Sunteți pe pagina 1din 310

UNIVERSITATEA AL. I.

CUZA IAI

FACULTATEA DE FILOSOFIE

Coordonator ID:

Prof. dr. Petru BEJAN

ASISTEN SOCIAL
Volumul VI

nvmnt la distan
Anul III Semestrul 2

Editura Universitii Al. I. Cuza Iai 2009

CUPRINS

ASISTENA SOCIAL A COPILULUI MALTRATAT .......7


Lect. dr. Gabriela IRIMESCU

MANAGEMENTUL I EVALUAREA PROGRAMELOR DE ASISTEN SOCIAL ..................79


Conf. dr. tefan COJOCARU

INTRODUCERE N PROBAIUNE ...................................115


Prof. dr. Doina BALAHUR

ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE I ASISTENA SOCIAL A BOLNAVULUI PSIHIC.................................181


Conf. dr. Coniu OITU

MEDICINA SOCIAL I ASISTENA SOCIAL A PERSOANELOR CU BOLI CRONICE I HIV/SIDA ....225


Dr. Rzvan MIFTODE

ASISTENA SOCIAL A COPILULUI MALTRATAT


Lect. dr. Gabriela IRIMESCU

CUPRINS
I. Perspective teoretice
I.1. Perspectiva biologic I.2. Perspectiva psihopatologic I.3. Perspectiva sistemic I.4. Perspectiva social I.5. Perspectiva feminist

II. Forme ale violenei n familie


II.1. Violena asupra brbailor II.2. Violena asupra btrnilor II.3. Violena asupra femeii II.4. Abuzul i neglijarea copiilor

III. Specificul interveniei n cazul copilului abuzat


III.1. Modele de intervenie III.1.1. Modelul lucrului pe caz III.1.2. Modelul interveniei sociale n reea III.1.3. Modelul campaniilor de sensibilizare la nivel comunitar i politic III.2. Etapele interveniei. Tehnici specifice fiecrei etape III.2.1. Semnalarea III.2.2. Evaluarea iniial III.2.3. Intervenia III.2.4. Evaluarea final.

IV. Prevenirea abuzului Concluzii


Bibliografie

Scop:
- s ofere studenilor noiuni, explicaii i aplicaii necesare abordrii problematicii asistenei sociale a persoanelor victime ale abuzurilor intrafamiliale.

Obiective:
analiza conceptelor fundamentale privind violen intrafamilial; cunoaterea serviciilor i msurilor de protecie a victimelor violenei familiale; familiarizarea studenilor cu metodele specifice de intervenie n cazul copiilor abuzati.

Evaluare
a) criterii: o modul de nelegere a cunotinelor; o parcurgerea lucrrilor bibliografice recomandate; o aplicarea cunotinelor n practic. b) modaliti: o coninutul cursului: examen scris, 50% din nota final; o teme: 40% din nota final; o din oficiu: 10% din nota final.

Asistena social a copilului maltratat

I. Perspective teoretice privind situaiile de violen familial

Ce determin apariia violenei n familie ?


Aceast ntrebare este important att pentru teoreticienii, ct i pentru practicienii domeniului.

Stabilirea cauzalitii presupune o analiz a violenei la urmtoarele niveluri: individual, familial/cuplu, vecintate, comunitate, cultur, sistem economic sau epoc istoric i a variabilelor: gene, simptome psihiatrice, atitudini individuale, moduri de gndire, performane n managementul furiei, atitudini sociale, influena mass-media, legislaie, pentru aceasta fiind imperios necesar o abordare de tip integrativ.
Pe plan internaional, n anii 70 au aprut primele studii de caz i analize calitative fcute pe eantioane mici, dar i reacia diferiilor observatori la acele studii, care le-au descalificat, considerndu-le ca fiind aberante i extrem de rare. A urmat apoi etapa de determinare a incidenei i prevalenei n cadrul populaiei, urmat de studii corelaionale, care i-au propus s determine diferena dintre brbaii violeni de cei non-violeni (aceste studii fiind cteodat parte a studiilor longitudinale prospective fcute pe eantioane mici de populaie). Urmtorul pas n progresul metodologiilor l-a constituit analiza datelor corelaionale i descriptive i dezvoltarea teoriilor explicative. n literatura de specialitate se regsesc cinci perspective predominante (biologic, psihopatologic, social, sistemic i feminist), care-i propun s descrie cauzele violenei n familie, revizuind suportul empiric i descriind implicaiile i limitele interveniei i prevenirii.

Gabriela IRIMESCU

Interveniile specifice mpotriva violenei n familie sunt focalizate asupra indivizilor, familiei sau societii i instituiilor acestora, iar n ceea ce privete prevenirea, un rol important l joac studiile prospective ce conduc la necesitatea de a interveni foarte devreme asupra copiilor care au avut asemenea experiene sau sunt expui la violen n familiile lor, de a interveni asupra prinilor i viitorilor prini, pentru a distruge ciclul transmiterii intergeneraionale a violenei.

I.1. Perspectiva biologic


Teoriile biologice despre agresiune i violen pun accentul pe factorii genetici i neuropatologici i consider schimbrile n structura sau funcionarea creierului datorate traumelor sau factorilor endocrini. Aceste prezumii iniiale au fost nlocuite cu propunerile moderne ce consider c factorii sociali lucreaz ca variabile intermediare n modificarea sau declanarea diferitelor laturi ale comportamentului, lund astfel natere conceptul de biologie social.
Aceste teorii i implicaii asociate pentru practic sunt intens controversate i, de asemenea, sunt foarte greu de testat empiric . Totui, o recapitulare a literaturii recente despre violena n familie relev dou curente predominante de gndire: primul consider c accidentele craniene reprezint o cauz a agresiunii n familie, iar al doilea pune accentul pe ideile neo-darwiniene despre adaptrile evoluioniste care determin violena masculin ndreptat asupra femeii. La sfritul anilor 80 i nceputul anilor 90, Rosenbaum i colegii au publicat o serie de articole care evideniau legtura dintre agresiunea marital i traumatismele craniene (Rosenbaum i Hoge, 1989; Rosenbaum, 1991; Rosenbaum i colab., 1994). Astfel, ei au descoperit c muli dintre brbaii care abuzeaz, n antecedent, au suferit traumatisme craniene i, mai trziu, muli dintre acetia au devenit violeni cu membrii familiei lor. Autorii au extins studiile i au demonstrat c traumatismele craniene determin o deteriorare grav neurologic, care are ca urmare diminuarea controlului asupra impulsurilor, creeaz hipersensibilitate la alcool, cauzeaz dificulti de comunicare, afecteaz judecata i crete nivelul stresului n cadrul familiei. Descoperirea acestor legturi nu este prea bine primit pentru c, n parte, poate absolvi indivizii violeni de responsabilitatea aciunilor lor. S-au acceptat limitri metodologice ale cercetrilor, dinraiunea c unele accidente craniene pot fi cauzate de abuzul n copilrie, iar n acest caz corelaia dintre abuzul familial i traumatismele craniene poate fi neavenit. Ulterior, cercetrile au evideniat c indivizii care au suferit un traumatism cranian nu erau mai agresivi acas dect ali indivizi (Warnken, Rosenbaum, Fletcher, Hoge, Adelman, 1994 apud Cunningham i colab., 1998). Aceast perspectiv nu aduce contribuii majore n cunoaterea domeniului, dar ofer dou indicii remarcabile: 1) cercetarea fcut n cazul afeciunilor neurologice, cauzate de abuz n copilrie sau neglijare demonstreaz c eforturile de prevenire

Asistena social a copilului maltratat

timpurie sunt cruciale i 2) exist posibilitatea ca un segment de abuzatori s nu rspund favorabil la interveniile psiho-educaionale sau cognitive. Explicaiile neo-darwiniene (teoria evoluionist a genelor) i psihologice despre agresiunea masculin ndreptat mpotriva partenerei evideniaz influena genetic asupra comportamentului. Aceste explicaii dovedesc c interaciunile noastre sociale sunt influenate de predispoziiile genetice pentru a aciona ntr-un mod adaptabil n trecutul nostru ancestral (Emlem, 1997, p. 565). Cu alte cuvinte, comportamentul care ajut organismele s rspund cu succes la problemele legate de mediul nconjurtor se reproduce bine i este n msur s fie genetic motenit.

n concordan cu aceste teorii, toate tipurile de comportament reprezint produse ale mecanismelor psihologice interne, dezvoltate prin selecie natural n vederea rezolvrii unor probleme de adaptare.
Influena genetic nu este privit ca determinism pur, ea poate influena comportamentul numai n cadrul anumitor contexte i ca rspuns la impulsuri specifice (Branningan, 1997). Aceast teorie susine c forele evoluioniste favorizeaz organismele care sunt capabile s se reproduc cu succes. De aceea, masculii vor avea tendina s obin i si pstreze parteneri tineri i fertili, care pot produce urmai sntoi. Atta timp ct teoria evoluionist argumenteaz c mecanismele interne pot rmne inactive pe tot parcursul vieii, excepie fcnd situaiile cnd sunt declanate de anumite contexte relevante (contexte ce pot conine n ntregime percepia masculului asupra fricii de a nu avea exclusivitate sexual n relaia cu partenera), este dificil de realizat un tratament sau un program de prevenire bazate pe aceast teorie (Mullen, 1996).

I.2. Perspectiva psihopatologic


Majoritatea teoriilor psihologice care se refer la maltratare au ca punct de plecare concepia lui Freud (1959) despre masochismul feminin. n aceast formulare femeia masochist este descris ca dorind s fie btut asemenea unui copil neajutorat, dependent i ru. Freud vedea acest comportament auto-distructiv ca rezultat al efectului de rezolvare a conflictului Oedipian.

Shainnes (1979) prezint masochismul ca un proces care implic trsturi socioculturale i nu de instinct care se subordoneaz forelor primare (libidoului). Brbaii violeni tind s-i foloseasc violena ca pe un mecanism de intensificare a Eului, deoarece repertoriul lor de comportamente non-violente este foarte limitat.
Alte teorii psihologice susin c violena n familie este o deviere a comportamentului auto-distructiv dinspre sine spre alt persoan. De exemplu, brbaii care se simt frustrai i pot exterioriza sentimentele negative asupra soiei i a copiilor,

Gabriela IRIMESCU

comportamentul violent fiind, de fapt, o form de aprare mpotriva dependenei fa de partener. Susintorii acestor teorii sugereaz c eforturile fcute n legtur cu violena n familie n ultimii douzeci de ani, folosind cu precdere analiza feminist, au creat o dilem pentru clinicienii care doreau s dezvolte programe efective de tratament pentru brbaii abuzatori. Ei susin c eforturile depuse pentru ameliorarea atitudinilor sociale i de aprare a inegalitilor structurale nu vor avea impact asupra comportamentului abuzatorilor din zilele noastre dac se accentueaz doar rolul factorilor sociali ca precursori ai violenei (Dutton i Starzomski, 1997). Cercettorii domeniului propun i o evaluare psihologic a profilului brbatului abuzator. Cei care au aderat la acest subiect argumenteaz c eforturile fcute prin programele de intervenie nu pot fi n totalitate dominate de macro-sisteme, cum ar fi schimbarea atitudinilor publice, trebuind s se ia n considerare i caracteristicile unice ale abuzatorului. Ca societate, trebuie s rmnem fideli msurilor sociale care combat violena ndreptat asupra femeii, dar din perspectiv clinic trebuie s punem la punct planuri de tratament individuale pentru potenialii agresori, susin clinicienii. Numeroase studii privind profilul psihologic ale abuzatorilor, fie dintre cei deferii justiiei, fie dintre cei care urmeaz tratamente n grup, indic faptul c anumite profiluri de personalitate antisociale sau bordeline sunt puternic reprezentate n cadrul acestei categorii particulare de populaie (Hambergher i Hastings, 1991). Cea mai semnificativ concluzie a acestor studii, n special din perspectiva tratamentului, pare s fie urmtoarea: personalitatea bordelin considerat ca fiind prevalent ntr-un procent de 11-15% din populaia general este majoritar n categoria abuzatorilor. Dutton i Golant (1995) sugereaz, de asemenea, c indivizii cu personalitate bordelin au un accentuat sentiment personal de nencredere, cu trimitere n copilrie la experienele trite atunci reale sau imaginare, de abandon sau ataament ambivalent sau de mnie. Aceste experiene din fraged copilrie creeaz un adolescent mnios i detaat, marcat de un sentiment general de inferioritate. Un astfel de adolescent, dac este apoi expus mediul social care-l poate modela poate cpta un comportament abuziv fa de femei i o atitudine stereotip de contrazicere masculin i de interiorizare a sentimentelor, iar prin comportamentul pe care-l manifest fie acas, fie n comunitate poate fi considerat un potenial abuzator. n ceea ce privete personalitile antisociale, provocarea const n necesitatea clinic de a identifica acest grup particular i de a avea sigurana ca n grupurile supuse tratamentului s nu interfereze cu tratamentele de care au nevoie ali membrii ai grupului. Pentru acest grup

10

Asistena social a copilului maltratat

tratamentul poate mbrca forma unei strategii manageriale de risc, de prevenire a recidivei. Limite Violena se regsete la un numr relativ restrns de brbai ce sufer de boli mintale i este asociat i cu atitudinea fa de femeie, inegaliti structurale i acceptarea social a violenei. Explicaia conform creia agresorii ar avea probleme psihice a fost denigrat n ultimii ani, iar multe lucrri teoretice omit s aduc n discuie acest subiect. Pe de alt parte, intervenia terapeutic pe termen lung i resursele multiple de care comunitatea ar trebui s beneficieze au fcut ca aceast abordare s fie folosit cu precdere n nelegerea evoluiei agresorilor i dorinei de schimbare a comportamentului acestora, n elaborarea unor programe de prevenire primar i mai puin pentru identificarea unor tehnici terapeutice specifice.

I.3. Perspectiva sistemic


Susintorii teoriei sistemelor explic violena mpotriva partenerului ca rezultat al aciunii sistemului familial. n cadrul acestui model, familia este vzut ca un sistem cu o structur dinamic, avnd anumite componente interdependente (subsisteme), care interacioneaz reciproc.
Din perspectiv teoretic, o aciune violent n familie este o reacie n lan declanat de un membru al familiei. Astfel, violena este meninuta prin roluri, relaii i mecanisme de feedback, care regleaz i stabilizeaz sistemul. Dac violena este recompensat de ctre sistem este probabil s reapar, iar n timp dinamica poate deveni att de stabilizat nct tinde s fie ntrerupt. Aceast explicaie cauzal const n faptul c unitatea de analiz pentru evaluare i intervenie o reprezint familia ca sistem sau un subsistem familial. Wileman i Wileman (1995) au descoperit c reducerea violenei este asociat cu asumarea responsabilitii de ctre brbat n scopul schimbrii i cu asumarea rolului activ de ctre femeie n echilibrarea puterii n cadrul relaiei. Modele de interaciune relaional n cadrul cuplurilor pot mai bine diferenia relaiile agresive de cele nonagresive, dect caracteristicile interpersonale sau demografice (Stets, 1992; Lloyd i Emery, 1994). Interpersonalitatea coreleaz agresiunea fizic mpotriva partenerului cu creterea nivelului de rigiditate, ostilitate, agresiune verbal i conflict, cu scderea nivelurilor de argumentare i comunicare constructiv i a posibilitilor de rezolvare a problemelor (Babcock, Waltz, Jacobson i Gottman, 1993). Aceste descoperiri au contribuit la conceptualizarea agresiunii mpotriva partenerilor, ca fiind un act de comunicare. Din perspectiva sistemelor, accentuarea interaciunilor face posibil identificarea modelelor comportamentale asociate cu violena relaional. Faptul c

11

Gabriela IRIMESCU

via romantic coexist cu violena n anumite momente, n unele relaii, combinat cu complexitatea interaciunilor dintre parteneri sugereaz c aceste caracteristici relaionale pot intermedia semnificaia i interpretarea dat violenei, att de ctre agresor, ct i de ctre victim. Satisfacia marital apare aici ca fiind un exemplu de variabil mediatizat (Rogers, Castleton i Lloyd, 1996; Sabourin, 1995, apud Cunningham i colab., 1998). Cuplurile care raporteaz agresiune fizic i satisfacie marital slab sau moderat, dau dovad de niveluri ridicate de mesaje nefundamentate i complexitate simetric, un tipar de comunicare unde ambii indivizi ncearc s-i exercite controlul n cadrul relaiei. Coexistena agresiunii psihice i a insatisfaciei maritale n cadrul cuplului este asociat cu niveluri nalte de aversiune, reciproce comportamentului negativ i replici de furie, ostilitate fi, posibiliti de rezolvare a problemelor slabe i modele de pretenie-renunare din partea ambilor indivizi.

Cercetrile demonstreaz, de asemenea, prezena traumelor emoionale i a riscului de accidentri la copiii care sunt martori la atacurile violente ntre membrii familiei (Peled, Jaffe i Edleson, 1995). Se ncearc o intervenie teoretic care s aib ca rezultat nelegerea legturii dintre violena ndreptat asupra femeii i a stilurilor diferite de desfurare a fenomenelor din familie care implic copilul (Margolin, John, Ghosh i Gordis, 1996, apud. Cunningham i colab., 1998).
Mai mult, se ncearc crearea unui cadru teoretic pentru integrarea n acest domeniu de studiu a abuzului asupra copilului, a violenei mpotriva femeii, interaciunilor maritale, ataamentului printe-copil i a stilurilor de cretere i educare. Limite Explicaiile sistematice i interveniile pentru tratarea violenei mpotriva partenerilor au fost foarte controversate. Majoritatea criticilor s-au concentrat pe urmtoarele aspecte: neutralitatea inerent a clinicianului n intervenia sistemic duce la neutralitatea abuzului; explicaii sistematice determin co-responsabilitate pentru violen i contribuie la justificarea violenei agresorului; terapiile sistematice eueaz n modul de adresare ctre genuri, lucru care contribuie la violena n familie i efectele difereniale ale violenei. Trute (1998) aduce critici tratamentului sistematic al violenei i propune includerea tratamentului specific pe genuri i realizarea unei evaluri corecte nainte de a fi folosit intervenia sistemic. Acest model de tratament poate fi considerat ca fiind de succes n tratarea violenelor moderate, cnd femeia dorete s pstreze relaiile cu partenerul. Astfel, numrul de cupluri care trebuie luate n eviden pentru tratamentul sistematic, din motive de siguran, este redus. O alt critic este c acceptarea acestui tip de intervenie poate fi ca o pant alunecoas dac criteriile de monitorizare i selecie nu sunt respectate n timp.

12

Asistena social a copilului maltratat

I.4. Perspectiva social


Din perspectiv sociologic, organizarea vieii de familie predispune spre o rat a violenei ca urmare a diferenelor de vrst, sex, interese care cresc tensiunile intrafamiliale. La acestea se adaug o component important, cea a violenei societii n care triete familia respectiv. Se poate vorbi de existena unui cerc vicios: violena creat n familie conduce la violena n societate i invers, o societate care accept violena n toate sferele vieii publice accentueaz tendinele violente din familie.
Abordarea sociologic este cea care consider cauzele violenei domestice ca rezidnd din procesul de socializare diferit al brbailor i femeilor, din diferena tipului de familie (cu obiceiuri, tradiii diferite), stereotipiile vehiculate, scenariile sociale contribuind i ele la conturarea problemei. Cercetrile culturale examineaz cum variaz rata abuzurilor n diferite ri n funcie de diferite caracteristici, cum ar fi normale legate de violen i tiparele violenei n societate (Levinson, 1989; Erchak i Rosenfeld, 1994). Unde nu este sancionat violena n familie, teoriile sociologice examineaz procesul abaterii de la norme i tiparele violenei n societate. Acest lucru poate include tehnici de raionalizare i neutralizare care sunt suportate de semeni. Teoriile sociologice despre violen consider genul ca fiind o variabil-cheie, nu din cauza diferenelor motenite dintre sexe, ci din cauza factorilor structurali care creeaz acces difereniat la puterea politic i economic.

Conform acestei teorii rdcinile comportamentului violent se afl n mediul n care triete persoana, n special n comportamentul altora semnificativi. Din observaia comportamentului altora, un individ nva care comportament este cel adecvat social, care comportament poate da rezultatele dorite fr s fie sancionat. Cu alte cuvinte, deficitele cognitive sunt nvate nu motenite de ctre individ i acestea pot fi transformate n comportamente inadecvate. La fel de important este i faptul c acele comportamente pro-sociale sunt mai rare la indivizii la care au ncercat s se modeleze problemele de comunicare efectiv, modul de rezolvare a diferitelor probleme sau calitatea relaiilor interpersonale. Interveniile bazate pe perspectiva nvturii sociale sunt, de aceea, nrdcinate n eforturile fcute pentru prevenirea expunerii copiilor la modele negative (att n viaa lor de zi cu zi, ct i prin media), dar i de promovarea dezvoltrii abilitilor acelora care au fost expui acestor influene.
Studiile sociale teoretice, Bandura, 1997 i teoria cognitiv-social, Bandura, 1986, (apud. Cunningham i colab., 1998), cnd sunt aplicate familiei, asigur o baz conceptual pentru experienele din copilrie care contribuie la riscul i vulnerabilitatea de a comite abuz asupra soiei n timpul maturitii. Cu alte cuvinte, acest studii

13

Gabriela IRIMESCU

postuleaz o legtur cauzal ntre dou variabile: expunerea la violen n familia de origine i violena mpotriva partenerului n perioada de maturitate. Teoria propune ideea c noi suntem receptivi la modelul comportamental al celorlali semnificativi, nregistrm acest comportament i l internalizm. n timpul copilriei i adolescenei, observaiile la cum se comport prinii unul cu cellalt ofer primele studii de comportament. Un copil care crete ntr-un mediu unde cicleala i furia se transform n comportament agresiv este supus riscului de a deveni agresiv la maturitate. Observarea comportamentului agresiv dintre prini, a intrigilor, rzbunrilor sunt considerate cauze ale abuzului asupra partenerei. Din perspectiva acestei teorii violena este privit ca un comportament dobndit. Totalul i tipul studiilor observaionale sunt dependente de o serie de factori, cum ar fi : recompensa observat, experimentat sau consecinele descurajante ale comportamentului; caracteristicile observatorului i modelarea individual a comportamentului;

tiparele asociative (expunerea la comportament agresiv depinde de indivizii cu care cineva se asociaz). Bandura sugereaz c sursa studiilor observaionale se extinde nu numai la familia de origine, ci cuprinde i subcultura n care familia i duce traiul i expunerea la violena prin televiziune. Ideea c violena prin televiziune sau jocuri video nva copiii s devin agresivi este o problem discutabil. Freedman (1984, 1986) a concluzionat c nu exist nici o eviden clar a legturii ntre vizionarea unor emisiuni TV i comportamentul agresiv exagerat, n timp ce Eron, Gentry i Schlegel (1994), Cunningham i colab. (1998) au artat c exist o asociere, chiar controlnd variabile cum ar fi: nivelul de educaie, atitudinea agresiv i comportamentul prinilor. Mai recent, cercettorii n domeniu examineaz posibilitatea ca expunerea la violena prin televiziune i jocuri video s acioneze ca o influen mediatic mai mult dect ca o legtur direct cauzal cu comportamentul agresiv. Astfel, expunerea repetat, n timp, la violena prin televiziune, cinematograf, sport, jocuri video i muzic video ar cauza desensibilizarea. Aceasta, n combinaie cu o nsumare a violenei din societate, ar nsemna o justificare a folosirii violenei de ctre individ. n literatura de specialitate se regsesc dou moduri de testare a validitii explicaiilor sociale n privina violenei n familie: primul include evaluarea programelor de intervenie, iar al doilea include urmrirea transmiterii intergeneraionale a comportamentului abuziv. Studiile corelaionale de transmitere intergeneraional a violenei familiei ofer suport empiric teoriilor sociale. n general, s-a observat faptul c la copiii care sunt martori ai agresiunilor dintre prini este crescut probabilitate ca ei s devin agresori i/sau victime ale agresiuni. Totui, nu toi copiii expui vor avea acest tip de

14

Asistena social a copilului maltratat

comportament i nu la toi adulii abuzatori s-au identificat abuzuri n copilrie sau expunerea la abuzuri. Indivizii care au fost martori la agresiunea soiei n familiile lor de origine au o rat de trei ori mai crescut a violenei comparativ cu cei care nu au avut asemenea ocazii. Brbaii i femeile care au fost subiectul pedepselor fizice, pe timpul copilriei, au manifestat un grad ridicat de violen n familie, ca aduli. Mai mult chiar, ei au raportat practicarea de pedepse corporale i abuzuri asupra propriilor copii. Un domeniu care a primit atenie considerabil este metoda de rezoluie a conflictului marital. Aceste studii ofer evidena c indivizii care au fost martori la violena n familia de origine i-au nsuit un model insuficient de rezoluie a conflictului i indivizii care agreseaz pot avea strategii de rezoluie a conflictului mai puin eficiente comparativ cu non-agresorii. n mod specific, indivizii care au asistat la violen interpersonal foloseau mai degrab strategii de rezoluie a conflictului ineficiente, care concurau la creterea sentimentelor de nefericire marital i la cretere fenomenelor de abuz asupra femeii. Straus i Yodanis (1996) au testat un model teoretic, care a inclus trei componente: aprobarea normativ a violenei, conflictul conjugal i depresia i au ncercat s explice de ce pedeapsa corporal n adolescen crete riscul de a agresa soia mai trziu. S-a artat c pedeapsa corporal a fost asociat cu posibilitatea crescut de uitare a violenei mpotriva unuia dintre prini, iar ca adult a suferit de depresie i s-a remarcat o creterea a nivelului conflictului conjugal. Prin urmare, fiecare dintre aceste componente a fost asociat cu posibilitatea crescut de agresare psihic a partenerului. Stith i Farley (1993) au elaborat un model de violen sever conjugal folosind variabile de acceptare ale violenei conjugale, ale stresului conjugal, ale egalitarismului sexelor, ale alcoolismului i ale respectului de sine. Rezultatele studiilor lor, bazate pe un eantion de 91 de indivizi (39 n tratament pentru agresiune i 52 n tratament pentru alcool), au sugerat o cale indirect ntre observarea violenei ca i copil i mai trziu a violenei severe conjugale, traversnd niveluri sczute de egalitarism sexual i aprobare a violenei maritale. Fiind martor la agresiuni ntre soi n familia de origine, individul este indus direct spre egalitarism i aprobare a violenei conjugale, care la rndul lor determin folosirea violenei severe. Folosind un eantion longitudinal de 360 de brbai i 290 de femei, care au fost intervievai de 7 ori n 13 ani, Mihalic i Elliott (1997) au descoperit o diferen de gen n modul cum sunt influenai copiii. Efectul asistrii la violen n timpul copilriei este mult mai dramatic n cazul femeilor dect n cazul brbailor. Martore fiind la violena n familia de origine, femeile devin agresori la maturitate. Reitzel-Jaffe, 1997 (apud. Cunningham i colab., 1998), a folosit o analiz bazat pe modelul ecuaiei structurale pentru teoria cunoaterii n cazul violenei la brbai. Rezultatele au indicat faptul c violena n familia de origine (observarea abuzului asupra unuia dintre soi sau asupra copilului) a fost asociat cu convingerile negative n ceea ce privete unul sau altul dintre genuri i acceptarea violenei

15

Gabriela IRIMESCU

interpersonale. n schimb, aceste convingeri erau asociate cu existena prietenilor care erau abuzivi n relaiile lor. Asocierea cu prieteni abuzatori era apoi corelat cu nivelul de violen al subiecilor. Experimentarea violenei n familia de origine are un efect direct, dar mai redus asupra nivelurilor de violen prezente n relaiile de cuplu ale subiectului. Astfel, modelul a indicat un efect direct al convingerilor negative n ce privete genul sau violena interpersonal asupra folosirii violenei n relaii. Limite n ciuda creterii numrului de studii empirice care susin transmiterea intergeneraional a violenei, unele critici sugereaz c se pune prea mult accentul pe asocierea dintre asistarea la violena dintre prini sau experimentarea abuzului copilului i comportamentul violent de mai trziu asupra propriului so i/ sau copil. Kaufman i Ziegler (1987) au sugerat c transmiterea intergeneraional este mai puin probabil s apar dac: copilul ar avea parte de susinerea i dragostea mcar a unuia dintre prini, dac adultul ar avea o relaie de afeciune i sprijin, dac individul, lund aminte de experienele abuzive din trecut, se angajeaz s nu repete la rndul lui ciclul agresiunii. Un domeniu deschis studiului ar fi cel al combinaiilor factorilor prospectivi i de risc, ai influenei acestora asupra comportamentului individului. Cercetrile n acest domeniu evolueaz i este clar c ar putea exista mai multe variabile de intervenie, care ar putea ajuta s se prevad care copil este puternic afectat de asistarea la acte de violen dintre prini i care copii par s fie mai puin marcai.

I.5. Perspectiva feminist


Din perspectiv feminist maltratarea soiei trebuie studiat n contextul societii care se bazeaz pe forma de organizare patriarhal: norme i legi patriarhale, poziie de subordonare a femeii i autoritatea brbatului. Structura patriarhal a societii i familiei legitimeaz inegalitatea dintre sexe. Dac femeile se afirm, sunt sancionate pentru temeritatea lor, iar dac sunt pasive provoac nemulumire pentru neparticiparea lor. De fapt, femeile nu sunt niciodat n poziie de nvingtor. Se consider c maltratarea soiei trebuie privit sub aspect global prin prisma influenelor educaionale i legislative i se subliniaz faptul c ntr-o societate violent oricine poate deveni agresor sau victim, atunci cnd violena este tolerat, iar victimele sunt blamate. n acest context toi nva c agresiunea poate fi folositoare pentru a se

16

Asistena social a copilului maltratat

introduce cadrul legislativ adecvat i pentru a da noi interpretri contractului marital n vederea stoprii violenei n familie.

Micarea feminist afirm c violena masculin ndreptat mpotriva femeilor este o consecin a poziiei lipsite de putere a femeilor ntr-o societate patriarhal. Deci, problema abuzului este un rezultat al dezechilibrului de putere din cadrul relaiilor dintre brbai i femei.
La sfritul anilor 60 i nceputul anilor 70, activiti feminiti au nceput s vorbeasc n numele acelor multe femei tcute i abuzate, cu care ei lucrau. Curajul unor avangarditi feminiti au fcut ca aceast conspiraie de tcere s fie distrus i s ridice contiinei publice problema din punct de vedere social. Reaciile acestora au fost ntmpinate cu fric, ostilitate, au fost condamnate i doar n mic msur au primit validare public. La nivel individual ei lucrau cu femeile abuzate i cu copiii acestora pentru punerea la punct a strategiilor de siguran i pentru a oferi protecie. Curnd s-a dovedit c erau puine locuri unde o femeie agresat i copiii ei puteau apela. Urmtoarea etap a aciunii feministe a fost nfiinarea adposturile. Lucrtorii din aceste adposturi erau instruii i posedau cunotine de baz pentru determinarea parametrilor victimizrii i impactului asupra copiilor care au asistat la violen. Consilierii feminiti i avocaii, care au ascultat femeile-victime ale violenei conjugale i a copiilor acestora, au nceput s realizeze necesitatea inerii unei anumite evidene a abuzurilor. Urmtorul nivel a nsemnat dezvoltarea de programe de tratament i ncercri de schimbare a sistemului de justiie. Din perspectiv feminist, munca de consiliere pe multiple niveluri demonstreaz c centralitatea patriarhiei este motivul violenei domestice, att n termenii dinamicii victim-agresor, ct i ai inechitilor sociale. S-au conturat dou modele explicative ale violenei domestice n cazul femeilor abuzate: Teoria ciclicitii violenei i Roata de putere i control.

Teoria ciclicitii violenei


Acest model identific trei faze ce caracterizeaz multe din incidentele violenei domestice: perioade de formare a tensiunii, incidentul violent acut i perioada de remucare sau chiar de absen a tensiunii. Astfel: se construiete o relaie tensionat, care poate dura luni sau zile, perioad n care apar incidente minore pe care victima, n special femeia, le suport ncercnd s-i calmeze partenerul. Dac sunt experimentate cel puin dou incidente succesive, sentimentele negative ale victimei vor spori concomitent cu contientizarea dificultilor de prevenire a altor forme de violen. Unele dintre victime ncearc s

17

Gabriela IRIMESCU

iniieze o confruntarea fizic cu partenerul, tocmai pentru c anticipeaz o maximizare a tensiunii; se activeaz violena. Victima poate fi agresat fizic, psihic sau sexual timp de mai multe zile. Aceast faz se caracterizeaz prin declanarea necontrolat a tensiunilor acumulate n prima faz. Lipsa controlului asupra comportamentului este indicat de intervenia celei de a treia pri (poliie, vecini, prieteni, rude); se caracterizeaz prin calmarea celor dou pri implicate n relaia violent i prin comportament tandru din partea agresorului. Acesta devine iubitor, atent, poate oferi daruri, poate formula scuze i promisiuni i poate ncerca satisfacii sexuale (Walker, 1984, 1995) Unii feminiti au manifestat preocupri n legtur cu folosirea ciclului, susinnd c se poate explica implicarea femei n propria victimizare, sugernd c femeia ar deine un anumit grad de control asupra comportamentului abuziv al partenerului. Poate cel mai problematic aspect al ciclului pentru majoritatea este conceptul neajutorarea dobndit, care se spune c rezult din inabilitatea femeii de a prevedea ieirile partenerului i nu poate fi explicat ca fiind neajutorarea motenit sau slbiciune a femeii abuzate, ci implic parcurgerea urmtoarelor etapelor menionate.

Roata de putere i control


Acest al doilea model s-a dovedit a fi cel mai util model pentru tratarea att a brbailor, ct i a femeilor. Modelul plaseaz violena n cadrul formelor de abuz emoional/psihologic, economic i sexual. Modelul este n conformitate cu perspectiva feminist, care plaseaz dominaia masculin n centrul oricrei relaii agresive sau abuzive. Cele opt fragmente ale roii de putere i control sunt: intimidarea, abuzul emoional, izolarea, negarea i blamarea, folosirea copiilor, privilegiul masculin, abuzul economic i folosirea constrngerilor i ameninrilor. Acestea reprezint tactici de control folosite de abuzatori ca metode de control coercitiv, care, n combinaie cu folosirea violenei att psihice, ct i sexuale, i ajut s pstreze puterea i s-i domine partenerul. Dutton i Starzmonski (1997) au descoperit opt categorii intercorelabile ale roii de putere i control, care se regsesc la brbaii abuzatori, sugernd un sindrom de abuz de putere i control, iar violena mpotriva femeii este parte a unui model coercitiv de control fiind n mod exclusiv responsabilitatea abuzatorului i niciodat a victimei.

18

ROATA de PUTERE i CONTROL


Folosind constrngerea i ameninrile (8) ameninnd cu folosirea violenei i/sau folosind violena ameninnd c o va prsi, c se va sinucide, c i va afecta bunstarea material oblignd-o s renune la plngere oblignd-o s fac lucruri ilegale

Folosind intimidarea (1) fcnd-o s-i fie fric prin mimic, aciuni i atitudini distrugndu-i lucruri personale, sprgnd lucruri agresnd animale de companie etalnd arme

Folosind abuzul economic (7) mpiedicnd-o s-i gseasc o slujb sau s o pstreze determinnd-o s-i cear bani, dndu-i o alocaie, lundu-i banii mpiedicnd-o s aib informaii despre banii familiei sau s-i foloseasc

(8) (7)

(1)
PUTERE I CONTROL

(2)

Folosind abuzul emoional (2) defimnd-o, fcnd-o s aib o prere proast despre sine njurnd-o, fcnd-o s cread c este nebun teroriznd-o, umilind-o, fcnd-o s se simt vinovat

(6)
Folosind privilegii masculine (6) tratnd-o ca pe o slug comportndu-se ca seniorul castelului stabilind care sunt rolurile stricte ale femeii i brbatului

(3) (5) (4)

Folosind izolarea (3) controlnd ce face, cu cine se ntlnete i ce vorbete, ce citete, unde se duce limitndu-i contactele exterioare folosind gelozia pentru a justifica propriile aciuni

Folosind copiii (5) fcnd-o s se simt vinovat n privin copiilor folosind copiii pentru a transmite mesaje folosind vizitarea copiilor pentru a o hrui ameninnd-o c i ia copiii

Minimiznd, negnd i acuznd (4) minimiznd abuzul svrit i nelund n serios temerile ei vizavi de acesta spunnd c nu s-a svrit nici un abuz atribuindu-i responsabilitatea comportamentului abuziv, spunnd c ea l-a provocat

Sursa: Shepard, Pence, 2003, p. 275

Gabriela IRIMESCU

Limite Explicaiile patriarhale sunt criticate ca fiind unidimensionale i fixiste. Cnd patriarhia este privit ca variant unic explicativ, este demonstrat c nu suport schimbri de-a lungul timpului i culturii. De exemplu, un studiu realizat n Mexic despre violena ntre soi i puterea cstoriei, a artat c dominaia soului nu este nici universal, nici insurmontabil (Cunningham i colab., 1998). Featherstone (1997) pledeaz pentru perspectiva prin care se vd poziiile genurilor/sexelor ca fiind subiecte ale schimbrilor constante i redefinite, nu statice. Autorul sugereaz folosirea conceptul de dominare dect a celui de putere, deoarece creeaz un context mai potrivit n cadrul cruia s poat fi exersat vulnerabilitatea i dependena caracteristice relaiilor violente. Dutton (1994) a fost unul dintre criticii analizei feministe. El spune c, dac violena n familie este un produs a patriarhatului, de ce unii brbai i abuzeaz soiile n timp ce alii nu o fac. Dutton susine, de asemenea, c analiza trebuie s includ o recunoatere a variabilelor individuale cu condiia ca explicaiile individuale s fie privite n cadrul contextului patriarhal, fr raionalizri sau scuze.

Concluzii
Nici o perspectiv nu poate explica pe deplin violena n familie i nu poate oferi un model de intervenie unic. Astfel: studiile psihologice nu cuprind analiza social, n timp ce analiza pur feminist nu se poate uor transla n practic. Dutton i Starzwonski (1997) solicitau integrarea studiilor feministe i psihologice, i anume acele concepte incluse n roata de putere i control s fie asociate cu atributele personalitii agresorului; biologii vd agresiunea ca fiind o caracteristic care se poate moteni de la tat la fiu, iar cei care adopt punctul de vedere psihopatologic se concentreaz pe un ataament deficitar fa de un printe, pe traumatisme etc.; teoriile sistemice cerceteaz cum i influeneaz pe copii abuzul n familia de origine, n special dificultile de relaionare la vrsta adult (de exemplu, bieii imit comportamentul tatlui lor, nvnd de mici ce nseamn violena mpotriva femeilor, n viziunea lor fiind acte ludabile care nu atrag consecine); i, n sfrit, feminitii observ cum privilegiul brbailor, n general, i violena mpotriva femeii, n special, sunt perpetuate prin toleran la toate nivelurile sociale, i cum femeile sunt dependente de brbai, generaie dup generaie, din cauza inegalitilor sociale, economice i politice.

20

Asistena social a copilului maltratat

Perspectiva teoretic Biologic Psihopatologic Sistemic Social

Nivelul interveniei Individual Individual Cuplul i/ sau familia Grupuri sociale, media, norme sociale, indivizi Norme i atitudini sociale, cadrul legislativ i politic

Schimbri Organice Simptomatologie psihiatric Performane interpersonale Moduri de gndire, comportamente, performane interpersonale Atitudinea fa de femeie, dinamica puterii i controlul relaiilor, inegaliti ntre genuri (economice, politice etc.)

Feminist

n ciuda diversitii perspectivelor teoretice se pot totui creiona cteva elemente definitorii: explicaiile privind violena n familie se bazeaz pe factorii sociali, pe variabilele familiale sau pe caracteristicile individuale; fiecare teorie poate asigura, prin definiie, o explicaie logic a determinanilor propui ai violenei n familie i fiecare dintre acestea are cel puin un suport empiric; fiecare studiu teoretic contribuie cu perspective valoroase, subliniind complexitatea problemei; un numr n cretere de teoreticieni intenioneaz s dea explicaii care integreaz variabilele de la nivelurile: social, familial i individual; explicaiile interpersonale i intrapersonale ale violenei familiale ofer suport pentru unele metode de tratament; s-au semnalat i diferenele mari ntre diferitele studii teoretice, dar pentru intervenie este necesar centrarea pe elementele comune; fiecare perspectiv asigur puncte de vedere valoroase, care combinate ofer o nelegere mai bun a fenomenului, o putere explicativ mai mare dect oricare dintre teorii luate separat;

spectrul diferitelor explicaii ne amintete, de asemenea, c eforturile pentru eliminarea violenei trebuie s aib loc pe mai multe niveluri. Cunningham i colab. (1998) susin c nlturarea violenei nu a avut succesul scontat i propun analiza domeniului pe cinci niveluri: social, economic, cultural, de personalitate i biologic i reamintesc faptul c comportamentul uman este complex i nu exist modaliti rapide i simpliste de a-l explica i schimba. Autorii menioneaz c trebuie s ne adresm violenei n familie pe mai multe fronturi, lucrnd cu persoanele aflate n situaii de risc, incluznd intervenii de urgen, programe de tratament pentru copii, ajutor oferit femeilor abuzate i tratamentul oferit brbailor abuzatori.

21

Gabriela IRIMESCU

II. Forme ale violenei n familie

Violena n familie poate fi definit ca un pattern de control coercitiv caracterizat prin folosirea comportamentelor abuzive fizice, sexuale sau emoionale. Violena n familie include: violena fizic, rele tratamente aplicate minorului, limitarea independenei partenerului, nerespectarea drepturilor, sentimentelor, opiniilor, expectanelor partenerului, violen ntre frai, abuzul i violena asupra membrilor vrstnici ai familiei etc.
Att tratarea cu violen a partenerului, ct i relaionarea abuziv n cadrul familiei au devenit fenomene prezente n multe ditre mediile sociale caracterizate de deprivare social-economic (srcie, omaj etc.). Studiile efectuate asupra familiei, ca instituie social, au artat c violena manifestat n context familial prezint trsturile de mai sus, dar i alte, precum: comportamentul necontrolat, ateptri nerealiste, tendinele de izolare, blamare reciproc, manifestrile violente n cazul relaiilor dintre membrii familiei i, n special, utilizarea forei i a admonestrilor verbale. Prin urmare, violena n familie reprezint o problem social, o problem de sntate i, n acelai timp, de nclcare a drepturilor omului. Numeroase cercetri i studii au evideniat cauzele i factorii prezeni n cazul unei relaii abuzive, realizndu-se diferite clasificri.

Dup efectul pe care l au asupra manifestrii fenomenului se disting : 1. Factorii anticipativi


evideniai n concluziile cercetrii ntreprinse de Levinson n 1989: inegalitatea economic dintre brbai i femei (considerat cel mai influent); obinuina de a folosi violena fizic pentru rezolvarea conflictelor; autoritatea i controlul brbatului n luarea deciziilor n familie; un ideal masculin de dominaie i duritate acceptat pe plan social i pentru a cror identificare asistenii sociali pot apela la urmtorul set de ntrebri (Muntean, 1999, pp. 90-91, dup Nassau, County Coalition Against Domestic Violence): - Partenerul tu a copilrit ntr-o familie violent ? - Are tendina s recurg la for sau violen pentru a-i rezolva problemele ? - Consum alcool sau alte substane? - Are o imagine srac despre sine nsui? - Are idei tradiionaliste rigide despre ce trebuie s fie brbatul i ceea ce trebuie s fie femeia? - Este exagerat de gelos i-i controleaz timpul? - i plac armele, cuitele sau alte instrumente-arm?

22

Asistena social a copilului maltratat

2. Factori limitativi
Studiile au artat existena unor factori ce limiteaz, reduc gradul de violen familial (Germain,1994). Astfel de factori au fost definii de LADO n 1997 ca: factorii care tind s limiteze violena mpotriva femeilor inclusiv puterea femeii n afara casei, puterea economic i politic, implicarea activ n comunitate, prezena unor grupuri de munc sau solidaritate formate numai din femei i existena unor locuri unde femeile pot fi departe de violen, cum ar fi adposturile i casele prietenilor sau ale membrilor familiei. Raportul APA (1996) privind violena n familie identific urmtorii factorii de risc (individuali, familiali, socio-culturali) i factorii protectivi ai violenei familiale (Bergamn, Plum, 2003). FACTORI DE RISC individuali / familiali socio-culturali Factori biologici sau Convingeri culturale neurofiziologici (temperament, privind n legtur cu afeciuni cerebrale) dreptul la autoritate al brbailor Invaliditi fizice sau mentale Acceptarea btilor conjugale Consul de alcool sau drog Srcia

FACTORI PROTECTIVI Expunere la un numr mai mare de comportamente pozitive dect negative. Stim de sine crescut, rezisten psihic. Relaii bune cu colegii, recompense din activiti profesionale i suplimentare. Interaciunea familiei cu familia lrgit i comunitatea. Empatie i sprijin maternal puternic Relaii apropiate cu un adult din afara familiei. Empatie i respect pentru ceilali. Aptitudini sociale puternice. Implicarea membrilor familiei n activiti comune i independente.

Violen n familia de origine Izolarea de familie i de prieteni Niveluri nalte de exprimare a furiei i impulsivitii Ateptri nerealiste n privina copiilor Reacie agresiv la stres Acceptarea rigid a conceptelor care susin superioritatea i autoritatea brbailor asupra femeii

Pistoale sau alte arme n cas Violena instituional societal Violena din media Violena cultural

Concluziile cercetrilor i datele statistice au stabilit anumite coordonate de timp, spaiu, stri afective etc., ce influeneaz apariia i evoluia abuzului n familie. De regul, evenimentele nefericite debuteaz seara, n jurul momentului cinei, cnd toi membrii se adun n cas, n jurul mesei. n familiile srace se pare c apariia

23

Gabriela IRIMESCU

celui de al doilea copil determin o cretere a incidentelor violente, iar prezena n familie a unei persoane cu deficiene sau cu o boal cronic constituie un factor agravant. De asemenea, srbtorile sunt momente de escaladare a violenei. Gelles i Straus (1989) au artat c de Crciun i Anul Nou se produce o escaladare a incidentelor de violen domestic datorit stresului financiar asociat cu timpul liber, cnd toi membrii familiei sunt mpreun. Sfritul de sptmn este, de asemenea, o perioad mai violent datorit faptului c nici un membru al familiei nu este prins ntr-un alt mediu social, cum ar fi: coala sau locul de munc. Violena n familie, prin amploarea i formele grave n care se manifest, pune n pericol nsi existenta familiei, ca grup social.

Violena n familie reprezint orice aciune fizic sau verbal svrit cu intenie de ctre un membru de familie, mpotriva altui membru al aceleai familii, care provoac o suferin fizic, psihic, sexual sau un prejudiciu material (legea 217/25 mai 2003).
Din studiul situaiei infraciunilor svrite n 2002 (raport al Ministerului de Interne din 05.03.2003) rezult c majoritatea faptelor comise ntre membrii familiei le constituie cele de omor, tentativ de omor, loviri cauzatoare de moarte, pruncucidere, vtmare corporal grav, vtmare corporal, viol, act sexual cu un minor, perversiune sexual, corupie sexuala, incest, tlhrie, abandon de familie (art. 305, Cod Penal, numai lit.a prsirea, alungarea sau lsarea fr ajutor, prin expunerea la suferine fizice sau morale), rele tratamente aplicate minorului i punerea n primejdie a unei persoane n neputina de a se ngriji. Din totalul de 26.890 asemenea infraciuni, n 2115 autorii i victimele au fost soi sau rude apropiate, reprezentnd 7,86%.
Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Infraciunea Total general infraciuni comise 540 431 133 40 7309 1187 288 1100 141 136 43 3615 11577 77 273 26890 Din care ntre Procent % membrii familiei 182 33,7 77 17,86 37 27,81 40 100 525 7,18 72 6,06 2 0,69 43 3,9 5 3,54 6 4,41 43 100 4 0,11 1029 44 6 2115 8,88 57,14 2,19 7,86

Omor Tentativ de omor Loviri cauzatoare de moarte Pruncucidere Vtmare corporal Vtmare corporal grav Act sexual cu un minor Viol Perversiune sexual Corupie sexual Incest Tlhrie Abandon de familie (numai lit. 13 a din art. 305) Rele tratamente aplicate 14 minorului Punerea n primejdie a unei per15 soane n neputin de a se ngriji TOTAL GENERAL

Situaia pe genuri de fapte

24

Asistena social a copilului maltratat

Din cele 2115 infraciuni intrafamiliale, au fost victime 2182 de persoane, dintre care: minori 852 (39,04%), dintre care: 570 cu vrsta ntre 0-14 ani i 282 cu vrsta ntre 14-17 ani; majori 1330 (60,95%), dintre care: 943 femei i 387 brbai.

Barbati 29%

Majori 61%

Femei 71%

Minori 39%

cu varsta 14-17 ani 33%

cu varsta 0-14 ani 67%

Cele 2182 persoane au fost victimele urmtoarelor infraciuni:


Victime minori Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Infraciunea
Total Din care 0-14 14-18 ani ani

Victime majori
Din care Total Femei Brbai

Total victime 198 82 39 44 380 79 3 47 5 6 53 4 1176

Omor Tentativ de omor Loviri cauzatoare de moarte Pruncucidere Vtmare corporal Vtmare corporal grav Act sexual cu un minor Viol Perversiune sexual Corupie sexual Incest Tlhrie Abandon de familie (numai lit. "a" din art. 305)

25 3 2 44 40 4 2 28 5 6 40 0 589

19 2 1 44 14 2 2 14 0 2 22 0 401

6 1 1 0 26 2 0 14 5 4 18 0 188

173 79 37 0 340 75 1 19 0 0 13 4 587

109 29 19 0 235 52 1 19 0 0 13 3 461

64 50 18 0 105 23 0 0 0 0 0 1 126

25

Gabriela IRIMESCU

Victime minori Nr. crt. Infraciunea


Total Din care 0-14 14-18 ani ani

Victime majori
Din care Total Femei Brbai

Total victime

14

15

Rele tratamente aplicate minorului Punerea n primejdie a unei persoane n neputin de a se ngriji TOTAL GENERAL

55

39

16

56

9 852

8 570

1 282

1 1330

1 943

0 387

10 2182

Dintre cei 2105 de autori care au svrit infraciunile intrafamiliale, 386 aveau antecedente penale (18,33%), 761 erau sub influena alcoolului (36,15%), 33 sufereau de boli psihice(1,56%), 7 erau toxicomani (0,33%) i 918 se ncadrau n alte situaii (43,61%).

II.1. Violena asupra brbailor


Violena femeilor asupra brbailor este studiat n literatura de specialitate ca reacia de rspuns a acestora la comportamentul violent al brbatului. A. Browne (1987), ntr-un studiu efectuat pe 250 de femei btute dintre care 42 i-au ucis soul sau iubitul, prezint factorii care favorizeaz apariia violenei feminine:

frecvena actelor de violen ale brbatului; abuzul de alcool i de alte substane; severitatea abuzului produs asupra femeii; abuzuri sexuale asupra femeii; abuzuri repetate asupra copiilor; tendin de suicid a femeii.
Cazurile n care femeia agreseaz brbatul sunt sub 10% n orice statistic realizat. De regul, acest lucru se ntmpl cnd femeia se apr de partener, iar brbatul agresat nu ajunge s triasc paralizant frica de partenera lui, nu ajunge s-i modifice personalitatea, sczndu-i drastic stima de sine i ncrederea n sine, aa cum se ntmpl cu femeia btut.

II.2. Violena asupra btrnilor


n literatura de specialitate se estimeaz la 10% abuzurile asupra persoanelor de peste 65 ani i la 80% frecvena recidivei. n aproximativ 80% dintre cazuri, abuzul este datorat unei rude care locuiete mpreun cu persoana de vrsta a treia, alte persoane din anturajul permanent al vrstnicului sau care vin ntmpltor n contact cu acesta i, n

26

Asistena social a copilului maltratat

sfrit, instituiile care nu in cont de condiia de persoan defavorizat a vrstnicului, care ignor sau chiar ncalc drepturile acesteia. Caracteristici ale persoanei abuzate: persoan peste 75 de ani, cel mai adesea femeie singur, fr roluri n societate, cu afeciuni cronice sau acute, cu mobilitate diminuat, incomod pentru anturaj. Factori de risc ai abuzului: vrsta peste 75 ani, starea de sntate disfuncii fizice, mentale, senzoriale care afecteaz capacitatea de aprare, incapacitatea de auto-ngrijire, pierderea autonomiei, socio-dependena, necesiti de ngrijire care depesc capacitile ngrijitorului, lipsa sau insuficiena legislaiei protective. Tipurile de abuz (familial i instituional) la care ar pot fi supuse persoanele n vrst de ctre cei apropiai lor (Janosik, 1994): abuzul fizic: constrngeri fizice, plmuitul, neacordarea ngrijirilor personale. Studii recent publicate prezint abuzul fizic asupra vrstnicilor ca un aspect al conflictului dintre generaii, greu de identificat datorit polimorfismului clinic i a negrii faptelor; abuzul psihologic: nerespectarea demnitii persoanei vrstnice, marginalizare i excludere social, ignorarea drepturilor i libertilor persoanei, atacuri verbale, izolarea, inducerea strii de fric, discriminare pe criteriul vrstei; abuzul medical: condiii precare de asistena i ngrijire, discriminare la internare pe motiv de vrst, tratament sau ngrijire insuficient / inadecvat, sedarea vrstnicului; abuzul material: furtul sau folosirea neadecvat a banilor sau a altor obiecte personale ale btrnilor, determinarea persoanei vrstnice de a ceda bunuri, locuina, alte valori n schimbul promisiunii de a i se acorda ngrijire; violarea drepturilor: internarea fr acordul acestuia ntr-un spital, azil, ospiciu; neglijarea: apare att n familie ct i mediul instituionalizat i poate fi involuntar: vrstnicul este lsat fr ajutor, singur, izolat, privat de alimente, ap, ngrijire, igien.

Cauzele violenei mpotriva btrnilor


Dificultile economice Adeseori, cuplurile care au n ngrijire btrni trebuie s se ocupe n paralel i de proprii copii. Ca o consecin a acestei stri, cresc trebuinele i solicitrile persoanei vrstnice, care prin comportamentul lor revendicativ i stresant contribuie la precipitarea actelor de violen mpotriva lor. Asemenea acte apar, de cele mai multe ori, n familiile unde prinii sunt complet dependeni de proprii lor copii, unde nu exist nici o posibilitate de a angaja persoane care s se ocupe de ngrijirea celor vrstnici. De asemenea, costurile ridicate ale ntreinerii

27

Gabriela IRIMESCU

i ngrijirilor medicale, la care se adaug cheltuielile familiale crescute, pot determina reacii violente mpotriva prinilor aflai n ngrijire. Mentalitatea Btrnii sunt privii n societatea actual ca fiind persoane fr ajutor, ale cror probleme impun msuri medicale i sociale distincte. Pierderea statusului de persoan activ Acest status apare prin pensionare i neimplicarea n alte tipuri de activiti. Transmiterea intergeneraional a abuzului Studiile arat c o parte nsemnat dintre cei care i violenteaz prinii au fost ei nii victime ale violenei exercitate de acetia. Violena asupra vrstnicilor este, deci, o reacie normativ la diferite probleme frustrante i conflictuale. Probleme proprii ale agresorilor n foarte multe cazuri, diferite persoane adulte, care nu au relaii de rudenie cu victimele se angajeaz printr-un contract nescris s ngrijeasc pe cei vrstnici, n schimbul locuinei, care ar putea reveni dup moartea acestora susintorilor. Multe astfel de contracte nu sunt onorate, astfel c muli susintori recurg la tot felul de acte de presiune i violen pentru a obine locuina chiar nainte de decesul proprietarului. n majoritatea cazurilor, cel care maltrateaz este un fiu sau o fiic, care are o serie de probleme financiare, dificulti cu partener/ partenerul, consum alcool i este obligat(), att din punct de vedere moral, ct i legal, s-i ntrein printele. ntr-un cuplu care trebuie s-i ntrein prinii sau socrii, soia resimte, cel mai frecvent, acest lucru, ca pe o povar, ca pe o violare a vieii intime a cuplului (cf. Correctional Service Canada, 1988, p. 14). Comportamentul btrnilor n unele cazuri, chiar vrstnicii aflai n ngrijire determin, prin comportamentul lor, situaii de violen. Ei i trateaz copii aduli ca i cum ar fi nc copii, contestndu-le dreptul de a lua decizii, manifestnd irascibilitate n diferite situaii, motiv pentru care, n ambele pri se instaleaz un climat de tensiune. Acest climat este i mai conflictual, cu ct ntre copii i prini exist incompatibiliti n ceea ce privete valorile, atitudinile religioase, politice, morale i nu exist preocuparea pentru achitarea reciproc a unor obligaii financiare. Tipul de personalitate a vrstnicului Tipul de personalitate a vrstnicului poate influena, n cea mai mare msur, reaciile anturajului familial, determinnd, n cazul tipului pasiv-dependent i a celui indiferent, tendine frecvente de violen, agresivitate sau abuz. Abuzul btrnilor n familie constituie o form aparte de violen datorit vulnerabilitii accentuate a acestei categorii de vrst. Este grupul cel mai uor de victimizat fr ca persoanele din aceast categorie s reacioneze agresiv, n comparaie cu reaciilor altor membri ai familiei aflai n situaii similare.

28

Asistena social a copilului maltratat

II.3. Violena asupra femeii


Femeia reprezint victima direct cea mai frecvent ntlnit n cazul abuzului n familie, iar copiii sunt inte indirecte, cel mai des folosite ca mobile de abuz psihic ndreptate tot asupra femeii. Abuzul asupra femeii n familie este un fenomen relativ recent intrat n atenia tiinelor umane, iar cercettorii care i aduc contribuia la o mai bun nelegere i intervenie ulterioar au nevoie de o definiie larg a fenomenului pentru a-l direciona. Sub orice denumire l-am regsi, fenomenul este acelai. n literatura de specialitate se folosesc mai muli termeni: abuz asupra femeii n familie, violene (fizice, sexuale, psihice) asupra femeii n familie, violen domestic asupra femeii. Violena mpotriva femeilor ptrunde n toate domeniile: social, cultural, politic, economic i religios. Abuzul n sine este universal i are loc n rile dezvoltate, industrializate, cu aceeai frecven ca i n rile n curs de dezvoltare, iar n spaiul naional se regsete la toate nivelele sociale (att cele defavorizate, ct i cele de mijloc sau bine situate).

Conceptul de abuz asupra femeii n familie cuprinde o varietate de agresiuni ale partenerului so, fost so, concubin, iubit sau prieten, n care sunt incluse: abuzuri fizice repetate, agresiuni sexuale pn la viol marital, ameninri, abuzuri verbale, distrugerea bunurilor, urmrirea, alungarea din locuin, degradarea i umilirea, izolarea de prieteni i familie, control coercitiv asupra aspectelor importante ale siguranei vieii cum ar fi: banii, mncarea, sexualitatea, viaa social, nfiarea, transportul, locul de munc, religia i n general asupra accesului la orice form de ajutor la care femeia ar putea recurge la nevoie (Stark & Flitcraft, 1996, apud. Muntean, 1999).

29

Gabriela IRIMESCU

Femeia agresat fizic, verbal i uneori sexual se afl n situaia de victim. Abuzul brbatului asupra femeii poate cunoate mai multe modaliti de manifestare:

1. violena cronic, n registru moderat, disimulat n conformitate cu atitudinile


tradiionale educaionale (concepii proprii att mediilor srace, muncitoreti ct i rurale). Victimizarea femeii trebuie trecut cu vederea deoarece funcioneaz pattern-uri de genul: Dac te bate brbatul trebuie s supori, pentru c unde te poi duce? Cum s lai copiii fr tat, ce va spune lumea, de unde bani pentru locuin? sau Mai bea i el dar nu am ce s-i fac, trebuie s suport. Explicaia este dat de fuzionarea a dou modele de socializare specifice: femeia accept conform dogmei, cutumei i normei prescrise autoritatea soului chiar dac ia forma masochismului social; brbatul simte nevoia de a-i afirma autoritatea i puterea n familie. De multe ori comunicarea cu soia se reduce doar la aspecte formale.

2. violena exploziv, n registru acut, deconspirat prin impact medico-legal.


Urmri: sechele neuro-psihice sau psiho-traumatice, comportament de frustraie i vtmri (fizice, corporale, ale organelor interne, arsuri).

Cumulnd cele dou modele de manifestare a agresivitii asupra femeii se poate concluziona: lipsa de control, frna comportamental asociat cu ostilitatea, minciuna de supravieuire devin comportamente simptomatice, ca o strategie de adaptare bazat pe confuzie, insecuritate i frustrare.
Urmrind caracteristicile generale ntlnite la marea majoritate a subiecilor abuzului n familie putem contura portretele specifice att pentru agresor ct i pentru victim. Dutton (1997, 1998) prezint urmtoarea tipologie a persoanelor violente: Tipul 1: persoane violente/ antisociale, acest grup cuprinde indivizii cei mai violeni din punct de vedere fizic, sunt manipulatori i narcisiti, predispui la consumul de alcool i drog; Tipul 2: personaliti de limit, acest grup cuprinde indivizi cu ataament deficitar, impulsivi, nesociabili, capricioi, hipersensibili, oscileaz rapid ntre indiferen i furie; Tipul 3: instabili emoional, aceste grup cuprinde 25% din persoanele violente i este alctuit din indivizi al cror comportament este agresiv emoional. Healy (apud. Cunningham i colab., 1998), n funcie de riscul la care este supus victima, realizeaz o alt clasificare a agresorilor: agresorul cu risc sczut este descris ca cineva pentru care ofensa prezent reprezint primul incident violent (confirmat de victim), nu a abuzat emoional n antecedent, nu a avut un comportament haotic sau disfuncional, nu a comis ofense pe perioada de separaie, copiii nu sunt implicai n dispute i nu

30

Asistena social a copilului maltratat

sunt prezeni mai mult de doi dintre urmtorii factori de risc: dispute privind custodia copiilor, relaii multiple, arestri pentru violen nondomestic, nivel sczut de colarizare, probleme la locul de munc, probleme financiare, probleme de relaionare (de exemplu, nu are prieteni); agresorul cu risc mediu este descris ca persoana la care se regsesc mai mult de doi factori de risc, de exemplu: abuz asupra copiilor, separri multiple sau partener care a abandonat familia, relaii ntmpltoare multiple, plngeri ale victimei agresate, amenzi/ arestri pe motiv de violen domestic, alte infraciuni n antecedent, fr prieteni, n familia de origine comportamentul abuziv era acceptat, unul/ unii dintre membrii familiei au suferit/ sufer de boli mentale, comportament violent n afara familiei, abuz de substane, gnduri de sinucidere; abuzatorul cu risc nalt poate fi orice agresor, care are unul dintre urmtorii factori de risc: ofense comise pe timpul separrii, probleme medicale, arestri pe motiv de violen domestic, probe admise pe perioada arestrii, tentative de suicid sau omor, abuz de substane n antecedent sau intoxicri n momentul agresiunii, negarea oricrei agresiuni sau infraciuni, refuzul de a-i elibera partenerul. Risc nalt nsumeaz cei asupra crora nu se poate exercita o form de controlul n ciuda consecinelor sau interveniilor, sunt considerai a fi nepotrivii pentru tratamentul comunitar i sunt recomandai pentru sentina de ncarcerare. Alt grup de agresori cu risc nalt, cuprinde pe cei a cror via este disfuncional i care sunt obsedai de victimele lor.

Cordova, Gottman, Jacobson, Rushe, Cox (1993) sunt convini c exist dou tipuri de agresori identificai n funcie de schimbarea ritmului cardiac. Un tip are un ritm accelerat al inimii n momentul cnd agreseaz (tipul 2), n timp ce cellalt are un ritm descresctor al inimii (tipul 1). Ei sugereaz c grupul din urm angajeaz o violen mai sever, sunt mai predispui s comit fapte violente n afara violenei familiale, sunt abuzivi emoional, au observat violen n familiile de origine i sunt dependeni de droguri. Atunci cnd se cunosc multiple aspecte n legtur cu tipologia abuzatorilor, urmtorul pas pare a fi testarea ratei de succes a programelor de intervenie, funcie de tipul de abuzator, dar chiar dac tipologiile prezentate pot s asiste planificarea tratamentului, nu pot asigura o validitate predicativ ridicat pentru recidivism. Walker (1995) afirm c o bun tipologie poate servi mai multor funcii: s ne indice care tip de abuzator este necesar pentru o intervenie de scurt durat, care tip rspunde interveniei psiho-educaionale i necesit terapie ndelungat i care trebuie s ajung n penitenciar. Aceeai autoare susine c a sosit momentul s se treac de la perspectiva unidimensional despre abuzator la nelegerea multidimensional a abuzatorilor i a relaiilor abuzive.

31

Gabriela IRIMESCU

Autoarea menionat realizeaz o tipologie a abuzatorilor innd cont i de implicaiile tratamentului asociat, identificnd astfel: pe cei care agreseaz acas, motivai de puterea i nevoia de a controla, care pot fi oprii cu metode psiho-educative legate de managementul furiei i reajustarea atitudinii sexelor; pe cei care au probleme psihologice serioase (incluse fiind depresia, gndirea disfuncional i comportamentul obsesiv-compulsiv, dezordini paranoice, alte dezordini mentale serioase) i care necesit terapie individual i de grup; pe cei care au comis alte crime i abuzuri n cadrul familiei i care ar putea fi diagnosticai ca avnd personalitate antisocial.

Pe de alt parte, din nevoia de a nu trata populaia brbailor agresivi n relaia cu partenera ca pe un grup omogen i din dorina ca acesta diferenieri s permit o mai eficient abordare terapeutic a problemei, s-a ncercat o descriere a tipului de brbat violent n relaia cu partenera n funcie de trei caracteristici: severitatea incidentelor de violen fizic marital i a abuzurilor psihologice i sexuale adugate acestor incidente; gradul de generalizare a violenei (doar n familie i/ sau n afara ei) n relaie cu alte variabile cum ar fi comportamentele criminale sau recurgerea la lege pentru penalizarea comportamentelor persoanei; psihopatologia sau tulburrile de personalitate ale agresorului.

Toate acestea combinate i cu ali factori relevani ca atitudinea fa de violen, consumul de alcool, stabilitatea marital au condus la descrierea unui portret al brbatului agresiv cu partenera, portret care conine urmtoarele trsturi definitorii: rceal afectiv i distanare emoional; lipsa unor bune abiliti de comunicare; preocupri obsesive; dependen de alcool i de alte substane nocive; convingerea c puterea i controlul pot fi obinute doar prin violen; scderea ncrederii n sine.

n ceea ce privete femeia victim, s-a conturat un portret specific care cuprinde urmtoarele trsturi: pierderea ncrederii n sine i a sentimentului valorii personale; pierderea controlului asupra situaiei i a propriului comportament; neglijarea personal (igien, nutriie); creterea consumului de alcool, droguri, tutun; stres ridicat, anxietate mrit, angoas; tulburri psihosomatice (ulcer, migrene, dureri de spate, alte probleme fizice); neglijare/agresivitate fa de copii.

32

Asistena social a copilului maltratat

Forme ale violenei asupra femeii n familie


Abuzul asupra femeii n familie este un comportament ce are ca scop instituirea i pstrarea controlului asupra partenerei de via. Prin comportamentele de pedepsire i rnire a femeii, aceasta este transformat n victim. Ca rezultat al acestui comportament, femeia-victim este fr putere, speriat i cu sentimentul subordonrii. Exist mai multe tipuri de abuz care pot fi exercitate asupra femeii: abuz fizic, abuz sexual, abuz emoional, abuz social.

Abuzul fizic const n atingeri sau contacte fizice dureroase ndreptate asupra victimei sau celor dragi victimei: copii, prini, frai, i, de asemenea, const n intimidarea ei fizic (Munteanu, 1999, p. 70). Violena fizic ncepe cu gesturi i loviri care intesc victima i pot duce pn la crim. Abuzul fizic ia multe forme incluznd: mpingerea, plesnirea, trasul de pr, rsucirea braelor, provocarea de vnti, desfigurri faciale, contuzii, arsuri, bti, lovituri de pumn, aruncarea n victim cu diverse obiecte, folosirea armelor, izbirea de perei i mobil.
Violena fizic include i distrugerea bunurilor care aparin victimei sau pe care cei doi parteneri le stpnesc i le utilizeaz mpreun. Abuzul poate avea ca rezultat fracturarea oaselor, producerea unor serioase rni sau desfigurri. ntr-un numr mare de cazuri abuzul fizic se produce prin folosirea diverselor arme de foc sau a altor obiecte contondente. n cele mai grave situaii abuzul fizic poate duce la moarte. Din nefericire, pentru multe femei viaa lor se afl ntr-un pericol real i constant. (Majoritatea atacurilor au loc noaptea. Cnd cei trei copii ai mei dorm, eu l atept s vin. Parc triesc cu o bomb cu ceas. Ateptarea, nelinitea, sosirea lui acas, dispoziia n care va fi, ntrebarea dac va mnca sau i va arunca cina pe perete, se vor trezi copii speriai i nspimntai, va drma iari mobila?(Family Violence Professional Education Taskforce, 1991, p. 62).) Abuzul fizic este cea mai frecvent ntlnit form de abuz. Ca o form particular a abuzului fizic este abuzul asupra femeii gravide. ntinderea exact a acestui fenomen este nc o necunoscut, informaiile pe care le deinem fiind doar ntr-o form empiric. Totui, din ipotezele teoretice deinute, violena asupra femeii gravide are o larg ntindere n teritoriul relaiilor de familie. Din nefericire, aceast practic are consecine negative att asupra femeii, ct i asupra ftului (este una dintre principalele cauze de avort) i, ulterior, asupra dezvoltrii normale fizice i psihice a copilului.

Abuzul sexual ncepe cu comentarii degradante la adresa femeii i continu cu atingeri neplcute i diverse injurii provocate victimei n timpul sau n legtur cu actul sexual.
Violul marital este o form de violen sexual pe care femeia o suport adesea suferind n tcere, pltind tribut normelor sociale care consider c relaiile intime sunt n primul rnd un drept al brbatului, un teritoriu unde el este stpnul care decide;

33

Gabriela IRIMESCU

aceast mentalitate determin femeia s nu vorbeasc despre acest tip de suferin. Problema abuzului sexual n familie este un subiect care deschide loc unor numeroase controverse, dar i subiect al investigaiilor tiinelor sociale i umane.

Abuzul emoional este cel mai des ntlnit i se regsete ca i parte component a tuturor formelor de abuz. Dei precede i acompaniaz celelalte forme de abuz, acesta se poate manifesta i izolat prin: injurii, ameninri, intimidri, uciderea animalelor domestice preferate, privarea de satisfacerea nevoilor personale eseniale (mncare, somn etc.).
Dac aceast violen pare mai puin criminal, mai uor de suportat de victim, efectul tririi ei de durat este dezastruos la nivelul stimei i ncrederii de sine al victimei. Din punct de vedere psihologic exist o varietate de situaii abuzive cum ar fi: ironii i jocuri rutcioase, umilire, ignorare, gelozie, ameninri, terorizri, izolare, blamarea victimei, etichetarea, impunerea dependenei, lovirea pereilor sau a meselor cu pumnul de ctre parteneri. Imaginea de sine se construiete la confluena cu ce cred ceilali despre tine, ce crezi tu despre ceilali i ce crezi tu despre tine (Muntean, 1999, p. 70). Femeia a crei imagine de sine, sub presiunea violenei partenerului, este afectat i devalorizat devine neputincioas n a-i organiza viitorul, foarte multe dintre aceste victime ajungnd n atenia medicilor psihiatri din cauza apariiei unor boli nervoase. Abuzul emoional cuprinde ase componente importante: Frica Femeile abuzate se afl ntr-o continu team cu privire la sigurana lor fizic sau psihic. Tratamentul abuzator sau iminena unui atac aduc cu ele o intens senzaie de teroare i fric generat de potenialele rniri, de poteniala atingere a integritii lor fizice sau chiar a decesului; Depersonalizarea Aapare cnd atitudinea i comportamentul partenerului o determin pe femeie s se considere un obiect fr energie, resurse, nevoi sau dorine. O form a depersonalizrii se manifest cnd partenerul cere femeii s-i schimbe exprimrile externe ale personalitii sale conform dorinelor i nevoilor abuzatorului (de exemplu, un brbat poate cere soiei/ partenerei s se mbrace i s se fardeze dup bunul lui plac, ignornd stilul i dorinele femeii). O alt exprimare a depersonalizrii se produce prin manipularea strii fizice a femeii (prin obligarea de a consuma tranchilizante) (LADO, 1989, p. 50); Privarea Este o experien obinuit pentru femeile abuzate, ca rezultat al cererilor i controlului exercitat de partenerul abuzator. Privarea economic i social sunt

34

Asistena social a copilului maltratat

formele cel mai des ntlnite. n cazul celei economice, abuzatorul i asum dreptul de a folosi sau de a aloca veniturile familiei dup propriile dorine, fr a fi principalul aductor de venituri al acesteia (de exemplu, o femeie poate avea dou slujbe pentru a ntreine familia i a satisface ateptrile partenerului) (LADO, 1989, p. 53); Suprancrcarea cu responsabiliti Aceast component a abuzului emoional este una dintre cele mai subtile i dificil de identificat pentru femeile care o experimenteaz. Suprancrcarea este suportat de femei zi de zi, cnd acestea i consum energia pe plan emoional i fizic pentru a-i menine relaia i familia, fr nici o compensare a efortului i energiei de ctre parteneri, care cer ca femeia s aib responsabilitate deplin asupra ncercrilor de meninere a relaiei; Degradarea Cuprinde o varietate de atitudini ale partenerului: femeilor li se spune n mod repetat c sunt stupide, urte, mame nepricepute, c nu se ridic la nivelul ateptrilor din punct de vedere sexual, c sunt incompetente i li se impune respectarea sistemului de valori al abuzatorului. Degradarea este greu de acceptat i cauzeaz sentimente de ruine i scdere a stimei de sine (Kirkwood, 1996, p. 46); Distorsionarea realitii subiective Const n punerea sub semnul ntrebrii, de ctre abuzator, a percepiei femeii fa de realitate.

Abuzul social este rezultatul rolului sexual rigid conturat de ateptrile sociale fa de femeie i brbat, o barier n calea valorizrii resurselor femeii n afara familiei i un cadru care favorizeaz agresarea ei pe planul vieii private i intime.
n cutarea unor soluii pentru a evita agresiunile i n lipsa unui sprijin din afar, femeia i va sista activitile i relaiile sociale care nu plac partenerului su. De fapt, aceast situaie este un cerc vicios: pentru a evita violena, ea se izoleaz n situaia de victim a violenei i devine tot mai vulnerabil i expus.

II.4. Abuzul i neglijarea copiilor


Abuzul asupra copilului este prezent n toate societile i n rndul fiecrei clase sociale i are la baz mai multe teorii universal acceptate: medical, psihologic, social, ecologic, feminist .a.. Aceste teorii conduc la definirea abuzului1 ca: o
1

n literatura de specialitate se pot regsi i urmtoarele definiii: - Abuz asupra copilului profitarea de pe urma diferenei de putere dintre un adult i un copil prin desconsiderarea personalitii celui de-al doilea (Roth-Szamoskzi, 1999, p. 45) sau cauzarea intenionat a unei vtmri ce afecteaz sntatea fizic sau psihic a copilului (N. Frude, 1989).

35

Gabriela IRIMESCU

nclcare a legilor/ a codului penal, un act cu consecine medicale i/ sau psihologice, un fenomen multidimensional rezultat din interaciunea mai multor elemente: caracteristicile prinilor i ale copiilor, procesul de interaciune familial, contextul comunitar, cultural i societal. Pecora i colaboratorii (1992) propun conceptualizarea abuzului comis mpotriva copilului la trei nivele: societal, instituional i familial.

Abuzul societal se refer la suma aciunilor, atitudinilor i valorilor societii care mpiedic buna dezvoltare a copilului (Roth-Szamoskzi, 1999, apud Giovannoni, 1985, p. 194).
Dup autorul citat, nelegerea caracterului societal al abuzului se refer la: - existena inegalitii educaionale sau de formare profesional ntre diferitele categorii de familii i copiii acestora; - marginalizarea unor familii i mpingerea lor treptat spre o zon de risc din ce n ce mai mare; - gradul crescut de violen din societate care favorizeaz apariia climatului de abuz asupra copilului; - neinterzicerea prin lege a diferitelor forme de pedeaps corporal ofer un context societal n care violena mpotriva copiilor este posibil. n acest cadru al abuzului societal se nscriu inegalitile de anse dintre copiii din mediul urban i cel rural. Prezentnd proiectul de relansare a nvmntului din mediul rural, presa a dat publicitii date ngrijortoare, furnizate de Ministerul Educaiei i Cercetrii, preocupat de relansarea nvmntului rural, evident defavorizat pn acum; 8,2% dintre copiii de vrst ntre 7-14 ani din mediul rural nu frecventeaz cursurile vreunei coli; din 1295 de licee, doar 185 funcioneaz n mediul rural;
- Maltratarea orice form de aciune sau de omitere a unei aciuni care este n detrimentul copilului i are loc profitnd de incapacitatea copilului de a se apra, de a discerne ntre ceea ce este bine sau ru, de a cuta ajutor i de a se autoservi (Popescu, Rdu, 1989, p. 2) sau orice form de violen, vtmare, abuz fizic sau mental, abandon sau neglijen, rele tratamente, exploatare, abuz sexual (Convenia Drepturilor Copilului, art. 19). Maltratarea este de dou tipuri: maltratarea de criz (apare n familiile cu o funcionare armonioas dar al cror ciclu de via trece prin momente de adaptare care le pune n pericol echilibrul intern i maltratarea transgeneraional (ntlnit n familiile a cror mod de via este haotic, ale cror relaii sunt dezorganizate i n care carenele, maltratrile confruntrile de roluri se repet de-a lungul mai multor generaii (Ionescu, 2001, p. 16). - Rele tratamente aplicate minorului punerea n primejdie grav, prin msuri sau tratamente de orice fel, a dezvoltrii fizice, intelectuale sau morale a minorului de ctre prini sau de orice persoan cruia minorul i-a fost ncredinat spre cretere i educare ( Codul Penal Romn, art. 306). - Copil n situaie de risc se refer la o populaie de copii necunoscut ca numr sau ca pondere, n privina crora avem cunotin despre comportamente i situaii care indic posibilitatea unor rele tratamente suportate de ctre minor (diferite tipuri de neglijare sau de abuz), dar nu avem certitudinea comiterii lor n prezent (Rotariu i colaboratorii, 1996). - Minori exploatai prin munc folosirea copilului la activiti care depesc capacitile i rezistena sa fizic. Aceste tipuri de activiti pot afecta echilibrul psihic al copilului, dac sunt contrare preocuprilor specifice vrstei sale, sunt njositoare (de exemplu, ceritul) i mpiedic realizarea sa colar sau profesional.

36

Asistena social a copilului maltratat

repetenia este cu 50% mai mare n mediul rural dect n mediul urban; cei mai muli suplinitori necalificai i desfoar activitatea n colile steti etc. (Roth-Szamoskzi, 1999, pp. 62-63).

Abuzul instituional este cel prin care unele autoriti, uniti medicale, coli opereaz n moduri discriminatorii sau nu respect drepturilor copilului i ale omului, n general.
Cei care abandoneaz coala sunt, n marea majoritate, copii din familiile srace sau aparinnd minoritilor naionale defavorizate. Aceeai categorie de copii ajung cel mai des n instituiile de ocrotire unde exist riscul unui abuz, comis uneori chiar n numele instituiei.

n contrast cu abuzul societal i instituional, abuzul familial este comis de membrii familiei copilului n special de ctre cei n care copilul are ncredere, cei nsrcinai cu ngrijirea copilului.
Desemnarea unui anumit comportament din cadrul familial ca fiind abuz sau neglijare depinde de o serie de factori sociali i culturali. Un comportament este considerat ntr-o societate dat ca fiind abuziv dac el depete standardul cultural obinuit al comunitii. De exemplu, btaia peste fund sau o palm dat unui copil sunt considerate n Romnia forme acceptabile de pedepse date de ctre prini. Chiar dac un printe aplic aceste forme de pedeaps n mod frecvent (chiar zilnic), nici un asistent social, orict de vehement s-ar mpotrivi btii, nu ar putea considera justificat pedepsirea printelui sau decderea lui din drepturile printeti numai pe aceast baz, nici dac acest stil parental ar prezenta urmri pe planul comportamentului i al echilibrului emoional al copilului. Recunoaterea normelor culturale mai restrnse sau mai largi nu nseamn ns c profesionistul interesat de copil trebuie s nu ncerce s intervin n folosul unui copil afectat de un asemenea stil parental. Intervenia sa nu va avea ns un fundament la fel de ferm ca n cazul n care legile interzic cu desvrire btaia (Roth-Szamoskzi, 1999, p. 65). n Suedia sau n Olanda, astfel de pedepse sunt ilegale i dac se dovedete c un printe le aplic frecvent, el poate fi judecat i condamnat pentru abuz fizic mpotriva propriului copil. Abuzul asupra copilului rezult din interaciunea mai multor categorii de factori care ncearc s ofere o explicaie complet a ariei de ntindere a fenomenului, a relaiei copil-printe, a relaiei maritale, a relaiei familiale i a structurrii sociale existente. Factorii asociai abuzului asupra copilului au o influenta gradual, acionnd n diferite proporii nc de la apariie i pe tot parcursul dezvoltrii fenomenului. Pentru o prezentare teoretic am grupat aceti factori n trei categorii: factori individuali, factori familiali, i factori socio-culturali.

37

Gabriela IRIMESCU

Autori precum Bronfenbrenner (1979), Carlson (1984), Garbarino, Guttman & Secly (1986) pentru explicarea cauzelor abuzului iau n considerare elementele situate la diferite niveluri ale mediului social: - al microsistemului: tipul i mrimea familiei, natura relaiilor familiale, roluri i pattern-uri interacionale, influena copilului asupra dinamicii familiale, istoricul familial, evenimentele familiale cu rol de declanare a abuzului; - al mezosistemului: familia lrgit, vecintatea, comunitatea etnic, religioas, normele sociale, locul de munc, valorile i relaiile suportive; - al macrosistemului: atitudinea societii fa de violen i fa de copii, stereotipuri de sex i rol, nivelul de trai din societate, probleme sociale, politici sociale. Plecnd de la aceast abordare, Kaufman i Zigler (1997, p. 139) difereniaz factorii de risc i factorii compensatori ai abuzului asupra copilului. Factorii de risc sunt purttorii unor evenimente stresante ce acioneaz pe o durat scurt de timp, n timp ce factorii compensatori permit stabilirea armoniei n ngrijirea i educarea copiilor, i ofer o baz privind receptivitatea nevoilor copilului. Din perspectiva autorilor menionai, factorii compensatori acioneaz la nivel ontogentic, individual inteligena prinilor, talente specifice, nivel de colarizare ridicat, limitarea consecinelor abuzului suferit n copilrie, deprinderi interpersonale bune, nfiare plcut; microsocial, al familiei familie cu copii sntoi, cel puin un printe ofer suport copilului, familia are un statut socio-economic acceptabil, sigurana bunstrii; la nivelul exosistemului, relaiile i componentele comunitii reeaua social ofer suport adecvat, puine evenimente stresante, afiliere puternic la comunitatea religioas, experiene educative pozitive pentru copil i prini, intervenii terapeutice profitabile pentru prini; macrosocial, al societii model cultural care se opune violenei, care ofer sprijin victimelor, prosperitate economic. Factorii de risc acioneaz la aceleai niveluri i sunt: la nivel ontogentic, individual, experiena abuzului n antecedent la prini, prini cu stim de sine sczut, nivel sczut de inteligen, nivel de colarizare minim, deprinderi interper-

38

Asistena social a copilului maltratat

sonale ineficiente; microsocial, ai familiei, conflicte familiale, copii cu tulburri de comportament, copii cu boli cronice, familie monoparentale, statut socio-economic sczut; ai exosistemului, relaiile i componentele comunitii omaj, izolarea social a familiei, lipsa suportului n reeaua social, slabe legturi de prietenie i vecintate, experiene educative negative pentru copil i printe; macrosociali, ai societii, acceptarea cultural a violenei, acceptarea cultural a pedepselor fizice, copii sunt considerai proprietatea prinilor, nivel crescut de srcie (Roth-Szamoskzi, Maria, 1999, p. 167). n 2000, CURS i ANDPC prezint cteva studii n legtur cu fenomenul abuzului asupra copiilor n Romnia i indic urmtoarele cauze: 36% nivel sczut de trai; 26% nivel educaional sczut; 19% violen domestic, consum de alcool, droguri; 9% familii destrmate; 4 % prini prea ocupai; 3% mediu familial patologic; 3% omaj. II.4.2. Forme de abuz asupra copilului

a) Abuzul fizic
Presupune folosirea forei fizice de ctre cel care ngrijete copilul (printele, tutorele, printele de plasament, baby-sitter), avnd ca rezultat vtmarea copilului. Categoria copiilor abuzai fizic i include pe cei care au fost rnii n mod deliberat, precum i pe cei rnii datorit insuficientei supravegheri. Gelles i Straus (1996, p. 26) prevd dou stadii de dezvoltarea a pattern-urilor abuzive i de facilitare sau inhibare a factorilor compensatori sau destabilizatori ai abuzului: expresivitatea violenei n abuzul fizic, vzut ca modalitate de reducere a tensiunilor acumulate, dar i ca reacie de rspuns la aciunea violent a altei persoane asupra abuzatorului i legitimitatea actului violent explicat prin folosirea forei n situaii sociale speciale. Pentru a deosebi abuzul de accident2 trebuie cunoscute cteva caracteristici ale abuzului: - existen unei perioade lungi i inexplicabile de la incident pn la prezentarea la medic (n cazul unui accident prinii se adreseaz medicului ntr-o or, maxim dou); - existenta unor rapoarte medicale anterioare, rniri, accidentri; - diagnosticul pus de medicul care a examinat copilul confirm abuzul (de exemplu, cazul copiilor ari cu igara de concubinul mamei/ violena fizic asupra copilului de ctre concubinul mamei ambii oligofreni); - prinii nu ofer o explicaie coerent i concis n legtur cu leziunile copilului;

accidentarea copilului este neintenionat i se refer la rnirea acestuia atunci cnd adultul este mai puin precaut fa de riscuri (oboseal, stres, furie) i nu const n acte sadice, premeditate.
2

39

Gabriela IRIMESCU

prinii devin iritabili dac sunt ntrebai asupra mprejurrilor care au condus la producerea accidentului, manifest ostilitate, au o atitudine diferit de suferina parental; prinii ncearc s schimbe subiectul abordnd alte probleme; comportamentul non-verbal al copilului: manifest team, plnge cnd se apropie cel care l-a abuzat, devine nelinitit la desprirea de cellalt printe i are tendina de a cere acestuia tot mai multe favoruri, de a sta tot mai mult timp mpreun. De asemenea, manifest reluctan n a explora restul lumii i triete sentimentul c i lipsete dragostea i sprijinul.

Categorii de abuz fizic3:


- vtmri corporale uoare: vnti, plgi, eroziuni (pe fa, pe zone mari din trunchi, spate, fese, coapse, pe zone neexpuse vederii directe), n forme neobinuite, agregate sau oglindind instrumentul cu care au fost produse, n stadii diferite de vindecare4; arsuri de gradul unu, doi sau trei provocate de cldura uscat sau umed (arsuri de igar sau trabuc, arsuri pe fese i organele genitale indicnd imersia n lichid fierbinte; arsuri provocate de funie pe brae, membre inferioare, gt sau trunchi, arsuri a cror configuraie indic forma obiectului cu care au fost produse); - vtmri corporale grave (oase, muchi) sau vtmri ale organelor interne caracterizate prin schimbarea coloraiei normale, durere, deformare sau imobilitate: fracturi ale oaselor lungi (bra, picior), fracturi n diferite stadii de vindecare, fracturi multiple la copilul sub 2 ani, rupturi de organe, hemoragie intern, lovituri la nivelul capului (fracturi craniene, ale mandibulei, ale piramidei nazale, edem cerebral, hematom subdural, hemoragii retiniene). Cderile sau loviturile la cap pot conduce la serioase vtmri ale creierului chiar dac acestea nu sunt observate imediat (de exemplu, copilul care a fost trntit de nenumrate ori cu capul de mas pentru c nu se oprete din plns. Aceste lovituri pot avea serioase consecine, cum ar fi: epilepsia, paralizia i ntrzierea n dezvoltare; - acte periculoase (acte ce constituie un risc sever pentru sntatea, securitatea sau bunstarea copilului) introducerea n organismul copilului altfel dect sub control medical a oricrei substane care ar putea afecta temporar sau permanent funciile unuia sau mai multe organe i esuturi (de exemplu, folosirea inadecvat a substanelor cu regim special, a medicaiei prescrise, a
3 4

Operational definition of Child Abuse and Neglect, DSHS, Washinton State, 1993. Stadializare prin coloraie : imediat la cteva ore de la producere: rou ; timpuriu la 6-12 ore de la producere: albastru ; trziu la 12-24 ore de la producere: violet nchis ; la 4-6 zile de la producere: verzui nchis ; la 5-10 zile de la producere: verzui deschis spre galben.

40

Asistena social a copilului maltratat

medicamentelor curente i a cantitilor mari de alcool. Folosirea de ctre femeile gravide din neglijen i/ sau nechibzuin a substanelor toxice pentru ft i care pot determina naterea unui copil cu dependene sau deficiene fizice sau neurologice, administrarea unei diete necorespunztoare vrstei copilului (diete bizare, sare n exces), electrocutarea, necarea sau sufocarea, lovirea capului copilului de zid sau de alte obiecte, trasul de pr, conducerea mainii sub influena alcoolului i avnd un copil n main, lovirea copilului, cu bul, cureaua sau cu alte obiecte n cap, peste organele genitale sau n prile moi ale corpului, rsucirea forat sau ndoirea prilor corpului copilului, disciplinarea fizic a unui copil mic; folosirea armelor mortale n apropierea unui copil. Este foarte greu de evaluat dac vtmarea produs este urmarea unui act deliberat sau este urmarea pasivitii i a neprotejrii copilului. S-a propus ca modalitate de limitare a conceptului de abuz asupra copilului s se considere doar vtmrile produse n mod deliberat. Acest lucru este dificil de evaluat, gradul de intenie este adesea neclar chiar prinilor; - pedepsele crude sau inumane (acte ce cauzeaz suferin fizic i/ sau psihic extrem): refuzul de a da copilului mncare sau ap pe perioade ndelungate; constrngerea copilului de a sta n cad cu ap rece, deprivarea de somn, ncuierea copilului afar pe vreme rece i fr haine potrivite, ncuierea copilului n locuri ntunecoase pentru lungi perioade de timp, constrngerea copilului s mnnce materiale necomestibile (spun, igri, trabucuri), imobilizarea copilului n ctue sau frnghii, folosirea unor ocuri electrice de tensiune joas. - minori exploatai prin munc folosirea copilului la activiti care depesc capacitile i rezistena sa fizic. Aceste tipuri de activiti pot afecta echilibrul psihic al copilului, dac sunt contrare preocuprilor specifice vrstei sale, sunt njositoare (de exemplu, ceritul) i mpiedic realizarea sa colar sau profesional.

