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Martins, Mrcio; Pazos Y Garcia, Marco Antonio; Veloso Fernandes, Moiss; Francisco Reis, Ellen Maria; Vilela, Rafael Roberto; Silveira Azevedo, Teni; Pires Neto, Joo Eugnio; Kurihara, William Principais complicaes clnicas odontolgicas ps-operatrias da cirurgia de terceiro molar incluso/impactado Conscientiae Sade, vol. 9, nm. 2, 2010, pp. 278-284 Universidade Nove de Julho Brasil
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=92915260015

Conscientiae Sade ISSN (Versin impresa): 1677-1028 conscientiaesaude@uninove.br Universidade Nove de Julho Brasil

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Recebido em 15 dez. 2009. Aprovado em 2 abr. 2010

Principais complicaes clnicas odontolgicas ps-operatrias da cirurgia de terceiro molar incluso/impactado

Main clinical odontologicalpost-operativecomplications of third molar unerupted/impacted surgery
Mrcio Martins1; Marco Antonio Pazos Y Garcia2; Moiss Veloso Fernandes3; Ellen Maria Francisco Reis3; Rafael Roberto Vilela3; Teni Silveira Azevedo3; Joo Eugnio Pires Neto3; William Kurihara3
Cirurgio Dentista, Mestre e Especialista em Cirurgia e Tramatologia Bucomaxilofacial, Professor e Supervisor de estgio da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial Unicastelo/So Paulo SP Brasil. Cirurgio Dentista, Mestrando em Radiologia e Estomatologia, Especialista em Implantodontia, Professor e Supervisor de estgio da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial Unicastelo/So Paulo SP Brasil. 3 Alunos do curso de Odontologia Unicastelo/So Paulo SP Brasil.
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Endereo para correspondncia Moiss Veloso Fernandes R. Taquari, 546 Moca 02860-120 So Paulo SP [Brasil] prof.moisesveloso@usjt.br

Resumo Introduo: A impactao dentria uma condio em que a erupo completa de um dente interrompida em razo de seu contato com outro(s) dente(s). A falta de espao disponvel na regio bucal ocorre devido ao menor crescimento sseo da caixa craniana em detrimento dos maxilares, apresentando, em 33% dos casos, terceiros molares impactados. A sintomatologia dolorosa precoce e sinais, tais como febre, anorexia, trismo e mastigao dificultada podem caracterizar a presena de uma pericoronarite local, sendo a remoo cirrgica do terceiro molar frequentemente indicada. As complicaes ps-operatrias tambm podem ocorrer e limitar o prognstico clnico deste procedimento. Objetivo/Mtodo: Neste estudo retrospectivo, analisou-se a incidncia destas intercorrncias em pronturios de pacientes na Clnica de Odontologia, da Unicastelo, em 2008. Resultados: A anlise descritiva dos dados revelou complicaes em 75% dos indivduos, com predomnio da dor ps-operatria em 77,2% (n=24). Concluso: Esses resultados mostram importncia de considerar a dor, aps exodontia, frente s intervenes teraputicas adotadas. Descritores: Cirurgia bucal; Complicaes ps-operatrias; Dente serotino. Abstract Introduction: The dental impaction is a condition where the complete eruption is interrupted to its contact with another tooth. The lack of available space in the buccal region occurs due to lower bones growth of the cranial box in detriment of maxillaries, presenting in 33% of the cases the third molars impacted. The precocious painful symptoms and general signals such as fever, anorexia, trismus and chewing difficult may characterize the presence of a pericoronitis local, being the surgical removal of third molar indicated. The post-operative complications may also occur and limit the clinical prognosis of this procedure. Objective/ Method: In this retrospective study, it was analyzed the incidence of intercurrences reported in medical records of patients of the Clinic of Dental School, of Unicastelo, in 2008. Results: The descriptive analysis of the data disclosed these complications in 75% of the individuals, with predominance of post-operative pain in 77.2% (n=24). Conclusion: These results show the importance to analyze post-exodontic pain, considering the therapeutic interventions adopted. Key words: Molar, third; Postoperative complications; Surgery, oral.

