Unidad de depuracin extrarrenal

Estndares y recomendaciones

MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD Paseo, del Prado, 18-20 NIPO PAPEL: NIPO LNEA:

Este documento debe citarse como: Palanca Sanchz I (Dir.), Conde Olasagasti J (Coord. Cient.), Elola Somoza J (Dir.), Bernal Sobrino JL (Comit. Redac.), Paniagua Caparrs JL (Comit. Redac.), Grupo de Expertos. Unidad de depuracin extrarrenal: estndares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad; 2011.

Unidad de depuracin extrarrenal

Estndares y recomendaciones

Carmen Moya Garca. Directora General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad.

Coordinacin, institucional, cientfica y tcnica

Ins Palanca Snchez. Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad. Agencia de Calidad del S.N.S. Jos Conde Olasagasti. Jefe de Servicio de Nefrologa. Hospital Virgen de la Salud (Toledo). Javier Elola Somoza. Director tcnico. Elola Consultores S.L. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Direccin tcnica e institucional. Coordinador cientfico.

Comit de redaccin
Jos Luis Bernal Sobrino. EC Consultora y Gestin en Sanidad S.L. Jos Conde Olasagasti. Jefe de Servicio de Nefrologa. Hospital Virgen de la Salud (Toledo). Javier Elola Somoza. Director tcnico. Elola Consultores S.L. Ins Palanca Snchez. Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad. Agencia de Calidad del S.N.S. Jos Len Paniagua Caparrs. Doctor arquitecto.

Coordinador cientfico.

Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Direccin tcnica e institucional.

Grupo de expertos
Jos Conde Olasagasti. Jefe de Servicio de Nefrologa. Hospital Virgen de la Salud (Toledo). ngel Alonso Melgar. Hospital Infantil La Paz. Javier Arrieta Lezama. Jefe de Servicio de Nefrologa. Hospital de Basurto. Bilbao. Mara Dolores Arenas Jimnez. Hospital del Perpetuo Socorro (Alicante). Mnica Cimiano Ortega. Diaverum-Virgen de Montserrat, Sociedad Francisco Maduell Canals. Hospital Clnico y Provincial de Barcelona. Eduardo Martn Escobar. Organizacin Nacional de Trasplantes. Luis Martn Lpez. Hospital 12 de Octubre (Madrid). Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica. Alberto Martnez Castelao. Presidente Sociedad Espaola de Nefrologa. Hospital Bellvitge Jos Ignacio Merello Garca, Director de coordinacin mdica de Fresenius Mercedes Navarro Torres. Hospital Infantil. La Paz. Francisco Ortega Surez. Hospital Universitario Central de Asturias. Presidente de la Comisin Alfonso Otero Gonzlez. Complejo Hospitalario Universitario de Orense. Jos Len Paniagua Caparrs. Doctor arquitecto. Rafael Prez Garca. Hospital Infanta Leonor (Madrid). Espaola de Enfermera Coordinador cientfico.

Nefrolgica

SEDEN. (Barcelona).

Nacional de Nefrologa.

Apoyo a la edicin
M Jos Ruiz. EC Consultora y Gestin en Sanidad S.L. Alberto Segura Fernndez-Escribano. Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad. Agencia de

Calidad. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. .

NDICE Resumen Ejecutivo 1 1.1. 1.2. 1.3. 2. 2.1. 2.2. 3 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 4 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9. 4.10. 5 5.1. 5.2 5.3 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8. 5.9. 5.10. 5.11. 5.12. 6 6.1. 6.2. 6.3. 7 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 8 8.1. 8.2. 8.3. Introduccin Alcance del documento. Objetivo del documento. Metodologa de trabajo. Enfermedad renal crnica. Tratamiento integral. Anlisis de situacin Estndares y recomendaciones de la UDE. Experiencia en Espaa e internacional. Derechos y garantas del paciente Informacin al paciente. Consentimiento informado. Situacin terminal y cuidados paliativos. Atencin a la persona cuidadora. Garantas de los derechos del paciente. Seguridad del paciente Cultura de seguridad. Comunicacin durante el traspaso del paciente. Seguridad en el uso de los medicamentos. Seguridad en el uso de productos sanitarios. Prevencin de infeccin nosocomial. Alerta epidemiolgica. Gestin de hemoderivados. Seguridad del paciente y gestin de riesgos sanitarios. Implicacin del paciente en su seguridad. Plan de autoproteccin. Organizacin y gestin Tipologas de UDE. Red asistencial para la atencin integrada al paciente con IRC. Regionalizacin. Estructura de gestin de la red asistencial. Tecnologas de la informacin y comunicaciones (TIC). Indicaciones para el inicio de tcnicas de depuracin extrarrenal. Cartera de servicios. Proceso de atencin. Manual de organizacin y funcionamiento. Sistema de informacin y gestin de la UDE. Protocolo de limpieza. Gestin de residuos sanitarios. Estructura y recursos materiales Programa funcional. Ubicacin de las unidades renales y relacin con otras unidades hospitalarias. La Unidad de hemodilisis hospitalaria / Unidad renal central. Recursos humanos Registro y expediente del personal sanitario. Titulacin y funciones. Identificacin y diferenciacin del personal sanitario. Medios documentales. Docencia, formacin continuada e investigacin. Criterios para el clculo de recursos humanos. Calidad asistencial Autorizacin, registro y acreditacin de la UDE. Gestin del proceso de dilisis Indicadores de calidad D.P. 6 9 10 10 11 12 13 14 20 20 22 23 23 24 26 28 29 29 31 32 33 33 33 34 34 36 36 40 46 47 48 48 49 50 52 53 53 54 55 55 56 58 91 91 91 94 94 94 94 98 98 98 106

Criterios de revisin y seguimiento de los estndares y recomendaciones de calidad y seguridad Anexos Caractersticas especficas de la UDE en edad peditrica. Clasificacin de la enfermedad renal crnica. Recomendaciones de la SEN para la prevencin de enfermedades vricas en hemodilisis. Prevencin de la nefropata por contrastes yodados. Prevencin de eventos adversos. Protocolo de actuacin frente a eventos centinelas. Seguimiento conjunto (atencin primaria nefrologa) de pacientes ERC. Esquema de funcionamiento de una consulta de enfermera de ERCA. Organizacin y funcionamiento de una unidad de acceso vascular. Dimensionado. Programa funcional. Plan de equipamiento. Indicaciones de la hemofiltracin en lnea (HDF-OL). Indicadores de calidad especficos de dilisis peritoneal. ndice alfabtico de definiciones y trminos de referencia. Abreviaturas. Bibliografa. Tablas Incidencia y prevalencia de pacientes en TRS, por pases. Distribucin de pacientes por modalidad de tratamiento dialtico y por pases. Incidencia y prevalencia de trasplante renal, por pases. Incidencia de pacientes en TRS, por CA. 2008. Modalidad de TRS en Espaa. 2008 Grupo de frmacos que producen, con mayor frecuencia, afectacin renal. Errores ms frecuentemente cometidos en la prescripcin de medicamentos en IR. Reglas prcticas generales ante la prescripcin de medicamentos en IR. Tipologa de unidades de depuracin extrarrenal. Estructura, proceso y resultados de la unidad ERCA. Regionalizacin de la asistencia a la IRC. Proceso asistencial del paciente crnico en la UDE. Programa de locales genrico de la URC. Zona de recepcin y admisin: funciones y caractersticas estructurales. Zona de consultas: funciones y caractersticas estructurales. Zona de hospital de da: funciones y caractersticas estructurales. Zona de tratamiento de pacientes / HD: funciones y caractersticas estructurales Zona de tratamiento de pacientes / DP: funciones y caractersticas estructurales. Zona control de enfermera y apoyos: funciones y caractersticas estructurales. Zona de personal: funciones y caractersticas estructurales. Niveles mnimos de iluminacin por local de la UHDH. Condiciones de diseo de la climatizacin de la UHDH. Actividades de enfermera de atencin al paciente en tratamiento con HD. Estimacin de necesidades de personal de enfermera. Estimacin de necesidades de personal para la atencin del paciente en TRS. Indicadores globales HD. Mediana del ndice de Charlson modificada en pacientes incidentes en HD. Anemia. Dilisis adecuada y nutricin. Metabolismo mineral y seo. Acceso vascular, agua tratada, vricos y trasplante renal.

111 112 112 116 117 119 122 123 125 126 129 132 135 138 149 151 156 159 160 14 15 15 17 18 30 30 31 36 44 46 50 59 60 64 66 66 72 74 81 84 86 92 95 96 100 101 101 102 103 104

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 4.1. 4.2. 4.3. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9. 6.10. 7.1. 7.2. 7.3. 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6.

8.7. A.1.1. A.1.2. A.2.1. A.7.1. A.10.1 A.10.2 A.10.3 A.10.4 A.11.1 A.12.1 A.14.1 8.1. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9. 6.10. 6.11 6.12 6.13 6.14. 6.15. 6.16. 6.17. 6.18. 6.19. 6.20. 6.21. 6.22. 6.23. 6.24. 6.25. 6.26. 6.27. 6.28. 6.29. 6.30. 6.31. 6.32. 6.33.

Indicadores de DP. Estadio de la ERC y edad. Contraindicaciones y situaciones de riesgo de la DP crnica en pediatra. Clasificacin de la enfermedad renal crnica. Seguimiento del paciente ERC AP-nefrologa. Criterios para el dimensionamiento de la UDE. Nmero de pacientes a atender en el ejemplo de dimensionado (1,2 millones de habitantes) en dos escenarios: conservador (10% DP) y deseable (30% DP). Dimensionado de UDE en el escenario conservador. Dimensionado de la UDE en el escenario 30% DP. Programa de locales CD/UHD y UHDH/URC. Equipamiento. Indicadores de calidad especficos de dilisis peritoneal. Figuras Proceso de dilisis Fotos Recepcin y admisin de la UDE. Sala de espera y aseos pblicos. Aseos y vestuarios de pacientes. Carro de material y dispensador de solucin hidroalcoholica. Consulta y monitorizacin del paciente. Consulta / despacho. Sala de tratamiento de pacientes crnicos. Puesto de hemodilisis. Equipamiento de dilisis. Habitaciones de pacientes agudos y crnicos agudizados. Sala de enseanza de dilisis peritoneal. Control de enfermera Carro de paradas Oficio limpio Peso para silla de ruedas. Almacenes de material Almacenamiento de equipos. Oficio sucio con desinfectador de material. Clasificacin de residuos. Sala de tratamiento de agua: doble smosis inversa y sistema de filtrado. Sala de trabajo. Puesto de dilisis: tomas y registro de instalaciones (oxgeno / vaco; electricidad; voz / datos; agua / desage).

106 112 113 116 125 132 133 134 134 135 138 151 99 61 62 62 63 63 65 68 68 68 68 69 69 70 70 71 71 73 73 75 75 76 76 76 78 78 79 79 79 80 80 82 85 85

Resumen Ejecutivo
1. Con carcter general se entiende por Unidad de Depuracin Extrarrenal (UDE) aquella unidad asistencial, hospitalaria o extrahospitalaria que proporciona tratamiento dialtico al paciente que lo precise. La UDE, a efectos de este documento, es una unidad asistencial que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio especfico, cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, y garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia para proporcionar tratamiento dialtico, de acuerdo a los criterios y con la adecuacin que recomienda la evidencia. Incluye tanto a la unidad hospitalaria como a la unidad extrahospitalaria, el sistema de coordinacin entre ambas y de atencin al paciente con enfermedad renal crnica avanzada (ERCA). 2. La UDE no es un servicio asistencial aislado del servicio o unidad de nefrologa, por cuanto su actividad es atender tanto la demanda propia como la que deriva de su funcin dentro de la red de recursos sanitarios de su rea. Se propone la siguiente clasificacin de UDE: 3. Unidad de dilisis hospitalaria (UHDH). Unidad de dilisis satlite (UHDS.). Centro de dilisis extrahospitalario (CD). Dilisis domiciliaria: dilisis peritoneal (DP) o hemodilisis (HD).

La asistencia a la ERCA mediante tratamiento renal sustitutivo (TRS), en Espaa, proporciona soporte teraputico a 45.307 pacientes, de los cuales aproximadamente 20.745 estn en hemodilisis asistida (HD) y 2.191 en dilisis peritoneal (DP). La prevalencia es de 1.023 pacientes por milln de poblacin (pmp). El porcentaje de pacientes en DP en Espaa es inferior (menos del 10%) al de otros pases (20%) con servicio nacional de salud (SNS) por factores estructurales, organizativos, de gestin y socioeconmicos.

4.

El coste de la hemodilisis se estima en 46.660.- . por paciente/ao, segn estimaciones recientes que incluyen medicacin y el transporte y excluyen los ingresos hospitalarios. El coste anual en dilisis en Espaa se estima en ms de 1.000 millones de euros, a los que se debe aadir aquellos derivados de la hospitalizacin y el trasplante renal.

5.

La informacin al paciente sobre las alternativas asistenciales (HD, la DP, el trasplante renal de vivo o de cadver) y sus resultados (incluyendo las limitaciones, ventajas e inconvenientes en su caso concreto), previo a la atencin en la UDE, es un elemento clave para que el paciente ejercite su derecho a decidir la opcin ms compatible con sus valores y forma de vida.

6.

La conceptualizacin y caracterizacin del TRS (y por ende de la UDE) ha de realizarse desde una perspectiva de atencin integral y continuidad de cuidados que tiene lugar a lo largo de un prolongado plazo que se inicia en el diagnstico de ERCA, con movimientos temporales y espaciales entre tcnicas (dilisis, trasplante) y centros (atencin primaria, hospital, CD). La atencin del proceso ha de superar el esquema tradicional de atencin centrada en el episodio.

7.

Consecuencia obligada de esa visin es la propuesta de organizacin de la atencin a la insuficiencia renal en una red asistencial o una red integrada de servicios, que ha de contar con los siguientes elementos: Un marco geogrfico y poblacional definido que puede superar al establecido por el rea de salud. La definicin de los recursos humanos y fsicos con los que cuenta la red. El desarrollo de instrumentos (protocolos, vas, procesos asistenciales integrados) que garanticen la

continuidad de los cuidados y sirvan de referente para todos los profesionales que participan en la red asistencial.

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8.

La vinculacin de los profesionales y la integracin funcional (especialmente de sistemas de

informacin) y clnica (gestin por procesos, gestin de enfermedades) de los equipos asistenciales. La red asistencial para la atencin del paciente con ERCA debe incluir todos los recursos vinculados con la atencin del paciente, como pueden ser los siguientes: Servicio o unidad de nefrologa (del hospital/rea) que desempear el papel de Unidad Renal Central (URC); UHD hospitalaria; UHD satlite; Centro de dilisis extrahospitalario; Dilisis domiciliaria / Unidad de DP; Coordinacin con atencin primaria. La consulta de ERCA (mdica y de enfermera); unidad funcional de acceso vascular para HD; unidad de trasplante renal, propia o asociada. 9. La URC, cabecera de la red asistencial, debe realizar un importante volumen de actividad por razones de seguridad, calidad, eficiencia y capacidad docente. Esta actividad mnima elevada supone aadir un programa propio del paciente TRS crnico estable, a la cobertura de dilisis del paciente TRS agudo y hospitalizado. 10. La UHDH se integra en el servicio de nefrologa, lo que condiciona sus caractersticas (estructurales, materiales y de recursos humanos) y funciones. La funcin de la UHDH es dar ofertar el servicio de hemodilisis en el hospital y su rea de influencia, en combinacin con el resto de UDE. La DP y la HD en unidad satlite y en centro de dilisis son mejores opciones en trminos de coste / efectividad por lo que se deben priorizar estas opciones en la planificacin de los recursos de la red asistencial. 11. La UHDH se debe reservar para el paciente agudo y para el paciente crnico en TRS hospitalizado por cualquier causa o que requiera una modalidad de HD que no pueda prestarse en el resto de las UDE de la red asistencial. 12. La UHDH debe realizar labores de coordinacin de la red asistencial, siendo sus objetivos: 13. Integrar los tres tipos de tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Informar al paciente y facilitar la eleccin de la tcnica ms adecuada. HD hospitalaria al paciente con mayor comorbilidad. Dar soporte asistencial, de formacin y docencia a los CD y UHD satlites de su rea de influencia. Dar soporte asistencial de dilisis al resto del hospital tanto de pacientes agudos como crnicos Dar soporte asistencial de tcnicas especiales al resto del hospital (hemoperfusin o afresis

teraputica, plasmafresis). La UHDH debe garantizar la asistencia correcta en HD al paciente programado y al paciente no programado, la asistencia en la unidad de acceso vascular y la inclusin del paciente en lista de espera de trasplante renal en su propio centro o de referencia. Deben disponer de camas de hospitalizacin para ingreso y seguimiento adecuado. 14. La UHDH debe asegurar la atencin urgente, con oferta asistencial durante las 24 horas diarias. Requiere la disponibilidad de un nefrlogo de presencia fsica cuando se est realizando alguna sesin de HD. 15. La UHDH debe realizar una actividad mnima anual estimada en 5.000-6.000 sesiones / ao, con objeto de garantizar la seguridad, calidad y eficiencia de la atencin. Situaciones de dispersin geogrfica pueden justificar actividades menores, casos en los que se debe considerar la alternativa de UHDS. 16. El CD es aquella unidad que no se localiza en un hospital de agudos y dispone de, al menos, un nefrlogo durante la sesin de dilisis. Comparte, en general, caractersticas de la UHDH, excepto que no atiende al paciente agudo y que puede no ofertar todas las modalidades posibles de la cartera de servicios. La coordinacin entre el CD y la URC es relevante para garantizar la equidad y calidad de la HD. 17. La UHDS es aquella que no cuenta con un nefrlogo de presencia fsica, permitiendo dializar en silln o camilla al paciente ambulante (trasladado desde su residencia a la unidad). Esta unidad est coordinada

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por la UHDH de referencia para la red asistencial, siendo el nefrlogo de esta unidad responsable del cuidado del paciente tratado en la UHDS. Deber identificarse al responsable de enfermera de la UHDS y al nefrlogo responsable del control y tutela de la unidad satlite dentro de UHDH de referencia. 18. Las TIC (tecnologas de la informacin y comunicaciones) juegan un papel central en la organizacin y gestin de la red asistencial de TRS y ERCA. Como instrumentos que garanticen la continuidad de atencin y la seguridad del paciente destaca la historia clnica electrnica compartida y el desarrollo e implantacin de una aplicacin informtica departamental comn en toda la red. 19. La existencia y funcionamiento de consulta monogrfica de ERCA / Predilisis orientada a la atencin del paciente antes de iniciar TRS as como el soporte desde la unidad / servicio de nefrologa del hospital de rea de Salud al hospital local son piezas clave en la red asistencial de la ERC. 20. En el marco de la creacin de la red asistencial y la regionalizacin de la asistencia a la ERCA: - Debe definirse y desarrollarse una estructura de gestin de la red asistencial, con independencia de que cada una de las unidades asistenciales mantenga su propia entidad. La estructura de gestin de la red debe contar con un director o coordinador, as como un responsable de enfermera y un rgano colegiado en el que estn representadas todas las unidades integradas en la red. - La organizacin de la red debe desarrollar los protocolos de atencin, la integracin, coordinacin y desarrollo de la red asistencial y la discusin de casos con un enfoque pluridisciplinar, garantizando la calidad de la asistencia y seguridad del paciente. - La organizacin de la red debe promover la formacin continuada del profesional y el desarrollo de actividades de docencia, investigacin, innovacin y desarrollo. - Se considera relevante el desarrollo de la unidad de ERCA, la vinculacin entre el equipo de la unidad de ERCA y los mdicos de atencin primaria, dentro de un marco geogrfico y poblacional determinado. Esta relacin se debera extender, en mbitos geogrficos y poblacionales dispersos, al apoyo del hospital local, en cuyo caso debera abarcar la interconsulta a servicios clnicos (especialmente de medicina interna) en el proceso de IRC, as como aquellas actividades que sea ms eficiente realizar in situ (UDE satlite). - La historia clnica compartida, la utilizacin de las TIC y los sistemas de transporte, son recursos esenciales para el desarrollo de la red asistencial de la ERCA. 21. La definicin, ubicacin y diseo de los recursos implica la realizacin de un programa funcional que tenga en cuenta los recursos (pblicos y privados), existentes o programados. En la prctica, debera haber un Plan Director de recursos de atencin renal del rea, que sirva de base para la actualizacin y adecuacin de los mismos en funcin de la demanda de atencin. Es preciso realizar para ello el anlisis demogrfico y estudio de la demanda terica en funcin de la tasa de prevalencia por grupo de edad, y caractersticas de la poblacin del rea; as como el anlisis de la capacidad de produccin, de acuerdo con distintos escenarios adaptados a los criterios de organizacin de la oferta y rendimiento de los recursos asistenciales.

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1. Introduccin
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del SNS, establece, en sus artculos 27, 28 y 29, la necesidad de elaborar garantas de seguridad y calidad que, acordadas en el seno del Consejo Interterritorial del SNS, debern ser exigidas para la regulacin y autorizacin por parte de las comunidades autnomas de la apertura y puesta en funcionamiento en su respectivo mbito territorial de los centros, servicios y establecimientos sanitarios.
1 La Estrategia 7 del Plan de Calidad para el SNS (PC-SNS) Acreditar y auditar centros, servicios y

unidades asistenciales contiene como primer objetivo el establecimiento de los requisitos bsicos comunes y las garantas de seguridad y calidad que deben ser cumplidas para la apertura y funcionamiento de centros sanitarios del SNS. El Ministerio de Sanidad y Consumo public, en 1986 una gua de programacin y diseo de unidades
2 de hemodilisis . La Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (AC-SNS) y en el marco del PC-SNS y

desde el ao 2007 en que actualiz los estndares y recomendaciones de calidad y seguridad de la unidad de
3 ciruga mayor ambulatoria y desarroll los correspondientes a la unidad de hospitalizacin de da mdica y 4 onco-hematolgica , ha elaborado los documentos de estndares y recomendaciones correspondientes a la

unidad de pacientes pluripatolgicos 5, maternidad hospitalaria 6, bloque quirrgico 7, cuidados paliativos 8,

9 10 11 enfermera de hospitalizacin polivalente de agudos , urgencias hospitalarias y cuidados intensivos .

Dentro del trabajo relacionado con la atencin al paciente crnico complejo, iniciado con el documento
5 de estndares y recomendaciones dedicado a la unidad de pacientes pluripatolgicos , la enfermedad renal

crnica (ERC) representa un importante problema de salud, tanto por su elevada incidencia y prevalencia, como por su importante morbi-mortalidad y coste socioeconmico
12,13,14,15,16,17

. La prevalencia de la ERC en

Espaa se estima en el 9,1% de las personas mayores de 20 aos, siendo del 0,3% para la ERC avanzada (ERCA) (Otero y cols., 2010). En Espaa la asistencia en tratamiento renal sustitutivo (TRS) proporciona soporte teraputico a 45.307 pacientes con una prevalencia de 1.023 pacientes por milln de poblacin (pmp),
18 de los cuales aproximadamente 20.745 estn en hemodilisis asistida y 2.191 en dilisis peritoneal (DP) . La

proyeccin para el ao 2015 estima, en Estados Unidos, un aumento de la incidencia en un 32 % y de la

19 prevalencia en un 70 % . Por el contrario, la incidencia de la TRS en Espaa, sin cambios en la ltima dcada,

se ha estabilizado en alrededor de 125-130 casos por milln de poblacin. En Espaa, se estima que la prevalencia de TRS aumentar a unos 72.000 pacientes en el 2025, de los cuales 35.000 estarn en dilisis, lo que supone un aumento del 4% anual en el total de la TRS, y de algo menos del 3% en dilisis (hemodilisis y
20 dilisis peritoneal) . 21 En 2006, la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) public la gua de centros de hemodilisis , as

como las guas de prctica clnica en DP

22

. Basndose en esta iniciativa, la AC-SNS, con la colaboracin de la

SEN, elabora el documento de estndares y recomendaciones de la unidad de depuracin extrarrenal (UDE), revisando asimismo algunos aspectos de la atencin a los pacientes con ERCA, incluyendo los mecanismos de coordinacin de los centros de dilisis incorporados en la gua de la SEN.

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1.1. Alcance del documento

El R.D.1277/2003, de 10 de octubre(1), por el que se establecen las bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios define los centros y servicios sanitarios que deben ser objeto de establecimiento de requisitos que garanticen su calidad y seguridad, y relaciona un conjunto de unidades asistenciales, entre las que se han identificado los recursos para la atencin de pacientes con ERCA: El Centro de dilisis, centro sanitario donde se realiza tratamiento con dilisis a pacientes afectados de La Unidad 14 Nefrologa, se define como una unidad asistencial en la que un mdico especialista en patologa renal. nefrologa es responsable de realizar el estudio, diagnstico y tratamiento de pacientes con enfermedades del rin y las vas urinarias, as como con procesos generales que pueden tener su origen en un mal funcionamiento renal. La Unidad 15 Dilisis, se define como una unidad asistencial en la que un mdico especialista en En estos documentos se define el trmino unidad asistencial como una organizacin de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio especfico, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes, que tiene una caractersticas determinadas que condicionan las especificidades organizativas y de gestin de la propia unidad. De conformidad con esta aproximacin y la definicin dada a la unidad de dilisis, la UDE proporciona tratamiento dialtico a aquel
12 paciente que lo precisa de acuerdo a los criterios y con la adecuacin que recomienda la evidencia ,

nefrologa es responsable de que se realice el tratamiento con dilisis a pacientes afectados de patologa renal.

abarcando tanto a la unidad hospitalaria como a la extrahospitalaria, el sistema de coordinacin entre ambas y de atencin al paciente con ERCA.

1.2. Objetivo del documento

El objetivo del documento de estndares y recomendaciones para la UDE es poner a disposicin de las administraciones pblicas sanitarias, gestores -pblicos y privados- y profesionales, criterios para la organizacin y gestin de estas unidades, contribuyendo a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad de su prctica, en las mltiples dimensiones que la calidad tiene, incluyendo la eficiencia en la prestacin de los servicios, as como para su diseo y equipamiento. Los aspectos relativos a la organizacin y gestin son el objeto de inters del documento, que no tiene como objetivo ni el carcter de gua clnica. La UDE es la estructura organizativa y de gestin que da soporte a la prctica clnica que idneamente se debera realizar mediante la aproximacin sistemtica contemplada en las guas clnicas, procesos asistenciales integrados, protocolos, vas clnicas y otros instrumentos de gestin clnica. Para alcanzar el objetivo de mejorar la calidad en la organizacin y gestin de la unidad se pueden utilizar mltiples instrumentos, entre ellos las normas y las habilitaciones o acreditaciones obligatorias, o guas, que, sin tener carcter obligatorio, suministran informacin a los distintos actores hacia aquellas prcticas ms recomendables en el momento de su elaboracin. ste es el instrumento elegido para elaborar el documento de estndares y recomendaciones, con la ventaja adicional de la relativa rapidez en su elaboracin y, actualizacin para adaptarse al estado del arte en cada momento.

Los documentos de estndares y recomendaciones de las unidades asistenciales no tienen un carcter normativo, en el sentido de establecer unos requisitos mnimos o estndares para la autorizacin de la apertura y/o el funcionamiento de estas unidades, o su acreditacin.
(1)

La clasificacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios fue modificada por O.M. 1741/2006.

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10

1.3. Metodologa de trabajo

La direccin del proyecto corresponde a la Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (AC-SNS). La elaboracin del documento se ha realizado con el apoyo de un grupo de expertos seleccionado por la AC-SNS, en base a la experiencia y conocimiento de los mismos en los aspectos relacionados con el alcance propuesto, en colaboracin con la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) y la Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica (SEDEN). El Dr. Jos Conde Olasagasti, Jefe de Servicio de Nefrologa del Hospital Virgen de la Salud (Toledo) ha coordinado el trabajo del grupo de expertos. La AC-SNS cuenta con la colaboracin de una empresa consultora que ha realizado las funciones de secretara del grupo de expertos, seguimiento de los trabajos, apoyo tcnico en las reuniones de grupo de expertos, elaboracin y revisin de borradores y del documento final. El documento de estndares y recomendaciones de la UDE se apoya en una amplia experiencia nacional e internacional, recogida en las referencias que figuran en el Anexo 15. Este informe recoge algunas recomendaciones que estn amparadas por requisitos normativos, o por una evidencia suficientemente slida a criterio del grupo de expertos que ha colaborado en la redaccin del mismo. Cuando se realizan estas recomendaciones se mencionan expresamente como tales y se destacan en negrita. Las caractersticas especficas de la UDE para la atencin peditrica se recogen en el Anexo 1 a este documento.

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11

2. Enfermedad renal crnica. Tratamiento integral. Anlisis de situacin(2)

La enfermedad renal crnica (ERC) se define como la disminucin de la funcin renal, expresada por un filtrado glomerular (FG < 60 ml / min / 1,73 m2) o como la presencia de dao renal de forma persistente durante al
23 2 menos 3 meses . Por tanto incluye alteracin del filtrado glomerular (FG < 60 ml / min /1,73 m ) y dao renal,

diagnosticado por mtodo directo (alteraciones histolgicas en biopsia renal) o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen. De acuerdo con el filtrado glomerular, calculado con distintas frmulas, se clasifica en los estadios que
24 se recogen en el Anexo 2 . Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce habitualmente como Insuficiencia

Renal. La enfermedad renal crnica avanzada (ERCA) incluye los estadios 3b, 4 y 5. La prevalencia de la ERC en Espaa se estima en el 9,1%, en poblacin mayor de 20 aos, siendo del 0,3% para la ERCA (Otero y cols. EPIRCE, 2010). En Espaa la asistencia en TRS proporciona soporte teraputico a 45.307
(3)

pacientes en terapia renal sustitutiva (prevalencia: 1022,8 pmp), de los cuales 20.745

(45.8%) estaban en tratamiento con hemodilisis en alguna de sus variedades (468,3 pmp), 2.191 (4,8%) en dilisis peritoneal (DPCA o DP) con cicladora- (49,5pmp), y 22.371 (49,4%) con trasplante funcionante (505 pmp). La distribucin por modalidades de tratamiento con dilisis fue en 2008, 90.19% Hemodilisis en centro, 0,26% Hemodilisis domiciliaria, 9,55 dilisis peritoneal (7,2% DPCA y 2,33% DP con cicladora). La tasa de trasplantes renales en 2008 en Espaa fue de 48,3 pmp (2.229 trasplantes). Diversos estudios sealan que la deteccin precoz y la remisin adecuada a Nefrologa de los pacientes con ERC mejora la morbilidad a largo plazo y disminuye los costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario 25,26,27

, mediante 28:

13 La identificacin precoz de causas reversibles de insuficiencia renal .

La mejora de la seguridad de los pacientes al administrarles frmacos y medios de contraste, al permitir el

29 La disminucin de la velocidad de progresin de la enfermedad renal .

ajuste de dosis o medidas preventivas de su nefrotoxicidad. La reduccin de la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal. Los pacientes con ERC tiene una elevada morbimortalidad cardiovascular incluyendo vasculopata
24,30

perifrica, enfermedad coronaria, enfermedad cerebro vascular y disfuncin ventricular izquierda mortalidad cardiovascular entre 15-20 veces mayor que en la poblacin general cardiovascular no es slo evidente al inicio de dilisis ERC 33,34,35 30,32 30,31,32

, siendo la

. La alteracin

, comenzando en fases muy precoces de la

. La ERC es el mayor factor de riesgo cardiovascular en poblacin general16, poblacin con

hipertensin arterial 36 y con enfermedad vascular previa 37. La preparacin del paciente de forma adecuada para la dilisis en caso de que sta sea necesaria. La educacin en ERCA y la informacin/eleccin de la modalidad de tratamiento en ausencia de contraindicaciones. La reduccin de las estancias hospitalarias
25,26

.
25,26

La disminucin de los costes sanitarios asociados a la ERC

(2)

Este apartado est basado en datos de trabajos de Alczar y cols.; Grriz y Otero; y Otero y cols., contenidos en Maduell F (Ed.). Guas SEN. Guas de centros de hemodilisis. Nefrologa 2006; Supl. 8:1-87. (3) Datos proporcionados por E. Martn. Registro de Enfermos Renales (SEN). 2008 (www.senefro.org).

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12

Las diferencias en la atencin nefrolgica entre pases antes del tratamiento renal sustitutivo pueden tener un gran impacto econmico17,38,(4). Un anlisis 39 realizado en el ao 2000 en Espaa, estimaba el coste anual de un paciente en hemodilisis convencional en 26.676 . En un estudio ms reciente
40

en el que se

actualizan e incluyen costes indirectos (transporte, medicamentos, etc.), el coste de la hemodilisis sube a 46.660 por ao, sin incluir los ingresos hospitalarios(5). Se puede estimar que el coste anual en dilisis en Espaa asciende a ms de 1.000 millones de euros20, a los que se debe aadir los costes derivados de la hospitalizacin y trasplante renal
20,(6)

Los condicionantes estructurales y alineacin de incentivos son factores que influyen en el modelo
41 asistencial espaol, el cual favorece la hemodilisis frente a la dilisis peritoneal domiciliaria , cuyos costes

son notablemente menores

20,42,43

. En una revisin Cochrane no se encontraron datos suficientes para

44 comparar las ventajas e inconvenientes de ambas alternativas , si bien la DP muestra mejores resultados

durante los primeros aos 45,46,47 y se adapta mejor a las actividades cotidianas 48,49. Un estudio del Health Technology Assessment (HTA) Programme del NHS britnico, publicado en 2003, sealaba que la direccin general de la evidencia sugera que la hemodilisis domiciliaria era ms efectiva (medida en costes por ao de vida ajustado a la calidad) que la hemodilisis hospitalaria y que la hemodilisis en unidades satlites. Una reciente revisin con datos del Medicare de los Estados Unidos, conclua que la supervivencia es similar en DP y HD, con mejores resultados para la HD en subgrupos de personas mayores de 65 aos y pacientes
50 diabticos . Una publicacin de la Health Technology Assessment Agency britnica sealaba que las UHD

satlites eran tan efectivas como las hospitalarias, para un amplio abanico de pacientes

51,52,53

En el ao 2002, la National Kidney Foundation estadounidense public una serie de guas de prctica clnica sobre evaluacin, clasificacin y estratificacin de la ERC. El problema ha alcanzado dimensin internacional y se concreta en la iniciativa KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) con profesionales de todos los continentes para mejorar el cuidado y el pronstico de los pacientes renales, que ha
54 publicado recomendaciones, abordaje e iniciativas para afrontar el problema de la ERC . Asimismo, la SEN ha 55 elaborado un conjunto de estrategias para confrontar el problema de la ERC .

2.1. Estndares y recomendaciones de la UDE

Existen dos tipos de normas: las de autorizacin y registro, que evalan un centro antes de su puesta en funcionamiento, y las de acreditacin, que lo evalan con posterioridad a su funcionamiento. La Administracin General del Estado y las Comunidades Autnomas (CC.AA.) disponen de normas relativas a la autorizacin de centros sanitarios, pero que afecten especficamente a la UDE se han localizado en la Comunidad Autnoma de Canarias y a la Comunidad de Madrid. La Orden de 15 de junio de 2000, de la Consejera de Sanidad y Consumo, por la que se establecen las condiciones mnimas que deben cumplir los centros hospitalarios de la Comunidad Autnoma de Canarias (B.O.C. 107, de 16.8.2000), establece un conjunto de requisitos estructurales y de personal para la UHD. En la Comunidad de Madrid, la Orden 101/2008, de 14 de febrero, del Consejero de Sanidad, por la que se regulan los requisitos tcnico-sanitarios de los proveedores de asistencia sanitaria sin internamiento y de los servicios sanitarios integrados en una organizacin no sanitaria (BOCAM, 28 de febrero de 2008) establece, en su Seccin Cuarta, los requisitos estructurales, de equipamiento, de personal y de

El estudio citado no discute las importantes diferencias en estructura e incentivos de los sistemas sanitarios de ambos pases, que pueden incidir en el manejo clnico del paciente. (5) No hay datos suficientes para estimar el nmero anual de estancias hospitalarias por paciente en dilisis. En este documento se ha recogido valores entre 6 y 13. (6) Los costes de GRD asociados a ERC (302; 316; 317; 568; 819) en 2007 hospitales del SNS ascendi a 123,8 millones de . No incluye gastos de consultas externas, urgencias ni atencin primaria.

(4)

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13

documentacin para los centros de dilisis, as como los requisitos especficos para la dilisis peritoneal y otras tcnicas de depuracin extrarrenal. Las experiencias de acreditacin de centros y servicios sanitarios son escasas en Espaa. Cuatro CC.AA. disponen de normativa y programas de acreditacin de centros sanitarios basados en evaluacin
(7) (8),56,57 , Galicia(9) y Extremadura(10). Existen algunos programas de externa y voluntaria: Andaluca , Catalua

acreditacin especficos para algn servicio (extraccin y trasplante de rganos, reproduccin asistida, hemoterapia, etc.). Ninguna de estas CC.AA disponen de criterios de acreditacin especficos para la UDE. Tanto el MSPSI como las CC.AA. han elaborado guas para algunas unidades que, sin tener carcter normativo, persiguen la elaboracin de estndares y recomendaciones. En 1986 el Ministerio de Sanidad y Consumo public una gua de programacin y diseo de las unidades de hemodilisis. La Junta de Andaluca ha elaborado el proceso asistencial integrado referido al Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal
58 crnica: dilisis y trasplante renal . La Generalitat Valenciana ha elaborado un manual para la acreditacin de 59 unidades de hemodilisis .

2.2. Experiencia en Espaa e internacional

El registro de IRC de los Estados Unidos (USRD, 2009) ofrece un importante volumen de datos que permiten comparar internacionalmente la incidencia y prevalencia de pacientes en TRS (tablas 2.1. a 2.5).
Tabla 2.1. Incidencia y prevalencia de pacientes en TRS, por pases. Incidencia (pm) Alemania (2006) Australia (2007) Austria (2007) Blgica (2007) Canad (2006) Dinamarca (2007) Escocia (2007) Espaa (2008)* Estados Unidos (2007) Finlandia (2007) Francia (2007) Grecia (2007) Holanda (2007) Italia (2005) Luxemburgo (2006) Noruega (2007) Nueva Zelanda (2007) Reino Unido, exc. Escocia (2007) Suecia (2007) Media y DS 213 110 151 186 163 140 114 128 361 92 138 190 118 121 224 113 109 106 129 153 63 Prevalencia (pm) 1.114 797 929 1.073 1.037 817 806 1.023* 1.698 746 1.007 1.009 804 755 522 784 793 746 871 909 239

Fuente: United States Renal Data System 2009. Annual Data Report. Elaboracin propia. * Registro de enfermedades renales 2008. SEN http://www.senefro.org pm : tasa por milln de habitantes.

Resolucin de 24 / julio / 2003, de la D.G. de Organizacin de Procesos y Formacin por la que se establece el sistema de acreditacin de la calidad de los centros y unidades sanitarias del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (8) Decreto 5 / 2006, de 17 de enero, de la Generalidad de Catalua. (9) Galicia. Decreto 52 / 2001, de 22 de febrero. (10) Extremadura. Decreto 227 / 2005 de 27 de septiembre. Orden 18 / julio / 2006.

(7)

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14

Tabla 2.2. Distribucin de pacientes por modalidad de tratamiento dialtico, por pases. HD (%) Alemania (2006) Australia (2007) Austria (2007) Blgica (2007) Canad (2006) Dinamarca (2007) Escocia (2007) Espaa (2008)* Estados Unidos (2007) Finlandia (2007) Francia (2007) Grecia (2007) Holanda (2007) Italia (2005) Luxemburgo (2006) Noruega (2007) Nueva Zelanda (2007) Reino Unido (exc Escocia) 2007 Suecia (2007) Media y DS 93,8 68,4 91,2 89,2 78,9 71,6 80,4 90,2 92,0 76,1 91,2 91,7 76,1 87,0 100,0 80,7 48,6 78,7 73,0 82,0 11,9 D. domicilio (%) 0,9 9,8 0,1 0,2 2,8 4,3 1,9 0,3 0,8 3,6 1,1 0,01 2,2 0,7 0,0 0,3 15,5 2,0 2,9 2,6 3,9 D. peritoneal (%) 5,3 21,8 8,7 10,6 18,4 24,1 17,7 9,6 7,2 20,3 7,7 8,3 21,7 12,3 0,0 19,0 35,9 19,3 24,1 15,4 8,6

Fuente: United States Renal Data System 2009. Annual Data Report. Elaboracin propia. * Registro de enfermedades renales 2008. SEN http://www.senefro.org Tabla 2.3. Incidencia y prevalencia de trasplante renal por pases. Incidencia (pm) Alemania (2006) Australia (2007) Austria (2007) Blgica (2007) Canad (2006) Dinamarca (2007) Escocia (2007) Espaa (2007) Estados Unidos(2007) Finlandia (2007) Francia (2007) Grecia (2007) Holanda (2007) Italia (2005) Luxemburgo (2006) Noruega (2007) Nueva Zelanda (2007) Reino Unido (excepto Escocia) (2007) Suecia (2007) Media y DS 33,7 29,3 43,4 40,6 36,4 31,0 38,5 48,3 58,1 32,3 45,6 21,3 50,7 30,5 39,1 55,2 29,1 35,3 42,1 39 10 Prevalencia (pm) 306 338 455 442 410 331 379 453 526 447 461 200 447 196 435 305 551 353 473 395 98

Fuente: United States Renal Data System 2009. Annual Data Report. Elaboracin propia. pm : tasa por milln de habitantes.

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15

La incidencia de IRC que inicia TRS en Espaa es similar a la de otros pases europeos desarrollados con SNS, como Escocia, Reino Unido o Suecia. Sin embargo, la tasa de prevalencia de ERCA en estos pases tiende a ser inferior a la espaola, con una mayor proporcin de pacientes en dilisis peritoneal (alrededor del 20%). En Espaa, la tasa de trasplantes realizados y de prevalencia de trasplante funcionante es superior a la media de pases analizados, aunque inferior a la de Estados Unidos, Holanda y Noruega, la primera y Suecia y EEUU en la segunda.
60 El informe anual del Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) , proporciona datos de

inters para ilustrar las tendencias mediante comparaciones internacionales (Alemania, Australia - Nueva Zelanda, Blgica, Canad, Espaa, Estados Unidos, Francia, Italia, Japn, Reino Unido y Suecia). De los datos de este estudio, en donde se muestra una importante variabilidad dentro de cada pas, se pueden destacar: La edad media de los pacientes en dilisis en Espaa es ligeramente superior (64,5 aos, frente a 63,6) que la media de los pases incluidos en el estudio DOPPS. El porcentaje de pacientes mayores de 75 aos sobre el total de pacientes en hemodilisis es de 30,7% en Espaa, en 2007, que es una cifra similar a Francia (32,7%) y Suecia (31,7%), y superior a la reportada por Estados Unidos (24,1%) y Reino Unido (23,2%). Existe un predominio de varones sobre mujeres en dilisis mayor en Espaa que la media de los pases analizados por el DOPPS (60,4% frente a 58,8%), si bien Japn, Reino Unido y Suecia tienen mayor proporcin de varones en dilisis que en Espaa. El tiempo medio por sesin de dilisis en Espaa es inferior a la media de los pases incluidos en el estudio (media de 230 minutos, solo el 7% supera las 4 horas), si bien Estados Unidos y Reino Unido, entre otros pases, muestran menores duraciones medias de la sesin de dilisis, siendo la media ponderada de la duracin prescrita de la dilisis de 240. El estudio DOPPS conclua que la mejora en aquellas prcticas modificables (Kt/V, uso de catter,
61 control de la hemoglobinemia y albuminemia) contribua a mejorar los resultados . Diversos estudios han

demostrado la asociacin entre la consecucin de determinados objetivos (evaluados mediante indicadores de

62 63 calidad) y una reduccin en la mortalidad . El grupo de Powe (Estudio CHOICE) , en un trabajo multicntrico

y prospectivo de pacientes incidentes en hemodilisis, recientemente publicado, no slo pone de manifiesto que la consecucin de un mayor nmero de indicadores clnicos, con independencia de cules, se asocia poderosamente con un descenso en la mortalidad, sino que adems se objetiva un descenso significativo en el nmero y duracin de las admisiones hospitalarias y en el consumo de recursos en pacientes en hemodilisis. El registro de la European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA EDTA) , tambin aporta relevantes datos sobre incidencia, prevalencia, prcticas y resultados de la ERCA en Europa. ESPAA El modelo teraputico espaol se basa esencialmente en hemodilisis y trasplante y, en trminos de supervivencia y mortalidad, los resultados globales son casi siempre superiores a los de sistemas de salud similares y notablemente mejores que los correspondientes a algunos pases avanzados. Es eficaz, pero no es
65 eficiente, ni equitativo . El porcentaje de TRS en DP se encuentra en el nivel intermedio de los pases 64

europeos. Los condicionantes del modelo teraputico vigente han sido analizados por Arrieta y cols.

