Trabajos y ensayos

Nmero 9 (enero de 2009) ISSN: 1887-5688

Publicacin del Mster Universitario y del Doctorado en Estudios Internacionales. Departamento de Derecho Internacional Pblico, Relaciones Internacionales e Historia del Derecho UPV/ EHU

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo
Ricardo Usategui Uriarte

1. INTRODUCCIN El objeto del presente artculo es valorar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud como motor de desarrollo para las sociedades. En la investigacin partimos de las aproximaciones del enfoque de desarrollo humano que la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) promueve desde la dcada final del pasado siglo. Los ODM son el consenso internacional en materia de desarrollo, el acuerdo internacional de mnimos, con el que ha comenzado el siglo XXI. Promueven varios objetivos y metas, con los correspondientes indicadores para su seguimiento, que deberan ser alcanzados por todos los pases en un plazo que fue fijado en el ao 2015. Los datos nos hacen ser pesimistas respecto a la posibilidad del cumplimiento efectivo de los ODM. Es por este motivo que consideramos pertinente hacer una serie de aportaciones crticas con el fin de discutir aspectos que nos ayuden a revertir esta tendencia. La salud es un tema fundamental y como tal se encuentra en el centro mismo de unos ODM que se refuerzan recprocamente a fin de de conseguir un verdadero desarrollo humano. Por su especificidad son 3 objetivos, 7 metas y 16 indicadores entre los propuestos los que tienen una relacin directa con el sector de la salud en las poblaciones. Pese a esta afirmacin, somos plenamente conscientes de la importancia de otros factores de corte estructural que repercuten de forma importante sobre las polticas y avances que se traten de implementar en el citado sector. Los avances en salud se antojan como imprescindibles para que todos los pases avancen hacia el cumplimiento de los ODM. Pretendemos hacer una exposicin presentando sus potencialidades, pero sin olvidar que tienen grandes carencias y se les han formulado

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

diversas crticas que deben servir para mejorar ya que los ODM no deben ser de ningn modo la meta final, sino ms bien un pequeo escaln de un largo y pedregoso camino para un verdadero desarrollo universal y equitativo. Trataremos de hacer una ordenacin de las relaciones entre objetivos y, especialmente, hacer una valoracin ms profunda de los objetivos que se encuentran ligados a la salud de una forma ms directa. Propondremos un balance y aportaremos nuestras recomendaciones. Presentaremos la relacin de la salud con el desarrollo, el papel preponderante que consideramos debe tener dentro de este proceso y defenderemos que la concepcin de salud como derecho debe servir para desterrar las inequidades en el acceso a la misma. El desarrollo en materia de salud es un factor sine qua non para el cumplimiento de los ODM. Los progresos en el mbito de la salud tienen una funcin crucial para que los pases ms empobrecidos puedan cumplir las metas propuestas. Sostendremos que el gasto en salud es una inversin en desarrollo. Slo con un funcionamiento efectivo de los sistemas de salud ser posible lograr un desarrollo real y completo. nicamente mediante una apuesta decidida por un reforzamiento de las prestaciones sanitarias conseguiremos elevar el nivel de bienestar. Repasaremos los ODM, especialmente aquellos que se relacionan con la salud, desde una perspectiva crtica y trataremos de ver sus fortalezas y debilidades. El logro de los Objetivos de Salud del Milenio est directamente vinculado a la modificacin de las estructuras de poder econmico y poltico que crean sociedades pobres y desiguales con nfimas esperanzas de llevar una vida saludable.

2. SALUD Y DESARROLLO En los ltimos tiempos ha venido asentndose con fuerza una nueva concepcin del desarrollo diferente a las precedentes, que ha sido adoptada como la bandera que enarbolan las Naciones Unidas en el comienzo del nuevo milenio. Se trata del concepto de desarrollo humano que se ha impuesto a las visiones ms economicistas del desarrollo que consideraban a ste slo desde el punto de vista del crecimiento econmico obviando otros factores importantes. En el Informe de Desarrollo Humano de 1990 se seala que es un proceso mediante el cual se amplan las oportunidades de los individuos, las ms importantes de las

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

cuales son una vida prolongada y saludable, acceso a la educacin y el disfrute de un nivel de vida decente1. Consideramos el desarrollo humano, siguiendo la definicin de Amartya Sen2, como el aumento de las capacidades y oportunidades de los seres humanos para poder elegir en libertad all donde viven. Capacidades y oportunidades estn estrechamente ligadas y ambas, a su vez, asociadas a la libertad. Una vida larga y saludable ha cobrado mucha importancia en este nuevo enfoque. La salud es, sin duda, el elemento ms apreciado por los pueblos y paradjicamente el ms carencial para la mayora de la humanidad, deficiencia ntimamente asociada al sistema econmico neoliberal y la pobreza3. 2.1. Salud como desarrollo La salud de las poblaciones est unida a su desarrollo, siendo aquella una condicin indispensable de ste. De igual manera, la salud de una poblacin condiciona el ritmo y calidad del desarrollo de la misma. Ambos conceptos se refuerzan recprocamente. Es fcil constatar el freno para el desarrollo que suponen las enfermedades dentro de una poblacin. Un desarrollo lento y las malas condiciones de otros factores propiciarn que no se disponga de un sistema de salud adecuado. Defendemos la hiptesis de que el gasto en salud es una inversin en desarrollo. Slo con un funcionamiento efectivo de los sistemas de salud ser posible lograr un desarrollo real y completo. Slo mediante una apuesta decidida por un reforzamiento de las prestaciones sanitarias conseguiremos elevar el nivel de bienestar. Rapaport va ms all y afirma que las inversiones en salud se justifican no slo porque sta es un elemento bsico de bienestar, sino tambin por argumentos meramente econmicos4. El pensamiento actual en cuanto a la salud pblica supera el mero reconocimiento de las causas biolgicas de la enfermedad. Se opta por incluir un diagnstico de las relaciones entre el contexto sanitario, el poltico y social. El nuevo concepto de desarrollo define la pobreza no slo en funcin de la escasez de ingresos monetarios sino como una visin integral centrada en la falta de oportunidades. Por
PNUD, Informe de Desarrollo Humano, Bogot, 1990, p. 33 (http://pnud.supremeserver16.com/files/InfoMundiales/IDH%201990.pdf) (Noviembre 08). 2 A. Sen, Desarrollo y libertad, Bogot, Planeta, 2004. 3 C. Pazos, La globalizacin econmica neoliberal y su incidencia en la salud en La globalizacin econmica neoliberal y la guerra: antagonistas esenciales del desarrollo sostenible y de la salud, La Habana, Centro Flix Varela, 2004 (http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol28_1_02/spu03102.htm) (Noviembre 08). 4 J. Rapaport, Salud y desarrollo en AA VV, Diccionario de ayuda humanitaria y cooperacin al desarrollo, Bilbao, Hegoa, 2000 (http://dicc.hegoa.efaber.net/listar/mostrar/197) (Noviembre 08). 3
1