Consecinele abuzului fizic


Consecinele abuzului fizic asupra dezvoltrii copilului au fost ndelung studiate. Unii autori consider c n urma abuzului fizic copiii au nvat c lumea lor este una imprevizibil, adesea un loc periculos, iar adulii care i ngrijesc pot fi furioi, nerbdtori, depresivi i distani. Mai mult, ei se pot transforma fr nici o avertizare n persoane ostile i violente. Lng un printe agresor, ataamentul copilului este afectat, determinndu-l pe acesta s se perceap ca fiind incompetent, neiubit i de neiubit. La maturitate prezint adesea probleme afective (depresie, tristee, anxietate). Ei

41

Gabriela IRIMESCU

devin limitai n perceperea propriile sentimente i ntmpin dificulti n interpretarea i reacionarea la expresiile emoionale ale altora. Ca rezultat al abuzului, copiii i adulii pot dezvolta un pattern de negare sau limitare a anumitor reacii emoionale care n schimb diminueaz capacitatea lor de a fi expresivi sau spontani n alte contexte. Studiile asupra copiilor abuzai fizic au identificat att comportamente agresive verbale i fizice, ct i comportamente evitante. Green sugereaz c agresivitatea este un efort al copilului abuzat de a evita sentimente de neajutorare i anxietate iar Helfer aduce n atenie faptul c, a fi crescut ntr-un mediu n care abuzul fizic este o reacie obinuit la probleme, sentimente i conflicte, duce la slbirea mai multor comportamente importante cum ar fi: rezolvarea problemelor, acceptarea gratificaiei ntrziate i controlul impulsivitii. Ca reacie la un conflict sau la o problem, copiii abuzai recurg la un tip de ostilitate verbal sau fizic sau la obedien pasiv pentru a rezolva problema sau pentru a-i satisface nevoile (Helfer, M.E., Kempe, Krugman, R., 1997, p. 568). Dezvoltarea psihologic este puternic marcat de abuzul suferit manifestndu-se la nivelul comunicrii, relaionrii, afectivitii i a nivelului intelectual. Aceti copii trec cu uurin de la o stare la alta, de la exuberan la tcere, se supr repede, sunt suspicioi (cu o rezisten sczut la frustrare sau uneori cu note autiste), fcndu-i foarte dificile i greu de suportat n colectiv5.

n toate formele de abuz se evideniaz reacii psihosomatice care pot deveni cronice i care chiar dac sunt trite subiectiv (neobiectivate medical) ele pot reprezenta o suferin real, modificnd ntregul comportament n funcie de simptomatologia acuzat. Prin urmare, ocul traumatic este o reacie laborioas i periculoas care nsoete abuzul.
Medicina psihosomatic actual a pus n eviden cu certitudine c agenii traumatici, pe lng modificrile lezionale specifice, produc o serie de reacii generale ale organismului care sunt denumite generic stare de oc. Simptomatologia ocului se caracterizeaz n primul rnd prin fenomene nervoase i somatice. Fenomenele nervoase sunt de natur vegetativ i psihic. n al doilea rnd, se petrec reacii hemodinamice a cror intensitate este variabil, datorndu-se hemoragiei i colapsului. Glandele endocrine reacioneaz i ele la traume, n special glandele suprarenale, care n timpul ocului revars n snge o mare cantitate de adrenalin i noradrenalin. Datorit tulburrilor neuroendocrine i umorale vor aprea dereglri metabolice grave. ocul reprezint, aadar, o reacie a organismului la alterarea echilibrului su cu mediul, avnd drept urmare declanarea unor mecanisme de aprare, iar pentru a se constitui ocul traumatic necesit un interval de timp situat ntre momentul producerii leziunilor generatoare de oc i momentul instalrii simptomatologiei clinice (Punescu, 1995, pp. 95-107).
5

Abuzul i neglijarea copilului, raport editat de Organizaia Salvai Copii, 2000.

42

Asistena social a copilului maltratat

b) Abuzul sexual
Presupune implicarea de ctre adult a copiilor dependeni, imaturi, a adolescenilor, n activiti sexuale pe care nu le neleg i la care ei nu sunt n msur s consimt n cunotin de cauz sau care violeaz normele tradiionale ale vieii de familie. Termenul de abuz sexual asupra copiilor este un termen generic ce acoper mai multe tipuri de comportamente abuzive ce nu implic neaprat contact fizic direct, dar sunt considerate tratamente abuzive din punct de vedere sexual. Dintre formele de abuz sexual menionm: nuditatea, exhibiionismul, palparea, masturbarea, penetrarea sexual pe cale oral, genital sau anal, contact sexual simulat, hruirea sexual, exploatarea sexual (Araji, S., 1997, p. 35). Se includ n categoria abuzului sexual toate formele de relaii i comportamente hetero- sau homosexuale, de la atingerile cu caracter sexual la penetrare, n care sunt implicai un adult i un minor, persoane nrudite sau nu. Chiar i atunci cnd relaiile sexuale dintre un adult i un copil par s fie liber consimite i nu au o component de recurgere la for, se folosete tot noiunea de abuz sexual. Atunci cnd agresorul este minor, diferena de vrst care nseamn totodat un nivel superior de maturitate psihic de la care se vorbete despre relaii de tip abuziv este de cinci ani. n cadrul familiei, abuzul sexual se numete incest, iar n afara familiei, se numete pedofilie. Tipurile de incest (Laviola, M., 1992) cele mai des ntlnite sunt: tat cu fiic sau tat vitreg cu fiic vitreg, urmate de tai cu fii sau tai vitregi cu fiii vitregi. i incestul ntre frai biologici i cel ntre frai vitregi este la fel de des ntlnit, mai ales n forma mai puin grav de activitate de explorare. Modelul de nelegere a abuzului sexual asupra copilului se bazeaz pe patru precondiii ce trebuie s apar nainte ca abuzul s se poat instala. Finkelhor (1996, pp. 68-69) analizeaz factorii care apar n cadrul fiecrei precondiii, dar i relaiile la nivel individual i socio-cultural.

43

Gabriela IRIMESCU

Precondiii Motivul pentru a abuza

Depirea barierelor interne

Factori Aciuni individuale Congruena - dezvoltarea emoional; emoional - nevoia de control; - retrirea traumei/ a durerii; identificarea narcisist. Apetit - experien sexual sexual traumatizant n copilrie; - imitare; - atribuirea eronat a apetitului sexual; - anormalitate biologic. Blocajul - conflict Oedipian; - frica de femei adulte; - experien sexual traumatizant cu adult; - probleme n cstorie. - alcoolul; - bolile psihice (psihozele, dezordinea impulsiv); - lipsa inhibiiilor incestului n dinamica familiei.

Aciuni socio-culturale - necesitatea masculin de a domina i de a fi puternic n relaia sexual. - pornografie; - portrete erotice ale copiilor n reclame; - tendina de sexualizare a nevoilor emoionale.

Depirea inhibitorilor externi

- absena mamei; - mama nu este apropiat de copil; - mama este dominat sau abuzat de tat; - izolarea social a familiei; - oportuniti neobinuite de a fi singur cu copilul; - lipsa supravegherii copilului; - condiii improprii de locuit.

- toleran social pentru interesul sexual fa de copil; - sanciuni uoare; - ideologia prerogativelor patriarhale; - toleran social pentru comportamentele deviante; - pornografia cu copii; - incapacitatea de a identifica nevoile copilului. lipsa suportului social; erodarea relaiilor sociale; bariere privind egalitatea brbatului cu femeia.

Summit (1983) delimiteaz cteva stadii ale abuzului sexual i numete aceste situaii Sindromul acomodrii copilului cu abuzul sexual (Lopez, G., 2001, p. 53). Autorul ia n considerare n principal copilul i ofer posibilitatea nelegerii modului de adaptare, de obinuire a copilului cu abuzul sexual. Stadiul 1: pstrarea secretului nici un copil nu este vreodat pregtit s fac fa abuzului sexual produs de un adult. Copilului i se poate spune direct acesta este unicul nostru secret sau acest

44

Asistena social a copilului maltratat

lucru poate fi lsat s se neleag. antajul, ameninarea, mituirea sunt deseori folosite pentru a menine copilului frica de a dezvlui. Copilul se simte lipsit de ajutor i nu face dect s se complac n situaia respectiv. Stadiul 2 : sentimentul neajutorrii exist un dezechilibru al puterii ntre adult i copil, copilul se simte lipsit de ajutor i prins ntr-o capcan, acesta trebuie s se supun adultului i nu poate spune NU. n locul strigtului de ajutor, singura lui arm este s se prefac adormit n sperana c totul se va termina. Stadiul 3 : imposibilitatea de reacie i de obinuin n ciuda sentimentului de vinovie pe care l are, agresorul se simte ncurajat de faptul c nu exist o reacie prompt, agresiv din partea copilului, ceea ce conduce la repetarea abuzului. Copiii folosesc un procedeu numit gndirea detaat de realitate, pentru a face fa realitii dureroase. Singura persoan care poate opri abuzul este cel care abuzeaz, deci copilul se va comporta bine dac vrea ca abuzul s fie oprit, ceea ce nseamn c trebuie s accepte toate solicitrile sexuale. Copilul ncepe s se simt vinovat de a fi provocat ntr-un anume fel abuzul. Victimele adulte descriu cum, copii fiind, se simeau responsabili deoarece ele erau motivul pentru care familia rmnea unit. Stadiul 4 : dezvluirea abuzului sexual Dezvluirea poate avea loc imediat dup abuz sau la o perioad mai mare de timp. Astfel, dezvluirea poate lua mai multe forme: - copiii pot face declaraii largi, ambigue care pot fi interpretate ca simptome comportamentale (de exemplu, Se ntmpl o mulime de violuri acum n Iai); un alt simptom comportamental este cnd un copil mic ncearc s simuleze un act sexual cu un alt copil; - copii pot face declaraii adulilor/ prietenilor c au fost abuzai sexual. Scopul acestora este de a testa reacia asculttorilor dac cel care ascult este ocat sau are o reacie de repulsie, copilul poate spune c a minit , dar astfel de declaraii directe arat c ceva s-a ntmplat; - schimbri semnificative n comportament: izbucniri comportamentale, accese de furie, insomnii, fric de a rmne acas singur cu agresorul, frica de a merge la culcare. La adolesceni apare consumul de alcool exagerat, fuga de acas sau prostituia; - apariia unor boli: enurezis, boli venerice sau chiar o sarcin. Stadiul 5 : implicarea anumitor servicii de specialitate, n funcie de reacia prinilor. Aprecierea gravitii faptelor se face n funcie de: - vrsta copilului, cu ct aceasta este mai mic cu att faptele sunt considerate mai grave;

45

Gabriela IRIMESCU

relaia dintre abuzator i victim, fapta fiind cu att mai grav, cu ct relaia abuzatorului cu victima este mai strns; tipul actului sexual la care a recurs agresorul; durata abuzului, un singur eveniment are un efect mai uor de suportat dect situaiile abuzive care se ntind pe o durat mare de timp; gradul forei aplicate, fapta fiind cu att mai grav, cu ct fora utilizat este mai mare.

Consecinele abuzului sexual


Copilul care a fost abuzat sexual triete emoii foarte diferite (i adesea copleitoare), precum: team de abuzator, de a cauza necazuri, de a pierde adulii importani pentru el, de a fi dus de acas, de a fi diferit; furie fa de abuzator, fa de ali aduli din preajm care nu l-au protejat, fa de ei nii (sentimentul de a fi cauzat problema); izolare pentru c ceva nu este n ordine cu mine, pentru c se simt siguri n experiena pe care o triesc, pentru c ntmpin dificulti n a vorbi despre abuz; tristee de a li se fi luat ceva, de a fi pierdut o parte din ei nii, de a se fi maturizat prea repede, de a fi trdai de cineva n care au ncredere; vin deoarece nu au fost capabili s opreasc abuzul i, prin aceasta, cred c au consimit la abuz, vin pentru c au pstrat secretul; ruine fiindc au fost implicai n aceast experien; confuzie pentru c l mai iubesc nc pe agresor, iar sentimentele lor se schimb tot timpul (Moore, J., 1992, p. 55). Copilul abuzat sexual se simte trdat, pclit, temtor, vulnerabil, ruinat i diferit fa de ceilali copii. Muli copii, abuzai n cadrul familiei, se simt rspunztori pentru abuz i le este foarte greu s se separe de abuzator sau s-i creeze o identitate a lor, alta dect rolul victim/ abuzator. Numeroase studii au demonstrat c abuzul sexual cauzeaz reale i profunde probleme pentru majoritatea copiilor abuzai i pentru familiile acestora. Aceste probleme pot fi grupate ntr-una dintre urmtoarele arii majore: abuzul sexual poate deteriora capacitatea copilului de a avea ncredere n aduli, poate conduce la o viziune eronat asupra sexualitii, poate cauza stri emoionale reactive i prelungite (depresie, anxietate, fric, vin, auto-nvinuire, nelinite, nencredere n sine, nencredere n alt persoan etc.), poate genera probleme comportamentale reflectate n: relaii deficitare la

46

Asistena social a copilului maltratat

maturitate, disfuncii sexuale, abuz de substane, acte antisociale, comportament ostil, delicven, comportament autodistructiv mutilri, suicid. Susinere pe termen lung a copilului abuzat sexual implic (Whitman, 1998): - micorarea sentimentului de vin; - ntrirea respectului de sine i a sentimentului de valoare personal; - oferirea de sprijin i de educaie sexual; - copiii abuzai trebuie s tie c sunt sntoi fizic; - copiii abuzai trebuie nvai s-i apere drepturile; - copiii abuzai trebuie nvai s deosebeasc comportamentele afectuoase de cele sexuale; - consiliere i terapie susinute.

c) Abuzul emoional
Abuzul emoional este cel mai greu de definit dintre toate formele de abuz i poate s apar n situaii foarte diferite de via. Poate fi definit ca o atitudine sau aciune cronic a prinilor sau altor persoane ngrijitoare, care duneaz sau mpiedic dezvoltarea unei imagini de sine pozitive a copilului (Killn, 1998, p. 32). Const n afectarea grav a dezvoltrii copilului prin atitudinea i comportamentul prinilor. Este atacul unui adult asupra dezvoltrii contiinei de sine i a competenei sociale a copilului. Categorizarea diferitelor forme de abuz emoional poate fi fcut pe baza tipului de situaie la care copilul este expus. Respingerea intenionat, repetat a copilului, manifestat prin nerecunoaterea consecvent a nevoilor i meritelor sale constituie o form specific de abuz emoional. Ea exprim negarea legitimitii dorinelor copilului i transmiterea ideii c el este lipsit de drepturi, e dependent de adult, inferior i lipsit de sperana de a fi acceptat (Goodman, Scott, 1997, p.160). Terorizarea copilului pe cale verbal pentru inocularea fricii de consecinele grave ale actelor lor creeaz acestuia imaginea unei lumi terifiante, ostile. Ameninrile adultului se pot referi la pedepse neprecizate, dar nfricotoare, care pot pune n pericol pe copilul nsui sau pe o persoan iubit de el, un animal sau un obiect ndrgit. Aceast atitudine este frecvent n cazul abuzului sexual, n care adultul abuziv folosete o

47

Gabriela IRIMESCU

gam larg de ameninri destinate s mpiedice copilul de a dezvlui secretul relaiei sexuale. Ignorarea nevoilor copilului constituie abuz n msura n care adultul lipsete copilul de stimulii eseniali dezvoltrii sale psihice i cognitive (Pecora i colab., 1992). Gravitatea acestui tip de comportament abuziv provine din faptul c, pentru dezvoltarea psihic sntoas a oricrui copil, este indispensabil receptivitatea adulilor la nevoile acestuia. Refuzul consecvent al comunicrii cu propriul copil, neobservarea intenionat a dorinelor exprimate de acesta, lipsa de interes a familiei sau a colectivitii n dezvoltarea abilitilor copilului sau a performanelor acestuia, refuzul de a rspunde la durerea copilului, la cererea lui de ajutor, neprotejarea lui de agresiunea unor frai sau ali copii sunt cteva dintre formele pe care le poate lua ignorarea. Izolarea copilului de experienele sociale fireti ale vrstei sale l rupe pe copil de mediul social care i poate asigura acestuia relaiile sociale necesare dezvoltrii competenelor sociale i formrii identitii sale. Interzicerea sistematic a jocului cu ali copii, a distraciilor cu cei de aceeai vrst, mpiedic copilul sau adolescentul s lege prietenii i s-i formeze puncte de reper n mediul social exterior familiei (RothSzamoskzi, 1999, p. 51). Coruperea copilului nseamn atragerea lui n activiti i comportamente antisociale (n domeniul delicvenei, al violenei, al consumului de alcool sau droguri). Manipularea n aceast direcie a unui minor poate conduce la angajarea acestuia n pornografie, prostituie, trafic i consum de droguri, ceretorie, furt, contraband, munc n condiii ilegale. Caracteristic pentru acest tip de abuz este antrenarea copilului n activiti ale cror consecine i depesc capacitatea de nelegere i i pervertesc judecile morale. Copilul este forat s preia atitudinile imorale ale adultului abuziv, n avantajul i spre profitul acestuia (Whitman, 1998). Este cazul numeroilor copiiceretori folosii de familiile lor pentru a le asigura traiul, copii degradai emoional i moral ncepnd de la vrste fragede, care i pierd stima de sine i demnitatea. Deprivarea copilului de demnitate (degradarea n accepia lui Brassard, Germain, Hart, 1987) poate fi analizat separat, nelegnd prin aceasta recurgerea de ctre adult la exprimri sau la atitudini depreciatoare la adresa copilului, care afecteaz demnitatea acestuia. n acest cadru se include folosirea cu regularitate a unor expresii jignitoare la adresa capacitilor intelectuale sau practice ale copilului, exprimarea nencrederii n viitorul lui, nvinovirea lui pentru eecurile sale din toate domeniile, folosirea lui n activiti degradante. Copiii care sunt percepui negativ de prinii lor (uneori chiar de la natere). Aceti copii sunt expui la diferite grade de respingere. Ei sunt trecui cu vederea, ridiculizai, respini i vzui ca surs a problemelor prinilor. De asemenea, poate fi observat i sindromul Cenuresei n acest caz copilul fiind abuzat nu numai de prini, ci i de ctre fraii si. Ceilali frai, simindu-se n nesiguran i suferind de o

48

Asistena social a copilului maltratat

anxietate cronic datorat atitudinii prinilor, aleg ca o uurare posibilitatea de a se alia cu prinii puternici i periculoi. Ei definesc fratele sau sora ca fiind stupid sau imposibil i ca pe cineva care este vinovat de tot ceea ce e ru n familie. Copilul este terorizat prin ameninri cu pedepse, cu prsirea sau alungarea ameninrile i creeaz o stare de anxietate, creia copilul cu greu i face fa. Bowlby (1975) susine c ameninrile separrii sunt probabil mai duntoare dect adevrata separare. Copiii ai cror prini sunt violeni unii cu alii (Hershorn i Rosenbaum 1985, Silvern i Kaersvang 1989, Kocinsky 1993) aceti copii triesc n anxietate i-i folosesc adesea energia pentru a avea grij de ei nii, i n mod ironic, chiar i de prinii lor. Ei sunt adesea forai s-i asume responsabiliti n situaii pentru care nu sunt suficient de maturi s le fac fa. Nu le mai rmne dect foarte puin energie i bucurie pe care s o investeasc n joac, n relaiile cu ali copii i n nvtur. Muli ani mai trziu pot fi observate probleme de identitate ale acestor copii, a contientizrii propriei valori i a identitii sexuale. Copiii ai cror prini consum droguri sau alte substane psihoactive (Hansen, 1991, Skog i Olofsson, 1992) copiii aflai n asemenea situaii observ faptul c adulii sunt prea preocupai de propria lume, de propriile lor nevoi i probleme nct nu mai pot avea grij de ei i de nevoile lor. Copilul este expus la anxietate i la situaii neprevzute pe care nu le poate nelege. Consumatorii de droguri folosesc adesea negarea i proiecia ca mecanism de aprare. Ei neag, minimalizeaz i raionalizeaz abuzul pe care l svresc. Se ntmpl adesea ca acela care consum droguri s realizeze proiecia asupra copilului pe care s-ar putea s-l fac s se simt rspunztor de orice problem ar aprea. Un consumator de droguri poate distorsiona percepia copilului asupra realitii la fel de mult ca un printe psihotic. La fel ca n cazul abuzului fizic i al celorlalte forme de abuz emoional, copilul triete sentimentul vinoviei pentru ceea ce se ntmpl. Consumul de droguri contribuie de asemenea, la izolarea i stigmatizarea familiei. Copii consumatorilor de substane sunt afectai deja de la nivelul vieii intrauterine. Jones (1973) a introdus diagnosticul sindromului de alcolemie fetal pentru a arat deficienele nnscute ce pot aprea, sindrom ce se caracterizeaz prin: fizionomie specific, malformaii congenitale, tulburri de cretere i retard mintal. n cazul mamelor, care consum droguri n timpul sarcinii, exist riscul ca nou-nscutul s dezvolte simptome de abstinen: tremurturi, agitaie motorie, vom diaree, crampe abdominale. Eecul non organic de dezvoltare (Ayoub i Miller, 1985) a fost definit ca o form de neglijare emoional a crei consecin este retardul n cretere i greutate. Este cunoscut n psihiatria copilului ca tulburare de ataament primar ce are drept consecin nanismul staturo-ponderal.

49

Gabriela IRIMESCU

Sindromul Mnchhausen prin intermediar (Rosenberg) n acest caz prinii inventeaz o boal pe care o atribuie copilului i n urma creia copilul este supus la o serie de investigaii i tratamente (Alexiu, 2001, p. 94) Copii ai cror prini divoreaz fr a fi capabili s realizeze creterea lor copilul este plasat n mijlocul unui conflict cronic n care unul dintre prini l acuz pe cellalt, iar copilul poate fi forat s ia partea unuia dintre ei. Copilul devine anxios i se ntmpl adesea s aib sentimente confuze. El pierde un printe fr s-i fie permis s fie necjit sau s cear i s primeasc ajutor. Furia, asociat cu acestea, i disperarea copilului deseori nu sunt exprimate direct, copilul devenind deprimat i/ sau dificil. El trece printr-un proces care i poate afecta legturile cu cei apropiai, ntr-un mod negativ i pe timp ndelungat. n literatura de specialitate se menioneaz patru aspecte legate de separare i divor care pot fi identificate ca abuz emoional: - copilul dezvolt o anxietate cronic de separare i sentimentul de vin datorit faptului c a fost de partea unuia dintre prini; - copilul a fost folosit n mod contient sau incontient spre a ajuta funcionarea unuia dintre prini, de exemplu, trimiterea de mesaje, spionare etc. n asemenea situaii, copilul va dezvolta adesea tulburri psihosomatice i de comportament; - cazul rpirii copilului sau al separrii ilegale a acestuia de ctre prini; - cazul n care prinii se bat n prezena copilului (Killn, 1998, pp. 32-39). Abuzul emoional afecteaz pe unii copii mai mult, n timp ce pe alii mai puin, dar cert este c produce o ntrziere a dezvoltrii sociale i intelectuale a copilului. Abuzul emoional este frecvent la familiile disfuncionale, iar efectele sale se vd att n mediul familial, ct i n cel colar. Bowlby (1975) susine c acest abuz este suficient de grav deoarece cel abuzat nu este n mod necesar contient c este abuzat, iar cel care abuzeaz nu este n mod necesar contient de abuzul su.

d) Neglijarea
Neglijarea const n forme de rele tratamente prin care se omite asigurarea nevoilor biologice, emoionale i educaionale ale copiilor, punnd astfel n pericol dezvoltarea lor fizic, emoional, cognitiv i social (Roth-Szamoskzi, 1999, p. 79). Neglijarea mai este definit ca reprezentnd condiiile n care persoana responsabil de ngrijirea copilului, fie intenionat, fie din neatenie, permite copilului s experimenteze suferine care pot fi evitate i/ sau nu reuete s asigure una sau mai multe condiii care sunt eseniale pentru dezvoltarea capacitilor fizice, intelectuale i emoionale ale unei persoane (Gaudin, 1993, p. 4). Carene de cretere i dezvoltare: neasigurarea de ctre prini (prinii cu probleme psihice, stri depresive sau care i-au pierdut locul de munc, prinii cu probleme maritale sau care

50

Asistena social a copilului maltratat

consum alcool sau droguri etc.) a necesarului zilnic de vitamine i substane nutritive, a necesarului caloric n raia copilului. Cauzele care conduc la aceasta sunt erorile din formula de preparare a hranei sugarului i a copilului mic, cauze care genereaz scderea n greutate i instalarea distrofiei (Schmitt & Maoro, 1989). Neglijare educaional: susinerea absenteismului este considerat ca fiind form de maltratare dac printele a fost informat asupra problemei i nu a luat nici o msur; nenscrierea copilului ntr-o form de nvmnt omiterea nscrierii ntr-o form de educaie adecvat nivelului copilului, ignorarea nevoilor speciale de educaie, refuzul acordrii sau eecul n obinerea serviciilor educaionale recomandate sau neglijarea obinerii tratamentului pentru o dificultate de nvare diagnosticat a copilului sau a nevoilor speciale de educaie fr un motiv rezonabil. Neglijare este considerat i situaia n care copilului i se permit practici contrare interesului su, privitul la televizor timp de 6-8 ore/zi, acceptarea frecvent a scuzelor pentru nefrecventarea colii (Ciofu, 1993, p. 46). Bebeluii par s aib un impuls nnscut de a rosti diverse sunete i de a comunica. Persoana de ngrijire, prin faptul c vorbete cu copilul, ajut i armonizeaz procesul prin aprobarea i ghidarea sunetelor produse de copil pentru ca acestea s devin cuvinte. Acest lucru formeaz baza funciilor simbolice ale minii, de care depinde nvarea cognitiv de mai trziu. Lipsa interaciunilor cu persoana de ngrijire n domeniul verbal constituie o form grav de neglijare. Pe lng neglijarea nevoilor de baz ale copilului, printele sau persoana de ngrijire pot eua n creterea i educarea copilului prin nesatisfacerea nevoilor psihice de educaie stimulativ, de acompaniere, sau s nu poat oferi un model n ceea ce privete interrelaionarea (Steele, B.F., 1997, p. 82). Neglijarea fizic: neasigurarea de ctre printe a condiiilor decente de trai i neacordarea ajutorului fizic copilului, mai ales n perioada cnd este dependent de printe, neasigurarea msurilor de supraveghere i protecie, neasigurarea mbrcmintei adecvate, neglijarea realizrii unor amenajri pentru sigurana condiiilor de locuit. Neglijarea medical: lipsa de interes a printelui fa de sntatea copilului, ajutor inadecvat dat de ctre printe, comportament neglijent al printelui fa de copilul bolnav i fa de tratamentul prescris, neasigurarea medicaiei, neprezentarea la medic.

51

Gabriela IRIMESCU

Neglijarea sexual: pune copilul n situaia de risc pentru a fi abuzat. Copilul nu este protejat i educat de cei care-l ngrijesc i poate fi supus activitilor sexuale ale adulilor, unor materiale pornografice, ntr-un mediu promiscuu, nepotrivit pentru un copil (Muntean, 2003, p. 698). Neglijarea emoional: ngrijirea i afeciunea inadecvate neglijarea evident a nevoii copilului de afeciune, sprijin emoional, atenie, refuzarea ngrijirii psihologice, refuzarea asigurrii tratamentului necesar i disponibil pentru problemele emoionale sau de comportament ale copilului n acord cu recomandrile unui profesionist, ntrzierea n ngrijirea psihologic eecul n cutarea sau asigurarea tratamentului necesar pentru o problem emoional sau de comportament a copilului, problem pe care ar fi recunoscut-o orice persoan neavizat ca necesitnd ngrijire psihologic de specialitate (depresie cronic, tentativ de sinucidere etc.). Alte tipuri de neglijare emoional: alte neglijri ale nevoilor emoionale ale copilului care nu au fost clasificate mai sus (restricii exagerate evidente, ateptri nepotrivite fa de vrsta/ sexul copilului sau nivelul de dezvoltare etc.). Este uor de deosebit nereuita prinilor de a le asigura copiilor hrana potrivit, mbrcminte, securitate, protecie, o igien corespunztoare i o vaccinare periodic din cauza srciei de cea a prinilor/ persoanei de ngrijire a cror singur scuz este lipsa de empatie i de dragoste pentru proprii copii; Abandon i supraveghere inadecvat: comportamentul prinilor care-i abandoneaz copiii prin excluderea lor din familie, trimiterea acestora pe strad sau dezinteres pentru creterea i ngrijirea adecvate. Legislaia romneasc cu privire la declararea judectoreasc a abandonului a stabilit la ase luni perioada maxim de timp dup care un copil este declarat abandonat6. Din punct de vedere psihologic declararea abandonului la ase luni de dezinteres din partea prinilor biologici (ncetarea oricror forme de legturi i raporturi afective normale) reprezint un alt mod de maltratare a copilului, prin neglijarea nevoilor lui de interaciune cu un adult de referin (Muntean, 2001, p. 250).

Consecinele neglijrii
Numeroase studii au identificat probleme semnificative de dezvoltare n cazul copiilor care au fost supui unei ngrijiri inadecvate i neglijrii. Pornind de la teoria ataamentului, cercettorii au reuit s demonstreze c acei copii neglijai i abuzai eueaz n dezvoltarea unor ataamente sigure fa de prinii
Copilul aflat n grija unei instituii de ocrotire social sau medical de stat, a unei instituii de ocroire legal constituite sau care este ncredinat unei persoane fizice n condiiile legii, poate fi declarat prin hotrre judectoreasc ca abandonat, ca urmare a faptului c prinii si fireti s-au dezinteresat de el n mod vdit, pe o perioad mai mare de ase luni, Codul familiei, Editura Lumina Lex, Bucureti, 1993, p. 59.
6

52

Asistena social a copilului maltratat

neglijeni i/ sau abuzivi. Din cauza ostilitii, respingerii, ateniei insuficiente acordate nevoilor lor, aceti copii dezvolt ataamente anxioase, nesigure fa de prinii sau persoanele care i ngrijesc. Aceast lips de ataament sigur ntrzie abilitatea copilului de a explora mediul i de a dezvolta sentimente de competen. De asemenea, teoria nvrii sociale a fost utilizat pentru a explica diferenele existente ntre copiii abuzai i cei neglijai. Copiii neglijai par a fi, n general, mai pasivi i mai retrai din punct de vedere social, n timp ce copiii abuzai sunt mai agresivi i mai activi. Teoria nvrii sociale sugereaz faptul c, n cazul copiilor neglijai, comportamentul este preluat de la comportamentul mai puin activ i mai retras pe care l observ la modelul lor, n timp ce copiii abuzai nva s imite comportamentul mai agresiv al prinilor lor. Copiii de vrst colar neglijai ntmpin grave dificulti n nvare. Performanele lor colare sunt mult mai sczute dect ale copiilor abuzai fizic sau nemaltratai, mai ales n ceea ce privete cititul i matematica. Lipsa de stimulare intelectual n mediul familial neglijent pare a avea efecte semnificative asupra limbajului, care este deficitar. Delicvena juvenil este adesea asociat cu abuzul asupra copilului i cu neglijarea. Este cunoscut faptul c exist o inciden ridicat a abuzului i neglijrii n cadrul populaiilor delincvente, precum i o inciden ridicat a delicvenei n rndul adolescenilor maltratai. Consecinele negative ale neglijrii asupra dezvoltrii copilului nu sunt inevitabile. Au fost identificai factori care fie diminueaz, fie agraveaz efectele neglijrii asupra copilului. Stabilitatea mediului familial constituie un factor pozitiv, diminund efectele negative ale abuzului n timp ce multiplele plasamente, stresul cotidian i depresia prinilor contribuie la agravarea consecinelor neglijrii, acionnd negativ asupra dezvoltrii.

53

Gabriela IRIMESCU

III. Specificul interveniei n cazul copilului abuzat

Intervenia eficient n cazul copilului victim a abuzului necesit timp, resurse umane i materaiale pentru a putea rspunde att nevoilor care genereaz situaia n care copilul este abuzat, ct i consecinelor care apar, la nivelul tuturor celor implicai, i care se reflect dramatic n procesul de dezvoltare a copilului. Formularea acestor nevoi i a resurselor necesare lor a impus familia n atenia specialitilor i a condus la identificarea ei cu cel mai propice mediu de dezvoltare a copilului. n realitate, nu ntotdeauna ntlnim familii foarte bune dovad fiind frecvena cazurilor de abuz a copilului att n familie, ct i n instituiile ce funcioneaz pe baza modelului familial (Muntean, 2001).

Consecinele maltratrii ating toate laturile bio-psiho-socio-culturale ale fiinei umane i reprezint, n acelai timp, nclcarea drepturilor copilului. De aceea, n elaborarea strategiilor de intervenie trebuie s se in seama de toate aspecte existeniale ale copilului victimizat: psihologice, sociale i culturale i, n acelai timp, s aib un aspect corectiv pentru agresor i de reabilitare pentru familia sau instituia care a constituit mediul de producere a situaiei abuzive.
n funcie de serviciul la care se face semnalarea cazului de abuz se formeaz i echipa de intervenie. n general, echipa va fi alctuit din medic, asistent social, psiholog, jurist, poliist. Fiecare membru al echipei are sarcini precis descrise. Persoanacheie este asistentul social, cruia i revin urmtoarele sarcini: asigur nregistrarea corect a informaiilor rezultate din interveniile membrilor echipei, refer cazul serviciului existent n comunitate, este persoana de legtur ntre membrii echipei, este persoana de contact pentru caz, organizeaz ntlnirile pentru discuiile de caz, monitorizeaz cazul, inventariaz nevoile i resursele existente la persoanele implicate, dar i cele oferite de comunitate etc. Fiecare membru al echipei este reprezentantul unui serviciu, astfel nct funcionarea echipei multidisciplinare implic o intervenie la nivel inter-instituional finalizat cu elaborarea planului de aciune. Riscul major la care este supus echipa i care, adesea, este neglijat datorit pledoariei fcute pentru intervenia inter-disciplinar, este de a fi abuziv cu copilul maltartat. Solicitarea copilului de ctre fiecare membru al echipei n vederea repetrii relatrii experienei traumatizante reprezint o reiterare a abuzului i reactualizarea sentimentelor legate de traum. n acest mod, copilul retriete evenimentul care i-a atenuat, blocat sau produs regres n dezvoltare. De aceea,

54

Asistena social a copilului maltratat

planul de intervenie i activitatea de caz elaborate de echipa interdisciplinar trebuie s aib n vedere cteva principii: Etica relaiei n echip gestionarea informaiilor este mai grea atunci cnd ele sunt mprtite unui grup lipsa discreiei este o traum pentru copilul n situaie de abuz , iar discernmntul actorului social n stabilirea circumstanelor n care el va transmite i discuta datele despre cazul pe care l are n grij, reprezint msura profesionalismului i competenei sale i are trimitere la valori morale ca dreptul la intimitate, demnitate i respect al persoanelor implicate (Rosenzweig i Verdier, 1956; Palicari i Jourdan, 2001). Confidenialitatea este o cerin expres pentru echipa n cadrul creia se discut cazul. Munca n echipa interdisciplinar necesit orientarea spre negociere i consens, valorizarea fiecrei profesii, precum i respectarea locului i rolului fiecruia n echip. nc de la nceputul interveniei familia i copilul vor fi pregtii asupra demersului de discutare a cazului n echip explicndu-li-se scopul i avantajele acestei proceduri. Decizia n echip cere ca rivalitile i orgoliile s fie depite, iar n activitatea lor, profesionitii sociali au nevoie s fie nelei, motivai i susinui pentru a putea duce povara grea i plin de ncercri emoionale reprezentat de situaia de abuz asupra copilului (Ionescu, ., 2001).

III.1. Modele de intervenie


Maltratarea unui copil este n strns relaie cu ntreaga comunitate, care favorizeaz sau tolereaz producerea fenomenului i se rsfrnge n spaiul cultural al acesteia.
Modelele de intervenie se refer la nivelurile sociale diferite pe care le intete i pe care le implic (Killn, 1993, 1998): modelul campaniilor de sensibilizare la nivel comunitar i politic; modelul interveniei sociale n reea; modelul lucrului pe caz (unitatea de intervenie este copilul-victim, adultulagresor i familia sau instituia care constituie mediul abuzator).

a) Modelul campaniilor de sensibilizare la nivel comunitar i politic


Campaniile de sensibilizare la nivel comunitar i politic influeneaz contextul socio-cultural al interveniilor. Educaia determin sensibilizarea i disponibilitatea comunitii de a ajuta i reduce incidena abuzului prin sensibilizarea prinilor privind responsabilitatea ngrijirii i acompanierii copilului n procesul de socializare.

55

Gabriela IRIMESCU

Intervenia educativ extins poate fi transformat ntr-o campanie de advocacy pentru prevenirea abuzului. Obiectivele unei astfel de campanii pot fi: sensibilizarea comunitii; multiplicarea serviciilor de caritate; crearea, funcionarea reelelor sociale de sprijin; ncurajarea voluntariatului (pentru persoane din familia lrgit sau din comunitate); iniiative n domeniul legislativ; apariia unor proiecte comunitare (Ionescu, 2001).

Pentru o intervenie bine planificat, cele trei modele, mai sus menionate, care implic, la rndul lor, diferite niveluri ale sistemului social se vor mbina i completa reciproc. Kari Killn (1993), n lucrarea Copilul maltratat, afirma c o intervenie eficace, centrat pe consolidarea suportului social de reea, necesit implicarea profesionitilor n vederea soluionrii problemelor i a sprijinirii cu competen a familiilor. Dup Kempe (Spnu, 1998, p. 78), percepia la nivel comunitar a maltratrii are o structur stadial. Stadiul I se caracterizeaz prin negarea faptului c ar exista maltratare fizic, psihic sau sexual la un nivel semnificativ. Cazurile de maltratare vizibil sunt atribuite fie prinilor cu psihoze sau drogai, fie unor persoane strine care nu au nici o legtur cu comunitatea. n stadiul al II-lea comunitatea ncepe s acorde atenie formelor de maltratare (copii cu echimoze, fracturi), cutnd mijloace pentru a face fa mai eficient inteniei adulilor de a abuza fizic de copii. n stadiul al III-lea se acord mai mult atenie sugarilor care nu prezint o dezvoltare normal i care sunt maltratai. Sunt recunoscute unele forme de maltratare, de exemplu otrvirea. n stadiul al IV-lea comunitatea recunoate maltratarea emoional, fizic, neglijarea precum i gsirea de ap ispitor. n stadiul al V-lea comunitatea ia cunotin de existena copilului maltratat sexual, iar n stadiul al VI-lea comunitatea garanteaz fiecrui copil un cmin decent, hran, precum i ngrijirea preventiv i curativ de nalt calitate.

b) Modelul interveniei sociale n reea


Intervenia social n reea urmrete iniierea i funcionarea reelelor sociale din jurul celor implicai n situaii abuzive. Reelele se alctuiesc din profesionitii implicai n intervenie, dar i din persoane exterioare sistemului de servicii (persoane din familie sau voluntari). Reelele i grupurile sociale au rol terapeutic, iar n anumite situaii fiind chiar mai indicate dect orice alt form de terapie. Dac terapeutul nu urmrete abordarea prinilor prin reea, munca terapeutic cu aceste familii poate face s creasc dependena lor de terapeut, iar acesta se va gsi n situaia de a fi unica reea social a familiei, fcnd astfel s sporeasc starea de neputin a familiei (Killn, 1993, 1998).

56

Asistena social a copilului maltratat

Construirea reelei sociale n jurul cazului, presupune implicarea nu numai a serviciilor sau profesionitilor, ci i a persoanelor din afara sistemului inter-instituional (persoane din mediul de via al copilului). Intervenia n reea presupune o evaluare continu realizat prin supervizare. Analiznd cazurile aprute n comunitate, nevoile i resursele disponibile, barierele care apar n intervenie, specialitii care alctuiesc aceste reele au urmtoarele roluri: identificarea i iniierea verigilor absente din reeaua serviciilor de intervenie; planificarea unei politici de mbogire a resurselor existente la nivelul comunitii; chestionarea eficient a cadrului legislativ existent (Muntean, 2001).

c) Modelul lucrului pe caz


Intervenia debuteaz prin nelegerea situaiei traumatizante la care a fost suspus copilul, prin ajustarea comportamentului profesionistului la relaia traumatizant, i nu n ultimul rnd prin nelegerea comportamentelor compensatorii dezvoltate de copil. Aceste comportamente pot fi (Killn, 1998): comportamente de supra-adaptare: super-copil (cei cu performane comportamentale apreciate de cei din jur), copii grijulii cu prinii (situaie n care asistm la inversarea rolurilor), copii pierdui-apatici (cumini); comportamente disturbante: agresive, distructive, clovnerii, hiperchinetism.

Copilul abuzat sau neglijat dezvolt un sindrom comportamental uor de recunoscut, dar dificil de abordat terapeutic, deoarece cu sindromul ne obinuim s convieuim (Ionescu, ., 1999). Capacitatea de a face fa exprienelor neplcute din copilrie i pune amprenta asupra adultului de mai trziu. Aceast capacitate de a depi cu o oarecare uurin o situaie care pentru un alt copil are consecine grave, este denumit rezilien. Copilul rezilient rspunde situaiilor de disconfort mai degrab prin mecanisme de adaptare dect prin mecanisme defensive. Acest lucru creioneaz obiectivul interveniei i sugereaz modalitatea eficient de evaluare a succesului interveniei. ntr-o intervenie sistemic, reziliena copilului este abordat n relaie cu reziliena familiei sau a mediului de via a copilului (Muntean, 2001, p.131) Intervenia la nivel individual are drept scop restaurarea relaiilor umane prin recunoaterea i acceptarea persoanei considerate ca un ntreg. Profesionistul nu i propune s rezolve problemele clientului su, ci s-l acompanieze n dezvluirea propriei suferine i n procesul de eliberare de aceast suferin. Scopul este de a sprijini clientul pentru a cpta un plus de maturitate i a face astfel fa, ntr-un mod

57

Gabriela IRIMESCU

mai adecvat, problemelor pe care le ntmpin. Aceste consideraii sunt valabile indiferent dac clientul este copilul-victim, printele sau educatorul agresor sau familia, respectiv instituia n care se produce abuzul (Robert-Ouvray, 2000). Planul de intervenie la nivel individual presupune procese educaionale, terapeutice i de consiliere, concentrate pe unitatea de intervenie (printe, educator, copil, interaciune printe-copil sau educator-copil, familia sau instituia). Planul de intervenie se stabilete pe baza unei evaluri complete a tuturor factorilor implicai, a nevoilor i resurselor existente stabilindu-se, totodat, i obiectivele de intervenie pe termen scurt, mediu i lung. De exemplu, dac copilul are nevoie de ngrijiri medicale i este necesar scoaterea lui din mediul familial i internarea ntr-un spital de psihiatrie, planul de intervenie va cuprinde i urmtoarele momente: separarea copilului de prini i protejarea lui, tratament de specialitate, planificarea unei ntoarceri securizante acas (terapia agresorului i a familiei), reinseria progresiv a copilului n mediul familial. Etapa de caz a) Semnalare/ Preluare Activitatea Colectarea informaiilor de la cel ce semnaleaz cazul Analiza datelor Planul evalurii iniiale Rezultate Informaii complete i relevante de la cel ce raporteaz cazul i din surse colaterale. Determinarea prelurii cazului. Determinarea urgenei investigaiei. Identificarea persoanelor ce vor fi intervievate i n ce ordine, ce profesioniti vor fi implicai. Informaii clare i precise obinute de la copil, familie, agresor, surse colaterale, rapoarte, evaluri i alte nregistrri. Determinarea validitii sesizrii. Determinarea riscului repetrii agresiunii n viitor i elaborarea unui plan de siguran pentru copil. nregistrarea cazului sau nchiderea lui. Informaii complete i precise legate de cauzele neglijrii i abuzului i efectele asupra copilului. Identificarea schimbrilor necesare pentru a reduce sau elimina factorii de risc, tratamentul necesar copilului, nevoile familiei i prognosticul de schimbare. Consens cu familia. Raport de evaluare.

Colectarea datelor b) Investigare/ Evaluare iniial Analiza datelor

Colectarea datelor Evaluarea copilului i a familiei

Analiza datelor

58

Asistena social a copilului maltratat

Etapa de caz c) Intervenia

Activitatea Dezvoltarea planului de intervenie cu familia Implementarea planului de servicii

d) Evaluarea interveniei

Reevaluare

Rezultate Identificarea sarcinilor, serviciilor, interveniei pentru atingerea scopurilor, limite de timp, responsabiliti. ndeplinirea sarcinilor i scopurilor, activitilor care duc la reducerea sau eliminarea riscurilor i la tratarea/ diminuarea efectelor acestora. Continuarea/modificarea planului sau nchiderea cazului.

a) Semnalarea abuzului
A semnala situaia unui copil abuzat nseamn deja a-l proteja. Pentru a gsi o soluie corespunztoare n faa unei situaii de risc i/ sau de abuz, trebuie ca aceasta s fie semnalat mai nti serviciilor competente. n practic ns un numr semnificativ de cazuri nu sunt semnalate sau sunt semnalate prea trziu, atunci cnd consecinele asupra copilului sunt deja prea grave sau chiar ireversibile. Factorii care sunt n relaie cu semnalarea: factorii de tip legal; caracteristicile profesionistului (a. formaia profesional statistic, semnaleaz abuzul n primul rnd medicii colari, urmai de pediatri i generaliti; b. valorile morale); experienele anterioare de semnalare; caracteristicile victimei se semnalizeaz mai repede cazurile de abuz n care victime sunt copiii foarte mici; tipul de maltratare abuzul fizic grav i abuzul sexual sunt cel mai frecvent semnalate; caracteristicile maltratrii frecvena, gravitatea, actualitatea/ neactualitatea n media; relaia dintre persoana care maltrateaz i copilul respectiv; gradul de dependen a copilului; calitatea probelor i indiciilor. Semnalarea unui caz de abuz asupra copilului o poate face un membru al familiei, un vecin, un profesionist (medic, cadru didactic, asistent social etc.) ctre Serviciului Public Specializat de Protecie a Copilului, Serviciul pentru Copilul Abuzat i Neglijat ce asigur: msurile de protecie, sesizarea organelor abilitate pentru a dispune msuri de sancionare pentru prinii sau susintorii legali care i abuzeaz copiii, consilierea psihologic, social i juridic pentru fiecare caz prin abordare difereniat, sprijinirea copiilor pentru a diminua efectele abuzului i neglijrii, schimbarea mentalitii privind exercitarea drepturilor i obligaiilor parentale, precum i a interaciunii dintre prini i copii etc.

b) Evaluarea
Evaluarea se raporteaz la noiunea de risc, la pericolul pe care-l reprezint o situaie dat pentru copil. n acest sens, scopul evalurii este aprecierea existenei vreunui pericol pentru copil i a gradului de periculozitate a factorilor care pun n pericol dezvoltarea fizic sau/ i psihic sau chiar viaa copilulu (Roth-Szamoskzi , 2001, p. 53).

59

Gabriela IRIMESCU

Cooper i Ball consider c noiunea de risc este potrivit nu numai descrierii specificului cazurilor de abuz asupra copilului, dar i caracterizrii muncii asistenilor sociali. Pe baza evalurii situaiilor copilului, ei i asum riscuri incluse n mecanismul de luare a deciziei (Cooper, Ball, 1993, p. 76). O bun activitate practic n favoarea copiilor pornete de la diagnosticarea factorilor relevani implicai ntr-un caz dat. Valoarea ajutorului oferit unui copil depinde de calitatea investigaiei efectuate i de adecvarea diagnosticului7 la nevoile copilului. Principiile generale ale evalurii situaiei copilului (Ionescu, Popa, Forestier, 1997) sunt : - informaiile coninute n evaluarea situaiei copilului sunt confideniale i trebuie tratate ca atare; - evaluarea este un proces care se desfoar ntr-o perioad dat de timp n consecin, ea nu are un caracter definitiv. Situaia copilului aflat la un moment dat n dificultate trebuie evaluat n mod periodic; evaluarea privete ansamblul nevoilor copilului. Nevoile sale fizice, cele privind sntatea sa, nevoile sociale, de afeciune, respect, educaie etc. trebuie privite ntotdeauna din punctul de vedere al nivelului de dezvoltare al copilului i a perspectivelor sale de progres; - evaluarea este un proces complex, n care pot fi implicai diveri specialiti, n funcie de specificul situaiei n care se gsete copilul i de nevoile sale; - evaluarea impune utilizarea unui limbaj clar, a unor termeni precis definii, cu scopul de a servi persoanelor de suport care nsoesc copilul n traseul su evolutiv; n procesul investigrii se acord o atenie deosebit analizei familiei copilului, nevoilor acesteia n vederea transformrii ei ntr-un mediu favorabil dezvoltrii copilului. Evaluarea unui presupus abuz asupra copilului trebuie s se desfoare ntr-o manier ordonat, structurat pentru a obine ct mai multe informaii i pentru a evalua riscurile i sigurana copilului. Este recomandabil ca asistentul social s-i pun n aplicare abilitile de intervievare: s fie un bun asculttor, s rmn calm, dar vigilent, cu scopul de a-i forma o imagine ct mai clar asupra situaiei. De asemenea, este necesar meninerea unei atitudini neutre, de nejudecare a situaiei, caracterizat mai mult de ncercarea de a fi empatici i de a nelege circumstanele care au condus la supoziia relelor tratamente. De preferat este ca membrii familiei s fie intervievai n urmtoarea ordine: copilul identificat, fraii sau ali copii din cadrul familiei, adulii care nu sunt presupui a fi comis abuzul, persoana care este presupus a fi maltratat copilul, familia ca ntreg. Toi membrii familiei trebuie intervievai individual pentru a se stabili o relaie de ncredere i pentru a mri acurateea informaiilor obinute (Wiehe, 1996, pp. 121-129).
7

Diagnosticul are un aspect nometetic (categoriile de reacii la traumele suferite) i idiografic (variabilele ce alctuiesc tabloul clinic).

60

Asistena social a copilului maltratat

Fiecare ntlnire trebuie planificat i trebuie s se ia n considerare urmtoarele aspecte: locul n care se vor desfura interviurile, durata, frecvena interviurilor i numrul persoanele care particip la fiecare interviu. Intervievarea copilului identificat Scopul interviului iniial cu copilul este de a obine informaii privind abuzul, de a evalua sigurana imediat a copilului i de obine informaii despre prini i familie. Informaii pe care un manager de caz ncearc s le obin de la copil sunt urmtoarele: ce s-a ntmplat, cnd, unde i cine a fost prezent; starea actual a copilului; tipul, gravitatea i cronicitatea abuzului; efectele abuzului; caracteristicile copilului; programul zilnic al copilului; identitatea altor persoane care au informaii despre starea copilului i despre situaia familial; persoane care locuiesc mpreun cu familia; relaia copilului cu fraii, familia extins i/ sau alte persoane semnificative; percepia copilului asupra relaiilor dintre membrii familiei; percepia copilului despre cum se rezolv problemele familiale; sentimentele i relaia copilului cu prinii i fraii; comportamente sau sentimente neobinuite sau nepotrivite; descrierea (observarea) vecintii, resurse disponibile i gradul de violen. Interviul cu copilului8 se poate realiza parcurgnd urmtoarele etape: Introducere prezentarea i definirea rolului la nivelul de nelegere al copilului; motivarea interviului folosind informaiile furnizate de copil sau elemente observabile pentru a stabili motivul pentru aceast ntlnire; stabilirea structurii interviului, explicndu-i copilului cum va decurge ntlnirea i care este obiectivul. Construirea relaiei atragerea copilului cu scopul de a-l nelege i de a-l implica n interviu; nelegerea sentimentelor copilului legate de prezena asistentului social i de situaia care i-a reunit; sprijinirea copilului de a se simi confortabil. observarea copilului i a modului n care i coordoneaz micrile i notarea oricrui indicator de ntrziere n dezvoltare; evaluarea aptitudinilor sociale i de comunicare ale copilului i notarea oricrei devieri; evaluarea i nregistrarea strilor afective ale copilului, att deschiderea sa spre exprimarea sentimentelor, ct i reinerile observabile n timpul interviului.
8

Evaluarea dezvoltrii copilului

Maniera de abordare a copilului este determinat de vrsta copilului i tipul abuzului suferit.

61

Gabriela IRIMESCU

Stabilirea credibilitii i autenticitii. Determinarea modului prin care copilul nelege: - locul i timpul, prin ntrebri care s demonstreze c acesta face diferena ntre pe/ sub, nainte/ dup; - realitate i veridicitate, prin ntrebri din care s reias c acesta face diferena ntre real/ iluzoriu, adevrat/ fals, cunoate diferena dintre bine i ru. Evaluarea familiei - Cine formeaz familia n accepiunea copilului? - Cum impun disciplina n cadrul familiei prinii sau adulii care au grij de copii? - Care sunt conduitele de via ale familiei? Obinerea informaiilor legate de abuz - evaluarea i nregistrarea oricror informaii legate de abuz; - observarea i nregistrarea limbajului non-verbal al copilului. Educaie i securitate - discutarea cu copilul despre modul n care poate spune nu sau poate iei dintr-o situaie i poate vorbi cu cineva care-l poate proteja; - determinarea semnalelor care atenioneaz copilul c trebuie s ias din cas sau s fug de agresor i unde se poate duce pentru a fi n siguran; - determinarea persoanei creia copilul i poate destinui repetarea abuzului i ncercarea de a implica acea persoan n dialog, astfel nct copilul s tie c i se poate adresa pentru a cere ajutor. ncheiere - recapitularea a ceea ce a cuprins interviul (la trecerea n revist a informaiilor furnizate de copil n legtur cu abuzul, oferirea unor informaii eronate poate testa veridicitatea afirmaiilor sale); - stimularea copilului s formuleze ntrebri care l preocup, ngrijorri legate de abuz, de relaia cu asistentul social; - stabilirea urmtoarei ntlniri. Intervievarea copiilor ridic urmtoarele probleme: vocabularul limitat al copiilor, specificul relaiei adult-copil i dificultatea copiilor de a nelege situaia de interviu. n perioada ante-precolar (1-3 ani) copilul ntmpin dificulti de nelegere a limbajului dei cerina subiectiv a comunicrii verbale este constituit la 16 luni. La vrsta de 1 an copilul poate pronuna circa 100 de cuvinte, alctuind propoziii de 2-3 cuvinte. Este evident c n aceast faz nu se pune problema interviului pentru investigarea lumii subiective a copilului. Abia n perioada precolar (3-6 ani) datorit progresele n dezvoltarea comunicrii verbale se ncearc realizarea unor interviuri. O dat cu perioada colar (6-10/11 ani) cnd se produce o schimbare de fond a ntregii activiti psihice are loc investigarea gndirii copilului de la contemplarea i nelegerea

62

Asistena social a copilului maltratat

intuitiv a cazului, la logica regulii pe care o exprim cazul, fenomenul i operarea n aceast concepie, fapt ce reprezint o adevrat revoluie n actul de cunoatere, o schimbare de structur a nelegerii (ciopu, Verza, 1997, p. 173). Dificultatea realizrii interviurilor cu precolari i cu colarii mici nu rezid numai n vocabularul limitat al acestora, ci i n specificul relaiei adult-coil. Trebuie s se ia n considerare stadiile raporturilor dintre sexe, astfel, la vrsta de 7-12 ani bieii manifest o aversiune fa de fete de aceea este bine ca interviul s fie condus de o persoan de acelai sex, se recomand crearea unei situaii care s-i ajute s neleag ce se ateapt de la ei, de aceea, utilizarea jocului, a desenului este binevenit (Chelcea, 2001, p. 132) Metodele de evaluare de tipul testelor proiective sunt adecvate n scop orientativ, dar nu suficiente pentru a face aprecieri de mare finee i, de aceea, trebuie integrate n diagnosticul multidimensional. Desenul liber sau tematic constituie o modalitate eficient de evaluare a personalitii n formare a copilului i a problemelor sale emoionale, precum i a relaiilor sale cu familia, a traumelor pe care, eventual, le-a suferit, a nivelului de anxietate, a capacitilor i dificultilor sale de a se adapta la mediul social. Mecanismul psihologic prin care conflicte incontiente nerezolvate, probleme incomunicabile, atitudini i sentimente fa de persoanele importante din viaa sa, frustrri i anxieti, blocaje i suferine reprimate sunt dezvluite l constituie proiecia. Astfel, problemele ascunse, necontientizate, reprimate sau negate, sunt exprimate ntr-o manier simbolic, adesea transparent. Personajele unei poveti inventate de copil, dramatizate de el, prin jocul cu ppui sau redate grafic, sunt investite cu semnificaii, emoii, sentimente i gnduri pe care copilul le triete n legtur direct cu evenimentele vieii sale, cu relaiile sale cu familia i alte persoane semnificative din viaa sa. O alt metod specific n cazurile de evaluare a copiilor maltratai este cea a folosirii ppuilor anatomice (Lopez, 2001, p. 82) Ele sunt deosebit de utile n cazurile copiilor cu vrsta cuprins ntre 5 i 7 ani, care au suferit abuzuri sexuale. Avantajul acestei metode este de a ajuta intervievatorul s clarifice prile corpului denumite de copil cu nume care sunt adesea confuze. De asemenea folosirea acestor ppui neacoperite de haine pot orienta atenia asupra atingerilor i durerilor copilului la nivelul diferitelor segmente ale corpului. Folosirea ppuilor anatomice faciliteaz rememorarea evenimentelor petrecute n mod real pe parcursul vieii copilului i nu stimuleaz fantezia lor sexual. Ele se recomand a fi folosite dup ce copilul a dezvluit abuzul sexual, pentru a-l ajuta s reprezinte detalii dificile de exprimat verbal, ca de exemplu poziia sa n timpul abuzului. Uneori ele sunt folosite pentru a explora posibilitatea comiterii abuzului asupra copilului, prin adresarea unor ntrebri de tipul: Cum numeti aceast parte a corpului?/ S-a ntmplat vreodat s fii atins acolo?/ S-a ntmplat vreodat s-i fi provocat cineva vreo durere n acea zon?/ Cine a fost acea persoan? Jocul liber al copilului este i un mijloc de observare a preocuprilor acestuia.

63

Gabriela IRIMESCU

Evaluatorul poate intra n jocul copilului, prin construirea unor scenarii care reproduc activiti cotidiene ca luarea mesei, baia, statul pe oli, pregtirea pentru culcare etc. Copilul poate fi invitat s demonstreze prin jocul cu ppuile sau figurinele de animale cum sunt ele splate de mama sau tata, cum i unde sunt culcate, cnd se trezesc i altele asemenea. Unii copii se arat nfricoai n unele din aceste situaii i proiecteaz pe seama figurinelor folosite propriile lor experiene (nu las ppuile s doarm, le pedepsesc, le amenin cu pedepse pe care le-au trit i ei). Se va semnala anxietatea, agresivitatea, frica sau evitarea exprimat de copil, dar jocul va demonstra existena abuzului numai atunci cnd copilul va face efectiv demonstraia relelor tratamente la care este supus. n majoritatea cazurilor, jocul este un element esenial n efortul profesionistului de a ctiga ncrederea copilului, iar elementele proiective care pot indica maltratarea copilului sunt puncte de pornire importante pentru relevarea circumstanelor faptice ale situaiei de maltratare. Intervievarea frailor Scopul acestor interviuri este de a evalua nivelul de vulnerabilitate al frailor, de a culege informaii despre natura i gravitatea abuzului i de a obine informaii suplimentare cu privire la familie informaii utile n evaluarea riscului de abuz asupra copilului identificat i a frailor si. Exemple de informaii pe care un manager de caz trebuie s le obin de la frai: caracteristicile, comportamentele i sentimentele frailor; informaii despre presupusul abuz; dac au fost i ei abuzai i dac da, cum, unde, cnd, ct de des i pentru ct timp; alte informaii despre prini (ex. sentimente i comportamente frecvente, probleme, msuri disciplinare i relaiile prinilor n afara cminului); alte informaii despre funcionarea familiei, dinamica i caracteristicile ei; informaii care nu au putut fi obinute de la copilul identificat sau confirmarea unor informaii culese n timpul interviului iniial de la copilul identificat. Intervievarea printelui / ngrijitorului nonagresiv Scopul acestui interviu este aflarea informaiilor pe care printele le tie despre presupusul abuz, culegerea informaiilor legate de riscul abuzrii i determinarea capacitii printelui de a proteja copilul (copiii), dac va fi cazul. Exemple de informaii pe care un manager de caz ar trebui s le culeag de la printele nonabuziv: descrierea presupusului abuz; sentimente privind abuzul i serviciile sociale; acceptarea versiunii copilului despre ceea ce s-ar fi ntmplat i cine este ngrijitorul responsabil de acest lucru; capacitatea de a proteja copilul i opinia sa privind vulnerabilitatea copiilor; sentimente, ateptri i perspective privind copilul identificat i fraii si; descrierea caracteristicilor, sentimentelor i comportamentele copiilor; metode de disciplinare i relaia cu copiii; relaia cu presupusul ngrijitor

64

Asistena social a copilului maltratat

abuziv, roluri n familie, funcionarea general a familiei i nivele de comunicare i afeciune; modul de rezolvare a problemelor, abilitatea de a nfrunta stresul, consumul de droguri i alcool i modul de a se vedea pe sine; istoricul copilriei (amintiri pozitive i negative), istoria educaional, delicte, probleme de sntate fizic sau mental; situaia financiar i ali factori cauzatori de stres; relaiile cu familia extins i climatul din vecintate i comunitate. Intervievarea presupusului abuzator Scopul acestui interviu este de evaluare a reaciilor presupusului abuzator la dezvluirea abuzului i culegerea altor informaii despre persoana sa i despre familie n legtur cu riscul i sigurana copilului. Exemple de informaii pe care un manager de caz trebuie s le obin de la presupusul abuzator: modul n care descrie ceea ce s-a ntmplat n legtur cu orice presupus abuz; reacia sa la incident i fa de serviciile sociale; starea sa emoional actual, mai ales privind posibilitatea de a rni pe viitor copilul; punctul su de vedere privind copilul i caracteristicile i situaia copilului; relaia sa cu copiii i cu ali membri ai familiei; descrierea sa privind rolurile i funcionarea familiei, metode de comunicare i nivelul de afectivitate; modul de a rezolva problemele, de a face fa stresului; consumul de substane psihoactive; relaiile sale n afara familiei; descrierea familiei, inclusiv situaia financiar i ali factori cauzatori de stres; permisiunea de a vedea copilul; disponibilitatea de a accepta ajutor. ncheierea mpreun cu prinii Dup terminarea interviurilor, asistentul social trebuie s reuneasc familia pentru a rezuma informaiile obinute i impresiile, a urmri reacii individuale privind percepiile i sentimentele, a arta interesul fa de familie i a oferi informaii despre urmtorii pai, inclusiv dac vor beneficia de asisten sau, dac va fi nevoie de intervenia tribunalului, a demonstra apreciere pentru participarea la acest proces. Evaluarea familiei dup modelul sistemic se bazeaz pe interviul sistematic cu toi membrii familiei i urmrete, n primul rnd, depistarea acelor atitudini dominante care pot conduce la vtmarea copilului, iar n al doilea rnd evaluarea resurselor energetice, de suport intern sau extern ale familiei. Informaiile privind aceste domenii enumerate pot fi obinute att prin formularea unor ntrebri adresate direct persoanelor implicate n relaii abuzive, ct i prin observarea direct a stilului lor parental. Observaia se refer la urmrirea receptivitii printelui la nevoile copilului, a disponibilitii de a-i rspunde, la exprimarea ateniei fa de copil, crearea unei atitudini afectuoase, calde sau, dimpotriv, a uneia reci, distante i eventual amenintoare. La acestea se pot aduga informaii privind tonul i exprimarea facial n cadrul

65

Gabriela IRIMESCU

comunicrii, precum i atitudinile gestuale i corporale manifestate de printe i rspunsurile copilului la aceste manifestri non-verbale menionate. Responsabilitatea asistentului social este de a observa copilul identificat, fraii, prinii, familia i mediul. Scopul observaiei const n identificarea naturii i structurii interaciunilor care se stabilesc ntre membrii familiei. Utilizarea unui ghid de observaie, ca i n cazul interviului, reprezint o necesitate pentru o abordare coerent, logic i organizat a dinamicii familiei. Competenele familiei sunt evaluate, din punct de vedere sistemic, i n funcie de modul n care familia funcioneaz n prezent raportat la evoluia sa anterioar. Genograma i harta eco sunt alte dou tehnici ce pot oferi informaii n acest sens. Genograma sau arborele familial descrie tipurile de relaii i evenimentele care s-au desfurat de-a lungul generaiilor. Naterea, decesele, divorurile, crizele i alte evenimente semnificative de via pot fi nregistrate pe scurt. O prezentare de caz poate fi condensat n cteva pagini. Genograma se completeaz de ctre asistentul social mpreun cu familia i ajut la dezvluirea regulilor nescrise ale familiei, secretelor, tabuurilor. Citirea unei genograme pe mai multe generaii poate conduce la sesizarea anumitor evenimente care se repet n familia respectiv cu o anumit frecvena (creterea copilului de ctre mame singure, abuzul fizic, divorul etc.). Genograma este un instrument utilizat n nelegerea dinamicii familiilor i caracteristica sa principal const n descrierea relaiilor inter-generaionale ntr-o familie; utilizarea unor coduri a cror descifrare este menionat ntr-o legend ajut la exprimarea schematic a relaiilor inter-generaionale cu relevan pentru istoricul social. Pentru realizarea genogramelor, asistentul social trebuie s stabileasc raporturi autentice de comunicare cu membrii familiei, ceea ce conduce la diminuarea treptat a semnificaiei miturilor i tabuurilor aduse de generaiile trecute care pot crea obstacole n rezolvarea problemelor. Observaia, ca i ascultarea activ sunt metode prin care asistentul social contribuie la sprijinirea familiei realiznd o proiectare grafic a relaiilor din interiorul familiei sau a raporturilor familie ca sistem cu alte sisteme, coordonnd astfel procesul de schimbare n cadrul familiei. Harta eco precizeaz locul unei persoane sau a familiei sale n contextul social. Pentru formarea unei imagini mai clare asupra mediului familial se mai pot utiliza, de ctre profesionitii din echipa interdisciplinar, teste i scale ca de exemplu: Inventarul de simptome indicatoare ale abuzului, Scara coeficientului de stres parental, Inventarul riscului de violen sexual, Inventarul de simptome indicatoare ale traumei la copii, Scara pentru depistarea abuzului i traumei etc. (a se citi bibliografia recomandat).

66

Asistena social a copilului maltratat

c) Intervenia
Intervenia n cazul abuzului asupra copilului este una sistemic, copilul fiind parte a sistemului familial, accentul punndu-se pe modificarea relaiilor copilului cu ceilali membri ai sistemului. Intervenia se centreaz pe urmtoarele dou direcii: juridic (stabilirea unei msuri de protecie a copilului i stabilirea unei msuri corective pentru abuzator) i recuperator9 (centrat pe copil, pe abuzator, pe familie). Rezultatul optim n cazul copiilor supui unor rele tratamente de ctre proprii prini ar fi ca, dup intervenia n familie, aceasta s rmn intact i copilul s poat tri n siguran, cu un bun suport emoional, n cadrul propriei familii. Aceasta depinde ns de o serie de factori care privesc: printele abuzator (gravitatea abuzului comis, msura n care printele accept responsabilitatea faptelor comise, numrul i severitatea celorlalte eventuale probleme ale sale alcoolism, comportament violent, boal psihic, deficien mental); printele care nu a comis abuzul (modul de reacie n urma descoperirii comiterii abuzului asupra copilului, calitatea relaiei sale cu victima, dependena sa de persoana care a comis abuzul, numrul i severitatea celorlalte eventuale probleme ale sale alcoolism, comportament violent, boal psihic, deficien mental). Pe baza analizei se pot desprinde urmtoarele tipuri de decizie: familia rmne intact, separarea membrului abuzator de familie, copilul este plasat temporar n afara familiei, ndeprtarea copilului n mod permanent din familie.

Terapia este arta i tiina care ajut copiii s-i neleag sentimentele, gndurile i comportamentul, s nvee s-i controleze acest comportament i s-i mbunteasc interaciunile cu ceilali. Este o art deoarece necesit creativitate, intuiie i spontaneitate din partea terapeutului i este o tiin pentru c terapia copiilor abuzai i neglijai se bazeaz pe teorie, cercetare i studii clinice. - Terapie individual de obicei, este prima introducere a copilului n tratament. Este o oportunitate a copilului de a interaciona cu un adult i de a dezvolta o relaie care constituie un model pentru relaiile adult/ copil. Scopul terapiei individuale este nelegerea i integrarea acelor experiene care afecteaz dezvoltarea, interaciunea i sigurana. Terapia individual este util n sprijinirea dezvluirii abuzului/ neglijrii, ajutnd copilul s identifice probleme legate de experiena lor i s rezolve probleme interpersonale. - Terapia de grup este util n mod special pentru diminuarea izolrii, mbuntirea abilitilor sociale, monitorizarea i intervenia n cazul modelelor de comportament problematice. Beneficiile adiionale ale terapiei de grup includ: normalizarea experienei prin ascultarea sentimentelor similare i reaciile victimelor n caz de abuz, dezvoltarea tehnicilor de socializare, stabilirea sentimentului de apartenen. - Terapia familial este cea mai util atunci cnd familia este dispus i capabil de a vedea abuzul sau neglijarea ca o problem a tuturor membrilor familiei. Terapia familial este o oportunitate de a explora roluri i relaii, de a ajuta membrii familiei s recunoasc impactul pe care l au comportamentele lor asupra fiecruia dintre ei i mrete coeziunea familial. Se poate facilita astfel rezolvarea problemelor i se poate mbunti comunicarea ntre membri.
9

67

Gabriela IRIMESCU

Fptuitor Informaii pozitive Membrul familiei care ofer suport Informaii pozitive Tipul I Planificarea reunificrii familiei

Informaii negative Tipul II Separarea membrului abuzator de familie Obiective: - terapie individual pentru copilul abuzat; -terapie individul cu printele care ofer suport copilului; - terapie individual cu printele fptuitor.

Informaii negative

Obiective: - reducerea la minimum a riscului repetrii abuzului de ctre fptuitor, prin ndeprtarea acestuia de lng copil i acordarea unei terapii individuale; - terapie individual pentru copilul abuzat; - terapie individul cu printele care ofer suport copilului; - terapia cuplului: persoana fptuitoare - persoana care ofer suport; - reunirea familiei i continuarea terapiei familiale. Tipul III Copilul este plasat temporar n afara familiei Obiective: - terapie individual pentru copil suport pentru trauma suferit i pentru separarea de prini; - terapie individual pentru ambii prini; reabilitarea printelui care nu a comis abuzuri va permite revenirea copilului n familia proprie i reevaluarea situaiei; - terapia cuplului; - terapia familiei; - reunificarea gradual a familiei.

Tipul IV ndeprtarea copilului n mod permanent din familie Obiective: - decderea din drepturile printeti; - terapia individual a copilului; - terapie pentru prinii substitut.

Matricea deciziilor strategice n cazul copiilor abuzai, Roth-Szamoskzi, 1998, pp. 208-210, apud Coulborn-Faller, 1993.

Msura de intervenie cea mai des folosit const n scoaterea copilului din mediul abuziv i plasarea temporar a acestuia n afara familiei. Msura este uneori

68

Asistena social a copilului maltratat

traumatizant pentru copil, acesta trind dilema celui abuzat, dar i a celui ndeprtat din familie. Plasamentul const n ncredinarea copilului unei persoane, unei familii, alta dect cea biologic sau unei instituii specializate. Familie poate fi compus din membrii familiei lrgite sau din membrii comunitii locale care i asum responsabilitatea creterii i educrii copilului. Hotrrea de plasament este luat de Comisia pentru Protecie a Drepturilor Copilului (a se vedea legislaia recomandat). Criterii care stau la baza deciziei de plasament: gravitatea abuzului i pericolul iminent la care este supus copilul (de exemplu, rele tratamente aplicate minorului, neglijare fizic, medical, abandon, copii cu fracturi multiple, dependena mamei de substane psihoactive etc.); vrsta i deficiena copilului copiii sub trei ani i copiii cu handicap fizic sau mental sunt foarte vulnerabili. Deoarece separarea de familia natural, chiar i pentru o perioad scurt de timp, are unele efecte negative n ceea ce privete ataamentul, conducnd la fragilizarea ataamentului dintre printele natural i copil sau la formarea unui ataament anxios, este necesar evaluarea foarte atent a situaiei familiale i a modului n care sunt satisfcute nevoile copilului. n acest proces trebuie urmrite urmtoarele elemente: relaia copil printe: efectele distrugerii unui ataament solid creat ntre copil i printe pot fi mai mult negative dect pozitive; istoria maltratrii: identificarea incidenei (numrul de cazuri noi semnalate ntr-o anumit perioad de timp) i a prevalenei (numrul total de cazuri att cele noi, ct i cele vechi care ofer o imagine mai clar a fenomenului la nivelul comunitii); capacitatea prinilor de a satisface nevoile de baz ale copilului: se va realiza n special evaluarea prinilor cu deficiene fizice sau mentale i a prinilor care sunt dependeni de alcool sau drog; disponibilitatea prinilor de a oferi ajutor suplimentar: se va urmri cine st cu copilul n timpul ct prinii sunt la serviciu sau dup ce copilul vine de la coal. n timpul plasamentului copilului este necesar desfurarea unui plan de intervenie destinat mbuntirii relaiei copil-printe dup rentoarcerea copilului n familia natural. Acest plan trebuie s cuprind: durata plasamentului; achiziiile prinilor n aceast perioad; aciunile specifice cu prinii naturali, cu prinii de plasament, n scopul pregtirii copilului pentru rentoarcerea sa n familie; n tot acest timp, familia natural va fi monitorizat, evalundu-se gradul de progres. Sprijinirea familiilor de plasament n ngrijirea copiilor abuzai sau neglijai, dup se bazeaz pe urmtoarele principii10: un copil ar putea avea nevoie de o familie substitut oferit de serviciile sociale, atunci cnd nici prinii naturali, nici familia extins nu pot satisface nevoile de dezvoltare ale copilului; familia de plasament trebuie s fie o familie sigur, stabil i protectoare; atenia familiei de plasament trebuie concentrat asupra satisfacerii nevoilor imediate ale copilului, sprijinind evoluia familiei naturale a copilului i rentoar10

Substitute Care Providers: Helping Abused and Neglect Children, manual al Centrului Naional pentru copilul abuzat i neglijat, SUA, 1993, p. 6

69

Gabriela IRIMESCU

cerea copilului n aceast familie atunci cnd va fi posibil; datorit faptului c familia de plasament devine parte a familiei extinse a copilului, aceasta trebuie s negocieze relaiile care sprijin prinii naturali i scopurile plasamentului; fiecare familie este diferit mutarea ntr-o alt familie constituie ntotdeauna un oc cultural pentru copil; asemnrile etnice i culturale, ct i relaiile continue dintre familii fac mai uoare schimbrile att pentru copil, ct i pentru familii; fiecare copil are dreptul s primeasc ngrijire i servicii adecvate i are dreptul de a fi pregtit pentru autonomie i pentru o via independent. Separarea de prini i ataamentul fa de familia de plasament n ciuda faptului c se ncearc o mbuntire a situaiei copilului, unii prini nu sunt capabili s le asigure o ngrijire corespunztoare. n aceste situaii, trebuie s se asigure un alt mediu de ngrijire. Atunci cnd se crede c prinii vor fi n stare n curnd s asigure copilului ngrijirea corespunztoare, sunt necesare scurte plasamente. De asemenea, copiii sunt plasai temporar i n instituii de ngrijire a copilului pe timpul unei perioade de evaluare sau de pregtire pentru plasarea n familia substitut. Aceste plasamente presupun separri care au ca rezultat manifestarea, mai mult sau mai puin intens, a sentimentelor de disperare, durere, anxietate i furie. mprejurrile separrii pot avea consecine mai grave asupra dezvoltrii copilului dect separarea propriuzis. Exist tendina de a crede c ntotdeauna exist un ataament de care trebuie inut cont. Calitatea ataamentului este legat i de capacitatea pe care au avut-o prinii de a se angaja n relaia cu copilul, calitate ce trebuie evaluat. Dac copilul este mic i ataamentul slab, iar evaluarea specializat concluzioneaz c ntoarcerea la prini nu este recomandabil, este mult mai important facilitarea stabilirii unui ataament sigur fa de prinii de plasament. Acetia devin mai apoi prinii psihologici ai copilului. Aceasta nu nseamn c nu este important pentru copil s tie de unde vine i de ce a ajuns acolo unde este. Este important s fim sensibili la ceea ce copilul transmite despre nevoia contactului cu prinii si i celelalte persoane din reeaua anterioar. Ct de extins va fi contactul i cum se va desfura, depinde de o serie de factori: necesitile copilului legate de vrst, calitatea ataamentului fa de prini, capacitatea prinilor de a-i ndeplini sarcinile, dac este bine pentru copil s se ntoarc acas i limitele pe care prinii de plasament trebuie s le fixeze. Planificarea contactelor trebuie s se fac n funcie de nevoile i interesele copilului. Contactul este important pentru continuitate, pentru copil i pentru pstrarea ataamentului. Munca cu copilul care trece prin procesul de separare de prini i angajare n relaia cu noii si ocrotitori. n aceast perioad este foarte important munca asistentului social cu copilul care trece printr-o situaie de criz. Ajutorul pe care copilul l primete n aceast perioad nesigur pentru el are consecine considerabile asupra dezvoltrii sale viitoare.

70

Asistena social a copilului maltratat

Durerea i disperarea au fost parte a vieii de zi cu zi a acestor copii, mult timp nainte de a fi plasai. Muli i-au construit un zid de apatie pentru a se proteja, deoarece disperarea i durerea nu puteau fi suportate. Alii i-au exteriorizat durerea sub forma agresiunii i a comportamentului distructiv. Este foarte important pregtirea copilului pentru situaiile noi deoarece nu este uor pentru copil s-i imagineze ceva prin care nu a mai trecut. De obicei, copilul se ateapt s ntlneasc situaii cunoscute pn atunci sau i va imagina o situaie ireal, de cele mai multe ori mai grav dect este n realitate. Copilul trebuie ajutat s-i evalueze corect noile situaii. Comunicarea deciziei cu privire la plasament acest lucru nu trebuie adus la cunotina copilului de ctre prini. Acetia, de multe ori fiind ntr-o criz, vor comunica aceast hotrre din punctul lor de vedere, ntr-un mod n care ei apar ntr-o lumin favorabil. Ei pot nega realitile i pot promite copilului alte soluii, prin aceasta ei accentund anxietatea i vinovia copilului. Recunoaterea sentimentelor legate de separare atunci cnd copilului i se spune hotrrea n legtur cu prinii, el trebuie ajutat s-i exprime sentimentele n legtur cu acest lucru. Este important ca la ntrebrile puse de copil, fie ele verbale sau exprimate indirect prin joc, s se rspund cu sinceritate. Reducerea sentimentelor de vinovie i responsabilitate ale copiilor copiii se simt adesea vinovai de ceea ce se ntmpl, iar de cele mai multe ori reaciile prinilor sunt cele care i induc copilului asemenea sentimente. Copilul poate fi ajutat printr-o poveste care i ilustreaz situaia sau prin joc. De exemplu, Micul ursule va fi plasat ntr-o cas, iar el este suprat pe el nsui i crede c este vinovat de acest lucru. Mama lui spune c nimeni nu este vinovat. Lucrurile au luat aceast ntorstur deoarece ea nu a nvat niciodat s-l ngrijeasc bine i acum ea dorea ca el s mearg la aceast cas pentru ca acolo s primeasc o ngrijire bun i s fie din nou fericit. Aceste comunicri trebuie repetate n diferite moduri, cu sperana c mai devreme sau mai trziu copilul va fi capabil s integreze mesajul n percepia pe care o are despre sine i despre situaie. Pregtirea copilului pentru ntlnirea cu familia de plasament nainte de vizita copilului la noii si ocrotitori este important pentru copil ca el s-i ntlneasc pe teritoriul su. Aceste vizite i ntlniri dau copilului o baz pentru griji i sperane n acelai timp. Copilul trebuie ajutat s-i exprime sentimentele i gndurile, pentru ca situaia s fie explicat. n cazul bebeluilor i al copiilor mici, cooperarea practic dintre prini i viitorii ocrotitori poate asigura posibiliti pentru o tranziie constructiv. Atunci cnd se ncearc implicarea prinilor ct mai mult n plasament, se ncearc convingerea copilului c prinii sunt de acord ca el s locuiasc cu prinii de plasament. Clarificarea rolului printelui de plasament clarificarea acestui rol ncepe n timpul evalurii, cnd asistentul social mpreun cu prinii de plasament, ncearc s

71

Gabriela IRIMESCU

evalueze posibilitile lor, resursele i limitele legate de rol. Anticiparea viitorului rol este important. Exist trei funcii ataate rolului de printe de plasament: funcia educatorului i ngrijitorului, funcia de printe de rezerv, funcia coechipierului. Unii autori cred c o important parte din obligaiile acestor prini const n ajutorul acordat copilului pentru a depi momentele trite nainte de mutarea sa n familia de plasament. Copiii aflai n plasament au nevoie de ajutor pentru a face fa tristeii datorate separrii de familia i reeaua lor social. nelegerea comportamentului i nevoilor copilului un copil care a fost abuzat i neglijat, deseori recreeaz situaii similare i reacii copil-printe de tipul celor pe care le-a mai trit. O important funcie a prinilor profesioniti este s ofere copilului o experien nou n care s nu i se confirme copilului experienele lui anterioare. Acest lucru necesit implicarea total a prinilor profesioniti, care trebuie s neleag trecutul n urma cruia copilul are un astfel de comportament, pentru a fi capabili s relaioneze cu el fr s-i confirme ateptrile negative. Adesea copilul va regresa. Acest proces se poate petrece dup o perioad de lun de miere. Prinii profesioniti au nevoie de ajutor pentru nelegerea acestui proces. Muli prini de plasament au avut de a face cu anumii copii care la nceput s-au adaptat bine, dar dup un timp au devenit dificili i i-au fcut s treac prin ncercri grele. Aspectul negativ al ambivalenei poate fi exprimat prin agresiune i respingere sau depresia copilului. Prinii de plasament trebuie s fie capabili s ajute copilul s se pregteasc pentru vizitele prinilor lui i, de asemenea, ei trebuie s ajute copilul i dup vizite, atunci cnd copilul i exprim sentimentele sau n cazurile n care prinii nu-i respect promisiunea de a-l vizita (Killn, 1998, pp. 419-433).

d) Evaluarea final
Varietatea tipurilor de intervenie utilizate n protecia copilului implic raportarea rezultatelor la criterii foarte diferite, adaptate caracteristicilor clientului i specificului muncii. Evaluarea este un proces complex, menit s contribuie la mbuntirea practicii. Pentru ca evaluarea s poat fi considerat eficient, ea trebuie planificat de la nceputul interveniei. Deci, proiectul unei intervenii va trebui s cuprind indicatorii evalurii, indicatori msurabili care s indice schimbarea. De exemplu, n evaluarea eficienei plasamentului unui copil abuzat inem seama de urmtoarele: s-a respectat durata stabilit iniial, n familia natural s-au eliminat / s-au minimalizat cauzele care au condus la msura plasrii copilului n afara familiei, s-au atins obiectivele de intervenie n favoarea copilului evaluate la niveluri diferite: sntate, educaie, relaii interpersonale, dezvoltare emoional, creterea stimei de sine, reducerea nivelului de stres etc.

72

Asistena social a copilului maltratat

IV. Prevenirea abuzului

Cercetrile efectuate pn acum n acest domeniu ncadreaz modalitile de prevenie a copilului abuzat pe trei paliere: primar (acioneaz n contextul social i se refer la implementarea prin politici sociale a programelor de prevenie a individului i grupului), secundar (const n elaborarea de programe i oferirea de servicii intite asupra individului sau grupului care a fost abuzat), teriar (are ca scop eliminarea, pe ct posibil, a efectelor negative ale abuzului i prevenirea recidivei). Printre obiectivele procesului de prevenire putem meniona: participarea tuturor profesionitilor din domeniul proteciei copilului la prevenirea maltratrii, prin educarea copiilor i a adolescenilor, sprijinirea familiilor, cunoaterea i transmiterea ctre comunitate a legislaiei de protecie a copilului din Romnia, care face posibil o strategie de prevenire i depistare a situaiilor de risc.

Prevenirea condiie esenial a unei aciuni eficiente


Varietatea cauzelor maltratrii, importana factorilor psihologici i sociali, fac ca prevenirea abuzurilor i neglijenelor s fie complex i multiform. n plus, aceasta este greu de evaluat dac inem cont de incertitudinea actual privind cifrele reale legate de maltratare i de timpul lung necesar observrii rezultatelor. Totui, exist o dorin evident din partea tuturor profesionitilor interesai de a eradica acest flagel al societii printr-o prevenie eficient. Aceast dorin este declarat de ctre numeroase acte internaionale, cum este Convenia Drepturilor Copilului, integrat i de legislaia multor ri, care contureaz maltratarea ca o problem a ntregii societi i nu ca o acumulare de fapte punctuale. Aceasta creeaz cadrul pentru exercitarea dreptului copilului de a fi respectat, adic dreptul la demnitate. Legea vizeaz prevenirea sistematic a situaiilor de maltratare prin crearea unei reele naionale de protecie: coordonarea aciunilor printr-o mai bun articulare ntre autoritatea administrativ i autoritatea juridic; instituionalizarea formrii pe scar

73

Gabriela IRIMESCU

larg pentru profesionitii din sectorul public i privat abilitat; cooperarea cu ONGurile; crearea unui dispozitiv departamental de culegere a semnalrilor; crearea unui serviciu naional telefonic 24h/24h (hot-line) teritorial. Acest serviciu naional telefonic va putea s permit alturi de alte aciuni elaborarea unui studiu anual de evaluare a prevalenei fenomenului de abuz, care s conduc la ajustarea strategiilor i, totodat, la alctuirea unor sinteze prezentate periodic

a) Prevenirea primar
Msurile de prevenie primar se adreseaz populaiei n totalitatea ei. Ameliorarea condiiilor de locuit, a condiiilor de munc contribuie, n mod general, la reducerea situaiilor de criz familial, situaii creatoare de situaii de maltratare, precum i la prevenirea abandonului i instituionalizrii. Specifice sunt msurile care particip la protecia mamei i copilului: educaie pentru dezvoltarea parentalitii, a relaiilor afective mam-copil nc din perioada prenatal, n cadrul centrelor de planificare familial, a centrelor de sntate, ONG-urile care se ocup de educaia adolescenilor i prinilor; ajutor la domiciliu asisten de pediatrie etc.; mbuntirea calitii ngrijirilor acordate copiilor din centrele de plasament, alte uniti de ocrotire medico-sociale, spitale/secii de pediatrie; creterea calitii serviciilor acordate n cree i de ctre asistenii maternali, pregtirea temeinic a acestora nainte de a lua copilul n plasament; dezvoltarea i nfiinarea unor noi aezminte pentru femeile gravide i tinerele mame izolate sau n dificultate, care s funcioneze dup standarde de calitate convenabile integrrii lor sociale ulterioare i care s creeze condiii pentru prevenirea abandonului; maternitile reprezint un loc privilegiat pentru prevenia primar, favoriznd nc nainte de natere stabilirea unor relaii afective pozitive ntre prini n special mam i nou-nscut. Tot aici, n acelai scop, pot fi organizate, pentru gravidele cu risc, programe de educaie care s previn i/sau s atenueze interaciunile dizarmonice mam-copil. Maternitatea poate, de asemenea, s fie un catalizator n realizarea reelelor de susinere/ suport social. Prevenirea abuzurilor sexuale se realizeaz i prin combinarea unor aciuni diverse: educare real a opiniei publice prin difuzarea de filme i prin difuzarea unei brouri/pliant destinat familiilor; programe destinate copiilor care sunt nvai s-i fac respectat corpul atunci cnd sunt acostai de un potenial agresor; formare iniial i continu a tuturor profesionitilor care se ocup de copii; rolul colii este n acest caz preponderent. Fr ndoial, ar trebui s se conceap pe viitor programe de educaie pentru via, care s se adreseze copiilor i adolescenilor, care s fac n acelai timp educaie pentru rolul de viitori prini i educaie sexual.

74

Asistena social a copilului maltratat

b) Prevenirea secundar
Prevenia secundar este legat n mod mai direct de domeniul medico-social. Aceasta cere realizarea unor intervenii eficiente, pe ct posibil chiar nainte de apariia situaiei de recuren a maltratrii. Se preconizeaz, date fiind rezultatele mult mai bune obinute prin aceast practic, ca aciunile de prevenire s fie orientate ctre perioada sarcinii i cea neo-natal, la familiile cu risc i/sau n dificultate. Se acord atenie tuturor situaiilor particulare, evocatoare de maltratare. Prevenia secundar include, de asemenea, o serie de iniiative reuite care se pun n prezent n practic progresiv sub impulsul ONG-urilor i a Direciilor de Protecie a Copilului: servicii de sprijin telefonic, locuri de ntlnire i informare pentru prini, centre de primire a mamelor maltratate, etc.

c) Prevenirea teriar
La limita dintre prevenire i terapie se situeaz aciunile al cror obiectiv l constituie evitarea recidivei situaiei de maltratare i, mai ales, de limitare a apariiei sechelelor. Aciunile de prevenire nu-l vizeaz numai pe copilul victim a violenei, ci i pe fraii i surorile lui. Prevenirea la nivel teriar a abuzului nseamn c prin aciuni bine conduse, cei care au fost abuzai s nu devin la rndul lor agresori i s perpetueze ciclul transmiterii transgeneraionale. Un astfel de model este cel al folosirea familiei de sprijin, a prinilor voluntari ca strategie complementar ce permite prelungirea interveniei realizate de profesioniti. Membrii familiei de sprijin pot oferi sfaturi, susinere i acompaniere n viaa cotidian mai ales pentru c se gsesc n afara circuitelor obinuite de intervenie (centre de protecie a copilului, justiie, servicii sociale). Familiile de sprijin sunt acele persoane sau familii care au fost special selectate, pregtite i evaluate n scopul ocrotirii copiilor. Familiile de sprijin trebuie: s ofere copiilor ocrotire, afeciune, ncredere i siguran; s ofere educaie i ngrijire, prin experiena vieii de familie, pentru copiii a cror prini se afl n imposibilitate, temporar sau pe termen lung, de a face acest lucru; s ofere sprijin copiilor pentru a depi experiena traumatizant a separrii, a pierderii sau experiena negativ a instituionalizrii; s ajute copilul s depeasc posibilele dificulti emoionale i de comportament; s pregteasc copilul pentru reintegrare, adopie sau pentru viaa independent; s ncurajeze meninerea legturilor copilului cu familia natural i s colaboreze cu aceasta n stabilirea planurilor legate de copil (cu excepia cazului n care acest lucru este cu totul contraindicat). Rolul familiei de sprijin este de a consolida factorii de protecie ai fiecrui membru al familiei int pentru a le reda sperana.