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Introduo
Dentes retidos, tambm conhecidos como inclusos e/ou impactados so aqueles que, chegada poca da erupo, no irrompem, podendo manter ou no comunicao com a cavidade bucal1, 2. A etiologia da impactao est relacionada principalmente falta de espao disponvel na regio da arcada dentria, caracterstica acentuada na populao moderna, que parece apresentar menor crescimento sseo, decorrente das alteraes dos hbitos alimentares e das inadequadas condies de sade bucal 2. Quanto ao terceiros molares, presentes em 90% da populao, eles se encontram impactados em 33% dos casos3. O quadro clnico do paciente, nessa condio, apresenta-se, na maioria das vezes, caracterizada por uma pericoronarite que uma sintomatologia dolorosa precoce, local ou irradiada pelo trajeto do nervo alveolar, associada aos sinais gerais, como febre, anorexia, fraqueza, infartamento ganglionar, trismo e mastigao dificultada. Alm desses, podem surgir ligeiros processos inflamatrios com durao de dois a trs dias, representados por dores leves, trismo, pus e sangue entre o capuz e o dente, com fases de remisso e exacerbao3, 4. Outras afeces dos tecidos moles citadas podem surgir, como as gengivoestomatites e as lceras. Tambm podem estar presentes alteraes nervosas, por exemplo, trismo e reao antlgica (rebaixamento de uma elevao prvia no limiar da dor); celulares, pela inflamao seguida de abscesso; sseas, pelas ostetes e osteomielites; linfticas e ganglionares, pelas adenites e as tumorais, pelos tumores odontognicos. Alm desses, crie e reabsoro radicular externa na distal do segundo molar so comumente observadas1, 4. Segundo Porto et al. (2009), no caso de terceiros molares, pode ainda ocorrer a formao de cistos, associao com neoplasias (ameloblastomas, carcinomas com origem na parede de cistos dentgeros envolvendo esses dentes), dor

idioptica, maior frequncia de fratura mandibular nos casos de dentes envolvidos e apinhamento dental. Para facilitar a comunicao entre os profissionais, foram criadas diversas classificaes de dentes inclusos. As duas mais populares entre os cirurgies so as propostas por Winter e por Pell e Gregory4, 5 mencionadas a seguir. A primeira classifica as angulaes do elemento incluso em reteno vertical, em que o eixo maior do terceiro molar paralelo ao do primeiro e segundo molares, e reteno horizontal, com o eixo maior paralelo ao do primeiro e segundo molar4. A segunda avalia a profundidade de incluso e sua relao com o ramo mandibular no que se refere relao do dente com o ramo da mandbula; profundidade relativa do dente dentro do osso e posio do longo eixo do dente incluso em relao ao longo eixo do segundo molar5. O tratamento cirrgico para a remoo dos terceiros molares uma das prticas mais comuns realizadas nos consultrios dos cirurgies bucomaxilofaciais. Nesse caso, o grau de dificuldade da exodontia de um dente molar incluso pode ser definido pelas duas classificaes citadas acima, pois serviro de apoio ao profissional para que decida desde a forma e contorno que dar s incises at se haver a necessidade de realizar osteotomia e odontoseco1, 5. Outros fatores, tais como a sintomatologia, o espao disponvel para a erupo, a idade do paciente e a posio em que o dente se encontra (sua inclinao) no arco devem, imprescindivelmente, ser considerados tambm na definio da conduta do cirurgio 4, 5. O tratamento medicamentoso indispensvel, pois mais de 90% dos pacientes necessitam de analgesia ps-operatria. Alm da dor, o edema e a limitao da abertura bucal relacionados ao processo inflamatrio so condies comumente observadas 5, 6. Na literatura, o controle da dor, aps exodontia de terceiros molares, tem preconizado o uso de 100 mg de aspirina, 400 mg de ibuprofeno, 500 mg de diflunisal e 100 mg de zomepi 279

Editorial Cincias bsicas Cincias aplicadas Estudos de casos Revises de literatura Instrues para os autores

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raque, que so os agentes mais adequados para analgesia nesse tipo de cirurgia6. Todas essas condies clnicas so necessrias na anlise de dor ps-operatria, aps a exodontia de terceiros molares inclusos, no s para conhecimento eficaz quanto avaliao dos agentes analgsicos, mas tambm para detectar diferenas entre os teraputicos utilizados 4, 6. Mesmo com o conhecimento de todas essas complicaes associadas incluso dentria, principalmente dos terceiros molares inferiores, grande parte dos cirurgies-dentistas hesita na escolha do tratamento mais indicado e do momento certo para aplic-lo 4.