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

eso debemos adquirir un nuevo prisma en el anlisis de la salud. Nos debemos fijar, por tanto, en los factores sociales que se relacionan con situaciones de privacin ya sea por etnia, gnero, nacionalidad, etc. La teora de la produccin social de la salud-enfermedad incorpora la idea mencionada de la existencia de determinantes econmicos, sociales, culturales y polticos de la salud y de las enfermedades en la sociedad5. El carcter intersectorial de los determinantes de la salud hace que tengamos que proponer un enfoque amplio cuando nos referimos a ella. No podemos obviar en nuestros anlisis el marco econmico, poltico y social que le acompaa. Esto significa reconocer que las polticas pblicas influyen en la salud y viceversa. Un sistema de salud pblico equitativo contribuye a la proteccin social, la potenciacin de la capacidad de accin de los grupos marginados y el respeto de los derechos humanos6 y, por lo tanto, es esencial para lograr una reduccin significativa de la pobreza. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoce que la salud de los pobres del mundo no slo es una meta por derecho propio sino que puede actuar como un importante catalizador de desarrollo econmico y de reduccin de la pobreza7. Entre las conclusiones a las que llega, para ayudar al desarrollo de los pases empobrecidos reconoce que se han subestimado las prdidas econmicas que causa la mala salud, infravalorando el peso de la salud en el crecimiento econmico. Admite que una elevada proporcin de muertes evitables son producidas por un nmero reducido de afecciones, mientras que el nivel de gasto en salud se presenta, a todas luces, insuficiente para hacer frente a los problemas planteados. La pobreza disminuir como consecuencia de la inversin en otros sectores. El aumento del gasto que se propone es grande, pero tambin lo son los beneficios esperados. Invirtiendo en salud, ganaremos en desarrollo. 2.2. Salud como derecho La inversin en salud se transforma en resultados econmicos positivos. Adems no debemos olvidar que gozar de buena salud es un derecho humano bsico. Deberamos
A. Cardona, Los Objetivos del Milenio en salud: avance o retroceso?, en Revista Facultad Nacional de Salud Pblica, n 24, 2006, pp. 131-138 (http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/Paginas/Congreso/ini/d14.pdf) (Noviembre 08). 6 OMS, La salud y los ODM, Ginebra, 2005, p. 84 (www.who.int/hdp/publications/mdg_en.pdf) (Noviembre 08).
5

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

considerar las polticas pblicas de los diferentes pases segn la consideracin que hacen de la salud como derecho social o individual. Esta distincin conlleva diferencias en el estado de la salud de la poblacin. Desde nuestra postura defendemos la hiptesis de que la salud debe considerarse como un derecho social. Es un derecho inalienable de las sociedades. Cuando un Estado asume la salud como un derecho social desarrolla polticas pblicas que garantizan el acceso a los servicios de salud a toda la poblacin sin ningn tipo de discriminacin ni barrera8. Desgraciadamente en gran parte de los pases empobrecidos se contina considerando que slo las personas individuales son responsables de la salud de s mismas y de sus familias. Es evidente que La salud como bien pblico es un bien colectivo, un derecho que todos los protagonistas sociales, econmicos y polticos de cada pas deben defender y preservar9. Es un derecho inalienable del pueblo de forma que en una sociedad que tenga a bien considerarse justa todas las personas deben tener derecho a la mejor asistencia sanitaria posible. Eso slo es factible con un sector pblico fuerte que rechace la privatizacin de los servicios sociales. Considerando a la salud como una necesidad bsica, defendemos que la salud es un derecho fundamental10. Una vez reconocido que la salud es una necesidad, cualquier interpretacin que se proponga negociar con ella y privar a una parte de la sociedad del servicio se cae por su propio peso. No debemos permitir que existan jerarquas en el acceso a los servicios de salud. La teora de la justicia social es afirmativa del concepto de la salud como derecho humano y, en consecuencia, permite identificar los obstculos existentes en la organizacin social para hacer efectivo ese derecho11 Esta teora afirma que las sociedades deben estructurarse de manera que todos los ciudadanos dispongan de los recursos necesarios para la satisfaccin de sus necesidades bsicas, a fin de que puedan participar en los procesos
OMS, Macroeconoma y salud: invertir en salud en pro del desarrollo econmico, Ginebra. 2002, p.4, (www.who.int/macrohealth/background/cmh_spanish.pdf) (Noviembre08). 8 A. Osorio, Principales amenazas para el avance de las mujeres en materia de salud en los pases en desarrollo, en 50 sesin de la Comisin del estatus de las mujeres de Naciones Unidas, Nueva York, 2005, p. 4 (www.un.org/womenwatch/daw/csw/csw50/statements/CSW%2050%20-%20Panel%20I%20%20Ana%20Elisa%20Osorio%20Granado.pdf) (Noviembre 08). 9 P. Hidalgo y M. Sans, Los sistemas de salud de Cuba y Uruguay en el contexto de Amrica Latina: una reflexin, en Cincia & Sade Coletiva, Vol. 7, n 1, 2002, pp. 169-174 (www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232002000100015) (Noviembre 08). 10 A. Castro, Sobre el derecho a la salud, en Revista cubana de salud pblica, Vol. 32, n 1, 2006 (http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/214/21432113.pdf) (Noviembre 08). 11 A. Cardona, Los Objetivos del Milenio en salud: avance o retroceso?, en Revista Facultad Nacional de Salud Pblica, n 24, 2006, pp. 131-138,
7

