Urinaria Urgencias Respiratorias 11.1. Asma Bronquial 11.2. Edema Agudo de Pulmn Urgencias seas y Articulares 12.1. Esguince- Torcedura 12.2. Fracturas 12.3. Luxaciones Trauma Encfalo Craneano 13.1. Clasificacin del TEC 13.2. Signos y Sntomas 13.3. Tipos de Lesiones 13.4. Examen del paciente con TEC 13.5. Manejo Primario del TEC 13.6. Tratamiento del paciente con TEC 13.7. Manejo secundario del TEC Urgencias Toxicolgicas 14.1. Intoxicacin Aguda 14.2. Intoxicacin Sub aguda 14.3. Intoxicacin Crnica 14.4. Estabilizacin del paciente intoxicado 14.5. Enfoque diagnstico del paciente intoxicado 14.6. Descontaminacin del paciente intoxicado Quemaduras 15.1. Consideraciones especiales del paciente quemado 15.2. Manejo Mdico-Quirrgico 15.3. Atencin de Urgencias 15.4. Cuidados de Enfermera Maltrato Fsico Infantil Abuso Sexual Aspectos Legales de la Atencin en el servicio de Urgencias Bibliografa
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INTRODUCCIN Las patologas de urgencia o emergencia son una causa de consulta mdica que requieren de una adecuada y pronta atencin por parte del personal que labora en los servicios de urgencias de las instituciones de salud. Es de vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible, las urgencias mdicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano. El trmino asistencia en situaciones de urgencia o emergencia por lo comn se emplea para los cuidados que se prestan a personas con necesidades impostergables y crticas. El desempeo eficaz y efectivo de las enfermeras de urgencias en el tratamiento de pacientes, que estn experimentando una situacin de trauma, descompensacin de enfermedades de base, lesin, entre muchas otras causas de consulta en este servicio, se debe enfocar en el rpido reconocimiento de los problemas que amenazan la vida mediante la identificacin de su sintomatologa y deben a su vez estar capacitados para ayudar a resolverlos en el acto, con la finalidad de poder acceder a cualquier tipo de paciente crtico y llevar a cabo una estabilizacin instrumental y farmacolgica de los mismos, con el objetivo de conservar la vida del paciente. Un paciente no cambia dependiendo de la institucin en la que se encuentre, pueden variar sus problemas y necesidades por la evolucin del proceso o los recursos disponibles, pero nunca la persona.
QU ES UNA URGENCIA? Urgencia es toda aquella situacin que por su riesgo potencial necesita una valoracin y respuesta en un corto plazo de tiempo, no existiendo riesgo inminente para la vida del paciente. QU ES UNA EMERGENCIA? Emergencia es toda aquella situacin en la que existe un compromiso de riesgo inminente para la vida de la persona, y en la que se han de iniciar rpidamente las maniobras de soporte vital R.C.P. (Reanimacin Cardiopulmonar). 1.1 CONTROL DE INFECCIONES La presencia cada vez mayor de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) aumente el riesgo de que el personal asistencial se exponga a sangre u otros lquidos corporales de pacientes infectados con el virus. Esto se aplica en particular a la salas de urgencias, donde las lesiones y los trastornos que ponen en peligro la vida la vida necesitan intervencin y tratamiento inmediato. Es esencial que todos los miembros del personal asistencial en la sala de emergencias consideren a todos los pacientes como posiblemente infectados por patgenos de la sangre y se apeguen de manera estricta a las precauciones universales de control de la infeccin para reducir al mnimo la exposicin.
1.2 INTERVENCIONES Las persona que son vctimas de lesiones o enfermedades repentinas a menudo estn abrumadas por la angustia, ya que no tienen tiempo para movilizar sus recursos de adaptacin a la crisis. Sienten miedo real y muy intenso a la muerte, mutilacin, inmovilizacin y otras alteraciones de su identidad e integridad corporales. El personal asistencial debe actuar con confianza y competencia para disipar la angustia excesiva. Hablar reaccionar y responder al enfermo de manera amable fomenta el sentido de seguridad. Adems es importante darle explicaciones a nivel de su entendimiento porque con tales conocimientos podr afrontar en forma ms positiva el estrs Psquico y fsico. El contacto humano constante alivia el pnico de individuos con lesiones graves, y las palabras tranquilizadoras disipan el temor a lo desconocido. Los sujetos con perturbaciones emocionales y sus familiares movilizan con mayor eficacia sus propios recursos psquicos cuando el personal de la sala de urgencias les transmite optimismo e inters por el bienestar del paciente en una forma tranquila y alentadora.Es importante tratar al paciente inconsciente como si estuviera consciente; es decir tocarlo, llamarlo por su nombre y explicarle cualquier procedimiento que se le realice. Tan pronto recupera la conciencia un asunto de suma importancia es importante llamarlo por su nombre y sealndole la fecha y el sitio donde est. Dicha informacin bsica debe repetirse tantas veces como sea necesario. Es conveniente ubicarlo en la realidad con calma y tranquilidad. 1.3 AUXILIO A LA FAMILIA En el rea de recepcin, se comunica a la familia el sitio en el que se encuentra el enfermo y que ya est siendo a tendido por personal profesional, y que se le est prestando toda la ayuda necesaria.. En caso de traumatismos, desfiguraciones considerables y muerte repentina, la familia pasa por varias fases que comienzan con una de angustia insoportable y evoluciona por el rechazo, remordimiento, pesar, ira y aceptacin. Adems de la angustia. Las siguientes son algunas pautas para ayudar a la familia a entender porque una persona tan joven y sana ha fallecido, tan repentina e inesperadamente. Y a enfrentarse a la muerte sbita de su ser querido en la sala de urgencias: Trasladar a la familia a un sitio privado. Hablar con todos los familiares reunidos Asegurar a la familia que el personal asistencial hizo todo lo posible por salvar la vida del sujeto y sealar las medidas teraputicas utilizadas. No utilizar frases como paso a mejor vida u otros y mostrar inters genuino por su sentir por medio del tacto o alguna atencin, como ofrecerles caf. Permitir que los miembros de la familia expresen sus sentimientos e ideas sobre el difunto y lo que significaba para ellos, para as poder desahogar los sentimientos de prdida Pedir a los miembros de la familia que se apoyen mutuamente y expresen sin trabas sus emociones (pesar, prdida, ira, impotencia, llanto, incredulidad). No transmitirle informacin innecesaria (como la de que el paciente estaba embriagado u otras). No dar sedantes a los familiares, ya que dichos frmacos inhiben o retrasan el proceso de pesar, necesario para lograr el equilibrio emocional y evitar la depresin duradera. Sealar que pueden ver el cadver si as lo desean, verlo puede servir para asimilen prdida. Se cubren las zonas mutiladas para que no las vean.
PRIORIDADES Y PRINCIPIOS DE LA ATENCIN DE URGENCIA Cuando se atiende a una persona en una situacin de urgencia, hay que tomar innumerables decisiones cruciales que requieren criterios firmes y basados en el conocimiento del trastorno que ocasion la situacin presente y su efecto en la victima. Los objetivos principales del tratamiento del paciente en urgencia son conservar la vida realizar actividades seguras para el paciente y el trabajador de salud evitar deterioro antes de emprender un tratamiento curativo. Reincorporar al sujeto a su vida til. Cuando llega la vctima al servicio de urgencia, el objetivo es precisar la magnitud de las lesiones o enfermedad y establecer prioridades para comenzar el tratamiento, igualmente se valoran las lesiones o los trastornos que interviene con las funciones vitales, como la obstruccin las vas respiratorias o hemorragias masivas, revisten mayor importancia. Entre las prioridades de ms alto nivel tambin estn las lesiones de la cara, cuello y trax, que entorpecen la respiracin. Los miembros del personal de urgencias trabajan juntos para proporcionar un cuidado extenso al paciente de manera individual.
2.1 PRINCIPIOS DE LA ASISTENCIA DE URGENCIA Los siguientes principios son aplicables a las medidas de urgencia en cualquier paciente: Conservar despejadas las vas respiratorias y lograr la ventilacin adecuada, a base de medidas de reanimacin si es necesario. Buscar lesiones del trax y obstruccin de las vas respiratorias. Controlar las hemorragias y sus consecuencias. Valorar y restaurar el gasto cardiaco. Prevenir y tratar el choque, conservar o restaurar la circulacin eficaz. Iniciar una exploracin fsica rpida y general. Saber si el paciente puede acatar rdenes o no, valorar el dimetro y reactividad de las pupilas, as como las respuestas motoras. Iniciar la vigilancia electrocardiogrfica si es posible. Inmovilizar zonas en las que haya posibles fracturas, incluidas las de la columna cervical en personas con lesiones craneoenceflicas. Proteger las heridas con apsitos estriles. Revisar al enfermo para saber si tiene alguna tarjeta o medalln de identificacin que seale a alergias u otra informacin.
TRIAGE: Del francs Triage, es un mtodo de la medicina de urgencias y emergencias para la seleccin y clasificacin de los pacientes basndose en las prioridades de atencin, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades teraputicas y los recursos disponibles. Trata por tanto de evitar que se retrase la atencin del paciente que empeorara su pronstico por la demora en su atencin. Se trata entonces del proceso de clasificacin tanto para los que acuden a un Servicio de Urgencias, hospitalario o extrahospitalario. Entendemos por Triage de urgencias el
proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los pacientes antes de la valoracin diagnstica y teraputica completa segn su grado de urgencia, se acepta la siguiente clasificacin: 3.1 PRIORIDAD I TRIAGE ROJO: Pacientes con eventos graves que amenazan su vida, su integridad fsica o mental y cuya supervivencia depende de la oportunidad de la atencin mdica, por lo que deben ser conducidos de inmediato a la sala de procedimientos. Esta categora incluye a manera de ejemplo, los siguientes: Politraumatismos Trauma penetrante de cualquier etiologa o localizacin Deterioro agudo del estado de conciencia Shock de cualquier etiologa Paro Cardio respiratorio de cualquier etiologa Dolor abdominal agudo Crisis hipertensiva. Hemorragia de vas digestivas, altas o bajas, con inestabilidad hemodinmica Quemaduras de cualquier etiologa, mayores al 20% de la superficie corporal en cualquier grado y localizacin, o quemaduras de cualquier grado y extensin en nios. Insuficiencia respiratoria de cualquier etiologa (Broncospasmo, Dificultad respiratoria severa) Estatus epilptico Reaccin anafilctica, con compromiso respiratorio Intoxicacin Exgena Estado psictico agudo Sncope de cualquier etiologa Trabajo de parto expulsivo Infarto agudo del miocardio Disfuncin cardiaca: Bradicardia, taquicardia Hemorragia aguda Fractura con compromiso neurovascular Diabetes descompensada y otras patologas metablicas descompensadas Insuficiencia vascular aguda Abdomen agudo Quemadura elctrica Cuerpo extrao en vas areas Intento de suicidio Maltrato infantil 3.2 PRIORIDAD 2 - TRIAGE AMARILLO: Pacientes con patologas que requieren atencin en los (15) minutos siguientes a su ingreso. Se incluyen los siguientes pacientes: Crisis asmtica con insuficiencia respiratoria Estado postictal Epistaxis con compromiso del estado general Hemoptisis no masiva Urolitiasis Sangrado vaginal durante el embarazo Diabetes Mellitus con signos de hipo o hiperglicemia con compromiso del estado general
Quemaduras de 1 y 2 grado, menores al 20% de la superficie corporal y que no comprometan reas especiales Fracturas dstales estables en extremidades, luxaciones en compromiso neurovascular. Sndrome febril en nio Cefalea severa de inicio reciente o con sntomas neurolgicos Vmito persistente con deshidratacin Infeccin respiratoria aguda con temperatura de 38.5 grados o ms y compromiso del patrn respiratorio. Accidente isqumico transitorio Delirium Tremens Trauma crneo enceflico moderado Retencin urinaria aguda Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada Insuficiencia renal crnica con signos de descompensacin Mordedura de animales Prdida sbita de visin Violacin Ascitis EDA que compromete el estado general Esguinces severos Cuerpo extrao en ojos, odo o nariz Trombosis venosa profunda Hemorroides trombosadas o prolapsadas Herida por arma cortopunzante, sin sangrado Vrtigo severo Dolor pleurtico Heridas infectadas Abscesos para drenar Infecciones con compromiso del estado general Accidentes de trnsito o laborales, sin compromiso del estado general 3.3 PRIORIDAD 3 - TRIAGE VERDE: Pacientes que requieren atencin en servicio de urgencias pero que por su patologa pueden esperar un periodo superior a quince minutos Vrtigo leve Otalgia Infeccin respiratoria alta no complicada en nios Infecciones sin compromiso del estado general Trauma leve aislado, mayor 24 horas de evolucin Sndrome febril en adultos Abrasiones y lesiones superficiales en piel Lesiones oteomusculares sin deformidad Epistaxis con signos vitales normales Hemorragias subconjuntivales Heridas contusas sin deformidad Hematuria Cefalea aguda sin sntomas neurolgicos Cefalea crnica agudizada, sin sntomas neurolgicos Sndrome ictrico EDA sin compromiso del estado general en nios
Metrorragia leve, sin compromiso hemodinmico Lumbalgia aguda o crnica agudizada 3.4 PRIORIDAD 4: Pacientes que no requieren valoracin por urgencias. Deben ser remitidos a la consulta externa de su EPS para recibir atencin. Infeccin respiratoria alta, no complicada en adultos Estado gripal en adultos Sntomas gastrointestinales crnicos Hipertensin arterial no complicada Dolor msculo esqueltico leve Enfermedad Dermatolgica crnica EDA sin compromiso del estado general, en adultos Infeccin urinaria sin compromiso del estado general en adultos Cefalea crnica Control prenatal Patologas crnicas en general Estreimiento Leucorrea Prdida de peso Anorexia Dismenorrea Gingivorragia Esta clasificacin es la recomendada actualmente por el ministerio de salud a nivel nacional.
CADENA DE CUSTODIA Definicin: Es un sistema que permite garantizar la autenticidad de los elementos fsicos materia de prueba y mostrar que se han aplicado para asegurar las condiciones de identidad, integridad, preservacin, seguridad, continuidad y registros de los mismos desde que inicia hasta que termina la cadena. La cadena de custodia se iniciar en el lugar donde se descubran, recauden o encuentren los elementos materiales probatorios y evidencia fsica, y finaliza por orden de autoridad competente. Objetivo: Establecer los parmetros que permitan la institucin manejar, recolectar y proteger adecuadamente las pertenencias y Elementos Materia de Prueba EMP recuperados por el personal de servicios de salud, garantizando la autenticidad de los mismos durante su custodia. Caractersticas: Es un mecanismo que permite registrar de manera cierta y detallada cada paso que se da, con las evidencias encontradas en el sitio del suceso, de tal suerte de mantener un control del flujograma que esta desarrolla o experimenta a travs de los diferentes sistemas (policial, laboratorio) hasta llegar a las instancias judiciales. Este procedimiento conforme a su finalidad permite conocer en cualquier etapa de la tramitacin del proceso, dnde se encuentra el elemento de prueba, quien lo tiene, nombre del perito a cargo, etc, lo cual lgicamente garantiza la seriedad o transparencia del dictamen emitido por los peritos o expertos de los diferentes laboratorios de criminalstica, ajustado a la rigurosidad y calidad exigida en la investigacin cientfica. Esta cadena se manifiesta mediante un formulario de registro de informacin que debe ser iniciado por el personal especializado o experto que se hace presente en la escena del crimen para realizar las diligencias periciales propias de una investigacin criminal. Elemento Material de Prueba (EMP): Cualquier artculo tangible, pequeo o grande que tiende a probar o a oponerse a una hiptesis sobre un punto en cuestin y puede ser legalmente sometido a un tribunal competente como medio de valorar la verdad de cualquier asunto bajo investigacin ante l. Alcance: Instituciones que tengan contacto con vctimas, victimarios y elementos materia de prueba a la autoridad judicial. Responsabilidad: Gerencia. Mdicos. Enfermeras y Auxiliares de Enfermera. Normatividad: Constitucin Poltica de Colombia. Ley 100 de 1993. Decreto 412 de 1.992. Resolucin 2869 de 2003. Resolucin 1439 de 2002. Resolucin 1890 de 2002. Registro de Cadena de Custodia:
Historial exhaustivo y documentado de cada traspaso y traslado del material fsico de prueba durante el desarrollo de cadena de custodia. Manejo de prendas de vestir: Condiciones: Elemento de origen biolgico: asepsia. Cortar prendas de vestir. Preservar las prendas de vestir. Las prendas no se deben doblar ni sacudir. Observar prendas tiles para la investigacin (sangre, semen, saliva, vello, cabello). Rotular y marcar datos paciente y quien empaca. Registrar en la historia clnica. Entregar a autoridad o familia. Manejo de armas y objetos cortopunzantes: El personal de salud no debe manipular armas de fuego. Recuperar cada elemento y empacarlos separadamente. Los elementos cortopunzantes se empacan en recipientes resistentes a la perforacin. Manejo de muestras biolgicas: Normas de bioseguridad en manejo y toma de muestras ( sangre, lavado gstrico, orina, frotis anal, frotis vaginal). Rotular muestras. Registro en la historia clnica. Entregar muestra con el diligenciamiento del formato cadena de custodia.
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SHOCK HIPOVOLMICO: El shock es un sndrome en el cual ocurre una falla circulatoria que puede ser desencadenada por mltiples causas. Se define como una perfusin tisular inadecuada para los requerimientos metablicos, que puede llevar a que la clula no tenga la energa necesaria para cumplir su funcin y mantener su estructura, que de persistir finalmente lleva a muerte celular y disfuncin orgnica. Clnicamente la falla circulatoria se caracteriza por varios signos segn la causa desencadenante, pero termina en hipotensin la cual est definida como una presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg o una reduccin entre el 30% y el 40% de los valores previos que el paciente maneja, as mismo un llenado capilar lento mayor de 2 a 3 segundos. El paciente puede presentar adems alteracin del estado mental por hipoperfusin cerebral, oliguria con diuresis menor de 0.5 ml/kg/h y taquicardia definida como frecuencia cardaca mayor de 90 latidos/minuto. Obviamente, las manifestaciones del shock son tardas durante el curso de la falla circulatoria, lo que quiere decir que cuando stas se presentan, la falla circulatoria ya ha sobrepasado todos los mecanismos de defensa y compensatorios que tiene el organismo para revertir la anoxia tisular, por lo cual el diagnstico debe ser precoz, con una teraputica agresiva que prevenga lesiones celulares adicionales y un rescate temprano de los tejidos y rganos comprometidos e hipoperfundidos, para evitar la falla multiorgnica a la cual se asocia y que determina su alta mortalidad.
5.1 TRATAMIENTO 1) Administracin de Oxgeno a 3 litros por minuto (cnula nasal, mascarilla o intubacin endotraqueal). 2) Terapia de reposicin de volumen de lquidos (sangre total, plasma, agua, electrolitos, etc.). 3) Administracin de lquidos endovenosos (cristaloides como solucin salina normal al 0,9%, solucin hartmann, entre otros). 4) Introducir un catter venoso central para medir la presin de la aurcula derecha (PVC), debe ser continua, o el Swan Gans para obtener la presin pulmonar en cua. 5) Obtener muestras de sangre, estudios qumicos, grupo Rh y pruebas cruzadas. 6) Iniciar el goteo endovenoso con rapidez hasta que aumente la PVC a valores satisfactorios o mejore el estado clnico del paciente. 7) Introduccin de sonda Foley (para medir la diuresis cada 30 a 60 minutos). 8) Control estricto de lquidos. 9) Elevacin de los pies y cambios de posicin. 10) Valoracin total de los signos vitales, color de la piel, PVC, gases sanguneos arteriales, EKG, Hemoleucograma, perfil de coagulacin, electrolitos y diuresis. TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO: 1) Dependern de la causa, magnitud y repercusiones locales y sistmicas de la hemorragia. 2) Administracin de soluciones cristaloides, coloides y de sangre. 3) Segn en relacin al sitio de origen de la lesin ser el tratamiento quirrgico.
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5.2 CUIDADOS DE ENFERMERA: 1) Colocar al enfermo en decbito supino con las extremidades inferiores elevadas para aumentar al mximo el flujo sanguneo cerebral. 2) Mantenimiento de una ventilacin adecuada: a. Permeabilizacin de la va area (retirada de prtesis dentales, posibles cuerpos extraos y aspirado de secreciones orofarngeas si es necesario). b. Medicin de gases en sangre arterial como gua para conocer el grado de oxigenacin y la gravedad de la hipoperfusin, la cual se determina por la presencia o ausencia de acidosis metablica. c. En tanto se obtienen los resultados de la gasometra, administracin de oxigeno mediante mascarilla con efecto venturi. Evitaremos las gafas nasales, porque el paciente en estas condiciones, estar hiperventilando por la angustia y el intercambio gaseoso no ser correcto. d. Tapar al enfermo con una manta, pero teniendo en cuenta que no debe abrigarse demasiado, pues debe evitarse la sudoracin excesiva. e. Instaurar de inmediato una va venosa, utilizando un catter de calibre amplio y corto (16 o 18). Pueden ser necesarias otras vas venosas para la administracin de medicamentos. f. Tomar muestras de sangre para analtica y solicitar al banco de sangre una tipificacin y pruebas cruzadas si se presume la necesidad de trasfusin de hemoderivados (hemates, plasma, plaquetas). g. Tomar las constantes vitales y registrar en la hoja de seguimiento cada 15 minutos la tensin arterial, frecuencia cardiaca, as como la temperatura. h. Administracin de lquidos intravenosos. El tipo de solucin utilizado depende de la gravedad y de la causa del shock, ya sean soluciones cristaloides o soluciones coloidales. i. Realiza una medicin de la presin venosa central con frecuencia cada 3060 minutos. j. Correccin de la acidosis metablica. Si la acidosis es grave se administra bicarbonato de sodio, primero en dosis de carga y luego en dosis adicionales de acuerdo con las mediciones de gases arteriales (siempre bajo prescripcin mdica). k. Realizar EKG completo y monitorizacin del ritmo cardiaco. l. Efectuar sondaje vesical y medir la diuresis horario. Con las debidas normas de asepsia, tomar muestras para analtica de orina. m. Administrar los medicamentos indicados. 6 ATENCIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO La actuacin oportuna ante un politraumatizado es un factor determinante en la supervivencia y disminucin de secuelas del paciente, siendo la actuacin de Enfermera imprescindible y fundamental dentro de los Equipos de urgencias, para realizar una atencin integral del paciente El politraumatismo es una de las principales causas de muerte en el mundo en nios y adultos menores de 44 aos; el abuso de drogas y bebidas alcohlicas est implicado como factor en el traumatismo penetrante y no penetrante. Segn estudios realizados las causas de muerte ms comunes en los pacientes politraumatizados son:
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El 50% de las muertes ocurre en el sitio del accidente, en minutos, por lesiones cerebrales, traumas de columna cervical, lesiones del tallo cerebral, grandes daos vasculares o traumas severos de columna con lesin medular. Tiene muy pocas posibilidades, incluso en medios con tecnologas apropiadas. El manejo en este grupo va dirigido a una prevencin primaria, es decir medidas que impidan que se presenten los accidentes, por ejemplo construcciones de vas y vehculos seguros, limitacin de la velocidad, etc. El 30% de las muertes ocurren durante el transporte hacia los hospitales o durante el manejo inicial, en la primera hora, Hora Dorada, por problemas de obstruccin de la va area, problemas de ventilacin respiracin, problemas de circulacin volemia o traumas neurolgicos. Son estos pacientes los que el personal de urgencias no puede dejar morir; si se manejan adecuadamente pueden recuperarse completamente o por lo menos mantenerse en condiciones adecuadas para remitirlos a un nivel donde se les puede ofrecer el tratamiento definitivo que les salve la vida. El 20% de las muertes ocurren en das o semanas por sepsis, falla orgnica multisistmica. Muchas de las complicaciones se originan en manejos inadecuados dado al ingreso de las vctimas. Los politraumatismos son cuadros debidos a accidentes graves. Se producen en los individuos lesiones en diversos rganos y sistemas, afectando al estado general y/o constantes vitales que pueden ocasionar a los individuos un estado en el que peligran sus vidas, requiriendo actuaciones de urgencias. En el paciente politraumatizado la rpida y correcta valoracin de los signos vitales y otros parmetros como las pupilas, piel, relleno capilar, son imprescindibles para la valoracin, tratamiento y cuidados especficos que necesita cada paciente. El reconocimiento primario y secundario realizado de forma sistemtica, constante y protocolizada, cumple la misin de evitar errores y omisiones en la valoracin, tratamientos y cuidados. El personal de Enfermera debe comunicarse para poder coordinar y optimizar esfuerzos dirigidos a la recuperacin de cada paciente. Los cuidados de enfermera deben ser integrados para que posean tambin un esquema lineal, es decir, una continuidad; y no un esquema escalonado. El centro de nuestro trabajo debe ser el individuo y no las tareas que desarrollamos. Deben existir Hojas de Enfermera que acompaen al paciente, donde la informacin de los cuidados se vea reflejada para poder evaluar constantemente sus resultados, optimizar y coordinar esfuerzos, para poder dar una mayor calidad a los pacientes, cubriendo mejor sus necesidades. El papel del Enfermero es primordial e imprescindible en la atencin inicial al politraumatizado, donde el tratamiento y cuidados deben ser precoces. Aumentando la calidad asistencial aumentamos el grado de xito, disminuyendo la morbi- mortalidad de los primeros momentos y posteriores, donde todo debe ser coordinado desde el primer momento. Cuando atendemos a un politraumatizado debemos valorar y tratar en primer lugar las urgencias vitales. Hay que asegurar la va area, control respiratorio y circulatorio. Esto es el respira?, tiene pulso ?, collarn cervical y oxigenoterapia, o si fuese necesario reanimacin Cardiopulmonar ( RCP ) y desfibrilacin. Se realiza una valoracin de las constantes vitales; frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, pulsioximetra y monitorizacin del individuo si es posible. Tambin valoraremos el color de la piel, relleno capilar, tamao pupilar y su respuesta a la luz, as como el nivel de conciencia
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Se deben identificar y valorar los problemas que comprometen la vida del paciente, para corregir estos de forma precisa e inmediata. Es el ABC: A.- Control de va area y control cervical B.- Respiracin. C.- Circulacin con control de hemorragia. D.- Discapacidad.-Estado neurolgico. E.- Exposicin / Entorno. Un resumen de la actuacin de Enfermera podra ser: 7 Aplicacin del Collar cervical. Aplicacin de Oxgeno. Monitorizacin presin arterial, electrocardiogrfica (EKG) y pulsioximetra. Canalizar vas perifricas. Extraer muestra de sangre para determinaciones. Control de hemorragias de consideracin. Desnudar al paciente.
SOPORTE AVANZADO EN TRAUMA El soporte avanzado de vida contempla los siguientes pasos: Triage Revisin primaria: En la cual se evalan los problemas que ponen en riesgo de muerte al paciente (A; B; C ;D ;E.) Resucitacin: etapa desarrollada simultneamente con la anterior, en la cual se van solucionando todos los problemas detectados en la medida en que se van diagnosticando. Procedimiento auxiliares de la revisin primaria y resucitacin: Destinados al diagnstico o resucitacin inmediata de los problemas. Ejemplo la sonda gstrica, el monitoreo de signos vitales la oximetra del pulso el suministro de lquidos, etc. Revisin secundaria Procedimientos auxiliares de la revisin secundaria Reevaluacin y monitoreo Cuidados definitivos ido la remisin.
7.1 REVISIN PRIMARIA: Es un examen secuencial y rpido del paciente, buscando las lesiones graves, que lo ponen en riesgo de muerte; durante esta revisin no se hace la valoracin detalla de lesiones que no son crticas. La nemotecnia A-B-C-D-E tiene como fundamento el conocimiento que las lesiones que afectan la permeabilidad de las vas areas (A), matan ms rpido que los problemas de buena ventilacin respiracin (B), y stos ms rpido que los problemas de circulacin colemia (C) y stos ms rpidamente que los problemas neurolgicos(D). Como refuerzo a la nemotecnia adems decimos: los problemas de permeabilidad de la va area (A), matan con la velocidad de un cohete; los de buena ventilacin (B) con
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la velocidad de un avin; los de circulacin (C) con la velocidad de un bote de velas y los neurolgicos (D) con la velocidad de un carro de traccin animal(zorras). De lo anterior se genera el examen de los politraumatizados graves con el siguiente esquema de prioridades: A Permeabilidad de la va Area con control de la columna cervical. B Buena ventilacin Respiracin. C Circulacin con control de hemorragias. D Disfuncin o dficit neurolgico E Exposicin (desnudar), con proteccin de la hipotermia.
Los problemas detectados durante la revisin primaria se deben tratar (resucitar) inmediatamente, no dan espera. 7.2 EVALUACION PACIENTE POLITRAUMATIZADO. A: Evaluacin de la permeabilidad de la va area con control de la columna cervical: Consciente Paciente: hacerlos hablar, preguntarles cualquier cosa y escuchar las caractersticas de la voz al responder: si hay estridor o disfona se debe a que algo obstruye el paso norma del aire por la va area; si La voz es normal, su va area probablemente est permeable. Pacientes inconscientes: s no hay respuesta verbal, abrir la boca de la victima para buscar obstrucciones por cuerpos extraos o lesiones anatmicas. Mantener siempre alineada la columna cervical durante la evaluacin. La causa ms frecuente de obstruccin de la va area es: La lengua, que se desplaza hacia abajo y atrs por la prdida del tono muscular; otras causas son las secreciones orales, sangre y cuerpos extraos. Lesiones graves que deben diagnosticarse en la revisin primaria: Obstruccin por la lengua o por cuerpos extraos (prtesis. Secreciones) Fracturas centro faciales Fracturas de mandbulas Traumas severos de la laringe trquea Lesiones de columna cervical
B: Evaluacin de la Ventilacin Respiracin: Examinar cuello y trax. En el cuello: Buscar pulsos carotideos, posicin de la trquea (centrada?, desviada?) hay ingurgitacin yugular?; enfisema subcutneo, hematomas. En trax: Ver simetra torcica al ventilar (trax inestable); hematomas, fracturas, heridas, retracciones de la caja torcica. Or: Calidad de la ventilacin (asimetra?, disminuida?, ausente; ruidos cardacos (rtmicos?); intensidad (fuertes alejados); frecuencia (taquicardia bradicardia), soplos. Palpar: Caja torcica (fracturas?), piel (enfisema subcutneo, hematomas) Lesiones graves que deben diagnosticarse durante la revisin primaria
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Neumotrax a tensin: Disea, ingurgitacin yugular, taquicardia, hipotensin, timpanismo, trquea desviada hacia el otro lado, el diagnstico debe ser clnico no radiolgico. En hipotensin de causa no determinada por trauma, el neumotrax a tensin es uno de los diagnsticos que debe considerarse. Manejo inmediato: puncin del segundo espacio intercostal con la lnea media clavicular, s se aspira aire, se deja la aguja, convirtiendo el neumotrax cerrado en abierto, y se pasa un tubo en ese hemitrax (quinto espacio intercostal o delante de la lnea media axilar). Neumotrax abierto: Son las llamadas heridas soplantes. Se diagnostican por observacin de las lesiones el manejo inicial se hace con apsito impermeable y estril, comprimiendo la herida. El manejo definitivo se realiza colocndole un tubo a trax
C. Evaluacin de la circulacin con control de hemorragias: Volemia y Gasto Cardiaco : Basta con precisar A. Estado de conciencia: la depresin del estado de conciencia de un politraumatizado debe hacer sospechar una hemorragia oculta, perdidas mayores del 50% pueden causar inconsciencia, pero no olvidar que se puede dar en un paciente una hemorragia severa sin prdida del conocimiento. B. Color de la piel: La palidez de las palmas y conjuntivas orientan para diagnosticar prdidas de sangre significativas. C. Palpacin de pulsos: Para palpar un pulso se necesitan presiones sistlicas mnimas de 80 mmHg para la arteria radial, 70 mmHg para la femoral y 60 mmHg la arteria cartida. La palpacin de un pulso central acelerado y la ausencia o debilidad de un pulso perifrico son sugestivas de sangrado. Las hemorragias externas: El diagnstico es obvio, se observan sangrados activos importantes, pero en ocasiones la vctima no tiene la evidencia tan clara en sus ropas y es el relato del socorrista, quien informa que durante el transporte o en el sitio del accidente el sangrado era significativo; deben manejarse con compresin directa de la
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herida, evitar el uso de pinzas o ciegas que pueden empeorar las lesiones. Pacientes politraumatizados hipotenso tiene una hemorragia oculta y se deben buscar los sitios ms frecuentes: trax, abdomen, retroperitoneo, pelvis, fracturas de grandes huesos. Si se desea descartar el trax basta con auscultar y encontrar si hay reas de hipoventilacin y matidez; en el abdomen puede hacerse un lavado o puncin peritoneal. Tambin resulta til la ecografa abdominal diagnstica y en pacientes hemodinmicamente normales la T: A: C: de abdomen.