As variveis foram analisadas por meio de medidas de tendncia central de forma descritiva e percentual.

Figura 1: Imagem radiogrfica panormica de terceiros molares inclusos e impactados (dentes 28 e 38)

Materiais e mtodos
A amostra foi constituda por meio de um levantamento com coleta de dados nos pronturios da Clnica de Odontologia, da Universidade Camilo Castelo Branco, da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, conforme modelo apresentado (Anexo 1). O projeto foi submetido ao Comit de tica e Pesquisa da Universidade Camilo Castelo Branco. Todos os responsveis e envolvidos foram esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa, conforme termo de autorizao da Coordenao do curso de Odontologia da instituio. Como critrios de incluso, todos os participantes deste estudo apresentaram diagnstico de terceiro molar incluso/impactado (Figura 1), podendo a regio acometida ser tanto de maxila quanto de mandbula. Os pacientes tambm realizaram o procedimento cirrgico na instituio, bem como deram continuidade ao tratamento ps-operatrio, no perodo de janeiro a dezembro de 2008. Foram excludos os pronturios dos indivduos com outras patologias associadas a do estudo, bem como avaliaes cirrgicas que no forneceram todas as informaes suficientes dos itens analisados durante a coleta de dados. 280

Resultados
De acordo com o grfico da Figura 2, foi observado em relao faixa etria dos pacientes submetidos ao procedimento, que a maioria dos indivduos se concentrou na faixa de 20 a 25 anos de idade (66,6%), seguidos igualmente pela distribuio etria de 26 a 31 e acima de 34 anos (33,2%), consecutivamente.

100 80 60 40 20 0
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66,6% 16,6%

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21,4% 26,1% 26,1% 26,1%

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Figura 2: Distribuio por faixa etria dos pacientes submetidos cirurgia de terceiros molares inclusos/impactados e frequncia dos dentes submetidos ao procedimento em percentual (n=24)

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A Figura 2 tambm mostrou similar frequncia em relao localizao dos dentes submetidos cirurgia de terceiro molares com distribuio semelhante entre os elementos 28, 38 e 48 (21,6%), num total de 78,3% das incidncias, com pequena diferena em percentual para o elemento 18 (21,4%). No grfico da Figura 3, as complicaes clnicas ps-operatrias da cirurgia de terceiros molares foram encontradas na maioria dos pacientes submetidos ao procedimento com frequncia de 75% do estudo. Dentre as principais intercorrncias (Figura 3), a dor ps-operatria local persistente aps trs dias da interveno apresentou-se mais frequente (77,2%), seguida pelas alveolites (13,6%) e hematomas (9%). As condies locais de trismo e edema no foram identificadas nos sinais clnicos analisados nos pacientes (0.0%). Os resultados da Figura 4 demonstraram que a medicao prescrita ps-operatria como forma de amenizar as sintomatologias do procedimento, demonstrou, em sua maioria, uma predominncia da antibioticoterapia (68,5%) com uso de amoxilina (57,1%) e clindamicina (11,4%). O uso de analgsicos e anti-inflamatrios (28,5%) apresentaram a indicao da dipirona sdica com 25,7%, e em menor frequncia, o ibuprofeno (2,8%). A prescrio de corticoides foi pouco indicada no tratamento medicamentoso ps-operatrio em apenas 2,8% das prescries utilizando dexametasona.

100 80 60 40 20 0 13,6% 9,0% 0,0% 0,0% 25,0% 77,2%

Editorial

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Cincias bsicas

Figura 3: Representao das principais complicaes ps-operatrias e da frequncia dos pacientes acometidos em percentual (n=24)
100 80 60 40 20 0 11,4% 57,1%

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Cincias aplicadas

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Figura 4: Representao em percentual das principais medicaes ps-operatrias prescritas na cirurgia de terceiros molares inclusos impactados (n=35) que condicionou esses indivduos a procura dos cirurgies-dentistas surgiu nesse perodo, possivelmente, estabelecendo essa caracterstica temporal do grupo analisado, em que foi denotada a alta incidncia dos procedimentos e diagnsticos a que foram submetidos na instituio. Alguns autores5, 7, 8, 9 encontraram caractersticas similares ao estudo aqui apresentado, relatando a presena frequente do terceiro molar incluso tambm em pacientes com idade em tor281