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

de cooperacin social y logren alcanzar sus propias aspiraciones. Los marcos tericos de la produccin social de la salud-enfermedad y de la justicia social, as como el concepto de relaciones y estructura de poder, son referentes tiles para llevar a cabo un anlisis de los Objetivos de Salud del Milenio.

3. LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO Y LA SALUD En septiembre de 2000 la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) celebr en Nueva York una reunin extraordinaria que fue conocida como la Cumbre del Milenio. En ella se reunieron 189 jefes de Estado y de gobierno que se comprometieron a hacer el mximo esfuerzo con el objetivo de avanzar en temas como la erradicacin del hambre, la promocin de la educacin, la equidad de gnero, la sostenibilidad ambiental y la garanta de salud. Los propsitos se vieron concretados en la firma de la Declaracin del Milenio que fue suscrita como consecuencia de la cumbre y dio lugar a los llamados Objetivos de Desarrollo del Milenio, ocho grandes desafos que deben marcar la pauta de los esfuerzos de la comunidad internacional. Los 8 ODM fueron traducidos a 18 metas y un total de 48 indicadores para hacer posible su seguimiento y evaluacin, y se fijo el plazo para su cumplimiento en el ao 2015. 3.1. Presentacin y valoracin Los ODM son las metas especficas de reduccin de la pobreza ms completas y que ms amplio apoyo han tenido en el mundo12. Intentaremos resaltar las principales potencialidades e innovaciones que les acompaan, as como tambin formularemos las limitaciones que desde nuestro punto de vista manifiestan y recogeremos las crticas que vienen recibiendo desde que fueron presentados. Los ODM suponen en su formulacin que las metas propuestas (reducir la proporcin de personas pobres o con hambre, reducir las tasas de mortalidad infantil y materna, lograr la

(http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/Documentos/Docencia/Memorias/Congreso/AlvaroCardona.pdf) (Noviembre 08). 12 ONU, Invirtiendo en desarrollo. Un plan prctico para conseguir los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe al Secretario General, Nueva York, 2005, p. 104 (www.iin.oea.org/2006/Lecturas_Sugeridas_2006/Invirtiendo_en_el_Desarrollo.pdf) (Noviembre 08). 6

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

enseanza primaria universal para nios y nias, aumentar el nmero de personas con acceso al agua potable y el saneamiento...) se convierten por primera vez en objetivos especficos de todo el conjunto de polticas internacionales. Por tanto empiezan a ser un punto de referencia mundial del desarrollo no slo por su carcter especfico y multidimensional, sino tambin debido a que su logro constituye un compromiso formal13 asumido por los miembros de la ONU. As, el cumplimiento de las metas fijadas se convierte supuestamente en un imperativo moral para los firmantes y las organizaciones internacionales. Los ODM constituyen un acuerdo de mnimos ya que en muchos casos rebajan las pretensiones que se haban formulado en otras cumbres y reuniones. El caso es que parece que no va a ser posible alcanzar estos mnimos que deberan ser exigibles hoy mismo. El ritmo no est siendo el adecuado y aunque los pases funcionan a diferentes velocidades y ritmos, el pesimismo se apodera de investigadores y especialistas ante la escasa probabilidad de xito. Los Objetivos suponen un serio intento de buscar resultados en la lucha contra el principal problema que amenaza el mundo en el comienzo del siglo: la pobreza y sus consecuencias. Esta orientacin a resultados es un primer logro de los ODM14. El trabajo se mide por los resultados obtenidos y stos pueden ser comparados en el tiempo y entre pases. La mensurabilidad a travs de indicadores es un gran avance aunque exista la discusin sobre si se podran haber elegido unos mejores indicadores. Hemos mencionado el hecho de que los ODM constituyen lo que se conoce como un acuerdo de mnimos, un punto de consenso a partir del cual empezar a trabajar entre todos los pases y organismos. sta podra ser otra de las potencialidades de los ODM. Constituye un punto de partida para trabajar aunando esfuerzos. Se han convertido en criterios mundialmente aceptados de progreso general y han sido adoptados por igual por los pases donantes, los pases en desarrollo, la sociedad civil y las principales instituciones dedicadas a tareas de desarrollo15.

CEPAL, Los Objetivos de Desarrollo del Milenio: una mirada desde Amrica Latina y el Caribe, 2005, p. 1 (www.eclac.org/publicaciones/xml/1/21541/lcg2331e.pdf) (Noviembre 08). 14 A. Farr y X. Masllorens, Los objetivos del milenio. No valen excusas, Barcelona, Intermn Oxfam, 2007. 15 ONU, Un concepto ms amplio de la libertad. Desarrollo, seguridad y derechos humanos para todos. Informe del Secretario General, Nueva York, 2005, (www2.ohchr.org/spanish/bodies/hrcouncil/docs/gaA.59.2005.Add.1_Sp.pdf) (Noviembre 08). 7