Lesiones graves que deben diagnosticarse durante la revisin primaria: - Hemorragia externas - Hemorragias intratorcicas o intraabdominales - Fracturas de pelvis - Heridas vasculares En las fracturas inestables de pelvis posterior con shock, el manejo inicial es la estabilizacin: cruzar las piernas, pasar sbanas en forma de hamaca, o inmovilizadores externos. Manejo urgente por el ortopedista y el cirujano. El shock puede calcularse por la clnica y tener una idea aproximada de la prdida de sangre (es decir de la disminucin de la volemia).
7.3 Clasificacin de las hemorragias: Hemorragia clase I: prdidas del 10% al 15% de la volemia (hasta 750 ml en un paciente de 70 Kg.): puede haber solo ansiedad y el examen fsico ser normal
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Hemorragia clase II: prdidas del 15 al 30% de la volemia (750 1500 ml): taquicardia leve, con presin de pulso disminuida y leve taquipnea (20 30 respiraciones por minuto) manejo: L.V.E. Hemorragia clase III: 30 al 40 % de la volemia (1500 2000 ml): P.A disminuida, FC 1|20 140, ansioso, gasto urinario disminuido, FR: 30 40, manejo L.E.V.y /o sangre. Hemorragia clase IV: Ms del 40% de La volemia (Ms de 2000 ml): con oliguria o anuria, requiere cristaloides y sangre. D. Evaluacin del dficit neurolgico: Examinar - Tamao y reactividad pupilar: Diferencias de un milmetro son sugestivas, pero tan importante es el tamao de las pupilas como la velocidad de la respuesta: Lentitud del refle3jo tambin debe interpretarse como signo localizador. Nivel de conciencia, con la escala de Glasgow. Signos de lateralizacin. La hipoxemia o hipovolemia se deben descartar como causas de shock en un paciente con trauma de crneo.
Durante esta evaluacin se deben diagnosticar: - Hipoxemia - Hipovolemia con shock - Trauma encfalo craneal - Sobre dosis por depresores del sistema nervioso central. E. Exposicin (desnudar) con control de la hipotermia El examen completo incluye revisin de las regiones anterior y posterior, desnudando al paciente (Usar tijeras), para que no pasen desapercibidas lesiones por la ropa y girndolo en bloque e inmediatamente se cubre con frazadas para evitar la hipotermia, se pueden calentar en horno microondas, las soluciones venosas que no tengan derivados de la sangre o dextrosa, a unos 39 grados. 7.4 REANIMACION Son la medidas que se toman para solucionar los problemas detectados durante la revisin primaria, es decir son medidas simultneas con la revisin primaria (ejemplos aspirar secreciones, retirar cuerpos extraos, cnula farngea, oxigeno, lquidos endovenosos. Etc A: Va area con proteccin cervical Mantener columna cervical inmovilizada manualmente Permeabilizar Va Area con maniobras bsicas, o especficas en caso de obstruccin Cnula Mayo (paciente inconsciente) Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min En caso necesario, asegurar va area permeable con va area avanzada (tubo endotraqueal, mscara larngea, o combitubo segn disponibilidad y destreza del operador)
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Maniobra de traccin: Elevacin suave del mentn hacia arriba y adelante, protegiendo la columna cervical de desplazamientos exagerados. Es la maniobra que menos moviliza la columna cervical, seguida en cuanto a seguridad del cuello de la maniobra del mentn.
Revise la boca, retire cuerpos extraos y aspirar secreciones, Insertar una cnula oro farngea (guedel. En caso de nuseas, vmito). La cnula nasofarngea en una alternativa til. Los politraumatizados graves tienen algn grado de hipoxemia y se recomienda iniciar oxigeno al 100% con mscara de reservorio u otro tipo de dispositivo y determinar rpidamente la necesidad de una va area definitiva. Requieren intubacin traqueal: pacientes en apnea, insuficiencia respiratoria de cualquier origen, inminencia de obstruccin (traumas severos de cara o cuello, quemaduras por inhalacin, vmito o sangrado profuso). Traumas de crneo con Glasgow = < 8, shock, oxigenacin inadecuada con ventilacin por mscara. B: Ventilacin Existen dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la ventilacin Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada: Asistir ventilacin a una frecuencia respiratoria 10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar. Con la intubacin se logra el manejo definitivo de la va respiratoria de los pacientes que tienen compromiso de su va area o estn inconscientes
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C: Circulacin Evaluar y reponer prdidas de volumen: 2 Vas venosas de grueso calibre (14/ 16) o Aporte de volumen (suero fisiolgico) segn condicin clnica o Considerar criterio de hipotensin permisiva (objetivo teraputico: aparicin de pulso radial), excepto en TEC y ancianos. Controlar hemorragias externas con compresin directa. Mantener accesos vasculares: venas perifricas, denudacin, intraseo (adultos y nios). Aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que permita recomendar el uso rutinario de coloides almidones en reemplazo de las soluciones cristaloides. Transfusin de GR segn necesidad En esta etapa el uso de vas centrales debe quedar restringido a la falta de vas perifricas adecuadas, y con dispositivos que permitan aporte rpido de volumen. Ante sospecha de taponamiento cardiaco: Toracotoma de reanimacin en heridas penetrantes y paro presenciado Pericardiocentesis Control de hemorragias: Estabilizacin plvica transitoria (sbanas, fajas) La hipotensin (P.A. sistlica < 90 mmHg) en paciente politraumatizado, sugiere hemorragia grado III y su manejo es con L.E.V; Disfuncin neurolgica: Mantener alineada la columna cervical durante todas las maniobras realizadas; siempre sospechar la posibilidad de lesin de columna cervical, pero es ms frecuente y deben protegerse con collar los pacientes con: Traumas cerrados severos por encima de la clavcula, pacientes inconscientes, pacientes con politraumatismos severos. En todos estos pacientes solicitar radiografa lateral de columna cervical. Las tablas camillas rgidas se usan para transporte de los pacientes, no para la hospitalizacin, pues aumenta el riesgo de escaras. Si un paciente tiene Dx. de lesin medular y ya est hospitalizado de debe pasar de la tabla a una camilla que no sea muy blanda. Una vez retirada la camilla rgida se debe realizar movilizacin del paciente en bloque. Exposicin con control de la hipotermia: Proteger del fro ambiental a los pacientes para evitar la hipotermia, abrigndolos rpidamente despus de examinarlos; en casos de hipotermia se pueden calentar los L.E.V. en horno microondas durante 30
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segundos a 39 grados excepto sangre, plasma y dextrosa. El control de la s hemorragias es esencial para evitar la hipotermia. 7.5 PROCEDIMIENTOS AUXILIARES DE LA REVISIN PRIMARIA Y REANIMACION Sonda vesical: Buen indicador del estado de la volemia, mantener diuresis del paciente en ms o menos 50cc de orina por hora. Antes de pasarla, hacer tacto rectal y examen general, pues se contraindica su paso, en caso de: uretrorragia, sangre en escroto, prstata elevada o no palpable al tacto rectal. Sonda gstrica: Alivia la distensin gstrica, mejora la incursin del diafragma y disminuye el riesgo de bronco aspiracin; no se debe instalar sonda nasogstrica en evidencia de rinorragia, fractura nasal, o trauma maxilofacial, en cuyo caso se pasa orogstrica La resucitacin se evala monitorizando la mejora de los signos vitales FR, FC, PA, saturacin de O2, estado de conciencia, temperatura. Radiografas: en los politraumatizados contusos se pide se piden Rx lateral de columna cervical y AP de trax y pelvis, pero despus de estabilizado el paciente o con Rx porttil en urgencias. REVISIN SECUNDARIA: Se hace despus de terminada la revisin primaria; comenzada la resucitacin y reevaluado los parmetros A B- C- D. Durante la revisin secundaria se realizan Rx, se practican procedimientos especiales (lavado peritoneal, endoscopias, exmenes de laboratorio o Rx especiales como la TAC de crneo, uretrografa, angiografa). En la revisin secundaria se hacen una historia clnica detallada y un examen fsico completo. 7.6 HISTORIA CLNICA: Debe contener: Mecanismo del trauma: Determinar si se trata de trauma cerrado, abierto, por desaceleracin, etc. es til para predecir los tipos de daos esperados. En accidentes de trnsito conocer la velocidad, el estado del vehculo, deformaciones de la carrocera. En los traumas penetrantes saber el tipo de arma, distancia de la vctima, etc. En los accidentes por desastres naturales, o cadas desde alturas determinar tipo de desastre, altura de la cada, tambin complementan la informacin necesaria para entender las lesiones. Entorno del lugar de los hechos: Saber si el sitio donde se encontraba la vctima tena riesgos adicionales, por ejemplo inhalacin de gases de un incendio dentro de un recinto cerrado, presencia de txicos o qumicos en el lugar del accidente, etc. Sirven para orientar la bsqueda de lesiones especficas. Ambientes con temperaturas extremas como paramos o desiertos, tambin ayudan a explicar mucho de los hallazgos fsicos
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Estado y localizacin de la vctima en el escenario: En accidentes es muy importante saber si la vctima fue expulsada del vehculo, si qued atrapada, sus signos vitales y estado de conciencia inciales etc. Interrogatorio: la historia clnica debe ser AMPLIA A: Alergias: si se conocen los antecedentes alrgicos del paciente se podrn evitar accidentes al prescribir medicamentos durante el tratamiento M: Medicamentos: Su conocimiento puede servir para explicar hallazgos del examen, por ejemplo bradicardias en pacientes que usan beta bloqueadores, adems para determinar la necesidad de suministrar terapia que la vctima estaba usando, como la insulina. P Patologas previas: Indispensable saber si el paciente tiene factores que agraven el pronstico como EPOC, diabetes, hipertensin cardiopatas, secuelas de ECV, insuficiencia renal etc. LI: Libaciones y ltima ingesta: El consumo de alcohol o de drogas recreativas puede modificar la interpretacin de los hallazgos fsicos. Conocer la hora de la ltima ingesta se necesita para determinar riesgos anestsicos y de broncoaspiracin por eventual vmito. A: Ambiente y eventos relacionados con el trauma: Adems del entorno es importante conocer eventos cercanos al trauma, ejemplo la manifestacin de dolor en el trax o la presentacin de una convulsin en un conductor, inmediatamente antes de un accidente de trnsito, explicaran el origen en un infarto cardiaco o en un evento cerebral que tambin deben ser investigados en el paciente. 7.7 EXAMEN FSICO: Es un examen detallado de la cabeza a los pies, por delante y por detrs, buscando lesiones no detectadas en la primera revisin debe ser completo. CABEZA: se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones, hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas ltimas hacen sospechar fracturas de la base del crneo. Frecuentemente los ojos son difcil de evaluar debido al edema que impide la apertura de los prpados, de ser as, consignarlo en la historia clnica y planear la posterior revisin de: agudeza visual, tamao y reactividad pupilar, presencia de petequias y hemorragias conjuntivales o en el fondo de ojos, etc. No olvidar retirar los lentes de contacto para evitar las lceras de crnea antes que se presente el edema. TRAUMA MAXILOFACIAL: El traumatismo maxilo-facial que no ocasiona obstruccin de la va area o hemorragia importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado completamente el paciente. En la revisin se describen las lesiones que no compromete la va area, como fracturas zigomticas, mandbula, nariz, reborde orbitario y heridas que no ponen en peligro la hipovolemia del paciente. Palpar todos los huesos de la cara.
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CUELLO Y COLUMNA CERVICAL: En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de los hombros debe suponerse que existe lesin de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones seos o signos neurolgicos no la excluye. La nica manera de descartarla es un estudio radiolgico completo que incluya proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o transxilares que permitan examinar completamente las siete vrtebras cervicales y la primera torcica. Mientras esta lesin se descarta, el paciente debe permanecer con un collar semirrgido tipo Filadelfia. En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse con inmovilizacin manual que limite cualquier movimiento de la cabeza. El examen del cuello se completa inspeccionando la simetra, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el plasma y el estado de las venas del cuello; palpando la posicin de la trquea, la existencia de enfisema subcutneo y las caractersticas de los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vasculares en bsqueda de soplos. Las heridas de cuello deben explorarse en quirfano por el cirujano, pero en nuestro medio se llevan a ciruga solo los que presentas signos importantes con enfisema subcutneo, hematomas, soplos en cuello, disfona o sangrados importantes; Los paciente con penetrantes al cuello, y se encuentran sin signos de complicacin se hospitalizan para observacin. TRAX: Se inspecciona la simetra de la caja torcica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiracin paradjica; se palpa buscando crepitacin secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutneo; se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la simetra y caractersticas de los ruidos respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardacos ABDOMEN: En el examen abdominal, como en el del trax deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior. Adems, el examen de la parte baja del trax y los glteos. En la inspeccin reevaluar la presencia o no de dolor y defensa abdominal a la palpacin, detectar distensin, se investigan contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su contorno; se palpa buscando fracturas de los ltimos arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritacin peritoneal; se percute para identificar reas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritacin peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales. Un examen abdominal equvoco debido a alteraciones en el estado de conciencia, la prdida inexplicada de sangre o un examen dudoso, son indicaciones para practicar lavado peritoneal diagnstico o ecografa en el servicio de urgencias con el nico fin de establecer la presencia de lquido intraperitoneal. Se debe y cambios en el peristaltismo.. MSCULO ESQUELTICO: El examen del aparato msculo-esqueltico incluye la inspeccin y palpacin de las extremidades en busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y las crestas ilacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se presuman lesionadas. La evaluacin de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos, color, perfusin y temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular Inspeccin y palpacin de todos los msculos y huesos para diagnosticar
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fracturas; evaluar posibilidades de sndrome compartimental y compromisos vasculares perifricos. Revisar la regin posterior del paciente girndolo en bloque. NEUROLGICO: Debe hacerse exploracin completa sensitiva y motora empleando la escala de Glasgow, la cual debe repetirse cada hora; las reevaluaciones peridicas son la nica manera de deteccin precoz de lesiones intracraneana. La proteccin de la columna debe hacerse incluyendo el collar, fijaciones de la cabeza, el tronco y las extremidades. Retirar rpidamente dela tabla espinal de transporte para evitar las escaras. PERIN, RECTO, VAGINA: El perin debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas, equimosis o sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluacin secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal, la posicin de la prstata, la integridad de las paredes rectales y el tono del esfnter anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o sangrado genital. TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS LESIONES O REMISIN: Dependiendo de la complejidad de las lesiones se hace el manejo definitivo en la institucin o se remiten las victimas al hospital adecuado, que cuente con los recursos tecnolgicos y humanos segn cada caso.
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TRAUMA ABDOMINAL El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa. Las heridas de esta categora, son producto en su mayora por arma de fuego o arma cortopunzante. Debido a potenciales injurias anatmicas y funcionales de las vsceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hgado, intestino, mdula espinal o los grandes vasos sanguneos, las lesiones abdominales son urgencias mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte. Los signos y sntomas de un trauma abdominal incluyen dolor abdominal, distencin o rigidez abdominal, y moretones de la pared externa del abdomen. Todo trauma abdominal presenta un riesgo grave de prdida de sangre e infeccin. El diagnstico puede implicar la ecografa, tomografa computarizada y el lavado peritoneal, y el tratamiento con frecuencia incluye la ciruga. El trauma abdominal se divide en tipos: contundente y penetrante. Aunque el trauma abdominal penetrante se diagnostica normalmente basndose en los signos clnicos, es ms probable que el diagnstico de un trauma abdominal contuso se pierda debido a que los signos clnicos son menos notorios. Las lesiones contusas predominan en las zonas rurales, mientras que los penetrantes son ms frecuentes en los entornos urbanos. El traumatismo penetrante se subdividen en cortopunzantes y heridas por armas de fuego, que tienen diferentes abordajes.
8.1 Valoracin Hay que indagar cual fue el mecanismo de la lesin: hubo una fuerza penetrante, como la bala o el arma blanca, o una no penetrante, como la de un golpe de gran fuerza? Se inspecciona el abdomen en busca de signos de lesin: lesiones penetrantes, contusiones y sitio de salida. Rigidez o distencin abdominal en un paciente con traumatismo en el abdominal es una indicacin de pronta ciruga exploratoria Se ausculta para confirmar la presencia de ruidos intestinales y se registran estos datos de base para compararlos con cambios que pueda presentar el paciente posteriormente. La ausencia de ruidos intestinales en un sigo claro de ataque intraperitoneal, si hay signos de irritacin peritoneal se procede a laparotoma exploratoria inmediata. Hay que evaluar signos como distensin abdominal, dolor a la palpacin y espontneo, rigidez muscular, disminucin de los ruidos intestinales, hipotensin y choque. Se buscan lesiones torcicas, que suelen acompaar a las abdominales y de otros sitios. Se registran todos los signos fsicos conforme se examina al paciente.
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8.2 Tratamiento de urgencias Se inicia la tcnica de reanimacin (restauracin del libre flujo de aire por las vas respiratorias, ventilacin y circulacin) Se conserva al paciente en una camilla, ya que el movimiento puede fragmentar un cogulo en un gran vaso y producir hemorragia masiva. Se toman medidas que garanticen el libre flujo de aire por las vas respiratorias En individuos comatosos, se inmoviliza el cuello hasta que se hayan tomado radiografas de esa zona para excluir fracturas. Se cortan las ropas con tijeras con el fin de no causar ms traumatismo al paciente. Se cuantifican las heridas. Se buscan los orificios de entrada y salida de las heridas. Se buscan signos y sntomas de hemorragia, que suelen acompaar las lesiones intraabdominales, en especial el traumatismo de hgado y bazo. Se controla la hemorragia y se conserva el volumen sanguneo hasta que se opere al enfermo. Se aplica presin a las heridas sangrantes externas y se ocluyen las del trax. Se canaliza vena de buen calibre con catter nmero 14 16 para reemplazo rpido de lquidos con el fin de restaurar la volemia del paciente Se observan signos de choque El mdico realiza paracentesis para identificar el sitio de la hemorragia Se pasa sonda nasogstrica segn orden mdica lo cual es til para detectar heridas en el estmago, disminuir la contaminacin de la cavidad peritoneal, y prevenir las complicaciones pulmonares por broncoaspiracin. Se cubren los rganos abdominales eviscerados con apsitos estriles humedecidos con solucin salina, para evitar que se sequen. Se flexionas las rodillas de la vctima, posicin que relaja los msculos abdominales y evita que sobresalgan todava ms los rganos eviscerados. No se administran lquidos va oral, a fin de no estimular el peristaltismo y el vmito
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Se coloca una sonda vesical a permanencia para detectar hematuria y cuantificar la diuresis. Se lleva un registro constante de los signos vitales, diuresis, y estado neurolgico. Se prepara al paciente para realizar paracentesis o lavado peritoneal segn criterio mdico. Se inicia la profilaxis antitetnica y antibiticos segn instrucciones del mdico. Se prepara al paciente para ciruga de acuerdo a la orden mdica. 8.3 Traumatismo abdominal no penetrante. Este tipo de lesiones pueden ser consecuencia de accidentes de trnsito, agresiones, accidentes de recreo, o cadas o golpes en regin abdominal. La atencin a vctimas con este trastorno se dificulta por la posibilidad de lesiones ocultas, que a veces no se detectan con facilidad. La ocurrencia de complicaciones tardas por el traumatismo es mayor que la que corresponde a las lesiones penetrantes, en particular si traumatismo afecta el hgado, retroperitoneo, intestino delgado, bazo, el pncreas, riones o vasos sanguneos, en cuyo caso es factible que pasen grandes cantidades de sangre a la cavidad peritoneal. El traumatismo no penetrante abdominal por lo general se acompaa de lesiones en trax, cabeza o extremidades, cuya tratamiento suele tener prioridades sobre las abdominales. 8.4 Valoracin inicial Se procede al interrogatorio detallado, aunque muchas veces es imposible practicarlo o los datos son inexactos Mecanismo de la lesin. Momento en que comenzaron los sntomas. Hora de la ltima ingesta de alimentos o lquidos. Tendencia a hemorragias. Enfermedades concurrentes o medicamentos que toma. Antecedentes de inmunizaciones, en especial antitetnica. Alergias Se efecta una exploracin rpida de todo el paciente para identificar los problemas que puedan causar la muerte. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas del traumatismo abdominal incluyen: dolor en especial con el movimiento, y de rebote con sensibilidad mxima en un punto que puede denotar irritacin peritoneal por sangre o lquido de vas gastrointestinales y disminucin o ausencia de ruidos gastrointestinales. 8.5 Tratamiento Valoracin del estado del paciente, la reanimacin necesaria de acuerdo a los hallazgos. Se practica la valoracin fsica constante con los mtodos de inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin del abdomen No movilizar al paciente hasta despus de haber realizado la valoracin inicial.
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Cabe esperar signos y sntomas diversos como resultado de la prdida hemtica, desgarro y contusiones de rganos slidos y salida de secreciones de vsceras huecas del abdomen. Se buscan lesiones del trax, en especial fracturas de costillas inferiores. Se inspecciona el frente, flancos y dorso en busca de formacin de hematomas, abrasiones y contusiones. Se busca signos y sntomas de hemorragias. Se observa si hay distensin abdominal. Se interroga al paciente sobre localizacin y caractersticas del dolor referido se auscultan los ruidos intestinales, la ausencia del peristaltismo indica irritacin y dao visceral Los tactos rectales o vaginales ayudan a diagnosticar las lesiones de pelvis, vejiga o pared intestinal. Se evita la administracin de analgsicos durante el periodo de observacin , ya que puede opacar el cuadro clnico Se miden con cuidado y muy frecuentemente los signos vitales que en ocasiones son los nicos datos indicativos de hemorragia intraabdominal. Se prepara al paciente para la realizacin de estudios diagnsticos complementarios como: Anlisis de orina, que sirve como gua de posibles lesiones de las vas urinarias (hematuria) y para medir la diuresis. Medicin seriada de hematocrito cuya tendencia aporta informacin sobre presencia o ausencia de hemorragias. Estudios radiolgicos Tomografa computarizada, que permiten el estudio detallado del contenido intraabdominal y retroperitoneal. Radiografas abdominales y torcicas, que pueden indicar la presencia de aire libre subdiafragmtico como secuela de la rotura de una visera hueca. Preparar al paciente para lavado peritoneal para detectar hemorragia abdominal La introduccin de una sonda nasogstrica ayuda a evitar vmito y broncoaspiracin. Tambin es til para descomprimir el tubo digestivo de aire o lquido. Complicaciones: Inmediatas: hemorragias, choque, y lesiones concomitantes Tardas: complicaciones infecciosas.
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URGENCIAS CARDIOVASCULARES Los problemas ms comunes que se atiende en los servicios de urgencias son: el Infarto Agudo del Miocardio, Angina, I.C.C, Choque cardiognico, Muerte sbita, Paro Cardiaco, Endocarditis, Pericarditis, Trombosis venosa. En el momento de determinar el diagnstico, es importante valorar en primera instancia la va area del paciente, la respiracin la circulacin y atender los problemas potencialmente mortales.
9.1 ENFERMEDAD CORONARIA Y ARTERIOSCLEROSIS CORONARIA El nombre de aterosclerosis se deriva de la unin de dos trminos: ateroma y esclerosis. Mientras que con ateroma se hace referencia al depsito focal de material graso o lipidico, fundamentalmente esteres de colesterol, con esclerosis se refiere al depsito focal de material fibroso, fundamentalmente colgeno, en la pared arterial.La arteriosclerosis o endurecimiento de las arterias, se produce en las arterias coronarias cuando estas son obliteradas por depsitos de grasa. Estos depsitos estrechan las arterias, restringiendo el paso de sangre por el rea obstruida. Al disminuir el flujo sanguneo, el msculo cardaco recibe menos oxgeno y no puede bombear la sangre con eficacia. A la larga, una parte de la placa puede romperse. Al hacerlo, se puede formar un cogulo de sangre en la superficie de la placa. Si el cogulo crece lo suficiente, puede bloquear en su mayor parte o en su totalidad el flujo de sangre que pasa por la arteria coronaria, lo cual constituye la causa ms frecuente de morbi mortalidad en los pases desarrollados.
La figura A muestra una arteria normal con flujo normal de sangre. La figura B muestra una arteria con depsito de placa.
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9.2 FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo inmodificables Son aquellos factores de riesgo que no se modifican cuando se interviene sobre ellos como: - Edad: la incidencia de enfermedad coronaria aumenta progresivamente con la edad, de manera que a mayor edad ms riesgo de cardiopata isqumica - Gnero: los varones tienen ms riesgo de cardiopata isqumica que las mujeres; la diferencia se hace ms marcada en mujeres pre-menopusicas en comparacin con hombres de la misma edad - Herencia: factores hereditarios Factores de riesgo modificables Son aquellos factores que actuando sobre ellos pueden modificar el curso de la cardiopata isqumica. - La incidencia de coronariopatas es mayor en pacientes con colesterol elevado: mientras mayor sea el valor de las lipoprotena de baja densidad (LDL) en el plasma sanguneo, mayor el riesgo de la enfermedad coronaria. Los niveles altos de colesterol en la sangre se pueden disminuir con dieta, disminucin de la obesidad, ejercicio fsico y en la mayora de los casos con frmacos. - La hipertensin arterial aumenta el riesgo de una persona de tener trastornos en las arterias coronarias, en particular a medida que la persona envejece. La tensin arterial se modifica prcticamente con las mismas medidas que para disminuir el colesterol en sangre. - Tabaco: los fumadores tienen ms del 50% riesgo de enfermedad coronaria que aquellos que no fuman. El fumar aumenta los niveles de monxido de carbono en la sangre lo que causa dao en el endotelio de los vasos sanguneos. El tabaco tambin aumenta la adhesividad de las plaquetas circulantes. El abandono del hbito tabquico siempre mejora el estado de salud. - La diabetes mellitus aumenta el riesgo de coronariopatas, especialmente en mujeres, porque la enfermedad aumenta la adhesividad de las plaquetas y aumenta el nivel de colesterol sanguneo. El enfoque es controlando los niveles de glucemia se puede mejorar la evolucin de la cardiopata isqumica. - Los anticonceptivos orales se asocian con una mayor incidencia de infartos de miocardio, especialmente en mujeres fumadoras 9.3 ISQUEMIA MIOCRDICA La cardiopata isqumica miocardica, es una designacin genrica para un conjunto de trastornos ntimamente relacionados, en donde hay un desequilibrio entre el suministro de oxgeno y sustratos con la demanda cardaca. La isquemia es debida a una obstruccin del riego arterial al msculo cardaco y causa, adems de hipoxemia, un dficit de sustratos necesarios para la produccin de ATP y un acmulo anormal de productos de desecho del metabolismo celular. Normalmente las arterias coronarias aportan al miocardio la cantidad o flujo de sangre que ste necesita en cada momento la obstruccin de este flujo se debe al crecimiento de las placas de ateroma, a la trombosis secundaria a su ruptura, que al obstruir la luz de la arteria coronaria, reduce el flujo y produce la isquemia en el territorio del miocardio regado por las arterias correspondientes.
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MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ISQUEMIA 9.4 ANGINA DE PECHO La angina de pecho, es un dolor, generalmente de carcter opresivo, localizado en el rea retroesternal. El mismo es ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxgeno) a las clulas del miocardio sin llegar a provocar necrosis celular, se presenta con la actividad o el estrs emocional El dolor dura de 3 a 5 minutos, pero puede prolongarse hasta 20 minutos. Vara en severidad y se presenta como pesadez, dolor opresivo, lleno, lacerante. El dolor es intermitente y por lo general aparece en personas con antecedentes de angina, infarto al miocardio previo, hipertensin o diabetes. De acuerdo al comportamiento de la placa de ateroma, la afeccin pasa por diversos estados: Angina de reciente comienzo. Entendiendo como tal a la que ha aparecido en los ltimos 30 das. Se corresponde con el crecimiento de una placa de ateroma que ha obstruido alrededor del 50% de la luz arterial. Angina estable. Es aquella que apareci hace ms de 30 das y no ha tenido cambios en su evolucin. De acuerdo al esfuerzo que sea posible realizar sin desencadenar la aparicin de la angina, se distinguen cuatro grados: o Grado I: No se produce con actividad fsica ordinaria, sino con un esfuerzo rpido agotador o de larga duracin. o Grado II: Se produce cuando se camina con rapidez o durante mucho tiempo, o al subir escaleras. o Grado III: Limita de forma importante la actividad fsica convencional. o Grado IV: Puede aparecer en reposo (ms con cualquier actividad fsica). Angina inestable. Es aquella que ha variado su patrn habitual, hacindose ms frecuente o apareciendo con esfuerzos menores. Puede terminar en infarto agudo de miocardio o El dolor se puede sentir como rigidez, opresin, dolor opresivo o constrictivo y puede irradiarse a: o El brazo (por lo regular el izquierdo). o La espalda. o La mandbula. o El cuello. o El hombro. o Algunas personas dicen que el dolor se siente como indigestin o gases. o Algunos pacientes (mujeres, adultos mayores y diabticos) pueden tener diferentes sntomas, tales como: o Fatiga. o Dificultad para respirar. o Debilidad.
DIAGNSTICO No hay pruebas de laboratorio para el diagnstico de la angina de pecho. Sin embargo, se realizan algunos anlisis para detectar o descartar daos en el corazn, as como para comprobar otros problemas, como el hipertiroidismo o la anemia, que pueden forzar el corazn a latir ms rpido, usar ms oxgeno y provocar la angina de pecho. El diagnstico de la angina es clnico, no necesita confirmacin si los sntomas y la historia clnica general as lo sugieren.
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Se basa principalmente en la clnica, exmen fsico, antecedentes personales y factores de riesgo El E.K.G puede mostrar signos de isquemia miocrdica, aunque muchas ocasiones el reporte es normal Hemoleucograma para investigar si la anemia es un factor causal de la crisis anginosa Coronariografa para evaluar las lesiones obstructivas de las arterias coronarias, su localizacin y extensin, especialmente cuando se decide recurrir a tratamiento quirrgico. El estudio requiere un cateterismo cardaco, mediante la introduccin de un catter a travs de una vena perifrica (humeral o femoral) Marcadores enzimticos C.P.K. total y su fraccin M.B, generalmente la troponina es normal.
TRATAMIENTO Administrar oxgeno de 2 a 5 litros por cnula o de 6 a 15 litros por mascarilla Los Antiagregantes (aspirina) y la triple terapia antianginosa (betabloqueantes, antagonistas del calcio y nitratos) son los tratamientos administrados con ms frecuencia en estos pacientes La ciruga de revascularizacin miocrdica est indicada en pacientes con angina crnica estable cuando sta es refractaria al tratamiento mdico, se demuestra enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda o se presenta enfermedad proximal de los tres vasos epicrdicos principales, sobre todo ante el compromiso proximal de la arteria descendente anterior y ms an si existe cierto grado de disfuncin ventricular izquierda. Calmar el dolor con nitratos, especialmente la nitroglicerina, produce un alivio rpido del dolor en los ataques de angina, ya que produce vasodilatacin coronaria y reduce el trabajo del corazn al mejorar el llenado ventricular, la va preferida es la sublingual por absorberse rpidamente. En la agina inestable se puede usar nitroglicerina intravenosa. Vigilar nivel de conciencia presin arterial, frecuencia cardaca, ritmo del pulso, frecuencia respiratoria, nivel de oxgeno y analgesia.
PROCESO DE ENFERMERA EN PACIENTES CON ANGINA DE PECHO VALORACIN INICIAL La enfermera debe observar y llevar un registro escrito de todos los aspectos de las actividades del enfermo, en particular los que anteceden a los ataques de dolor anginoso y los desencadenan. Las Preguntas adecuadas pueden ser las siguientes: En qu momento tiende a surgir el ataque? Despus de ingerir un alimento? Luego de realizar algunas actividades? Despus de actividades fsicas en general? Luego de visitas de familiares u otras personas? Cmo describe su dolor el paciente? Comienza de manera gradual o repentina? Dura segundos, minutos u horas? Es constante y fijo? Se presenta acompaado por sntomas como sudoracin excesiva, obnubilacin, nauseas, palpitaciones o disnea? Despus de la aplicacin de nitroglicerina sublingual, durante cuntos minutos persiste el dolor?