41

que

sealan el origen estructural del bajo porcentaje de pacientes en DP. Los datos del estudio ANSWER, referido a la incidencia de TRS, muestran que, a pesar de las sealadas ventajas de la deteccin precoz y la remisin adecuada a nefrologa del paciente con IRC, el pobre control de la hipertensin, anemia, malnutricin, alteraciones del metabolismo mineral y el retraso en la referencia al nefrlogo indican la necesidad de mejorar
66 el manejo de estos pacientes antes del comienzo de la HD .

Existen diferencias entre las Comunidades Autnomas en la incidencia TRS (Tabla 2.6).

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16

Tabla 2.4. Incidencia de pacientes en TRS por CA. 2008 Poblacin Andaluca Aragn Asturias Islas Baleares (*) Canarias Cantabria Castilla y Len Castilla La Mancha Catalua Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia (**) Navarra Pas Vasco La Rioja Ceuta Melilla 620.377 2.157.112 317.501 77.389 71.448 82 232 42 26 20 5.670 132,2 107,6 132,3 336 279,9 128 69 188 36 26 20 4.884 111,2 87,2 113,4 336 279,9 110 13 40 6 0 0 688 21 18,5 18,9 0 0 15,5 0 4 0 0 0 98 0 1,9 0 0 0 2,2 156 3,38 3 2 4,8 0,9 8.202.220 1.326.918 1.080.138 638.011 2.075.968 582.138 2.557.330 2.043.100 7.364.078 5.029.601 1.097.744 2.784.169 6.271.638 Total 1030 145 133 80 313 70 319 204 990 644 146 410 784 pm 125,6 109,3 123,1 125,4 150,8 120,2 124,7 99,8 134,4 128 133 147,3 125 HD 909 136 113 72 276 57 264 177 837 592 123 333 656 pmp 110,8 102,5 104,6 112,9 133 97,9 103,2 86,6 80,4 166,4 112 119,6 104,6 DP 104 9 16 8 37 10 55 25 105 47 23 73 117 pm 12,7 6,8 14,8 12,5 17,8 17,2 21,5 12,2 6,4 20,9 21 26,2 18,7 Tx anticipad o 17 0 4 0 0 3 0 2 48 5 0 4 11 pm 2,1 0 3,7 0 0 5,2 0 1 0,7 9,5 0 1,4 1,8 15 26 5,4 4,1 79 2 10,7 0,4 1 0,5 Tx vivo (***) 25 3 pm 3 2,3

TOTAL NACIONAL 44.296.880 Poblacin Total (*) Datos incompletos (**) No aport datos 46.157.822

(***) Datos para el total de la poblacin 46.157.822 Fuente: Aguilar J, Arrieta J, Ortega F, Prieto M, Selgas R, Relacin inversa entre potenciacin de estructuras para hemodilisis y el uso de la dilisis peritoneal domiciliaria. Nefrologa 2010 (Supl. Ext.): 26-36. pm : tasa por milln de habitantes.

En Espaa, el modelo de TRS esencialmente se fundamenta en HD y trasplante renal, existiendo diferencias entre comunidades autnomas con una correlacin inversa significativa entre el % de pacientes en DP y la HD
67 extrahospitalaria . Las comunidades autnomas con ms DP domiciliaria, tienen tambin una mayor

proporcin de pacientes trasplantados67.

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17

Tabla 2.5. Modalidad de TRS en Espaa. 2008 HD Pblica Andaluca Aragn Asturias Canarias Cantabria Castilla La Mancha Castilla Len Catalua Com. Valenciana Extremadura Galicia Baleares La Rioja Madrid Murcia Navarra Pas Vasco Media DS + 18,2% 30,6% 24,7% 11,7% 8,6% 18,6% 26,5% 12,6% 11,3% 13,5% 15,8% 27,4% 26,1% 12,1% 9,0% 28,2% 21,1% 15,9% 7,4% HD Extrahosp. 32,1% 13,8% 14,5% 36,2% 13,9% 24,2% 19,7% 38,8% 45,1% 29,7% 33,5% 20,3% 21,0% 23,9% 38,1% 6,0% 11,4% 30,6% 9,9% Total HD 50,3% 44,3% 39,2% 47,9% 22,4% 42,8% 46,2% 51,4% 56,4% 43,2% 49,3% 47,7% 46,1% 35,9% 47,1% 34,1% 32,5% 46,4% 8,1% DP 4,2% 1,9% 6,2% 4,9% 8,6% 3,9% 6,8% 3,8% 3,7% 7,0% 9,0% 4,3% 6,6% 5,6% 3,7% 6,9% 9,0% 5,0% 2,0% Total D 54,5% 46,2% 45,3% 52,8% 31,0% 46,7% 52,9% 55,2% 60,1% 50,2% 58,4% 52,0% 52,7% 41,5% 50,8% 41,0% 41,5% 51,4% 7,2% Trasplante 45,5% 53,8% 54,7% 47,2% 69,0% 53,3% 47,1% 44,8% 39,9% 49,8% 41,6% 48,0% 47,3% 58,5% 49,2% 59,0% 58,5% 48,6% 7,2%

Fuente: Referencia 67. Elaboracin propia.

La SEN ha elaborado, adems de la gua de centros de dilisis21 y de DP22, otros documentos de estndares y recomendaciones en relacin con la dilisis 68,69,70,71,72,73,74,75. El Grupo de Hemodilisis Extrahospitalaria de la SEN elabor una encuesta sobre centros de HD en Espaa . Los accesos vasculares prevalentes eran: 77% fstulas nativas, 8,1% prtesis y el 14,8% catteres. En el 78% de los centros, los pacientes atendidos estaban divididos en tres turnos, con una media de 38,9 pacientes por mdico, 4,7 pacientes por enfermera y 9 pacientes por auxiliar. El 60,1% de los pacientes se dializaban ms de 4 horas, con una frecuencia de tres das por semana, en el 97,2%, por una tcnica convencional. El 8,8% de los pacientes eran VHC+, 0,68% virus B + y 0,09 VIH +. El tratamiento de agua fue smosis simple en el 46,6%, con almacenamiento de agua (86,8%) y filtro de pirgenos en los monitores (48,9%). La supervisin de los controles la realizaba el mdico en el 94,3% de los centros. La hemoglobina media fue 11,9 (1,4) g/L, siendo superior a 11 g/L en el 80,2% de los pacientes. El porcentaje de pacientes tratados con agentes estimuladores de la eritropoyesis era el 90,6%. El Grupo de Trabajo sobre Calidad en Nefrologa de la SEN ha desarrollado un conjunto de
77 indicadores de calidad , estableciendo un sistema de benchmarking que agrupaba en 2007 a 27 UDE con 78 2.516 pacientes, con una mejora global de los indicadores utilizados en las UDE participantes . La SEN ha 76

desarrollado asimismo un conjunto de indicadores de calidad para DP en el marco de un plan de calidad cientfico-tcnica y de mejora continua de calidad en dilisis peritoneal 79. ESTADOS UNIDOS De conformidad con los datos de registro de ERC de los Estados Unidos (Collins, 2009), el 0,5% de la poblacin tena ERCA en estados 4-5. Como se puede observar en las tablas 2.1. a 2.5., el modelo de atencin a la IRC en Estados Unidos (con una incidencia y prevalencia notablemente ms elevada que la de los pases desarrollados de la Unin Europea) es similar en distribucin proporcional de modalidades al modelo espaol, con una mayor proporcin de pacientes en hemodilisis frente a dilisis peritoneal, y una elevada prevalencia de trasplantes funcionantes y tasa de trasplantes renales. La misma fuente ofrece los datos del

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18

coste, para Medicare, del tratamiento del TRS por paciente y ao: 73.008 USA$, para la hemodilisis; 53.446
USA$ (un 27% menos que la hemodilisis) para la DP; y 24.572 USA$ (un 66% menos) para el trasplante
normofuncionante.
REINO UNIDO
Dentro de los National Services Framework, el dedicado a la insuficiencia renal, dilisis y trasplante, establece

80 los estndares para mejorar la asistencia (dilisis y trasplante) a los pacientes con ERCA , as como a la ERC,
81 IR aguda e IR en las etapas finales de la vida .

El National Collaborating Centre for Chronic Conditions ha publicado una gua para la deteccin
82 temprana y el manejo clnico del paciente con IRC . La UK Renal Association, public en 2007 las Clinical 83 Practice Guidelines for Haemodialysis .

El Department of Health public unas directrices para la prevencin de la infeccin vrica trasmitida por
84 sangre en las unidades de dilisis . 85 NHS Estates public en 1996 la gua sobre los centros perifricos de dilisis , siendo su ltima 86 87 actualizacin de 2008 , as como la gua sobre la Main Renal Unit .

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19

3. Derechos y garantas del paciente

La UDE y el centro sanitario donde est ubicada debern observar y respetar los derechos de los pacientes recogidos en la legislacin sanitaria vigente. Este captulo recoge con cierto detalle aspectos sobre la informacin a pacientes y familiares de esta unidad y, de forma general, aquellos otros incluidos en la normativa y que deben ser tenidos en cuenta en este tipo de unidad en el hospital donde se ubica.

3.1. Informacin al paciente

La implicacin del paciente en el cuidado de su propia salud es un elemento relevante en todas las estrategias de atencin a pacientes. Por ello, como principio general, la informacin debe ser clara, precisa y suficiente. La informacin que debe entregarse a los pacientes atendidos en la UDE atender a los siguientes aspectos: informacin sobre las caractersticas generales de la UDE; informacin detallada sobre los procesos, su tratamiento y cuidados en la UDE; consentimiento informado, en los supuestos contemplados por la Ley instrucciones y recomendaciones; atencin a la persona cuidadora. EL PACIENTE EN PRE-DILISIS: TOMA DE DECISIONES Y LIBRE ELECCIN TERAPUTICA INFORMACIN SOBRE LAS CARACTERSTICAS GENERALES DE LA UDE La informacin sobre las alternativas asistenciales y sus resultados es clave para que el paciente ejercite su derecho a decidir la opcin ms compatible con sus valores y forma elegida de vida. La informacin, previa a la eleccin de una alternativa teraputica, debe comprender las alternativas a la HD incluyendo la dilisis peritoneal y el trasplante renal de vivo. La informacin o educacin que reciba el paciente
88,(12) (11)

condiciona en gran medida la aceptacin de la alternativa teraputica. La

89 SEN recoge un modelo de consentimiento informado para la inclusin en dilisis . El principio de autonoma,

que hace del paciente competente sujeto de tratamiento, permite crear un marco de decisiones compartidas en la que el mdico usa sus conocimientos y experiencias valorando los riesgos y beneficios de la dilisis incluyendo la alternativa de no dializar. El paciente, debidamente informado, tomar la decisin. El principio de proporcionalidad teraputica sostiene que existe obligacin moral de implementar todas aquellas medidas teraputicas que guarden relacin de debida proporcin entre los medios empleados y el resultado previsible. La dilisis, en principio, es un tratamiento proporcionado para la insuficiencia renal subsidiaria de TRS, que puede convertirse en desproporcionado por las propias condiciones fsicas y psquicas del enfermo aoso. El bien que se busca con la instauracin del tratamiento puede producir un dao al enfermo que justifique su no inclusin en tratamiento de dilisis. Ante la imposibilidad de establecer normas universales de proporcionalidad es necesario emitir un juicio de conciencia particular en cada caso concreto. Para indicar, o no, el inicio de dilisis se deben tomar decisiones compartidas entre paciente (o familiares y/o consejeros) y mdico. Estas decisiones compartidas quedarn plasmadas con la firma del consentimiento informado propuesto o el rechazo al tratamiento. El equipo mdico deber tener, siempre, la seguridad de que el paciente ha entendido bien las consecuencias de la decisin adoptada. La explicacin de las modalidades y alternativas debe incluir: Los tipos de TRS. Es relevante que el paciente pueda decidir anticipadamente el tipo de TRS que ajuste mejor a su situacin clnica, preferencias y estilo de vida, incluyendo la opcin de tratamiento domiciliario
Art. 8.2 de la Ley 88/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica: Se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. (12) En una reciente encuesta de la asociacin de pacientes Alcer, mientras que la mayora de pacientes confirma que recibi 88 informacin de HD (82%), tan slo el 21% recibi informacin de DPD .
(11)

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20

mediante DP 90 y, en caso de estar indicado, el trasplante. Este objetivo se puede alcanzar con mayor facilidad con el desarrollo e implantacin de las unidades/consultas de ERCA. No iniciar dilisis (en el apartado 5.6. se recogen los criterios de indicacin de la dilisis) y seguir con
tratamiento conservador hasta la muerte. En el momento apropiado el paciente debe ser valorado por un

74 equipo de cuidados paliativos .

Interrumpir la dilisis y recibir asistencia mdica hasta la muerte.

Evaluar el pronstico de la enfermedad renal y de las enfermedades concomitantes, la expectativa de vida

y el soporte familiar.
Los conflictos pueden aparecer:
Entre nefrlogo y paciente/familia.
Entre componentes del equipo nefrolgico.
Entre nefrlogo y otros mdicos.
Cuando el conflicto persiste y el inicio de dilisis es urgente, es preciso, haciendo constar tal decisin, iniciar y continuar este tratamiento hasta la resolucin de dicho conflicto. En estos casos, el Comit asistencial de tica debe colaborar, con los consejos apropiados a solucionar las discrepancias. Es recomendable que el paciente exprese sus decisiones con anticipacin. El manual para la acreditacin de unidades de hemodilisis, elaborado por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, incluye las razones que se consideran ticamente aceptables para no incluir (o retirar) a un paciente del programa de hemodilisis (Angoso y cols, 2007): La demencia grave e irreversible (Alzheimer, demencia multinfarto). Las situaciones de inconsistencia permanente (estados vegetativos persistentes). Los tumores con metstasis avanzados, sobre todo en pacientes con dolor intenso permanente y no

controlable, en los que la dilisis puede alargar la vida durante un cierto perodo de tiempo a costa de prolongar el sufrimiento. La enfermedad pulmonar, heptica o cardiaca en estado terminal (pacientes encamados o limitados al La incapacidad mental grave que impide cooperar con el procedimiento de la dilisis (p.ej., enfermos silln y que precisan ayuda para sus actividades diarias, como el aseo personal). psiquitricos, que requieren inmovilizacin o sedacin durante esta sesin de dilisis). INFORMACIN SOBRE EL PROCESO, SU TRATAMIENTO Y CUIDADOS EN LA UDE
(13)

Se debe facilitar informacin ordenada sobre las condiciones que rodean la estancia de los pacientes en los
diferentes recursos de la UDE: horario, normas para acompaantes, uso de la sala de espera, utilizacin del
telfono, utilizacin del televisor, etc.
Se recomienda que la informacin aportada al paciente conste de los siguientes apartados: Nociones elementales sobre los procesos que tiene el paciente y que motivan su asistencia en la UDE. Nociones elementales sobre los procedimientos de tratamiento y de cuidados realizados en la UDE. Los profesionales informarn al paciente y cuidador sobre las medidas que han de adoptarse como

consecuencia del plan teraputico y de cuidados. Se recomienda que la informacin de acogida (folleto, trptico) incluya, al menos, una descripcin de la UDE, as como advertencias o consejos especiales sobre su acceso y utilizacin. La inclusin de fotografas de la UDE y sus recursos puede ayudar a la comprensin del funcionamiento de esta unidad.

(13)

Sarrias, 2008.

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21

3.2. Consentimiento informado

La realizacin de procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos, as como la administracin de tratamientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente, requerir su consentimiento por escrito, segn lo previsto en la legislacin aplicable. Se recomienda que exista un modelo de consentimiento informado con informacin particularizada para cada procedimiento diagnstico o teraputico de estas caractersticas incluido en la cartera de servicios de la UDE. La realizacin de cualquier procedimiento que implique un cierto nivel de riesgo debe disponer de un entorno de informacin necesario para que el paciente y, en su caso, familia /cuidadores puedan conocer estos riesgos y las consecuencias de no asumirlos. El consentimiento informado est regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. En ella se define como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud. Cada hospital deber elaborar un documento de consentimiento informado adaptado a cada actividad y especialidad clnica. El consentimiento informado abordar los aspectos relativos al procedimiento a realizar, incluyendo unos apartados mnimos de informacin
(14)

: la identificacin del enfermo, del mdico que indica y pide el

consentimiento y de los servicios mdicos que lo llevarn a cabo; nombre, descripcin y objetivos del procedimiento diagnstico o teraputico; riesgos generales y especficos personalizados; beneficios esperados y alternativas diagnsticas/teraputicas; informacin del derecho a aceptar o a rehusar lo que se le propone y a retractarse del consentimiento ya decidido, e informacin del derecho a explicitar los lmites que crea convenientes; confidencialidad y uso de datos; fecha del consentimiento; apartado diferenciado para el consentimiento del representante legal; declaraciones y firmas (paciente y mdico). El documento ser emitido por duplicado (una copia para el paciente/tutor legal y otra para la historia clnica) y el paciente podr disponer de un facultativo para aclarar dudas o ampliar la informacin. El formulario se le entregar al paciente con la mayor antelacin posible, en ningn caso con menos de 24 horas antes del procedimiento que se vaya a realizar, siempre que no se trate de actividades urgentes. Y nunca cuando el paciente est adormecido ni con sus facultades mentales alteradas. En el caso de que para realizar el procedimiento sea necesario algn tipo de anestesia, se precisa tambin la obtencin de consentimiento informado sobre la tcnica anestsica, una vez realizada la valoracin del riesgo anestsico e informado el paciente de forma clara sobre el acto anestsico. El NQF recomienda pedir a cada paciente o tutor legal que explique en sus propias palabras la
91 informacin clave sobre los procedimientos o tratamientos para los que se solicita el consentimiento .

En Espaa, las instrucciones previas (o voluntades anticipadas) han sido reguladas en la Ley de autonoma del paciente, que las define como el documento por el que las personas mayores de edad manifiestan anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento en que lleguen a situaciones en cuyas circunstancias no sean capaces de expresar personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud
(15),92

Comit de Biotica de Catalua .Gua sobre el consentimiento informado. Octubre 2002. Artculo 11. Instrucciones previas, de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
(15)

(14)

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22

En aquellos pacientes cuya esperanza de vida se prevea inferior a 6 meses se debe disponer de una planificacin avanzada de sus cuidados, para que la asistencia sea consistente con sus valores y preferencias en situaciones ms avanzadas de la enfermedad
93,94

El documento de estndares y recomendaciones sobre la unidad de cuidados paliativos atiende de una forma ms extensa los aspectos relativos a voluntades anticipadas y planificacin avanzada en pacientes con enfermedad avanzada y terminal8.

3.3. Situacin terminal y cuidados paliativos(16)

En Espaa, las instrucciones previas han sido reguladas en la Ley de autonoma del paciente, que las define como el documento por el que las personas mayores de edad manifiestan anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento en que lleguen a situaciones en cuyas circunstancias no sean capaces de expresar personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud
(17),95

La valoracin integral de los pacientes que rechazan el TRS o en los que coexista una comorbilidad grave asociada debe incorporar en su historial clnico ndices fiables y reproducibles de las reas funcional, cognitiva, emocional y social, de comorbilidad, calidad de vida y valoracin sintomtica del paciente. Se debe valorar cuidadosamente la inclusin (o no) en un programa de TRS de aquel paciente que: Tenga ms de 70 aos. Tenga nefropata diabtica. Tenga cardiopata isqumica o insuficiencia cardiaca congestiva grado II-III. Tenga arteriosclerosis difusa con manifestaciones cerebrales, cardacas o perifricas. Tenga cirrosis heptica con al menos un episodio previo de descompensacin edemo-asctica o peritonitis Tenga trastornos del humor, de la afectividad o de la conducta llamativos. Tenga un tumor maligno incurable, inoperable o intratable. Cuando por cualquier otro motivo su nefrlogo pueda llegar a prever dificultades a la hora del

bacteriana espontnea.

consentimiento informado.

3.4. Atencin a la persona cuidadora

Los familiares o acompaantes adquieren una dimensin adicional en su papel como cuidadores. Para la evolucin longitudinal de muchos de los pacientes atendidos por la UDE es fundamental la participacin activa e informada del cuidador, lo que implica formarle e informarle. El cuidador es, a la vez, un recurso que presta cuidados al paciente y un cliente de la UDE. El cuidador principal de pacientes crnicos y discapacitados es la persona que habitualmente proporciona cuidados a una persona enferma o con discapacidad, fsica o psquica, que le impide ser autnoma. Se distingue as de otros cuidadores que intervienen, ocasional o intermitentemente. El trabajo con cuidadores no debe ceirse al desarrollo de actividades informativas y de adiestramiento sobre los cuidados del paciente, sino que debe abarcar aspectos relacionados con la atencin al cuidador mismo, abordando sus problemas y previniendo situaciones patolgicas. Las actividades de atencin al cuidador se desarrollan tanto en el mbito hospitalario como extrahospitalario (domicilio del paciente, centro de salud). Una referencia ms extensa a estas actividades se
Para mayor informacin sobre este tema consltese el documento de la AC-SNS sobre la Unidad de cuidados paliativos. Estndares y recomendaciones (2009), as como el resto de los documentos relacionados con la estrategia en cuidados paliativos del SNS (http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cuidadosPaliativos.htm). (17) Artculo 11. Instrucciones previas, de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
(16)

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realiza en los documentos de estndares y recomendaciones de la AC-SNS sobre la unidad de pacientes pluripatolgicos (2009) y la unidad de cuidados paliativos (2010).

3.5. Garanta de los derechos del paciente

El hospital con UDE o el centro de dilisis deber disponer de la siguiente documentacin y procedimientos,
adems de aquellos ms especficos incluidos en el apartado 3.1.:
a) b) c) d) e) f) g) h) i) La cartera de servicios.
El plan de acogida.
El cdigo tico.
Las guas, vas o protocolos de prctica clnica y de cuidados.
Los procedimientos escritos de ensayos clnicos.
La historia clnica.
Procedimiento sobre instrucciones previas.
El informe de alta mdica y de enfermera.
Los protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acceso legal a los datos de los
pacientes. j) k) El libro de reclamaciones y sugerencias. La pliza de seguros. Se deber garantizar el derecho de acceso a estos documentos por parte de los pacientes o personas vinculadas por razones familiares o de hecho, en los trminos sealados en la legislacin vigente, a excepcin de los sealados en las apartados d), e) e i). A continuacin se desarrollan, con especial referencia a las UDE, algunos aspectos relativos a estos derechos. Los apartados a) Cartera de servicios y f) Historia clnica, estn contemplados en el captulo 5. Organizacin y gestin, de este documento. PLAN DE ACOGIDA La UDE debe disponer de un plan de acogida destinado a sus pacientes, en el que se recoja la informacin general sealada en apartados anteriores as como la relacionada con el listado anterior de derechos y deberes del paciente. CDIGO TICO Los centros sanitarios con UDE o los centros de dilisis dispondrn de un cdigo tico, en el que se plasme el conjunto de principios y reglas ticas que inspirarn su actividad. La UDE dispondr de un Comit tico de referencia, bien en el propio centro donde est ubicada la unidad o en el del hospital de referencia. GUAS DE PRCTICA CLNICA Como en el resto de unidades y servicios asistenciales, la UDE dejar constancia documental fehaciente de las guas, vas o protocolos de prctica clnica y de cuidados que apliquen en cada una de las prestaciones de su cartera de servicios, junto con sus evaluaciones y, en su caso, modificaciones y adaptaciones.

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PROCEDIMIENTOS DE ENSAYOS CLNICOS La realizacin de ensayos clnicos deber sujetarse a las condiciones y garantas establecidas en su legislacin especfica. LISTA DE PRECIOS Los hospitales donde se encuentra la UDE o el centro de dilisis debern disponer de una lista de precios a disposicin de los usuarios, que deber ser comunicada a la administracin competente de acuerdo con la normativa especfica en la materia. RECLAMACIONES Y SUGERENCIAS El hospital donde se encuentre la UDE o el centro de dilisis tendr a disposicin del usuario, hojas de reclamaciones y sugerencias que permitan dejar constancia de las quejas, reclamaciones, iniciativas o sugerencias relativas a su funcionamiento. Su existencia se sealizar de forma visible y su situacin deber ser la ms accesible para hacer posible su identificacin y uso. La UDE debe facilitar al paciente atendido en la unidad y su acompaante el acceso a la reclamacin. El usuario del centro sanitario tiene derecho a obtener respuesta por escrito de la queja o reclamacin presentada, por parte del responsable del centro o persona autorizada, sin perjuicio de su remisin a la administracin competente. La queja, reclamacin, iniciativa y sugerencia debern ser objeto de evaluacin peridica. SEGURO DE RESPONSABILIDAD El profesional sanitario que ejerza en el mbito de la asistencia sanitaria privada, as como las personas jurdicas o entidades de titularidad privada que presten cualquier clase de servicios sanitarios, debern disponer del preceptivo seguro de responsabilidad, aval u otra garanta financiera, que cubra las indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual dao a las personas, causado con ocasin de la prestacin de tal asistencia o servicios. El hospital deber disponer de pliza de seguro de responsabilidad acorde con su actividad para hacer frente a las eventuales indemnizaciones por daos al paciente de los que deba responder. ARCHIVO DE PLIZAS El centro y, en su caso, el profesional sanitario por cuenta propia debern conservar copia de los documentos acreditativos de las garantas de responsabilidad exigidas.

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25

4. Seguridad del paciente

Los avances en medicina producidos en el siglo XX han modificado completamente el pronstico y el tratamiento de muchas enfermedades. Sin embargo, esta evolucin ha ido acompaada de numerosos factores, especialmente de un enorme incremento en la complejidad, la especializacin y la segmentacin de la asistencia, que implican un mayor riesgo y posibles daos innecesarios para los pacientes. La provisin de asistencia sanitaria entraa unos riesgos inaceptables en comparacin con otras actividades o incluso otras situaciones consideradas de riesgo. Con la excepcin de la mortalidad derivada de la anestesia, tanto la
96 hospitalizacin como la exposicin a medicamentos en los hospitales se asocian con mortalidad evitable .

El error asistencial tiene consecuencias graves para el paciente y su familia, genera un coste asistencial y econmico muy elevado, erosiona la confianza del paciente en el sistema, y daa a las instituciones y al profesional que es, sin duda, su segunda vctima. La seguridad del paciente constituye una
97 prioridad para las principales organizaciones de salud, como la Organizacin Mundial de la Salud ,

organismos internacionales, como la Unin Europea

98

y el Consejo de Europa 99, autoridad sanitaria,

sociedades profesionales y organizaciones de pacientes. En Espaa, el MSPSI, en su responsabilidad de mejorar la calidad del sistema sanitario en su conjunto, como marca la Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud
(18)

, ha

considerado que la seguridad del paciente es un componente clave de la calidad, situndola en el centro de la poltica sanitaria. As se refleja en la estrategia nmero ocho del PC-SNS, cuyo objetivo es mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS a travs de distintas actuaciones, entre las que se encuentran: promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes; disear y establecer sistemas de informacin y notificacin de EA para el aprendizaje; e implantar prcticas seguras recomendadas en los centros del SNS. Esta estrategia se basa en las recomendaciones de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de la OMS y de otros organismos internacionales
100

Cabe destacar que la implantacin de algunas de las prcticas bsicas para la seguridad del paciente, como es la disponibilidad de historia clnica electrnica o la prescripcin electrnica, estn determinadas por la poltica de la CCAA o del centro sanitario donde se encuentren las UDE. El NQF ha publicado recientemente una actualizacin de las prcticas seguras para una mejor asistencia sanitaria (NQF, 2009). La mayor parte de las 34 medidas seguras recomendadas por el NQF tienen aplicacin en las UDE, entre ellas: Consentimiento informado. Tratamiento de soporte vital. Asegurar que las preferencias del paciente en relacin con los tratamientos Trasparencia. Si se producen resultados graves no previstos, incluyendo aquellos que han sido producidos

de soporte vital estn expuestos de forma destacada en su hoja de seguimiento clnico. claramente por fallos organizativos, se debe informar al paciente y, cuando sea adecuado, a la familia de forma oportuna, trasparente y clara. Atencin al proveedor de la asistencia. Si se producen daos graves no previstos y no intencionados debido a fallos organizativos y/o errores humanos, los proveedores de asistencia involucrados deben recibir asistencia oportuna y sistemtica, que debe incluir: tratamiento justo, respeto, compasin, atencin mdica de soporte y la oportunidad de participar completamente en la investigacin del evento, identificacin del riesgo y desarrollo de actividades que reduzcan el riesgo de futuros incidentes.

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Boletn Oficial del Estado, n 128 (29-5-2003).

(18)

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26

Recursos humanos de enfermera. Implantar componentes crticos de una poltica de recursos humanos Otros proveedores directos de cuidados. Asegurarse que los recursos de proveedores directos de

de enfermera bien diseada que refuerce la seguridad del paciente. cuidados que no sean enfermeros sean adecuados, que el personal es competente, y que tienen una adecuada orientacin, entrenamiento y educacin para realizar sus actividades de cuidado directo. Informacin sobre la asistencia al paciente. Asegurarse que la informacin sobre la asistencia es trasmitida y documentada de forma oportuna y claramente comprensible al paciente y a todos los proveedores de asistencia que precisen la informacin para prestar una asistencia continuada, dentro y entre servicios sanitarios. Comprobacin de las rdenes y abreviaturas. Incorporar dentro de la organizacin sanitaria sistemas y estrategias de comunicacin seguras que incluya la verificacin de la orden verbal o telefnica o el resultado de la prueba importante, la estandarizacin de abreviaturas, acrnimos, smbolos y denominaciones de dosis que no pueden ser utilizados en la organizacin y promover la informatizacin de las rdenes mdicas. Etiquetado de los estudios diagnsticos. Implantar polticas, procesos y sistemas normalizados para asegurar el etiquetado seguro de radiografas, especimenes de laboratorio u otros estudios diagnsticos, garantizando que el estudio corresponde al paciente. Adopcin de sistemas de prescripcin informatizados. Reconciliacin de la medicacin habitual del paciente a travs de la continuidad de los cuidados. Estructuras y sistemas de gestin de farmacia. Los responsables de farmacia deben tener un papel activo

en el equipo de direccin que refleje su autoridad y responsabilidad sobre el funcionamiento de los sistemas de gestin del medicamento dentro de la organizacin. Higiene de las manos. Prevencin de la gripe para el personal de los servicios sanitarios. Prevencin de la infeccin asociada a catter central. Prevencin de errores en la localizacin del rea quirrgica, en el tipo de procedimiento o en la Prevencin de la infeccin por organismos mutirresistentes. Prevencin de la infeccin asociada a sonda urinaria. Prevencin del tromboembolismo venoso. Prevencin de EA derivados de tratamientos anticoagulantes. Prevencin de la insuficiencia renal inducida por medios de contraste
101

(19) identificacin del paciente y de la infeccin de la herida de localizacin quirrgica .

. En el Anexo 4 a este documento

102

se recoge un ejemplo de protocolo de prevencin de la nefropata por contrastes yodados. La AC-SNS ha evaluado el impacto y la complejidad de implantacin de algunas prcticas seguras recomendadas para la prevencin de EA en el paciente atendido en el hospital. Algunas de ellas son aplicables a la UDE hospitalaria o extrahospitalaria. Prcticas de muy alto impacto y baja complejidad de implantacin son: mejorar la higiene de las manos; vacunacin de trabajadores y pacientes contra la gripe; medidas relacionadas con la prevencin de infecciones en el rea quirrgica; y la utilizacin de cdigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir infecciones. Prcticas de alto impacto y media complejidad de implantacin son: usar una sola vez los dispositivos de inyeccin (material de un solo uso); medidas para la prevencin de infecciones en vas centrales; medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo, as como establecer polticas y procesos para el uso de estos medicamentos; promocin de medidas de seguridad para la administracin de medicamentos por va oral o por otras rutas enterales; y medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de forma intravenosa. Por

(19)

Aspecto tratado en el documento Bloque Quirrgico. Estndares y recomendaciones. AC-SNS. MSPSI 2009

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27

ltimo, medidas de moderado impacto y media complejidad o alto impacto y alta complejidad de implantacin son: recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos con aspecto o nombre que se presta a confusin; medidas para asegurar la precisin de la medicacin en las transiciones asistenciales (entre mdicos, hospitales, etc.); medidas para la correcta comunicacin durante el traspaso de informacin sobre la salud de los pacientes; identificacin de los pacientes; evaluacin del riesgo de desarrollo de lceras por presin; evaluacin del riesgo de tromboembolismo; medidas para asegurar que la documentacin escrita con las preferencias del paciente sobre su tratamiento como paciente terminal est destacada en su plan de cuidados; medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias de alta complejidad asociadas al ltex. Algunas de las prcticas seguras recomendadas por el NQF o seleccionadas por la AC-SNS que son aplicables a la UDE se comentan en mayor profundidad en este captulo.

4.1. Cultura de seguridad

La creacin de una cultura de seguridad se considera un paso decisivo para lograr la mejora de la seguridad del paciente y constituye la primera prctica segura recomendada por el Comit de Sanidad del Consejo de Europa, el National Quality Forum y otras organizaciones 103,104. Segn el US Department of Veterans Affairs la cultura de seguridad podra entenderse como todas aquellas caractersticas de una organizacin, como los valores, la filosofa, las tradiciones y las costumbres que conducen a un comportamiento de bsqueda continua, tanto individual como colectiva, de la forma de reducir al mximo los riesgos y los daos que se pueden producir durante los distintos procesos de provisin de la asistencia sanitaria
105

Una cultura de seguridad es esencialmente una cultura en la que la organizacin, los procesos y los procedimientos de trabajo estn enfocados a mejorar la seguridad, y donde los profesionales estn concienciados del riesgo de que se produzcan errores y de que contribuyen a la seguridad del paciente en la institucin. Tambin es una cultura abierta, donde el profesional es consciente de que puede y debe comunicar los errores, de que se aprende de los errores y de que se ponen medidas para evitar que los errores se repitan (cultura de aprendizaje). Se debe fomentar la creacin y mantenimiento de una cultura de seguridad en el centro sanitario donde se ubique la UDE. Ello supone (NQF, 2006) establecer y mantener un liderazgo que promueva una cultura de seguridad; evaluar peridicamente la cultura de seguridad del centro sanitario, comunicar los resultados y tomar medidas para mejorarla; formar a los profesionales en tcnicas de trabajo en equipo y de los principios de reduccin de errores; establecer programas de notificacin y aprendizaje, para identificar y analizar los incidentes que se producen y las situaciones de riesgo, y aplicar y evaluar acciones de mejora en relacin con los mismos. Se deben realizar reuniones peridicas del equipo de la UDE para analizar los incidentes de seguridad y, establecer las medidas de prevencin
106

y, anualmente, un anlisis de riesgos proactivo (Anlisis Modal de

Fallos y Efectos o similar) de aquellos procedimientos que puedan suponer mayor riesgo en la UDE, con el fin de identificar los posibles fallos que puedan existir e implantar medidas para subsanarlos, y siempre que se introduzca una nueva tcnica o procedimiento de riesgo. Se debe fomentar el flujo de comunicacin con atencin primaria respecto a temas de seguridad de pacientes, incluyendo regularmente la discusin sobre incidencias de seguridad registradas y la revisin de temas de seguridad del paciente en las reuniones y sesiones conjuntas con atencin primaria. Se debe promover la formacin de los profesionales en materia de seguridad, incluyendo temas de seguridad en los programas de acogida y de formacin continuada.

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Se debe actualizar regularmente la informacin sobre seguridad del paciente y sobre prcticas basadas en la evidencia cientfica que hayan sido eficaces en la reduccin de errores, con el fin de valorar la introduccin de nuevas medidas que puedan ser tiles y establecer mejoras continuas en la seguridad de los pacientes atendidos en la UDE.

4.2. Comunicacin durante el traspaso del paciente

A lo largo del tiempo, un paciente puede, potencialmente, ser atendido por una serie de distintos profesionales en mltiples unidades, incluyendo atencin primaria, atencin ambulatoria especializada, atencin de emergencia, atencin hospitalaria y rehabilitacin, entre otras
107

. De forma adicional, puede encontrarse (en

determinadas modalidades de atencin) con hasta tres turnos de personal por da. La comunicacin entre las unidades y entre los equipos de atencin en el momento del traspaso podra no incluir toda la informacin esencial, o podra darse la interpretacin incorrecta de la informacin, lo que supone un riesgo de seguridad para el paciente. Adems, los pacientes ancianos y los pacientes pluripatolgicos frgiles son pacientes particularmente complejos y por ello tienen una mayor vulnerabilidad a las brechas de comunicacin durante el traspaso
108

que conducen a EA.

La comunicacin en el momento del traspaso est relacionada con el proceso de pasar la informacin especfica de un paciente de un prestador de atencin a otro y de un equipo de prestadores al siguiente, o de los prestadores de atencin al paciente y su familia a efectos de asegurar la continuidad y la seguridad de la atencin del paciente. Aumentar la efectividad de la comunicacin entre los profesionales implicados en la atencin al paciente durante el traspaso es un objetivo de seguridad prioritario para los grupos lderes en seguridad como, la OMS
109

, la Joint Commission 110 y el National Quality Forum104.

Se recomienda estandarizar la comunicacin entre los profesionales en el momento del traspaso, los cambios de turno y entre distintas unidades de atencin en el transcurso de la transferencia de un paciente a otra unidad o mbito asistencial. Para ello se recomienda el uso de la tcnica SBAR 111: modelo de lenguaje comn para comunicar la informacin crucial, estructurada en cuatro apartados: S o situation (situacin); B o background (antecedentes); A o assessment (evaluacin); R o recomendation (recomendacin). Debe asignarse el tiempo suficiente para comunicar la informacin importante y para formular y responder preguntas sin interrupciones.

4.3. Seguridad en el uso de los medicamentos 112,113

Los medicamentos constituyen la intervencin sanitaria ms frecuente, por lo que no es de extraar que sean una de las principales causas de EA en la asistencia sanitaria, tanto en el mbito hospitalario como en el mbito ambulatorio. En nuestro pas, los estudios ENEAS
114

y APEAS 115 revelaron que los medicamentos eran

la causa del 37,4% de los EA detectados en pacientes hospitalizados y del 47,8% en pacientes ambulatorios. Una gran parte de los errores de medicacin se producen en los procesos de transicin asistencial, fundamentalmente por problemas en la comunicacin de la informacin sobre la medicacin entre los profesionales responsables o entre stos y los pacientes. Estos errores dan lugar hasta un 20% de los acontecimientos adversos en hospitales y un porcentaje importante de los reingresos hospitalarios medicacin en las transiciones asistenciales
99,118 116,117

. Por

ello, actualmente se recomienda que se promueva la implantacin de prcticas de conciliacin de la . Una detallada exposicin de la poltica de seguridad en el uso de los medicamentos se puede encontrar en el documento de estndares y recomendaciones de las unidades de pacientes pluripatolgicos (Agencia de Calidad del SNS, 2009), pacientes que comparten algunas caractersticas comunes con los pacientes tratados en las UDE (comorbilidad, dependencia, fragilidad).

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29

En los pacientes con patologa renal existen situaciones fisiopatolgicas que alteran la farmacocintica normal de los medicamentos. Las patologas nefrolgicas que con mayor frecuencia afectan al manejo de los frmacos son el sndrome nefrtico y la insuficiencia renal, tanto aguda como crnica. Del mismo modo dicho manejo se ve tambin afectado por las distintas modalidades teraputicas empleadas en la insuficiencia renal, entre las que se incluyen la hemodilisis y la hemofiltracin continua e intermitente, la dilisis peritoneal y el trasplante renal. En estas situaciones, es necesario ajustar la posologa de la mayora de los medicamentos, tanto para lograr el efecto deseado como para evitar su toxicidad. El uso de frmacos ha aumentado considerablemente y aunque su utilizacin se ha racionalizado y actualmente se previene su nefrotoxicidad, como en el caso de las drogas antineoplsicas o los medios de contrastes. La frecuencia de cuadros clnicos por nefrotoxicidad secundaria a frmacos est en aumento. Algunas formas de toxicidad como la Nefropata por Analgsicos, producida por la ingesta crnica de mezclas de analgsicos, que lleg, en algunos pases, a ser una de las causas ms frecuentes de insuficiencia renal, ha disminuido drsticamente gracias a las medidas preventivas tomadas. Actualmente, otros frmacos como los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) y los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECAS y ARAII) han tomado el relevo de la toxicidad renal (Tabla 4.1).
Tabla 4.1. Grupos de frmacos que producen, con mayor frecuencia, afectacin renal. Grupos de frmacos que producen con mayor frecuencia afectacin renal. Anti-inflamatorios no esteroideos (AINES). Inhibidores del sistema renina-angiotensina. Contrastes radiolgicos. Antitumorales: Cisplatino; IL-2; Ac. 5-Aminosaliclico; otros. Hierbas chinas. Litio. Antibiticos: Aminoglucsidos, vancomicina. Diurticos. Mezclas de analgsicos: cido acetilsaliclico, fenacetina y paracetamol.

Los pacientes en dilisis reciben una media de 8-11 frmacos y padecen efectos adversos, en una proporcin tres veces mayor que los pacientes sin insuficiencia renal, por lo que este tema adquiere especial relevancia. Un mdico debera prescribir un medicamento a un paciente con enfermedad renal conociendo la estimacin del filtrado glomerular, la va de eliminacin del medicamento, sus efectos adversos y monitorizando al paciente durante el tratamiento. Los errores en la dosificacin ms corrientes afectan a uno o ms de estos requisitos.
Tabla 4.2. Errores ms frecuentemente cometidos en la prescripcin de medicamentos en insuficiencia renal Errores ms frecuentemente cometidos en la prescripcin de medicamentos en insuficiencia renal. Desconocimiento de la funcin renal. Estimacin equivocada del filtrado glomerular. Ignorancia de las vas de metabolizacin y eliminacin del medicamento. Dosificacin inadecuada. Falta de monitorizacin de la teraputica y de los efectos adversos. Induccin de mayor deterioro de la funcin renal por el medicamento mal ajustado, con incremento progresivo de sus niveles y mayor efecto txico.

La Tabla 4.3. recoge los principios generales que el mdico debe observar cuando inicia un tratamiento farmacolgico en un paciente afecto de alguna de las patologas y teraputicas mencionadas.