75

Gabriela IRIMESCU

Pentru prinii din familia int, efectele acestui tip de prevenie teriar sunt: sentimentul de control asupra educaiei propriilor copii, nsuirea unui rol valorizant de printe, reducerea crizelor familiale, folosirea unor strategii mai bune de rezolvare a problemelor, apariia momentelor de complicitate cu copiii i mbuntirea calitii vieii de familie. Pentru copiii din familia int, prezena familiei de sprijin le permite s triasc ntr-un mediu familial mai sntos, s nvee s mprteasc momente agreabile cu prinii, s capete stim de sine, s-i nsueasc strategii mai bune de adaptare etc. Ca limit a modelului ar putea fi amintit faptul c neprofesionitii se substituie profesionitilor fr a integra ntotdeauna aciunile lor ntr-un plan de intervenie.

76

MANAGEMENTUL I EVALUAREA PROGRAMELOR DE ASISTEN SOCIAL


Conf. dr. tefan COJOCARU

CUPRINS

Introducere I. II. Forme de proiectare social Tipuri de intervenie social

III. Condiii pentru realizarea schimbrii IV. Rezolvarea problemelor sociale prin intermediul proiectelor de intervenie V. Elementele proiectelor de intervenie

Anexa Metodologia elaborrii proiectelor de intervenie

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

MANAGEMENTUL I EVALUAREA PROGRAMELOR

Evaluarea formativ i cea sumativ


Evaluarea programelor sociale constituie un domeniu care s-a dezvoltat n ultimele decenii i care atrage un numr nsemnat de cercettori pentru consolidarea corpus-ului de modele, teorii, metode de cercetare i tehnici de culegere a datelor utilizate pentru realizarea unor cercetri de tip evaluativ; mai mult dect att, fondurile alocate proiectelor de intervenie prevd i costurile necesare evalurii i monitorizrii programelor, pentru identificarea celor mai bune practici i msurarea succesului acestora. Ciclul de via al unui program cuprinde inclusiv evaluarea, ca etap principal, alturi de iniiere, proiectare, implementare i monitorizare, i aceasta se poate realiza prin raportare la elementele semnificative ale programului (Cojocaru, 2006, pp.115-164): scopuri, obiective i indicatori, activiti, resurse existente i poteniale, beneficiari, metodologie de intervenie, rezultate ateptate, monitorizare i evaluare; astfel, putem realiza evaluarea la fiecare nivel al acestor elemente, n funcie de nevoile identificate de implementator sau de cerinele finanatorilor. De aceea, putem vorbi de evaluarea gradului de atingere a obiectivelor, de evaluarea procesului de oferire a serviciilor, de evaluarea modului de utilizare a resurselor, de evaluarea eficacitii i a eficienei programului, de evaluarea progresului, de evaluarea impactului programului i, nu n ultimul rnd, de evaluarea evalurii. Depind confuziile care exist la nivelul utilizrii termenilor de proiect i program (Cojocaru, 2006, pp. 73-98), considerm c evaluarea proiectelor reprezint procesul de apreciere a propunerilor de finanare, iniiat de ctre finanatori i care are ca scop selectarea proiectelor care satisfac cerinele acestora i care n urma acestui proces vor primi fonduri necesare derulrii programelor. Metodologiile de evaluare a proiectelor sunt diverse n funcie de cerinele fiecrui finanator n parte, dar atunci cnd selectarea se face n urma unei competiii, rezultatul evalurii se prezint ca o form de cuantificare a calitii, valorii i importanei proiectelor, prin atribuirea unor scoruri de ctre evaluatori prin care sunt departajate propunerile primite. Pe de alt parte, evaluarea programelor este un proces de msurare, analiz, interpretare i verificare a modurilor n care sunt puse n practic proiectele finanate, de identificare a punctelor tari i a celor slabe, precum i de apreciere a calitii serviciilor oferite beneficiarilor. Evaluarea programelor, indiferent de forma i perioada n care se realizeaz pe parcursul derulrii activitilor determin valoarea unui anumit program care face obiectul unei analize (Krogsrud Miley, OMelia i DuBois, 2004/2006, p. 470). Cele mai semnificative sensuri ale evalurii sunt date de unele definiii care pun n relaie att scopurile, utilitatea i rezultatele acesteia cu procesul de culegere, analiz i interpretare a datelor; astfel, evaluarea reprezint culegerea sistematic, analiza i interpretarea informaiilor despre activitile i rezultatele programului, pentru a permite persoanelor

79

tefan COJOCARU

interesate s fac judeci asupra unor aspecte specifice ale programului i s mbunteasc programul (Patton, apud. Muan, 1999, pp.63-64). mbuntirea programului poate fi un rezultat att al deciziilor interne luate la nivelul organizaiei implementatoare, ct i al recomandrilor fcute acesteia de ctre finanatori. Pentru ali autori, accentul pus n definiia evalurii este pe aplicarea cercetrii sociale n sfera programelor sociale: cercetarea de evaluare este o aplicare sistematic a procedurilor de cercetare social pentru aprecierea conceptualizrii, design-ului, implementrii i utilitii programelor de intervenie social (Rossi i Freeman, 1993, p. 5). Pornind de la perspectivele n evaluare propuse de Chelimsky (1978), respectiv cea managerial i administrativ prin care se urmrete mbuntirea rezultatelor programului i identificarea celor mai eficiente forme de intervenie, cea a finanatorilor care doresc s se asigure de obinerea rezultatelor estimate nc din etapa de proiectare i de experimentare a unor practici inovatoare ce pot influena politicile publice i cea a testrii unor ipoteze ale tiinelor sociale sau a verificrii unor principii ale practicii, Rossi i Freeman disting ntre trei tipuri de cercetri evaluative (1993, pp. 34-35): (1) analiza referitoare la conceptualizarea i designul interveniilor; (2) monitorizarea implementrii programului; i (3) evaluarea eficacitii i eficienei programului. Lund n discuie complexitatea procesului de evaluare generat att de orientrile teoretice i paradigmatice, ct i de circumstanele derulrii programului, autorii consider c uneori trebuie incluse toate cele trei clase de activiti, iar evalurile care fac acest lucru se numesc comprehensive (1993, p. 35). Indiferent de accentul pus n evaluare, cea mai utilizat distincie este cea dintre evaluarea formativ i cea sumativ, propus de Scriven (1967) cu referire la mbuntirea programului i la aprecierea performanei acestuia; astfel, autorul consider c evaluarea formativ urmrete n principal mbuntirea programului, iar cea sumativ are ca scop msurarea performanei, vzut n relaiile cu achiziiile beneficiarilor programului; evaluarea formativ se realizeaz n timpul derulrii programului i continu pe toat perioada desfurare a acestuia, cuprinznd elementele care analizeaz modul de implementare a acestuia i progresele nregistrare pn n momentul realizrii evalurii, fiind o form de msurare continu a activitilor desfurate (Westat et al., 2002, p. 8). Pentru a sublinia diferenele dintre evaluarea formativ i cea sumativ autorii aduc n atenie exemplul oferit de Stake, pe care l prelum i noi, fiind deosebit de sugestiv: atunci cnd buctarul gust supa... [evaluarea, n.n.] este formativ... i atunci cnd invitaii gust supa, aceasta este sumativ (Stake, apud. Westat et al, 2002, p. 8). Exemplul de mai sus ne ajut s operm cteva diferene iniiale ntre cele dou forme de evaluare: evaluarea formativ i evaluarea sumativ.

Evaluarea formativ
Evaluarea formativ este preponderent intern i are rolul de a mbunti serviciile oferite i de a aprecia n ce msur programul se desfoar conform planificrii iniiale, oferind totodat repere pentru modificri ce pot fi realizate pe perioada derulrii programului; acest tip de evaluare se realizeaz nc din stadiile de

80

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

nceput ale programului, iar aceste cercetri formative sunt direcionate de ntrebri specifice referitoare dezvoltarea sistemului de servicii, selectarea [grupurilor sau beneficiarilor, n.n.] int i la structurarea interveniei (Rossi i Freeman, 1993, p. 135); astfel, ntrebrile cercetrii nu au doar rolul de a obine informaii legate de aceste aspecte, ci i direcionarea personalului implicat n derularea programului ctre pstrarea i ncurajarea practicilor pozitive, de succes i schimbarea unor aciuni care nu conduc la obinerea rezultatelor dorite. Evaluarea formativ poate conduce la redefinirea modalitilor de intervenie i a practicilor utilizate, la urmrirea modului n care sunt realizai indicatorii de performan, ea nsi fiind o form de control al calitii (Hahn, Lavery, Stevenson, 2006, p. 15). Unul dintre obiectivele evalurii formative este cel de verificare a conformitii, fiind parte a procesului de evaluare prin care se urmrete verificarea n teren a modului n care sunt desfurate activitile i dac acestea sunt conform planificrii i datelor oferite de implementator n rapoartele de monitorizare reprezint o oglind a activitilor desfurate. Un avantaj, deloc de neglijat, al evalurii formative este posibilitatea de a opera modificri n implementarea programului i adaptarea acestuia n funcie de rezultatele obinute pn la etapa intermediar de evaluare. Criteriul pertinenei, utilizat n evaluarea formativ, urmrete s msoare dac aciunile desfurate pot atinge obiectivele propuse, dac aceste obiective au fost atinse pe perioada de implementare ca un rezultat al aciunilor ntreprinse. Aa cum subliniaz autorii manualului evalurii al National Science Foundation (Westat et. al, 2002), evaluarea formativ are dou tipuri semnificative: a) primul ce se orienteaz asupra implementrii conform planificrii realizate iniial n cadrul proiectului i b) al doilea, urmrete s msoare progresul realizat n atingerea obiectivelor propuse. Indiferent c se refer la evaluarea implementrii sau a progresului nregistrat n cadrul programului, evaluarea formativ urmrete evaluarea procesului; de accea, o distincie pe care o face evaluarea procesului este diferena dintre activitile actuale ale proiectului i populaia care a beneficiat de servicii i activitile intenionate i populaia int (Hahn et. al, 2006, p. 19), fiind o form de verificare a modului n care au fost realizate activitile n concordan cu ateptrile precizate iniial n conceperea proiectului. Cu alte cuvinte, evaluarea formativ reprezint un proces de verificare a coerenei dintre proiectul iniial i modul de implementare a programului. Deseori exist confuzii ntre evaluarea implementrii i monitorizarea programului; de obicei, evaluarea implementrii este un proces intern de verificare a modului n care se desfoar activitile n acord cu filosofia programului, pe cnd monitorizarea reprezint un proces continuu de verificare i msurare a indicatorilor stabilii pentru obiectivele programului realizat la iniiativa finanatorilor.

Utilizarea anchetei apreciative n evaluarea formativ


Ancheta apreciativ a devenit o metod de cercetare, dar cu accentuate valene ale interveniei, datorit lucrrilor de referin ale lui Cooperrider i colaboratorilor si prin care se propune un model de interpretare i schimbare organizaional, plecnd de la identificarea i valorizarea experienelor pozitive; mai mult dect att, aceast form de abordare a realitilor sociale propune renunarea la paradigma deficienei, prin

81

tefan COJOCARU

stimularea i dezvoltarea creativitii, fiind o mbinare ntre cercetare i aciune. Modalitile de organizare ale anchetei apreciative aduc n atenie importana dialogului, ca proces al anchetei calitative i al iniierii unor schimbri dorite i intenionate; chiar dac sunt unele critici legate de caracterul exclusiv al utilizrii aspectelor pozitive, ancheta apreciativ integreaz ancheta i aciunea ntr-un cadru particular de dezvoltare care ghideaz analiza i procesele interaciunii de grup (Patton, 2001, p. 182). Din acest punct de vedere, ancheta apreciativ poate fi utilizat mai ales n procesul de evaluare formativ, ...prezena cercettorului care pune ntrebri, sau ...care ofer feedback-uri, poate fi considerat o intervenie... (Patton, 2001, p. 42) care ar ca scop mbuntirea programului (Patton, 2001, p.213), ... a politicilor, a personalului implicat n program sau a produselor oferite (Patton, 2001, p. 220). Chiar dac ancheta apreciativ este considerat ca o form util de realizare a evalurii formative, Patton subliniaz faptul c "i cazurile negative ofer noi oportuniti de nvare n evaluarea formativ (Patton, 2001, p. 554), ceea ce arat c nu doar exemplele pozitive, de succes particip la mbuntirea programului, pentru c oamanii nva i din greeli; acest punct de vedere subliniaz i unele limite ale evalurii apreciative, dar fr a fi negate valenele pozitive ale acesteia.

Evaluarea sumativ
Evaluarea sumativ reprezint o form de msurare a rezultatelor finale ale programului, fiind un proces realizat mai ales cu participarea unor evaluatoricare nu au fost implicate n implementare, rezultatele obinute neputnd fiind modificate datorit finalizrii programului. Evaluarea sumativ reprezint o form de msurare a impactului programului asupra beneficiarilor i asupra mediului n care acesta s-a desfurat i urmrete s determine dac activitile programului influeneaz populaia int i conduce la schimbrile dorite n comportamentele i / sau atitudinile acesteia (Hahn et. al, 2006, p. 23). Atunci cnd se realizeaz evaluarea sumativ a unui program derulat, este foarte important s se identifice aciunile care au condus la schimbrile acestea de comportament i de atitudine, ca rezultat al programului. Criteriul eficacitii utilizat n evaluarea sumativ ofer modalitatea de evaluare a obinerii rezultatelor din perspectiva obiectivelor programului, cu alte cuvinte msoar gradul de atingere a obiectivelor propuse. Este un criteriu orientat ctre rezultate. Criteriul eficienei este poate cel mai cantitativist criteriu deoarece urmrete msurarea modului n care activitatea desfaurat produce rezultatele ateptate n cadrul celui mai bun raport calitate /cost posibil. Astfel, evaluarea programului se face n funcie de ntregul sistem acional i cel administrativ. Acesta este criteriul care pune n balan activitatea profesional desfurat n cadrul serviciilor oferite i costurile necesare pentru derularea activitilor necesare atingerii obiectivelor propuse. De aceea, criteriul eficienei ia n considerare cheltuielilor efectuate pentru deservirea numrului de beneficiari ai programului. Unii evaluatori utilizeaz acest criteriu i pentru determinarea efectelor pe care le au serviciile sociale n reducerea unor cheltuieli ale altor instituii. De exemplu, evaluarea eficienei unui serviciu de prevenire a abandonului i instituionalizrii poate fi calculat intern prin raportarea valorii totale a cheltuielilor la numrul total de clieni deservii i

82

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

extern prin calcularea reducerii de cheltuieli datorat prevenirii instituionalizrii, innd cont de valoarea standard a acestora.

Planificarea evalurii
Utilizarea modelului cadrului logic al programului n evaluare Pentru analiza felului n care modelul cadrului logic este utilizat pentru evaluare, considerm c modul n care sunt definite elementele programului direcioneaz sensurile i formele n care se realizeaz evaluarea programelor sociale. Astfel, aa cum sunt definite de ctre United Way of America (1996), elementele cadrului logic sunt urmtoarele: 1. Resursele programului (inputs): sunt factorii interni ce determin atingerea obiectivelor proiectului prin asigurarea condiiilor de desfurare a activitilor. Acestea pot fi: personal, voluntari, bani, timp, echipamente, suporturi de curs etc. Tot n categoria resurselor sunt incluse i constrngerile i regulile impuse de legislaie, de situaiile specifice ale beneficiarilor sau de ctre finanator. 2. Activitile programului: reprezint ceea ce se desfoar pentru realizarea activiti cu resursele existente; rezultatele acestora sunt vizibile n serviciile oferite i includ tehnicile i tipurile de intervenie. De exemplu, consilierea prinilor pentru reintegrarea copiilor n familie, programe de educaie parental, grupuri de suport etc. 3. Servicii oferite n cadrul programului (outputs): sunt rezultate sau produse imediate al activitilor desfurate i care msoar n termeni cantitativi activitile realizate pentru implementarea programului. De exemplu, numrul edinelor de consiliere oferite prinilor, numrul orele de educaie parental de care au beneficiat prinii, numrul ntlnirilor realizate n cadrul grupurilor de suport, numrul materialelor de informare distribuite, numrul de participani la cursurile de educaie parental, numrul participanilor la edinele de consiliere etc. Astfel, n aceast categorie se msoar ceea ce se face, iar indicatorii msurabili se refer doar la operaionalizarea obiectivelor de implementare. 4. Rezultatele programului (outcomes): exprim beneficiile i schimbrile produse la nivelul indivizilor sau grupurilor int n urma participrii la activitile programului. Acestea msoar impactul programului asupra beneficiarilor, att la nivel individual, ct i la cel macrosocial, lund n analiz rezultatele ateptate i intenionale, precum i pe cele neateptate sau perverse.

83

tefan COJOCARU

Perspective ale evalurii Aceste definiii, prezentate mai sus, propuse de ctre United Way of America (1996, pp. 1-2) pot fi utilizate pentru alegerea strategiilor pentru evaluare, clarificarea demersurilor pentru cercetare, alegerea i combinarea metodelor de culegere a datelor, precum i pentru construirea unui cadru de analiz a datelor obinute n vederea realizrii evalurii.
Resurse

(Inputs)

Rezultate (Outcomes)

Perspective ale evalurii

Activiti

Servicii ( Ouputs)

Pornind de la aceste elemente eseniale ale programului putem atribui un anumit tip de evaluare fiecrui element, putem identica urmtoarele patru forme: a) evaluarea resurselor i a modului n care acestea au fost gestionate, b) evaluarea implementrii programului, c) evaluarea serviciilor oferite i d) evaluarea impactului. 5. Evaluarea resurselor i a gestionrii acestora se refer la verificarea modului n care au fost utilizate resursele programului n comparaie cu planificarea realizat iniial exprimat n propunerea de finanare, a respectrii regulilor privind utilizarea resurselor conform legislaiei n vigoare, a prevederilor legale privind realizarea procedurilor de achiziionare a anumitor produse i echipamente, a regulilor privind regulie referitoare la folosirea voluntarilor sau a prevederilor din codul muncii. 6. Evaluarea implementrii reprezint acel tip de evaluare care urmrete s msoare modul n care sunt aplicate anumite tehnici de intervenie, respectarea eticii profesionale n interaciunea cu beneficiarii, aprecierea modului n care se aplic anumite strategii i metode de intervenie, analiza documentelor care justific aciunile realizate etc. 7. Evaluarea serviciilor se refer la msurarea i analiza rezultatelor imediate ale aciunilor ntreprinse, cuantificarea activitilor n care au fost implicai beneficiarii programului, evaluarea serviciilor oferite i a accesibilitii acestora pentru membrii grupurilor int crora li se adreseaz programul,

84

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

msurarea gradului n care beneficiarii primesc anumite servicii din partea iniiatorilor programului. Cu alte cuvinte, evaluarea serviciilor urmrete s msoare doar ceea ce anume se ofer beneficiarilor fr a lua n considerare efectele pe care le au aciunile ntreprinse asupra acestora, punnd n centrul ateniei analiza a ceea ce se ofer beneficiarilor. 8. Evaluarea impactului urmrete s identifice i s msoare efectele pe care le-a avut programul asupra beneficiarilor la nivelul cunotinelor, abilitilor i atitudinilor, al comportamentelor sau la nivelul condiiilor i situaiei acestora. Pentru clarificarea ariilor de analiz n ceea ce privete impactul asupra beneficiarilor, se fac diferene (United Way, 1996, p. 32) ntre rezultate iniiale (initial outcomes) care se refer la cunotinele dobndite, atitudinile i abilitile dezvoltate; rezultate intermediare (intermediate outcomes) surprinse la nivelul comportamentelor, ca form de exprimare a noilor cunotine, abiliti i atitudini; i rezultate pe termen lung (long- term outcomes) care reflect status-ul sau schimbarea condiiei beneficiarilor. Termenul evaluare desemneaz activiti diferite, fiind un subiect al unor interpretri diferite, n funcie de scopul, natura, caracteristicile specifice ale activitilor ce se doresc a fi evaluate, n funcie de teoriile utilizate att pentru explicarea i descrierea programelor, ct i pentru argumentarea unui anumit tip de metodologie utilizat. Dincolo de diferitele accepiuni acceptate ale termenului de evaluare, putem spune c exist diferite forme de evaluare a programelor n funcie de ce-i propune evaluarea, ce anume dorim s argumentm, s descoperim i s analizm n acest proces de cercetare a modului n care se deruleaz un program i a impactului pe care acesta l are asupra beneficiarilor i asupra mediului n care se desfoar, ce dorim s facem cu informaiile culese i cum dorim ca acestea s fie repere n dezvoltarea programului evaluat sau a unor programe similare generate de capacitatea de replicabilitate a programului. Pe de alt parte, atunci cnd propunem s evalum un program de intervenie n domeniul asistenei sociale i nu numai, este necesar clarificarea elementelor care sunt urmrite n cadrul acestui proces de apreciere i valorificare a rezultatelor, n funcie de obiectivele urmrite axate pe evaluarea integral a programului sau doar a anumitor componente, innd cont de resursele financiare, umane i de timpul necesar.

Scopurile evalurii
La fel ca orice proiect, planificarea evalurii trebuie s fie direcionat de obiectivele stabilite iniial n acord cu recomandrile celor care doresc aceast evaluare (finanatori, implementatori, factori de decizie etc.) i care se circumscriu intereselor de a nelege care au fost efectele derulrii programului asupra organizaiei implementatoare, asupra populaiei i grupurilor int, asupra comunitii etc. Totodat, un obiectiv important al evalurii este de a sprijini mbuntirea serviciilor oferite n cadrul programului, de a oferi informaii bazate pe analiz care s direcioneze programul ctre zone mai sensibile i care nu au fost luate n considerare, de a ntri prin argumente tiinifice bazate pe date i informaii din teren practicile dovedite

85

tefan COJOCARU

eficiente i care au participat de oferirea unor servicii de calitate pe parcursul derulrii programului. Dac evaluarea programului este solicitat de ctre finanatori, atunci acest proces este ghidat i de inteniile de natur administrativ impuse de criteriile utilizate n contractele de finanare i nevoia de a prezenta rezultatele programului raportate la propunerile iniiale, de analiz a modificrilor produse n implementarea acestuia. Deseori, pentru ntrirea capacitii organizaionale de a rspunde eficient nevoilor beneficiarilor sunt realizate evaluri care au doar un uz intern, menite s surprind aspecte cheie legate de nevoile beneficiarilor i de modul n care acestea sunt n centrul ateniei implementatorului, de utilitatea i necesitatea serviciile oferite beneficiarilor, precum i de identificare a unor noi aspecte legate de practicile organizaionale pentru mbuntirea programelor viitoare i a eficienei interveniilor propuse, ca instrument pentru luarea unor decizii privind modificri ale programului. Dac evaluarea este solicitat de ctre autoriti sau de ctre finanatori ea urmrete s clarifice caracteristicile grupurilor int deservite, eficiena serviciilor oferite i identificarea unor argumente necesare n ceea ce privete alocarea resurselor. n condiiile n care n Romnia se discut din ce n ce mai mult despre contractarea serviciilor ctre furnizori privai, evaluarea programelor devine un aspect primordial n alocarea resurselor de ctre autoritile publice, n direcionarea acestor resurse ctre zone cu o nevoie imediat i pentru ajustarea interveniilor la caracteristicile diferitelor categorii de populaii care au nevoie de anumite servicii. Cu alte cuvinte, evaluarea poate fi un demers iniial ca rspuns fie la o solicitare intern (din partea personalului implicat n derularea programului, a echipei de management sau de guvernare organizaional sau chiar din partea beneficiarilor serviciilor oferite), fie la o solicitare extern (venit din partea unor categorii care nu sunt implicate direct n implementarea programului: finanatori, grupuri de interes, autoriti locale sau naionale, parteneri sau mass media).

Stabilirea ntrebrilor evalurii


ntrebrile evalurii sunt importante pentru c direcioneaz ntregul demers de cercetare, fiind o form de clarificare a inteniilor finanatorilor, a autoritilor sau a echipei de management. n urma discuiilor evaluatorului cu cei interesai de evaluarea programului sunt enunate ntrebrile evalurii care combin ceea ce trebuie s aflm cu ceea ce este interesant de analizat n implementarea programului respectiv. Dup stabilirea ntrebrilor evalurii sunt definii termenii cheie i indicatorii care exprim ceea ce dorim s aflm sau s descoperim n procesul de evaluare. De exemplu, dac un termen cheie este participarea beneficiarilor atunci trebuie s identificm acele aciuni care indic c persoanele cuprinse n eantion au manifestat dezvoltarea abilitilor de participare. n cadrul evalurii, indicatorii reprezint acele filtre de identificare a aspectelor cercetate i de analiz a datelor culese prin diferite tehnici de cercetare. Definirea termenilor cheie i operaionalizarea acestora n indicatori mbin viziunea evaluatorilor i cea a participanilor la evaluare (beneficiari, informatorilor cheie, personalul implicat n derularea programului). n exemplul de mai sus este important s surprindem att definiiile i indicatorii operate de ctre evaluator, ct i descrierile

86

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

beneficiarilor i ale personalului care ofer servicii acestora, pentru c modurile diferite de definire a participrii construiesc un univers la nivel sociolingvistic i al practicilor dezvoltate n cadrul programului. Definiiile operate de ctre persoanele implicate n desfurarea activitilor sunt eseniale pentru procesul de evaluare pentru c n cadrul aceluiai program ntlnim definiii diferite operate de persoanele implicate, iar diferite organizaii pot folosi indicatori diferii pentru msurarea obiectivelor stabilite n cadrul programului. n aceast etap a planificrii evalurii este important identificarea caracteristicilor publicului int cruia i sunt orientate rezultatele evalurii, pentru articularea evalurii cu interesele acestuia i pentru obinerea informaiilor care vor fi utilizate pentru deciziile privind desfurarea n continuare a programului. n formularea ntrebrilor se ine cont de relevana acestora pentru programul evaluat, de importana aspectelor urmrite prin elaborarea ntrebrilor. Deseori, pentru identificarea celor mai relevante aspecte ale programului este utilizat evaluarea participativ, prin care sunt implicai informatorii cheie n elaborarea designului evalurii, n culegerea datelor i n interpretarea datelor, acetia fiind considerai parteneri ai evaluatorilor. Pentru cunoaterea programului, evaluatorii iniiaz i particip la etapa de documentare n care sunt implicate persoanele de referin ale programului: personal angajat, beneficiari i informatori cheie. ntrebrile evalurii sunt elaborate n urma acestui proces de documentare i reprezint un rezultat al negocierii i consensului ntre evaluator i cei care sunt interesai de evaluare. Pentru a descrie logica programului i legturile dintre servicii i rezultate, TaylorPowell, Steele i Douglah justific utilitatea ierarhiei evidenei elaborat de Bennett, considernd c primele trei nivele se refer la implementarea programului i urmtoarele patru la rezultate [impact, n.n.] (1996, p. 6): Nivelul 1: Resursele utilizate pentru derularea programului se refer att la cele de ordin material i financiar, ct i la cele legate de personalul angajat, inclusiv voluntari. Nivelul 2: Activitile desfurate se refr la toate activitile realizate de ctre echipa programului i partenerii acestuia pentru atingerea obiectivelor intenionate. Nivelul 3: Participarea beneficiarilor urmrete s surprind modul n care sunt implicai beneficiarii n realizarea activitilor i ndeplinirea obiectivelor, modalitile de lucru care-i ncurajeaz s participe, nivelul de accesibilitate al serviciilor, diversitatea persoanelor implicate, frecvena participrii la diferite activiti, amplitudinea interaciunilor dintre beneficiari etc. Nivelul 4: Reaciile participanilor acesta este primul nivel al impactului programului i se refer la rspunsurile beneficiarilor fa de serviciile primite n cadrul programului, satisfacia fa de rezultatele obinute, acceptarea i respectarea contractului cu furnizorul de servicii, atitudinea fa de personal i fa de ali beneficiari etc. Nivelul 5: Cunotinele, opiniile, abilitile i aspiraiile beneficiarilor orice program i propune sprijinirea membrilor grupului int pentru dezvoltarea unor deprinderi i abiliti, creterea nivelului de cunotine, schimbarea atitudinilor care genereaz comportamente ineficiente social, redefinirea situaiilor particulare de ctre beneficiari. Aspiraiile i dorinele beneficiarilor programului reprezint n sine indicatori ai modului n care se raporteaz la realitate, construiete aceast realitate i acioneaz pentru urmrirea obiectivelor proprii propuse. n majoritatea cazurilor, persoanele afectate de diverse probleme definesc situaiile personale n termeni de disfuncie utiliz-

87

tefan COJOCARU

nd un limbaj de deficit, ncrcat cu sentimente negative, fapt care nu produce schimbri pozitive majore n situaia personal. Deseori, pentru msurarea efectelor pe care le-a avut un serviciu de consiliere sau de educaie asupra beneficiarilor este util analiza calitativ a expresiilor verbale utilizate de ctre beneficiari, proces care poate demonstra modul n care aceste servicii de consiliere sau educaie au produs modificri sau nu n situaia beneficiarului. Nivelul 6: Aciunile i comportamentele participanilor exprim n mod esenial efecte ale programului produse asupra beneficiarilor. Chiar dac acetia au primit informaii, au fost ncurajai i sprijinii s-i exerseze i dezvolte anumite abiliti, dar acestea din urm nu se regsesc n comportamentele acestora, nseamn c nc nu s-a obinut un rezultat de durat destinat reducerii dependenei fa de serviciile primite. Imposibilitatea identificrii unor indicatori observabili care s msoare aciunile i comportamentele dezvoltate de ctre participani la proiect demonstreaz rezultate foarte slabe, care nu pot fi cunatificate, iar rezultatele programului sunt puse sub semnul ntrebrii. Nivelul 7: Impactul programului social, economic. Impactul se refer nu doar la schimbrile produse la nivelul status-ului beneficiarilor, ci i la modificrile realizate la nivelul grupurilor i comunitii. Programul urmrete producerea unor diferene n viaa beneficiarilor care pot fi sesizate i argumentate ca rezultate ale aciunilor realizate i sunt observabile n status-ul final al beneficiarilor la ncheierea programului. n cadrul evalurilor de impact se urmrsc deseori i efectele neintenionate pe care le-a avut programul asupra beneficiarilor direci i indireci, precum i asupra comunitii, rezultate care pot constitui fundamente pentru intervenii viitoare ale unor programe destinate unor grupuri int similare. Ierarhia prezentat de autori (Taylor-Powell, Steele i Douglah, 1996) poate fi utilizat totodat pentru planificarea evalurii, pentru elaborarea ntrebrilor evalurii specifice fiecrui nivel i adaptate cerinelor programului respectiv, precum i la stabilirea temelor de evaluare pentru aceste nivele.

ntrebri despre implementarea programului


Evaluarea implementrii programului urmrete s msoare ceea ce s-a realizat n cadrul acestuia, aciunile i rezultatele acestora. Astfel, n evaluarea de implementare pot fi utilizate ntrebri care direcioneaz procesul de culegere a datelor ctre msurarea calitii serviciilor oferite, respectarea anumitor standarde i adaptarea interveniilor la caracteristicile grupurilor int. Evaluarea calitii nu nseamn, din aceast perspectiv, excluderea furnizorilor de servicii care nu au satisfcut anumite standarde, ci o form de a posibilitatea acestora de a fi incluse n categoria celor care ofer servicii de calitate. Msurarea calitii nseamn, n fond, un feedback important pentru furnizorii de servicii i un sprijin pentru direcionarea acestora n asigurarea unor servicii care s ndeplineasc standardele utilizate n evaluare. De aceea, toate ntrebrile formulate pentru aceast latur a evalurii sunt orientate ctre aspectele acionale, urmrind s neleag, s descrie i s analizeze practicile dezvoltate:

88

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

Care sunt cele mai importante activiti desfurate n cadrul programului i care au produs rezultate? Ce metode de intervenie au fost utilizate n lucrul cu beneficiarii? Care au fost modalitile promovate de personalul angajat pentru creterea accesibilitii serviciilor oferite n cadrul programului? Care au fost criteriile utilizate pentru selectarea beneficiarilor? Care au fost metodele utilizate n evaluarea nevoilor potenialilor beneficiari? Ce caracteristici au solicitanii de servicii care au apelat la program i nu au fost inclui n categoria beneficiarilor? Care au fost serviciile ce s-au dezvoltat ca urmare a derulrii programului? Ce contribuii semnificative a avut personalul angajat n oferirea serviciilor din cadrul programului? Care sunt practicile organizaionale fa de beneficiari, parteneri i voluntari ai programului? Cum au fost implicai beneficiarii n implementarea programului? Care a fost frecvena diferitelor tipuri de intervenie realizate pe parcursul derulrii programului? Ce resurse au fost utilizate pentru implementarea programului? Care sunt activitile ce au produs efecte benefice i pot fi pstrate pentru derularea unor programe similare n viitor?

ntrebri despre impactul programului


Acest tip de ntrebri urmresc s surprind modificrile produse de program asupra beneficiarilor. De aceast dat nu mai este vorba de ceea ce se face, ci de ce anume s-a produs n situaia beneficiarilor. ntrebrile de impact sunt orientate ctre aciunile, comportamentele i status-ul beneficiarilor: - Cum s-a modificat status-ul beneficiarilor la finalul programului? - Care sunt comportamentele beneficiarilor ce s-au schimbat n urma participrii la finalul programului? - Ce au ctigat beneficiarii n urma participrii la program? - Care sunt cele mai importante rezultate ale programului? - Ce activiti au participat n mod crucial la atingerea obiectivelor programului? - Care este gradul de satisfacie al beneficiarilor n urma participrii la program?

Culegerea informaiilor
Aceast etap reprezint procesul de consultare a surselor de informare reprezentate de persoane care cunosc programul (beneficiarii care sunt considerai cea mai important surs de obinere a datelor, personalul care ofer servicii, informatori cheie) i de documente oficiale care au fost elaborate pe parcursul derulrii acestuia

89

tefan COJOCARU

(rapoarte statistice, rapoarte narative i financiare, studii, descrierea programului care se implementeaz conform proiectului de intervenie propus iniial, documente existente la dosarele beneficiarilor, articole n mass media, documente video etc.). O modalitate des folosit n evaluare este observaia direct realizat de ctre evaluator la diverse activiti i evenimente, prin care sunt surprinse elemente cu valoare de fapte (Miftode, 2002); de exemplu, dac intenionm s evalum practicile dezvoltate de asistenii sociali n ceea ce privete consilierea beneficiarilor, este util observarea direct a edinelor de consilierea sau filmarea acestora, cu acordul prealabil al consilierului i al beneficiarului.

Eantionarea n procesul de evaluare


Evaluatorul i celelate persoane implicate i interesate de evaluare programelor de asisten social i pun ntrebri n legtur cu mrimea eantionului necesar pentru analiza i evaluarea pertinent a programului, iar rspunsurile sunt diverse pentru c, pe fond, mrimea eantionului este stabilit n funcie de scopul i ntrebrile evalurii, de resursele financiare, umane i organizaionale i de tipurile de informaii considerate necesare, dorite i intenionate din partea celor care sunt interesai de programul evaluat i de rezultatele acestuia. Pentru selectarea subiecilor n eantion este necesar definirea populaiei care este inclus n procesul de evaluare; populaia studiat se refer la anumite categorii de persoane care sunt implicate n programul evaluat fie ca beneficiari direci sau indireci, fie care persoane care cunosc desfurarea programului sau a efectelor acestuia asupra populaiei int sau a grupurilor int. Pentru definirea populaiei investigate este necesar ca evaluatorul s identifice grupurile sau unitile de interes, s delimiteze perioada temporar i locaia subiecilor, aspecte care sunt clarificate n cadrul programului evaluat. Fiecare program derulat are precizate aceste caracteristici: populaia i grupurile int, perioada de derulare a programului i etapele acestuia de implementare, precum i locaia n care se desfoar programul, cu referiri foarte clar precizate la locaia beneficiarilor direci i indireci ai programului de asisten. Populaia studiat este reprezentat de toi participanii la programul de asisten social evaluat; de pild, dac evalum un program de integrare socioprofesional a tinerilor care au prsit sistemul de protecie a copilului dintr-o anumit zon geografic, atunci populaia investigat va fi format de tinerii care au participat la programul respectiv ntr-o anumit perioad de timp. De obicei, datorit fenomenului de volatilitate a programelor sociale (Cojocaru, 2006, pp. 32-33), condiiile de organizare i desfurare a acestora se modific n timp ca efect al stabilirii i dominanei unor obiective pe termen scurt. Acest lucru face posibil selectarea relativ facil a subiecilor inclui n eantion pentru evaluarea rezultatelor; astfel, dac dorim s evalum efectele unui asemenea program de asisten pentru tinerii care au prsit sistemul de protecie n anul 2006, atunci vom analiza doar acele cazuri specifice care au beneficiat de programul respectiv, derulat n perioada 2006-2007; pe de alt parte, dac dorim s evalum efectele pe termen mediu i lung a unui asemenea program de integrare socioprofesional care se desfoar cu regularitate de mai muli ani, atunci vom selecta diferii subieci care au beneficiat de program n perioade de timp diferite.

90

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

Dac evaluarea programului urmrete s generalizeze concluziile obinute prin studierea subiecilor inclui n eantion la nivelul ntregii populaii studiate, atunci este necesar realizarea unei eantionri probabilistice, care reprezint un proces de selectare aleatoare a subiecilor cuprini n procesul de evaluare, iar fiecare dintre unitile cuprinse n populaia studiat are aceleai anse de a fi selectat n eantion, astfel nct pot fi fcute aprecieri i estimri la nivelul populaiei int pornind de la concluziile studierii subiecilor din eantion.

Stabilirea mrimii eantionului statistic


Utilizarea eantionului statistic este dirijat de dorina de a obine o reprezentativitate a acestuia i a a putea generaliza concluziile evalurii unui numr redus de subieci la nivelul ntregii populaii studiate. Reprezentativitatea reprezint acea calitate a eantionului de a reproduce la scar mic a calitilor i caracteristicilor populaiei investigaiei totale, iar generalizabilitate este capacitatea de a estima rezultatele la nivelul populaiei ntre limitele stabilite de marja de eroare i intervalul de ncredere stabilit iniial. n general, stabilirea eantionului statistic este realizat n funcie de numrul unitilor din populaia total. Unii autori (Isaac i Michael, 1981; Smith, 1983) au realizat chiar tabele cu valori ale eantionelor construite n funcie de mrimea populaiei studiate i de intervalul de ncredere. Dac consultm tabelele realizate de autorii menionai mai sus, observm c, de exemplu, pentru evaluarea unui program de informare-educare-comunicare a populaiei dintr-o localitate cu 100.000 de locuitori cu privire la riscurile la care sunt expui copiii abuzai i neglijai, putem stabili un eantion format din 398 de subieci pentru o marj de eroare de 5% sau din 100 de subieci pentru o eroare de maxim 10%. Atunci cnd stabilim mrimea eantionului trebuie s inem cont de mrimea populaiei; cu ct populaia este mai mic, cu att eantionul este mai mare raportat la aceast populaie. Dac ne propunem s evalum un program de consiliere a prinilor pentru prevenirea abandonului nou nscuilor n maternitate folosind tehnici cantitative, iar numrul de beneficiari este de 480 de persoane consiliate, putem stabili o anumit proporie din populaia total investigat, de exemplu 25% dintre beneficiari. Astfel, eantionul poate fi constituit din 120 de prini care au participat la edine de consiliere, dar mrimea acestuia poate s nu fie reprezentativ pentru ntreaga populaie. Dac aplicm logica eantioanelor recomandate n funcie de mrimea populaiei i nivelul de eroare, atunci pentru o populaie de 480 de persoane, eantionul statistic reprezentativ pentru o marj de eroare de 5% este format din 218 de persoane (Isaac i Michael, 1981; Smith, 1983). Logica alegerii unui anumit procent din populaia total nu este cea mai productiv n stabilirea dimensiunilor eantionului, pentru c, de exemplu, dac ne propunem s studiem 25 % din populaia total i aceasta este format din 100.000 de persoane ar nsemna ca eantionul nostru s fie format din 25.000 de subieci, lucru care necesit foarte multe resurse pentru investigare i nu ofer cu certitudine ansele unei erori ct mai mici.

91

tefan COJOCARU

Eroare de eantionare i intervalul de ncredere


Atunci cnd dorim s evalum un program utilizd metode statistice, pentru obinerea datelor poate fi construit un eantion reprezentativ cruia i se aplic diferite instrumente de culegere a datelor. Pentru a estima n ce msur eantionul reprezint populaia total investigat, n general, se folosesc doi parametri: marja de eroare i intervalul de ncredere. n momentul proiectrii eantionului, se stabilete nivelul dorit al erorii de estimare a valorilor populaiei totale pe intervalul 1-5 % (Mrginean, 2004, p. 148), acest lucru fiind o etap obligatorie n cazul eantionrii probabilistice. De exemplu, dac la o ntrebare prezent n chestionarul utilizat pentru investigarea subiecilor din eantion, 35% din persoanele investigate au oferit un anumit rspuns, iar eantionul are o eroare de 3 %, atunci putem spune c n intervalul dintre 33,5% i 36,5% acel rspuns este caracteristic populaiei totale. Un alt exemplu, dac 85% dintre respondeni, beneficiari ai programului de educaie parental, consider prestaia educatorilor parentali ca fiind foarte bun, acest lucru nseamn c ntre 83,5 % i 86,5 % din totalul participanilor la cursurile de educaie parental apreciaz prestaia educatorilor ca fiind foarte bun. Nivelul de ncredere msoar riscul de a fi eronat rezultatul obinut prin consultarea subiecilor din eantion n limitele intervalului de eroare. De exemplu, atunci cnd intervalul de ncredere este de 95%, aceasta nseamn c n 95% cazuri, rspunsurile sau opiniile exprimate de ctre persoanele chestionate pot fi cu siguran extrapolate la nivelul ntregii populaii investigate.

Anticiparea nonrspunsurilor
n orice proces de evaluare exist riscuri legate de participarea subiecilor la cercetare, de interesul i dorina acestora de a oferi informaii sau de imposibilitatea de a gsi subiecii respectivi; de aceea, n organizarea demersurilor pentru evaluare trebuie s inem cont de aceste riscuri. Taylor-Powell consider c un nivel de 30% al nonrspunsurilor este realistic (1998, p.5) i acesta trebuie luat n considerare atunci cnd se stabilete mrimea eantionului i cnd se analizeaz datele. Dac evalum un program de consiliere a tinerilor seropozitivi HIV prin care au fost oferite acest serviciu unui numr de 275 de beneficiari i utilizm un eantion statistic cu o marj de eroare de 10 %, atunci vom avea un eantion format din 74 de subieci; dac inem cont de anticiparea nonrspunsurilor (estimat la 30 % din totalul subiecilor), atunci trebuie s mrim eantionul la 105 subieci pentru a pstra aceeai marj de eroare. Aceast logic poate fi aplicat n orice program de evaluare cnd se dorete utilizarea unor tehnici cantitative de culegere a datelor (chestionarul, de exmplu). Un alt exemplu, dac dorim s evalum un program de prevenire a abandonului copilului care a oferit servicii unui numr de 6.000 de persoane, pentru aplicarea unui chestionar n rndul populaiei investigate prin care se obin date de la un eantion reprezentativ, cu o marj de eroare de 5 %, atunci valoarea acestui eantion este de 375 de subieci (n situaia n care nu sunt anticipate nonrspunsurile); dac inem cont de rata nonrspunsurilor a subiecilor

92

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

(fie c nu doresc s participe la evaluare, fie c nu sunt gsii etc.), atunci numrul persoanelor stabilite pentru investigare este de 535 de persoane.

Strategii de construire a eantioanelor statistice


Cnd ne propunem s putem generaliza concluziile obinute n urma studierii unui numr definit de subieci este necesar alegearea unui eantion probabilistic care presupune o selectare aleatoare a subiecilor care vor fi consultai din ntreaga populaie. Aceast caracteristic a eantionului conduce ceea ce se numete reprezentativitate, adic la capacitatea grupului de uniti selectate pentru a fi studiate de a reprezenta calitile populaiei totale, iar aceasta [reprezentativitatea] este dependent de mrimea eantionului i de schema de eantionare utilizat (Mrginean, 2004, p. 141). Pentru a asigura ansa de a identifica eantioane care s ndeplineasc aceast condiie, evaluatorii programelor sociale utilizeaz mai multe strategii astfel nct rezultatele obinute s poat fi generalizat la nivelul populaiei cercetate, urmrind selectarea aleatoare a subiecilor. O procedur de eantionare este aleatore atunci cnd fiecare individ din populaie are ans calculabil i nenul de a fi ale n eantion. Orice procedur care ncalc cel puin una dintre aceste cerine este neprobabilistic (Rotariu, et. al., 2000, p. 91). De exemplu, dac populaia studiat, respectiv beneficiarii unui program de asisten social, este reprezentat de familii ale copiilor cu dizabiliti care primesc servicii de domiciliu de reabilitare i recuperare pe raza judeului Suceava, alegerea eantionului se va face innd cont de faptul c aceste categorii au primit servicii, iar concluziile cercetrii unui numr redus de familii selectate probabilistic sunt valabile doar la nivelul populaiei cercetate.

Eantionarea simpl aleatoare


Eantionarea simpl aleatoare poate fi aplicat n mai multe feluri, n funcie de numrul unitilor din populaia total. n acest caz, fiecare unitate trebuie s aib anse egale pentru a fi selectat n eantion. n cazul populaiilor cu un numr mic de uniti, aa cum este cazul numeroaselor programe de asisten social, se opteaz pentru alegerea la ntmplare a subiecilor care vor fi inclui n eantion print-o procedur foarte simpl; se trec numele beneficiarilor pe bileele care se introduc nt-o cutie, apoi se extrage primul bilet. Pentru a pstra aceleai anse de a fi ales n eantion, numele beneficiarului extras din cutie se trece pe o list, dup care bileelul se introduce din nou n cutie, extrgndu-se n continuare dup aceast procedur toi subiecii care vor face parte din eantion. Dac, de exemplu, numrul mamelor care au beneficiat de serviciile centrului maternal n cadrul unui program de prevenire a nounscutului i consolidarea relaiei mam-copil n ultimii 3 ani a fost de 125 de mame i marja de eroare este de 10%, atunci numrul subiecilor inclui n eantion este de 56 de beneficiari; dac dorim ca marja de eroare s fie de maxim 5 %, atunci trebuie s optm pentru un eantion format din 96 de subieci. S presupunem c acceptm un eantion care are o marj de eroare de 10 %, atunci trebuie s realizm acele bileele cu numele mamelor, dup care extragem 56; este important ca dup fiecare extragere s reintroducem bileelul n urn.

93

tefan COJOCARU

Pentru aplicarea acestei strategii de eantionare n cazul unei populaii numeroase este dificil de urmrit selectarea subiecilor extrgnd din urn numele fiecruia; de aceea, se apeleaz la selectarea subiecilor folosind tabelele cu numere aleatoare, care cuprind suite de numere aleatoare i care pot fi utilizate n varianta tiprit a acestora sau prin selectarea automat utiliznd computerul: cnd se dorete realmente utilizarea practic, n mod riguros, e eantionrii simple aleatoare, e preferabil s se recurg la un procedeu ce reproduce, n condiii aproape perfecte, exigenele matematice; este vorba de aanumita procedur a tabelelor cu numere aleatoare (Rotariu i Ilu, 1997, pp. 131-132). Un tabel cu numere aleatoare se prezint astfel (asemenea tabele se gsesc n orice carte de statistic):

74531 56473 12346 98769 87564 43672 39827 56482 99321 54682 87499 69373 00021 44978 98760 84589 71187 73635 42421 65291 98400 64573 75401 63712 09800 03472 94747 51780 03876 81643 67273 45312 98121 45762 89234 59604 60023 85404 77982 74021 39740 09090 05671 59381 83927 01928 29384 38475 76849 98123 45891 23986 01928 92037 45450 37732 99775 19912 93452 74573 39318 72349 62319 90342 83201 25385 42973 66743 97482 92347 12439 64737 54729 93873 43652 38283 47829 54762 87478 39477 47645 62643 53783 78277 Tabel 1. Exemplu de tabel cu numere aleatoare utilizat n eantionare Pentru a utiliza tabelul numerelor aleatoare n selectarea unitilor ce vor fi cuprinse n eantion este necesar realizarea listei cu numele tuturor persoanelor din populaia cercetat, dup care se aleg la ntmplare numerele din tabel, lundu-se n considerare ultimele cifre ale fiecrui numr n funcie de numrul populaiei totale; dac numrul beneficiarilor unui program de planificare familial este pn la 1000 de persoane, atunci putem lua ca i numr de referin, ce corespunde n lista persoanelor, ultimele trei cifre ale numerol selectate; de exemplu, dac a fost ales la ntmplare al doilea numr din coloana a cincea, respectiv numrul 69373, atunci n eantion va fi aleas persoana care figureaz la numrul 373 din lista beneficiarilor. Un aspect important legat de utilizarea tabelelor cu numere aleatoare este legat de existena unor liste complete cu beneficiarii programului care se evalueaz, crora li se atribuie un numr; acest lucru este facil pentru c orice iniiator al unor programe de asisten social are o baz de date cu toi beneficiarii programului, fiind o condiie esenial a finanatorului i a unui management eficient, fiind parte important n sistemul de management al informaiei (management of information system). Mai dificil este n cazul programelor de intervenie care-i propun realizarea unor campanii de informareeducare-comunicare a populaiei dintr-o anumit zon cu privire la unele aspecte legate de unele informaii ce in de campaniile de marketing social. De exemplu, dac se urmrete educaia populaiei tinere cu privire la riscurile sexului neprotejat, selectarea

94

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

unui eantion utiliznd tabelele numerelor aleatoare este inutil, pentru c nu exist informaii detaliate ale membrilor grupurilor int crora le sunt adresate mesajele.

Eantionarea sistematic
Aceast procedur de eantionare este considerat a fi cvasialeatoare pentru c se ndeprteaz ntr-o anumit msur de cerinele seleciei probabiliste (Mrginean, 2004, p. 156). Numit i metoda pasului sau a intervalelor egale, acest tip de eantionare presupune alegerea subiecilor dintr-o list utiliznd un anumit criteriu rezultat din raportul dintre populaia total i mrimea eantionului. De exemplu, dac evalum un program de intervenie pentru persoanele de vrsta a treia fr locuin care beneficiaz de serviciile oferite de un adpost de noapte, iar numrul beneficiarilor n perioada de timp evaluat este de 2000, iar mrimea eantionului pentru o eroare de 5 % este de 333 de persoane, atunci pasul sau intervalul este 6; utiliznd lista beneficiarilor, alegem la ntmplare primul numr pe lista subiecilor (care este pus la dispoziie de ctre furnizorul de servicii care implementeaz programul), constituind punctul de plecare n selectarea celorlai subieci; dup care continum selectarea celorlalte persoane urmrind acest interval, adic din ase n ase persoane trecute pe lista respectiv. Reducerea calitii probabiliste a eantionului selectat utiliznd metoda pasului este datorat i de erorile care pot conduce la sub sau suprareprezentare, chiar dac subiecii sunt trecui n ordine alfabetic; exist anumite nume caracteristice anumitor etnii sau poate aprea o dominan a anumitor nume pe lista beneficiarilor. De aceea, pentru a apropia aceast strategie de eantionare de una simpl aleatoare sunt utilizate mai multe ci, cum ar fi: realizarea iniial a unor liste aleatoare cu beneficiarii programului, sau n cazul populaiilor mari se utilizeaz eantionarea multistadial, alctuind liste cu beneficiarii numai pe anumite zone stabilite iniial, selecia acestora fcndu-se n funcie de zona de apartenen (n cazul nostru, poate fi fcut o selecie n funcie de domiciliul persoanelor), de sex etc. n procesul de selectare a subiecilor urmnd metoda pasului este util construirea unei rezerve de subieci care pot fi consultai n situaia n care o parte din eantionul iniial nu poate fi contactat sau refuz s participe la evaluare. Mrginean (2004, p.156) consider c o rezerv realist poate fi gndit la un nivel 10-20% din valoarea eantionului iniial.

Eantionarea stratificat

Eantionarea prin stratificare este o strategie care mparte populaia care este inclus n procesul de evaluare a programului (de exemplu, populaia beneficiar a unui program sau populaia int a unei campanii de informare-educare-comunicare) n diferite grupuri sau straturi n funie de anumite caracteristici relevante pentru evaluarea respectiv (cum ar fi: sex, vrst, locaie etc.) dup aceast operaie se poate construi un eantion probabilistic pentru fiecare strat n parte. Utilizarea acestei strategii de eantionare este recomandat atunci cnd exist diferene semnificative ntre diferite straturi selectate n funcie de anumite caracteristici, cum ar fi vrsta. De exemplu, dac

95

tefan COJOCARU

se evaluae un program care are ca scop reorientarea profesional a omerilor dintr-o anumit zon, construirea unor eantioane probabilistice pe categoriile de vrst, domiciliu etc. poate reprezenta o form adecvat de selectare a subiecilor n eantion, mai ales dac succesele / insuccesele programului sunt corelate cu vrsta beneficiarilor. Unii autori consider c acest tip de eantionare prezint condiii pentru o reprezentativitate a eantionului dect n cazul eantionrii simple apleatoare: dintre dou eantioane de volum egal, cel realizat prin stratificare are o reprezentativitate superioar celei a eantionului obinut prin tehnica simpl aleatoare (Rotariu i Ilu, 1997, p. 134), dar o condiie important este aceea de a utiliza mai multe criterii simultane de construire a straturilor. n cazul programelor de asisten social acest lucru este mai facil deoarece exist liste cu beneficiarii programului, baze de date care cuprind anumite date ce pot folosi pentru construirea eantioanelor stratificate. n exemplul prezentat mai sus, dac numrul beneficiarilor este de 475 de persoane, mrimea eantionului pentru o eroare de 5% este de 218 persoane, care poate fi distribuit n sugrupuri din care apoi vor fi selectai subiecii, innd cont de faptul distribuia grupurilor n populaia total trebuie s fie reflectat n distribuia categoriilor respective n eantion.

Vrsta Numrul beneficiarilor % din total Valoarea eantionului

20-30 ani 180 37,9 83

31-40 ani 145 30,6 67

41-50 ani 90 18,9 41

51-60 ani 60 12,6 27

Total 475 100 218

Tabel 2. Exemplu de construire a eantionului stratificat n funcie de o singur caracteristic

Aceast strategie de selectare a subiecilor care vor fi inclui n eantion este utilizat deseori pentru evaluarea programelor care se desfoar n mai multe locaii, locaia fiind unul dintre criteriile de selecie stabilite iniial. Un alt exemplu, dac se evalueaz efectele serviciilor de consiliere pentru prevenirea abandonului n maternitate a nou nscutului i acest program se desfoar n 4 locaii, primul criteriu de selecie este locul de oferire a serviciilor; dac n documentarea iniial pentru evaluare cunoatem faptul c n numrul total de beneficiari, n cursul unui an (de referin pentru evaluarea respectiv) au beneficiat de servicii de consiliere n cele patru materniti un numr de 5000 de mame, iar repartiia lor a fost: 1700 de mame n maternitate A, 1300 de mame n maternitatea B, 1100 de mame n maternitatea C i 900 de mame n maternitatea D, iar eantionul pentru toate cele patru locaii este de 370 de persoane, eantion cu eroare de 5 %, atunci repartiia mamelor va fi urmtoarea:

96

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

Maternitatea A Nr. total de beneficiari % din nr. total de beneficiari Nr. de subieci n eantion 1700 34 125

Maternitatea B 1300 26 96

Maternitatea C 1100 22 82

Maternitatea D 900 18 67

Total 5000 100 370

Tabel 3. Exemplu de construire a eantionului stratificat pentru evaluarea multisite Dac inem cont de recomandrile conform crora un singur crieriu nu este suficient pentru a obine o reprezentativitate ridicat, putem continua procesul de eantionare combinnd straturile din care este format populaia beneficiar. Astfel, dac lum n considerare i alte criterii, precum sex i domiciliu, tabelul cu valoarea eantioanelor stratificate se va complica foarte mult, dar prezenta n detaliul tipurile de subieci pe care-i vom selecta din lista tuturor beneficiarilor. De remarcat este faptul c prin calcului acestor eantioane, la nivelul populaiei totale i dac inem cont de faptul c mrimile eantioanelor pentru anumite grupuri sunt foarte mici, atunci se poate opta pentru redimensionarea eantionelor de dimensiuni reduse.. Valoarea de 218 persoane n eantion este considerat ca fiind reprezentativ pentru o eroare de 5 %, dac populaia investigat este analizat n ansamblu ei, pentru c dac populaia inclus n evaluare este de dimensiuni reduse, atunci fie este investigat n totalitate utiliznd tehnici cantitative de culegere a datelor, fie se pot utiliza strategii de eantionare calitativ.

Eantionarea multistadial
Aceast strategie de eantionare urmrete realizarea seleciei unitilor de analiz n mai multe etape, pentru asigurarea unei eficiene sporite n culegerea datelor, mai ales dac este vorba de o dispersie ridicat a populaiei, scopul principal l constituie reducerea costului i timpului reclamate de culegerea informaiei (Rotariu i Ilu, 1997, p. 136). Chiar dac la prima vedere, aceast strategie de eantionare seamn cu cea stratificat, mai ales c unele criterii de selecie pot fi ntlnite n ambele forme de eantionare, exist deosebiri n ceea ce privete modalitile de organizare i de selectare a subiecilor. n primul caz este vorba de o mprire a populaiei totale n funcie de anumite criterii i selectarea subiecilor din fiecare subgrup construit, n cel de-al doilea este vorba de realizarea direct a unor eantioane n funcie de anumite criterii ce i-au n considerare dispersia populaiei investigate. De exemplu, dac urmrim s evalum serviciile oferite familiilor adoptatoare din Romnia, n diferite etape ale adopiei, n cadrul unui studiu naional, putem avea dou strategii diferite. n cazul eantionrii stratificate, putem selecta populaia total n subgrupuri n funcie de judeul de domiciul i / sau anul realizrii adopiei, calculm repartiia acestora pe judee i pe ani, dup care construim eantioane aleatoare n cadrul fiecrui subgrup construit. Astfel, eantionul propune o repartiie a persoanelor care vor fi chestionate la

97

tefan COJOCARU

nivelul fiecrui jude, n funcie i de anul realizrii adopiei. Pe de alt parte, dac urmrim s realizm aceast evaluare utiliznd strategia evalurii multistadiale, datorit dispersiei mare a populaiei care urmeaz a fi cercetat, putem selecta cteva judee pilot care fac parte din eantion, dup care construim eantioane locale n funcie de anul realizrii adopiei, de exemplu. Chiar dac un eantion multistadial este mai puin reprezentativ, la volum egal, dect unul simplu aleator... ndrznim totui s spunem c eficacitatea practic a acestui tip de eantionare prevaleaz asupra inconveninelor teoretice, eantioanele multistadiale fiind extrem de des folosite n anchete i sondaje, pentru ameliorarea reprezentativitii lor procedndu-se aproape ntotdeauna la mbinarea cu eantionarea stratificat... (Rotariu i Ilu, 1997, pp. 136137).

Eantionarea multifazic
Eantionarea multifazic presupune construirea unui eantion iniial cruia i se aplic un instrument de culegere a datelor, de obicei foarte simplu, dup care, n funcie de datele obinute sunt construite i alte eantioane n cadrul grupurilor identificate, care sunt investigate n profunzime. Eantionarea multifazic const n esen, n alegerea, iniial, a unui eantion de dimensiune mare, la nivel cruia se aplic un instrument de cercetare mai simplu, eantion care la rndu-i se supune unor operaii succesive de eantionare, determinndu-se astfel loturi din ce n ce mai mici, crora li se aplic (i) alte instrumente, de regul tot mai complexe, mai subtile i deci mai sofisticate (Rotariu i Ilu, 1997, p. 137). Aceast strategie de eantionare este folosit n mod special pentru investigarea din ce n ce mai profund a temei stabilite pentru evaluare, n mai multe faze, innd cont de informaiile oferite de subieci n diferite stadii de cercetare, i mai ales n ceea ce privete combinarea metodelor cantitative i calitative. De exemplu, dac iniiem o evaluare la nivelul unui jude a unui program de asisten maternal pentru a evalua calitatea condiiilor de via ale copiilor plasai n aceste familii i dificultile cu care acestea se ntlnesc n procesul de integrare social a copiilor putem constitui un eantion la nivel judeean care s reprezinte ntreaga populaie de asisteni maternali, dup care aplicm un chestionar care s culeag informaii generale despre condiiile de via ale copiilor n asisten maternal. Dup analiza datelor obinute, se pot constitui eantioane pe subgrupuri, care pot fi calculate n funcie de caracteristici ale copiilor, precum: subgrupuri de asisteni maternali formate n funcie de vrsta copiilor aflai n plasament, subgrupuri de asisteni maternali care au n plasament copii cu dizabiliti, copii seropozitivi HIV, grupuri de frai etc. La acest nivel al subgrupurilor pot fi pot fi construite eantioane calitative, iar persoanele alese n eantion vor fi consultate utiliznd tehnici calitative, cum ar fi interviul comprehensiv, focus grupul, observaia etc. Dac se introduc i alte criterii de selecie, precum perioada de edere a copilului n familia de asisteni maternali, etapa de vrst n cadrul ciclului de via familial, atunci se poate opta pentru utilizarea studiului de caz n cadrul subgrupurilor construite. Eantionarea multifazic poate fi considerat i un demers al evalurii, al organizrii i realizrii unei evaluri multifazice, constituind o orientare a evalurilor n domeniul asistenei sociale.

98

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

Eantionarea pe cote
Aceast strategie de eantionare se aseamn cu eantionarea prin stratificare, n sensul c se utilizeaz anumite criterii de mprire a populaiei, obinndu-se indicaii pentru operatorii de teren n ceea ce privete caracteristicile subiecilor care vor fi consultai. Acest lucru face ca eantionarea pe cote s fie considerat una nealetoare n sensul c evaluatorii nu pot alege la ntmplare persoanele care vor fi consultate, ci trebuie s urmreasc limitele pentru selecie stabilite n procesul de eantionare. Dac n eationarea prin stratificare, construirea eantionului pe straturi avea rolul de a stabili numrul de subieci pentru fiecare strat, dup care n cadrul fiecrui strat era aplicat o metod aleatoare de selecie, n cadrul eantionrii pe cote, fiecare categorie de persoane este bine definit, stabilindu-se n mod clar caracteristicile acesteia. n evaluarea programelor se utilizeaz strategia eantionrii pe cote pentru c furnizorul serviciilor evaluate dispune de date detaliate ale beneficiarilor, astfel se poate realiza selectarea acestora n funcie de repartiia pe cote a beneficiarilor. De exemplu, dac pentru evaluarea unui program de educaie sexual i contraceptiv se opteaz pentru utilizarea unui eantion pe cote i se cunoate c din totalul beneficiarilor acestor servicii 70 % sunt femei i 30 % brbai, iar 46 % sunt din mediul rural i 54 % din mediul urban, atunci structura eantionului n funcie de aceste caracteristici este urmtoarea:

Femei Barbati Total

Rural 129 55 184

Urban 151 65 216

Total 280 120 400

Tabel 4. Exemplu de construire a eantionului pe cote pornind de la date primare Dac furnizorul de servicii deine informaii detaliate despre legate de repartiia pe sexe a beneficiarilor din mediul rural (72 % din beneficiari sunt femei i 28 % sunt brbai), respectiv urban (68 % dintre beneficiari sunt femei i 32 % sunt brbai), atunci structura eantionului este urmtoarea:
Rural 133 51 184 Urban 147 69 216 Total 280 120 400

Femei Barbati Total

Tabel 5. Exemplu de construire a eantionului pe cote utiliznd informaii detaliate ale furnizorului Observm c cifrele din cele dou tabele difer, lucru care demonstreaz nc o dat faptul c eantionarea pe cote este recomandat mai ales atunci cnd dispunem de date detaliate ale populaiei care urmeaz a fi investigat. n cazul evalurii programelor, mai ales n cazul celor de servicii directe furnizorul de servicii deine

99

tefan COJOCARU

suficiente informaii pentru a detalia eanionul, construindu-l n funcie de mai multe cote. Dac ne imaginm ca la tabelul de mai sus poutem aduga un alt criteriu de selecie, cum ar fi vrsta beneficiarilor, cu att mai mult obinem o structur mai detaliat i condiii riguroase de selectare a subiecilor din eantion. n cazul utilizrii eantionrii prin cote, operatorii trebuie s selecteze din populaie doar persoanele care satisfac criteriile stabilite n fia de eantionare. Astfel, n momentul n care acesta ntlnete persoane care nu mai satisfac cerinele eantionului, acestea nu mai sunt consultate pentru a oferi date n vederea analizei.

Strategii de construire a eantioanelor calitative


Patton (2002, pp. 230-246), autor de referin n domeniul evalurii programelor, identific mai multe strategii pentru identificarea cazurilor de studiu calitativ n cadrul evalurii pe care le prezentm n coninuare: eantionarea pe baza cazurilor extreme sau deviante, eantionarea intensiv, eantionarea pe baza variaei maxime, eantionarea omogen, ........

Eantioane formate din cazuri extreme sau deviante


Opiunilea pentru alegerea cazurilor extreme sau deviante care sunt bogate n informaii pentru c sunt neobinuite sau speciale ntr-o form anume (Patton, 2002, p.231) ofer posibilitate analizei i evalurii n vederea identificrii modelelor de bun practic sau eecurile i factorii care au determinat rezultatele. De altfel, analiza excepiilor sunt deosebit de importante pentru analiz pentru c o explicaie plauzibil pentru cazurile excepionale extreme i neateptate produce creterea ncrederii n tendina central identificat (King, 2005, p. 299). Patton subliniaz rolul important al acestui tip de strategie pentru alegerea cazurilor n mbuntirea programelor similare: n evaluare, logica eantioanelor formate din cazurilor extreme este o ocazie de a nva despre condiiile neobinuite sau rezultatele extreme care sunt relevante pentru mbuntirea programelor (2002, p. 233). Aceast modalitate de selectare a cazurilor poate fi utilizat att la nivelul unei singure locaii n care se desfoar programul, ct i n cazul programelor care se desfoar concomitent n mai multe locuri sau zone geografice. Dac avem n vedere prima variant n alegerea acestui tip de eantion i dorim s evalum un program de prevenire a abandonului copilului prin oferirea de servicii sociale n cadrul unui centru de zi, putem analiza cazurile extreme n ceea ce privete atingerea unui obiectiv al programului, repectiv meninerea copilului n familia sa biologic; vom lua n analiz cazuri considerate de succes, dar i cazuri caracterizate de eec, adic situaiile particulare n care copii au ajuns ntr-o anumit form de protecie. n ceea ce privete alegerea cazurilor extreme i deviante din locaii diferite, este necesar stabilirea criteriilor de selecie a acestora. De exemplu, pentru evaluarea programelor de prevenire a abandonului copiilor la nivel naional pot fi alese judeele extreme, cele cu numrul cel mai mare i cel mai mic de intrri n sistemul de protecie a copiilor. Astfel, utiliznd acest criteriu, n urma consultrii statisticilor oficiale pot fi

100

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

identificate judeele cu cea mai mare, respectiv cea mai mic, rat de instituionalizare a copiilor sau a plasrii n sistemul de asisten maternal. Evaluarea poate urmri identificarea strategiilor de prevenire a abandonului care au fost urmrite n fiecare dintre cele dou judee selectate, analiza factorilor care au influenat obinerea rezultatelor extreme i rspunsurile oferite de sistemul de protecie la solicitrile cazurilor sociale respective. Dup cum putem sesiza, alegerea cazurilor extreme ofer informaii preioase necesare modelrii practicii n aceast sfer a serviciilor sociale. n analiza cazurilor extreme sau deviante de la medie pot fi utilizate mai multe strategii: a) pe de o parte, sunt analizate caracteristicile fiecrui caz n parte, factorii care au determinat succesul sau insuccesul, analiza modelelor de lucru i de intervenie, indicatorii i instrumentele utilizate n monitorizarea activitilor, progresului i rezultatelor; b) pe de alt parte, analiza poate urmri stabilirea codurilor i a indicatorilor care sunt urmrii n cele dou dou cazuri specifice, studiul comparativ al similitudinilor i al diferenelor din perspectiva indicatorilor urmrii. Dac, de exemplu, studiem eficiena managementului de caz n domeniul proteciei copilului, msurabil n funcie de gradul de atingere a finalitilor planurilor individualizate de protecie este necesar studierea statisticilor oficiale la nivel naional n legtur cu realizarea acestor finaliti. Astfel, stabilim unitatea de timp la care ne raportm aceste date, apoi identificm direciile generale de asisten social i protecia copilului cu cea mai mare i cea mai mic rat de reintegrare familial (aceasta pune n relaie numrul de copii reintegrai familial cu cei existeni n sistemul de protecie a copilului), cu ratele extreme n ceea ce privete adopia copiilor abandonai i judeele cu valori extreme ale ratei de integrare socioprofesional a tinerilor cu vrste peste 18 ani i care au prsit sistemul de protecie. n urma acestei selecii, putem identifica ase zone n care vor fi aplicate diferite tehnici calitative de culegere a datelor, cum ar fi interviul, focus grupul, observaia, analiza documentelor etc. i combinarea acestora conform principiului triangulrii metodologice. n situaia n care resursele financiare, umane sau de timp nu ne ofer posibilitatea analizei celor ase cazuri extreme identificate, atunci se poate opta pentru cazurile pozitive, respectiv cele cu rezultatele cele mai bune din ar n sfera reintegrrii familiale, a adopiei i a integrrii socioprofesionale a tinerilor din sistemul de protecie a copilului. Aceast opiune ne ofer posibilitatea de a identifica punctele tari ale practicilor personalului, ceea ce poate constitui un model care poate fi replicat i de alte instituii, fiind un factor de motivaie att pentru personalul care a participat la obinerea rezultatelor deosebite, ct i pentru cei din instituiile care nu au fost incluse n eantion. n situaia n care este dificil de a selecta cazurile extreme, pentru evaluarea programului se apeleaz uneori la cazurile deviante. Acestea reprezint cazuri are variaz mult fa de media cazurilor i reprezint unele cazuri neobinuite; studierea acestor cazuri are anumite limite date de faptul c acestea pot fi considerate limite neobinuite care au nevoie de anumite condiii speciale pentru a se manifesta, iar succesele extreme sau eecurile extraordinare pot fi discreditate ca fiind prea extreme sau extrordinare pentru a produce informaii utile (Patton, 2002, p. 234). Dincolo de aceste limite generate de caracterul extraordinar al cazurile respective, studierea acestora ne poate ajuta s nelegem, s descriem i s explicm anumii factori care particip la realizarea acestora.

101

tefan COJOCARU

Eantioane intensive
O alt strategie de eantionare este cea conform creia sunt selectate cazuri care pot oferi date calitative necesare pentru evaluare practicilor i a rezultatelor programului. Patton consider c acest tip de eantionare are aceeai logic a cazurilor extreme, dar mai puin accentuat pe extreme; un eantion intensiv consist n cazuri bogate n informaii care manifest intens fenomenul de interes (dar nu extrem) (2002, p. 234). Autorul menioneaz faptul c atunci cnd vorbim despre eantion intensiv alegem cazuri exemplare, dar nu neaprat neobinuite, aa cum sunt cele extreme sau deviante. n situaia n care nu dispunem de suficiente date pentru selectarea cazurilor extreme, putem apela la selectare unor cazuri intensive, cazuri specifice care ne pot oferi foarte multe informaii relevante pentru programul evaluat. De exemplu, dac sunt evaluate efectele pe care le are traiul copiilor n familii substitutive (de asisteni maternali), pot fi selectate cazuri specifice n funcie de diferite criterii relevante pentru identificarea acestor efecte, cum ar fi durata de edere a copilului n familia substitutiv, existena sau nonexistena copiilor biologici n familia de plasament, etapa ciclului de via n care se afl familia de asisteni maternali, proveniena copilului aflat n plasament, numrul de plasamente consecutive ale copilului etc. Pentru selectarea cazurilor intensive este necesar cunoaterea detaliat a problematicii care urmeaz a fi evaluat i documentarea de tip explorativ n cadrul programului care urmeaz a fi evaluat, att prin discuii i interviuri de tip comprehensiv realizate cu personalul implicat n implementarea programului, ct prin observaii ale beneficiarilor i a interaciunilor acestora cu personalul care le ofer servicii, interviuri i chiar focus grupuri. Deseori, acest tip de eantion este utilizat n evalurile cu scop explorativ al programelor pilot pentru c informaiile i strategia cercetrii este determinat de noutatea cazurilor studiate i profunzimea datelor obinute.

Eantioane cu variaie maxim


Aceast strategie de eantionare analizat de Patton are ca scop capturarea i descrierea temelor centrale care desconsider distribuia mare a variaiei (2002, p. 235) pentru c diversitatea mare a cazurilor poate constitui un impediment generat de acest caracter heterogen, dar acest dezavantaj poate fi transformat ntr-un punct forte, aplicnd urmtoarea logic: orice model obinuit care apare dintr-o variaie ridicat prezint un interes i o valoare particulare n surprinderea esenei experienelor (Patton, 2002, p.235). n cazul evalurii programelor sociale care se desfoar n mai multe zone geografice i prezint o mare diversitate n ceea ce privete implementarea acestora se pune problema cum poate fi selectat un eantion cu un numr redus de cazuri. Modalitatea de selectare a eantionului pe baza variaiei maxime cea mai utilizat n evaluarea programelor este cea care urmeaz procedurilor de stabilire a unei matrici care cuprinde caracteristicile programelor n funcie de tematica abordat. Astfel, pentru evaluarea programelor prin care se ofer servicii la domiciliu pentru

102

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

copiii cu dizabiliti se construiete o matrice care combin posibilitile existente n derularea programului n diferite zone, cum ar fi: mediu rural / urban, tipul de dizabiliti, categorii de servicii oferite copiilor i familiilor, costurile serviciilor oferite, frecvena cu care se ofer servicii, vrsta copiilor beneficiari etc., dup care sunt selectate cazurile diferite n funcie de ndeplinirea criteriilor stabilite. Utilizarea acestui tip de eantioane n evaluarea programelor cu un nivel ridicat de heterogenitate ofer posibilitatea analizei n profunzime a practicilor i rezultatelor cu un accent deosebit pe descrieri detaliate ale fiecrui caz n parte care sunt utile n documentarea unicitii (Patton, 2002, 235) i care surprind aspectele semnificative ale modelelor dincolo de diversitatea acestora i diferenele dintre modalitile diverse de desfurare. Acest tip de eantionare poate fi folosit pentru evaluarea programelor pilot sau a programelor de asisten social n cadrul crora se ofer servicii diferitelor categorii de beneficiari, dar nu exist standarde elaborate de verificare a calitii acestora. Un alt exemplu este cel al serviciilor la domiciliu pentru persoane de vrsta a treia care prezint o mare diversitate n zone georgrafice diferite, multe dintre acestea desfurndu-se n funcie de resursele existente, de viziunea i filosofia programelor, de nevoile existente la nivelul comunitii i de nivelul de cunotine a personalului implicat. Diversitatea modalitilor practice de oferire a serviciilor la domiciliu pentru persoanele de vrsta a treia este i un rezultat al noutii acestei practici, de faptul c nu exist nc standarde de lucru i nici o politic social naional fa de aceast categorie de beneficiari. Alegerea unor eantioane calitative bazate pe variaia maxim i analiza practicilor existente utiliznd metoda studiului de caz pot constitui cu certitudine o etap important de documentare pentru identificarea modelelor de bun practic necesare n elaborarea unor standarde minime de lucru valabile i acceptate la nivel naional.

Eantioane omogene
Acest tip de eantionare se folosete pentru selectarea cazurilor similare avnd ca scop descrierea n profunzime a subgrupurilor (Patton, 2002, p. 235); astfel, atunci cnd evalum un program destinat unor categorii diferite de beneficiari, se construiete un eantion format din mai multe subgrupuri omogene. De exemplu, dac evalum un program de educaie parental apreciativ destinat diferitelor categorii de prini, sunt selectai subieci pentru fiecare categorie de beneficiari, prini care au copii de vrst mic, copii cu dizabiliti, copii seropozitivi HIV, copii adoptai etc. Astfel, pentru fiecare categorie de beneficiari se pot organiza focus grupuri care s surprind percepiile participanilor la grupurile de educaie parental apreciativ, studierea elementelor similare i a celor difereniate n practica cursurilor, evidenierea efectelor pregtirii asupra prinilor participani la aceste programe de instruire i dezvoltare personal. Acesta strategie de evaluare utilizeaz cu precdere focus grupul care se adreseaz unor grupuri omogene de indivizi; un grad nalt de hetorogenitate a grupului diminueaz ansele de obinere a unor informaii relevante, pentru c, n acest caz, interviul de grup prezint riscul de a deveni un grup de discuii, grup de dezbateri etc.

103

tefan COJOCARU

Eantioane formate din cazuri tipice


Selectarea cazurilor tipice se realizeaz n funcie de distribuia cazurilor, iar alegearea acestora se face cu scopul de a descrie caracteristicile tipurilor de cazuri care se ncadreaz n media normal a celor studiate. Aa cum am precizat, cercetarea eantionoanelor calitative urmresc mai degrab s descrie, s explice i s argumenteze modele de bun practic, dect s generalizeze datele obinute la nivelul populaiei investigate. Cazurile tipice selectate nu sunt identice cu cele extreme sau deviante sau cu cele caracterizate de o variaie mare, ci sunt caracterizate de o frecvena ridicat n populaia studiat. Cazurile tipice pot fi selectate utiliznd datele oferite de sondaje, analiza demografic a mediilor sau alte analize statistice care furnizeaz o distribuie normal a caracteristicilor prin care putem identifica cazurile medii (Patton, 2001, p. 236). De exemplu, dac se evalueaz un program care urmrete ncurajarea spiritului de la nivelul comunitii n mai multe zone rurale, analiza datelor statistice oferite de furnizorul de servicii ofer posibilitatea selectrii comunelor care pot constitui baza unor evaluri calitative de profunzime, ptnd pentru anumite comuniti n baza unor criterii prestabilite. n cazul nostru, dup analiza statistic a datelor de la nivelul comunitilor n ceea ce privete rata abandonului colar datorit dezvoltrii i implicrii organizaiilor locale de femei i a consiliilor comunitare consultative, pot fi selectate comunele n care se nregistraz o rata medie de abandon; astfel, nu sunt selectate comunitile n care a crescut rata de abandon sau cele n care aceasta a sczut foarte mult. Ideea alegerii cazurilor tipice care se ordoneaz n funcie de criteriul mediei calculate. Pe de alt parte, o alt form de selectare a cazurilor tipice este cea a utilizrii consensului n alegearea acestora n funcie de recomandrile persoanelor implicate n implementarea programului, sau de cele ale persoanelor cheie care cunosc programul. Indiferent de strategia utilizat pentru alegerea cazurilor tipice, acestea ofer informaii bogate n ceea ce privete oportunitile de a descrie i explica ceea ce se ntmpl n cadrul programului.

Eantioane formate din cazuri critice


Studierea cazurilor critice reprezint o alt modalitate de evaluare calitativ a programelor sociale, iar acestea pot scoate n eviden o situaie dramatic sau sunt, din anumite motive, n mod particular importante n orinea natural a lucrurilor (Patton, 2001, p. 236). Deseori se utilizeaz aceast strategie de eantionare, aa cum afirm Patton (2001) atunci cnd nu exist suficiente resurse pentru evaluarea i se opteaz pentru studierea unui singur caz, acesta oferind suficiente informaii pentru modul n care se desfoar programului, iar recomandrile fcute n urma evalurii pot constitui fundamentul unor schimbri profunde n ceea ce privete interveniile propuse i argumentarea acestora: un studiu de caz crucial se concentreaz asupra unei observaii n care variabilele independent i dependent trebuie s corespund ateptrilor, pentru a putea convinge un specialist sceptic (King, 2005, p. 299). De exemplu, dac identificm faptul c demararea unui proiect n anumite comuniti locale ce urmrete

104

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

prevenirea i intervenia n cazurile de violen domestic nu se deruleaz conform planificrii pentru c serviciile oferite nu sunt accesate de poteniali beneficiari, atunci analiza datelor ne poate oferi informaii importante pentru derularea n continuare a programului, cum ar fi: strategia de informare a opiniei publice nu a fost realizat innd cont de caracteristicile populaiei int, locaia centrului care ofer servicii nu este cea mai adecvat, serviciile care se ofer nu sunt adaptate nevoilor potenialilor beneficiari etc. Acest model de analiz ofer explicaii n ceea ce privete implementarea unor programe care de la nceput nregistreaz eecuri, cum ar fi unele cabinete de consiliere antidrog dezvoltate n anii 2002-2003 n cadrul inspectoratelor colare, care dup mai bine de un an nu aveau nici un beneficiar al acestor servicii oferite. Astfel, o evaluare calitativ a programului poate oferi informaii relevante pentru direcionarea interveniilor ctre prevenire, informare i comunicare, pentru redefinirea obiectivelor stabilite iniial. Cazurile critice pstreaz aceast logic exprimat de Patton: dac se ntmpl aici, se poate ntmpla oriunde... sau dac nu se ntmpl aici, nu se ntmpl nicieri (2001, p. 236). n concluzie, cazurile critice sunt cele care amenin derularea programului i obinerea rezultatelor sau cele care pot sublinia anumite rupturi n logica obinuit a interveniilor propuse iniial. Un alt exemplu, este cel legat de evaluarea gradului de integrare a serviciilor medicale i sociale de la nivel comunitar, prin stabilirea unor indicatori msurabili care s reflecte acest lucru. Evaluarea condus de cazurile critice nseamn selectare unei comuniti n care nu funcioneaz relaii de colaborare ntre asistentul medical comunitar i cel social comunitar. Analiza relaiilor, a expectanelor, a cadrului organizaional de lucru poate oferi informaii utile pentru realizarea unor recomadri privind condiiile ce trebuie ndeplinite astfel nct cele dou categorii profesionale s fie ncurajate s colaboreze la nivel local. Identificarea unor cazuri critice n derularea programului reprezint, din punctul nostru de vedere, o oportunitate pentru modificri profunde n ceea ce privete obinerea unor rezultate remarcabile n urma evalurii practicilor, contextelor i proceselor care condiioneaz i favorizeaz manifestarea unor asemenea cazuri critice.

Eantioane n lan (strategia bulgrelui de zpad)


Eantionarea n lan sau tehnica bulgrelui de zpad se refer la metoda de selectare a cazurilor de investigat pe baza recomandrilor subiecilor consultai; astfel, fiecare persoan care a fost investigat recomand alte persoane care vor intra n eantion. Acest strategie este utilizat mai ales atunci cnd nu sunt disponibile liste cu nume ale persoanelor din populaia int, cnd fenomenul studiat prezint o mare variabilitate sau cnd comportamentul studiat reclam o anumit strategie de evitare a afirii identitii datorat blamrii respectivului comportament. Deseori se folosete aceast tehnic de estimare a populaiei consumatoare de alcool sau de droguri, atunci cnd se iniiaz evaluri iniiale a unui fenomen social puin cunoscut, cum ar fi prostituia sau fenomenul copiilor strzii. De exemplu, dac se urmrete studierea comportamentelor prostituatelor dintr-un anumit ora, se pornete pri identificarea unui numr restrns de subieci, urmnd ca acetia s indice alte persoane care pot fi consultate; n acest caz, eantionul ajunge la saturaie n momentul n care persoanele

105

tefan COJOCARU

recomandate pentru cercetare sunt deja pe lista evalutorilor n urma recomandrilor anterioare. Iar repetarea numelor n lista persoanelor posibil de introdus n eantion prezint interes n ceea ce privete importana persoanelor n reeaua social investigat. n general, furnizorii de servicii realizeaz liste/baze de date cu informaii ale beneficiarilor acestor servicii i de aceea, selectarea subiecilor poate fi realizat consultnd aceste liste. Aceast tehnic de eantionare este utilizat n evaluarea unor programe sociale, mai ales atunci cnd nu dispunem de lista complet a unor beneficiari ai serviciilor, iar evaluarea urmrete s identifice modul n care este perceput programul pornind de la posibili beneficiari.

Eantioane raportate la standardele de calitate (criterion sampling)


n eantionarea calitativ, Patton prezint un caz particular al eantionrii raportat de standardele de calitate, pe care-l numete criterion sampling, iar logica acestui proces de selecie a cazurilor de cercetat n profunzime este aceea de a revedea i de a studia toate cazurile care indic un criteriu predeterminat, o strategie comun a eforturilor realizate pentru asigurarea calitii (2002, p.238). De exemplu, dac standardul serviciului de evaluare iniial a cazurilor sesizate ctre direcia general de asisten social i protecie a copilului este de a realiza acest lucru n maximum n 72 ore, iar dorina este de a studia ce se ntmpl n cazurile n care aceast cerin nu este ndeplinit, atunci putem selecta cazuri sesizate ctre aceast instituie i care nu au fost evaluate n perioada maxim de timp prevzut de standarde, pentru a le studia n profunzime. O alt situaie similar, n ceea ce privete utilizarea eantionrii raportat la standarde de calitate, poate fi surprins n exemplul urmtor: dac ne propunem s evalum ce efecte a avut un program de informare i consiliere a mamelor pentru ncurajarea alptrii la sn pe o perioad minim de 6 luni de la naterea copilului, atunci putem identifica cazuri care nu au respectat aceast perioad minim, indiferent de motive. Selectarea acestor cazuri i cercetarea n profunzime a acestora pot furniza informaii relevante n ceea ce privete calitatea serviciilor de informare i consiliere, date legate de unele practici privind distribuirea de lapte praf de ctre medicii din comunitate, referitoare la ali factori care au determinat ntreruperea alptrii la sn a nou nscutului etc. Filosofia acestui tip de eantionare a aceea de a nelege cazurile critice care sunt bogate n informaie pentru c ele conin i pot arta slbiciunile majore ale sistemului care devin inte ale oportunitii mbuntirii programului sau sistemului (Patton, 2002, p. 238); astfel, dac ne referim la exemplele de mai sus, atunci cnd msurm efectele i impactul asupra beneficiarilor a unor anumite servicii, cum sunt cele de informare i consiliere pentru ncurajarea alptrii la sn, evaluarea programului respectiv poate oferi informaii foarte utile pentru mbuntirea acestor servicii, pentru modificarea modalitilor de distribuire, uneori exagerat, a laptelui praf, extinderea procesului de educaie i informare la nivelul comunitii etc. Aceast strategie de selectare a cazurilor, dincolo de identificarea punctelor slabe n oferirea unor servicii de

106

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

calitate, constituie n sine o important ocazie de a modifica condiiile i termenii n cre sunt oferite aceste servicii.

Eantioane formate din cazuri care confirm sau infirm ipotezele


O alt strategie de eantionarea calitativ expus de Patton este cea prin care sunt exploatate cazurile care confirm sau infirm ipotezele evalurii i care apar pe neateptate n cursul culegerii datelor, fiind o ocazie de a mbogi informaiile, de aduga profunzime i credibilitate sau de a confirma regula (2001, p. 239). Totodat, aceste cazuri sunt utilizate i pentru verificarea ipotezelor lansate de ctre informatorii cheie (stakeholders), de personalul implicat n derularea programului i / sau de ctre beneficiari. Alegerea, analiza i prezentarea cazurilor care confirm sau infirm ipotezele sunt foarte importante, mai ales c acestea pot da greutate concluziilor evalurii. n acelai timp, aceste cazuri sunt utilizate i pentru aplicarea crieriului conformitii n evaluare, adic a verificrii dac ceea ce se realizeaz este conform standardelor fixate n propunerea iniial a planului de intervenie. Deseori, n practica implementrii proiectelor se ntlnesc interpretri diferite ale modului n care programul funcioneaz, ale gradului de ndeplinire a obiectivelor i de rspuns fa de nevoile identificate, exprimate prin opinii diferite ale diferitelor categorii de persoane care sunt implicate n derularea proiectului; de aceea, informaiile furnizate de ctre beneficiari, informatori-cheie sau de ctre specialitii implicai n program pot fi verificate prin triangularea surselor de date i analiza cazurilor urmrind i verificarea acestor opinii. Atunci cnd evalum, de exemplu, un program de servicii la domiciliu pentru persoanele de vrsta a treia i urmrim s identificm practicile eficiente care conduc la creterea calitii acestor servicii, analizm datele pe baza unor indicatori calitativi i cantitativi msurabili, iar analiza unor cazuri poate fi direcionat de opiniile pe care le au beneficiarii despre calitatea acestor servicii. Astfel, putem identifica cazuri de beneficiari care consider c serviciile primite sunt de calitate i atunci analizm n profunzime ce face ca aceste servicii s fie considerate ca atare de ctre respectivul beneficiar, ce practici, interaciuni, servicii au condus la aceast imagine i cum se confirm aceast opinie prin confruntare cu datele obiective msurate. n acelai timp, exist i opinii contrare ale beneficiarilor, iar analiza acestor cazuri care infirm ipoteza c sunt oferite servicii de calitate sunt analizate n detaliu pentru a surprinde elementele care genereaz nemulumirea beneficiarilor. Analiza comparativ a celor dou tipuri de cazuri, urmrind aceleai categorii analitice pot explica diferenele practicilor i contextelor n care se ofer servicii la domiciliu, iar recomandrile evaluatorului cuprind indicaii clare privind factorii care le genereaz.

107

tefan COJOCARU

Eantioane teoretice i nivelul de saturaie a eantionului


Eantionarea teoretic reprezint o modalitate de construcie a unei teorii pornind de la studierea unui fenomen, dar fr a avea stabilit un numr determinat de subieci, sau chiar fr a avea clarificat structura populaiei de investigat. Lansat de ctre Glaser i Strauss (1967), conceptul de eantionare teoretic este reluat n 1998 de ctre Strauss i Corbin, proces care este direcionat de logica i scopul celor trei tipuri de baz ale codrii: codarea deschis, codarea axial i codarea selectiv (p. 205), fiind o form de evaluare ghidat permanent de analiza comparativ. Acest tip de eantionare este amintit i de Paill considernd c aceasta se realizeaz la nceput plecnd de la categorii generate n cursul analizei. ndat ce categoria ncepe s se repete n corpus, se pun n eviden diversele manifestri ale fenomenului reprezentat prin acea categorie (1996/2002, pp. 144-145). Atunci cnd informaia ncepe s se repete, fr a mai oferi un plus de informaie despre categoriile urmrite n evaluare, se consider c atinge un nivel de saturaie care poate constitui finalizarea culegerii datelor. Alturi de aceast caracteristic a saturaiei teoretice, Strauss i Corbin precizeaz c acest nivel este atins i atunci cnd relaiile dintre categorii au fost stabilite, armonizate i validate, iar categoria a fost construit astfel nct proprietile i dimensiunile acesteia prezint i argumenteaz variaia (1998, p. 212). Analiza comparativ este utilizat i ntr-un alt tip de eantionare teoretic, respectiv cea a constructelor operaionale (Patton, 2002, p. 238-239). Dac evalum un program de consiliere a tinerelor mame pentru prevenirea abandonului nou nscutului i plecm de la teoria conform creia n prima perioad din viaa nou nscutului relaia cu mama dezvolt, inclusiv la mam, un ataament puternic i reduce riscul de abandon, atunci putem realiza studii de caz cu mame i copiii lor n funcie de vrsta acestora pentru a studia ce efecte are meninerea copilului n familie asupra riscului de abandon i a modului cum acesta este influenat de relaia de ataament. Constructele operaionale detaliaz categoriile de analiz cuprinse n corpus-ul unei teorii, iar eantionarea urmrete selectarea cazurilor care pot explicita una dintre aceste categorii ce prezint interes pentru evaluarea programului.