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Las respuestas a estas preguntas, corroboradas mediante observacin, pueden sentar las bases para crear un programa lgico de prevencin. Cuando el individuo se percata que es inminente un ataque, debe suspender toda actividad para llevar al mnimo las necesidades de oxgeno del miocardio isqumico. Con esto, se pretende cubrirlas con su aporte, limitado por el momento, y abortar el ataque inminente. CONSIDERACIONES DE ENFERMERA A. Administrar analgsicos segn prescripcin mdica. B. Medir con frecuencia los signos vitales ortostticos para evaluar los efectos hemodinmicos de los medicamentos. C. Informar al mdico si la presin diastlica disminuye por debajo de 60 mmhg D. Si aparecen cambios del dolor anginoso, que se hace ms intenso, dura ms o aparece con mayor facilidad, sospchese infarto miocrdico agudo. E. Corregir otros problemas para reducir la demanda de oxgeno en el miocardio, como hipertensin, hipertiroidismo, estenosis artica, anemia. F. Explicar al paciente y la familia los motivos de la hospitalizacin, pruebas diagnsticas as como los tratamientos dados. G. Alentar al paciente a expresar sus temores e inquietudes sobre la enfermedad por medio de conversaciones frecuentes: se transmite al paciente la disposicin a escuchar. H. Contestar las preguntas del paciente con explicaciones concisas. I. Explicar al paciente la importancia de la reduccin de la ansiedad para ayudar a controlar la angina. J. Administrar medicamentos para aliviar la ansiedad del paciente: sedantes y tranquilizantes pueden usarse para prevenir ataques desencadenados por agravamiento, excitacin o tensin nerviosa. K. Ayudar al paciente a participar en la autovaloracin para descubrir los factores y sucesos que desencadenan angina, incluyendo la actividad fsica, presin emocional, preocupaciones, familia, problemas econmicos. L. Reducir la actividad por debajo del punto al cual ocurre dolor anginoso. M. Debe usarse nitroglicerina profilctica para evitar el dolor que se sabe ocurre en ciertas actividades (subir escaleras, acto sexual, exposicin al fro) al inicio del dolor debe tomarse la tensin arterial y administrar la medicacin prescrita. Si el paciente toma la medicacin en la noche, hay que asegurarse de que en este caso se comunique al personal de enfermera. La administracin de nitroglicerina puede repetirse a intervalos de 5 minutos hasta por tres dosis. N. Los comprimidos de nitroglicerina no son tan efectivos si existe poca salivacin (Ancianos). En caso de que no se produzca mejora, comunquese al mdico. O. Debe realizarse un E.K.G. siempre que se produzca un dolor torcico. Lo cual debe explicarse al paciente para que no se intranquilice ante la repeticin ms o menos frecuente del estudio. P. Los antagonistas del calcio pueden dar lugar a hipotensin como efecto secundario. Debe medirse la presin arterial basal antes de administrar cualquiera de estos medicamentos. Q. Deben revisarse las rdenes mdicas para averiguar las cifras de presin arterial mnima por debajo de las cuales no se debe administrar la medicacin. R. Puede ocurrir que el personal de enfermera sea el que presencie el episodio anginoso. Informe inmediatamente, escriba las observaciones y posteriormente interrguese el paciente acerca de la localizacin, duracin. Irradiacin e
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intensidad del dolor o de la sensacin, as como de la existencia de un factor que precipite el ataque anginoso. Describa todos los datos detalladamente. S. Debe explicarse al paciente la tcnica diagnstica a la que vaya a ser sometido. En caso de indicarse ciruga cardaca, debe comprobarse que se aclaren rodas las dudas que exprese el paciente. T. El dolor torcico de naturaleza anginoso tambin puede producirse en nios con estenosis artica, estenosis pulmonar u obstruccin vascular pulmonar. El dolor suele ser subesternal y no se irradia. Tambin se produce con el esfuerzo y se alivia con el reposo. U. Instryase al paciente sobre la conducta que se debe adoptar ante un nuevo episodio de angina, as como las pautas de medicacin profilctica que debe observar cuando realice actividades que puedan desencadenar un acceso anginoso. 9.5 INFARO AGUDO DEL MIOCARDIO. En Colombia el I.A.M en el momento actual ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad general, despus del homicidio. Como concepto de la medicina basada en la evidencia se ha tratado de usar medicacin que disminuya el tamao del infarto. Se ha utilizado en forma ms racional frmacos como la aspirina, betabloqueadores, nitratos, I.E.C.A. heparina. Como resultados de la terapia expuesta anteriormente se ha logrado en la actualidad una mortalidad intrahospitalaria de 7 y 10%, aunque se contina investigando ms con el fin de desminuir aun ms la morbilidad y la mortalidad, se sigue enfatizando en la prevencin de la enfermedad coronaria y arterioesclertica, mediante el control de los factores de riesgo. CONCEPTO El infarto agudo de miocardio representa la manifestacin ms significativa de la cardiopata isquemia, que se presenta cuando se produce una necrosis del msculo cardiaco como consecuencia de una isquemia severa, la isquemia se presenta por una oclusin coronaria aguda de origen trombtico que se produce tras la ruptura de una placa de ateroma vulnerable. La fase precoz del I.A.M. (primeras horas) se caracteriza por ser de mayor mortalidad, debido a la fibrilacin ventricular, complicacin que debe tratarse inmediatamente en un servicio de urgencias, y beneficiarse de la terapia tromboltica, con grandes posibilidades de reducir el rea infartada. Los sntomas clsicos de un infarto agudo de miocardio incluyen dolor de pecho opresivo que puede irradiarse a los hombros y cuello, dificultad respiratoria, vmitos, nuseas, palpitaciones, sudoracin y ansiedad. Por lo general, los sntomas en las mujeres difieren de los sntomas en los hombres, aunque cerca de un cuarto de los casos son asintomticos. La atencin al paciente que presenta un cuadro sugestivo de ser un infarto debe ser prioritaria, estando en los sistemas de Triage como una atencin de mximo nivel. En la atencin mdica de urgencia, que incluye oxigenoterapia, aspirina y nitroglicerina. El alivio del dolor se logra clsicamente con la morfina. El alivio del dolor es primordial, ya que el dolor aumenta la ansiedad y la actividad del sistema nervioso autnomo, provocando aumento del trabajo y demanda de oxgeno por parte del corazn.
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CAUSAS En el 90% de los casos es debido a la obstruccin completa de una arteria coronaria por trombos sobreagregados a una placa arteromatosa que se ha fisurado. En otros casos la obstruccin puede ser incompleta, pero hay un desequilibrio entre la oferta y la demanda miocrdica, lo que produce el infarto. El 10% restante se debe a otras causas tales como: - Espasmos coronarios - Embolia - Hipercoagulabilidad - Arteritis - Cocana - Anomalas congnitas - Traumas DIAGNSTICO El diagnstico de un infarto de miocardio debe formularse integrando aspectos clnicos de la enfermedad actual del individuo y un examen fsico, incluido un electrocardiograma y pruebas de laboratorio que indiquen la presencia o ausencia de dao celular de las fibras musculares. Por esta razn, la semiologa que el clnico debe aplicar ante la presencia de un dolor precordial (por sus caractersticas y por su duracin) debe proponer el diagnstico de infarto agudo del miocardio (IAM) con suficiente premura, ya que el retraso en el planteamiento se traduce en la prdida de un tiempo valioso necesario para instituir el mtodo de reperfusin disponible con la idea de recuperar la mayor extensin de miocardio ya que, como es bien sabido, existe una relacin inversa entre el tiempo transcurrido para iniciar el procedimiento y la cantidad de msculo salvado. CRITERIOS DE DIAGNSTICO 1) Los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son los que clsicamente se usan en el diagnstico de un infarto de miocardio. Un paciente recibe el diagnstico probable de infarto si presenta dos de los siguientes criterios, y el diagnstico ser definitivo si presenta los tres: 2) Historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure por ms de 30 minutos 3) Cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos 4) Incremento o cada de biomarcadores sricos, tales como la creatina quinasa tipo MB y la troponina. 5) Estos criterios de la OMS fueron redefinidos para dar predominio a los marcadores cardacos. De acuerdo con las nuevas disposiciones, un aumento de la troponina cardaca, acompaada de sntomas tpicos, de ondas Q patolgicas, de elevacin o depresin del segmento ST o de intervencin coronaria, es suficiente para diagnosticar un infarto de miocardio. 6) El diagnstico clnico del IAM se debe basar, entonces, en la conjuncin de los tres siguientes datos: dolor caracterstico, cambios electrocardiogrficos sugestivos y elevacin de las enzimas, y debe tenerse presente que esta ltima puede no presentarse en forma oportuna, por lo que los dos primeros cambios debern tomarse en cuenta para iniciar la reperfusin a la brevedad posible.
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Examen fsico La apariencia general de los pacientes con infarto de miocardio vara de acuerdo a los sntomas. Se puede ver pacientes cmodos o pacientes agitados con una frecuencia respiratoria aumentada. Es frecuente ver un color de piel plida, lo que sugiere vasoconstriccin. Algunos pacientes pueden tener una fiebre leve (3839 C), con presin arterial elevada o en algunos casos disminuidos y el pulso puede volverse irregular. Si aparece una insuficiencia cardaca, se puede encontrar en la exploracin fsica una elevada presin venosa yugular, reflujo hepatoyugular o hinchazn de las piernas debido a edema perifrico. Varias anormalidades pueden ser odas durante la auscultacin, tales como un tercer y un cuarto ruido cardaco, roce pericrdico, desdoblamiento paradjico del segundo ruido y crepitantes sobre el pulmn. Electrocardiograma de 12 derivaciones mostrando elevacin inferior del segmento ST en las derivaciones II, III, y aVF junto con depresin recproca del segmento ST en las derivaciones I y aVL.ECG. Si una persona sufre sntomas compatibles con un infarto, se le har un ECG (electrocardiograma) inmediatamente. De hecho, estar unido a un monitor de ECG durante todo el tiempo que est en el Hospital, al menos si se ingresa en la sala dedicada a los enfermos graves del corazn o unidad coronaria. Se debe realizar ms de un ECG en pocas horas dado que, en las primeras horas, el resultado puede ser normal, an en presencia de infarto. Marcadores cardacos Las enzimas cardacas son protenas provenientes del tejido cardaco y que se liberan a la circulacin sangunea como consecuencia del dao al corazn, tal como es el caso en un infarto de miocardio. la elevacin desproporcional del subtipo MB de la enzima creatina quinasa (CK) especficamente como producto de un dao miocrdico. Las regulaciones actuales tienden a favorecer a las unidades I y T de la troponina, los cuales son especficos para el msculo cardaco, hasta se piensa que comienzan a elevarse antes de que ocurra el dao muscular. La elevacin de la troponina en un paciente con dolor de pecho puede acertadamente predecir la probabilidad de un infarto de miocardio en el futuro cercano. Cuando ocurre dao al corazn, los niveles de los marcadores cardacos suben con el transcurso del tiempo, por lo que se acostumbra tomar muestras de sangre y analizar los niveles de estos marcadores enzimticos en un perodo de 24 horas. Debido a que estas enzimas cardacas no siempre se incrementan inmediatamente despus de un ataque al corazn, aquellos pacientes con dolor de pecho tienden a ser tratados asumiendo que tienen un infarto hasta que puedan ser evaluados en busca de un diagnstico ms preciso. En los casos ms complicados o en situaciones donde se amerite una intervencin para restaurar el flujo sanguneo, se puede realizar una angiografa de las coronarias. Se introduce un catter en una arteria, por lo general la arteria femoral, y se empuja hasta llegar a las arterias que irrigan al corazn. Se administra luego un contraste radio-opaco y se toma una secuencia de radiografas (fluoroscopa). Las arterias obstruidas o estrechas pueden ser identificadas con este procedimiento, pero solo debe ser realizada por un especialista calificado. Cateterismo cardaco (coronariografa). Como elemento de diagnstico, se plantean cuando ya ha pasado la fase aguda.
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En el servicio de urgencias, para el diagnstico y tratamiento inicial del I.A.M. son suficiente los dos primeros criterios y se esta autorizado iniciar los trombolticos con las dos primeras caractersticas, posteriormente se corrobora el diagnstico con las enzimas tomadas al ingreso. Si estn elevadas y posteriormente disminuyen, el diagnstico es de I.A.M; si la enzimas son normales, el diagnstico puede corresponder a una angina inestable, o el dolor torcico no correspondi a causa coronaria. MEDIDAS GENERALES Al llegar a la sala de emergencia, el mdico probablemente administrar varias de las siguientes terapias: a. Oxgeno. Normalmente se suele administrar con gafas nasales a 2 3 litros. Puede ser la primera medida en el hospital. b. Analgsicos (medicamentos para el dolor). Si el dolor torcico persiste y es insoportable, se administra morfina (ampollas de cloruro de morfina de 1 mililitro con 10 mg) c. Antiagregantes plaquetarios. Son medicamentos que impiden la agregacin plaquetaria en la formacin del trombo. Los ms empleados son el aspirina en dosis de 100-300 mg al da, y el Clopidogrel. d. Trombolticos. Son medicamentos para disolver el cogulo que impide que fluya la sangre. Se ponen sustancias como la estreptoquinasa o un "activador del plasmingeno tisular. Este medicamento medicacin debe ser aplicada en las primeras seis horas de iniciado el dolor, de all la importancia de una atencin rpida. Los Trombolticos slo pueden administrarse en un centro especializado, habitualmente una Unidad de Cuidados Intensivos, y si no es posible se debe iniciar el tratamiento en el servicio de urgencias e. Nitratos. Los derivados de la nitroglicerina actan disminuyendo el trabajo del corazn y por tanto sus necesidades de oxgeno. suelen usarse por va venosa f. Betabloqueantes. Actan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazn. El resultado es que el corazn late ms despacio y con menos fuerza, y por tanto necesita menos oxgeno. Tambin disminuyen la tensin arterial. g. Digitlicos. Los medicamentos derivados de la digital, como la digoxina, actan estimulando al corazn para que bombee ms sangre. Esto interesa sobre todo si el ataque al corazn produce insuficiencia cardaca en el contexto de una fibrilacin auricular (arritmia bastante frecuente en personas ancianas) con respuesta ventricular rpida. h. Los calcio antagonistas o bloqueadores de los canales del calcio impiden la entrada de calcio en las clulas del miocardio. Esto disminuye la tendencia de las arterias coronarias a estrecharse y adems disminuye el trabajo del corazn y por tanto sus necesidades de oxgeno. Tambin disminuyen la tensin arterial. No suelen usarse en la fase aguda de un ataque al corazn, aunque s inmediatamente despus i. Hospitalizar en una unidad de cuidados intensivos por lo menos 48 horas j. Reposo absoluto mnimo durante 36 horas pero con movimientos activos y pasivos de miembros inferiores para evitar fenmenos trombticos venosos. k. Nada va oral (N.V.O.), las primeras 6 horas, luego dieta lquida durante 24 horas, luego continuar con dieta blanda y teniendo en cuenta las restricciones necesarias segn cada caso: hiposdica, hipoglucida, baja en colesterol.
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Colocar oxgeno nasal con cnula a 2- 3 litros por minuto por 24 horas, no continuar usndolo en forma rutinaria, a no ser que existan indicaciones por hipoxemia. Canalizar siempre una vena perifrica, colocando DAD 5% (si no existe contraindicacin metablica) o S.S.N. al 0.9%. Iniciar laxantes de contacto despus de 24 horas del evento y administrarlo en la noche para que su efecto se presente durante el da siguiente. Sangrar al paciente para hemoleucograma y sedimentacin, Bun, creatinina, monograma, C.P.K.-M.B. y y si se considera trombolisis, tomar muestra para: plaquetas, T.P.T, T.P. recordar sangrar de nuevo para C.P.K M.B. a las 6 1224 horas post-evento. La indicacin de Rx porttil de trax no es rutinario. Sedacin con diazepam 5 10 mg V.O c/12 horas si existe indicacin, evitando demasiado sueo o depresin respiratoria, cuidado especial en ancianos o en personas con problemas respiratorios crnicos.
CUIDADOS DE ENFERMERA En las primeras horas post infarto pueden aparecer las arritmias ms graves, por lo que es muy importante el monitoreo constante de los signos vitales; la toma de la P:A se debe realizar la primera vez en los dos brazos y anotar la diferencia, luego en cualquier brazo. Cada 15 minutos por 1hora el pulso de debe tomar durante un minuto completo, anotando cada vez cualquier anomala, como disminucin del pulso (diferencia entre la frecuencia central y radial) as como su calidad (Intenso o dbil). De anotarse la frecuencia respiratoria, as como la presencia de disnea el tipo de respiracin (superficial o dificultosa). A. Establecer mecanismos de comunicacin entre la familia, el paciente y el equipo de salud en forma precoz, de forma que se constituya un grupo de trabajo coordinado alrededor de una sola meta: la recuperacin del paciente. B. Proporcionar medidas de confort segn la condicin nica y especfica de cada paciente. Disminuir los factores externos de estrs: ruidos, luces, comentarios inadecuados del equipo de salud. C. Procurar dar intimidad al paciente: separacin de otros pacientes a travs de medidas sencillas tales como cortinas, biombos, etc. D. Facilitar el descanso del paciente: procurar dejar espacios sin estimulacin utilizando los instrumentos de monitora permanente: electrocardiogrfica, saturacin. E. Facilitar momentos y espacios para permitir que el paciente exprese sus dudas y preocupaciones; escucharlo con atencin, respeto e inters al igual que a la familia. F. Explicar todos los procedimientos que se realizan tanto al paciente como a la familia. G. Control del dolor del paciente: administrar los analgsicos con horario segn orden medica; ensearle que debe informar antes de que el dolor se torne ms intenso. Utilizar otras tcnicas para disminuir el dolor tal como la relajacin. H. Promover la comodidad y seguridad del paciente: asistirlo para tomar una posicin cmoda; poner barandillas laterales de seguridad; informarle que va a estar vigilado constantemente para su seguridad.
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Agrupar las actividades de enfermera necesarias en tal forma que permitan perodos de reposo y segn tolerancia del paciente. Establecer medidas de control del nivel de ruido en la unidad de cuidado coronario. Mientras se administra la medicacin debe explicarse al paciente que es lo que se esta haciendo. En caso de que haya familiares del paciente, tambin deben ser incluidos en las explicaciones. Es extremadamente importante observar al paciente. La intranquilidad o la confusin, secundaria a la anoxia cerebral, pueden ser un signo precoz de insuficiencia cardiaca. Los pacientes con I.A.M. no deben hacer esfuerzos durante la defecacin, proporcinese un pato y administre laxantes.
9.6 CRISIS HIPERTENSIVA La crisis hipertensiva es una elevacin aguda de la presin arterial (PA) que puede ser asintomtica y suele tener consecuencias graves si no se controlan por el cuerpo mdico. La crisis hipertensiva es una situacin clnica que puede amenazar la vida del paciente hipertenso e incluso puede aparecer en personas que no tengan el diagnstico de hipertensin arterial (HTA), por lesin orgnica sobre rganos vitales (rganos blancos): cerebro, corazn, rin. No slo la magnitud de la elevacin es importante la velocidad del ascenso, la edad y la presencia de otras lesiones orgnicas influye en el dao que esta afeccin produce. Clasificacin Existen dos tipos de crisis hipertensiva y el criterio para clasificarlas es el dao a rgano blanco: Urgencia hipertensiva: Se trata de una crisis hipertensiva en la que no hay evidencias de lesin ni de progresin de una afeccin crnica de los rganos blanco (no hay edema pulmonar, no hay trastornos renales, ni neurolgicos) y el tratamiento se enfoca en la disminucin controlada de la PA, la disfuncin orgnica no es comn en pacientes con PAD < 130 mmHg (excepto en nios y embarazadas). Habitualmente el tratamiento con medicamentos orales es suficiente y el control del enfermo puede efectuarse ambulatoriamente Emergencia hipertensiva: Se trata de la crisis hipertensiva donde la PAD < 130 mmHg es de tal magnitud o, las circunstancias en las que la hipertensin se presenta son de tales caracteres, que la vida del paciente o la integridad de rganos vitales estn amenazadas, lo que obliga a su control inmediato en minutos.
CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN Normal-------------------------120/80 PRE H.T.A.--------------------120 139 / 80 -90 H.T.A. ESTADIO I -----------140 159 / 90 -99 H.T.A. ESTADIO II------------= 160 / = 100
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR - Hipertensin - Tabaquismo - Obesidad - Inactividad fsica - Dislipidemias - Diabetes mellitas - Historia familiar de enfermedad cardiovascular - Edad > 55 en hombres y > 65 mujeres PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA Debe instalarse su tratamiento antes de obtener el resultado de los exmenes de laboratorio. Colocar va venosa permeable. La terapia debe ser individualizada, segn la causa de la emergencia, condiciones de perfusin de rganos blanco del paciente y la gravedad del enfermo Meta de PA a lograr, destinada a detener la repercusin orgnica aguda conservando la autorregulacin. La velocidad de reduccin de la PA para permitir ajustes de la autorregulacin: En un hipertenso crnico, una rpida reduccin de la PA puede significar una brusca cada de la perfusin tisular, con los peligros que encierra el que ello ocurra a nivel cerebral, coronario, renal o placentario. Por lo anterior, en el manejo de toda emergencia hipertensiva, al reducir la PA se debe tener en cuenta la velocidad del descenso tensional y cul es la meta deseable. Igualmente, se deben vigilar los marcadores clnicos de perfusin tisular, en particular la evolucin neurolgica, electrocardiogrfica/enzimtica y renal (nitrgeno ureico/creatinina). Especial cuidado se debe tener en los ancianos, enfermos con circulacin cerebral y coronaria limtrofe, enfermos particularmente sensibles a reducciones rpidas o exageradas de la PA. Tambin requieren cuidado especial los pacientes depletados de volumen por uso de diurticos o restricciones excesivas de sal. Los antihipertensivos ingeridos con anterioridad a la consulta, si bien fueron ineficaces para manejar las cifras tensinales, pueden interferir con los mecanismos compensatorios a drogas de mayor potencia, y acentuar el descenso tensional. Se debe evitar tratar en forma agresiva a pacientes con ALZA DE TA ASINTOMATICA, confundindola con emergencia o urgencia hipertensiva. En ellos hay que tranquilizar al paciente, reinstalar los antihipertensivos, observar su efecto, esperar la estabilizacin tensional, evaluar la perfusin perifrica y PA de pie, dar indicaciones de control en las prximas 24-48 h, e idealmente coordinar control con la atencin primaria. Estn formalmente contraindicados los frmacos que reducen la PA en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser una hipotensin significativa. Meta de reduccin de la PA: En los accidentes isqumicos se recomienda evitar la terapia hipotensora en los 10 das posteriores, a menos que: o PAM > 130 mmHg. o PAD > 120 mmHg. o PAS > 200 mmHg o Exista insuficiencia cardaca Sospecha o presencia de diseccin artica En pacientes en quienes se planifique trombolisis. En el resto de los pacientes la HTA contribuye a mantener un flujo sanguneo apropiado en zonas isqumicas donde la autorregulacin del flujo est alterada.
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Velocidad de reduccin de la PA: o Salvo situaciones en las que hay amenaza inminente para la vida del paciente si no se logra una PA normal en pocos minutos, como es el caso del edema pulmonar agudo y la diseccin de la aorta, en el resto la velocidad es disminuir PAM en 20-25% en las primeras 4 h, y luego gradualmente hasta llegar a una PA de 140/90 mm Hg a las 12-48 h. o Especialmente cuidadoso se debe ser con los Accidentes cerebrovasculares isqumicos. En ellos se pierden los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral, y la perfusin del rea de penumbra se hace dependiente de la presin. El alza de presin que acompaa a una trombosis cerebral puede constituir una respuesta adaptativa para mantener el flujo en un territorio vulnerable. Se recomienda que el tratamiento antihipertensivo se reserve para pacientes con diastlicas > 120 mm Hg, tratando de reducir la presin en 20% en las primeras 24. Si el paciente presenta acentuacin del compromiso de conciencia o neurolgico las cifras tensinales deben aumentar. o Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar si la PAS >170 mmHg., siendo la meta alcanzar presiones sistlicas de 140-160 mmHg y no menos. o En la hemorragia subaracnodea (HSA) la HTA no debe ser tratada, salvo cifras >220/130 mmHg. Dado el intenso vasoespasmo que la acompaa, la HTA aguda constituye un mecanismo compensador. o En la pre eclampsia severa y en la eclampsia, el manejo debe realizarse en una unidad con monitoreo materno y fetal continuo (frecuencia cardaca, movimientos fetales, lquido amnitico, flujo de las arterias umbilicales y cerebrales), que permita detectar complicaciones maternas o sufrimiento fetal agudo para una rpida toma de decisiones
MANEJO DE URGENCIAS A. Controlar y valorar la tensin arterial cada 15 minutos y despus de estabilizar la tensin arterial cada 1 hora. B. Realizar examen fsico para valorar la presencia de manifestaciones neurolgicas, renales, vasculares y cardiacas. C. Monitorizar al paciente D. Realizar electrocardiograma segn el estado del paciente y frecuencia establecida. E. Canalizar vena de manera inmediata extremando medidas de asepsia y antisepsia. F. Administrar medicamentos segn criterio mdico y evaluar su respuesta. G. Canalizar arteria para instalar control invasivo de la tensin arterial. H. Medir la diuresis de 24 horas. I. Valorar y controlar los factores presentes que inciden en la tensin arterial. J. Brindar apoyo en la esfera afectiva. K. Brindar educacin sanitaria (cuando el estado del paciente lo permita y se encuentre fuera de la fase aguda) en relacin con: proceso de la enfermedad, rgimen teraputico, y factores que favorecen la elevacin de la tensin arterial. L. No suministrar nada va oral M. Mantener cabecera elevada a 45. N. Suministrar oxgeno adicional a 3 litros/min. O. Observar el patrn respiratorio y la frecuencia respiratoria P. Tomar muestras para exmenes de laboratorio de acuerdo a la orden medica Q. Reposo relativo R. Restriccin de lquidos
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S. El personal de enfermera debe tener en cuenta que los diurticos deben darse a la primera hora del da. Suelen producir una gran prdida de lquidos en corto perodo de tiempo, lo que origina debilidad, a la vez que afecta el balance electroltico. T. Vigilar el potasio ya que niveles por encima o por debajo deben ser informados al mdico inmediatamente, un trastorno del potasio puede dar lugar a arritmias y un nivel bajo a intoxicacin digitlica 10 URGENCIAS GENITO URINARIAS INTRODUCCIN Los procesos urolgicos que con ms frecuencia pueden motivar una urgencia. Muchos de ellos representan cuadro que el mdico de atencin primaria suele ser el primero en recibir y valorar. De stos, algunos podrn ser resueltos en ese nivel, con medios relativamente escasos, y otros, precisarn su remisin al servicio de urgencias de un hospital ms dotado en recursos tcnico y humanos. 10.1 HEMATURIA
La hematuria es una de las causas ms frecuentes de consulta urolgica de urgencia, y su inicial manejo y enfoque diagnstico puede ser fundamental para la posterior evolucin y curacin del proceso originario. La hematuria puede aparecer una sola vez ser recurrente, puede ser indolora ir acompaada de escozor dolor al orinar, puede ser causada por una simple infeccin de orina por un tumor, pero independientemente de su magnitud e intensidad, nunca debemos ignorarla, ya que en el adulto la mayora de las veces nos hace pensar en un proceso neoplsico. Hay que tener en cuenta que en poblacin mayor de 50 aos el 35% de las hematurias es causa tumoral. En nuestra rea representa el 10% de las urgencias urolgicas. Definicin La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina, y especficamente a la presencia de 3 o ms hemates en un sedimento urinario. El lugar de procedencia de la sangre puede ser de cualquier estructura del aparato urinario; riones, urteres, vejiga, prstata, y hay que distinguirla del sangrado que aparece a travs del meato uretral sin estar relacionado con la miccin, que denominaremos uretrorragia, y cuyo origen estara localizado en algn punto por debajo del esfnter externo de la uretra. Tambin hay que distinguirla del sangrado vaginal en la mujer, que procede de su aparato genital interno y que en mltiples ocasiones no saben aclarar su lugar de procedencia ya que se dan cuenta en el momento de la miccin al encontrar manchado de sangre el recipiente donde han orinado. Tipos De Hematuria Hay dos tipos bsicos de hematuria: Microscpica y Macroscpica. -Hematuria microscpica: Como su nombre indica se refiere a la presencia de sangre en la orina en una cantidad que slo puede ser detectada mediante el microscopio. Una persona sana excreta unos 85.000 hemates en un da, por lo cual en un sedimento de orina de una persona normal podemos encontrar 1-2 hemates, por sta razn se considera hematuria a la presencia de 3 ms hemates por campo en una muestra de
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orina. No obstante algunos consideran que la presencia de slo algn hemate en ms de un anlisis consecutivo debe ser estudiada. -Hematuria macroscpica: La orina adquiere color rosado rojiza dependiendo de la intensidad, teniendo en cuenta que ms de 100 hemates/campo produce hematuria macroscpica; basta con 1ml. de sangre para teir un litro de orina. Puede ir acompaada de cogulos no. Diagnstico de la hematuria a. Inicialmente tenemos que establecer la presencia de hematuria, no toda orina roja tiene que ser orina sanguinolenta, ya que se pueden dar cantidad de situaciones que pueden pigmentar la orina, as tenemos pigmentaciones endgenas producidas por cristales de urato, porfinurias, hemoglobinurias secundarias a una hemlisis intravascular, mioglobinurias asociadas a ejercicios violentos con dolor muscular. b. Tambin se dan las pigmentaciones exgenas tras la toma de alimentos medicamentos tales como: remolacha, anilinas, nitrofurantonas, vitamina B, fenacetina, rifampicina, laxantes con fenoftaleina, cloroquina, entre otros. c. Para confirmar la presencia de sangre cuando estamos en presencia de una hematuria franca con cogulos es fcil, pero se dan situaciones no claras donde podemos utilizar unos test cualitativos mediante tiras reactivas impregnadas de peroxidasas u otras sustancias que nos sern tiles para descartar pigmentaciones previo a iniciar procedimientos diagnsticos, pero sin omitir posteriormente exmenes cuantitativos de la orina. d. Ante la presencia de microhematuria en un sedimento de orina, se considera normal menos de 3 hemates por campo, aunque algunos autores sitan el lmite en 8 para personas ancianas. Historia Clnica - La anamnesis y antecedentes ser el paso inicial para el estudio de la hematuria, es de gran inters conocer si el paciente ha recibido una contusin herida en alguna zona relacionada con el aparato urinario, lumbar suprapbica, as como si tiene antecedentes de enfermedad tumoral vesical que nos haga pensar en una recidiva de su proceso, antecedentes litisicos, si ha estado sometido a algn tipo de instrumentacin urolgica que justifique la hematuria, como endoscopias, biopsias, litotricias, etc. - Los antecedentes familiares son tambin importantes en las nefropatas hereditarias como es el caso de la Enfermedad poliqustica renal. - Una vez establecida, la hematuria puede adoptar diversas formas clnicas dependiendo del lugar de procedencia, y tiene importancia conocer si la hematuria es inicial, total terminal, pues ste dato nos puede inducir al lugar de procedencia, as mismo saber si va acompaada de la emisin de cogulos, la morfologa de stos y si se acompaa de dolor miccional. Hematuria inicial: la emisin de sangre se produce antes durante el inicio de la miccin, despus, la orina torna a su coloracin normal levemente teida. ste tipo de hematuria es tpica de las lesiones situadas por debajo del cuello vesical, (uretraprstata), y expresan el arrastre durante la miccin de la sangre acumulada en stas estructuras independientemente de las causas que la produzcan, aunque generalmente son por procesos tumorales, prstatas voluminosas, cuellos vesicales edematizados, cuerpos extraos.