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30

Tabla 4.3. Reglas prcticas generales ante la prescripcin de medicamentos en insuficiencia renal Reglas prcticas generales ante la prescripcin de medicamentos en insuficiencia renal Si su metabolizacin es extra-renal o la disminucin del filtrado glomerular no es muy grande (> 50 ml/min) no ser necesaria. Determinar si es necesario modificar la dosis de un medicamento. Son excepciones a esta regla frmacos como los aminoglucsidos, muy txicos y con metabolizacin renal pura. Como los antispticos urinarios, que actan a travs de conseguir Descartar frmacos que no pueden concentraciones efectivas en orina, lo cual no es posible en insuficiencia acceder al sitio de accin. renal. Conocer si la insuficiencia renal impide el Los diurticos osmticos y los tiazdicos son poco efectivos en esta efecto del medicamento. situacin. En ocasiones el efecto del medicamento depende de alguna transformacin Saber si el medicamento ser efectivo. metablica alterada en la insuficiencia renal, como la hidroxilacin 1 alfa del colecalciferol. Valorar correctamente las concentraciones La fenitona tiene la fraccin libre de protenas en plasma aumentada, por lo del frmaco en plasma. que para un mismo efecto es necesaria la mitad de concentracin. Observar la respuesta del paciente al Diferenciando los efectos adversos de la sintomatologa propia de la uremia. frmaco. Con potenciacin o disminucin de sus efectos, teraputicos e indeseables. Vigilar las interacciones de medicamentos. Como la interaccin entre la eritromicina y la ciclosporina. Vigilar la aparicin de efectos adversos de Como la interferencia de los quelantes del fsforo con una funcin digestiva difcil diagnstico o lejanos. adecuada, que puede coadyuvar en la desnutricin del insuficiente renal. Potenciacin de efectos adversos por la Riesgo de hiperpotasemia con diurticos distales con creatinina plasmtica insuficiencia renal. superior a 2 mg/dl. Toxicidad o sobrecarga por algn Por ejemplo el Na de la penicilina o ticarcilina. componente del medicamento o excipiente.

Se deben usar, preferentemente, frmacos en los que se tenga experiencia clnica. Para ajustar la posologa de un medicamento es necesario conocer algunos datos, unos referentes a su farmacocintica, en la situacin clnica del paciente y otros, propios del paciente. Entre los primeros, destacan: biodisponibilidad, distribucin, unin a protenas, metabolismo y eliminacin propia del paciente y de las tcnicas de depuracin extrarrenal. Respecto al paciente, necesitamos conocer: edad, sexo, peso, estatura, funcionalidad heptica, filtrado glomerular, estimado a partir de la concentracin de creatinina plasmtica o de su aclaramiento renal, concentracin plasmtica de albmina y protenas totales, estado de hidratacin, trastornos electrolticos y cido-base y que otros medicamentos est recibiendo simultneamente. Dos situaciones especiales sobreaadidas son la gestacin y lactancia. En este tipo de patologa, la prevencin es fundamental y est unida al uso racional de los frmacos.

4.4. Seguridad en el uso de productos sanitarios

El R.D. 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios, prev la obligacin de comunicacin por parte del profesional sanitario y autoridad que, con ocasin de su actividad, tuviera conocimiento de cualquier funcionamiento defectuoso o alteracin de las caractersticas o de las prestaciones de los productos sanitarios, as como cualquier inadecuacin del etiquetado o de las instrucciones de utilizacin que pueda dar lugar o haya podido dar lugar a la muerte o al deterioro grave del estado de salud de un paciente o de un usuario. Los centros sanitarios deben designar un responsable de vigilancia para los procedimientos que se deriven de la aplicacin de las incidencias sealadas en el prrafo anterior, el cual supervisar igualmente el cumplimiento de las obligaciones establecidas por el R.D.1591/2009 en relacin con las tarjetas de implantacin de los productos sanitarios. Los responsables de vigilancia comunicarn sus datos a las autoridades sanitarias de la correspondiente comunidad autnoma y a la AEMPS.

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31

4.5. Prevencin de infeccin nosocomial

El lavado de las manos probablemente sea la medida ms costo-efectiva para reducir la infeccin nosocomial
119,120

. El MSC ha elaborado una publicacin en la que se resumen las directrices de la OMS sobre
121

higiene de manos en la atencin sanitaria

. Infectious Diseases Society of

La Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) y la prevencin de la infeccin nosocomial 122

America (IDSA), ha publicado recientemente un compendio de recomendaciones para desarrollar prcticas de , en el que han participado la Association for Professionals in Infection
123

Control and Epidemiology (APIC), la Joint Commission y la American Hospital Association (AHA), referidas a: Prevencin de la infeccin por catter venoso central Prevencin de la infeccin asociada a sonda urinaria Prevencin de la infeccin de localizacin quirrgica Prevencin de la infeccin por Clostridium difficile
127

124

125

Prevencin de la infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina 126 .

128

La SEN ha publicado las guas sobre enfermedades vricas en HD

, recomendando un conjunto de

medidas protectoras a utilizar por el personal. El responsable mdico y de enfermera deben verificar peridicamente que se conocen y aplican las medidas de proteccin universales, as como realizar formacin continuada en el personal sanitario y no sanitario, conciencindolo de su papel como potencial transmisor de la enfermedad. La SEN seala las acciones potencialmente contaminantes: Utilizar los mismos guantes para procedimientos en distintos pacientes. Tocar con guantes superficies que posteriormente pueden ser tocadas sin guantes (por ejemplo: telfono, No lavarse las manos entre paciente y paciente, aunque se hayan usado guantes. No limpiar de forma inmediata las salpicaduras. Utilizar los mismos materiales para distintos pacientes (recipientes de solucin antisptica, compresores

bolgrafos, etc.).

de venopuncin, pinzas de coagulacin, pinzas, rollos de esparadrapo, incluso las bandejas de alimentos) sin haberlos limpiados y desinfectado previamente. En las mencionadas guas, la SEN recomienda las medidas protectoras a utilizar por el personal: Utilizacin de vestimenta adecuada (bata, guantes, mascarillas). Manipular con cuidado los objetos punzantes y cortantes y eliminarlos en contenedores rgidos. Utilizacin As como las siguientes medidas preventivas por y para el paciente: Responsabilizar a los pacientes de su autocuidado en lo referente a la compresin del punto de puncin y Centralizar las reas para la preparacin y distribucin de la medicacin. Lavado de manos y cambio de guantes despus de finalizar una maniobra en un paciente, manipulacin Esterilizacin o eliminacin adecuada de todos los productos potencialmente contaminantes. Limpieza de Desinfeccin habitual de los circuitos de los monitores. Limpiar y desinfectar los utensilios utilizados por el paciente, despus de la sesin y antes de ser Lavar correctamente y con prontitud toda salpicadura de sangre con hipoclorito sdico al 10%. Las UDE dispondrn de un programa de vigilancia y prevencin de la infeccin nosocomial, adaptado a sus caractersticas y actividad, que garantice la identificacin de pacientes en riesgo y lavado de la extremidad portadora de la fstula.

de protecciones especificas (mascarilla y gafas) si existe riesgo de salpicaduras.

de fluidos orgnicos y antes de realizar manipulaciones en otro paciente. las superficies, con especial atencin a los paneles de control y las superficies que se tocan frecuentemente.

guardados o utilizados por otro paciente.

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procedimientos de riesgo, as como la informacin a las autoridades competentes, de conformidad con las disposiciones vigentes. Las recomendaciones de la SEN recogidas en las guas sobre enfermedades vricas en unidades de HD se recogen en el Anexo 3 a este documento.

4.6. Alerta epidemiolgica

En los centros sanitarios en donde exista UDE existir un dispositivo de alerta epidemiolgica, conectado con la autoridad sanitaria competente, de acuerdo con la normativa vigente (Gua sobre enfermedades vricas en HD. Anexo 3. SEN, 2003).

4.7. Gestin de hemoderivados

La gestin y seguridad de los hemoderivados es competencia del banco de sangre del centro, que debe estar acreditado para ello
(20)

Asegurar la identificacin inequvoca del paciente receptor previamente a la toma de muestras y, de nuevo, antes de la transfusin de sangre y hemoderivados. Asegurar la trazabilidad del proceso de transfusin y delimitar las responsabilidades en la perfusin de los hemoderivados entre el banco de sangre y la UDE.

4.8. Seguridad del paciente y gestin de riesgos sanitarios(21)

Las buenas prcticas en trminos de seguridad del paciente requieren una organizacin para la gestin de la seguridad. Los centros sanitarios deben desarrollar sistemas eficaces para asegurar, a travs de la direccin clnica, una asistencia segura y aprender lecciones de su propia prctica y de la de otros. Los procesos de gestin del riesgo son relevantes para esta poltica, incluyendo la revisin de la cultura organizativa, evaluacin del riesgo, entrenamiento, protocolos, comunicacin, auditora y aprendizaje de los efectos adversos, reclamaciones y quejas. En el Anexo 5 se recoge un ejemplo de protocolo de identificacin y gestin de riesgos en UHD. En el hospital existir una comisin dependiente de la direccin asistencial o una unidad, encargada de la identificacin y registro de los efectos adversos que se produzcan como consecuencia de la atencin sanitaria, as como la aplicacin y evaluacin de acciones de mejora en relacin con los mismos. La gestin de riesgos sanitarios en la UDE debe ser supervisada y coordinada por una comisin integrada por profesionales de la unidad, presidido por un facultativo senior y con una representacin multidisciplinar, que debe reunirse peridicamente (al menos cada seis meses). Este grupo debe tener la formacin suficiente para aplicar las diferentes herramientas necesarias en la gestin de la seguridad y transmitir a su vez esta necesidad a todo el personal. El proceso de gestin del riesgo debe recogerse por escrito, incluyendo los eventos centinela de obligado conocimiento y revisin, y fomentarse el entrenamiento multidisciplinar en gestin del riesgo. En el Anexo 6 se recoge un ejemplo de protocolo de actuacin frente a eventos centinela. Debe haber una evaluacin proactiva y continua de los riesgos dentro del UDE, junto con una evaluacin formal de riesgos con una periodicidad mnima de dos aos. Del proceso de evaluacin se debe
RD 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y de los centros y servicios de transfusin y en el RD 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la donacin, la obtencin, la evaluacin, el procesamiento, la preservacin, el almacenamiento y la distribucin de clulas y tejidos humanos. (21) Aspecto tratado en el documento: Bloque Quirrgico. Estndares y recomendaciones. MSPSI. Madrid. 2009.
(20)

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derivar un registro de incidentes donde figurarn los sucesos conocidos y analizados, los trabajos realizados y las medidas adoptadas en cada caso con evaluaciones posteriores de su utilidad, garantizndose la total confidencialidad de los datos. Cuando se producen eventos adversos, los centros sanitarios deben considerar las causas y consecuencias de los problemas identificados. El oportuno anlisis de los problemas subyacentes con un plan de accin apropiado debe ser parte del proceso de aprendizaje e implantacin de cambio. Las reuniones para revisar los efectos adversos forman parte del sistema de gestin del riesgo, as como del proceso de aprendizaje en la UDE. La buena comunicacin con todos los profesionales implicados en cualquier incidente es un mecanismo importante para reducir la posibilidad de que ese efecto adverso vuelva a ocurrir. Debe mantenerse total transparencia en relacin con los resultados del aprendizaje, mediante reuniones multidisciplinarias y retroalimentacin mediante comunicacin electrnica o en papel. Mientras que muchas revisiones de incidentes identificarn cambios en prcticas y sistemas que probablemente mejoren los resultados sin incremento de costes, algunas pueden requerir cambios que precisen mayores recursos. Los responsables de la administracin y gestin de los centros deben ser informados de estas necesidades. Es fundamental el apoyo de las direcciones del centro as como de los lderes de las UDE para que la estrategia de gestin de la seguridad sea efectiva. Las medidas de resultado y estndares deben ser adoptadas, auditadas y publicadas como un informe anual en lnea con la mejor prctica. Es importante que los facultativos documenten adecuadamente los incidentes. Es crucial, para mejorar la prctica clnica, disponer de sistemas para documentar y registrar las decisiones clnicas e incidentes. El archivo de todos los datos es vital. Una persona dentro de la UDE, preferiblemente el gestor de riesgos, debe ser responsable de asegurar que se adoptan mtodos adecuados. Existen diferentes herramientas de gestin de la seguridad en una UDE, casi siempre enmarcadas dentro de los programas de calidad. Tanto los sistemas de notificacin de incidentes como las tcnicas de anlisis y evaluacin de riesgos (Anlisis en Modo de Fallos y Efectos AMFE-, el anlisis de causa raz, briefing, etc.) han demostrado su utilidad en la gestin de riesgos. Se debe promover la garanta jurdica de confidencialidad para la identificacin y firma de la notificacin.

4.9. Implicacin del paciente en su seguridad

La implicacin del paciente en su propia seguridad contribuye a 129: Alcanzar un diagnstico correcto. Elegir al proveedor de asistencia sanitaria. Participar en la toma de decisiones sobre el tratamiento. Observar y controlar el proceso de asistencia. Identificar e informar complicaciones y EA del tratamiento. Disminuir las tasas de errores de medicacin. Reducir las tasas de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Identificar inexactitudes en la documentacin clnica. Configurar mejoras en el diseo y provisin de los servicios sanitarios. Controlar y gestionar tratamientos y procedimientos.

4.10. Plan de autoproteccin

La UDE comparte los potenciales riesgos del conjunto de centros sanitarios. La Occupational Safety and Health Administration (OSHA)
(22)

seala, entre otros, los riesgos vinculados a las agujas, las infecciones trasmitidas

por la sangre, los accidentes elctricos, la falta de ergonoma del puesto de trabajo, el fuego, las sustancias
(22)

http://www.osha.gov/SLTC/etools/hospital/hazards/hazards.html

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34

qumicas, las infecciones por organismos multirresistentes, la alergia al ltex, el ruido, la falta de equipo de proteccin adecuado, los resbalones y cadas, el estrs o la violencia en el lugar de trabajo. En el apartado 4.5. se recogen las recomendaciones de la SEN para la proteccin del personal de la unidad frente al riesgo de infecciones vricas. El centro sanitario en donde exista UDE tendr implantado un plan de autoproteccin, que establecer la organizacin de los medios humanos y materiales disponibles para la prevencin del riesgo de incendio o de cualquier otro equivalente, as como para garantizar la evacuacin y la intervencin inmediata, ante eventuales catstrofes, ya sean internas o externas. El plan de autoproteccin comprender la evaluacin de los riesgos, las medidas de proteccin, el plan de emergencias y las medidas de implantacin y actualizacin.

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35

5. Organizacin y gestin
El desarrollo de la organizacin y gestin de la unidad est condicionado con la tipologa de UDE y el desarrollo de la red asistencial de atencin al paciente con ERCA. El modelo asistencial que propugna este documento pivota en el desarrollo de la atencin integral al paciente con ERCA, desde la consulta / unidad de ERCA, con un funcionamiento en red asistencial de todos los recursos vinculados a la atencin de estos pacientes, con implantacin de las tecnologas de la informacin y comunicaciones (TIC). Este modelo incluye una propuesta de regionalizacin de servicios para la atencin a los pacientes con IRT. En este marco de funcionamiento para la UDE, se desarrollan a continuacin los siguientes aspectos: tipologa de UDE; red asistencial para la atencin integrada de los pacientes con IRT; regionalizacin; estructura de gestin de la red asistencial; tecnologas de la informacin y comunicaciones; indicacin para el inicio de tcnicas de depuracin extrarrenal; la cartera de servicios; el proceso de atencin en la UDE; aspectos organizativos y gestin de cada tipo de UDE; manual de organizacin y funcionamiento; sistema de informacin y gestin.

5.1. Tipologas de UDE

La unidad de depuracin extrarrenal no es un servicio asistencial aislado del servicio o unidad de nefrologa, por cuanto su actividad es atender tanto las demandas propias como las que se derivan de su funcin dentro
12 de la red de recursos sanitarios de su rea . Se propone la siguiente clasificacin de UDE:

UHD hospitalaria. UHD satlite

52,53

Centro de dilisis extrahospitalario. Dilisis domiciliaria: DP o HD, diaria o no diaria. Algunas caractersticas de estos tipos de unidades se recogen en la tabla 5.1.

Tabla 5.1. Tipologa de unidades de depuracin extrarrenal UHD hospitalaria (UHDH) Localizacin Hospital Integrada en el Servicio o unidad de Nefrologa del Hospital. S S Agudos Pacientes ingresados. Pacientes especialmente complejos. Cumplir los criterios que se especifican para este tipo de unidad. UHD satlite (UHDS) En un centro sanitario o freestanding Controlada por el servicio / unidad de nefrologa del hospital. No S Centro de dilisis En un centro sanitario o freestanding Coordinado con la UHDH. S S Dilisis domiciliaria En el domicilio del paciente Controlada por la UHDH No No IRC generalmente en DP Cumplir los criterios que se especifican para esta modalidad asistencial

Coordinacin Nefrlogo de presencia fsica Enfermera de presencia fsica Tipologa paciente de

IRC

IRC Cumplir los criterios que se especifican para este tipo de unidad.

Otras caractersticas

Cumplir los criterios que se especifican para este tipo de unidad.

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UNIDAD DE HEMODILISIS HOSPITALARIA La UHD hospitalaria es aquella que se integra dentro de un servicio o unidad hospitalaria de nefrologa. Este hecho le da unas caractersticas diferenciales con el resto de unidades de dilisis, ya que sus funciones van a ser diferentes y por lo tanto sus necesidades estructurales, materiales y de recursos humanos van a ser distintas del resto de UDE. La funcin de la UHD hospitalaria va a ser dar cobertura de hemodilisis a un hospital determinado y a su rea de influencia, en combinacin con el resto de UDE. La DP, HD en unidad satlite y en centros de dilisis, son opciones con mejor relacin coste / efectividad que la HD en la unidad hospitalaria, por lo que se debern planificar los recursos de la red asistencial dando prioridad a estas opciones y reservando la UHD hospitalaria para los pacientes agudos, crnicos en TRS que estn hospitalizados por cualquier causa o que requieran modalidades de HD que no se puedan prestar en el resto de las UDE de la red asistencial, as como para las labores de coordinacin respecto de la red asistencial, siendo sus objetivos: Integrar los tres tipos de tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Informar al paciente incidente y HD hospitalaria al paciente con mayor comorbilidad. El paciente con menor comorbilidad es susceptible de facilitarle la eleccin de la tcnica ms adecuada. dializarse en el Centro Satlite. Usando el ndice de Charlson la media debera estar en 5. Se recomienda utilizar el test Delta para clasificar al paciente segn su complejidad. - Dar soporte asistencial, de formacin y docencia a los centros satlites de su rea de influencia. Dar soporte asistencial de dilisis al resto del hospital tanto de pacientes agudos como crnicos. Dar soporte asistencial de tcnicas especiales al resto del hospital. Para ello, debe estar preparada para realizar hemodilisis al: Paciente crnico del servicio o unidad de nefrologa, tanto infeccioso como no infeccioso
(23)

. Se entiende

por infeccioso aquel paciente portador de un germen que representa riesgo de contagio (VHB, VHC, VIH, Bleas; Estafilococo meticilina-resistente). Paciente crnico en TRS que haya requerido hospitalizacin en cualquier servicio y por cualquier causa. Paciente desplazado de otra rea por diversos motivos (vacaciones, motivos sociales, otros)
(24)

Paciente agudo que surge en el hospital durante la actividad diaria, tanto del paciente con insuficiencia

renal aguda puramente de origen renal como aquel que surge de complicaciones extrarrenales de la actividad normal del centro (cirugas, otros servicios de medicina interna,). Deber ser capaz de realizar las tcnicas adecuadas para este tipo de pacientes, tanto tcnicas intermitentes como continuas (hemodiafiltracin continua y DP intermitente). Paciente con intoxicacin u otro tipo de enfermedades que requieran tcnicas especiales (hemoperfusin o Paciente de dilisis peritoneal. Paciente de HD domiciliaria, realizando el entrenamiento (preferiblemente en domicilio) y cubriendo sus Adems, deber integrar la asistencia de las UHD satlites y centros de dilisis que atiendan pacientes de su red asistencial de influencia (apartados 5.2. a 5.6.): (23) (24)

afresis teraputica, plasmafresis).

necesidades de HD.

Facilitarle asistencia de urgencia. Facilidad de interconsulta con otras especialidades. Capacidad de ingreso hospitalario. Compartir historia clnica, protocolos y objetivos asistenciales. Formacin al personal sanitario.
Mejor en DP, UHD satlite o en centro de dilisis. Mejor en DP, UHD satlite o en centro de dilisis.

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37

Frmacos de dispensacin hospitalaria. Por todo ello, una unidad de hemodilisis hospitalaria debe atender a pacientes programados

(crnicos de su propio programa de hemodilisis y de otras reas) y a pacientes no programados (agudos generados por el propio servicio de nefrologa o por el resto del hospital; pacientes que inician HD; urgencias de pacientes crnicos del propio centro y de centros satlites; y cualquier paciente que acuda al servicio de urgencias y precise HD). Las unidades de HD hospitalarias deben funcionar de manera adecuada para poder cubrir tanto la asistencia de pacientes crnicos programados como toda la asistencia no programada. Deben cubrir la asistencia durante las 24 horas, asegurando la asistencia urgente a estos pacientes. El nmero de turnos vendr dado por las caractersticas y necesidades del centro. Es imprescindible la existencia de un nefrlogo de presencia fsica siempre que se est realizando alguna sesin de HD. El resto del tiempo, la asistencia ser cubierta por un nefrlogo de presencia fsica o en localizacin segn las necesidades de cada centro. Deber existir un responsable identificado de la UHD, tanto mdico como de enfermera. Adems de asegurar la asistencia correcta en HD, las unidades hospitalarias deben tener cubierta para sus pacientes y los de los centros adscritos a ellas la asistencia en: HD. Inclusin de pacientes en lista de espera de trasplante renal en su propio centro o de referencia. Deben disponer de camas de hospitalizacin para ingreso y seguimiento adecuado de los pacientes. Deben tener la capacidad para asumir pacientes de otras zonas geogrficas as como para poder Apoyo adecuado de un servicio de farmacia que proporcione toda la medicacin que se administre La UHD hospitalaria se justifica para volmenes asistenciales suficientes (5.000-6.000 sesiones / ao), para garantizar la seguridad, calidad y eficiencia, salvo por motivos de dispersin geogrfica y poblacional, pudiendo considerarse en estos casos la alternativa de UHD satlites. UNIDAD DE HEMODILISIS SATLITE La unidad de HD satlite es aquella que no cuenta con un nefrlogo de presencia fsica, permitiendo tratar al
52 paciente ambulante, que puede ser trasladado desde su residencia a la unidad . Esta unidad est coordinada

Servicio de ciruga capaz de realizar accesos vasculares para HD (vase 5.2.3.). Servicio de radiologa intervencionista capaz de realizar el mantenimiento de los accesos vasculares para

desplazar pacientes de la propia unidad a otros centros. intradilisis.

por la UHD hospitalaria de referencia para la red asistencial, siendo el nefrlogo de esta unidad responsable
53 del cuidado de los pacientes tratados en la UHD satlite . Deber existir un responsable identificado de la

UHD, de enfermera, identificndose asimismo dentro de UHD hospitalaria al nefrlogo responsable del control y tutela de la unidad satlite. CENTRO DE DILISIS (CD) El centro de dilisis se caracteriza por ser una unidad que no se localiza en un hospital de agudos y en donde est disponible al menos un nefrlogo durante la sesin de dilisis. En general comparte las caractersticas de la UHD hospitalaria, excepto que no atiende al paciente agudo y que puede no ofertar todas las modalidades posibles de la cartera de servicios analizada en el apartado 5.7. Deber existir un responsable identificado del centro de dilisis, tanto mdico como de enfermera. Un aspecto relevante para aumentar la equidad y calidad de la HD es la coordinacin entre el centro de dilisis y el servicio o unidad de nefrologa de referencia para la red asistencial y la UHD hospitalaria

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vinculada a este servicio o unidad. Se deben prever mecanismos de coordinacin entre el centro de dilisis y el servicio o unidad de nefrologa en relacin con 130: La remisin del paciente desde el servicio / unidad de nefrologa de la red asistencial al centro de dilisis, La autonoma del nefrlogo del CD a la hora de solicitar interconsultas a especialistas del hospital de adecuadamente filiado en cuanto a serologa vrica, y aportando un informe mdico completo actualizado. referencia sin precisar necesariamente de la tutela de los nefrlogos del hospital. Para ello, el mdico del CD debera estar habilitado poder pedir pruebas complementarias al hospital de referencia, manejar la relacin con la farmacia hospitalaria y poder realizar primeras recetas, como su homnimo hospitalario. La cobertura de las incidencias (urgencias y emergencias) fuera del horario de funcionamiento del CD, as Apoyo adecuado del servicio / unidad de farmacia para acceder a la medicacin de uso hospitalario. La integracin del nefrlogo del CD en el desarrollo de instrumentos de gestin clnica, calidad y seguridad como las relacionadas con el acceso vascular.

(va clnica, protocolo, proceso asistencial integrados etc.) comunes para la red asistencial. Sesiones comunes con el hospital de referencia, que pueden apoyarse en las TIC (videoconferencia). La integracin del nefrlogo del CD en las actividades de formacin continuada e investigacin de la red asistencial para la atencin integral al paciente con ERCA. DILISIS PERITONEAL (DP)
La relacin de la DP con las UDE de la red asistencial responde al siguiente esquema - Servicio / unidad de nefrologa de referencia para la red: Unidad de ERCA, consulta de predilisis. Inclusin del paciente en DP. A efectos operativos, el concierto se hara con las entidades comerciales con dedicacin a DP. Implantacin de catter peritoneal y cuidados postoperatorios. - URC / UHDH / CD. Deber disponer de la estructura adecuada para la atencin de estos pacientes: Formacin de personal mdico y de enfermera en la tcnica de DP. Espacio fsico para sala de entrenamiento. Entrenamiento del paciente, bien en el propio centro satlite o en domicilio. Seguimiento rutinario, con atencin diaria de las incidencias o de aquellos problemas que pueden resolverse por telfono, sin necesidad de acudir al centro hospitalario. Revisiones mensuales de acuerdo con el protocolo previamente establecido con el servicio de nefrologa y con historia clnica nica, en soporte informtico. Peridicamente ser preciso realizar test ms complejos, como el test de equilibrio peritoneal, que se realizar en el hospital de referencia. Esto permite al servicio o unidad de nefrologa, un contacto permanente con estos pacientes y dar soporte tambin a los aspectos de docencia e investigacin. Los procesos urgentes son atendidos en el centro de referencia. La adscripcin del programa de DP a las distintas UDE de la red asistencial para el tratamiento del paciente con IRT depender de la organizacin de la propia red y del volumen de pacientes atendidos. El volumen ptimo mnimo de pacientes que garantiza una adecuada calidad asistencial y docente, se estima que es del orden de 30 pacientes en DP. La UDE a la que est adscrito el programa de DP crear una unidad que garantice la continuidad y calidad de la asistencia, as como la formacin del personal.
131,132

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39

5.2. Red asistencial para la atencin integrada al paciente con IRC

Antes de describir las caractersticas de cada tipo de unidad conviene dedicar un apartado a la red asistencial para la atencin integrada al paciente con IRC. El concepto de atencin integrada al paciente con IRC forma parte de las estrategias de la SEN
55

y de otras organizaciones32. La integracin de los dispositivos en una red

12 de servicios destaca, dentro de la definicin propuesta por Otero y cols. en la gua de la SEN .

La introduccin del concepto de red asistencial es relativamente novedosa en el SNS. El concepto actual de hospital y, dentro de l, de los servicios clnicos en el SNS, es en gran medida tributario del de los aos 60 del siglo pasado, caracterizado por atender episodios, recortados en el tiempo, de aparicin de un acontecimiento agudo que requera su atencin en un centro donde se pudiera prestar vigilancia y cuidados durante las 24 horas del da. Progresivamente, en gran medida por procesos impulsados por la tecnologa, los hospitales han ido desarrollando modalidades resolutivas de atencin ambulatoria y domiciliaria, como la HD y la DP. No obstante, a pesar de la ambulatorizacin de los procedimientos, el hospital y sus servicios clnicos sigue viviendo bsicamente intramuros, hacindose visible el paciente cuando aparece en una de las mltiples puertas del hospital. A pesar de la cronificacin de los pacientes, el hospital sigue funcionando en relacin con episodios y no en torno a los procesos asistenciales. El cambio de perfil epidemiolgico que acompaa al envejecimiento de la poblacin (comorbilidad, cronicidad, dependencia, fragilidad), as como el desarrollo en los Estados Unidos de sistemas integrales de asistencia sanitaria en un entorno de gestin empresarial (las Health
107

Mantienence Organzation -HMO-; managed care), estn provocando una profunda revisin de la organizacin de la gestin sanitaria y clnica basada en la atencin a episodios. La continuidad de la atencin y la provisin de cuidados son elementos centrales para una poblacin con una alta proporcin de personas mayores, que tienen una elevada prevalencia de enfermedades crnicas y degenerativas (la IRC es un ejemplo), frecuentemente concurrentes, cuyas trayectorias hasta la muerte estn marcadas por recadas y mejoras, y por un progresivo deterioro de su autonoma (dependencia) y fragilidad
133,134

. La atencin

sistemtica a estos enfermos, que representan (incluyendo los pacientes con cncer de rgano slido) aproximadamente el 50% de la carga asistencial actual de los hospitales (medida en estancias hospitalarias y posiblemente con una mayor repercusin sobre los costes), ha mostrado no slo una disminucin de los costes de atencin (reduccin de los ingresos y estancias hospitalarias y de la frecuentacin en urgencias) sino tambin -lo que es ms importante- una mejora en la calidad de vida y pronstico de estos pacientes. Desde esta perspectiva, la Agencia de Calidad del SNS ha impulsado, con la colaboracin de las sociedades cientficas ms relacionadas con este tipo de pacientes, dentro de la serie de documentos de estndares y recomendaciones, el de la unidad de pacientes pluripatolgicos, que pretende impulsar el desarrollo de una
5 atencin sistemtica a este tipo de paciente .

El cambio de episodio a proceso conlleva la revisin de aspectos relevantes de la organizacin y gestin de la asistencia sanitaria y de la forma en que se mide y evala su actividad. El Institute of Medicine de los Estados Unidos ha sealado las insuficiencias de los actuales sistemas de informacin para capturar la informacin relevante de la actividad asistencial, sealando entre estas carencias que la mayora de las medidas se centran en un determinado punto de tiempo
135

, y el National Quality Forum est desarrollando un

sistema de medicin que permita evaluar la eficiencia a travs de los episodios asistenciales, definidos como: una serie de servicios sanitarios contiguos en el tiempo relacionados con el tratamiento de un determinado

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40

perodo de la enfermedad en respuesta a una especfica solicitud del paciente o de otra entidad relevante 136,(25). El cambio de una atencin centrada en episodios a otra que garantice la continuidad asistencial implica la superacin, por parte de los servicios clnicos, de los lmites estrictos del hospital, para integrarse en una red articulada en torno al proceso asistencial, que garantice un continuo asistencial que abarca el autocuidado, el domicilio del paciente, los recursos sociales y sociosanitarios, el mbito de la atencin primaria de salud y, tambin, otros hospitales y unidades (de agudos o de convalecencia) de distinta complejidad. Tomando como base los trabajos de Shortell 137

, en relacin con el concepto de red integrada de

servicios, una red asistencial debera contar con los siguientes elementos: Un marco geogrfico y poblacional definido para cada bloque de procesos (en este caso la IRC). La definicin de los recursos humanos y fsicos con los que cuenta la red. El desarrollo de instrumentos (protocolos, vas, procesos asistenciales integrados, etc.) que garanticen la

continuidad de los cuidados y sirvan de referente para todos los profesionales que participan en la red asistencial. La integracin de los equipos asistenciales, en relacin con: la integracin funcional (especialmente de sistemas de informacin), la integracin clnica (gestin por procesos, gestin de enfermedades) y la vinculacin de los profesionales. La red asistencial para la atencin de pacientes con ERCA debe garantizar la calidad, continuidad e integralidad de la atencin de la forma ms eficiente y vincular recursos asistenciales de diferentes mbitos (domicilio, centro de salud, hospital local, servicios de referencia, unidades de convalecencia, etc.), por lo que debe incluir los siguientes componentes: el servicio o unidad de nefrologa (del hospital/rea), la UHD hospitalaria, la UHD satlite, el centro de dilisis extrahospitalario, la dilisis domiciliaria / unidad de DP, la coordinacin con la atencin primaria, la consulta de ERCA (mdica y de enfermera), la unidad funcional de acceso vascular para HD y la unidad de trasplante renal. Las caractersticas bsicas de coordinacin entre los centros de la red, sealados en la gua de la SEN son la historia clnica compartida, en soporte informtico con acceso on line y ajustada a la Ley de Proteccin de datos de carcter personal; los protocolos comunes bsicos sobre el tratamiento de la insuficiencia renal terminal mediante depuracin extrarrenal y de sus complicaciones; los objetivos comunes con el centro de referencia (unidad renal central); y los criterios de calidad comunes con la unidad renal central. SERVICIO O UNIDAD DE NEFROLOGA DEL HOSPITAL / REA. UNIDAD RENAL CENTRAL (URC)
La unidad de depuracin extrarrenal debe estar integrada en el servicio o unidad de nefrologa del hospital /

53 rea cuando su poblacin de referencia justifica su dotacin , desarrollado desde una concepcin de red de

servicios para un determinado mbito geogrfico y poblacional, con una dimensin ocasionalmente superior a
la de un rea de salud.
Por razones de seguridad, calidad, eficiencia y capacidad docente, la URC cabecera de la red asistencial debe realizar un volumen de actividad importante y suficiente lo que implica aadir a la obligada cobertura de dilisis de pacientes TRS hospitalizados y agudos, un programa propio de crnicos estables que incluyendo programa de DP totalice no menos de 50-60 pacientes/ao. COORDINACIN CON ATENCIN PRIMARIA La deteccin precoz y la remisin adecuada a nefrologa del paciente con ERC mejoran la morbilidad a largo plazo y disminuye los costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario. La mejora de la atencin y
(25)

Tiene relevancia en el sistema de reintegro / actividad. La publicacin del NQF, accesible en Internet, no permite su cita.

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41

el pronstico de la ERC deben hacerse mediante planes de deteccin temprana en la poblacin en riesgo de desarrollo de ERC, lo que implica una estrecha coordinacin y colaboracin con atencin primaria. La SEN ha elaborado un documento de consenso con la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
28 (SEMFYC) , que recoge un conjunto de recomendaciones para la actuacin conjunta, as como los criterios de

remisin al servicio o unidad de nefrologa: Edad > 70 aos, ERC estadios 1-3 estable (FG > 30 ml/min) y albuminuria < 500 mg/g, puede seguirse en atencin primaria, sin necesidad de derivacin, siempre que se mantenga un adecuado control de la PA y del resto de factores de riesgo vascular. Edad < 70 aos, o FG > 45 ml/min: Remitir si albuminuria creciente o > 500 mg/g, o complicaciones (anemia: Hb < 11 g/dL tras corregir ferropenia, o imposibilidad de controlar factores de riesgo vascular como HTA refractaria). Seguimiento por atencin primaria o seguimiento conjunto, segn los casos. FG < 45 ml/min: Remisin a nefrologa. Seguimiento conjunto o, en casos seleccionados, en atencin Estadios 4-5: remitir a nefrologa en todos los casos. Signos de alarma: hematuria no urolgica asociada a proteinuria, incremento de la creatinina srica > 1 En el Anexo 7 a este documento de estndares y recomendaciones se recogen los criterios de seguimiento conjunto entre la unidad o servicio de nefrologa y atencin primaria. LA CONSULTA DE ERCA
(26)

primaria.

mg/dL en menos de 1 mes.

Una asistencia ptima en la fase de ERCA, previa al inicio de la dilisis, debe contemplar la deteccin precoz de la enfermedad renal progresiva, intervenciones para retardar su progresin, prevencin de las complicaciones urmicas, atenuar las condiciones comrbidas asociadas, indicar o contraindicar el TRS, informar al paciente de las posibilidades de TRS o de terapia conservadora, preparacin para el TRS e inicio programado en el momento adecuado, colaborar en el control y cuidados del paciente sin indicacin de terapia sustitutiva renal o que la rechacen y la atencin al paciente en estadio 5 que no va a entrar en TRS. El desarrollo de la consulta de ERCA est fundamentado sobre las premisas de la asistencia gestionada (managed care)
138,139

, cuyos aspectos relativos a la gobernanza han sido sealados al inicio del

apartado 5.2. Existen notables concomitancias en la forma de organizar y gestionar la consulta de ERCA con la
5 8 unidad de pacientes pluripatolgicos , incluyendo el posible soporte de cuidados paliativos , por lo que se

recomienda la lectura de los documentos de estndares y recomendaciones que abordan estas unidades cuando se est planificando la puesta en funcionamiento de una consulta de ERCA. Cada servicio o unidad de nefrologa establecer el alcance de cobertura y denominacin de este tipo de unidad, de acuerdo con sus peculiaridades, compatibilidad y caractersticas de la red asistencial, La poblacin susceptible de ser atendida en una consulta de ERCA son los pacientes con ERC tipo 3b o superior (en todo caso FG< 30 ml/min). Se puede contemplar la posibilidad de seguir el trasplante renal con rechazo crnico avanzado, prximo a necesitar tratamiento dialtico. El alta de la unidad debe acompaarse de un informe completo de las actuaciones y evolucin controlada en la unidad ERCA. El paciente abandona la unidad por fallecimiento. entrada en terapia sustitutiva, por recuperacin de funcin renal con mejora de la misma y FG > 30 ml/min en dos visitas consecutivas, o por

Orte L, Barril G. Unidad de enfermedad renal crnica avanzada (ERCA). Concepto de una unidad multidisciplinaria. Objetivos de la consulta de ERCA. Nefrologa 2008; Supl. 3: 49-52.

(26)

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42

El objetivo general de la consulta de ERCA es proporcionar un cuidado integral del paciente en esta situacin, con objetivos especficos asistenciales y de informacin al paciente. Las actuaciones asistenciales estn centradas en: promover la referencia precoz al nefrlogo; conservar el mayor tiempo posible la funcin renal, retrasando en lo posible la progresin de la enfermedad; prevenir y tratar las complicaciones de la ERCA (anemia, alteraciones del metabolismo mineral, malnutricin, acidosis,); evitar, en lo posible, consultas no programadas y de urgencias; optimizar la calidad de vida del paciente en el periodo pre TRS; modificar o tratar la comorbilidad asociada (HTA, dislipemia, tabaquismo,); programar la entrada en tcnica sustitutiva elegida, evitando complicaciones y uso de accesos temporales; coordinar la planificacin del acceso vascular y/o catter peritoneal; y coordinarse con los recursos de cuidados paliativos en el caso de que el paciente requiera solo tratamiento conservador (Unidad de cuidados paliativos. Agencia de Calidad del SNS, 2010) resolucin. La informacin al paciente incluye los datos relevantes sobre la ERC y sus posibilidades de tratamiento para una eleccin independiente y preparacin para inicio de TRS (vacunacin, acceso,). Debe incluirse en un programa de formacin o educacin progresiva en autocuidados, con objeto de potenciar su autonoma. Se recomienda la utilizacin de material informativo-educacional dirigido al enfermo, en formato de manual, vdeo, etc. La consulta de ERCA debe realizar el seguimiento de marcadores de calidad asistencial directos (indicadores bioqumicos de morbi-mortalidad, inicio programado de dilisis, etc.), de la calidad de vida y satisfaccin del usuario. La consulta de ERCA requiere de nefrlogo y enfermera formada en nefrologa, con un programa de trabajo que contemple actividades en comn y separadas. Aspectos esenciales para el funcionamiento de la consulta / unidad de ERCA es la integralidad de la atencin y el carcter mutidisciplinar del equipo asistencial. El papel de la enfermera en ambos aspectos es relevante. La consulta de ERCA requiere de la coordinacin con otros servicios o de la incorporacin de algunos profesionales de los mismos a la propia unidad de ERCA (especialista en nutricin; asistencia social; psiquiatra-psicologa; radilogo vascular/ intervencionista; ciruga vascular; nefrlogos encargados de implantar el catter peritoneal, o ciruga general en su defecto; cuidados paliativos). La consulta ERCA es fundamental en la formacin de nefrlogos y de personal de enfermera. La SEDEN y la SEN han desarrollado guas para la consulta de enfermera en la unidad de ERCA
141,142,143 140

. Todo ello con un esquema ideal de funcionamiento como unidad de alta

, cuyo esquema de funcionamiento se recoge en el Anexo 8 de este documento. La consulta

de enfermera de ERCA deber contar con espacio propio, aunque sea a tiempo parcial, con dotacin adecuada a su funcin, agenda diferenciada, canales de comunicacin bien establecidos con el nefrlogo y lnea de telfono directa para poder ponerse en contacto con los pacientes y viceversa. Debe disponer de personal de enfermera con dedicacin exclusiva a nefrologa y formacin en nefrologa y en tcnicas de entrevista clnica
143

Las TIC pueden contribuir notablemente a la mejora de la gestin de los pacientes, tanto en la relacin de stos con la unidad, como en la de los profesionales de atencin primaria con la misma. La Tabla 5.1. recoge datos de estructura, proceso y resultados de la unidad de ERCA.

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43

Tabla 5.2. Estructura, procesos y resultados de una unidad de ERCA ESTRUCTURA PROCESO Anemia Alteraciones del metabolismo mineral Consulta de Nefrologa general Estructura orgnica Unidad de Nefrologa Cambio TRS Trasplante renal reclazo crnico Consulta monogrfica Consulta hospitalaria Consulta de atencin primaria Acidosis Hipertensin arterial Riesgo cardiovascular Comorbilidad Ansiedad / depresin Vacunacin de hepatitis B Calidad de vida Nutricin REFERENCIA PRECOZ RECURSOS HUMANOS Bsicos Nefrlogo Enfermera Radilogo intervencionista Adicionales Nefrlogos-Residentes Nutricin ATS-rotantes Psiquiatra-Psiclogo Cir. Vascular / General Asistente Social INFRAESTRUCTURA Despacho Dotacin TIC MATERIAL Folletos educativos Esfigmomanmetro Peso Tallmetro EQUIPOS Ordenador Equipo de bioimpedancia PROTOCOLOS/GUIAS DE PACIENTES ERC-Estadios 3-4 INTERVENCIN INVESTIGACIN CONSENSUADA Fuente: Organigrama general de una unidad ERCA .
68

RESULTADOS

INGRESO

ENCUESTAS DE SATISFACCIN DEL PACIENTE

CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE ERCA ASISTENCIAL Evaluacin Basal Evaluacin continua - Intervencin INFORMACIN AL PACIENTE Y FAMILIARES CALIDAD DEL SERVICIO UNIDAD ERCA

FORMACIN / EDUCACIN

Se recomienda la historia clnica comn nefrlogo-DUE, complementada con: encuesta de valoracin de comorbilidad (Charlson); valoracin nutricional; encuesta de ansiedad-depresin, asociada o no a la de calidad de vida; registro de vacunacin; calendario de citaciones en la unidad para administracin de Fe IV; consentimiento informado de entrada en terapia sustitutiva.