Eantioane calitative stratificate


n mod similar eantionrii stratificate probabilistice, conform creia se construiesc eantioane n cadrul eantioanelor iniiale n funcie de anumite criterii dependente de obiectivele evalurii, i eantioanele stratificate sunt eantioane n cadrul altor eantioane (Patton, 2001, p. 240), construite pe straturi omogene. De exemplu, dac se urmrete evaluarea modului n care s-a schimbat situaia copiilor ai cror prini sunt plecai la munc n strintate n urma interveniilor realizate n cadrul unui program de asisten social se poate apela la selectarea cazurilor n funcie de anumite criterii care constituie straturi ale populaiei investigate. Acest lucru urmrete s atenueze diversitatea i variabilitatea ridicat a cazurilor, prin construirea unor eantioane omogene centrat pe selectarea cazurilor ce satisfac anumite criterii;

108

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

straturile astfel selectate fiind dependente de criteriile de selecie folosite: a) locul n care triesc copiii, respectiv mediul rural sau urban, b) dac este plecat un singur printe, ambii sau singurul printe care este unic susintor, c) dac copilul se afl n grija rudelor, a unor cunotine sau este plasat ntr-o form de protecie i d) vrsta copilului; astfel cazuri sunt selectate n funcie de matricea ce combin aceste criterii. Aadar, pentru evaluarea programului care a oferit servicii copiilor prsii temporar de unul sau de ambii prini, pot fi selectate cazuri de copii de vrst colar, din mediul rural a cror mam a plecat la munc n strintate i cazuri similare din mediul urban; sau pot fi selectate cazuri ale copiilor care au fost plasai n sistemul de protecie a copilului, sau cazuri de copii care au rmas acas cu bunicii, fr s existe o decizie din partea autoritilor etc. Analiza cazurilor respective, compararea lor pe straturi ofer importante informaii legate de efectele pe care le-a avut intervenia programului social asupra situaiei acestora. De remarcat i n acest caz este faptul c folosirea eantioanelor calitative stratificate urmrete explorarea, descrierea modului n care diferii factori au condus la modificri n situaia beneficiarilor, fr a fi posibil generalizarea consluziilor la nivelul populaiei totale studiate. Deseori, chiar criteriul referitor la tipurile de intervenie i asisten pot constitui fundamentul selectrii unor eantioane calitativ stratificate, fiind considerate ca i caracteristici ale grupurilor beneficiare de asisten.

Eantioane calitative aleatoare


Chiar dac la prima vedere pare o constradicie alturarea termenilor calitativ i aleator, aceast strategie de selectare aleatoare a cazurilor care vor fi cercetate n profunzime apelnd la tehnici calitative este utilizat n evaluarea programelor cu un buget redus i resurse limitate, sau n cazul cercetrilor calitative n domeniul social. Folosirea acestor tipuri de eantioane pentru evaluare nu urmrete generalizarea concluziilor evalurii, ci creterea credibilitii acestor date n rndul decidenilor: scopul unui eantion aleator de dimensiuni mici este credibilitatea, nu reprezentativitatea (Patton, 2001, p. 241). ntr-o cercetare ntreprins de noi pentru evaluarea efectelor parentalitii substitut asupra copiilor aflai n asisten maternal a fost utilizat aceast tehnic de selectare aleatoare a cazurilor care au fost studiate n profunzime. Astfel, din numrul total de asisteni maternali care aveau copii n plasament (aproximativ 1050 de copii) au fost realizate o liste cu numele tuturor asistenilor maternali care aveau n plasament copii de vrst mic, precolar i colar, dup care au fost selectate aleator cazuri pentru fiecare categorie de copii aflai n plasament (n total fiind studiate 30 de cazuri). Rezultatele obinute n urma analizei detaliate a cazurilor selectate ofer informaii relevante legate de efectele parentalitii subtitut la diferite vrste ale copilului, dependente fiind de istoria personal a fiecrui caz n parte, de structura mediului domestic i cultura familial, fr a putea generaliza aceste. Un alt exemplu pe care l considerm util pentru clarificarea strategiei de eantionare calitativ aleatoare poate fi considerat cel de evaluare a efectelor serviciilor de consiliere oferite familiilor pentru meninerea copilului n familie i reducerea riscului de separare a copilului de familia sa, n acest caz fiind vorba de un numr de

109

tefan COJOCARU

aproximativ 1200 de beneficiari anual; n acest caz, dac urmrim s evalum i eficiena serviciilor de consiliere oferite de ctre mai muli asisteni sociali, atunci selectarea cazurilor poate fi realizat i n funcie de listele individuale ale cazurilor instrumentate de fiecare asistent social, iar selecia aleatoare a unui numr redus de cazuri se face de pe fiecare list n parte pentru a oferi posibilitatea de a analiza cazuri instrumentate de fiecare specialist n parte, urmrind aceleai categorii analitice n toate cazurile selectate. Chiar dac nu ofer argumente pentru generalizarea concluziilor, acest tip de eantioane ofer condiiile pentru creterea ncrederii i credibilitii concluziilor i recomandrilor oferite.

Eantioane formate din cazuri importante din punct de vedere politic


Uneori exist interes pentru evaluarea unor programe pilot destinate experimentrii unor noi servicii n anumite zone; de cele mai multe ori aceste programe pilot reprezint i o surs important de informaii privind interveniile, rezulatele i costurile implicate pentru atinegerea obiectivelor propuse. Finanatorii prefer s ofere fonduri pentru proiecte pilot i doresc ca experiena acumulat s poat fi replicat sau multiplicat n alte zone, fie prin oferirea altor fonduri, fie prin realizarea unor campanii de adovocay care au ca scop exploatarea experienei pozitive din cadrul programului i transformarea modelului de intervenie n politic public. Pentru a reui s conving factorii decideni n ceea ce privete schimbarea legislaiei, alocarea resurselor i construirea sau redimensionarea unor structuri instituionale, furnizorul de servicii pune la dispoziia acestora rezultatele evalurii programului pilot. Pe de alt parte, utilizarea eantioanelor de acest tip au ca obiectiv i verificarea unor politici publice existente sau oferirea unor argumente suplimentare pentru propunerea de noi politici publice. O variaie a strategiei de eantionare bazat pe cazurile critice implic selectarea (sau uneori evitarea) a locaiilor sau a unitilor de analiz sensibile din punct vedere politic (Patton, 2001, p. 241)

Bibliografie
Birckmayer, J.D., Weiss, C.H., 2000, Theory-based evaluation in practice: what do we learn?, Evaluation review, 24 (4), pp. 407-431. Chelimsky, E., 1978, Differing perspectives of evaluation, n Rentz, C. C. i Rentz, R. R. (eds.), Evaluating Federally sponsored programs: new directions for program evaluation 2, pp. 19-38, Jossey-Bass, San Francisco. Chen, H.T., 1990, Theory-driven evaluation, Sage Publications, Thousand Oaks. Chen, H.T., Rossi, P.H., 1983, Evaluating with sense: the theory-driven evaluation, Evaluation Review, vol. 7, pp.283-302. Cojocaru, ., 2005, Metode apreciative n asistena social. Ancheta, supervizarea i managementul de caz, Polirom, Iai.

110

Managementul i evaluarea programelor de Asisten Social

Cojocaru, ., 2006, Proiectul de intervenie n asistena social. De la propunerea de finanare la planurile individualizate de intervenie, Polirom, Iai. Cooksy, L.J., Gill, P., Kelly, P.A., 2001, The program logic model as an integrative framework for a multimethod evaluation, Evaluation and Program Planning, vol. 24, pp. 119-128. Cooksy, L.J., Gill, P., Kelly, P.A., 2001, The program logic model as an integrative framework for a multimethod evaluation, Evaluation and program planning, vol. 24, pp. 119-128. Crowley, K.M., Yu, P., Kaftarian, S.J., 2000, Prevention actions and activities make a difference: a structural equation model of coalition building, Evaluation and Program Planning, vol. 23, pp. 381-388. Doherty, J.E, Rispel, L.C, 1995, From conflict to cohesion: involving stakeholders in policy research, Evaluation and Program Planning, vol. 18, no. 4, pp. 409-415. Glaser, B., Strauss, A., 1967, The discovery of grounded theory, Aldine Publishing, Chicago. Hahn, T., Lavery, T., Stevenson, P., 2006, Enhancing and evaluating local juvenile justice szstems in Illinois: an evaluation manual, http://www.jrsa.org/jjec/state_info/reports/illinois-evaluation-manual.pdf, decembrie 2006. Isaac, S., Michael, W.B., 1981, Handbook in research and evaluation, 2nd edition, Edits Publishers, San Diego. King, R.F., 2005, Strategia cercetrii. Treisprezece cursuri despre elementele tiinelor sociale, Polirom. Iai. Krogsrud Miley, K., OMelia, D., DuBois, B., 2004/2006, Practica asistenei sociale. Abordarea participativ, Polirom, Iai. Love, A.J., Russon, C., 2000, Building a worldwide evaluation community: past, present and future, Evaluation and Program Planning, vol. 23, pp. 449-459. Mrginean, I., 2004, Proiectarea cercetrii sociologice, Polirom, Iai. Muan, G., 1999, Evaluarea programelor sociale, Expert, Bucureti. Miftode, V., 2002, Tratat de metodologie sociologic, Lumen, Iai. Paill, P., 1996/2002, Eantionare teoretic, Muchielli, A., Dicionar al metodelor calitative n tiinele umane i sociale, Polirom, Iai, pp. 144-145. Papineau, D., Kiely, M.C., 1996, Participatory evaluation in a community organization: fostering stakeholder empowerment and utilization, Evaluation and program planning, vol. 19, pp. 79-93. Patton, M.Q., 1988, The evaluators responsibility for utilization, Evaluation Practice, vol. 9(2), pp. pp. 5-24. Patton, M.Q., 2001, Qualitative research and evaluation methods, 3rd edition, Sage Publications, Thousands Oaks, California. Patton, M.Q., 2002, Qualitative research and evaluation methods, 3rd edition, Sage Publications, Thousand Oaks, California. Rossi, P.H., Freeman, H.E., 1993, Evaluation. A systematic approach, 5th edition, Sage Publications, Newbury Park, California. Rotariu, T., (coord), Bdescu, G., Culic, I. Mezei, E., Murean, C., 2000, Metode statistice aplicate n tiinele sociale, Polirom, Iai.

111

tefan COJOCARU

Rotariu, T., Ilu, P., 1997, Ancheta sociologic i sondajul de opinie. Teorie i practic, Polirom, Iai. Scriven, M., 1967, The methodology of evaluation, Rand- McNally, Chicago. Smith, M.F., 1983, Sampling considerations in evaluating cooperative extension programs, Florida Cooperative Extension Service, Gainesville, Florida. Stake, R.E., 1967, Countenance of educational evaluation, Teachers College Records, vol. 68, pp. 523-540. Strauss, A., Corbin, J., 1998, Basics of qualitative research. Techniques and procedures for developing grounded theory, Sage Publications, Tousand Oaks, California. Stufflebeam, D.L., 1983, The CIPP model for program evaluation, n Madaus, G.F., Scriven, M.S., Stufflebeam, D.L., Evaluation models: viewpoints on educational and human services evaluation, Kluwer, Hingham, pp. 117-141. Taylor-Powell, E., 1998, Sampling, Program development and evaluation, Cooperative Extension, University of Wisconsin Extension, Madison, Wisconsin, pp. 110. Taylor-Powell, E., Steele, S., Douglah, M., 1996, Planning a program evaluation, Program development and evaluation, Cooperative Extension, University of Wisconsin Extension, Madison, Wisconsin, pp. 1-20. United Way of America, 1996, Measuring program outcomes: a practical approach, Alexandria, Virginia, SUA. Weiss, C.H., 1972, Evaluation research: methods of assessing program effectiveness, Prentice Hall, Englewood Cliffs. Weiss, C.H., 1997, How can theory-based evaluation make greater headway, Evaluation Review, Vol. 21 (4), pp. 501-524. Westat, J. F., Frierson, H., Hood, S., Hughes, G., Katzenmeyer, C., 2002, The 2002 user friendly handbook for project evaluation, The National Science Foundation, Directorate for Education and Human Resources, Division of Research, Evaluation and Communication, Arlington.

112

INTRODUCERE N PROBAIUNE

Prof. dr. Doina BALAHUR

CUPRINS

I. Justiia restaurativ. Mutaii n paradigma penal a modernitii


1. De la paradigma retributiv a pedepsei la justiia restaurativ 1.1. Alternativele la sistemul justiiei formale: Justiia Restaurativ 1.2. Perspectiva paternalist asupra pedepsei 1.3. Legitimitatea ca surs a respectului pentru lege 1.4. "Efectul vecintii" i respectarea legii. Norme i proceduri informale versus norme i proceduri formale 1.5. Declinul reelelor asociaionale. Autonomie versus nesiguran

II. De la supravegherea n comunitate a persoanelor care au comis fapte penale la asistena i protecia victimelor infraciunii III. Standarde socio-juridice internaionale n materia sanciunilor neprivative de libertate. Tratamentul internaional al delincvenei juvenile
1. Consideraii asupra justiiei juvenile 1.1. Justiia juvenil n legislaia internaional 1.2. Modele de justiie juvenil 2. Protecia drepturilor copiilor care au comis fapte penale n legislaia Internaional 2.1. Rolul Dreptului Internaional al Drepturilor Omului n reglementarea msurilor neprivative de libertate n legislaiile penale naionale

2.2. Norme, valori i principii prezente n documentele internaionale n materia Drepturilor Omului cu privire la sanciunile neprivative de libertate. Reglementri normativ-juridice elaborate i adoptate n sistemul Naiunilor Unite. 2.3. Tratamentul socio-juridic al copiilor care au comis infraciuni. Principii, valori i norme elaborate n sistemul Naiunilor Unite 2.3.1. Justiia juvenil : standarde elaborate n sistemul Naiunilor Unite A.) Reguli i Standarde Minime ale Naiunilor Unite cu privire la Administrarea Justiiei Juvenile B.) Convenia Naiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului C.) Regulile Naiunilor Unite pentru Protecia Minorilor Privai de Libertate D.) Reguli i standarde minime ale Naiunilor Unite cu privire la sanciunile E.) Ghidul Naiunilor Unite cu privire la prevenirea delicvenei juvenile (Ghidul de la Riyadh) 2.3.2. Implementarea standardelor Naiunilor Unite cu privire la justiia juvenil n statele aflate n tranziie 3. Reglementarea sanciunilor neprivative de libertate n sistemul european al drepturilor omului

Introducere n probaiune

I. Justiia restaurativ. Mutaii n paradigma penal a modernitii

1. De la paradigma retributiv a pedepsei la justiia restaurativ

Modernitatea a instituionalizat rezolvarea conflictelor prin apelul la

sistemul

formal al justiie deservit de profesioniti ai dreptii care, n mod imparial i dup proceduri neutre, decid asupra vinoviei i stabilesc sanciuni, cu convingerea, atent cultivat, c nfptuiesc Justiia (Dreptatea). Funcionnd pe principiul puterii conferite ele pedepsesc n numele STATULUI i al LEGII, fapta (infraciunea sau delictul) fiind considerat un act de nesupunere fa de autoputernicul actor fr chip care observ-tie-afl tot (statul). Construit pe idealul raionalitii i al moralizrii, modernitatea a propus un model de om disciplinat1 produs print-un arsenal de tehnici instituionalizate de sociere ierarhizat, supravegheat i controlat. Rezultatul modelrii, bunul cetean, moralizat i responsabilizat printr-o costrucie laborioas, trebuia s fie un actor care se autocontroleaz, n primul rnd, prin intermediul normativitii interiorizate. Abaterea de la lege a fost perceput n toat modernitatea ca un atac la proiect i tratat, n consecin, n termenii anormalitii (anomie, alienare, nebunie) i sancionat ca atare. n materie penal, revolta fa de neobservare este maxim deoarece infraciunea submineaz i pune sub semnul ntrebrii chiar proiectul major al lumii moderne omul raional care ascult de lege din convingere interioar. Infractorul este inamicul (agresorul) din interior al proiectului. Aa cum n conflictul cu un inamic extern reacia (statului) este, de regul, una agresiv-punitiv, i fa de cei care

submineaz din interior rspunsul trebuia s fie unul retributiv.

n modernitatea timpurie sensul disciplinrii prin educaie este de ...a modela minile elevilor, de a le inculca virtui.....i de a folosi puterea de a pedepsi n scopul salvrii sufletelor lor, datorie pentru care dasclii erau responsabili n faa lui Dumnezeu P.Aries (1996), Centuries of Childhood, Pimlico, London, p.242-243;

115

Doina BALAHUR

Privit din aceast perspectiv, n modernitate, nchisoarea (privareade libertate) poate fi considerat drept o instituie vestigial (L.Stone) care, este chiar mai puin folositoare n meninerea sistemului dect un apendice pentru individ2. Ca prob a culpei, imperfeciunilor i, n final, a eecului sistemului - este o instituie de scoatere nafara memoriei. Rostul ei, descris exemplar de M.Foucault3, este de a relua

sistematic, n locuri ct mai ferite de ochii publicului, opera de re-modelare a bunului cetean, de re-educare i corecie etc. n ce privete efectele, rezultatele cercetrilor socio-juridice realizate n ultimul secol evideniaz, n mod constant, efectele criminogene ale nchisorii4.

1.1. Alternativele la sistemul justiiei formale: Justiia Restaurativ

Reorientarea de la infractor la victim, n special n ultimul deceniu, nseamn mai mult dect o schimbare a ordinii de prioriti. Ea este unul dintre efectele vizibile ale deregularizrii lumii moderne (D.Garland), a abandonrii marilor naraiunii ale modernitii, ntre care retorica ceteanului bun. Ca form alternativ de rezolvare a conflictelor, practica justiiei restaurative a tins s fie prezentat de partizanii si drept soluia pozitiv la toate nemulumirile i problemele ridicate de sistemul tradiional al justiiei formale. ntr-un sistem polar de alternative, justiia formal este cea rea iar justiia resturativ cea bun. Util, aa cum remarc unii autori5, pentru promovarea justiiei alternative, o asemenea perspectiv maniheist poate conduce la un optimism, practic neconfirmat empiric dect ntr-o anumit msur. Un astfel de optimism, cruia i se contrapune rata constant sau chiar crescut a recidivismului i n cazurile de mediere, poate conduce cu uurin la alterul su i la abandonarea prematur a unui proiect social care poate avea, ntradevr, multe efecte pozitive. Privit cu realism, analizat prin prisma rezultatelor unor studii i cercetri - desfurate n diferite spaii culturale, pe diferite tipuri de conflicte, cu diferite tipuri de actori sociali- justiia resturativ nu trebuie privit altfel dect este o alternativ la sistemul justiiei formale. Ea aduce cu sine posibilitatea depirii unor limite ale justiiei formale

116

Stone, Lawrence (1987) : On the Past and the Present Revisited , London, 1987, p.10 citat n David Garland Punishment and Modern Society , University of Chicago Press, 1993, p.5 3 Foucault, M ( 1997) A supraveghea si a pedepsi. Naterea nchisorii , Buc., Ed,Humanitas 4 Vezi, D.Balahur (2001) Fundamente Socio-juridice ale Probatiunii , Ed.Bit

Introducere n probaiune

moderne, fr ns a putea rezolva la modul absolut problema, infracionalitii i a recidivei. Opiunea actual pentru justiia restaurativ este unul dintre efectele deregularizrii lumii moderne, a ascensiunii i vizibilitii pluralismului i diversitii a dorinei, refulat n toat modernitatea, de a apropia actul dreptii operat n instan de via i de cei care au fost direct afectai de conflict. Nu trebuie s cdem n pcatul modernitii de a prezenta ca infailibil o form de justiie, cel puin mai uman, care i propune s ntrerup cercul furiei, urii i prin asta, poate, i al violenei. Este o form de justiie mai apropiat de oamenii concrei care triesc, de regul, n aceeai comunitate. Interveniile, aprecierile si dezbaterile asupra Justiiie restaurative se raporteaza adeseori la articolul lui Niels Christie, Conflicts as Property (1977), apreciat ca fiind unul dintre cele mai influente texte ale traditiei restaurative actuale( J.Braithwaite) . Pledoaria lui Christie este in favoarea unor instane informale, comunitare, centrate pe victim -dup modelul rezolvrii conflictelor n societile pre-moderne. Idea lui este ca rezolvarea conflictului (penal) prin apel la sistemul formal al justiiei a reprezentat confiscarea conflictului de la adevrate pri implicate victim infractor-comunitate. Dac privim lucrurile din perspectiva modernitii, nu se poate vorbi de confiscarea conflictul, ci, mai de grab, de faptul c, n temeiul contractului social, statul a devenit, n calitate de garant general al drepturilor i libertilor, unicul titular al dreptului de a soluiona conflictul si de a pedepsi, pe baza unor proceduri care s-au pretins obiective, impersonale i impartiale. Birocratizarea, profesionalizarea sistemului de rezolvare a conflictelor i de aplicare a pedepselor a fost conceput n toat modernitatea, aa cum observam mai sus, ca una dintre condiiile fundamentale ale ordinii morale i juridice ale societii, ca modalitate de ndeplinire a unui ideal ce ine de justiia social. De fapt, modernitatea a presupus c face justiie sancionnd nclcrile. ns, chiar i n cele mai generoase i umaniste ncercri (probatiunea welfar-ista) a considerat c ndreapt, corecteaz lucrurile pedepsind. Victima individual nu exsta, i, nici nu avea cum s existe. Conflictul, i n special conflictul penal a fost tratat ca un act mpotriva tuturor cetenilor, a ntregii societi - mpotriva statului. Suspiciunea c Statul i extinde prerogativele acordate n temeiul contractului, n scopuri mai puin, sau chiar deloc licite control, supraveghere, nlturarea persoanelor incomode (dizideni, contestatari etc)- c foloste nchisoarea ca laborator de experimentare a unor tehnici de manipulare, tortur, etc s-a instalat treptat, pe msur ce s-au acumulat din ce n ce mai multe dovezi.

117

Doina BALAHUR

ntrebarea care se pune rmne este dac mai pedepsim i dac da, cum i temei?

n ce

1.2. Perspectiva paternalist asupra pedepsei

Ca alternativ la sistemele suprapenalizate, fondate pe "o filosofie a rzbunrii", o serie de studii readuc n actualitate o teorie a pedepsei bazat pe cin. Originea acestei teorii se afl n gndirea platonian. n conditiile creterii constante ale ratei infracionalitatii interne si internaionale, ea a fost mult vreme considerat inaplicabil. Filosofia sa se ndeprteaz de la sistemul metodelor tradiionale de pedepsire, care sunt att de brutale6 nct att cina ct i reitegrarea comunitar sunt nu numai improbabile dar i imposibile. Pe de alt parte, multe sisteme actuale de sanctionare sunt considerate excesiv de penalizate, tratnd uneori cu un exces absurd o serie de fapte al cror caracter ofensator este cel puin ndoielnic. n literatura socio-juridic este des invocat exemplul homosexualilor. n timp ce n unele legislaii o asemenea fapt nu este incriminat, n altele, ea este sacionat cu pedeapsa privativ de libertate pn la 20 de ani. n termenii teoriei paternaliste pedeapsa trebuie neleas "ca un act de comunicare ntre comunitate i persoana care a nclcat una dintre normele mprtite de comunitate".7 Pedeapsa comunic rufctorului o judecat de valoare a comunitii, care apreciaz c cel puin temporar, nu mai este acceptat participarea sa deplin la viaa grupului. n consecin, infractorul trebuie s suporte sanciunea separrii de comunitate ori a restrngerii vieii sale comunitare, suferina acestei despriri sau limitri temporare. El trebuie s realizeze justeea acestui act i s ncerce reconcilierea cu comunitatea. "Cu alte cuvinte - observ J.Murphy- se sper ca penitena coercitiv s se transforme ntr-o peniten voluntar. Penitena voluntar este un act sincer de reafirmare a ataamentului fa de valorile unei comuniti -un act care va permite rufctorului s fie din nou binevenit i reintegrat n viaa comunitii."8 Filosofia perspectivei paternaliste asupra pedepsei este opus celei practicate de sistemele represive, n cadrul creia accentul cade pe infractor i pe obligaia acestuia de a suporta privaiuni intense, astfel nct alt dat, "s se gndeasc de dou ori dac mai comite o astfel de fapt" (Herbert Fingarette). n concepia paternalist, pedeapsa este
Ernie Thomson (1997) "Brutalization Effect of the Death Penalty and Imprisonment" Homicide Studies, Vol.1,No.2, pag.87 7 Jeffrie G.Murphy (1995) "Crime and Punishment : Where does Repentance Fit?" in Responsive Community. Rights and Responsibilities. Vol.5, Issue 4, pag.19 8 ibidem
6

118

Introducere n probaiune

benefic pentru individ deoarece separarea de comunitate - dac este o comunitate dreapt i decent - este un adevrat ru, iar reintegrarea un adevrat bine pentru el. "Privarea de libertate - observa, R.A.Duff- sprijin acest bine deoarece creaz posibilitatea i stimuleaz autoexaminarea-reflexiv care, cel puin la modul ideal, induce cin i auto-reformare."9 Auto-examinarea reflexiv poate fi, de asemenea, stimulat i de alternativele la pedeapsa privativ de libertate cum ar fi munca n favoarea comunitii, libertatea supravegheat, restituirea, probatiunea, etc. Susintorii acestei teoriei consider c domeniul cel mai potrivit pentru aplicarea sistemului paternalist de pedepse este delicvena juvenil. "Minorii infractori, apreciaz J.Murphy, sunt probabil mult mai deschii la schimbrile radicale de comportament dect adulii. Este mult mai probabil pentru adolesceni s se simt pedepsii prin separarea de comunitate i de familia lor deoarece este mai puin probail ca ei s fie la fel de alienai ca adulii."10 S-a observat, de asemenea, c procedura pronunat informal a instanelor pentru minori favorizeaz utilizarea forei empatiei pentru reconstrucia sentimentului de apartenen la comunitate, ceea ce procedurile formale i abstracte n-ar permite. Structurndu-se ca alternativ la filosofia sistemelor retributive de sancionare a comportamentului infracional, perspectiva paternalist consider c pretenia la cin trebuie adresat nu numai infractorului ci i comunitii. "Prin abuzurile, discriminarea i neglijena practicate, comunitatea genereaz un mediu social care submineaz dezvoltarea unui comportament virtuos i face foarte tentant infraciunea - att de tentant nct cei mai muli dintre noi ar rezista cu foarte mare greutate n situaii similare."11 Reprezentanii paternalismului nu pledeaz pentru exonerarea infractorilor de rspundere pe motiv c ar aparine unor grupuri discriminate, abuzate sau marginalizate. Ei sunt vinovai, responsabili i deci nu trebuie privii doar ca victime. "Dar - subliniaz J.Murphy - responsabilitatea lor este uneori mprit cu a multora dintre noi, din mai vasta comunitate. n aceste cazuri, ni se poate cere i nou, n mod legitim, cin i regret - atitudini ale minii care ne feresc s vedem n infractori persoane care sunt total diferite de noi i ne modereaz tendina de a le rspunde cu brutalitate, infatuare i dispre.

R.A.Duff (1998) "Punishment and Repentance" Future Research Quarterly 12, Nr.8, pag .34 J.Murphy, lucr.cit.pag.21 11 ibidem pag.23
10

119

Doina BALAHUR

1.3. Legitimitatea ca surs a respectului pentru lege

Motivaia pentru respectul acordat legilor i deciziilor pronunate de instane a constituit una dintre temele predilecte ale cercetrii socio-juridice. Modelele explicative tradiionale, structurate n jurul aa numitului "mit al interesului propriu"12, considerau c respectul fa de lege este motivat de teama de sanciune i de ctigurile sau pierderile personale. n ce privete hotrrile instanelor, de exemplu, s-a considerat c oamenii sunt nemulumii de deciziile nefavorabile, de costurile ridicate sau de durata prea mare a proceselor. Cercetri interdisciplinare recente au pus ns n eviden un set diferit de motive care se ndeprteaz de explicaia tradiional. Un prim indicator identificat de aceste studii este "sentimentul moral". Respectul fa de lege este puternic influenat de sentimentul moral, de ceea ce este perceput ca drept i legitim ntr-o anumit situaie. "Oamenii - observa T.Tyler - se ntreab dac autoritile sunt legitime i dac trebuie s se conformeze deciziilor lor. Aceste aprecieri legate de legitimitate influeneaz mai puternic comportamentul cetenilor dect probabilitatea de a fi pedepsii dac ncalc legile."13 Odat cu evidenierea acestui temei motivaional alternativ, s-a repus n discuie i eficiena strategiilor de suprapenalizare,fundamentate de perspectiva tradiional a respectului legii din teama de sanciunile la care te expui n caz de neobservare. n acest sens, cercetrile socio-juridice i criminologice au evideniat c o cretere a severitii pedepselor - reintroducerea pedepsei cu moartea sau a deteniei pe via - are o influen neglijabil supra comportamentului infracional i nu constituie un mijloc eficient de control i stopare a criminalitii. Un studiu recent realizat n SUA14 sublinia c strategiile de suprapenalizare i de aplicare a pedepsei cu moartea nu contribuie la reducerea ratei infracionalitii. Dimpotriv, datele statistice arat c rata criminalitii, n statele n care se aplic pedeapsa cu moartea, este mai ridicat dect media naional, i mult mai ridicat fa de statele n care pedeapsa cu moartea se pronun doar n mod excepional sau este interzis.

12

120

Tyler, T.R (1990) " Why People Obey the Law : Procedural Justice, Legitimacy, and Compliance, New Haven, CT: Yale University Press, p.5 13 Tyler, T.R (1998) "Beyond Self-Interest : Why People Obey Laws and Accept Judicial Decisions" in The Responsive Community. Rights and Responsibilities", Vol.8, Issue 4, pag.44. ibidem pag.45 14 Bailey, W; Peterson, R (1994) "Murder, Capital Punishment and Deterrence : a Review of the Evidence and an Examination of Police Killings" Journal of Social Issues No. 53, pag.71

Introducere n probaiune

O a doua dimensiune care influeneaz respectul fa de legi i deciziile instanelor, identificat studiul lui Tyler, este "obiectivitatea procedurilor folosite de instane n rezolvarea conflictelor."15 Procedurile lipsite de obiectivitate genereaz nencredere n sistemul juridic n ansamblul su, conducnd la slbirea repectului fa de legi. n studiul amintit, sociologul american identifica patru factori care inlueneaz aprecierea asupra obiectivitii procedurilor folosite de instane n soluionarea conflictelor : a.) posibilitatea de a susine cazul n instan; b.) demnitatea i respectul acordate persoanei n instan; c.) imparialitatea, onestitatea i principialitatea de care dau dovad autoritile judiciare n deciziile pe care le adopt; d.) atitudinea de bunvoin i grij de care dau dovad autoritile judiciare implicate n soluionarea conflictului.16 Studiul lui Tyler a pus, de asemenea, n eviden corelaia dintre cele dou dimensiuni implicate n respectul fa de legi, respectiv, ntre obiectivitatea procedural i legitimitatea autoritilor publice. "Oamenii sunt nclinai s priveasc autoritile ca legitime dac acele autoriti i exercit puterea n modaliti obiective, neutre. n acelai timp, aciunile autoritilor care sunt deja percepute ca legitime vor fi, mai probabil, apreciate ca obiective i respectate."17

1.4. "Efectul vecintii" i respectarea legii. Norme i proceduri informale versus norme i proceduri formale

ntr-un cunoscut eseu "Bowling Alone, Revisited"18 Robert D.Putnam observa c performana instituiilor sociale este puternic influenat de normele i reelele informale ale angajamentului civic. n domeniul educaiei, noteaz Putnam, cercetrile, au descoperit c colile cu rezultate bune nu sunt deosebite de altele numai prin structura planurilor de nvmnt sau calitatea profesorilor ci, i n primul rnd, prin integrarea i sprijinirea lor de ctre familii i comuniti. Aceeai observaie este valabil i n ce privete controlul infracionalitii i al consumului de droguri. El este mai eficace ori de cte ori intervin normele i reelele informale ale comunitii. "Controlul social informal se dovedete a fi mult mai eficace n reducerea infracionalitii i violenei dect normele legale formale."19
15 16

Tyler, R.T; (1998) lucr.cit.pag.47 ibidem p.50 17 ibidem 18 Robert D.Putnam (1995) "Bowling Alone, Revisited", in The Responsive Community. Rights and Responsibilities, Vol.5, Issue 2, pag.18-33 19 ibidem, pag.18-19

121

Doina BALAHUR

Rolul legturilor informale cu comunitatea este chiar mai complex. Ele contribuie la meninerea sntii mentale a persoanei, i indirect la evitarea uneia dintre sursele majore ale nclcrii legii. O cercetare realizat de Anne Case i Lawrence Katz descrie, n termenii "efectului vecintii,"20 rolul reelelor informale ale angajamentului civic. Meninnd sub control variabilelele relevante pentru comportamentul individual ras, sex, educaie, structura familial, implicarea n viaa religioas, etc- cercetarea realizat de Case i Katz a ajuns la concluzia c pentru tinerii ai cror vecini frecventeaz biserica probabilitatea de a avea o slujb este mai mare, mai mic de a consuma droguri, i mult mai mic de a fi implicai n activiti infracionale. "Cu alte cuvinte, frecventarea bisericii - cea mai obinuit form de angajament civic din SUA are efecte importante n sensul c influeneaz comportamentul i opiunile celor din jur, chiar dac acetia nu sunt ei nii implicai n viaa unei confesiuni religioase."21 Cercetri adiacente, din domeniul epidemiologiei i psihoneuroimunologiei, au pus de asemenea n eviden rolul relaiilor i legturilor sociale n meninerea sntii psihice i fizice a persoanei. n condiiile unui standard economic suficient i ale controlului factorilor de risc de mbolnvire - fizic i psihic - persoanele lipsite de interaciuni i legturi sociale prezint rate semnificativ mai ridicate de mbolnvire.

1.5. Declinul reelelor asociaionale. Autonomie versus nesiguran

n opinia lui R. Dahrendorf reelele asociaionale prin care ne conducem viaa i care-i datoreaz existena mai curnd nevoilor i iniiativelor noastre dect statului, constituie o realitate preioas, rezultat dintr-un ndelungat proces civilizator."22 Unele dintre aceste
R.Dahrendorf

asociaii voluntare au o via scurt - cluburile sportive sau partidele politice - iar altele au o ndelungat tradiie, cum ar fi bisericile sau

universitile. Altele sunt locuri n care muncim i trim- ntreprinderi, comuniti locale, familie, etc. Reelele asociaionale - haosul lor creativ - au generat viaa democrat a societilor dezvoltate. Dup Dahrendorf, ele sunt astzi provocate din cel puin dou direcii: globalizarea i tentaia autoritarismului. Globalizarea economic este asociat cu noi forme de excluziune social i inegalitate. Dac inegalitatea a fost o surs de progres ntr-un mediu economic suficient de deschis astfel nct s ofere indivizilor anse de a-i ameliora viaa prin propriul lor efort, cea generat de globalizare ar fi, dup Dahrendorf, una diferit. Ea ar putea fi
20 21

A.Case; L.Katz (1998) "Crime Control" in International Social Science Journal, no.236, p.66 ibidem, pag. 67

122

Introducere n probaiune

descris ca inegalizare opus stratificrii i este rezultatul "divergenei sistematice dintre ansele oferite diferitor grupuri sociale". Mutaiile survenite pe piaa muncii, ca urmare a globalizrii economiilor, se manifest, att n Europa ct i SUA, prin apariia omajului de lung durat la nivelul populaiei active, a numeroase forme de omaj mascat sau a slujbelor prost pltite. Exist o important nevoie social de munc, dar oferta de slujbe decent pltite, sublinia acelai autor, este n scdere; ea devine un privilegiu i mai puin o aspiraie realist pentru toi. Dezvoltarea tehnologic fr frontiere a fcut evident, consider Dahrendorf, faptul c "economiile se pot dezvolta fr contribuia multor oameni i c indiferent cum i-am privi, ei reprezint o cheltuial pentru toi ceilali i nu un beneficiu."23 Concluzia lui R.Dahrendorf este c srcia i omajul au condus la deteriorarea i destrmarea reelelor asociaionale care au adus prosperitatea i stabilitatea societilor occidentale. Asocierile voluntare necesit oportuniti de participare care sunt furnizate de munc i de un standard de via decent. "Odat ce locurile de munc i un standard decent sunt absente pentru un mare numr de oameni, acea dens reea asociaional care a generat viaa democrat n societile dezvoltate dispare odat cu ele."24 De ce nu exist - se ntreab Dahrendorf - o micare masiv de aprare a societii civile? Pentru motive care sunt anterioare provocrilor globalizrii, consider autorul citat, ea nu exist i probabil nu va mai exista vreodat deoarece individualizarea a transformat nu numai societatea civil dar i conflictele sociale. "Mult mai important -subliniaz Dahrendorf- muli oameni mprtesc aceeai soart dar nu exist o explicaie unitar a suferinei lor, nici un duman unic mpotriva cruia s lupte. La fel de important i chiar mai ru, cei ntr-adevr dezavantajai nu reprezint a for productiv nou, nici o for care s fie legat de prezent. Bogaii devin i mai bogai fr ei; guvernele pot fi realese chiar fr votul lor; produsul naional brut crte constant fr ei."25 Conflictul individual care se nate nu este ns mai uor de stpnit. El semnific absena sentimentului apartenenei, a ataamentului fa de societate i este, de regul, nsoit de neobservarea legii i a valorilor pe care aceasta le susine. "Tinerii i din ce n ce mai mult tinerele -ca i cei care nu mai sunt chiar tineri- nu mai vd nici un motiv pentru a se supune regulilor, care, n ce-i privete sunt regulile altora. Ei se autoexclud

22

Dahrenforf, Ralf (1998) :"A Precarious Balance: Economic Opportunity, Civil Society, and Political Liberty" in A:Etzioni (ed) "The Essential Communitarian Reader" Rowman and Littlefield Publishers, New York, p.81. 23 ibidem p.83 24 ibidem 25 ibidem.p.85

123

Doina BALAHUR

dintr-o societate care deja i-a marginalizat, devinind astfel o ameninare. Cei care-i permit pltesc pentru protecie. Cei care nu pot plti pentru protecie devin victime."26 Numeroase cercetri au realizate dup anii 80 vorbesc despre "noua srcie urban" care afecteaz n special tinerii. Dac n perioada postbelic, pn n anii 70, omajul era temporar, de scurt durat, atzi el afecteaz un procent semnificativ dintre tineri din unele ri dezvoltate. omajul s-a schimbat de la lipsa tranzitorie a unui loc de munc, la absena endemic, de lung durat. Pe acest fond se nregistreaz o corelaie pozitiv ntre creterea ratelor infracionalitii n rndul tinerilor i absena unui loc de munc. ntre cauzele care au generat dificultile majore ale tinerilor de a intra pe piaa european a forei de munc, marginalizarea i excluderea lor, o analiz recent27 indica : schimbarea trendurilor demografice care au condus la creterea numrului tinerilor fr educaie sau cu nivel educaional sczut; existena unui numr prea mare de oameni cu o pregtire profesional depit; rapida dezvoltare a tehnologiilor i nevoia recalificrii profesionale pentru un numr nsemnat de solicitani ai unui loc pe piaa european a forei de munc. Dispariia oportunitilor pentru un loc de munc, conchide studiul citat, nseamn c vieii economice i sociale i lipsesc stabilitatea i predictibilitatea - deci tocmai bazele pe care s-a constituit organizarea social n modernitate. n consens cu observaiile lui Dahrendorf, principalul efect este absena angajamentului fa de funciile sociale i politice ale ceteniei. Deteriorarea reelelor vieii asociaionale este vzut de ali autori drept "preul inevitabil care trebuie pltit n schimbul dreptului indivizilor de a-i mplini scopurile individuale ()28. Postmodernitatea, cu replierea sa pe individ i autonomie, nu mai crede n imperativul de a tri pentru cellalt (G.Lipovetsky). Preul autonomiei este nesigurana i precaritatea. Sursele lor sunt multiple. ntre acestea P.Cohen29 enumer: omajul pe termen lung (nou locuri de munc din 10 sunt strict temporare i pe termen scurt), proiectele nesigure pentru btrnee i hazardul vieii urbane. Ele genereaz neliniti
G.Lipovetsky

difuze privind prezentul, ziua de mine i viitorul mai

ndeprtat. Lipsa siguranei, spune Cohen este aceea care le unete pe toate trei.
26 27

124

ibidem European Offender Employment Forum, "Basic Skills for Offenders", Paris, Martie, 1999. 28 Bauman, Z (2000) : "Modernitatea lichid", Buc., Ed.Antet, p.160

Introducere n probaiune

II. De la supravegherea n comunitate a persoanelor care au comis fapte penale la asistena i protecia victimelor infraciunii

n ordine istoric-cronologic "probaiunea"30 o fost una dintre primele sanciuni comunitare, practicat ca msur alternativ la pedeapsa privativ de libertate. Ea reflect, aa cum observam mai sus, mutaiile din paradigma modern a pedepsei i, mai larg, nemulumirile legate de actul de justiie aa cum a fost conceput de modernitate Dup R.Harris31, n rile caracterizate prin sisteme juridice cutumiare (common law) cum ar fi Anglia i SUA probaiunea s-a dezvoltat pornind de la o serie de practici i tradiii comunitare prezente nc din perioada medieval sub forma "angajamentului" i a "ncredinrii pe garanie". Angajamentul (recognisance) consta n eliberarea infractorilor pe baza unei promisiuni prin care se oblig s se comporte corect i s nu mai comit noi fapte antisociale. n cadrul acestui sistem nu era prevzut nici un fel de supraveghere. ncredinarea pe garanie implica existena unei a treia pri care i asum n mod voluntar sarcina de a supraveghea comportamentul infractorului n comunitate. Activitatea consilierilor de probaiune att n Anglia ct i SUA este efectul profesionalizrii acestor practici comunitare, realizate prin tradiie de persoanele care-i asumau n mod voluntar acest rol. Pornind de la aceast tradiie se accept azi c managementul comportamentului infractorului n comunitate trebuie s fie realizat de o

Cohen, P (1999) : "Proteger ou disparaitre" Paris, Gallimard, p.7-9 citat n Z.Bauman n limba romn s-a tradus prin REABILITARE I SUPRAVEGHERE COMUNITARE. Aceast traducere este folosit i n Ordonana 92/2000 care reglementeaz activitatea serviciilor comunitare specializate. Termenul de "probaiune" care s-a ncetnit i este cel mai frecvent utilizat (i pe care l-am folosit i eu n acest studiu) este impropriu. n legislaia romn sensul termenul de "probaiune" are cu totul alte conotaii. El se refer la sistemul probelor reglementate n cadrul diferitor ramuri ale drepturlui procesual civil, penal, etc. n timp ce traducerea termenului de "probation" prin "reabilitare i supraveghere" reflect parial coninutul i natura instituiei nici el nu surprinde o trstur esenial a acestui tip de sanciune comunitar respectiv, aceea de perioad de ncercare. Ideea de perioad de ncercare, de a doua ans acordat celui care a comis o infraciune, face parte din "nucleul dur" al definirii acestei sanciuni neprivative de libertate. De aceea, considerm c cel puin deocamdat acest tip de sanciune comunitar nu i-a gsit nc un termen satisfctor n limba romn. 31 Harris, R (1997) "Developments in Probation : an International Perspective" in R.Ville, U.Zvekic, J.F.Klaus (Eds.) Promoting Probation Internationally, Rome, London, p.4-8-49
30

29

125

Doina BALAHUR

"persoan cu experien" care sprijin, consiliaz i monitorizeaz infractorul. Aceast persoan este n acelai timp agentul prin intermediul cruia statul impune anumite cerine care sunt chiar mai mari dect permite cadrul juridic - cutarea unui loc de munc, notificarea schimbrii adresei, etc. Apreciat prin prisma acestei tradiii probaiunea a reprezentat o intervenie discreionar bazat pe rolul formativ-educativ al valorilor comunitare, dincolo i nafara prevederile stricte ale legii (R.Harris, 1997).32 Dei s-au dezvoltat i sisteme alternative, formale, bazate pe elaborarea unor legi speciale care reglementeaz justiia penal i activitatea serviciilor de probation- n rile caracterizate prin sisteme juridice cutumiare normele i valorile comunitii reprezint n continuare una dintre sursele fundamentale ale normativitii juridice ( iar legea este, de cele mai multe ori nu altvceva dect sancionarea acestei tradiii). n Anglia, de exemplu, (G.C.Barclay, 1995)33 Common Law este constituit din cutumele care au funcionat ca "lege a locului" din timpuri imemoriale. Regulile de comportament dezvoltate n cadrul acestei tradiii au devenit legi. Sancionarea i legiferarea tradiiei juridice a reprezentat i reprezint n continuare una dintre sursele fundamentale ale dreptului anglo-saxon. Acest sistem s-a dezvoltat pe baza jurisprudenei i precedentului juridic stabilite n instanele naionale. Alturi de tradiia comunitar un rol esenial n instituionalizarea i profesionalizarea probaiunii in Anglia l-a jucat ns i dreptului civil (Statute Law). El a constituit o a doua surs esenial a reglementrii probaiunii. Ea este reprezentat de activitatea de legiferare realizat de Parlament. Cu toate acestea, multe dintre reglementrile juridice i legile existente n sistemul actual al justiiei penale engleze, observ Barclay, i au sursa n common law; unele infraciuni comport o chiar o dubl reglementare dei "dese ori infraciunile prevzute de common law sunt abrogate de normele juridice de drept penal"34. Europa continental a cunoscut, dup Robert Harris35, o tradiie juridic opus. Fr ca obiceiul juridic s fie total absent, dreptul continental european s-a nscut, n principal, n cadrul procesului de legiferare i codificare a dreptului roman. n cadrul acestei tradiii (civil/statute law) probatiunea s-a dezvoltat din instituia juridic a suspendrii executrii pedepsei. Iniial, ea nu numai c nu presupunea nici un fel de supravehere dar practica acestui sistem ar fi nsemnat o violare a drepturilor omului.
32

126

Harris, R (1997) "Developments in Probation : an International Perspective" in R.Ville, U.Zvekic, J.F.Klaus (Eds.) Promoting Probation Internationally, Rome, London, p.49 33 Barclay, G.C. (1995) The Criminal Justice in England and Wales, Home Office, p.2-3 34 ibidem 35 Harris, lucr.cit.p.49

Introducere n probaiune

Doar dup primul rzboi mondial a nceput s ctige teren ideea de pregtire i experien profesional, i odat cu ea faptul c suspendarea trebuie s se asocieze cu supravegherea. Astfel, n timp ce n cadrul sistemelor common law probaiunea s-a dezvoltat trecnd de la o poziie informal la integrarea sa ntr-un cadru politico-juridic, n rile Europei continentale s-a petrecut un proces opus, supravegherea s-a grefat i asociat cu sistemul reglementat de dreptul penal al suspendrii executrii pedepsei. Extinderea probatiunii n ntraga lume, n special dup anii 80, a generat variaii semnificative, att la nivelul reglementrilor juridice ct i al practicii efective a reintegrrii i supravegherii comunitare. Aceast varietate -i lips de unitate a reglementrilor i a practicii- este efectul condiiilor socio-culturale i al politicojuridice diferite la nivelul crora s-a implementat aceast sanciune comunitar. Totui, n ciuda multitudinii de orientri i curente existente astzi n probaiune, ea conserv o serie de invariante, comune de-a lungul timpului i diferitor culturi, care trdeaz originea comunitar a acestei sanciuni. ntre acestea, dou, consider Robert Harris (1997,p.50)36, se impun: a.) reglementarea probaiunii ca activitate constructiv de reintagrare a infractorului n comunitate b.) iar pe de alt parte, o anumit atitudine "de iertare simbolic" din partea comunitii. Abandonarea proiectului statului bunstrii, dup anii 80, rentoarcerea la ideologia utilitarist-contractualist cu accentul su pe individualism i responsabilitate n-au lsat neafectat nici sfera politicilor penale. Individul este privit ca o persoan raional care rspunde pentru actele sale. Libertatea i autonomia personal sunt valorile centrale ale vieii sociale. Ele nu sunt limitate dect de respectarea libertii egale a celuilalt. Infraciunea reprezint o nclcare a ndatorilrilor izvorte din contractul social pentru care individul trebuie s rspund. Conform acestei opiuni ideologice individul este cauza problemelor sociale i nu efectul acestora. Rezult c drepturile victimei i ale comunitii - la reparaie i siguran- sunt situate deasupra drepturilor infractorului. Pe acest fond caracterul punitiv al sanciunilor neprivative de libertate va trece n prim planul politicilor penale. ncepnd cu anii 80, accentul s-a pus, n primul rnd pe supraveghere, reabilitarea trecnd pe un plan secund, sau fiind chiar absent din unele programe. Probaiunea tradiional a fost considerat o msur mult prea slab fa de varietatea tipurilor de infraciuni i infractori. De asemenea, unele sisteme penale au recurs,
36

din

nou,

masiv

la

nchisoare.

Costurile

ridicate

ale

ncarcerrii,

Harris, R lucr.cit.

127

Doina BALAHUR

supraaglomerarea locurilor de detenie, au condus la apariia sanciunilor intermediare, la "celulele construite n comunitate". Aceste mutaii ideologice i-au pus amprenta i asupra activitii consilierului i ageniei de probaiune. Independent de ideologia care a fundamentat-o, probaiunea a fost, aa cum observam mai sus, una dintre primele msuri comunitare care au fiinat ca sanciune neprivativ de libertate ce realizeaz simultan asistena, reabilitarea, supravegherea i pedeapsirea infractorilor. Ea a contribui la restructurarea politicilor i sistemelor penale, creind posibilitatea meninerii n comunitate a infractorilor minori, n primul rnd, precum i a altor persoane care au comis fapte penale de gravitate redus sau medie. n raport cu sistemul tradiional privativ de libertate probaiunea s-a dovedit a fi, dup unele studii i cercetri, mai eficient sub raportul costurilor economice implicate i al eforturilor materiale ale comunitii. ntr-un studiu realizat sub egida Naiunilor Unite J.Klaus,37 (1998, p.12) propunea patru argumente n favoarea probaiunii i a msurilor comunitare: a.) msurile comunitare sunt mult mai potrivite pentru anumite tipuri de infraciuni i infractori; b.) deoarece evit privarea de libertate i ncarcerarea, aceste msuri sunt centrate spre reintegrarea n comunitate i reabilitare, fiind, din aceste motive, mult mai umane; c.) sunt, n general, mai puin costisitoare dect sanciunile privative de libertate; d.) prin descreterea numrului de condamnai din nchisori se evit supraaglomararea facilitndu-se administrarea acestora precum i tratamentul corecional aplicat celor care rmn n detenie. n sens larg, probaiunea este definit ca alternativ la contactul cu sistemul formal al justiiei penale. Aceast decizie se poate lua n diferite momente ale procesului penal (n funcie de reglementrile prezente n egislaia penal i procesual penal dar i de practica ageniilor comunitare specializate, de programele comunitare existente etc ). n sens restrns ea reprezint o sanciune penal care const n suspendarea executrii pedepsei sub supraveghere, n comunitate, de ctre persoane sau organizaii abilitate de lege, pentru o perioad determinat (numit termen de ncercare). n perioada de ncercare persoana are o obligaia de a se prezenta la agenia specializat precum i de a respecta anumite condiii impuse, de regul, de instan. Probaiunea ndeplinete un complex de funcii, scopuri i obiective. n Comentariul38 asupra regulilor de la Tokio menioneaz dou funcii principale - de

128

Introducere n probaiune

control i de asisten. Funcie de control rezid n sprijinirea infractorulul s nu mai comit noi fapte penale. Funcie de asisten asigur reintegrarea social a infractorului. Cele dou funcii se disemineaz n dou tipuri de demersuri i strategii de abordare: a.) demersul orientat spre control i b.) cel orientat spre asisten i sprijin. Demersul orientat preponderent spre control este centrat pe rspunderea infractorului fa de comunitate. Demersul orientat pe asistena i sprijinul infractorului este centrat pe depirea pe depirea problemelor care au condus la comiterea infraciunii. REGULILE STANDARD MINIME ALE NAIUNILOR UNITE PENTRU APLICAREA MSURILOR NEPRIVATIVE DE LIBERTATE (REGULILE DE LA TOKYO)
10.1 Scopul msurilor neprivative de libertate este de a preveni comiterea de noi infraciuni i de a sprijini reintegrarea social a infractorului n modaliti care reduc rscul comiterii unor noi fapte penale. 10.2 Dac o msur neprivativ de libertate este nsoit i de supraveghere ea trebuie pus n aplicare de ctre o autoritate competent n condiiile expres prevzute de lege. 10.3 n cadrul unei msuri neprivative de libertate cel mai potrivit tip de supraveghere i tratament va fi determinat pentru fiecare caz particular n parte. Supravegherea i tratamentul vor fi periodic revizuite i modificate n funcie de necesiti, 10.4 Ori de cte ori este nevoie, infractorilor li se va asigura asisten psihologic, social i material precum i posibiliti de a-i ntri legturile cu comunitatea pentru a uura reintegrarea lor n societate.

37

Klaus, J.F. (1998) : Handbook for Probation Services. Guidelines for Probation Practitioners and Managers, United Nations Publications, No.60, Rome, London, p.12 38 United Nations (1993) Commentary on the United Nations Standard Minimum Rules for NonCustodial Measures (The Tokyo Rules). New York: United Nations

129

Doina BALAHUR

III. Standarde socio-juridice internaionale n materia sanciunilor neprivative de libertate. Tratamentul internaional al delincvenei juvenile

1. Consideraii asupra justiiei juvenile

Justiia juvenil este un concept larg care acoper astzi o varietate de practici, reglementri normative interne i internaionale precum i sisteme diferite ca origine i tradiie, dar care au aceleai obiective: acordarea unui tratament diferit de acela al adulilor copiilor care intr n conflict cu legea penal. Ideea i practica tratamentului penal distinct acordat copilului - justiie juvenil- sa conturat treptat, n Europa, ncepnd cu secolul al XVII. Constituirea sa se leag de un complex de schimbri detectabile n modernitatea timpurie. ntre acestea, un rol esenial l-au avut descoperirea copilului i a copilriei, conturarea ideii de familie (P.Aries, H.Cunningham, etc ), instituionalzarea educaiei i, nu n ultimul rnd, apariia unor micri de reform penal care au vizat raionalizarea i umanizarea pedepsei. Ele au corectat treptat o ndelungat tradiie n cadrul creia tratamentul copiilor i tinerilor care au comis infraciuni nu diferea de acela al adulilor. La nceputul secolului al XVII lea minorii care au comis fapte penale puteau s fie omori, deportai, condamnai la pedeapse privativ de libertate pe aceeai durat i n aceleai condiii cu ale adulilor. Delumeau39 (J. Delumeau, 1997) descria, dup o gazet german din 1603, execuia a doi copii de 14 i 15 ani : ntr-un articol dintr-o gazet german din 1603, consacrat executrii a doi diavoli derbedei de 14 i respectiv 15 ani vinovai de a-i fi otrvit tatl i unchiul car erau bei precizeaz : Tot tineretul s-a adunat s asiste, fiind convocat de autoriti, cci este bine pentru tineret s ia aminte la asemenea
J. Delumeau

exemple. Urmeaz relatarea supliciului:

130

39

Delumeau, J (1997) : Pcatul i frica vol.1, Ed.Polirom, Iasi p.127

Introducere n probaiune

Au nceput prin a-i dezbrca pe cei doi biei, care apoi au fost biciuii n aa fel nct sngele le curgea din belug pe pmnt. Apoi, clul le-a nfipt n rni fiare nroite n foc. Atunci au scos nite urlete absolut de nenchipuit. Dup aceea le-au tiat minile...Execuia a durat cam douzeci de minute; asistau biei, fete i o mulime de oameni maturi Toi admirau n aceste cazne drapta judecat a lui Dumnezeu i luau aminte la un asemnea exemplu. Aa cum evideniaz cercetarea socio-juridic, depenalizarea i flexibilizarea sistemului de msuri i pedepse care se pot aplica copiilor infractori s-a realizat treptat fr ns ca privarea de libertate s fie vreodat total eliminat ca opiune- odat cu nceputul sec.al XIX. Secolul al 19 lea a nregistrat - att n Europa ct i n Statele Unite - un curent de gndire autointitulat "progresiv i reformist" care a pledat pentru limitarea caracterului excesiv al pedepselor i pentru reglementarea unui nou tratament penal al infractorilor copii i tineri, diferit de acela al adulilor. Ca efect al presiunilor exercitate de aceste micri, ncepnd cu prima jumtate a sec. al 19 lea, n Europa au avut loc, treptat, o serie de schimbri40 care au creat premisele ndeprtrii delincvenilor minori i tineri de pedeapsa tradiional, privativ de libertate Mai larg, ele au marcat nceputul unui proces de reform a sistemelor justiiei penale, o trecere treptat de la pedeaps ca rzbunare la echilibrul dintre fapt, circumstanele personale i sanciunea pronunat. ntre primele msuri care au vizat crearea unui regim distinct pentru copiii care comit fapte penale istoriografia menioneaz organizarea colilor de re-educare i a colilor industriale (Anglia, Olanda, Frana, etc). n colile industriale erau trimii copiii considerai a fi "n pericol moral" - n special vagabonzii i copiii strzii- chiar dac nu comiseser nici o infraciune precum i minorii care au comis infraciuni. Funcionarea acestor coli s-a ntemeiat pe modelul pedepsei, nu pe acela al educaiei i reabilitrii. De exemplu, n Anglia, internarea ntr-o coal de reeducare era precedat de o perioad de ncarcerare de minimum 14 zile. Aici erau adui de regul copiii sub vrsta de 16 ani pentru o perioad nu mai mic de doi ani i nu mai mare de cinci ani. Aceste coli observa, Bedingfield, au devenit adevrate centre de pregtire pentru hoii profesioniti.41

40

O sintez a istoriografiei care s-a ocupat de acest process este realizat de Hugh Cinningham n Children and Childhood in Western Society (Longman, 1998) Capitolul 6 Saving the Children, c.1830c. 1920 41 Bedingfield, D (1998) : "The Child in Need. Children, the State and the Law", London, Jordan Publishing Ltd, p.467

131

Doina BALAHUR

Sfritul sec.al XIX lea nregistreaz i primele tentative de instituionalizare a msurilor alternative (probaiunii) - prezent deja n unele ri europene (Anglia, Olanda) n cadrul unor practici cutumiare. n conjuncie cu ali factori, acest proces lent de reform, care a debutat la nceputul sec.al.19 lea, a adus cu sine o preocupare pentru tratamentul difereniat al copiilor care au comis infraciuni, vrsta minim a rspunderii penale, dezvoltarea unui sistem mai larg i mai flexibil de msuri i sanciuni penale neprivative de libertate, reglementarea unor proceduri speciale pentru minori, care evit formalismul instanei pentru aduli i stigmatizarea, etc. Pe fondul acestor cutri, chiar de la nceputul sec.XX, unele legislaii europene i nord americane (1910) au nfiinat instanele pentru minori, precum i sisteme menite s ndeprteze copiii de tratamentul formal al instanelor pentru aduli.
n 1925 magistraii i judectorii din Anglia i Irlanda de Nord aveau la dispoziie urmtoarele opiuni (reglementate de common law) pentru copii care au comis infraciuni -altele dect acelea a cror sanciune era reglementat de Parlament (statute law)*: 1.) renunarea la acuzaie pe baza unui angajament (recognizance); 2.) renunarea la acuzaie i plasarea lui sub supravegherea unui consilier de probaiune; 3.) ncredinarea copilului n grija unei rude sau a unei persoane potrivite; 4.) trimiterea copilului la o coal industrial; 5.) trimiterea copilului la o coal de reeducare; 6.) trimiterea copilului ntr-o instituie Borstal;** 7.) condamnarea la pedeapsa corporal;*** 8.) amned, plata daunelor i a costurilor provocate de comiterea faptei penale; 9.) amend, plata daunelor i a costurilor provocate de comiterea infraciunii de ctre prini sau ali ocrotitori legali ai copilului; 10.) hotrre pe baza creia prinii sau ali ocrotitori legali ai copilului se oblig s garanteze pentru comportamentul bun al minorului; 11.) dac infractorul avea vrsta cuprins ntre 7 i 13 ani , ncredinarea sa in custodia unui loc de deinere ( n aezminte special amenajate de autoritatile publice); 12.) dac infractorul avea vrsta cuprins ntre 14 i 21 de ani condamnarea lui la pedeapsa privativ de libertate. Dup D.Bedingfield, The Child in Need.Children the State and the Law (Jordan Publishing, 1998, p.467)42

Preocuparea pentru reforma sistemelor penale, i n special pentru umanizarea lor, pentru tratamentul difereniat al copiilor care comit fapte penale a fost consacrat ns n sec.XX. Un rol crucial l-a avut constituirea, la nceputul secolului XX a unei micri internaionale pentru bunstarea copilului de dimensiuni impresionante, cu organizaii naionale n Danemarca, Germania, Italia, Luxemburg, Olanda, Norvegia,

132

Bedingfield, D (1998) : The Child in Need.Children the State and the Law ; Jordan Publishing, , p.467 ** Instituiile Borstal - deinerea ntr-o instituie Borstal a fost conceput ca o msur penal, menit s evite ncarcerarea, ce putea fi pronunat de magistrai pentru copii i tinerii ntre 16 i 21(din1936 pn la 22 de ani; iar din 1961 vrsta minim a fost cobort la 15 ani) de ani pentru o durat nu mai mic de 1 an dar nici mai mare de 2 ani. Disciplina n acsemenea instituii era foarte strict.

42

Introducere n probaiune

Romnia, Rusia, Spania, Elveia, Marea Britanie, i Statele Unite.43 Sub impactul acestor micri pentru drepturile copilului i al reglementrilor internaionale a Drepturilor Omului ideea tratamentului, educaiei i reabilitrii infractorilor minori i tineri s-a regsit, n diferite forme, n majoritatea legislaiilor penale din sec.XX. Filosofia care a ntemeiat tratamentul copiilor delincveni n legislaiile penale naionale a conservat, cu anumite variaii i nuane, idea originar a primelor misiuni filantropice, de intervenie asistenial, recuperatorie. Ea a fost ntrit, n prima jumtate a secolului XX, de ideologia welfar-ist care considera c societatea are o culp n eecul unor copii i tineri de a se integra i prin urmare i o responsabilitate pentru recuperarea i integrarea lor. n acord cu aceast filosofie, minorul n conflict cu legea penal nu trebuie tratat ca un infractor adult cruia i se aplic o pedeaps pentru fapta comis ci ca un copil care este victima unor erori de ndrumare i educaie. Intervenia n cazul acestor minori trebuie s fie centrat pe tratament i nu pe sanciune. Aceast filosofie paternalist a dominat, pn n anii 70 abordarea i tratamentul delincvenei juvenile n majoritatea sistemelor penale occidentale44. Dilema referitoare la regimul delincvenilor minori i tineri - pedeaps sau tratament- n-a fost ns niciodat tranat. Analiza comparat evideniaz faptul c soluiile au nclinat fie ntr-o direcie sau n cealalt n funcie de ratele delincvenei juvenile, de presiunea public i de politicile penale guvernamentale. De multe ori diferenele dintre tratamentul penal al copiilor i adulilor au fost doar de grad i intensitate a pedepsirii. n timp, poziia celor care au pledat pentru tratament i educaie nu a mai putut fi integral ignorat. n unele legislaii aceast dilem a luat forma disputei dintre profesionitii legii i cei ai asistenei sociale. Juritii (magistraii n special) au pledat pentru meninerea unei filosofii retributive (chiar dac minimale), pentru valoarea de prevenie pe care o reprezint fie i o scurt perioad de deinere ( n instituii speciale pentru minori i tineri). Asistena social dimpotriv, a pus accent pe natura benefic a comunitii i familiei n ndeprtarea copiilor i tinerilor de conduita infracional, pe sanciuni i msuri neprivative de libertate, a pledat pentru valorile unei filosofii centrat pe bunstarea copilului. n aceste circumstane, n sec.XX, cel puin pn n anii 70-80, majoritatea statelor occidentale i nord americane au tratat copiii care au comis infraciuni ca o
Mackel, R.A (1990) Save the Babies : American Public Health Reform and the Prevention of Infant Mortalitz, 1850- 1929 , Balitimore and London, p.101-9 citat in H.Cuninngham, Children and Childhood in western Society since 1500, Longman, London, p.153 44 O analiz detaliat asupra justiiei juvenile precum i asupra dezvoltrii unei filosofii a justiiei juvenile este realizat de Kevin Haines i Mark Drakeford n lucrarea Young People and Youth Justice
43

133

Doina BALAHUR

categorie distinct, diferit, de aceea a adulilor. Regimul de adult a continuat ns s fie aplicat, n unele ri, copiilor care au comis infraciuni deosebit de grave (omor, tlhrie, jaf armat, etc), precum i n unele ri ex-comuniste. Aceast practic reflect rezistena tradiiei retributive, a credinei c exist anumite infraciuni pentru care societatea trebuie s aplice pedepse drastice, indiferent de vrsta fptuitorului. Creterea ratei infracionalitii, ncepnd cu anii 70-80, n rile dezvoltate, iar dup anii 90 i n rile fostului bloc comunist aflate n tranziie, a adus cu sine modificri - uneori radicale- ale politicilor penale. Ecoul credinei mprtite de muli magistrai la sfritu sec.al XIX lea45 - "exist o categorie de tineri rebeli crora o perioad scurt i dur de ncarcerare le face foarte bine"- chiar dac nu a disprut definitiv niciodat, s-a fcut din nou auzit. Multe legislaii penale au redus vrsta rspunderii penale, au cobort sau au eliminat chiar capacitatea penal restrns, au revenit la un tratament penal care pune accentul pe pedeaps i doar n subsidiar pe reabilitare, inclusiv n privina infractorilor copii i tineri.

1.1. Justiia juvenil n legislaia internaional

i la nivelul legislaiei internaionale a drepturilor omului se poate observa constituirea treptat a unui ansamblu de prevederi, cuprinse n tratate sau declaraii, cu privire la tratamentul copiilor care au comis fapte penale. n perioada n care grupul de lucru special constituit de Comisia Naiunilor Unite pentru Drepturile Omului elabora Convenia pentru drepturile copilului s-a pus problema elaborrii unor standarde minime de care statele trebuie s in cont n administrarea justiiei juvenile. n accord cu aceste standarde minime (Regulile de la Beijing46 ) justiia juvenil (Rg.2.3) se refer la existena n legislaia naional a unui set de norme, reguli i prevederi speciale aplicabile copiilor care au comis fapte penale precum i a unor instituii i organisme crora li s-a ncredinat administrarea justiiei pentru copii cu scopul de a le satisface nevoile i de a le proteja drepturile. Justiia juvenil presupune existena unui subsistem penal, reglementat n cadrul mai larg al legislaiei penale naionale, care permite aplicarea unui tratament difereniat al copiilor
(Macmillan, London, 1998); Vezi n special Cap.II :Juvenile Justice: a Recent History i Cap.III Developing a Youth Jusice Philosophy. 45 Radzinowicz, L; Hood, R (1990) : "The Emergence of Penal policy in Victorian and Edwardian England" (vol.5 of The History of English Criminal Law and its Administration from 1750), p.622 citat n D.Bedingfield, "The Child in Need. Children the State and the Law", 1998, Jordan Ltd, p.462 46 United Nations Standard Minimum Rules for the Administration of Juvenile Justice (The Beijing Rules) adopted bz General Assembly resolution 40/33of 29 November 1985

134

Introducere n probaiune

care au comis fapte penale, n acord cu particularitile dezvoltrii i maturizrii lor, n toate etapele procesului penal. Convenia Naiunilor Unite47 cu privire la Drepturile copilului transform aceste recomandri n obligaii juridice pentru statele care au ratificat-o. Ea consacr, n art.40, alin3, obligaia statelor de a reglementa sisteme speciale de justiie juvenil, de a promova adoptarea de legi i proceduri, nfiinarea de autoriti i instituii, special concepute pentru copiii bnuii, acuzai sau gsii vinovai de nclcarea legii penale () n cadrul acestui subsistem, legislaia internaional recomand statelor s reglementeze n legea penal vrsta minim a rspunderii penale i s abordeze delincvena juvenil din perspective unei filosofii centrat pe bunstarea copilului i pe valorile reintegrrii. Dei legislaia internaional nu prevede expres existena unor instane separate pentru copii ea cere statelor s reglementeze proceduri speciale adaptate copiilor, instrumentate de personal cu pregtire psihosociologic adecvat. Prevederile internaionale n materie solicit, de asemenea, evitarea contactul excesiv al copiilor cu sistemul formal al justiiei penale, iar privarea de libertate, att n cursul procesului penal ct i al ispirii msurii sau sanciunii dispuse de instan, s fie ntradevr o decizie de ultim instan. Alternativele la privarea de liberatate sunt ncurajate recomandndu-se statelor s reglementeze n legislaie o palet ct mai larg de msuri i sanciuni non-custodiale precum i integrarea comunitii n procesul administrrii justiiei48. Demersurile Naiunilor Unite referitoare la constituirea unor subsisteme de justiie juvenil au fost constant nsoite i de prevederi referitoare la victimele infraciunilor i abuzului de putere49.

1.2. Modele de justiie juvenil.

n practic exist o mare varietate a sistemelor de justiie juvenil. Diferenele majore provin din tradiia diferit, din politicile sociale i penale, filosofia sistemelor penale, scopurile i obiectivele interveniei, instituiile implicate n prevenia secundar i teriar, dinamica delincvenei juvenile, eficacitatea strategiilor de prevenire i intervenie, etc.
Adoptat de adunarea General a ONU la 20 noiembrie 1989 prin rezoluia 44/25. A se vedea n acest sens Rezoluia Consiliului Economic i Social al ONU, nr.26 din 28 iulie 1999 , cu privire la Dezvoltarea i implementarea medierii i msurilor justiiei restitutive n justiia penal; Rezoluia Consiliului Economic i Social al ONU nr.14 din 27 iulie 2000 cu privire la Principiile referitoare la folosirea programelor justiiei restitutive n domeniul penal. 49 A se vedea n acest sens Declaraia Naiunilor Unite cu privire la Principiile de baz al justiiei pentru victimele infraciunilor i abuzului de putere din 29 noiemvrie 1985.
48 47

135

Doina BALAHUR

Pornind de la aceste criterii generale, J.Winterdyk50 identifica ase modele de justiie juvenil dispuse pe un continuum gradual, de la cele participative la cele ale controlului infracionalitii. Ierarhia acestor modele reflect trecerea de la sisteme centrate pe strategii de asisten, educaie i tratament la cele centrate pe retribuie respectiv pe rspundere individual i pedeaps.

Continuum-ul modelelor de justiie juvenil

136

50

Winterdyk, J (1997) : Juvenile Justice Systems Canadian ScholarsPress, Toronto, p.xi-xii

Introducere n probaiune

2. Protecia drepturilor copiilor care au comis fapte penale n legislaia internaional

2.1. Rolul Dreptului Internaional al Drepturilor Omului n reglementarea msurilor neprivative de libertate n legislaiile penale naionale.

ntre dimensiunile i aspectele care unesc practica sanciunilor comunitare n lume se numr, fr ndoial, i existena unor valori i standarde comune reglementate att n sistemul universal ct i n cel regional al Drepturilor Omului. Indiferent de particularitile existente n legislaiile i practicile naionale ale probaiunii, respectarea principiilor, normelor i valorilor Drepturilor Omului este o obligatorie att n relaiile cu infractorul, ct i cu victima i comunitatea. n strns legtur cu alte criterii, prevederile legislaiei internaionale a Drepturilor Omului furnizeaz standardele interveniei, evalurii i eficacitii activitii consilierilor i serviciilor de probaiune. Se poate aprecia c sub impactul reglementrilor n materia Drepturilor Omului tratamentul comunitar al infractorilor n general, al celor minori n special, a devenit o practic cu rspndire planetar. Alturi de mutaiile intervenite n filosofia sistemelor penale, ele sunt la originea politicilor i msurilor legislative de depenalizare, a integrrii tuturor actorilor sociali - victim, infractor, comunitate- n soluionarea conflictului generat de svrirea infraciunii, etc. Ele au contribuit esenial la realizarea unui control mai puin opresiv al infracionalitii. Impactul Drepturilor Omului asupra dezvoltrii legislaiei i practicii msurilor comunitare se poate dismina n cteva direcii semnificative : A.) Reglementarea normativ-juridic a sanciunilor neprivative de libertate n diferite Convenii, Pacte, i Declaraii ale Drepturilor Omului adoptate n sistemul Naiunilor Unite i n sistemul european; B.) Elaborarea unor principii ale justiiei penale ntemeiate pe Drepturile Omului; C.) Crearea unor mecanisme de monitorizare a implementrii i respectrii Drepturilor Omului; D.) Realizarea cadrului juridic al cooperrii internaionale n direcia prevenirii i combaterii infracionalitii;

137

Doina BALAHUR

E.) Dezvoltarea, sub egida Naiunilor Unite i a organismelor europene, a proiectelor regionale i globale de cercetare a infracionalitii; a creerii infrastructurii (institute de cercetare care funcioneaz sub directa ndrumare a Comisiei Naiunilor Unite pentru Prevenirea Infracionalitii i Justiiei Penale sau a Consiliului Europei) necesare realizrii periodice a studiilor i cercetrilor n materie.

2.2. Norme, valori i principii prezente n documentele internaionale n materia Drepturilor Omului cu privire la sanciunile neprivative de libertate. Reglementri normativ-juridice elaborate i adoptate n sistemul Naiunilor Unite.

Cadrul cel mai general care a condus la reglementarea sanciunilor comunitare n sistemul Naiunilor Unite l reprezint Declaraia Universal a Drepturilor Omului, adoptat de Adunarea General a Naiunilor Unite la 10 decembrie, 194851. Att prin intermediul principiilor statuate ct i prin lista drepturilor civile i politice reglementate, Declaraia este la originea micrii de umanizare i de reconstrucie a legislaiilor penale n acord cu valorile democraiei i demnitii umane. Declaraia menioneaz pentru prima oar ntr-un document de drept internaional principiul legalitii incriminrii, prezumia de nevinovie, aplicarea legii penale mai blnde, dreptul de a beneficia de un proces corect, instrumentat de o instan competent, obiectiv, etc.

DECLARAIA UNIVERSAL A DREPTURILOR OMULUI

Art.8 Orice persoan are dreptul s se adreseze instanelor de judecat competente mpotriva actelor care violeaz drepturile care-I sunt recunoscute prin constituie sau prin lege. Art.9 Nimeni nu poate fi arestat, deinut sau exilat n mod arbitrar. Art.11 (1) Orice persoan acuzat de un delict este prezumat nevinovat pn cnd vinovia sa va fi dovedit n mod legal n cursul unui proces public n cadrul cruia I s-au

138

51

Adoptat de Adunarea General a O.N.U. prin rezoluia 217 A (III) din 10 decembrie, 1948

Introducere n probaiune

asigurat toate garaniile necesare aprrii sale. Nimeni nu va fi condamnat pentru aciuni sau omisiuni care, n momentul n care au fost comise, nu constituiau o fapt penal potrivit dreptului naional sau internaional. De asemenea, nu se va aplica o pedeaps mai aspr dect aceea care era aplicabil n momentul n care a fost comis infraciunea. Declaraia reglementeaz nu numai drepturile dar i obligaiile fa de comunitate, aceasta reprezentnd n termenii art.29, alin1 "singurul cadru al dezvoltrii libere i depline a persoanlitii individului." Lista drepturilor i principiilor reglementate n Declaraiea fost extins considerabil n cadrul celei de "a doua generaii" de Drepturi ale Omului reprezentat de Pactul Internaional cu privire la Drepturile Civile i Politice52 i Pactul Internaional cu privire la Drepturile Economice, Sociale i Culturale. Pactul asupra Drepturilor Civile i Politice dezvolt i extinde sfera drepturilor civile i politice, introduce noi principii, drepturi i garanii judiciare mpotriva exerciiului abuziv al puterii publice. ntre acestea se numr : a.) dreptul la libertate i securitate personal, de a nu fi arestat sau deinut n mod arbitrar (art.9, alin.1); b.) dreptul persoanei arestate de a fi informate, n momentul arestrii, cu privire la motivele arestrii (art.9, alin 2); c.) egalitatea indivizilor n faa oricrei instane precum i dreptul ca litigiul s fie examinat echitabil i public de ctre o instan competent, inedependent i imparial (art.14, alin.1); d.) drepturile persoanelor care ispesc o pedeaps privativ de libertate de a fi tratat cu umanitate i respectarea demnitii (art.10, alin.1); e.) proceduri speciale pentru minorii care au comis infraciuni, care in seama de vrsta lor i de interesul reabilitrii lor (art.14, alin.4); f.) autoritatea de lucru judecat (art.14, alin.7); g.) regimul penitenciar i tratamentul condamnailor (art.10, alin.1); h.) regimul penitenciar al infractorii minori ( art.10, alin.2, lit.b i alin.3); i.) dreptul de a nu fi supus torturii, unor pedepse sau tratamente crude, inumane sau degradante (art.7), etc.
Ambele Pacte au fost adoptate i deschise spre semnare de Adunarea General a Naiunilor Unite la 16 decembrie 1966. Primul a intrat n vigoare la 23 martie, iar cel de al doilea la 3 ianuarie 1976. Romnia a ratificat Pactele la 31 octombrie 1974 prin Decretul nr.212, publicat n Buletinul Oficial al Romniei , partea I, Nr.146 din 20 noiembie 1974.
52

139

Doina BALAHUR

PACTUL INTERNAIONAL CU PRIVIRE LA DREPTURILE CIVILE I POLITICE Art.10 1. Orice persoan care ispete o pedeaps privativ de libertate va fi tratat cu umanitate i cu respectarea demnitii inerente persoanei umane. 2. Persoanele aflate n regim de detenie preventiv, vor fi nafara unor mprejurri excepionale, separate de cei condamnai i vor fi supuse unui tratament distinct, potrivit condiiei lor de persoane necondamnate. a.) Minorii i tinerii aflai n detenie preventiv vor fi separai de aduli iar organele n drept vor decide asupra situaiei lor n cel mai scurt timp. 3.) Regimul penitenciar va cuprinde un tratament al condamnailor care vizeaz ndreptarea lor n sopul reintegrrii comunitare. Condamnaii minori i tineri vor fi separai de aduli iar regimul la care sunt supui trebuie s fie potrivit vrstei i statutului lor legal. Primul Protocol Facultativ la Pactul Internaional cu privire la Drepturile Civile i Politice53 recunoate competena Comitetului pentru Drepturile Omului de a primi i examina comunicri provenite de la persoane fizice crora li s-au inclcat drepturile prevzute de Pact. Cel de al doilea54 Protocol Facultativ al Pactului are de asemenea o importan special, deoarece se refer la abolirea pedepsei capitale. Articolul 1 al protocolului precizeaz n acest sens c "nici o persoan aflat sub jurisdicia unui stat parte la Prezentul protocol facultativ nu va fi executat." Un alt moment important n procesul elaborrii i reglementrii legislaiei internaionale a tratamentului celor care ispesc pedeapse privative de libertate precum i a sanciunilor comunitare l-a reprezentat Convenia mpotriva Torturii i a Altor Pedepse ori Tratamente Crude, Inumane sau Degradante.55 Articolul 4 din aceast Convenie prevede expres obligativitatea statelor pri de a incrimina penal toate actele

140

Adoptat i deschis spre semnare de Adunarea General a Naiunilor Unite prin Rezoluia 2200A (XXI) din 16 decembrie 1966. Intrat n vigoare la 23 martie 1976, conform dispoziiilor art.9. Romnia a ratificat Protocolul la 28 iunie1993 prin Legea Nr. 39 publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr.193 din 30 iunie 1993. 54 Adoptat prin rezoluie a Adunrii Generale a Naiunilor Unite, n cea de a 44-a sesiune, la 15 decembrie 1989. Romnia a ratificat acest protocol la 25 ianuarie 1991 prin Legea nr.7, publicat n Monitorul Oficial al romniai partea I, nr.18 din 26 ianuarie 1991. 55 Adoptat i deschis spre semnare de Adunarea General a Naiunilor Unite prin Rezoluia 39/46 din 10 decembie 1984. Intrat n vigoare la 26 iunie 1987 conform dispoziiilor art.27(1). Romnia a ratificat Convenia la 9 octombrie 1990 prin Legea nr.19, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, partea I, nr.112 din 12 octombrie 1990.
53

Introducere n probaiune

de tortur, inclusiv tentativa, i de a sanciona aceste infraciuni cu o pedeaps proporional cu gravitatea faptelor. La nivelul "generaiilor de drepturi ale omului" legislaia internaional n materie s-a dezvoltat pornind de la reglementri cu caracter general, (prima generaie de drepturi ale omului- Declaraia universal), la reglementri cu caracter special (n cadrul celei de a doua generaii de Drepturi ale Omului). Ele vizeaz protecia unui tip particular de drepturi (civile, politice, economice, cultural-educaionale, la tratament egal i non-discriminare, etc) sau a unor grupuri speciale - vulnerabile, marginalizatecum ar fi copii ( aflai n diferite circumstane- n conflicte armate, n dificultate, delicveni minori, etc) femeile, minoritile etnice, lingvistice, culturale, emigranii. Un pas important a fost realizat n cadrul "celei de a treia generaii de drepturi ale omului" caracterizat prin sublinierea universalitii i indivizibilitii Drepturilor Omului precum i a drepturilor colective. Recent, se vorbete de o a patra generaie, care promoveaz obligaiile fa de comunitate. PRINCIPALELE DOCUMENTE ALE NAIUNILOR UNITE N MATERIA DREPTURILOR OMULUI PACTUL INTERNAIONAL CU PRIVIRE LA DREPTURILE ECONOMICE SOCIALE I CULTURALE CONVENIA INTERNAIONAL CU PRIVIRE LA ELIMINAREA TUTUROR FORMELOR DE DISCRIMINARE RASIAL

PACTUL INTERNAIONAL CU PRIVIRE LA DREPTURILE CIVILE I POLITICE

CONVENIA CU PRIVIRE LA ELIMINAREA TUTUROR FORMELOR DE DISCRIMINARE FA DE FEMEI

DECLARAIA UNIVERSAL A DREPTURILOR OMULUI CONVENIA CU PRIVIRE LA DREPTURILE COPILULUI

CONVENIA MPOTRIVA TORTURII I ALTOR TRATAMENTE CRUDE, INUMANE SAU DEGRADANTE

n cadrul acestui proces, reglementarea i protecia drepturilor copilului, aflat n diferite situaii a fost una dintre preocuprile constante, de prim ordin, ale Naiunilor Unite. Reglementarea drepturilor copiilor a vizat acoperirea, pe ct posibil, a unui larg spectru de situaii, ntre care este i aceea a minorilor care au svrit infraciuni.

141

Doina BALAHUR

2.3. Tratamentul socio-juridic al copiilor care au comis infraciuni. Principii, valori i norme elaborate n sistemul Naiunilor Unite

Una dintre preocuprile constante ale Naiunilor Unite -aa cum deja am subliniat- a fost aceea de a dezvolta un sistem coerent de standarde i valori n domeniul Drepturilor Omului. n cadrul acestui proces se nscrie i efortul susinut al Naiunilor Unite de a reglementa i proteja drepturile copiilor aflai n diferite situaii - incusiv n conflict cu legea. Aceast preocupare s-a materializat n elaborarea unor standarde menite s ncurajeze statele pri s dezvolte la nivel naional un subsistem penal centrat pe particularitile copilului care a comis fapte penale i pe nevoile sale de socializare i reinserie comunitar. n opinia noastr, aceste standarde i valori, prezente n diferite convenii, reguli sau declaraii, i demonstreaz eficacitatea doar pe fondul interpretrii i implementrii n complementaritatea lor referenial cu sistemul universal i indivizibil al Drepturilor Omului. ntre aceste documente adoptate sub egida Naiunilor Unite, de referin n materia drepturilor copiilor aflai n conflict cu legea sunt: a.) Regulile i Standardele Minime al Naiunilor Unite cu privire la Administrarea Justiiei Juvenile (Regulile de la Beijing, 1985); b.) Convenia Naiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului (1989); c.) Regulile i Standardele Minime ale Naiunilor Unite cu privire la Protecia Copiilor care Ispesc o pedeaps Privativ de Libertate (1990); d.) Ghidul Naiunilor Unite cu privire la la Prevenirea Delicvenei Juvenile (1990, Ghidul de la Riyadh); e.) Regulile i Standardele Minime ale Naiunilor Unite cu privire la Msurile Neprivative de Libertate (1990, Regulile de la Tokyo), etc. n sintez, principiile eseniale promovate de standardele justiiei juvenile reglementate n sistemul Naiunilor Unite56 au n vedere: Prevenirea infracionalitii prin intermediul justiiei sociale, accesului la educaie, la pregtire profesional, la activitii culturale i recreative; Respectarea drepturilor infractorilor minori; Dezincriminarea faptelor penale comise de copii i reglementarea unei vrste minime pentru rspunderea penal;

142

Introducere n probaiune

nfiinarea unui sistem separat al justiiei pentru copii i tineri deservit de un personal cu pregtire de specialitate; Evitarea, ori de cte ori este posibil, a sistemului formal de justiie; Asigurarea unui proces corect; Adoptarea unor rspunsuri a cror natur vizeaz educaia i reabilitarea; Folosirea privrii de libertate numai ca msur de ultim instan, pentru perioade ct mai scurte de timp, att n timpul cercetrii, urmrii i procesului penal, ct i ca sanciune penal. Interzicerea pedepsei cu moartea i a deteniei pe via pentru cei sub vrsta de 18 ani n mimentul comiterii faptei; Comitetul pentru Drepturile Copilului a apreciat negativ modul n care rile n tranziie implementeaz aceste standarde. Aprecierile negative s-au extins ns la majoritatea statelor lumii, indiferent de statutul socio-econimic i politic, pentru progresele reduse n domeniul implementrii standardelor justiiei juvenile. Interpretarea i implementarea standardelor justiiei juvenile reglementate n legislaia internaional a drepturilor omului nu este neproblematic i nu conduce automat la respectarea drepturilor copiilor i a celorlali actori sociali implicai n comiterea unei infraciuni, dac nu exte coroborat cu ntreg sistemul indivizibil al drepturilor omului Tensiunea dintre filosofia penal restitutiv i cea retributiv. Standardele i regulile elaborate de Naiunile Unite contureaz un sistem al justiiei pentru copiii i tinerii care au comis infraciuni (justiie juvenil). Prin implementare la nivel naional, ele conduc la reglementarea unui tratament distinct al copiilor care au comis infraciuni. i la nivelul lor, ns, se poate constata, n diferite proporii, tensiunea provocat de dilema pedeaps versus reabilitare. Regulile de la Beijing (Rg.5), de exemplu, precizeaz c justiiei juvenil va pune accent pe bunstarea minorilor i tinerilor57 i se va asigura c orice reacie fa de acest tip de infractori va fi ntotdeauna proporional att cu circumstanele referitoare la fapte ct i la persoana fptuitorului. n comentariul la aceast regul58, semnificativ pentru dualismul celor dou filosofii implicate n reglementare, se subliniaz dou dintre cele mai importante obiective ale justiiei juvenile:

Young People in Conflict with Law in Young People in Changing Societies, Regional Monitoring Report No.7-2000, Innocenti Research Centre, Florence, Italy, p.83 57 Regulile de la Beijing folosesc termenul de "juvenile" . n Regula 22.(a) el este definit drept "un copil sau tnr care beneficiaz, n acord cu prevederile unui anumit sistem juridic, de un tratament diferit de acela al adultului" 58 http://www.unhchr.ch/html/menu3/h_comp.htm

56

143

Doina BALAHUR

a.) Primul obiectiv (mai apropiat de o filosofie penal restitutiv, ntemeiat pe valorile reintegrrii) se refer la promovarea bunstrii copiilor i tinerilor care au comis fapte penale. Acesta este principalul obiectiv al acelor sisteme juridice n cadrul crora de tratamentul infractorilor minori i tineri se ocup instane specializate ( pentru familie sau copiii i tineri) sau autoritile administrative. Comentariul subliniaz c acest obiectiv trebuie s se regseasc i n acele jurisdicii n care tratamentul copiilor i tinerilor care au comis infraciuni se realizeaz n cadrul instanelor penale obinuite, urmrind ns s contribuie la adoptarea unor sanciuni mai puin punitive. b.) Al doilea obiectiv reflect cerinele principiului proporionalitii. n acord cu acest principiu de drept penal modern, sanciunea aplicat trebuie s in cont simultan de gravitatea faptei dar i de persoana fptuitorului. Circumstanele individuale ale copilului i tnrului (statutul social, situaia familial, etc) vor influena (fr ns a se constitui ntr-un sistem distinct de rspunsuri, s.n DB) proporionalitatea reaciilor - n spe sanciunile pronunate. Aceast dualitate nu rmne nespeculat la nivelul transpunerii standardelor n legislaiile naionale. n special, dac nu este coroborat cu alte reglementri internaionale n materia drepturilor omului poate conduce (i a condus n unele legislaii penale naionale) la instituirea doar a unei diferene de grad ntre tratamentul copiilor care au comis fapte penale i acela al adulilor, nu la reglementarea unui subsistem penal distinct, ntemeiat pe valorile justiiei restitutive. n cadrul Ghidul de la Riyadh cu privire la prevenirea delicvenei juvenile(1990) se contureaz mai clar accentul pus pe valorile unei filosofii penale restitutive care orienteaz att prevenia ct i tratamentul copiilor i tinerilor care au comis infraciuni, i recomand constituirea unor subsisteme penale distincte pentru minori. Regula 5 (e), de exemplu, recomand nelegerea comportamentului care nu se conformeaz nomelor i valorilor sociale n contextul proceselor de cretere i maturizare; el tinde s dispar spontan, la cele mai multe persoane, odat cu trecerea la vrsta adult. Ghidul recomand de asemenea (Regula56) evitarea stigmatizrii, victimizrii i a penalizrii comportamentului copiilor. Msurile legislative adoptate n acest scop vor viza ca faptele care sunt incriminate ca infraciuni, dac sunt comise de o persoan adult, s nu fie considerate infraciuni dac au fost svrite de un copil. Vrsta minim a rspunderii penale. Nu exist un standard internaional clar cu privire la vrsta la care copilul poate fi tras la rspundere penal. Convenia Naiunilor

144

Unite cu privire la Drepturile Copilului nu menioneaz o vrst sub care "copilul se

Introducere n probaiune

prezum c nu are capacitatea de a nclca legea penal" (art.40., alin.3, lit.a), dar solicit statelor pri s reglementeze n legea naional aceast vrst. Regulile de la Beijing stabilesc un principiu orientativ conform cruia " vrsta rspunderii penale nu va fi fixat la un nivel prea redus, inndu-se cont de maturitatea emoional, mental i intelectual a copiilor" (Rg.4.1). Comitetul Naiunilor Unite pentru Drepturile Copilului a apreciat c vrsta de 10 ani (Anglia i Wales) pentru rspunderea penal este inacceptabil de redus, dei aceast vrst, i uneori chiar mai redus (7 ani) se ntlnete n mai multe ri industrializate (Elveia, unele state Nord Americane). Diferenele ntre ri sunt semnificative. n unele state, legislaia nu reglementeaz nici o vrst, rspunderea penal, debutnd, potenial, de la natere.