13

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

Otra ventaja es la de estar ordenados, formulados y mundialmente aceptados. Su fortaleza radica en que apela a cuestiones que deben comprometer a todos los actores ya que es de sentido comn que se debe progresar en la direccin que proponen para lograr una sociedad ms justa. Abarcan gran parte de las preocupaciones mundiales actuales, aunque tambin es cierto que dejan fuera cuestiones de capital importancia. Otra de las fortalezas que presentan es, a nuestro juicio, su reforzamiento recproco. Los ODM se refuerzan mutuamente en un marco dirigido a mejorar el desarrollo humano en general. Aunque pensemos que pueden no ser efectivos o estn mal formulados, su asentamiento en la opinin pblica mundial acta como elemento de sensibilizacin y como elemento ms o menos comn de lucha contra la pobreza16. Los ODM establecen una nueva forma de entender la cooperacin internacional que merece ser estudiada. Consideramos que estn formulados de modo que abren una gran oportunidad que debera ser aprovechada para conseguir un progreso real y efectivo en mbitos bsicos del desarrollo humano. Pero para eso deberan reformularse varios puntos dbiles. Debemos recordar que la Declaracin del Milenio redujo de forma importante expectativas y compromisos adquiridos en eventos anteriores. Entre las crticas ms recurrentes que se han formulado a los ODM se encuentra la ausencia de un enfoque histrico para situar convenientemente la problemtica del subdesarrollo17. No podemos obviar el hecho de que la situacin que hoy se produce es el resultado de un proceso que ha venido gestndose a lo largo de la historia. Olvidan que es la lgica de funcionamiento del sistema econmico, poltico y social en su dimensin interna e internacional, la que ha contribuido decididamente a la generacin de las situaciones que se tratan de corregir18. Esto es lo que nos hace considerar que los ODM pecan de ahistoricidad. De acuerdo al centro de investigacin Focus on the Global South19, dirigido por Walden Bello, los ODM carecen de todo sentido si no se enfrentan verdaderamente a las causas internas de la pobreza y del hambre.

16

Plataforma 2015 y ms, Los objetivos del milenio: movilizacin social y cambio de polticas, Madrid, Catarata, 2006, p. 20. 17 E. Echart y L. Puerto, Una perspectiva crtica de los objetivos del milenio, en FONGDCAM, 2005, p.10 (www.fongdcam.org/actua/03_Una_perspectiva_critica_de_los_Objetivos_del_Milenio.pdf) (Noviembre 08). 18 E. Echart y L. Puerto, Los objetivos de desarrollo del milenio. Algunos apuntes crticos, en Revista Espaola de Desarrollo y Cooperacin, n 15, 2005, pp. 144-145. 19 Focus on the Global South, ODM y erradicacin de la extrema pobreza y el hambre, en: AAVV, Objetivos de Desarrollo para el Milenio. Puntos de vista crticos del Sur, Madrid, Popular, 2006, p. 48. 8

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

A continuacin nos referiremos a los ODM que estn relacionados de una manera u otra con la salud. Samir Amin realiza y contesta a una interesante pregunta respecto a los objetivos 4, 5 y 6 referentes a la salud: Los medios de aplicacin en estos dominios concuerdan con la privatizacin a ultranza y el respeto integral de los derechos intelectuales e industriales en beneficio de las transnacionales, que preconizan de forma curiosa en el objetivo 8 con respecto a la supuesta asociacin Norte-Sur? La respuesta es negativa20. 3.2. Los Objetivos de Salud del Milenio La salud es un factor de suma importancia para el desarrollo de las sociedades y para garantizar la sostenibilidad de los avances. Los ODM vinculan salud y desarrollo y estn formulados como un pacto en el que se reconoce la contribucin que pueden realizar los pases desarrollados21. Tres de los ocho objetivos estn directamente relacionados con la salud, aunque como veremos ms adelante todos los dems estn vinculados y tienen unos importantes efectos sobre ella. En 1978 tenemos un antecedente de los ODM relacionados con la salud, ste se sita en la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud. De all saldra la Declaracin de Alma-Ata y el famoso lema que reclamaba salud para todos. Podemos resumir sus aportaciones recordando que se agregaron los conceptos de que la salud es un derecho humano fundamental, y que el logro del grado ms alto posible de salud es un objetivo social muy importante en todo el mundo22. Las condiciones que hicieron posible la formulacin de la meta de salud para todos no son que subsistan, sino que incluso se han profundizado. Las grandes injusticias continan y grupos sociales importantes se ven apartados de un sistema de salud de garantas. Los ODM han contribuido de modo importante a que sean expresados de forma clara los desafos a los que nos enfrentamos en el mbito que nos ocupa. stos son expuestos de

20

S. Amin, ODM: instrumento de legitimacin y de expansin del modelo dominante, en AAVV, Objetivos de Desarrollo para el Milenio. Puntos de vista crticos del Sur, Madrid, Popular, 2006, p.131. 21 J. Canela-Soler y C. Nebot-Adell, Salud y Objetivos de Desarrollo del Milenio: mirando hacia 2015, en Medicina Clnica, n 6, 2006, p. 216. 22 D. Tejada, Alma-Ata: 25 aos despus, en La revista de la Organizacin Panamericana de la Salud, Vol. 8, n 1, 2003. 9