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Hematuria total: la sangre aparece durante toda la miccin con igual intensidad, y se produce porque la sangre se mezcla con la orina que se va almacenando en la vejiga, ya sea de procedencia renal de la propia vejiga, y en el momento de la miccin sale mezclada con sta. La causa de la hemorragia est situada por encima del cuello vesical, ya que la sangre se tiene que mezclar con la orina antes del inicio de la miccin. Hematuria terminal: el chorro de orina aparece claro hasta el final de la miccin, donde se aprecia la sangre de forma clara mezclada con la orina, tambin podemos ver la emisin de algunas gotas de sangre a travs del meato uretral una vez finalizada la miccin, ste tipo de hematuria expresa una patologa situada a nivel del cuerpo vesical, y se produce por la compresin del proceso originario al plegarse la pared vesical al terminar la miccin. Es tpica de los procesos inflamatorios de la mucosa vesical, as como de algunos tipos de tumores vesicales. Hay que insistir que las caractersticas de la hematuria slo es orientativa, ya que ante una hemorragia de intensidad importante stas referencias se pierden, aprecindose toda la orina completamente hematrica independientemente del lugar de procedencia. Tambin hemos referido si se acompaa de emisin de cogulos no, y de la morfologa de stos. La presencia de cogulos slo expresa un factor cuantitativo de la intensidad de la hematuria y tiempo de permanencia de la sangre en el interior de la vejiga antes de producirse la miccin, mientras que la morfologa depende del lugar que sangra y de las estructuras que atraviesa antes de salir al exterior. As tenemos que los cogulos finos y alargados generalmente proceden del rin urter, ya que han tenido que atravesar el conducto fino del urter antes de salir al exterior, y han adaptado su forma. Los formados en la vejiga suelen ser ms redondeados e irregulares y aunque han tenido que atravesar el conducto cilndrico de la uretra, sta es ms amplia y corta y normalmente no adoptan su forma. El dolor que acompae a la hematuria tambin tiene su importancia, y tendremos que reflejarlo en la anamnesis del paciente. Un dolor en el ngulo costo-vertebral con irradiacin al trayecto uretral y acompaado de orinas hematricas puede ser indicativo de un clico nefrtico, y que el clculo desprendido est erosionando la mucosa ureteral, ser indicativo de una infeccin renal si se acompaa de fiebre alta, estar producido por la expulsin de un cogulo que obstruya la va urinaria procedente de un tumor de urter rin, As mismo el dolor durante la miccin suele ser indicativo de una infeccin vesical por un cuadro irritativo por expulsin de cogulos. La duracin de la hematuria puede ser variable, desde aquellas de aparicin fugaz que a veces se presentan en una sola miccin, hasta aquellas hematurias persistentes, prolongadas, que se mantienen a veces durante meses y an aos. Por su aparicin la hematuria puede ser espontnea, apareciendo bruscamente sin motivo conocido, son las hematurias de aparicin aparentemente caprichosas propias de los tumores. La desaparicin tambin puede ser brusca y caprichosa, pasando de una miccin francamente hemtica a otra siguiente de aspecto totalmente claro. En otras ocasiones la hematuria es provocada, es el caso de las hematurias postraumticas de las litisicas que aparecen tras un esfuerzo fsico, viaje, etc. EXAMEN FISICO En el examen fsico del paciente con hematuria estn indicados ciertos procedimientos, ya que si son positivos nos proporcionar una idea del lugar de procedencia de la hematuria.
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Inicialmente comenzaremos con una palpacin lumbar para intentar delimitar posibles masas renales que nos haga sospechar de un tumor renal una gran hidronefrosis, teniendo en cuenta que en condiciones normales los riones no de palpan, a no ser que el paciente sea muy delgado los riones sean extremadamente mviles, y en ste caso lograramos tocar el polo inferior. Tambin realizaremos una puo-percusin renal para descartar un clico nefrtico un proceso infeccioso a nivel renal. No olvidemos la palpacin abdominal y regin suprapbica para descartar globos vesicales que nos haga pensar en uropatas obstructivas bajas, exploracin que ante la sospecha de un tumor de vejiga tendremos que acompaarla de tacto vaginal rectal para valorar grado de infiltracin del proceso. Tambin mediante el tacto rectal haremos una valoracin prosttica, teniendo en cuenta que una glndula grande puede ser causa de hematurias francas, as como tambin detectaremos zonas induradas e irregulares que nos haga pensar en un proceso neoplsico. Pos ltimo exploraremos el pene, incluyendo los cuerpos cavernosos y uretra, tratando de identificar lesiones zonas induradas que justificaran el sangrado, pero no olvidemos que el sangrado procedente de estructuras situadas por debajo del esfnter externo generalmente provoca uretrorragia no hematuria. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Anlisis de orina Confirmar la presencia de sangre en la orina, la asociacin con leucocituria bacteriuria habla a favor de un proceso inflamatorio infeccioso, tales como cistitis pielonefritis. La presencia de cilindros junto con proteinuria nos hace pensar en un proceso parenquimatoso renal, teniendo en cuenta que siempre que hay hematuria hay proteinuria pero en poca cantidad. La aparicin de eritrocitos dismrficos en gran cantidad puede ser compatible con enfermedad glomerular, mientras que la aparicin de gran cantidad de eritrocitos isomrficos habla de enfermedad no glomerular la causante de la hematuria. Si existe una sospecha de enfermedad renal glomerular, es necesaria analizar la orina de 24 h. para cuantificar las protenas totales, ya que la proteinuria persistente asociada a hematuria macroscpica slo es significativa si es mayor de 1 gr/l, ya que la lisis de los hemates originan cierta cantidad de protenas. La existencia de proteinuria dar lugar a que realicemos un profundo estudio nefrolgico, que en ocasiones termina mediante biopsia renal. Anlisis de sangre Imprescindible realizar hematimetra completa y bioqumica sangunea, asociado a tiempos de coagulacin, hay que valorar la importancia de la hematuria, repercusin sobre el estado general del paciente, saber si hay que transfundir adoptar otras medidas teraputicas ms agresivas. Tambin es importante conocer la funcin renal del paciente y si presenta alguna alteracin en la coagulacin que justifique el sangrado, como sucede en pacientes en tratamiento con anticoagulantes, que ante cualquier mnima agresin patologa subyacente comienzan a sangrar. Exploraciones radiolgicas A todo enfermo en el rea de urgencias que acude por hematuria, sin antecedentes patolgicos que nos haga pensar en la causa, hay que realizarle de inicio una Rx simple de abdomen y en ocasiones un estudio ecogrfico, Mediante la exploracin radiolgica haremos una valoracin de las siluetas renales, descartando posibles masas que aumenten distorsiones los riones, caso de tumoraciones, hidronefrosis hematomas perirrenales, en stos casos tambin podremos encontrar desplazamiento del marco clico. La lnea del psoas tambin hay que valorarlas, ya que los abscesos perirrenales la
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borran. Identificaremos posibles imgenes de densidad calcio compatibles con clculos, tanto a nivel renal como en el terico trayecto uretral y vesical, causante en ocasiones de cuadros de hematuria. La valoracin del marco seo en caso de accidentes es tambin muy importante, ya que una fractura de pelvis puede originar una rotura uretral, la exploracin ecogrfica es mas resolutiva, ya que podemos llegar a un diagnstico en el 90% de los casos mediante una tcnica inocua, rpida y que disponen todas las reas de urgencia, muy til para el diagnstico de tumoraciones renales y vesicales, uropatas obstructivas, valoracin prosttica, hematomas colecciones lquidas perirrenales perivesicales. El estudio urogrfico no se suele emplear como mtodo diagnstico de hematurias en urgencias, no as el estudio mediante TAC que en caso de traumatismos grandes masas tendremos que recurrir a ella para valorar el dao y repercusin sobre estructuras vecinas. Otras exploraciones No hay que discutir la gran utilidad diagnstica de la cistoscpia, pero dentro del rea de urgencias quizs est limitada, ya que recurriremos a ella cuando no hayamos obtenido el diagnstico mediante cualquiera de las exploraciones antes expuestas, no hay que olvidar que es una exploracin dolorosa, y que ante una hemorragia importante la visibilidad va a estar reducida, a no ser que anestesiemos al paciente, pero s ser til para visualizar un eyaculado sanguinolento en caso de un rin sangrante para detectar pequeas lesiones no detectadas mediante ecografa, quedando por lo cual generalmente indicada para estudios diferidos. TRATAMIENTO A. El tratamiento depender si nos encontramos ante una hemorragia leve ante un cuadro de hematuria copiosa con expulsin de grandes cogulos que puedan taponar la va urinaria. B. Ante una hematuria leve, sin la apreciacin de grandes cogulos, y sin repercusin C. hemodinmica tras haberle realizado las analticas correspondientes, el tratamiento puede bastar con adoptar medidas paliativas tales como recomendacin de beber bastante lquido para evitar la formacin de cogulos en el interior de la vejiga, y que se acompae de reposo relativo del paciente y tratamiento en ocasiones con sustancias coagulantes tales como el cido psilon aminocaprico cido trenexmico, el asociar antibiticos depender de la clnica asociada que presente el paciente si aparece bacteriuria en la analtica. D. Posteriormente realizaremos estudio completo hasta llegar al diagnstico, en principio no tiene que ser ingresado el paciente y se le puede hacer estudio diagnstico en medio ambulatorio. E. Si nos encontramos con una hematuria copiosa con sin cogulos, tendremos que colocar sonda uretral, extraer cogulos y lavado continuo vesical con suero fisiolgico para evitar la formacin de cogulos y garantizar la funcin miccional del paciente. Al mismo tiempo se le realizar control analtico para valorar intensidad del proceso y por si hubiera que transfundir. F. Si se controla la hematuria y no provoca un cuadro anemizante agudo, se le recomendar reposo absoluto e ingesta de lquidos, precisar ingreso en unidad de encame y posterior evaluacin diagnstica. Pero nos podemos encontrar ante una hematuria que provoca un cuadro anemizante agudo y que no baste con medidas paliativas como puede suceder ante un traumatismo renal, y que nos lleve a procedimientos quirrgicos como nica manera de controlar el sangrado.
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10.2 INFECCIN URINARIA I. Las infecciones urinarias constituyen un captulo dentro de la patologa infecciosa importante, ya que, seguida de las infecciones del aparato respiratorio, son los que ms demanda asistencial crean en Atencin Primaria. De igual modo, no se debe menospreciar la importancia en su diagnstico y tratamiento dada la gravedad de las complicaciones subsiguientes en caso de diseminacin. La etiologa causante de este tipo de infecciones son los bacilos gram negativos (fundamentalmente E. coli 80%, Proteus, Klebsiella, S. saprophyticus en mujeres, etc,) La va ascendente es el mecanismo de transmisin, ms frecuente de estas infecciones, al ser grmenes comensales del tubo digestivo (enterobacterias). Las infecciones urinarias dependiendo de que afecten al parnquima renal se clasifican en: a) Infecciones urinarias bajas (uretritis, sndrome uretral agudo, cistitis y prostatitis, por tener las prostatitis unas peculiaridades especiales, se tratar aparte). b) Infecciones urinarias altas (pielonefritis aguda).
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Infecciones urinarias bajas Son aquellas infecciones del aparato urinario a excepcin del rin. Diagnstico. La clnica es variada e incluye: polaquiuria, dolor urente durante la miccin, tenesmo vesical, malestar suprapbico y ocasionalmente hematuria franca o microscpica. La exploracin fsica suele ser anodina (salvo en algunos casos con discreto dolor suprapbico a la palpacin). Las exploraciones complementarias llevadas a cabo en urgencias, ante cuadros compatibles sern: la analtica de orina (mediante tira reactiva) encontrando leucocituria, hematuria y en ocasiones ph alcalino: igualmente se puede ver con frecuencia orina turbia. La indicacin de urocultivo se reservar para los casos de: a. Uretritis b. Cistitis con factores de riesgo de invasin bacteriana renal (gestantes, inmunodeprimidos, diabetes mellitus, anomalas estructurales o funcionales de las vas urinarias, etc.). c. Prostatitis Tratamiento. Uretritis. Ceftriaxona 250 i.m. u ciprofloxacina 500 mg oral, en monodosis continuando con doxiciclina durante 7 das. En caso de retencin urinaria por absceso uretral, se indicar la realizacin de sondaje suprapbico por unidad especializada en urgencias. Sndrome uretral agudo. Si se sospecha Chlamydias se pautar doxiciclina y en caso de nios o gestantes se modificar por eritromicina. Cistitis: Pacientes sin factores de riesgo de invasin bacteriana renal. Se administrar pauta nica con fosfomicina trometamol; o pauta corta (3 das) con quinolona (salvo nios o gestantes con amoxicilina + clavulnico). Pacientes con riesgo de invasin bacteriana renal. Se administrar quinolona (10 das) excepto nios o gestantes que se deber instaurar tratamiento con amoxicilina + clavulnico.
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10.3 PROSTATITIS AGUDAS Se definen como las infecciones sintomticas del parnquima prosttico. Diagnstico. Suelen presentarse en pacientes jvenes o con catteres uretrales permanentes. La clnica aparecer con afectacin del estado general, fiebre (precedida de tiritonas y escalofros) y sntomas locales de irritabilidad vesical (polaquiuria, disuria, estranguria e incluso retencin urinaria aguda). La exploracin fsica ms relevante es el tacto rectal, que demuestra una glndula con aumento de tamao, caliente y sobre todo dolor a la palpacin. La exploracin complementaria de urgencias en Atencin Primaria se deber realizar si es posible: - Hematimetra con frmula y recuento que demostrar neutrofila con desviacin a la izquierda. - Bioqumica con funcin renal si se sospecha disfuncin obstructiva. - Orina completa con sedimento. - Antes de la instauracin de la terapia antimicrobiana se deber recoger muestra para procesar el urocultivo. Tratamiento. Constar de: Medidas generales: Reposo en cama (si afectacin importante del estado general). Baos de asiento. Abundante ingesta de lquido. Antitrmicos si precisa. Laxantes para evitar la impactacin fecal. Antiinflamatorios no esteroideos. Si existiera retencin urinaria, se realizara la puncin suprapbica por unidad especializada en urgencias, evitando cualquier tipo de maniobra instrumental uretral. Terapia antimicrobiana: Aminoglucsido (7 das) + cotrimoxazol (4 semanas). quinolona (4 semanas). La mala evolucin clnica deber hacer pensar en posible inicio de bacteriemia o absceso prosttico. PIELONEFRITIS AGUDA
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Se le denomina pielonefritis aguda a la infeccin sintomtica que afecta al parnquima renal. Diagnstico. La clnica se presenta con malestar general, fiebre alta (precedida de tiritonas y escalofros), dolores lumboabdominales, as como sntomas miccionales frecuentemente. En la exploracin fsica encontramos una puo percusin renal positiva del lado afecto. En la exploracin complementaria en urgencias se realizar: Hemograma con frmula y recuento, observando
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neutrofilia con desviacin izquierda. Bioqumica con glucosa, iones y funcin renal. Radiografa simple de abdomen. Ecografa en casos de: Sepsis y mala evolucin al tratamiento (a pesar de terapia antimicrobiana correcta que haga sospechar en absceso renal o perinefrtico). Urocultivo. Se extraer la muestra antes de comenzar con la antibioticoterapia. Tratamiento. El tratamiento ambulatorio desde Atencin Primaria se llevar a cabo en mujeres (no gestantes), sin enfermedad de base, buena tolerancia digestiva, sin afectacin del estado general, adems de asegurarse el cumplimiento del tratamiento: Medidas generales (abundante ingesta de lquidos y antitrmicos si precisa). Terapia antimicrobiana: Cefonicida (10 das) Ciprofloxacino (14 das) El resto de los pacientes tengan o no riesgo de grmenes plurirresistentes y/o inestabilidad hemodinmica y/o mala evolucin clnica con el tratamiento correcto (sospechar absceso nefrtico o perinefrtico o inicio de Sepsis), sern derivados a nivel hospitalario para su estabilizacin al menos los primeros das. 10.5 COLICO NEFRITICO
Espasmos muy dolorosos que se producen cuando el cuerpo trata de expulsar los clculos renales o piedras de rin que han descendido por el conducto que comunica los riones con la vejiga urinaria, bloqueando parcialmente la circulacin de la orina. Casi siempre est producido por litiasis. Comienza de modo sbito, espontneo, o despus de una conmocin del cuerpo (Saltar, ir en coche, por frio etc.). Signos y Sntomas Dolor que comienza en la Regin lumbar. Luego irradia a genitales y pierna. Aumenta o disminuye la intensidad cada 3 minutos. El paciente se levanta, no se le calma el dolor por el hecho de estar reposando en la cama. A veces puede darse hematuria (sangre en orina, entonces hay que tener ms cuidado) Fiebre, rigidez refleja, sudor fro, tenesmo rectal que puede durar hasta 15 das. Las denominadas vulgarmente "piedras" se llaman clculos por precipitarse sales en torno a un ncleo o matriz que se denomina uromucoide, es una mucoprotena. Llegan a formarse por diversas causas: por aumentar el nmero de cristaloides, por alteraciones de la orina o de las vas urinarias, etc. Entre los cristales que ms comnmente se precipitan encontramos los de cido rico, oxalato clcico, cistina, fosfato clcico, fosfato amnicomagnsico. DIAGNSTICO. La Sintomatologa tpica del cuadro (o atpica en pacientes con antecedentes previos) nos har sospechar la ITU, y por ello comenzar a descartarlo. Rx simple de aparato urinario (abdomen simple) de frente, perfil u oblicuo: Es til en las litiasis clcicas. Recordar que los clculos de Acido rico no son radiopacos. Ecografa renal: Es til en todos los tipos de Litiasis. Debe hacerse: *Como diagnostico de la presencia y tamao del clculo. Complementa la Rx
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*Como estudio de la repercusin sobre la va urinaria intrarrenal y el parnquima. *Como control de una posible Hidronefrosis (muy importante). Dieta: Evitar alimentos que contengan oxalatos: caf, t, chocolate, espinacas, acelgas, pimientos, etc. Conviene acidificar la orina para evitar la precipitacin de sales de oxalato, dieta pobre en purinas (no tomar vsceras, anchoas, sardinas, carnes en general). Mantener la orina alcalina. Abundantes Frutas y Ensaladas. Beber abundante agua de baja mineralizacin etc.). si el clculo es de cido rico, y pobre en cido oxlico si son de oxalatos; los de calcio son difciles de controlar por la dieta, debido a la presencia de calcio en todos los alimentos (solo habra que eliminar excesos, y mezclas. TRATAMIENTO: Tratamiento post-clico. La elevada tasa de clculos que contienen calcio en las sociedades de consumo se relaciona directamente con los patrones dietticos de escaso contenido en fibra, carbohidratos muy refinados, consumo importante de alcohol, grandes cantidades de protenas animales, grasa, alimentos con gran contenido en calcio, grandes cantidades de sal y alimentos muy enriquecidos con vitamina D. Se dan menos en vegetarianos La disminuye la toma de magnesio y vitamina B6. Hidroterapia: Bao de agua caliente de medio tronco que cubra la zona lumbar durante media hora, 1 vez al da. En las fases de Clico renal, 3 veces al da. Tratamiento convencional: Espasmolticos, derivados de las pirazolonas. Aumento de ingesta de lquidos, de 2 a 3 al da. Antiinflamatorios-antipirticos. Los frmacos inhiben la funcin plaquetaria (siendo contraindicados si hay hematuria), aparte de los numerosos efectos secundarios como alteraciones hepticas, irritacin de la mucosa gastroduodenal, etc. 10.6 RETENCIN URINARIA
La retencin aguda de orina (RAO) es, junto a la hematuria, la urgencia urolgica ms frecuente. Se produce como consecuencia de la obstruccin infravesical que impide el adecuado vaciado de la vejiga; esta obstruccin puede ser consecuencia de un obstculo mecnico (hipertrofia benigna de prstata, estenosis, vlvulas uretrales, etc.) o fruto de alteraciones funcionales (vejiga neurgena, miccin no coordinada, etc.) como veremos ms adelante. Es la causa ms frecuente de insuficiencia renal reversible; por ello, cobra especial importancia su diagnstico y tratamiento inmediatos. Etiologa La Hipertrofia Benigna de Prstata (HBP) es la causa ms frecuente de retencin aguda de orina (53%); le sigue la impactacin fecal (7,5%), que suele agravar situaciones concomitantes como la propia senectud o la HBP. El carcinoma prosttico ocupa el tercer lugar en frecuencia con un 7%, seguido de las estenosis uretrales (3,5%). La vejiga neurgena, las retenciones postoperatorias, las originadas por litiasis, y las medicamentosas, son cada una de ellas causa de retencin en aproximadamente el 2% de los pacientes.
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Las causas de la obstruccin se pueden localizar a distintos niveles del sistema urinario infravesical. Generalmente se distinguen las vesicales y de uretra posterior de las uretrales propiamente dichas: Causas Vesicales y de Uretra Posterior: Hiperplasia Benigna de Prstata: Es, como se ha dicho, la primera causa de retencin urinaria. En la sptima dcada de la vida es responsable del 50% de los casos. Neoplasias Vesicales que afectan a cuello e incluso se introducen en uretra. Estos tumores, adems, sangran con facilidad y los cogulos pueden ocasionar obstruccin intravesical. Litiasis vesical En determinadas posiciones puede tapar el cuello vesical e incluso, si no son muy voluminosas, pasar a uretra obstruyndola. Carcinoma prosttico. El 18% de los casos diseminados o localmente avanzados debutan como una R.A.O. Causas uretrales propiamente dichas: Estenosis de uretra: bien sean congnitas o, ms frecuentemente, adquiridas. Es importante resear que la causa ms frecuente de estenosis uretral en nuestro medio es la manipulacin uretral (sondajes, endoscopia). La uretritis ha pasado a ocupar el segundo lugar en la etiologa de este proceso. Las estenosis congnitas son poco frecuentes pero pueden ocasionar gran distensin vesical y del sistema excretor alto cuyo diagnstico inmediato es fundamental para el futuro de la funcin renal de estos nios. Litiasis. Habitualmente cuando un clculo pasa a uretra, bien sea de origen vesical o renal, es eliminado adecuadamente. En ocasiones puede quedar anclado en alguna zona de la uretra y necesitar manipulaciones ciegas o endoscpicas para su extraccin. Neoplasias uretrales. Son poco frecuentes, si bien, hay que considerar esta posibilidad en pacientes aosos con estenosis de uretra que no consiguen dilatar a pesar de tener experiencia en estas maniobras. Fimosis extremas fundamentalmente cuando son secundarias a balanitis de repeticin en las que el proceso escleroso afecta tambin al glande estenosando el meato uretral. La mayora de estos pacientes son diabticos aunque no se hayan diagnosticado previamente. Los agonistas alfa-adrenrgicos, anticolinrgicos, neurolpticos y antidepresivos tricclicos (alteran el control neurolgico de la miccin), y los antagonistas del calcio e inhibidores de prostaglandinas (disminuyen la capacidad de contraccin del detrusor), pueden desencadenar retencin urinaria aguda en pacientes con algunas de las patologas anteriormente reseadas al desequilibrar los mecanismos de compensacin que estos procesos ponen en marcha para mantener una miccin aceptable. El dolor postoperatorio, sobre todo cuando se trata de ciruga con incisiones abdominales bajas, tambin puede llevar a retencin urinaria a pacientes con alguno de los padecimientos anteriores. El mecanismo responsable fundamental es el propio dolor que les impide ayudarse con la prensa abdominal para vaciar su vejiga. La disminucin de sensacin de deseo miccional ocasionado por la utilizacin de analgsicos potentes y por el propio dolor, as como el llenado vesical rpido por sobrecarga intravenosa, tambin contribuyen a la aparicin de esta complicacin postoperatoria. Se han descrito, fundamentalmente en mujeres y nios, retenciones agudas de origen psicgeno. En ellos la exploracin es normal, y el estudio urodinmico no muestra alteraciones significativas. El cuadro clnico es la expresin de la acumulacin exagerada y patolgica de orina en la vejiga. Este acmulo, cuando es agudo, resulta intolerable. El paciente, despus de
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intentos repetidos, no consigue orinar y refiere dolor y deseos imperiosos de orinar tanto ms agudos cuando ms rpida haya sido la instauracin del proceso. Cuando se trata de un paciente con residuos muy elevados previos que queda en retencin completa (agudizacin de una retencin crnica) presentar, frecuentemente, goteo continuo de orina (incontinencia paradjica o miccin por rebosamiento). Los pacientes que quedan en retencin por prostatitis aguda en una glndula hipertrfica (adenomitis) tienen fiebre elevada y mal estado general cuando acuden al servicio de urgencias. No se debe olvidar que el paciente que consulta por retencin aguda de orina y fiebre elevada tiene una prostatitis aguda mientras no se demuestre lo contrario. Esta consideracin es importante para una adecuada decisin teraputica. En la evaluacin de urgencias de estos pacientes es aconsejable aplazar la exploracin rectal. En caso contrario se puede interpretar un volumen prosttico mucho mayor del real como consecuencia del desplazamiento caudal y el edema que ocasiona la distensin vesical. Adems, en caso de prostatitis aguda, puede inducir bacteriemia, mxime si se realizan maniobras bruscas sobre la glndula. Diagnstico El diagnstico es eminentemente clnico: paciente agitado y sudoroso con intenso dolor en hipogastrio. La exploracin hipogstrica permite identificar la vejiga distendida, lo que puede ser difcil en pacientes obesos. En ocasiones es evidente a la simple inspeccin y otras slo a la palpacin, la cual provoca dolor y aumenta considerablemente el deseo miccional. La percusin hipogstrica es de franca matidez. Los parmetros bioqumicos y hematolgicos son normales en la mayora de los casos. Si se determina elevacin de la creatinina plasmtica se trata de una agudizacin de retencin crnica incompleta con el consiguiente deterioro funcional renal crnico pero, al menos parcialmente, reversible. Frecuentemente el sedimento urinario puede mostrar leucocitos e incluso algunos grmenes sin que ello tenga repercusin ni importancia clnica salvo que el paciente tenga fiebre elevada. En este caso, como se coment anteriormente, debemos considerar que el desencadenante de la retencin urinaria es una prostatitis aguda bacteriana. Hay que distinguir entre anuria y retencin aguda de orina. Son dos trminos que se emplean frecuentemente como sinnimos en la prctica diaria induciendo a error. La anuria se debe referir a la ausencia completa de produccin de orina por el rin y la retencin aguda de orina a su acmulo en vejiga con imposibilidad de eliminacin. La anuria (diuresis cero) suele tener un origen obstructivo en el sistema excretor alto, en cuyo caso la ecografa mostrar una vejiga vaca y dilatacin del sistema excretor supravesical. En los casos de agudizacin de una retencin crnica, el paciente presentar fugas de orina constantes por la uretra, aunque exista globo vesical. Esta situacin es crnica y generalmente bien tolerada. El estudio ecogrfico demostrar la distensin vesical y tambin la dilatacin de vas altas que son consecuencia de la retencin crnica incompleta previa.
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Profilaxis El paciente con HBP tiene, como se deduce de todo lo anterior, un evidente riesgo de sufrir una retencin aguda de orina. Por ello, es importante aconsejarles que eviten las situaciones que pueden desencadenar esta exploracin: Deben pasear y evitar estar un nmero excesivo de horas sentado (viajes largos), lo que facilita el edema o congestin perineal y agrava la dificultad miccional. Tambin deben evitar el estreimiento. Ya se ha referido que la impactacin fecal es la segunda causa de retencin aguda de orina; si bien, ocurre generalmente en pacientes con patologa subyacente. Tratamiento de la retencin aguda de orina El objetivo del tratamiento de urgencia es evacuar el contenido vesical. Para ello contamos bsicamente con dos tcnicas, el sondaje uretral y la puncin suprapbica. Cuando la retencin aguda de orina est causada por una hipertrofia benigna de prstata, el sondaje vesical se debe realizar con una sonda de Foley de grueso calibre, 18-20 Fr, preferentemente con extremo acodado (tipo Tiemann). No es nada infrecuente que se decida el empleo de sondas de menor calibre por entender que pueden entrar ms fcilmente. Sin embargo, cuando la causa es una prstata hipertrfica, la sonda ha de tener cierta consistencia y calibre para ser capaz de separar los lbulos prostticos y permitir su entrada en vejiga. Sondas de menor calibre se doblan cuando se intenta sobrepasar la uretra prosttica. Es extremadamente importante lubricar muy bien la uretra con gel de Xilocaina o lubricante urolgico; el no hacerlo de forma correcta es motivo de fracaso en mltiples ocasiones. Un buen mtodo para lubrificar la uretra, si no se dispone de envases apropiados (como los de acorden), puede ser llenar una jeringa de 10 cc. de lubricante e instilarlos por el meato uretral. Estos lubricantes llevan incorporada algn tipo de anestesia tpica que permite una mayor colaboracin del paciente. Se debe dejar dos o tres minutos para que ejerza su efecto. La eleccin de la sonda y la adecuada lubrificacin son, sin duda alguna, las claves del xito del sondaje de los pacientes con HBP. Para facilitar la entrada de la sonda, se debe traccionar suavemente del pene, con lo que se evita la formacin de pliegues de la mucosa uretral, y es imprescindible completar su introduccin hasta el pabelln a pesar de que pueda salir orina previamente. Con esto ltimo se evitar hinchar el globo de la sonda en la uretra posterior con sus funestas consecuencias de sangrado y estenosis posteriores. Todas estas maniobras deben realizarse dentro de la ms rigurosa asepsia. Se debe evitar el vaciado rpido de la vejiga para prevenir la aparicin, siempre desagradable, de hematuria exvacuo que es consecuencia de la cada brusca de la presin intravesical. Para ello, tras evacuar 200-250 cc. de orina, se debe pinzar la sonda aproximadamente durante 10-15 minutos, tras los que volveremos a evacuar otra cantidad similar. Esta maniobra se repite tantas veces como sea necesaria hasta el completo vaciado vesical. Cuando la retencin est causada por una estenosis de uretra puede ser necesario dilatarla con bujas de diferentes calibres de forma progresiva. En estos casos hay que ser especialmente cauteloso y no forzar nada las maniobras para no hacer falsas vas que, como mnimo, determinarn estenosis uretrales posteriores.