145

Doina BALAHUR

VRSTA RSPUNDERII PENALE59

10

12

13

14

15

16

18

Australia Tasmania Bngladesh Barbados Belize Cipru Ghana Hong Kong Irlanda Iordania Kuweit Liban Myanmar Namibia Nigeria Pakistan Sudan Siria Thailanda TrinidadTobago Zimbabwe -

Saint Kitts SriLanka

Ethiopia Iraq Philipine

Nepal N. Zeelanda Nicaragua Sierra Leone Marea Britanie Venuatu

Canada Honduras Jamaica Korea Maroc Uganda

Algeria Benin Frana Guinea Niger Polonia Senegal Togo Tunisia

Bulgaria China Croaia Germania Ungaria Italia Japonia Libia Mauritius Paraguay Romnia Rusia Rwanda Slovenia VietNam Yemen Yogoslavia

Rep. Ceh Danemarca Egipt Finlanda Islanda Lagos Maldive Norvegia Peru Sudan Suedia

Argentina Azerbaijan Belarus Bolivia Chile Cuba El salvador Indonesia Mongolia Micronesia Portugalia Spania Ukraina

Begia Columbia CostaRica Ecuador Guatemala Mexico Panama Peru Uruguay

Vrsta la care este reglementat rspunderea penal nu reflect ns neaprat, natura represiv sau reabilitatativ a sistemelor penale. n Scoia, de exemplu, unde vrsta rspunderii penale este una dintre cele mai reduse - 8 ani- sistemul progresiv de audiere a copilului evit n fapt contactul cu sistemul formal al instanelor pentru aduli pn la vrsta de 16 ani. Codul penal romn reglementeaz debutul rspunderii penale la 16 ani, prevznd c n intervalul dintre 14 i 16 ani copilul rspunde dac se dovedete c a acionat cu discernmnt. Dei este una dintre vrstele ridicate ale rspunderii penale, aa cum ilustreaz tabelul de mai sus, minorul de de 14 ani poate fi

146

Introducere n probaiune

adus n instan (instan pentru aduli) i chiar condamnat la o pedeaps privativ de libertate (art.100, C.pen). n Anglia i Wales, actuala vrst a rspunderii penale (10 ani), a fost recent urcat de la aceea de 8 ani. De asemenea, la sfritul anului 1997, s-a abrogat dispoziia referitoare la capacitatea penal restrns ("doli incapax"). Cu toate acestea, sistemul englez are una dintre cele mai ndelungate tradiii n privina msurilor alternative destinate copiilor care au comis infraciuni, menite s evite, pe ct posibil, contactul copiilor cu sistemul penal formal, i s contribuie la reintegrarea lor n comunitate. Dei n 1997 Crime and Disorder Bill (adoptat la 2 decembrie1997) a introdus schimbri radicale n sistemul justiiei pentru minori actul conserv n bun msur ideea tratamentului difereniat al copiilor care au comis fpte penale60: responsabilitatea autoritilor locale de a dezvolta parteneriatul pentru prevenirea infraciunilor i de a furniza servicii, inclusiv n echipe inter-agenii, minorilor i tinerilor. prin acest act copiii de peste 10 ani pot fi obligai la repararea daunelor precum i la munc neremunerat n serviciul comunitii; deznvinuirea condiionat a fost interzis n situaia in care infractorilul a beneficiat n ultimii doi ani de astfel de msuri; guvernul a propus, de asemenea, impunerea unor restricii pentru minorii sub 10 ani care comit infraciuni (de a se afla n anumite locuri, de a se ntlni cu anumite persoane, de a prsi domiciliul ntre anumite ore); a reconfirmat posibilitatea amendrii prinilor pentru care s-a emis un ordin de supraveghere a copilului (dac dup emiterea unui astfel de ordin copilul este gsit nesupravegheat). guvernul i-a propus s menin aspectele punitive ale sistemului justiiei juvenile i a cutat, n acelai timp, s fie mult mai receptiv fa de victime, etc. Cercetrile comparative n domeniul justiiei juvenile consider c singur, desprins de alte reglementri, vrsta rspunderii penale, nu este de natur s califice natura sistemului penal - represiv sau restitutiv- sau s fie concludent n legtur cu respectarea drepturilor copiilor care au comis infraciuni. Arestarea i deteninerea. Convenia cu privire la Drepturile Copilului (art. 37, b) precum i standardele internaionale consider c deinerea (sub orice form, n orice moment procedural i n orice tip de instituie) trebuie s fie doar o msur de ultim
59 60

care s

elaboreze i s controleze programe menite s promoveze alternative la ncarcararea

Juvenile Justice (2000), Innocenti Digest, Innocenti Research Centre, Florence, Italy, p.5 Hood, R; Shute, S; and Wilcox, A (2000) : "The Parole System at Work: A Study of Risk Based Decision-Making",London, Home Office Research Study (202),

147

Doina BALAHUR

instan, i pe o perioad de timp ct mai scurt cu putin. Aceast prevedere se aplic pe durata ntregii proceduri inclusiv cnd privarea de libertate este pronunat ca sanciune. Comitetul pentru Drepturile Copilului sublinia n comentariile sale faptul c dintre toate etapele procedurale deinerea preventiv n arestul poliiei expune copiii i tinerii la cel mai mare risc de a fi abuzai, supui la tortur sau alte tratamente crude, inumane sau degradante. n special fetele sunt vulnerabile la hruire sexual i viol n perioada arestului preventiv la poliie. De asemenea, n acest stadiu procedural, exist cel mai mare risc s li se refuze prezena acelor persoane care ar putea oferi protecie mpotriva unor asemenea acte (prini, ocrotitori legali, reprezentani legali, asisteni sociali, etc). Rapoartele unor organizaii neguvernamentale au evideniat faptul c n perioada de arest preventiv copiii nu sunt integrai n nici un fel de programe educaionale sau de reabilitare, etc. Alternative la procedura n instan. Convenia cu privire la Drepturile Copilului precizeaz n art. 40, alin 3 (b) obligaia statelor pri de a lua msuri, ori de cte ori este posibil, pentru a trata astfel de copii fr a se recurge la proceduri judiciare, cu condiia ca drepturile omului i garaniile legale s fie pe deplin respectate. Un numr din ce n ce mai mare de state depun eforturi de a gsi modaliti constructive de a evita, ori de cte ori nu este necesar, contactul copiilor i tinerilor cu instanele. Aa cum de altfel observam mai sus, aceast practic -a instanelor pentru minori i tineri, a sistemelor de mediere victim-infractor, a ntlnirilor n grup familial, etc - este folosit, n special, n cazul copiilor care sunt la prima infraciune uoar. n Filipine61, de exemplu, este larg practicat sistemul medierii. Asistentul social este cel care face oficiile de mediere n numele copilului care a comis infraciunea, n timp ce copilul este lsat n custodia prinilor ori a unui membru marcant al comunitii, sub supravegherea Departamentului de Asisten Social i Dezvoltare. n ciuda unor experiene pozitive nregistrate, a unei adevrate tradiii a instanelor pentru copii, existent n diferite state, rapoartele asupra implementrii standardelor internaionale n materia justiiei juvenile apreciaz ns c sprijinul62 pentru sistemele alternative este considerabil temperat de temerea legat de posibilitatea acestor rspunuri extrajudiciare de a respecta drepturile garantate copilului de Convenia cu privire la Drepturile Copilului. Funcionarea alternativelor la instan este dependent, n primul rnd, de recunoaterea faptei de ctre copil. Dac acesta neag fapta de care este suspectat, instana de judecat este singura instituie competent, abilitat s stabileasc adevrul. n cadrul procesului penal instana este inut prin

148

61

Juvenile Justice (2000), Innocenti Digest, Innocenti Research Centre, Florence, Italy, p.11

Introducere n probaiune

norme obligatorii s asigure copiilor o serie de garanii procesuale i drepturi (dreptul de a fi prezumat nevinovat; dreptul le neautodenunare, dreptul de a fi asistat de un aprtor, etc). De multe ori copiii recunosc comiterea unei fapte doar din dorina de a evita procedura formal n instan. n al doilea rnd, rspunsul la fapta comis nu poate fi privarea de libertate - cel puin nu n afara unei proceduri care poate fi supus revizuirii. n practic, o astfel de posibilitate este redus deoarece opiunile deschise unor asemenea strategii alternative au caracter non-custodial i vizeaz reabilitarea i reinseria comunitar a copilului. Din aceste motive instituiile i strategiile alternative sunt destinate doar faptelor de gravitate redus comise de copii.

2.3.1. Justiia juvenil : standarde elaborate n sistemul Naiunilor Unite

A.) Reguli i Standarde Minime ale Naiunilor Unite cu privire la Administrarea Justiiei Juvenile.

Tratamentul socio-juridic al minorilor care au svrit infraciuni a fost reglementat, n Sistemul Naiunilor Unite, prin Regulile i Standardele Minime ale Administrrii Justiiei Juvenile - Regulile de la Beijing63- adoptate de Adunarea General prin rezoluia 40/33 din noiembrie 1985. Scopul i obiectivele urmrite de Naiunile Unite prin elaborarea i adoptarea acestor reguli au fost, aa cum menioneaz Declaraia Consiliului Economic i Social din 24 mai 1989, "dezvoltarea, mbuntirea i reforma sistemului justiiei juvenile din lumea ntreag."64 Regulile de la Beijing au deschis un nou capitol n legislaia internaional a Drepturilor Omului. Cteva argumente vin n sprijinul acestei afirmaii i anume : a.) Odat cu elaborarea acestor standarde se contureaz un nou domeniu n cadrul legislaiei internaionale a Drepturilor Omului - respectiv Drepturile Omului ale Copilului. Aceast recunoatere, nu face altceva dect s sancioneze n drept, rezulatele studiilor i cercetrilor psiho-sociologice, psiho-neuro-biologice, etc care au evideniat caracterul ireductibil, distinct al copilriei n procesul dezvoltrii i maturizrii fiinei umane. n consecin, ea necesit o abordare socio-juridic difereniat precum i reglementri distincte.
62 63

ibidem, p.12 http://www.unhchr.ch/html 64 15th Plenary Meeting of The Economic and Social Council , 24 May 1989

149

Doina BALAHUR

b.) Regulile de la Beijing deschid calea unei noi nelegeri i precum i a unui nou tratament juridic al comportamentul infracional al copiilor i tinerior. El este

integrat n contextul dezvoltrii, fiind considerat mai de grab un accident, care trebuie neles i tratat pe fondul particularitilor procesului de maturizare.n consecin, formele de intervenie i remediile reglementate, au un caracter precumpnitor socio-educaional i sunt administrate n comunitate. c.) Pornind de la aceste supoziii, Regulile de la Beijing au reprezentat nceputul unui proces de reform a justiiei penale n general, a celei pentru minori n special, care s-a materializat ulterior n elaborarea de ctre Naiunile Unite a unui nou set de reguli care reglementeaz tratamentul comunitar, non-custodial al sanciunilor penale precum i un ghid al prevenirii delicvenei juvenile. Regulile de la Beijing reprezint prima tentativ de a reglementa un subsistem penal centrat pe particularitile psihosociale ale minorului delicvent, pe nevoile sale de socializare i reinserie comunitar. Ele reglementeaz tratamentul juridic difereniat al copiilor care au comis infraciuni, drepturile delicventului minor n toate fazele procesuale, precum i obligaiile profesionale/legale ale persoanelor implicate n administrarea sanciunilor penale aplicate minorilor. Documentul este structurat n ase pri. Prima parte - Principii Generale- precizeaz scopul acestor Reguli i reglementeaz ansamblul principiilor, normelor i valorilor care fundamenteaz tratamentul penal al minorilor : vrsta responsabilitii penale, drepturile infractorilor minori, protecia vieii private, etc. Standardele minime prevd obligaia statelor (rg.2.3) de a reglementa n legislaia naional un set de legi, reguli i prevederi speciale aplicabile delicvenilor minori, precum i nfiinarea unor instituii i organisme specializate n administrarea justiiei pentru minori. Rolul acestor instituii este : a.) de a satisface nevoile delicvenilor minori, respectndu-le n acelai timp, drepturile i b.) de a satisface nevoile de securitate ale comunitii. Regulile recomand statelor reglementarea vrstei rspunderii penale innd cont de particularitile maturizri emoionale, mentale i intelectuale ale minorilor. De asemenea, apreciaz c interpretarea i aplicarea principiului proporionalitii trebuie s se realizeze n spiritul circumstanelor persoanle ale minorului infractor i nu neaprat n conformitate cu urmrile i gravitatea faptei comise.

150

Introducere n probaiune

REGULILE DE LA BEIJING - PRINCIPII GENERALE . 1.1 Statele membre se vor cuta, n conformitete cu interesele lor generale, s asigure bunstarea copiilor i a familiilor lor. 1.2 Statele membre se vor strdui s realizeze condiii care vor asigura dezvoltarea normal a copiilor n comunitate, n special n acele periode ale vieii n care sunt predispui la comportamente deviante, i vor sprijini procesul de maturizare persoanl precum i educaia lor, astfel nct s-I fereasc pe ct posibil de infraciune i delicven. 1.3 O atenie special va fi acordat msurilor pozitive, ceea ce implic mobilizarea tuturor resurselor disponibile, inclusiv familia, voluntarii i alte grupuri comunitare, coala i alte instituii comunitare, n scopul promovrii bunstrii copiilor, n vederea reducerii necesitii interveniei formale a legii i al instituirii unui tratament uman, echitabil al minorilor care sunt n conflict cu legea. Partea a doua i a treia a Regulilor de la Beijing (Cercetarea i urmrirea penale, Procesul i Hotrrea instanei) reglementeaz tratamentul juridic al minorului n toate fazele cercetrii, urmrii i procesului penal. Ele precizeaz drepturile minorului n toate fazele procesuale, procedurile speciale aplicabile minorului pe toat durata investigaiilor i procesului, precum i tratamentul la locul de detenie. Instituionalizarea este apreciat de Regulile de la Beijing ca o soluie de ultim instan. Regulile prevd pentru prima oar ntr-un document internaional lista drepturile procesuale ale infractorilor minori (Rg.7.1): prezumia de nevinovie, dreptul de a i se aduce la cunotin faptele de care sete invinuit; dreptul la ne-auto-denunare; dreptul de a fi asistat de un avocat; dreptul prinilor sau al altor ocrotitori legali de a fi prezeni la audierea minorului; dreptul de a -i susine public, n contradictoriu cauza; dreptul de a face apel la o instan superioar; dreptul la protecia vieii private (Rg.8.1); dreptul de a nu se publica nici o informaie care ar face posibil identificarea infractorului minor, etc

151

Doina BALAHUR

Este reglemntat obligativitatea anchetei sociale (Rg.16.1) n orice hotrre a autoritilor competente referitoare la minorul delicvent. La nivelul Regulilor de la Beijing este nc vizibil conflictul dintre cele dou, filosofii penale concurente: cea tradiional, represiv i cea restitutiv care ncepea s ctige teren, n special n domeniul tratamentului delicvenei juvenile. Principiile (Rg.17.1) care orienteaz pedepsele aplicabile minorilor reflect tensiunea dintre

valorile polare ale celor dou filosofii: reabilitare versus pedeaps proporional cu gravitatea faptei; asisten versus represiune; protecia individului versus protecia comunitii; etc Una dintre obligaiile prevzute de Regulile de la Beijing se refer la reglementarea unei game ct mai largi i flexibile de sanciuni (Rg.18.1) astfel nct instituionalizarea s fie doar o soluie de ultim instan. ntre acestea sunt recomandate: hotrrile de supraveghere; probaiunea; munca n comunitate; compensaia i restituirea; amenzi penale; consilierea i terapia de grup; decizii de asisten alternativ; decizii de internare n centre educaionale, etc. Regulile de la Beijing reglementeaz, de asemenea, standardele de pregtire profesional ale celor care sunt implicai n soluionarea cauzelor cu minori. Ele subliniaz necesitatea pregtirii profesionale continue n acest domeniu, prin cursuri speciale, astfel nct personalul implicat n cauzele cu delicveni minori s-i menin i mbunteasc permanent competena n acest domeniu (Rg.22.1). "Pentru toate aceste persoane o este necesar o minim pregtire n drept, sociologie, psihologie, criminologie i tiinele comportamentului. Aceast pregtire este tot att de important ca i specializarea organizaional precum i independena autoritilor competente n cauzele cu minori."65 Partea a patra, Tratamentul Non-Instituional, reglementeaz implementarea hotrrilor adoptate de autoritatea competent. Deciziile adoptate n cauzele cu minori tind s influeneze, pe termen lung, viaa celui n cauz ntr-o msur mult mai mare dect n situaia infractorilor majori. Din acest motiv, implementarea hotrrilor se va realiza de ctre organisme specializate, al cror persoanl are pregtirea profesional necesar, prevzut de Reguli (Rg.23.1). De asemenea, se prevede obligativitatea

152

65

Commentary on Beijing Rules; United Nations Human Rights Website

Introducere n probaiune

asigurrii asistenei nevoilor minorului, pe toat durata procedurilor, astfel nct acesta s poat beneficia de locuin, de continuarea colii i a pregtirii profesionale, de un loc de munc, etc. Aceste msuri sunt menite s faciliteze procesul de reabilitare i reinserie a minorului n comunitate ( Rg.24.1). Regulile de la Beijing, prevd, n cea de a cincea parte, obiectivele, principiile i normele care trebuie s guverneze tratamentul instituional al minorilor care au comis infraciuni (Tratamentul Instituional). Obiectivul fundamental (Rg.26.1) al asistenei i tratamentului instituional al minorilor care au comis infraciuni este de a favoriza reintegrarea lor comunitar prin "asumarea unor roluri productive i constructive

pentru societate". n acest scop minorii instituionalizai vor fi integrai n programe de pregtire colar i profesional, de asisten psihologic i medical, corespunztoare vrstei, sexului, personalitii i nevoilor specifice dezvoltrii lor (Rg.26.2). Sub raportul organizrii locurilor de detenie, Regulile prevd obligativitatea separrii infractorilor minori de cei aduli (Rg.26.3) Regula 26.4 acord atenie special minorelor care au comis infraciuni. Efect al stereotipurilor i discriminrii, femeile i tinerele care ispesc o pedeaps privativ de libertate sunt tratate diferit, sunt neglijate, n comparaie cu bieii/brbaii infractori. Rezoluia nr.9 a celui de al aselea Congresal Naiunilor Unite cu privire la Prevenirea Infracionalitii i Tratamentul Infractorilor, recomanda statelor s acorde tratament egal femeilor, n toate etapele cercetrii, urmririi i procesului penal, precum i acordarea unei atenii speciale problemelor i nevoilor lor pe durata deinerii. Actualmente, aceast regul trebuie, de asemenea, interpretat n lumina dispoziiilor Conveniei Naiunilor Unite cu privire la Eliminarea tuturor Formelor de Discriminare mpotriva Femeilor.66 Regulile 28.1 i 28.2 recomand reglementarea instituiei liberrii condiionate precum i asistarea i supravegherea minorilor n aceast perioad de ctre organisme specializate.

Adoptat i deschis spre semnare de Adunarea General a Naiunilor Unite prin Rezoluia 34/180 din 18 decembrie 1979. Intrat n vigoare la 3 septembrie 1981. Romnia a ratificat Convenia la 26 noiembrie 1981 prin Decretul nr.342 publicat n Buletinul Oficial al Romniei, partea I, nr.94 din 28 noiembrie 1981.
66

153

Doina BALAHUR

REGULILE DE LE BEIJING - ELIBERAREA CONDIIONAT Regula 28.1 Liberarea condiionat dintr-o instituie va fi folosit de autoritatea competent ct mai mult posibil, i va fi dispus ct mai repede cu putin. Regula 28.2 Minorii liberai condiionat dintr-o instituie vor fi asistai i supravegheai de o autoritate competent i vor primi ntreg sprijinul comunitii.

Sunt, de asemenea, ncurajate alternativele semi-instituionale (Rg.29.1) cum ar fi centrele de zi, stabilimentele educaionale (educational homes, half way houses, etc). Partea a asea "Cercetare, Planificare, Elaborarea Politicilor i Evaluare" subliniaz necesitatea dezvoltrii cercetrii tiinifice ca baz a politicilor din domeniul justiiei penale pentru minori. Regula 30 stabilete standarde de integrare a cercetrii n procesul elaborrii i aplicrii politicilor din domeniul administrrii justiiei juvenile. n acest context este recomandat evaluarea constant a nevoilor delicvenilor minori, precum i a tendinelor i aspectelor noi care apar n domeniul infracionaltii. Cecetarea trebuie s ia n considerare inclusiv motivaia i explicaiile pe care chiar infractorii minori le dau acestor acte. Principiile normele i valorile prevzute de Regulile de la Bijing au fost reiterate i completate -n spiritul Conveniei Naiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului67- printr-un nou reglementare "Regulile Naiunilor Unite pentru Protecia Minorilor privai de 199068. Libertate", adoptat de Adunarea General la 14 decembrie

B.) Convenia Naiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului

In stabilirea principiilor i drepturilor fundamentale ale copilului, Convenia pornete de la Declaraia Universal a Drepturilor Omului, de la alte documente i convenii de referin n materie. Convenia recunoate statutul special al copilariei si afirm necesitatea protejrii ei prin reglementarea unui ansamblu de norme i instituii socio-juridice( drepturi, politici sociale) de asisten i ocrotire.
67

154

Adoptat de Adunarea General a Naiunilor Unite la 20 Noiembrie 1989, intrat n vigoare la 2 septembrie 1990 68 United Nations Rules for the Protection of Juveniles Deprived of their Liberty, adoptate prin Rezoluia Adunrii Generale nr. 45/113 ntrunit n cea de a 68 a sesiune plenar la 14 decembrie 1990

Introducere n probaiune

Convenia asupra Drepturilor Copilului69 cuprinde standarde universale, aplicabile tuturor copiilor lumii, fr nici un fel de discriminare. In acelai timp, pe fondul recunoaterii i proclamrii acestor standarde comune, Convenia ia n considerare diferenele de natur cultural, social, economic i politic dintre State, subliniind dreptul acestora de a identifica mijloacele proprii de implementare a drepturilor comune tuturor copiilor. Convenia acoper toate aspectele care aparin n mod tradiional domeniului Drepturilor Omului - drepturile civile, politice, economice, sociale i culturale. Pentru a depi o serie de tipologii clasice precum i conotaiile lor negative, unii comentatori ai Conveniei prefer s descrie i s analizeze obiectivele sale n termeni de "protecie", "participare", etc. Convenia a constituit un important pas nainte n elaborarea unor standarde n materia proteciei i ocrotirii copilului. De exemplu, dreptul la participare a fost pentru prima oar introdus ntr-un document internaional referitor la copil. Alturi de el Convenia a adus o serie de inovaii i completri referitoare la : a.) Interesul superior al copilului, reglementat n art 3; b.) Pstrarea identitii (art.8). c.) Libertatea de expresie i opinie a copilului (art.12). d.) Prevenirea abuzului de ctre cei care au obligaia de a-i ocroti pe copii (art.19). Reglementarea proteciei copilului mpotriva abuzului intra-familial este o prevedere care a fost pentru prima oar introdus ntr-un document internaional. e.) Articolul referitor la adopie (art.24) este, de asemenea, de interes special datorit accentului pe care l pune pe necesitatea adoptrii unor msuri de prevedere n special n adopiile inter-ri. f.) Sntatea i accesul la asisten (art.24). n articolul 24 este prevzut, pentru prima oar ntr-un document internaional, obligaia statelor de a depune diligene n scopul abolirii practicilor tradiionale, cum ar fi circumcizia femeii i tratamentul preferenial al bieilor. g.) Interzicerea torturii, a deteniei pe via i a pedepsei capitale (art.37). Articolul 37 consacr principiul conform cruia recurgerea la msuri privative de libertate trebuie s fie doar msuri de ultim instan, iar dac au fost totui pronunate, le trebuie s se reduc la o perioad ct mai scurt de timp. h.) Articolul 40 atrage de asemenea atenia asupra tratamentului penal special al copilului, precum i la necesitatea adaptrii lui la standardele internaionale n materie.
69

Convenia asupra Drepturilor Copilului a fost ratificat de Romnia prin Legea nr.18 din 1990,

155

Doina BALAHUR

i.) Pentru prima oar un document internaional prevede obligativitatea statelor de a face cunoscute informaiile referitoare drepturile. Document caracterizat de ctre uniii autori ca o adevrat Cart a Drepturilor Copilului, Convenia se articuleaz in jurul a patru principii fundamentale, formulate in articolele 2, 3, 6 i 12 : principiul non-discriminrii; principiul interesului superior al copilului; principiul dreptului la via supravieuire i dezvoltare; principiul consultrii i respectrii opiniilor copilului. Tratamentul copiilor care au comis fapte penale trebuie interpretat n coroborare cu aceste principii fundamentale, cu ntraga list a drepturilor reglementate de Convenie, precum i de toate celelalte documente internaionale n materia Drepturilor Omului. n ce privete tratamentul copiilor n conflict cu legea, Convenia se ntemeiaz pe un set de principii i valori care trimit, precumpnitor, la o filosofie restitutiv. Ele pledeaz pentru constituirea la nivel naional a unor sisteme alternative care asigur un tratament diferit al copiilor care au svrit fapte penale. Art.40, alin 3 din Convenie, prevede n acest sens faptul c statele pri vor cuta s promoveze i s elaboreze legi, proceduri, s nfiineze autoriti i instituii special concepute pentru copii suspectai, acuzai sau dovedii a fi nclcat legea penal. Implementarea acestei dispoziii oblig statele, n primul rnd, s reglementeze vrsta minim a rspunderii penale -i s prevad n legislaie faptul c sub aceast vrst faptele penale comise de copii nu sunt incriminate penal (art.40, alin.3, lit.a). n al doilea rnd, aceast dispoziie oblig statele pri s adopte msuri, astfel nct, ori de cte ori este posibil, s trateze aceti copii fr a recurge la proceduri judiciare, cu condiia ca drepturile omului i garaniile legale s le fie pe deplin respectate (art.40, alin.3, lit.b). Convenia pledeaz pentru reglementarea unor proceduri sau instituii speciale menite s evite contactul copiilor cu instanele judiciare. Fr a le numi ca atare, Convenia recomand statelor nfiinarea instanelor pentru copii sau a unor organisme para-juridice abilitate s se ocupe de copiii n conflict cu legea. Legiuitorul internaional accentueaz obligativitatea statelor de a asigura respectarea drepturilor reglementate de alternative. Statele pri au de asemenea obligaia de a asigura o varietate de msuri alternative la instituionalizare. ntre acestea art.40, alin.4 menioneaz deciziile de supraveghere, consilierea, probaiunea, asistena alternativ, programe educaionale i Convenie i n cadrul acestor msuri la dreptul copilului de a-i cunoate

156

publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr.109 din 28 septembrie 1990

Introducere n probaiune

de pregtire profesional. Msurile alternative vizeaz asigurarea bunstrii copiilor. Ele trebuie s fie proporionale cu circumstanele personale ct i cu fapta comis. Alturi de alte drepturi civile70 recunoscute copilului, Convenia interzice privarea ilegal sau arbitrar de libertate. Deinerea copilului - sub orice form i n orice tip de instituie- trebuie s fie o msur de ultim instan i pentru cea mai scurt durat de timp posibil (art.37, lit.b). Convenia reitereaz (art.37, lit.a) prevederile Pactului Internaional cu privire la Drepturile Civile i Politice care interzic aplicarea pedepsei capitale sau a deteniei pe via, fr posibilitatea eliberrii, persoanelor sub 18 ani. Convenia reglementeaz drepturile care trebuie garantate de statele pri, copilului, suspectat sau acuzat de comiterea unei fapte penale (art.40, alin.2, lit.b): (i) (ii) dreptul la prezumia de nevinovie; dreptul de a fi informat pomt i direct n legtur cu nvinuirile care i se aduc, dac este cazul, prin intermediul prinilor sau a altor ocrotitori legali; (iii) dreptul de a beneficia de asisten juridic sau de alt natur n pregtirea aprrii; (iv) dreptul de a i se examina cauza fr ntrziere de ctre o autoritate competent, independent, imparial sau instan de judecat; (v) (vi) dreptul de a nu fi obligat s depun mrturie sau s-i mrturiseasc vinovia; dreptul de a beneficia de revizuirea hotrrii de ctre o autoritate sau instan de judecat superioar competent, independent i imparial, n acord cu legea; (vii) dreptul de a fi asistat n mod gratuit de un traductor dac nu nelege sau nu vorbete limba folosit. (viii) dreptul de a i se respecta viaa privat n toate etapele procedurale. Fcnd parte din normele prevzute ntr-un tratat, dispoziiile referitoare la tratamentul copiilor aflai n conflict cu legea devin obligatorii pentru statele care au semnat i ratificat Convenia. Pe aceast ele "netezesc" calea implementrii n legislaiile naionale a celorlate standarde n materia justiiei juvenile, prevzute n declaraii, sau reguli speciale adoptate de Adunarea General a Naiunilor Unite. n comentariile la rapoartele remise de statele pri, n temeiul art.44, Comitetul pentru Drepturile Copilului a fcut numeroase aprecieri critice cu privire la progresele lente fcute de state n implementarea dispoziiilor Conveniei i a celorlalte standarde internaionale n materia justiiei juvenile. Nu putem s nu observm i cu aceast ocazie faptul c implementarea drepturilor copilului, inclusiv ale copilului aflat n
70

Balahur, D (2001) : "Protecia drepturilor copilului ca principiu al asistenei sociale", Buc, Ed.All Beck

157

Doina BALAHUR

conflict cu legea, ar fi fost substanial ameliorat, dac ar fi fost reglementat, n Convenie sau printr-un protocol facultativ, o procedur special de comunicare a nclcrilor.

C.) Regulile Naiunilor Unite pentru Protecia Minorilor Privai de Libertate

Regulile Naiunilor Unite pentru Protecia Minorilor privai de Libertate trebuie interpretate i implementate n legislaia intern a statelor membre n acord cu prevederile tratatelor i declaraiilor de referin n materia Drepturilor Omului. Ele se ntemeiaz pe un set de principii i valori care reflect tensiunea i echilibrul precar dintre filosofia penal restitutiv i aceea retributiv, dintre pedeaps i reabilitare. Adunarea General a Naiunilor Unite a recomandat statelor s implementeze Regulile n legislaia lor naional i s reglementeze remedii efective pentru nclcarea lor, inclusiv compensaii atunci cnd sunt implicai copii. Statele vor monitoriza aplicarea Regulilor (Rg.7). Spre deosebire de alte documente, Regulile definesc nelesul termenului de "copil i tnr" (juvenile) si stabilesc semnificaia sintagmei de "privare de libertate". n acord cu art.1 din Convenia pentru Drepturile Copilului i Regulile (Rg.11, lit.a/Anex) stabilesc c prin sintagma de "juvenile" se nelege orice persoan sub vrsta de 18 ani. Privarea de libertate nseamn (Rg.11, lit.b/Anex) orice form de detenie sau de ncarcerare ori plasamentul unei persoane ntr-o instituie de deinere public sau privat, pe care persoana nu poate s o prseasc n mod voluntar ci numai pe baza hotrrii unei autoriti judiciare, administrative sau a altei autoriti publice. ntre principiile fundamentale care orienteaz, n viziunea legiuitorului internaional, protecia minorilor privai de libertate Regulile prevd: a.) deinerea este o msur de ultim instan; b.) determinarea prin lege a vrstei de la care copiii pot fi privai de libertate; c.) privarea de libertate se va realiza cu asigurarea drepturilor omului ale copilului; d.) copiilor privai de libertate li se va garanta integrarea n activiti i programe care nu le afecteaz sntatea i respectul de sine, care contribuie la dezvoltarea resposabilitii lor i-i ajut s-i dezvolte potenialul ca membrii ai societii; e.) legalitatea executrii deteniei; f.) prezumia de nevinovie; g.) meninerea legturilor cu comunitatea;

158

Introducere n probaiune

h.) detenia va fi asigurat n spaii cu minime msuri de siguran sau chiar fr, iar numrul de copii deinui va fi ct mai redus cu putin, n scopul realizrii unui tratament individualizat; i.) locurile de detenie vor fi descentralizate i integrate n mediul socio economic i cultural al comunitii, etc Regulile cuprind un preambul i o anex structurat n cinci pri care descriu lista standardelor de organizare, funcionare i management al locurilor special amenajate pentru deinerea copiilor care au comis fapte penale. Sunt, de asemenea, precizate drepturile copilului pe toat durata privrii de libertate, obligaiile care revin resposnsabililor locurilor de deinere, activitile i programele de reabilitare n care sunt integrai copiii, msurile disciplinare care se pot lua mpotriva copiilor n aceast perioad durata i natura lor; etc D.) Reguli i standarde minime ale Naiunilor Unite cu privire la sanciunile neprivative de libertate: Regulile de la Tokyo. Consacrarea expres a sanciunilor i msurilor comunitare, n legislaia internaional a Drepturilor Omului, s-a realizat prin adoptarea de ctre al VIII lea Congrea al Naiunilor Unite cu privire la Prevenirea Infracionalitii i Tratamentul Infractorilor, a Regulilor i Standardelor Minime pentru Msurile Neprivative de Libertate- numite, la recomandarea Comitetului pentru Prevenirea i Controlul Infracionalitii, Regulile de la Tokyo.71 Ele reprezint cadrul normativ-juridic internaional al reglemetrii: a.) saciunilor i msurilor neprivative de libertate. b.) al implementrii i administrrii msurilor comunitare. c.) al standardelor de pregtire a personalului abilitat s lucreze n acest domeniu. d.) al politicilor de implementare a acestor sanciuni. e.) al cooperrii internaionale n materia prevenirii nfracionalitii i a tratamentului infractorilor. Regulile de la Tokyo, reprezint nu numai o nou reglementare internaional ci consacr mutaiile majore intervenite la nivelul filosofiei penale i criminologiei. Ele transpun sub forma normativitii juridice de Drept Internaional al Drepturilor Omului principiile i valorile paradigmei justiiei restitutive. Aceast coresponden - ntre filosofia penal restitutiv i reglementarea de Drept internaional al Drepturilor

159

Doina BALAHUR

Omului- se evideniaz cu precdere la nivelul obiectivelor i scopurilor urmrite prin elaborarea regulilor : a.) de a pune la dispoziie un set de principii fundamentale n scopul promovrii sanciunilor neprivative de libertate precum i un minimum de garanii asigurate persoanelor care ispesc o sanciune neprivativ de libertate; (rg.1.1) b.) de a promova o implicare mai activ a comunitii n managementul justiiei penale, n special n tratamentul infractorilor, precum i de a dezvolta la infractori un sentiment de rspundere fa de societate.(rg.1.2) c.) n procesul implementrii regulilor, Statele Membre se vor strdui s asigure un echilibru ntre drepturile infractorilor, drepturile victimelor i grija societii pentru securitatea public i prevenirea infracionalitii.(rg.1.4) d.) statele membre vor reglementa i implementa msurile neprivative de libertate n sistemul legislaiei naionale n scopul reducerii ncarcerrii, al raionalizrii

politicilor justiiei penale, lund n considerare respectarea Drepturilor Omului, cerinele dreptii sociale precum i nevoile de reabilitare ale infractorului. (rg.1.5) e.) n scopul realizrii unei flexibiliti sporite, proporionale cu gravitatea i natura infraciunii, cu antecedentele infractorului i protecia societii, precum i n acela al evitrii utilizrii ncarcerrii ori de cte ori nu este nevoie, sistemul justiiei penale va regelementa o palet larg de msuri neprivative de libertate, att n etapele preprocesuale ct i n cele procesuale i post-procesuale (Rg.2.3) Implementarea Regulilor de la Tokyo n legislaiile naionale a condus la generalizarea msurilor i sanciunilor comunitare neprivative de libertate n majoritatea legislaiilor penale. De asemenea, ele constituie premisa armonizrii legislaiilor naionale penale n materia sanciunilor neprivative de libertate (prevzut de regula 23.2.) Regulile de la Tokyo sunt structurate n opt seciuni. Reflectnd o nou filosofie penal structrat n jurul valorilor justiiei restitutive Regulile de la Tokyo reglementeaz un set de drepturi,valori, norme i proceduri care vizeaz meninerea persoanei n stare de libertate, ori de cte ori este posibil, n toate fazele cercetrii, urmririi i procesului penal, respectarea demnitii sale (Seciunea I a Principii Generale).

160

Adoptate de Adunarea General a Naiunilor Unite prin rezoluia 45/110 la cea de a 68a sesiune plenar din 16 decemmbrie 1990; www.un.org/recs/45/110

71

Introducere n probaiune

REGULI I STANDARDE MINIME ALE NAIUNILOR UNITE CU PRIVIRE LA MSURILE NEPRIVATIVE DE LIBERTATE - REGULILE DE LA TOKYO 3.1. Introducerea, definirea i aplicarea sanciunilor neprivative de libertate va fi prescris de lege. .. 3.4. Msurile neprivative de libertate, care impun infractorului anumite obligaii, aplicate nainte sau n locul procesului, necesit consimmntul persoanei. 3.5. Hotrrea care pronun o msur neprivativ de libertate trebuie s beneficieze de posibilitatea de a fi revizuit de o alt instan sau autoritate competent, la cererea infractorului. 3.6. Infractorul trebuie s beneficieze de dreptul de a adresa cereri sau plngeri unei instane sau altei autoriti competente, independente referitoare la respectarea drepturilor sale pe toat durata implemntrii msurilor neprivative de libertate. .. 3.9. Demnitatea infractorului care ispete o msur neprivativ de libertate va fi respectat. 3.10. n cursul implementrii msurilor neprivative de libertate drepturile infractorului nu vor fi restrnse dect n limitele care au fost stabilite de autoritatea competent care a luat decizia iniial.

Regulile recomand, ca ori de cte ori este posibil, poliia, procuratura sau alte agenii care se ocup de cazurile penale s poat, pe baza legii, (Seciunea a II a, Faza pre-procesual ) s dezvinoveasc infractorul, dac aceast decizie vine n sprijinul proteciei societii, prevenirea infraciunilor i promovarea respectului pentru drepturile victimei (Rg.5.1) Integrarea acestor noi valori i principii presupune modificri eseniale la nivelul legislaiilor penale naionale, reglementarea unor noi instituii care s permit derularea tuturor etapelor procesual penale cu respectarea drepturilor actorilor implicai n comiterea unei infraciuni: victim, comunitate, infractor. n acest scop autoritile naionale competente vor avea la dispoziie un spectru larg de msuri neprivative de libertate ( Seciunea a treia: Procesul i Condamnarea). n decizia pe care o adopt instana trebuie s ia n consideraie nevoile de reabilitare ale infractorului, protecia societii precum i interesele victimei.

161

Doina BALAHUR

REGULI I STANDARDE MINIME ALE NAIUNILOR UNITE CU PRIVIRE LA MSURILE NEPRIVATIVE DE LIBERTATE -REGULILE DE LA TOKYO 8.1. Avnd la dispoziie un spectru larg de msuri neprivative de libertate, autoritile judiciare, vor lua n consideraie, n deciziile pe care le vor adopta, nevoile de reabilitare ale infractorului, protecia societii i interesele victimei, care va fi consultat ori de cte ori este necesar. 8.2. Autoritile care hotrsc pot decide asupra uneia dintre urmtoarele msuri: a.) Sancionarea verbal cum ar fi : admonestarea, mustrarea, avertismentul; b.) Renunarea condiionat la nvinuire; c.) Sanciuni economice i amenzi; d.) Confiscare sau decizie de expropriere; e.) Restituirea; f.) Suspendarea sau amnarea pronunrii hotrrii; g.) Probaiunea i supravegherea judiciar; h.) Munc n serviciul comunitii; i.) Arest la domiciliu; j.) Orice alt tratament non-instituional; k.) Combinarea msurilor de mai sus. Observam ntr-un studiu recent72 faptul c una dintre formele de manifestare a pluralismului juridic, caracteristic postmodernismului juridic, este efectul apropierii dreptului de viaa indivizilor, grupurilor i comunitilor. Regulile de la Tokyo sunt ilustrative pentru acest proces. Reglementrile nu mai au un caracter general, abstract ci fac referire expres la nevoile personale, la circumstanele socializrii. Capitolul V, referitor la implementarea msurilor neprivative de libertate, prevede obiective, proceduri, strategii de intervenie centrate pe nevoile infractorului, pe rezolvarea problemelor care au condus la comportamentul infracional. Ele i pun amprenta asupra strategiilor i planului de intervenie ale consilierului de probaiune, care vor fi strict centrate pe caz. Durata msurilor, condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc infractorul sunt de asemenea adaptate la comportamentul su, la eforturile de reintegrare. Scopul supravegherii infractorului n comunitate (Rg.10.1) este reducerea riscului de recidiv precum i de a sprijini reintegrarea sa n modaliti care previn

162

72

Balahur, D (2004) : Probation and Communitz Reintegration , Buc, Ed.Didactic i Pedagogic

Introducere n probaiune

rentoarcerea sa la comportamentul antisocial. n acest direcie, regula 10.3 prevede adaptarea supravegherii i a tratamentului la fiecare caz n parte, precum i revizuirea periodic a acestora n funcie de progresele nregistrate de infractor. Rspunsul favorabil la aceste msuri poate s conduc la scurtarea duratei de supraveghere. Regula 11.2 reglementeaz posibilitatea reducerii termenului de aplicare a msurii de supraveghre dac infractorul rspunde favorabil la ea. Centrarea supravegherii i adaptarea planului de reintegrare la nevoile infractorului sunt reglementate distinct de Regulile 13.1- 13.6 REGULI I STANDARDE MINIME ALE NAIUNILOR UNITE CU PRIVIRE LA MSURILE NEPRIVATIVE DE LIBERTATE - REGULILE DE LA TOKYO 13.1. n cadrul unei anumite msuri de supraveghere, se vor elabora i dezvolta scheme variate, menite s satisfac efectiv nevoile infractorului, cum ar fi terapia centrat pe subiect, terapia de grup, programe rezideniale, precum i tratamentul specializat al diferitor categorii de infractori. . 13.3. Ori de cte ori se constat necesitatea administrrii unui tratament, vor fi fcute eforturi de a nelege antecedentele infractorului, personalitatea, aptitudinile, inteligena, valorile sale i n special circumstanele care l-au condus la comiterea infraciunii. Standardele i regulile minime ale Naiunilor Unite cu privire la msurile neprivative de libertate acord o atenie special pregtirii personalului care lucreaz n domeniul administrrii sanciunilor comunitare (Seciunea aVI a: Personalul). Aceast pregtire este n viziunea legiuitorului internaional multiplu dimensionat : de natur moral, juridic i psiho-sociologic. Pregtirea n acest domeniu trebuie s contribuie la : a.) clarificarea responsabilitii persoanlului n ce privete reabilitarea infractorilor (Rg.16.1) b.) cunoaterea drepturilor infractorului, precum i cele ale comunitii (Rg.16.2) c.) informaii despre natura msurilor neprivative de libertate, scopul supravegherii, despre varietatea mijloace de aplicare a acestor msuri (Rg.16.2). d.) pregtirea, cunotinele i capacitatea personalului se vor mbunti pe baza organizrii unor cursuri specializate (Rg.16.3)

163

Doina BALAHUR

Corespunztor filosofiei penale restitutive pe care se ntemeiaz, Regulile de la Tokyo reglementeaz participarea comunitii i cooperarea cu organismele guvernamentale i non-guvernamentale, cu voluntarii n procesul implementrii i administrrii msurilor neprivative de libertate(Seciunea a VII a: Voluntarii i alte Resurse Comunitare). REGULI I STANDARDE MINIME ALE NAIUNILOR UNITE CU PRIVIRE LA MSURILE NEPRIVATIVE DE LIBERTATE- REGULILE DE LA TOKYO 17.1. Participarea public va fi ncurajat deoarece ea reprezint o resurs major i unul dintre cei mai importani factori n mbuntirea legturilor dintre infractori, familie i comunitate. Ea va fi complementar eforturilor de administrare a justiiei penale. 17.2. Participarea public va fi privit ca o posibilitate deschis membrilor comunitii de a contribui la protecia societii lor. . 18.1. Ageniile guvernamentale, sectorul privat i opinia public vor fi ncurajate s sprijine organizaiile nonguvernamentale care promoveaz msurile neprivative de libertate. .. 18.3. Mijloacele de comunicare n mas vor fi folosite n scopul creerii unei atitudini publice constructive menite s conduc la o aplicare mai larg a msurilor neprivative de libertate i la integrarea social a infractorilor.

Seciunea final a Regulilor de la Tokyo (Seciunea a VIII a, Cercetare, Planificare, Elaborarea Politicilor i Evaluarea) reglementeaz cercetarea, planificarea, elaborarea i evaluarea programelor i politicilor sociale de promovare a msurilor neprivative de libertate. Programele i politicile sociale referitoare la msurile neprivative de libertate fac parte integrant din sistemul justiiei penale naionale (Rg.21.1). n aceast calitate ele vor fi revizuite i mbuntite periodic pentru a determina o implementare i administrare mai eficiente a msurilor neprivatve de libertate. Este reiterat importana special pe care o are promovarea cooperrii tiinifice internaionale n domeniul sanciunilor neprivative de liberatate. Subliniam mai sus c Regulile de la Tokyo au contribuit decisiv la mutaiile majore care au avut loc n legislaiile i sistemele penale naionale, n ultimul deceniu. Implementarea lor n legislaiile interne s-a fcut n cadrul procesului mai larg de

164

Introducere n probaiune

armonizare cu valorile i standardele reglementate de Dreptul Internaional al Drepturile Omului. n ce privete Romnia, promovarea i implementarea msurilor neprivative de libertate s-a realizat (i se realizeaz) prin efortul concurent al societii civile i organismelor guvernamentale, prin sprijinul i asistena financiar i tehnico-tiinific internaionale. n Romnia serviciile de probaiune au funcionat iniial ca iniiativ privat sub forma fundaiilor i asociaiilor. Activitatea lor a fost ns de la nceput coordonat de un departament de specialitate din cadrul Ministerului Justiiei i a beneficiat de consultan tiinific, de asiten tehnic i financiar din partea experilor Fondului Know-How al Guvernului Regatului Unit al Marii Britanii i al Irlandei de Nord. La nceputul anului 2000 existau 11 astfel de organizaii non-guvernamentale n Romnia. Organizarea i funcionarea Serviciilor de supraveghere i reintegrare social a persoanelor care au comis infraciuni, n Romnia, a fost reglementat prin OG nr.92, publicat n Moniotorul oficial nr.423 din 1 septembrie 2000. ntreg ansamblul dispoziiilor normative cuprinse n OG 92/2000, precum i n normele metodologice de aplicare, referitoare la practica i obligaiile profesionale ale consilierului de probaiune reflect att spiritul standardelor internaionale i regionale n materia drepturilor omului. Aceste aspecte au fost subliniate n capitolul referitor la organizarea i

managementul serviciilor de probaiune.

E.) Ghidul Naiunilor Unite cu privire la prevenirea delicvenei juvenile (Ghidul de la Riyadh)

Ghidul Naiunilor Unite cu privire la Prevenirea Delicvenei Juvenile (Ghidul de la Riyadh) a fost adoptat de Adunarea General prin rezoluia 45/112 din 14 decembrie 199073. El reflect, de asemenea, procesul reconstruciei sistemelor penale n spiritul valorilor justiiei restitutive, al parteneriatului actorilor sociali implicai n dezvoltarea i re-socializarea copilului care a comis infraciuni. Ghidul de la Riyadh cuprinde VII seciuni n spiritul universalitii i indivizibilitii Drepturilor Omului, Ghidul subliniaz ( Partea aIIa: Scopul Ghidului) necesitatea interpretrii i aplicrii dispoziiilor sale n cadrul mai larg al drepturilor reglementate de documentele fundamentale n materie - Declaraia Universal, Pactul Internaional cu privire la
73

http://www.un.org/recs/45/112

165

Doina BALAHUR

Drepturile Civile i Politice, Pactul Internaional cu privire la Drepturile Economice Sociale i Culturale, Declaraia i Convenia cu privire la Drepturile Copilului, Regulile i Standardele Minime al Naiunilor Unite cu privire la Administrarea Justiiei Juvenile (Regulile de la Beijing), etc. Prevenirea delicvenei juvenile este parte integrant a procesului mai larg de prevenire a infracionalitii n societate. Ea presupune un ansamblu de principii care condiioneaz eficiena prevenirii delicvenei juvenile, prevzute n seciunea a-I-a a Ghidului (Principii Fundamentale). ntre acestea Ghidul de la Riyadh reglementeaz: a.) Interpretarea normelor se va realiza dintr-o perspectiv centrat pe copil i nevoile sale. Copii i tinerii vor avea un rol activ i vor fi considerai parteneri i nu obiect al socializrii sau controlului (Principii generale, para.3). b.) Implementarea Ghidului se va face n consens cu principiul asigurrii bunstrii copilului (Principii generale, para.4). c.) Politicile de prevenire a delicvenei juvenile vor realiza progresiv depenalizarea i dezincriminarea acelor comportamente ale copilului care nu prejudiciaz dezvoltarea sa i nici nu produc daune altora (Principii generale, para.5). Politicile recomandate de Ghidul de la Riyadh n domeniul prevenirii delicvenei juvenile reflect mutaiile intervenite n filosofia sistemelor penale i n criminologie n ultimii 10 -15 ani. Comportamentul minorului care nu observ normele i valorile sociale, apreciaz legiuitorul internaional, trebuie tratat n contextul proceselor de cretere i maturizare. El tinde s dispar n mod spontan, la cei mai muli indivizi, odat cu tranziia la vrsta adult. Etichetarea acestor comportamente ale copilului drept "devian", "delicven" sau "pre-delicven" are un efect negativ, contribuind, dese ori, la ntrirea lor. Ghidul acord o atenie special socializrii copilului, rolului pe care l au, n cadrul acestui proces, familia, educaia, comunitatea i mijloacele de comunicare n mas n direcia prevenirii delicvenei ( Seciunea a IV a Procesele de Socializare).

GHIDUL NAIUNILOR UNITE PENTRU PREVENIREA DELICVENEI JUVENILE - GHIDUL DE LA RIYADH 12. Deoarece familiei i revine responsabilitatea primordial n procesul socializrii copiilor, eforurile sociale i guvernamentale se vor orienta spre meninerea integritii familiei, inclusiv a familiei extinse. Societatea are obligaia de a de a sprijini familia n asigurarea ocrotirii, a bunstrii fizice i mentale a copiilor.

166

..

Introducere n probaiune

14. Ori de cte ori mediul familial stabil nu poate fi asigurat iar eforturile comunitii de a asista prinii nu d rezultate, iar familia lrgit nu poate mdeplini acest rol, vor fi adoptate msuri alternative de plasament sau adopie. 20. Guvernele au obligaia de a garanta accesul la educaia public tuturor copiilor. 21. Sistemele de educaie, n strns legtur cu ativitatea de pregtire academic i profesional, vor acorda o atenie special urmtoarelor aspecte: . b) Promovarea i dezvoltarea personalitii, a talentelor i capacitilor mentale i fizice ale copiilor; .. d.) ncurajarea copiilor s neleag i s respecte diversitatea opiniilor, a culturilor precum i a altor diferene. e.) Realizarea activitii didactice ntr-un climat emoional pozitiv i interzicerea abuzului psihologic asura copilului. f.) Interzicerea msurilor disciplinare degradante, n special a pedepsei corporale. . 40. Mijloacele de comunicare n mas vor fi ncurajate s asigure accesul la informaie al copiilor i tinerilor dintr-o diversitate de surse interne i externe. 41. Mass-media va fi ncurajat s disemineze informaie cu privire la contribuia pozitiv a copiilor i tinerilor n societate.

Seciunea a Va - Politici sociale- prevede necesitatea promovrii unor programe de prevenire a delicvenei juvenile ntemeiate pe cercetarea tiinific i identificarea factorilor de risc, astfel nct instituionalizarea s fie ntr-adevr o soluie de ultim instan. Studiile i cercetrile n domeniul infracionalitii copiilor i tinerilor au evideniat c principalii factori care conduc la comportamentul infracional sunt legai de disfunciile care intervin n relaiile dintre copil i instituiile implicate n procesul de socializare-dezvoltare - familie, coal, comunitate, etc. Principalii factori, care difereniaz infractorii minori de ceilali copii, identificai ntr-un studiu realizat de Graham i Bowling74 sunt: a.) supraveghere redus din partea prinilor; b.) absenteism i adandon colar;
74

Graham, J; Bowling, B. (1995) "Young People and Crime", Home Office Research Study (145), cap.7

167

Doina BALAHUR

c.) grup de prieteni care au probleme cu poliia; d.) ataament familial redus. Un procent de 80% dintre adolescenii (biei) cu aceste probleme sunt i infractori. Familia, coala i grupul de prieteni -conchid Graham i Bowling- sunt principalii factori care influeneaz nceputul carierei infracionale. ntre acetia, relaiile de familie au o influen decisiv. Prevenirea eficient a delicvenei juvenile presupune, dup cei doi autori, promovarea unor politici sociale care menin sub control factorii de risc. Sprijinirea familiilor cu probleme prin diferite programe de asisten, mbuntirea supravegherii copiilor de ctre prini, ntrirea rolului colii (prevenirea i combaterea absenteismului i a abandonului), dezvoltarea parteneriatului coal-familie, programe de pregtire a adolescenilor pentru o via independent - sunt msuri care contribuie la reducerea factorilor de risc n debutul sau continuarea carierei infracionale a copiilor i tinerilor. Pe baza unor studii desfurate n Marea Britanie i Statele Unite al Americii David Farrington75 identifica i clasifica metodele de perevenire a infracionalitii (generale i juvenile) n patru mari categorii: a.) Prevenia realizat n procesul dezvoltrii. Ea se adreseaze factorilor de risc identificai de studiile asupra dezvoltrii umane; b.) Prevenia comunitar. Se refer la intervenia menit s schimbe condiiile sociale i instituiile care infueneaz comiterea faptelor penale. c.) Prevenia situaional se refer la intervenia menit s reduc oportunitile pentru comiterea infraciunilor. d.) Prevenia prin intermediul sistemului justiiei penale. Acest tip de prevenie se refer la modalitile tradiionale de descurajare, de restrngere a unor liberti, i la strategii de reabilitare folosite de sistemul justiiei penale. ntre programele care au avut efecte pozitive n domeniul preveniei Farrington menioneaz: vizite dese la domiciliu; consilierea n domeniul educaiei i deprinderilor parentale; nvarea unor strategii de rezisten la influena grupului; programe de eliminare a violenei din coli; prevenia situaional a infraciunilor. n seciunea a VI a, Legislaia i Administrarea Justiiei pentru Minori, se prevede obligaia statelor de a elabora acte normative i proceduri speciale (52) menite s protejeze drepturile i bunstarea copiilor. Legislaia n aceast materie va trebui s previn victimizarea, abuzul, i folosirea copiilor n activiti infracionale.

168

75

Farrington, D (1996) : "Understanding and Preventing Youth Crime", Joseph Rowntree Foundation, p.27

Introducere n probaiune

Seciunea a VII, reitereaz rolul cooperrii internaionale n promovarea unor studii i cercetri interdisciplinare, n schimbul de informaii i asistena tehnicofinanciar n domeniul prevenirii delicvenei juvenile. 2.3.2. Implementarea standardelor Naiunilor Unite cu privire la justiia juvenil n statele aflate n tranziie

rile aflate n tranziie se confrunt, n ritmuri i trenduri variabile de la o ar i de la o regiune la alta, cu creterea ratelor delicvenei juvenile precum i cu schimbri n natura i tipul de infraciuni comise de copii i tineri. Datele statistice evideniaz o cretere general a ratelor delicvenei juvenile n aceste ri, n unele dintre ele (16) acest rat fiind n 1998 dubl fa de aceea din 1989. Raportul regional asupra delicvenei juvenile76 realizat pe 27 de ri n tranziie identific ns diferene semnificative ntre zonele geografice, precum i ntre mediul urban i cel rural. Astfel, statele Central Europene au rate relativ ridicate ale delicvenei juvenile, n timp ce rile balitice i cele din vestul Comunitii Statelor Independente au, comparativ, rate mai reduse. rile balcanice se confrunt cu trenduri opuse, fie ascendente, fie staionare la niveluri mai reduse, n timp ce rile din zona Caucazian i din Asia Central au n mod constant rate reduse ale delicvenei juvenile. Analiza statistic realizat de Raport (p.86) evideniaz, de asemenea, c rile tind s se grupeze pe subregiuni. Structura geografic general sugereaz c rile cu grad mai ridicat de urbanizare au rate mai ridicate ale infracionalitii (att totale ct i ale delicvenei juvenile) n comparaie cu acelea n care stilul rural tradiional de via a rmas nc puternic. Societile tradiionale rurale din centura sudic a regiunii se sprijin mai mult pe familie i controlul comunitii pentru a preveni i pedepsi comportamentul anti-social. Din acest motiv ele au rate semnificativ mai sczute ale infracionalitii. rile industrializate, cu o civilizaie urban dezvoltat, regurg precumpnitor la mijloace juridice formale i se confrunt cu rate mai ridicate ale infracionalitii. Acest structur, menioneaz Raportul, are implicaii pentru copiii i tinerii din diferite regiuni, genernd diferene marcante de tratament. Unii sunt implicai n proceduri judiciare, n timp ce alii experimenteaz remedii sociale, n special pentru infraciunile de gravitate redus. Diferenele culturale i insituionale conduc la diferene semnificative de tratament pentru acelai tip de infraciune.

76

UNICEF (2000) "Young People in Changing Societies" Regional Monitoring Reports, No.7, Innocenti Research.. Centre, p.85

169

Doina BALAHUR

rile n tranziie se confrunt nu numai cu rate mai ridicate ale delicvenei juvenile dar i cu schimbri n natura i tipurile de infraciuni comise de copii i tineri. Infraciunile mpotriva proprietii reprezint mai mult de dou treimi din infraciunile comise de copii i tineri. Este n cretere i numrul infraciunilor violente comise de copii i tineri (n special grupa de vrst 16-17 ani; copiii sub 14 ani i chiar mai jos ncep i ei s apar n calitate de subiect activ al unor fapte penale). n distribuia pe sexe se nregistraz, de asemenea, o cretere a infracionalitii fetelor. Implementarea standardelor internaionale referitoare la justiia juvenil, parte integrant a procesului mai larg de reform a sistemului legislativ i de justiie, nregistreaz ritmuri variabile i msuri diferite de la o ar la alta. Tranziia spre valorile democraiei n domeniul justiiei juvenile presupune: revizuirea i modificarea legislaiei, pregtirea profesionitilor n acest domeniu, crearea unor noi instrumente pentru prevenirea infracionalitii, asigurarea resurselor necesare implementrii noii legislaii, etc. Msurile legislative adopate de rile n tranziie variaz de la modificri i completti la revizuirea integral a legislaiei care afecteaz tratatamentul penal al copiilor. Bulgaria a adoptat amendamente la Codul penal i a elaborat o nou lege pentru combaterea i prevenirea delicvenei juvenile. Noi coduri penale, sau modificri i completri substaniale ale legii penale, astfel nct s devin compatibile cu standardele internaionale, s-au realizat n Albania (1995), Rusia (1996), Georgia(1997) Polonia (1998), etc. Revizuirea procedurii penale n cauzele cu copii i tineri s-a realizat n Georgia i Rusia. Principalele modificri au vizat integrarea standardelor internaionale. Noul Cod penal adoptat n Polonia pune accent pe msurile neprivative de libertate pentru copiii care au comis fapte penale. Codul penal lituanian reglementeaz un sistem special de sanciuni pentru minori, etc, (Raport regional, p.95). O serie de modificri i completri ale Codului penal (introduse prin legea 140/1996) permit instanelor din Romnia s evite pronunarea unei pedepse privative de libertate n cauzele cu minori - fr ns a putea vorbi de un tratament difereniat al copiilor care au comis fapte penale. Privarea de libertate, fie n etapele pre-procesuale, fie ca sanciune, continu ns s fie practicat, n diferite proporii, n rile n tranziie. Tratamentul copiilor n detenia pre-procesual a constituit obiectul unor rapoarte speciale realizate de Raportorul Special al Naiunilor Unite asupra Torturii. Raportul realizat n 1999, sublinia precaritatea condiiilor n care sunt deinui copiii - n locuri supraaglomerate,

170

mpreun cu infractorii aduli, hrana neadecvat, condiiile igienico-sanitare deficitare,

Introducere n probaiune

absena asistenei medicale, absena unor programe educaionale- precum i abuzurile fizice i sexuale la care sunt supui. Privarea de libertate, cu variaii semnificative de la o ar la alta, continu s fie pronunat ca sanciune, n special n rile n care legislaia nu a reglementat msuri alternative neprivative de libertate i nfiinarea serviciilor de probaiune. n rile n care exist servicii de probaiune ele sunt folosite fie n complementaritate fie n locul pedepsei privative de libertate. n Ungaria, n 1997, 61% dintre copii care au comis infraciuni au fost pui sub probaiune iar n Polonia, n aceeai perioad, 50% . n Federaia rus, n perioada 1992-1996 recursul la probaiune s-a dublat, de la 16 % la 35%. Comentariile77 i recomandrile formulate de Comitetul pentru Drepturile Copilului n privina implementrii standardelor justiiei juvenile n rile n tranziie au fost critice i au subliniat: Necesitatea revizuirii i reformei sistemului justiiei juvenile n spiritul standardelor internaionale (Armenia, Azerbaijan, Bulgaria, Republica Ceh, Georgia, Romnia, Rusia). Pregtirea special n domeniul standardelor internaionale a judectorilor, a personalului din poliie, asisten social (Azerbaijan, Bulgaria, Ungaria, Republica Ceh, Romnia, Rusia, Uncraina, RF Yugoslavia) O mai bun protecie a drepturilor copiilor privai de libertate (Armenia - cu referire special la durata deteniei pre-procesuale, accesul limitat al vizitatorilor n aceast perioad, condiiile de detenie inclusiv absena separrii de aduli; Azerbaijan (munca corecional); Georgia (condiiile de detenie, hran, mbrcminte, nclzire inadecvate, absena programelor educaionale); Ungaria (relele tratamente din centrele de detenie); Polonia, Slovenia (durata deteniei pre-procesuale) etc. Un sistem independent i accesibil pentru plngerile adresare de copiii aflai n detenie (Georgia, Rusia, RF Yugoslavia). Respect adecvat pentru dreptul copilului de a beneficia de asisten judiciar i de revizuirea hotrrilor judiciare (Armenia, Georgia i Kyrgyzstan). Eliminarea din sistemul justiiei a stigmatizrii grupurilor vulnerabile de copii -n special de igani (Bulgaria, Ungaria, Republica Ceh).

Pe baza unei proceduri reglementate de art.44 din Convenia cu privire la Drepturile Copilului, Comitetul pentru Drepturile Copiilor face comentarii i recomandri pe marginea rapoartelor pe care statele pri au obligaia s le remit la doi ani de la ratificarea Conveniei i ulterior din cinci n cinci ani. Comentariile pe care le citm se refer la statele n tranziie ale cror rapoarte au fost revizuite pn la 15 iunie 2000. Pe lng comentariile i recomandrile cu caracter general Comitetul face referiri i recomandri speciale fiecrui stat n parte.

77

171

Doina BALAHUR

Mai mult atenie acordat msurilor de prevenire (Polonia i Ukraina). Absena proteciei drepturilor copilului n timpul cercetrii i urmririi penale (RF.Yugoslavia). Ameliorarea procesului de implementare a standardelor internaionale n domeniul justiiei juvenile n rile aflate n tranziie are ca prioriti78: perfecionarea pregtirii tuturor celor implicai n administrarea justiiei juvenile, inclusiv a magistrailor i poliitilor; nfiinarea unor servicii sociale i para-juridice specializate; reglementarea unor alternative la sistemul formal al instanelor i respectarea, n acelai timp, a dreptului la un proces corect; crearea unui sistem restitutiv de justiie i reglementarea sanciunilor neprivative de libertate. 3. Reglementarea sanciunilor neprivative de libertate n sistemul european al drepturilor omului.

n sistemul European de protecie a Drepturilor Omului, ideea de a integra comunitatea i n special victima n cadrul justiiei penale aparine, aa cum observam mai sus, Consilului Europei. Consiliile de reabilitare nfiinate n 1979, au reprezentat o prim tentativ de instituionalizare a tratamentului comunitar al persoanelor care au comis infraciuni. Elaborarea unui document european special, n materia drepturilor omului, care reglementeaz sanciunile neprivative de libertate, s-a realizat, de asemnea, sub egida Consilului Europei. La 19 octombrie 1992, Consiliul Europei- adopta Recomndarea Nr.(92)16 referitoare la "Regulile Europene cu privire la Sanciunile i Msurile Comunitare."79 Valorile, principiile i normele care fundamenteaz aceste Reguli se ntemeiaz pe unul dintre cele mai importante i eficace documente regionale n materia Drepturilor Omului, respectiv pe Convenia European a Drepturilor i Libertilor Fundamentale ale Omului semnat, sub auspiciile Consilului Europei, la 4 noiembrie 1950 la Roma. Ea prezint o semnificaie special pentru dreptul internaional al drepturilor omului din mai multe motive: a fost primul tratat din lume n materie; el a nfiinat prima procedur i curte internaionale unde se pot adresa plngeri n domeniul drepturilor omului; este cel mai dezvoltat i eficient dintre toate sistemele de drepturi

172

78

Cantwell, N (2000) : "Nothing More Than Justice", in Juvenile Justice, Innocenti Digest, No.3, p.17

Introducere n probaiune

ale omului; jurisprudena dezvoltat este cea mai extins n comparaie cu orice alt sistem internaional. Elaborarea "Regulile Europene cu privire la Sanciunile i Msurile Comunitare"80 a avut trei scopuri principale : a.) s stabileasc un set de standarde care s dea posibilitatea legislaiilor naionale s reglementeze i s aplice eficient sanciunile comunitare, neprivative de libertate. b.) s realizeze un sistem de garanii mpotriva nclcrii drepturilor omului ale infractorilor supui unor asemenea sanciuni; c.) s creeze un ansamblu de reguli necesare celor care sunt rspunztori de implementarea i administrarea acestor msuri. Ele au fost considerate o completare la Regulile Europene referitoare la regimul de Detenie n nchisori (European Prison Rules) adoptate n 1987. Regulile europene n materia msurilor comunitare se ntemeiaz, de asemenea, pe valorile i principiile justiiei restitutive. Opiunea pentru termenul de "msuri i sanciuni comunitare" a fost considerat mai transparent la semnificaii n comparaie cu aceea de "msuri alternative", sau "msuri neprivative de libertate" i mult mai sugestiv cu privire la natura lor, diferit opus, fa de sanciunilor privative de libertate. Prin elaborarea lor - sublinia W.Rau
81

- Consiliul Europei a intenionat s

contribuie la reconstrucia sistemelor penale ale rilor membre, s promoveze un echilibru ntre drepturile societii, victimei i infractorului. Obiectivele i scopurule urmrite de Consiliului Europei prin elaborarea regulilor sunt exprimate n Recomandarea Nr.(92)17 adoptat n aceeai zi. Aceast recomandare precizeaz c sanciunile privative de libertate vor fi considerate ca msuri de ultim instan i numai n acele cazuri n care orice alt pedeaps este n mod evident neadecvat (para.B.5a). n scopul promovrii sanciunilor i msurilor comunitare instana va pronuna o sanciune sau msur comunitar n locul pedepsei privative de libertate pentru anumite infraciuni (para.B.5c). Recomandarea precizeaz c sanciunile neprivative de libertate trebuie nelese ca adevrate pedepse, nu numai de ctre legea penal dar i de ctre opinia public care ar trebui s sprijine i s participe la implementarea lor (para.B.6).

79 80

www.coe.int www.coe.int 81 Rau, W (1997) : "European Standards in the Area of Community Sanctions and Measures" in R.Ville, U.Zvekic, J.Klaus, Promoting Probation Internationally, Rome/London, pag.182

173

Doina BALAHUR

n concepia legiuitorului european aceste msuri acoper o sfer larg de sanciuni penale aplicabile adulilor care au comis infraciuni. Dincolo de marea lor varietate msurile i sanciunile comunitare au n comun trei elemente : a.) menin infractorul n comunitate; b.) impun anumite restrngeri ale libertii (prin condiii i obligaii pe care trebuie s le ndeplineasc infractorul); c.) ele sunt implementate i administrate de agenii specializate. Regulile europene conin un preambul i trei pri mprite n 11 capitole. Ele sunt nsoite de o anex care cuprinde definiia principalelor concepte folosite de legiuitorul european. Prima parte (Principii generale) conine principii generale referitoare la reglementarea i aplicarea msurilor i sanciunilor comunitare. Cele patru capitole care fac parte din aceast prim seciune definesc principiile fundamentale de drept care au stat la baza elaborrii Regulilor : principiul legalitii incriminrii, garaniile judiciare, respectul pentru drepturile fundamentale ale infractorului i familiei sale, cooperarea i consimmntul infractorului, etc. Aceste principii reflect valorile protejate de Convenia European a Drepturilor i Libertilor Fundamentale ale Omului, cu referire special la art.6 (Dreptul la un proces echitabil). REGULILE EUROPENE CU PRIVIRE LA SANCIUNILE I MSURILE COMUNITARE Regula 3 : Definirea, adoptarea i aplicarea sanciunilor i msurilor comunitare trebuie stabilite prin lege. Regula 7 : Organele care rspund de executarea sanciunilor i msurilor comunitare trebuie prevzute prin lege. Obligaiile organelor de executare trebuie, de asemenea, stabilite de lege. Regula 12 : Hotrrea de impunere sau de revocare a unei sanciuni comunitare sau a unei msuri premergtoare procesului trebuie luat de instana judectoreasc. Regula 22 : Natura sanciunilor i msurilor comunitare, modul lor de executare trebuie s fie n conformitate cu sistemul drepturilor omului garantate infractorului pe plan internaional.

174

Introducere n probaiune

Partea a doua se ocup de resursele umane i materiale. Eficiena i credibilitea acestui tip de sanciuni i msuri depinde de profesionalismul celor implicai n administrarea lor, de asigurarea resurselor materiale i financiare necesare reintegrrii i supravegherii infractorilor. Personalul trebuie s fie suficient de numeros, s aibe aptitudini i pregtirea profesional necesare posturilor ocupate (rg.38). Eficacitatea acestor msuri depinde i de un al treilea tip de resurse, respectiv de particiaparea comunitii. Rolul comunitii este de a-i ajuta pe infractori s-i dezvolte legturi constructive n cadrul acesteia, s devin contieni de interesul pe care comunitatea l manifest fa de ei (regula 46). Partea a treia a regulilor reglementeaz managementul implementrii i administrrii sanciunilor i msurilor comunitare. Ele stabilesc, de asemenea, o serie de garanii i proceduri menite s asigure respectarea drepturilor infractorului pe toat durata executrii sanciunii sau msurii comunitare. ntre acestea, Regulile prevd: dreptul de a fi informat cu privire la drepturile pe le are, dreptul de a fi asistat pentru ca aceste drepturi s fie respectate, dreptul de a adresa verbal sau scris plngeri, instanei care a pronunat hotrrea sa organului de executare, etc. Regulile fac, de asemenea, referire la metodele i strategiile de intervenie (cap.IX), la implicaiile i consecinele nclcrii obligaiilor prevzute de instan (cap.X). O atenie special este acordat rolului cercetrii tiinifice n procesul promovrii i evalurii eficienei sanciunilor i msuilor comunitare (cap.XI). REGULILE EUROPENE CU PRIVIRE LA SANCIUNILE I MSURILE COMUNITARE Regula 71 : Metodele de executare trebuie s fie adaptate la fiecare caz n parte. Organele i personalul care rspund de administrarea sanciunilor i msurilor comunitare trebuie s aibe libertatea de realiza o intervenie individualizat, fr ca prin aceasta s genereze un tratament discriminatoriu. Regula 72 : n cazul identificrii unor nevoi individuale ce condiioneaz eficiena executrii sanciunii sau msurii stabilite, se va acorda asitena material, social necesare.

Regulile au fost elaborate de "vechiul" Consiliu al Europei, ai crui membrii, nainte de 1989, erau n exclusivitate ri din Europa occidental. n 1989 erau 23 de

175

Doina BALAHUR

membrii. La ora actual Consiliul Europei are 55 de membri. ntre acetia sunt i ri ex- comuniste. "n ce privete membrii vechi - observa W.Rau82 - n-a fost nevoie s fie depuse eforturi speciale pentru a-i convinge de utilitatea sanciunilor i msurilor comunitar. Sistemele lor penale prevedeau deja o palet larg de alternative neprivative de libertate n momentul n care au fost adoptate regulile. Din acest motiv ele s-au ocupat n special de reglementarea unor garanii juridice ale infractorilor. Situaia noilor membrii este diferit. Cei mai muli nu au nc un sistem coerent de sanciuni i msuri comunitare. Reglementarea acestora ntmpin dificulti de acceptare din partea personalului oficial din domeniul justiiei i din partea publicului. Ei se confrunt, de asemenea, cu lipsa de resurse umane i materiale i a infrastructurii necesare implementrii sanciunilor i msurilor comunitare." n Romnia progresele legislative n materia reglementrii sanciunilor i msurilor comunitare sunt timide, dei este membr a Consiliului Europei din 1994. Aplicarea lor - n limitele nguste ale legislaiei existente- s-a realizat ca efect al aciunii societii civile, sprijinit i coordonat de o de specialitate, recent nfiinat, din cadrul Ministerului Justiiei i cu asistena - material, financiar i tiinific- decisiv a Know How Fund de la Ambasada Regatului Marii Britanii i Irlandei de Nord la Bucureti. Specialistii din Marea Britanie au fost o prezen constant, contribuind la formarea profesional i managerial a celor care i desfoar activitatea n domeniul probaiunii.

176

82

Rau, W lucr.cit. pag. 185

Introducere n probaiune

Bibliografie

1) Balahur, D (2004) : Probaiune i Reintegrare Comunitar, Buc, Ed.Didactic i Pedagogic; 2) Balahur, D( 2001) : Pluralismul socio-juridic global i reglementarea probaiunii n Manualul Consilierului de reintegrare, I.Durnescu (coord), Craiova, Ed.Themis 3) Balahur, D (2001) Fundamente socio-juridice ale probaiunii, Iai, Ed.Bit 4) Manualul Consilierului de Reintegrare (2004) : Editat de Ministerul de Justiie, Buc.Ed,Oscar Print 5) Foucaul, M (1997): A supraveghea i a pedepsi, Buc., Ed.Humanitas

177

ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE I ASISTENA SOCIAL A BOLNAVULUI PSIHIC

Conf. dr. Coniu OITU

CUPRINS
I. Introducere II. Definiii i precizri terminologice III. Elemente de pshihopatologie
III. 1. Semiologia senzaiei i percepiei III. 2. Semiologia ateniei III. 3. Semiologia memoriei III. 4. Semiologia gndirii III. 5. Semiologia imaginaiei III. 6. Semiologia voinei III. 7. Semiologia starilor afective III. 8. Tulburari de personalitate III. 9. Schizofrenia III.10. Tulburrile de intelect

IV. Asistena social a bolnavului psihic


IV.1. Principii i valori ale asistrii bolnavului psihic / deficientului mental IV.2. Servicii specializate de sntate mintal IV.3. Tipuri de instituii de protecie i asisten a persoanelor cu tulburri psihice / handicap psihic IV.4. Drepturile persoanelor cu tulburri psihice

V. Bibliografie VI. Resurse on - line

Probleme fundamentale ale unitii de curs

Elemente de psihopatologie Specificul interveniei asistentului social n activitatea cu bolnavul psihic

Scopul unitii de curs:


Familiarizarea studenilor cu domeniul asistenei sociale a persoanelor cu patologie psihic.

Obiectivele unitii de curs:


analiza conceptelor fundamentale ale domeniului; introducere n psihopatologie; nsuirea cunotinelor i deprinderilor necesare asistentului social n activitatea sa n echipe interdisciplinare de lucru cu persoanel cu patologie psihic n insituii variate.

Modaliti de evaluare a studenilor:


a. rezolvarea a patru teme din capitole diferite 30% din nota final; b. parcurgerea i prezentarea unei lucrri indicate n bibliografie - 10% din nota final; c. participarea la tutoriale - 10% din nota final; d. rezultatul la lucrarea scris final - 40% din nota final; e. 10% din nota final din oficiu.

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

I. INTRODUCERE

Raportul anual (2001) al Organizaiei Mondiale a Sntii arat c tulburrile psihice sunt o important surs de dizabiliti, 5 din primele 10 poziii ale ierarhiei bolilor n funcie de capacitatea de a genera dizabiliti fiind ocupate de tulburri psihice. Prevalena pe via a acestor boli este de aproximativ 33% ceea ce nseamn c unul din trei oameni va avea, la un moment dat, pe parcursul vieii, o tulburare psihic diagnosticabil prin criterii internaional acceptate. Chiar dac n Romnia nu dispunem de studii epidemiologice recente (pentru c sunt foarte costisitoare) nu exist nici un motiv pentru a crede c ne situm sub acest nivel considerat teoretic. Dimpotriv, exist suficiente indicii care sugereaz, n ultimul deceniu, valori semnificativ mai mari (n raport cu media european): deteriorarea general a strii de sntate a populaiei, expansiunea abuzurilor i a dependenelor de substane psihoactive, creterea ratei suicidului, suprasaturarea cu factori de stres a societii (declin economic, creterea omajului, scderea nivelului de trai), expansiunea comportamentelor agresive i violente etc. 1

II. DEFINIII I PRECIZRI TERMINOLOGICE

Persoan cu tulburri psihice este considerat persoana bolnav psihic, persoana cu dezechilibru psihic sau insuficient dezvoltat psihic ori dependent de alcool sau de droguri, precum i persoana care manifest alte dereglri ce pot fi clasificate, conform normelor de diagnostic n vigoare din practica medical, ca fiind tulburri psihice2. Persoana cu tulburri psihice grave este persoana cu tulburri psihice care nu este n stare s neleag semnificaia i consecinele comportamentului su, astfel nct necesit ajutor psihiatric imediat.3 Prin handicap psihic se nelege incapacitatea persoanei cu tulburri psihice de a face fa vieii n societate, situaia decurgnd direct din prezena tulburrii psihice.4
1
2

Ordin nr. 374 din 10/04/2006, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 373 din 02/05/2006, privind

aprobarea Strategiei n domeniul sntii mentale.Partea I. Preambul

Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art. 5, a. 3 Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art. 5, b.

181

Coniu Tiberiu OITU

Prin pacient se nelege persoana cu tulburri psihice aflat n ngrijirea unui serviciu medical5. Psihiatria este o ramur a medicinei care se ocup de prevenirea, evaluarea, diagnosticarea, tratarea i recuperarea bolnavului psihic i mental. Psihopatologia se ocup de aspectele patologice ale vieii psihice. Semiologia reprezint acea parte a psihiatriei care se ocup cu studiul simptomatologiei bolilor psihice, stabilind condiiile, succesiunea, interdependena i dinamica tulburrilor mentale, ct i caracterul lor particular, n funcie de boala psihic sau somatic n cadrul creia apar.

Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art. 5, i. 5 Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art. 5, c.
4

182

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

III. ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE

III. 1. Semiologia senzaiei i percepiei :

Senzaia este un act psihic elementar mono-modal de realizare a imaginii singulare a unor nsuiri ale obiectelor i fenomenelor lumii nconjurtoare acest proces psihic elementar se produce n urma aciunii obiectelor i fenomenelor lumii materiale asupra organelor de sim prin intermediul analizatorilor intero,extero i proprioceptivi excitaia se transform n senzaie n momentul n care ajunge n scoara cerebral senzaiile reprezint izvorul iniial al tuturor informaiilor noastre.Ele nu sunt copii ale nsuirilor obiectelor i fenomenelor, ele sunt imagini subiective ale lumii obiective. Percepiile sunt definite ca procese senzoriale elementare, care se disting prin sintetism,unitate i integritate, rednd realitatea obiectual n imagini de ansamblu

Psihopatologia senzorialitii
Tulburri cantitative Hiperestezia reprezint o coborre a pragului senzorial determin o suprasensibilitate la excitani care pn atunci nu erau percepui. Este trit ca o impresie de cretere a intensitii. Hipoestezia este o cretere a pragului senzorial. Individul afectat manifest o receptivitate sczut la stimuli. Tulburri calitative Iluziile se manifest ca o reflectare denaturat a obiectelor i fenomenelor, fiind ntotdeauna generate de un stimul / excitant real. Sunt definite i ca percepii false. Iluziile pot fi ntlnite : la normali n diferite circumstane externe; la bolnavi cu tulburri funcionale sau leziuni ale receptorilor; la bolnavi cu stri febrile, boli infecto-contagioase;

183

Coniu Tiberiu OITU

la bolnavi cu diferite stri confuzionale; la nevrotici ; la bolnavi psihotici. n cazul iluziilor patologice bolnavul nu le corecteaz. Halucinaiile reprezint percepii fr obiect, fr stimul declanator.

III. 2. SEMIOLOGIA ATENIEI :

Atenia este o funcie sintetic a psihismului constnd n activarea, tonificarea, mobilizarea, orientarea selectiv i concentrarea focalizat a proceselor psihocomportamentale n vederea unei reflectri optime i facile a realitii i a unei intervenii eficiente n cadrul autoreglrii activitii Tulburrile de atenie (disprosexiile) pot fi mprite : Hiperprosexii caracterizate prin exagerarea orientrii selective a activitii de cunoatere Hipoprosexii diminuare a orientrii selective a activitii de cunoatere Aprosexii dispariia oricror posibiliti prosexice

III. 3. SEMIOLOGIA MEMORIEI :

Memoria. Este un proces psihic al orientrii retrospective realizat prin ntiprire (fixare), pstrare (conservare) evocare (reactualizare). Memoria oglindete experiena anterioar i constituie rezervorul gndirii i imaginaiei, suportul forei cognitive a insului Tulburrile de memorie se mpart: cantitative - hipermneziile hipomneziile amneziile

calitative - tulburri ale sintezei mnezice imediate (sentimentul de straniu, falsele recunoateri) tulburri ale rememorrii trecutului confabulaia ecmneziile anecforie

184

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

Hipermneziile se caracterizeaz printr-o exagerare a evocrilor care apar multiple, tumultoase i cu o marcat tendin involuntar ndeprtnd subiectul de preocuprile principale mpuse de conjuctura prezente (poate apare i la oameni normali legat fiind de anumite stri afective bucurii mari, reuite). Hipomnezia reprezint scderea n diferite grade a forei mnezice. Se ntlnete n : surmenaj, stri nevrotice, oligofrenii, stri de involuie. Amneziile n sens strict, nseamn pierderea total a capacitii amnezice. Clasificare care ia ca punct de referin debutul bolii amnezii de fixare (anterograde) se refer la evenimente trite dup debutul bolii. Se ntlnete n: stri confuzionale, sindrom Korsacov, stri reactive, stri nevrotice amnezii de evocare (retrograde) se ntinde spre trecut dinaintea debutului bolii pn n copilrie. Se ntilnete n: stri cu ncrctur afectiv, amneziile din demene, afazia Wernike demena limbajului. Tulburri calitative

I) Tulburrile sintezei mnezice imediate iluzii de memorie evocri eronate ale unor fenomene sau aciuni, trite n relitate de bolnav, dar care nu sunt ncadrate n timpul i spaiul real n care ele s-au petrecut sau nu sunt recunoscute de bolnav ca trite sau netrite; criptomnezia nerecunoaterea, ca fiind strin, a unui material literar, artistic,pe care bolnavul le-a citit sau auzit n realitate, dar pe care n mod iluzoriu l consider c este al lui i din acest motiv - este necesar s fie deosebit de plagiat. Se ntlnete n: schizofrenie, psihoz paranoic; falsa recunoatere dubla contiin. Ea const n a recunoate ceea ce de fapt bolnavul nu recunoate. Se ntilnete n : surmenaj, stri de obnubilare, stri maniacale, schizofrenii.

II) Tulburrile rememorrii trecutului reproduceri ale unor evenimente reale din trecut pe care bolnavul le situiaz n mod fals n prezentul trit: 1. confabulaiile sau halucinaiile de memorie reproducerea unor evenimente imaginare (pe care bolnavul nu le-a trit) el fabuleaz asupra trecutului cu convingerea c l evoc (bolnavul nu spune adevrul dar nici nu minte, pentru c nu tie c minte). Se ntilnete n: demena senil, oligofrenie, sindrom maniacal. 2. ecmnezia bolnavul confund trecutul cu prezentul (bolnavii senili triesc evenimentele din tineree). Se ntilnete n : demene senile, epilepsia temporal, isterie.

185

Coniu Tiberiu OITU

3. anecforia reproducerea unor amintiri pe care pacientul le credea uitate .Se ntilnete n : surmenaj, demene.

III. 4. SEMIOLOGIA GNDIRII :

Gndirea este considerat un proces central al vieii psihice, o activitate complex, mijlocit i generalizat prin care se distinge esenialul de fenomenal, n ordinea lucrurilor i ideilor, pe baza experienei i a prelucrrii informaiilor. Activitatea cognitiv orienteaz subiectul n situaii problematice, modelndu-i conduita n desfurarea sa, acest proces de construcie ideativ procedeaz prin aa numitele operaii ale gndirii : 1. analiza 2. sinteza 3. comparaia 4. abstractizarea 5. generalizarea 1. Tulburri de ritm i coeren ale gndirii. Ritmul ideativ n patologia psihiatric poate apare fie sub forma accelerrii, fie sub forma ncetinirii . Accelerarea ritmului ideativ poart denumirea de fug de idei. se caracterizeaz prin aceea c asociaiile se fac la ntmplare, dup aspecte superficiale, dup asonan, rim, localizare n timp i spaiu sau dup contraste facile bolnavii vorbesc mult cu voce tare n formele de exacerbare extrem a fugii de idei, asocierile pierd total legturile logice formale, ajungnu-se la o stare de incoeren a gndirii se ntlnete n : - sindroamele maniacale - n schizofrenie, faza de excitaie psihomotorie - Stri de ebrietate - Intoxicaii uoare - Stri nevrotice - n strile de oboseal marcat i de surmenaj O form particular a accelerrii ritmului ideativ, este mentismul, care se caracterizeaz prin depnarea rapid, incoergibil, a reprezentrilor i ideilor

Incoerena gndirii propoziiile i frazele pstreaz forma gramatical corect, dar ele nu mai au nici un neles

186

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

forma extrem numit salat de cuvinte: bolnavul exprim o serie de cuvinte sub forma unui amestec lipsit total de coninut logic i alteori ia aspect de verbigeraie repetarea stereotip a aceleiasi propoziii, fraze sau cuvinte,

frecvent lipsite total de neles; se ntlnete n - schizofrenie stri demeniale avansate tulburri de contiin

ncetinirea ritmului ideativ exprimare lent, prin rspunsuri ntrziate; este necesar repetarea ntrebrii pentru a obine un rspuns. Baraj ideativ ritmul ideativ nceteaz brusc, pentru cteva secunde, dup care cursul gndirii poate fi reluat se ntlnete n schizofrenie Dispariia fluxului ideativ Se ntlnete n strile comatoase.A mai fost descris n stri de idioie i demene i chiar n epilepsie.

2. Tulburrile de coninut ale gndirii sunt cele mai interesante pagini ale psihopatologiei, pentru c discursul bolnavului psihic, rspunsurile sau relatrile sale frapeaz n cea mai mare msur interlocutorul. n analiza coninutului gndirii sunt necesare unele precizri noionale i anume precizarea accepiunii de idee : dominant, obsedant, prevalent, delirant. 1. ideea dominant: prin reversibilitatea ei se nscrie n sfera normalului. Dup o discuie, lectur,spectacol, o idee se poate detaa i se impune ntr-un anumit moment al gndirii. 2. ideea obsedant : idee ce izbucnete, irupe, asediaz gndirea i se mpune contiinei dei este n dezacord cu ea. Stranie i contradictorie situaiei i personalitii insului, acesta i recunoate caracterul parazitar sau patologic, lupt pentru nlturarea ei, de multe ori fr a reuii s o nving. Obsesia se poate prezenta sub patru forme: obsesiile ideative : intoxicaia prin idee. Boala lui De ce, poate, dac. Bolnavul este ntr-o perpetu pendulare asupra eventualitilor posibile, se ntreab, analizeaz, revine. Amintiri i reprezentri osesive: se exprim prin perseverarea penibil a rememorrii unor evenimente cu coninut neplcut, jenante sau n orice caz dificile.

187

Coniu Tiberiu OITU

Obsesii fobice6 const n teama fa de anumite evenimente, lucruri,fiine, aciuni, situaii, team nejustificat. Bolnavul recunoate caracterul iraional al fricii sale, o apreciaz n mod critic,

lupt pentru a o nltura, dar nu reuete. Pot fi sistematizate n: o frica de locuri (de a trece strada, de a sta ntr-un spatiu nchis etc.) o frica de obiecte (de obicei ascuite, de tren etc.) o frica de oameni, boal, moarte. obsesii impulsive: ndemnarea bolnavului la acte particulare ,lipsite de raiune, inacceptabile, ridicole. Compulsie: teama de a nu da curs tendinei mpulsive, de a nu comite actul impulsiv, spre care este mpins. (au capacitatea voluntar de a se stpnii compulsia nu se transform ntr-un act impulsiv. O form deosebit a aciunilor obsesive o reprezint ritualurile.

3. ideea prevalent: se caracterizeaz nu numai prin poziia sa dominant n cmpul contiinei, prin neconcordana i semnificaia aberant ci i prin faptul c ea orientez i difereniaz cursul gndirii. n plus, celelalte idei, n loc s se opun, s o contrazic, graviteaz n jurul ei, sprijinind-o i aducndu-i noi argumente. ntmplrile din realitate sunt luate drept argumente ideea prevalent este n concordan cu personalitatea individului se ntlnete n: n stri reactive de intensitate psihotic, epilepsie, alcoolism, stri predelirante

4. ideea delirant: evoluiaz pe un fond de claritate a contiinei Ideea delirant nu corespunde realitii cu care se afl n opoziie evident i pe care o exprim n mod deformat. Pune stpnire n mod brusc sau insidios pe contiina insului, cruia i schimb comportamentul, i se menine n ciuda contradiciilor evidente cu realitatea. Prin idee delirant mai nelegem judecile i raionamentele care reflect n mod eronat realitatea i modific n sensul lor patologic concepia despre lume i comportamentul bolnavului.
6

Fobia este o stare de fric cu obiect bine precizat, spre deosebire de anxietate care este o stare de team,

188

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

Sub spectul coninutului tematic, ideeile dominante se clasific n: a.) idei delirante expansive 1. idei de mrire i bogie (grandoare) pacientul se consider bogat, dotat cu nsuiri deosebite; 2. idei delirante de invenie; 3. idei delirante de reform; 4. idei de filiaie convingerea c sunt descendenii unor familii renumite; 5. idei erotomanice convingerea de a fi iubit de ctre o persoan de obicei cu un nivel socio-cultural superior i cruia i atribuie n mod deliberat sentimente de dragoste ; 6. idei mistice sau religioase. b.) idei delirante depresive 1. idei de persecuie sunt urmrii, supravegheai i se comploteaz mpotriva lor 2. idei de revendicare izvorsc din convingerea unei nedrepti, sentiment perpetuu de frustrare 3. idei de gelozie sunt mai frecvente la brbai. Cnd sunt reale pot duce la un comportament agresiv periculos ndreptat mpotriva partenerului 4. idei de relaie conine ideea c obiectele, evenimentele, oamenii din jur au o semnificaie personal pentru pacient: o remarc auzit la televizor i este adresat lui 5. idei de autoacuzare i vinovie apar la persoanele depresive pcatele lui vor atrage furia divin asupra familiei 6. idei de transformare i posesiune 7. idei de negaie nelesul a fost extins i a idei persistente precum : cariera lui s-a sfrit, el este pe pragul morii, idei privind prbuirea funciilor organice (intestinele sunt blocate cu materiile n putrefacie) Sindromul Cotard c.) idei delirante mixte - motivarea de mixt este dat de tonalitatea ambigu afectiv, pe fondul care evoluiaz aceste idei

lipsit de obiect.

