Gua de Manejo: Tumores

:: Objetivo :: Conocer los sntomas de lesin expansiva intracraneana :: Conocer los medios diagnsticos para diagnosticar los tumores cerebrales :: Mostrar los distintos tratamientos de acuerdo al tumor especfico encontrado :: Dar a conocer la importancia de un diagnstico y tratamiento temprano :: Alcance Este procedimiento define los mtodos para llevar a cabo el manejo mdico y quirrgico de los tumores cerebrales. Ser aplicada en las salas de urgencias (unidad de trauma, observacin de Neurociruga) y en las salas de hospitalizacin de Neurociruga (UCI, sala general). :: Responsabilidad Neurocirujano :: Enfoque general El manejo de los pacientes con tumores cerebrales requiere de la interaccin de conocimientos clnicos, habilidades quirrgicas, aplicaciones tecnolgicas y finalmente consideraciones de la condicin humana para tratar de prestar el mejor manejo en cada paciente. La incidencia de tumores del cerebro es de aproximadamente 10X100.000 habitantes al ao, de ellos el 60% son tumores malignos. En nios los tumores del sistema nervioso central (SNC) ocupan el segundo lugar en frecuencia (solo precedido por la leucemia) y corresponden al 22% de todo cncer en este grupo de edad. Con el aumento de la edad en la poblacin se incrementa el nmero de casos diagnosticados, especialmente de metstasis. El nico factor de riesgo demostrado en la formacin de tumores cerebrales es la radiacin ionizante o radioterapia la cual est asociada a meningiomas y a tumores gliales con un perodo de latencia de 10 a 20 aos. Se ha encontrado predisposicin gentica en algunos tumores del SNC (en la esclerosis tuberosa, en la neurofibromatosis y en la enfermedad de Von Piel Lindau). Es importante recordar la importancia del diagnstico temprano para su pronta terapia y mejora del pronstico.

:: Diagnstico:

Evaluacin Clnica:Los signos y sntomas del paciente van a depender de la edad, de la naturaleza de la lesin, de su localizacin y de la progresin de la misma en el transcurso del tiempo . Cefalea: Se presenta en un 60 % de los tumores primarios del SNC, y en 35 a 50% de los tumores metastsicos, pero no tiene caracterstica especial. Por lo general se localiza en el sitio del tumor, despierta al paciente mientras duerme, puede mejorar cuando se sienta o est de pie y empeora por la maana. La cefalea se debe a una presin directa o transmitida a las arterias cerebrales (especialmente a las de la base del crneo), a los senos venosos, a la duramadre, a la hoz del cerebro, a el tentorio o a los pares craneales (como por ejemplo el V par). Cuando se acompaa de nauseas y vmito, indica un aumento de la presin intracraneana o una distorsin del tallo cerebral en la regin del cuarto ventrculo. Convulsin: Se manifiestan en un 30% de los tumores cerebrales especialmente en aquellos que afectan la corteza cerebral como los gliomas.

Sntomas de focalizacin Se pueden encontrar hemiparesia, afasia o marcha inestable. Al encontrar una hipoacusia nos habla del compromiso del VIII par. El vrtigo y el nistagmus nos puede sealar una lesin vestibular. La hidrocefalia o una lesin cerebelosa se puede manifestar con alteraciones de la marcha y de coordinacin. Puede existir anosmia si el tumor invade el nervio olfatorio. Tambin puede haber compromiso de la va ptica, dando ceguera unilateral o bilateral, hemianopsia bitemporal, hemianopsia homnima o cuadrantopnosia, dependiendo del sitio donde se vea afectado. En tumores de base del crneo se puede encontrar diplopa si compromete el VI par; parlisis facial, neuralgia del nervio trigmino y prdida de la audicin por compromiso de los pares VII, V, VIII respectivamente; disartria, disfona y disfagia por compromiso de los pares IX, X y atrofia con desviacin de la lengua por compromiso del XII par. Sntomas inespecficos: existen signos que son inespecficos como es el compromiso del VI par que indica aumento de la presin endocraneana o la aparicin de un III par que nos muestra una herniacin del uncus del hipocampo. Sndromes endocrinos: Son secundarios a hipersecrecin de hormonas funcionantes debido a tumores de hipfisis: sndrome de amenorrea-galactorrea (prolactina), sndrome de Cushing (cortisol), acromegalia (hormona de crecimiento). Evaluacin Imagenolgica Cuando se sospecha la presencia de un tumor cerebral se debe solicitar una tomografa computada (TC) con medio de contraste y/o una resonancia nuclear magntico (RNM) con gadolineo. La TC diagnostica con precisin los tumores cerebrales en casi un 90% y puede aproximarse al diagnstico histolgico en un 50%. Tiene limitaciones en aquellos tumores menores de 5 mm, tumores de hipfisis, neurinomas del acstico tumores del tallo cerebral, astrocitomas de bajo grado y metstasis. Siempre que se sospeche una lesin tumoral debe hacerse la escanografa con medio de contraste. La RNM es un mtodo diagnstico basado en un campo magntico y es mucho ms sensible que la escanografa en el diagnstico de tumores cerebrales. Puede detectar tumores muy pequeos, con detalles anatmicos en mltiples planos, visualiza muy bien la base del crneo, el tallo cerebral y los tumores de la fosa posterior. Es superior a la escanografa para detectar hemorragia y tumores con componente slido y qustico y la relacin con los vasos intracerebrales. Es inferior a la escanografa en la visualizacin de estructuras seas. La angiografa tiene varias indicaciones: para la evaluacin de la anatoma vascular en algunos pacientes con tumores como meningiomas que envuelven las cartidas, en tumores extra-axiales que comprometen los senos venosos y se desea saber si existe compresin u oclusin de los mismos, para visualizar el grado de vascularizacin y decidir sobre una posible embolizacin previa ciruga. Sinopsis para llegar a un diagnstico Los criterios para llegar a un diagnstico de tumor cerebral son clnicos, radiolgicos, y patolgicos (tabla 1). Tabla 1. Criterios para diagnosticar los tumores cerebrales. Evaluacin clnica - Historia clnica general Factores de riesgo Antecedentes Estado sistmico - Historia clnica neurolgica