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Mediante puncin suprapbica se introduce un catter en la vejiga distendida a travs de hipogastrio utilizando uno de los diversos modelos de trcar especialmente diseados al efecto. Esta maniobra est indicada en aquellos casos en que resulta imposible el sondaje uretral, as como en politraumatizados con uretrorragia, traumatismos perineales con uretrorragia, y en prostatitis agudas. Por el contrario se contraindica en procesos supurativos hipogstricos, alteraciones de la coagulacin o ciruga local reciente. No es infrecuente que se aplace excesivamente la decisin de colocar un catter suprapbico por entender esta maniobra como ms cruenta. Sin embargo, hay diversos argumentos para su empleo: La tolerancia al catter suprapbico es muy superior al uretral, con una rpida aceptacin del procedimiento. La incidencia de infecciones urinarias es significativamente menor en el catter suprapbico. Las complicaciones mecnicas (obstruccin) son menos frecuentes que en la sonda vesical. El costo es similar si se consideran sondas uretrales de silicona o similares. Adems, cuando no se consigue un normal sondaje uretral por cualquier causa (estenosis de uretra, esclerosis de cuello vesical, cncer de prstata, litiasis uretral, etc.) es mucho menos iatrgena que insistir excesivamente en el intento de sondaje uretral. En los politraumatizados y traumatismos perineales con uretrorragia es preferible la realizacin de puncin suprapbica que intentos de sondaje que puedan agravar la lesin uretral ocasionada por el traumatismo. Cuando el paciente se estabiliza es el momento de estudios que determinen el estado uretral para decidir las actuaciones posteriores. Es especialmente importante mantener todas las medidas de asepsia posibles para la colocacin de una sonda uretral o suprapbica. Se ha escrito mucho sobre la profilaxis antibitica antes de realizar estas maniobras sin que se hayan demostrado beneficios por su empleo; por el contrario, son conocidos los inconvenientes del abuso de antibiticos en estos pacientes cuando no estn previamente infectados, el mayor de ellos la seleccin de cepas multiresistentes. Ninguna decisin es superior, en lo que a profilaxis de infeccin urinaria se refiere, a una adecuada asepsia en la manipulacin. Una situacin muy especial, y nada infrecuente, es la del paciente que consulta con gran afectacin del estado general, fiebre y retencin aguda de orina. Como se ha referido anteriormente, este paciente tiene una prostatitis aguda. En estos casos el sondaje uretral es fcil y rpido; sin embargo, tiene el riesgo de ocasionar una bacteriemia por liberacin de grmenes al paso de la sonda. Lo ideal es realizar una puncin suprapbica; sin embargo, si el acceso a esta tcnica no es fcil, puede ser razonable la colocacin de una sonda vesical con todas las medidas de asepsia posibles y el comienzo inmediato de tratamiento antibitico para la infeccin prosttica. En ausencia de cultivos, que es la situacin ms frecuente, es aconsejable el uso de cefalosporinas orales de segunda o tercera generacin como primera opcin o quinolonas orales como segunda, durante al menos quince das. Si el paciente est muy afectado (fiebre elevada, mal estado general, hemograma sptico, etc.), se debe proceder a su ingreso hospitalario e instaurar tratamiento con una cefalosporinas de tercera generacin asociada a un aminoglucsido, ambos por va parenteral. Tras el tratamiento de urgencias de la RAO el paciente podr ser dado de alta para estudio y tratamiento de la patologa de base de forma ambulatoria, siempre y cuando no cumpla algn criterio de
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ingreso como hematuria intensa, fiebre con afectacin del estado general o deterioro de la funcin renal. 11 URGENCIAS RESPIRATORIAS ANATOMA Y FISIOLOGA DEL SISTEMA RESPIRATORIO. El sistema respiratorio est integrado por un conjunto de rganos cuya misin es proporcionar oxgeno a las clulas y eliminar el dixido de carbono. Estos rganos son: Las vas areas superior cuya principal funcin es actuar como barrera y conductores de aire (cavidad nasal, boca, laringe, faringe, traquea y bronquios de mayor calibre). Las unidades respiratorias estructurales donde se realiza el intercambio gaseoso, las constituyen las ltimas ramificaciones de los bronquios y los alvolos pulmonares. La respiracin es el fenmeno por el cual se aporta oxgeno a las clulas y se extrae el anhdrido carbnico para ser eliminado al exterior. Consta de tres fases. - Ventilacin - Difusin - Perfusin En la fase de ventilacin interviene la inspiracin y la expiracin. La fase de difusin se realiza en los alvolos pulmonares. En la frase de perfusin se consigue transporta oxgeno de los capilares pulmonares a las clulas. La bronquitis crnica, el enfisema pulmonar y el asma bronquial se caracterizan por obstruccin al flujo de aire, de ah que esas tres enfermedades se agrupan bajo el nombre de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (E.P.O.C). En el asma la obstruccin es episdica y reversible. En la bronquitis crnica y en el enfisema la obstruccin es persistente y generalmente irreversible por lo tanto estas ultimas constituyen la entidad denominada E.P.O.C. ENFISEMA: Se define como la dilatacin anormal y permanente de los espacios areos dstales a los bronquios terminales, con destruccin de las paredes alveolares y sin fibrosis. BRONQUITIS CRNICA: Tos y expectoracin casi todos los das durante dos o mas meses al ao por 2 o ms aos consecutivos, acompaados de obstruccin al flujo de aire y siempre que estos sntomas no sea producidos por otra enfermedad. Esto. Implica la conformacin de obstruccin de las vas areas por espirometra y descartar otras enfermedades como la TB, asma,. Fibrosis qustica, carcinoma broncognico etc. ASMA: Se caracteriza por inflamacin de las vas areas, obstruccin variable e hiperreactividad bronquial. Algunos casos crnicos y severos en adultos llegan a obstruccin severa e irreversible y este tipo de asma se puede incluir en el E.P.O.C DIAGNSTICO: Clnicamente se presenta con tos, disnea y expectoracin, sntomas leves que aumentan con los aos hasta causar severa limitacin funcional, y se acompaa de periodos de exacerbacin. En el inicio no hay signos clnicos detectables,
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luego aparecen estertores, aumentando el tiempo espiratorio, sibilancias o roncus con la espiracin forzada RX simple de trax: es til, aunque puede ser normal. Los hallazgos ms caractersticos aplanamiento de los hemidiafragmas y aumento del espacio retroesternal Exmenes paraclinicos: Hemoglobina: E.K.G. Exmenes de esputo Espirometra: Permite medir el volumen del pulmn y los flujos que en l se generan y hacer el diagnstico de obstruccin de la va area que caracteriza al asma y el dao bronquial provocado por el cigarrillo que origina la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Fibrobroncoscopa: Mediante el uso de un instrumento es posible inspeccionar la va area en busca de lesiones para ser biopsiadas o en busca de muestras para estudios microbiolgicos y citolgicos.
No existe tratamiento curativo, se dirige a evitar el progreso de la enfermedad y sus complicaciones, a mantener mejor la funcin pulmonar posible, a controlar y aliviar los sntomas, y a mantener la calidad de vida. ASPECTOS GENERALES DE MANEJO: DEJAR DE FUMAR: Es la parte de la prevencin primaria de la enfermedad, ya que el cigarrillo es un factor de riesgo importante. Al menos 15% de los fumadores desarrolla un cuadro clnico compatible con E.P.O.C. OXIGENOTERAPIA: Junto con la suspensin del cigarrillo son las nicas medidas que han demostrado que mejora la supervivencia y el pronstico de la E.P.O.C. Adems el uso crnico disminuye la poliglobulia, la aparicin de la hipertensin pulmonar, la falla cardiaca derecha y mejora la capacidad de hacer ejercicio. BRONCODILATADORES: Puede obstruir la obstruccin del flujo de aire, produciendo alivio sintomtico de la disnea, aunque la respuesta inmediata no sea tan marcada como en el asma. Los broncodilatadores se dividen tres grupos. BETA 2 ADRENRGICOS: Son muy efectivos se administran por inhalacin, va oral o parenteral. La inhalatoria es la ms efectiva directa y rpida. Los preparados (salbutamol, terbutalina, fenoterol) producen efecto dilatador en pocos minutos, alcanzan su pico teraputico en 15 a 30 minutos y mantienen su accin teraputica por 4 a 5 horas, lo cual los hace muy tiles para el tratamiento o prevencin del bronco espasmo inducido por el ejercicio o el fro. ANTICOLINRGICOS: el nico bronco dilatador disponible en nuestro pas es el bromuro de ipiatropio. Su accin broncodilatadora es ms lenta que los B2 adrenrgicos, alcanza su pico de accin en 30 a 90 minutos y tiene una duracin de 4 a 6 horas, es ms efectivo en el E.P.O.C. que en el asma.
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METILXANTINAS: Adems de su efecto broncodilatador moderado tiene una accin vasodilatadora pulmonar y sistmica, aumentando el gasto cardaco y la perfusin del miocardio isqumico y aumenta la excrecin de sodio y agua por el rin, todo lo cual puede ser til en el manejo del paciente con insuficiencia cardaca. INMUNIZACIONES: se recomienda la administracin de la vacuna de la influenza una vez al ao ANTIBIOTICOS: el papel que tiene la infeccin bacteriana en la patogenia del E.P.O:C. CORTICOIDES: la accin antiinflamatoria de los corticoides es de gran utilidad en el asma. REAHABILITACIN: pretende que cada paciente logre su mximo nivel de independencia y participacin en las actividades comunitarias. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES: en los pacientes con E.P.O.C. avanzado y por Cor pulmonar puede ser necesario el uso de diurticos, I.E.C.A.S, bloqueadores de los canales del calcio y digoxina VIAJES EN AVIN: Los paciente con E.P.O.C, que tienen hipoxemia en reposo pueden aumentarla durante los viajes en avin. Por esta razn esta relativamente contraindicados en los pacientes con bronco espasmos severos, disnea severa, anemia, inestabilidad cardiaca. La evidencia de esto se basa en estudios experimentales en laboratorios y ningn estudio se ha realizado en vuelos comerciales. CUIDADOS DE ENFERMERA: A. B. C. D. E. F. G. H. I. Monitorice la funcin respiratoria, incluidos los ruidos respiratorios Monitorice la disnea Realice mediciones frecuentes de signos vitales y estado de oxigenacin Monitorice los lquidos suministrados y eliminados Monitorice la aparicin de arritmias Analice las pruebas de laboratorio y notifique los cambios significativos al mdico Valore la respuesta teraputica y las reacciones adversas a los medicamentos. Vigile la administracin del correcto tratamiento farmacolgico Valore con sumo cuidado el estado respiratorio del paciente; los signos de deterioro incluyen un incremento en la frecuencia respiratoria y una disminucin de la profundidad de la inspiracin. Realice meticulosa terapia e higiene respiratoria; son necesarias para mantener la Oxigenacin y efectividad de las vas respiratorias. La terapia de percusin del trax cada 2 4 horas es necesaria durante las Exacerbaciones y a menudo hace parte del cuidado rutinario. La oxigenoterapia se administra a razn de 2 lt/min, mediante cnula nasal, se Debe caminar de forma lenta y progresiva
J. K. L. M. N. O.
11.1 ASMA BRONQUIAL Es una inflamacin crnica de la va area, que se presenta en individuos susceptibles, y se presenta con episodios de respiracin ruidosa sibilante, disnea de intensidad variable, opresin torcica, tos la cual es ms severa en las noches y en las madrugadas, y
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expectoracin en cantidad variable pero generalmente de apariencia mucoide no purulenta. Siempre hay un grado de obstruccin al flujo de aire desde un grado leve hasta muy severo como en el sistema asmtico agudo. El diagnostico se hace basndose en la historia clnica y el examen fsico del paciente. FACTORES DE RIESGO ALEREGENOS INHALADOS - Alergenos de animales domsticos - Humo de cigarrillo - caros de polvos caseros - Alergenos de cucaracha - Hongos intradomiciliarios ALERGENOS AMBIENTALE - Exposicin ocupacional - Productos animales - Protenas de plantas - irritantes OTROS FACTORES: - Rinitis y sinusitis - Reflujo gastroesofgico - Sensibilidad a la aspirina. Clasificacin de la severidad del asma Categora Sntomas Menos de una vez a la semana Nocturno = 2 veces /semana Intermitente Asintomtico ntercrisis Crisis corta Ms de un vez por semana pero crisis < de 1 da Leve persistente NOCTURNAS < 2 VECES/MES Diarios Nocturnos > una vez por semana Moderada persistente Afectan la vida diaria Crisis > 2 por semana Continuos Nocturnos frecuentes Severo persistente Actividad limitada Crisis frecuentes
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Los medicamentos tiles en el manejo del asma se han clasificado en dos tipos: Aliviadores: Actan rpidamente para aliviar el bronco espasmo, la tos, la opresin torcica y la respiracin sibilante alivian sntomas, accin inmediata de rescate. Controladores: se administran diariamente por periodos prolongados para mantener el asma controlada. Profilcticos, preventivos, de mantenimiento. El mejor ejemplo de ellos son los medicamentos antiinflamatorias o esteroides inhalados que pueden interrumpir el desarrollo de la inflamacin de la va area y adems tiene un efecto profilctico. 11.2 EDEMA AGUDO DE PULMON
Se define como edema agudo de pulmn la acumulacin anormal y de rpido desarrollo de lquido en los componentes extravasculares del pulmn, lo que incluye tanto el intersticio pulmonar como los espacios alveolares. Clnica. El paciente se queja de disnea extrema, cianosis, taquipnea, inquietud y ansiedad, con sensacin de sofocacin. La palidez y la diaforesis son frecuentes, el pulso puede ser filiforme y es posible que sea difcil obtener la presin arterial. La inspiracin es ruidosa y laboriosa; los movimientos inspiratorios son prolongados Se auscultan estertores ampliamente dispersos en ambos campos pulmonares. La presencia de un notable bronco espasmo o sibilancias constituye la principal manifestacin en algunos pacientes. Los intensos y ruidosos esfuerzos respiratorios a menudo impiden la exploracin minuciosa del sistema cardiovascular. Se produce hipoxemia grave y cianosis intensa. Ayudas diagnsticas El objetivo de las ayudas diagnsticas es por una parte detectar y clasificar el edema pulmonar, y por otra acercarse a la etiologa del edema. Rx de Trax: es uno de los primeros exmenes para ordenar. Los hallazgos compatibles con edema pulmonar varan de acuerdo con la velocidad de instauracin y el estado en que se encuentra la enfermedad. Electrocardiograma: tiene utilidad para la identificacin de la etiologa y del factor desencadenante del edema pulmonar agudo. Deben buscarse signos sugestivos de lesin coronaria aguda. Ecocardiograma: Es de gran importancia en la confirmacin del diagnstico y la identificacin de las anormalidades de contractilidad segmentara en la enfermedad coronaria.
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Tratamiento: consiste en la restriccin de lquidos orales, dieta hipo sdica y posicin sentada. Oxigenacin: el paciente con edema pulmonar leve o moderado, la utilizacin de oxgeno por cnula nasal de 2 a 4 litros por minuto o por la mascara de ventury 40 a 60 % es usualmente suficiente. Morfina: este medicamento sigue siendo til en el manejo inicial del paciente por su accin narctica, disminuye la ansiedad, la inestabilidad y los signos de hiperactividad simptica. Induce vasodilatacin arterial y venosa con predominio del ltimo efecto. Diurticos: Debido a su accin diurtica, disminuyen el volumen de lquido extracelular, el retorno venoso. La furosemida en una dosis de 40 a 60 miligramos. Vasodilatadores: son medicamentos de gran utilidad en el manejo del edema agudo de pulmn disminuye la precarga y la postcarga. Isosorbide de nitrato de 5 a 20 mg cada 4 horas o nitroglicerina 0.3 a 12 mg cada 30 minutos segn respuesta. Digital: Incrementa la contractilidad cardiaca, bolo inicial 0.25 a .50 mg seguidos por 0.25 g venoso cada 8 horas. Bronco dilatadores: se usa en pacientes que tiene componente obstructivo severo. Se usa en forma inhalada o va parenteral (aminofilina). 12 URGENCIAS SEAS Y ARTICULARES LESIONES TRAUMATICAS El ser humano, en su interaccin con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la accin de diferentes agentes fsicos como el calor, el fro, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecnicas, las cuales las cuales aplicadas sobre nuestros organismos producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactan: quin produce la lesin a quin afecta cul es el dao producido por la agresin. Las fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daos que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: contusin esguinces luxaciones fracturas 12.1 ESGUINCE TORCEDURA
DEFINICIN: Es una de las lesiones ms habituales de los tejidos que rodean las articulaciones, en especial de los tobillos y las muecas. Suelen cicatrizar de forma espontnea. A medida que se realizan ejercicios ms intensos y violentos el riesgo de producirse un esguince va aumentando, aunque no es necesario practicar un deporte para que se
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produzcan. Basta con tropezarse para tener un esguince de tobillo o caerse puede ser suficiente para producirse un esguince de mueca. Un esguince es ms serio que, por ejemplo una distensin, pero mucho menos serio que una fractura o una luxacin. Los tejidos ms afectados por un esguince son los ligamentos, que son unas bandas fibroelsticas que unen los huesos a las articulaciones y los mantienen en la posicin correcta, les siguen, en orden de frecuencia, los tendones, que son los extremos de los msculos con los que stos se fijan a los huesos. La causa ms frecuente de un esguince es la torcedura o el estiramiento violento de una articulacin por encima de sus lmites normales. Cuando el movimiento es sbito y brusco, los ligamentos y tendones pueden desgarrarse, con lo que no slo tendremos un edema, sino tambin un hematoma. En las actividades deportivas ms intensas suelen producirse esguinces en las articulaciones mayores (rodillas y caderas). En los accidentes de circulacin se producen esguinces en el cuello, debidos a una fuerte sacudida.
Esguince de tobillo. Sntomas: Uno de los primeros sntomas de un esguince es el dolor inmediato e intenso. El siguiente sntoma suele ser hinchazn debido a la hemorragia y la secrecin de fluidos. El dolor se siente incluso a la mnima presin sobre la zona afectada y se intensifica con el movimiento. La zona afectada adquiere una particular sensibilidad conocida como hipersensibilidad puntiforme, lo que nos ayuda a determinar con precisin el lugar del esguince, adems de por la hinchazn que suele rodearla. Tratamiento: Lo primero que debemos hacer es aliviar el dolor y disminuir la inflamacin, para lo cual, administraremos fro mediante compresas o bolsas de hielo. Si tenemos cerca un medico, ste podr inyectar un anestsico local para aliviar el dolor. Una vez aliviado el dolor tendremos que vendar la articulacin con una venda elstica, de modo
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que quede firme, para darle soporte y detener la extensin del edema. En la recuperacin de la funcin de la articulacin existen dos tendencias mdicas: una se trata de reposo de la parte afectada durante unos das y la otra es partidaria del movimiento lo antes posible. Para que la articulacin empiece a moverse con ms facilidad, se aconseja darla calor, pero nunca antes de las 24 desde que se produjo la lesin. En el periodo de recuperacin, cuando ha disminuido el edema se indican los masajes y movimientos pasivos, al igual que la aplicacin de calor local, bien sea con bolsa de agua caliente, o calor seco, etc. 12.2 FRACTURAS Definicin y concepto Una fractura es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea. Su origen puede ser muy diverso, desde una fractura causada por una enfermedad en los huesos que hace que sean dbiles y propensos a las fracturas hasta una fractura causada por la aplicacin de una fuerza o presin sobre el hueso ms all del que ste puede soportar. El trmino es extensivo para todo tipo de roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeas e incluso microscpicas. Clasificacin Una fractura es la ruptura parcial o total de un hueso. Los mtodos de clasificacin de fracturas son varios, y dependen del tipo de rotura del hueso o zona corporal afectada, as como de otros factores asociados. Se pueden clasificar segn su etiologa en "patolgicas", "traumticas", "por fatiga de marcha o estrs" y "obsttricas". Exposicin Dependiendo de si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en: Cerrada, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si hay herida, sta no comunica con el exterior. Abierta o expuesta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el exterior, posibilitando a travs de ella, el paso de microorganismos patgenos provenientes de la piel o el exterior.
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Dependiendo del aspecto interno del hueso al romperse, distinguimos: Fractura Oblcua: fractura en ngulo con el eje Conminuta: el hueso queda fracturado en muchos fragmentos ms o menos pequeos. Espiral: la fractura gira alrededor del eje del hueso En tallo verde: el hueso se ha fracturado de forma incompleta, slo se dobla.
Ubicacin en el hueso De acuerdo a su ubicacin en el hueso, se clasifican en:
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Fractura epifisiaria, ocurre en el tejido seo esponjoso del extremo articular de un hueso, la epfisis, usualmente lugar de insercin de la cpsula articular y ligamentos estabilizadores de la articulacin. Fractura diafisiaria, ocurre en la difisis sea, muchas veces son lugares con poca irrigacin sangunea. Fractura metafisiaria, ocurre en la metfisis sea, usualmente muy bien irrigada.
Localizacin en el cuerpo humano Fractura craneal Fractura vertebral Fractura clavicular Fractura escapular Fractura humeral Fractura cubital Fractura radial Fractura carpiana Fractura metacarpiana Fractura falanges Fractura costal Fractura esternal Fractura sacra Fractura coxgea Fractura de cadera Fractura femoral Fractura rotuliana Fractura tibial Fractura peron Fractura del tarso Fractura metatarsiana
SINTOMATOLOGIA Cada fractura tiene unas caractersticas especiales que dependern de como se produzca dicha fractura, su localizacin y el estado general previo del paciente. An as, todas ellas tienen unos sntomas comunes, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir inmediatamente a un hospital. Estos sntomas son: Dolor: Es el sntoma principal, localizado en el punto de fractura, y que aumenta notablemente al movilizar el miembro afectado y ejercer presin por muy leve que sta sea. Impotencia funcional: Es la incapacidad de llevar a cabo las funciones en las que normalmente interviene el hueso fracturado, esto es debido al dolor y a la fractura en s. Deformidad: Dependera del tipo de fractura. Hematoma: Es debida a la lesin de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes. Fiebre: Suele darse en fracturas importantes y en personas jvenes, aparece despus de una fractura sin que existan infeccin alguna. Tambin puede aparecer pasados unos das, pero en este caso si no hay infeccin se debe a la reabsorcin del hematoma.
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Complicaciones: Formacin de un callo seo: Es la consolidacin de la fractura, si es muy grande puede comprimir las estructuras vecinas causando molestias. Lesiones de los vasos sanguneos: Que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vaculares y a la rotura del vaso, lo que conlleva a hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar gangrena seca por la falta de irrigacin. Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas: Se ponen de manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y de las fuerzas musculares. Artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulacin: Son secuelas de una fractura articular. Detencin del crecimiento del hueso fracturado: En fracturas que afectan al cartlago de crecimiento en los nios. Infeccin de la zona fracturada: Cuando en ella se ha producido una herida.
Inmovilizacin Los ms comunes son el cabestrillo y el entablillado que son de fcil ejecucin. Cabestrillo: Se utiliza para inmovilizar los miembros superiores en cualquier tipo de fractura. Pasos: - Doblar el codo de modo que la mano del miembro afectado quede hacia el hombro contrario, procurando que el brazo quede pegado al cuerpo. - Doblar en tringulo un pauelo grande y pasarlo por debajo del antebrazo del paciente. - Llevar la punta del pauelo que se encuentra ms prxima al cuerpo hasta la nuca. - Llevar el otro extremo del pauelo tambin hacia la nuca anudndolo con el anterior por delante del cuello.
Entablillado: o frula: Se utiliza para inmovilizar fracturas de huesos largos de las extremidades superiores o inferiores. - Si la fractura es en la pierna deberemos inmovilizar la rodilla y el tobillo. - Si es en el antebrazo inmovilizaremos el codo y la mueca. - Si es en el brazo inmovilizaremos el hombro y el codo. El hombro puede inmovilizarse vendando el brazo contra el cuerpo del sujeto, con cuidado de no comprimir sobre la fractura.
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- Si no se puede obtener ningn material ms o menos rgido, se pueden inmovilizar las piernas vendndolas juntas. Las ataduras estarn en los tobillos, las rodillas, los muslos y por encima y por debajo de la zona de fractura siempre que sta no se localice en uno de estos puntos.
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12.3 LUXACIONES: Definicin: Una luxacin se define como la prdida del contacto normalmente existente entre dos superficies articulares. Todas las luxaciones requieren reduccin urgente, si bien en ocasiones su tratamiento definitivo puede realizarse de forma programada, a excepcin de: -Las lesiones de la articulacin acromioclavicular -Luxaciones inveteradas (aquellas que han pasado desapercibidas) La urgencia viene condicionada por: - La presin que ejercen los elementos desplazados, - La necesidad de ocupar cuanto antes la articulacin para no perder el derecho de espacio; en determinadas localizaciones. La propensin a las luxaciones en ciertas articulaciones, as como la frecuencia con las que se producen, obedecen en gran parte a su propia estructura y condiciones de estabilidad, y a la fuerza de los msculos y tendones que las rodean. Ejemplos: - Las articulaciones de la cadera tienen mucha estabilidad porque las superficies articulares se encuentran encajadas. - En cambio, los dedos, los codos y los hombros, con articulaciones menos estables, se luxan con mayor facilidad. Todas las articulaciones son susceptible de dislocarse pero se pueden distintos grados de separacin: - Cuando la separacin de las superficies articulares de los huesos es total, se denomina luxacin completa. - Cuando slo se separa en parte recibe los nombres de incompleta, parcial o subluxacin. Cmo se producen las luxaciones? Distinguimos varios mecanismos: - Por traumatismos: Que actan directamente separando los fragmentos, o indirectamente sobre el hueso, el cual a su vez acta como una palanca sobre la articulacin, separndola. - Por traccin muscular: Consecuencia de movimientos inadecuados o bruscos, violentos e involuntarios (como ocurre en las crisis epilpticas y en la electrocucin). - De forma espontnea: Debido a la debilidad articular y sea consecuencia de enfermedades debilitantes, como un cncer o la tuberculosis. - De causa congnita: Producidas en la poca fetal o por alteracin desde el nacimiento de la elasticidad articular, que es excesiva (sndrome de hiperlaxitud articular), lo que con lleva luxaciones habituales, que se producen y reducen con facilidad, incluso por el propio individuo. - Luxacin recidivante: Cuando por mala curacin persiste la ruptura ligamentosa y la luxacin aparece con cualquier traumatismo. Requiere intervencin quirrgica para su definitiva estabilizacin
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Sntomas principales: Dolor intenso, que desaparece al inmovilizar el miembro afectado pero que vuelve a sentirse con la misma intensidad al menor movimiento. Deformidad, debido al desplazamiento existente. En las luxaciones atpicas, con desgarro capsul ligamentoso, existe tambin un acortamiento acentuado. Impotencia funcional: Al principio existe una imposibilidad total de realizar movimientos, aunque luego se permiten movimientos muy limitados. El 10% de las luxaciones se acompaa de fracturas, con lo que se aaden a los sntomas de la luxacin los propios de la fractura. Por otro lado, para que la luxacin no se agrave hasta el punto de hacerse irreversible y pueda corregirse sin mayor consecuencia posterior, es necesario que la reduccin se realice dentro de las primeras 24 horas. Una vez, transcurrido ese tiempo, los tendones suelen contraerse, acortndose, lo que dificulta en extremo las maniobras de reduccin y, adems, causa dolores mucho ms intensos. Tipos de Luxaciones: Lesiones de la articulacin acromioclavicular: Estas lesiones no solo afectan la articulacin entre clavcula y acromion, sino de la estabilidad de la cintura escapular. Estas lesiones afectan al nexo de unin entre la clavcula y la escpula que est unido dos de los relieves seos de esta ltima: 1) Acromion. 2) apfisis del homplato.
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Luxacin escapulohumeral: Luxacin anterior: Una de las ms frecuentes del organismo. El paciente tiene el brazo ligeramente separado y con una rotacin externa fija, Afectacin del nervio axilar, a la exploracin presenta deformidad, su tratamiento se basa en : Reducion cerrada la luxacin Inmovilizar con vendaje. Realizar ejercicios de rehabilitacin. Luxacin posterior: paciente con el brazo en aproximacin y rotacin interna; dificultad para la rotacin. Su tratamiento se basa en Reduccin cerrada e inmovilizacin en discreta rotacin externa. Inmovilizacin con vendaje Luxaciones de cadera: Una luxacin traumtica de cadera suele venir acompaado de un traumatismo. Tipos: luxaciones posteriores: Comprenden el 90% de los casos. Se observa Miembro inferior acortado en rotacin interna, aproximacin y flexin. Trocnter mayor ascendido, Puede palparse la cabeza femoral. Luxaciones anteriores: Comprenden el 10% de los casos. Se presenta Miembro inferior alargado, en rotacin externa, Discreta separacin del miembro, posible afectacin del paquete vasculo nervioso femoral Ambas luxaciones suelen relacionarse con la fracturas de cabeza femoral. Tratamiento: - Reduccin cerrada bajo anestesia. - Estabilizacin transitoria con traccin. - Mantener carga parcial durante dos o tres meses. El tratamiento quirrgico est indicado en las siguientes patologas: - Fractura cabeza femoral - Fragmentos intraarticulares incarcerados - Imposibilidad para conseguir la reduccin cerrada. Complicaciones: - necrosis isqumica a medio plazo - coxartrosis postraumtica a largo plazo Luxacin de rtula: Suele ser ms frecuente en el sexo femenino y en la segunda dcada de la vida. Etiologa: - Secundaria a un traumatismo - Factores pre disponentes: rtula alta - displasia patelofemoral Tratamiento: a) Primer episodio de luxacin: 1. Reduce la rtula por medio de la inmovilizacin en extensin de la rodilla 2. Se contiene con un yeso que permita el apoyo.
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En caso de una luxacin aguda el tratamiento sera el siguiente: La quirrgica para la reduccin y osteosntesis o extirpacin de fragmentos osteocondrales que se hayan desprendido como consecuencia del traumatismo. b) Luxacin recidivante: 1. Programa de rehabilitacin: su objetivo es reducir la frecuencia en el se dan las luxaciones.debe intentarse siempre primero 2. Tratamiento quirrgico: Cuando la rehabilitacin no tiene xito.
Luxacin de rodilla: Secundaria a un traumatismo, en el cual se produce la separacin de los extremos articulantes de fmur y tibia, Est asociada lesiones de la arteria popltea como consecuencia generalmente a una lesin de la ntima arterial que finaliza con una que ocasionan una trombosis arterial en las 24 horas siguientes al traumatismo. Tratamiento: - Reduccin cerrada e inmovilizacin de la rodilla - Vigilancia de la circulacin distal. - Reconstruccin de los ligamentos y meniscos lesionados: Para recuperar totalmente la funcionalidad de la articulacin.
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Tratamiento de urgencia Se presta atencin especial e inmediata al estado general del paciente. Si se tienen dudas sobre la posibilidad de lesiones mltiples hay que desnudarlo con el fin de realizar una valoracin completa del paciente. Se busca dificultad respiratoria por edema resultante de lesiones de cara y cuello, acumulacin de secreciones en las vas respiratorias. Es necesario revisar el trax para buscar lesiones a este nivel Control de hemorragias Se debe suponer hemorragia interna Se trata el shock si se presenta. Tome y analice signos vitales Se conserva la presin arterial con lquidos endovenosos. Se administra oxgeno a necesidad. Se administra analgsico, la inmovilizacin de la extremidad y el control del dolor son factores esenciales para tratar el choque que acompaa a las fracturas. Se buscan lesiones en otras partes del cuerpo Se palpan los pulsos en la zona distal a la fractura de un extremidad y todos sus pulsos perifricos. Se evala en busca de frialdad, palidez, menor sensibilidad y funcin motora, y disminucin o ausencia de pulsos, datos que indica lesin nerviosa o alteracin del riesgo sanguneo. Despus de colocar la inmovilizacin se debe evaluar la extremidad verificando pulso, coloracin temperatura y palidez del lecho ungueal. se aplica apsito estril si se trata de una factura abierta 13 TRAUMA ENCEFALOCRANEANO El Traumatismo Craneoenceflico es definido como un intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos.
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Es cualquier tipo de traumatismo que lleva a una lesin del cuero cabelludo, el crneo o el cerebro. Las lesiones pueden variar desde un pequeo abultamiento en el crneo hasta una lesin cerebral grave. La incidencia del Traumatismo de Crneo en el adulto mayor se incrementa con la edad por el envejecimiento fisiolgico ; adems que por los padecimientos crnico degenerativos el adulto mayor es ms propenso a sufrir Traumatismo de Crneo y complicaciones como contusin cerebral o hematomas subdurales. El traumatismo craneal se clasifica como cerrado o abierto (penetrante). Un traumatismo craneal cerrado significa que se recibi un impacto fuerte en la cabeza al golpear un objeto, pero el objeto no rompi el crneo. Un traumatismo craneal abierto o penetrante significa que se recibi un golpe con un objeto que rompi el crneo e ingres al cerebro. Esto suele suceder cuando hay desplazamientos a alta velocidad. Los traumatismos craneales abarcan: La conmocin cerebral, que es el tipo de lesin cerebral traumtica ms comn, en la cual se sacude el cerebro. La contusin, que es un hematoma en el cerebro. Heridas del cuero cabelludo. Fracturas del crneo. Mecanismos de lesin: Lesiones de aceleracin. Lesiones de desaceleracin. Lesiones de rotacin. Lesiones de golpe/contragolpe.
FISIOPATOLOGA El impacto mecnico origina la degeneracin neuronal mediante tres mecanismos bsicos: Mecanismo lesional primario: Es el responsable de la denominada "lesin primaria", o sea de aquellas lesiones nerviosas y vasculares producidas inmediatamente por la agresin biomecnica. Su importancia est en relacin con la magnitud de la energa cintica aplicada por un agente externo al crneo, o bien de ste mismo cuando colisiona con otra estructura. Lesiones resultantes de la agresin primaria: Fracturas craneales. Contusiones. Laceraciones. Hematomas intracerebrales.
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Lesin axonal difusa. Mecanismo lesional secundario: En los traumatismos cerrados, el impacto de las fuerzas se produce en las zonas donde el crneo se pone en contacto directamente con el encfalo, pudiendo producir lesiones en la zona de impacto (lesin por golpe) y en la zona diametralmente opuesta (lesin por contragolpe); adems, como ya hemos mencionado se pueden producir lesiones por cizallamiento en las zonas del encfalo que contactan con superficies rugosas de la base del crneo. En los traumatismos penetrantes se le aade la lesin directa del objeto penetrante y la posible infeccin causada por material contaminante. Lesiones resultantes de la agresin secundaria: Hipotensin arterial. Hipercapnia. Hipoxemia. Hipertermia. Hipoglucemia e hiperglucemia. Acidosis. Hiponatremia. Anemia. Hipertensin intracraneal. Hematoma cerebral tardo. Edema cerebral. Hiperemia cerebral. Convulsiones. Vasoespasmo. Diseccin carotdea. Mecanismo lesional terciario: Engloban una serie de procesos neuroqumicos y fisiopatolgicos complejos, concatenados, con posibilidad de retroalimentacin positiva entre s, que se inician inmediatamente tras el TEC, y continan generndose en las horas siguientes e incluso en los primeros das. Hay que resaltar que nuevos daos cerebrales secundarios como herniacin, descenso de la PPC, etc., pueden activar de nuevo a estos mediadores. Su importancia actual deriva de la posibilidad farmacolgica en un futuro muy inmediato de frenar y modular esta cascada, responsable final del proceso neurodegenerativo. 13.1 CLASIFICACIN DEL TEC La OMS utiliza para la clasificacin de los TEC la escala Glasgow la cual determina el grado de gravedad de la contusin cerebral, de acuerdo a la exploracin neurolgica realizada.