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44

UNIDAD FUNCIONAL DE ACCESO VASCULAR PARA HD(27) La unidad de acceso vascular debe realizar una cobertura integral y multidisciplinaria para la red asistencial de atencin integrada al paciente con ERCA El objetivo de esta unidad es proporcionar una adecuada cobertura asistencial para la red y representar un rea de soporte de las complicaciones de acceso vascular. El uso de FAV autloga est asociado con una menor tasa de complicaciones infecciosas, menor nmero de hospitalizaciones y una menor mortalidad (Angoso y cols, 2006) es tiempo dependiente y conlleva un elevado coste econmico
148 144,145,146,147

, mientras que el uso del

catter tunelizado es un factor independiente asociado con mortalidad, tanto al inicio como en su seguimiento, . La constitucin de esta unidad especializada est justificada en el hospital con una poblacin de referencia igual o superior a 500 pacientes en programa de hemodilisis y en situacin de predilisis. La cifra anteriormente citada origina una mediana de 4 a 5 actuaciones diarias. La implantacin y funcionamiento de una unidad especfica de referencia de AV comporta las siguientes ventajas definitivo (del 65 al 90%). Disminucin en el nmero de catteres temporales como acceso inicial para hemodilisis (menos Reduccin de tiempo en la realizacin de procedimientos urgentes (trombectomas). La trombectoma Disminucin de las complicaciones quirrgicas (no funcionamiento o disfuncin en los primeros 30 das). El seguimiento y monitorizacin del acceso vascular aumenta el nmero de angiografas-ATP, pero El nmero de pacientes programados que inician hemodilisis con un acceso vascular utilizable, bien sea fstula arteriovenosa (FAV) autloga o protsica, es un indicador de calidad de la atencin integral del paciente en la etapa de predilisis. En el Anexo 9 a este documento se recoge la organizacin y funcionamiento de una unidad de estas caractersticas. UNIDAD DE TRASPLANTE RENAL La gua de la SEN sobre trasplante renal anticipado seala que existe una base cientfica suficientemente slida para intentar que el paciente tenga la opcin de un trasplante renal de vivo antes
72 de su inclusin en la dilisis . El tiempo de permanencia en dilisis es uno de los factores de peor 149,150,151

Aumenta el nmero de pacientes que comienzan programa de hemodilisis mediante un acceso vascular

morbididad secundaria). dentro de las primeras 12 horas supone una mejora del coste-beneficio.

disminuye en un 60% el nmero de trombectomas (procedimiento econmicamente ms caro).

pronstico para la supervivencia del injerto y del paciente y el trasplante renal anticipado evita los inconvenientes derivados de las tcnicas de dilisis, disminuyendo el gasto generado por las mismas. El trasplante renal de donante de vivo o de cadver ha demostrado mejores resultados de supervivencia del injerto y del receptor que el trasplante renal efectuado en el paciente en dilisis, por lo que debe ser ofrecido a todo paciente que tengan la posibilidad de un donante renal de vivo. En el caso de donante cadver, el trasplante renal anticipado puede ser una opcin ideal para todos los candidatos, pero muy en particular en nios y pacientes en los que por su edad sea esperable una larga supervivencia en TRS. La memoria de la ONT sobre trasplantes renales en 2008
(28)

recoge la actividad de 38 centros

acreditados para la realizacin de trasplante renal, con una actividad total de 2.229 trasplantes renales, de los cuales 156 correspondieron a trasplante de donante vivo (7% sobre el total) y 62 trasplantes infantiles (9,3 pmp < 14 aos), lo que supone una distribucin regional o suprarregional (poblaciones > 1 milln de habitantes para
(27) (28)

Este apartado est basado en Fontser N, Bregada E. Unidad de acceso vascular. Hospital Clinic. Barcelona. En: http://www.ont.es/infesp/Paginas/Memorias.aspx.

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45

el trasplante renal de adulto y de > 5 millones de habitantes para el trasplante renal de nios donante vivo combinado con pncreas). La red asistencial para la atencin integral a la ERCA debe tener, por tanto, una unidad de referencia regional o suprarregional para la realizacin del trasplante renal, incentivando -a travs de la unidad de ERCA- el trasplante renal anticipado de donante vivo, as como de cadver, especialmente en nios o pacientes con nefropata diabtica candidatos a trasplante doble rin pncreas. La UDE y la unidad de trasplante renal debern establecer una relacin de coordinacin, para facilitar la inclusin del paciente de dilisis en la lista de espera de trasplante renal
152

. La inclusin del

paciente en lista de espera es responsabilidad del mdico de la UDE, de acuerdo con las normas de cada centro trasplantador. Se aceptan generalmente como contraindicaciones para el trasplante renal152, el proceso activo que pueda empeorar de forma relevante con el proceso del trasplante renal (ciruga y tratamiento inmunosupresor), expectativa de vida sea menor de dos aos o la ausencia de mnimas garantas de que el paciente tome la medicacin inmunosupresora. Para actualizar la lista de espera de la unidad de trasplante renal, anualmente ser remitida a esta unidad, informe clnico del paciente en dilisis
(29)

que incluir ECG, ecocardiograma y analtica general. Cada

dos aos, los pacientes en lista de espera para trasplante renal, se reevaluarn completamente como al inicio de su inclusin en lista de espera. La informacin clnica con carcter regular o espordico, ser la que el centro trasplantador de referencia requiera.

5.3. Regionalizacin
En la Tabla 5.3 se recogen recursos y actividades vinculados con los diferentes niveles de atencin, configurando la red asistencial de atencin integral al paciente con IRC sobre bases regionales.
Tabla 5.3. Regionalizacin de la asistencia a la IRC Nivel Domicilio del paciente Dilisis peritoneal. HD. Actividad /Observaciones Apoyo desde URC, UHDH, CD.

Atencin primaria

Prevencin primaria y secundaria. Criterios de remisin a la unidad / consulta de ERCA (apartado 5.2.2.). Criterios de seguimiento conjunto AP unidad o servicio de nefrologa (Anexo 7). Consulta de ERCA. UDE satlite. Servicio / unidad de nefrologa. Unidad de ERCA. UDE hospitalaria. Centro de dilisis. DP domiciliaria. Unidad de AV. Servicio / unidad de nefrologa. Unidad de ERCA. UDE hospitalaria. Centro de dilisis. DP domiciliaria. Unidad de AV. Trasplante renal adulto. Trasplante renal infantil. Apoyo desde el servicio / unidad de nefrologa del rea de salud (URC o UHDH).

Hospital local / comarcal < 100.000 habitantes

Hospital de rea de Salud o > 250.000 hab.

Apoyo a las actividades en las reas / hospitales locales; coordinacin de la red.

Regional 1 milln de hab.

Apoyo a las actividades en las reas / hospitales locales; coordinacin de la red.

Suprarregional

(29)

En la gua de la SEN se recomienda la remisin del paciente, sin embargo se estima que esta interconsulta puede no necesariamente ser presencial.

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46

5.4. Estructura de gestin de la red asistencial

A lo largo del documento se utiliza el trmino unidad para referirse a una estructura organizativa con distinta entidad dependiendo del hospital donde est situada, su cartera de servicios y el mbito territorial que abarque (local, de rea de salud, regional o suprarregional). Unidad es, en la definicin adoptada en los documentos de estndares y recomendaciones, una organizacin de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio especfico, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender a un determinado tipo de pacientes. Implcito a esta definicin es que cada unidad asistencial debe tener, entre otros atributos: un responsable identificado; cartera de servicios; asignacin de recursos humanos y fsicos (incluyendo aquellos a tiempo parcial); cuadro de mandos, con objetivos e indicadores de calidad, seguridad, eficiencia, formacin, e investigacin; protocolos y otros instrumentos de gestin clnica para los procesos y procedimientos (guas y vas clnicas, procesos asistenciales integrados, etc.) que ms frecuentemente atiende la unidad; y un manual de organizacin y funcionamiento. La estructura organizativa y de gestin de esta unidad, as como su agregacin en unidades menos diferenciadas o su segmentacin en unidades especializadas, depender de la organizacin y sistema de gestin del servicio de salud, hospital o entidad (pblico o privada) en donde se inserte. Los aspectos especficos de la organizacin y gestin se tratan en los correspondientes apartados de este documento. Los atributos de una unidad requieren de la creacin de una cierta estructura, por lo que realizar una agregacin o diferenciacin de unidades debe buscar en cada contexto la solucin ms eficiente. En el marco de la creacin de la red asistencial y la regionalizacin de la asistencia a la ERCA se propone que: Debe definirse y desarrollarse una estructura para la gestin de la red asistencial (servicio o unidad de rea de salud), con independencia de que cada una de las unidades asistenciales mantenga su propia entidad. La estructura de gestin de la red debe contar con un director o coordinador, as como un responsable de enfermera y un rgano colegiado en el que estn representadas todas las unidades integradas en la red. La organizacin de la red debe desarrollar los protocolos de atencin, la integracin, coordinacin y desarrollo de la red asistencial y la discusin de casos con un enfoque pluridisciplinar, garantizando la calidad de la asistencia y seguridad del paciente. La organizacin de la red debe promover la formacin continuada del profesional y el desarrollo de Si se configura como una unidad de gestin, su director debe tener autoridad y responsabilidad sobre el actividades de docencia y de investigacin, innovacin y desarrollo. presupuesto, una remuneracin adecuada, responder de su gestin y disponer de sistemas adecuados de informacin y soporte administrativo. Para ello es aconsejable asignar de apoyo a la unidad, responsables de otros servicios del hospital (econmico-financiero, personal, servicios generales, etc.). Se considera relevante el desarrollo de la unidad de ERCA, as como el soporte desde la unidad / servicio de nefrologa del hospital de rea de Salud al hospital local. La vinculacin entre el equipo de la unidad de ERCA y los mdicos de atencin primaria, dentro de un marco geogrfico y poblacional determinado, es esencial para el adecuado funcionamiento de esta unidad. Esta relacin se debera extender, en mbitos geogrficos y poblacionales dispersos, al apoyo a los hospitales locales, en cuyo caso debera abarcar tanto la interconsulta a los servicios clnicos (especialmente de medicina interna) de este mbito en los procesos de IRC, as como aquellas actividades que sea ms eficiente realizarlas in situ (UDE satlites). La historia clnica compartida, la utilizacin de las TIC (telfono mvil, correo electrnico, videoconferencia, etc.) y los sistemas de transporte, son recursos esenciales para el desarrollo de la red asistencial de la ERCA.

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47

5.5. Tecnologas de la informacin y comunicaciones (TIC)

En el marco descrito, con una red asistencial y regionalizacin de la asistencia, es preciso asegurar una comunicacin eficaz y continuada entre los distintos recursos. La historia clnica compartida es un instrumento relevante para la buena comunicacin entre los distintos profesionales, equipos, instituciones y mbitos en los que se desenvuelve la atencin integral al paciente con ERCA. Adems de la historia clnica compartida, la utilizacin de tecnologas de la informacin fcilmente accesible, como el telfono mvil, el correo electrnico y la videoconferencia, deben facilitar la comunicacin e intercambio de informacin entre los diferentes nodos de la red. Las unidades integradas, incluyendo atencin primaria, en la red deben disponer de estos recursos. A los objetivos de compartir la informacin y garantizar la comunicacin, se debe aadir el de evitar desplazamientos innecesarios del paciente.

5.6. Indicaciones para el inicio de tcnicas de depuracin extrarrenal

La complejidad de la indicacin del inicio de la TRS, junto con su elevado coste e irreversibilidad (aceleracin de la prdida de la funcin renal residual) aconsejan que se limite su indicacin a los especialistas en nefrologa, preferiblemente asignados a una Consulta de ERCA. Aunque la comunidad cientfica lleva aos intentando establecer un nivel de indicador biolgico objetivo medible y fiable, cual es un determinado FG a partir del cual se indique el comienzo de TRS
(30)

, cuando el

paciente est asintomtico o poco sintomtico no existen unas indicaciones clnicas claras de inicio de TRS. Las indicaciones clnicas de inicio de TRS se recogen en las normas de actuacin clnica publicadas por la SEN en 1999 y se dividen en
153

absolutas (pericarditis, neuropata y encefalopata avanzada, sobrecarga de

volumen refractaria al tratamiento conservador, HTA severa a pesar de un tratamiento adecuado, ditesis hemorrgica, nuseas y vmitos persistentes) y relativas (anorexia, astenia y debilidad, disminucin de la memoria y atencin, depresin, prurito severo). A falta de evidencia cientfica que apoye el inicio de la TRS a partir de una determinada cifra de filtrado glomerular, las recomendaciones que realiza la gua de la SEN son 154: El inicio programado de la TRS se asocia a un mejor pronstico del paciente. Debe preverse el inicio de la TRS para que el paciente pueda decidir libremente la tcnica ms adecuada. Si el paciente inicia HD con acceso vascular definitivo, su evolucin ser mejor. Cuando el paciente presente alguna indicacin clnica de iniciar TRS, sta no debe posponerse. Las directrices de las NKF K / DOQI Guidelines independientes de la evolucin clnica: Considerar la TRS cuando el Kt/Vurea (Krt/Vurea) semanal se sita por debajo de 2.0 (FG < 10.5 Peso corporal libre de edema estable o en aumento. Parmetros objetivos de apoyo para valorar una
2 ml/min/1.73 m ), salvo en las siguientes circunstancias que pueden indicar que el TRS no es necesario: (31)

establecen dos criterios, el primero basado en el

nivel de funcin renal y el segundo est basado en ndices nutricionales, al considerarse ambos marcadores

nutricin adecuada incluyen, una masa corporal neta > 63% y una concentracin de albmina srica por encima del lmite inferior para el laboratorio, y estable o en aumento, y ausencia completa de signos o sntomas atribuibles a la uremia.

(30) (31)

TRS: trasplante o depuracin extrarrenal (DP o HD). http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/index.htm

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48

En pacientes con ERCA (por ejemplo, tasa de FG <15-20 a ml / min) si la malnutricin proteico-energtica

(MPE) se desarrolla o persiste a pesar de los intentos vigorosos para optimizar la ingesta de protena y energa y no existe otra causa aparente de desnutricin que no sea de bajo consumo de nutrientes. Una reciente revisin sistemtica sobre el inicio precoz de TRS no arroj resultados concluyentes Los resultados, publicados recientemente, del estudio IDEAL (Initiating Dialysis Early and Late) resultados clnicos
157 156 155

concluyen

que el inicio precoz de la dilisis, sobre bases planificadas, no se asocia a mejoras en la supervivencia o en los . Los editorialistas del New England Journal of Medicine concluyen que el estudio IDEAL
158

avala la prctica ms extendida, en la que los nefrlogos indican el inicio de la TR mucho ms en base a criterios clnicos que en el valor aislado de la tasa de FG . En sentido parecido y de modo an mas contundente reflejado en el expresivo titulo Early Start of Hemodilisis May Be Harmful, se manifiesta un reciente trabajo, en el que se concluye que en pacientes Medicare sin comorbilidad aparente la inclusin temprana en HD se asociaba a mayor mortalidad en el primer ao
159

5.7. Cartera de servicios

La UDE debe disponer de una cartera de servicios en la que se recojan todas las modalidades de depuracin extrarrenal que oferte en la misma. El Manual de organizacin y funcionamiento de la UDE debe incluir la cartera de servicios de la unidad. La UDE debe disponer de los protocolos especficos para cada una de las tcnicas de depuracin extrarrenal que oferten en su cartera de servicios. La discusin sobre las ventajas, inconvenientes e indicaciones de las diferentes modalidades de dilisis peritoneal y en comparacin con las tcnicas de HD, as como sus indicaciones y contraindicaciones, estn fuera del alcance de este documento, remitindose para ella a las guas de la SEN (Alczar, Maduell, Mart; 2006). La SEN reconoce las siguientes modalidades de hemodilisis
160

Modalidades de dilisis en funcin de las caractersticas del dializador, flujo de sangre y tipo de transporte de solutos: HD de bajo flujo (convencional); HD de alto flujo; Hemofiltracin (HDF). Esta ltima puede ser HDF con un volumen de reinfusin inferior a 15 litros (biofiltracin o hemodiafiltracin convencional; biofiltracin sin acetato; y dilisis con regeneracin del ultrafiltrado) o HDF con un volumen de reinfusin superior a 15 litros: hemodiafiltracin en lnea y hemofiltracin. Modalidades de dilisis en funcin del nmero de procedimientos semanales, aplicando cualquiera de las modalidades anteriores: Hemodilisis convencional (3 procedimientos semanales); Hemodilisis a das alternos (4 sesiones semanales); Hemodilisis diaria (5 o ms procedimientos semanales). Modalidades de dilisis en funcin de las caractersticas del paciente: Hemodilisis en pacientes agudos o crnicos. Modalidades de dilisis peritoneal automtica.
161

: dilisis peritoneal continua ambulatoria y dilisis peritoneal

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49

5.8. Proceso de atencin(32)

La Tabla 5.4. recoge, de manera esquemtica, el proceso asistencial en la UDE(33) para el paciente crnico(34). Identifica el responsable, registro de datos, acciones y recursos. Se recomienda que el tiempo mnimo de hemodilisis convencional (en das alternos) sea de 240 minutos, en pacientes sin funcin renal residual significativa. Tiempos ms cortos se han asociado a incremento de mortalidad 162. La duracin de la hemodilisis es un tema organizativo, en muchos sitios no se dializa ms porque tres turnos de pacientes no caben en dos turnos de enfermera, por el que es recomendable ajustar los tiempos y turno de enfermera de las UHD para poder garantizar el tiempo mnimo de HD. En el proceso de atencin al paciente, as como en la supervisin y control de los equipos de HD, las actividades protocolizadas de enfermera tienen una notable relevancia
Proceso asistencial en la UDE-CD
163

Tabla 5.4. Proceso asistencial del paciente crnico en la UDE.

Aceptacin del paciente y de la documentacin necesaria. Responsable Registros y datos Accin La peticin de realizacin del servicio de hemodilisis puede provenir de distintos aseguradores sanitarios (incluyendo el Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma). El Servicio de Salud u otros aseguradores comunican va telefnica o por fax su intencin de enviar nuevos pacientes, o el paciente llega personalmente con la documentacin necesaria. Tras su aceptacin se incluye en la Hoja de Planificacin de Hemodilisis lo cual implica Recepcin / Admisin / la aceptacin del paciente. Informacin. Los pacientes desplazados que solicitan plaza de hemodilisis reciben, tras el envo de la documentacin Despacho administrativo. necesaria, un fax de aceptacin. Para realizar la aceptacin del paciente, se recoger la informacin necesaria para la prestacin de la asistencia en el servicio, se realizar la filiacin del paciente en el sistema de informacin, se realizar la apertura de la Historia Clnica (excepto para pacientes desplazados) y se realizarn las actividades administrativas y sanitarias necesarias previas a la preparacin del paciente para la sesin de hemodilisis. Todas estas actividades se realizarn conforme a lo especificado en los correspondientes protocolos tcnicos. El mdico, de comn acuerdo con el supervisor de enfermera, deber asignar un turno de dilisis a cada paciente, quedando registrado en la Hoja de planificacin de hemodilisis. Preparacin del equipo y puestos de dilisis. Responsable Registros y datos Accin Local / Recursos Telfono, fax, correo electrnico. Puesto de ordenador conectado a la red. Local / Recursos

Mdico/ Supervisor (a) de enfermeria. Enfermera / Administrativo. Hoja de Planificacin de Hemodilisis.

Enfermero(a) / Auxiliar de enfermera

Se realizarn las actividades necesarias para la desinfeccin y limpieza de los monitores de hemodilisis, para la verificacin del estado del monitor, y para el Sala de hemodilisis. montaje y cebado del circuito de hemodilisis. Estas actividades se realizarn segn lo especificado en los protocolos tcnicos normalizados.

Adaptado de: Prestacin asistencial en hemodilisis. Sanatorio Perpetuo Socorro. Alicante. 15.02.03. La DP es generalmente auto-administrada por el paciente en su domicilio, una vez que se ha insertado el catter abdominal y se le ha formado al paciente a realizar la DP, con los controles peridicos establecidos (vase Arrieta y cols. Guas de prctica clnica en dilisis peritoneal. Nefrologa 2006,Sup. 4. (34) Adaptado de: Prestacin asistencial en hemodilisis. Sanatorio Perpetuo Socorro. Alicante. 15.02.03.
(33)

(32)

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50

Preparacin del paciente para la dilisis. Responsable Registros y datos Accin Local / Recursos

Mdico / Enfermero(a) / Auxiliar de enfermera

Sala de espera, servicios, Se realizarn las actividades necesarias para que el vestuarios de pacientes. paciente pueda realizar la sesin de hemodilisis, as como las actividades que proporcionen al paciente los conocimientos necesarios para la realizacin del Consulta dotada de camilla de exploracin, peso y tallmetro. autocuidado de su acceso vascular de forma ptima. Estas actividades se realizarn segn los especificado en Puesto de ordenador conectado los protocolos tcnicos normalizados. a la red. Realizacin, control y seguimiento de las sesiones de hemodilisis.

Responsable Registros y datos

Accin Se realizar la sesin de hemodilisis, desde la programacin y conexin del paciente al monitor de hemodilisis hasta la finalizacin de la sesin, realizando todas las actividades necesarias que puedan necesitarse como consecuencia de las distintas incidencias que puedan presentarse en la sesin, as como la administracin de medicacin establecida en las ordenes mdicas.

Local / Recursos

Mdico / Enfermero(a) / Auxiliar de enfermera

Se realizar el control de la sesin tanto por parte de enfermera como del mdico responsable.

Sala de hemodilisis.

Consulta dotada de camilla de La inspeccin de las sesiones de hemodilisis conlleva la exploracin, peso y tallmetro. realizacin de actividades de las siguientes actividades de comprobacin: - Control del peso del paciente, antes y despus de Puesto de ordenador conectado dializarse a la red. - Supervisin del adecuado tratamiento farmacolgico y nutricional. - Analizar los grficos, placas, analticas, etc.. generados como complemento de la dilisis de los pacientes El seguimiento que recibe el paciente durante la sesin de dilisis queda reflejado en la Grfica de Dilisis. Estas actividades se realizarn segn lo especificado en el protocolo tcnico normalizado. Finalizacin/ validacin de la dilisis y emisin de informes.

Responsable Registros y datos

Accin Se desconectar al paciente del monitor de hemodilisis segn se especifica en los protocolos tcnicos.

Local / Recursos

Mdico / Enfermero (a) / Auxiliar de enfermera

Los resultados de cada una de las sesiones de dilisis realizadas a los pacientes son inspeccionadas por un Despacho mdico. Puesto de Nefrlogo de la unidad cualificado para realizar esta ordenador conectado a la red. actividad. El informe clnico del paciente y la documentacin complementaria a este informe se archivan en el historial del paciente indicndose el nombre del paciente y la fecha en que se realiza.

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Realizacin y seguimiento de pruebas analticas, pruebas complementarias y vacunaciones Responsable Registros y datos Accin Se establecer un plan anual para la realizacin de analticas y pruebas complementarias que se debern llevar a cabo en cada mes. Siguiendo este plan se realizarn dichas analticas y pruebas complementarias. Mdico / Enfermero (a) / Auxiliar de enfermera Adems del plan anual de analticas y pruebas complementarias se realizarn todas las pruebas aadidas Consulta. que el paciente necesite. Cuando un paciente requiera vacunacin se actuar tal y Laboratorio referencia. como indica el protocolo. Se deber tomar en especial consideracin las actividades necesarias para el control y tratamiento de los pacientes desplazados. Todas estas actividades se llevarn a cabo segn lo especificado en los protocolos tcnicos normalizados 164. Local / Recursos

5.9. Manual de organizacin y funcionamiento

La UDE deber disponer de un manual de organizacin y funcionamiento en el que se refleje: el organigrama de la unidad; la cartera de servicios; la disposicin fsica de la unidad y sus recursos estructurales y de equipamiento; los criterios y procedimiento de inclusin de pacientes; los instrumentos de coordinacin asistencial entre las unidades y con otros servicios de la red asistencial; protocolos y guas; las lneas de responsabilidad en cada uno de los actos; y todos los requisitos contemplados en los criterios de organizacin y funcionamiento. El manual, que respetar los requisitos generales organizativos previamente descritos, deber ser abierto y actualizable de acuerdo con las modificaciones que se produzcan en la cartera de servicios o con los cambios estructurales o funcionales. En el organigrama debern estar definidas las responsabilidades, as como las lneas jerrquicas, atribuciones y competencias de cada uno de los miembros de la unidad. Todos sus miembros deben disponer de informacin sobre objetivos, plantilla, estructura de gestin, comits, uniformes y disciplina, lneas de responsabilidad y comunicacin, directrices ticas, etc. que facilita la integracin y el desarrollo de un sentimiento de pertenencia al rea del corazn.

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5.10.Sistema de informacin y gestin de la UDE

El sistema de informacin de la unidad debe permitir atender a los requerimientos derivados de la gestin de pacientes; de la gestin econmica-administrativa y la evaluacin de la UDE. Con carcter general es recomendable disponer de un sistema informatizado comn (historia clnica compartida) a todas las unidades integradas en la red. GESTIN DE PACIENTES Se deben recoger los siguientes datos de filiacin, que se incluirn en el sistema de informacin: nombre y apellidos; direccin y telfonos (propio y de familiares cercanos); ciudad y cdigo postal; fecha y lugar de nacimiento; nivel de formacin; situacin laboral; DNI; N seguridad social. La gestin y custodia de las historias clnicas corresponde a la unidad o servicio central del hospital. La unidad central podr depositar las historias clnicas de los pacientes que estn atendidos en la unidad siempre que se garantice su acceso las 24 horas del da los 365 das del ao para cualquier otro servicio o unidad del hospital (por ejemplo, urgencias) que lo precise. Los problemas que puede generar un depsito de este tipo estn resueltos con el desarrollo de la historia clnica compartida. Las UDE adoptarn las medidas organizativas y tcnicas necesarias para garantizar la seguridad, confidencialidad e integridad de los datos referentes a los pacientes, as como para hacer efectivo el ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin de los mismos. Todo paciente tiene derecho a la confidencialidad sobre su estado de salud en los trminos establecidos por la Ley Reguladora de la Autonoma del paciente y de los Derechos y Obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. La cesin de datos relativos a los pacientes requerir el consentimiento expreso de los afectados, con las excepciones previstas en la legislacin sanitaria vigente. GESTIN ECONMICO-ADMINISTRATIVA Almacn y farmacia (gestin de stocks, solicitudes de compra, etc.). Mantenimiento de mquinas y red digital. Contabilidad. Gestin de personal.

EVALUACIN Costes por sesin de HD. Encuestas de satisfaccin. Indicadores de actividad. Control de calidad. Indicadores de calidad.

5.11.Protocolo de limpieza
La limpieza de la UDE es un elemento bsico para minimizar y prevenir la infeccin, tanto del paciente, del personal y del equipo. Para la realizacin de esta funcin, la unidad debe disponer de los recursos fsicos y equipamiento adecuados (vestuarios especficos, almacn, oficios), debindose considerar los tiempos requeridos para realizar esta actividad de manera correcta en la programacin de funcionamiento de la UDE.

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Existir un protocolo de limpieza, desinfeccin, desinsectacin y desratizacin de la unidad, que atienda a sus especificidades. Este protocolo estar acompaado del contrato de prestacin de servicio que garantice su cumplimiento, salvo que se realice su ejecucin con medios propios. Asimismo, deber existir un protocolo de limpieza, desinfeccin y, en su caso, de esterilizacin del equipamiento, material e instrumental sanitario no desechable. El personal de limpieza puede ser una de las piezas claves en la transmisin de la infeccin en las unidades de dilisis, por lo que se considera fundamental que el personal que no haya sido adecuadamente formado, no realice tareas de limpieza en la unidad. Para ello es conveniente que ste sea siempre el mismo, evitando la entrada de personal que no haya recibido la formacin adecuada. Existen variables clnicas y ambientales que afectan a la seguridad en la UHD. Entre los factores ambientales, adems de la calidad del aire y la climatizacin de los locales de la unidad, se encuentran la limpieza de la unidad, limpieza del equipamiento mdico y la limpieza del textil. A continuacin se exponen los criterios recomendados para la limpieza de cada uno de los elementos enumerados. LIMPIEZA DE LA UDE
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La UDE es considerada como rea de alto riesgo. Las recomendaciones que siguen estn tomadas de la gua de la SEN sobre enfermedades vricas en HD (2006): - - - - - Esterilizacin o eliminacin adecuada de todos los productos potencialmente contaminantes. Limpieza de las superficies, con especial atencin a los paneles de control y las superficies que se tocan frecuentemente. Desinfeccin habitual de los circuitos de los monitores. Despus de la sesin, limpiar y desinfectar los utensilios utilizados por los pacientes, antes de ser guardados o utilizados por otro paciente. Lavar correctamente y con prontitud toda salpicadura de sangre con hipoclorito sdico al 10%. Debe realizarse para cada local un listado de elementos a limpiar de manera completa, estableciendo un protocolo especfico de la limpieza del mismo. LIMPIEZA DEL EQUIPAMIENTO MDICO Y TEXTIL
La UDE debe definir con claridad el equipamiento y los suministros que deben limpiarse / desinfectarse /
esterilizarse y aquellos que son desechables. Tambin debe definir el modo, la frecuencia y el momento en que
deben limpiarse esos equipos y suministros.
El equipamiento mdico debe limpiarse (lavarse, desinfectarse, esterilizarse,) antes y despus de usarse con cada paciente, as como cuando pase de una unidad a otra. Los centros deben separar adecuadamente la ropa sucia de la limpia, as como definir el textil desechable en la UDE.

5.12.Gestin de residuos sanitarios

El centro sanitario tiene la obligacin de identificar y clasificar los residuos sanitarios, garantizando su adecuada retirada y eliminacin 166. A los efectos de cumplir con la anterior obligacin, debern contar con un protocolo de identificacin, clasificacin y gestin interna de los residuos sanitarios, adaptado a la legislacin vigente, que deber ser conocido y aplicado por el personal de la UDE.

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6. Estructura y recursos materiales

En este captulo se desarrollan criterios y orientaciones relativos a las condiciones estructurales y funcionales de la unidad renal, incluyendo aspectos relativos a su equipamiento e instalaciones. En los Anexos 10, 11, y 12 de este documento se exponen elementos relacionados con este captulo como, criterios de dimensionado, ejemplo de programa funcional de espacios y del equipamiento de una Unidad Renal Central. Se debe hacer nfasis en que los criterios que se exponen tienen un carcter orientador, debindose acomodar a la realidad de cada servicio de salud y centro. En la gua de la SEN
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se recogen algunos criterios acerca de la estructura de las UHD y en la Gua

168

de Prctica Clnica de Dilisis Peritoneal se recogen los requisitos estructurales de esta modalidad fuentes utilizadas en este captulo han sido Ayram
86, 170 169

. Otras

, Health Building Notes del Department of Health Estates

and Facilities Division 87 y Guidelines for design and construction of health care facilities del American Institute of Architects . El presente captulo tiene en cuenta la tipologa de unidades expuesta en el captulo anterior de Organizacin y gestin y describe la unidad de hemodilisis hospitalaria, que en ocasiones estar integrada en la URC, que se inserta dentro de un servicio o unidad de nefrologa 35; la unidad de hemodilisis satlite; el centro de dilisis; y la dilisis domiciliaria, peritoneal o hemodilisis. Se ha desarrollado la Unidad Renal Central, de mayor complejidad, incluida en un hospital de agudos, con una propuesta de organizacin que integra las diversas zonas (entre las que se encuentra la de hemodilisis) en las que se encuentra atendido el paciente con una enfermedad renal. Dicha organizacin responde a un modelo de asistencia centrado en el paciente, con atencin continuada del proceso asistencial, en el que los recursos vinculados a su patologa estn identificados y realizan actividades de forma coordinada y algunos elementos comunes. En este documento no se incluye la unidad de trasplante renal, la unidad de hospitalizacin (en unidad polivalente), ni los recursos especficos para el paciente peditrico, que debe ser atendido en unidades peditricas.

6.1. Programa funcional

El conjunto de los recursos fsicos donde se ubica la atencin a los pacientes con enfermedades renales forman parte de una red asistencial integrada que se encuentra vinculada a una delimitacin geogrfica y poblacional bien definida. La programacin funcional de cada uno de los recursos de distinto nivel que forman parte de esa red debe realizarse contando con la existencia de los recursos existentes (pblicos y privados) as como de los programados. Ello implica en la prctica, la existencia de un Plan Director de recursos de atencin renal del rea, que debe servir de base para la actualizacin y adecuacin de los mismos en funcin de las demandas de atencin existentes en cada momento. El programa funcional de cada unidad integra los siguientes contenidos: Anlisis demogrfico del entorno (con especial referencia a la poblacin incluida en el rea de captacin de la unidad, variaciones estacionales y los criterios de seleccin de usuarios). Este apartado debe incluir una proyeccin de la poblacin (periodo mximo de 10 aos). Resulta especialmente importante el anlisis de las condiciones sociodemogrficas y de la estructura y caractersticas de la poblacin potencialmente usuaria de la unidad. Estudio de la demanda terica en funcin de las tasas de prevalencia por grupos de edad, y caractersticas de la poblacin del rea.
35

Main Renal Unit, Health Building Note 07-02,2008

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Anlisis de los recursos asistenciales existentes y programados en el rea, incluyendo evolucin de los Anlisis de los recursos fsicos en los que se desarrollarn las actividades de la unidad (tanto para la Anlisis de la capacidad de produccin, de acuerdo con distintos escenarios en funcin de los criterios de

pacientes atendidos, oferta asistencial y rendimientos de los recursos. definicin de una nueva infraestructura como para la modificacin de la ya existente). organizacin de la oferta y rendimientos en la asistencia. En una atencin centrada en el paciente, resulta especialmente importante considerar las necesidades de ste en cuanto al horario (flexibilidad y ampliacin de turnos) y lugar en que deba ser atendido, de manera que su tratamiento altere lo menos posible su actividad cotidiana. Especialmente en reas urbanas se debe analizar la viabilidad del establecimiento de un tercer turno para facilitar el tratamiento de personas ocupadas a tiempo completo. Esto resulta recomendable en URC. Estudio de necesidades de personal y de equipamiento, atendiendo a la demanda, a la actividad prevista y Dimensionado de los recursos asistenciales de la unidad. Considerando las variables antes sealadas en a la cartera de servicios del hospital en que se encuentre ubicada la UDE que se programe. el apartado de anlisis de la demanda, deben plantearse en su caso, previsiones de crecimiento futuro mediante reserva de espacios en el interior de la unidad, ampliacin externa de la misma y/o ampliacin de la atencin (tres turnos y turno nocturno). En el dimensionado de la unidad debe asimismo considerarse un lmite mximo de puestos de tratamiento en la zona de hemodilisis con objeto de garantizar las adecuadas condiciones ambientales de la unidad y no se pierda la necesaria relacin entre el paciente y la capacidad de observacin y cuidados del mismo por parte del personal de enfermera de la unidad. Definicin de los criterios de organizacin y funcionamiento con referencias al manual de normas, as como de los esquemas de circulacin de los distintos tipos de pacientes, personal, familiares y materiales en funcin de las distintas zonas consideradas en el programa funcional. Programa de los espacios de cada una de las zonas de la unidad, de acuerdo con sus dimensiones y los Estudio de viabilidad, en el que se reflejar tanto el importe de la inversin prevista en infraestructura y criterios de organizacin y funcionamiento considerados. equipamiento, como la estimacin de los gastos corrientes de funcionamiento en personal, suministros y mantenimiento necesarios para realizar sus actividades, as como el impacto econmico-sanitario de su funcionamiento. Definicin de los criterios para el seguimiento y actualizacin del programa funcional, en funcin de los cambios en las bases de programacin (modificaciones de la demanda, innovacin de la tecnologa, criterios de organizacin de la asistencia en el rea, etc.).

6.2. Ubicacin de la unidad renal y relacin con otras unidades hospitalarias

UBICACIN DE LA UNIDAD HOSPITALARIA, SATLITE, CENTRO DE DILISIS Y DP La UHDH, se localiza en un hospital de agudos, en el que se integran los recursos ms especializados del rea para la atencin de todo tipo de pacientes (ambulantes e ingresados). Estas unidades incluyen no slo la hemodilisis, sino que adems integran las consultas de atencin especializada de nefrologa, la enseanza previa de la dilisis peritoneal (DPCA -dilisis peritoneal continua ambulatoria- y DPA -dilisis peritoneal automatizada-) y preparacin de la dilisis domiciliaria, y la zona de organizacin, gestin y trabajo del personal clnico y de mantenimiento. La ubicacin de la UHDH en el hospital de agudos est condicionada por el apoyo de otras unidades hospitalarias (urgencias, hospitalizacin, hospital de da, unidad de cuidados intensivos,) en el proceso de atencin continuada e integral del paciente con enfermedad renal.

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La UHDS se ubica en un centro sanitario, pudiendo ser ste un hospital de agudos o un recurso sociosanitario. En este sentido, el criterio de seleccin del lugar de ubicacin de esta unidad debe derivar de un anlisis del territorio en el que reside la poblacin a ser atendida, considerando especialmente la accesibilidad (anlisis de isocronas y facilidades de transporte y aparcamiento de personas con una importante componente de discapacidad) del paciente que requiere atencin tres veces a la semana durante un periodo de tiempo prolongado por sesin, habitualmente. Asimismo, en la eleccin de la ubicacin de esta unidad debe considerarse especialmente la seleccin de sitios en los que el paciente se encuentre ms integrado y le permita el desarrollo de su actividad habitual en un ambiente que le requiera menos esfuerzo. La ubicacin de los CD, normalmente es la de una instalacin independiente, autnoma o un centro sociosanitario. La dilisis domiciliaria tiene como referencia los recursos de enseanza y atencin que se programan en la UHDH, y el sistema de dilisis, que tiene ventajas tanto clnicas como de mantenimiento de las condiciones de vida del paciente. RELACIONES FUNCIONALES Y ESPACIALES DE LA UHDH CON OTRAS UNIDADES ASISTENCIALES DEL HOSPITAL DE AGUDOS La UHDH debe tener una buena relacin espacial mediante la circulacin interna del hospital con las siguientes unidades: Radiologa (intervencionista). Cardiologa. Bloque quirrgico: ciruga vascular. Urologa. Unidad de cuidados crticos. Unidad de trasplantes. Hospital de da mdico polivalente. Hospitalizacin polivalente. Urgencias. Laboratorio. Farmacia. Esterilizacin. Las relaciones con unidades que impliquen circulacin de pacientes requieren una mayor proximidad, mientras que la relacin con el resto (laboratorio, farmacia, esterilizacin), puede llegar a resolverse mediante sistemas de transporte automtico (tubo neumtico) y mediante tecnologas de la informacin y comunicacin. La UCI debe disponer de instalacin de dilisis en alguno de sus puestos. Asimismo, la UHDH debe localizarse de manera que sea fcilmente accesible para el paciente ambulante, que conforma la mayor parte de usuarios atendidos en la unidad.

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6.3. La Unidad de hemodilisis hospitalaria / Unidad renal central

La tipologa de los pacientes adultos atendidos en la UHDH, mayoritariamente de forma ambulante, ha sido descrita en el apartado 5. En general, el paciente que es atendido en la UHDH tiende a ser ms dependiente que aquel atendido en una UHD satlite o en un CD, aspecto que se debe considerar tanto en la programacin como en el diseo de los espacios que integran la UHDH, especialmente en relacin con la accesibilidad. UBICACIN DE LA UHDH EN EL CONJUNTO DEL HOSPITAL La UHDH, dentro del hospital, debe localizarse en el rea ambulatoria, por el tipo de paciente subsidiario de la misma, as como por las relaciones que sta debe tener con otras unidades asistenciales necesarias para la atencin integrada del proceso asistencial del paciente con enfermedad renal. Dentro del rea ambulatoria, la UHDH debe localizarse entre la circulacin externa destinada a pacientes ambulantes y la circulacin interna del hospital destinada a pacientes encamados, personal, suministros y servicios. Esta disposicin permite una segregacin entre la circulacin de pacientes ambulantes y de pacientes ingresados o que requieren asistencia en otras unidades asistenciales. Asimismo, esta situacin en el conjunto del rea ambulatoria del hospital, permite el acceso del personal de la unidad a otras unidades (UCI, hospitalizacin, bloque quirrgico / reanimacin postquirrgica,). En la ubicacin de la UHD dentro del hospital debe considerarse especialmente el acceso de una gran cantidad de suministros y la produccin de un gran volumen de residuos (clnicos y asimilables a residuos urbanos), lo que apoya una localizacin de la unidad prxima a la circulacin interna del hospital. La permanencia del paciente en la UHDH suele ser dilatada, especialmente en el paciente con tratamiento de HD, por lo que se recomienda un entorno relajado y confortable, lo que habitualmente no suele producirse en las plantas de acceso en las que se produce en mayor volumen de desplazamientos dentro del rea ambulatoria. Resulta especialmente indicado medios que permitan una accesibilidad integral de personas en silla de ruedas, tanto dentro del hospital (accesos, circulaciones horizontales, puertas de paso y ascensores), como en el entorno exterior inmediato al hospital donde debe localizarse una zona de aparcamiento gestionado para que el paciente que acude a la UHDH a tratamiento continuado de larga duracin (al menos tres veces todas las semanas, y cada vez con una estancia de 4 horas). Las plazas de aparcamiento deben reunir caractersticas que permitan su uso por discapacitados y su nmero debe calcularse en base a la actividad de la UHDH. Se recomienda la reserva de una plaza de aparcamiento por cada tres puestos de hemodilisis, as como un 25 % de plazas adaptadas. Asimismo, la entrada principal del rea ambulatoria, debe disponer en su entorno exterior inmediato, un rea especfica para el desembarco del paciente desde diferentes vehculos de transporte, as como medios de acceso (puertas automticas, espacio cortaviento) que faciliten la entrada del paciente que acude a la UHDH. El vestbulo del rea ambulatoria, entrada principal en cuanto al nmero de pacientes atendidos en el hospital, debe tener una dimensin adecuada para facilitar el movimiento de una gran cantidad de pacientes, algunos de los cuales tiene un alto nivel de dependencia.

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6.3.1.

Zonas y locales de la URC(36)

La URC se concibe como una estructura funcional y espacial que permite la integracin de los distintos recursos necesarios para la atencin continuada e integral de los pacientes con enfermedad renal, constituyndose como la zona principal de trabajo del personal de Nefrologa dentro del hospital. Con este criterio, la URC integra, en diferentes zonas que comparten diversos recursos (tanto para la asistencia de los pacientes, como para el personal y apoyos), las consultas externas, hospital de da, tratamiento de pacientes / hemodilisis, dilisis peritoneal y zona de trabajo del personal. En la tabla siguiente se expone un programa de locales genrico de una URC. agrupados para cada una de sus zonas de trabajo. Tabla 6.1. Programa de locales genrico de la URC.
Zona 1. 2. 3. RECEPCIN Y ADMISIN 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. Local Acceso y vestbulo Recepcin y admisin: unidad administrativa Sala de espera pacientes ambulantes y acompaantes (incluye espacio para mquinas para el refrigerio) Aseos pblicos Aseo adaptado Espacio para sillas de ruedas Despacho de informacin / trabajo social Vestuarios de pacientes Consulta Consulta de enfermera Sala de tcnicas y curas Extraccin de muestras Sala de espera Sala de hospital de da Sala de monitorizacin del paciente Sala de tratamiento de pacientes crnicos no infectados Habitacin de aislamiento Sala de formacin en dilisis domiciliaria (paciente y acompaante) Habitacin paciente agudo y agudizado Habitacin enseanza DPCA Sala de tratamiento de Dilisis Peritoneal Control de enfermera Espacio para el carro de paradas Oficio preparacin de material limpio Sala de tcnicas y curas Estar de personal y refrigerio Aseo y vestuarios del personal Sala de consulta y exploracin Sala de formacin hemodilisis (pacientes y acompaantes) Oficio de comidas Almacn de material fungible Almacn de lencera Almacn de equipos clnicos Taller de mantenimiento del equipamiento Almacn de equipamiento general Oficio sucio Oficio para la clasificacin de residuos Oficio de limpieza Sala de tratamiento del agua Despachos clnicos Sala de trabajo mdico / telemedicina / investigacin Despacho supervisin de enfermera Sala de reuniones polivalente / biblioteca / sesiones / docencia Estar de personal / refrigerio Vestuarios y aseos de personal

CONSULTAS EXTERNAS

HOSPITAL DE DA TRATAMIENTO DE PACIENTES / HEMODILISIS

DILISIS PERITONEAL

CONTROL DE ENFERMERA Y APOYOS

ZONA DE PERSONAL

La URC responde a un criterio funcional y estructural ms amplio que el de la UHDH, pues es la unidad cabecera de la red. Mientras que la URC siempre dispondr de una UHDH, pueden existir UHDH que no estn ubicadas en el mismo centro que la URC. Se desarrolla el programa funcional de la unidad ms compleja, la URC.