189

Coniu Tiberiu OITU

1. idei de influen (variant a delirului de interpretare) pacientul crede c aciunile sale, impulsurile, gndurile i sunt controlate de o for exterioar 2. idei metafizice, cosmogonice sunt orientate spre elucidarea originii vieii, a lumii, a sufletului, a rencarnrii III.tulburri ale expresiei verbale i grafice ale gndirii Tulburri de limbaj : dislogii, disfazii, dislalii.

III. 5. SEMIOLOGIA IMAGINAIEI :

Fiind susinut de gndire (al crei element esenial este) avnd origine n reprezentri, imagineiea poate fi considerat ca un proces psihic de prelucrare, transformare i sintetizare a reprezntrilor i idilor n scopul furiri unor noi imagini i idei. Psihopatologia imaginaiei este n strns legtur cu psihopatologia gndirii, modificrile sale de aspect cantitativ i calitativ precum i tulburrile sale fiind n strns legtur cu dezvoltarea i respectiv cu tulburrile gndirii. O form de exaltare imaginativ este realizat de mitomanie. n debilitatea mental mitomania are un rol compensator al insuficienei cognitive

III. 6. SEMIOLOGIA VOINEI :

Voina este latura reglatoare a contiinei, la baza creia st intenia i decizia subiectului. Ea reprezint activitatea psihic orientat spre atingerea unor scopuri propuse contient pentru a cror realizare trebuie depite anumite obstacole interne sau externe care apar n calea indeplinirii aciunilor. Desfurarea unui act voluntar presupune mai multe faze : - formularea scopului - lupta motivelor - adoptarea hotrrii - execuia (ndeplinirea) aciunii. Tulburri cantitative 1. hiperbulia exagerarea forei voliionale - se ntlnete relativ rar

190

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

- se ntlnete la toxicomani : are cracter unidirecional i selectiv 2. hipobulia scderea forei voliionale pn la dispariia ei (abulie) - pe plan comportamental se traduce prin scderea capacitii de a aciona - se ntlnete n: stri nevrotice, stri maniacale, oligofrenii Tulburri calitative disabulia dificultatea de a trece la o aciune sau de a sfrii o aciune nceput (nu poate iniia sau finaliza aciunea respectiv) impulsivitatea o insuficien a voinei pasive, inhibitorii, are ca rezultat lipsa de frn i comportamentul impulsiv determinat de dezechilibrul dintre tendina impulsiv i controlul voluntar - acest dezechilibru se manifest pe plan comportamental prin acte impulsive, intempestive inadaptate, de cele mai multe ori cu caracter antisocial, reprobabil i dramatic - pot apare la oamenii normali cu un temperament coleric - n situaii confictuale - impulsivitatea este caracteristic strilor psihopatice ntlnindu-se la psihopaii excitabili impulsivi - mai avem impulsivitatea nevroticilor mai ales a celor anxioi care izbucnesc n momentele de maxim tensiune afectiv raptusurile anxioase

III. 7. SEMIOLOGIA STRILOR AFECTIVE :

Procesele afective, reprezint o form de manifestare a atitudinii omului fa de situaiile de via, fa de realitatea nconjurtoare n general. Ele exprim n modul cel mai deplin universul subiectiv, simfonia subiectiv a vieii interioare a individualitii i personalitii insului DSM IV recomand ca termenul de afect s fie folosit pentru strile de scurt durat iar cel de dispoziie pentru cele prelungite. n psihopatologie, tulburarea strilor afective a fost apreciat dup urmtoarele criterii : natura intensitatea fora labilitatea coninutul adecvarea motivaional sau motivarea delirant

191

Coniu Tiberiu OITU

Tulburrile afective frecvente : Hipotimia: reprezint o scdere n grade variate a tensiunii afective i a elanului vital pn la apatie i indiferen. Se traduce printr-o redus expresivitate mimic: - indiferen dezinteres pentru lumea exterioar i slab modulare a paletei emoionale - apatia- lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto i alopsihic Se ntlnete n : oligofrenii, stri de deteriorare cognitiv, TCC, stri confuzionale Hipertimie Depresia este o hipertimie negativ care se caracterizeaz printr-o puternic trire, printr-o participare afectiv intens, sub un evantai restrns, cu sentimentul durerii morale, al inutilitii i devalorizrii. Bolnavul se prezint: o cu dispoziie deprimat o lipsit de voioie o ideaie lent cu coninut trist, dureros o mimica, pantomimica exprimnd concordant coninutul dureros al tririlor o depresia ca expresie a unei stri patologice de intensitate psihotic sau nevrotic nu trebuie confundat cu reaciile de deprimare determinate de situaii de doliu, pierderi materiale, insuccese, decepii. Euforia, hipertimie cu puternic ncrctur afectiv pozitiv, prin exagerarea dispoziiei n sensul veseliei, strii de plenitudine, de bine general, de putere, nsoit de fug de idei, logoree, de ironii i glume deseori contagioase. - mimic expresiv,bogat, gesturi largi i variate, - tendin la supraapreciere a propriei persoane i exagerarea tendinelor i trebiunelor. Un evantai euforic ntlnim n intoxicaiile uoare cu alcool, cocain, cafea, n stri nevrotice prin suprasolicitare, n stri subfebrile. n forma autentic, euforia se ntlnete n fazele maniacale ale bolii afective bipolare, n strile demeniale senile, oligofrenii. Anxietatea. n cadrul tulburrilor afective, astzi, termenul este restrns numai la tulburri n care dispoziia const n depresie i euforie. Anxietatea a fost definit de Piere Janet ca team fr obiect manifestat prin: nelinite psihomotorie, modificri vegetative, disfuncii comportamentale. Anxietatea patologic este distinct fa de nelinitea ca teama obinuit resimit de orice subiect n faa unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit al crui rsunet asupra activitii este pozitiv.

192

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici : 1. este nemotivat 2. se refer la un pericol iminent i nedeterminat, fa de care apare o atitudine de ateptare (stare de alert) 3. este nsoit de convingerea neputinei i dezorganizrii n faa pericolului 4. asocierea unei simptomatologii negative generatoare de disconfort somatic (se daclaneaz astfel un cerc vicios prin care anxiatatea se autontreine) Fobiile sunt manifestri de fric specific intens declanat de un obiect sau situaie, care nu au prin ele nsele un caracter periculos, cu caracter iraional recunoscut ca atare i care nu poate fi controlat volitiv. Proiecii ale anxietii, fobiile pot invada oricare din obiectele i situaiile realitii de care experiena individual se leag ntr-un mod oarecare.

III. 8. TULBURRI DE PERSONALITATE

Termenul de personalitate se refer la calitile comportamentale stabile ale unui individ ntr-o mare varietate de circumstane Dac persoana s-a comportat mai nti normal i ncepe la un moment dat s se comporte anormal se spune c are o tulburare mental Dac ns comportamentul su a fost ntotdeauna la fel de anormal cum este i n prezent se spune c are o tulburare de personalitate Ceea ce la vrsta adult denumim tulburare de personalitate, la vrsta copilriei este denumit tulburare de comportament

Comportamentul anormal se caracterizeaz prin : Dateaz de muli ani Este persistent Nu urmeaz evoluia unor episoade de boal psihic Este evident dezadaptativ fa de o gam larg de situaii personale i sociale

Tulburarea de personalitate paranoid (paranoic)


Pacienii cu tulburare de personalitate paranoid au tendina de a atribui altora motivaii ru voitoare. Sunt suspicioi i nencreztori: deseori ostili, iritabili sau mnioi i frecvent colecionari de nedrepti, parteneri maritali geloi n mod patologic sau procesomani.

193

Coniu Tiberiu OITU

Semne Nu fac confidene Vd nelesuri ascunse Tind s fie ranchiunoi i contraatac rapid Au o purtare formal Sunt lipsii de umor i serioi Au idei preconcepute Nu cred n loialitate sau fidelitate Lipsii de cldur Curteaz excesiv pe cei cu rang nalt sau puternici i exprim dispre fa de cei slabi Genereaz la alii fric sau conflict Pot fi implicai n grupri extremiste

Tulburarea de personalitate schizoid


Pacientul are un stil de via izolat, fr o nzuin manifestat ctre ceilali. Semne Au activiti solitare. Nu se simt bine n compania altor persoane i pot s manifeste un contact vizual deficitar. Nu are prieteni sau confideni, numai rude de gradul I. i fac plcere puine activiti. Pare indiferent la laude sau criticile altora. Manifest rceal emoional, detaare sau afectivitate aplatizat. Par interesai de matematic, astronomie ori micri filosofice. Sexualitatea lor poate s implice doar fantezii. Brbaii rmn adesea burlaci iar femeile accept pasiv cstoria. Nu au aparent nici o nevoie sau dorin de legturi cu alii, dar pot s fie foarte ataai de animale.

Tulburarea de personalitate schizotipal


Pacieni cu multiple ciudenii i excentriciti ale caracterului, gndirii, afectelor, vorbirii, prezentrii.

194

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

Semne Par ciudai sau stranii. Gndire i vorbire ciudate vagi, metaforice, supraelaborate sau stereotipe. Sunt superstiioi . Au o foarte activ via imaginar. Pot fi implicai n practici religioase stranii sau ocultism. Experiene perceptuale neobinuite . Lipsa prietenilor. Anxietate social exagerat . Afect inadecvat.

Tulburarea de personalitate antisocial


Se caracterizeaz prin comportament maladaptativ n care pacientul nu recunoate drepturile altora. Tulburarea nu este stric sinonim cu criminalitatea (infracionalitatea). Semne Persoana este n vrst de cel puin 18 ani. Exist dovezi de tulburare de conduit cu debut nainte de vrsta de 15 ani. Ignorare i violare a drepturilor altora, care survine de la vrsta de 15 ani i n care sunt cuprinse : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. neltorie, indicat de minciuni repetate, folosirea unor nume false. Comiterea repetat a unor fapte care constituie motive de arestare. Impulsivitatea sau lipsa unor planuri de viitor. Iritabilitatea i agresivitatea, indicate de repetate bti sau atacuri fizice. Nepsare fa de sigurana proprie sau a altora. Lipsa de remucri. Sunt manipulativi i par de ncredere.

Tulburarea de personalitate borderline


Elementul esenial l constituie o instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine i a afectelor i impulsivitate marcant care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte A fost considerat anterior ca situnduse la grania dintre nevroz i psihoz, de aici i denumirea (borderline = la grani, eng.).

195

Coniu Tiberiu OITU

Semne Bolnavii sunt ntotdeauna n criz. Gesturile, amenintore sau actele auto-distructive, auto-mutilante sau suiccidare sunt frecvente. Relaiile cu alii sunt tumultoase. Se nfurie cu uurin. Sunt uneori manipulativi, uneori n mod evident pentru oricine. Imaginea de sine este instabil. Tind s aib episoade micropsihotice. Bolnavii nu tolerez s fie singuri. Se angajeaz n eforturi frenetice de evitare a abandonului real sau imaginar. Seimminte cronice de gol luntric. Sunt impulsivi n privina banilor i sexului i se angajeaz n abuz de substane, ofat periculos.

Tulburarea de personalitate histrionic


Pacienii au un stil dramatic, emoional, impresionant. Semne Sunt cooperani i dornici de a fi ajutai. Tind s fie plini de culoare, cutnd atenia i seductori. Manifest comportament dependent. Din punct de vedere emoional pot s fie superficiali sau nesinceri. Vorbirea poate s fie dramatic. Adesea sunt sugestionabili. Simpatici chiar sociabili. Se folosete constant de aspectul fizic pentru a atrage atenia. Consider relaiile pe care le are drept mult mai intime dect sunt.

Tulburarea de personalitate narcisic


Elementul esenial l constituie tendina spre de grandoare, necesitate de admiraie i de lips de empatie, care ncepe precoce n perioada adult. Semne Au un sentiment grandios al importanei de sine. Se asociaz senzaia de a fi special i de a i se cuveni. Fantezii nelimitate de succes, putere, strlucire, frumusee sau iubire ideal. Recepioneaz critica sau nfrngerea cu furie sau cu depresie.

196

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

Lipsit de empatie. Solicit admiraie excesiv.

Tulburarea de personalitate obsesiv compulsiv


Tinde s predomine perfecionismul, ordinea i lipsa de flexibilitate. Semne Preocupare excesiv cu ordinea, incluznd regului, reglementri i sistematizri. Perseverena, care atinge adesea nivelul ncpinrii. Cnd deciziile trebuiesc luate intuitiv, indecizia devine o problem. Perfecionismul este frecvent. Caut s dein controlul asupra lor i asupra situaiilor n care se gsesc. Le lipsete spontaneitatea. Sclavi ai amnuntelor. Prefer rutina n detrimentul noutii. Stil avar de a cheltui .

Tulburarea de personalitate evitant


Pacientul are personalitate ruinoas sau timid, denumit de asemenea fobic. Semne Sunt uor de rnit sau jignit. Sunt retrai social. Sunt dornici de implicare social. Este prezent un complex de inferioritate poate interpreta comentariile ca fiind dispreuitoare sau negative .

Tulburarea de personalitate dependent


Bolnavii Sunt lipsii de ncredere n sine i necesit sfaturi i reasigurare. Nu tolereaz s fie singuri i necesit supervizare excesiv n timpul lucrului. Sunt pasivi. Deleag altora deciziile. i subordoneaz propriile nevoi, nevoilor altora. Au dificulti de exprimarea dezacordului.

197

Coniu Tiberiu OITU

III. 9. SCHIZOFRENIA

Este o tulburare psihotic cu etiologie necunoscut i prezentri divergente. Se caracterizeaz prin simptome pozitive i negative. Cu toate c nu este o tulburare cognitiv, schizofrenia cauzez adesea afectri cognitive (gndire concret, afectarea procesrii informaiei). Simptomele schizofreniei influeneaz advers gndirea, sentimentele, comportamentul i funcionarea social. Boala este de obicei cronic, cu o evoluie care include o faz prodromal, o faz activ i o faz rezidual. Fazele prodromal i rezidual se caracterizeaz prin forme atenuate ale simptomelor active, cum ar fi convingeri ciudate i gndire magic, precum i prin deficite n autongrijire i n relaionarea interpersonal. Schizofrenia este bine stabilit ca o tulburare a creierului, cu anormaliti structurale i funcionale vizibile prin neuroimagistic i cu o component genetic evideniat n structurile la gemeni.

III. 10. TULBURRILE DE INTELECT

Termenului de tulburare mental / tulburare de intelect i-au fost asociai, de-a lungul timpului, i ali termeni cu sensuri diferite, deoarece ei vizau fie structura, fie etiologia, fie gradul de handicap mental al persoanei respective. Astfel, Esquirol, n secolul XVIII, pentru a putea face o difereniere ntre tulburrile mentale, strile de demen i slbire progresiv i global a potenialului mental, a utilizat noiunea de idiotism. n legtur cu aceasta el spune: omul aflat n starea de demen este lipsit de bunurile de care el se bucura altdat Idiotul s-a gsit ntotdeauna n nenorocire i mizerie prezint multe din trsturile copilriei pe cnd cellalt (dementul) pstreaz n mare fizionomia omului matur. Idioia nu este o boal, este o stare n care facultile intelectuale nu s-au manifestat niciodat ncepe odat cu viaa. Nimic n-ar putea da bieilor idioi chiar pentru cteva clipe mai mult raiune, mai mult inteligen. Termenii de idiot, imbecil, napoiat sau ntrziat mental sunt ntrodui de Seguiu, care-i folosete n lucrarea Traite moral de hygiene et education des idiots7. Oligofrenia este pentru prima dat denumit de Krepelin iar mai apoi de Luria. Ali autori, vrnd s fac o distincie clar ntre cauzele acestei boli, opereaz cu alte dou noiuni: debilitate mental normal i patologic. Alte cuvinte care au cunoscut i ele larg circulaie sunt termeni ca: retardare, incapacitate, handicap. ns pentru a fi reflectat ct mai fidel realitatea, muli autori au explicat sensul acestor termeni apreciind c astfel s-ar putea evita consecinele care rezult din dubla sau polisemantica acestora.
7

apud Petru Arcan i Dumitru Ciumgianu, (1980) Copilul deficient mental, Ed. Facla, Timioara, p. 21

198

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

Intrzierea mental cuprinde toate cazurile la care se observ o rmnere n urm a psihicului sau o dezvoltare deficitar a inteligenei, fapt ce nu permite atingerea unui anumit prag al normalului pe toat durata vieii. Mariana Roca consider c prin folosirea acestui termen, persoana cu astfel de probleme poate fi ocolit de experiene traumatizante.8 Termenul de debilitate mental se refer la prima zon de insuficien - legat de exigenele societii, exigene care sunt variabile de la o societate la alta, de la o vrst la alta insuficien ai crei determinani sunt biologici (normali sau patologici), avnd un efect ireversibil n starea actual a cunotinelor noastre. Debilitatea reprezint n acelai timp i gradul cel mai uor al ntrzierii mentale. Oligofrenia este vzut de Luria ca o insuficien determinat de lezri ale sistemului nervos central, ceea ce-i d acestuia un caracter de bandit, indiferent dac acest lezare a avut loc n perioada intrauterin sau cea postnatal. Deficiena mental este starea n care un individ din motive fiziologice sau psihice, are nevoie de un ajutor special pentru a se adapta condiiilor de existen, fr acest ajutor el plasndu-se mult sub posibilitile sale reale. Apropiindu-se mult de termenul de ntrziere mental, termenul de retardare mental este un concept folosit pentru definirea tuturor formelor de activitate intelectual general, situat semnificativ sub medie i se stabilete exclusiv pe baza coeficientului de inteligen. Termenii cei mai des folosii, ns au rmas totui handicap mental i deficien mental. Pus n raport cu societatea, individul cu probleme psihice, a fost socotit handicapat deoarece acesta nu-i va putea exercita rolul su social, nu va putea s se integreze n societate sau nu va putea s ndeplineasc expectanele societii. Handicapul mental implic nite limite intelectuale peste care acel individ nu va putea s se dezvolte. ns, problema acestor persoane poate fi pus nu numai din perspectiva societii, ci i din perspectiva individului. Astfel, societatea poate fi considerat ca prezentnd un handicap deoarece, fiind format din mai muli membri cu o dezvoltare psihic normal, nu poate asigura condiiile necesare desfurrii unui individ cu o dezvoltare psihic anormal. Cellalt termen la care s-au oprit unii autori este deficiena mental, deoarece consider ei c aceasta poate fi asociat celorlalte forme de deficien: auditiv, vizual, motric, senzorial. Aprecierea acestor doi termeni nu reduce ns posibilitatea utilizrii celorlali termeni deoarece acetia pot fi folosii i interdisciplinar.

Roca, Mariana, (1967) Psihologia deficienilor mentali, Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic, p.8.

199

Coniu Tiberiu OITU

Gradele ntrzierii mentale


Dup mai multe cercetri efectuate de-a lungul timpului, s-a observat c handicapul de intelect difer ca structur i profunzime. Lundu-se n calcul coeficientul de inteligen dar i posibilitatea de adaptare, integrare, formarea autonomiei personale, de elaborare a comportamentelor comunicaionale i de relaionare, s-a ajuns la o difereniere a handicapurilor de intelect pe mai multe trepte sau n diferite grade.9 Aceste grade sunt: 1. Intelectul de limit (liminar) Coeficientul de inteligen care corespunde acestui grad este cuprins ntre 85 i 90 (ca limit superioar) i 70. Aceast treapt marcheaz grania ntre normalitate i handicap. Printre caracteristicile somatice avem: - dezvoltare somatic insuficient att ponderal ct i structural; - semne de rahitism de tip sechelar; - anemie carenial. Neurologic, liminarul se distinge prin: - tulburri motorii de tip paretic sau paralitic cu o anumit sistematizare; - tulburri cerebeloase minore; - tulburri extrapiramidale n caz de encefalopatie; - diverse leziuni ale nervilor cranieni. Studiindu-i n cadrul procesului de nvmnt, cercettorii evideniaz necesitatea efortului depus de instructor pentru ca elevul liminar s poat ndeplini cerinele educaionale. Un rol important n obinerea succesului colar la aceti copii l joac i imaginea de sine, care nu numai c poate mpiedica ndeplinirea exigenelor colare dar are ca efect i adoptarea unui comportament negativist, care prezint frecvente tulburri. La acestea se adaug blocaje n mecanismul gndirii, factorul verbal i de integrare a cror organizare sunt slab reprezentate. 2. Debilitatea mental sau deficiena mental de gradul I Aceasta este a doua treapt a handicapului mental i corespunde unui coeficient de inteligen ale crui valori sunt cuprinse ntre 50 i 70. Caracteristicile care aparin acestei trepte s-au nregistrat la diferite nivele. Astfel, la nivelul percepiilor analiza i sinteza informaiilor este deficitar din cauza ateniei care se concentreaz asupra unor elemente periferice (culoare, greutate) aceste procese necesitnd un timp mai ndelungat.

Verza, Emil, (1998) Psihopedagogie special, Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic, p. 27.

200

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

Sub aspectul reprezentrilor, s-a ajuns la concluzia c reprezentrile debililor mentali sunt distorsionate datorit: ngustimii cmpului perceptiv, orientrii dificile n spaiu, lipsei de flexibilitate a activitilor cognitive. La nivelul cognitiv, debilii mentali se remarc prin gndire reproductiv, practic, concret. Aceasta rezult din neputina de generalizare, abstractizare, comparare, identificare. ns un fapt ce a atras atenia n studiul debililor mental, a fost acela c, fiind pus n faa unor obiecte asemntoare ntr-o oarecare msur, debilul mental reuete s disting mai repede deosebirile dintre obiecte dect asemnrile dintre ele. O alt particularitate a gndirii debilului mental este calitatea ancorrii. Pentru astfel de persoane a apela la cunotinele vechi i a le pune n legtur cu cele noi este un proces dificil din care el poate s ias mai greu. Limbajul la debilii mentali apare cu ntrziere fa de copilul normal (doi ani), cuprinde noiuni cheie, iar din punct de vedere gramatical, exprimarea este anevoioas i defectuoas. Un alt proces cognitiv care se desfoar deficitar la debilii mental, este memoria. Aceasta nu are caracter voluntar; de cele mai multe ori este involuntar iar reproducerile sunt infidele realitii. Transferul de cunotine deasemenea are i el foarte mult de suferit, iar pentru a realiza cu succes procesul memorrii, acetia au nevoie de foarte multe repetiii. Deficienele motrice ale debililor mentali sunt observate n: vitez i precizie redus a micrilor, reglare deficitar a forei musculare datorit insuficienei senzaiilor kinestezice, lateralitate manual stng sau ambidextr, dexteritate manual sczut. Tulburrile de ordin afectiv-emoional au forma depresiunilor, ostilitii fa de aduli, absenei rspunsului la solicitri, anxietii, tensiunii emotive, simptome nevrotice variate. n plan social, debilii mentali de gradul I care au primit o pregtire profesional adecvat (n care au fost mplicai att ei ct i instructorii) i nu prezint tulburri de personalitate, sunt capabili s-i ctige n mod independent mijloacele de subzisten. 3. Deficiena mental de gradul II (imbecilitatea) este atribuia persoanelor care au coeficient de inteligen cuprins ntre 50 i 20. Caracteristicile somatice ale acestei categorii de handicapai sunt: - aspect displastic facio-cranian (hipertelorism, asimetrii craniene, gur de lup, facies de pitic, urechi malformate, displazii faciale, proeminena globilor oculari); - malformaii viscerale (hepato-spleno-megalie, hernii ale peretelui abdominal); - tulburri de dezvoltare somatic cu deficit pondero-statural; - anomalii genitale. Neurologic, imbecilii sunt caracterizai prin tulburri de motricitate la care se adaug: microcefalie, hidrocefalie, craniostenoze, displazii faciale. Activitatea cognitiv a acestei categorii de handicapai mental, este deficitar i ea. Atenia, memoria, gndirea, limbajul sunt limitate i nu pot fi dezvoltate i antrenate

201

Coniu Tiberiu OITU

dect ntr-un cmin coal. Deprinderile, dobndite, ale acestora, le dau posibilitatea de a ndeplini anumite cerine simple, dar necesit n continuare o supraveghere din partea familiei sau a instituiilor speciale. 4. Deficiena mental de gradul III idioia Aceast form a handicapului mental constituie forma cea mai grav i mai este ntlnit i sub numele de demen. Coeficientul de inteligen al acestor persoane este situat sub 20. Somatic, idioii prezint frecvente malformaii ale corpului, de cele mai multe ori fiind prezente mai multe, ceea ce indic de la prima vedere, existena anormalitii. Sistemul imunitar al acestora nu este rezistent, astfel nct orice infecie poate provoca moartea. De altfel, s-a constatat c puine persoane cu astfel de handicap triesc mai mult de 19 ani. Nivelul cogniiei este redus destul de mult. Astfel, limbajul se rezum la monosilabe, cazurile n care ei folosesc cuvinte ntregi fiind izolate. Gndirea este i ea limitat, idiotul stabilind doar relaii ntre trebuinele de baz i obiectele uzuale. Atenia este involuntar pentru perioade scurte de timp, iar senzaiile i percepiile sunt inexistente. Datorit inexistenei acestora, ei nu sufer dureri iar uneori au tendina de a mnca orice fiindc le lipsete simul gustativ. Activitatea psihomotric se rezum la simple acte sau gesturi reflexe i de aceea ei nu pot executa acte ale micrii i hrnirii, necesitnd n totalitate sprijinul i supravegherea unor persoane competente.

TEM: 1. Vizitai o instituie de educare sau ocrotire a copiilor cu deficiene mentale (coal special, centru de plasament etc.) i notai pe o pagin observaiile dumneavoastr cu privire la particularittile de relaionare ntre copii cu handicap i ntre copii i adulii din centru (angajai, prini sau alii).

202

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

IV. ASISTENA SOCIAL A BOLNAVULUI PSIHIC

n lume exista peste 400 milioane de oameni cu tulburari mentale. Cu toate acestea majoritatea nu primesc nici mcar tratamentul de baz, n special n regiunile srace ale lumii. O parte a instituiilor i ageniilor specializate nici macar nu pot lua n considerare propuneri de a trata problemele sntii mentale. Acelea care o fac o considera de importan minor, umbrit de nevoia presant de a salva viei prin tratarea bolilor fizice. Cu toate acestea, sntatea mental poate imbunti starea general de bine i poate preveni apariia altor boli. Srcia i starea mental de bine sunt inter-relate, aa c sntatea mental ar trebui sa fie considerat o component integral, inseparabil a bunstrii publice. Numeroase studii i rapoarte ncepand din anii '90 au aratat ca probleme ale sanatatii mentale, cum ar fi depresia, sunt mai frecvente printre sraci (Bulletin of the World Health Organization, vol 81, p. 609). De asemenea, schimbrile sociale rapide i urbanizarea n rile n dezvoltare au condus la creterea ratei sinuciderilor (Culture, Medicine and Psychiatry, vol 23, p. 25). Aceste tulburari au un impact semnificativ asupra starii de bine din punct de vedere fizic i psihic. De exemplu, depresia reduce abilitatea oamenilor de a munci i creste costurile ingrijirilor de sanatate. n mod tipic oamenii cu depresie merg la doctorii lor cu simptome care nu au o cauza fizica. Dar doctorii trateaza aceste simptome ca i cum ar fi rezultatul afectarii organice, conducand la costuri nenecesare n loc s se adreseze problemei de baz ce ine de sanatatea mentala. Aceasta conduce la un cerc vicios al deprivarii i bolii mentale, nu mult diferit de cercul vicios al deprivarii i bolilor infectioase. n acest moment sunt ntlnite dou abordri clar diferite, cel mai adesea prezentate n opoziie una faa de alta, asupra modalitilor de ngrijire ale bolnavului psihic. Abordarea tradiional indic drept loc de desfurare a interveniei spitalul de psihiatrie care devine pentru perioade medii, lungi sau nedeterminate universul bolnavului. Spitalul este nu doar centrul n care i sunt oferite serviciile medicale, psihologice, sociale i spirituale necesare ci are i (sau mai ales) menirea de a feri bolnavul de factorii perturbatori din mediul fizic i social. Perspectiva alternativ i are originea n curentul antipsihiatric conturat n anii `70 ai secolului XX. Unul din centrele care au avut contribuii remarcabile la acest demers a fost Spitalul de Psihiatrie Socola din Iai. Una din diferenele de abordare const n meninerea persoanei ct mai mult n mediul su familial.

203

Coniu Tiberiu OITU

IV. 1. PRINCIPII I VALORI ALE ASISTRII BOLNAVULUI PSIHIC / DEFICIENTULUI MENTAL10:

1. Responsabilitatea echipei comunitare - presupune responsabilitatea pentru persoana cu probleme de sntate mental la orice moment, indiferent dac aceasta se gsete ntr-o facilitate de ngrijire (spitaliceasc, centru de zi, centru de reabilitare etc.) sau n comunitate. A avea aceast responsabilitate este un lucru dificil, deoarece persoana frecventeaz numeroase uniti de ngrijire, nu are o constan profesional i dispune de resurse n general limitate de trai independent. Responsabilitatea pentru persoanele cu probleme de sntate mental se ncadreaz unei logici de cuprindere geografic i se operaionalizeaz dup o prealabil evaluare a nevoilor populaionale din aria de cuprindere dat (pentru evaluarea problemelor existente n comunitatea deservit i identificarea posibilelor soluii de ntmpinare a acestora). 2. Participarea comunitii - comunitatea deservit de un sistem integrat de ngrijiri de sntate mental particip la deciziile i coordonarea acestuia. n general, implementarea unor programe comunitare de ngrijiri de sntate mental s-a confruntat la nceput cu o rezisten crescut a comunitii de a-i asuma i de a susine aceste iniiative. Aceste rezerve ale comunitii se datoreaz, pe de o parte, atitudinilor negative care mai persist n legtur cu boala mental, dar i faptului c implementarea programelor s-a fcut iniial fr consultarea comunitilor. Actualmente, n consiliile directoare ale sistemelor de suport comunitar sunt invitai s participe lideri politici i persoane marcante din comunitate, precum i orice persoan care poate s aib un statut de lider informal (n special lideri ai comunitilor etnice sau religioase). Tendina actual n sistemele funcionale de ngrijiri de sntate mental este aceea de a realiza planul de servicii cu sprijinul reprezentanilor comunitii. Realizarea planurilor de servicii se face dup o prealabil educare a participanilor asupra sistemului de ngrijiri, precum i de informare asupra resurselor disponibile, asupra prevederilor legale i de funcionare practic a unitilor de ngrijire din sistem. Planul de servicii pentru o populaie dintr-o anumit arie de cuprindere se realizeaz nu numai prin consultri cu liderii comunitari, ci i printr-o prealabil analiz a nevoilor populaionale i dup o consultare cu reprezentani ai beneficiarilor i familiilor lor. 3. Accesibilitatea serviciilor - presupune toate mecanismele puse n joc pentru ca persoanele care au nevoie de ngrijiri s cunoasc serviciile din comunitate i s fac uz de acestea. n primul rnd, accesibilizarea unui serviciu presupune o locaie spaial uor de localizat i de atins, precum i o accesibilitate lingvistic - acolo unde exist minoriti etnice/lingvistice, serviciul va cuprinde n echipa sa terapeutic persoane aparinnd respectivei comuniti. Accesibilizarea serviciilor presupune i angajarea echipei terapeutice n aciuni sociale, care implic campanii de promovare a serviciilor,
10

Ordin nr. 374 din 10/04/2006, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 373 din 02/05/2006, privind

aprobarea Strategiei n domeniul sntii mentale. Partea I. Preambul

204

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

intervenii care s creasc ansa ca persoanele care au nevoie de tratament s beneficieze ntr-adevr de acesta, cutarea unor soluii de asisten locativ mai ieftin, precum i gsirea unor oportuniti i soluii pentru reinseria profesional. Pentru a realiza aceste obiective, echipa terapeutic trebuie s se angajeze activ n aciuni i campanii de reducere a stigmatizrii persoanelor cu probleme severe de sntate mental. 4. Echilibru ntre componentele sistemului - fiecare component a sistemului trebuie s fie n echilibru cu celelalte, astfel nct persoana n dificultate s poat beneficia de ngrijiri, indiferent de nevoile ei. A realiza un echilibru ntre componentele unui sistem comunitar este un lucru dificil din mai multe puncte de vedere. n primul rnd, serviciile publice, private i neguvernamentale pot s propun programe care n fond nu fac nimic altceva dect s dubleze oferta, lsnd componente de servicii subsau nedezvoltate deloc. n al doilea rnd, existena unor profesioniti, echipe de profesioniti sau grupe de consumatori care se angajeaz activ n dezvoltarea unui anumit sector al sistemului poate s aib ca rezultat subdezvoltarea unor alte sectoare prin alocarea preferenial de resurse umane i materiale. Pentru a asigura echilibrul ofertei de servicii, fiecare sistem de suport comunitar necesit un management centralizat care s aloce resursele n funcie de nevoile reale ale beneficiarilor. 5. Continuitatea ngrijirilor - n mod ideal, continuitatea ngrijirilor nseamn c fiecare consumator beneficiaz de servicii de la aceiai profesioniti pe tot parcursul ngrijirii sale. Serviciile de sntate mental tind s fie compartimentalizate, iar transferul informaiilor despre evoluia, tratamentele i nevoile beneficiarilor se face uneori anevoios, datorit birocraiei crescute i aspectelor legate de confidenialitate n transmiterea informaiilor. Alternativa cea mai eficient este aceea a managementului de caz. Managerul de caz ideal are att rol de susintor al consumatorilor (prin aciuni de advocacy), de manager de sistem, prin integrarea tuturor informaiilor despre serviciile i programele disponibile n teritoriu, precum i de terapeut. Pentru a-i ndeplini aceste obiective, managerul ar trebui s aib o ncrctur de cazuri redus, deservind n mod ideal maximum 15 clieni. 6. Alternative minimal restrictive - alternativele minimal restrictive presupun tratarea persoanelor cu probleme de sntate mental n uniti de ngrijire care s interfereze ct mai puin cu drepturile lor civile i cu participarea lor la viaa comunitar. n aceast ordine de idei, spitalizarea va fi indicat numai atunci cnd este strict necesar, fie datorit riscului de auto- sau heteroagresivitate, fie datorit necesitii aplicrii unor tratamente sau investigaii speciale. 7. Accentul pe reabilitare - interesul pentru reabilitare este dublu. n primul rnd, politicile de dezinstituionalizare grbite ale anilor 70 au "aruncat" n strad muli psihotici cronici, al cror risc de deteriorare a funcionrii este foarte rapid n comunitate. De asemenea, ntrzierea demarrii procesului reabilitativ dup debutul maladiei aduce cu sine o cretere a potenialului de dizabilitate. Apariia noilor generaii de neuroleptice, cu efecte secundare considerabil mai puine, favorizeaz de asemenea procesul de reabilitare. Principalul punct de greutate al procesului de reabilitare ar trebui

205

Coniu Tiberiu OITU

s fie inseria sau reinseria profesional, precum i mbuntirea abilitilor funcionale. 8. Specializarea ngrijirilor - asigurarea unor servicii care s deserveasc un anumit tip de patologie sau care s ofere un anumit tip de ngrijire. n Romnia, la un nivel momentan neoficial, sunt recunoscute subspecializri, cum ar fi gerontopsihiatria, psihiatria comunitar, psihiatria legal, psihoterapia sau tratamentul adiciilor, dar nu exist prevederi legale care s statueze aceste supracompetene sau profesii n sine (cum este cazul psihoterapiei). Unitile de ngrijire, cu rare excepii, sunt de tip "psihiatrie general", alturnd clieni cu patologii i niveluri de funcionare psihosocial diferite. 9. Implicarea beneficiarilor i a familiilor acestora n procesul de ngrijire oferta actual a sistemului de ngrijiri de sntate mental este, n mare msur, sub controlul psihiatrului. Consultarea beneficiarilor, a familiilor acestora sau a formelor asociative constituite sub egida implicrii consumatorilor de servicii de sntate mental sunt aciuni deloc uzuale n practica zilnic. Dezvoltarea unor sisteme de ngrijiri care urmresc o integrare comunitar optim implic un parteneriat activ ntre profesioniti i utilizatorii de servicii n domenii cum ar fi: aciuni sociale comune, consultarea consumatorilor n ceea ce privete furnizarea de servicii, dezvoltarea noilor servicii sau restructurarea celor existente, implicarea familiilor ori comunitii n procesul de ngrijiri, sprijinirea iniiativelor de ntrajutorare i suport comunitar etc. 10. Centrarea pe probe a practicii clinice i comunitare - o serie de iniiative i tehnologii n domeniul sntii mentale i-au dovedit, n momentul de fa, fie ineficiena, fie faptul c sunt extrem de costisitoare n comparaie cu proceduri sau servicii alternative. Stabilirea unor standarde de calitate pentru serviciile de ngrijiri i asisten i importarea i adaptarea unor tehnologii i formule de organizare care i-au dovedit eficiena i efectivitatea trebuie s reprezinte o prioritate a organizatorilor reformei.

IV. 2. SERVICII SPECIALIZATE DE SNTATE MENTAL

Serviciile specializate de sntate mental se realizeaz prin urmtoarele structuri11: a) centrul de sntate mental; b) cabinetul psihiatric, cabinetul de evaluare, terapie i consiliere psihologic, de psihoterapie i de logopedie; c) centrul de intervenie n criz; d) servicii de ngrijire la domiciliu; e) spitalul de psihiatrie; f) staionarul de zi;
Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art.22
11

206

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

g) secia de psihiatrie din spitalul general; h) compartimentul de psihiatrie de legtur din spitalul general; i) centre de recuperare i reintegrare social; j) ateliere i locuine protejate; k) centrul de consultan privind violena n familie. Potrivit legii privind protecia i promovarea drepturilor persoanelor cu handicap12, persoana cu handicap poate beneficia de servicii sociale acordate n centre de zi i centre rezideniale de diferite tipuri, publice, public-private sau private. Centrele de zi i centrele rezideniale sunt structuri n care serviciile sociale sunt acordate de personal calificat i care dispun de infrastructura adecvat furnizrii acestora; n centrele rezideniale persoana cu handicap este gzduit cel puin 24 de ore. n sensul legii 448, tipurile de centre rezideniale pentru persoane cu handicap sunt: a) centre de ngrijire i asisten; b) centre de recuperare i reabilitare; c) centre de integrare prin terapie ocupaional; d) centre de pregtire pentru o via independent; e) centre respiro/centre de criz; f) centre de servicii comunitare i formare; g) locuine protejate; h) altele. Admiterea unei persoane cu handicap ntr-un centru rezidenial, cu excepia centrelor de criz, centrelor respiro i a locuinelor protejate, se face n cazul n care acesteia nu i se pot asigura protecia i ngrijirea la domiciliu sau n cadrul altor servicii din comunitate. Centrele pentru persoane cu handicap se nfiineaz ca structuri cu sau fr personalitate juridic, n subordinea consiliilor judeene, respectiv consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureti, cu avizul i n coordonarea Autoritii Naionale pentru Persoanele cu Handicap. n vederea desfurrii unui tip de activiti cu caracter inovator n domeniul proteciei persoanelor cu handicap, furnizorii de servicii sociale acreditai pot nfiina, administra i finana centre-pilot, pentru o durat de maximum 2 ani. Evaluarea activitilor cu caracter inovator se face de serviciul public descentralizat competent teritorial al Ministerului Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei, n colaborare cu Autoritatea Naional pentru Persoanele cu Handicap. ntr-un centru de zi sau rezidenial serviciile sociale pot fi furnizate n sistem integrat cu serviciile medicale, de educaie, de locuire, de ocupare a forei de munc i altele asemenea.

12

Lege nr. 448 din 06/12/2006, Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 1006 din 18/12/2006, art 50-

55

207

Coniu Tiberiu OITU

Persoanele cu handicap din centrele de zi sau rezideniale beneficiaz de servicii medicale din cadrul pachetului de servicii medicale de baz care se suport din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, conform Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate. Coordonarea serviciilor sociale furnizate n sistem integrat se face de autoritatea administraiei publice locale sau de furnizorul de servicii sociale care nfiineaz, administreaz i finaneaz centrul. Ministerul Educaiei i Cercetrii aloc fonduri de la buget pentru finanarea cheltuielilor aferente: a) activitilor de educaie desfurate n centrele pentru persoanele cu handicap; b) perfecionrii pregtirii profesionale a cadrelor didactice; c) altor aciuni i activiti, n condiiile legii. Persoana cu handicap are dreptul s fie ngrijit i protejat ntr-un centru din localitatea/judeul n a crei/crui raz teritorial i are domiciliul sau reedina. Finanarea centrelor de zi i rezideniale publice se face din bugetele locale ale unitilor administrativ-teritoriale pe teritoriul crora funcioneaz acestea. n cazul n care nevoile individuale ale persoanei cu handicap nu pot fi asigurate ntr-un centru din localitatea/judeul n a crei/crui raz teritorial i are domiciliul sau reedina, persoana cu handicap poate fi ngrijit i protejat ntr-un centru aflat n alt unitate administrativ-teritorial. Decontarea cheltuielilor dintre autoritile administraiei publice locale se face n baza costului mediu lunar al cheltuielilor efectuate n luna anterioar de centrul n care persoana cu handicap este ngrijit i protejat. Furnizorul de servicii sociale are obligaia de a promova, facilita i asigura personalului programe de formare profesional, precum i programe de instruire specific cu privire la problematica handicapului i legislaia n domeniu. Personalul din cadrul centrelor are obligaia respectrii standardelor specifice de calitate, precum i a prevederilor legale privind drepturile persoanelor cu handicap. Nerespectarea standardelor specifice de calitate, precum i a prevederilor legale privind drepturile persoanelor cu handicap atrage, dup caz, rspunderea disciplinar, contravenional sau penal, conform prevederilor legale. Personalul de specialitate care i desfoar activitatea n centrele publice din mediul rural, de zi i rezideniale pentru copiii i adulii cu handicap, beneficiaz de decontarea cheltuielilor de transport dus-ntors de la domiciliu, n condiiile legii. Sumele necesare acordrii drepturilor persoanelor cu handicap se asigur din bugetele locale ale autoritilor administraiei teritoriale pe a crei raz funcioneaz centrul.

208

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

IV. 3. TIPURI DE INSTITUII DE PROTECIE I DE ASISTEN SOCIAL A PERSOANELOR CU TULBURRI PSIHICE / HANDICAP PSIHIC :

1. Centrele-pilot13 Centrele-pilot sunt institutii de interes public cu personalitate juridica, care au rolul de a asigura la nivel judetean sau local aplicarea politicilor i strategiilor de asistenta speciala a persoanelor cu handicap, prin cresterea sanselor recuperarii i integrarii acestora n familie ori n comunitate, i de a acorda sprijin i asistenta pentru prevenirea situatiilor ce pun n pericol securitatea persoanelor cu handicap. In vederea realizarii atributiilor ce le revin, centrele-pilot indeplinesc exclusiv functia de executie prin asigurarea mijloacelor umane, materiale i financiare necesare implementarii politicilor i strategiilor privind protectia speciala a persoanelor cu handicap, prevenirea i combaterea marginalizarii sociale a acestora, precum i pentru integrarea lor socio-profesionala. Principiile care stau la baza activitatii centrelor-pilot sunt: a) principiul egalitatii de sanse; b) principiul respectarii demnitatii; c) principiul asigurarii autonomiei; d) principiul asigurarii intimitatii; e) principiul asigurarii confidentialitatii; f) principiul abordarii individualizate a persoanelor cu handicap g) principiul implicarii active i depline a beneficiarilor; h) principiul cooperarii i parteneriatului; i) principiul recunoasterii valorii fiecarei fiinte umane i valorizarii ei, indiferent de handicap. Structura organizatorica a centrelor-pilot, numarul de personal, precum i bugetul se aproba, dupa caz, prin hotarare a Guvernului, hotarare a consiliului judetean sau local, dupa caz, hotarare a organelor de conducere ale organizatiilor neguvernamentale sau ale celor care au ca obiect de activitate i protectia speciala a persoanelor cu handicap, precum i ale cultelor recunoscute, potrivit legii, n Romania, pe baza fundamentarii realizate de comitetul director. Ponderea diferitelor categorii de personal, respectiv personal de conducere, de specialitate, administrativ i de ingrijire, se stabileste prin ordin al presedintelui Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap.
13

Hotarare nr. 329 din 20 martie 2003 pentru aprobarea regulamentelor-cadru de organizare i functionare a institutiilor de protectie speciala a persoanelor cu handicap, Monitorul Oficial nr. 228 din 4 aprilie 2003

209

Coniu Tiberiu OITU

Finantarea cheltuielilor centrelor-pilot se asigura din: a) contributiile proprii ale beneficiarilor sau ale intretinatorilor acestora, care vor fi varsate n contul centrelor-pilot; b) bugetele locale ale autoritatilor administratiei publice locale care au aprobat infiintarea centrelor-pilot; c) alte venituri realizate n conditiile legii. Centrele-pilot functioneaza n coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap. Activitatea de coordonare i de control se exercita n conditiile legii. Centrele-pilot indeplinesc urmatoarele atributii principale: a) asigura cazarea, realizarea activitatilor de recuperare a persoanelor cu handicap prin programe de terapie aplicate n mod direct prin munca n ateliere i prin terapii asociate; b) elaboreaza programe proprii de recuperare i integrare socioprofesionala i familiala, colaborand cu centre similare, cu organizatii neguvernamentale din tara i din strainatate; c) asigura aplicarea politicilor i strategiilor nationale, judetene i locale, n concordanta cu specificul centrelorpilot, intocmind proiecte i programe proprii care sa asigure cresterea calitatii activitatii de protectie speciala a persoanelor cu handicap asistate; d) monitorizeaza i analizeaza situatia persoanelor cu handicap, ulterior finalizarii proiectelor i programelor de recuperare i integrare profesionala sau sociala; e) identifica persoanele cu handicap care pot beneficia de programele proprii de recuperare; f) intocmesc rapoarte de ancheta psihosociala i asigura includerea acestora n programe i proiecte de recuperare; g) asigura indeplinirea standardelor de calitate a serviciilor i a standardelor ocupationale specifice personalului incadrat n centrele-pilot; h) identifica mediile n care poate fi integrata orice persoana cu handicap care a parcurs programele sau proiectele de recuperare; i) acorda sprijin i asistenta de specialitate n vederea prevenirii situatiilor care pun n pericol siguranta persoanelor cu handicap asistate; j) dezvolta parteneriate i colaboreaza cu organizatii neguvernamentale, alti reprezentanti ai societatii civile, n vederea diversificarii serviciilor de asistenta speciala, n functie de realitatile i specificul local; k) promoveaza dezinstitutionalizarea prin strategii specifice. In centrele-pilot pot fi asistate persoane cu handicap grav, accentuat sau mediu, la cererea acestora ori a intretinatorilor legali, n limita locurilor disponibile i a resurselor financiare alocate de ordonatorul principal de credite.

210

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

2. Centrele de ingrijire i asistenta Centrele de ingrijire i asistenta au urmatoarele atributii: asigura cazarea, hrana, cazarmamentul i conditiile igienico-sanitare corespunzatoare persoanelor cu handicap asistate, precum i intretinerea i folosirea eficienta a bazei materiale i a bunurilor din dotare; asigura asistenta medicala curenta i de specialitate, recuperare, ingrijire i supraveghere permanenta persoanelor cu handicap asistate; intocmesc proiecte i programe proprii care sa asigure cresterea calitatii activitatii de protectie speciala a persoanelor cu handicap, n concordanta cu specificul centrului de ingrijire i asistenta, potrivit politicilor i strategiilor nationale, judetene i locale; organizeaza activitati cultural-educative i de socializare atat n interiorul centrelor de ingrijire i asistenta, cat i n afara acestora; organizeaza activitati de ergoterapie n raport cu restantul functional al persoanelor internate; acorda sprijin i asistenta de specialitate n vederea prevenirii situatiilor care pun n pericol siguranta persoanelor cu handicap; dezvolta parteneriate i colaboreaza cu organizatii neguvernamentale i cu alti reprezentanti ai societatii civile, n vederea diversificarii serviciilor de asistenta speciala, n functie de realitati i de specificul local; asigura consiliere i informare atat familiilor, cat i asistatilor, privind problematica sociala (probleme familiale, psihologice etc.); intervin n combaterea i prevenirea institutionalizarii ca posibilitate de abuz din partea familiei; intervin n sensibilizarea comunitatii la nevoile specifice ale persoanelor cu handicap; asigura respectarea standardelor i indicatorilor stabiliti de Autoritatea Nationala pentru Persoanele cu Handicap; promoveaza dezinstitutionalizarea prin strategii specifice. 3. Centrele de recuperare i reabilitare Centrele de recuperare i reabilitare au urmatoarele atributii: asigura cazarea, hrana, cazarmamentul i conditiile igienico-sanitare corespunzatoare persoanelor cu handicap asistate, precum i intretinerea i folosirea eficienta a bunurilor din dotare; asigura asistenta medicala curenta i de specialitate, recuperare, ingrijire i supraveghere permanenta a persoanelor cu handicap internate; asigura programe individuale de recuperare specifice handicapului i persoanei; elaboreaza programe de recuperare, individuale i de grup, adaptate afectiunilor fiecarei persoane;

a)

b) c)

d) e) f) g)

h) i) j) k) l)

a)

b) c) d)

211

Coniu Tiberiu OITU

e) identifica persoanele cu handicap care pot beneficia de programul de recuperare; f) organizeaza activitati de ergoterapie n raport cu restantul functional al persoanelor internate; g) organizeaza activitati psihosociale i culturale; h) monitorizeaza i analizeaza situatia persoanelor cu handicap internate, ulterior finalizarii programului de recuperare; i) asigura consiliere i informare privind problematica sociala (probleme familiale, psihologice etc.); j) acorda sprijin i asistenta de specialitate n vederea prevenirii situatiilor care pun n pericol siguranta persoanelor cu handicap; k) dezvolta parteneriate i colaboreaza cu organizatiile neguvernamentale i cu alti reprezentanti ai societatii civile, in vederea diversificarii i imbunatatirii programelor de recuperare oferite persoanelor cu handicap, n functie de realitatile i de specificul local; l) intervin n combaterea i prevenirea institutionalizarii ca posibilitate de abuz din partea familiei; m) intervin n sensibilizarea comunitatii la nevoile specifice persoanelor cu handicap institutionalizate; n) asigura respectarea standardelor i indicatorilor stabiliti de Autoritatea Nationala pentru Persoanele cu Handicap; o) promoveaza dezinstitutionalizarea prin strategii specifice. 4. Centrele de integrare prin terapie ocupaional Centrele de integrare prin terapie ocupaional au urmtoarele atribuii: a) asigura cazarea, hrana, cazarmamentul i condiiile igienico-sanitare corespunzatoare persoanelor cu handicap asistate, precum i intretinerea i folosirea eficienta a bazei materiale i a bunurilor din dotare; b) asigura asistenta medicala curenta i de specialitate, recuperare, ingrijire i supraveghere permanenta persoanelor cu handicap internate; c) intocmesc proiecte i programe proprii care sa asigure cresterea calitatii activitatii de protectie speciala a persoanelor cu handicap, in concordanta cu specificul centrului, potrivit politicilor i strategiilor nationale, judetene i locale; d) elaboreaza programe individualizate sau de grup de terapie ocupationala i alte tipuri de terapie, n vederea integrarii socioprofesionale i familiale, colaborand n acest sens cu centre similare i cu organizatii neguvernamentale din tara i din strainatate; e) identifica persoanele cu handicap care pot beneficia de programele de terapie i asigura includerea lor n aceste programe; f) intocmesc rapoarte de ancheta psihosociala; g) asigura realizarea activitatilor de recuperare a persoanelor cu handicap prin implementarea programelor de terapie mentionate mai sus;

212

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

h) monitorizeaza i analizeaza situatia persoanelor cu handicap ulterior finalizarii programelor de terapie; i) identifica mediile n care poate fi integrata orice persoana cu handicap care a parcurs programele de terapie; j) asigura conditiile necesare desfasurarii programelor de terapie n vederea integrarii socioprofesionale a persoanelor cu handicap; k) asigura echipamentul de munca i protectie i organizeaza activitati de cunoastere i respectare a normelor de protectie i igiena a muncii; l) acorda sprijin i asistenta de specialitate n vederea prevenirii situatiilor care pun n pericol siguranta persoanelor cu handicap; m) asigura autofinantarea centrului prin valorificarea serviciilor i produselor realizate n cadrul acestuia; n) asigura remunerarea asistatilor, n functie de munca depusa i de beneficiile obtinute; o) organizeaza activitati cultural-educative i de socializare atat n interiorul centrelor, cat i n afara acestora; p) asigura prin intermediul psiho- i socioterapeutilor integrarea persoanelor cu handicap n grupuri mici i mixte, prin realizarea unor relatii interumane cu valoare instructiva i educativa; q) dezvolta parteneriate i colaboreaza cu organizatii neguvernamentale i cu alti reprezentanti ai societatii civile, n vederea diversificarii serviciilor de asistenta speciala, n functie de realitatile i de specificul local; r) asigura consiliere i informare atat familiilor, cat i asistatilor, privind problematica sociala (probleme familiale, psihologice etc.); s) intervin n combaterea i prevenirea institutionalizarii ca posibilitate de abuz din partea familiei; t) intervin n sensibilizarea comunitatii la nevoile specifice ale persoanelor cu handicap, n vederea integrarii acestora intr-o viata normala; u) asigura respectarea standardelor i indicatorilor stabiliti de Autoritatea Nationala pentru Persoanele cu Handicap; v) promoveaza dezinstitutionalizarea prin strategii specifice. 5. Centrele de zi Centrele de zi indeplinesc urmatoarele atributii principale: a) asigura activitatile instructiv-educative, de dezvoltare a abilitatilor i disponibilitatilor cognitive, psihomotorii, afectiv-relationale i social-adaptative, conform planului de interventie individualizat; b) elaboreaza programe proprii de dezvoltare a abilitatilor i disponibilitatilor cognitive, psihomotorii, afectivrelationale i social-adaptative, colaborand cu centre similare, cu organizatii neguvernamentale din tara i din strainatate; c) asigura aplicarea politicilor i strategiilor nationale, judetene i locale, n concordanta cu specificul centrelor de zi, intocmind proiecte i programe proprii

213

Coniu Tiberiu OITU

d)

e)

f) g) h) i)

j) k) l) m) n) o) p) q) r)

care sa asigure cresterea calitatii activitatii de protectie speciala a persoanelor cu handicap asistate; monitorizeaza i analizeaza situatia persoanelor cu handicap asistate ulterior finalizarii proiectelor i programelor de recuperare i integrare profesionala sau sociala; identifica persoanele cu handicap care pot beneficia de programele proprii, intocmesc rapoarte de ancheta psihosociala i asigura includerea acestora n programe i proiecte instructiv-educative, de dezvoltare a abilitatilor i disponibilitatilor cognitive, psihomotorii, afectiv-relationale i social-adaptative; asigura indeplinirea standardelor de calitate a serviciilor oferite i a standardelor ocupationale specifice personalului incadrat; identifica mediile n care poate fi integrata orice persoana cu handicap beneficiara a programelor centrelor de zi; acorda sprijin i asistenta de specialitate n vederea prevenirii situatiilor care pun n pericol siguranta persoanelor cu handicap; dezvolta parteneriate i colaboreaza cu organizatii neguvernamentale, cu alti reprezentanti ai societatii civile, precum i cu unitatile protejate, n vederea integrarii n munca a persoanelor cu handicap i a diversificarii serviciilor oferite; promoveaza dezinstitutionalizarea prin strategii specifice; pun accent pe stimularea autonomiei personale i dezvolta increderea n sine a persoanei cu handicap; dezvolta un cod al conduitei cu familia, comunica i intretin relatia permanenta cu aceasta, dezvolta servicii de consiliere i orientare; rezolva probleme specifice persoanei cu handicap n legatura cu ortezarea/protezarea; acorda servicii de tip comunitar la domiciliul persoanei cu handicap; dezvolta programe de sensibilizare a comunitatii cu privire la nevoile specifice ale persoanei cu handicap; asigura monitorizarea i evaluarea programelor proprii; intervin n combaterea i prevenirea institutionalizarii ca posibilitate de abuz din partea familiei; asigura respectarea standardelor i indicatorilor stabiliti de Autoritatea Nationala pentru Persoanele cu Handicap. 6. Uniti de asisten medico-social14

Beneficiarii serviciilor acordate n unitatile de asistenta medico-sociale sunt persoane cu afectiuni cronice care necesita permanent sau temporar supraveghere, asistare, ingrijire, tratament i care, din cauza unor motive de natura economica, fizica,
Ministerul Sntii, Instructiuni nr. 1 din 28/07/2003, de aplicare a Normelor privind organizarea, functionarea i finantarea unitatilor de asistenta medico-sociale, aprobate prin H.G. 412/2003 Monitorul Oficial nr. 599 din 08/22/2003
14

214

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

psihica sau sociala, nu au posibilitatea sa isi asigure nevoile sociale, sa isi dezvolte propriile capacitati i competente pentru integrare sociala. Internarea n unitatile de asistenta medico-sociale este recomandata de catre unitati sanitare cu paturi i este conditionata de evaluarea medico-sociala prealabila, efectuata n conformitate cu grila de evaluare medico-sociala aprobata prin reglementarile comune ale Ministerului Sanatatii i ale Ministerului Muncii, Solidaritatii Sociale i Familiei. Evaluarea medico-sociala a persoanelor cu nevoi medico-sociale se face n unitati sanitare cu paturi de catre personalul medico-sanitar al acestor unitati si, respectiv, de catre serviciul public de asistenta sociala din cadrul unitatilor administrativ-teritoriale n care isi au domiciliul persoanele respective. Internarea n unitatile sanitare cu paturi n vederea evaluarii medicale se efectueaza n conformitate cu reglementarile legale n vigoare privind conditiile acordarii asistentei medicale n cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate. Unitatile de asistenta medico-sociale asigura servicii medicale, servicii de ingrijire i servicii sociale. Serviciile sociale de care pot beneficia persoanele internate n unitatile de asistenta medico-sociale sunt urmatoarele: a) asigurarea unui nivel maxim posibil de autonomie i siguranta; b) asigurarea unor conditii de ingrijire care sa respecte identitatea, integritatea i demnitatea; c) asigurarea mentinerii capacitatilor fizice i intelectuale; d) asigurarea consilierii i informarii atat a asistatilor, cat i a familiilor acestora privind problematica sociala (probleme familiale, psihologice i altele asemenea); e) interventii pentru prevenirea i combaterea institutionalizarii prelungite; f) stimularea participarii la viata sociala; g) facilitarea i incurajarea legaturilor interumane, inclusiv cu familiile proprii; h) organizarea de activitati psihosociale i culturale; i) identificarea mediilor n care poate fi integrata persoana internata timp indelungat. Serviciile sociale sunt asigurate de personal specializat, angajat al unitatilor de asistenta medicosociale sau al serviciilor publice locale de asistenta sociala. n unitatile de asistenta medico-sociale care nu au medici proprii angajati, serviciile medicale necesare pot fi asigurate prin contractarea acestora cu furnizori publici sau privati. Unitatile de asistenta medico-sociale pot functiona i n regim de spitalizare de zi, furnizand atat servicii medicale, cat i servicii sociale. Atributiile asistentilor sociali angajati ai unitatilor de asistenta medico-sociale sunt urmatoarele: a) elaboreaza proiecte de interventie n scopul prevenirii i combaterii institutionalizarii pentru fiecare persoana internata;

215

Coniu Tiberiu OITU

b) intocmesc documentatia necesara pentru internare n camine pentru persoane varstnice, centre de ingrijire i asistenta i altele asemenea n cazul persoanelor care se transfera n aceste unitati; c) acorda sprijin, dupa caz, persoanelor internate, n vederea obtinerii unor ajutoare banesti, materiale i sociale, pensii i altele asemenea; d) efectueaza investigatiile necesare n cazuri de abandon pentru identificarea apartinatorilor persoanelor abandonate i pregatesc reintegrarea acestora n propria familie sau internarea n camine pentru persoane varstnice, centre de ingrijire i asistenta i altele asemenea; e) participa la adoptarea deciziilor privind incadrarea n grupe de probleme a persoanelor care necesita protectie sociala i la stabilirea modului de solutionare a problemelor identificate; f) furnizeaza persoanelor internate sau apartinatorilor acestora informatii privind drepturile de care beneficiaza n conformitate cu legislatia n vigoare, precum i asupra functionarii unitatilor de asistenta medico-sociale; g) colaboreaza cu organizatii neguvernamentale, fundatii, asociatii la realizarea unor programe care se adreseaza grupurilor tinta de populatie din care fac parte persoane internate n unitati de asistenta medico-sociale; h) cunosc i aplica reglementarile legale n vigoare referitoare la abandon, protectie sociala, acordare de ajutoare i altele asemenea; i) respecta i apara drepturile persoanelor internate; j) respecta secretul profesional i codul de etica i deontologie profesionala. Pentru asigurarea calitii ngrijirilor serviciile de sntate mental trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii15: a) s fie accesibile din punct de vedere geografic, prin repartizarea judicioas n teritoriu a unitilor din sectorul public; b) s asigure continuitatea ngrijirilor i acoperirea diversitii nevoilor de evaluare, tratament, reabilitare i reintegrare a persoanelor cu tulburri psihice; c) s asigure i s dezvolte modele de ngrijire comunitar; d) s dispun, dup caz, de personal medical, paramedical i auxiliar calificat, n numr suficient i supus unui proces continuu de formare profesional; e) s dispun de spaii, amenajri i echipamente care s permit proceduri de evaluare i terapie adecvate i active pentru asigurarea de ngrijiri complete, n conformitate cu normele internaionale; f) s asigure folosirea unor metode terapeutice i a unor mijloace care s restabileasc, s menin i s dezvolte capacitatea persoanelor cu tulburri psihice de a face fa singure propriilor inabiliti i handicapuri i de a se autoadministra; g) s permit exercitarea drepturilor ceteneti i a celor ce deriv din calitatea de pacient, cu excepia situaiilor prevzute de legislaia n vigoare;

Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art.25
15

216

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

h) s respecte i s asigure condiii pentru viaa particular a persoanei cu tulburri psihice; i) s respecte i s fie adaptate convingerilor religioase i culturale ale persoanelor cu tulburri psihice; j) s asigure accesul pacienilor la procesul de evaluare a ngrijirilor. Dup cum se observ i din lista de servicii anterioar, ngrijirea persoanei cu tulburri psihice este dominat de componente medicale. n Romnia, rolul de coordonare al majoritii instituiilor de profil revine direct sau indirect, prin intermediul autoritilor publice locale Ministerului Sntii. Un organism cu rol important n stabilirea strategiilor din domeniu este Comitetul Intersectorial de Coordonare n Sntatea Mental (CICSM) Are n componen reprezentani ai Cancelariei Primului Ministru, Ministerului Sntii, Ministrul Educaiei i Cercetarii, Ministerul Justiiei, Ministerul Administratiei i Internelor, Ministerului Muncii, Familiei i Egalitii de anse, Autoritatea pentru Protectia Copilului, Autoritatea Nationala pentru Protectia Persoanelor cu handicap, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, Patriarhie, Organizaia Mondial a Sntii, ONG-uri, instituii mass-media, ali reprezentni ai societii civile. Acest comitet este destinat facilitarii i consolidarii comunicarii i deciziilor intre factorii implicati i va avea rolurile de a iniia i susine aciunile de promovare a sntii mentale i reforma sistemului de ngrijiri, de a supraveghea respectarea drepturilor omului i a demnitii celor cu tulburri mentale i de a asigura coordonarea unitar a procesului de reform de ctre Guvern pe baza Strategiei de Sanatate Publica (capitolul de sanatate mentala) i a Strategiei Ministerului Sanatatii n domeniu. Activitatea Comitetului Intersectorial de Coordonare n Sntatea Mental va fi sprijinita de un comitet tehnic. Crearea centrelor de sanatate mentala cu activitate comunitara va reprezenta schimbarea majora institutionala i va reprezenta nucleul dur al reformei. Aceste centre vor avea ca principale atributii: detectarea i tratarea problemelor de sntate mental; oferirea pacienilor cu tulburri mentale severe, n special celor cu tulburri mentale stabilizate care sunt rezideni n comunitate, acces la medicaia psihotrop i intervenii psihoterapeutice n conformitate cu recomandrile de specialitate i a ghidurilor de bun practic; facilitarea trimiterii ctre specialitii din alte sectoare ale sntii a cazurilor complexe; furnizarea interveniilor n criz care pot preveni dezvoltarea episoadelor acute de boal i deteriorarea celor preexistente i asigurarea colaborarii cu alte sectoare necesare pacienilor cu tulburri mentale cum ar fi medicina legal, adposturi temporare sau protejate, ateliere protejate, comisiile de expertiz a capacitii de munc, sectoare de ajutor social, nvmnt, alte sectoare ale sntii. Unitile Sanitare din reeaua Ministerului Sanatatii cu profil de psihiatrie sau alte unitati sanitare care au sectii i compartimente de psihiatrie au obligatia de a angaja pe posturi normate i bugetate asistenti sociali, cu respectarea actelor normative n vigoare.

217

Coniu Tiberiu OITU

Unitatile sanitare vor infiinta, cu aprobarea Ministerului Sanatatii, cabinete de asistenta sociala i vor asigura instruirea asistentilor sociali n activitatile sociale specifice bolnavului psihic i n respectarea drepturilor omului i drepturilor pacientilor.

IV. 4. DREPTURILE PERSOANELOR CU TULBURRI PSIHICE16

o Orice persoan cu tulburri psihice are dreptul la cele mai bune servicii medicale i ngrijiri de sntate mental disponibile. o Orice persoan care sufer de tulburri psihice sau care este ngrijit ca atare trebuie tratat cu omenie i n respectul demnitii umane i s fie aprat mpotriva oricrei forme de exploatare economic, sexual sau de alt natur, mpotriva tratamentelor vtmtoare i degradante. o Nu este admis nici o discriminare bazat pe o tulburare psihic. o Orice persoan care sufer de o tulburare psihic are dreptul s exercite toate drepturile civile, politice, economice, sociale i culturale recunoscute n Declaraia Universal a Drepturilor Omului, precum i n alte convenii i tratate internaionale n materie, la care Romnia a aderat sau este parte, cu excepia cazurilor prevzute de lege. o Orice persoan care sufer de o tulburare psihic are dreptul, n msura posibilului, s triasc i s lucreze n mijlocul societii. Administraia public local, prin organismele competente, asigur integrarea sau reintegrarea n activiti profesionale corespunztoare strii de sntate i capacitii de reinserie social i profesional a persoanelor cu tulburri psihice. o Orice persoan cu tulburare psihic are dreptul s primeasc ngrijiri comunitare, n sensul definit de prezenta lege. o Orice pacient cu tulburri psihice are dreptul la: recunoaterea de drept ca persoan; via particular; libertatea de comunicare, n special cu alte persoane din unitatea de ngrijire, libertatea de a trimite i de a primi comunicri particulare fr nici un fel de cenzur, libertatea de a primi vizite particulare ale unui consilier ori ale unui reprezentant personal sau legal i, ori de cte ori este posibil, i ale altor vizitatori, libertatea de acces la serviciile potale i telefonice, precum i la ziare, la radio i la televiziune; libertatea religioas sau de convingere. o Mediul i condiiile de via n serviciile de sntate mental trebuie s fie pe ct posibil ct mai apropiate de viaa normal a persoanelor de vrst corespunztoare.

16

Lege nr. 487 din 11 iulie 2002 a sntii mentale i a proteciei persoanelor cu tulburri psihice, publicat n Monitorul Oficial, Partea I, nr. 589 din data: 08/08/2002, art 35-39.

218

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

o Pentru petrecerea timpului liber orice pacient cu tulburri psihice are dreptul la: a) mijloace de educaie; b) posibiliti de a cumpra sau de a primi articolele necesare vieii zilnice, distraciilor sau comunicrii; c) mijloace care s permit pacientului s se consacre unor ocupaii active, adaptate mediului su social i cultural, ncurajri pentru folosirea acestor mijloace i msuri de readaptare profesional de natur s i uureze reinseria n societate. o Pacientul nu poate fi obligat s presteze o munc forat. o Activitatea efectuat de ctre un pacient ntr-un serviciu de sntate mental nu trebuie s permit exploatarea fizic sau psihic a acestuia. o Studiile clinice i tratamentele experimentale, psihochirurgia sau alte tratamente susceptibile s provoace vtmri integritii pacientului, cu consecine ireversibile, nu se aplic unei persoane cu tulburri psihice dect cu consimmntul acesteia, n cunotin de cauz, i cu condiia aprobrii de ctre comitetul de etic din cadrul unitii de psihiatrie, care trebuie s se declare convins c pacientul i-a dat cu adevrat consimmntul, n cunotin de cauz, i c acesta rspunde interesului pacientului. o Din momentul admiterii ntr-un serviciu de sntate mental fiecare pacient trebuie s fie informat de ndat ce este posibil, ntr-o form i ntr-un limbaj pe care s poat s le neleag, asupra drepturilor sale, n conformitate cu prevederile legii, iar aceast informare va fi nsoit de explicarea drepturilor i a mijloacelor de a le exercita. o Dac pacientul nu este capabil s neleag aceste informaii i att timp ct aceast incapacitate va dura, drepturile sale vor fi aduse la cunotin reprezentantului su personal sau legal. o Pacientul care are capacitatea psihic pstrat are dreptul s desemneze persoana care va fi informat n numele su, precum i persoana care va fi nsrcinat s i reprezinte interesele pe lng autoritile serviciului. o Persoanele care execut pedepse cu nchisoarea sau care sunt deinute n cadrul unei urmriri sau al unei anchete penale i despre care s-a stabilit c au o tulburare psihic, precum i persoanele internate n spitalul de psihiatrie ca urmare a aplicrii msurilor medicale de siguran prevzute de Codul penal primesc asisten medical i ngrijirile de sntate mental disponibile, conform prevederilor legii.

219

Coniu Tiberiu OITU

V. BIBLIOGRAFIE

Anderson David, (1989) Social Work and Mental Handicap, British Association of Social Workers Arcan, Petru; Ciumgeanu, Dumitru, (1980) Copilul deficient mental, Ed. Facla, Timioara Baias, A., Flavius; Avram, Marieta, (1994) Legislaia familiei, Ed. All, Bucureti Ceobanu C., Diac G., Hriuleac A. (1996) Conotaii psihosociale ale deficienei mentale, Iai, Editura A 92, Ciofu, Carmen Interaciunea prini-copii, Editura Medical Amaltea, Bucureti, 1998 Coaan, Aurelia; Vasilescu, Anton, (1988) Adaptarea colar, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti Constantin Rusu (coord.) (1997) Deficien, incapacitate, handicap ghid fundamental pentru protecia, educaia special, readaptarea i integrarea socioprofesional a persoanelor n dificultate, Bucureti, Editura Pro Humanitate Cosmovici, Andrei, Iacob Luminia (1998) Psihologie colar, Iai, Editura Polirom Coulshed, Veronica Practica asistenei sociale, Editura Alternative, Bucureti, 1993, Department for International Development (DFID), Disability, Paverty and Development, februarie 2000 Helander, E. (1992) Prejudice and Dignity, UNDP Hewett F.M. (1977) Education on Excepional Learners, Boston, Allyn and Bacon. Ionescu, erban, (1975) Adaptarea socio-profesional a deficienilor mental, Ed. Academiei RSR, Bucureti Krefting, Douglas (2001) Understanding Community Approaches to Handicap n Development, Editor: Handicap International, MacMillan, D. L. (1982) Mental Retardation n School and Society, Boston, Little, Brown. Manea Livius, (2000) Protecia social a persoanelor cu handicap, Bucureti, Editura ansa Mnoiu, Florica; Epureanu, Viorica, (1996) Asistena social n Romnia, Ed. All, Bucureti Miftode Vasile, (1999) Fundamente ale asistenei sociale, Bucureti, Editura Eminescu Miftode Vasile, Rahmania Nadji coord, (1999) Asistena social n perspectiv interdisciplinar, Baia Mare, Editura PROEMA Moroanu, C, Serbina I, (1996) Autoritatea tutelar i protecia copilului, Iai, Editura Moldogrup Moroanu, C, Serbina I, (1998) Protecia copilului i practicianul social, Iai, Editura Moldogrup

220

Elemente de psihopatologie i Asisten Social a bolnavului psihic

Patton, James; Burm Smith, Mary, (1990) Mental Retardation, Merrile Publishing Company, A Bell & Howell Information Company Columbus, Toronto Punescu, Constantin, (1976) Deficiena mental i procesul nvrii, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti Punescu, Constantin, (1977) Deficiena mental i organizarea personalitii, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti Punescu, Constantin, (1980) Copilul deficient, cunoaterea i educarea lui, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti Punescu, Constantin; Muu, Ionel, (1990) Recuperarea medico-pedagogic a copilului handicapat mental, Ed. Medical, Bucureti Petru Arcan i Dumitru Ciumgianu, (1980) Copilul deficient mental, Ed. Facla, Timioara Rusu, Constantin coordonator, (1997) Deficien. Incapacitate. Handicap., Editura Pro Humanitate, Bucureti Spnu, Mariana, (1998) Introducere n asistena social a familiei i protecia copilului, Ed. Tehnic, Chiinu oitu, Coniu (2000) Defectologie i asisten social, Ed. Dimitrie Cantemir, Trgu Mure Verza, Emil, (1998) Psihopedagogie special, Bucureti, Ed. Didactic i Pedagogic. Vrmas, Traian; Daunt, Patrick; Muu, Ionel, (1996) Integrarea n comunitate a copiilor cu cerine educativ speciale; UNICEF Weiss, Thomas, (1998) Copilul cu nevoi speciale, Ed. Triade, Cluj William Heward (1996) Exceptional Children An Introduction to Special Education, Englewood Cliffs, Merrill/Prentince Hall Zazzo, Rene, (1979) Debilitile mentale, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti ***, Cartea alb a copilului, Fundaia Copiii Romniei, 1997 ***, Convenia Naiunilor Unite cu privire la drepturile copilului ***, Declaraia de la Salamanca i direciile de aciune n domeniul educaiei speciale, UNICEF, 1995

221

Coniu Tiberiu OITU

VI. RESURSE ON-LINE

www.anph.ro Autoritatea Naional pentru Persoane cu Handicap : acte normative, strategii i planuri naionale de aciune, statistici, studii, legturi ctre alte pagini internet de profil. RO, EN www.mmssf.ro Ministerul Muncii, Egalitii de anse i Familiei : acte normative, strategii i planuri naionale de aciune, statistici, studii, legturi ctre alte pagini internet de profil. RO, EN www3.who.org Organizaia Mondial a Sntii. Clasificri ale maladiilor, deficienelor i handicapurilor, morbiditate i mortalitate la nivel global, statistici, studii, programe, legturi ctre alte pagini internet de profil. EN, FR, D, ES, IT, RUS. www.handicapinternational.com Organizaia Handicap Internaional. statistici, studii, programe, legturi ctre alte pagini internet de profil. EN, FR, D, ES, IT.

222

MEDICINA SOCIAL I ASISTENA SOCIAL A PERSOANELOR CU BOLI CRONICE I HIV/SIDA


Dr. Rzvan MIFTODE

CUPRINS
I. Indicatori demografici - semnificaii medico-sociale
1. Natalitatea (N) 2. Fertilitatea 3. Avortul

II. Morbiditatea III. Mortalitatea


1. Mortalitatea general 2. Mortalitatea specific pe sexe, grupe de vrst i cauze ale morii 3. Mortalitatea infantil 4. Mortalitatea copilului mic (Child mortality) 5. Mortalitatea matern

IV. Indicatorii de apreciere a strii de sntate a populaiei


1. Sperana de via la natere (durata medie de via) 2. Sperana de via cu sntate deplin (SVSD) 3. Estimarea la natere a anilor cu sntate deplin pierdui (ASDP) 4. Proporia de persoane sntoase 5. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copiilor i adolescenilor 6. Proporia de supraveuitori la diferite vrste

V. Relaia dintre dezvoltare i sntate


1. Bolile cardiovasculare 2. Bolile pulmonare cronice 3. Bolile digestive cronice 4. Cancerul 5. Accidentele, traumatismele i otrvirile. Patologia dezastrelor

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

I. Indicatori demografici semnificaii medico-sociale

1) Natalitatea (N)
Natalitatea, ca indicator demografic, se definete prin raportul dintre numrul de nscui vii nregistrai ntr-o perioad definit de timp i numrul de locuitori ai teritoriului n care s-a produs acest fenomen. Natalitatea ca fenomen demografic reprezint suma unor evenimente demografice (naterea de fei vii), produse ntr-o perioad bine determinat (semestru, an, deceniu) i ntr-o populaie bine definit (cea care a generat evenimentul demografic). De obicei se utilizeaz natalitatea anual, a crei valoare este semnificativ pentru analiza exact a amplorii fenomenului demografic respectiv. Natalitatea # [Numr de nscui vii/Numrul de locuitori ] x 1000 Nscutul viu este definit, conform Organizaiei Mondiale a Sntii, ca fiind produsul de concepie extras sau expulzat din corpul mamei, indiferent de vrsta sarcinii, care dup separare prezint cel puin unul din urmtoarele semne de via: respiraii spontane, bti ale cordului, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia unui muchi supus voinei, indiferent dac placenta a fost expulzat sau nu i indiferent dac cordonul ombilical a fost secionat sau nu *). Naterea este asistat n instituii medicale specializate n asistena gravidei i nou-nascutului (materniti) i doar n cazuri excepionale (natere precipitat, imposibilitatea gravidei de a se adresa spitalului, calamiti naturale care mpiedic accesul) la domiciliu sau n servicii medicale de prim linie (dispensare medicale). n aceste situaii, personalul medical care acord ngrijiri gravidei n aceste circumstane (medicul generalist i/sau moaa) este obligat sa ia legtura cu serviciile de ambulan pentru trimiterea n condiii de siguran a mamei i copilului la maternitatea cea mai apropiat. Internarea n serviciile specializate de obstetric-ginecologie se impune datorit evoluiei naturale imprevizibile a strii de sntate a mamei i nou-nscutului precum i pentru realizarea unor manopere medicale preventive (vaccinare etc.). Recent, Ministerul Sntii din Romania a adoptat o serie de norme privind nsemnele de
Aceast definiie are importan medico-legal i medico-social, delimitnd clar fa de situaia unui nscut mort (ft mort nainte de nceperea travaliului) sau a naterii unui ft care la inceputul travaliului avea via dar care a murit n timpul naterii, inainte de separarea de corpul mamei. De asemenea, situaiile incerte, ambigue, cnd moartea unui ft imediat dup separarea de mam era considerat ca fiind natere a unui ft mort pe motiv c moartea s-a produs nainte de terminarea ultimei etape a naterii (expulzarea/extragerea placentei i ligaturarea cu secionarea cordonului ombilical) sunt clarificate prin aceast definiie.
*

225

Rzvan MIFTODE

identificare ale nou-nscuilor imediat dup natere. Potrivit acestora, nou-nscutul va fi identificat imediat dup natere, nainte de secionarea cordonului ombilical, prin ataarea unei brri pe antebraul acestuia (culoare roz pentru fetie i albastr pentru biei). Pe aceste brri vor fi scrise numele mamei, numrul foii de observaie, sexul nou-nscutului, data i ora naterii. Mamei i se va ataa o brar identic, cu aceleai nscrisuri. Brrile vor fi ataate de medicul/moaa care a asistat naterea. Acealei reguli se vor aplica i n seciile de neo-natologie, precum i n situaia cnd copilul s-a nscut la domiciliu/dispensar. Unitatea medicala n care s-au acordat ngrijiri la natere elibereaz certificatul constatator al naterii, unde se va face meniunea de nscut viu. Pe baza acestui act, tatl copilului (sau mama, n cazul copilului cu tat necunoscut) este obligat s nregistreze copilul la oficiul de stare civil pe raza cruia domiciliaz. nregistrarea se face n termen de 14 zile de la natere.

Valori nregistrate n Romania i pe plan mondial


n Romania. Cele mai recente date oferite de Centrul naional de Statistic (Romania) (iulie 2004) arat o tendin de cretere a natalitii comparativ cu anul precendent, i anume 9,7 n primul trimestru 2004 fa de 9,5 n aceeai perioad a anului trecut. Mai multe nateri s-au nregistrat n mediul rural dect n mediul urban. De asemenea, se menin valorile mai ridicate ale natalitii n zonele din nord-estul rii (Botoani, Iai, Vaslui), judeul Iai fiind singurul unde natalitatea a depit 12. Cea mai sczut natalitate s-a nregistrat n judeul Teleorman (7,4). n Capital, natalitatea a fost de 8,1. Valorile acestui indicator au nregistrat o scdere important fa de 1991, de la 11,9 (1991) la 9,7 n 2003. Dup o perioad de cretere, nregistrat n perioada 1996-2000 (10,4 10,5), din 2001 natalitatea a sczut la sub 10. Dei nivelul natalitii se menine mai ridicat n mediul rural fa de urban, evoluia din ultimii ani nregistreaz o tendin de cretere n urban i de diminuare n mediul rural (posibil n paralel cu procesul mai accentuat de mbtrnire nregistrat n acest mediu). Pe plan mondial. Valorile natalitii nregistrate n perioada 1995-2000 sunt redate n tabelul nr. 1. La nivel global, n perioada 1995-2000 natalitatea a fost de 22,3, cu variaii considerabile ntre regiunile slab dezvoltate economico-social (25,5) i regiunile avansate economic (11,3). n Europa natalitatea a fost de 10,2 pentru aceeai perioad, nregistrndu-se diferene ntre regiunile europene: cele mai mici nivele ale natalitii constatndu-se n Europa de Est. Romania (10,4) a prezentat un nivel al natalitii peste media european i peste media regional.

226

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Factorii care influeneaz fenomenul natalitatii ntr-un teritoriu


a) proporia populaiei feminine de vrst fertil (15-49 ani); b) vrsta medie a femeilor la cstorie; o vrst medie ridicat scade ansele fertilitii maritale. c) Tradiiile culturale, morale i religioase ale populaiei; d) Educaia populaiei feminine fertile; se constat o rata a natalitii mai ridicat la populaia feminin cu educaie medie sau bazal; e) Gradul de ocupare a populaiei feminine n activiti sociale, educaionale, de formare profesional, de promovare pe scala social; f) Frecvena utilizrii metodelor contraceptive de ctre populaie; g) Rata avorturilor (spontane, terapeutice sau la cerere) h) Rata nupialitii (numrul de cstorii). n mod tradiional, natalitatea este un fenomen consecutiv nupialitii, n sensul c naterea este rezzultatul concepiei copilului n cadrul unei familii. Exist de asemenea situaia naterii copilului nafara unei familii ntemeiate oficial (concubinaj sau mame singure necstorite i neangajate ntr-o relaie de concubinaj). Se constat c naterile n familii oficializate civil i religios sunt cele mai numeroase. i) Comportamentul demografic specific populaiei respective. Un comportament demografic natural (fr utilizarea metodelor contraceptive) asigur o rat ridicat a natalitii, comparativ cu comportamentul demografic contient (utilizarea de metode contraceptive) care determin un numr sczut ne nateri. j) Gradul de dezvoltare socio-economic a regiunii/rii. O societate dezvoltat economic asigur instrumente de stimulare a natalitii prin servicii medico-sociale de calitate pentru mam i copil, mijloace fianciare de susinere (ajutoare, premii pentru mame, indemnizaii pentru copii i natere), faciliti legislative i administrative privind asigurarea cu locuine, protecie a locurilor de munc, faciliti educaionale etc.). Paradoxal, actualmente se constat o rat a natalitii mult mai ridicat n regiunile slab dezvoltate economic (25,5 fa de 11,3 n rile dezvoltate) (Tabel 1), cu valori peste medie n ri confruntate n ultimul deceniu cu catastrofe politice, economice i sociale (Irak 37,3, Rwanda 44,5, Somalia 52,4). Aceast situaie poate fi explicat att prin tradiia religioas, cultural a regiunilor respective, ct i prin proporia relativ ridicat a populaiei tinere, asociat cu o durat medie de via redus i cu o supramortalitate a populaiei adulte i vrstnice; k) Politica demografic a statului. Exist ri cu politic demografic antinatalist, explicat prin explozia demografic dublat de o limitare a resurselor financiare, medicale i de asigurare a hranei (India, China), exist ri cu politic pronatalist (ex. Frana, Italia, Germania, Austria, Suedia) justificat prin raiuni demografice i economice, precum i ri fr o politic natalist bine definit (politic natalist indiferent).

227

Rzvan MIFTODE

Tabel 1: Natalitatea nregistrat n diferite regiuni ale lumii (sursa: Organizaia Mondial a Sntii) REGIUNE/AR Mondial Regiunile cele mai dezvoltate Regiunile cel mai puin dezvoltate America de Nord America Latin i Caraibe Africa Asia Oceania Europa Europa de est Europa de Nord Europa de sud Romania Bulgaria Ungaria Moldova Serbia i Muntenegru Turcia Rusia Bosnia-Heregovina Frana Germania Italia Iran Irak Rwanda Somalia NATALITATEA () (1995-2000) 22,7 11,3 25,5 14,4 23,3 38,8 22,4 18,7 10,2 9,3 11,9 10,1 10,4 8 9,9 11,9 12,4 23 8,9 10,5 12,6 9,5 9,2 19,5 37,3 44,5 52,4

Natalitatea reprezint un indicator demografic important, a crei valoare are nultimple semnificaii, att din punct de vedere social, economic ct si medical.

Semnificaia social a indicatorului Natalitate


Dei nu se poate realiza o paralela ntre gradul de dezvoltare economico-sociala i a serviciilor comunitare i rata natalitaii, totui nivele diferite ale acesteia din urm ofer conductorilor societaii indicii cu valoare de prognoz asupra resurselor de care

228

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

grupul populaional respectiv (local, regional, popor, naionalitate, naiune) va beneficia n viitor. n prezent, nu exist o relaie direct proporional ntre dezvoltarea unei societi i rata natalitii nregistrat n populaia respectiv. n rile dezvoltate economic se constat nivele reduse ale natalitii (Frana 12,6, Germania 9,5, Italia 9,2), comparativ cu rile lumii a 3-a unde natalitatea foarte ridicat reprezint o surs continu de probleme foarte greu de soluionat. Se remarc nivele foarte ridicate ale natalitii n ri confruntate att cu probleme economice aproape insurmontabile ct i cu probleme politice, rzboi, foamete, epurare etnic (Rwanda 44,5, Somalia 52,4, Irak 37,3). Pe de alt parte, se estimeaz c rile dezvoltate se vor confrunta n viitorul apropiat cu un deficit al forei de munc care va adnci deja actuala criz a sistemului de pensii i a politicii emigraiei, n timp ce pentru rile subdezvoltate natalitatea crescut, luat ca fenomen socio-demografic ca atare, nu va reui singur s rezolve problemele grave de dezvoltare uman, economic i educaional cu care se confrunt n prezent.

Semnificaia economic
O natalitate ridicat asigur o ntinerire a populaiei, fenomen benefic pentru dezvoltarea economic general prin asigurarea forei de munc, primenirea potenialului creator i lucrativ al naiunii, scderea cheltuielilor pentru sntate, handicap, asisten social sau pensii. Pe de alt parte, o natalitate ridicat n contextul unei societi napoiate economic, cultural-educativ, social i politic reprezint o problem mpovrtoare, dificil n a fi asistat i soluionat. Creterea populaiei tinere atrage dup sine o serie de cheltuieli importante necesare pentru asistena mamei prenatal i postnatal, asisten medical preventiv i curativ a copilului, asisten social, aezminte pentru educaie (cree, coli, licee) precum i probleme sociale necesar a fi prognozate (locuri de munc n viitor, asigurarea accesului la studii superioare etc). O societate srac va face fa cu greu cerinelor ridicate de o asisten a copilului conform normelor internaionale, iar problemele sociale, educaionale i medicale grave ar putea fi lsate nerezolvate n acest context. Se impune, mai ales n regiunile/rile cu astfel de probleme, intervenia administraiei centrale pentru reglarea ratei naterilor i adoptarea unei politici nataliste adecvate obiectivelor de dezvoltare viitoare, problemelor curente sau dificultilor prognozate.

Semnificaia medical
Natalitatea ridicat impune rezolvarea unor probleme specifice din punct de vedere medical/sanitar. O populaie tnr numeroas necesit o serie de servicii medicale particulare, cum ar fi activitatea preventiv (vaccinri-imunizri, profilaxia rahitismului, a bolilor endocrine sau nutritionale medicina copilului, medicina colar) i curativ (servicii de pediatrie la toate nivelele), precum i servicii specializate

229

Rzvan MIFTODE

(asistena medical a copiilor cu handicap neuro-motor, a copiilor orfani sau abandonai, a copiilor cu cancer sau HIV pozitivi). Aceste activiti presupun fonduri mari dar absolut necesare pentru respectarea standardelor internaionale. Subfinanarea acestor domenii are repercursiuni grave asupra meninerii unei stri de sntate bune a copiilor i adolescenilor i pentru meninerea sub control a unor boli infecto-contagioase severe.