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

forma precisa en el informe La Salud y los Objetivos de Desarrollo del Milenio23. Se considera que se debe llevar a cabo un fortalecimiento real de los sistemas de salud. Si stos no se refuerzan, difcilmente se podrn llevar a cabo los programas de prevencin y lucha contra las enfermedades necesarios para alcanzar objetivos sanitarios como pueden ser reducir la mortalidad materno-infantil y hacer retroceder el SIDA, la tuberculosis y la malaria. Otro desafo es conseguir que la salud sea vista de forma prioritaria en las agendas de desarrollo. Para eso hay que expandir la mirada ms all de los temas puramente sanitarios y fijarnos en otros asuntos como la educacin o la pobreza en los que habr que incidir. As mismo, se debern establecer estrategias sanitarias que respondan de forma efectiva a las diversas necesidades de los distintos pases. Un desafo ms consistir en los insumos necesarios para mejorar la calidad de los datos sanitarios. Una de las caractersticas de los ODM es su mensurabilidad y debemos ver cmo llevamos el monitoreo y seguimiento de los datos. Ser indispensable movilizar ms recursos para el rea sanitaria en los pases empobrecidos. Sostenemos la hiptesis de que es necesario un sector pblico fuerte para proveer a las poblaciones los servicios sanitarios de forma eficiente. Hemos sido testigos del inmenso dao que han hecho y siguen haciendo a los pases las polticas neoliberales de privatizacin a ultranza. Se debe recuperar un sector pblico fuerte que recaude y disponga recursos para el sector de la salud en los pases empobrecidos. El enfoque que utiliza la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) considera los ODM y sus 18 metas desde una perspectiva de salud y los clasifica del siguiente modo: entiende que las metas 1 a 4 abordan lo que son considerados determinantes clsicos de la salud, como pueden ser la pobreza, el hambre y la malnutricin, la discriminacin por gnero y la educacin. Las metas 9 a 11 se refieren a los factores determinantes ambientales conocidos de la salud, como el agua potable y el saneamiento, la contaminacin y la pobreza urbana. Los nuevos determinantes mundiales de la salud son tratados en las metas 12 a 18, que van desde el comercio hasta el alivio de la deuda24. Hay muchas formas de definir cules son las metas de salud. La mayora de estudios coinciden en sealar que son especficamente las que van desde la 5 a la 8, pero a efectos de un anlisis completo creemos que deben incluirse tambin las metas relativas al hambre y la nutricin, a los medicamentos y al agua
23

OMS, La salud y los ODM, Ginebra, 2005, p. 84 (www.who.int/hdp/publications/mdg_en.pdf) (Noviembre 08).

10

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

potable. Observamos cmo las metas sanitarias y las de otro tipo se refuerzan mutuamente para conseguir una disminucin de la pobreza, un mayor grado de desarrollo y una mejor calidad de vida. 3.2.1. Objetivos 4, 5 y 6 Existe cierto consenso en considerar a los objetivos 4, 5 y 6 como los ms directamente ligados a los temas de salud. Se centran en reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna y combatir el SIDA, la malaria y otras enfermedades. Debemos recordar que, segn la OMS25, va a ser muy difcil alcanzar estos objetivos y metas en las regiones ms empobrecidas del mundo. La meta relativa a la mortalidad infantil se considera que est muy lejos de ser alcanzada, mientras que, segn los progresos observados, la mortalidad materna slo va disminuyendo en aquellos pases que tenan de por s los ndices ms bajos de mortalidad, por desgracia en aquellos pases que contaban con las tasas ms altas de mortalidad la situacin no slo no ha mejorado, sino que incluso a empeorado en muchos casos. Respecto al objetivo 6 no est de ms recordar que las perspectivas de alcanzar este objetivo son muy poco halageas en gran cantidad de pases, pese a que otros cuentan con buenos resultados. La pandemia mundial de SIDA, cuarta causante de muertes en el mundo, ha hecho retroceder las oportunidades y perspectivas de muchos pases, especialmente de varios africanos. El mundo en el que habitamos permite, permitimos, que diariamente perezcan treinta mil nios menores de 5 aos a causa de diversos motivos entre los que nos encontramos el hambre, la deshidratacin o las enfermedades. En gran parte de estos casos la malnutricin juega un papel importante, as como las enfermedades fcilmente combatibles a travs de tratamientos adecuados. El crculo vicioso en el que se desarrolla la tragedia de la miseria hace guardar un grado de correlacin muy alto para las variables de pobreza y mortalidad infantil. Muchas de estas vidas podran salvarse fcilmente con prevencin y tratamientos de un costo tan bajo que resulta insultante. El primer paso sera el esfuerzo en dotar a los nios de una nutricin adecuada. La mortalidad infantil se est viendo reducida, pero en ningn caso podemos considerar que lo est haciendo al ritmo adecuado. Un dato deprimente es que
24

OPS, Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas de salud, Washington, 2004, p. 20 (www.paho.org/Spanish/GOV/CD/cd45-08-s.pdf) (Noviembre 08). 25 OMS, La salud y los ODM, Ginebra, 2005, p. 3 (www.who.int/hdp/publications/mdg_en.pdf) (Noviembre 08). 11

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

nos encontramos con ms de una decena de pases en los que las tasas de mortalidad de nios menores de cinco aos son mayores que en el ao de referencia 1990. Estamos an muy lejos de la meta de reducir en dos tercios la mortalidad infantil. Estas tasas slo han mejorado en frica Septentrional, y en menor medida en Amrica Latina y El Caribe y en la regin del Sudeste Asitico. En Asia Oriental y en frica Subsahariana la situacin se puede calificar como desastrosa. Machinea26 confirma que hay una multiplicidad de determinantes de la mortalidad infantil que no se circunscriben a las variables que ataen de forma directa a los servicios de salud. Es un grupo muy amplio de factores el que interviene y obliga a actuar de forma coordinada en varias reas. De todas formas las experiencias aprendidas nos demuestran que no es posible una reduccin sin una actuacin directa y seria en el subconjunto bsico de factores que le afectan: atencin a la madre y al nio, salud reproductiva, inmunizacin, alimentacin adecuada y acceso a agua potable y saneamiento bsico. El diagnstico que cabe realizar al referirnos a la trgica situacin de la mortalidad materna no dista mucho, en absoluto, de lo que hemos sealado al hablar de la mortalidad infantil. La precariedad en la atencin a la salud, agravada por la dificultad estructural de ciertos grupos de acceder a ella, es un mal comn y recurrente en muchos pases en desarrollo. Pero debemos recordar que hay cierto nmero de factores de todo tipo que se ceban de forma especial sobre las mujeres. En este punto hay que subrayar la insultante doble desgracia que tiene mucha gente en los pases empobrecidos al ser pobres y mujeres. A muchas se les imponen limitaciones en su derecho a una salud reproductiva. El ndice de mortalidad materna es, en definitiva, un indicador del estatus de la mujer en la sociedad y del compromiso real de cada gobierno con los derechos de la mujer27. La reduccin de la mortalidad materna depende, cmo no, de la existencia de centros sanitarios, con personal preparado, que funcionen de modo adecuado, as como de la siempre necesaria situacin econmica que muchas veces acta como penalizadora. La incidencia en la educacin de las mujeres ayudara a mejorar en este objetivo. Ms formacin repercutira en un mayor control sobre su salud reproductiva: reducira los embarazos no deseados, les hara ms fuertes ante la
26