Perfil temporal de los sntomas Localizacin clnica Evaluacin radiolgica - Nmero de lesiones nica o mltiple - Localizacin Intra o extra axial Supra o infratentorial reas especficas - Caractersticas Captacin o no de contraste Con o sin calcificaciones TAC: Hipo o hiperdensa RMN: Hipo o hiperintensa Evaluacin patolgica - Estudio celular Primario o metasttico - Estudio especfico Marcadores tumorales Clulas primarias Astrocito, oligodendrocito, aracnoide, epndima, clula hipofisiaria o pineal, clula germinal, clula de Schwann, otras. Clula metastsica Pulmn, mama, colon, rin, melanoma, prstata, otros.

:: Tratamiento

Las posibilidades para tratar un tumor cerebral son: ciruga, quimioterapia y/o radioterapia. La embolizacin se usa para disminuir la vascularizacin previa ciruga. En los flujogramas de manejo se describen los tratamientos especficos para cada tumor.

:: Profilaxis antibitica Para la ciruga de tumores cerebrales se utilizan antibiticos profilcticos que cubran un amplio espectro, teniendo en cuenta el tipo de organismos que predomina en el ambiente hospitalario y el tiempo prequirrgico transcurrido. Segn el direccionamiento del Comit de Infecciones utilizamos Amikacina y Oxacilina en pacientes con menos de 72 horas de estada prequirrgica y Cefepime y Vancomicina con una estada mayor de 72 horas.

:: Flujograma de manejo Ver Flujograma :: Pronstico y seguimiento El pronstico del paciente depende del diagnstico temprano, de las condiciones neurolgicas con que ingresa el paciente, del sitio donde se encuentra el tumor y de la patologa del mismo. Al paciente se le efecta una escanografa con contraste y/o RNM con gadolinio posquirrgica y de acuerdo a la patologa y a la reseccin quirrgica se decide si se debe administrar quimioterapia y/o radioterapia. Se cita en dos semanas a consulta externa y posteriormente se decide la frecuencia de las citas posteriores. :: PERIODICIDAD PARA LA REVISIN El responsable de la revisin de este documento ser el Gerente de la U.E.S. Neurociruga en colaboracin con el personal involucrado en el proceso. Los documentos se debern revisar como mnimo una vez al ao y cada que se presente nuevas consideraciones en el manejo. :: REFERENCIAS Acevedo CA, Velsquez M, Hernandez GA, Vasquez G: Tumores cerebrales del adulto y el nio. En compendio de Neurociruga, Primera edicin(corregida). Impreso en Litocencoa, Cali-Colombia, 2003; 153 -180. Black, P.M.; "Surgery for cerebral gliomas: past, present and future", en: Clinical Neurosurgery, vol. 47, Boston, Likppincott Wiliams and Wilkins, 1999, 26-27. Braunstein, J.B.; Vick, N.A. "Meningiomas: The decision nor to operate", en: Neurology, 1997, 48:14591462. Flowers, A.; Levin, V.A. "Chemotherapy for brain tumors", en: Brain tumors: An encyclopedic approach, A.H.Kaye, E.R.Laws (eds.), New York, Churchill Livingstone, 1995, 349-360. Pollack, I. F. "Brain tumors in children", en: N Engl J Med, 1994, 331:1500-1507. Russel, D.; Rubinstein, L. Pathology of tumors of the Nervous System. Baltimore, Williams and Wilkins, 5 ed., 1989, 449-532.
Realiz: Dr. Antonio Montoya C. Dr. Gerardo Hernndez A. Revis Aprob: Firma: Firma: NombreDr. Miguel Velsquez V. y Nombre: Alfredo Pedroza Campo

Campo Universidad del Valle

Dr. Gustavo Vsquez S. Cargo: Neurocirujano rea: Universidad del Valle

Cargo: Jefe Seccin - Gerente U.E.S. rea: Neurociruga-Univalle-HUV.