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Zona de recepcin y admisin

La zona de recepcin y admisin de la URC se localiza en relacin con la circulacin externa del rea ambulatoria del hospital en el que se integra la unidad, y atiende a los diferentes pacientes que acuden a las distintas zonas de la misma: consultas externas y hospital de da, hemodilisis y dilisis peritoneal. Desde esta zona de recepcin se accede directamente a la sala de hemodilisis y a la de consultas externas mediante circuitos independientes. La zona de personal se localiza en el punto ms alejado del acceso de pacientes ambulantes, junto a la circulacin interna del hospital a travs de la cual tiene acceso el paciente encamado y mediante la cual esta unidad se relaciona con el resto de unidades asistenciales y servicios generales del hospital: radiologa, cardiologa, urologa, diabetologa, urgencias, bloque quirrgico (ciruga vascular), UCI y hospitalizacin polivalente.
Tabla 6.2. Zona de recepcin y admisin: funciones y caractersticas estructurales. mbito Funcin Entrada a la unidad para los pacientes ambulantes y acompaantes que sern atendidos en sus diversas zonas. Caractersticas estructurales Diseado para personas con un alto grado de dependencia y cuya movilidad es reducida. Desde el acceso a la unidad se debe tener visin al puesto de recepcin de la misma. Mostrador de atencin diseado con una zona baja para poder atender a personas en silla de ruedas. RECEPCIN Y ADMISIN: UNIDAD ADMINISTRATIVA Atencin, admisin, citacin e informacin de los pacientes. Conexiones de voz y datos. Ubicado de manera que disponga de control visual de los diferentes locales de esta zona (acceso, sala de espera, vestuarios de pacientes hacia la sala de hemodilisis), as como de los circuitos principales en los que son atendidos los pacientes: consultas externas y hospital de da, y sala de tratamiento de hemodilisis y dilisis peritoneal.

ACCESO Y VESTBULO

SALA DE ESPERA DE PACIENTES AMBULANTES Y ACOMPAANTES

Para dar servicio tanto a los pacientes (y acompaantes) que son atendidos en la sala de hemodilisis y dilisis peritoneal (con estancias prolongadas, de hasta 4 horas), como para los atendidos en consultas externas y hospital de da (con tiempos de atencin ms limitados).

1,5 m por plaza. Debe reservarse al menos una plaza por puesto de tratamiento de pacientes ambulantes (en hemodilisis y dilisis peritoneal), as como dos plazas por consulta externa y puesto de hospital de da. En una zona q delimitada y equipada de tomas elctricas para equipos de dispensacin de bebidas calientes y fras, as como de algunos alimentos preparados.

Prximos a la sala de espera, y de los vestuarios de paciente. Dos aseos pblicos dotados de lavabos e inodoros, y diferenciados por sexos. ASEOS PBLICOS Para pacientes y acompaantes. Un lavabo por cada 10 pacientes o fraccin que sean atendidos y/o tratados de forma ambulatoria en las diferentes zonas de la UHDH. Todas las puertas de los aseos, y de las cabinas de los inodoros, deben abrir hacia el exterior. Dispondr de pulsadores de emergencia. ASEO ADAPTADO Para personas con movilidad reducida. Para depsito de sillas de ruedas de los pacientes que acuden en ellas a la unidad, mientras son tratados en la misma. Prximo al grupo de aseos pblicos.

ESPACIO PARA SILLAS DE RUEDAS

En un local cerrado, prximo al vestbulo y a la recepcin de la unidad.

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mbito DESPACHO DE INFORMACIN / TRABAJO SOCIAL

Funcin Para la comunicacin del personal con pacientes y acompaantes en condiciones de privacidad.

Caractersticas estructurales

Polivalente de forma que tambin pueda ser usado por otro personal de apoyo, como trabajador social y psiclogo.

Diferenciados por sexo. ASEO Y VESTUARIO DE PACIENTES Para que el paciente pueda cambiar su ropa de calle por otra ms cmoda. Deben disponer de taquillas (0,8 por puesto de tratamiento para paciente ambulante en las diversas zonas de la unidad). En forma de esclusa de acceso a la zona de hemodilisis y otros tratamientos de la UHDH controlados por el personal de enfermera. Se recomienda disponer en cada vestuario de una ducha.

Acceso y vestbulo. Debe existir un acceso especfico y claramente sealizado y reconocible por el paciente atendido en la URC. Este acceso sirve de entrada a la unidad para el paciente ambulante y acompaantes que sern atendidos en sus diversas zonas. Los recorridos de pacientes deben ser totalmente accesibles, tanto por el exterior, por zonas comunes del rea ambulatoria del hospital como por el interior de la unidad, disendose para personas con un alto grado de dependencia y cuya movilidad es reducida. Desde el acceso a la unidad se debe tener acceso visual al puesto de recepcin de la misma. Recepcin y admisin: unidad administrativa La recepcin y admisin de la URC se localiza frente al acceso de la unidad. Sirve para la atencin, admisin, citacin e informacin de los pacientes y acompaantes que se dirigen a las distintas zonas de la misma. Debe existir un mostrador de atencin diseado con una zona baja para poder atender a personas en silla de ruedas. Asimismo debe contar con una zona de trabajo de la unidad administrativa que sirve al conjunto de la URC, que puede localizarse en un local anexo y comunicado con la recepcin, o formar con sta una zona de trabajo abierta. Se recomienda un mnimo de 6 m2 tiles por persona de trabajo administrativo. Este local debe disponer de medios de comunicacin (voz y datos). El mostrador es un puesto de trabajo dotado de ordenadores, reprografa, telfono y fax. El puesto de recepcin de la unidad debe localizarse de manera que disponga de control visual de los diferentes locales de esta zona (acceso, sala de espera, vestuarios de pacientes hacia la sala de hemodilisis), as como de los circuitos principales en los que son atendidos los pacientes: consultas externas y hospital de da, y sala de tratamiento de hemodilisis y dilisis peritoneal.
Foto 6.1. Recepcin y admisin de la UDE

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Sala de espera de pacientes ambulantes y acompaantes (incluye espacio para mquinas para el refrigerio) Debe disponerse de una sala de espera que sirve tanto para los pacientes (y acompaantes) que son atendidos en la sala de hemodilisis y dilisis peritoneal (con estancias prolongadas, de hasta 4 horas), como para los atendidos en consultas externas y hospital de da (con tiempos de atencin ms limitados). En funcin de la dimensin, puede disponer de una o ms zonas comunicadas, con diferentes tipos de asientos que permitan una espera cmoda y relajada a personas mayores, alguna de las cuales pueden estar en silla de ruedas. La sala de espera es un espacio importante en trminos de relacin social entre pacientes y acompaantes, as como un lugar en el que puede transmitirse informacin acerca de las enfermedades renales, sus tratamientos y otras medidas de prevencin y hbitos saludables, por lo que es recomendable la instalacin de pantallas y vdeos con estos contenidos. Asimismo se recomienda la posibilidad de disponer de material de lectura, conexin a Internet y conexin de ordenadores de uso personal, considerando que la estancia en esta sala es prolongada para una parte importante de las personas que acuden a la unidad.
2 La sala de espera debe dimensionarse con el criterio de disponer 1,5 m por plaza. Debe reservarse al

menos una plaza por puesto de tratamiento de pacientes ambulantes (en hemodilisis y dilisis peritoneal), as como dos plazas por consulta externa y puesto de hospital de da. En una zona que se recomienda bien delimitada y equipada de tomas elctricas, deben ubicarse equipos de dispensacin de bebidas calientes y fras, as como de algunos alimentos preparados.
Foto 6.2. y 6.3. Sala de espera y aseos pblicos

Aseos pblicos Prximos a la sala de espera, y de los vestuarios de pacientes que acceden a la sala de hemodilisis, se deben ubicar dos aseos pblicos dotados de lavabos e inodoros, y diferenciados por sexos. Se recomienda programar un lavabo por cada 10 pacientes o fraccin que sean atendidos y/o tratados de forma ambulatoria en las diferentes zonas de la URC. Asimismo, se recomienda disponer de un inodoro por cada 10 pacientes atendidos de forma ambulatoria en las distintas zonas de la URC. Todas las puertas de los aseos, y de las cabinas de los inodoros, deben abrir hacia el exterior. Asimismo se dispondr de pulsadores de emergencia. Aseo adaptado Prximo al grupo de aseos pblicos de debe situar un aseo adaptado para personas con movilidad reducida.

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Espacio para sillas de ruedas Sirve para depsito de sillas de ruedas de los pacientes que acuden en ellas a la unidad mientras son tratados en la misma. Se recomienda que se ubique en un local cerrado, prximo al vestbulo y a la recepcin de la unidad. Despacho de informacin / trabajo social Se recomienda disponer de un local para la comunicacin del personal con pacientes y acompaantes en condiciones de privacidad. Este despacho puede ser polivalente de forma que tambin pueda ser usado por otro personal de apoyo, como trabajador social y psiclogo, en funcin de la forma en que se encuentre organizada en el hospital la funcin y la unidad de trabajo social, que habitualmente suele estar concentrada en una zona prxima a la Admisin General (del rea ambulatoria y del rea de hospitalizacin) del Hospital. En funcin de la dimensin de la URC y de la decisin de adoptar un modelo de hospital ms enfocado al paciente, puede resultar adecuado disponer de un local especfico para el trabajador social / psiclogo. Vestuarios de pacientes El paciente que acude a la URC a recibir tratamiento en la zona de hemodilisis u otras zonas durante un dilatado periodo de tiempo, debe disponer de vestuarios para cambiar su ropa de calle por otra que pueda resultarles ms cmoda. Los vestuarios, diferenciados por sexo, deben disponer de taquillas (0,8 por puesto de tratamiento para paciente ambulante en las diversas zonas de la unidad) para guardar de forma segura, ropa y enseres personales durante su estancia en la unidad. Estos vestuarios se deben disear en forma de esclusa de acceso a la zona de hemodilisis y otros tratamientos de la URC controlados por el personal de enfermera. Se recomienda disponer en cada vestuario de una ducha. Vestuarios y aseos pblicos pueden encontrase asociados espacialmente aunque constituyendo dos locales claramente diferenciados.
Foto 6.4. y 6.5. Aseos y vestuario de pacientes

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Zona de consultas externas

Dependiendo de la organizacin y gestin de pacientes de cada hospital y de la Unidad Renal Central, la zona de consultas externas (incluyendo la consulta de ERCA) puede estar incorporada y adyacente a la UHD o separada de ella. La programacin del nmero de consultas de la URC se realizar en funcin del tamao de la poblacin, anlisis de la demanda y cartera de servicios ofertada.
Tabla 6.3. Zona de consultas: funciones y caractersticas estructurales. mbito CONSULTA GENERAL Funcin Para consulta y exploracin del paciente. Caractersticas estructurales Conexiones de voz y datos. Se recomienda una superficie til mnima de 18 m .
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CONSULTA DE ENFERMERA

Para consulta de enfermera.

Con caractersticas similares a la consulta de especialista, y situada en proximidad a la sala de tcnicas y curas, y a la sala del hospital de da.

SALA DE TCNICAS Y CURAS

Para la observacin y el tratamiento del paciente cuando se requiera la realizacin de tcnicas y/o curas.

Ubicada en la parte ms interna de la zona de consultas, de forma que sirva en su caso a pacientes encamados procedentes de otras unidades del hospital. Prxima al oficio sucio y limpio de la unidad. Conexiones de voz y datos. Condiciones ambientales equivalentes a los de una sala de ciruga menor.

EXTRACCIN DE MUESTRAS

Extraccin de muestras biolgicas del paciente para su posterior anlisis. Especfica para el paciente ambulante que acude a la zona de consulta.

Junto a la sala de tcnicas y curas.

SALA DE ESPERA

Puede situarse en un lugar inmediato a las consultas o bien integrarse en la sala de espera general de la unidad localizada junto al acceso general de la misma.

Consulta general Cada local debe disponer de una zona para consulta y despacho y otra para la exploracin del paciente. Debe disponer asimismo de infraestructura de telecomunicaciones, voz y datos, as como lavabo y espacio para el almacenamiento de material. Se recomienda una superficie til mnima de 18 m2. Consulta de enfermera Con caractersticas similares a la consulta de especialista, y situada en proximidad a la sala de tcnicas y curas, y a la sala del hospital de da. Sala de tcnicas y curas Se requiere disponer de una sala para la observacin y el tratamiento del paciente que puede acceder a la misma en silla de ruedas o incluso en cama. En el interior de la sala debe existir suficiente espacio para ubicar un almacenamiento de material estril, as como para contenedores de residuos clnicos y generales.

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Deben situarse en la parte ms interna de la zona de consultas de forma que sirva en su caso a pacientes encamados procedentes de otras unidades del hospital. Asimismo, debe localizarse en una zona prxima al oficio sucio y limpio de la unidad. La sala de tcnicas y curas debe disponer de infraestructura de voz y datos. En esta sala se implantan y retiran los catteres peritoneales, por lo que debe disponer de unas condiciones ambientales equivalentes a los de una sala de ciruga menor. Asimismo, en ella se realizan maniobras de recolocacin del catter, curas del orificio y otra serie de intervenciones menores que puedan requerir los pacientes.
Foto 6.6 . Carro de material y dispensador de solucin hidroalcohlica

Extraccin de muestras Pequeo local en el que se procede a la extraccin de muestra de sangre para su anlisis. Localizado junto a la sala de tcnicas y curas. Sala de espera En funcin de la dimensin global de la unidad, puede llegar a requerirse una sala de espera especfica para pacientes ambulantes que acuden a la zona de consulta. Dicha sala de espera puede situarse en un lugar inmediato a las consultas o bien integrarse en la sala de espera general de la unidad localizada junto al acceso general de la misma.

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Zona de hospital de da
Dentro de la URC se puede considerar la dotacin de una sala de hospital de da vinculada a la zona de consultas externas de la unidad, destinada a tratamientos ambulantes. Dichos tratamientos pueden realizarse asimismo en la unidad de hospital de da mdico polivalente, que debe ubicarse tambin en el rea ambulatoria del hospital.
Tabla 6.4. Zona de hospital de da: funciones y caractersticas estructurales. mbito Funcin Caractersticas estructurales Sala abierta con capacidad para dos o cuatro puestos. Cada puesto debe disponer de cabecero con tomas elctricas, informticas, iluminacin y gases medicinales (oxgeno y vaco).

SALA DE HOSPITAL DE DA

Para tratamientos ambulantes.

Sala de hospital de da Sala abierta con capacidad para dos o cuatro puestos, para la realizacin de tratamientos de da. Cada puesto debe disponer de cabecero con tomas elctricas, informticas, iluminacin y gases medicinales (oxgeno y vaco).

Zona de tratamiento de pacientes / hemodilisis

La zona de hemodilisis constituye la zona principal de la UHDH / URC en cuanto al volumen de los pacientes tratados en la unidad. Se localiza anexa a la zona de recepcin y admisin de la misma y conectada con ella a travs de los vestuarios de pacientes y mediante una circulacin interior de la unidad. La mayora de los pacientes tratados en esta zona realizan sesiones de cuatro horas, al menos tres veces cada semana. Asimismo, pueden ser tratados en esta zona pacientes procedentes de otras unidades del hospital, lo que debe considerarse a efectos de las dimensiones tanto de circulaciones como de los espacios de la zona. La localizacin de la zona debe permitir por lo tanto, una conexin con la circulacin externa (pacientes ambulantes) y otra con la circulacin interna del hospital (pacientes encamados, personal, suministros y servicios). Se incluyen en esta zona exclusivamente los locales destinados a la atencin del paciente. Esta zona, al igual que otras que corresponde al tratamiento del paciente, se encuentra vinculada interiormente con la zona de control de enfermera.
Tabla 6.5. Zona de tratamiento de pacientes / hemodilisis: funciones y caractersticas estructurales. mbito Funcin Control previo a cada sesin de dilisis del peso (incluyendo equipos que permitan el pesaje en silla de ruedas), la presin sangunea y las condiciones generales de la salud del paciente. Caractersticas estructurales

SALA DE MONITORIZACIN DEL PACIENTE

Con espacio para el equipamiento necesario para las funciones descritas y para el movimiento de una silla de ruedas. Con instalacin para el lavado de manos. Accesible para pacientes en silla de ruedas).

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mbito

Funcin

Caractersticas estructurales Puestos de tratamiento en una sala abierta, agrupados en mdulos de 4, de forma que se logre una cierta privacidad espacial, sin perder la capacidad de atencin y observacin por parte del personal de enfermera. Con buena iluminacin natural y proteccin de la radiacin solar, siendo recomendable que existan buenas vistas al exterior. El puesto de tratamiento dispone normalmente de un silln extensible, aunque en ocasiones el paciente puede ser tratado en una cama. Cada puesto debe tener espacio para alojar una mesa de apoyo para material de lectura y escritura, y otros pertenencias, as como una toma de voz y datos.

SALA DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CRNICOS NO INFECTADOS

Para hemodilisis de pacientes crnicos no infectados.

La sala debe disponer de espacio para el lavado de manos del personal. Con cabecero en el que se ubiquen las distintas instalaciones tanto de toma de agua, gases medicinales (oxgeno y vaco), voz y datos, iluminacin y electricidad. Cada puesto de tratamiento debe estar dotado de un sistema de llamada a enfermera. Superficie til por puesto no inferior a 8 m2. El pasillo de circulacin interior entre diversos puestos no debe ser inferior a 2,20 metros, de manera que se permita el fcil acceso a cada puesto por parte del personal, equipos u otros pacientes en silla de ruedas. Se recomienda la disposicin de biombos porttiles (mejor que cortinas colgadas de rales empotrados en el techo) entre los distintos puestos de tratamiento con objeto de lograr privacidad visual sin condicionar la penetracin de la luz natural en la sala. Con sistema que asegure la presin negativa. Dotada de esclusa de acceso donde se pueden situar un lavabo y material del personal de la unidad, as como de un aseo (lavabo e inodoro), con acceso directo a la habitacin donde se realiza la dilisis. Las habitaciones para el tratamiento de pacientes infectados requieren un oficio sucio diferenciado. Con los equipos e instalaciones descritos para cada puesto de dilisis en la sala general de tratamiento. Superficie til no inferior a 16 m . El local debe poder alojar al paciente, dos acompaantes y dos profesionales sanitarios.
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HABITACIN DE AISLAMIENTO

Para dilisis aisladas, con objeto de prevenir y controlar la infeccin.

SALA DE FORMACIN EN DILISIS DOMICILIARIA

Para la educacin de pacientes y cuidadores, as como para la formacin del personal.

Con instalacin para el lavado de manos con espacio para almacenamiento de material. Asimismo, debe disponer de un rea de trabajo con ordenador e infraestructura de voz y datos. La habitacin debe disponer de las mismas instalaciones y equipos que los puestos descritos para la sala general de dilisis.

Para la dilisis de pacientes agudos ingresados (hospitalizacin HABITACIN PARA polivalente), trasplantados PACIENTE AGUDO o agudizados, con complicaciones Y AGUDIZADO extrarrenales procedentes de otras unidades del hospital.

Debe contar con al menos una habitacin dotada con aseo. La sala debe disponer de las mismas instalaciones y equipos que los puestos descritos para la sala general de dilisis. Su dimensin en puestos no debiera ser inferior a cuatro.

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Sala de monitorizacin del paciente Con carcter previo a cada sesin de tratamiento de dilisis, se controla el peso (incluyendo equipos que permitan el pesaje en silla de ruedas), la presin sangunea y las condiciones generales de la salud del paciente. Esta monitorizacin y registro de los datos del paciente se debe realizar en un local de la zona, independiente de la los espacios correspondientes a los tratamientos de dilisis. El local debe disponer de espacio para el equipamiento que permita realizar las funciones antes descritas, con espacio para el movimiento de una silla de ruedas. Debe disponer de espacio para el lavado de manos, accesible asimismo para los pacientes en silla de ruedas (lavado de las fstulas en los brazos antes del tratamiento). El local debe permitir la estancia del paciente, personal de enfermera y personal auxiliar.
Foto 6.7. Consulta y monitorizacin del paciente Foto 6.8. Consulta / despacho

Sala de tratamiento de pacientes crnicos La sala de dilisis aloja los diversos puestos de tratamiento en una sala abierta, agrupados en mdulos, de forma que se logre una cierta privacidad espacial, sin perder la capacidad de atencin y observacin por parte del personal de enfermera. Aceptando que una relacin recomendable de pacientes crnicos / personal de enfermera es de 4 a 1, se considera adecuado establecer mdulos de puestos de dilisis que sean mltiplos de 4.
Foto 6.9 y 6.10. Sala de tratamiento de pacientes crnicos

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El nmero de puestos de esta sala depender de la dimensin obtenida en la fase de programacin funcional, basada en la poblacin asignada a la URC, la demanda prevista, cartera de servicios del hospital, y criterios de organizacin y funcionamiento (turnos y rendimientos) de la unidad. Se recomienda que el nmero de puestos de la sala sea mltiplo de 4, as como que su dimensin mnima sea de 12 puestos y la mxima no supere los 24. A mayor tamao de la unidad, resulta ms difcil mantener unas condiciones de privacidad y tranquilidad, caractersticas ambientales aconsejables en esta zona de la URC. Existen distintos modelos de disposicin de los puestos. En cualquier caso, esta sala debe disponer de una buena iluminacin natural, con proteccin de la radiacin solar, siendo recomendable que existan buenas vistas al exterior. El puesto de tratamiento dispone normalmente de un silln extensible, aunque en ocasiones el paciente puede ser tratado en una cama. En ambos casos el equipo debe permitir la posicin en Trendelenburg. La dimensin del puesto debe por tanto considerar esta posibilidad, as como permitir el acceso al paciente por todos sus lados. Como se ha apuntado anteriormente, la duracin de la estancia del paciente en la sala es dilatada, por lo que cada puesto debe estar dotado de equipamiento y espacio para que el paciente pueda elegir a qu dedicar ese tiempo mientras est sentado recibiendo el tratamiento: viendo la televisin, escuchando la radio, leyendo, o consultando Internet. Cada puesto debe tener espacio para alojar una mesa de apoyo para material de lectura y escritura, y otros pertenencias, as como una toma de voz y datos que le permita al paciente la conexin a Internet y telfono en cada puesto. Ya que la disposicin de los puestos se realiza en una sala abierta, y con objeto de mantener unas adecuadas condiciones de privacidad, se recomienda que cada puesto disponga de los equipos antes indicados y que sean usados, exclusivamente con sistemas individuales. La sala debe disponer de espacio para el lavado de manos del personal (al menos uno por cada 4 puestos) que atiende a los pacientes, en un lugar que permita su adecuada limpieza. En la zona del lavabo de personal se debe ubicar los contenedores de residuos clnicos, punzantes y asimilables a urbanos. Cada lavabo debe permitir el fcil uso por parte del personal (de codo, pedal o automtico). Asimismo, cada puesto puede disponer de un dispensador de solucin hidroalcohlica.
Fotos 6.11. 6.12. Puesto de hemodilisis

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Una solucin habitual y recomendable es la disponer cada puesto de forma que el silln / cama del paciente se coloque en paralelo a la fachada, y en su cabecero se ubiquen las distintas instalaciones tanto de toma de agua, gases medicinales (oxgeno y vaco), voz y datos, iluminacin y electricidad. Las diversas instalaciones con sus respectivas canalizaciones diferenciadas se deben poder desmontar de manera que pueda accederse fcilmente por el personal de mantenimiento. Esta solucin implica disponer de un espacio especfico a considerar en la dimensin final del puesto asignado a cada paciente. Cada puesto de tratamiento debe estar dotado de un sistema de llamada a enfermera. Asimismo, cada puesto debe disponer de una iluminacin en el cabecero, as como en el techo, controlables fcilmente por parte del paciente y del personal. Considerando los requerimientos anteriores se recomienda una superficie til por puesto no inferior a 8 m2.
Foto 6.13. y 6.14. Equipamiento de dilisis.

El pasillo de circulacin interior entre diversos puestos no debe ser inferior a 2,20 metros, de manera que se permita el fcil acceso a cada puesto por parte del personal, equipos u otros pacientes en silla de ruedas. Se recomienda la disposicin de biombos porttiles (ms que cortinas colgadas sobre rales empotrados en el techo) entre los distintos puestos de tratamiento con objeto de lograr cierta privacidad visual, sin condicionar la penetracin de la luz natural en la sala. Habitacin de aislamiento En esta zona se deben disponer de habitaciones para dilisis aisladas, con objeto de prevenir y controlar la infeccin. Las habitaciones deben disponer de un sistema que asegure la presin negativa de la misma. Estas habitaciones deben disponer de una esclusa de acceso donde se pueden situar un lavabo y material del personal de la unidad, as como de un aseo (lavabo e inodoro), con acceso directo a la habitacin donde se realiza la dilisis. Las habitaciones para el tratamiento de pacientes infectados requieren un oficio sucio diferenciado, as como un protocolo de limpieza especfico y equipos de uso exclusivo.

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Esa habitacin aislada cuenta con los equipos e instalaciones descritos para cada puesto de dilisis en la sala general de tratamiento. Se recomienda que la habitacin del paciente en aislamiento, incluyendo
2 puesto de tratamiento, aseo y esclusa de acceso, disponga de una superficie til no inferior a 16 m .

Sala de formacin en dilisis domiciliaria La zona de tratamientos debe disponer de una sala para la educacin de pacientes y cuidadores, as como para la formacin del personal. El local debe poder alojar al paciente, dos acompaantes y dos profesionales sanitarios. La sala debe contar con una instalacin para el lavado de manos con espacio para almacenamiento de material. Asimismo, debe disponer de un rea de trabajo con ordenador e infraestructura de voz y datos. La habitacin debe disponer de las mismas instalaciones y equipos que los puestos descritos para la sala general de dilisis. Sala para pacientes agudos y agudizados Permite la dilisis del paciente agudo ingresado (hospitalizacin polivalente), trasplantado o agudizado, con complicaciones extrarrenales, procedente de otras unidades del hospital. La zona de dilisis debe contar con, al menos, una sala dotada con aseo, en la que el paciente pueda recibir el tratamiento encamado, y atendido por el personal que tiene como referencia la zona del control de enfermera. La sala debe disponer de las mismas instalaciones y equipos que los puestos descritos para la sala general de dilisis. Su dimensin en puestos no debiera ser inferior a cuatro. La ubicacin de esta sala, integrada en el rea general de tratamiento con hemodilisis o en el rea de hospitalizacin nefrolgica, depender en gran medida del nivel de relacin espacial existente entre la URC y la unidad de hospitalizacin nefrolgica; de la organizacin y funciones asignadas al personal de enfermera en uno y otro mbito; as como de la organizacin de cada hospital.
Foto 6.15. y 6.16. Habitaciones de pacientes agudos y crnicos agudizados

Zona de dilisis peritoneal

La zona se encuentra destinada a la consulta y formacin de los pacientes para la realizacin de dilisis peritoneal, tanto para pacientes ambulantes como para, en su caso, pacientes ingresados en el hospital. Esta zona se localiza junto a la zona de hemodilisis, y ambas son atendidas por el personal que tiene como referencia la zona de control de enfermera y apoyos de la URC.

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Esta zona debe disponer de comunicacin tanto con la zona de recepcin y admisin de la UHDH (compartida para todas las zonas de pacientes ambulantes de la unidad), como con la circulacin interna del hospital para el adecuado acceso a otras unidades hospitalarias (radiologa, cardiologa, urologa,). Para la atencin de los pacientes de esta zona puede ser necesario compartir locales de otras, como la sala de tcnicas y curas y alguna consulta externa, con las que se debe encontrar comunicada mediante la circulacin interior de la URC. Como en otras zonas de atencin directa a pacientes, las condiciones de las salas y locales deben transmitir un ambiente relajado, con iluminacin natural y una organizacin que permita la realizacin de los tratamientos con un nivel adecuado de privacidad.

Tabla 6.6. Zona de tratamiento de pacientes / dilisis peritoneal: funciones y caractersticas estructurales. mbito Funcin Enseanza y entrenamiento del paciente y cuidador sobre cmo realizar la dilisis peritoneal, tanto manual como automatizada, de una manera segura y efectiva en su domicilio. Caractersticas estructurales Con superficie para la estancia de unas 6 personas, debiendo considerarse que alguna de ellas pueda trasladarse en silla de ruedas. La habitacin debe disponer de una camilla para la exploracin del paciente, con instalacin para el lavado de manos y espacio para el almacenamiento de material. Instalacin de audiovisuales. Con puestos con capacidad suficiente para alojar un silln reclinable, espacio para un gotero y una silla cmoda para un acompaante / cuidador. SALA DE TRATAMIENTO DE DILISIS PERITONEAL Realizacin de dilisis peritoneal. En al menos uno de los puestos debe haber una cama o un espacio suficiente para ubicarla. Cada puesto debe disponer de las mismas instalaciones fijas que un puesto de la sala general de dilisis. En la sala deben localizarse al menos una instalacin para el lavado de manos del personal sanitario, con espacio asociado para la clasificacin de residuos generados en los tratamientos.

HABITACIN ENSEANZA DPCA

Habitacin enseanza DPCA En esta habitacin el paciente recibe enseanza y entrenamiento sobre cmo debe realizar por sus medios la dilisis peritoneal, tanto manual como automatizada, de una manera segura y efectiva, para asegurar que el paciente sea capaz de realizarla en su domicilio. Tambin el cuidador del paciente recibe formacin acerca del tratamiento. Estos procesos de formacin suelen realizarse de manera individual o en pequeos grupos, lo que debe considerarse a efectos de la programacin de un espacio adecuado. Se recomienda que la habitacin disponga de una superficie que permita la estancia de unas 6 personas, debiendo considerarse que alguna de ellas pueda trasladarse en silla de ruedas. La habitacin debe disponer de una camilla para la exploracin del paciente, con instalacin para el lavado de manos y espacio para el almacenamiento de material. En la sala deben existir equipos para calentar las bolsas de fluidos y para llevar a cabo los intercambios de fluidos. La sala debe disponer de instalacin de audiovisuales (televisin, ordenador, proyector,).

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Foto 6.17. y 6.18. Sala de enseanza de dilisis peritoneal.

Sala de tratamiento de dilisis peritoneal Sala para la realizacin de DP. La sala se debe dotar con puestos, cada uno de los cuales debe tener capacidad suficiente para alojar un silln reclinable, espacio para ser atendido por un profesional sanitario, para un gotero y una silla cmoda para un acompaante / cuidador. En, al menos, uno de los puestos debe haber una cama o un espacio suficiente para ubicarla, para el caso del paciente hospitalizado o que por sus caractersticas deba estar encamado durante la DP. En esta sala se realizan las extracciones analticas y la toma de muestras del efluente peritoneal para el clculo de los ndices de adecuacin, se elaboran los estudios de la funcin peritoneal, y se evala el orificio de salida del catter. Asimismo, en la sala se realizan los intercambios de DPCA, debiendo disponerse de cicladoras por si resulta necesario su uso en algn momento (ultrafiltracin intensiva, control de adecuacin de dilisis). El nmero de puestos de la sala se debe fijar en la etapa de programacin funcional de la UHDH, en la que deben considerarse el nmero de tratamientos realizados y la tendencia futura. Se considera que en una misma sesin se requiere la supervisin de un profesional de enfermera por cada dos pacientes. Cada puesto de esta sala debe disponer de las mismas instalaciones fijas (electricidad, iluminacin, gases medicinales, informtica, sistema de llamada paciente / enfermera), que un puesto de la sala general de dilisis, salvo drenaje y toma de agua tratada. En la sala deben localizarse al menos una instalacin para el lavado de manos del personal sanitario, con espacio asociado para la clasificacin de residuos generados en los tratamientos. Se recomienda una zona de lavado de manos por cada tres puestos. Esta sala, y en general esta zona de la UHDH, es servida por el personal y los apoyos que se describen en la zona del control de enfermera y apoyos generales.

Zona de control de enfermera y apoyos

En esta zona se ubican todos los recursos de que requiere el personal de enfermera de la URC para la atencin de los pacientes de las zonas de, tratamiento de pacientes / hemodilisis y dilisis peritoneal. Por ello debe ubicarse en una zona central respecto a la ubicacin de los pacientes en dichas zonas con objeto de disponer de una buena accesibilidad que permita unos cuidados de calidad.

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Asociados al espacio central de control de enfermera se deben ubicar los distintos apoyos para el funcionamiento del personal.
Tabla 6.7. Zona de control de enfermera y apoyos: funciones y caractersticas estructurales. mbito Funcin Caractersticas estructurales Debe controlarse visualmente a los pacientes de la zona de hemodilisis, disponiendo de un mostrador de trabajo, equipado con tomas de voz y datos, y con una zona que permita la atencin de personas en silla de ruedas. Debe disponer infraestructuras de telecomunicacin, sistema de comunicacin con los pacientes, transporte de neumtico, y alarmas (proteccin contra incendios, gases, etc.). Equipada con instalacin de voz y datos, gases medicinales (oxgeno y vaco), iluminacin adecuada, sin produccin de sombras, para la realizacin de los procedimientos previstos, y zona de lavado de manos para el personal. SALA DE TCNICAS Y CURAS Realizacin de procedimientos de diagnstico y tratamiento que requieren un ambiente adecuado. Con espacio para almacenamiento de material estril, y para la recogida segura en contenedores especficos del diferente material de residuos. La localizacin de esta sala debe servir tanto a los pacientes de esta zona de dilisis como para los de dilisis peritoneal, y en general para todos los pacientes de la UHDH. Asociada al control de enfermera. Con una zona de despacho y otra de exploracin en camilla. SALA DE CONSULTA Y EXPLORACIN Para consulta y exploracin de los pacientes. Conexiones de voz y datos, ordenador, tomas de gases (oxgeno y vaco), sistema de llamada de alarma, as como de un espacio para lavado de manos asociado a la zona de exploracin, con espacio para el almacenamiento de material. Espacio para el carro de paradas. Oficio preparacin de material limpio. Oficio de comidas. Almacn de material fungible. Almacn de lencera. LOCALES DE APOYO Actividades de soporte para la actividad asistencial de la unidad. Almacn de equipos clnicos. Taller de mantenimiento del equipamiento. Almacn de equipamiento general. Oficio sucio. Oficio para la clasificacin de residuos. Oficio de limpieza. Sala de tratamiento de agua.

CONTROL DE ENFERMERA

Trabajo del personal de enfermera: observacin de las pacientes durante su tratamiento y recuperacin, planificacin de los cuidados y dems labores administrativas de enfermera.

Control de enfermera Resulta esencial que desde el control de enfermera pueda controlarse visualmente a los pacientes de la zona de hemodilisis, disponiendo de un mostrador de trabajo, equipado con tomas de voz y datos, y con una zona que permita la atencin de personas en silla de ruedas. En general, se recomienda la programacin de un nico mostrador de control de enfermera, excepto en el caso de unidades con un nmero de puestos para pacientes que exceda de 24.

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El puesto de control de enfermera es la central de comunicacin de la unidad, por lo que debe disponer infraestructuras de telecomunicacin, sistema de comunicacin con los pacientes, transporte de neumtico, y alarmas (proteccin contra incendios, gases, etc.). En el puesto de control de enfermera existir una terminal del transporte de tubo neumtico que permita el transporte de muestras al laboratorio de anlisis clnicos y microbiologa. En el laboratorio de anlisis clnicos, en las zonas de hematologa y bioqumica, se realizan las determinaciones analticas de los pacientes incluyendo el procesamiento de muestras del efluente peritoneal (clculo de ndices de adecuacin y estudios de funcin peritoneal). En microbiologa se analizan los cultivos de lquido peritoneal, exudados del orificio de salida, frotis nasales y otras muestras que sean necesarias en cada caso. Junto al mostrador del puesto de control de enfermera existir un espacio de reserva para el aparcamiento de equipos mviles como el carro de curas, y el electrocardigrafo de 12 canales porttil. En las unidades extrahospitalarias, y en las hospitalarias que por su organizacin lo requieran, la unidad de Dilisis dispondr de un frigorfico a - 4 C, as como opcionalmente un pequeo congelador y una centrifugadora de tubos, para la conservacin de muestras analticas y de microbiologa. Esta nevera no ser utilizada para la conservacin de medicamentos ni de otros productos diferentes de las muestras biolgicas.

Foto 6.19. y 6.20. Control de enfermera

Espacio para el carro de paradas En un espacio especfico, prximo al mostrador de enfermera y con facilidad para el transporte hacia los puestos en los que son atendidos los pacientes, debe ubicarse el carro mvil de paradas con desfribilador. Oficio preparacin de material limpio Local asociado directamente al puesto de control de enfermera y a la sala de tcnicas y curas, que se encuentra destinado al almacenamiento de medicamentos y de material estril y preparacin de material clnico.

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Foto 6.21. y 6.22. Carro de paradas y Oficio limpio.

Debe disponer de una zona de lavado de manos, frigorfico (a 4 C con control homologado de temperatura y alarma visual y acstica en caso de mal funcionamiento) para conservacin de medicamentos y espacio para el almacenamiento de material. El oficio limpio debe estar equipado con estanteras y vitrinas as como con panel de Informacin y Protocolizacin, y repisa apropiada para premedicacin.
Foto 6.23. Peso para silla de ruedas.

Sala de tcnicas y curas Dentro de la zona de dilisis se recomienda disponer de una sala para la realizacin por parte del personal clnico y de enfermera, de procedimientos de diagnstico y tratamiento (insercin y cambio de cnulas, por ejemplo), en un ambiente adecuado.

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Las dimensiones de la sala debe permitir la ubicacin centrada y aislada de una camilla para poder acceder al paciente por todos los lados. Esta sala estar equipada con instalacin de voz y datos, gases medicinales (oxgeno y vaco), iluminacin adecuada, sin produccin de sombras, para la realizacin de los procedimientos previstos, y zona de lavado de manos para el personal. La sala estar dotada de espacio para almacenamiento de material estril, y para la recogida segura en contenedores especficos del diferente material de residuos. La localizacin de esta sala debe servir tanto a los pacientes de esta zona de dilisis como para los de dilisis peritoneal, y en general para todos los pacientes de la UHDH / URC. La sala debe situarse prxima al control de enfermera y de los oficios limpio y sucio, en un lugar segregado de los espacios destinados a los tratamientos de dilisis. Estar de personal y refrigerio En una zona prxima al puesto de control de enfermera debe localizarse una sala para la estancia y descanso del personal, de manera que pueda atender cualquier llamada de paciente, o cualquier emergencia. Dentro de la sala, en una zona reservada, debe disponerse de material y equipos para el refrigerio del personal: lavabo, frigorfico con mquina para fabricar hielo, microondas, cafetera, hervidor de agua, despensa, utensilios de cocina y vajilla, etc. Aseo del personal El vestuario del personal se localiza en la zona de personal, debiendo programarse al menos un aseo (lavabo, inodoro y ducha, con una disposicin que permita el uso diferenciado, y sea accesible para personal que requiera silla de ruedas), para que el personal no tenga que salir de la zona de trabajo. El aseo debe situarse en una zona prxima a la sala de estar de personal. Sala de consulta y exploracin Al menos debe programarse un local de consulta y exploracin asociada al control de enfermera, con capacidad suficiente para alojar al paciente (que puede moverse en silla de ruedas) y acompaante, as como un par de profesionales sanitarios. El local debe disponer de una zona de despacho y otra de exploracin en camilla. Este local debe disponer de infraestructuras de voz y datos, ordenador, tomas de gases (oxgeno y vaco), sistema de llamada de alarma, as como de un espacio para lavado de manos asociado a la zona de exploracin, con espacio para el almacenamiento de material. Oficio de comidas Con un equipamiento similar al del oficio refrigerio del personal, pero en un local independiente, se recomienda programar un oficio de comidas para facilitar alguna bebida, o alimento ligero y preparado, a los pacientes durante sus sesiones de dilisis. Almacn de material fungible Espacio para el almacenamiento de material estril, como ropa, agujas, jeringas, y otro material fungible. Almacn de lencera Espacio para los carros de ropa limpia, y almacenamiento de material textil (mantas, almohadas, toallas), que debe estar diferenciada de la sucia (a ubicar temporalmente en el oficio de clasificacin de residuos).

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Almacn de equipos clnicos Local de uso exclusivo para el equipamiento clnico de la URC, con estanteras para repuestos. La superficie depender del sistema de gestin de suministros del hospital y de la dimensin global de la unidad. En este local se almacenan mquinas de dilisis de repuesto (se recomienda disponer de un monitor de reserva por cada 8 monitores operativos). Debe disponer de una puerta de dos hojas (con un mnimo de 0,82 m. por hoja), para facilitar el movimiento de equipos.
Foto 6.24. y 6.25. Almacenes de material

Taller de mantenimiento del equipamiento El mantenimiento adecuado de las mquinas de dilisis y en general del equipamiento clnico y sistema de tratamiento del agua que se usa en la unidad, resulta esencial para garantizar la seguridad de los tratamientos. Los trabajos a realizar en este local incluyen los de mantenimiento preventivo, los de mantenimiento correctivo y los de limpieza, de acuerdo con los protocolos establecidos. Asimismo, este local sirve como almacenamiento de piezas de repuestos e instrumentos para el mantenimiento de equipos. Por ello, se recomienda programar en esta zona de apoyos de la URC, un local para el trabajo de mantenimiento especfico de la unidad. La superficie depender del tamao de la misma. Debe disponer de tomas de gases medicinales (oxgeno y vaco), tomas elctricas, tomas de gases medicinales (oxgeno y vaco), suministro de agua tratada e instalaciones de desage. Mesa de trabajo equipada con ordenador. Almacn de equipamiento general Otro equipamiento de carcter general (sillas para acompaantes, sillones de pacientes, camillas, sillas de ruedas, goteos, biombos porttiles, etc.), deben ubicarse en un espacio independiente al del equipamiento clnico que se emplea en el tratamiento de los pacientes en la unidad.