J.L. Machinea, Objetivos de Desarrollo del Milenio: una mirada desde Amrica Latina y el Caribe, en I. Soleto, Objetivos de Desarrollo del Milenio. Una responsabilidad compartida, Madrid, Siglo XXI, 2006, pp. 8788. 27 A. Farr y X. Masllorens, Los objetivos del milenio. No valen excusas, op. cit., p 89. 12

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

violencia domstica y a la hora de negociar su deseada sexualidad segura. Estamos plenamente de acuerdo con Farr y Masllorens cuando afirman que para reducir este ndice se debe garantizar que todas las mujeres en cualquier regin de cualquier pas, tengan acceso a una asistencia adecuada en el momento del alumbramiento28. Esto se conseguira si todos los partos fuesen atendidos por personal debidamente preparado, si se tuviese acceso a servicios de emergencia obsttrica en caso de complicaciones, y si las poblaciones contasen con un adecuado sistema de instalaciones mdicas fiables. La Marcha Mundial de las Mujeres hace especial incidencia a la relacin entre la salud y la pobreza que priva a gran nmero de mujeres de las condiciones de vida que les permitan vivir saludablemente29. La pobreza es una fuente de privaciones, caso del acceso de las mujeres a la atencin as como a la informacin sobre derechos sexuales y reproductivos. La imposibilidad de escoger si desean tener relaciones sexuales, de protegerse en las mismas, de escoger entre llevar a cabo o no su embarazo, de acceder a medios anticonceptivos o al aborto de forma segura, y la violencia que padecen, son factores que pesan de forma importante sobre su salud. Se calcula que cada seis segundos una persona es infectada con el virus del SIDA en el mundo y que casi 10.000 personas mueren cada da como consecuencia de esta enfermedad. Cerca de 40 millones de enfermos y enfermas viven en el mundo y, por supuesto, la gran mayora lo hace en pases en desarrollo. Como sucede con todas las enfermedades el SIDA se convierte en ms o menos mortal dependiendo cunto al Sur del mundo se habite. El acceso a tratamiento y las posibilidades de vivir disminuyen con la latitud. Sorprende saber que un tercio de la humanidad es portadora de los bacilos que producen la tuberculosis. Slo un 10% desarrolla la enfermedad y, cmo no podra ser de otra manera, esto sucede all donde las condiciones sanitarias son deficientes, cuando no psimas. La tuberculosis se considera la enfermedad de los pobres. La malaria es tambin una poderosa mquina de matar. Aproximadamente un milln de personas fallecen anualmente en el mundo, la inmensa mayora en frica y con una proporcin altsima de nios. El sexto objetivo del milenio se propone luchar contra estas enfermedades.
28 29

Ibdem. Marcha Mundial de las Mujeres, Cambiar de rumbo. Los objetivos de desarrollo para el milenio vistos a travs del prisma de la carta mundial de las mujeres para la humanidad, Montreal, 2005, p.12

13

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

La firma de los ODM no parece haber logrado dar la vuelta a la tendencia de la pandemia ms importante de los ltimos tiempos, el SIDA no da muestras de remitir y observamos en las tendencias que afectan cada vez ms a mujeres y nias, se est dando una feminizacin de la enfermedad. Se ha convertido en una de las causas principales de muerte prematura, sobre todo en el frica Subsahariana. Aunque los nuevos tratamientos prolongan la vida, no hay curacin para el SIDA, por lo que para cumplir este objetivo se deben intensificar las tareas de prevencin en todas las regiones del mundo30. La malaria tiene un gran impacto en el continente africano debido al aumento de la resistencia de la enfermedad a los tratamientos ms usuales y econmicos para tratarla. Tambin influye la falta de recursos para realizar campaas de control de las especies de mosquitos que la transmiten. Los remedios a esta enfermedad no son muy costosos para el mundo rico que debe ayudar a impulsarlos. Debemos destacar el esfuerzo que se ha realizado para evitar el contagio del paludismo, sobre todo a travs del uso de las mosquiteras. Y es que cada ao el paludismo y la tuberculosis se cobran casi tantas vidas como el SIDA, adems de ocasionar prdidas importantes en las economas de los diferentes pases. La pandemia del VIH es tambin un desafo en la lucha contra la tuberculosis, ya que sta es uno de los motivos ms frecuentes de morbilidad y una de las principales causas de mortalidad entre las personas que se ven condenadas a convivir con el virus del SIDA. 3.2.2. Balance Una pregunta pertinente es plantearse si las polticas sociales y econmicas que se han formulado van a servir para alcanzar los ODM. Consideramos que se precisan cambios sustanciales. Adems de las polticas de salud ser muy importante considerar factores macroeconmicos y otros factores estructurales determinantes. Dada la relacin existente entre pobreza y salud ser necesario cumplir con el objetivo 1, ya que muchos objetivos dependern de la reduccin de la pobreza y el desarrollo econmico. A la vez, se deber influir en corregir las desigualdades existentes en las distintas sociedades, que se convierten en factores estructurales que dificultan el avance para una salud de calidad. La salud como