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TEC Leves (Glasgow 14-15) La presencia de sntomas como prdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vmitos incoercibles, agitacin o alteracin del estado mental, van a diferenciar un TEC leve de un impacto craneal sin importancia que permanecera asintomtico tras el golpe y durante la asistencia mdica. Los TCE leves deben permanecer bajo observacin las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervencin microquirrgica, Glasgow 14, > 60 aos o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesin intracraneal TEC Moderados (Glasgow 13-9): Requiere realizar TAC y observacin hospitalaria a pesar de TAC NORMAL TEC Graves (Glasgow <9) Tras reanimacin, TAC y neurociruga si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.
13.2 SIGNOS Y SINTOMAS Segn la fuerza del impacto, los pacientes presentaran lesin en el crneo, en la masa enceflica o en ambos lugares. Signos: Crneo hipertensivo Dilatacin pupilar, cada del parpado, inmovilidad del globo ocular (III par craneal) o incapacidad de llevar el globo ocular hacia afuera (VI par) Inestabilidad en la marcha que puede llegar a ser marcha atxica
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Cambios en el estado de alerta Monoparesia/Monoplejia Hemiparesia/Hemiplejia Parapesia/Paraplejia
Sntomas: Cefalea vascular: Se presenta pulstil, acompaada o no de nauseas o vmito. Nauseas, Vmito o ambos sin cefalea Sensacin de desvanecimiento, cambios en el estado de alerta (somnolencia, estupor, coma superficial y coma profundo). El vrtigo es frecuente y podr ser leve, moderado o grave (subjetivo u objetivo) Diplopa Dolor cervical 13.3 TIPOS DE LESIONES
Fractura del piso anterior / Base del Crneo: Dx signo de ojos de mapache Exige reposo absoluto en cama, observacin y segn los sntomas, el uso de analgsicos. Siempre queda implcito que se trata de una fractura grave por el riesgo inminente de rasgadura de arterias vitales cuyo sangrado seria mortal
Fractura del piso medio: Dx. signo de Battle (Equimosis perimastoidea que, tras un traumatismo craneal, indicara una fractura de la base del crneo). Se manifiesta por otorragia u otorrea. Siempre se observa ruptura del tmpano ala otoscopia. Tarda 8 semanas en sanar, el tratamiento exige observacin y uso profilctico de antibiticos. El reposo en cama (posicin fowler) asegura el cierre de la duramadre y su sellamiento (cuidar que no desarrolle fistula de LCR).
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Fractura del piso posterior: Dx Equimosis del velo del paladar Su tratamiento es solamente medico con reposo en cama y la comprobacin mediante TAC, Pronstico grave.
13.4 EXAMEN DEL PACIENTE CON TEC A: permeabilidad de la va area con control de la columna cervical: Van de la mano tan importante es el despeje de la va area como el garantizar la estabilidad de la columna cervical, pues de nada valdra tener un paciente cuadripljico conectado a un respirador indefinidamente. Son la prioridad inicial. Revisar la va area y retirar cuerpos extraos, prtesis vmito, etc, que estuvieran generando obstculo al libre flujo del aire; estabilizar el piso de la boca y el cuello. Mantener siempre alineada la columna y evitar
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movimientos exagerados de flexoextensin. Son obligatorio el uso de collar rgido (philadelphia). B- Ventilacin Respiracin: Revisar cuello y trax, para descartar causas graves de compromiso ventilatorio, que son ms urgente que el mismo TEC (neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, hemotrax etc) y darle manejo inmediato en el cuello, palpar el pulso carotdeo y evaluar la presencia de heridas, hematomas, enfisema subcutneo y posicin de la trquea antes de cerrar el collar. En trax evaluar simetra de la ventilacin, y buscar las anormalidades torazo respiratorias. C- Circulacin control de la hemorragia: Evaluar pulsos centrales (carotdeos), color de piel, mucosas y estado de conciencia para tener idea del gasto cardaco volemia. Descartar hipovolemia crtica (prdida de ms del 30% de la volemia) y buscar sus causas. Para manejo inmediato (trauma cerrado de trax abdomen- retroperitoneo fracturas de grandes huesos heridas vasculares mayores). D- Dficit neurolgico: Durante los pasos previos (A-B-C) ya algunos puntos de la evaluacin neurolgica se dieron tcitamente, pero deben nuevamente ser revisados. En la revisin primaria se busca tres puntos claves: Tamao y reactividad pupilar Estado de conciencia Signos de focalizacin 13.5 MANEJO PRIMARIO: Revisar A B. Aspirar secreciones, retirar cuerpos extraos, levantar mentn, aplicar cnula orofarngea (GUEDEL) y oxgeno por mscara (la primera causa de obstruccin de la va area es la lengua); siempre con control de la columna cervical Sedacin del paciente: Enfermera debe revisar que la vena est permeable para garantizar el xito de la aplicacin de los medicamentos. Se puede iniciar con Midazolam (dormicum) ampollas de 5 y de 15v mg la cual se pasa de acuerdo a la orden mdica Ventilar al paciente entre cada intento de intubacin fallido Presin Arterial: se considera hipotensin una P.A sistlica de menos de 90 mmHg. Un episodio de hipotensin duplica la mortalidad en el trauma encefalo craneano. El objetivo es mantener una presin arterial media P.A.M.) de 90 mmHg Pulso:La taquicardia nos debe hacer sospechar de hipovolemia; Temperatura: La fiebre causa vasodilatacin y aumenta la produccin de C02, factores directamente relacionados con la produccin de edema cerebral. Se debe hacer manejo sintomtico de la fiebre. La hipotermia es responsable de alteraciones en el estado de conciencia y en casos severos suele llevar a la asistolia, empeorar la acidosis y la hipoxia. El paciente neurolgico debe ser desnudado para su evaluacin, pero luego debe cubrirse para evitar la hipotermia excesiva. La disminucin de la temperatura debe alertarnos para descartar problemas de volemia.
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OTRAS LESIONES: haciendo la revisin primaria con el A B C. Se detectan otras lesiones que son prioritarias en el manejo. En el politraumatizado el manejo inicial se enfoca al control de la hipoxia e hipovolemia, haya o no TEC asociado. EXAMEN NEUROLGICO INICIAL TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR: evaluar y describir el tamao de las pupilas en mms. Evitar descripciones simples como anisocoria, es decir anisocoria por midriasis de tal lado, y consignar clculo del tamao de las pupilas (pupila derecha: 6 mms, izquierda: 4 mms), describir la velocidad de la respuesta. Diferencias de 1mm son significativas; la lentitud de una respuesta pupilar tambin es orientadora. ESCALA DE CMO DE GLASGOW: Se realiza cada hora como seguimiento; y debe hacerse despus de la resucitacin bsica y estabilizacin hemodinmica del paciente; disminucin del Glasgow en dos puntos es evidencia de deterioro y tres puntos de deterioro catastrfico, para calificacin se usa la mejor respuesta, pero siempre debe contemplarse la informacin de la peor respuesta. En algunos casos la objetividad del puntaje puede ensombrecerse, por ejemplo: sobredosis de alcohol, drogas, dificultades de comunicacin, por idioma desconocido, etc. Casos estos en los que hablamos de Glasgow no confiable. En otros casos no es posible la realizacin por ejemplo por edema que impide abrir los ojos; tubo endotraqueal que impide el lenguaje, sordera que impide or los mensajes, etc. Y hablamos de Glasgow no evaluable. El Glasgow no es un clculo, sinon una medicin exacta de un puntaje de acuerdo a tres parmetros. C. SIGNOS DE FOCALIZACIN O COMPLICACIONES Midriasis unilateral b Dficit motor localizado c. Parlisis facial central d. Afasia y trastornos del lenguaje e. Signos de lesin de tallo (signos de decorticacin, hipertermia, miosis bilateral, diaforesis) f.. Fstulas de liquido cefalorraqudeo. Salida de masa enceflica h. Signos de deterioro: cefalea persistente 13.6 TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO El paciente con T. C. E., para su adecuado manejo requiere primordialmente que se le establezca una clasificacin neuroteraputica, indicadora de la gravedad de su estado, su tratamiento y su posible pronstico; clasificacin basada en una historia clnica adecuada y un examen neurolgico riguroso. OBJETIVOS Diagnstico preciso y rpido. Tratamiento quirrgico temprano. Prevencin de la hipoxemia y de la hipercapnia. Normalizacin de la perfusin cerebral. Reconocimiento y manejo precoz de las complicaciones.
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ETAPAS Estabilizacin inicial. Clasificacin neuroteraputica. Estudios. Diagnsticos. Terapia inicial. Manejo no quirrgico (Unidad de Cuidado intensivo Neuroquirrgico). Estabilizacin Inicial: Proteccin de la va area Oxigenacin y ventilacin adecuadas Dosis inicial de corticosteroides Clasificacin Neuroteraputica: Grupo A: Disturbio mnimo de conciencia o historia de prdida de conocimiento. Grupo B: Moderado disturbio de conciencia, pero sin dficit neurolgico focal. Grupo C: Alteracin significante de conciencia con respuesta apropiada al estmulo doloroso y dficit neurolgico focal. No obedece rdenes simples. Grupo D: Comatoso, con reconocimiento obvio de severo trauma craneoenceflico. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS TERAPIA INICIAL Grupo A y B: Si hay deterioro clnico despus de una observacin cuidadosa se efectan estudios neuro-diagnsticos de urgencia y se remite a la Unidad de Cuidado Intensivo Neuroquirrgico; se har ciruga de acuerdo al resultado de dichos estudios. Grupo C y D: Atencin inmediata por personal especializado (sonda naso-gstrica y vesical) a permanencia. De acuerdo a la lesin monitora de presin intracraneal la cual debe ser iniciada en unidad de cuidado intensivo. De inmediato se le efecta una tomografa cerebral con relajantes musculares y ventilacin controlada. De acuerdo al resultado se define la conducta quirrgica y/o mdica. c). Manejo no Quirrgico (Tratamiento del edema cerebral). Debe efectuarse en una Unidad de Cuidado Intensivo Neuroquirrgico el objetivo primordial: Mantener la presin intracraneana en rangos normales (1 - 15 mm Hg) Posicin del paciente: Cabeza elevada y sin rotacin. Intubacin nasotraqueal u orotraqueal cuidadosa. Succin endotraqueal efectiva y rpida. Ventilacin controlada. Terapia antihipertensiva: Mantener la tensin arterial sistlica por debajo de 130 mm Hg. Utilizar Furosemida. Restriccin de lquidos intravenosos. Emplear deshidratantes cerebrales tipo manitol. Dosis de acuerdo a la presin intracraneana (variaciones);
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controlar osmolaridad y electrolitos. Corticosteroides, anticonvulsivantes, uso de anticidos gstricos por sonda nasal (evita lcera de stress y por esferoides); monitoreo de presin venosa central. Control de lquidos. Funcin cardiopulmonar, Normotermia (Mantener la temperatura entre 36 y 37 grados centgrados) Signo de progresivo empeoramiento neurolgico: Es importante ac conocer los criterios de Harvard de muerte cerebral: 13.7 Coma Ausencia de respuestas motoras Ausencia de respuesta pupilar a la luz y pupilas en posicin media con respecto a la dilatacin (4-6 mm) Ausencia de reflejos cornales Ausencia de respuesta calrica Ausencia de reflejo nauseoso Ausencia de tos en respuesta a la aspiracin traqueal Ausencia de reflejos de succin y de bsqueda Ausencia de actividad respiratoria que conduce a una PaCO2 de 60 mm Hg o 20 mm Hg por encima del valor basal normal Dos (2) electroencefalogramas con intervalos de 24 horas con un eje isoelctrico. Intervalo entre dos evaluaciones, segn la edad del paciente MANEJO SECUNDARIO DEL PACIENTE CON TEC
Revise y haga las maniobras de resucitacin respectivas para los parmetros A B C D E de la revisin primaria. A. El mdico debe definir si el paciente cumple con los criterios de hospitalizacin de acuerdo a los protocolos institucionales a pacientes con este tipo de trauma, o el manejo se hace en observacin, o manejo ambulatorio basado en los hallazgos y respuesta de la resucitacin dados en la revisin primaria. B. El manejo de los pacientes hospitalizados se realiza de acuerdo al criterio medico: C. Oxgeno por cnula o ventura del 30 al 40 % D. Venoclisis con solucin salina isotnica 0,9% (1500 cc para 12 horas). No restringir los L. E. V. en pacientes con TEC. Evitar dextrosa. E. Suspender va oral las primeras horas. No se sabe an si el paciente requiere o no ciruga. F. de entrada es posible que el mdico ordene sonda nasogstrica para descompresin y vaciamiento del estmago, con miras a mejorar la mecnica respiratoria y prevenir la broncoaspiracin de restos alimentarios G. Sonda vesical: sirve para evitar la miccin involuntaria en quienes no tienen control de esfnter y para hacer medicin de la diuresis cada hora (mantener diuresis en 50 a 60 cc/hora), adems evitar el globo vesical que es causa frecuente de agitacin en pacientes inconscientes. H. Cabecera elevada 20 a 30, para disminuir la presin intracraneala. Todo paciente inconsciente por trauma debe tener collar semirrigido y tomar Rx lateral de columna cervical para tener la certeza de no lesin de cuello. Mantener centrada la
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I. J.
K. L. M. N.
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cabeza, evitar la lateralizacin pues la comprensin yugular aumenta la presin intracraneala (colocar almohadas laterales). profilaxis del ttanos, en casos requeridos, segn protocolos. No se usan antibiticos profilcticos en TEC. profilaxis de ulcera por estrs: Se dan hasta en un 20% de los pacientes; el ms recomendado es el sucralfate, por sonda nasogstrica 1 gr c/6 horas, algunos mdicos usan en su lugar ranitidina I.V, pero es discutido por quienes afirman que esta puede dar cambios en el PH gstrico suficiente para permitir invasin bacteriana gstrica, que complicara ms el cuadro en caso de broncoaspiracin. Profilaxis del tromboembolismo pulmonar: inconsciente, en reposo absoluto, se debe heparinizar: 5.000 U.I subcutnea cada 12 horas Profilaxis de lcera cornales: pacientes inconscientes requieren lubricante ocular en ungento, para evitar lcera de crnea. Profilaxis de escaras: Evitar puntos de presin; cambiar de posicin cada 20 minutos al paciente. Evitar cadas: El estado neurolgico el estado neurolgico de un paciente puede hacer que eventualmente, por agitacin transitoria, se caiga de la camilla. Hacer inmovilizacin segura y evitar traumas focales en muecas y tobillos por isquemia debido a exceso de tensin de la sujecin. No hacer inmovilizaciones corredizas que puedan apretarse con los movimientos del paciente. Manejo del edema cerebral: Hay medidas universales, como la cabecera elevada, pero en algunos casos se requiere ayuda farmacolgica: MANITOL 20%: Idealmente es ordenado por el neurocirujano, quin generalmente lo usa en bolo inicial de 100 a 250 cc en adultos. Y luego de acuerdo a la respuesta y peso del paciente le calcula la dosis. FUROSEMIDA: Si no hay el manitol la furosemida puede ser de utilidad, puede usarse combinada con manitol. CORTICOSTEROIDES: En nuestro medio no se recomienda para el edema cerebral agudo del TEC. No se sabe si sirven.
P. Prevenir la agitacin: Las causas ms frecuentes son hipoxemia, hipovolemia y dolor. Proceder siguiendo el A. B. C. para determinar y corregir la causa. El mdico puede ordenar Dipirona, inmovilizar, reducir fracturas, evitar globo vesical. La Dipirona adems de la analgesia evita la hipertermia. Q. Prevenir la hipotermia: Abrigar adecuadamente, recordar que la hipovolemia es una causa importante de la hipotermia. LABORATORIO: La gravedad del paciente, las complicaciones del trauma o de su manejo obligan a realizar seguimiento con exmenes bsicos: K, Na, hemoleucograma, creatinina, glicemia, T.P, T.P.T, gases arteriales; citoqumico de orina Rx lateral de columna cervical: obligatorio Debemos recordar frente a un T.E.C.: Cuero cabelludo y la cara, vecinos ntimos del crneo, son ricamente vascularizados por tal motivo el T.E.C. frecuentemente se asocian a hemorragias
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significativas, de las cuales el personal de urgencias hace a veces caso omiso durante la revisin primaria El crneo est estrechamente ligado a las vas areas superiores, de aqu que sea la va area la prioridad 1-A durante el examen y estabilizacin del T.E.C. La columna cervical es el apoyo del crneo y en todos los pacientes con T.E.C. debemos considerar la posibilidad de lesin de la columna cervical como un alto riesgo.
14 URGENCIAS TOXIXOLOGICAS: Introduccin Las urgencias en toxicologa por su frecuencia y gravedad requieren de una especialsima y acertada atencin. Como en cualquier rama de la medicina, existen prioridades, algunos casos que por su gravedad extrema exigen atencin inmediata. El paciente intoxicado requiere el manejo de un mdico entrenado en urgencias que acte aunque no cuente con antdotos, ni con el apoyo de un toxiclogo, pues slo en unos pocos casos la prioridad es el manejo con el antdoto, ya que en muchos casos revisten mayor importancia las complicaciones que de puedan derivar del toxico, por ejemplo si hay complicaciones respiratorias, la prioridad es tratar esta complicacin debido al peligro que representa para el paciente. Clasificacin clnica de las intoxicaciones: Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo con cuatro parmetros clnicos : La cantidad o dosis del toxico. El lapso transcurrido entre la exposicin al toxico y el inicio del tratamiento. El grado de alteracin del estado general. El grado de alteracin del estado de conciencia. De acuerdo con estos parmetros se pueden considerar los siguientes tipos: 14.1 Intoxicacin aguda: Se caracteriza porque las manifestaciones clnicas aparecen generalmente en las primeras 48 horas despus del contacto con el toxico. La dosis o cantidad del toxico es generalmente grande pero algunos como el cianuro, paraquat, aflatoxinas y fosforo blanco presentan cuadros agudos severos con pequeas dosis. Se pueden presentar complicaciones. Las vas de penetracin al organismo ms frecuentes son la oral y la inhalatoria y con menos frecuencia la va drmica. Usualmente, son intoxicaciones de tipo accidental o por intentos de suicidio u homicidio. Se pueden dividir de la siguiente manera: Intoxicacin aguda leve: la dosis del toxico recibida es relativamente baja; siempre ser una dosis subletal. El tiempo transcurrido desde la absorcin del toxico es bajo. No hay alteracin del estado general o es muy leve. No hay alteracin del estado de conciencia. Se realiza manejo con medidas generales; se observa durante mnimo 6 horas y no amerita hospitalizacin posterior. Intoxicacin aguda moderada: la dosis del toxico es relativamente alta, pero continua siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto con el toxico es suficiente para permitir mayor absorcin. Se presentan alteraciones clnicas del
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estado general de carcter leve o estn ausentes. Se debe manejar con medidas generales y tratamiento especifico; amerita dejar al paciente en observacin ms de 6 horas para registrar cambios que hagan necesaria o no su hospitalizacin. Intoxicacin aguda severa: la dosis del toxico es generalmente alta; puede ser la dosis letal o varias veces esta. Generalmente ha transcurrido suficiente tiempo para la absorcin del toxico. Hay severo compromiso del estado general y alteraciones del estado de conciencia, que van desde la excitacin y el delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita manejo general y especifico, hospitalizacin e incluso cuidado intensivo.
14.2 Intoxicacin subaguda: Es aquella cuyas manifestaciones clnicas se presentan dentro de un periodo de 30 a 120 das. Algunos autores incluso permiten un margen de 180 das, pero es difcil precisar en qu momento termina este periodo y se convierte en crnica. 14.3 Intoxicacin crnica: Las manifestaciones clnicas aparecen tardamente, generalmente, despus de 3 a 6 meses e incluso despus de aos. La dosis o cantidad del toxico es pequea pero continuada y con efecto acumulativo. En un alto porcentaje presentan secuelas a largo plazo; la frecuencia de complicaciones es baja. Las vas de penetracin ms frecuentes son la inhalatoria y la drmica y con menos frecuencia la oral. Generalmente, son intoxicaciones derivadas de la exposicin a txicos ambientales o de tipo ocupacional, por ejemplo, en exposicin crnica a metales pesados e hidrocarburos, entre otros. Causas de intoxicacin general: Dentro de las principales causas de intoxicacin se encuentran: Ocupacional: se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente toxico ya sea por ingestin, inhalacin o contacto drmico directo durante su actividad laboral. Accidental: se presenta como una situacin no prevista en la cual hay una exposicin no controlada a un toxico; puede presentarse como un evento domestico, por consumo de alcohol adulterado, sobredosis de drogas de abuso, etc. Intencional suicida: se da en los eventos de autoagresin que involucran un agente toxico con el fin de conseguir la autoeliminacin. Intencional homicida: se presenta en los eventos de agresin a otra persona con un agente toxico con el fin de segar la vida. Reaccin adversa: ocurre como un evento no deseado, derivado del uso de uno o ms medicamentos y que puede ser esperable cuando el efecto farmacolgico se manifiesta de manera exagerada o inesperada, cuando se produce una reaccin no relacionada con el efecto farmacolgico. Desconocida: se presenta en las situaciones en las cuales no se logra determinar la sustancia o agente que llevo a este evento toxico. Delictiva: se presenta cuando se utiliza una sustancia con potencial toxico para generar un estado de vulnerabilidad en una persona
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14.4 Estabilizacin del paciente intoxicado: El manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos pacientes pueden presentar traumatismos asociados en su cuadro clnico. El manejo propuesto contiene los siguientes pasos: Va area Respiracin Circulacin Alteracin del estado mental Diagnostico clnico Antdoto-terapia Descontaminacin Potenciar eliminacin Disposicin En el presente capitulo se darn algunas consideraciones Y recomendaciones toxicolgicas para Cada uno de los eventos que componen la reanimacin Cardiopulmonar avanzada. El propsito de estas guas no es explicar cmo reanimar a un paciente sino dar una orientacin en dicho proceso para realizar el manejo adecuado de cada etiologa toxica. Va area: Posicionar al paciente y permeabilizar la va area, evaluar su capacidad para proteger la va area por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la va area de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa. En el ABCD secundario, en caso de ser necesario, se debe asegurar la va area con intubacin endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicaciones por opioides y de flumazenil por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubacin. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede desencadenar convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultneamente a otras sustancias como cocana o anticonvulsivantes. Respiracin: Mantener permeable la va area, observar movimientos torcicos, escuchar la respiracin y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiracin artificial con el dispositivo bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera intubacin, verifique la adecuada ventilacin y oxigenacin y, posteriormente, si lo considera, confirme la posicin del tubo por medio de rayos X. Si el paciente respira de manera espontanea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresin del estimulo respiratorio central o puede presentarse con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; adems se debe examinar al paciente en busca de signos de Broncospasmo. En caso de polipnea tambin se debe considerar la posibilidad de acidosis metablica y en estos casos es necesario realizar gases arteriales. Todos estos datos son tiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientacin hacia la posible etiologa toxica. Medidas teraputicas y el uso de algunos antdotos que en determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la va area: Monxido de carbono, gases inertes y dixido de carbono: el uso de oxigeno es de vital importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en altas concentraciones y,
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adems, se debe agilizar el uso de cmara hiperbarica cuando este indicado en caso de CO. Cianuro: requiere antdoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipoxico a nivel celular. Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antdoto. Accidente ofidico Mercrico, Crotalico o Lachesico: debido al compromiso respiratorio se necesita suero antiofdico, antimicrurico o polivalente, segn el caso. Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis qumica y desarrollo de edema pulmonar, la proteccin de la va area para evitar su aspiracin es fundamental y es urgente evaluar la va respiratoria durante mnimo 6 horas posterior a la exposicin. Paraquat (bipiridilo): es el nico toxico en el cual est contraindicado el uso de oxigeno. Inhibidores de colinesterasa: la administracin de atropina disminuye las secreciones que pueden obstruir la va area pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de administrar el antdoto. Alergias/Anafilaxia: el edema larngeo y la hipotensin comprometen la vida del paciente. Se administra epinefrina (Adrenalina) 0.3-0.5 mg SC o 0.05-0.1 IV bolo cada 5 minutos. En nios 0.01 mg/kg, mximo 0.1 mg. Tambin se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a criterio del mdico tratante segn la severidad del caso. En estos pacientes se requiere monitorizar la saturacin de oxigeno y solicitar gases arteriales. Hay que tener en cuenta que la oximetra en el caso de intoxicacin por monxido de carbono y Metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados numricos normales que no corresponden con la oxigenacin tisular. Circulacin: Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo dbil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electro cardiogrfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, as como evaluar si presenta algn tipo de alteracin (fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad elctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especifico de acuerdo con los algoritmos establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensin arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realizacin de laboratorio clnico y toxicolgico; as mismo, iniciar administracin de lquidos endovenosos. Se debe solicitar uroanlisis en caso de sospecha de txicos que tengan esta va de eliminacin. En pacientes hipotensos, con alteracin de la conciencia y en quienes se necesite manejo estricto de lquidos se requiere colocar sonda vesical. Recordemos que existen txicos que comprometen la vida del paciente y en cuyo caso se requiere la administracin adecuada del soporte o antdoto especifico. Algunos de los ms comunes son: Calcio antagonistas: Gluconato de Calcio. Beta bloqueadores: Glucagon. Digital: Fragmentos Fab. Antidepresivos triciclicos: Bicarbonato de Sodio. Inhibidores de colinesterasa: Atropina. Se debe recordar que la procainamida est contraindicada si se sospecha intoxicacin por antidepresivos triciclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores. Los pacientes que presentan hipotensin requieren control de arritmias y temperatura; en ellos la administracin de lquidos endovenosos debe ser cuidadosa. Algunos txicos como los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los compuestos clorados sensibilizan el miocardio a las aminas, por lo que se deben manejar
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cuidadosamente. As mismo tener en cuenta que en caso de intoxicacin por antidepresivos triciclicos la dopamina puede ser inefectiva. Alteracin del estado mental: La valoracin del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientacin hacia el agente toxico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgnicas y en caso de trauma solicitar TAC cerebral. En el paciente adulto con alteracin del estado de conciencia y con sospecha de intoxicacin se recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV (50 ml. dextrosa al 50%), en el caso en que no sea posible descartar hipoglucemia por medio de una glucometria, teniendo en cuenta siempre la administracin conjunta de Tiamina 100mg IV o IM para prevenir el sndrome de Wernicke en pacientes con deficiencia de Tiamina, dada la alta frecuencia de la alteracin del estado mental originada por intoxicacin por etanol. La administracin de Dextrosa no se recomienda en pacientes con trauma craneoenceflico. El uso de Naloxona, como se considero antes, est indicado en pacientes con miosis puntiforme, depresin respiratoria y depresin del sistema nervioso central. Si el paciente se encuentra intubado se puede usar como prueba diagnstica teraputica de intoxicacin por opioides, sin embargo, es posible que si el paciente ha consumido otras sustancias como cocana o anfetaminas de manera conjunta, al revertir el efecto opioide se presente hipertensin, agitacin y psicosis. La dosis de la naloxona es 0.4mg IV o IM inicialmente y repetir cada 2 a 3 minutos, hasta mximo 10 mg. En el paciente comatoso se debe descartar la posibilidad de hipotermia, no solamente por sospecha de exposicin a sustancias que la puedan producir sino tambin por condiciones ambientales relacionadas con la situacin del paciente, como ropa hmeda o ausente y permanencia prolongada en ambientes fros. Se deben utilizar medidas locales como mantas trmicas y en caso de ser necesario LEV tibios, lavado gstrico o enemas con lquidos tibios. Adems cualquier elevacin de la temperatura por encima de 40C en un paciente con sospecha de intoxicacin es una complicacin de psimo pronstico. Se debe tener especial cuidado con el Sndrome Excitatorio Delirante de la cocana, el Sndrome Neurolptico Maligno, el Sndrome Serotoninergico y la Hipertermia Maligna. En todo paciente que se encuentre rgido e hipertrmico se debe solicitar CPK Total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolisis, solicitar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo de insuficiencia renal aguda segundaria a dao tubular renal agudo por mioglobinuria. En estos casos es importante mantener al paciente muy bien hidratado y administrar benzodiacepinas como relajante muscular. Adems se debe tratar la causa de base que origino estos sndromes. En caso de convulsin se debe administrar: Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V. Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta. Fenitona 15-20 mg/kg I.V. en infusin lenta en 25-30 minutos Diagnstico Clnico: Para realizar este proceso se requiere la elaboracin de una adecuada historia clnica, un examen fsico detallado y la solicitud de exmenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clnica o impresin diagnostica que permita orientar la solicitud tanto de exmenes paraclnicos como de anlisis toxicolgico. Antdoto-Terapia: De acuerdo al toxico involucrado en la intoxicacin y segn su indicacin y disponibilidad se utilizara el respectivo antdoto para revertir el cuadro toxico Descontaminacin:
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En caso de txicos considerados como materiales peligrosos, se debe realizar el manejo del lugar donde se presento el evento toxico nicamente con personal calificado y debidamente protegido, siguiendo los protocolos establecidos para cada caso. En el servicio de urgencias se realizara la descontaminacin del paciente de la siguiente manera: Descontaminacin de Superficies Piel Ojos Inhalacin Descontaminacin Gastrointestinal: Emesis Lavado Gstrico Carbn activado Catrticos Irrigacin intestinal preferiblemente con polietilenglicol Remocin quirrgica Potenciar la eliminacin: Este proceso hace referencia a la utilizacin de mtodos para favorecer la salida del toxico del organismo, dentro de los que se incluyen: Forzar Diuresis Alcalinizacin urinaria Hemodilisis Hipoperfusin Hemofiltracin Administracin de dosis repetidas de carbn activado Disposicin: Dependiendo de la severidad del cuadro clnico del paciente intoxicado admitido en urgencias, puede requerirse observacin valoracin por otras especialidades, hemodilisis, hemoperfusin, hospitalizacin en piso o manejo en Unidad de Cuidado Intensivo. Es posible que en la institucin donde se realiza el manejo inicial del caso no se disponga de todos los elementos diagnsticos, teraputicos ni hospitalarios, por lo cual hay que procurar la ubicacin oportuna y eficaz, en una institucin de nivel de complejidad mayor, donde se cuente con los insumos necesarios para su ptima atencin. Hay que recordar que muchos casos de intoxicaciones son con intencin suicida y por lo tanto estos pacientes requieren siempre valoracin por psiquiatra para determinar el riesgo suicida. Adems se debe tener especial cuidado con la ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con el paciente, al igual que las muestras biolgicas que son nicas e irreproducibles, ya que estos elementos pueden llegar a ser pieza clave en casos medico legales por actos traumticos o delictivos. Seguir los protocolos establecidos de cadena de custodia de las muestras biolgicas del paciente. La gran cantidad de sustancias qumicas que existen y el desconocimiento acerca del tratamiento de las intoxicaciones ocasionadas por estas, hace necesario que el profesional de la salud y la poblacin en general cuenten con una fuente de informacin y apoyo para el manejo de este tipo de situaciones. Para lograr este objetivo el Ministerio de la Proteccin Social a travs del Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres ha creado la Red Nacional de Toxicologa de Colombia (RENATO) que vincula a todas las Regiones del pas a travs de sus respectivos Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias (CRUEs) y /o Secretarias de Salud Departamentales, a los cuales se puede y debe acceder de forma telefnica las 24 horas del da al Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica de Referencia Nacional a travs de la lnea gratuita nacional de CISPROQUIM-CIATOX en el nmero telefnico 018000-916012 en donde se brindara el
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servicio que permita facilitar difusin de informacin, orientacin teraputica, ubicacin oportuna de antdotos, remisin y traslado rpido de pacientes al centro hospitalario adecuado para su manejo.