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Oficio sucio Para la limpieza de material as como la eliminacin de residuos slidos y lquidos. Debe disponer de fregadero, as como vertedero, desinfectador de cuas o, en su caso, equipo para la eliminacin de cuas desechables.
Foto 6.26. y 6.27. Almacenamiento de equipos y Oficio sucio con desinfectador de material

Oficio para la clasificacin de residuos Debido a la gran cantidad de residuos generados en las zonas de tratamiento de pacientes, se recomienda programar un oficio independiente del sucio, para el almacenamiento clasificado de los distintos residuos, clnicos, y asimilables a urbanos, que se producen. Los distintos residuos clnicos debern disponerse en contenedores hermticos de acuerdo con la normativa y los protocolos vigentes. Asimismo, este local debe disponer de espacio suficiente para alojar temporalmente el carro de ropa sucia.
Foto 6.28. Clasificacin de residuos

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Oficio de limpieza Local para el alojamiento de equipos y material de limpieza de los locales y el equipamiento de la unidad. El oficio debe disponer de espacio para el movimiento de carros y equipos de limpieza, as como una zona equipada con un fregadero. Sala de tratamiento del agua El agua potable procedente del suministro general no resulta adecuada para el tratamiento de hemodilisis debido a las impurezas que contiene. Por ello debe ser tratada para obtener un tipo de agua con una pureza que cumpla con los estndares descritos por la Farmacopea Europea. Para obtener esos estndares del agua ultra pura, se requiere un tratamiento de la misma por doble smosis inversa u smosis ms desionizador, con objeto de purificar el agua a usar en el proceso de dilisis tanto de elementos orgnicos (bacterias, pirgenos,) como de inorgnicos (metales pesados). Para la definicin del equipamiento de tratamiento del agua necesario se parte de la calidad del agua suministrada en la red de abastecimiento general. Resulta importante que la planta de tratamiento de agua se ubique en una zona prxima a las zonas en las que son tratados los pacientes. Habitualmente se ubica en un local adyacente y en el mismo nivel de la propia UHDH. Otras soluciones recomendables puede ser ubicarla en una zona superior, o inferior del edificio, destinadas a instalaciones, en un local claramente diferenciado, con acceso controlado, en el que aseguremos el control de la temperatura y la ventilacin. Estas soluciones permiten controlar los ruidos generados por los equipos de tratamiento de agua, asegurando cortas distancias en la red de distribucin del agua tratada hasta los puestos de dilisis de los pacientes. Adems de disponer espacio para los equipos de tratamiento del agua, se requiere contar con espacio suficiente para productos qumicos, as como una zona para permitir la monitorizacin a distancia de la instalacin. Para la ubicacin de la planta de tratamiento de agua debe considerarse la necesidad de disponer de una estructura que permita una sobrecarga de uso adaptada al tipo y tamao de los equipos a implantar. Los puestos aislados de dilisis en otras unidades dispersas por el hospital (UCI u hospitalizacin, en su caso) resuelven el suministro de agua ultra pura mediante sistemas autnomos, debido a las distancias que habitualmente existen entre aquellas y la central de tratamiento de agua de la URC, que es la tiene la mayor demanda de mayor volumen de agua tratada.
Foto 6.29. y 6.30. Sala de tratamiento de agua: doble smosis inversa y sistema de filtrado

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Zona de personal
La zona de personal de la URC es el lugar de trabajo de los profesionales del conjunto de las zonas que integran la unidad, con las que se encuentra relacionado espacialmente mediante circulaciones internas de la misma. Esta zona se debe localizar anexa a la circulacin interna del hospital, de manera que se facilite el acceso de los profesionales a las distintas unidades hospitalarias con las que se encuentra relacionado (UCI, hospitalizacin, bloque quirrgico ciruga vascular, etc.). En esta zona se ubican los distintos despachos y locales de trabajo (sesiones clnicas, biblioteca, espacios para la docencia de mdicos residentes y formacin de personal de la unidad), as como otros espacios de apoyo para el personal (aseos y vestuarios, sala de estar y refrigerio). En el dimensionado de los locales destinados a despachos debe considerarse que algunas consultas, por su configuracin, pueden disponerse como despachos de los profesionales. Los distintos espacios para la organizacin y el trabajo de los profesionales de la URC deben disponer de infraestructura y tecnologas de telecomunicacin (incluyendo videoconferencia), de manera que facilite el trabajo en red con el resto de los recursos asistenciales del rea de poblacin que tenga asignada.
Tabla 6.8. Zona de Personal: funciones y caractersticas estructurales mbito Funcin Realizacin de las actividades de gestin, investigacin, docencia, trabajos administrativos y estudio. Para la estancia y descanso del personal, de manera que pueda atender cualquier llamada de paciente, o cualquier emergencia. Caractersticas estructurales Con infraestructuras y equipos de telecomunicacin (voz y datos). Superficie til de 16 m2 por despacho.

DESPACHOS, SALAS DE TRABAJO Y DE REUNIONES

Prxima al puesto de control de enfermera. Dentro de la sala, en una zona reservada, debe disponerse de material y equipos para el refrigerio del personal. Prximo a la sala de estar de personal.

ESTAR DE PERSONAL Y REFRIGERIO

VESTUARIOS Y ASEOS DE PERSONAL

Para uso del personal de la unidad.

Con un inodoro por cada 15 personas o fraccin que trabaje en la UHDH y un lavabo por cada 10. Los vestuarios deben disponer de una zona de taquillas, diferenciada de la de aseos.

Despachos clnicos Debe disponer de espacio suficiente para la localizacin de una mesa de trabajo dotada con ordenador, telfono e impresora, as como para una pequea biblioteca y una pequea mesa para reuniones con capacidad para cuatro personas. El dimensionado de los despachos depende de la actividad programada para la URC, su cartera de servicios y demanda prevista. Deben preverse locales para los mdicos de la unidad (en despachos individuales o con capacidad para dos o ms mdicos, as como locales de despacho para otros profesionales sanitarios (dietista, telemedicina, trabajador social, farmacutico, investigacin, coordinacin con primaria y asistencia domiciliaria, etc.). Los despachos deben disponer de infraestructuras y equipos de telecomunicacin (voz y datos). Se recomienda una superficie til de 16 m2 por despacho.

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Sala de trabajo mdico / telemedicina / investigacin Se considera recomendable disponer de una sala amplia de trabajo clnico con capacidad para varios puestos de trabajo dotados con ordenador y una mesa de reuniones. Los despachos deben disponer de infraestructuras y equipos de telecomunicacin (voz y datos).
Foto 6.31. Sala de trabajo

Despacho supervisin de enfermera Con caractersticas similares a los despachos clnicos, y destinado a la organizacin del trabajo de enfermera de la URC. El despacho debe disponer de infraestructuras y equipos de telecomunicacin (voz y datos). Se recomienda una superficie til de 16 m2. Sala de reuniones polivalente / biblioteca / sesiones / docencia En la zona de trabajo de personal debe programarse al menos una sala de uso polivalente para la celebracin de sesiones clnicas, seminarios, docencia de mdicos residentes y formacin de personal de la URC. La sala de reuniones debe disponer de infraestructuras y equipos de telecomunicacin (voz y datos), de proyeccin y de sistema de videoconferencia. Estar de personal / refrigerio En la sala de descanso del personal de la UHDH, se debe ubicar un espacio equipado para el refrigerio del personal dotado de lavabo, almacenamiento de material y alimentos ligeros, frigorfico, microondas, cafetera, etc. Vestuarios y aseos de personal En esta zona se localizan los aseos y vestuarios del personal de toda la URC. Se recomienda programar un aseo para personal con movilidad reducida. La dimensin de los vestuarios depender del sistema de organizacin y gestin de los vestuarios en el conjunto del hospital. Se recomienda que en unidades de una cierta dimensin como la URC, aquellos se dispongan en la propia unidad, facilitando la permanencia del personal en la misma. Los vestuarios deben disponer de una zona de taquillas, diferenciada de los aseos, que deben contar con lavabos, inodoros y ducha.

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Cada zona de aseos estar dotada de un inodoro por cada 15 personas o fraccin que trabaje en la URC. Asimismo, cada zona de aseos debe disponer de un lavabo por cada 10 personas, o fraccin, que trabaje en la unidad.

Previsin de ampliacin
En funcin de las previsiones de la demanda, tamao de la poblacin, caractersticas socioeconmicas, proyeccin de envejecimiento), del tipo de incertidumbres (innovaciones tecnolgicas) y alternativas de organizacin y rendimientos de los locales (turnos y horario de atencin en las distintas zonas de la unidad), que se hayan analizado en la fase de programacin funcional de la unidad renal, puede ser recomendable realizar una previsin de ampliacin de la unidad, especialmente de la zona destinada al tratamiento por hemodilisis y especficamente los espacios destinados a pacientes crnicos. Se recomienda en este caso, prever en el programa de locales la dotacin de espacios de reserva (que no requieren equiparse en la fase inicial) en el interior de la unidad, ms que plantear ampliaciones hacia el exterior de la misma.

6.3.2. Consideraciones generales sobre condiciones ambientales, diseo e instalaciones

En este apartado se incluyen algunos aspectos de carcter general a tener en cuenta en el diseo espacial, sistemas constructivos e instalaciones de las unidades renales. CONTROL DE INFECCIN Se requiere un sistema de vigilancia y protocolos, que aseguren una buena gestin de los riesgos de infeccin cruzada y de infeccin de virus de transmisin sangunea (vase apartado 4.5. y Anexo 3). ACCESIBILIDAD Debido a las condiciones de movilidad y nivel de dependencia de muchos de los pacientes que acuden a recibir tratamientos en la unidad renal, los recorridos interiores por el edifico y por la urbanizacin interior del hospital o centro sanitario en la que se localiza, deben cumplir las condiciones de accesibilidad que especifica la normativa (R.D. 173/2010, de 19 de febrero, en materia de accesibilidad y no discriminacin de las personas con discapacidad y normativa autonmica). Es recomendable el acceso a nivel de calle. Asimismo, los recorridos interiores por la unidad debern permitir el movimiento del paciente en silla de ruedas y cama. Se recomienda que la anchura libre de los pasillos en el interior de la unidad sea superior a 1,80 m. en las zonas de uso exclusivo de pacientes ambulantes y mayores de 2,20 m en aquellas por las que puedan circular pacientes encamados. PRIVACIDAD Un aspecto esencial para el funcionamiento es el de la privacidad entre pacientes y entre profesionales. El programa de locales ha considerado esta componente en relacin con el tipo y dimensin de los diferentes espacios en cada zona de la UHDH. El hecho de organizar el tratamiento de dilisis de los pacientes crnicos en locales abiertos, implica disponer de sistemas de biombos porttiles y sistemas (auriculares, por ejemplo) que permitan el uso individualizado de medios de comunicacin sin alterar la intimidad del resto de los pacientes de la zona. Este requisito resulta esencial asimismo para la relacin entre paciente y personal sanitario en los puestos de tratamiento, y en otras zonas de la unidad.

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6.3.3.

Aspectos constructivos y calidades de materiales de acabados

Los distintos espacios destinados a tratamiento de los pacientes as como los locales de trabajo del personal de enfermera, debern disponer de suelo continuo (continuidad entresuelo y paramento vertical), impermeable y antideslizante. Deben ser fcilmente lavables ya que existe un alto riesgo de vertido de lquidos corporales y otros lquidos contaminantes, as como de los agentes corrosivos que se utilizan para limpiar, desinfectar y desincrustar las maquinas. La configuracin de algunas zonas de tratamiento en espacios abiertos en los que se definen los distintos puestos de atencin a los pacientes de la URC, obliga a considerar medios de atenuacin del ruido mediante paramentos y techos acsticos. ILUMINACIN La luz natural resulta esencial en zonas y locales en los que son tratados los pacientes, as como en los locales de trabajo continuado del personal. En el interior de las distintas salas y habitaciones de tratamiento del paciente, deben existir sistemas que, en funcin de la orientacin, protejan del deslumbramiento y de la exposicin solar directa, que causan molestias al paciente y profesional y supone un incremento de la temperatura en esos locales. Los sistemas de iluminacin artificial deben disearse con el criterio de aprovechar la mxima luz natural, sin disponer de niveles excesivos de iluminacin, con luminarias eficientes de bajo consumo y sistemas de ahorro y eficiencia energtica con objeto de minimizar los consumos. La situacin de los interruptores y tomas elctricos en cada uno de los puestos de tratamiento y locales de trabajo del personal en la unidad debe tener en cuenta la posicin del paciente y profesionales. En la sala de hemodilisis se debe posibilitar el control independiente de los diversos sistemas de iluminacin (techos, cabeceros,) en funcin de cada momento del da. La unidad debe disponer de un sistema de iluminacin de emergencia. En la Tabla 6.8. se proporciona los niveles mnimos de iluminacin (lux) de algunos locales de la UHDH.
Tabla 6.9. Niveles mnimos de iluminacin por local de la UHDH.

Local Sala de espera (da) Sala de espera (noche) Oficio limpio y preparacin de medicamentos Consultas / puestos de hemodilisis / sala de tcnicas-curas Mostrador de control de enfermera: da Mostrador de control de enfermera noche Oficio de limpieza / oficio sucio / clasificacin de residuos Vestuarios de personal Taller de mantenimiento de equipos Aseos

Iluminacin ambiental 300 100 300 300 300 100 300 200 300 300

Iluminacin de trabajo

500 500 500 500

500

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INSTALACIONES
Las distintas instalaciones de la Unidad Renal deben proporcionar un servicio de manera segura y eficiente.
Resulta esencial que las instalaciones dispongan de espacios suficientes, seguros y accesibles para garantizar
su adecuada implantacin, funcionamiento y todo tipo de mantenimiento.
Para el mantenimiento y limpieza de equipos se plantea la necesidad de disponer de un taller y almacn de mantenimiento en la zona de apoyos de la URC. Se recomienda que las unidades de tratamiento de aire y ventilacin no se encuentren alojadas en locales en la misma planta de la unidad. Se considera preferible una ubicacin en planta tcnica, preferentemente en cubierta, con una distribucin de conductos en vertical mediante patinillos especficos. Esta alternativa, minimiza ruidos derivados del funcionamiento de los equipos y permite un mantenimiento de los mismos sin afectar al funcionamiento de la unidad.
Foto 6.32. y 6.33. Puesto de dilisis: tomas y registro de instalaciones (oxgeno / vaco; electricidad; voz / datos; agua / desage).

Gases medicinales En todos y cada uno de los puestos y habitaciones de tratamiento de hemodilisis y dilisis peritoneal, salas de tcnicas y curas, consultas, puestos de hospital de da, y en general en cualquier puesto dotado para la atencin al paciente, se requieren tomas de gases medicinales de oxgeno y vaco, a suministrar mediante una instalacin centralizada. En funcin de las tcnicas y curas que se programen realizar en la unidad, podra resultar necesario disponer de tomas de otros gases medicinales (xido nitroso) y sistemas de anestesia.

Climatizacin Se recomienda un sistema de aire acondicionado, con sistemas de ventilacin a baja velocidad y con control de temperatura. Resulta especialmente importante considerar que un calor excesivo en esta unidad puede afectar tanto a pacientes como al funcionamiento de los equipos. En la tabla siguiente se expresan los valores recomendados para la renovacin del aire y la temperatura de diseo de los principales locales de la unidad.

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85

Tabla 6.10. Condiciones de diseo de la climatizacin de la UHDH.

Local Oficio limpio y preparacin de medicamentos Oficio de limpieza Oficio sucio /clasificacin de residuos Consulta / despacho Sala de tcnicas y curas Sala de hemodilisis Almacn de lencera Aseos Pasillos de circulacin interior Habitacin de paciente aislado: puesto del paciente Habitacin de paciente aislado: esclusa

Nmero de renovacin de aire por hora 4 4 10 6 6 6 2 10 2 12 10

Temperatura ( C)

24 21 24

24

24

Existir un protocolo de cambio de filtros del sistema de aire climatizado, as como de medidas anti-legionelosis si el Intercambiador estuviera prximo a las reas asistenciales.

Electricidad La UHDH dispondr de suministro elctrico de emergencia ante cortes en el suministro elctrico de red, mediante los sistemas generales del hospital (grupos electrgenos y SAIS). Como mnimo, la red de emergencia incluir los Monitores de Hemodilisis, la Planta de Tratamiento de Aguas, las neveras de medicacin y de muestras biolgicas, y la Iluminacin ambiental. Se recomienda que no sea inferior a 4.000 W por puesto de dilisis. Las conexiones elctricas con equipos electromdicos y con las mquinas de dilisis tienen regulaciones especficas (BS EN 60601-1-2:2002 y BS EN 60601-2-16:1998, respectivamente) para evitar fallos de funcionamiento. En cualquier caso la UHDH dispondr de equipos y mquinas de repuesto, sealados en apartados anteriores. En el diseo de la instalacin deben contemplarse medidas para evitar interferencias elctricas y de compatibilidad electromagntica. Se recomienda la instalacin de paneles de aislamiento elctrico en cada uno de los puestos de tratamiento de pacientes.

Sistema de llamada paciente / personal de enfermera Los puntos terminales de esta instalacin deben localizarse en la cabecera de los puestos de tratamiento de los pacientes y en todos aquellos locales en los que el paciente pueda quedar solo temporalmente. Tambin existir un sistema de llamada de emergencia para comunicacin entre el personal en aquellos lugares de trabajo (consultas, aseos, salas de tcnicas y curas, etc.). La central del sistema de llamadas con seal acstica y luminosa debe localizarse junto al mostrador del puesto de control de enfermera.

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Seguridad Deben existir sistemas de seguridad y control de accesos en diferentes locales de la unidad tales como, vestuarios (de pacientes y personal), almacenes, oficios, as como en habitaciones de pacientes aislados y consultas.

Telecomunicaciones La URC debe disponer de infraestructura de comunicaciones de voz y datos en locales de trabajo del personal y puestos de tratamiento de pacientes, as como en otros espacios (salas de espera de pacientes y acompaantes,). Se recomienda asimismo la dotacin de un sistema de videoconferencia y de sistemas que permitan el desarrollo de la telemedicina, de forma que se posibilite la atencin continuada de los pacientes all donde se encuentren (apoyando la dilisis domiciliaria), y el trabajo coordinado con las distintas unidades renales del rea. SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS La URC debe cumplir con las especificaciones establecidas por el Cdigo Tcnico de la Edificacin (CTE / DB SI) en cuanto a sectorizacin, evacuacin e instalaciones de proteccin contra incendios. En particular, se recomienda que el conjunto formado por las zonas de tratamiento / hemodilisis, dilisis peritoneal y control de enfermera y apoyos, constituyan un sector de incendios diferenciado del resto de las zonas de la URC, debiendo disponer de dos salidas alternativas. Las instalaciones de deteccin, alarma y extincin sern coherentes con las del resto del hospital, y sern controladas desde el sistema de gestin centralizado de instalaciones del mismo. En el control de enfermera existir un control de alarmas de esta instalacin. TRATAMIENTO DEL AGUA: INSTALACIN, DISTRIBUCIN Y UBICACIN DE LA CENTRAL La calidad y pureza del lquido de dilisis es uno de los principales requisitos de la tcnica de hemodilisis 171. De hecho, la presencia de contaminantes en el lquido de dilisis expone al paciente a un riesgo de acumular sustancias txicas, dando lugar a complicaciones tanto agudas como crnicas
172

. La pureza y calidad del

lquido de dilisis se obtiene como consecuencia de una compleja cadena de procesos en la que cualquier error tiene un gran impacto en el producto final. Es por tanto necesario cuidar todos los elementos y pasos necesarios para la produccin del lquido de dilisis. Las condiciones de preparacin, distribucin y almacenamiento deben estar diseadas para minimizar el riesgo de contaminacin qumica y microbiolgica. La gua de la SEN (Prez-Garca, 2006) proporciona una completa orientacin sobre sistemas de tratamiento del agua; concentrados electrolticos y sales en polvo; monitor de hemodilisis; control de calidad; mtodos de prevencin y correccin y gestin de calidad del lquido de dilisis. Para el desarrollo del proyecto de esta instalacin resulta necesario disponer del trabajo coordinado de un especialista en tratamiento de agua, un tcnico de la unidad renal con conocimientos en tratamiento de agua para dilisis y los fabricantes de los equipos. Resulta necesario un anlisis previo de la caractersticas del suministro agua potable. En funcin de esas caractersticas, la instalacin central de tratamiento de agua de la unidad incluye materia orgnica, as como para garantizar el nivel del mismo en el agua de aporte. Filtro multimedia tricapa. El volumen de agua bruta estimada como necesaria, a una presin de 3-4
2 Kg./cm , se hace pasar por un filtro de slex / antracita, con objeto de retener slidos en suspensin con un 173

Cloracin. Sistema de cloracin continuo entre 1-2 ppm de cloro para la eliminacin de microorganismos y

tamao superior a 25 micras nominales y reducir, mediante la antracita, la carga de materia coloidal. El filtro se

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lavar automticamente con una periodicidad de 1 o 2 das, mediante un lavado a contracorriente y por ltimo, un lavado a flujo normal, durante unos 30 minutos, durante los cuales la planta estar recirculando. Decloracin por carbn activo. A la salida del slex-antracita se instalarn dos filtros de carbn activo para la retencin total del cloro y cloraminas. Asimismo, los filtros se lavarn (fuera de las horas de consumo) automticamente cada 1 o 2 das, mediante un sistema de lavado a contracorriente terminando con un lavado a flujo normal durante unos 30 minutos. Descalcificacin dplex. Una vez filtrada el agua se enva a un equipo descalcificador dplex compuesto Sistema de smosis inversa. El volumen de agua de aporte previamente filtrado y acondicionado se de resinas catinicas en ciclo sodio, el cual retendr el calcio y magnesio del agua. incorpora a un proceso de smosis inversa con cartuchos en espiral y membrana de poliamida. Mediante una bomba multicelular construida en acero inoxidable 316 se impulsa el agua con la presin y caudal que se estime. La funcin principal del sistema de smosis inversa es la de realizar una primera etapa de desionizacin, eliminado el 96-98% del contenido salino del agua de aporte y el 99% de la materia orgnica. La instalacin se disea para funcionar de manera ininterrumpida las 24 horas de cada da, evitando posibles problemas de contaminacin bacteriolgica. Equipo de electrodesionizacin. Consiste en un mdulo compuesto por membranas de electrodilisis y resinas de intercambio inico. Este mdulo se mantiene permanentemente regenerado por medio de una corriente elctrica entre un nodo y un ctodo. El equipo se alimenta de agua osmotizada, De volumen producido se rechaza en torno al 10 % que por sus caractersticas retorna al depsito de ruptura, sin producirse en este tratamiento ningn vertido de agua. La desionizacin permite reducir la conductividad. Esta unidad no requiere ningn tipo de mantenimiento pudiendo trabajar de manera continua. Filtracin de 0,22 micras. A la salida del equipo de desionizacin el agua pasa por un filtro absoluto de Este proceso debe estar monitorizado con detectores de alarma, para ser controlado a distancia desde el control de enfermera de la unidad de hemodilisis y desde el sistema de gestin centralizado de instalaciones del hospital. Con objeto de facilitar el mantenimiento y el funcionamiento seguro y continuo de la central de tratamiento de agua, sta debe estar duplicada con objeto de no afectar al funcionamiento normal de la URC. La instalacin de tratamiento de agua debe localizarse en una zona prxima a los locales en los que se realiza el tratamiento de los enfermos, con objeto de reducir el recorrido de la distribucin en anillo del agua tratada. El diseo de la distribucin del lquido de dilisis en anillo minimiza los cambios de direccin de flujo del agua y puntos muertos en las tuberas de manera que se reducen los riesgos de contaminacin bacteriolgica. La tubera de distribucin del agua tratada
(37)

0,22 micras para garantizar su calidad microbiolgica, para su posterior distribucin a la red en anillo.

debe ser de fcil limpieza y desinfeccin. Es

esencial que no tenga espacios muertos ni zonas de flujo turbulento, as como que resista el sistema de desinfeccin utilizado (calor, cidos, etc.). Se recomienda disponer de un sistema automtico y programable (al menos con periodicidad mensual) de la red de distribucin mediante vapor de agua (tubera de acero inoxidable). El agua que se emplea en los procesos de dilisis debe alcanzar al menos los siguientes estndares: El estndar 16 de la Farmacopea Europea (6 edic. 2010): Water for diluting concentrated haemodialysis La ISO 13959 (2009): Water for haemodialysis and related therapies y la ISO 26722 (2009): Water solutions. treatment equipment for haemodialysis applications and related therapies.
(37)

Realizada en cloruro o polifluoruro de vinilo (PVDF o PVC), polietileno reticulado (PEX) o acero inoxidable 316-L o materiales de elevada calidad, estabilidad y homologados para este fin.

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88

- -

AAMI RD-52 2004 (Association for the Advancement of Medical Instrumentation). Los nuevos equipos de tratamiento de agua deben producir un fluido ultrapuro para dilisis:
-1 Conductividad corregida para la temperatura:1,1 S.cm (la conductividad se debe mantener constante).

Aluminio: 0,01 mg/l (10 g/l). Recomendado: < 0,005 mg/l (5 g/l). Contenido de bacterias inferior a 10 UFC/mL. Contenido de endotoxinas inferior a 0,03 EU/mL. Para conseguir cumplir con las recomendaciones de la Asociacin Renal Europea y la Asociacin

Europea de Dilisis y Trasplante (European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (2 partes) y European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis.

Impacto ambiental del consumo de agua para hemodilisis La hemodilisis consume entre 250 y 350 litros de agua tratada por sesin. Esto supone otro tanto volumen de agua que se desecha en el tratamiento de aguas, por el rechazo de las smosis inversas. Una UHD con el mnimo tamao recomendado (12 puestos) consume diariamente unos 3.500 litros por turno de hemodilisis y desecha otros tantos de sus smosis inversas. Para minimizar el impacto ambiental del elevado consumo de agua, se preferirn los sistemas de smosis con autorregulacin del rechazo en funcin de la calidad del agua de red. Si fuera posible, se debera reutilizar el agua de rechazo de la segunda smosis inversa (y en los lugares con agua de red de baja salinidad, de los rechazos de ambas smosis), para su uso como agua no potable (riegos de jardines, limpieza de calles, cisternas de baos, etc.). En caso de que esta reutilizacin precise de una almacenamiento transitorio, el agua debera clorarse de nuevo.

Saneamiento Debe existir una red de saneamiento especfica y sealizada con ventilacin secundaria, para el vertido de los fluidos empleados en el tratamiento del paciente. Habitualmente se emplean tuberas de polipropileno, con aislamiento acstico en el caso de que discurra por locales de tratamiento de pacientes. La solucin empleada en el proceso de hemodilisis debe ser vertida a la red de saneamiento mediante unos desages dispuestos en cada puesto de tratamiento de pacientes. En cada caso ser necesario verificar la proporcin de vertidos de fluidos qumicos y contaminantes a la red general de saneamiento. El diseo global de la instalacin debe incluir medidas para la prevencin de la legionelosis.

6.3.4.

Monitores de hemodilisis
174,175

Las UHD contarn con monitores de hemodilisis modernos, entendiendo actualmente como tales aquellos que cumplan los siguientes requisitos Monitor de paso nico. Toma variable de concentrados con conductividad total y de bicarbonato ajustables. Desinfeccin automtica por mtodos qumicos y fsicos. Control exacto del volumen de la ultrafiltracin. Sensores integrados: Al menos, control de las variaciones del volumen sanguneo y dialisancia inica o Monitor informatizado, capaz de exportar a bases compatibles los datos de la sesin y a ser posible que se Presencia de un filtro de endotoxinas en el circuito del lquido de dilisis con el fin de poder conseguir una :

similar. pueda programar desde un programa externo. calidad ultrapura del mismo. Con los mecanismos de control de estanqueidad y aviso de necesidad de recambio.

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Toma de agua tratada directamente al sistema hidrulico. Pantalla tctil. Monitor capaz de realizar tcnicas de hemodiafiltracin en lnea. Capacidad para tcnica de unipuncin. Los monitores de HD dispondrn de un Protocolo de Mantenimiento Preventivo y Correctivo, y un

Libro de Incidencias donde se anoten las averas y sus correcciones. Su vida til no exceder de las 30.000 horas o 7 aos
(38)

6.3.5. Tcnicas de dilisis especiales: Hemodiafiltracin en lnea (HDF-OL)

La HDF-OL (hemodiafiltracin on-line) aumenta la eliminacin de medianas y grandes molculas que se eliminan mal por difusin. El coste de la tcnica no es muy superior al de la hemodilisis de alto flujo. Los nuevos monitores han simplificado el trabajo de la enfermera garantizando la seguridad de los pacientes, Lo anterior, junto a sus mejores resultados clnicos, explica la expansin de esta tcnica de dilisis. Esta tcnica esta indicada en algunos de los pacientes en dilisis por sus mejores resultados (ver anexo 13). Para realizar esta tcnica bsicamente hace falta: duracin del tratamiento: igual que el de HD convencional; marca CE: en todos los productos y monitor de dilisis; calidad ultrapura del lquido de dilisis y de sustitucin, y controles peridicos de su calidad
176

; y un buen ultrafiltro. Asimismo requiere un buen acceso

(39)

vascular. Estos requisitos o similares ya estn recogidos en normativas de pases como Francia recomendable.

y Portugal.

La UHDH debera contar con los medios para realizar HDF-OL. En los CD esta posibilidad es

(38) (39)

Journal Officiel de la Rpublique Franaise du 27 mai 2005. 39/239. Art 11. Circular - DGS/DH/AFSSAPS n311 du - 7 juin 2000. France.

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90

7.

Recursos humanos177

7.1. Registro y expediente del personal sanitario

El hospital en donde se ubique la UDE o el centro de dilisis debern disponer de un registro actualizado de los profesionales sanitarios, cualquiera que sea su vinculacin jurdica y la modalidad y lugar de prestacin de la asistencia. El registro incluir los datos siguientes: nmero de registro, nombre y apellidos, titulacin, categora profesional, especialidad, funcin, tipo de vinculacin, en su caso, fecha de baja, cese o pase a la situacin de pasivo, y, adems, cuantos otros sean preceptivos de acuerdo con los principios generales establecidos por el Consejo Interterritorial del SNS en desarrollo de lo previsto en la legislacin de ordenacin de profesiones sanitarias. El registro de profesionales sanitarios se actualizar siempre que haya una modificacin de la plantilla y se revisar, al menos, una vez cada tres aos, verificando el cumplimiento por parte de los profesionales de los requisitos necesarios para el ejercicio de la profesin. Constar en el registro de profesionales sanitarios la adscripcin de cada profesional a la unidad funcional en que preste servicio y, especficamente, a la UDE. Todos los centros sanitarios dispondrn de un expediente personal de cada profesional sanitario, incluyendo el personal que se encuentre en la situacin de pasivo, en el que se conservar toda la documentacin relativa a la titulacin, formacin especializada, experiencia profesional y vida laboral. Se garantizar el derecho de acceso del interesado, as como la seguridad y confidencialidad de los datos personales.

7.2. Titulacin y funciones

El personal ejercer su profesin de acuerdo con los principios, condiciones y requisitos contenidos en la ley de ordenacin de las profesiones sanitarias y en las dems normas legales y deontolgicas aplicables atiende a las necesidades asistenciales de atencin integral al paciente con IRCA siguientes titulaciones: - Director / responsable de la unidad. La UDE debe contar con un responsable asistencial, que ser obligatoriamente mdico especialista en nefrologa. El nefrlogo es el responsable del tratamiento de dilisis que se proporciona en el centro. El responsable asistencial puede no tener de forma obligatoria dedicacin a tiempo completo, pero s la suficiente para llevar a cabo las responsabilidades de planificar, organizar y dirigir los servicios asistenciales del centro de dilisis. El responsable asistencial puede ejercer tambin como Gerente del Centro. Las responsabilidades del puesto incluyen: Participar en la seleccin de la modalidad de TRS ms adecuada para cada paciente. Asegurar la formacin del personal que trabaja en el centro. Mantener la necesaria coordinacin con el Servicio de Nefrologa de referencia. Asegurar la adecuada monitorizacin del paciente y del proceso de dilisis. Asegurar el desarrollo e implantacin de sistemas de calidad, as como de un manual de procedimientos
178 (40)

El personal que presta servicio en las UHD, debe formar parte de un equipo multiprofesional que , y responde a las

de dilisis. En este manual deben constar los diferentes tipos de dilisis que suministra la UDE, los procedimientos para realizar la dilisis, normas para la prevencin de infecciones, normas para el manejo de pacientes infectados y un plan de seguridad para la prevencin de catstrofes.
(40)

Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias.

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91

La unidad de DP debe ser conducida por un mdico especialista en nefrologa experto en la tcnica. El periodo durante el cual se encargue del programa debe ser lo suficientemente largo para poder integrarse
79 plenamente y desarrollar un trabajo personal propio .

Enfermera supervisora. Las funciones de la enfermera supervisora de la UDE son: gestionar los recursos

humanos y el desarrollo profesional de las personas de la unidad a su cargo; garantizar los cuidados de enfermera a travs de la gestin asistencial diaria; asegurar la formacin del personal de nueva incorporacin; participar en la elaboracin de protocolos, guas clnicas y asegurar su seguimiento; asegurar la formacin e informacin de paciente y su familia o acompaantes; y colaborar con la direccin de enfermera en decisiones de planificacin y cobertura del personal, evaluacin del personal fijo y suplente, necesidad de formacin de los profesionales, seguimiento de los objetivos y evaluacin de los resultados. Debe tener experiencia acreditada en dilisis. Nefrlogo. El mdico responsable de la prescripcin y supervisin del tratamiento de dilisis debe ser
(41)

obligatoriamente un facultativo especialista en nefrologa. Durante el tratamiento de los pacientes, el centro deber contar con la presencia de un nefrlogo . La cobertura de posibles incidentes de urgencia o emergencia debe estar garantizada mediante un sistema de guardias de presencia fsica o localizada organizado desde el servicio o unidad de nefrologa de referencia para la red asistencial. Enfermera. El protocolo de la SEDEN de atencin de enfermera al paciente en tratamiento con HD
141

recoge las actividades expuestas en la Tabla 7.1.

Tabla 7.1. Actividades de enfermera de atencin al paciente en tratamiento con HD. Recepcin del paciente Planta de tratamiento de aguas Verificacin de instalaciones Instalaciones elctricas Monitores Montaje y cebado del circuito para HD Puncin de accesos vasculares permanentes Conexin del paciente HD Conexin de catteres Conexin del paciente al monitor Requerimientos diagnsticos: general y Kt/V PCR Planificacin de cuidados de enfermera Programacin de la HD Cuidados de enfermera durante la sesin Rotura del dializador Coagulacin parcial o total del circuito extracorpreo Actuacin ante incidencias tcnicas Extravasacin sangunea Entrada de aire en el circuito extracorpreo Avera del monitor Hipotensin arterial Hipertensin arterial Cefaleas Actuacin ante complicaciones clnicas Nuseas y/o vmitos Sndrome de desequilibrio dialtico Calambres musculares Sensibilidad a la membrana o al xido de etileno

(41)

Con la excepcin de la UHD satlites.

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92

Embolismo gaseoso Dolor precordial/trastornos del ritmo cardaco Actuacin ante complicaciones clnicas Prurito Hemolisis Escalofros y/o fiebre Convulsiones Alteraciones secundarias a isquemia Actuacin ante complicaciones de la FAVI Administracin de medicacin Desconexin del paciente del monitor Desinfeccin del monitor Informacin sobre el tratamiento sustitutivo Educacin del paciente Dieta, medicacin, higiene Autocuidados de la FAVI Aislamiento y proteccin Dilisis secuencial/UF en seco Cambio de turno Entrenamiento para HDD Informacin de registros y cuidados de enfermera Paciente portador de acceso vascular permanente Paciente portador de catter

Las actividades a desarrollar por el personal de enfermera en la unidad de DP son numerosas e incluyen entre otras
168

: disear y llevar a cabo los programas de entrenamiento de los pacientes en las diferentes

modalidades de DP y reforzar el proceso de aprendizaje cuando sea necesario; fomentar el autocuidado de los pacientes en todos los aspectos (recomendaciones dietticas, toma de medicacin, realizacin de la tcnica de dilisis, cuidado del orificio, prevencin de complicaciones,), buscando el mayor grado de rehabilitacin del paciente; programar y realizar visitas domiciliarias, responsabilizndose de la continuidad de los cuidados en el domicilio; manejar adecuadamente las complicaciones relacionadas con la tcnica; registrar en la historia clnica la informacin relacionada con la atencin al paciente; colaborar con el equipo mdico en las tareas administrativas y en la planificacin del funcionamiento de la unidad; participar en la evaluacin de los resultados clnicos y en al investigacin clnica; colaborar en las tareas de enseanza y docencia a otros profesionales. Auxiliares de enfermera. Se integran dentro del equipo de enfermera
(42)

, correspondiendo a los

Diplomados Universitarios en Enfermera (DUE) la direccin, evaluacin y prestacin de los cuidados de enfermera orientados a la promocin, mantenimiento y recuperacin de la salud, as como a la prevencin de enfermedades y discapacidades(43). - Personal auxiliar administrativo. Personal de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos e instalaciones (monitores y planta de Personal de limpieza. Celador / personal de transporte interno y gestin auxiliar. Otros profesionales que pueden colaborar con la unidad (generalmente a tiempo parcial) son, entre

tratamiento de aguas) de que conste el centro.

Para el concepto de equipo consltese el artculo 9 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias. (43) Artculo 7.a) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias.

(42)

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93

otros: cirujano vascular; radilogo intervensionista; farmacutico; dietista; psiclogo; fisioterapeuta; trabajador social; o los profesionales de otros servicios o unidades con enfermos atendidos en la UDE.

7.3. Identificacin y diferenciacin del personal sanitario

El centro sanitario en donde se ubique la UDE adoptar las medidas necesarias para garantizar la identificacin de su personal y la diferenciacin del mismo segn su titulacin y categora profesional ante los usuarios o sus acompaantes, de modo que a estos les sea posible conocer quin los atiende. El personal sanitario estar diferenciado por categoras profesionales reconocibles por el uniforme e identificado mediante una tarjeta personal, en la que conste de forma visible su nombre, apellidos y categora laboral. El profesional sanitario tiene el deber y la obligacin de identificarse cuando as sea requerido por el paciente o usuario, indicando su nombre, apellidos, titulacin y especialidad, as como su categora y funcin, siempre que sta no sea correctamente percibida por el paciente.

7.4. Medios documentales

Para el correcto ejercicio de su profesin, los centros facilitarn al personal sanitario que preste servicio en la UDE, en funcin de su categora profesional, los siguientes recursos: El acceso a la historia clnica del paciente. Las guas, vas o protocolos de prctica clnica y asistencial. Las normas escritas de funcionamiento interno, as como la definicin de objetivos y funciones, tanto La documentacin asistencial, informativa o estadstica que determine el centro. Los procedimientos, informes, protocolos de elaboracin conjunta o indicadores que permitan asegurar la

generales como especficas de la unidad.

continuidad asistencial del paciente.

7.5. Docencia, formacin continuada e investigacin

La UDE, en colaboracin con el servicio o unidad de nefrologa de referencia para la red asistencial debe adoptar las medidas necesarias para facilitar a sus profesionales la realizacin de actividades docentes, de formacin continuada y de investigacin. La UDE dispondr de un programa de formacin para la actualizacin de su personal en los conocimientos relativos a la seguridad de los pacientes y la calidad, adaptado a sus caractersticas.

7.6. Criterios para el clculo de recursos humanos

PERSONAL MDICO UHD hospitalaria. Dada la complejidad de los pacientes que se van a atender en las unidades hospitalarias, estas debern contar con un mnimo de dos nefrlogos y, en general, un nefrlogo por cada 25 30 pacientes. Uno de estos nefrlogos ser el responsable asistencial. CD. De forma orientativa, cada centro de dilisis debera contar con al menos un nefrlogo por cada 40-50 UHD satlite. Las necesidades de nefrlogo se pueden estimar en dos o tres desplazamientos al mes del pacientes en tratamiento en el centro o fraccin.
53 nefrlogo de la UHD hospitalaria a las UHD satlites , as como una dedicacin de 1 hora al da para

actividades de interconsulta (telefnica, correo electrnico, videoconferencia, telemedicina) con las enfermeras

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94

y pacientes de la UHD satlite. DP. Las necesidades de nefrlogo. La relacin de mdico / nmero de pacientes variar segn la dedicacin y las cargas asistenciales, pero no deber ser inferior a un nefrlogo por cada 30-35 pacientes. ENFERMERA Un elemento fundamental en la calidad de los cuidados que reciben los pacientes de dilisis es la dotacin de personal de enfermera que los atiende a lo largo de la sesin. La dotacin de personal de enfermera est ligada principalmente a las necesidades de atencin que tienen los pacientes. Existen mltiples factores que modifican las cargas de trabajo, siendo los ms importantes: Grado de dependencia y comorbilidad del paciente. Configuracin arquitectnica del espacio en cuanto a nmero de puestos por sala y sesin. Necesidades especiales de aislamiento
128

Caractersticas de la propia tcnica y el tipo de acceso vascular. En el clculo de los ratios debe estimarse una mayor dedicacin a actividades de aprendizaje para

aquel personal de enfermera nuevo que carezca de experiencia previa en dilisis. Una estimacin meramente indicativa seria del 50% durante un mes.

Estndares de enfermera en UHD (hospitalaria, satlite, CD) Actualmente no existe en nuestro pas ninguna normativa que marque un nmero mnimo de personal de enfermera por puesto y turno en la UHD. Los mnimos que exigen los diferentes conciertos en vigor son de un DUE por cada 4-5 puestos en funcionamiento o fraccin y un auxiliar de enfermera, con titulacin oficialmente reconocida, por cada 8-10 puestos en funcionamiento y ocupados o fraccin. Sin embargo, las necesidades de personal son dinmicas y se modifican con el tiempo segn la complejidad de los pacientes. Por este motivo, se recomienda el empleo de escalas de valoracin de cargas de trabajo en dilisis. El Test Delta ha sido utilizado para valorar el grado de dependencia funcional del paciente en HD de enfermera
180 179

. El mayor grado de dependencia funcional conlleva a un aumento de tiempo de personal

, si bien no incrementa la duracin de la dilisis. A pesar de esta relacin, no se dispone de

estndares que establezcan una relacin entre cargas de trabajo de enfermera estimadas mediante el test Delta y necesidades de enfermera en hemodilisis para Espaa. La British Renal Society (2002) realiz una estimacin de dotacin de recursos humanos de enfermera en las UHD Tabla 7.2.
Tabla 7.2. Estimacin de necesidades de personal de enfermera. 1:3 Mix de competencias (DUE : Auxiliar de Enfermera) 70 : 30 Pacientes con todo tipo de complejidad. La enfermera lidera la revisin clnica. Formacin del personal de enfermera y auxiliar. 1:4 Pacientes moderadamente complejos. Formacin de personal limitada.
178

con el esquema que se recoge en la

50 : 50

Pacientes moderadamente complejos. Tareas orientadas a solucin de problemas.

HD de mantenimiento para pacientes estables. Actividades guiadas mediante protocolo. Formacin de personal limitada.

Fuente: British Renal Society. The Renal Team: A Multi Professional Renal Workforce Plan for Adults and Children with Renal Disease, 2002.

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95

Estndares de enfermera en DP La especializacin de la enfermera es imprescindible para el desarrollo, crecimiento y mantenimiento de un programa de DP. La gua de la SEN recomienda prever un mnimo de una enfermera por cada 15 pacientes, aunque hay que tener en cuenta las caractersticas de los mismos (dependencia). La British Renal Society recomienda una relacin de 1:20 dependiendo de factores geogrficos y tiempos de desplazamiento(44). Esta dotacin debera permitir, de conformidad con esa sociedad, el entrenamiento del paciente en el hogar o en el hospital, la consulta de enfermera y apoyo mensual a domicilio, la visita trimestral multidisciplinaria, la resolucin de problemas, el tratamiento de la anemia, la formacin continuada del paciente en curso, el control del rendimiento y auditora. Deber garantizarse el mantenimiento de la calidad de la DP durante el ingreso en el hospital. Una necesidad adicional la constituye el ingreso hospitalario del paciente en DP, tanto por complicaciones de la terapia como por otras comorbilidades (unas 12 estancias anuales por paciente). Durante la estancia hospitalaria, el paciente debe ser dializado por enfermera cualificada, que podr ser de la plantilla de la UDE del hospital o de la de la unidad de enfermera de hospitalizacin. La organizacin ms adecuada depender de las caractersticas del hospital y del nmero de pacientes en su programa de DP. OTRO PERSONAL
178 incluye una aproximacin a las necesidades de personal El trabajo elaborado por la British Renal Society

mdico, de enfermera y otro personal relacionado con la atencin al paciente en TRS. Estos criterios se utilizan exclusivamente como referencia en este documento, debiendo tenerse en consideracin las diferencias organizativas y de gestin del sistema sanitario (incluyendo la estructura y competencias de las profesiones sanitarias) entre el Reino Unido y Espaa.
Tabla 7.3. Estimacin de necesidades de personal para la atencin del paciente en TRS Categora profesional Nefrlogo Cirujano trasplante renal Recursos actuales 1 nefrlogo (ETC) por cada 185 pacientes en TRS 0.85 equivalentes (ETC) por milln de habitantes 1 sesin (4 horas) de cirujano por cada 120 pacientes en HD Recursos recomendados 1 ETC / 100 pacientes TRS 1.2-1,5 ETC / milln hab.

