Universidad de San Carlos de Guatemala

Escuela de Ciencias Psicolgicas

rea de Evaluacin y Psicodiagnostico
ANAMNESES INFANTIL
No. de Expediente _____________

I.

DATOS GENERALES

Nombre del nio (a): ___________________________________Religin:___________

Edad:__________________ Sexo:_______________________Grado:______________
Lugar y fecha de nacimiento:_______________________________________________
Nombre de la Madre:_____________________________________________________
Nombre del Padre:_______________________________________________________
Edades:
Madre:___________________________Padre:_____________________
Escolaridad: Madre:___________________________Padre:_____________________
Ocupacin: Madre:___________________________Padre:_____________________
Religin:
Madre:___________________________Padre:_____________________
Estado Civil: Madre:___________________________Padre:_____________________
Telfono:
Madre:___________________________Padre:_____________________
II.

MOTIVO DE CONSULTA:
(Razon por la que acude al servicio. Antese textualmente)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
III.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

(Cuando comenz a manifestarse, como y que acontecimientos se asocian)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IV

CONDUCTA, PERSONALIDAD PREMORVIDA

(Comportamiento general del nio antes de presentar el problema)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV.

HISTORIA PERSONAL

a.)

Periodo Prenatal:

Edad de los padres al embarazo:

Madre:_______________Padre:_______________
Embarazos anteriores:________________________________Abortos:______________
Durante el embarazo, hubo amenazas de aborto:________________________________
Cual fue la reaccin de los padres ante el embarazo, (deseado, no deseado, planificado,
accidente, etc.):__________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hubo Control Prenatal?___________ Medico:___________Comadrona:____________
Como se alimento la madre durante el embarazo:_______________________________
______________________________________________________________________
Uso algn medicamento?____________________Cual?:________________________
Uso drogas?:______________________________ Cuales?:______________________
Cigarrillos?:_______________________ Bebidas Alcohlicas?:___________________
Cantidades y frecuencias:__________________________________________________
Padeci alguna enfermedad durante el embarazo? (Rubola, sarampin, infecciones,
otras):_________________________________________________________________
Hubo problemas emocionales durante el embarazo?:____________________________
______________________________________________________________________
Actividad cotidiana del la madre durante el embarazo?:__________________________
Duracin del embarazo?:_______________________Observaciones:_______________
______________________________________________________________________
b.)

Periodo Perinatal:

Donde fue atendido el parto?:_______________________________________________

Quien atendi el parto?:___________________________________________________
Cuanto duro la labor?:____________________________________________________
Hubo llanto espontneo?:_________________(asfixia, se puso moradito, etc.)________
Naci amarillo?:________________________En que posicin?:___________________
Cuanto peso al nacer?:___________________ Cuanto midi?:____________________
Otras complicaciones durante el parto, cuales?:_________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c.)

Periodo Postnatal:

Cuanto permaneci el nio en el hospital al nacer?:_____________________________

Se le dio pecho?:_________________________Hasta que edad:?__________________
Si no se le dio o suspendi por que la razn:?__________________________________
Si se le dio otra leche, hasta que edad:________________________________________
A que edad se inicio con alimentos slidos?:___________________________________
Cuales fueron sus primero alimentos slidos:?_________________________________
Como fue su sueo durante los primero meses de vida?:_________________________

Horario en que dorma:?___________________________________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d.)

Desarrollo Neuropsquico (curva del desarrollo):

Desarrollo Motor

A que edad alcanzo cada una de las siguientes habilidades motoras:

Sostuvo la cabeza?:_________________________Corri?:______________________
Volteo el cuerpo?:__________________________ Salto?:_______________________
Se sento?:_________________________________Pinto?:_______________________
Gateo?:___________________________________Rayas?:_______________________
Camino con ayuda?:_________________________Dibujo garabatos?:______________
Subi gradas?:______________________________Mano que utiliza mas:___________
Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Control de esfnteres:
A que edad aviso para orinar?:_____________________________________________
A que edad aviso para defecar?:____________________________________________
Que mtodos utilizo para que avisara:?_______________________________________
Si el nio es mayor de cuatro aos y no controla esfnteres indague todas las
caractersticas de la afeccin y antelas:______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Lenguaje:
A que edad alcanzo cada una de las siguientes habilidades verbales:
Sonri por primera vez?:___________________________Dijo frases?:_____________
Gargeo?________________________________________Oraciones?:______________
Vocalizo:?______________________________________Sigui instrucciones:_______
Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sueo

A que hora acostumbra dormir el nio (a)?:____________________________________

A que edad acostumbra levantarse?:_________________________________________
Duerme tranquilo?:_______________________________________________________
Con quien duerme?:______________________________________________________
Se despierta asustado;?____________________________________________________
Habla dormido?_________________________________________________________
Rechina los dientes mientras duerme?:_______________________________________
Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Alimentacin