14.5 Enfoque diagnstico del paciente intoxicado Al realizar la valoracin medica en urgencias del paciente intoxicado, se puede encontrar un paciente con informante o sin informante, as mismo el paciente puede estar en condiciones de colaborar o no. Para elaborar una historia clnica adecuada y orientar correctamente el diagnostico es muy importante tener en cuenta los siguientes aspectos: Anamnesis: Preguntar al paciente y/o acompaantes si es posible: .Que sucedi?, .Como sucedi?, .Donde sucedi? .Fue robado?, .Fue violentado? .Que medicamentos o sustancias consume habitualmente? (prescritas y no prescritas por medico, vegetales, sustancias de abuso). .A que sustancia toxica estuvo expuesto? .Por cual va de administracin? .En qu cantidad? .Con qu intencin estuvo en contacto con esa (s) sustancia (s)? . Cuanto tiempo ha transcurrido desde la exposicin? .Que tratamiento inmediato se administro? Obtener muestra del frmaco o toxico. Obtener en lo posible el envase o empaque del toxico o medicamento. Indagar los antecedentes mdicos (patolgicos, quirrgicos, alrgicos, traumticos, txicos, farmacolgicos y ginecolgicos, en especial la posibilidad de embarazo). Actividad laboral del afectado y tiempo de vinculacin, uso de elementos de proteccin Es importante tener en cuenta que el informante pueda ser el mismo agresor del paciente, ante lo cual hay que darle beneficio de la duda a la informacin y otorgarle mayor valor a los datos que se puedan confirmar con los hallazgos clnicos. Examen Fsico: Se recomienda realizar un examen fsico completo y minucioso, y se recalca la importancia del examen neurolgico para descartar otras causas orgnicas en los pacientes con alteracin del estado de conciencia. A continuacin repasamos algunos signos clnicos que orientan hacia la etiologa toxica y permiten una visin amplia sobre diagnsticos toxicolgicos diferenciales para un mismo hallazgo clnico. Mirar y observar al paciente: Aspecto general: limpio, sucio, mojado, con sangre, etc. Signos externos de trauma: petequias, equimosis, laceraciones, etc. Signos de irritacin o quemadura por txicos. Color de la piel del paciente: Ciantica: por depresores del Sistema Nervioso Central, cuerpos extraos en la va area, broncoaspiracin o secreciones abundantes, etc. Griscea rosada: por posible intoxicacin por cianuro. Ictrica: txicos hepticos como fosforo, acetaminofen, paraquat. Azulosa: por exposicin a Metahemoglobinizantes. Verde: por paraquat debido al colorante verde que debe contener esta sustancia en su presentacin comercial junto a un emetizante y un odorizante. Olor del aliento o el cuerpo del paciente y de sus ropas o pertenencias:
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Almendras amargas: cianuro Aliceo u olor a ajo: organofosforados o arsnico. Gasolina o petrleo: hidrocarburos o plaguicidas disueltos en hidrocarburos. Alcohol: etlico, metlico o etilenglicol. Olor a tierra hmeda: cocana o bazuco. Yerba dulce: marihuana. Palpar: Temperatura de la piel (hipertrmica, hipotrmica o normotrmica), reas dolorosas, heridas abiertas, deformidades o fracturas. Buscar en las pertenencias: Se deben revisar cuidadosamente ropas, documentos personales, recibos de compras, formulas medicas y dems elementos que encontremos con el paciente, ya que permiten conocer circunstancias previas al suceso y a la vez aportan datos de telfonos que van a facilitar la ubicacin de familiares; estos sern de gran ayuda para aclarar antecedentes y colaboracin en el manejo del paciente. Toma de signos vitales:Se debe hacer toma cuidadosa y precisa de los signos vitales, ya que veremos la gran ayuda que estos datos aportan en la orientacin del diagnostico y por lo tanto del tratamiento acertado, que va en beneficio del paciente. No olvidar tomar y registrar la temperatura del paciente. A continuacin se enumeran las sustancias ms comunes relacionadas con hallazgos sobresalientes en el examen fsico. 14.6 Descontaminacin del paciente intoxicado: Es un proceso cuyo objetivo es impedir o disminuir la absorcin del toxico en el paciente y favorecer la adsorcin por medio de sustancias como el carbn activado. Descontaminacin de superficies: Se realiza en los casos en que ha habido contacto o exposicin al toxico con diferentes superficies del cuerpo, dentro de las que se incluyen: Piel: Se debe retirar la ropa que est contaminada con el toxico para evitar que se contine absorbiendo a travs de la piel. Posteriormente, se realiza un bao corporal exhaustivo con agua y jabn (preferiblemente con pH neutro), teniendo nfasis, especialmente, en las zonas ms afectadas y en los pliegues cutneos. Gran cantidad de sustancias toxicas pueden absorberse por la piel; primordialmente, las sustancias liposolubles. Durante la realizacin del lavado se debe tener cuidado de no exponerse al toxico, utilizando guantes y gafas de proteccin. Es necesario recordar que la creencia de neutralizar una sustancia acida con una alcalina o viceversa, es errada ya que esto genera una reaccin exotrmica que puede producir lesiones en la superficie expuesta. Ojos: Se debe actuar rpidamente ya que la cornea es muy sensible. El ojo afectado se tiene que lavar durante 15 a 20 minutos con abundante Solucin Salina Normal o Suero Fisiolgico, irrigando sin ejercer presin y utilizando de 2000-5000cc en cada ojo, inspeccionando los fondos del saco. Siempre es necesaria la valoracin del especialista oftalmlogo. Inhalacin: Ante un toxico inhalado lo primero que el rescatista debe evitar es exponerse al toxico sin la proteccin adecuada. Se debe retirar a la vctima del sitio y suministrar oxigeno suplementario. Estos pacientes requieren una valoracin y observacin cuidadosa por el riesgo de desarrollar edema pulmonar o broncoespasmo. Descontaminacin Gastrointestinal: a. Emesis:En general, no es recomendable la provocacin de Emesis en el paciente agudamente intoxicado por va oral, cuando se tenga disponibilidad de practicar
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un lavado gstrico. Actualmente no se recomienda el uso de Jarabe de Ipecacuana por el riesgo de broncoaspiracin. b. La provocacin de emesis est contraindicada en las siguientes situaciones: Paciente con alteracin del estado de conciencia, por el riesgo elevado de producir broncoaspiracin. Ingesta de custicos o corrosivos, por el riesgo de incremento de lesiones de la mucosa esofgica. Ingesta de hidrocarburos, por el riesgo de broncoaspiracin y favorecimiento de neumonitis qumica. Pacientes mulas( trfico de estupefacientes). Solo en pacientes que han ingerido fosforo blanco Totes o Martinicas est indicada la provocacin de emesis lo ms rpido posible con el emetizante permanganato de potasio, por los efectos txicos severos de esta sustancia. c. Lavado Gstrico: Es la principal medida de descontaminacin en intoxicaciones agudas por va oral. Es ms efectivo si se realiza durante la primera hora postingesta. Esta indicado en ingesta masivas de sustancias particularmente peligrosas. En los casos de txicos que pueden tener absorcin lenta, se recomienda practicar el lavado gstrico aun si ha pasado ms de 6 horas como en el caso de antidepresivos triciclicos, salicilatos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fosforo blanco (totes o martinicas) se recomienda lavado gstrico varias horas despus de la ingesta. El lavado gstrico se encuentra contraindicado en intoxicacin por custicos y corrosivos, por el riesgo de producir perforacin de mucosa esofgica o gstrica, con sus complicaciones de mediastinitis o peritonitis. En caso que el paciente se encuentre con alteracin del estado de conciencia se debe proteger primero la va area con intubacin. Se debe introducir una sonda de Levin por la nariz o la boca No. 14 o 16 en adultos. Una vez verificada la posicin, se instila solucin salina normal o agua destilada 100 - 150 ml y se remueven nuevamente por gravedad o succin activa. Este proceso se debe repetir hasta completar 4 5 litros o hasta que no se observen restos de medicamentos o de material toxico en el contenido gstrico. En nios se utilizan 10 cc/kg para el lavado. d. Carbn activado: Se utiliza como elemento para limitar la absorcin del toxico y debe ser utilizado en cualquier ingesta toxica, siempre y cuando esa sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el carbn activado. Se debe administrar en dosis de 1 gr/kg va oral o por la sonda orogstrica despus de realizar el ultimo lavado gstrico con solucin salina normal en solucin al 25% (4 cc de agua por cada gramo de carbn activado). Se puede dar otra dosis adicional en caso de ingesta masiva del toxico. En algunos es til la administracin repetida (cada 6 8 horas) dada la circulacin enteroheptica o liberacin lenta de algunos compuestos como salicilatos, carbamazepina, antidepresivos triciclicos, Digitlicos, fenitona y teofilina, entre otros. No usar en intoxicacin por sustancias pobremente adsorbidas.
Contraindicaciones: Obstruccin o perforacin intestinal Inconscientes que no han sido intubados an
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Pacientes que han ingerido corrosivos no absorbibles que requieren endoscopia pues dificulta la visualizacin de las lesiones. Hidrocarburo de baja viscosidad, cianuro, alcohol, hierro, electrolitos, litio, no son absorbidos. Intoxicacin por acetaminofen si se va a usar su antdoto en la hora siguiente
Efectos colaterales: Nuseas Vmito Dolor abdominal Diarrea constipacin y obstruccin mecnica intestinal pueden ocurrir en pacientes con dosis repetidas; aspiracin de carbn activado con contenido gstrico puede producir neumonitis o raramente bronquiolitis y obstruccin de la va area. e. Catrticos: El objetivo de esta medida es disminuir la cantidad del toxico existente en la luz intestinal, facilitando el trnsito intestinal del toxico o del complejo carbn activado-toxico. Aunque existe controversia acerca de su uso, se utilizan preferiblemente, laxantes salinos y no oleosos, por existir la posibilidad de facilitarse la absorcin en presencia de txicos liposolubles. f. Se puede administrar citrato o hidrxido de magnesio de limitada absorcin intestinal. Tener precaucin y recordar que el sulfato de magnesio no se debe utilizar en pacientes con riesgo o que presenten depresin del sistema nervioso central o cardiovascular, pues puede absorberse y potenciar depresin. El polietilenglicol se utiliza para irrigacin y lavado intestinal cuando se requiere limpieza del intestino antes de exmenes diagnsticos (colon por enema, urografa excretora, colonoscopia) procedimientos quirrgicos (cierre de colostoma, ciruga laparoscopica) y es muy til para acelerar la evacuacin de txicos especialmente de aquellos que tienen lenta absorcin por el tracto gastrointestinal o poca o no absorcin como el caso del mercurio metlico cuando es ingerido. Se presenta en sobres con polvo para reconstituir, un sobre en un litro de agua. Se puede administrar por la sonda nasogstrica en goteo continuo 15 a 25 cc/kg/hora o 1 vaso va oral cada 15 minutos hasta terminarla. Se usa en caso de tabletas de cubierta entrica y liberacin sostenida. g. Remocin quirrgica: En situaciones en las cuales el toxico se encuentre contenido en el tracto gastrointestinal y no se logre su evacuacin como en el caso de las mulas, transportadoras de capsulas con drogas ilcitas, potencialmente, toxicas como cocana o herona, puede llegar a requerirse esta alternativa. h. Otros: Algunos compuestos tienen afinidad especifica con algunos txicos y son muy efectivos para limitar la absorcin del toxico. En nuestro medio son de importancia: Tierra Fuller: en intoxicacin por el herbicida Paraquat Kayaxalate: en intoxicacin por Litio y Potasio Permanganato de potasio: en Fosforo Blanco Colestiramina: en organoclorados, hidrocarburos clorinados y digitlicos. Almidn: en yodo o soluciones yodadas. i. Mtodos de disminucin del txico circulante: Una vez el toxico ha entrado en el organismo se busca disminuir su nivel circulante, de modo que limite su efecto; sin embargo, estos mtodos deben ser utilizados de manera correcta y solamente
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cuando estn indicados. Dentro de los principales mtodos para disminuir la concentracin de toxico circulante, encontramos los siguientes: j. Provocacin de diuresis: Su objetivo es aumentar la diuresis normal en el paciente, favoreciendo as la excrecin rpida de los txicos eliminables por va renal al forzar la filtracin glomerular. Se recomienda la utilizacin de dos tipos de diurticos: Diurticos de Asa: Furosemida Diurticos Osmticos: Manitol No se deben utilizar diurticos cuando exista lesin renal previa o cuando el toxico haya producido un dao renal severo en el caso de sustancias nefrotxicas. Se debe tener cuidado de generar gastos urinarios altos sin la adecuada administracin de lquidos adicionales, as como evitar administrar Volmenes altos de lquidos en pacientes con alteracin de la funcin cardiaca, ancianos o con trastornos electrolticos. k. Alcalinizar / Acidificar la orina: En el caso de sustancias toxicas eliminables por va renal que tengan pH acido como ASA, metanol y barbitricos, se deber alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio facilitando que haya un mayor porcentaje de fraccin ionizada, la cual se elimina ms fcilmente. Cuando se presenten txicos con pH alcalino como la escopolamina se facilitara la eliminacin acidificando la orina con vitamina C. l. Hemodilisis: La dilisis es un procedimiento efectivo para remover sustancias toxicas de la circulacin. Consiste en hacer circular la sangre arterial a travs de una membrana semipermeable artificial, impulsada por una bomba de perfusin, para luego devolverla al organismo por una vena. Este procedimiento aumenta, aproximadamente, diez (10) veces, la eliminacin del toxico circulante, en relacin al uso de diuresis forzada; adems permite corregir las anormalidades de lquidos y electrolitos. Se requiere que el toxico tenga un peso molecular menor de 500 daltons, sea soluble en agua y tenga baja unin a protenas plasmticas y su volumen de distribucin (Vd) sea menor de 1 L/kg. Existen algunos parmetros generales para recomendar dilisis: Poliintoxicaciones severas Toxico sin antdoto Niveles sanguneos muy altos de toxico Insuficiencia renal Indicaciones especificas de dilisis: Estados de acidosis en etilenglicol, metanol. Teofilina: en convulsiones. Anfetaminas: responden bien a la diuresis acida, pero si no hay respuesta se recomienda dilisis. Barbitricos: principalmente los de accin prolongada, el soporte de dilisis se requiere cuando se presenta desequilibrio hidroelectrlitico, falla renal o hipertermia severa. Tambin son susceptibles de dilisis las siguientes drogas: antibiticos, isoniacida, quinina, salicilatos, meprobamato, hidrato de cloral, quinidina, estricnina, paraldehido. J. Hemoperfusin: Similar al procedimiento de hemodilisis, sin embargo, la sangre pasa directamente por una columna que contiene un material adsorbente como carbn activado, este mtodo tiene mejores resultados para la mayora de txicos
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15 QUEMADURAS. Las quemaduras dependen de la transferencia de energa de una fuente calorgena al cuerpo. Dicha transferencia puede tener lugar por conduccin o radiacin electromagntica. DEFINICIN La quemadura es una lesin trmica ocasionada en los tejidos por agentes biolgicos, fsicos y qumicos dependiendo de este agente y del tiempo de contacto determina la profundidad y el compromiso de la lesin FACTORES ETILOGICOS Qumicos Fsicos: los ms comunes son: Calor causado por la combustin de diferentes elementos Corriente elctrica Energa radioactiva lquido o gases inflamables Descargas atmosfricas CLASIFICACIN: Las quemaduras se clasifican segn la profundidad y la extensin Segn la profundidad: Grado I: es la tpica quemadura solar caracterizada por eritema y dolor.
Quemadura de primer grado.
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Grado II: caracterizada por la presencia de flictenas (ampollas); cuando se desprenden dejan una superficie dolorosa, hmeda, suave al contacto, de color rosado y preserva los folculos pilosos.
Ampolla en quemadura de Segundo grado
Mano con una quemadura en 2 grado causada por agua hirviendo. Grado III: se caracteriza por la presencia de escara en la cual la piel es dura, acartonada, spera, al tacto, los vasos se aprecian trombosados, en el fondo no hay presencia de folculos pilosos.
SEGN LA EXTENSIN La quemadura se clasifica por porcentaje de la superficie corporal comprometida, la regla de los nueve es la ms comnmente usada en adultos: Cabeza: 9% Extremidad superior derecha: 9% Extremidad superior izquierda: 9%
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Trax anterior: 18% Trax posterior. 18% Genitales. 1% Extremidad inferior derecha: 18% Extremidad inferior izquierda: 18% Pronstico vital y de secuela el pronstico vital se refiere a la posibilidad de sobrevivir y est directamente relacionado con la extensin y profundidad de la quemadura. El pronstico de secuela est principalmente relacionado con la localizacin de las quemaduras, por ejemplo las secuelas en cara, manos y pliegues, son ms incapacitantes que las localizadas en otras partes del cuerpo. 15.1 Consideraciones especiales del paciente quemado 1 .la prdida de la barrera cutnea implica un alto riesgo de infeccin a partir de la zona quemada. 2. Tambin la prdida de la barrera cutnea desequilibra el medio interno produciendo una gran prdida de plasma, agua y electrlitos del orden de los 4.000 cc/m cuadrado. 3. Todas las etapas de la cicatrizacin estn exageradas desde la fase inflamatoria inicial (marcado edema) hasta la reaccin cicatrizal prolongada hasta por un perodo de dos aos; hacen que la las quemaduras cicatricen dejando en ocasiones cicatrices hipertrficas grotesca o limitantes funcionalmente. 4. La quemadura es el trauma ms severo que puede sufrir el organismo humano por lo cual la respuesta metablica es proporcional a esta, quemaduras extensas mayores del 30% el organismo busca compensar estos procesos consumiendo sus propias protenas con las consecuencias conocidas de la falla multisistmica y muerte si no se cubren las necesidades calrico proteicas. 5. El desequilibrio producido en el medio interno hace que el manejo hidroelectrlitico sea bastante diferente a otros procesos de deshidratacin 6. Las condiciones especiales de la fisiopatologa hacen que su manejo est sometido a condiciones especiales: Aislamiento estricto (evitar infecciones nosocomiales). Temperatura ambiente entre 23 a 32c. Rgimen diettico complementario por va enteral o parenteral Control de los factores de estrs ya sea dolor, ansiedad temor, curaciones traumticas, etc Retirar el tejido quemado en lesiones de 3er grado favorece las condiciones locales y sistmicas de la evolucin, especialmente en lesiones extensas. 15.2 Manejo mdico quirrgico Fase inicial. Etapa de shock: La atencin inicial del quemado est enfocada principalmente a tres aspectos: El primer aspecto es la administracin de lquidos por va parenteral mediante la canalizacin de una va central o perifrica por venopuncin. Inmediatamente se inicia la administracin de lactato de ringer a goteo rpido mientras se hace la evaluacin de la superficie comprometida (extensin y profundidad).
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El segundo aspecto fundamental es la analgesia y en ocasiones sedacin segn la valoracin inicial. Se administra generalmente meperidina o morfina siempre por va parenteral, a dosis ordenadas por el mdico. El tercer punto fundamental es hacer una evaluacin lo ms exacta posible de la extensin y profundidad de la quemadura, igualmente de las zonas comprometidas. De acuerdo con la evaluacin el mdico calcula la cantidad de lquidos para el paciente en las primeras 24 horas. Lo importante de esta fase es el tratamiento del shock hasta lograr la estabilizacin de los signos vitales y la diuresis. Mantener la diuresis entre 30 a 50 cc por hora en adultos o 1 cc por kilogramo por hora en nios. Una vez estabilizado el paciente se procede a la elaboracin de la historia clnica averiguando algunos datos importantes: 1 .Fecha y hora de la lesin 2 .Agente causante de la lesin. 3 .quemaduras en espacios cerrados /posibilidad de quemaduras respiratorias). 4. Lesiones asociadas (accidente concomitante). 5. Estado de salud previa a la lesin (dao renal previo o lesiones cardiopulmonares o hepticas) Medidas adicionales Sonda nasogstrica en pacientes con leo paraltico post traumtico (no se encuentran ruidos intestinales al examen) Sonda vesical en quemaduras mayores del 20% Toxoide tetnico No se usan antibiticos de rutina Aplicar medicamentos tipo ranitidina, cimetidina para la proteccin gstrica En ocasiones es necesario administrar oxgeno a necesidad Se solicitan exmenes de laboratorio: cuadro hemtico, glicemia, creatinina, nitrgeno ureico, electrolitos, protena, parcial de orina, cultivos de piel, nasal y faringe Fase crtica Se caracteriza por cambios hidroelectrlitico, metablicos, nutricionales que se deben controlar para evitar situaciones de desequilibrio hidroelectrlitico es importante reemplazar el segundo da de evolucin las prdidas de plasma mediante la administracin de plasma fresco. Etapa quirrgica Se denomina esta etapa aquella fase donde el paciente debe ser sometido a tratamiento quirrgico parta retirar todo el tejido necrtico Fase intermedia Corresponde a la fase de estabilizacin o recuperacin del paciente quemado en el que se ha logrado la epitelizacin o la injertacin de las heridas. Las caractersticas bsicas de esta etapa son: Disminucin de la prdida de lquidos, protenas, electrlitos por fistulas cutneas.
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Hay recuperacin del estado nutricional Equilibrio hidro-electroltico Control total de la infeccin local o sistmica. Inicia el perodo de hipertrofia de las cicatrices. En esta fase lo ms importante es hacer un balance de las condiciones generales del paciente para lograr la recuperacin total de todos los aspectos comprometidos durante la fase inicial: Control de la anemia recuperacin de su peso habitual. 3 .lograr la curacin total de las heridas. 4 .Recuperacin psicolgica. 5 .Lograr la rehabilitacin de sus actividades diarias cotidianas y laborales Fase de secuelas Corresponde al perodo posterior a la hospitalizacin en el que vamos atener los resultados de un adecuado o inadecuado tratamiento, las secuelas ms frecuentes son: Cicatrices hipertrficas. Trastornos de pigmentacin: ya sea hiper o hipo pigmentacin de la piel lceras crnicas: zonas cruentas que no logran cicatrizar Zonas de la piel pobres en tejido epitelial. Prurito y piel reseca 6 Limitaciones de la amplitud de movilidad de las articulaciones.
15.3 Atencin de urgencias: Una vez que el paciente llega al hospital, se le quita con cuidado las ropas, se registra su peso y talla y se recuesta en una cama con sabanas estriles no contaminadas. por lo general el quemado esta atemorizado o en choque emocional, por que resulta importante que el personal que lo atiende muestre inters el paciente. Se proporciona tranquilidad, apoyo y explicaciones en las medidas necesarias. Se debe dedicar atencin minuciosa a la asepsia. El personal a de emplear gorra, mscara y batas, as como guantes estriles cuando tenga contacto con el rea quemada. El mdico evala el estado general del paciente y la quemadura, adems de definir prioridades y establecer el plan de atencin individualizado. Curacin Inicial Despus de tener bajo control los signos vitales y la diuresis se puede llevar al paciente a la primera curacin; bajo anestesia general o anestesia disociativa se practica el lavado con suero fisiolgico o agua estril a temperatura corporal (para evitar el enfriamiento), se retira todo el material extrao o medicamento tpico aplicado previamente con ayuda de jabn quirrgico, e inmediatamente se elige el mtodo de tratamiento que puede ser tpico o hmedo
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Tratamiento del desequilibrio hdrico y el choque La necesidad ms urgente, despus del tratamiento de las dificultades respiratorias, es reponer los lquidos perdidos y prevenir el choque irreversible. Por consiguiente, el tratamiento inmediato de quemados abarca lo siguiente: Colocar una lnea endovenosa, de preferencia en un rea no quemada. Extraer muestras de sangre para medir hematocrito, electrlitos y gases arteriales, pruebas cruzadas y hemoclasificacin u otras de carcter diagnstico Colocar sonda vesical a permanencia, de modo que se pueda vigilar cada hora el gasto urinario. Tambin es importante verificar si hay hemoglobinuria. Cuando la diuresis es menor de 30 cc por hora hay que informar al mdico. Se mide los signos vitales a intervalos frecuentes; se debe avisar al mdica la temperatura corporal mayor de 38.3 .c o menor de 36.1.c. Reposicin de lquidos No hay forma de detener el paso de lquidos al espacio intersticial, pero s es posible la reposicin de lquidos. El mdico calcula las necesidades correspondientes en las primeras 24 horas por evolucin de la quemadura. Pueden ser apropiadas una combinacin de diversos tipos de lquidos: soluciones coloidales como, como la sangre completa 2 .soluciones de electrlitos, como la solucin fisiolgica o cloruro de sodio (salina) y las de Ringer o Hartman, el volumen y la velocidad de los lquidos por el catter venoso a permanencia se ajustan de acuerdo con la diuresis, presiones sanguneas y frecuencia del pulso. La emisin de orina por la sonda vesical a permanencia debe ser de 30 a 50 cc por hora. Esto implica recolectar, medir y registrar cada hora la diuresis que tiene lugar por la sonda. La frecuencia del pulso debe ser menor de 110 por minuto. Debe informarse al mdico lo siguiente: Presencia de hematuria Diuresis menor de 30 cc por hora, que indica reposicin insuficiente de lquidos Gasto urinario mayor de de 100 cc por hora, que suele preceder al edema pulmonar Presin arterial menor de 90/60 mm/Hg
15.4 Cuidados de enfermera Valoracin inicial La valoracin de enfermera en la fase inicial de las quemaduras se concentra en las prioridades mximas que son propias de la valoracin de cualquier paciente con traumatismos, al tiempo que la herida es una consecuencia secundaria se advierte buena capacidad pulmonar y respiraciones espontneas, medir los pulsos. Tomar electrocardiograma en pacientes con antecedentes de enfermedades cardiacas, lesiones de origen elctrico o trastornos respiratorios as como en presencia de disritmias o pulso anormalmente rpido o lento. Se canalizan venas de gran calibre y se instala sonda vesical a permanencia, al tiempo que la valoracin de enfermera abarca la observacin y la medicin del ingreso y egreso de lquidos. La diuresis suele ser un indicador excelente del estado
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circulatorio y se mide cada hora. El peso especfico y pH de la orina; los valores de la glucosa, acetona, protena, y hemoglobina tambin se valoran en forma peridica La temperatura y peso corporal, peso previo a la quemadura y antecedentes de alergia, estado de inmunizacin contra el ttanos, problemas mdicos y quirrgicos pasados, enfermedades actuales y uso de medicamentos son factores que deben tenerse en cuenta. Tambin se realiza una evaluacin completa del cuerpo desde la cabeza hasta los pies, en bsqueda de signos y sntomas de enfermedad o lesiones concurrentes Se debe garantizar la conservacin de la temperatura corporal, con el fin de que no se aumente el metabolismo y el paciente no pierda energas innecesarias La conservacin del estado nutricional en el paciente quemado es de gran importancia, ya que los requerimientos nutricionales son sumamente elevados. Sin embargo, en la etapa inicial de la quemadura el paciente por lo general est imposibilitado para la ingestin de alimento por va oral. La distensin gstrica, y el leo paraltico son frecuentes en la fase inicial de la lesin y estn indicados por nuseas y distensin. Suele colocarse una sonda nasogstrica al inicio del tratamiento para prevenir vmitos y bronco aspiracin del contenido gstrico. Cuando se inicia la va oral el paciente debe recibir los lquidos con lentitud y se evala la tolerancia, y si no aparecen vmito ni distensin, se aumenta poco a poco hasta que el paciente reciba una dieta normal o alimentacin por sonda. Los pacientes con quemaduras extensas son propensos a las lceras gstricas y duodenales debido a hipersecrecin de cido gstrico y erosin de la mucosa gstrica como respuesta al estrs producido por la lesin de la quemadura, para aliviar esta sintomatologa es conveniente ofrecer anticidos, ranitidina, cimetidina se aplican de acuerdo a la orden medica, para prevenir las lceras hemorrgicas.
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16 MALTRATO FSICO INFANTIL El maltrato fsico infantil o trauma infantil no accidental se refiere a fracturas y otros signos de lesin que ocurren cuando se golpea a un nio con ira. Los signos fsicos de maltrato infantil solan denominarse sndrome del nio maltratado. Este sndrome se refiere a mltiples fracturas que ocurren en momentos diferentes en nios demasiado pequeos como para haberlas sufrido a raz de un accidente. La definicin del maltrato infantil se ha pues expandido. Causas El maltrato fsico tiende a ocurrir en momentos de gran estrs. Muchas personas que infligen maltrato fsico tambin fueron maltratadas en su infancia y, como resultado, a menudo no se dan cuenta de que el maltrato no es la forma apropiada de disciplina. Las personas que maltratan fsicamente, a menudo, tambin tienen muy poca capacidad de controlar sus impulsos, lo cual impide que piensen en lo que sucede como resultado de sus acciones. La tasa de maltrato infantil es bastante alta y la forma ms comn es el abandono. Los mayores factores de riesgo que predisponen al maltrato infantil abarcan: Alcoholismo. Violencia domstica. Drogadiccin. Ser padre o madre soltera. Falta de educacin. Pobreza.
Sin embargo, es importante destacar que los casos de maltrato infantil se encuentran en toda clase social u origen tnico. Es imposible diferenciar entre maltratadores y no maltratadores por su apariencia u origen. Sntomas Una persona adulta puede llevar un nio lesionado a la sala de urgencias con una explicacin extraa acerca de la causa de la lesin. Adems, la lesin del nio puede no ser reciente. Los sntomas abarcan: Ojos morados. Fracturas seas inexplicables o inusuales. Marcas de contusiones o hematomas con forma de manos, dedos u objetos (como un cinturn).
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Hematomas o contusiones en reas donde las actividades normales de la infancia no ocasionaran este tipo de lesiones. Fontanelas prominentes (puntos blandos) o suturas separadas en el crneo de un beb. Quemaduras (escaldaduras) que usualmente se ven en las manos, los brazos o las nalgas del nio. Marcas de estrangulacin alrededor del cuello. Quemaduras hechas con cigarrillo en reas expuestas o los genitales. Marcas circulares alrededor de las muecas o tobillos (signos de torsin o ataduras). Marcas de mordeduras humanas. Marcas de ltigos. Prdida inexplicable del conocimiento en un nio.
Pruebas y exmenes Las lesiones tpicas en los nios maltratados abarcan: Cualquier tipo de fractura observada en un nio demasiado pequeo para caminar o gatear. Sangrado en la parte posterior del ojo que se observa en los casos del sndrome del beb sacudido o un golpe directo en la cabeza. Acumulacin de sangre en el cerebro (hematoma subdural) sin una buena explicacin. Evidencia de fracturas en la punta de los huesos largos o fracturas espiroideas que resultan de una torsin. Evidencia de fractura craneal. Costillas fracturadas, especialmente en la espalda. Dao interno, como sangrado o ruptura de algn rgano, debido a un trauma contundente. Mltiples contusiones o hematomas ocurridos en diferentes momentos, especialmente en reas inusuales del cuerpo o en patrones que sugieren ahogamiento, torsin o golpes fuertes con objetos o las manos. Otros daos cutneos inusuales, entre ellos quemaduras o cicatrices de quemaduras. Los siguientes exmenes pueden revelar lesiones fsicas: Radiografa de hueso: Se toman radiografas de todos los huesos del nio, entre ellos el crneo, para buscar fracturas no detectadas o fracturas viejas que estn cicatrizando. Se realiza una resonancia magntica o una tomografa computarizada de la cabeza o el abdomen si hay fractura de crneo, sangrado en el ojo, vmito inexplicable, hematomas severos en la cara, el crneo o el abdomen, o sntomas del sistema nervioso (neurolgicos), dolores de cabeza o prdida del conocimiento inexplicables. Las siguientes afecciones tienen sntomas similares a los del maltrato fsico: Osteognesis imperfecta: casi todos los nios con esta enfermedad tienen una coloracin azul anormal de la esclertica de los ojos. Estos nios pueden tener fracturas espontneas o huesos rotos despus de accidentes normales que no le causaran dao a los huesos de un nio normal.
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Trastornos hemorrgicos no detectados, como hemofilia, enfermedad de Von Willebrand o enfermedad heptica, que pueden llevar a patrones de hematomas anormales. El mdico puede hacer pruebas para estos trastornos. Patrones de hematomas y cicatrizaciones inusuales tambin pueden ser causados por la medicina popular o las prcticas de medicina oriental tales como el frotamiento de monedas, la aplicacin de ventosas y la combustin de hierbas en la piel sobre puntos de acupuntura (llamada moxibustin). El mdico siempre debe preguntar acerca de las prcticas de curacin alternativas.