Ciruga de acceso vascular

1 sesin (4 horas) / 120 pac. HD. Equivale a 1 ETC / 350 casos / ao

Coordinador de trasplante

1 ETC por milln de habitantes

1 ETC / milln hab. 1 ETC / 20 trasplantes de donante vivo

Histocompatibilidad e inmunogentica Enfermera y auxiliar de enfermera HD (mix de competencias profesionales) DP (mix de competencias profesionales)

1 especialista (ETC) por cada 4.231 pacientes en TRS 1 tcnico (ETC) / 260 pacientes en TRS

1 especialista ETC / 1.200 pacientes TRS 1 tcnico ETC / 135 pacientes en TRS

1 (ETC) / 5,1 pacientes (2,7 enfermeras : 1 auxiliar) 1 (ETC) / 24 pacientes DP (2,5 enfermeras : 1 auxiliar)

1 ETC / 4,5 pacientes (1,5 enfermeras : 1 auxiliar) 1 (ETC) / 20 pacientes en DP (5 enfermeras : 1 auxiliar)

(44)

La diferencia de estndares entre las dos fuentes en parte pueden explicarse porque la gua de la SEN probablemente se expresa en trminos de plantilla, mientras que la de la Bristish Renal Society lo hace en equivalentes a tiempo completo.

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96

Categora profesional Unidad de enfermera (incluyendo trasplantados) (mix de competencias profesionales)

Recursos actuales

Recursos recomendados

1.2 (ETC) / paciente ingresado (2.5 enfermeras : 1 auxiliar)

1.4 (ETC) por paciente ingresado (2.5 enfermeras : 1 auxiliar)

Dietista

1 (ETC) / 260 pacientes en TRS

1 (ETC) / 135 pacientes en HD 1 (ETC) / 270 pacientes en DP 1 (ETC) / 180 pacientes aclaram. bajo 1 (ETC) / 540 pacientes trasplantados (no incluye la atencin al paciente ingresado)

Trabajado social Anatomopatlogo clnico

1 (ETC) / 693 pacientes en TRS 1 (ETC) / 15.233 pacientes en TRS

1 (ETC) / 140 pacientes en TRS 1 (ETC) / 10.000 pacientes en TRS 1 (ETC) / 50 pacientes en HD 1 (ETC) / 20 pacientes en DP 1 (ETC) / 250 pacientes en TRS 1 (ETC) / 60 trasplantes al ao 1 (ETC) / 150 pacientes en dilisis

Tecnlogo clnico

1 (ETC) / 59 pacientes en HD

Farmacutico

1 (ETC) / 1.120 pacientes en TRS

Administrador / administrativo

1 (ETC) / 382 pacientes en dilisis

(ETC): equivalentes a tiempo completo. Fuente: British Renal Society. The Renal Team: A Multi Professional Renal Workforce Plan for Adults and Children with Renal Disease, 2002.

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8 CALIDAD ASISTENCIAL
8.1 Autorizacin, registro y acreditacin de la UDE
Desde el punto de vista administrativo la autorizacin de funcionamiento de las UDE descansa en la del centro sanitario en el que se integran, incluyendo los centros de dilisis (vase apartado 2.1.). En el apartado 2.1. se han sealado los criterios de acreditacin que en algunas comunidades autnomas afectan a las UDE.

8.2. Gestin del proceso de dilisis

El proceso de dilisis comprende desde la informacin sobre todas las alternativas de dilisis ofrecida al paciente para su eleccin hasta la salida del programa de DP o de HD por fallecimiento, trasplante, cambio de modalidad de dilisis o recuperacin de la funcin renal. Como los procesos de HD y DP tienen un comienzo y un fin similares, y una misma finalidad teraputica, se han agrupado en un solo proceso de dilisis Crnicas con sus dos variantes principales (figura 8.1.). Dentro del proceso se pueden identificar actividades concretas, cuya descripcin exhaustiva excede al propsito de este documento. Cada actividad debe tener un responsable identificado y definidos los registros que correspondan
181,182,183

GESTIN DE CALIDAD. INDICADORES DE CALIDAD UHD(45) En un centro de dilisis debera abordar la gestin de sus procesos, que se inicia con la elaboracin del manual de gestin de calidad, que identifica y describe los procesos ms relevantes del centro, los documenta (protocolos y procedimientos), establece los indicadores para su monitorizacin. Se realiza posteriormente la puesta en marcha de la gestin de los procesos, evala los mismos y realiza ciclos de mejora para corregir las desviaciones que se identifiquen en la evaluacin. Un indicador no es una medida directa de la calidad sino ms bien una seal que identifica o llama la atencin sobre los puntos de actuacin, dentro de una actividad sanitaria, que deberan ser objeto de una revisin ms intensa. Su utilizacin requiere la previa elaboracin de las condiciones (criterio y estndar) que deben cumplir los aspectos relevantes de la actividad que estamos desarrollando. Estos criterios deben ser fruto del consenso entre profesionales y basarse en evidencias cientficas (Guas de la SEN; Guas NFK DOQI; Guas de la EDTA, Guias Kdigo). Tanto el criterio como el estndar requieren revisin peridica para adaptarse a las nuevas evidencias. Hay que tener en cuenta que el estndar est definido para un conjunto de pacientes (% de pacientes que deben cumplir un determinado objetivo, por ejemplo, que la cifra de hemoglobina est por encima de determinada cifra y por debajo de otra) y no es un objetivo individual (por ejemplo: el objetivo de hemoglobina para un paciente ha de estar entre 11 y 12 g/dl de hemoglobina). Es decir, aunque el objetivo ideal seria que el 100% de los pacientes tuviera una hemoglobina en esas cifras, la realidad es que slo un determinado porcentaje de los mismos puede alcanzar ese objetivo, dado que el rango es estrecho. En una unidad de hemodilisis real, hay pacientes que estn por encima o por debajo de los lmites que se consideran deseables.

Este apartado est ampliamente basado en: Angoso M, Alcalde G, lvarez-Ude F, Arenas MD. Captulo 10: Gestin de calidad en hemodilisis. En: Maduell F (Ed.). Guas SEN. Guas de centros de hemodilisis. Nefrologa 2006;26. Suplemento 8:73-87.

(45)

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98

Figura 8.1. Proceso de dilisis

Por otra parte, muchos de los estndares propuestos estn basados en resultados obtenidos en otros medios, y parece razonable que los estndares propuestos se basen en los resultados de la realidad espaola y sean modificables segn los datos aportados por el futuro Registro de Calidad de la SEN. El grupo de trabajo de gestin de la calidad de la SEN ha propuesto un conjunto de indicadores. Algunos de ellos, denominados indicadores globales (Tabla 8.1) son trminos de referencia que nos permiten conocer determinadas caractersticas de los pacientes y de los centros que pueden influir en los resultados. No precisan de la definicin de estndares. - Resultados: 1. Tasa bruta de mortalidad anual. - Demogrficos y clnicos: 1. Incidencia anual.

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2. Prevalencia anual. 3. IC Charlson (mediana de incidentes). Dado que la mortalidad a nivel de unidades individuales suele comportarse con oscilaciones (grficamente como dientes de sierra) parece conveniente tener en cuenta la mortalidad en la unidad en periodos de tiempo superiores al ao, (se propone valorar los resultados obtenidos haciendo la media acumulativa de 2 3 aos).
Tabla 8.1. Indicadores globales HD

Frmula Periodicidad Numerador: 100 x nmero de pacientes que se han Pacientes incidentes de periodo en incorporado a la unidad de hemodilisis HD entre 1/I y 31 / XII. Anual Denominador: Nmero pacientes en la unidad al inicio del ao (1 de Enero). Suma de pacientes prevalentes a 31-XII del periodo de estudio + bajas en HD . Prevalencia de periodo HD NOTA: Anual Bajas en HD = (xitus + trasplantados + traslados + recuperacin funcin renal).

Indicadores globales

Observaciones Se considera paciente nuevo aquel que inicia tratamiento de dilisis de forma ambulatoria en la unidad). Total de pacientes que estn siendo o han sido tratados en HD 1-I /31 -XII . Comparacin de los datos de mortalidad de cada centro con los resultados de mortalidad del Registro de Calidad de la SEN. Inclusin de la edad del paciente como un tem ms. La puntuacin se incrementa en un punto por cada dcada de edad por encima de los 40 aos. Modificado de acuerdo con la propuesta de Beddhu y cols. (a)

Numerador: 100x n de muertes entre 1/I y 31 / XII. Tasa Bruta de Mortalidad Anual Denominador: Prevalencia de periodo HD. Anual

Mediana del Indice de Charlson Mediana del Indice de Charlson modificado modificado en pacientes incidentes (calculado en el primer mes de HD) de todos Anual en HD los pacientes incidentes en ese periodo.

(a) Los pacientes que inician en la actualidad tratamiento renal sustitutivo (TRS) cada vez tienen mayor edad y mayor nmero y severidad de patologas asociadas (comorbilidad), factores ambos que tienen un impacto significativo sobre su morbimortalidad, de ah la importancia de estimarla de forma cuantitativa. La descripcin para cada uno de los tems es la definida en el artculo original 184, 185,186, 187 con la modificacin propuesta por Bedhu y cols .

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100

Tabla 8.2. Mediana del Indice de Charlson modificado en pacientes incidentes en HD

Patologa Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad vascular perifrica Enfermedad vascular cerebral Demencia Enfermedad pulmonar crnica Enfermedad del tejido conectivo Ulcera pptica Enfermedad heptica leve Diabetes Hemiplejia Enfermedad renal moderada-severa Diabetes con dao de rganos diana Cualquier tumor, leucemia, linfoma Enfermedad heptica moderada-severa Tumor slido metasttico SIDA Por cada dcada de edad > 40 aos

Puntuacin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 6 6 1 punto ms

En aras a ampliar el nmero de centros que puedan participar y con la intencin de disponer de una informacin global de la calidad de asistencia que se est llevando a cabo en Espaa, se est desarrollando un nuevo registro de la SEN en la que se ha elaborado un conjunto mnimo de indicadores de calidad, y donde podrn tener cabida todos los centros que voluntariamente quieran participar, independientemente del programa informtico utilizado en la unidad de hemodilisis. Este registro permitir que centro se compar consigo mismo y con los resultados medios del ao anterior (feedback y benchmarking). Este conjunto mnimo de indicadores de calidad consta de indicadores semestrales y anuales. - Anemia 1. % pacientes con Hb > 11 g/dl. 2. % pacientes con Hb entre 11 y 13 g/dl. 3. % pacientes con Ferritina 100-800 ng/ml. El paciente con insuficiencia renal crnica en hemodilisis debe mantener una cifra de hemoglobina (Hb) por encima de 11 g/dl. Este nivel se ha asociado con una disminucin de la morbimortalidad y una mejora de los indicadores de calidad de vida relacionada con la salud. Se admite como adecuada una determinacin mensual. En caso de varias determinaciones se usar la media de determinaciones de Hb para cada paciente en ese periodo (1 mes).
Tabla 8.3. Anemia Indicador Frmula Numerador: N pacientes del denominador con Hb media > 11 g/dl y menor de 12 g/dl durante el perodo de estudio (En caso de varias determinaciones se usar la media de determinaciones de Hb para cada paciente en ese periodo). Denominador: N pacientes en HD, prevalentes del perodo de estudio. Numerador: Dosis media semanal administrada de rh-EPO (U/Kg/sem) en el periodo de estudio, a los pacientes prevalentes HD de periodo. Denominador: Pacientes mes en riesgo (tratados con rh-EPO). Periodicidad Estndar

Porcentaje de pacientes con hemoglobina objetivo

Mensual

> 70% (a)

Dosis media semanal de eritropoietina

Mensual

Por definir (distinguir segn sea via s.c. via i.v.) (b)

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Indicador

Frmula Numerador: Dosis media semanal administrada de darbepoietina (g/Kg/semana) en el periodo de estudio a los pacientes prevalentes HD de periodo. Denominador: Pacientes mes en riesgo (tratados con darbepoietina).

Periodicidad

Estndar

Dosis media semanal de darbopoietina

Mensual

Por definir (c)

Porcentaje de pacientes con ferritina en rango ptimo (100-800 microgr/l)

Numerador: 100 x nmero de pacientes con ferritina entre 100-800 microgr/l en el periodo de estudio. Denominador: nmero de pacientes prevalentes del periodo de estudio.

Bimestral

>80 % (d)

(a) Se considera slo al paciente que lleve > 4 meses en HD, para dar un margen de correccin de la anemia del paciente que no haya sido seguido en predilisis y evitar sesgos entre unidades con diferentes incidencias de ECR estadio 5. La evidencia indica que la correccin completa de la hemoglobina con dichos agentes aumenta la mortalidad y tiene un efecto 188 nocivo en el control de la presin arterial y en las trombosis de los accesos vasculares para hemodilisis . Est por aclarar si los efectos perjudiciales son debidos al empleo de dosis altas de agentes estimulantes de la eritropoyesis o a efectos relacionados con las propias cifras altas de hemoglobina, o a ambos. Es por esto que se establece un intervalo como objetivo. Los resultados del 189 estudio multicntrico de calidad en 2007 respecto al porcentaje de pacientes que obtena una hemoglobina > 11 g/dl fue de 79% . (b) La dosis media de EPO mide, de forma indirecta, la eficiencia en el manejo de la anemia y la adecuacin a las guas y recomendaciones establecidas por las Sociedades Cientficas. Se considera un indicador de alerta en el manejo general de la anemia: cambios en este indicador pueden alertar sobre problemas de resistencia, calidad del agua, mal manejo de la ferroterapia. A ttulo de orientacin, la dosis de mantenimiento de EPO en estudios espaoles oscila entre 110 y 125 segn vas de administracin (MAR) y el estudio europeo DOPPS lo fija en 109 (predominio va sc). En el estudio multicntrico de calidad espaol la media de EPO utilizado fue de 150 U/kg/semana para una media de Hgb de 12,1 g/dl (Alczar y cols, 2008). (c) A ttulo de orientacin, la dosis semanal de darbepoietina en pacientes en hemodilisis est entre 30- 45 micrg/semana. (d) Los pacientes con insuficiencia renal crnica en hemodilisis deben tener depsitos de hierro suficientes para alcanzar y mantener una concentracin de Hb de 11 gr/dl. La causa principal de fracaso en la respuesta a los factores estimulantes de la eritropoyesis son los niveles de ferritina inadecuados (depsito de hierro subptimo). En el estudio multicntrico de calidad espaol el porcentaje de pacientes que alcanz cifras ptimas de ferritina fue del 82% (Alczar y cols, 2008).

- Adecuacin de dilisis: 1. % pacientes con Kt/V total (HD calculado con Daugirdas 2 + residual) > 1,3. 2. % pacientes con PRU semanal > 210. 3. (opcional) % pacientes con Kt por sesin > 45 (promedio mensual). - Nutricin: 1. % pacientes con albmina srica > 3,5 mg/dl. Tabla 8.4. Dilisis adecuada y nutricin
Indicador Dilisis adecuada Porcentaje de pacientes prevalentes con KT/V total (KTV calculado con Daugirdas 2 + residual) > 1,3. Frmula Numerador: 100 x n de pacientes del denominador con KTV total (KTV calculado con Daugirdas 2 + residual) medio de periodo > 1.3. Denominador: Nmero de pacientes prevalentes de periodo, que se dializan 3 veces por semana. Numerador: 100 x n de pacientes del denominador con PRU semanal > 210. Denominador: Nmero de pacientes prevalentes de periodo, sea cual sea el nmero de veces que se dializan por semana. Numerador: 100 x n de pacientes del denominador Kt por sesin > 45 (promedio mensual). Periodicidad Estndar

Bimestral

> 88 % (a)

Porcentaje de pacientes prevalentes con PRU semanal > 210. Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt por sesin > 45 (promedio mensual).

Bimestral

> 88 % (a)

Bimestral

> 88 % (a)

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102

Indicador Dilisis adecuada

Frmula Denominador: Nmero de pacientes prevalentes de periodo, sea cual sea el nmero de veces que se dializan por semana.

Periodicidad

Estndar

Nutricin Numerador: 100 x n de pacientes del denominador con cifra media de albmina srica en el periodo de estudio > 3.5 g/dl. Denominador: n de pacientes prevalentes en esos puntos de corte.

Porcentaje de pacientes con cifra media de Albmina > 3.5 g/dl.

Bimestral

Por definir (b)

(a) Para la valoracin del grado de adecuacin de dilisis se han utilizado varios indicadores: el Kt/V total, para tener en cuenta la diuresis residual en aquellos pacientes que la mantengan, el PRU semanal y el KT por sesin de dilisis con la idea de poder dar cabida en el anlisis a pacientes no slo con tres sino con ms sesiones de dilisis (en stos la dosis de dilisis la reciben incrementando la frecuencia de sus sesiones). La media de porcentaje de cumplimiento en el estudio multicntrico fue del 89,2% para el Kt/V de Daurgidas segunda generacin y 84,4% para el PRU semanal. (b) Se debe tener en cuenta que existe una variabilidad importante en los niveles sricos segn el estado de hidratacin del paciente y la presencia o no de situaciones inflamatorias y que el valor de la albmina vara segn la tcnica empleada para su determinacin. Las dos recomendadas son: Mtodo de Bromocrosol Verde > 3.5 mg/dl y Mtodo de Bromocrosol Purpuro > 3.2 mg/dl.

- Metabolismo mineral y seo: 1. % pacientes con P < 5 mg/dl. 2. % pacientes con PTH <500. 3. % pacientes con PTH <300. 4. % pacientes con PTH >150. Los indicadores anuales son: La cifra de PTH objetivo en dilisis es 150-300 pg/ml (Evidencia DOQI). En la actualidad la consecucin de este objetivo resulta difcil con los medios con que contamos por lo que el estndar se establece en un porcentaje algo superior a lo alcanzado en diversos estudios recientes. El control del fsforo es uno de los mayores problemas en las unidades de dilisis. Este indicador se ha relacionado claramente con la mortalidad y su cumplimiento est relacionado con la consecucin de una adecuada adherencia al tratamiento. Los objetivos de control del fsforo son cada vez ms ambiciosos y, de hecho, se estn proponiendo cifras cada vez ms cercanas a la normalidad, por lo que se cambia el objetivo de 5,5 mg/dl que exista previamente a 5 mg/dl
190

Tabla 8.5. Metabolismo mineral y seo

Indicador Porcentaje de pacientes con PTH < 500 pg/ml Frmula Numerador: 100 x N de pacientes totales en el denominador con PTH menor de 500 pg/ml. Denominador: Nmero de pacientes prevalentes del periodo. Numerador: 100 x N de pacientes totales en el denominador con PTH menor de 300 pg/ml. Denominador: Nmero de pacientes prevalentes del periodo. Numerador: 100 x N de pacientes totales en el denominador con PTH mayor de 150 pg/ml. Denominador: Nmero de pacientes prevalentes del periodo. Numerador: 100 x N de pacientes cuya media cuatrimestral de todas sus determinaciones de fsforo sea 5 mg/dl. Periodicidad Estndar

Trimestral

A definir (i)

Porcentaje de pacientes con PTH < 300 pg/ml

Trimestral

A definir(i)

Porcentaje de pacientes con PTH >150 pg/ml

Trimestral

A definir(i)

Porcentaje de pacientes con fsforo srico inferior a 5 mg/dl

Bimestral

> 70% ( j)

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103

Frmula Periodicidad Estndar Denominador: N de pacientes prevalentes en ese periodo. (i). A titulo orientativo, la media de consecucin del objetivo de PTH entre 150-300 pg/ml en el estudio multicntrico espaol de calidad fue del 37,6%. El estndar establecido, que era un cumplimiento superior al 30%, se alcanzaba en un 77% de los centros, y slo un 36% era capaz de alcanzar el objetivo del 40%. Los pacientes que no cumplan el objetivo, se distribuan en un 30% con PTH suprimida (< 150 pg/dl ) y un 33 % con cifras de PTH por encima de 300 pg/ml. Ante la dificultada para alcanzar los objetivos, las nuevas guas Kdigo hacen especial nfasis en el tratamiento de tendencias ms que de valores absolutos. (j) En el estudio multicntrico nacional el 77% de los pacientes consigui unos niveles de fsforo por debajo de 5,5 mg/dl, y la totalidad de los centros superaron el objetivo del 50% establecido en las guas de centros de hemodilisis y en las guias DOQI. Parece ms razonable utilizar un estndar superior, mas adecuado a la realidad.

Indicador

- Accesos vasculares: 1. % pacientes incidentes con Acceso vascular desarrollado (prtesis /fistulas). 2. % pacientes prevalentes con fstula nativa. 3. % pacientes prevalentes con catter permanente. El AV es el factor ms importante que determina el xito o fracaso de los programas de HD crnica. Existe un amplio consenso en que la FAVI es el AV de eleccin. Las Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa (S.E.N.) del AV, actualmente en fase de revisin por el grupo de trabajo de AV, consideran como indicadores de calidad un porcentaje igual o superior a un 80% de enfermos incidentes con AV permanente (FAVI o injerto) y de pacientes prevalentes con FAVI, as como un porcentaje inferior a un 10% de enfermos prevalentes con catter tunelizado (CT). En la comunidad autnoma madrilea
191

el 45% de los enfermos iniciaron HD mediante catter el ao

2008 y de 2007 a 2008 se observ en los pacientes prevalentes un incremento del porcentaje de catteres desde el 24,7% hasta el 29,5%, as como una reduccin del porcentaje de FAVI desde el 62,3% hasta el 58,6 %. Resultados similares se han evidenciado en otras comunidades autnomas de Espaa
192

: el

porcentaje de enfermos que iniciaron HD en Catalua mediante FAVI siempre ha sido inferior al 50% y el porcentaje de FAVI en los pacientes prevalentes ha ido disminuyendo progresivamente a lo largo de los aos desde el 86% (1997) hasta el 75,4% (2007). Los resultados del estudio multicntrico de calidad mostraron que ningn centro cumpla el objetivo de tener ms del 80% de pacientes con un AV maduro al inicio de la HD (Alczar y cols, 2008). Se ha discutido la necesidad de modificar estos objetivos de calidad ante la situacin actual del AV en Espaa. Posiblemente existen varios factores concurrentes que son responsables de esta situacin y, en consecuencia, es preciso actuar simultneamente a varios niveles para intentar mejorarla Aunque puedan existir factores no modificables dependientes del cambio de perfil del paciente en hemodilisis, existen otros sobre los que se podra actuar para mejorar estos resultados razonables de calidad. Tabla 8.6. Acceso vascular, agua tratada, vricos y trasplante renal
Indicador Acceso Vascular Frmula Periodicidad Estndar
193

. As, desde este punto de vista

quedara actuar sobre los factores modificables para comprobar exactamente cuales deben ser los objetivos

Numerador: 100 x N de pacientes con fstula AV autloga o protsica Porcentaje de pacientes incidentes utilizable. con acceso vascular (AV) utilizable. Denominador: n de pacientes incidentes en el periodo de estudio.

Anual

> 75 %

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104

Numerador: 100 x N de pacientes prevalentes con FAV autloga en la Porcentaje de pacientes prevalentes ltima sesin del perodo de estudio. con FAV autloga Denominador: N de pacientes prevalentes en el periodo de estudio. Numerador: N de pacientes Porcentaje de pacientes prevalentes prevalentes con catter tunelizado con catter tunelizado. utilizado durante los 3 ltimos meses del periodo en estudio. Denominador: N de pacientes prevalentes en el periodo de estudio. Numerador: N de trombosis en FAV Tasa anual de trombosis de Acceso autloga en el ao en estudio Vascular (FAV autloga). Denominador: N de pacientes ao en riesgo con FAV autloga. Numerador: N de trombosis en Tasa anual de trombosis de Acceso prtesis en el ao en estudio. Vascular (prtesis). Denominador: N de pacientes ao en riesgo con prtesis. Indicador Agua tratada Frmula Numerador: 100 x N de determinaciones del denominador con valores < 5 microsiemens. Denominador: N total de determinaciones de conductividad agua tratada en el periodo de estudio.

Anual

> 80 %

Anual

< 10%

Anual

< 0,25

Anual

< 0,50

Periodicidad

Estndar

Conductividad del agua tratada.

Mensual

> 80% ( l)

Numerador: 100 x N de cultivos del agua tratada Porcentaje cultivos de agua tratada con crecimiento bacteriano < 100 con crecimiento de bacterias inferior UFC/ml. al rango. Denominador: N de cultivos del agua tratada del periodo de estudio. Numerador: 100 x N de determinaciones de aluminio del agua tratada < 5 ug/l. Niveles de Aluminio en agua tratada. Denominador: N de determinaciones de aluminio en agua tratada del periodo de estudio. Numerador 100 x N de determinaciones de LAL Niveles de endotoxinas en el agua con valores < 0,25 UE/ml. osmotizada (LAL). Denominador N total de determinaciones de LAL realizadas durante ese periodo. Indicador

Mensual

Por definir

Semestral

100 % (m)

Anual

100 %

Tasa de seroconversin de VHC

Vricos Frmula Periodicidad Numerador: 100 x N de pacientes que positivizan el VHC en el periodo estudiado (AcVHC positivo y/o PCR positiva). Anual Denominador: N de pacientes en riesgo (con AcVHC y/o PCR-VHC negativos dializados en la unidad).

Estndar

0%

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105

Trasplante renal Indicador Frmula Periodicidad Estndar Numerador: 100 x N de pacientes en lista de espera que han sido remitidos al Centro de Trasplante antes de 6 meses % de pacientes remitidos para de entrada en hemodilisis peridica. evaluacin al Centro de Trasplante Denominador: Nmero total de pacientes excepto aquellos que tienen contraindicaciones para el trasplante o que rechazan ser incluidos en lista de espera. Numerador % de pacientes en lista de espera 100 x N de pacientes trasplantados. Denominador que han sido trasplantados. N de pacientes en lista de espera.

Anual

Por definir

Anual

Por definir

(l) La conductividad mxima del agua purificada debe ser de 4,3 uS.cm-l a 20 C (Real Farmacopea Espaola y Guas Europeas). En lugares con el agua de aporte muy dura, se puede admitir conductividad menor de 20 uS. cm-1 (provisionalmente). (m) Para hacer un balance de aluminio negativo debemos mantener una concentracin en el lquido de dilisis inferior a 5 ug/l. La UHD realizar control del Aluminio en el lquido de dilisis con mayor frecuencia cuando la red de distribucin de agua que utiliza sulfato de aluminio como floculante. Es aconsejable medir la concentracin de Aluminio antes y despus del tratamiento de agua y despus de cualquier modificacin en la planta de tratamiento de agua.

8.3. Indicadores de calidad DP

La mayora de los Indicadores de DP son comunes con los previamente expuestos para HD(46),194,. No obstante, sus estndares y objetivos son probablemente diferentes de los de HD y an no han sido validados frente a supervivencia y calidad de vida. Por eso siguen siendo provisionales, en espera de un consenso de los
79 Grupos de Trabajo nacionales e internacionales . Por este motivo, los estndares y objetivos propuestos para

adecuacin de dosis de dilisis y funcin de membrana se centran en que los indicadores se recojan, ms que en su resultado final. En el caso de los de analtica y medicacin, la experiencia con su uso indicar los objetivos y estndares ms realistas y ms adecuados para DP. Una distincin relevante de los Indicadores de DP es su periodicidad, que suele ser anual o semestral, debido a la menor frecuencia de revisiones de esos pacientes respecto a los de HD. Las unidades de DP se diferencian de las de HD en que habitualmente tienen un nmero reducido de pacientes con elevada rotacin, lo que dificulta el clculo de indicadores. En el clculo de los indicadores se recomienda utilizar como denominador el nmero de pacientes por mes en riesgo La gua de la SEN propone los indicadores
79 195

que se recogen en la Tabla 8.8.

En el Anexo 14 se desarrollan los Indicadores especficos para Dilisis Peritoneal o que tienen alguna diferencia sustancial respecto a los de Hemodilisis.
Tabla 8.7. Indicadores para la DP INDICADORES GLOBALES Frmula Incidencia de perodo en dilisis peritoneal Pacientes tratados durante el perodo en dilisis peritoneal Prevalencia Edad media de la poblacin incidente
(46)

Periodicidad Anual

Estndar

N de pacientes nuevos que se ha incorporado a la UDP entre el 1-I / 31-XII Suma de pacientes prevalentes a 31-XII del periodo anterior ms altas en DP durante el ao de estudio N de pacientes prevalentes en la UDP a 31-XII del ao de estudio Numerador: Suma de las edades de los pacientes incidentes de la UDP

Anual Anual Anual

Este apartado est ampliamente basado en: Bajo MS, Vega N, Gonzlez-Parra E. Estructura y necesidades de una unidad de dilisis peritoneal. En: Coronel F. Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal. SEN. 23 Octubre 2005.

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106

Edad media de los pacientes tratados

Tiempo medio en dilisis peritoneal de la poblacin prevalente

Porcentaje de pacientes con diabetes mellitus de la poblacin incidente

Porcentaje de pacientes no tratados previamente en dilisis de la poblacin incidente Porcentaje de pacientes procedentes de hemodilisis de la poblacin incidente Porcentaje de pacientes procedentes del trasplante de la poblacin incidente

Porcentaje de pacientes hombres/mujeres de la poblacin prevalente Porcentaje de pacientes incidentes con consentimiento informado firmado al inicio de la dilisis peritoneal Porcentaje de pacientes prevalentes en dilisis peritoneal automtica (DPA)

entre el 1-I / 31-XII de ese ao. Denominador: N de pacientes incidentes de la UDP entre el 1-I / 31-XII Numerador: Suma de las edades de los pacientes prevalentes de la UDP entre 1-I / 31-XII de ese ao. Denominador: N total de pacientes que estn siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1-I / 31-XII Numerador: Suma de los meses de los pacientes prevalentes en la UDP a fecha 31-XII de ese ao. Denominador: N de pacientes prevalentes en la UDP a fecha 31-XII de ese ao. Numerador: 100 x suma de los pacientes incidentes en la UDP entre el 1-I / 31-XII de ese ao que tienen diabetes mellitus. Denominador: N de pacientes nuevos que han iniciado DP en ese ao. Numerador: 100 x suma de los pacientes, no tratados con otra tcnica de tratamiento renal sustitutivo, incidentes de la UDP entre el 1-I / 31-XII de ese ao. Denominador: N de pacientes nuevos que han iniciado DP en ese ao. Numerador: 100 x suma de los pacientes procedentes de HD incidentes en la UDP entre el 1-I / 31-XII de ese ao. Denominador: N pacientes nuevos que han iniciado DP en ese ao. Numerador: 100 x suma de los pacientes procedentes del trasplante incidentes en la UDP entre el 1-I / 31-XII . Denominador: N de pacientes nuevos que han iniciado DP en ese ao. Numerador: Suma de pacientes hombres/mujeres sometidos a dilisis en la UDP a 31-XII de ese ao. Denominador: N de pacientes sometidos a dilisis en la UDP a 31-XII de ese ao. Numerador: Suma de pacientes incidentes que han firmado el CI al inicio de la tcnica. Denominador: N de pacientes incidentes en la UDP en ese ao. Numerador: Suma de pacientes que son tratados con DPA a 31-XII del ao estudiado en la unidad. Denominador: N de pacientes prevalentes en la UDP a 31-XII del ao estudiado. INDICADORES DE COMORBILIDAD Frmula Mediana y rango intercuartil (percentil 50 y percentiles 25 y 75), calculados en el primer mes de DP, de todos los pacientes que se han incorporado a la UDP entre el 1-I / 31-XII de ese ao. Mediana y rango intercuartil (percentil 50 y percentiles 25 y 75) de todos los pacientes que estn en la UDP a 31- XII. Numerador: N de ingreso de pacientes de UDP entre 1-I / 31-XII Denominador: Total de pacientes tratados en la UDP entre el 1-I / 31-XII

Anual

Anual

Anual

Anual

Anual

Anual

Anual

Anual

100%

Anual

Periodicidad

Estndar

Mediana del ndice de comorbilidad de Charlson modificado en pacientes incidentes en dilisis peritoneal Mediana del ndice de comorbilidad de Charlson modificado en pacientes prevalentes en dilisis peritoneal Nmero de ingresos hospitalarios

Anual

Anual

Anual

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107

Porcentaje de pacientes que hayan ingresado del total de pacientes tratados en el perodo

Numerador: N de pacientes ingresados en la UDP entre el 1-I / 31-XII. Denominador: Total de pacientes tratados en la UDP entre el 1-I / 31-XII Numerador: N de das de ingreso de pacientes de la UDP entre el 1-I / 31-XII Denominador: N estancias hospitalarias de pacientes de la UDP entre el 1-I / 31-XII INDICADORES DEL REA DE RESULTADOS Frmula Numerador: 100 x suma de los pacientes que abandonan la UDP entre el 1-I / 31-XII. Denominador: Total de pacientes que estn siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1-I / 31-XII Numerador: 100 x suma de pacientes que abandonan la UDP por transferencia a HD entre el 1-I / 31-XII. Denominador: Total de pacientes que estn siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1-I / 31-XII. Numerador: 100 x suma de pacientes que abandonan la UDP por fallecimiento entre el 1-I / 31-XII. Denominador: Total de pacientes que estn siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1-I /31-XII. INDICADORES DE TRASPLANTE Frmula Numerador: 100 x suma de los pacientes incluidos en lista de TR en la UDP entre el 1-I / 31-XII. Denominador: N total de pacientes que estn siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1-I / 31-XII. Numerador: 100 x suma de los das desde el inicio de DP hasta inclusin en lista de espera de trasplante de pacientes incluidos en lista de TR en la UDP entre el 1-I / 31-XII. Denominador: N total de pacientes incluidos en lista de espera de TR, que estn siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1-I / 31-XII. Numerador: 100 x nmero de pacientes sometidos a trasplante en la UDP entre el 1-I / 31-XII. Denominador: N total de pacientes incluidos en lista de espera de trasplante que estn siendo o han sido tratados en la UDP entre el 1-I / 31-XII. Media del tiempo desde el inicio de la DP hasta el trasplante. Numerador: Sumatorio de meses pasados entre la realizacin del trasplante y la retirada del catter de los pacientes sometidos a trasplante en la UDP entre el 1-I / 31-XII. Denominador: Total de pacientes sometidos a trasplante en la UDP entre el 1-I / 31-XII Numerador: N de pacientes sometidos a trasplante en la UDP entre el 1-I / 31-XII a quienes se les retira el catter antes de los 3 meses tras el TR. Denominador: Total de pacientes sometidos a trasplante en la UDP entre el 1-I / 31-XII

Anual

Estancia media en los ingresos hospitalarios

Anual

Periodicidad

Estndar

Nmero de pacientes que abandonan el tratamiento en dilisis peritoneal por cualquier causa Nmero de pacientes que abandonan el tratamiento en dilisis peritoneal por transferencia a hemodilisis Nmero de pacientes que abandonan el tratamiento en dilisis peritoneal por fallecimiento

Anual

Anual

Anual

Periodicidad

Estndar

Tasa de inclusin en la lista de espera de trasplante renal

Anual

Tiempo hasta la inclusin en lista de espera de trasplante renal

Anual

Nmero de pacientes sometidos a trasplante en la unidad de dilisis peritoneal Tiempo en dilisis previo al trasplante renal Tiempo hasta la retirada del catter peritoneal despus del trasplante renal

Anual

Anual

Anual

Porcentaje de pacientes a los que se les retira el catter peritoneal antes de los 3 meses despus del trasplante renal

Anual

75% antes de los 3 meses.

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108

INDICADORES DE INFECCIONES Frmula Ratio de peritonitis total (paciente/mes) Ratio de peritonitis por modalidad - Ratio de peritonitis en dilisis peritoneal continua ambulatoria Ratio de peritonitis por modalidad - Ratio de peritonitis en dilisis peritoneal automtica Numerador: Sumatorio de meses de exposicin a riesgo de cada paciente tratado durante el ao. Denominador: N de episodios de peritonitis. Numerador: Sumatorio de meses de exposicin a riesgo de cada paciente tratado en el ao en la modalidad de DPCA. Denominador: N de episodios de peritonitis en la modalidad de DPCA. Numerador: Sumatorio de meses de exposicin a riesgo de cada paciente tratado en el ao en la modalidad de DPA. Denominador: N de episodios de peritonitis en la modalidad de DPA. Numerador: N episodios de peritonitis con cultivo negativo x 100. Denominador: N total de episodios de peritonitis con muestras recogidas correctamente (sin antibiticos generales ni intraperitoneales previos). Numerador: N episodios de peritonitis por germen grampositivo x 100. Denominador: N total de episodios de peritonitis. Numerador: N episodios de peritonitis por germen gramnegativo x 100. Denominador: N total de episodios de peritonitis Numerador: N episodios de peritonitis por hongos x 100. Denominador: N total de episodios de peritonitis Numerador: N episodios de peritonitis relacionados con el catter peritoneal x 100. Denominador: N total de episodios de peritonitis Numerador: Sumatorio de meses de exposicin a riesgo de cada paciente tratado durante el ao. Denominador: N de episodios de infeccin de orificio de salida. Numerador: N de pacientes con una toma de muestra nasal x 100. Denominador: N total de pacientes tratados

Periodicidad

Estndar Menos de un episodio cada 24 pacientemeses Menos de un episodio cada 24 pacientemeses Menos de un episodio cada 24 pacientemeses Menos del 20% de todos los cultivos practicados Correctamente Aproximado 60-70%.

Anual

Anual

Anual

Porcentaje de peritonitis con cultivo negativo

Anual

Porcentaje de peritonitis por grampositivos

Anual

Porcentaje de peritonitis por gramnegativos

Anual

10-30%.

Porcentaje de peritonitis por hongos

Anual

<5%

Porcentaje de peritonitis dependiente del catter

Anual

10-25%

Ratio de infecciones de orificio de salida Porcentaje de pacientes con toma de muestras nasales para determinar estado de portador de Staphylococcus aureus

Anual

Menos de un episodio cada 24 pacientesmeses 100% en al menos una ocasin

Anual

Porcentaje de pacientes con Kt/V semanal de urea medido

Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea inferior a 1,7 Porcentaje de pacientes prevalentes con determinacin de funcin renal residual entre los pacientes no anricos Porcentaje de pacientes con eliminacin total de lquido superior a 1.000

INDICADORES DE ADECUACIN Y FUNCIN DE MEMBRANA Frmula Periodicidad Numerador: N de pacientes prevalentes con determinacin semestral de Kt/V de urea x 100. Semestral Denominador: N total de pacientes prevalentes en la UDP a fin de semestre Numerador: N de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea >1,7 x 100 durante el semestre de estudio. Semestral Denominador: N total de pacientes prevalentes con determinacin semestral de Kt/V de urea Numerador: N de pacientes prevalentes con determinacin semestral de la FRR x 100. Semestral Denominador: N total de pacientes prevalentes en la UDP durante ese semestre que tienen FRR Numerador: N de pacientes prevalentes a cierre del semestre con Semestral eliminacin total de lquido >1.000 ml/da x 100.

Estndar

90%

90%

95%

90%

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109

ml/da Porcentaje de pacientes con uso de una o ms bolsas de glucosa al 3,86-4,25% Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un test de equilibrio peritoneal durante los primeros 3 meses en dilisis peritoneal Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un test de equilibrio peritoneal anual Porcentaje de pacientes con alto transporte peritoneal

Denominador: N total de pacientes prevalentes de la UDP. Numerador: N de pacientes prevalentes que utilizan diariamente una o ms bolsas con glucosa al 3,86-4,25% x 100. Denominador: N total de pacientes prevalentes. Numerador: N pacientes nuevos en DP con PET realizado en los primeros 3 meses de estancia en DP x 100. Denominador: N total de pacientes nuevos en DP. Numerador: N de pacientes prevalentes con PET anual x 100. Denominador: N total de pacientes prevalentes. Numerador: N de pacientes prevalentes en los que el PET anual muestra un D/P de creatinina igual o superior a 0,81 x 100. Denominador: N de pacientes prevalentes en los que se ha realizado el PET anual INDICADORES ANALTICOS Frmula Numerador: N de pacientes prevalentes con Hb media >11 g/dl y <12 g/dl x 100. Denominador: N de pacientes prevalentes Numerador: 100 x nmero de pacientes del denominador con ferritina media >100 mg/dl. Denominador: N de pacientes prevalentes. Numerador: 100 x nmero de pacientes del denominador con IR a EPO media <9 U/kg/g de Hb. Denominador: N de pacientes prevalentes tratados con EPO. Numerador: 100 x nmero de pacientes del denominador con IR a DA media <0,045 mg/kg/g de Hb. Denominador: N de pacientes prevalentes tratados con DA. Numerador: 100 x nmero de pacientes del denominador con colesterol LDL medio <100 mg/dl. Denominador: N de pacientes prevalentes. Numerador: 100 x nmero de pacientes del denominador con albmina media >3,5 g/dl. Denominador: N de pacientes prevalentes Numerador: 100 x nmero de pacientes del denominador con fsforo medio <5,5 mg/dl. Denominador: N de pacientes prevalentes Numerador: 100 x nmero de pacientes del denominador con calcio medio >8,4 y <9,5 mg/dl. Denominador: N de pacientes prevalentes Numerador: 100 x nmero de pacientes del denominador con producto calcio x fsforo medio inferior a 55. Denominador: N de pacientes prevalentes Numerador: 100 x nmero de pacientes del denominador con PTHi media inferior a 300 pg/ml. Denominador: N de pacientes prevalentes

Semestral

<20%

Anual

>90%

Anual

>90%

Anual

<15%

Periodicidad Semestral

Estndar 80%

Porcentaje de pacientes con hemoglobina objetivo Porcentaje de pacientes con ferritina superior a 100 mg/dl Porcentaje de pacientes con ndice de resistencia a la eritropoyetina inferior a 9 U/kg/g de hemoglobina Porcentaje de pacientes con ndice de resistencia a darbepoyetina inferior a 0,045 g/kg/g de hemoglobina Porcentaje de pacientes con colesterol LDL inferior a 100 mg/dl

Semestral

>80%

Semestral

>80%

Semestral

>80%

Semestral

>80%

Porcentaje de pacientes con albmina superior a 3,5 g/dl Porcentaje de pacientes con fsforo inferior a 5 mg/dl Porcentaje de pacientes con calcio superior a 8,4 e inferior a 9,5 mg/dl Porcentaje de pacientes con calcio x fsforo inferior a 55 Porcentaje de pacientes con hormona paratiroidea intacta inferior a 300 pg/ml

Semestral

>80%

Semestral

>80%

Semestral

>80%

Semestral

<70%

Semestral

<70%

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110

9. Criterios de revisin y seguimiento de los estndares y recomendaciones de calidad y seguridad

Se recomienda que se realice una revisin y actualizacin de este informe en un plazo no superior a cinco aos. A lo largo del proceso de debate para la elaboracin de este informe se han identificado lagunas de conocimiento, en especial en lo referente a la disponibilidad de informacin y experiencia contrastada sobre el funcionamiento de las UDE en el sistema sanitario espaol. Para mejorar este conocimiento como base sobre la que elaborar recomendaciones basadas en la evidencia o, al menos, en la experiencia, se recomienda que la prxima revisin recoja, adems de los tpicos abordados en este documento, los siguientes:

Un anlisis sistemtico de los indicadores de las UDE, que comprenda el conjunto de indicadores

recomendado en este informe. Se debera establecer un acuerdo en relacin con los indicadores de calidad de la DP. Impulsar la obligatoriedad del registro de IRC, tomando como referencia el de los EE.UU. Las recomendaciones contenidas en este documento deberan servir, con la colaboracin de la SEN, de

orientacin para aquellas administraciones que tienen el deber de crear normas al respecto, con el fin de homogenizarlas en las distintas Comunidades Autnomas. Se recomienda el desarrollo de polticas que impulsen la oportunidad de ofertar la DP en aquellos Se recomienda atender a los criterios de complejidad de los pacientes para ajustar cargas de trabajo y Se recomienda adecuar turnos de trabajo y conciertos con CD para garantizar una duracin de la dilisis pacientes que se pueden beneficiar de esta modalidad. precios en UHD hospitalarias y CD. convencional de 240 horas por sesin como mnimo.