2) Fertilitatea
Este un indicator mult mai specific al fenomenului naterilor, raportnd numrul de nscui vii la numrul populaiei feminine de vrst fertil (15 49 ani). Fertilitatea general # [Nr. Nscui vii/Nr. Femeilor fertile] x 1000 Fertilitatea specific pe grupe de vrst raporteaz numrul de nscui vii din mame de o anumit vrst la numrul mamelor de vrsta respectiv. Fertilitatea specific (pentru grupa de vrst 20-24 ani) # [Nr.nscui vii din mame de vrsta 20-24 ani/Nr.femeilor de 20-24 ani] x 1000

De exemplu, fertilitatea specific pentru grupa de vrst 20-24 ani se calculeaz raportnd numrul de nscui vii din mame n vrst de 20-24 ani la numrul total al femeilor cu vrsta cuprins ntre 20-24 ani. Astfel se poate evalua mai exact care grupe de vrst au fertilitatea cea mai mare (respectiv cea mai mic), i, n consecin, care ar putea fi explicaiile unor astfel de rezultate. Se pot face aprecieri asupra fertilitii la adolescente sau la femeile >35 ani precum i n funcie de anumite caracteristici socio-profesionale i educaionale (femei celibatare, femei cu studii medii sau superioare, femei cu ncadrare profesional sau casnice etc.). n funcie de amploarea fenomenului la aceste categorii populaionale, serviciile de asisten social pot pune n aplicare programe de sprijin, asisten i consiliere destinate acestora (consiliere pentru adolescentele gravide, pentru femeile singure sau fr venituri). De asemenea, pot fi dezvoltate servicii de planificare familial, intite pe aceste categorii de populaie feminin, cu scopul de evitare a sarcinilor nedorite sau de spaiere adecvat a sarcinilor n timp. Aceste msuri se impun avnd n vedere i situaia concret la unele categorii populaionale feminine cu risc (Raportul Naional de Dezvoltare Uman 2001-2002): - 1% din copii au fost nscui din mame sub 16 ani; - procentul mamelor singure a ajuns, n 1999 la 24 % - peste 1/3 din familiile cu 3 copii i aproape 45% din familiile cu 4 copii triesc n srcie.

230

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Tabel 2: Servicii sociale pentru categorii populaionale cu risc Categoria cu risc Tipuri de servicii de asisten comunitar - Asistena social a copilului i mamei - Reinseria socio-profesional a mamei - Reinseria n procesul de educaie/calificare - Evitarea abandonului copilului - Planning familial - Asistena economic a mamei i copilului - Protecia mamei - Asistena juridic - Asisten profesional (de protecie a locului de munc) - Planning familial - Asisten financiar a mamei - Asigurarea locuinei pentru mam i copil - Inseria social i profesional a mamei - Planning familial

Mame adolescente

Femei singure (celibatare/divorate)

Femei fr venituri

Naterea prematur
Naterea prematur reprezint o problem major de sntate public, fiind asociat cu mortalitate perinatal, morbiditate neonatal i handicap. Incidena naterii premature este n legtur cu asistena medical a femeilor de vrst fertil i modul de nregistrare a naterilor, n ultimii 15 ani s-a constatat o cretere a incidenei naterilor premature, n special nainte de 28 sptmni de sarcin. Factorii de risc asociai sunt sarcinile aprute prin terapie reproductiv asistat, ovulaie indus medicamentos, nateri multiple, vrsta mamei > 34 ani, stressul i stilul de via. Pe de alt parte, mbuntirea asistenei medicale n sfera neonatologiei a permis creterea ratei de supraveuire a nscuilor prematur, n special n ultimii 15 ani. Pe de alt parte, se suspicioneaz implicarea infeciei puerperale n declanarea prematur a naterii. Infecia la femeia gravid pare a determina un risc crescut nc din primele luni de sarcin (infecia ar favoriza instalarea unor anomalii ale produsului de concepie, defecte n jonciunea feto-placentar etc.). Exist 3 situaii principale de natere prematur: naterea indus medical (iatrogen declanarea este recomandat de echipa medical 25% din total), ruptura prematur a membranelor (25% din total) i declanarea spontan prematur a naterii (50% din cazuri). Naterea prematur este clasificat n: - naterea prematur foarte precoce (< 28 sptmni de sarin) (asociat cu mortalitate i morbiditate neonatal foarte ridicate)

231

Rzvan MIFTODE

- natere prematur precoce (28 31 sptmni) - natere prematur propriu-zis (32 36 sptmni). Studii recente apreciaz c naterea prematur foarte precoce este determinat n special de infeciile puerperale, cea precoce de stress i de stilul de via al mamei, iar cea tardiv de asocierea dintre factorii de risc menionai.

3) Avortul
Definiie Avortul reprezint extragerea sau expulzia din corpul mamei a produsului de concep]ie, n primele 22 sptmni de sarcin.

Dac nu se poate aprecia corect vrsta sarcinii, ntreruperea cursului acesteia este considerat avort dac produsul de concepie expulzat (extras) a avut o greutate mai mic de 500 grame. Aceast definire a avortului este diferit de cea recomandat de OMS n urm cu aproximativ 2 decenii (i n care se considera avort ntreruperea cursului sarcinii nainte de 28 saptmni sau eliminarea unui produs de concepie cu greutatea mai mic de 1000 grame i talia < 35 cm). Noua definiie deriv din observaiile nregistrate n serviciile de obstetric i neo-natologie care au certificat viabilitatea produsului de concepie expulzat nainte de vrsta de 28 sptmni a sarcinii sau avnd o greutate corporal sub 1000 grame.

Clasificarea avortului
1. Avortul spontan 2. Avortul provocat: a. avortul terapeutic b. avortul la cerere c. avortul ilegal 3.1. Avortul spontan Definiie: Avortul spontan reprezint o ntrerupere spontan, independent de voina mamei sau a unei tere persoane, a sarcinii nainte de termenul de viabilitate a produsului de concepie. Riscul unui avort spontan la o femeie, care nu prezint antecedente, este de 15%. La femeile care au prezentat un avort spontan n antecedente, riscul unui AS repetat este de 20%, iar dac a prezentat dou AS consecutive acest risc ajunge la 35%.

232

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Boala abortiv: succesiune de avorturi spontane Exist mai multe forme clinice ale avortului spontan: iminena de avort, avortul spontan incipient, n evoluie, incomplet sau complet. Conform termenului de gestatie cnd s-a produs avortul, deosebim AS: precoce (nainte de 12 saptamni de gestatie) i tardiv (ntre 13 si 22 saptamni). Ereditatea are o pondere important n apariia riscului de avort: s-a observat c avortul este mai frecvent la femeile ale cror mame au avut la rndul lor avorturi. De asemenea, istoricul personal al femeii este relevant n augmentarea riscului de producere a avortului: femeile cu antecedente de avort spontan prezint un risc mai mare de repetare a acestui eveniment. Incidena avortului spontan este mare: din numarul total de sarcini uterine, circa 10% se termin prin avort.

Cauze
a) Materne: afeciuni uterine (anomalii anatomice ale uterului, endometritele, insuficiena istmicocervical, modificri anatomice ale miometrului); afeciuni anexiale (inflamaii sau tumori ale anexelor uterine), cauze generale (boli infecioase sau endocrine materne, factori imunologici). b) Externe: carenele alimentare, intoxicaiile exogene, traumatismele. Factori de risc - antecedente personale, afeciunile inflamatorii ale uterului, chiuretajele cavitii uterine n antecedente, evoluia complicat a perioadei de luzie sau post-avort. Tabel 3: Cauzele avortului spontan; factori de risc boli uterine (tumori, inflamaii, infecii, malformaii) anomalii ereditare boli anexiale i ovariene boli generale (infecioase, endocrine, metabolice) intoxicaii exogene traumatismele carene alimentare antecedentele personale (de AS) chiuretajele uterine repetate sarcini anterioare cu risc

Cauze materne

Cauze externe

Factori de risc

233

Rzvan MIFTODE

3.2 Avortul provocat Reprezint ntreruperea voit a cursului sarcinii, prin voina mamei sau dictat de raiuni medicale, morale sau bioetice. Se deosebesc 3 tipuri de avort provocat: a. avortul provocat la cerere b. avortul terapeutic c. avortul provocat ilegal

a. Avortul la cerere
Se realizeaz prin intervenia medicului, la cererea mamei. Motivaiile care stau la baza unei astfel de opiuni sunt n principal de natur psiho-afectiv, fiind consecina unui comportament sexual neprotejat i a unei neglijri a regulilor planificrii familiale/ lipsei unei conduite contraceptive. Tabel 4: Cauzele avortului la cerere Cauz Particulariti - relaie perturbat cu partenerul - lipsa instinctului matern - lipsa unei casnicii (sarcin din flori) - tulburare afectiv - status socio-profesional instabil, nesigur - educaie profesional n derulare - planificare profesional anterioar - dificulti socio-profesionale ale consortului - resurse financiare limitate - omaj/pauperizare - femeie singur - adulter - sarcin n afara cstoriei - avortul ca metod de planificare familial

Psiho-afectiv

Socio-profesional

Economic

Moral Planificare familial

b. Avortul terapeutic
Const n ntreruperea cursului sarcinii n urmtoarele circumstane: - continuarea sarcinii pune n pericol evident sntatea sau viaa mamei (sarcina agraveaz boli pre-existente ale mamei sau declaneaz afeciuni grave a cror evoluie este exacerbat prin meninerea n continuare a sarcinii);

234

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

exist indicii solide c sarcina se poate solda cu naterea unui produs de concepie neviabil sau cu malformaii grave (date certe despre incidente cu potential teratogen n cursul sarcinii prezente: infecii virale, expunerea la substane nocive, expunere la radiaii etc. precum i teste pre-natale elocvente pentru o anomalie genetic sau malformaie congenital); sarcina este consecina unui viol, incest sau abuz sexual fa de o minor sau o femeie lipsit de discernmnt

c. Avortul provocat ilegal


Avortul presupune o intervenie chirurgical, cu toate regulile de siguran aferente. Realizarea avortului n afara acestor reguli mbrac caracter ilegal. n practic, se consider un avort ca fiind ilegal: a. dac este practicat de ctre o persoan care nu are calificarea de medic ginecolog b. dac este practicat n afara serviciilor medicale specializate (de obstetricginecologie) Existena a cel puin uneia din aceste situaii certific caracterul ilegal al manevrei. Altfel spus, un avort este considerat ilegal chiar dac este, de exemplu, efectuat de ctre un medic ginecolog, dar n condiii improprii care pot pune n pericol viaa femeii; n aceeai msur, o manevr abortiv efectuat de ctre o persoan necalificat ntr-o unitate specializat de obstetric-ginecologie este considerat ilegal. Manevra abortiv trebuie s fie considerat o manoper chirurgical, n consecin trebuie respectate toate regulile i protocoalele aferente unei astfel de intervenii. Avortul provocat trebuie s fie efectuat ntr-o unitate medical prevzut inclusiv cu serviciu de terapie intensiv i anestezie, echip de medici, aparatur i instrumente de asisten medical de urgen. Chiar efectuate n serviciile specializate, manopera abortiv este grevat de o serie de riscuri. Din acest motiv, trebuie insistat ca aceast manevr s fie fcut numai n serviciile specializate (spitale de obsteric-ginecologie). nclcarea acestor reguli transform manopera ntr-un act ilegal, de gravitate penal. n cele ce urmeaz se citeaz extrase din Codul Penal referitor la avortul provocat ilegal.
Art. 185. (1) ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit n vreuna dintre urmtoarele mprejurri: a) n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate n acest scop; b) de ctre o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate; c) dac vrsta sarcinii a depit patrusprezece sptmni, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 3 ani. (2) ntreruperea cursului sarcinii, svrit n orice condiii, fr consimmntul femeii nsrcinate, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani i interzicerea unor drepturi.

235

Rzvan MIFTODE

(3) Dac prin faptele prevzute n aliniatul (1) i (2) s-a cauzat femeii nsrcinate vreo vtmare corporal grav, pedeapsa este nchisoare de la 3 la 10 ani i interzicerea unor drepturi, iar dac fapta a avut ca urmare moartea femeii nsrcinate, pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 15 ani i interzicerea unor drepturi. (4) n cazul cnd fapta prevazut n aliniatul (2) i (3) a fost svrit de medic, pe lng pedeapsa nchisorii, se va aplica i interdicia exercitrii profesiei de medic. (5) Tentativa se pedepsete. (6) Nu se pedepsete ntreruperea cursului sarcinii efectuat de medic: a) dac ntreruperea cursului sarcinii era necesar pentru a salva viaa, sntatea sau integritatea corporal a femeii nsrcinate de la un pericol grav i iminent i care nu putea fi nlturat altfel; b) n cazul prevzut n aliniatul (1) litera c), cnd ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispozitiilor legale; c) n cazul prevzutin aliniatul (2), cnd femeia nsrcinat s-a aflat n imposibilitatea de a-i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale.

Date statistice
Romnia deine un nedorit loc frunta n topul rilor cu rata cea mai mare a avorturilor. Dup Revoluia din decembrie 1989 s-a ridicat interdicia de efectuare a avortului la cerere. n consecin, n anul 1990 s-au nregistrat peste 1 milion de avorturi la cerere. Dup aceast dat, se constat o scdere progresiv a amplorii acestui fenomen, proporional cu creterea eficienei aciunilor de educaie sanitar i planificare familial, implementrii unei noi conduite demografice (comportament demografic contient) i apariiei de generaii tinere de femei, mai puin dispuse s apeleze la astfel de metode. Dac n prima parte a deceniului trecut rata avorturilor s-a meninut la valori mari, peste 50.000 anual, din 1996 numrul avorturilor a sczut permanent, n 2000 ajungnd la 250000. Cu toat aceast scdere impresionant, ara noastr se menine nc n topul rilor cu cea mai mare rat a avorturilor. Explicaiile acestei stri de fapt pot fi urmtoarele: - existena nc a unei slabe educaii sanitare a populaiei feminine (contientizarea nc insuficient a riscurilor manevrei, a repercusiunilor asupra sntii fizice, psihice i reproductive etc.) - receptivitatea redus a populaiei feminine la mesajele educaiei sanitare, stare de fapt care este n strns legtur cu nivelul precar al cunotinelor n acest domeniu. - slaba instruire n ceea ce priveste regulile planificrii familiale - accesibilitatea redus la metode contraceptive moderne, datorit costurilor ridicate, persistenei unei mentaliti nc tradiionale n ceea ce privete utilizarea lor, nencrederii n eficiena acestora etc. Spre exemplificare, citm din Raportul Naional de Dezvoltare Uman 2001 2002, ntocmit sub patronajul OMS:

236

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

numrul femeilor care utilizeaz metode contraceptive este de numai 30% 9% din cupluri utilizeaz prezervativul 8% din femei utilizeaz pilula contraceptiv

Mortalitatea matern prin avort, dei a sczut comparativ cu perioada de pn n 1989 (1,5 decese la 1000 femei), se menine nc ridicat. Interesant este comparaia cu anul 1965, n care s-a nregistrat o mortalitate mater rpin avort de numai 0,17 decese la 1000 femei. Explicaia const n creterea exploziv, dup 1966, a avorturilor efectuate ilegal, consecin a interzicerii avorturilor la cerere i a instituirii unei prohibiii fa de alte metode contraceptive. Numrul mare de avorturi nregistrat n ara noastr poate fi judecat i prin prisma comportamentului demografic al populaiei feminine. Am citat anterior cauzele afinitii sczute a romncelor fa de mijloacele contraceptive. Acest lucru se reflect i n nivelul prevalenei contracepiei la nivelul populaiei feminine de vrste fertil (tabel 5). Tabel 5: Prevalena contracepiei REGIUNE Mondial Regiunile cele mai srace Regiunile cele mai bogate America de Nord America Central i Caraibe Africa Asia Europa Europa de Est Bulgaria Frana Italia Germania Moldova Romnia Serbia Turcia Ukraina Ungaria Marea Britanie SUA Iran Irak PREVALENA CONTRACEPIEI (%) 61,9 60,2 70,4 76,2 68,8 25,2 65,6 70,1 63,2 85,9 74,6 60,2 74,7 73,7 63,8 55 63,9 67,5 77,4 82 76,4 72,9 13,7

237

Rzvan MIFTODE

Numai 63,8% din femeile de vrst fertil din Romnia au utilizat n cursul unui an o metod de contracepie, nivel mai mic dect media european (70,1%) i chiar fa de rile nvecinate (Bulgaria 85,9%, Moldova 73,7%, Ukraina 67,5%, Ungaria 77,4%).

Consecinele avortului
a) Consecine fizice - la nivelul aparatului reproductor: leziuni ale organelor genitale (sinechii uterine, leziuni ale mucoasei i peretelui uterin, inflamaii cronice, infecii locale, hemoragii) - generale: sterilitate secundar, hemoragii masive cu oc, infecii generalizate septicemii) b) Consecine psiho-afective i familiale - femeia poate dezvolta un sindrom post-avort, caracterizat prin tulburri de somn, de afectivitate, stri depresive cu grade variate de intensitate (mergnd pn la tendine suicidare), tulburri de alimentaie. Aceste manifestri pot influena ntr-att calitatea vieii, nct s fie necesar intervenia psihologului sau a psihiatrului pentru rezolvarea acestei probleme. Se impune, de asemenea, consilierea pre- i post-avort. - Afectarea relaiilor n cuplu; un avort efectuat fr consimmntul partenerului (care totui nu este obligatoriu!) poate determina o criz conjugal conducnd chiar la ruptur afectiv. Acest risc trebuie abordat n cadrul consilierii pre-avort. - Avortul mpiedic dezvoltarea familiei i limiteaz dimensiunile ei; - Relaia cu ceilali copii. Avorturile repetate determin o perturbare a sentimentelor materne, astfel nct n timp se poate dezvolta la femeia respectiv o aa-numit stare de anestezie afectiv manifestat specific asupra copiilor. Dac avortul (avorturile) nu au fost precedate de naterea unui copil, exist riscul ca femeia respectiv s nu mai dezvolte ulterior dorina de a procrea (disiparea instinctului matern). c) Efectele asupra societii - avortul implic cheltuieli suplimentare din bugetul familiei si al sistemului sanitar. Indiferent de motiv, ntreruperea sarcinii presupune manopere medicale care cost. Chiar dac, de exemplu, avortul la cerere se pltete, tariful este mult mai mic dect costurile pe care le implic (aici excludem responsabilitatea medicului, care oricum nu poate fi cuantificat n bani). Complicaiile care apar necesit, lafel, mari cheltuieli.

238

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

O rat mare a avorturilor determin un spor natural redus al populaiei, implicit un retard n procesul de ntinerire, creterea ponderii populaiei vrstnice, o criz viitoare a forei de munc i a sistemului de pensii.

TEME: Evaluai impactul medico-social pe termen scurt i mediu al creterii/scderii natalitii n Romnia. Listai mijloacele de ncurajare a natalitii, specific pentru ara noastr. Stabilii mijloacele cele mai eficiente de scdere a ratei avorturilor provocate n Romnia. Evaluai consecinele pentru ara noastr a meninerii unei rate ridicate a avorturilor. Realizai o analiz pro- i contra- a fertilizrii artificiale.

239

Rzvan MIFTODE

II. Morbiditatea

Prin morbiditate se nelege fenomenul mbolnvirilor nregistrat ntr-o populaie dat. n evaluarea fenomenului mbolnvirii, neleas ca o nrutire a strii de sntate a unui individ, se utilizeaz 2 repere: boala i persoana bolnav. O boal se poate instala, evolua i vindeca fr urmri (de obicei-bolile infecioase, traumatismele uoare sau moderate), sau dimpotriv, poate evolua pn la decesul persoanei afectate (este cazul bolilor cronice: boli cronice cardiace, digestive, pulmonare, cancerul i diabetul zaharat). Frecvena mbolnvirilor n populaie este calculat i n funcie de caracterul evolutiv precum i de existena strii de vindecare. Serviciile de sntate public utilizeaz n principal 2 instrumente n aceast evaluare: Incidena mbolnvirilor: reprezin cazurile noi de mbolnvire aprute n populaia unui teritoriu ntr-o perioad de timp bine definit; Prevalena mbolnvirilor: cazurile existente de mbolvire ntr-o populaie dat, la un moment dat sau ntr-o perioad de timp.

Incidena bolilor se poate calcula att pentru bolile acute care se vindec complet, ct i pentru bolile care o dat aprute nu se vindec (bolile cu evoluie cronic). Prevalena bolilor, semnificnd persistena mbolnvirii n populaia respectiv, nu poate lua n calcul dect bolile cronice; prevalena nu se poate aplica n cazul bolilor acute, care dispar dup o anumit perioad de timp (bolnavul sevindec). Incidena mbolnvirilor # (Nr. Cazuri noi de mbolnvire/populaia teritoriului) x 100 Prevalena mbolnvirilor # [Nr. cazurile existente de boal (noi, vechi)/populaia teritoriului)]x100 Cazul nou de mbolnvire este evenimentul nou aprut i nregistrat o singur dat pe toat perioada de evoluie a sa. Din punctde vedere al succesiunii i persistenei unei anumite boli, se identific: - boli a cror apariie se repet de-alungul vieii, dup ce s-a vindecat prima apariie: infecii, traumatisme etc; - boli care, o dat aparute, nu se mai repet, deoareceprima mbolnvire nu s-a vindecat (boli cronice).

240

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Incidena general a tuturor mbolnvirilor se calculeaz raportnd suma tuturor cazurilor noi nregistrate ntr-o perioad de timp ntr-o populaie la numrul populaiei respective. Incidena specific a unei boli se calculeaz raportnd numrul de cazuri noi de mbolnvireprintr-oanumit boalla numrul populaiei respective. Incidena general a mbolnvirilor # (Nr. total de cazuri noi de boal nregistrate/nr.populaiei generale) x 1000 Incidena specific pentru o boal # (Nr.cazuri noi de o anumit boal/populaia general\) x1000 De exemplu, Incidena specific a virozelor respiratorii # (Nr.cazuri noi de viroze nregistrate ntr-un an/Numrul populaiei ) x 1000. Cazul existent de mbolnvire reprezint cazul de mbolnvire aprut i rmas nevindecat la momentul evalurii sau ntr-o perioad de timp, i se evalueaz prin prevalen. ntr-o perioad de timp dat, o persoan se poate mbolnvi de mai multe ori, uneori prin aceeai cauz (ex.virozele respiratorii, pneumonii, traumatisme), fiecare episod vindecndu-se tot n acest interval. Se explic valorile supraunitare ale incidenei unei boli care pot fi nregistrate lao persoan sau chiar la o populaie. n alte situaii,cum ar fi bolile cronice (care nu se vindec), incidena lor n populaie este subunitar (nu toat populaia dezvolt n aceeai perioad de timp boala respectiv), la fel i prevalena (nu toat populaia are, de exemplu, hipertensiune). Dac ne referim la prevalena tuturor bolilor n populaie, este posibil ca valoarea acesteia s fie supraunitar (numrul total de boli cronice dintr-o populaie este mai mare dect numrul populaiei respective). La analiza pe grupe de vrste a incidenei i prevalenei, se constat: - incidena mbolnvirilor este mai ridicat la grupele extreme de vrst (copii i vrstnici); - prevalena mbolnvirilor crete proportional cu naintarea n vrst; prevalena la vrstele nintate este de regul supraunitar (fenomenul de acumulare a patologiilor). n populaia general, cea mai mare inciden o au: bolile infecioase respiratorii i digestive, bolile parazitare la copii, infeciile genito-urinare, bolile dermatologice, caria dentar, traumatismele, accidentele i intoxicaiile, alergiiile Prevalena general este dominat de bolile cronice cardio-vasculare i cerebro-vasculare, bolile digestive cronice, tumorile, dislipidemiile i alte boli de metabolism (diabet zaharat).

241

Rzvan MIFTODE

Se pot calcula valorile specifice ale incidenei i prevalenei, n funcie de grupa de vrst, sex, boal, ntotdeauna lund n calcul populaia creia i se adreseaz evaluarea.

TEME: Stabilii cauzele care favorizeaz morbiditatea crescut n rndul romnilor. Stabilii principiile i coninutul unei aciuni de educaie sanitar destinate tinerilor. Evaluai importana pentru serviciile de sntate public a cunoaterii exacte a tabloului morbiditii pe grupe de vrst.

242

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

III. Mortalitatea

Mortalitatea reprezint, ca fenomen demografic, suma tuturor deceselor (evenimente demografice) nregistrate ntr-o perioad de timp ntr-o populaie dat. Unitatea de msur a mortalitii este decesul, care a fost definit de specialitii medico-legali i de sntate public ca fiind ncetarea definitiv a oricrei evidene a vieii, n orice moment de timp dup ce a avut loc naterea vie (V.Rugin). Termenul de moarte se refer la dispariia semnelor vitale independent de momentul sau de existena naterii (cuprinde att moartea antenatal -avortul i nscutul mort ct i moartea postnatal -decesul).

1. Mortalitatea general
Mortalitatea general reflect frecvena deceselor ntr-o populaie dat, ntr-o perioad de timp bine definit. Se calculeaz raportnd numrul total de decese ntr-o populaie la numrulo populaiei respective. Mortalitatea general # (Numrul total de decese/ Numrul populaiei) x 1000 Mortalitatea general ia n calcul toate decesele nregistrate ntr-un teritoriu, indiferent de vrsta la care s-a produs, sex, cauze ale morii. Mortalitatea general depinde de: - structura pe vrste a populaiei: cu ct populaia este mai tnr, cu att mortalitatea general este mai redus; - tipul de morbiditate nregistrat n populaia respectiv. Prevalena ridicat a bolilor cronice degenerative predispune la un nivel mai ridicat al mortalitii generale. - nivelul de dezvoltare socio-economic a populaiei respective; rile dezvoltate au o mortalitate general mai redus, n ciuda ponderii importante a populaiei vrstnice; - gradul de dezvoltare a serviciilor medicale de urgen i al ngrijirilor la domiciliu; - nivelul de educaie i instruire a populaiei. n funcie de mediul social, mortalitatea este mai ridicat la populaia din rural, situaie explicat prin ponderea mare a populaiei vrstnice, nivelul de trai i gradul de asisten medical.

243

Rzvan MIFTODE

2. Mortalitatea specific pe sexe, grupe de vrst i cauze ale morii


Se apreciaz c sexul masculin are o mortalitate specific mai mare dect sexul feminin; supramortalitatea masculin se evideniaz nc din primul an de via. Aa cum s-a afirmat anterior, mortalitatea este mai mare n rndul populaiei vrstnice. Analizndu- se evoluia mortalitii pe grupe de vrst, se constat c valorile cele mai mari sunt ntlnite la grupele de vrst extreme (0 5 ani i respectiv > 60 ani). Mortalitatea specific prin cauz de deces se calculeaz raportnd numrul de decese determinate de ctre o anumit boal/situaie (accident, intoxicaie etc.) la numrul populaiei n care s-a nregistrat fenomenul. Mortalitatea specific prin boli cardiace # (Nr. decese produse prin boli cardiace/Nr. populaiei) x 1000

Mortalitatea specific 50-59 ani # Nr. decese la populaia 50-59 ani/ Nr. populaiei x1000 Cele mai multe decese n Romnia sunt produse prin boli ale aparatului circulator (cardiovasculare i cerebrovasculare), boli respiratorii cronice, digestive, accidente i intoxicaii, boli metabolice i boli infecioase. n continuare prezentm 2 tipuri de mortalitate specific, care au o semnificaie particular pentru stadiul actual de dezvoltare economico-social i a serviciilor de sntate.

3. Mortalitatea infantil
Mortalitatea infantil reprezint numrul de decese nregistrate la copiii 0 1 an raportat la numrul de nascui vii ntr-o perioada de timp determinat (semestru, an, deceniu). n mod obinuit, pentru evaluare se utilizeaz MI anual. Mortalitatea infantil (MI) # (Nr. Decese 0-1an/Nr. nscui vii) x 1000 Mortalitatea infantil (MI) este unul dintre cele mai semnificativi indicatori medicali i demografici pentru aprecierea gradului de dezvoltare socio-economic i a serviciilor medicale a unei populaii/regiuni/ri. Alturi de indicatorii mortalitate matern, speran de via la natere i durata de via cu sntate deplin, MI poate oferi chiar la o analiz sumar indicii apropiate de certitudine a strii sistemului de asisten socio-medical dintr-o ar.

244

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Deoarece cauzele care determin decesul nou-nscutului sau sugarului sunt ntructva diferite la diverse vrste cuprinse n intervalul 0 1 an, n practica medical i statistic se apeleaz la sub-indicatori ai MI, specifici perioadelor de vrst din intervalul 0 1 an, i anume: a. Mortalitatea infantil precoce (MIp) reprezint numrul de decese ale nounscuilor n primele 6 zile de via; b. Mortalitatea infantil neo-natal (Min) reprezint numrul de decese ale copiilor cu vrsta ntre 7 28 zile; c. Mortalitatea infantil post-neonatal (Mipn) reprezint numrul de decese ale sugarilor ntre 1 12 luni de via. Formulele de calcul sunt prezentate mai jos. MI precoce # (Decese nou-nscui 0-6 zile/Nr. Nscui vii) x 1000

MI neo-natal # (Nr. Decese nou-nscui 7-28 zile/ Nr. Nscui vii) x 1000

MI post-neonatal # (Nr.decese sugari 1-12 luni/Nr.nascui vii)x1000 Valorile acestor indicatori specifici ai MI variaz n funcie de zona geografic i gradul de dezvoltare general a societii. Astfel, n rile europene din Uniunea European, cele mai mari valori le prezint MI precoce (decese 0-6 zile), urmnd n ordine descresctoare MI neo-natal, pentru ca cele mai mici valori s se nregistreze n cazul MI post-neonatale. n Romania, nivelul MI precoce este asemntor celui nregistrat n rile dezvoltate, n schimb MI neo-natal i MI post-neonatal nregistreaz valori mai ridicate. Pentru MI precoce, cauzele deceselor sunt aceleai (cauze genetice, malformaii congenitale, complicaii obstericale); n cazul MI neo-natale i mai ales postneonatale (cuprinznd perioada de timp n care sugarul este ngrijit la domiciliul prinilor sau n uniti de ocrotire a copilului), valorile ridicate se datoreaz i existenei unor factori favorizani: ngrijiri deficitare din partea prinilor, situaie economic i educaional precare ale acestora, dezvoltare defectuoas a reelei de asisten medical pediatric i de urgen prespitaliceasc, lipsa de educaie i atitudine preventiv a adulilor fa de accidentele, intoxicaiile i otrvirile n mediul domestic, dezordinea n regimul de eliberare a medicamentelor, persistena tradiiilor de medicina popular dar percepute i aplicate deformat, proliferarea aa-zisei medicine alternative etc. Mortalitatea infantil n Romania Mortalitatea infantil n ara noastr a cunoscut o scdere treptat n anii de dup Revoluia din 1989, dar continu s se menin la nivelele cele mai ridicate din Europa (inclusiv fa de rile candidate la aderarea la UE).

245

Rzvan MIFTODE

n anul 2003 rata MI n Romania a fost de 16,1 la 1000 nscui vii, conform datelor raportate de Centrul Naional de Statistic i Ministerul Sntii. n comparaie, n 2002, MI a fost de 17,3. Valorile cele mai ridicate s-au semnalat n judeele Vaslui (24 la mie), Constana (23,8 la mie) i Ialomia (23,4 la mie), iar cele mai sczute au fost nregistrate n judeele Cluj (8,2 la mie), municipiul Bucureti (10,0 la mie), Ilfov (10,2 la mie) i Olt (10,4 la mie). n anul 2003, rata mortalitatii neonatale (din prima luna de viata) a depit 50% din structura mortalitii infantile. Acest fenomen s-a datorat ponderii ridicate (aproximativ 47%) a copiilor nscui prematur din totalul copiilor decedai sub 1 an. Principalele cauze de deces le-au constituit: bolile respiratorii, cauzele perinatale (malformatii i defecte genetice precum i prematuritatea* sau dismaturitatea**. Analizele efectuate de Ministerul Sntaii arat c majoritatea deceselor < 1 an s-au petrecut n mediul spitalicesc (70%), iar 25,3% s-au produs la domiciliul copilului. Decesul sugarului la domiciliu este un fenomen frecvent i ngrijortor, cauzele identificate fiind legate de evoluia supraacut a bolii (53,5% din cazuri), accidente soldate cu decesul subit al copilului (10,1%), lipsa de adresabilitate a prinilor la serviciile medicale, tratamentul iniiat de prini sau binevoitori fr consultul unui medic. O pondere alarmant o reprezint accidentele domestice crora le caz victim inclusiv sugarii ( intoxicaie cu monoxid de carbon mai ales n mediul rural, incendii, asfixie prin inhalare de corpi strini sau cu obiecte, traumatisme soldate cu contuzii grave etc.). Judeele unde s-au semnalat cele mai multe decese 0-1 an la domiciliu, au fost, n anul 2002: Brila, Giurgiu, Iai, Bacu, Ialomia i Constana. Mortalitatea nregistrat la domiciliu este favorizat n primul rnd de lipsa de educaie i de prevedere a prinilor sau persoanelor care au n ngrijire pe sugari, lipsa unei culturi sanitare solide,utilarea defectoas, primitiv chiar a multor locuine (n special n mediul rural), nivelul de trai foarte sczut, alcoolismul i violena prinilor. n al doilea rnd, accesibilitatea redus la serviciile medicale n unele localiti rurale constituie, de asemenea, o cauz a acestui fenomen. n primul semestru al anului 2004 s-a constatat o cretere a MI, i anume 19,3, fa de 17,6 n aceeai perioad a anului 2003 (1006 decese fa de 908 decese). MI a fost i se menine mai crescut n mediul rural (22,7) comparativ cu mediul urban, unde s-a nregistrat o MI de 15,8 (date valabile pentru semestrul 1 2004). Aceeai surs relev c singurele judee la care se constat o valoare a MI <8

copilul nscut prematur: copilul nscut nainte de data estimat a naterii la termen (38 42 saptamani de sarcin) ** copilul nscut dismatur: copilul nscut la termen dar care are o greutate la natere mai mic dect 2500 grame (considerat greutate minim normal)

246

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

sunt Giurgiu i Ilfov. La polul opus se situeaz Covasna i Ialomia, cu valori ale MI >30. n sud-estul rii se constat valori peste media naional. n ceea ce privete indicii specifici ai MI, se constat creteri la toi cei 3 indicatori utilizai i anume: MI precoce a crescut de la 5,5 la 6,9, MI neo-natal de la 8,6 la 9,5%, iar MI post-neonatal de la 8 la 8,8. Mortalitatea infantil pe plan mondial n perioada 1995-2000, la nivel mondial n s-a nregistrat o MI de 61 , cu variaii mari ntre continente i regiuni: n Europa (10) i America de Nord (7) s-au nregistrat nivele mici ale MI, n timp ce Africa (97) i Asia (60) au prezentat valori foarte ridicate ale MI. Nivele ridicate s-au nregistrat i n Oceania (29) i America Latin i Caraibe (36). Tabel 6: Mortalitatea infantil n diferite regiuni ale globului, nregistrat n perioada 1995-2000 (OMS) Regiune/ar Mondial Regiunile cele mai dezvoltate Regiunile cel mai puin dezvoltate America de Nord America Latin i Caraibe Africa Asia Oceania Europa Europa de est Europa de Nord Europa de sud Romania Bulgaria Ungaria Moldova Serbia i Muntenegru Turcia Rusia Bosnia-Heregovina Frana Germania Italia Iran Irak Rwanda Somalia Mortalitatea infantil () (1995-2000) 61 8 67 7 36 97 60 29 10 15 6 8 20 15 10 20 15 47 17 15 6 5 6 41 95 121 133

247

Rzvan MIFTODE

Un raport al Consiliului Europei arat c pe continentul european MI a sczut n ultimii ani, dar cu toate acestea variaz ntre limite largi, de la 2,7 n Islanda la 39,4% o n Turcia. Majoritatea rilor europene occidentale au MI <5, n timp ce majoritatea rilor din Europa Central i de Est valorile sunt ntre 5-10 (Tabel 6). Comparativ cu perioada 1995-2000, n 2003 s-a constatat o scdere a MI per ansamblul rilor europene, inclusiv n Romania, Turcia i rile din fosta URSS. Cu valorile nregistrate n ultimii ani, Romania se situeaz printre rile cu o MI ridicat n Europa, alturi de Federaia Rus, Moldova, Ucraina, Belarus i trile din zona Caucazului. Cauzele Mortalitii infantile n Romnia: bolile aparatului respirator leziunile obstetricale, boala hemolitic a noului nscut, anomaliile congenitale bolile infecioase i parazitare (enteritele i alte boli diareice, dizenteria, septicemiile) bolile aparatului digestiv boli ale sistemului nervos central (meningite) accidente, otrviri, intoxicaii

Factorii de risc de deces n primul an de via sunt redai n Tabel 7: Tabel 7: Factorii de risc de deces n primul an de via Factori de risc Caracteristici - Vrstele extreme ale mamei (<18 i > 35 ani) - Rangurile extreme ale naterii (prima i > a 4-a natere) - Bolile mamei (diabet, TBC, sifilis) - Medicamente utilizate n sarcin - Carene alimentare - Accidente obstetricale - Operaia cezarian - Vrsta copilului - Sexul masculin - Greutatea copilului la natere (prematuritatea i dismaturitatea) - Factori de mediu (radiaii, temperaturi sczute/excesiv de ridicate, bacterii, virusuri, substane chimice etc.) - Factori socio-economici: - Familie dezorganizat - Locuin insalubr - Educaie precar a prinilor

Endogeni

Exogeni

248

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

4. Mortalitatea copilului mic (Child mortality) (MCm)


Definiie: Mortalitatea copilului mic reprezint numrul deceselor la copiii cu vrsta sub 5 ani. Se calculeaz raportnd decesele copiilor sub 5 ani la numrul populaiei 0 5 ani. Este corelat cu probabilitatea decesului la copiii mai mici de 5 ani, (riscul ca un copil s moar nainte de a 5-a aniversare). Mortalitatea copilului mic # (Nr. Decese copii 0-5 ani/Nr. populaiei 0-5 ani) x 1000 MCm se calculeaz separat pentru sexul masculin i feminin. Se constat valori mai mari la sexul masculin fa de cel feminin, numai n cteva ri (Cipru 7/7, Spania 5/5, Italia 5/5, Luxemburg 5/5) constatndu-se valori egale la cele 2 sexe. Valorile MCm confirm existena unei supramortaliti la sexul masculin, care se semnaleaz ncepnd cu primul an de via i confirmat de mortalitatea general i sperana de via la natere (durata medie de via). Se constat valori foarte ridicate nregistrate n unele ri din fosta URSS (Azerbadjan, Tadjikistan, Kyrgystan, Turkmenistan Armenia. n Tabelul 8 sunt redate valorile Mortalitii copilului sub 5 ani pe plan mondial, pe regiuni i ri. Tabel 8: Mortalitatea copilului < 5 ani Regiune/ar Mortalitatea copilului < 5 ani (la 1000 nateri) (1995-2000) Masculin Feminin 79,6 79,4 22 19 18 16 10 8 31 23 17 13 44 42 21 16 20 15 5 4 5 4 5 5 42 32 119 110

Mondial Romania Bulgaria Ungaria Moldova Serbia i Muntenegru Turcia Rusia Bosnia-Heregovina Frana Germania Italia Iran Irak

249

Rzvan MIFTODE

Cauzele mortalitatii copilului < 5 ani: - boli infecioase acute grave (infecii pulmonare, digestive, meningite, septicemii); - neoplazii; - acccidente, traumatisme, intoxicaii involuntare; - malformaii congenitale grave. Msuri pentru scderea mortalitii copilului 1) mbuntirea asistenei medico-sociale pentru femeia gravid necesit msuri: a) de ordin legislativ in sfera proteciei sociale, a medicinei muncii, a concediilor medicale i prenatale, definirea clar a responsabiliilor ce revin angajatorilor i serviciilor de asisten sociale locale fa de femeia gravid, definirea clar a obligaiilor femeii gravide fa de propria sntate etc. b) de ordin medical creterea performanei asistenei medicale primare n acordarea ngrijirilor i urmrirea femeii gravide, dezvoltarea reelei de asisten medical de specialitate (obstetric), creterea accesibilitii gravidelor la aceste servicii, promovarea de ghiduri de practic bazate pe dovezi tiinifice, destinate att medicilor de familie ct i specialitilor obstetricieni, formarea uni corp profesional nalt calificat de moae; c) de ordin social msuri de ocrotire a femeii gravide prin programe cu finanare guvernamental i privat, dezvoltarea unui sistem de asisten social calificat n aceast problem, creterea ajutoarelor financiare, sprijin acordat n situaii particulare: gravide singure, gravide aflate n conflict marital, adolescente gravide etc. 2) optimizarea asistentei medico-sociale a copilului prin: a) msuri legislative: - ntrirea legislaiei privind ocrotirea copilului (msuri de prevenire a maltratrii, neglijrii sau lipsei de ocrotire a copilului); - implicarea direct a autoritilor statului n prevenirea i rezolvarea problemelor sus menionate; - definirea prin lege a obligaiilor printeti/tutoriale precum i a obligaiilor statului privind ocrotirea, sprijinirea i asistena multilateral acordate copiilor; b) msuri medicale: - creterea performanei serviciilor primare de sntate precum i a serviciilor specializate de neo-natologie i pediatrie; - dezvoltarea depistrii precoce a anomaliilor congenitale, defectelor genetice, creterea accesibilitii gravidelor fa de aceste investigaii; - dezvoltarea de ghiduri de practic pentru ngrijirea sugarului i a copilului prescolar; - programe naionale de educaie sanitar destinate familiilor cu copii; - ncurajarea alptrii la sn;

250

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

prevenia malnutritiei (distribuire de lapte praf la femeile care nu pot alapta, de suplimente nutritive i vitamine pentru copii din medii defavorizate etc.); - ntrirea sistemului de supraveghere epidemiologic i preventiv (vaccinri, imunizri, igien prescolar, igienamediului). c) msuri educaionale: educaia sanitar a femeii, instruirea prinilor sau altor persoane adulte care au n grij copii, sensibilizarea asupra situaiilor care pun n pericol sntatea sau viaa copilului etc.

5. Mortalitatea matern
Definiie (OMS): Decesul unei femei n timpul sarcinii sau ntr-o perioad de 42 zile dup terminarea sa, oricare ar fi durata sau localizarea ei, prin orice cauz determinat sau agravat de sarcin sau de ngrijirile pe care le-a solicitat, dar nici accidental, nici ntmpltoare Mortalitatea matern se calculeaz raportnd numrul de decese mam nregistrate ntr-o perioad de timp definit (semestru, an, deceniu) la numrul total de nateri (vii i mori) nregistrat n aceei perioad de timp. n mod obinuit, mortalitatea matern se calculeaz la nivelul unui an. Tabelul 9 arat nivelul mortalitii materne nregistrat n diverse regiuni ale lumii (Sursa:OMS) Tabel 9: Mortalitatea matern (1995-2000) Regiune Mondial America Central i Caraibe Africa Asia Europa Bulgaria Frana Italia Germania Moldova Romnia Serbia Turcia Ukraina Mortalitatea matern Nr. Decese mam % (la 100.000 nateri) 529000 400 22000 190 251000 830 253000 330 1700 24 20 32 120 17 25 5 55 8 20 36 110 49 15 11 1000 70 140 35

251

Rzvan MIFTODE

Regiune Ungaria Marea Britanie SUA Iran Irak

Mortalitatea matern Nr. Decese mam % (la 100.000 nateri) 15 16 85 13 660 17 1200 76 2000 5

n perioada 1995-2000, nivelul mortalitii materne n Romnia a fost de 49 decese la 100000 nateri (0,49), cu mult peste media european (0,24) i chiar fa de rile nvecinate. n 2002, indicele de mortalitate matern a fost de 0,22, numrul de decesemam fiind de 75. Mortalitatea prin avort s-a meninut la valori mari, Romnia ocupnd, mpreun cu Rusia i Letonia, primele 3 locuri. Cauzele mortalitii materne: a) cauze obstetricale directe (generate de complicaiile obstetricale survenite n sarcin, natere,lehuzie, secundare interveniilor medicale, omisiunilor sau tratamentului incorect); aceast categorie cuprinde inclusiv decesele prin avort. Exemple: hemoragii uterine, apoplexia utero-placentar, distocii severe, embolia amniotic, tromboflebita, septicemia postpartum/abortum etc. b) cauze obstetricale indirecte,reprezentate de boli preexistente sarcinii sau aparute n cursul sarcinii (dar fr s fie determinate de cauzele obstetricale directe) i care au fost agravate prin efectele fiziologice ale sarcinii. Exemple: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac cronic, diabetul zaharat, insuficiena renal cronic, astmul bronic etc. Consecinele mortalitii materne: - pierderea prococe de persoane tinere, cu efecte asupra natalitii, sporului natural i duratei medii de via; - traume familiale majore - risc sporit de instituionalizare a copiilor orfani TEME Care este semnificaia mortalitii infantile crescute Ce domenii ar trebui vizate ntr-un posibil program naional de scdere a mortalitii materne

252

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

IV. Indicatorii de apreciere a strii de sntate a populaiei

Starea de sntate a unei colectiviti umane se analizeaz apelnd la o sum de indicatori care vizeaz diferite componente ale acesteia: gradul de sntate fizic, psihic, reproducerea, confortul social i economic, relaiile inter-umane etc. Evoluia uman are att laturi pozitive, care in de procesul de dezvoltare general a organismului (att fizic, psiho-afectiv ct i cognitiv) dar i negative, care in de apariia suferinei, instalarea unei boli, handicap sau invaliditi. Se poate concluziona c analiza complex a sntii populaiei necesit evaluarea att a indicatorilor pozitivi (natalitate, fertilitate, gradul de dezvoltare a organismului, perioadele din via cu sntate, dezvoltarea psihic i intelectiv a individului), ct i negativi (morbiditatea general i specific, invaliditatea i handicapul, mortalitatea general, infantil i matern, avortul, sterilitatea etc). Aceti indicatori sunt analizai pe grupe de vrst i sexe, cauze, teritoriu, prin comparaie cu indicatorii corespunztori de la nivel continental i mondial. O parte din aceti indicatori au fost analizai n cadrul acestui capitol (natalitatea, fertilitatea, avortul, morbiditatea i mortalitatea). In cele ce urmeaz, vor fi amintii ali indicatori care vin s completeze caracteristicile strii de sntate a unei populaii.

1. Sperana de via la natere (durata medie de via)


Definiie:

Sperana de via la natere (SVN) (durata medie de via) (DMV) reprezinta durata medie prognozat a supraveuirii unei persoane care ar fi supus riscurilor de mbolnvire i deces evaluate pentru anul naterii sale.
Sperana de via la natere este prognozat n fiecare an, valoarea acesteia avnd semnificaie numai pentru generaia nscut n anul respectiv. Altfel spus, fiecare persoan are o speran de supraveuire dup natere stabilit n anul naterii sale. Valorile prognozate ale SVN (DMV) calculate n anii care urmeaz naterii persoanei respective nu pot fi valabile pentru aceasta, deoarece riscurile de deces variaz de la an la an.

253

Rzvan MIFTODE

Tabel 10: Sperana de via la natere, n unele ri europene ara Ungaria Bulgaria Romania Serbia Bosnia Frana Germania Italia Afganistan Irak Iran Somalia Rwanda Sperana de via la natere masculin (ani) 68,4 68,7 68 69,7 69,3 75,9 75,6 76,8 41,9 59,1 66,5 43 41,9 Sperana de via la natere feminin (ani) 76,8 75,3 75 74,9 76,4 83,5 86 82,5 43,4 63,1 71,7 45,7 46,8

Se observ valori apropiate ale SVN n ri din Europa de Est i Balcani, n schimb exist decalaje importante fa de rile din Europa de Vest. Comparativ cu aceste valori, indicatorii SNV n ri din Asia i Africa se situeaz la nivele reduse semnificativ. Aceste diferene se explic att prin decalajele n ceea ce privete dezvoltarea general (Est versus Vestul Europei) ct i prin grave probleme sociale, politice i economice (exemplul rilor citate din Orientul Mijlociu ct i din Africa). Referitor la diferenele nregistrate la cele dou sexe, cu o supraveuire medie mai mare pentru sexul feminin, pot exista mai multe explicaii: - configuraia morbiditii, specific fiecrei grupe de sex; dei morbiditatea general este mai mare la populaia feminin, mortalitatea general este mai redus. Acest fapt nu reprezint n mod obligatoriu un paradox, ci explic de ce femeile supraveuiesc mai mult dect brbaii: ele se prezint mai des la medic, n acest fel riscul descoperirii precoce de noi boli este mai mare (morbiditate ridicat); n acest fel, instituindu-se un tratament precoce, scad riscurile de apariie a complicaiilor i cresc ansele de vindecare. - caracteristicile genetice, care par a proteja femeia fa de dezvoltarea unor boli degenerative grave ct i fa de complicaiile grave ale unor boli cronice cu evoluie ndelungat; - adresabilitatea mai mare a populaiei feminine ctre serviciile medicale, conduita preventiv dovedit la aceast categorie populaional (rata mai sczut a alcoolismului i tabagismului la femei, controale preventive mai dese); - specificul profesiei la cele dou sexe: brbaii sunt angrenai mult mai des n munci i profesii dificile, periculoase, generatoare de accidente de munc,

254

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

intoxicaii cronice sau boli profesionale (minerit, siderurgie, trnasporturi, poliie, serviciul militar etc.). Se poate afirma c acest indicator reprezint un bun reper de evaluare a nivelului general de dezvoltare a societii respective (nivel de trai, venituri, infrastructur, sistem medico-sanitar, legislaie, educaie i cultur).

2. Sperana de via cu sntate deplin (SVSD)


Definiie:

Sperana de via la natere cu sntate deplin (SVNS) deriv din indicatorul Sperana de via la natere dar include ajustrile corespunztoare duratei de timp cu sntate deteriorat.
Acest indicator msoar numrul echivalent de ani cu sntate deplin pe care un nou-nscut I-ar putea tri n condiiile expunerii la riscuri asociate mortalitii i prevalenei mbolnvirilor caracteristice populaiei din care provine. Tabel 11: Sperana de via cu sntate deplin ara Ungaria Bulgaria Romania Serbia Bosnia Frana Germania Italia Sperana de via cu sntate deplin masculin (ani) 61,5 62,5 61 62,7 62,3 71 70 70,7 Sperana de via cu sanatate deplin feminin (ani) 65,6 66,3 65 64,4 65,1 74,7 74 74,7

Se observ valori aproape egale ale acestui indicator att pentru rile din Estul Europei, ct i pentru cele din Vest. De asemenea, decalajul nregistrat ntre cele dou regiuni la indicatorul SVN se menine i n ceea ce privete sperana de via cu sntaate deplin (9-10 ani diferen). Explicaia trebuie cutat att n ceea ce privete gradul de dezvoltare a serviciilor medicale din cele dou regiuni, dar i diferenele privind nivelul de trai, calitatea serviciilor de medicina muncii, caracteristicile locurilor de munc, i nu n ultimul rnd, diferenele de educaie referitoare la atitudinea persoanei fa de propria sntate.

255

Rzvan MIFTODE

3. Estimarea la natere a anilor cu sntate deplin pierdui (ASDP)


Definiie: acest indicator se calculeaz prin diferena ntre valoarea indicatorului SVN (sperana de via la natere) i SVSD (sperana de via cu sntate deplin), valoarea rezultat reprezentnd estimarea numrului de ani cu sntate deplin pierdui de ctre un individ care triete n condiii de risc care nu-I permit pstrarea unei stri complete de sntate.

ASDP # SVN - SVSD

Tabel 12: Estimarea la natere a anilor cu sntate deplin pierdui de-a lungul vieii ara Ungaria Bulgaria Romania Serbia Bosnia Frana Germania Italia Anii cu sntate deplin pierdui masculin (ani) 6,9 6,2 7 7 7 6,6 5,9 6 Anii cu sntate deplin pierdui feminin (ani) 8,6 8,5 10 10,1 10 8,8 7,6 7,8

Apar decalaje ntre rile care fac parte din Europa de Est (exemplu Ungaria i Bulgaria versus Romania, Serbia si Bosnia). Valorile mai mari ale indicatorului, nregistrate la populaia de sex feminin se explic prin sperana de via la natere, care este n mod constant mai ridicat la acest grup populaional, posibilele argumente fiind deja enumerate.

4. Proporia de persoane sntoase


Unitatea statistic a indicatorului este persoana considerat sntoas. Indicatorul raporteaz numrul de persoane sntoase la 100 persoane examinate. Modalitile practice de evaluare a acestui indicator sunt: Anchetele medicale efectuate n populaia unui teritoriu sau n unele colectiviti: grdinie, coli, uniti militare, uniti economice etc. (cuprinznd toat populaia sau numai un eantion). Aceste anchete se pot realiza retrospectiv (n urm), transversal (la un moment dat) sau prospectiv (n evoluie).

256

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Examenele medicale realizate la grupuri populaionale specifice: - La copii, la intrarea n colectiviti (cree, grdinie, coli) - La studeni - Cu ocazia ncorporrii pentru cadrele militare - La ncadrarea n munc - Cu ocazia cstoriei controalele medicale periodice efectuate de ctre medicii de familie

5. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copiilor i adolescenilor


Semnific o nsumare a efectelor factorilor endogeni (ereditari) i exogeni (de mediu, social-economici) asupra sntii acestei categorii populaionale. Nu n ultimul rnd, reprezint i o certificare a eficienei msurilor preventive luate de-a lungul timpului (asistena mamei i copilului mic, programele naionale de combatere a unor boli la copii rahitism, anemie, malnutriie etc.). Se utilizeaz: - indicatori somatometrici - indicatori fiziometrici - indicatori ai dezvoltrii neuro-psihice Indicatorii somatometrici sunt: nimea (talia), greutatea corporal, circumferina toracelui, circumferina cutiei craniene, lungimea membrelor superioare i inferioare etc. Se urmrete constatarea unei proporii armonioase ntre diverse segmente ale corpului, gradul de dezvoltare a masei musculare, etc. Se pot face comparaii cu indicatorii somatometrici la generaiile anterioare stabilindu-se evoluia, stagnarea sau involuia generaiei studiate la momentul respectiv. Indicatorii fiziometrici (dezvoltarea funcional): - capacitatea respiratorie - fora muscular - frecvena cardiac - tensiunea arterial - prima menstruaie la fetie (menarha) - constante biologice sanguine i urinare Aceti indicatori sunt colectai cu ocazia controalelor medicale periodice, a anchetelor medicale n colectiviti, pe eantioane, pe vrste, pe sexe sau mediu de provenien. Indicatorii dezvoltrii neuro-psihice a) pentru copiii mici: vrsta la care ncepe s in capul, la care st n ezut, la care ncepe s articuleze primele cuvinte, primii pai, dezvoltarea echilibrului ortostatic etc. b) pentru copiii mari: teste de inteligen, personalitate, afectivitate, sintez, analiz, observaie, memorare etc.

257

Rzvan MIFTODE

6. Proporia de supraveuitori la diferite vrste


Se refer la proporia persoanelor rmase n via din numrul iniial de nscui dintr-o generaie la diverse aniversri (la 5, a0, 20, 30 ani, etc). Se analizeaz comparnd cu rezultatele specifice altor generaii i n contextul factorilor de risc de mbolnvire sau deces caracteristici generaiei respective.

TEME: Care sunt semnifiaiile indicatorului sperana de via la natere Care sunt problemele medicale cu impact social major fa de care ar trebui s se iniieze controale medicale periodice

Bibliografie 1. Virgil ora, Ilie Hristache, C-tin Mihescu, Demografie i statistic social, Bucureti, Ed. Economic, 1996. 2. Vasile Miftode, Fundamente ale asistenei sociale, Bucureti, Ed. Eminescu, 1999. 3. Holt Romnia, Consilierea gravidei i a tinerilor mame, Iai, Ed. Lumen, 2002. 4. Vasile Miftode, Populaii vulnerabile i fenomenul de auto-marginalizare, Iai, Ed. Lumen, 2002. 5. Ctlin Zamfir, Politici sociale n Romnia, Bucureti, Ed. Expert, 1999 6. Valeriu Rugin, Curs de Medicin Social, 1986, Litografia UMF Iai. 7. Ancel PY, Lelong N, Papiernik E, Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M, History of Induced Abortion as a Risk Factor for Preterm Birth in European Countries: Results of the EUROPOP Survey, EUROPOP, Hum Reprod 2004; 19:734-40 (Epub 2004 Jan 29). 8. Salihu HM, Shumpert MN, Slay M, Kirby RS, Alexander GR, Childbearing Beyond Maternal Age 50 and Fetal Outcomes in the United States, Obstet Gynecol 2003;102(5 Pt 1):1006-1014. 9. Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, et al; Threatened Abortion: A Risk Factor for Poor Pregnancy Outcome, a Population-Based Screening Study, FASTER Consortium, Am J Obstet Gynecol 2004;190:745-750. 10. Friese K, The Role of Infection in Preterm Labour, Br J Obstet Gynaecol 2003; 110 (Suppl 20): 52-54. 11. Burguet A, Kaminski M, Abraham-Lerat L, et al., The Complex Relationship Between Smoking in Pregnancy and Very Preterm Delivery. Results of the Epipage Study EPIPAGE Study Group, Br J Obstet Gynaecol 2004;111:258-265.

258

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

12. Hedderson MM, Ferrara A, Sacks DA, Gestational Diabetes Mellitus and Lesser Degrees of Pregnancy Hyperglycemia: Association With Increased Risk of Spontaneous Preterm Birth, Obstet Gynecol 2003;102:850-856. 13. Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Low Maternal Weight, Failure to Thrive in Pregnancy, and Adverse Pregnancy Outcomes, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1726-1730. 14. Smith GC, Pell JP, Dobbie R, Interpregnancy Interval and Risk of Preterm Birth and Neonatal Death: Retrospective Cohort Study, BMJ 2003;327:313. 15. Neggers Y, Goldenberg R, Cliver S, Hauth J, Effects of Domestic Violence on Preterm Birth and Low Birth Weight, Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:455-460. 16. Moutquin JM, Socio-Economic and Psychosocial Factors in the Management and Prevention of Preterm Labour, Br J Obstet Gynaecol. 2003;110(Suppl 20):56-60. 17. Saurel-Cubizolles MJ, Zeitlin J, Lelong N, Papiernik E, Di Renzo GC, Breart G, EUROPOP Group Employment, Working Conditions, and Preterm Birth: Results From the EUROPOP Case-Control Survey, J Epidemiol Community Health 2004;58:395-401. 18. Lumley J, Defining the Problem: the Epidemiology of Preterm Birth, Br J Obstet Gynaecol 2003;110(Suppl 20):3-7. 19. Moutquin JM, Classification and Heterogeneity of Preterm Birth, Br J Obstet Gynaecol 2003;110(Suppl 20):30-33. 22. WHO Statistical Information System (WHOSIS).

259

Rzvan MIFTODE

V. Relaia dintre dezvoltare i sntate

Starea de sntate a comunitii este dependent de o sum de factori care pot fi grupai n 3 categorii: factori de mediu (externi) factori interni (care in de individ) factori socio-economici

1. Factorii de mediu (externi)


sunt factori puin modificabili, ei reprezentnd agenii fizici, chimici, biologici, climatici, geografici caracteristici mediului n care triete individul, care, acionnd asupra acestuia, induce modificarea mai mult sau mai puin vizibil a principalilor parametri fiziologici i biochimici. Sub aciunea lor are loc influenarea strii de sntate a individului, cu ameliorarea sau degradarea strii fizice, psiho-afective i/sau social-profesionale a acestuia. a. factorii fizici: lumina, temperatura, presiunea atmosferic, radiaiile solare/ cosmice. b. factorii chimici: totalitatea substanelor chimice care intr n contact cu individul (ingerare, inhalare sau contact cu pielea i mucoasele). c. factorii biologici: 1) microorganisme virusuri, bacterii, parazii, ciuperci; 2) macroorganisme: animale, psri, insecte, nevertebrate, flora slbatec i agricol, etc. Factorii biologici sunt att cauze ct i vectori ai bolilor infecto-contagioase, unele dintre acestea fiind probleme de maxim urgen pentru ntreaga lume. d. factorii climatici: gradul de luminozitate solar, gradul de umiditate atmosferic, curenii de aer, variaiile de temparatur (ntre anotimpuri sau zi-noapte), fenomene meteorologice etc. e. factorii geografici: cursuri de ap, forme de relief, altitudine, zona continental/litoral, munte/es/deal.

2. Factorii interni
sunt factori caracteristici individului; ei sunt prezeni din momentul concepiei (factori genetici), n timpul sarcinii sau ulterior n decursul vieii individului. Sunt factori nemodificabili, iar influena lor asupra sntii nu poate fi modificat dect n unele situaii.

260

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

a. factori genetici (ereditatea) factorii genetici, mpreun cu factorii de mediu, intervin n mod direct n dezvoltarea fiinei umane, implicit n stabilirea unor caracteristici ale strii de sntate. Zestrea genetic personal este stabilit n momentul concepiei, prin participarea aceluiai numr de cromozomi (cte 23 22 autosomi i 1 cromozom sexual, X de la mam i X sau Y de la tat) din partea ambilor prini. Multe boli generale au probabil o determinare genetic mai mult sau mai puin evident. n acelai timp, factorii de mediu pot interveni i schimba caracteristicile calitative ale produsului de concepie, n mod negativ n imensa majoritate. De exemplu, expunerea la radiaii ionizante determin modificri calitative la nivelul genelor produsului de concepie care iniial avea o zestre genetic perfect transmis de prini. Este mprejurarea cea mai obisnuit despre cum o structur genetic perfect (favorabil dezvoltrii unui individ perfect sanatos) poate fi alterat ireversibil prin intervenie din exterior. b. sexul c. constituia d. vrsta

3. Factorii socio-economici
caracterizeaz particularitile comunitii respective i i pune amprenta asupra evoluiei sntii membrilor ei de la nastere pn la moarte. Sunt factori modificabili, depinznd de nivelul de dezvoltare general a societii respective, dictat la rndul ei de trsturile politice, de ornduire social, de politica economic i sanitar, cultural i educaional. Un raport al OMS (2004) evalueaz relaia ntre dezvoltarea general i situaia socio-economic i politic pe de o parte i starea de sntate la nivel global pe de alt parte. Se consider c anual milioane de oameni din pturile cele mai srace mor din cauze care ar putea fi prevenite sau tratate (boli infecioase cum ar fi SIDA, tuberculoza sau malaria, complicaii ale sarcinii sau perinatale, boli infecto-contagioase la copii, boli determinate de tutun sau malnutriie). De asemenea, mortalitatea la copiii mici < 5 ani a atins nivele foarte ridicate, majoritatea deceselor fiind determinate de boli care ar fi putut fi prevenite i tratate; n anul 2000, 11 milioane de copiii sub 5 ani au decedat prin astfel de cauze, din care peste 8 milioane au fost copii sub 1 an (iar din acetia, peste jumatate au murit n prima lun de via). Majoritatea deceselor au fost produse de un numar mic de infecii, factorul predispozant fiind malnutriia (n 60% din decese). OMS apreciaz c mortalitatea infantil ridicat poate fi considerat un factor predictiv asupra falimentului unui stat, alturi de lovitura de stat, razboiul civil sau alte schimbri neconstituionale de regim politic. O soluie pentru reducerea mortalitii infantile este de a scade rata naterilor i

261

Rzvan MIFTODE

de a impulsiona dezvoltarea economic general. O alt concluzie a studiului OMS subliniaz pericolul prezentat de pandemia HIV/SIDA, considerat a fi o catastrof de ne-egalat prin dimensiunea uman i implicaiile pentru dezvotarea economic. Se apreciaz c n 2002 erau 42 milioane de oameni infectai cu HIV (virusul imundeficienei umane, responsabil de apariia SIDA), din care aproape in Africa subsaharian. De asemenea, tuberculoza rezistent la tratamentul antibiotic obinuit devine o problem din ce n ce mai dificil de rezolvat inclusiv n trile dezvoltate economic. O alt problem semnalat de raportul citat se refer la numarul mare de decese prin violen (accidente, rzboaie, calamiti naturale sau sociale etc.) care reflect accesul foarte sczut al majoritii populaiei din regiunile foarte srace la serviciile medicinei de urgen. Morbiditatea i mortalitatea prin violen determin costuri economice i sociale enorme, reflectate prin pierderile de viei, cheltuielile necesare pentru asistena medico-social a supraveuitorilor, recuperarea fizic i psihic a victimelor supraveuitoare, impactul profund negativ asupra bugetelor familiilor respective. Concluziile finale pentru starea prezent s-ar putea rezuma astfel: 1. bolile dezechilibreaz grav att economia ct i ntreg sistemul politic. Stabilitatea global impune un efort la scar planetar de lupt contra bolii i de asigurare a accesibilitii la nivel satisfctor pentru servicii medicale a pturii celei mai srace a populaiei mondiale.; 2. nu mai exist frontiere sigure n calea rspndirii bolilor contagioase; pandemia HIV/SIDA este un astfel de exemplu, aceast boal afectnd att rile bogate ct i cele srace, att pturile bogate i cele srace. Noile provocri reprezentate de SARS (sindromul respirator acut sever), febrele hemoragice (EBOLA, febra de West-Nile, Hassa) sau tuberculoza multi-rezistent la tratamentul antibiotic nu reprezint n momentul de fa o patologie specific numai unei regiuni geografice, ci, n contextul globalizrii i al dezvoltrii fr precedent a migraiei umane i a transporturilor, tind s devin o ameninare mondial. 3. Mortalitatea infantil are nivele foarte ridicate n rile slab dezvoltate economic; n aceste ri se semnaleaz i o rat foarte ridicat a natalitii, fenomen considerat a fi o contrapondere la fenomenul mortalitii infantile, a mortalitii generale ridicate i a speranei la natere reduse semnalate n aceste zone. Pe de alt parte, numrul foarte ridicat de nscui vii necesit eforturi financiare, logistice, de personal calificat pe care aceste societi nu reuesc s le asigure. n plus, numrul mare de copii/familie reduce posibilitatea familiilor respective de a asigura resurse financiare de investit n sntatea, educaia i viitorul fiecrui copil. Foarte interesante i n acelai timp ngrijortoare sunt prognozele pentru viitorul apropiat. Se apreciaz c dezvoltarea cercetrii, a tiinelor i tehnologiei

262

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

asociat cu punerea rezultatelor n slujba omenirii ar putea evita milioane de decese anual. Deja se semnaleaz progrese importante n ceea ce privete tratamentul SIDA i al complicaiilor acesteia, tuberculoza, infeciile respiratorii, bolile cronice cardiovasculare i cerebro-vasculare, boala diareic i malaria. Punerea la punct a unui program mondial de lupt contra principalelor maladii care sunt responsabile de aanumita mortalitate precoce ar putea evita 8 milioane de decese n fiecare an, pn n anul 2010. Amnarea unei astfel de lupte ar perpetua ns problemele medicale i de sntate public ale generaiei actuale la generaiile viitoare. Specialitii OMS accentueaz n special pe importana msurilor de medicin preventiv comunitar, cum ar fi vaccinrile, lupta contra vectorilor unor boli grave infecioase, educaia omului sntos, combaterea polurii, msuri care ar avea rezultate benefice n primul rnd la nivel comunitar (nu numai un individ beneficiaz, ci toi). De asemenea, investiiile n domeniul ocrotirii mamei i copilului, a sntii reproducerii, pediatria i obstericaginecologia precum i ntrirea rolului medicinei primare n aceste aciuni, se impun a fi msuri de prim impact n transformarea strategiilor n realitate. mbuntirea principalilor indicatori de sntate presupune ns implicarea pe un front larg a unor resurse financiare, umane i manageriale uriae, imposibile fr asigurarea unui trend al dezvoltrii ridicat i fr schimbarea viziunii despre sntatea comunitar a factorilor de conducere a comunitii respective. Experii OMS aduc dovezi, de exemplu, c pentru creterea cu numai 10% a speranei de via la natere (durata medie de via) necesit o cretere economic de 0,3% 0,4% pe an. Interesant este i evaluarea beneficiilor pe viitor ale investiiilor n domeniul sntii: o cretere a investiiilor cu 66 miliarde $ anual (fa de cheltuielile din prezent) ar aduce beneficii de cel puin 360 miliarde $/an. Jumtate din acest profit ar rezulta din ctigurile economice directe: populaia va tri mai mult, va avea o durat de via cu sntate deplin mai lung, va fi capabil s munceasc mai mult. Beneficiile indirecte ar fi datorate creterii i mbuntirii productivitii individuale. n ceea ce privete bugetul alocat per locuitor/an de ctre rile srace, se apreciaz c acesta ar trebui s fie de minim 30-40 $ pe an pentru o persoan, sum considerat a fi suficient pentru acoperirea nevoilor de baz n domeniul asistenei medicale. n momentul de fa se aloc in medie, pentru aceste regiuni defavorizate, numai 13 $/locuitor/an, ceea ce este total insuficient. Chiar n perspectiva unei mobilizri de anvergur a fondurilor destinate sntii, se consider c nevoile pentru controlul unor proleme grave, amenintoare (inclusiv pandemia SIDA) depesc cu mult posibilitile actuale, chiar n rile cu dezvoltare economic medie (dar care se confrunt cu astfel de probleme). Un aspect important al asistenei medicale n rile defavorizate l constituie rezolvarea problemei nregistrrii i analizei datelor epidemiologice. Experii OMS consider c investiia n acest sector ar putea favoriza evaluarea mai exact a nevoilor generale de asisten medical n aceste regiuni i gsirea unor soluii fiabile financiare i manageriale n aceast direcie. Nu n ultimul rnd, se impune o cretere a accesibilitii populaiei din regiunile defavorizate la medicamente moderne descoperite

263

Rzvan MIFTODE

n ultima perioad, al cror pre este prohibitiv pentru majoritatea bolnavilor; la acest aspect se adaug lipsa oricrei dezvoltri a industriei farmaceutice n aceste regiuni (unele ri import pn la 100% din necesarul de medicamente i materiale sanitare). O soluie ar fi ncurajarea industriei farmaceutice pentru producia de generice, mpreun cu suportarea unei pri importante a preului de ctre rile dezvoltate, urmnd ca populaia beneficiar s acopere doar costurile marginale ale acestor produse.

1. Bolile cardiovasculare
Romnia ocup locul I n Europa n ceea ce privete numrul de decese prin boli ale aparatului cardio-vascular. Mortalitatea specific prin boli cardio-vasculare a fost, n 2003, de 670 decese la 100.000 locuitori, comparativ cu 240-250 decese la 100.000 locuitori n rile Uniunii Europene. Practic, bolile cardio-vasculare reprezint aproape 60% din patologia ntlnit la populaia din Romnia, n comparaie cu de exemplu 0,01% ct reprezint tuberculoza, SIDA sau decesele 0-1 an. Bolile cardio-vasculare, mpreuna cu bolile cerebro-vasculare, determin cel mai mare numr de decese n Romnia, ara noastr situndu-se pe un nedorit loc I la nivel mondial. La barbatii intre 45 74 ani, cea mai frecventa cauz de deces este reprezentat de patologia coronarian (conform datelor prezentate de American Heart Association). Pe plan mondial, bolile cardiovasculare provoac aproximativ 17 milioane decese, reprezentnd aproape 30% din totalul deceselor, conform statisticilor OMS pentru anul 2003. Din acestea, aproape 80% s-au nregistrat n rile cu dezvoltare slab sau medie, i se prognozeaza ca pentru anul 2010, ele s constituie principala cauz de deces n aceste ri. Prin incidena i prevalena crescute, prin numrul mare de decese produse i prin costurile imense necesitate de tratamentul i recuperarea supraveuitorilor accidentelor cardiace i cerebrale (complicaiile cele mai de temut ale bolilor vasculare), precum i prin costurile derivate din medicaia, urmrirea i asistena medical de urgen impuse, bolile cardio- si cerebro-vasculare reprezint o problem major pentru ntreaga lume. Dei sunt considerate boli ale civilizaiei moderne, afeciunile vasculare nu mai reprezint de mult timp apanajul rilor dezvoltate; n momentul actual, 86% din incidena total se nregistreaz n rile subdezvoltate sau mediu dezvoltate.

Principalele boli cardio-vasculare includ:


1. 2. 3. 4. 5. 6. boala ischemic coronarian accidentul vascular cerebral hipertensiunea arterial insuficiena cardiac arteriopatiile obliterante periferice cardiopatia reumatismal

264

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Cauzele care determin apariia acestei patologii deriv att din caracteristicile
individului (ereditate, constituie fizic, comportament, personalitate, sex, boli asociate) ct i din trsturile societii n care triete acesta (religie, tradiii, sistem socioeconomic i politic, sistem educaional i cultural). Majoritatea factorilor de risc implicai n geneza bolilor cardiovasculare sunt modificabili, adic pot fi controlai, ameliorai sau chiar suprimai de ctre intervenia contient a individului.

Factorii de risc pentru bolile cardio-vasculare ar putea fi clasificai n 3 categorii:


I. factori de risc biologici: a. ereditatea* b. sexul* c. vrsta* d. creterea tensiunii arteriale i boala hipertensiv e. supraponderalitatea i obezitatea f. nivel crescut al lipidelor n snge (hiperlipidemii) g. diabetul zaharat II. factori de risc comportamentali a. sedentarismul b. alimentaia c. fumatul d. consumul de alcool e. stressul negativ prelungit f. suprancarcarea activitii profesionale i lipsa perioadelor de odihn g. atitudinea fa de propria sntate i educaia pentru sntate III. factori de risc ambientali/de mediu a. industrializarea* b. urbanizarea* c. dezvoltarea economic d. globalizarea pieei alimentare e. gradul de dezvoltare a serviciilor medicale, inclusiv adresabilitatea i accesibilitatea la servicii medicale f. traditiile* g. modelul familial al vietii domestice
*) reprezinta factori de risc nemodificabili, independeni de intervenia individului

I. Factorii de risc biologici Cuprind att factori nemodificabili (ereditatea, sexul, vrsta) ct i modificabili (HTA, hiperlipidemiile) cu condiia s fie desoperii precoce. Diabetul zaharat poate fi considerat factor de risc nemodificabil n sensul ca aceast boal odat aparut nu se

265

Rzvan MIFTODE

vindec, dar complicaiile vasculare specifice acestei boli pot fi prevenite prin conduit terapeutic adecvat.

Ereditatea exist un risc potenial ca un descendent al unei persoane cu BCV s


dezvolte la rndul su o astfel de patologie. Antecedentele heredo-colaterale au propria lor semnificaie n evaluarea unei persoane cardiace: existena unor boli cardiovaculare sau a unor accidente acute, dramatice la rudele de gradul I (IMA, accidente vasculare, moarte subit) modific n sens negativ prognosticul la persoana n cauz. Este dovedit transmiterea ereditar a riscului n cazul HTA, aterosclerozei, sau malformaiilor cardiace. De asemenea, unele boli considerate ca fiind factori de risc majori pentru BCV (diabetul zaharat, dislipidemiile) au un determinism ereditar. Trebuie subliniate i caracteristicile rasiale: populaia de culoare este mai predispus la BCV i complicaii acute ale acestora comparativ cu populaia alba: HTA apare mai frecvent la negri (32%) fa de albi (23%), de asemenea morbiditatea i mortalitatea sunt mai mari la aceast categorie. (Merck Manual p. 1655).

Sexul brbaii sunt mai predispui la dezvoltarea BCV i mai ales a HTA i
cardiopatiei ischemice acute (infarct miocardic acut, moarte subita sau aritmii cardiace severe). Aceast predispoziie se poate manifesta ncepnd cu vrstele tinere; n Romnia mortalitatea la tineri prin HTA i IMA este de 3-5 ori mai mare la sexul masculin fa de sexul feminin (Tabel 1). Anomaliile congenitale cardio-vasculare reprezint cauza cea mai frecvent a deceselor prin IMA la aceast categorie de vrst (P. Godeau, Traite de Medecine, 1992). Femeile de vrst fertil (pn la menopauz) sunt mai puin vulnerabile fa de BCV, datorit proteciei asigurate de hormonii feminini (estrogeni si progesteron). Pe de alt parte exist i ali factori care protejeaz femeia fa de dezvoltarea precoce a unei suferine cardiace: adresabilitatea mai mare la servicii medicale (comparativ cu barbaii), rata mai redus a tabagismului i alcoolismului, alimentaia srac n lipide i glucide. Dup instalarea menopauzei, exist o tendin de egalizare a morbiditii i mortalitii prin BCV la ambele sexe.

Vrsta BCV se manifest, n marea majoritate a cazurilor, la vrsta adult, ns


procesele fizio-patologice i morfopatologice incriminate se instaleaz mult mai devreme. Sunt opinii care afirm c procesul de aterogeneza (formarea plcii de aterom pe peretele arterial) ar incepe nc din primul an de via, fiind influenat ulterior de regimul alimentar al copilului i adolescentului dar i de o anumit predispoziie ereditar. La vrsta adultului tnr, pe lng alimentaia bogat n grsimi, sare i glucide, intervin i tabagismul, alcoolismul, stresul socio-profesional i afectiv care augmenteaz procesele patologice determinante pentru BCV.

266

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Nivelul lipidelor n snge hiperlipidemia predispune la apariia i dezvoltarea


aterosclerozei i implicit a BCV. Exist corelaii direct proporionale ntre nivelul constant crescut al grsimilor n snge i incidena/prevalena BCV i a complicaiilor acute ale acestora (IMA, angor pectoral). Nu toate grsimile sunt periculoase pentru sistemul circulator: exist o fracie a lipidelor, numit HDL (high density lipoprotein) (colesterol bun) care are rol protector cardio-vascular, spre deosebire de alte fracii lipidice cum ar fi LDL (low density lipoprotein) (colesterolul ru) sau trigliceridele care sunt implicate direct n procesul de aterogenez i de producere a acccidentelor acute vasculare (miocardice sau cerebrale). Nivelul colesterolului este determinat att de factori ereditari ct i de mediu (alimentaia are un rol important). Sunt studii care constat deterioraarea nivelului lipidelor (i n special a colesterolului) la persoane anterior sntoase dar care au emigrat n zone cu prevalen ridicat a BCV i care au mprumutat multe din obiceiurile alimentare locale. Fumatul, sedentarismul i obezitatea sunt ali factori care perturb echilibrul lipidic n snge, favoriznd scderea colesterolului bun i creterea nivelului de colesterol ru.

Creterea tensiunii arteriale i boala hipertensiv. Valorile constant crescute


ale tensiunii arteriale determin n timp instalarea sindromului de hipertensiune arteriala sistemic (HTA), o entitate patologic cu numeroase complicaii la nivel vascular cardiac, cerebral i renal. HTA ne-depistat i netratat precoce reprezint principala cauz a bolii ischemice cronice a inimii (cardiopatia ischemica cronic) complicat n special cu angina pectoral i infarctul de miocard, a insuficienei cardiace cronice i acute, a accidentelor cerebrovasculare (hemoragia cerebral i accidentul ischemic cerebral) i a insuficienei renale cronice.

Obezitatea reprezint un factor independent de risc pentru dezvoltarea BCV, n


special a cardiopatiei ischemice i HTA. Se asociaz frecvent cu hiperlipidemiile i cu diabetul zaharat de maturitate. Scderea greutii corporale reprezint una din msurile igienice eseniale pentru controlul valorilor tensionale, creterea toleranei la efort i reducerea atacurilor de angin pectoral. n acelai timp, scderea greutii corporale regleaz nivelul lipidelor n snge i ine sub control valorile glicemiei la pacienii cu diabet zaharat. Obezitatea nchide un cerc vicios, reprezentat de hiperlipidemie, HTA cu angina pectorala i sedentarism; obezitatea determin scderea toleranei la efort a persoanei, acentund tendina la sedentarism; sedentarismul favorizeaz creterea colesterolului rau, care la rndul su precipit crize anginoase frecvente. n acest sens trebuie subliniat necesitatea controlului greutii corporale, ca msur de baz pentru creterea calitii vieii persoanei i prevenirea unor complicaii majore.

267

Rzvan MIFTODE

Diabetul zaharat (DZ) att DZ insulino-dependent ct i cel non-insulinodependent (clasificare care ine cont de necesitatea sau nu de a administra insulina pentru controlul valorilor glicemiei) reprezint un factor major de risc pentru apariia unor boli grave cardio- i cerebro-vasculare, renale, nervoase i metabolice asociate. n ntreaga lume se constat creterea alarmant a diabetului de tip 2 (neinsulino-dependent): 150 de milioane de persoane sunt afectate, iar aceast cifr s-ar putea dubla pn n 2005. Acelai lucru se poate spune pentru strile prediabetice, caracterizate prin creterea toleranei la glucoz (glicemie anormal pe nemncate), ca i pentru sindromul metabolic. Acest sindrom este de aproximativ 4 ori mai frecvent dect DZ tip I i asociaz o obezitate central (obezitate de tip troncular cu creterea circumferinei abdominale, o rat anormal de ridicat de lipide (ndeosebi a trigliceridelor) i hipertensiune arterial. Sindromul metabolic are drept origine excesul de grsime, ndeosebi la nivelul abdomenului, larg favorizat de modul de via sedentar i o alimentaie inadecvat, la care se adaug o anumit susceptibilitate genetic. Datorit multiplelor complicaii i a prognosticului cu totul rezervat, apariia DZ la o persoan a fost comparat n gravitate cu instalarea unui infarct miocardic la o persoan aparent sanatoas.

II. Factorii de risc comportamentali Departe de a reprezenta o fatalitate, factorii comportamentali pot fi depistai, nlturai sau tratai, asigurndu-se astfel un mod de via sntos, protectiv fa de dezvoltarea BCV. Fumatul crete riscul cardio-vascular la persoanele predispuse. Fumatul determin vasoconstricie periferic i la nivelul arterelor cerebrale i miocardice accentund ocluzia existent dat de ateroscleroz. De asemenea, crete vscozitatea sanguin, crete capacitatea de coagulare a sngelui, ceea ce favorizeaz apariia de trombi (cuiburi de celule figurate sanguine) n interiorul arterelor i producerea unei ocluzii i ischemie. Riscul de complicaii cardio- i cerebro-vasculare este direct proporional cu numrul de igri fumate i cu vechimea tabagismului. De asemenea, fumatul pasiv este periculos pentru persoanele expuse. Actualmente, tabagismul este responsabil pentru 1/3 din totalul bolilor cardiovasculare, determinind 4 milioane de decese anual. Daca rata tabagismului nu se va reduce n viitorul apropiat, el va determina aproximativ 10 milioane de decese anual. n Romnia se estimeaza c 21% din populaia n vrst de peste 15 ani fumeaz zilnic. Cea mai mare pondere o au persoanele ntre 2554 ani; aproximativ jumatate din fumtori au nceput s fumeze n tineree (la vrsta

268

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

de 1524 ani), iar 50% din barbaii fumtori au nceput fumatul pn la vrsta de 19 ani. Se constat de asemenea creterea prevalenei fumatului dup 1989, de la 25,9% la 365 n 2000. Creterea cea mai mare s-a observat la populaia feminin, numrul femeilor fumatoare crescnd de 1,2 ori fa de 1989. Cei mai muli fumtori sunt nregistrai n mediul urban. Alimentaia alimentaia modern, bazat pe produse preparate industrial (conservate, cu amelioratori de gust, aspect etc.), bogat n grsimi animale i glucide, constituie sursa principal a dereglarilor metabolice i vasculare aflate la originea BCV. Dietele srace n fibre vegetale, vitamine, sruri minerale, produsele preparate termic, meniurile tip fast-food contribuie i ele la apariia multor boli n sfera cardiovascular. Excesul de buturi carbogazoase de tip cola au un aport caloric nejustificat care completeaz un tip de meniu cu totul nesntos pentru organism. Nu n ultimul rnd, cafeaua, n ciuda calitilor ei n prevenirea unor boli degenerative nervoase, consumat n exces produce palpitaii, creterea ritmului cardiac i implicit creterea nevoilor de oxigen ale inimii. Cafeaua asociat cu fumatul i consumul de alcool reprezint un obicei care trebuie suprimat. Consumul exagerat de alimente srate (conserve, afumturi, mezeluri, brnzeturi srate) predispune la creterea tensiunii arteriale i favorizeaz rezistena la tratamentul medical al HTA i insuficienei cardiace. De asemenea, lipsa unui orar al meselor, cu instituirea aa-numitei mese principale servite seara la intoarcerea de la lucru, constituie un factor favorizant pentru obezitate i diabet (factori majori de risc pentru BCV), precum i a unor complicaii cardiace acute n cursul nopii. Consumul de alcool. Alcoolul, consumat n mod constant, este incriminat n apariia n timp a unor boli cardiovasculare redutabile (cardiomiopatia alcoolic, fibroza miocardiac, tulburri ale ritmului cardiac). Dei sunt studii care demonstreaz efectul benefic asupra sistemului circulator al consumului unor cantitati mici de alcool, totui riscurile unei astfel de conduite preventive depesc eventualele beneficii. Este cunoscut n lumea medicala aanumitul paradox francez; n Frana s-a constatat c, dei prevalena bolilor cardio-vasculare este asemntoare cu cea nregistrat n alte ri europene, totui mortalitatea cardio-vascular este mai mica dect n rile comparate. Acest paradox a fost atribuit tradiiei culinare franceze care include (nu n mod obligatoriu) consumul zilnic al unei cantiti modice de alcool (mai ales vin rou de calitate superioar). Acest consum zilnic ar scade riscul apariiei unor complicaii acute miocardice (IMA sau angor pectoral) prin efectul coronaro-dilatator i fluidifiant sanguin al alcoolului coninut n vinul rou. n plus, s-a constatat, la persoanele care consum moderat acest tip de butur alcoolic, o meninere a principalelor valori lipidice la nivele normale, i n plus, creterea nivelului colesterolului bun.