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Revises de literatura

Discusso
Neste estudo, as complicaes cirrgicas ps-operatrias de terceiros molares inclusos/impactados apresentaram e revelaram um perfil etrio de pacientes jovens em torno da segunda dcada de vida, condio em que a fase ps-eruptiva da dentio j se estabeleceu e os crescimentos sseos das estruturas craniomandibulares atingiram suas adequadas propores e maturao. A sintomatologia

Instrues para os autores

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no de 20 a 25 anos, decorrente das modificaes e variaes na posio desses dentes at o incio da idade adulta. Nesse caso, o sintoma de dor e/ ou malocluso est associado a essa ocorrncia, principalmente, em razo do aumento do volume da caixa craniana a expensas do crescimento maxilomandibular7, 8, 10. A distribuio homognea em frequncia (21,3% a 26,3%), nesta pesquisa, entre os quadrantes da incidncia dos dentes inclusos/ impactados, demonstrou ser uma condio simtrica encontrada na estrutura maxilomandibular dos pacientes submetidos cirurgia, no sendo, entretanto, possvel sua caracterizao como predominante em algumas das arcadas (superiores/inferiores) analisadas. Segundo alguns autores11, 12, a sequncia do irrompimento do terceiro molar com falta de espao na arcada acomete tanto nos molares superiores quanto inferiores, sendo mais comum na segunda situao em razo da condio anatmica mais compacta da mandbula e por serem os ltimos dentes a erupcionar. Estatisticamente, essa relao pode apresentar-se em 36,9% para os elementos superiores, e 49,3%, para os inferiores, sendo a predominncia dos dentes na posio de hemiarcada entre 19% a 27%7, 10. A sintomatologia e sinais do quadro clnico ps-operatrio na remoo cirrgica de terceiros molares se apresentaram frequentes no estudo, sendo tpicos em procedimentos invasivos e cirurgias orais menores/maiores, pois os pacientes, na sua maioria, no retorno ambulatorial, referem algum tipo de complicao, esperados na prtica clnica e comuns na literatura, tais como dor, trismo, edema, sangramento, alveolite e hematomas locais9, 10, 11, 12. Nesse sentido, a dor ps-operatria se apresentou como sendo a sintomatologia em que os indivduos referem maior desconforto, representando a mais evidente complicao ps-operatria de importncia para o cirurgio-dentista e de preocupao para os pacientes, durante o levantamento dos dados. Entretanto, sua descrio e anlise, feita sob o ponto de vista subjetivo abordado, demonstram a dificuldade de mensu282

rao adequada desse sintoma, adquirindo assim, na maioria das vezes, um relato de carter mais qualitativo. O fenmeno fsico da dor parece ser de evidncia clnica no ps-operatrio, pois na maioria dos procedimentos cirrgicos, devido leso tecidual decorrente das tcnicas de inciso, comum que os pacientes denotem, em maior ou menor grau, esse tipo de sintoma. Por isso, neste estudo, a intensidade da dor, mesmo no quantificada, foi a complicao clnica mais relevante e presente. Para anlise desse critrio, verificou-se a persistncia do sintoma por meio da reavaliao ps-operatria realizada durante o intervalo de trs a sete dias do procedimento, como preconizado no protocolo clnico da Odontologia. Alguns autores9, 11 consideram como rotina que parte dos indivduos submetidos cirurgia de terceiros molares apresente quadro lgico, sendo subjetivo e altamente varivel em cada paciente. O pico da dor ocorre em torno de 12 horas depois da extrao, e diminui, aps esse perodo, e no caso de persistncia, pode ser considerada uma condio e um sintoma desfavorveis no prognstico clnico9. As alveolites apresentaram neste estudo uma baixa incidncia (13,9%), juntamente com os hematomas (9%), edemas locais e outras formas de complicaes. A aplicao e padronizao das tcnicas de exrese, de anestesias, de biossegurana dos equipamentos e ambiente, bem como de esterilizao dos instrumentais, rigorosamente supervisionados por profissionais experientes, exigidos na clnica cirrgica da instituio, podem, direta ou indiretamente, ter influenciado e reduzido os riscos de infeces, traumas, complicaes e acidentes ps-operatrios para esse tipo de cirurgia. Esses fatores podem estar relacionados reduo dos riscos de infeces e diminuio da aplicao de tcnicas inadequadas, como curetagem do alvolo e suturao dos tecidos subjacentes, tornando os riscos de insucesso cirrgico menores.