(www.bantaba.ehu.es/obs/files/view/Los_ODM_desde_la_perspectivas_de_las_mujeres.pdf?revision%5fid=665 79&package%5fid=66229) (Noviembre 08). 30 J. Canela-Soler y C. Nebot-Adell, Salud y Objetivos de Desarrollo del Milenio: mirando hacia 2015, en Medicina Clnica, n 6, 2006, p. 219. 14

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

fenmeno multidimensional que es requiere de estrategias multidimensionales e intersectoriales que formen parte de polticas ms amplias de potenciacin de un desarrollo humano integral. La CEPAL hace una buena enumeracin de los principales desafos que deben ser atendidos en la relacin entre la salud y los ODM31. Adems de reafirmar que es necesario un enfoque multidimensional de las polticas de salud, recomienda mejorar la equidad y extender la proteccin social en materia de salud. Entre las medidas necesarias y recomendables encontramos la reduccin de la desigualdad existente en las posibilidades de acceso a los servicios y la mejora del funcionamiento de las diversas instituciones para que redunde en un beneficio para toda la poblacin de forma generalizada. Adems se antoja como imprescindible recuperar un Estado fuerte que disponga de un reforzamiento en la capacidad de distribucin de los diferentes recursos. Para mejorar y hacerlo de forma ms democrtica sera recomendable incrementar la participacin social para el diseo de las polticas pblicas de salud que se lleven a cabo. Se deber dar un aumento de la ayuda internacional de forma que pueda incrementarse el gasto de inversin en salud, y tambin se deber mejorar la capacidad de respuesta de los servicios de salud. Que la ayuda debe ser incrementada de forma sustancial, es algo en lo que coinciden numerosos estudios de todo tipo. Mientras los donantes debern aceptar las prioridades del pas en cuanto a sus propios objetivos y metas, los propios pases tendrn necesariamente que mejorar la gobernanza en lo que respecta a la salud. Los ODM actan como una fuerza impulsora de esa gobernanza en salud deseable y pueden permitir que se conviertan en objetivos prioritarios en las diversas agendas nacionales de salud. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) afirma que el mejoramiento en los resultados de salud depender de la combinacin de estrategias y de las sinergias que se creen: el mejoramiento de la infraestructura de la salud pblica y los servicios de salud por lo que se refiere al acceso, calidad y eficiencia, cambios importantes en las actitudes y comportamientos de los pases, y por supuesto, todas las dems esferas a las que se refieren los Objetivos de Desarrollo del Milenio32. La salud de la que gozan diferentes personas en diferentes partes del mundo debe ser una cuestin que competa a toda la comunidad internacional, adems de a los propios estados.
31

CEPAL, Los Objetivos de Desarrollo del Milenio: una mirada desde Amrica Latina y el Caribe, 2005, p 171174, (www.eclac.org/publicaciones/xml/1/21541/lcg2331e.pdf) (Noviembre 08).

15

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

4. CONCLUSIONES Defendemos la hiptesis de que el logro en los Objetivos de Salud del Milenio est directamente vinculado a la modificacin de las estructuras de poder econmico y poltico que crean sociedades pobres y desiguales con nfimas esperanzas de llevar una vida saludable. Por tanto, es necesario pelear de forma decidida y democrtica por introducir reformas en el sistema internacional que permitan revertir la concentracin de las riquezas en manos de unos pocos, lo que conlleva que otra parte del mundo viva en la miseria. Para esto ser necesario un sector pblico fuerte, que se aleje de las tendencias que ha promulgado la globalizacin neoliberal. Para poder cumplir los ODM vemos imprescindible redoblar esfuerzos. Ya hemos sealado que los recursos econmicos y humanos disponibles son, en este momento, a todas luces insuficientes. La ayuda al desarrollo destinada a la salud bsica ha sido igualmente insuficiente y muchas veces ha estado condicionada a proyectos que no eran los ms acertados. Si queremos reducir la mortalidad infantil tendremos que tomar medidas como la mejora de la nutricin, profilaxis de las enfermedades infecciosas y parasitarias y vacunaciones de toda la poblacin infantil33. Para reducir el ndice de mortalidad materna se debe garantizar que todas las mujeres tengan acceso a una asistencia adecuada en el momento del alumbramiento. Esto se conseguira si todos los partos fuesen atendidos por personal debidamente preparado, si se tuviese acceso a servicios de emergencia obsttrica en caso de complicaciones, y si las poblaciones contasen con un adecuado sistema de instalaciones mdicas fiables. La mortalidad materna depender de la accin concertada en lo que se refiere a la educacin de las mujeres, buenas infraestructuras y comunicaciones, acceso a la atencin obsttrica de urgencia y cambios en los valores de la comunidad. Para frenar el avance de las enfermedades que promulga el objetivo 6 ser muy importante la atencin que se ponga en desarrollar unos sistemas de prevencin eficientes. Luchar contra la injusticia y la desigualdad, factores clave de extensin de la pandemia,

32

OPS, Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas de salud, Washington, 2004, p. 27 (www.paho.org/Spanish/GOV/CD/cd45-08-s.pdf) (Noviembre 08). 33 A. Farr y X. Masllorens, Los objetivos del milenio. No valen excusas, op. cit., p. 78. 16

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

deber ser un objetivo prioritario. Los cambios polticos sern un factor clave como tambin lo es la disponibilidad de ms recursos financieros y humanos para hacer frente a enfermedades, cuyo tratamiento tiene un coste en algunas ocasiones ridculo para los abultados bolsillos de los pases ricos. Para alcanzar los objetivos propuestos ser necesario tomar todas las medidas que se requieran para conseguir aumentar el nivel, la eficiencia y la equidad de los servicios pblicos de salud. Para conseguir esto ser necesaria una financiacin externa mayor y ms responsable, as como un cambio en las estructuras de poder que condenan a una perpetuacin de las injusticias y las desigualdades. Debemos asegurar el acceso de toda la poblacin, y especialmente de las mujeres, en igualdad de condiciones, a los servicios bsicos de salud, como un derecho fundamental que debe ser preservado y garantizado tanto a nivel interno de cada estado como en el plano internacional.