Comida que prefiere?:____________________________________________________

Comida que rechaza?:____________________________________________________
Come mucho?:________________________Come poco?:_______________________
Que quienes come y a que hora?:____________________________________________
______________________________________________________________________
Refacciona en la escuela?:_________________________________________________
Ingiere alguna otra cosa o sustancia que no se propiamente un alimento?:____________
______________________________________________________________________
Otras caractersticas en la alimentacin del nio?_______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Salud

Vacunas que se han puesto?:

Enfermedades que ha padecido

Edad

Sarampin:__________________
Sarampin:_______________
_____
Poliomielitis:________________
Poliomielitis:_____________
_____
Difteria:____________________
Difteria;__________________
_____
Tos Ferina:_________________
Tos Ferina:________________
_____
Ttano:____________________
Ttano:___________________
_____
Rubola.___________________
Rubola:__________________
_____
Paperas:____________________
Paperas:__________________
_____
B.C.G:_____________________
B.C.G:____________________
_____
Tifoidea:___________________
Tifoidea:__________________
_____
Otras enfermedades padecidas o padece actualmente?:___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado?:______________________Razon:?_______________________
Por cuanto tiempo:?_________________________Edad:?________________________
Golpes fuertes que haya sufrido:____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y otros
familiares, cardiopatas, diabetes, cncer, ETS, VIH, etc.:________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal:?_____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Relaciones Sociales:

Como es la relacion del nio con las dems personas?:___________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Que juegos le gustan?____________________________________________________
Que prefiere jugar?:______________________________________________________
Juega con nios mayores?:________________Con los nios menores?_____________
Con nios de su edad?:___________________ Con nios del otro sexo?:____________
Animales que le agradan:?_________________________________________________
Animales que le desagradan:?______________________________________________
Prefiere estar: Solo:_____________________Acompaado:______________________
Como se comporta dentro de un grupo?_______________________________________
______________________________________________________________________
Le gusta ira a reuniones sociales?:___________________________________________
Que diversiones le gustan?:________________________________________________
Participa en grupos de algn tipo?:__________________________________________
Independencia personal:
Se baa por si mismo?:____________________________
Se viste solo?:______________________Se amarra los zapatos?:__________________
Se sirve sus alimentos?:________________Come por su cuenta?:__________________
Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Historia Escolar:

A que edad y en que ao asisti por primera vez a la escuela?:_____________________

Como ha sido su rendimiento escolar?:_______________________________________
Ha repetido grado?:_________________Cuales?_______________________________
Motivo de la repitencia?:__________________________________________________
______________________________________________________________________

Como ha sido la relacion del nio(a) con sus maestros?:__________________________

______________________________________________________________________
Como es su comportamiento en el recreo?:____________________________________
______________________________________________________________________
Juega solo?:____________________Con el grupo de clase?:______________________
Con nios mayores:?____________________Con nios menores?:_________________
Rie o pelea con otros nios de la escuela?____________________________________
Ha tomado cosas que no son de el?:__________________________________________
Dice ir a la escuela y en realidad no asiste?:___________________________________
Falta con frecuencia a la escuela:____________________________________________
Ha sido castigado?:__________Por que motivo?:_______________________________
Ha sido expulsado?:_________ Por que motivo?:_______________________________
Ha cambiado de escuela?:_____Por que motivo?:_______________________________
______________________________________________________________________
Que materiales le gustan mas:?_____________________________________________
______________________________________________________________________
Participa en algn equipo deportivo u otro equipo en la escuela?:__________________
______________________________________________________________________
Como premia o castiga la familia el rendimiento escolar del nio (a):?______________
______________________________________________________________________
Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VI

HISTORIA FAMILIAR
Miembros que componen el ncleo familiar y viven e la misma casa?:________

PARENTESCO SEXO

EDAD

EMPLEO

APORTE MES

SALUD

Como se dan las relaciones entre los miembros del grupo familiar?:_______________
______________________________________________________________________

Entre el padre y la madre?:_________________________________________________

Con cual de los padres tiene mejor relacion?:__________________________________
Entre los padres y los dems hijos?:__________________________________________
Entre el nio(a) y los hermanos?:____________________________________________
Existen celos o rivalidad?:_________________________________________________
Algun miembro de la familia se ha ido o falleci?:______________________________
Quien?:_______________Cuando?:__________________ Motivo?:________________
Cual ha sido la reaccin del grupo familiar y especialmente la del
nio(a):?_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Se ha intregado recientemente algun miembro a la familia y como este ha influido en
ella?:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
De que manera colabora el nio (a) en los quehaceres de la casa:?_________________
______________________________________________________________________
Como ven los padres el comportamiento del nio (a) dentro de la familia?:___________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia?:______________________________
Quien o quienes?:_________________________Le ha afectado o no al nio (a):______
______________________________________________________________________
Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Lugar y fecha de la entrevista: ______________________________________________

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NOMBRE DEL ENTREVISTADOR

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FIRMA DEL ENTREVISTADOR