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Esta pesquisa corrobora estudos que demonstram que a ateno aos detalhes cirrgicos, incluindo o preparo do paciente, assepsia, manejo cuidadoso dos tecidos, controle da hemostasia e da fora aplicada no uso de instrumentos, alm de instrues ps-operatrias adequadas, reduzem o ndice de complicaes9. As alveolites podem ocorrer em torno de 5% a 19,5% aps exodontia de terceiros molares10, 9. Autores9, 10, 12 sugerem que por se tratar de um procedimento que envolve estruturas anatmicas nobres e de difcil acesso, quando praticado por cirurgies-dentistas no especialistas, o ndice de intercorrncias trans e ps-operatrios podem aumentar. Algumas complicaes de carter crnico no quadro clnico do paciente, como trismo e edemas locais, muito comuns, no apresentaram nenhuma incidncia, provavelmente porque o ndice de acidentes cirrgicos, muitas vezes associados a esse tipo de intercorrncias, no foram relatados nos questionrios. Podemos acrescentar ainda, o acompanhamento ps-operatrio imediato com retornos protocolados no mximo em sete dias adotados na clnica, que podem profilaticamente evitar e diagnosticar de maneira antecipada sinais e sintomas desse gnero, podendo ser tratados de imediato, quando instalados inicialmente. Como exemplo, apresenta-se o edema cirrgico que alcana sua expresso mxima em 48 ou at 72 horas, aps o procedimento, e, quando adequadamente tratado pelo cirurgio-dentista, comea a regredir por volta do terceiro dia, sendo eliminado, normalmente em um perodo de sete dias9, 10, 13. Observamos tambm que alguns sinais/ sintomas apresentam relao direta com medicamentos prescritos durante o tratamento. Vrios estudos indicam a interveno farmacolgica para minimizar ou, at mesmo, prevenir essas complicaes11. Nesse caso, neste estudo aqui apresentado a antibioticoterapia pode ter apresentado relao com os baixos ndices de infeco ps-operatria, principalmente em relao s alveolites.

O sintoma da dor tambm pode surgir com intensidade que varia de moderada a severa, o que faz com que mais de 90% dos pacientes necessitem de analgesia ps-operatria6, 14. Entretanto, os altos ndices de dor registrados, no foram mensurados e graduados de acordo com a intensidade na coleta dos pronturios. Possivelmente, essa sintomatologia tambm pode ter sido relacionada com a prescrio em menor frequncia da medicao analgsica, adotados nos protocolos dos pacientes, o que, muitas vezes, s ocorre na conduta ps-operatria expectante e somente se a dor assumir tardiamente uma condio de complicao clnica. O baixo ndice na indicao e prescrio do uso de corticosteroides demonstra uma possvel relao com os baixos ndices de outras complicaes crnicas, tais como trismo e edemas que nesta pesquisa foram pouco citados nos pronturios. Alguns relatos demonstram que o uso de corticoides e anti-inflamatrios no esteroidais, ou a utilizao de associao dessas duas terapias, somente so indicados na presena dessas intercorrncias crnicas9, 15, 16.

Editorial Cincias bsicas Cincias aplicadas Estudos de casos

Concluso
O estudo das complicaes clnicas pscirrgicas de terceiro molar incluso/impactado revelou a importncia de analisar a dor, aps exodontia, considerando as intervenes teraputicas adotadas. A dor local, ps-exodontia, (por perodo acima de cinco a sete dias) se apresentou como a complicao cirrgica mais frequente nos pacientes submetidos aos procedimentos. A prevalncia dos sintomas e realizao do procedimento cirrgico predominou em indivduos jovens, em torno da segunda dcada de vida, com incidncia e distribuio de dentes inclusos/ impactados simtricas nas arcadas. Algumas teraputicas adotadas, aps a interveno cirrgica, como a medicamentosa, podem estar relacionadas com o tipo de sintomatologia apresentada pelos pacientes submetidos a essa interveno. 283

Revises de literatura Instrues para os autores

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Anexo 1:

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