17

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

BIBLIOGRAFA AMIN, SAMIR, ODM: instrumento de legitimacin y de expansin del modelo dominante, en: AAVV, Objetivos de Desarrollo para el Milenio. Puntos de vista crticos del Sur, Madrid, Popular. 2006. CANELA-SOLER, JAUME y NEBOT-ADELL, CARME, Salud y Objetivos de Desarrollo del Milenio: mirando hacia 2015, en Medicina Clnica, n 6, 2006. CARDONA, LVARO, Los Objetivos del Milenio en salud: avance o retroceso?, en Revista Facultad Nacional de Salud Pblica, n 24, 2006, (http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/Paginas/Congreso/ini/d14.pdf) CASTRO, ARACHU, Sobre el derecho a la salud, en Revista cubana de salud pblica, Vol. 32, n 1, 2006, (http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/214/21432113.pdf). CEPAL, Los Objetivos de Desarrollo del Milenio: una mirada desde Amrica Latina y el Caribe, 2005 (www.eclac.org/publicaciones/xml/1/21541/lcg2331e.pdf). ECHART, ENARA y PUERTO LUIS M., Una perspectiva crtica de los objetivos del milenio, en FONGDCAM, 2005

(www.fongdcam.org/actua/03_Una_perspectiva_critica_de_los_Objetivos_del_Mile nio.pdf). ______, Los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Algunos apuntes crticos, en Revista Espaola de Desarrollo y Cooperacin, n 15, 2005. FARR, ADELA y MASLLORENS, XAVIER, Los objetivos del milenio. No valen excusas, Barcelona, Intermn Oxfam, 2007. FOCUS ON THE GLOBAL SOUTH, ODM y erradicacin de la extrema pobreza y el hambre, en AAVV, Objetivos de Desarrollo para el Milenio. Puntos de vista crticos del Sur, Madrid, Popular, 2006. HIDALGO, PEDRO y SANS, MNICA, Los sistemas de salud de Cuba y Uruguay en el contexto de Amrica Latina: una reflexin, en Cincia & Sade Coletiva, Vol. 7, n 1, 2002 (www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-

81232002000100015). MACHINEA, JOS LUIS, Objetivos de Desarrollo del Milenio: una mirada desde Amrica Latina y el Caribe, en SOLETO, IGNACIO, Objetivos de Desarrollo del Milenio. Una responsabilidad compartida., Madrid, Siglo XXI, 2007.

18

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

MARCHA MUNDIAL DE LAS MUJERES, Cambiar de rumbo. Los objetivos de desarrollo para el milenio vistos a travs del prisma de la carta mundial de las mujeres para la humanidad, Montreal, 2005

(www.bantaba.ehu.es/obs/files/view/Los_ODM_desde_la_perspectivas_de_las_muj eres.pdf?revision%5fid=66579&package%5fid=66229). OMS, Macroeconoma y salud: invertir en salud en pro del desarrollo econmico, Ginebra, 2002 (www.who.int/macrohealth/background/cmh_spanish.pdf). ______, La salud y los ODM, Ginebra, 2005 (www.who.int/hdp/publications/mdg_en.pdf). ONU, Invirtiendo en desarrollo. Un plan prctico para conseguir los objetivos de desarrollo del milenio. Informe al Secretario General, Nueva York, 2005

(www.iin.oea.org/2006/Lecturas_Sugeridas_2006/Invirtiendo_en_el_Desarrollo.pdf) ______, Un concepto ms amplio de la libertad. Desarrollo, seguridad y derechos humanos para todos. Informe del Secretario General, Nueva York, 2005

(www2.ohchr.org/spanish/bodies/hrcouncil/docs/gaA.59.2005.Add.1_Sp.pdf). OPS, Los objetivos de desarrollo del milenio y las metas de salud, Washington, 2004 (www.paho.org/Spanish/GOV/CD/cd45-08-s.pdf). OSORIO, ANA, Principales amenazas para el avance de las mujeres en materia de salud en los pases en desarrollo, en 50 sesin de la Comisin del estatus de las mujeres de Naciones Unidas, Nueva York, 2005

(www.un.org/womenwatch/daw/csw/csw50/statements/CSW%2050%20%20Panel%20I%20-%20Ana%20Elisa%20Osorio%20Granado.pdf). PAZOS, CARLOS, La globalizacin econmica neoliberal y la salud, en La globalizacin econmica neoliberal y la guerra: antagonistas esenciales del desarrollo sostenible y de la salud, La Habana, Centro Flix Varela, 2004

(http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol28_1_02/spu03102.htm). PLATAFORMA 2015 Y MS, Los objetivos del milenio: movilizacin social y cambio de polticas, Madrid, Catarata, 2006. PNUD, Informe de Desarrollo Humano, Bogot, 1990,

(http://pnud.supremeserver16.com/files/InfoMundiales/IDH%201990.pdf). RAPAPORT, JONATAN, Salud y desarrollo, en Diccionario de ayuda humanitaria y cooperacin al desarrollo, Bilbao, Hegoa, 2000,

(http://dicc.hegoa.efaber.net/listar/mostrar/197).

19

TRABAJOS Y ENSAYOS
Ricardo Usategui Uriarte:

Nmero 9, enero de 2009

Aproximacin crtica a los objetivos de salud del milenio como motor de desarrollo

SEN, AMARTYA, Desarrollo y libertad, Bogot, Planeta, 2004. TEJADA, DAVID, Alma-Ata: 25 aos despus, en La revista de la Organizacin Panamericana de la Salud, Vol. 8, n 1, 2003.

20