Tratamiento Si sospecha que un nio est siendo maltratado, infrmelo inmediatamente al ICBF. Las lesiones fsicas se deben tratar de la manera apropiada. Los padres necesitarn asesoramiento o una intervencin de algn tipo. En algunos casos, el nio puede ser separado temporal o permanentemente de su hogar para prevenir peligros posteriores. El maltrato potencialmente mortal o el maltrato que ocasiona dao permanente al beb o nio puede terminar en una demanda legal. La asesora, incluyendo ludoterapia, tambin es necesaria para los nios maltratados de ms de dos aos. El nio necesitar ayuda para enfrentar el miedo y el dolor del maltrato por parte de los adultos, quienes deben ser figuras confiables. El hecho de no recibir esta ayuda puede llevar a que se presenten problemas psicolgicos significativos, como el trastorno de estrs postraumtico (TEPT). EL ICBF generalmente toma la decisin acerca de la ubicacin del nio con un tutor externo que lo cuide o su regreso al seno del hogar Grupos de apoyo Existen grupos de apoyo del ICBF para los sobrevivientes de maltrato y para los padres maltratadores que quieren recibir ayuda. Expectativas (pronstico) La recuperacin fsica del nio depende de la gravedad de las lesiones. La recuperacin psicolgica depende de los resultados de la psicoterapia y de si el nio puede desarrollar relaciones confiables con los adultos que lo cuidan. Las autoridades determinarn si la persona culpable del maltrato debe recibir ayuda psiquitrica, como capacitacin para la crianza y orientacin sobre el manejo de los impulsos y la ira. Las instituciones dedicadas a la proteccin de menores por lo general hacen todos los esfuerzos para reunir a los miembros de la familia cuando sea posible.
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Posibles complicaciones Dado que los adultos son mucho ms fuertes y grandes que los nios, un nio maltratado puede resultar lesionado o muerto. El maltrato fsico que se ejerce en un nio puede llevar a dao cerebral grave, deformidades, ceguera, invalidez y muerte. Los nios vctimas del maltrato pueden llevar cicatrices emocionales por el resto de sus vidas. Los padres pueden perder permanentemente la custodia de los nios si el grado de maltrato lo requiere. Sin embargo, esta experiencia tambin puede ocasionar problemas psicolgicos en el nio, debido a que puede sentirse rechazado o tal vez el nio puesto en guarda no desarrolle un apego fuerte y prolongado con las nuevas personas que lo Prevencin Reconozca los signos de advertencia de maltrato. Es posible que un cuidador: Tenga problemas de consumo del alcohol o de drogas Tenga antecedentes de maltrato o haya sido maltratado de nio Tenga problemas emocionales o enfermedades mentales Tenga factores de gran estrs, como pobreza No logre brindarle los cuidados e higiene propios del nio Parezca no sentir amor o preocupacin por el nio
Si se presenta alguno de los factores mencionados, el maltrato se puede prevenir con asesoras u orientacin para los padres. Una gua atenta y apoyo de los familiares, amigos, grupos religiosos u otros grupos de ayuda, pueden prevenir el maltrato o permitir una intervencin oportuna en caso de que ste se presente. Sndrome del nio maltratado Es una forma grave de maltrato infantil causada por una sacudida violenta de un beb o de un nio. Consideraciones El sndrome del nio maltratado puede presentarse incluso con una sacudida de slo 5 segundos. Las lesiones ocasionadas por sacudir un beb generalmente ocurren en nios menores de 2 aos, pero se pueden observar en nios de hasta 5 aos. Cuando un beb o un nio pequeo es sacudido, su cerebro rebota contra el crneo y esto puede ocasionar hematoma cerebral (contusin cerebral), inflamacin, presin y sangrado dentro del cerebro. Las venas grandes que se encuentran a lo largo de la parte exterior del cerebro pueden romperse, ocasionando ms sangrado, hinchazn y aumento de presin. Esto fcilmente puede causar dao cerebral permanente o la muerte. El hecho de sacudir a un beb o a un nio pequeo tambin puede causar otras lesiones, como dao en el cuello, la columna y los ojos.
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Causas En la mayora de los casos, un padre, una madre o un cuidador en un momento de enojo sacude al nio para castigarlo o calmarlo. Estas sacudidas generalmente tienen lugar cuando el beb est llorando inconsolablemente y la persona que lo cuida se ve frustrada y pierde el control. Muchas veces, el cuidador no tena el propsito de hacerle dao; no obstante, sta es una forma de maltrato infantil. Las lesiones tienen ms probabilidades de suceder cuando el beb es sacudido y luego su cabeza golpea algo. Incluso golpear un objeto suave, como un colchn o una almohada, puede ser suficiente para lesionar a los recin nacidos y los bebs pequeos. Los cerebros de los nios son ms suaves, los ligamentos y msculos de sus cuellos son dbiles y an no han alcanzado un completo desarrollo y sus cabezas son grandes y pesadas en comparacin con sus cuerpos. El resultado es un tipo de desnucamiento o hiperextensin cervical, similar al que se observa en algunos accidentes automovilsticos. El sndrome del nio maltratado no se ocasiona por dar saltos suaves, balancearlo mientras se juega, levantarlo en el aire o al trotar con l cargado. De la misma manera, es poco probable que este sndrome se presente a causa de accidentes como caerse de una silla, rodar por las escaleras o caer accidentalmente de los brazos de alguien. Las cadas pequeas pueden ocasionar otro tipo de traumatismos craneales, aunque con frecuencia son menores. Sntomas Los sntomas pueden variar de leves a graves y pueden abarcar: Convulsiones (crisis epilptica) Disminucin de la lucidez mental Irritabilidad extrema u otros cambios en el comportamiento Letargo, adormecimiento, ausencia de sonrisa Prdida del conocimiento Prdida de la visin Paro respiratorio Piel plida o azulada Alimentacin deficiente, falta de apetito Vmitos
Puede no haber signos fsicos de lesiones, como hematomas, sangrado o hinchazn. En algunos casos, es posible que esta afeccin sea difcil de diagnosticar y puede no ser detectada durante una consulta mdica. Sin embargo, las fracturas en las costillas son comunes y se pueden observar en una radiografa. Un oftalmlogo que examina los ojos del beb puede detectar sangrado por detrs del ojo o desprendimiento de retina. Sin embargo, hay otras causas de este tipo de sangrado y se deben descartar antes de hacer un diagnstico de sndrome del nio maltratado. Asimismo, se deben tener en cuenta otros factores.
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Primeros auxilios Si el nio deja de respirar, comience a administrarle RCP. Medidas que se deben tomar si el nio est vomitando: Si cree que no hay una lesin en la columna, voltee la cabeza del nio hacia un lado para evitar que se ahogue y se broncoaspire con vmito (aspiracin). Si cree que hay una lesin en la columna, gire CON CUIDADO todo el cuerpo del nio hacia un lado al mismo tiempo (como girando un tronco), protegiendo el cuello para prevenir ahogamiento y aspiracin.
No se debe NO levante ni sacuda al nio para despertarlo. NO trate de administrarle nada al nio por la boca.
Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si un nio presenta cualquiera de los signos o sntomas mencionados sin importar su gravedad. Igualmente llame si cree que un nio presenta el sndrome del nio maltratado. Si sospecha que un nio est siendo maltratado, infrmelo inmediatamente.
Recomendaciones. Escuchar con respeto, inters, solidaridad y confidencialidad, el relato del afectado. No se deben emitir conceptos sin un conocimiento adecuado. Reducir las ansiedades del agredido y su acompaante. Utilizar un lenguaje claro, entendible y que no confunda o deje ms preocupada a la persona acerca de su situacin y de sus posibles soluciones. No se debe atropellar la intimidad del individuo con las preguntas que se hagan; pero s se debe tratar de esclarecer la situacin. Es fundamental mostrar total credibilidad en las palabras del nio para que el relato se fundamente en la confianza y pueda darse una actitud positiva. Informar sobre los servicios existentes en la institucin y en otras instituciones. Diligenciar el registro establecido para violencia intrafamiliar y abuso sexual. Teniendo en cuenta la clasificacin de signos y sntomas, definir qu funcionario de la institucin realizar la intervencin; o si hay que remitirlo a otra entidad que disponga del recurso humano o de la capacidad resolutiva necesaria. Cuando el nio lo solicite, se debe realizar una entrevista individual con l. Esto puede ser seal de que no desea ser escuchado por nadie ms y de que confa en la persona que atiende el caso.
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17 ABUSO SEXUAL Qu es el abuso sexual? Es toda accin de tipo sexual impuesta a un nio por un adulto o por una persona mayor que l. Algunas de sus formas son: manipulacin del menor con fines pornogrficos, someterlo a que observe actitudes sexuales, hablar sobre temas obscenos, mostrar o tocar genitales y penetracin sexual (violacin o incesto.). El abuso sexual no necesariamente es una violacin. Como actividad sexual se incluye: Cualquier tipo de penetracin de rganos genitales en contra de la voluntad, o aprovechando la incapacidad de un menor para comprender ciertos actos. Tambin se incluye el inducir u obligar a tocar los rganos genitales del abusador. Cualquier accin que incite al menor a escuchar o presenciar contenido sexual impropio (observar al adulto desnudo o mientras mantiene relaciones sexuales con otras personas, ver material pornogrfico o asistir a conversaciones de contenido sexual, por ejemplo). Tipos de abuso: -Abuso sexual: Cualquier forma de contacto fsico con o sin acceso carnal, realizado con violencia o intimidacin y sin consentimiento. Puede incluir: Penetracin vaginal, oral y anal, penetracin digital, caricias o proposiciones verbales explcitas. -Agresin sexual: Cualquier forma de contacto fsico o verbal con violencia o intimidacin y sin consentimiento. -Exhibicionismo: Es una categora de abuso sexual sin contacto fsico. -Explotacin sexual infantil: Una categora de abuso sexual infantil en la que el abusador persigue un beneficio econmico y que engloba la prostitucin y la pornografa infantil. Se suele equiparar la explotacin sexual con el comercio sexual infantil. Dentro de la explotacin sexual infantil, existen diferentes modalidades: Trfico sexual infantil, Turismo sexual infantil, Prostitucin infantil, etc. Signos de posible abuso sexual: Cambios comportamentales abruptos. Heridas inexplicables, especialmente en los genitales y los senos (en mujeres). Vestimenta rota o manchada. Embarazo. Infecciones de transmisin sexual. Problemas de comportamiento inexplicables. Depresin. Autoabuso o comportamiento suicida. Abuso de drogas o alcohol.
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Prdida espontnea de inters en la actividad sexual. Aumento espontneo del comportamiento sexual. Trauma severo.3 Sugilacin.
Tipos de abusadores Detrs de un abusador existen muchos factores personales pero por sobre todo el abusador tiende a tener una historia familiar en la cual ha sufrido abuso cuando nio, as como problemas actuales a nivel de la relacin sexual con la pareja. Los abusadores pueden clasificarse en dos tipos: a) los abusadores que buscan una relacin sexual con un nio para compensar su mala relacin con su pareja. Estos abusadores obligan al nio a jugar el rol de pareja ideal, que no tienen en la vida real. Este tipo de abusadores tienden a abusar de los nios de su propia familia (hermanos, padres, hijos o parientes muy cercanos) b) los abusadores que no lograron tener un desarrollo normal de su sexualidad (como que se quedaron estancados en la niez) y no son capaces de establecer una relacin sexual adulta normal con una pareja. Estos abusadores buscan satisfacer sus necesidades sexuales a travs de los nios, que no les exigen las responsabilidades, riesgos y compromisos propios de una relacin sexual adulta. En este caso el abusador siente que la normalidad para l es tener una vida sexual con nios y no con adultos. En su mayora estos abusadores sufrieron abusos sexuales de parte de adultos, cuando eran nios. Adems estos son los abusadores que actan extrafamiliarmente, es decir que abusan de nios que no pertenecen a su familia. Familia y mantencin del secreto El abuso sexual repetido o incesto posee etapas que son vividas no solo por el nio y el abusador sino que est adems involucrado el resto de la familia, que no es capaz de proteger y brindar el cuidado debido al menor. En este sentido se debe sealar que detrs de un abuso intrafamiliar hay un estilo de relacin familiar que est funcionando mal, ya que tiene que compensar los problemas en la relacin de pareja con el abuso al menor. En este sentido se puede hablar de familias abusivas ya que por accin u omisin todos estn avalando el secreto. Este secreto permite equilibrar el desequilibrio que producen los problemas a nivel de la pareja, que se vive al interior de la familia. Esto a costa del pequeo que sufrir serios daos en su desarrollo. A continuacin se describen las etapas del abuso: 1.- La primera etapa consiste en establecer una relacin de confianza y dependencia entre el nio (generalmente nia) y el abusador. Este es el perodo en que el abusador presenta los actos de abuso sexual como un juego, aparentemente normal y sano entre padre e hija. En esta etapa se prepara el terreno y se elige el lugar y momento para comenzar el abuso. 2.- La segunda fase consiste en el comienzo de los actos de exhibicin en los cuales el abusador se preocupa de mostrar sus genitales al nio o nia, de manera muy notoria. El proceso contina despus masturbndose frente al menor, tocarlo o pedirle que lo estimule con la boca, para despus penetrar con los dedos el ano o la vagina de la nia.
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La penetracin propiamente tal o la relacin sexual se da despus de un tiempo que el abusador ha avanzado en esta etapa. 3.- La ltima etapa es la etapa del secreto que consiste en que el abusador convence a la vctima del peligro que existe para ella si le cuenta a alguien lo que pasa ente ellos. Esta fase comienza al mismo tiempo de la anterior. Los abusadores usan todo tipo de trucos para convencer a las vctimas de las consecuencias que tendr para todos el contar lo que pasa, que van desde hacerla sentir culpable y que nadie le va a creer hasta hacerles ver el dao que le provocarn a la madre si ella se entera, o el intercambiar el silencio por permisos favores o privilegios hacia el hijo abusado. Todos estos mecanismos permiten la mantencin del abuso en el tiempo y lo hacen invisible a simple vista. Esta fase se hace difcil de mantener cuando la vctima comienza a sentirse culpable de recibir estos favores, especialmente cuando se trata de adolescentes. Este es el punto en el cual se desequilibra la familia y puede que el abusado cuente a alguien que vive abuso (mdicos, profesores, u otra persona de confianza para el nio o joven). Consecuencias a corto plazo del abuso sexual infantil: Fsicas: pesadillas y problemas de sueo, cambios de hbitos de comida, prdida de control de esfnteres. - Ropa interior manchada o rota. - Conductuales: Consumo de drogas y alcohol, fugas, conductas auto lesivas o suicidas, hiperactividad, bajada del rendimiento acadmico. - Emocionales: miedo generalizado, agresividad, culpa y vergenza, aislamiento, ansiedad, depresin, baja estima, rechazo al propio cuerpo. - Sexuales: conocimiento sexual precoz e impropio a su edad, masturbacin compulsiva, exhibicionismo, problemas de identidad sexual. - Sociales: dficit en habilidades sociales, retraimiento social, conductas antisociales. Consecuencias a largo plazo del abuso sexual infantil: Existen consecuencias de la vivencia que permanecen o, incluso, pueden agudizarse con el tiempo, hasta llegar a configurar patologas definidas. Por ejemplo: Fsicas: dolores crnicos generales, hipocondra o trastornos psicosomticos, alteraciones del sueo y pesadillas constantes, problemas gastrointestinales, desorden alimentario. Manchas de sangre en la ropa interior - Conductuales: intento de suicidio, consumo de drogas y alcohol, trastorno de identidad. - Emocionales: depresin, ansiedad, baja estima, dificultad para expresar sentimientos. - Sexuales: fobias sexuales, disfunciones sexuales, falta de satisfaccin o incapacidad para el orgasmo, alteraciones de la motivacin sexual, mayor probabilidad de sufrir violaciones y de entrar en la prostitucin, dificultad para establecer relaciones sexuales. - Sociales: problemas de relacin interpersonal, aislamiento, dificultades de vinculacin afectiva con los hijos. Muchas veces no se notan seales fsicas de abuso sexual en el nio pero si se notan en los genitales o en el ano, slo pueden ser reconocidas por un mdico. Con esta aclaracin, no se puede decir que todos los nios que presenten esos cambios en su fsico o comportamiento estn sufriendo el abuso sexual. De todas formas acuda al pediatra por si acaso.
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Ahora bien Por qu un nio o joven no habla sobre un hecho de Abuso Sexual? Esto va a depender de la edad del abusado, tipo de vnculo con el abusador y las concepciones sociales sobre la infancia y la sexualidad. E aqu algunas razones para el silencio: No hay edad suficiente para comprender lo que est sucediendo. No sabe expresar con palabras lo sucedido. Ha sido persuadido o amenazado para que no hable. Por vergenza o culpa, si creen ser cmplices o que han provocado los hechos. Piensan que nadie les va a creer o que van a ser castigados por eso. En caso de Abuso Sexual Intrafamiliar: El nio tiene sentimientos mixtos hacia el victimario. Puede temer la destruccin o desintegracin de la familia por su culpa. Puede temer prdidas econmicas o desprestigio social. En caso de Explotacin Sexual Comercial: Se mantiene cuando el abusado depende de dicho ingreso para la subsistencia familiar. Cuando el abusado est inserto en ambientes ilegales o delictivos y el salirse o denunciar la situacin implicara perder la vida.
Tratamiento Las heridas causadas por abuso sexual sea este incesto, trauma sexual, violaciones, acoso sexual, molestia o la mezcla de estos, en ocasiones puede requerir el tratamiento del problema directamente al lugar donde se encuentra la herida. El tratamiento toma su tiempo y a veces el camino puede ser largo y doloroso, pero al sanar las heridas es posible recobrar la inocencia del nio que se perdi a una edad temprana. Superando esto, es posible sentirse vivo (a) nuevamente, empezar a relacionarse mejor con otros poniendo sus propios lmites y empezando a confiar. La creatividad aumentar y el paciente se sentir mejor con s mismo y descubrir aspectos maravillosos que haba olvidado. Como parte del proceso de recuperacin es importante buscar un psiclogo que le ayude y con el que se sienta bien. Para brindar tratamiento efectivo a los pacientes que han sufrido algn trauma, el terapeuta necesita saber sobre este tema, tener experiencia, conocer diferentes tcnicas e ir despacio en el proceso porque de lo contrario, podra reforzar ciertos patrones. Los sobrevivientes pueden andar el camino de diferentes maneras. Unos no van a terapia y continan viviendo de una forma limitada, otros deciden ir a terapia y ven que como deca P. Levine, "el trauma es un hecho de la vida, sin embargo no tiene que ser una cadena de perpetuidad". Recomendaciones: Primero, trate de conservar la calma, y converse con el nio en un lugar privado. Muestre control de sus emociones, no se desborde, ya que agrava el hecho. Crea lo que el nio le dice y hgaselo saber.
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No lo culpabilice de lo que pas, al contrario manifistele lo valiente que es al contar lo sucedido. Exprsele que lo sigue queriendo igual, que la relacin entre ustedes no ha cambiado. Hgale saber lo importante que es no guardar el secreto, y que necesita de otras personas para protegerlo. Busque ayuda profesional, un caso de abuso sexual requiere un abordaje multimodal (mdico, psicolgico y legal). Decirle a los nios que "si alguien trata de tocarte el cuerpo y de hacerte cosas que te hacen sentir raro, dile NO a la persona, aljate de ella y ven a contrmelo enseguida". Para concluir slo resta decir que la mejor PREVENCIN del delito es recordar que nuestros hijos son nuestra responsabilidad, y que debemos tener sobre ellos una adecuada supervisin, un adecuado sistema de comunicacin abierta y estar atentos ante cualquier cambio de conducta no esperado para su edad.
DEFINICIONES: Coercin es definida como explotacin, abuso de autoridad, soborno, amenaza, forzamiento o intimidacin como vas de obtener cooperacin y complacencia
18 ASPECTOS LEGALES DE LA ATENCIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS La constitucin poltica Colombiana, considera la salud como un servicio pblico. En 1990 se promulga la ley 10 y en 1992 el decreto 412 que reglamenta la red de urgencias. Con la puesta en vigencia la ley de seguridad social a travs de la ley 100 de 1993, se garantiza la prestacin de los servicios de salud a toda la poblacin y se define la obligatoriedad de la atencin inicial de urgencias en todas las entidades de salud pblicas y privadas, sin que para esto se requieran contratos o el usuario deba disponer de medios econmicos; ya que el costo que genera esta atencin ser cancelada por las EPS o por el FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantas). Adems, los seguros de accidentes de trnsito, reglamentan la atencin de estas calamidades a travs del SOAT (Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito) y el FONSAT (Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito).la circular externa 000054 de septiembre 9 de 2008, por la cual el ministerio de la proteccin social da Instrucciones para la atencin en los servicios de urgencias de la poblacin infantil y adolescente.
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DEFINICIONES: Obligatoriedad de la atencin inicial de urgencias: de acuerdo a lo establecido por la ley, todas las instituciones que ofrecen servicios de salud, estn obligadas aprestar atencin inicial de urgencias, independiente de la capacidad econmica de los solicitantes del servicio URGENCIA: es la alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona, causada por trauma o por una enfermedad de cualquier etiologa que genera una atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de complicacin invalidez y muerte. ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS: se denomina as todas las acciones realizarlas a una persona con patologa de urgencia y que tienden a estabilizarla en sus signos vitales, realizar el diagnstico, definir el tipo de atencin que debe recibir y determinar si se remite o no, tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la situacin motivo de consulta ATENCIN DE URGENCIAS: conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer las demandas de atencin generadas por la urgencia. SERVICIO DE URGENCIAS: es la unidad que en forma independiente o dentro de una unidad de salud, cuenta con recursos humanos, fsicos y de dotacin que permiten la atencin en situacin de urgencias, de acuerdo a su nivel de atencin y grado de complejidad. RED DE URGENCIAS: es un conjunto articulado de situaciones que prestan servicio de urgencias, en forma coordinada, segn niveles de atencin y grado de complejidad, ubicadas en un espacio poblacional concreto y que cuenta con una estructura conformada por sistemas de informacin, comunicacin, transporte, insumos, laboratorios y capacitacin. EMERGENCIA: se define como aquella situacin o evento de aparicin sbita que altera las condiciones normales de una comunidad; pero que se puede resolver con la capacidad instalada del sistema de salud regional; aunque en ocaciones puede requerir de ayuda externa para enfrentarla. Ante una situacin de urgencia o emergencia, se plantea la necesidad de una secuencia organizada de acciones imprescindibles que incluyan la evaluacin de la situacin la asignacin de responsabilidades, la priorizacin t toma oportuna de decisiones. Los servicios de urgencias por encima de cualquier consideracin, deben preservar la vida de las personas. Para cumplir con este propsito deben contar con una infraestructura adecuada y un personal altamente calificado y con las competencias especficas para desempearse. El objetivo del personal de salud en estos servicios debe ser realizar labores de atencin de manera integral, oportuna, eficiente y humana, para recuperar el estado de salud de un usuario con patologa de urgencia que comprometa la vida.
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En cumplimiento de este objetivo, el personal de salud que trabaja en estos servicios, debe tener unas actitudes y aptitudes que les permitan enfrentar de manera adecuada situaciones de estrs y actuar en forma pertinente bajo presin. Algunas caractersticas son: Control de si mismo, de sus sentimientos y emociones. Sentirse a gusto en los servicios de urgencias. Proyectar seguridad y generar confianza. Mostrar dominio tcnico y habilidad para desempearse. Tener habilidades comunicativas, ser objetivo pero humano en el trato que brinda usuarios y familiares. Mostrar capacidad para priorizar y tomar decisiones. Tener iniciativa y ser recursivo. Conocer las normas que rigen la atencin de urgencias (guas de atencin y protocolos). Estar familiarizado con el perfil epidemiolgico de su regin. Reconocer las acciones que debe realizar dentro del equipo de salud; de acuerdo con las patologas de urgencias de ms frecuente presentacin. En nuestro pas y especficamente en nuestro departamento, se presenta un perfil epidemiolgico muy similar, donde las muertes violentas ocupan los primeros lugares en las estadsticas. Entre las causa ms frecuentes de muertes violentas en nuestro medio se cuentan los accidentes de trnsito, los homicidio y lesiones personales infringidas por otros, los suicidios y los traumas de origen fortuito (cadas, golpes). Siguen en orden de frecuencia e importancia con motivo de atencin en los servicios de urgencias, las patologas de origen cardiovascular y respiratorio. El decreto 01439 de 2002, establece los requisitos esenciales para el funcionamiento de los diferentes servicios que prestan las instituciones de salud de baja, mediana y alta complejidad, en cuanto a : Recurso humano. Infraestructura e instalaciones fsicas. Dotacin. Gestin de insumos. Procesos prioritarios asistenciales. Manejo de la historia clnica y otros registros asistenciales. Relacin entre servicios. Referencia de usuarios. Seguimiento de riesgos. Todo lo anterior busca brindar a los usuarios de los servicios de salud una atencin con la mxima calidad y eficiencia y con el mnimo de riesgos para su integridad. Los servicio de urgencias especficamente debe contar para su funcionamiento con unos requisitos mnimos, de acuerdo al nivel de atencin que ofrecen y al grado de complejidad de los eventos que atiende. En general deben disponer de:
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Recurso humano: el personal asistencial que presta los servicios de salud a los usuarios, debe cumplir con los requisitos exigidos por el estado para ejercer la profesin u oficio, o si es personal en entrenamiento debe contar con una adecuada supervisin y acompaamiento. Este equipo humano esta conformado por: mdicos especialistas(urgentolgo, intensivista, cirujano, ortopedista, gineco obstetra y otros especialista de acuerdo a la complejidad), enfermeras, mdico general, auxiliar de enfermera y personal de apoyo. Infraestructura e instalaciones fsicas: las condicione, el mantenimiento y estructura fsica deben ser adecuadas al tipo de servicio que se brinda. El servicio debe estar ubicado en un rea fsica exclusiva y delimitada, ubicada en el primer piso de la edificacin y con acceso directo desde el exterior. Los pisos, paredes, techos y ventilacin deben conservar las caractersticas especficas que permitan el mantenimiento en ptimas condiciones.
En su planta fsica deben disponer de los siguientes ambientes: Puesto de enfermera. Cuarto para trabajo limpio y trabajo sucio. Cuarto de aseo. Consultorios mdicos. Sala de procedimientos: (suturas, yesos, curaciones, terapia respiratoria) Sala de observacin con bao para el usuario Sala de reanimacin Depsito para almacenamiento de residuos hospitalarios. Central de oxgeno. Algunas instituciones cuenta con un rea de hospitalizacin provisional, acogindose a la norma que determina el tiempo de permanencia del usuario en los servicios de urgencias antes de definirle conducta a seguir (mximo 6 horas).
Dotacin: se debe disponer de los equipos indispensables, en ptimas condiciones de mantenimiento, para prestar los servicios ofrecidos. Las instituciones deben tener todos loe elementos necesarios para atender la consulta mdica inicial (camillas de estribo y corrientes, con barandas y frenos, tensiometros, fonendoscopios, equipo de rganos, balanza de pie). Adems equipos bsicos de reanimacin que contenga: amb, larigoscopios con valvas surtidas, guas de entubacin, medicamentos y soluciones, material medicoquirrgico, monitor de signos vitales, aspirador, material para inmovilizar y colocar yesos, instrumental para suturas y equipo para atencin de obsttricas. Gestin de insumos: deben tenerse diseados y se deben aplicar los procesos para el manejo de insumos, conservando sus condiciones de almacenamiento, distribucin entrega y reposicin. NOTA: Es importante ver la legislacin que se relaciona con la atencin inicial de urgencias, por lo cual la presentamos a continuacin:
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RESOLUCIONES 1802 Y 10204 DE 1989. Crean los Comits Hospitalarios de Emergencia y se adopta el Manual del Plan Hospitalario de Emergencia, para que los Hospitales organicen sus planes tanto intra como extrahospitalarios. LEY 10 DE 1990 Condiciona a todas las entidades que prestan servicios de salud a brindar asistencia obligatoria en la atencin inicial de urgencias. Como resultado se disea la Red Nacional de Urgencias, buscando una articulacin racional de los recursos institucionales disponibles, involucrando los diferentes niveles de atencin y promoviendo una alta participacin comunitaria, para su correcto uso, e incluso en su gestin misma. DECRETO 2759 DE 1991 Por el cual se organiza y establece el Rgimen de Referencia y Contrareferencia. Establece la norma para la remisin en caso de urgencia; las entidades pblicas o privadas del sector salud, que hayan prestado la atencin inicial de urgencias, deben garantizar la remisin adecuada de estos usuarios hacia la institucin de grado de complejidad requerida, que se responsabilice de su atencin. Establece la responsabilidad de la institucin referente, siendo sta hasta que el paciente ingrese a la institucin receptora. DECRETO 412 DE 1992 En 1992 se promulga el decreto 412, donde se reglamenta la atencin inicial de urgencias, unificando terminologa, fijando responsabilidades y sanciones. Adicionalmente este decreto cre el Comit Nacional de Urgencias como organismo asesor para el sector salud. Igualmente se configuraron oficialmente los Comits Departamentales y Municipales de Urgencias, quienes deberan manejar recursos que permitieran sufragar los gastos de aquellos pacientes insolventes que acudieran a la red de urgencia. ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS: todas las acciones realizadas a una persona con una patologa de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de urgencias, al tenor de los principios ticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. LEY 1438 DE 2011 ARTCULO 67: SISTEMAS DE EMERGENCIAS MDICAS. Con el propsito de responder de manera oportuna a las vctimas de enfermedad, accidentes de trnsito, traumatismos o paros cardiorrespiratorios que requieran atencin mdica de urgencias, se desarrollar el sistema de emergencias mdicas, entendido como un modelo general integrado, que comprende, entre otros los mecanismos para notificar las emergencias mdicas, la prestacin de servicios pre hospitalarios y de urgencias, las formas de transporte bsico y medicalizado, la atencin hospitalaria, el trabajo de los centros reguladores de urgencias y emergencias, los programas educacionales y procesos de vigilancia. El Ministerio de la Proteccin Social reglamentar, en el transcurso de un ao (1) a partir de la vigencia de la presente ley, el desarrollo y operacin del sistema de emergencias mdicas, que garantice la articulacin de los diferentes actores del Sistema General de Segundad Social en Salud de acuerdo con sus competencias, incluyendo los casos en los que deber contarse con personal con entrenamiento bsico donde haya alta afluencia de
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pblico. Para la operacin del sistema se podrn utilizar recursos del programa institucional de fortalecimiento de la Red Nacional de Urgencias.
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19 BIBLIOGRAFIA I. II. III. IV. Enfermera Medicoquirrgica de Brunner y suddarth. 7 edicin vol II. Diplomado para Auxiliares de Enfermera sobre Manejo de Urgencias CES. Manejo Integral de Urgencias. Malagn Londoo y colaboradores. Editorial. Panamericana. Parra Bernal MC.; Gmez Lomel ZM (2009), Traumatismo crneo-enceflico en el adulto mayor, El adulto mayor: Mirada desde la salud pblica, Universidad de Guadalajara, Mxico. myocardial confusion. Am J Emerg Med 14:237-41, 1996 East practice parameter workgroup for screening of blunt cardiac injury. Practice management guidelines for screening of blunt cardiac injury. 1998 Guidelines for the diagnosis and management of blunt aortic injury an east practice management guidelines workgroup. 2000 East practice management guidelines work group. practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma. 2001 cep clinical policies committee; clinical policies subcommittee on acute blunt abdominal trauma. clinical policy: critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the emergency department with acute blunt abdominal trauma. ann emerg med. 2004 feb;43(2):278-90. guas para el manejo de urgencias toxicolgicas, ministerio de la proteccin social diagramacin y diseo imprenta nacional de colombia, 2008 Asociacin Colombiana Para la Defensa del Menor Maltratado. El drama de la niez maltratada. Santaf de Bogot. 1992 Instituto del Seguro Social Seccional Caldas. Promocin del Buen Trato en la infancia para la prevencin del maltrato y el abuso sexual. Santaf de Bogot 1997. Defensora del Pueblo Fundacin FES y UNICEF. Intervencin de casos de abuso sexual en estado de crisis. Santaf de Bogot. 1995. Margarita Ins Quirs. Lineamientos para la promocin del Buen Trato a los menores en Colombia, en el desarrollo de la poltica vida, salud y paz. Santaf de Bogot. 1998. Gua de manejo de elementos materia de prueba. Hospital La Victoria. Versin 0107. Manejo de Elementos Materia de Prueba- Cadena de Custodia. Hospital La Victoria. Instructivo HLVCC. V 001.
V. VI. VII. VIII. IX.
X. XI. XII. XIII.
XIV. XV.
XVI. XVII.
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