269

Rzvan MIFTODE

Pe de alt parte ns, efectele distructive ale consumului de alcool (cronic sau acut) aasupra sistemelor i esuturilor (n special asupra muchiului cardiac, a celulelor nervoase, ficatului i pancreasului, tubului digestiv) ncarc cu un risc major eventualele recomandri de alcooloterapie n prevenia accidentelor cardiace majore. Altfel spus, riscurile consumului oricrei buturi alcoolice depesc cu mult beneficiile poteniale. Sedentarismul. S-a constatat c lipsa activitii fizice regulate comport un risc major de instalare i dezvoltare a BCV. Activitatea fizic, chiar cea obinuit (mers pe jos, grdinrit, transportul unor greuti mici) dar i cea educat n cadrul unor ore de antrenament (exerciii aerobice,mers pe biciclet, not, creterea forei musculare prin utilizarea unor greuti) are efecte benefice asupra circulaiei sanguine periferice i miocardice, prin meninerea unei irigaii eficiente la aceste nivele, scderea rezistenei periferice, consumul excesului de glucoz din snge i limitarea nivelului lipidelor sanguine. n plus, exerciiul fizic este componenta de baz n terapia obezitii (ajut la pierderea surplusului ponderal, alturi de dieta hipocaloric). Stressul. Stresul psihic constituie sursa multor boli,inclusiv a unor boli CV grave. Sunt cunoscute cazuri de accidente coronariene acute grave (infarct miocardic sau moarte subit) survenite pe fondul unui stres psihic cronic/acut sever. Starea de ncordare nervoas, angoasa, spiritul de competiie constituie trsturile cele mai cunoscute ale candidatului la infarct. Unele profesii, prin stresul major pe care-l pot provoca n mod repetitiv, sunt cu un risc deosebit pentru persoanele suferinde de BCV sau pentru persoanele predispuse. Piloii de avioane, astronauii, marinarii, medicii, conductorii auto i feroviari, poliitii, personalul din serviciile de urgen, reprezint categorii profesionale cu o mare ncrctur de stress. Starea de stres produce o cascad de fenomene fiziologice care ns, aprute brusc sau repetate frecvent in timp, pot avea rezultate dramatice asupra funcionrii normale a aparatului circulator. n condiii de stres (pericol iminent, veste dramatic, triri emoionale intense i prelungite concediere, omaj, decesul unei rude apropiate), glandele endocrine secret n exces adrenalina, care are numeroase aciuni la nivel metabolic i al circulaiei: mobilizeaz depozitele de glicogen hepatic cu creterea glicemiei, crete colesterolul sanguin, accelereaz ritmul cardiac, crete necesarul de oxigen al inimii, crete tonusul muscular. Altfel spus, modificrile fiziologice legate de stres au ca rol punerea organismului n stare de alarma total, n special a sistemului circulator, muscular i nervos central, care devin astfel capabile de a nlatura pericolul, de a se apra i de a gsi soluiile pentru rezolvarea crizei. Existena unui teren vascular afectat deja, cu plci ateromatoase, cu HTA sau sensibil la hipersimpaticotonie crete riscurile ca, n caz de stres cu hiperadrealinemie, adaptarea la noile cerine metabolice i de oxigen s se

270

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

fac insuficient, precipitnd apariia crizelor de HTA, angor pectoral, sau mai grav a ocluziei coronariene acute cu infarct miocardic. Hipersimpaticotonia concomitent strii de stres poate precipita tulburri acute de conducere i ritm ale inimii, nsoite de alterri hemodinamice, unele foarte grave (oc cardiogen, moarte subit). Atitudinea fa de propria sntate. Se inelege prin aceasta att conduitele adoptate de-a lungul vieii i care pot constitui ele nsele riscuri pentru sntate (alimentaie greit, alcoolism, tabagism, lipsa odihnei, spiritul de competiie) ct i adresabilitatea pe care o are individul pentru serviciile medicale preventive i curative. Aceast adresabilitate este rezultatul att al educaiei pe care persoana a primit-o din familie, a modelului motenit i asumat contient de atitudine parental fa de serviciile medicale, ct i al informaiei oficiale oferite de sistemul de asisten sanitar, a politicii medicamentului, a cooperrii i comunicrii cu instituiile medicale. Individul trebuie sa fie format n ideea ca el insui este responsabil pentru propria sntate i ca reglementrile privind medicina muncii i asigurrile medicale l oblig la o conduit preventiv. n momentul de fa sistemul asigurrilor de sntate din ara noastr este axat n principal pe finanarea actului medical curativ i ntr-o msur mai mic a activitilor preventive. Exist un dezechilibru ntre bugetul de cheltuieli pentru spitalizri, tehnici diagnostice i terapeutice de mare anvergur (dar i extrem de costisitoare pentru etapa actual), medicamente, i bugetul de cheltuieli pentru programe de prevenie, educaie sanitar a pacienilor, informare medical. Acest dezechilibru poate fi totui explicat prin morbiditatea peste medie nregistrat la principalele boli cronice degenerative, a accidentelor, bolilor infecto-contagioase, a patologiei copilului i a femeii. De asemenea, prevalena ridicat a bolilor cronice la categoriile defavorizate de populaie (vrstnici, pensionari) impune n acest moment cheltuieli mai mari n sfera medicinei curative. III. Factorii de risc ambientali / de mediu Autorul consider c industrializarea, urbanizarea, gradul de dezvoltare economic, globalizarea pieei alimentare, nivelul de dezvoltare a serviciilor medicale, inclusiv accesibilitatea la servicii medicale, tradiiile i modelul familial al vietii domestice constituie factori care pot modifica n timp prevalena BVC. n ceea ce privete factorii care in de progresul social i economic (industrializarea, dezvoltarea urban, nivelul tezaurului unei societi/comuniti), trebuie subliniat de la nceput c acetia au un rol benefic n general asupra calitii vieii individului. Pe de alt parte ns, exist un revers materializat prin modificri ale ritmului vieii cotidiene, a circulaiei pe piaa forei de munc, a resurselor care trebuie

271

Rzvan MIFTODE

gestionate n spiritul legilor economice i echitii sociale. Progresul social i economic presupune, pe lng facilitile de netgduit asigurate de avuiile acumulate, i rigori, reglementri din ce n ce mai precise, care trebuie respectate de toi. Un exemplu concludent l constituie perioada de tranzitie din ara noastr, n care societatea face eforturi de a trece de la un sistem social, economic si politic la altul, diametral opus. Aceast tranziie nu se poate finaliza fr o adaptare din mers la cerinele democraiei i ale economiei de pia. Efortul de adaptare colectiv este perceput de muli conceteni ca pe o surs acut si agresiv de stres. Stresul de adaptare poate produce, la persoanele mai puin antrenate n managementul schimbrii, o serie de disfuncii, disconforturi materializate prin dezechilibre psiho-somatice, unele dintre cele mai preocupante. Se discut despre existena n Romnia a aa-numitei patologii a tranziiei, dominat de dereglrile psiho-afective i bolile cardiovasculare. omajul, pensiile i salariile mici, creterea preurilor i scumpirea general a coului zilnic constituie cauzele stressului psihic recepionat profund negativ de persoanele n cauz. Veniturile mici pun n imposibilitate persoanele suferinde s i asigure medicaia modern (dovedit a fi eficient) care este ns n unele cazuri foarte costisitoare. La aceast stare de fapt se adaug imposibilitatea practic a sistemului social de asigurri de sntate s acopere mcar parial aceste costuri, datorit presiunilor financiare multidirecionale la care este supus. Date epidemiologice Din cele aproximativ 17 milioane decese anual determinate de bolile vasculare, 7,2 milioane sunt produse de boala ischemic miocardic, 5,5 milioane de bolile cerebrovasculare i aproape 4 milioane de hipertensiunea arterial sau alte boli cardiace. n Romnia mortalitatea prin boli cardiovasculare i cerebro-vasculare este prezentat n Tabelul 1. Se observ o supramortalitate masculin la grupele de vrst pn la 74 ani; la grupele de vrst >75 ani, mortalitatea este mai mare la sexul feminin, situaie explicat prin durata medie de via mai mare la aceast categorie de populaie. La grupele de vrst 30-44 ani, mortalitatea prin BCV la sexul masculin este de 3 ori mai mare fa de sexul feminin, iar la grupele de vrst 20-29 ani i 45-59 ani mortalitatea la brbai este de 2-2,5 ori mai mare dect la femei. Pe grupe de boli, insuficiena cardiac (IC) determin cele mai multe decese (55474 decese la ambele sexe), urmat de infarctul miocardic (IMA) (21855 decese) i hipertensiunea arterial (HTA) cu 13414 decese. Brbaii mor mai frecvent ca urmare a complicaiilor acute ale HTA sau prin IMA; supramortalitatea femini prin Insuficiena cardiac s-ar putea explica prin faptul ca aceast boal are evoluie ndelungat, afectnd n special femeile dup vrsta de 69 ani, coroborat fiind i cu numrul mai mare de

272

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

femei care supraveuiesc dup aceast limit (care reprezint limita medie de supravieuire la brbai). Referitor la sexul masculin, atrage atenia mortalitatea prin IMA la vrste tinere, comparativ cu femeile: de 3 ori mai mare la grupa 20-24 ani, de 4 ori mai mare la grupele 30-34 ani i 40-49 ani i de 5 ori mai mare la grupele 25-29 ani respectiv 35-39 ani. Tabel 1: Mortalitatea specific prin boli cardiovasculare (BCV) la sexul masculin i feminin (1998) (sursa: Buletinul informativ OMS) Mortalitatea specifica (decese la 100.000 locuitori) Boli Hipertensiune Infarct miocardic Insuficien cardiovasculare arterial acut cardiac M F M F M F M F 525,81 366,03 35,11 32,92 92,03 38,75 165,5 128,04 Numr de decese pe grupe de vrst i sex Grupa de vrst 0-1 an 1- 4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-19 ani 20-24 ani 25 29 ani 30 34 ani 35 39 ani 40 44 ani 45 49 ani 50 54 ani 55 59 ani 60 64 ani 65 69 ani 70 74 ani 75 79 ani 80 84 ani > 85 ani Total M 18 6 4 14 29 67 187 294 642 1595 2596 3064 4967 8215 11112 13969 12418 9077 12559 80833 F 18 2 6 9 28 27 95 105 190 526 959 1352 2450 4792 8047 13330 16700 14592 22145 85375 M 0 0 0 0 0 1 2 9 19 56 112 124 246 483 798 1079 1000 735 875 5539 F 0 0 0 0 0 2 1 1 12 23 58 95 188 414 750 1376 1686 1399 1870 7875 M 0 0 0 2 2 23 76 130 281 662 1015 1095 1473 1910 2122 2019 1371 731 736 13648 F 0 0 0 0 1 7 15 34 55 150 249 280 518 820 1129 1466 1441 874 874 8207 M 0 0 2 2 5 9 47 58 134 364 643 867 1594 2892 3945 4970 4282 2758 3315 25887 F 0 0 0 4 8 4 34 34 68 181 389 531 1010 1982 3268 5214 6027 4642 6191 29587

Acest tabou al morbiditii argumenteaz ceea ce specialitii semnalau de mai mult timp, i anume ntinerirea populaiei afectat de BCV; faptul c, n prezent, pacienii tineri cu HTA sau IMA nu mai reprezint nite cazuri neobinuite, oblig

273

Rzvan MIFTODE

corpul medical n totalitate i specialitii n medicin prezentiv n mod particular s acorde o atenie mai mare descoperirii i cercetrii i a altor factori de risc potenial a fi implicai n geneza BCV, n afara celor consacrai (ateroscleroza, hipercolesterolemia, creterea valorilor tensiunii arteriale, diabetul zaharat). Factorii de mediu, alimentari sau comportamentali ar putea accelera procesul de deteriorare vascular care st la baza apariiei BCV; de asemenea, stresul negativ,unele obiceiuri duntoare (fumat, alcool, droguri, auto-medicaia), adresabilitatea precar la serviciile medicale sunt factori care, adaugai celor deja mentionai, ar favoriza apariia precoce a mecanismelor fiziopatologice responsabile pentru disfunciile i leziunile n sfera cardio-vascular. Tabel 2: Mortalitatea specific prin boli cerebro-vasculare n Romnia Mortalitatea specific prin boli cerebrovasculare (nr. Decese/100.000 locuitori) Accidentul ischemic Boli cerebro-vasculare Hemoragia cerebral cerebral M F M F M F 165,5 128 27,17 20,75 ,75 5,25 Mortalitatea specific pe grupe de vrst i sex M F M F M F 0 0 2 2 5 9 47 58 134 364 643 867 1594 2892 3945 4970 4282 2758 3315 25887 0 0 0 4 8 4 34 34 68 181 389 531 1010 1982 3268 5214 6027 4642 6191 29587 0 0 2 2 5 7 21 29 57 150 229 273 410 582 656 702 497 251 237 4110 0 0 0 4 8 3 12 15 37 80 179 196 305 463 610 761 737 431 454 4268 0 0 0 0 0 0 1 3 4 18 28 47 79 120 150 218 196 103 95 1062 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 15 21 35 99 145 243 264 170 205 1212

Grupa de vrst 0-1 an 1- 4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-19 ani 20-24 ani 25 29 ani 30 34 ani 35 39 ani 40 44 ani 45 49 ani 50 54 ani 55 59 ani 60 64 ani 65 69 ani 70 74 ani 75 79 ani 80 84 ani > 85 ani Total

274

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Se observ o supramortalitate a sexului feminin, att per total (29587 decese/an la femei fa de 25887 decese anual la barbai), ct i specific pe tip de accident vascular. Att n cazul hemoragiei cerebrale ct i al ischemiei cerebrale (infarctului cerebral), mortalitatea este mai mare la femei. Aceast constatare general trebuie ns analizat i prin compararea mortalitii specifice pe grupe de vrst. Se constat astfel o supramortalitate masculin la majoritatea grupelor de vrst, particular a grupelor de vrst activ (de la 20 ani pn la 64 ani) precum i a vrstei de grani coinciznd cu perioada pensionrii (64-69 ani). Dup aceast vrst, raportul de inverseaz dominnd supramortalitatea feminin. Explicaia const probabil n numrul mai mare de femei care supraveuiesc dup vrsta de 69 ani, comparativ cu populaia masculin (conform valorilor duratei medii de via, care la barbati se situeaza n jurul vrstei de 68 ani), mrindu-se proporional riscul acestora de deces prin accidente vasculare cerebrale. Mijloace de prevenie Activitatea medical i educaional preventiv la nivel individual trebuie s aib ca obiective: 1. Reducerea cantitii de lipide de origine animal (bogate in colesterol ru) cu lipide de origine vegeta sau de pete (bogate in grsimi nesaturate, protectoare ale sistemului circulator). 2. Dieta bazat pe legume, fructe, cereale, nuci, pete, lactate dietetice; 3. reducerea consumului de sare i a glucidelor rafinate sau concentrate; 4. activitate zilnic regulat de minim 30 minute; 5. renunarea la fumat; 6. controlul greutii corporale; 7. inerea sub control a valorilor glicemiei (glucoza din snge), i a lipidelor (colesterolul i trigliceridele), precum i tratamentul eficient al diabetului zaharat instalat sau a hiperlipidemiilor; 8. adoptarea unui mod de via profesional riguroas, utilizarea programului zilnic, sptamnal, lunar pentru planificarea activitilor. 9. Pregtirea pentru pensionare (incluznd i asigurarea veniturilor necesare acestei perioade). Pe plan colectiv, politica sanitar n acest domeniu se poate axa pe cteva direcii principale, i anume: a. strategia terapeutic destinat att persoanelor cu factori de risc majori care nu au suferit o complicaie acut amenintoare (IMA, AVC) ct i persoanelor care au prezentat n trecut astfel de accidente i crora trebuie s li se asigure accesibilitatea la mijloacele moderne de tratament. La ambele grupe, 3 categorii de medicamente sunt utile n acest moment (n asociere) i anume statinele i fibraii (pentru controlul hiperlipidemiilor i al procesului de

275

Rzvan MIFTODE

ateroscleroz coronarian i cerebral), medicaia antihipertensiv i aspirina (pentru meninerea fluiditii sanguine i evitarea riscului de tromboz arterial). n acest sens, programe naionale pot fi utile n sensul creterii accesibilitii la aceast terapie a populaiei defavorizate care prezint un risc major pentru complicaiile bolilor cardio i cerebro-vasculare. n Romnia se deruleaza n prezent un astfel de program numit Inimi pentru inimi, sub patronajul Ministerului Sntii i Casei Naionale de Asigurri de Sntate, prin intermediul cruia zeci de mii de suferinzi cardiaci au beneficiat de medicaie modern la costuri minime (s-a asigurat accesibilitate pentru toi pacienii care au beneficiat de aceste faciliti). b. Promovarea unei politici nutriionale cu riscuri minime pentru sntate. Caracterul industrializat al alimentaiei prezint unele avantaje n aceea ce privete controlul calitii produselor i a compoziiei acestora. Industria alimentar poate oferi consumatorilor produse dietetice, cu coninut foarte redus n grsimi animale, glucide, sare. De asemenea, implicarea productorilor de alimente n programe de promovare a unui stil alimentar sntos, facilitarea de ctre guvern, case de asigurri medicale i companii de asigurri generale a unei publiciti i educaii sanitare destinate publicului larg, implicarea sistemului primar de ngrijiri medicale n aceste activiti preventive, pot avea efecte dintre cele mai benefice. Astfel de msuri sunt deja luate n unele ri ale lumii. De exemplu, n Marea Britanie, un program guvernamental a promovat scderea cantitii de sare la mai mult de din totalul buturilor i produselor alimentare. n Mauritius, guvernul a promovat reducerea grsimilor saturate (periculoase) din compoziia uleiului de palmier sau soia. n Koreea, s-a promovat intens reabilitarea buctriei tradiionale, a alimentelor locale, mai dietetice dect produsele sau buctria de import. Un program derulat n Japonia i care a avut ca mijloace de aciune scderea srii din alimentaie coroborat cu aplicarea unei terapii antihipertensive optime a avut ca rezultat scderea valorilor TA la populaia int; rata accidentelor vasculare cerebrale a sczut cu 70%. Rezultate foarte bune s-au obinut n Finlanda, mai precis n regiunea Karelia de Nord, caracterizat cu un deceniu n urm printr-o rat foarte ridicat a bolilor cardiovasculare. Un program mbinnd educaia pentru sntate i alimentaia raional a avut rezultate spectaculoase, n momentul actual, aceast regiune avnd o rat a bolilor cardiace cu mult sub media continental. Intervenii asemntoare au fost semnalate i n Noua Zeeland i Statele Unite ale Americii (date suplimentare pot fi obinute prin studierea site-ului WHO). c. Incurajarea educaiei fizice, a combaterii tabagismului i consumului excesiv de alcool. Micarea fizic organizat, cu dozarea corespunztoare a efortului depus, este benefic pentru sntatea psihic i fizic a oricrei persoane, indiferent de vrst. Educaia fizic n unitile de nvmnt

276

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

trebuie s fie adaptat potenialului fizic mediu al copiilor i adolescenilor i necesitilor de dezvoltare armonioas a organismului. Intervenia guvernamental n acest domeniu poate fi benefic, cu att mai mult cu ct fondurile necesare pentru dezvoltarea culturii fizice nu pot fi acoperite cel puin deocamdat din alte fonduri dect cele publice. n ceea ce privete tabagismul, acesta continu s fac milioane de victime anual; politica statului trebuie s fie de descurajare permanent a acestui obicei, att prin prghii economice (accize crescute, combaterea contrabandei) ct i legislative (interzicerea publicitii, interzicerea comercializrii la minori) sau educaionale (programe de promovare a beneficiilor renunrii la fumat, educaie general pentru sanatate, ncurajarea medicilor de familie i a pediatrilor de a se implica organizat n aciuni de instruire i informare a tinerei generatii i nu numai). Din pcate, dei s-au luat multe astfel de msuri, rata tabagismului pe plan mondial i n Romnia continu s creasc, dei n unele zone ale planetei, astfel de aciuni susinute au avut succes (exemplu S.U.A., unde rata consumatorilor de tutun a sczut constant n ultimile decenii; foarte recent, Guvernul S.U.A. a declanat un adevrat razboi mpotriva marilor concerne productoare de tutun). O problem grav i cu implicaii dezastruoase n sntate o constituie consumul de alcool. i n acest caz, factorii decizionali ai societii trebuie s intervin prin mijloace economice, juridice, legislative i educaional-informaional pentru stpnirea acestui fenomen. n Romnia nu se cunoate exact consumul de alcool anual, deoarece exist nc o mare producie n gospodriile particulare, care nu poate fi dect estimat, i care nu poate fi introdus n evaluarea acestui fenomen. Pe lng acest aspect de ordin statistic, producia particular de buturi alcoolice scap controlului calitii unor astfel de produse, cel mai adesea ele fiind de calitate inferioar, foarte duntoare sntaii. Din nefericire, inclusiv massmedia nu particip la efortul de educaie pentru sntate, tolernd o publicitate agresiv att n jurnale ct mai ales, la televiziune. La nceputul mileniului 3, O.M.S. a demarat un program pentru monitorizarea i prevenia bolilor cardiovasculare. Principalele boli avute n vedere sunt HTA, boala coronarian, boala cerebrovascular, bolile arterelor periferice, insuficiena cardiac, cardita reumatismal (reumatismul articular acut), bolile cardiace congenitale i cardiomiopatiile (boli care afecteaz direct muchiul inimii). Acest program s-a bazat pe o serie de evidene, dintre care se enumer: 1) 1/3 din decesele le plan mondial n 1999 s-au datorat bolilor cardiovasculare; 2) rile subdezvoltate i cele cu dezvoltare medie au generat mai bine de 78% din nr. total de decese prin BCV; 3) estimarea c n 2010 n aceste ri BCV vor fi principala cauz de deces. Se subliniaz c n zonele srace, pe lng factorii de risc tradiionali cum ar fi tabagismul, sedentarismul i dieta alimentar nesntoas, au aparut noi factori de risc greutatea sczut la natere, deficitul de acid folic i infeciile aprnd cel mai frecvent

277

Rzvan MIFTODE

la populaia foarte srac a planetei. n acelasi timp, costurile pentru ngrijirile medicale sunt foarte ridicate, deturnnd o mare parte din deja att de sracele resurse destinate sntii din aceste zone. Din punct de vedere social, situaia morbiditii cardiovasculare din aceste zone defavorizate se rsfrnge dramatic i asupra structurii i funcionalitii populaionale. Bolile cardiovasculare afecteaz n principal populaia de vrst medie, activ nc. Apariia i dezvoltarea BCV la aceast populaie are drept consecin dislocarea din mediul muncii a unui procent important al forei de munc, cu efecte economice dezastruoase asupra individului i a membrilor familiei sale. Ca instrumente de lucru pentru scderea prevalenei complicaiilor BCV n aceste zone defavorizate, programul OMS prevede: msuri de scdere a factorilor de risc i a consecinelor economice i sociale determinate de acetia, dezoltarea de standarde medicale axate pe raportul cost/eficien n managementul BCV, aciuni globale de cretere a capacitii rilor de a face fa criteriilor de calitate n asistena BCV; supravegherea i evaluarea factorilor de risc i, nu n ultimul rnd, dezvoltarea unor reele intestatale, interregionale i globale de cooperare i control a acest maladii.

2. Bolile pulmonare cronice


Bolile pulmonare cronice reprezint o problem important de sntate public, att prin incidena i prevalena situate la cote nalte, ct i prin numrul mare de invaliditi determinate. Bolile pulmonare cronice se situeaz pe locul al treilea drept cauz de deces (dup bolile cardiovasculare i cancer). Managementul general n bolile pulmonare cronice interfer adesea cu domeniul polurii atmosferice, noxelor industriale i tabagismului. Cele mai frecvente i grave afeciuni pulmonare cu evoluie cronic sunt reprezentate de boala obstructiv cronic pulmonar (BPOC) (chronic obstructive pulmonary disease COPD), astmul bronic i pneumoconiozele.

Boala pulmonar obstructiv cronic


Prevalena BPOC este evaluat la 7-8% din populaie (circa 800000 persoane); se apreciaz ns c aceast boal este subdiagnosticat, numai 35-40% din pacieni fiind n evidenele naionale. n SUA prevalena BPOC n 1993 era cu 60% mai mare comparativ cu 1982, nregistrndu-se la acea dat aproximativ 100000 decese (dublu fa de 1979) (Mrk). Se constat c prevalena, incidena i mortalitatea prin BPOC crete cu vrsta; de asemenea, renunarea precoce la fumat scade prevalena i incidena, dar dac acest factor este ndeprtat tardiv, mortalitatea nu este influenat dac boala s-a instalat deja.

278

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Brbaii sunt cel mai afectai de aceast patologie; cei mai expui riscului sunt muncitorii necalificai care depun eforturi fizice grele n anumite profesii, mediul profesional poluat, fumatul. BPOC este o boal invalidant, n stadiile avansate manifestndu-se printr-un sindrom de insuficien respiratorie asociat cu suferina multi-organic (cerebral, cardiac, digestiv), decesul survenind de obicei printr-o complicaie (infecie pulmonar, insuficiena cardiac acut, hipoxie cerebral cu stop cardio-respirator, pneumotorax). Managementul BPOC genereaz mari cheltuieli (circa 2000 miliarde lei prin spitalizri, tratamente, invaliditate temporar sau permanent etc.). Cauzele BPOC sunt multiple. Se suspicioneaz att o component genetic (predispoziie pentru dezvoltarea n timp a unei afeciuni pulmonare ca parte a acestui sindrom de obstrucie pulmonar) ct i numerosi factori externi: fumatul (n primul rnd), poluarea atmosferic, mediul de munc, noxele industriale, infeciile bronhopulmonare repetate i tratate incorect). Fumatul. n SUA, fumatul asociat cu vrsta adult reprezint riscuri cumulate pentru mai mult de 85% din cazurile de BPOC. Alterarea funciei respiratorii de ctre fumat a fost dovedit prin numeroase studii, fumtorii prezentnd n plus mai frecvent simptome respiratorii suprtoare (tuse, expectoraie trenant, respiraie dificil). De asemenea, declinul parametrilor respiratori (explicabil prin naintarea n vrst) este mai accelerat la fumtori comparativ cu nefumtorii. Poluarea aerului. Dei este un factor important de risc, ponderea sa n deteriorarea funciei respiratorii este mai redus dect implicarea fumatului. Poluarea poate avea mai multe surse: ncalzirea ncperilor cu combustibil solid n asociere cu o ventilaie nesatisfctoare, mediul de munc poluat cu vapori sau pulberi (siliciu, praf), poluarea prin gazele de eapament etc.

Astmul bronsic
Reprezint un sindrom care apare la persoane cu susceptibilitate genetic, caracterizat prin crize paroxistice de dispnee (respiraie dificil) reversibile spontan sau sub tratament. Prevalena AB n populaie este ridicat: n Romnia se estimeaza c ntre 7 i 8 % din populaie sufer de diverse forme clinice de astm (circa 1 milion de persoane); n SUA, 12 milioane de oameni au astm bronic; aceast boal reprezint principala cauz de spitalizare a copiilor i de absenteism colar. Dei mijloacele terapeutice s-au dezvoltat i au devenit mult mai eficace, totui mortalitatea prin AB prezint o cretere permanent. Acest fapt se datoreaz n primul rnd opiunilor inadecvate de terapie i n doze ineficace, atitudini favorizate de evoluia

279

Rzvan MIFTODE

discontinu a astmului (perioade cu exacerbri urmate de perioade de ameliorare a simptomelor) care induce pacientului o fals impresie de vindecare a bolii. Implicaiile personale, profesionale i sociale ofer acestei boli cronice dimensiunile unei probleme majore de sntate public. n Romnia nu se cunosc cu exactitate costurile pentru asistena medical a pacienilor astmatici; spre comparaie, n SUA se cheltuie anual peste 2 miliarde $ pentru spitalizarea acestor pacieni, iar cheltuielile totale pentru ngrijirea lor se ridic la peste 6 miliarde $ anual. Cauzele apariiei AB: - factori alergeni (polen, acarieni, pene) - infeciile virale - utilizarea de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina) - afeciunile ORL (rinita, sinusita) Factorii care favorizeaz declanarea crizelor de astm sunt doar n parte cunoscui: expunerea la cantiti masive de alergeni sau poluani, infeciile acute ale cilor respiratorii, emoiile, efortul fizic sau factori psihologici care determin reacii exteriorizate (rs, plns, ipt etc.). Crizele de astm sunt grevate de o serie de complicaii care pot amenina viaa bolnavului: distrucia esutului pulmonar cu apariia pneumotoraxului (acumulare de aer n cavitatea pleural), a atelectaziei pulmonare (colabarea pulmonului, secundar distruciei de esut pulmonar i ptrunderii aerului n cavitatea toracica), insuficiena cardiac acut etc. Pe termen lung, pacienii cu astm bronsic prezint o serie de deficiene care le modific rolul lor social i profesional: - handicap fizic: astmaticii trebuie s-i limiteze mult activitatea fizic pentru a preveni declanarea unei crize de astm; sportul este contrandicat la aceti pacieni, cu excepia notului sau a ciclismului. - handicap profesional: pacienii cu astm trebuie s evite locuri de munc cu risc pentru sntatea lor (agricultur, sere, biblioteci, fabrici de produse chimice, industria medicamentelor, produselor biologice de uz uman sau veterinar, zootehnie, apicultur, locuri de munc poluate etc); - handicap educaional: astmul bronsic determin prin exacerbrile sale, absenteism colar important; - handicap social: pacienii cu astm se pot considera marginalizai n unele situaii (profesional, educativ, sportive etc.) ceea ce impune o asisten psihologic i ocupaional-profesional. Este evident c pentru un management de calitate al acestor pacieni este necesar intervenia unei echipe de profesioniti (medic de familie, medic pneumolog, psiholog, asistent social, jurist) care s identifice i s rezolve fiecare din problemele aprute.

280

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Pneumopatiile ocupationale
Sunt afeciuni legate direct de inhalarea unor substane prezente n mediul profesional (Merck Manual 2002). Substana incriminat poate fi de natur solid, lichid, gazoas, solubil sau insolubil; sediul cantonrii acestor substane este reprezentat de cile respiratorii superioare (nas, faringe) sau inferioare (alveole pulmonare). Efectele penetrrii i nmagazinrii substanelor din mediul profesional sunt multiple i de gravitate variabil: - rinite cronice - cancer nazal - cancer faringian - cancer pulmonar sau pleural - pneumoconioze (pneumopatii determinate de inhalarea i depozitarea substanelor strine la nivel pulmonar) Nu toate persoanele care sunt expuse acestor substane dezvolt o boal profesional respiratorie. Riscul este variabil de la persoan la persoan, cele mai expuse avnd un deficit prealabil de epurare alveolo-bronsica a subsantelor strine inhalate.

3. Bolile digestive cronice


Aparatul digestiv are un rol esenial pentru dezvoltarea i viabilitatea organismului uman. Este alctuit din tubul digestiv (format din cavitatea oral, faringe, esofag, stomac, intestin subire i colon) i organele anex, reprezentate de ficat, pancreas i vezicula biliar. La nivelul tubului digestiv alimentele ingerate sunt prelucrate pentru aciunea de absorbie a nutrimentelor, care se realizeaz tot la acest nivel. Ficatul i pancreasul intervin prin secreiile exocrine n realizarea acestei funcii. n acelai timp, aceste dou organe (care, departe de a fi doar anexe ale tubului digestiv), sunt eseniale pentru organism ficatul are funcie de sintez a unor enzime, elemente de structur, iar pancreasul intervine decisiv n metabolismul glucidelor, prin sinteza celor 2 hormoni care menin echilibrul glucidic: insulina cu rol hipoglicemiant, i glucagonul cu rol hiperglicemiant. Patologia aparatului digestiv este cunoscut, n mod tradiional, mai mult prin bolile acute infecioase (boala diareic acut, parazitoze, hepatita acut), i mai puin prin bolile sale cronice. Bolile cronice digestive, reprezentate n mod special de boala ulceroas, hepatopatiile cronice, colopatiile cronice, pancreatitele cronice, se detaeaz prin frecvena lor n populaia general, etiologia complex i variat, influenarea calitii vieii i

281

Rzvan MIFTODE

prognosticul de multe ori dramatic al unora dintre acestea. Unele mbrac forme severe, necesitnd spitalizri repetate i uneori intervenii chirurgicale. Caracterul cronic i invalidant genereaz un numr important de concedii medicale sau pensionri survenite la vrstele cele mai productive (se constituie ntr-o adevarat patologie a vrstelor active) i produc pierderi premature de viei omeneti (mortalitatea specific ocup, de exemplu, locul al 4-lea n cadrul mortalitii generale n ara noastr). Factori cauzali Pentru cele 4 categorii mari de boli digestive cronice (ulcerul, hepatopatiile, colopatiile i pancreatitele) factorii cauzali sunt multipli; unii sunt comuni acestora, alii sunt specifici fiecrei categorii de boal, iar altele sunt consecina existenei anterioare a unei alte boli n sfera digestiv sau a altui organ (de exemplu, insuficiena cardiac dreapt se insoete n timp de afectarea ficatului, cu apariia cirozei cardiace). Factorii cauzali pot fi grupai: - factori ereditari - factori imunitari - factori toxici - factori infectioi - factori provenii din mediul de via sau profesional - factori iatrogeni (medicamente, intervenii diagnostice sau terapeutice etc.). Aceti factori rareori acioneaz izolat; de cele mai multe ori, n patogeneza unei boli digestive cronice se ntlnesc mai muli factori cauzali, acionnd sinergic sau cumulat. Pentru boala ulceroas, n prezent se apreciaz c 2 factori sunt ncriminai n producerea acesteia: infecia cronic cu Helicobacter pylori i utilizarea de antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina, indometacin, diclofenac, fenilbutazona etc.) i chiar a obinuitului paracetamol. n cazul gastritelor cronice, n afara celor 2 factori mentionai mai sus, se adaug factorii fizici (iradierea i substanele corozive), parazii (nematode), alcoolul i fumatul. De asemenea exist o corelare cu alte boli care favorizeaz apariia unei gastrite de nsoire (anemia prin deficit de vitamina B12, unele boli de sistem: sarcoidoza, amiloidoza, tuberculoza). n producerea gastritelor i a ulcerului gastro-duodenal, s-au incriminat, ca factori favorizani: ingestia de alimente fierbini/reci, alimentele acide, picante, condimentele, prjelile, afumturile, consumul exagerat de legume sau fructe proaspete, dulciurile concentrate, aluaturile proaspete. Alcoolul poate produce i ntreine suferina gastro-intestinal. Enteropatiile cronice sunt determinate de o serie de factori cauzali sau favorizani: greeli alimentare, dieta vegetarian, parazitozele digestive cronice, intolerana la glucide, inflamaiile cronice ale mucoasei intestinale, disfuncii pancreatice. Hepatitele cronice sunt produse n special de infecia cronic cu virusuri hepatitice (B, C, D etc.), toxice (medicamente, toxice industriale), alcool etc.

282

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Hepatita viral cronic Exist unanimitate de preri c aceast patologie reprezint un mare pericol pentru viaa populatiei. Conform datelor anunate de Institutul de Boli Infecioase Matei Bal, incidena infeciilor cu virus B i C n Romnia a fost, n anul 2003, de 7% pentru virusul B i de 6,57% pentru virusul C. n comparaie, n anul 1990, incidena a fost de 13% (pentru virusul B) i ntre 3,544% pentru virusul C. Exist diferene prognostice n ceea ce privete evoluia n viitor a celor 2 tipuri de infectie hepatic viral. Dac pentru virusul B, pentru care exist deja un vaccin eficient, sunt sanse apreciabile de limitare a rspndirii acestuia,n ceea ce privete virusul C, situaia rmne preocupant. Ca urmare a declanrii, n 1995, a vaccinrii contra virusului hepatitic B, incidena acestei infecii a sczut. n schimb, infecia cu virusul hepatitic C greu de stpnit, i n consecin, imposibil de sintetizat un vaccin eficace contra lui prezint o inciden din ce n ce mai mare (att n Romania, ct i pe plan mondial). Se consider c din totalul celor infectai cu virus C, 80 % devin purttori i numai 20% se debaraseaz de virus (se vindec). Din totalul purttorilor, 60% dezvolt o boal cronic de ficat, 40% evolueaz ctre ciroz i 15-20% ctre cancerul hepatic. Calea de transmitere a acestei infecii este multipl: contactul sexual (1-10%), utilizarea instrumentarului chirurgical sau cosmetic contaminat, preparate de snge, contactul cu snge contaminat etc. Persoanele expuse riscului contaminrii sunt: rudele infectailor, personal medical, utilizatorii de droguri injectate, personalul de ngrjire din cminespital, aziluri, instituii pentru copii etc. Multe hepatite apar n urma consumului unor medicamente (izoniazid, nitrofurantoinul, acetaminofenul). n alte cazuri, mecanisme autoimune sunt incriminate (organismul atac structurile hepatice prin anticorpi sintetizati contra acestora), iar in alte cazuri, etiologia ramne necunoscut/ Ciroza hepatic. Se apreciaza ca la populatia intre 4565 ani, ciroza constituie a 3-a cauza de deces in tarile industrializate (bupa bolile cardiovasculare si cancer). Majoritatea sunt secundare abuzului de alcool. In Africa si Asia, ciroza secundara infectiei cronice cu virus hepatitc B constituie o cauza majora de deces. Cauzele cirozei: infectii cronice virale sau parazitare, expunerea la toxice, boli hepato-biliare (obstructia cailor biliare prin malformatii, calculi, tumori), boli cardiovasculare, metabolice (hemocromatoza, boala Wilson etc). Factori favorizanti sunt si diabetul zaharat sau malnutritia. Factori din mediul de via Sunt multipli si asociati, participind la aparitie si intretinerea bolilor digestive cronice. Ritmul neregulat al alimentatiei (determinind dezordine in functionarea tubului digestiv), stresul, consumul de alimente alterate sau netolerate, alimentele cu potential alergenic (unele fructe sau legume, condimente, amelioratori, coservani), pregtirea culinar neadecvat, nesntoas (prjeli, copturi, tocturi, rntauri), trecerea brusc de

283

Rzvan MIFTODE

la un tip de alimentaie la altul, excesul de buturi alcoolice i cafein, alimente la temperaturi neobinuite pentru organism (prea calde sau prea reci), constituie elemente care ntrein bolile din sfera gastro-duodenal, enteritele, hepatitele, colopatiile cronice. Tulburrile psihice Tulburrile psihice se definesc prin existena unor tulburri de afectivitate i/sau comportament social. Reprezint o problem important de sntate public, att prin incidena i prevalena lor, ct i prin multiplele probleme sociale generate (handicap, pensionri precoce). Tulburrile psihice genereaz suferina individului i a familiei, dezinserie social i profesional, handicap psihic i intelectual. Se consider c dezechilibrele psihice pot fi i la originea unor flageluri sociale cum ar fi alcoolismul, tabagismul, toxicomania i delincvena. Se apreciaz c n prezent 1/3 din internri sunt motivate prin tulburri mentale, iar peste 10% din oameni consum regulat un medicament psihotrop (pentru stri depresive, angoas, tulburri de somn). Trebuie facut o difereniere ntre boala psihic i retardul mintal. ntrzierea mintal (retardul mintal) reprezint existena unei capaciti intelectuale (de memorare, nelegere, analiz) reduse sub limita inferioar a normalului, cu origini n perioada copilriei. Bolnavul psihic are un nivel de inteligen/intelectiv normal, dei prezena suferinei poate diminua performanele acestuia. Cauzele suferinelor psihice nu sunt pe deplin elucidate. 1. Un anumit determinism genetic a fost incriminat, fr a se aduce argumente solide n favoarea acestei supoziii. Exist totui date din literatura de specialitate care constat o anumit agregare a bolilor psihice n cadrul unor familii, fie la aceleai generaii sau la generaii succesive (prinicopiinepoi). Unele psihoze pot avea o cauz genetic. 2. Au fost incriminate de asemenea tulburri biochimice produse la nivelul sistemului nervos central, n special n cazul depresiilor. 3. Nu n ultimul rnd, factorii familiali, sociali, profesionali pot fi inclui n rndul circumstanelor favorizante sau cauzale pentru unele dezechilibre psihice. n psihiatrie sunt cunoscute depresiile reactive (aprute n urma unor evenimente nefericite, tragice din viaa persoanei suferinde: decesul unei rude apropiate, divorul, concedierea, falimentul, prizonieratul sau detenia etc.) sau manifestrile nevrotice aprute pe fondul unei suferine fizice (somatice). Boala psihic trebuie abordat ca orice alt boal, fr a incrimina pacientul sau al cataloga ntr-un fel diferit de ali bolnavi. Pacientul cu probleme psihice beneficiaz de terapie complex, condus de un specialist n domeniu. n rare situaii persoana n cauz se poate re-echilibra prin proprie voin i educaie, apelndu-se la terapie; cel mai adesea ns, ea are nevoie de ajutorul societii i al medicilor. Lipsa interveniei

284

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

terapeutice poate conduce la consecine dintre cele mai grave pentru pacient i anturaj: agravarea suferinei, decompensri frecvente, alterarea comportamentului cu apariia de conduite antisociale, degradarea continu a statutului social si profesional etc. Trebuie subliniat c terapia crete ansele de recuperare i reinserie a pacientului psihic, cu condiia ca cel n cauz s respecte regulile de dispensarizare, de prevenie a recidivelor i prin abordarea unui mod de via adecvat. Categorii populaionale cu risc Orice om poate dezvolta, de-a lungul vieii, o suferin psihic. Fiecare etap a vieii prezint factori care pot favoriza dezechilibre psiho-afective de intensitate i durat variabile. Copiii i adolescenii sunt categorii vulnerabile la factorii nocivi din exterior (familiali, colari, afectivi), putnd dezvolta uor diferite forme de suferin psihic. n special conflictele familiale, divorul sau decesul unuia din prini, modificrile hormonale, a nfirii, influena grupului, pot produce devieri comportamentale i de caracter la aceste vrste. Adulii prezint riscul de a dezvolta tulburri psihice, datorit presiunilor exercitate de responsabilitile majore care le revin, problemele legate de profesie, de somaj, conflictele familiale, prsirea cminului de ctre copii etc. Vrstnicii sunt o categorie foarte expus pentru aceast grup de boli; factorii care favorizeaz aceast vulnerabilitate in de modificrile intervenite n structura familiei i a relaiilor familiale, n statutul profesional, dar i deteriorarea progresiv a funciilor organismului (pierderea treptat a autonomiei, a funciilor organelor de sim, a activitii cerebrale). Tabelul 2 rezum factorii care favorizeaz tulburrile mintale. Tabel 2: Factori favorizani pentru tulburrile mintale Categoria populaional Factori favorizani Probleme familiale: - disoluia familiei - un singur printe (mama) - supraveghere rigid - carene educative: o educaie prea liber, absena imaginii tatlui sau o imagine devalorizat a acestuia - carene afective: lipsa de comunicare cu prinii, abuz fizic sau sexual Frica de viitor (frica de omaj, de viaa adult) Eecul colar, rigorile educaiei

Copii i adolesceni

285

Rzvan MIFTODE

Categoria populaional Aduli Vrstnici Clasificare: Singurtatea

Factori favorizani

Dificulti financiare grave Dinamica vieii profesionale i sociale Lipsa perioadelor de recreere, concedii, petrecere a timpului liber Condiii grele de lucru: presiunea ierarhic, responsabiliti importante, munca slab remunerat Climat de insatisfacie Alcoolism, consum de droguri stupefiante naintarea n vrst Boli grave (cardiace, cancer, artropatii) mbtrnirea Scderea autonomiei personale (deplasare, organe de sim) Scderea funciilor cognitive Dificulti financiare (creterea cheltuielilor pentru boal, recuperare, proteze) Relaiile cu familia: copii, consort Vduvia

I. Tulburrile nevrotice: corespund tulburrilor de comportament de care pacientul este contient i le relateaz la teri (inclusiv la medicul curant). Constituie exemple ale nevrozei depresia persistent, angoasa profund i prelungit, senzaia de ru general, comportamentul obsesional, tulburrile relationale. La copil se traduc prin tulburri de adaptare colar i/sau tulburri de vorbire. II. Tulburrile psihotice: sunt mult mai severe dect nevrozele, manifestndu-se printr-o pierdere a contactului cu realitatea. Pacientul nu este contient de boala sa, negnd chiar diagnosticul. III. Tentativa de suicid i suicidul. Considerat o suspendare acut a instinctului de conservare, suicidul survine n cele mai multe situaii pe fondul unor probleme psihice cronice, mai mult sau mai puin exteriorizate, sau ca reacie la o situaie de criz fa de care autorul nu gsete rezolvare. IV. Tulburrile mentale de origine organic. Corespund unei atingeri a funciei cerebrale secundare unui traumatism, boli infecioase (meningita, encefalita) sau maladii degenerative (boala Alzheimer). Pot apare i suferine somatice, strns legate de boala psihic (exemple: ulcerul peptic de stress, angorul pectoral etc.).

286

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Probleme legate de tulburrile mentale 1. Creterea morbiditii prin boli psihice Se semnaleaz o cretere a numrului persoanelor care consult serviciile medicale (medicina de familie, psihiatru) sau care se interneaz pentru o suferin psiho-afectiv care-i afecteaz viaa familial sau profesional. Se contureaz cteva cerine de dezvoltare a reelei de asisten psihiatric, cu accent pe serviciile preventive i curative de pedo-psihiatrie (orientate ctre asistena copilului i adolescentului cu probleme psihice) i respectiv geronto-psihiatrie (necesare avnd n vedere creterea duratei medii de via i implicit a incidenei/prevalenei bolilor psihice la aceast categorie de vrst). 2. Creterea consumului de medicamente psihotrope Datorit stresului cotidian i altor factori citai anterior i care au adesea o aciune convergent, multe persoane apeleaz frecvent la medicamente cu aciune pe sistemul nervos central. Se nregistreaz o cretere continu a cererii de medicamente psihotrope, implicit a consumului. Aceast stare de fapt ridic numeroase probleme care in att de efectele secundare serioase ale acestor medicamente ct i de costul foarte ridicat al unei astfel de terapii. Chimioterapia psihiatric s-a dezvoltat foarte mult n ultimile decenii, descoperndu-se ageni chimioterapici destinai unei palete largi de suferine psihice: - antidepresivele (pentru nevroze depresive) - anxiolitice (pentru strile de angoas, anxietate, atacuri de panic) - somnifere pentru tulburri de somn - neurolepticele (pentru strile de agitaie sau delir). O problem important o reprezint accesul la aceste medicamente. Avnd n vedere domeniul limitat de utilizare a acestora, este de preferat ca terapia s fie iniiat i condus sub control strict de specialitate. n plus, unele dintre aceste medicamente pot avea efecte paradoxale, accentund starea pentru care au fost prescrise (unele antidepresive pot accentua starea de depresie, producnd chiar tendine suicidare). 3. Suicidul n Romnia, n anul 2002, sinuciderile au reprezentat 31% din totalul morilor violente, respectiv 3486 decese, conform datelor furnizate de Reeaua de Medicin Legal. Rata sinuciderilor este mare la persoanele ntre 15-25 ani i >55 ani. La categoria 15-25 ani, moartea produs prin suicid a reprezentat a doua cauz de deces, dup accidente. Se constat c rata suicidului este mai ridicat la celibatari, brbai, categorii socio-profesionale defavorizate.

287

Rzvan MIFTODE

4. Impactul social important Bolile psihice determin: - costuri importante pentru bugetul asigurrilor de sntate (consultaii medicale, spitalizri, tratament n ambulatoriu) i al asigurrilor sociale (indemnizaii de concedii medicale, pensionri nainte de termen, invaliditate, costurile reinseriei sociale). - necesitatea finanrii unui dispozitiv specializat extins i difereniat (pe categorii de vrst, cauze, probleme sociale) i a unui personal numeros; - costuri ridicate prin efecte colaterale: accidente de circulaie, domestice sau de munc determinate de efectele secundare ale medicaiei psihotrope sau de lipsa tratamentului. 5. Asocierea cu atitudini antisociale Unele tulburri psihice sunt strns legate de adoptarea unui comportament antisocial. Se pot enumera asocierile cu alcoolismul, consumul de droguri, violen, generarea de accidente sau fapte premeditate, omucideri, violuri etc. Subliniem c nu putem generaliza aceste aspecte la totalitatea suferinzilor psihici, dar aceast asociere exist i trebuie amintit.

4. Cancerul
Cancerul reprezint una din cele mai redutabile boli cunoscute n medicina modern. Aceast boal afecteaz aproape orice organ sau esut al organismului uman, fundamentul morfopatologic constituindu-se n nmultirea fr control a celulelor, care capt caractere anormale, pierzndu-i n acelai timp funcia lor iniial. Se produce n timp o nlocuire a esutului normal, funcional, cu un conglomerat de celule atipice, afuncionale i cu nmulire accelerat, cunoscut sub denumirea generic de tumor. Procesul patologic evolueaz iniial local, n interiorul organului afectat, ulterior producndu-se fenomenul de metastazare, adic de dispersie i localizare a celulelor canceroase n tot organismul. Tumora canceroas (malign) trebuie difereniat de tumora benign, care dei reprezint tot o proliferare anormal a celulelor nu are evoluia agresiv a tumorii maligne i nu determin metastazare, avnd, n consecin, o evoluie mult mai puin periculoas. n prezent noiunea de cancer este utilizat pentru mai mult de 100 maladii, incluznd tumori maligne localizate n diferite esuturi i organe, cum ar fi snul, creierul, stomacul, colonul, plmnul, pielea, cavitatea bucal, organele genitale, sistemul osos, ficatul i pancreasul. Tot n cadrul bolilor maligne sunt incluse proliferrile maligne ale celulelor figurate ale sngelui (leucemii) precum i transformrile maligne ale celulelor sistemului limfatic (sarcoame, limfom malign Hodgkin sau non-Hodgkin).

288

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Factori determinani. Factori de risc Boala apare n principal ca urmare a expunerii ndelungate la ageni carcinogenici din mediul extern (inhalai, ingerai sau aflai n contact prelungit i repetat cu pielea i mucoasele), sau ca urmare a unei predispoziii genetice (exist boli maligne a caror determinare genetic este dovedit, de exemplu cancerul mamar i genital la femei). Factorii genetici Creterea i proliferarea celulelor maligne pot fi favorizate de anomaliile (mutaiile) genice. Exist o serie de gene care prin activitatea lor pot induce apariia de celule anormale cu evoluie i nmulire rapid. Aceste gene sunt cunoscute ca oncogene (forme anormale ale genelor care regleaz creterea celular). Alte gene au rol n suprimarea dezvoltrii tumorale (gene supresoare tumorale). Disfuncia sau anomaliile aprute la aceste gene favorizeaz scoaterea de sub control a proliferrii tumorale i n consecin poteneaz dezvoltarea tumorii. Anomaliile cromozomale se ntlnesc n unele cancere umane (unele leucemii, limfoame, tumori solide ale plmnului, uterului, rinichilor, testicol, esut nervos, osos). De exemplu, n leucemia mieloid cronic, se poate identifica un cromozom anormal cromozomul Philadelphia. Se apreciaz c existena anomaliilor cromozomale, n cazul unui cancer, modific n mod negativ prognosticul bolii. O tumor canceroas la care nu se identific anomalii cromozomale are o evoluie mai favorabil dect n cazul co-existenei defectelor genetice. Factorii de mediu I. Agenii infecioi a) Virusurile. Unele virusuri sunt incriminate n producere unor neoplazii la om. Se pot enumera papilomavirusurile umane (incriminate n apariia cancerului de col uterin), citomegalovirusul (sarcomul Kaposi), virusul Epstein-Barr (incriminat n producerea unei infecii acute de tip viroz respiratorie mononucleoza infecioas dar i n producerea unor limfoame neoplazii ale sistemului limfo-ganglionar i cancer nazofaringian). Virusul hepatitei B poate fi la originea cancerului hepatic. Retrovirusurile umane (din care face parte i virusul HIV rspunztor de apariia SIDA) pot determina limfoame sau leucemii (leucemia cu celule proase). De asemenea, bolnavii cu SIDA pot dezvolta n decursul acestei boli diverse forme de cancere (ex. Sarcomul Kaposi sau limfoame) produse de infecii virale.

289

Rzvan MIFTODE

b) Bacteriile. Dei nu sunt dovezi ferme, se pare c Helicobacter pylori, bacteria cauzatoare a ulcerului gastro-duodenal, ar putea fi incriminata n apariia, la pacienii cu gastrit cronic, a unor forme de cancer gastric. c) Parazii. Sunt puine date tiinifice care s incrimineze implicarea paraziilor n apariia unor cancere la specia uman. Sunt citate Schistosoma hamatobium, care produce o cistit cronic cu inflamaie i fibroz, asociat n timp cu neoplasmul de vezic urinar, i Opisthorchis sinensis, asociat cu cancerul de pancreas i de ci biliare. II. Agenii chimici Agenii chimici cu potenial carcinogenic pot aciona izolat sau asociai (mai multi ageni n acelai timp). Riscul de apariie a cancerului, dup expunerea la ageni chimici periculoi, depinde ns de timpul de expunere (risc direct proporional cu durata expunerii), vrsta, statusul endocrin, starea sistemului imunologic, tipul de alimentaie, ali factori predispozani (alcoolism, tabagism, alte boli subjacente). Multitudinea de ageni chimici carcinogeni determin cancere cu localizare diferit. Astfel, cancerul pulmonar poate apare n urma expunerii la vopseluri, gaze de eapament, fibre minerale, nichel, asbest i arsenic. O diversitate etiologic prezint i cancerul cutanat (expunere la funingine, uleiuri minerale, arsenic) i cancerele din sfera ORL (nichel, formaldehid). Benzenul este incriminat n apariia leucemiei, clorul n unele forme de leucemie precum i n aplazia medular iar clorura de vinil n cancerul hepatic. Trebuie amintit i aciunea potenial neoplazic a unor medicamente. De exemplu, dietilstilbestrolul predispune la cancer hepatic sau cancer vaginal, unele preparate estrogenice sunt incriminate n dezvoltarea cancerului mamar la femeie, preparatele cu testosteron n cancerul de prostat (la barbai), unii agenti alchilanti n apariia leucemiei etc. III. Agenii fizici Radiaiile ultraviolete (RUV) componente ale radiaiilor solare, sunt bine cunoscute n geneza cancerului cutanat. Radiaiile ionizante (rezultate din activitile centralelor nucleare, laboratoarelor de cercetare, extraciilor miniere, serviciilor de radio-terapie sau explorare radiologic medical, ori n urma unor experimente militare cu armament nuclear), au, de asemenea, potenial cancerigen. Istoria ofer exemple numeroase care vin n sprijinul acestor afirmaii. Supravieuitorii de la Hiroshima i Nagasaki, populaia expus norului radioactiv degajat n urma accidentelor de la centralele nucleare din Three Mile Island (1979, Pennsylvania SUA) sau Cernobl (1986, Ucraina) populaiile din zonele limitrofe terioriilor unde se efectueaz experiente militare cu arme nucleare, etc. au prezentat i mai prezint o inciden a bolilor canceroase mult mai mare dect alte

290

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

populaii. n medicin este cunoscut aa-numita boal acut de iradiere, caracterizat prin manifestri cerebrale, digestive i sanguine. Efectele la distan ale expunerii la doze mari de radiaii constau i n apariia unor forme de cancer: leucemia, cancerul tiroidian, cutanat sau osos. Traumatismele pielii i mucoselor. Iritaia cronic a pielii determin apariia unei dermatite cronice, i rar a unui cancer cutanat. Traumatizarea cronic a mucoasei bucale sau linguale (dentiie deficitar, substane iritante, fumul de igar sau alcoolul concentrat) predispune la dezvoltarea unui cancer n aceast regiune. Modul de via. Consumul de alcool predispune la cancere ale tubului digestiv (bucal, esofagian i gastric) iar fumatul cancer cerebral, cancer oro-faringian, pulmonar, esofagian i al vezicii urinare. Alimentaia srac n fibre alimentare vegetale predispune la neoplazii ale colonului,iar alimentaia bogat n grsimi animale la cancer al snului. Fumatul este responsabil de aproape 30% din totalul deceselor prin cancer. De asemenea, supraponderalitatea i obezitatea constituie factori de risc pentru cancer. Se consider c alimentaia bogat n fructe, legume poate reduce riscul de cancer, iar cea bogat n carne conservat sau carne roie ar crete acest risc. Experii OMS consider c modificrile n diet precum i intensificarea exerciiilor fizice ar fi factori protectori fa de aceast maladie. Boli interne cu potenial carcinogenic Pacienii cu deficite imunologice (prin medicaie imunosupresoare sau prin infecie HIV) au un risc foarte ridicat de dezvoltare a unor boli neoplazice (limfoame, sarcom Kaposi). De asemenea, pacienii cu boli auto-imune (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoid, sindromul Sjogren) au risc ridicat pentru apariia unor plasmocitoame. Unele boli interne constituie adevarte anticamere ale cancerului sau stri precanceroase. Gastrita atrofic cu hipoclorhidrie i infecie cu H. Pylori poate evolua n timp ctre un cancer gastric. Ciroza hepatic cu virus B sau C se poate transforma n cancer hepatic. O stomatit cronic traumatic sau iritativ poate degenera n cancer al cavitii orale. Nevii pigmentari melanocitari (aluniele) se pot transforma n cazul expunerii la raze ultraviolete sau traumatisme, n cancer cutanat (melanom malign). Se cunosc de asemenea o serie de sindroame sau simptome care sunt asociate frecvent cu o neoplazie nc nedepistat. Acestea sunt sindroamele paraneoplazice, a caror identificare poate orienta medicul ctre o posibil maladie neoplazica subteran. O hipoglicemie matinal repetat sau un sindrom diareic persistent poate sugera un cancer de pancreas (insulinom), o hipertensiune arterial neexplicat de vrst, antecedente sau factori de risc poate atrage atenia asupra unei tumori de gland suprarenal. De asemenea, anemia, unele manifestri nervoase (miastenia, unele neuropatii periferice, degenerescena cortical subacut), febra neexplicat de alte cauze,

291

Rzvan MIFTODE

osteoatropatia hipertrofic, unele menifestri dermatologice se pot constitui de asemenea n sindroame paraneoplazice. Date epidemiologice generale Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, cancerul provoac anual peste 7 milioane de decese (12,5% din totalul deceselor). Aproape 20 milioane de oameni sufer de cancer, prognozndu-se o cretere a numrului acestora n urmatorii 20 ani, pn la 30 milioane de cazuri. Anual sunt diagnosticate 10 milioane de cazuri noi; se apreciaz c incidena va crete pn n anul 2020 la 15 milioane de cazuri noi/an. Aproape 60% din pacienii cu neoplazii provin din rile n curs de dezvoltare sau rile srace. Se consider c aproximativ 1/3 din totalul cazurilor noi diagnosticate anual ar putea fi prevenite. Referitor la organele afectate primar de acest proces, OMS semnaleaz o cretere a cancerelor digestive (de colon i rect), cancerul de sn i prostat, n timp ce se constat o inciden din ce n ce mai scazut a cancerului gastric. Exist o corelaie ntre incidena cancerului i statutul socio economic: o inciden crescut la clasele sociale cele mai defavorizate i cu o educaie precar. De asemenea, rata supraveuirii este mai scazut la aceste categorii de persoane. Metode de prevenie Sunt semnalate corelaii i cu tipul de diet alimentar sau cu gradul de solicitare fizic. Obezitatea ar fi asociat cu o cretere a incidenei cancerului esofagian, colorectal, de sn, uter sau rinichi. O dieta bogat n fructe ar avea rol protector fa de riscul unui cancer oral, esofagian, gastric sau colorectal. De asemenea, controlul greutii corporale i evitarea regimului alimentar bogat n grsimi animale i glucide pot constitui mijloace eficiente dovedite pentru scderea riscului apariiei cancerului. Exerciiile fizice regulate ar reduce riscul de cancer de sn sau colorectal. n schimb, consumul regulat de alcool ar mri riscul de apariie a cancerului cavitii orale, laringelui, ficatului i snului. Conduita preventiv trebuie s conin i renunarea la fumat, evitarea excesului de alcool, evitarea contactului cu noxe cu potenial carcinogen (hidrocarburi, solveni, vopseluri, clor etc.), nlturarea factorilor poluani. O alimentaie bazat pe produse proaspete, neconservate, cu legume i fructe n cantiti suficiente, o bun vitaminizare, evitarea regimului exclusiv vegetal, constituie de asemenea o atitudine preventiv eficace. Tabelul 3 ofer o orientare n ceea ce privete msurile generale care pot fi luate pentru scderea riscului de cancer.

292

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Tabel 3: Legtura ntre diet/efortul fizic i riscul de cancer Nivelul dovezii Semnificativ Risc sczut Activitatea fizic (pentru cancerul de colon, sn) Risc crescut Supraponderalitatea si obezitatea (cance de esofag, colorectal, sn, uter, rinichi Carne conservat (cancer colorectal), alimente conservate prin sare (stomac); alimente foarte fierbini (cavitate oral, faringe, esofag) Grsimi animale, hidrocarburi policiclice aromate, nitrozamine

Probabil

Fructe i legume (pentru cancerul oral, stomac, colorectal) Fibre vegetale, pete, acizi grai nesaturai, vitamine B2, B6, B12, acid folic, calciu, zinc, seleniu, flavonoide

Posibil/insuficient

Conduita preventiv intereseaz att medicul ct i pacientul (subiectul predispus riscului de a dezvolta o form de boal canceroas). Orice persoan care are n familie rude suferinde de cancer, sau este expus la locul de munc unor factori nocivi, urmeaz tratamente care scad aprarea imunitar sau prezint boli interne complexe, trebuie sa se adreseze serviciilor medicale i s solicite explorri suplimentare. De asemenea, orice persoan trebuie sa fie sensibilizat asupra unor simptome sau semne care por constitui semnale de alarma (asa numitele red flaggs) pentru o boal neoplazic cu evolutie subclinic. Am aminitit anterior de sindroamele paraneoplazice. Ele sunt descoperite de ctre medic, pacientului revenindu-i misiunea de a descoperi i semnala manifestrile a caror evaluare i semnificaie le poate analiza el nsui. Exist simptome generale, care pot fi ntlnite n aproape orice boal intern cu evoluie cronic. O stare de oboseal ne-explicat (prin efort susinut sau lipsa concediilor de odihn), scderea ponderal de asemenea nejustificat de un regim alimentar restrictiv autoimpus, febra, transpiraiile nocturne, tusea, eliminarea de snge prin tuse, scaun sau urin, durerea persistent de organ, sunt manifestri ntlnite n multe boli interne, nu n mod obligatoriu numai n neoplazii. O evaluare atent a lor poate releva ns o boal neoplazic necunoscut pn n acel moment. Exist ns manifestri care atrag atenia unui medic antrenat i sensibilizat n acelai timp, manifestri care pot reprezenta partea vizibil a unui iceberg neoplazic. Tabelul 4 enumer cteva din principalele semne i simptome care trebuie s atrag atenia oricrei persoane.

293

Rzvan MIFTODE

Tabel 4: Semne i simptome de alarm Semne/Simptome Tusea persistent Hemoragia genital (falsa menstruaie) Sngerare vaginal post-coital Prurit persistent de cauz nedecelabil Leziune cutanat persistent, sngernd, rezistent la tratament Alunia (nev pigmentar) care-i modific caracterele (stare de agitaie) Tuse cu snge Sngerare rectal Alternana constipaie/diaree Modificri mamare (noduli, deformarea snului, retracia mamelonului) Urina cu snge Condiii particulare Brbat >40 ani, fumtor Femeie n postmenopauz Femeia cu activitate sexual, indiferent de vrst Orice vrst Semnificaie posibil Cancer pulmonar Cancer al corpului uterin Cancer de col uterin Leucemii, limfoame

Orice vrst

Cancer al pielii

Orice vrst

Melanom malign

Adult, vrstnic Lipsa unei cauze decelabile Adult

Cancer pulmonar Neoplasm colo- rectal Neoplasm colo-rectal

Sex feminin

Neoplasm mamar

Adult

Durere osoas localizat, Orice vrst persistent, recidivant

Neoplasm vezica urinara Neoplasm renal Cancer osos Leucemie

Pacientul i medicul au la dispoziie o serie de explorri care ajut la descoperirea precoce a cancerului. Exist protocoale de urmrire a pacienilor cu risc, dar i a populaiei generale pe perioade determinate de timp, materializate sub forma screening-urilor. Acestea au o serie de avantaje legate de descoperirea relativ precoce a unei boli neoplazice, dar prezint i unele dezavantaje, legate de costuri, rezultate falspozitive sau negative, dificultile legate de alegerea populaiei int etc. American Cancer Society recomand o serie de investigaii n scopul depistrii precoce a principalelor tipuri de cancer. Cteva recomandri: - pentru cancerul mamar: se recomand autoexaminarea snului de catre femeie, lunar, dupa vrsta de 18 ani; examinarea snului de catre medic, la

294

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

fiecare 3 ani (ntre 18-40 ani), dupa care anual; mamografie (o examinare de referin ntre 35 40 ani, dup care la 1-2 ani ntre 40 49 ani i anual dup vrsta de 50 ani) - cancerul de col uterin: testul Papanicolau, recomandat anual, la femeile ntre 18 65 ani; - pentru toate tipurile de cancer genital: examinare ginecologic la 1-3 ani ntre 18 40 ani, apoi anual; - cancer pulmonar: nu se recomand de rutin radiografia pulmonara sau examenul sputei; - pentru cancerul de prostata: tueul rectal i test pentru antigenul prostatic specific (PSA) anual dup 45 ani; - pentru cancerul colo-rectal: testul de depistare a hemoragiilor oculte, anual dup vrsta de 40 ani. Cu cteva excepii, toate testele de screening sunt destul de costisitoare, astfel nct punerea n aplicare a screeningului ar presupune suportarea de ctre beneficiari a acestor costuri sau de catre organizatori sau instituia tutelar (minister, Guvern, DSP, Case de asigurri). n unele cazuri, de exemplu, pentru cancerul pulmonar s-a renuntat la realizarea unor screeninguri datorit evoluiei infauste a acestei maladii, chiar n condiiile unei descoperiri i terapii precoce. La polul opus se situeaz screeningul pentru cancerul mamar, cancerul de col uterin, cancerul cutanat sau cancerul de prostat, care i-au dovedit eficiena. n alte cazuri, cum ar fi cancerul gastric, chiar dac o aciune de screening s-a dovedit eficiena, costurile sunt att de mari nct poate fi aplicabil doar n sistemele socialeeconomice foarte bogate. Consecinele asupra pacientului i sistemului de asisten medico-social Cancerul este o boal cu evoluie cronic, n marea majoritate a situaiilor. Chiar dac tumora a fost extirpat prin metode chirurgicale, pacientul trebuie supus unor manopere i protocoale post-diagnostice i post-chirurgicale adesea greu de urmrit i greu de suportat. Chimioterapia i/sau radioterapia post-operatorie se nsoesc de reacii adverse greu de combtut, care pun n dificultate hotarrea pacientului de a continua. De asemenea, aceste intervenii terapeutice (absolut necesare pentru asigurarea unor anse mai mari de vindecare) necesit mare rigurozitate din partea pacientului i mult determinare. Uneori pacienii, exasperai de disconfortul trit la fiecare edin terapeutic, au tendina de a renuna la aceste tratamente (iar unii chiar renun), anulnd n acest fel tot ce s-a ctigat pn n momentul respectiv, i diminundu-i n acelai timp ansele de supraveuire.

295

Rzvan MIFTODE

Aflarea diagnosticului reprezint un moment de mare dificultate pentru pacient, acesta percepnd boala ca o mare ameninare pentru viaa sa. Se consider c 1/3 din pacieni dezvolt, dup aflarea diagnosticului, diverse forme de anxietate i depresie. Efectele bolii asupra statutului su profesional i a strii sale economice nu sunt de neglijat. Unele forme de cancer (n special cele descoperite n faze avansate sau care necesit extirpri chirurgicale mutilante) impun pensionarea temporar sau definitiv a suferindului, diminundu-i ctigurile i statutul social. n multe cazuri, terapia adjuvant sau terapia de nsoire (prevazut n protocoalele terapeutice post-operatorii) necesit cheltuieli mari din partea pacientului i familiei sale, n special n rile unde sistemul de asigurri de sntate este precar sau pacientul nu este asigurat i pentru astfel de situatii. Asistena pacientului cu cancer presupune, n fazele avansate ale bolii, eforturi mari financiare i umane inclusiv pentru ngrijirile zilnice care se impun. Pacientul i pierde cu timpul autonomia, iar necesitile de ngrijire (alimentaie, igien, consiliere psihologic, etc.) devin tot mai complexe. Se poate afirma c asistena medico-social a pacientului cu cancer este extrem de costisitoare pentru orice sistem de asigurri, orict de dezvoltat ar fi acesta. n rezumat, cancerul determin o serie de complicaii care accentueaz suferina pacientului: dureri, grea, scderea apetitului alimentar, scdere ponderal pn la caexie, astenie marcat (epuizare), insuficiena de organ sau disfuncii amenintoare pentru funciile vitale etc. Practic, n stadiile avansate, se pot ntlni suferine ale mai multor organe: sistem nervos central (compresii, metastaze cerebrale), rinichi, inima (insuficien cardiac), hematologic (sufocarea maduvei hematogene de catre celulele neoplazice metastazante la acest nivel), disfuncii respiratorii (prin metastaze multiple la acest nivel sau prin revrsatele pleurale care pot apare). Durerea este un simptom redutabil, care trebuie combtut cu toate mijloacele. Ea este datorta n general existenei metastazelor osoase, organice, sau compresiei exercitate de tumor catre esuturile din jur. Terapia anti-algic va fi adaptat pragului de sensibilitate al pacientului, putndu-se ajunge pn la utilizarea de opiacee (morfin sau produse de sinteza, nrudite). Efectele imobilizrii la pat trebuie contracarate printr-un program standardizat de exerciii, mobilizare parial, fizioterapie, recuperare i gimnastic medical. Aceste ngrijiri mpiedic i posibilele complicaii din partea sistemului musculo-articular i cutanat (artroze i anchiloze, emacierea maselor musculare, escarele de decubit). Suferina psiho-afectiv trebuie tratat obligatoriu, pentru a mpiedica pe de o parte capitularea pacientului n faa bolii i pe de alt parte, pentru a mbunti calitatea vieii acestuia. Se pot aplica tehnici de psiho-terapie, consiliere, meninerea ntr-o activitate lucrativ a pacientului (dac este posibil), meninerea strns a legturilor cu familia i alte persoane apropiate, i nu n ultimul rnd, utilizarea unei medicaii antidepresive.

296

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Terapia de nsoire (chimioterapia, radioterapia i terapia hormonal) trebuie respectat n scopul creterii anselor de supraveuire. Pacientul trebuie convins de utilitatea acestor metode terapeutice, dar pe care trebuie sa le accepte n deplina cunotin de cauz. Pacientul poate refuza din diverse motive tratamentul recomandat. Rolul serviciilor de asisten medico-social n prevenirea i managementul bolilor neoplazice Cancerul reprezint o problem major de sntate public, i este de neles implicarea important a diverselor componente ale sistemului de asisten medicosocial n managementul acestui grup de afeciuni. Aceste componente trebuie s acioneze att prin metode generale (prin educaie sanitar, programe de igien a mediului, a muncii, a alimentaiei, a construciilor, ecologizarea industriei poluante, legislaie specific etc.) ct i prin metode adresate direct populaiei cu risc (instruire, educaie pentru sntate, depistarea precoce a factorilor de risc, depistarea precoce a mbolnvirilor, asigurarea resurselor pentru terapia curativ a bolilor, asigurarea resurselor pentru dispensarizarea acestor bolnavi i pentru rezolvarea problemelor sociale aprute). n mod concret, n managementul bolii neoplazice trebuie s se implice att serviciile publice de medicin preventiv (sub tutela Guvernului), ct i serviciile medicale primare (medicii de familie) sau secundare i teriare (ambulatorul de specialitate i spitalul sau institutele naionale de profil); la acestea trebuie s se alature serviciile de psihologie i psihiatrie, serviciile de asisten social i consiliere, autoritile locale primrii, consilii locale i judeene, prefecturi). Un bun management al pacientului suferind de cancer nu nseamn doar o terapie adecvat i o dispensarizare optim, ci necesit n plus aciuni suplimentare n sfera social, familial i profesional. Orict de performant ar fi un sistem medical, el nu poate rezolva toate problemele pe care un pacient confruntat cu o astfel de boal le ntmpin. Efectele benefice ale unei operaii sau terapii medicale pot fi anulate de perpetuarea unor probleme extra-medicale (lipsa de ngrijire la domiciliu, lipsa familiei, lipsa fondurilor, condiii precare de locuit, lipsa unei alimentaii adecvate, a unei terapii de suport, deficienele n consiliere sau asisten sociala etc.). Tabel 5: Instituiile i rolul lor n managementul pacientului cu boal malign Instituie Rol - aciuni de prevenie la nivel comunitar: educaie sanitar, controlul alimentelor, monitorizarea polurii mediului; - programe de screening - educaia populaiei pe teme specifice: autocontrol, control medical periodic, identificarea factorilor de risc etc.

Serviciile de medicin preventiv

297

Rzvan MIFTODE

Instituie

Medicul de familie

Ambulatorul de specialitate i spitalul

Serviciile de psihologie/psihiatrie

Asistena social

Primriile, Consiliile locale, Prefecturile

Rol - educaia pentru sntate a asigurailor proprii; - controlul periodic a anual - identificarea persoanelor cu risc crescut - depistarea precoce a bolii i consilierea pacientului - dispensarizarea pacienilor diagnosticai i tratai; - consilierea pacientului i familiei - asistena pacientului la domiciliu (ngrijiri comune sau ngrijiri paliative) - diagnosticul exact i instituirea terapiei - monitorizarea evoluiei pacientului - comunicarea i cooperarea cu medicul de familie - raportarea cazurilor la DSP i Ministerul sntii - dezvoltarea serviciilor de ambulator pentru dispensarizarea de specialitate a pacienilor cu cancer - realizarea de protocoale, ghiduri si scrisori metodologice destinate ealoanelor primare sau serviciilor de aceai nivel - cooperare interdisciplinar - dezvoltarea serviciilor de asisten oncologic - dezvoltarea serviciilor de asisten de profil pentru pacieni i familiile lor - consiliere si psihoterapie - protocoale de conduit fa de pacientul cu neoplazie maligna - identificarea problemelor pacientului i familiei sale - consiliere profesional, familial, de re- integrare sociala - soluii pentru depirea dificultilor materiale - asisten a serviciilor domestice (nsoitori, personal de sprijin i ngrijire etc.) - sprijinirea periodic a pacienilor cu situaie material precar dezvoltarea unor servicii sociale performante i specializate n asistena persoanelor cu handicap, dizabiliti i a pacienilor cu boli maligne invalidante - sprijinirea proiectelor locale de dezvoltare a serviciilor medicale oncologice; - dezvoltarea serviciilor de ngrijiri la domiciliu - acordarea de asisten juridic, administrativ pentru persoanele cu cancer

298

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Concluzionnd: - odat cu apariia terapiei radiologice i chimioterapice, cancerul i-a pierdut aura de maladie incurabil i echivalent a morii; - exist forme de cancer cu evoluie limitant sub tratament (chiar curabile), exist ns i forme de cancer cu evoluie rapid ctre deces; - aciunea preventiv i de depistare precoce rmne modalitatea cea mai ieftin de limitare a fenomenului; - pacienii cu cancer reclam probleme multiple care trebuie soluionate n cadrul unei echipe interdisciplinare.

5. Accidentele, traumatismele i otrvirile. Patologia dezastrelor


Dup natura lor i tipul de agent cauzal, accidentele, otrvirile i traumatismele (AOT) produc: - leziuni traumatice de diverse fome i grade de gravitate - arsuri sau degerturi - otraviri i intoxicaii n funcie de cauzele externe ntlnite, se deosebesc: - acciente de transport - accidente de munc - accidente casnice - dezastre i calamiti - accidente prin foc sau electrocutie - cderi, nec - sinucideri/omucideri/agresiuni din mediul extern (mucturi de animale, reptile, nepturi de insecte, otrviri cu plante toxice) Consecine: - alterri ale sntii de intensitate i consecine variabile (de la cele simple la cele care pun n pericol viaa/funcionarea unui organ) - consecine personale (infirmitate, incapacitate, mutilare permanent) - implicaii familiale, profesionale, sociale i economice: - absenteism profesional - desocializare - disfuncii familiale - consum medical i financiar - mortalitate prematur (AOT scurteaz sperana de via la natere cu circa 2 ani)

299

Rzvan MIFTODE

Accidentele se pot produce n orice mediu (mediul casnic, coli, pe strad etc.), survin n general n circumstane bine definite i au ageni cauzali mai uor de identificat. Cele mai frecvente sunt: - accidentele de circulaie (rutier, feroviar, aviatice) - accidentele casnice (rniri, arsuri, electrocuii) - accidentele de munc (de exemplu, 85% din populaia activ a rilor dezvoltate ESTE expus la cel puin un accident n decursul vieii active). - accidente n agricultur (mecanice, chimice, rniri provocate de animale, insecte, reptile) - cderi de la nlime - intoxicaii/otrviri involuntare Evenimente tragice semnalate n ultimile decenii au condus la apariia i dezvoltarea unei noi seciuni a medicinei de urgen i anume asistena medical n caz de dezastre i calamiti naturale. Calamitile naturale cuprind: - cutremurul de pmnt, alunecrile de teren, cderile de corpuri cereti. Cutremurul de pmnt i impactul cu asteroizi/meteorii pot produce adevarate cataclisme naturale. - uragane, taifunuri, furtuni puternice - seceta prelungit/inundaiile devastatoare (produse indirect i prin intervenia/lipsa de intervenie a omului) - modificri climaterice: nclzire global (favorizat i de intervenia omului) - distrugerea stratului de ozon i creterea efectelor nocive ale radiaiilor solare - deertizarea (favorizat de lipsa de intervenie a omului) Dezastrele sunt produse de calamiti naturale (neinfluenate sau puin influenate de intervenia omului) sau prin intervenia direct a omului. Dezastrele produse prin intervenia direct a omului (DIDO) sunt reprezentate de: - conflicte armate cu arme convenionale sau neconvenionale (arme nucleare, chimice, biologice) - actele teroriste - dezastrele ecologice (poluarea atmosferic, a apei si solului) - accidente nucleare si chimice - inundaii (defriri masive, modificri ale formelor de relief) Date din Romnia - anual se nregistreaz peste 250000 cazuri noi de traumatisme i otrviri; ponderea cea mai mare o au cderile, accidentele de munc i transport, incendiile, accidentele casnice;

300

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

- decesele prin traumatisme i otrviri ocup locul 3 n cadrul mortalitii n spital i locul al 4-lea n cadrul mortalitii generale, cu peste 14000 decese anual (dup cauzele cardio-vasculare i cerebro-vasculare, tumori, boli respiratorii); - sunt afectate practic toate vrstele i ambele sexe (frecvena cea mai mare ntre 25 65 ani, la sexul masculin i populaia rural); - determin un procent ridicat de infirmitate cu invaliditate (vrstele naintate i sexul masculin); - pe vrste, situaia este urmatoarea: - ntre 0-4 ani: numr de decese mai mare dect cel semnalat n rile europene (intoxicaii, accidente de circulaie, arsuri, sufocri) - mortalitatea crete o dat cu vrsta > 15 ani; - ocup primul loc la mortalitatea ntre 14-44 ani (datorit n special accidentelor de circulaie, casnice, traumatismelor din industrie) n special la sexul masculin (se constat o supramortalitate masculin). Moartea violent Mortalitatea prin violen n Romania are numeroase cauze. Tabelul 6 ofer datele furnizate de Reeaua de Medicin Legal, n 2002. S-au nregistrat 3471 sinucideri, 2600 mori prin accidente rutiere, 2475 decese prin accidente diverse, 873 omucideri, 641 decese prin accidente casnice, 477 prin accidente de tren, 304 decese prin accidente de munc, 83 pruncucideri etc. Tabel 6: Moartea violent n Romnia 2002 (date furnizate de Reeaua de Medicin Legal) Cauze ale morilor violente Sinucideri Accidente rutiere Omucideri Accidente casnice Accidente feroviare Accidente de munc Alte accidente de trafic Pruncucideri Erori medicale Alte mprejurari % 31 23 8 6 4 3 1 1 0,1 23

Mecanismele prin care se produc morile violente cuprind o palet larg (Tabel 7); datele sunt extrase din raportul Reelei de Medicin Legal din Romnia. Predomin

301

Rzvan MIFTODE

agresiunea cu un corp dur,asfixiile mecanice (sugrumare, sufocare, spnzurare, submersie, compresie toraco-abdominal etc.), intoxicaiile, electrocuii etc. Tabel 7: Mecanismele de producere a morilor voiolente Mecanisme de producere a morilor violente Lovire cu corp dur Asfixie mecanic Intoxicaii Arsuri nghe Electrocuie Lovire cu corp ascuit mpucare Explozii Alte mecanisme % 37,5 35 11 3,1 2,6 2,3 2,2 0,5 0,2 4

n ceea ce privete omuciderile, conform datelor INML, acestea au cunoscut o scdere ntre anii 2000 2002 (de la 1024 la 873), scdere apreciabil fa de 1992 (cnd s-au nregistrat 1237 omucideri). Media naional a fost de 3,9 cazuri/100.000 locuitori. Sunt zone unde se nregistreaz ns valori mai mari (Iai 8,85, Vaslui 8,15, Craiova 6,72). Ca mecanisme de producere predomin loviturile cu obiecte dure. n ceea ce privete dinamica sinuciderilor (analizate ca surs de mortalitate violent), datele sunt cuprinse n tabelul 8. Tabel 8: Dinamica sinuciderilor (19962002) (Reeaua Naional de Medicin Legal) An 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Nr. sinucideri 2933 3174 3318 3541 3967 3120 3486

Se observ o evoluie ascendent n perioada 19962000 (de la 2933 la 3967 sinucideri n 2000), o scdere n 2001 pentru ca n 2002 numrul de sinucideri s creasc din nou.

302

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Accidentele de munc Definiie: orice accident survenit cnd victima se afl sub responsabilitatea angajatorului (la locul de munc, cu ocaza deplasrii n timpul lucrului sau pe traseul de la locul de munc la domiciliu). Sunt din ce n ce mai numerose i mai grave, determinnd un numr apreciabil de decese, numeroase cazuri de handicap, numeroi rnii. n consecin, accidentele de munc genereaz un cost economic foarte ridicat. n mod obinuit, instituiile publice medico-sanitare i companiile de asigurri trebuie s plateasca cheltuielile legate de prevenie, tratarea victimelor, pensiile de invaliditate, indemnizaiile de concedii medicale; economia pierde, de asemenea, numeroase zilemunc, ceea ce scade productivitatea. n Romnia s-au nregistrat n anul 2002 304 decese prin accidente de munca. Acest nivel este mai sczut dect cel nregistrat n anii precedeni (445 decese in 1994, 479 decese in 1996). Aceast tendin poate fi explicat prin reconversia industriei grele i extractive, care n mod constant furnizau numrul cel mai mare de decese prin accidente la locul de munc. Cauze principale: - utilizarea unor maini periculoase (uzate, lipsa dispozitivelor de securitate) sau n cazul efecturii unor munci periculoase (minerit, construcii etc.) - condiii grele de munc: ritm prea mare, zgomot, temperatur excesiv, intemperii; - cauze umane: necunoaterea pericolelor datorit inexperienei, neinstruirii sau nerespectrii normelor de protecia muncii, oboseal, neatenie, alcoolism (acesta cauzeaz circa 15% din accidentele de munc). Categoriile profesionale cele mai expuse: - construcii (mari antiere), metalurgie, transporturi, minerit, industria forestier; - muncitori necalificai; - muncitori sezonieri, stagiari sau ucenici; - personalul muncitor tnr. Soluii pentru limitarea accidentelor de munc: 1. instituirea unei reparaii particulare morale i economice din partea asigurrilor sociale n cazul accidentelor de munc i bolilor profesionale (care n mod normal ar trebui finanate exclusiv prin cotizaiile patronale): - gratuitatea ngrijirilor medicale - indemnizaii de ntrerupere a muncii, din prima zi a invaliditii pn la reluarea lucrului; - ajutor de invaliditate sau deces

303

Rzvan MIFTODE

2. Ameliorarea legislaiei n materie de igiena muncii i condiiile de munc: - dispozitive de siguran pe unele maini sau unelte; - protecie individual: mti, casc, ochelari, salopete; - igiena locului de munc: temperatur, zgomot, noxe, pulberi, curenie; - condiii de munc: ritm, durata lucrului, ture de noapte sau prelungite, respectarea pauzelor etc. - necesitatea apariiei inspectorilor de munc, care s viziteze, s constate i s sancioneze deficienele constatate. 3. Ameliorarea preveniei: a) prin informarea i sensibilizarea muncitorilor: - informarea asupra importanei accidentelor la locul de munc, consecinele umane i economice; - dezvoltarea spiritului de securitate prin intermediul afielor, conferinelor etc.; b) prin depistarea muncitorilor inapi de a ocupa un post la locul de munc respectiv; c) existena a cel puin un serviciu medical cu cel puin un medic de medicina muncii, care s controleze periodic starea de sntate a muncitorilor, aptitudinile lor pentru postul respectiv i de asemenea pentru depistarea celor bolnavi. d) contribuia ntreprinderilor la asigurrile de accident Accidentele de circulaie (AC) Definiie: traumatismele provocate de ctre un vehicol cu motor pe o cale rutier public (se exclud cele provocate de tren, vapor, avion). Istoria automobilului dureaz de peste un secol, la fel evoluia accidentelor rutiere. Primele accidente de autovehicol au fost semnalate Anglia (1896) i SUA (1899); n prezent, acestea determin peste 10 milioane de rnii i peste 1 milion de decese anual. n SUA ele sunt de 2 ori mai frecvente dect bolile infecto-contagioase; ntre 1900 si 1964, aceast adevarat epidemie rutier a provocat de 52 ori mai muli rnii i de 2,6 ori mai multe decese dect razboaiele. Conform datelor OMS, citate de Dana G. Minc i colab. (UMF Bucuresti), la nivel mondial se nregistreaz zilnic 3000 decese datorit accidentelor rutiere. De asemenea, sursele OMS plaseaz accidentele rutiere pe locul al 10-lea n clasamentul cauzelor de deces (mortalitatea specific prin AC reprezint 2,2% din mortalitatea global). Se apreciaz c meninerea ritmului actual de producie i comercializare a automobilelor n paralel cu intensificarea circulaiei urbane va determina o cretere i mai mare a numrului AC, ajungndu-se ca, n 2020, acestea s devin o adevarat

304

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

pandemie, constituindu-se n a 3-a cauz de invaliditate permanent (dup accidentele ischemice coronariene i bolile sistemului nervos). Spre deosebire de alte patologii, mrimea i aria de cuprindere a acestei epidemii este direct proporional cu nivelul de dezvoltare a societii respective. Accidentele de circulaie sunt mai frecvente n rile dezvoltate, n rile cu obiective turistice, regiunile de tranzit pentru mari rute de transport. n rile dezvoltate economic participanii la trafic beneficiaz ns de legislaie adecvat, ci de rulare moderne i spaioase, un parc auto din ce n ce mai performant i instituii i instrumente eficiente de prevenie. Un loc important l ocup programele guvernamentale de prevenie, educaie civic, de civilizare a comportamentului rutier. Toi aceti factori fac ca, dei evenimentele rutiere s se menin la nivele ridicate, mortalitatea i invaliditatea permanent s scad continuu. Pe de alt parte, cile rutiere nedezvoltate, degradate, disproporionate fa de amploarea traficului, caracteristici specifice rilor nedezvoltate, sunt factori care favorizeaz nmulirea evenimentelor dramatice n aceste arealuri. La aceti factori se adaug lipsa unei legislaii rutiere moderne i adaptate specificului local, lipsa educaiei rutiere, comportament rutier riscant, calitatea precar a parcului auto. Accidentele sunt de o mare varietate, ca gravitate, amploare i forme de leziuni. Pot fi accidente izolate, n care este implicat un singur vehicol, sau se pot produce adevarate catastrofe rutiere, atunci cnd sunt implicate mijloace mari de transport sau mai multe vehicole. Date generale - riscul de a deceda prin accidente rutiere este, pentru vrstele active, de 3 ori mai mare dect prin alte evenimente. - decesele prin AC a vrstelor ntre 20 30 ani reprezint 2/3 din totalul accidentelor mortale i 1/3 din totalul deceselor la aceast categorie de vrst; - sexul masculin deine o frecvena dubl i o mortaitate tripl; - n rile dezvoltate pietonii sunt din ce n ce mai puin implicai n AC, comparativ cu pasagerii sau conductorii auto; - n Romnia mortalitatea prin AC este de 12,81/100.000 locuitori, comparativ cu media european de 10,23/100000 locuitori i n condiiile unei nzestrri mai srace a parcului auto (motorizare mai mic). Accidentele de circulaie produc 25% din totalul deceselor nregistrate prin accidente. - cele mai multe AC se produc n lunile de var toamn, n week-end i n orele amurgului. - AC sunt mai frecvente n mediul urban. - judeele cu cele mai multe decese datorate AC sunt: Iai (18,8), Ialomia (17,7), Sibiu(16,5). Pe de alt parte Harghita, Covasna, Gorj nregistreaz cele mai puine decese prin AC.

305

Rzvan MIFTODE

- conform datelor Poliiei Rutiere Romne, accidentele grave de circulaie scad de la an la an; de exemplu n primele 9 luni ale anului 2003 s-au inregistrat 4512 accidente grave (cu 481 mai puine dect n 2002), producndu-se 1456 decese i 3815 rnii grav (comparativ cu 1712 decese i respectiv 4117 rnii grav n 2002).Per ansamblu, n anul 2003 decesele prin AC au fost de 2235, numrul de rnii grav de 5538 iar numrul total de accidente grave a fost de 6654 (date citate de Dana G.Minc si colab.). - pe vrste i sexe situaia este urmtoarea: 75% din decesele prin AC se nregistreaz la brbai; peste 10% din decese se nregistreaz la copiii 0-14 ani. - 241 de copii de vrst 0-14 ani au decedat ca urmare a acccidentelor rutiere n 2001 i 253 n anul 2000. 75 % din decesele prin accidente rutiere se produc la brbai. Din totalul deceselor prin accidente de toate cauzele, decesele prin accidente de circulaie au o pondere de 25%. Cauzele AC sunt legate de participantul la trafic (oferi, pietoni, pasageri), de calitatea drumului i caracteristicile automobilului. Participantul la trafic este principalul responsabil de producerea AC (peste 80% sunt provocate de om). Cei mai predispui la a produce AC sunt: - persoanele cu diverse boli: cardio-vasculare sau cerebro-vasculare, psihoneurologice, diabeticii, persoanele cu deficiene oculare; - persoanele aflate sub tratament cu medicamente care influeneaz atenia, concentrarea, reflexele, unele simuri (vz, echilibru): unele medicamente n sfera cardio-vascular, tranchilizantele, sedativele, hipnoticele, hipoglicemiantele n special insulina, antialergicele, analgezicele opioide, salicilaii - persoane cu un anumit tip comportamental: tulburri de personalitate, anxietate, spirit de competiie exagerat, emotive, ideaie deficitar; - experiena personal: lipsa de educaie rutier, lipsa calificrii, experiena insuficient (oferii nceptori), lipsa de ndemnare sau deprinderi n a conduce autovehicolul etc.; - unele situaii particulare: - neatenia i imprudena - convalescena - consumul excesiv de cafea i alte stimulente ale sistemului nervos central - consumul de alcool - starea de ebrietate non-alcoolic Consumul de alcool reprezint cea mai frecvent cauz de producere a AC. Se apreciaz c oferii i pietonii aflai sub influena alcoolului produc >50% din totalul AC. De asemenea, necunoaterea regulilor de circulaie i nendemnarea sau neatenia modific comportamentul n trafic. Neacordarea prioritii, nesemnalizarea

306

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

schimbrii direciei de rulare, ne-asigurarea la traversarea strzilor sau a interseciilor, depirile interzise sau neconcordarea vitezei cu situaia concret din trafic reprezint circumastanele cele mai frecvente n care se produc aceste accidente. Caracteristicile drumului Calea de rulare poate oferi condiii favorabile de producere a unor accidente: interseciile periculoase, panta lung i accentuat, curbele periculoase, vecintatea cu terenurile agricole, spaiile publice sau instituii cu trafic pietonal intens (universiti, coli, spitale, stadioane etc.), lipsa dotrii cu spaii de parcare sau refugii sigure, lipsa de vizibilitate. Nu n ultimul rnd, meninerea accesului pe drumurile extra-urbane a biciclitilor, atelajelor cu traciune animal, a pietonilor sau a animalelor, lipsa sistemelor de avertizare-semnalizare, monotonia drumului, lipsa serviciilor de siguran rutier etc. sunt factori care cresc la rndul lor pericolul i riscul de accidente. Se apreciaz c aceste caracteristici produc ntre 5- 15% din totalul AC Autovehicolul Este implicat n pn la 5% din AC. Cauze: - defeciuni ale sistemelor de frnare, semnalizare, rulare i direcie (defeciuni tehnice grave) - lipsa nzestrrii cu mecanisme de protecie: air-bag-uri, centuri de siguran, structura de rezisten a prilor frontale, laterale i a capotei, sistemele de frnare asistat (antiderapaj); - lipsa reviziilor tehnice anuale n momentul de fa productorii de automobile tind s ofere din ce n ce mai multe nzestrri de siguran pentru autovehicole (airbag pentru toi pasagerii, ABS etc.), cu riscul creterii preurilor i scderii numrului potenialilor cumprtori. Pe de alt parte, aceste sisteme de siguran sunt absolut necesare dac privim prin prisma numrului mare de mori i rnii grav din rndul oferilor i pasagerilor. Este evident c un parc auto re-nnoit, modern, nzestrat cu sisteme de siguran scade riscul producerii accidentelor grave i a pierderilor materiale. Nu trebuie neglijat nici n acest punct factorul uman, care, aa cum am artat, este principalul responsabil de producerea AC. Un automobil performant poate constitui, sub controlul unui ofer imprudent, ne-educat i cu grave probleme de comportament i discernmnt, o arm extrem de periculoas, cauzatoare de adevrate carnagii rutiere. nzestrarea automobilului cu mijloace performante de siguran, puterea motorului i acceleraia rapid se pot transforma n adevarai precursori ai producerii accidentului, mai ales la o persoan needucat, cu grave carene de caracter.

307

Rzvan MIFTODE

Metode de prevenie Tabel 9: Metode de prevenie a accidentelor de circulaie Subiect Metode de prevenie - control psihologic periodic, att pentru obinerea permisului de conducere ct i pe parcurs - controlul strii generale de sntate (evidenierea bolilor sau strilor care nu permit conducerea autovehicolelor) - educaia rutier periodic (cursuri, seminarii) inclusiv la coli; - informare rutier i sensibilizare prin mas-media asupra riscurilor de accident - nsprirea pedepselor pentru nclcarea regulilor de circulaie i a comportamentului riscant la volan (inclusiv pentru consumul de alcool, droguri, existena unor boli grave sau cu evoluie imprevizibil) - modernizarea oselelor (semnalizare, carosabil, linii de centur sau ocolire a centrelor populate) - limitarea vitezei maxime admise - interzicerea accesului pietonilor, biciclistilor, caruelor pe oselele cu trafic intens/drumuri naionale - servicii de siguran rutier - controlul strii tehnice - accesorii i mbuntiri privind sigurana (semnalizare, centura de siguran, limitatoare de vitez, airbag-uri i sisteme antiderapaj etc.

Conductorul auto/Pieton

Calea de rulare

Autovehicolul

Accidentele n mediul casnic Au cauze dintre cele mai variate: consumul de alcool, violena n familie, pauperizarea, nzestrarea srac a locuinelor, neatenie, lipsa comportamentului preventiv, i nu n ultimul rnd, lipsa de instruire. Practic, fiecare persoan, incepnd cu primii ani de via, trebuie instruit pentru a evita producerea de accidente n mediul casnic. Importana problemei este subliniat de numrul mare de rniri, invaliditi (temporare sau permanente) i decese (6% din totalul morilor violente n 2002 s-au produs prin accidente casnice). O atenie particular trebuie acordat urmatoarelor situaii: - instalaia electric a locuinelor, dependinelor i utilizarea aparatelor electrice; - instalaia de gaze naturale, sobe, couri de evacuare a fumului - balustrade, balcoane, ferestre prevenirea defenestrrii accidentale - pardoselile prevenirea alunecrii i cderii

308

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

- boilere electrice sau pe gaze, centrale termice utilizarea cu pruden a apei calde; - cile de acces n locuin: securizarea trotuarelor, a scrilor (pentru prevenirea cderilor); - animalele domestice: cini, pisici, animale de traciune; - animalele slbatice sau din afara gospodriei - focarele de insecte (albine, viespi) - muncile agricole i mnuirea uneltelor domestice mecanice sau electrice (unelte ascuite, tioase, ferstraie electrice, maini de gurit, aparate de sudur etc.); - sursele de ap de adncime sau suprafa (securizarea fntnilor, rezervoarelor, piscinelor etc.); - asigurarea substanelor inflamabile (combustibil solid i lichid) - punerea n siguran a substanelor chimice (otrav, insecticide, ngrminte chimice, medicamente); Principalele mecanisme prin care se produc accidente casnice sunt: arsurile, electrocuia, necul, asfixia, sufocarea, cderea, rni prin nepare sau tiere, agresiuni ale animalelor (mucturi, contuzii), insectelor i reptilelor.

309