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111

Anexo 1. Caractersticas especficas de la UDE en edad peditrica196,197,198,199

Se estima que la incidencia y la prevalencia de la ERC no terminal es de 8,66 y de 71,06 ppm habitantes menores de 18 aos, respectivamente 200. La etiologa ms frecuente de la ERC son las anomalas estructurales (42,9%), glomerulopatas (22,2%) y las enfermedades qusticas y hereditarias (17,5%). De conformidad con los resultados del Informe anual del Registro Peditrico de Insuficiencia Renal Crnica y Terminal (REPIR) en 2008, el 19% de los pacientes de hasta 18 aos de edad con ERC se situaban en estadios 4 y 5
200

Tabla A.1.1. Estadio de la ERC y edad

Estadio de la ERC en el momento de la ltima valoracin en relacin con la edad del paciente 0- 2 aos 3-5 aos 6-12 aos 13-18 aos Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 Total
N 26 48 23 10 107 % 25 45 22 9 18 GFR 639 409 196 94 3820 N 48 40 15 3 106 % 45 38 14 3 18 GFR 728 488 244 121 5520 N 91 82 26 4 203 % 45 40 13 2 34 GFR 738 479 244 105 5520 N 87 70 25 7 168 % 52 42 15 4 31 GFR 738 479 225 123 5721 N 252 240 89 24 605

Total
% 42 40 15 4 100 GFR 729 469 225 104 5221

ERC: Enfermedad renal crnica. N: nmero de pacientes en cada estadio dentro de cada grupo de edad. %: Porcentaje de pacientes en cada estadio dentro de cada grupo de edad. 2 GFR: Filtrado glomerular medio en cada estadio dentro de cada grupo de edad en ml/min/1,73m . Fuente: Informe anual del Registro Peditrico de Insuficiencia Renal Crnica y Terminal (REPIR). 2008.

El 38,6% de los pacientes en edad peditrica iniciaron la TRS en 2007-2008 mediante DP, el 28,9% con trasplante y el 32,5% en HD. La tendencia ha sido a una disminucin en el porcentaje de paciente que inician TRS en DP y a un aumento de la HD. El 45,5% de los pacientes que iniciaron TRS en DP o HD en 2008 fueron trasplantados dentro de ese mismo ao, por lo que la mayora de los pacientes peditricos con IRT son trasplantados dentro del primer ao en Espaa (media de 5,3 meses hasta el primer trasplante). El trasplante renal anticipado es la terapia renal sustitutiva de eleccin en la infancia y debe ser ofrecido a todos los nios y adolescentes que desarrollan una insuficiencia renal crnica terminal y no presentan contraindicaciones especficas; es ms, cuando se inicia cualquier modalidad de dilisis en un paciente peditrico, debe haber siempre expectativas de trasplante.

DILISIS PERITONEAL EN NIOS No siempre es posible la realizacin de un trasplante renal anticipado por diversas razones: enfermedad renal terminal de comienzo sbito, infeccin activa, necesidad de reparacin quirrgica de la va urinaria, vacunaciones, control clnico de la enfermedad subyacente, o edad inferior a 2 aos. En todas estas situaciones, la dilisis peritoneal constituye una alternativa vlida y eficaz para, en la mayora de los casos, conseguir mantener al nio con un correcto control metablico y nutricional hasta el trasplante. Las principales ventajas de DP frente a la HD en nios son la ausencia de acceso vascular, la ultrafiltracin constante con mayor estabilidad hemodinmica y el mantenimiento ms prolongado de la funcin renal residual, que contribuyen a un mayor bienestar del paciente gracias a una menor estancia hospitalaria, mejora de la escolarizacin y ausencia de venopunciones.

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112

Un reciente estudio confirma que la supervivencia a los 5 aos del paciente peditrico en dilisis peritoneal en el Estado espaol es del 98,5%, y el de la tcnica del 70%, si bien el 80% de los pacientes reciben un trasplante renal con xito antes de 2 aos 201. Las contraindicaciones de la DP en pediatra son escasas. En la Tabla A.1.2. se recogen contraindicaciones absolutas y situaciones de riesgo especial de la dilisis peritoneal crnica en nios.
Tabla A.1.2. Contraindicaciones y situaciones de riesgo de la DP crnica en pediatra Contraindicaciones absolutas Onfalocele Gastrosquisis Derivacin ventriculoperitoneal Hernia diafragmtica Extrofia vesical Ciruga abdominal reciente Fuente: Alonso y Melgar
196.

Situaciones de riesgo especial Medio social que dificulta la higiene adecuada Rechazo al nio o falta de cumplimiento teraputico Colostoma, ureterostoma, gastrostoma Abandono social Ausencia de motivacin Padres incapacitados: ciegos u otros

CRITERIOS PARA EL INICIO DE LA DILISIS Un paciente peditrico suele requerir tratamiento sustitutivo con dilisis cuando su funcin renal residual (media aritmtica del aclaramiento de urea y creatinina en orina de 24 h) es inferior a 10 ml/min/1,73 m2 o cuando el ndice de dilisis (Kt/V) semanal renal residual de urea es inferior a 2. Sin embargo, si el paciente presenta sobrecarga hdrica, alteraciones electrolticas inmanejables con tratamiento conservador o signos clnicos y/o analticos de desnutricin resistente a alimentacin forzada, debera iniciarse la dilisis con anterioridad. PRESCRIPCIN DE DILISIS PERITONEAL La prescripcin cualitativa y cuantitativa de la dilisis peritoneal se basa en el fluido, la permanencia y el volumen adecuados. La dilisis peritoneal automatizada (DPA), modalidad ms utilizada en pediatra, permite la realizacin de diferentes combinaciones entre estos tres elementos para conseguir una dilisis ajustada a las necesidades del nio. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA TCNICA La causa ms frecuente interrupcin de un programa de dilisis peritoneal lo constituye el trasplante renal. Sin embargo y en nuestro medio, la tcnica fracasa en el 15% de los pacientes que inician dilisis peritoneal. La causa del fracaso se atribuye a ultrafiltracin insuficiente (21%), funcin inadecuada o problemas relacionados con el catter (41%) e infeccin (37%). HEMODILISIS EN LA INFANCIA La hemodilisis peditrica puede realizarse hoy en da en la mayora de los nios, incluidos los de corta edad. Durante los ltimos aos la hemodilisis ha constituido el primer tratamiento sustitutivo renal en Espaa en el 35% de los nios, y de hecho es el que se establece de inicio con ms frecuencia en la segunda infancia y en la adolescencia.

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La eleccin de un tratamiento u otro obedece a criterios mdicos, familiares, sociales y culturales. La hemodilisis se prefiere a la dilisis peritoneal como tcnica de depuracin crnica en la infancia en nios con malformaciones que afecten a la pared abdominal o requieran derivaciones intestinales o ciruga abdominal reiterada, como la atresia rectal o la extrofia vesical; tambin en aquellos con otros procesos asociados a la enfermedad renal, como hernias diafragmticas congnitas, enfermedad pulmonar grave o determinados trastornos gastrointestinales, y est indicada en aquellos procesos con incapacidad difusiva o de ultrafiltracin del peritoneo. La malnutricin adquirida en la dilisis peritoneal requiere el paso transitorio a hemodilisis, a ser posible diaria, hasta su mejora. Finalmente y como tcnica rpida, la hemodilisis es de eleccin en procesos agudos que cursen con sobrecarga cardiocirculatoria, estados hipervolmicos, hiperamonemia, lisis tumoral e intoxicaciones por metanol, etilenglicol, fenobarbital, etanol, litio o salicilatos. Muchos adolescentes prefieren realizar tratamiento con hemodilisis para no alterar su propia imagen corporal con la presencia de un catter abdominal. Las limitaciones de la hemodilisis estn relacionadas con la dificultad para la obtencin de un acceso vascular o con la tolerancia a cambios rpidos de volumen plasmtico, lo que es especialmente importante en lactantes o nios pequeos, que deben ser tratados preferentemente con dilisis peritoneal.

ACCESOS VASCULARES PEDITRICOS PARA HEMODILISIS El acceso vascular es la piedra angular del xito de un programa de hemodilisis en nios. En Espaa, segn datos del Registro de enfermedad renal crnica, un 72% de los pacientes reciben tratamiento a travs de un catter tunelizado. Una conclusin falsa de estos datos sera una pobre calidad del tratamiento; sin embargo, la realidad es otra, ya que la edad media al inicio del tratamiento sustitutivo renal es de 9 aos (el 10% menor de 2 aos), y el tiempo de espera hasta el trasplante renal suele ser inferior a 1 ao. Estos dos factores, corta edad y oferta a corto plazo de un trasplante renal, determinan que el acceso vascular no sea un acceso permanente en la mayora de los casos. La complicacin ms importante de la fstula arteriovenosa es la trombosis. Este fenmeno es muy frecuente en nios pequeos, por lo que se desaconseja su realizacin en pacientes con menos de 20 kg de peso. Un fenmeno que favorece la trombosis son los episodios de hipotensin, que deben evitarse a toda costa con una cuidadosa programacin de la prdida de peso durante la sesin. En la infancia el problema ms importante es el dolor a la puncin. Para reducir la ansiedad y el dolor se recomienda la utilizacin de una pomada anestsica en cura oclusiva con lidocana 30 minutos antes de la puncin. EQUIPOS DE DILISIS PEDITRICA Los monitores utilizados en pediatra son esencialmente los mismos que en los adultos, a los que se ha incorporado un software peditrico (Fresenius y Hospal). Las condiciones necesarias de un monitor para su utilizacin en pediatra son: Segmento de bomba arterial rectificado para poder utilizar flujos progresivamente crecientes desde 10 Control exacto de la ultrafiltracin con valores muy bajos. Posibilidad de realizar diferentes perfiles de ultrafiltracin pese a que sta sea mnima durante la sesin. Software de clculo de Kt y Kt/V por medida de la dialisancia de la urea ajustable a pesos inferiores a 20 Clculo del volumen plasmtico del paciente a travs de la concentracin del hematocrito durante la hasta 500 ml/min.

kg. Posibilidad de modificar el volumen de distribucin de la urea. dilisis ajustado a pesos corporales bajos con software especfico (el volumen sanguneo total vara con la edad, y tambin la forma de calcularlo).

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Clamps de seguridad con mrgenes muy estrechos. Nivel de alarma por flujo bajo modificable a las Diferentes equipos de lneas arterial y venosa, con diferente volumen extracorpreo para cada edad.

necesidades del nio.

PRESCRIPCIN DE LA SESIN DE HEMODILISIS El cambio constante de la composicin corporal y del peso y la talla del paciente hace que la prescripcin, lejos de emprica, sea individualizada, con cambios muy frecuentes de peso seco, ultrafiltracin, perfusin y medicacin intradilisis. Esto slo es posible con una excelente interrelacin paciente-mdico-enfermera. No se han observado diferencias significativas en aspectos nutricionales o de crecimiento en nios tratados con modalidades de dilisis basadas en procesos convectivos (hemofiltracin, biofiltracin o hemofiltracin online) o difusivos (hemodilisis convencional o de alta eficacia). Sin embargo, dos factores importantes pueden modificar la tolerancia a las sesiones, por una parte, y mejorar el crecimiento y la nutricin, por otra: el primer factor es la mayor duracin de las sesiones, que permite un control ptimo del peso seco y del balance hdrico del individuo, y el segundo es la periodicidad de stas, ya que estudios iniciales en nios demuestran que el incremento del nmero de sesiones semanales a 4, 5 o 6 no slo mejora el crecimiento y la nutricin del paciente, sino que permite un balance negativo del fsforo, incluso sin quelantes.

UDE QUE ATIENDE AL PACIENTE EN EDAD PEDITRICA El European Pediatric Dialysis Working Group ha publicado un conjunto de directrices, de las que destacan las siguientes en relacin con las UDE 202

La HD debe ser prestada en centros de dilisis peditricos con un equipo de soporte multidisciplinario,

integrado por mdicos, enfermeras, dietistas, psiclogos, maestros, terapeuta y trabajador social, lo que garantiza una asistencia individualizada e integrada. La nutricin, crecimiento y soporte educacional tienen una gran importancia. La atencin debe estimular la Es necesario preparar psicolgicamente al nio y su familia. Es esencial el control del dolor. vida familiar y adecuada educacin que posibilite la integracin social del nio.

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Anexo 2. Clasificacin de la enfermedad renal crnica(47)

Tabla A.2.1 Clasificacin de la enfermedad renal crnica

ESTADIO 1 2 3 3 3b(48) 4 5

Filtrado Glomerular (FG) (ml/min/1.73m2) 90 60-89 30-59 45-59 30 44 15-29 < 15 dilisis

DESCRIPCION Dao renal con FG normal Dao renal, ligero descenso del FG Descenso moderado del FG

Descenso grave del FG Predilisis / dilisis

(47)

Alczar R, Orte L, Otero A. Enfermedad renal crnica avanzada. Nefrologa 2008;Supl. 3:3-6; National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39.Supl.1: S46-S75. (48) Go y cols., 2010.

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Anexo 3. Recomendaciones de la SEN para la prevencin de enfermedades vricas en hemodilisis(49)

VIH Todo enfermo que comienza tratamiento con hemodilisis debe tener estudio serolgico del VIH, con la finalidad de ser filiado frente a dicho virus. Asimismo, cuando un paciente sea transferido definitivamente desde otra unidad, debe ser estudiado frente a este virus. No son exigibles estudios serolgicos posteriores, aunque en pacientes de riesgo puede considerarse la repeticin semestral o anual. Puede considerarse la determinacin anual para identificar posibles seroconversiones. El virus VIH es de baja infectividad, por lo que no es exigible el aislamiento del paciente. La estricta observacin de las medidas universales de prevencin y desinfeccin son suficientes para prevenir la transmisin del VIH. Los monitores de pacientes VIH+ podrn utilizarse con pacientes VIH siempre que se sigan las normas correctas de desinfeccin y limpieza externa e interna. Tras la inoculacin accidental a un personal sanitario o paciente VIH negativo se proceder a tratar con antiretrovirales lo antes posible, como mximo dentro de las 48-72 horas de la exposicin, aunque es preferible dentro de la primera hora, asociando triple terapia. Posteriormente se pondr en conocimiento de Medicina Preventiva y/o especialista correspondiente. Con la finalidad de valorar la existencia de resistencias previas del virus, se aconseja tomar muestras del sujeto fuente del contagio, as como del accidentado para futuras determinaciones. VHB
Todo paciente con ERC debe tener estudio serolgico del VHB con la finalidad de ser filiado frente a dicho
virus y plantear vacunacin. Como mnimo se deben estudiar los siguientes marcadores: AgHBs, AcHBc,
Achs.
Se puede considerar la determinacin del AgHBs y el AcHBc: - Anualmente a todo paciente en hemodilisis (especialmente en el que no responde a la vacuna frente al VHB). - A todo paciente remitido de otra unidad, con especial referencia a periodos de vacaciones y unidad de agudos. - A todos los pacientes, si aparece una seroconversin. Vacunacin del paciente: todo paciente con ERC y marcadores serolgicos negativos frente al VHB debe ser vacunado lo antes posible. Medidas de aislamiento: todo paciente con infeccin al VHB se dializar en sala independiente, con monitores de dilisis independientes y personal especialmente dedicados (exigible). Si el paciente negativiza el AgHBs, el ADN del virus B se pierde y seroconvierte (aparece el AcHBs), se considerar no infeccioso y podr salir del aislamiento. El paciente VHB positivo debe ser evaluado adecuadamente por el especialista correspondiente, que indicar la actitud a seguir con los agentes antivirales. Personal sanitario y VHB: los miembros del personal sanitario que no tengan inmunidad activa frente al VHB deben ser vacunados. En el caso particular de una empleada embarazada sin AcHBs se debe evitar el contacto con estos pacientes, mientras dure el embarazo.
(49)

Guas sobre Enfermedades Vricas en Hemodilisis (HD). Sociedad Espaola de Nefrologa. Mod. 10-octubre-2003

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Es recomendable que el personal de las unidades VHB est adecuadamente inmunizado. Ante una inoculacin accidental tanto en el personal sanitario como en el paciente dializado que no responde a la vacunacin, se proceder inmediatamente a realizar tratamiento con inmunizacin pasiva-activa. Se administrar inmunoglobulina y se proceder a nueva vacunacin. En el supuesto de desconocerse la situacin inmunolgica frente al VHB se administrar la inmunizacin pasiva inmediatamente tras la inoculacin, para pasar tras ello al estudio serolgico de marcadores virales, con la finalidad de valorar si es preciso realizar vacunacin. Posteriormente se pondr en conocimiento de medicina preventiva correspondiente. VHC
El enfermo programado en la UHD debe tener determinacin de anticuerpos frente al VHC.
Es altamente recomendable realizar la PCR cualitativa para determinar la infectividad del paciente admitido de forma permanente en una unidad, en el laboratorio habitual o en otro de referencia. Si el paciente no entra de forma programada, debe ser filiado en el momento de su entrada y realizar la determinacin de serologas para el VHB y el VIH. Si tiene PCR cualitativa positiva, sobre todo si es candidato a tratamiento, es aconsejable medir carga viral y genotipo del VHC para completar el estudio y filiacin de la infeccin. Todo paciente en hemodilisis debe determinarse, bimensualmente (exigible), las enzimas hepticas GPT y la GGT. Es aconsejable que la determinacin sea mensual. A todo paciente en hemodilisis debe determinarse semestralmente (exigible) los Ac frente al VHC mediante ELISA como mnimo de 3 generacin. Es aconsejable aumentar la frecuencia en unidades de riesgo aumentado y en pacientes con elevacin de enzimas hepticas. Adems es aconsejable aumentar la frecuencia en el paciente que se incorpora a dilisis tras el trasplante y paciente dializado en otra unidad (vacaciones y unidad de agudos). Ante toda seroconversin frente al VHC deben determinarse enzimas hepticas, anticuerpos y PCR a todos los pacientes de la unidad (exigible), con prioridad en los del mismo turno y no cambiar de turno hasta descartar epidemia. En caso de aumento de las enzimas hepticas, deber extremarse la diligencia en el diagnstico de hepatopata, emplendose el siguiente esquema: Como mnima medida de asilamiento exigible, se debe concentrar a los pacientes infecciosos o potencialmente infecciosos en una zona delimitada de la unidad, con personal dedicado exclusivamente a ellos durante la sesin. En todo momento debe evitarse simultanear la atencin en ambas zonas. El monitor del paciente VHC + podr utilizarse con paciente VHC siempre que se sigan las normas correctas de desinfeccin y limpieza externa e interna. Se puede valorar la incorporacin de algn tipo de separacin fsica entre estos grupos de pacientes que se dializan en la misma sala, en funcin de la prevalencia del VHC y de la disponibilidad de cada centro. Se puede valorar la utilizacin de la misma sala en distinto turno para cada grupo, cumpliendo las normas de desinfeccin y limpieza externa tras cada turno. Se puede valorar realizar la dilisis en salas separadas con personal exclusivo en cada sesin, cumpliendo en cualquier caso las normas de desinfeccin y limpieza.. Tras la inoculacin accidental a personal sanitario, se informar a medicina preventiva y/o especialista correspondiente y se realizar la determinacin de GPT, GGT y RNA-VHC por PCR, basalmente y una vez al mes. Es recomendable realizar determinacin de anti-VHC basalmente y cada 3 meses. Al cabo de 6 meses de seguimiento, si los marcadores de virus C permanecen negativos, se puede considerar como personal no infectado. En caso de que aparezcan dos determinaciones positivas al ARN mediante PCR se debe administrar de forma inmediata terapia antiviral (interfern pegilado). y/o especialista

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Anexo 4. Prevencin de la nefropata por contrastes yodados(50),203,204,205,206,207,208,209

DEFINICIN La nefropata por contraste se define como el deterioro agudo de la funcin renal que sigue a la exposicin a contrastes yodados, una vez excluidas otras causas de insuficiencia renal aguda (IRA). Representa la tercera causa de IRA en el medio hospitalario. Aparece en las primeras 24-48 horas tras la administracin de contraste, y en un tercio de los casos cursa de forma no oligrica. Su incidencia est en torno al 7% de los pacientes expuestos a contrastes yodados. Si bien suele ser reversible, dista de ser una complicacin benigna: implica un aumento en las estancias hospitalarias y, en pacientes de alto riesgo, puede deteriorar de forma grave e irreversible la funcin renal. OBJETIVO Disminuir la incidencia de insuficiencia renal aguda asociada a la utilizacin de contrastes yodados en el hospital mediante la implementacin de una serie de medidas preventivas. MEDIDAS A TOMAR ANTES DE UNA EXPLORACION RADIOLGICA CON CONTRATES YODADOS: Reconocer al paciente con alto riesgo de nefrotoxicidad. Corregir todo factor modificable que pueda aumentar ese riesgo. Adoptar medidas preventivas antes y despus de la exploracin. Individualizar estas medidas a las circunstancias del paciente.
51

FACTORES DE RIESGO Diabetes Mellitus*. Mieloma Mltiple*. Deshidratacin*.

Insuficiencia renal (FG<60 ml/min)*.

Otros nefrotxicosSobre todo AINEs*.

Dosis altas de contraste (>100 ml).
Edad avanzada. Hipertensin portal. Hiperuricemia.
Hipoalbuminemia, especialmente si sndrome nefrtico.
Enfermedad cardiovascular. Estudios RX intra-arteriales*.
Utilizacin de METFORMINA (DIANBEN)*.




Hipertensin arterial.

Filtrado Glomerular (FG) estimado mediante la Crs (Frmula MDRD Cockcroft). Equivale al Aclaramiento de
Cr. Un FG < 60 ml/min se corresponde aproximadamente con Crs >= 1,4 mg/dL en varones y >=1,2 mg/dL en
mujeres.

(50) 51

Servicio Nefrologa. Hospital Infanta Leonor. SERMAS. Comunidad de Madrid. 19 de mayo de 2008. Los ms importantes

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MEDIDAS PREVENTIVAS 52 1. 2. 3. 4. Valorar riesgo/beneficio de la exploracin radiolgica. Administrar la mnima cantidad posible de contraste. Slo contrastes isoosmolares no inicos. Suspender nefrotxicos concomitantes (aminoglucsidos, AINEs, IECAs). Explorar al paciente antes de la prueba y asegurarse de que no existen signos de deplecin del volumen Si no hay contraindicacin administrar N-ACETIL CISTEINA oral: 1200 mg cada 12 horas el da anterior y

intravascular. 5. el mismo da de la prueba. Si el paciente est en dieta absoluta, administrar 600 mg iv /12 horas el da anterior
y el mismo da de la prueba. Nombres comerciales: Oral: Flumil , Fluimucil , Acetilcisteina 200 y 600 mg; I.V.: Flumil 300 mg.

6.

Pacientes ambulantes: aumentar la ingesta hdrica oral (2.000 ml de agua/da) el da antes y el da de la

prueba, dieta con sal; valorar en consulta externa de atencin primaria en 2-4 das, interrogando sobre situacin general, diuresis. Ante la duda obtener Crs urgente. 7. Pacientes hospitalizados: obtener una Crs basal y a las 24 y 48 horas tras la prueba radiolgica; realizar hidratacin con suero salino (1 ml/kg/hora 6-12 horas antes y 12 horas tras el procedimiento; como regla, 750 1000 cc de SS en las 12 horas antes y la misma cantidad en las 12 horas posteriores). Hay que valorar asociacin con diurticos del asa si hay sobrecarga de volumen. Este tratamiento debe individualizarse en cada paciente. Valorar si filtrado glomerular (FG) < 30 ml/min antes de la prueba, especialmente si nefropata diabtica, y avisar a nefrologa, dado el elevado riesgo de insuficiencia renal aguda. CONSIDERACIONES EN EL PACIENTE DIABTICO TRATADO CON METFORMINA (DIANBEN)
Son pacientes con riesgo elevado de desarrollar acidosis lctica severa post-procedimiento, por lo que se
recomienda seguir las siguientes guas:
1. 2. 3. Determinar la creatinina srica pre-procedimiento en todo paciente diabtico tratado con metformina. Usar contrastes isoosmolares no inicos. Realizar las medidas preventivas (hidratacin + Nacetil-cisteina) descritas anteriormente si FG < 60 Estudios electivos: si la funcin renal es normal (Filtrado Glomerular (FG) estimado superior a 60 ml/min),

ml/min. 4. suspender la metformina en el momento de la exploracin y no reanudarla hasta transcurridas 48 horas, una vez comprobado que no hay deterioro de la funcin renal. Si la funcin renal est alterada (FG estimado inferior a 60 ml/min), se debe suspender la metformina durante 48 horas preprocedimiento y no reanudar hasta transcurridas al menos 48 horas, una vez comprobado que no se ha deteriorado la funcin renal. Remitir al paciente a su mdico para que valore sustitucin del antidiabtico oral. 5. Estudios urgentes: si la funcin renal es normal, proceder al igual que en estudios electivos. Si la funcin renal est alterada (o se desconoce), hay que valorar riesgo-beneficio de la administracin de contrastes yodados, considerando tcnicas de imagen alternativas. Si es imprescindible la exploracin, debe suspenderse la metformina, hidratar y administrar n-acetil-cisteina segn el protocolo anterior y monitorizar estrechamente la funcin renal y clnica sugerente de acidosis lctica (vmitos, somnolencia, nuseas, dolor epigstrico, anorexia, taquipnea, letargia, diarrea y sed).

52

Slo si factores de riesgo, especialmente los marcados en la tabla. Riesgo muy elevado en diabticos con IR.

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CUESTIONARIO PREVIO A UNA EXPLORACIN CON CONTRASTES YODADOS - Hay insuficiencia renal?: A partir de una Crs reciente. - FG estimado < 60 ml/min (MDRD-4) Ccr < 60 ml/min. Puede utilizarse la calculadora en www.senefro.org (precisa Crs, edad y sexo). Si la respuesta es favorable debe realizarse profilaxis. - Si FG < 30 ml/min, valorar profilaxis i.v. - Es diabtico? Si la respuesta es favorable y el FG es < 30 ml/min, debe realizarse profilaxis i.v. y determinar Crs basal y a las 24-48 horas tras procedimiento. Valorar interconsulta con Nefrologa - Est tomando Metformina? Suspenderlo 24-48 horas antes de la prueba. Reanudarla a las 48 horas, segn Anexo. Independientemente de si hay o no insuficiencia renal. - Est tomando AINEs? Suspenderlo 24 horas pre-post-procedimiento. - Tiene otros factores de riesgo? Especialmente exploraciones arteriales y/o infusin prevista de > 100 ml de contraste. Sirve para decidir si la profilaxis debe de ser parenteral o puede ser suficiente la oral. EVIDENCIAS SOBRE LA PROFILAXIS: - Slo es til en pacientes en riesgo. - La expansin de volumen con suero salino es la medida ms eficaz. (GR 1B). - Hay dudas sobre si la expansin con bicarbonato sdico es ms eficaz que el suero salino. - Los diurticos no aportan beneficio adicional. Su uso se restringe a circunstancias de sobrecarga de volumen (GR 2B). - La N-Acetil-cisteina parece beneficiosa. Es preferible su administracin va oral.(GR 2B). - En pacientes de riesgo no deben usarse contrastes de alta osmolalidad (GR 1A). Son preferibles los iso osmolales frente a los hipo-osmolales (GR 2B).

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Anexo 5. Prevencin de eventos adversos(53)

OBJETO
Definir los acontecimientos adversos ms relevantes en el proceso de hemodilisis y establecer una poltica de
gestin y control de los mismos, con el fin de prevenirlos y tratarlos en caso de que aparezcan. Estos
acontecimientos adversos son aquellos eventos clnicos anormales que se producen durante la sesin de
hemodilisis o inmediatamente despus y que suponen una amenaza para la integridad del paciente.
ALCANCE
Unidades de hemodilisis.
RESPONSABILIDADES
Nefrlogos
Enfermera
DEFINICION Y CLASIFICACION DE LOS POTENCIALES EFECTOS ADVERSOS
LEVE: permite finalizar la sesin de hemodilisis sin necesidad de medicacin cuando hay prurito o se
producen errores en la colocacin del catter, en la programacin de la dilisis ( menos/ mas flujo, contenido
diferente de calcio en dializado, contenido diferente de potasio en el dializado), en el pesado o en la
programacin de la ultrafiltracin
GRAVE: precisa uso de medicacin y/o obliga a suspender la sesin. Se produce en las siguientes
circunstancias: calambres y/o hipotensin, cefalea, desequilibrio dialtico, nauseas y vmitos, fiebre, arritmias,
dolor torcico, convulsiones, dolor abdominal, hemlisis, salida de aguja, extravasacin sangunea, rotura de
dializador, entrada de aire en el circuito, avera del monitor o coagulacin total o parcial del sistema.
LETAL: precisa la administracin de medicacin y puede ocasionar la muerte del paciente: reaccin de
hipersensibilidad o embolia gaseosa

(53)

Unidades de Hemodilisis. Hospital Perpetuo Socorro. Alicante. 01 de octubre de 2007.

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Anexo 6. Protocolo de actuacin frente a eventos centinelas(54)

OBJETO
Definir y desarrollar un procedimiento normalizado para identificar y manejar acontecimientos centinela en el
seno de nuestra poltica de prevencin de riesgos.
ALCANCE
Afecta a las unidades de hemodilisis.
RESPONSABLES
Jefe de servicio de hemodilisis
Nefrlogos
Director medico
Jefe de enfermera
Supervisores de enfermera
DOCUMENTACIN DE REFERENCIA
Manual de Calidad y Medio Ambiente
Norma ISO 9001
DEFINICION DE UN ACONTECIMIENTO CENTINELA
Los acontecimientos centinela son aquellos acontecimientos que se salen fuera del mbito de la normalidad en
la unidad y que son potencialmente graves. La identificacin de los acontecimientos centinela, como puede
ser una muerte inesperada, es clave para desarrollar el mbito de actuacin porque describe las situaciones y
hechos susceptibles de investigacin.
A continuacin se describen algunos de los posibles acontecimientos centinelas que pueden tener lugar en la unidad de hemodilisis. Algunos de ellos, tienen un procedimiento de actuacin ya conocido que habr que poner en marcha cuando este suceda .En otros no hay procedimientos definidos y se seguirn las pautas de actuacin definidas para cualquiera acontecimiento centinela. ACONTECIMIENTOS CENTINELAS EN HEMODILISIS Brote infeccioso: seroconversin frente a VHC, Y VHB. Las actuaciones especficas a seguir de este Infecciones de catteres por grmenes poco habituales (GRAM negativos, pseudomonas) en dos o ms Fallecimiento inexplicado de pacientes durante o inmediatamente despus de hemodilisis en dos o ms Contaminacin por aluminio. Sospechar ante descenso de VCM o anemizacin generalizada; clnica acontecimiento centinela se describen en el PTN-PAS-HD/10. pacientes de la unidad en un breve periodo de tiempo. pacientes de la unidad en un breve periodo de tiempo. neurolgica inexplicada (mioclonias, demencia..) en dos o ms pacientes de la unidad en un breve periodo de tiempo; elevacin de los niveles medios de aluminio srico de la unidad. (54)

Reacciones a pirgenos en dos o ms pacientes de la unidad en un breve periodo de tiempo.

Unidades de Hemodilisis. Hospital Perpetuo Socorro. Alicante. 01 de octubre de 2007.

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Reacciones de hipersensibilidad en dos o ms pacientes de la unidad en un breve periodo de tiempo.

ACTITUD ANTE UN ACONTECIMIENTO CENTINELA: Los acontecimientos centinela sern investigados por los responsables designados desde la Direccin. La investigacin de las causas subyacentes permite conocer el cmo y por qu del acontecimiento. Se identificarn potenciales mejoras del proceso o sistema con objeto de realizar un plan de accin que reduzca la probabilidad de que se produzcan similares sucesos en el futuro. El anlisis de las causas subyacentes implica: - Una atencin inicial hacia los sistemas y procesos y no solamente a la actuacin individual, Una progresin desde causas especiales del proceso clnico hasta las causas comunes de los procesos Un anlisis repetido preguntndose el por qu hasta poder identificar una respuesta. El procedimiento debe establecer las actuaciones a realizar por la organizacin en materia de investigacin, proteccin y prevencin y definir el plazo para completar el informe. Estos casos sern registrados como no conformidades (G.OS.F.06 Informe de No Conformidad Acciones Correctivas/Preventivas). Todas las acciones que se realicen sern registradas como acciones correctoras. (G.OS.F.06 Informe de No Conformidad Acciones Correctivas/Preventivas). .

de la organizacin,

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Anexo 7. Seguimiento conjunto (atencin primaria nefrologa) de pacientes ERC(55)

Tabla A 7.1. Seguimiento del paciente ERC AP-nefrologa Filtrado Glomerular estimado MDRD (ml/min) > 60 (ERC 1-2) Atencin Primaria Nefrologa 6 meses 45-60 (ERC 3) 30-45 (ERC 3) < 30 (ERC 4-5)

4-6 meses 3-6 meses Individualizado* Seguimiento por AP o 6 meses 1-3 meses revisin al ao * Seguimiento conjunto, especialmente en Nefrologa, salvo en ERC avanzada no susceptible de inicio de tratamiento sustitutivo renal (revisin cada 1-2 meses), o ante cualquier otro proceso intercurrente no nefrolgico. En cada revisin en Atencin Primaria se recomienda: Para conseguir el objetivo diana (TA < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg si cociente albuminuria/creatininuria > 500 mg/g Seguimiento por AP Controlar la PA y ajustar el tratamiento En muchos casos se necesitarn ms de 2 frmacos, incluida una adecuada terapia diurtica, para conseguir este objetivo. En pacientes de edad avanzada esta medida ser objeto de una prudente y cuidada individualizacin. Vigilancia de anemia. Valorar remisin o adelantar la revisin en Nefrologa para valorar tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis cuando ERC 3-5 y Hb < 11 g/dl, Ajuste de dosis segn el FG. En ERC 3-5, evitar la utilizacin de AINEs, antidiabticos orales de eliminacin renal y contrastes yodados.

Revisar la medicacin

Revisar hbitos dietticos,

Orientar al paciente sobre el tipo de dieta a seguir en funcin del FG: - ERC 1-3: Slo se recomiendan dietas hiposdicas en caso de HTA. - ERC 4-5: Recomendaciones dietticas sobre el sodio, fsforo y potasio.

Analtica en cada revisin a partir de ERC E-3:

No es necesario el anlisis de orina de 24 horas. Hemograma. Bioqumica sangunea: Glucosa, Crs, Urea, Na, K, Ca, P, Albmina y Colesterol. FG estimado MDRD. Bioqumica urinaria (muestra simple de orina de primera hora de la maana): cociente albuminuria/creatininuria. Sedimento de orina, si hay que seguir alteraciones previas. Se procuraran compaginar las extracciones para no repetirlas. Hay que proporcionar al paciente un informe o en su defecto copia de los anlisis. Si la revisin es mensual (nefrologa) no procede realizar en atencin primaria.

(55)

Adaptado de: documento de consenso SEN-SEMFYC sobre la enfermedad renal crnica. SEN, 2008.

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125

Anexo 8. Esquema de funcionamiento de una consulta de enfermera de ERCA(56)

SELECCIN DEL PACIENTE Paciente seguido en consulta ERCA, ser remitidos a la consulta de enfermera ERCA cuando su aclaracin renal alcance los 30 ml/min: IRC de larga duracin con deterioro funcional en fase avanzada y seguidos por especialistas en nefrologa. Fracaso renal agudo, secundariamente cronificado. IRC que sufre una descompensacin aguda secundaria deteriorando su funcin renal final. Paciente procedente de trasplante. IRC sin control mdico previo, procedente urgencias, otros especialistas o atencin primaria. Paciente con IRC terminal no susceptible de TRS, en manejo conservador de la enfermedad. Paciente que cambie de modalidad de tratamiento.

CARACTERSTICAS La consulta de enfermera coincidir con el da de la revisin mdica. Local de consulta especfico y agenda diferenciada. El paciente con aclaramiento de creatinina inferior 18ml/min debera realizar al menos 5-6 visitas bsicas/ao (individualizar).o los que se determine por parte de los nefrlogos. Es necesario que exista una coordinacin y comunicacin con los dems profesionales que intervienen en el cuidado del paciente (nefrlogo, nutricionista, psiclogo, radilogo, cirujano vascular, profesionales de enfermera de HD, DP, Tx). Si no se pudiese iniciar la educacin a los pacientes en todas las reas, se comenzar realizando la educacin al paciente para garantizar que se satisface el derecho que el paciente tiene por ley a ser informado y elegir el tratamiento que mejor se adapte a sus necesidades. Educacin a pacientes en programa de DP, HD, y trasplante en medidas higieno-dietticas, hbitos saludables, etc. RECURSOS
Personal de enfermera.
Local de consulta con mobiliario, lnea telefnica y acceso informtico a la historia clnica, instrumentos de valoracin de los pacientes, cuestionarios de evaluacin del conocimiento del paciente. Material clnico: esfigmomanmetro, peso con talla, bioimpedancia, medios audiovisuales, folletos informativos. OBJETIVOS GENERALES (56)

Garantizar la satisfaccin del derecho que el paciente tiene por ley a ser informado acerca de las opciones Potenciar los autocuidados y la autonoma del paciente. Conservar la funcin renal, retrasando en lo posible la progresin de la enfermedad. Optimizar la calidad de vida del paciente en el periodo previo al TRS. Disminuir la co-morbilidad.
Fuente: SEDEN.

de tratamiento disponibles y elegir la que mejor se adapte a su estilo de vida (Ley de Autonoma del Paciente)

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126

Coordinar la planificacin del Acceso Vascular y/o catter peritoneal. Programar la entrada en TRS elegido, evitando complicaciones y uso de accesos temporales.

OBJETIVOS ASISTENCIALES Correccin de la anemia (Hb > 11 mg/dl). Prevencin de la enfermedad sea (Ca 9-10 mg/dl; P< 5 mg/dl; PTH <200 ng/dl). Correccin de la acidosis (Bicarbonato >20 mg/dl). Vigilancia electroltica (K < 5.5 mg/dl). Evitar complicaciones cardio-vasculares. Mantener una buena nutricin (Albmina>3.6 mg/dl). Coordinar la planificacin y realizacin del acceso vascular o peritoneal y su cuidado posterior. Calendario de vacunaciones (Gripe, neumococo y VHB).

COORDINACIN Y PREPARACIN DEL ACCESO VASCULAR / PERITONEAL.

Coordinar la preparacin del acceso necesario (FAV/ Injerto/ Catter permanente o Catter peritoneal).
Seguimiento y cuidado del acceso vascular realizado: curas inmediatas, retirada de puntos, comprobacin de signos de buen funcionamiento (soplo, latido, thrill, desarrollo de venas, cambios en la temperatura), ejercicios y maniobras que faciliten la dilatacin y el desarrollo de venas y evitar aquellos que le perjudican. Cuidado, vigilancia y mantenimiento de los catteres permanentes (aunque estos se solicitan cuando la entrada en dilisis es inminente). Comprobacin de signos y sntomas que descarten riesgo de infeccin. Seguimiento y cuidado del catter peritoneal: realizacin de frotis nasal (ambas fosas), axilar y farngeo para deteccin del SARM y tratamiento si procede, revisin y curas del orificio de salida, educacin al paciente sobre el cuidado del mismo, planificacin de los lavados peritoneales (semanales hasta su entrada en dilisis), comprobacin de signos y sntomas que descarten riesgo de infeccin. PREPARACIN PARA EL INICIO DE DILISIS Valoracin de signos y sntomas. Apoyo psicolgico: saber escuchar y apoyar al paciente y familia, detectar necesidad de ayuda profesional Elaboracin de un informe de alta en la consulta ERCA (datos clnicos, valoracin psico-social, serologas

de psiclogos y/o psiquiatra y facilitar las vas de contacto. y vacunacin, tcnica elegida y situacin del acceso realizado). PROGRAMA DE INFORMACIN / FORMACIN Informacin sobre objetivos de la consulta de enfermera. Informacin sobre las funciones del rin, la enfermedad renal crnica avanzada y la clnica, filtrado o Formar sobre actitudes ante dolor, picor, escozor o dificultad en la miccin (recoger cultivo urinario). Formacin sobre frmacos, uso de AINES y contrastes yodados y su impacto en la progresin de su Formacin sobre controles analticos Formacin sobre grupos de alimentos y correcta alimentacin en los pacientes con ERC. Educacin en el tratamiento diettico: control de la sal, manejo del potasio, control del fsforo, ajuste de Formacin en la elaboracin de mens. Formacin en control y registro de datos antropomtricos: peso, talla, IMC.

aclaramiento renal y otros valores habituales.

enfermedad.

protenas, control del colesterol...

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127

Formacin sobre los factores de riesgo cardiovascular (hipertensin, diabetes, obesidad, sedentarismo, Ensear al paciente a tomarse la tensin arterial y su registro domiciliario. Ensear a realizar controles peridicos del nivel de glucosa (diabticos) y manejo de la insulina. Formacin en anemia (por qu se produce y cmo se trata la anemia), qu es la eritropoyetina y cmo Formacin en ejercicio fsico adaptado al paciente. Formacin sobre osteodistrofia renal y el manejo del calcio y fsforo en la dieta. Tratamiento de la ODR:

hiperlipemia, tabaco...)y su impacto, as como las medidas higinico-dietticas para su control.

auto-administrarla, ferroterapia con hierro oral o intravenoso.

qu son los quelantes del fsforo y los suplementos de vitamina D o anlogos. Formas de administracin y posibles efectos secundarios. Formacin sobre acceso vascular y recomendaciones para preservar el rbol vascular (evitar tomas de TA, Formacin sobre las modalidades de tratamiento renal sustitutivo: hemodilisis en centro y domiciliaria, analticas...). dilisis peritoneal continua ambulatoria, dilisis peritoneal automtica, trasplante renal as como la opcin a tratamiento conservador y sus consecuencias. Orientacin a la tcnica elegida. EVALUACIN DE LA CONSULTA
Es necesario realizar un registro y una evaluacin peridica de la consulta, con seguimiento de indicadores,
como pueden ser:
Porcentaje de pacientes con Hb >11, Ca 9-10, P<5, PTH < 200, Bicarbonato >20, K<5.5, LDL < 100, Porcentaje de pacientes con acceso permanente y funcionante al inicio de dilisis. Porcentaje de pacientes con vacunacin realizada. Porcentaje de pacientes con TA controlada. Porcentaje de pacientes programados / no programados. Porcentaje de pacientes educados en modalidades de tratamiento con respecto a los que han iniciado Proporcionalidad en la eleccin de las modalidades de tratamiento (Porcentaje de pacientes que elijen HD Albmina > 3.6.

dilisis. en centro, HD en domicilio, DPCA y DPA), especificando su procedencia (pacientes nuevos en dilisis y procedentes de Tx). Es tambin recomendable realizar encuestas a pacientes para valorar el nivel educativo, conocer el cumplimiento del tratamiento prescrito, su nivel de satisfaccin y calidad de vida.

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128

Anexo 9. Organizacin y funcionamiento de una unidad de acceso vascular(57)

La unidad del Acceso Vascular debe estar integrada por los siguientes elementos: COORDINACIN DE LA UNIDAD DE AV Realizada por un nefrlogo y una enfermera de hemodilisis. Tareas a desarrollar: Representar el nexo de unin entre los diferentes especialistas de la unidad (angioradilogo y cirujano Mantener un mnimo de una reunin semanal con el equipo multidisciplinario de la unidad (representante vascular) y valorar la preferencia urgente de la complicacin vascular. de angiorradiologa, ciruga vascular, nefrologa y enfermera de hemodilisis especializada) para discutir y decidir diferentes actuaciones teraputicas. Programar la realizacin de los diferentes procedimientos sobre el acceso vascular segn protocolos Efectuar el seguimiento en la realizacin de exploraciones complementarias o actos quirrgicos sobre el consensuados con angiorradiologa y ciruga vascular. AV. Informar al paciente y al centro de hemodilisis de referencia sobre los resultados obtenidos y, si procede, planificacin de nuevas actuaciones teraputicas. La ampliacin de la actual consulta de AV adaptada segn la nueva demanda asistencial, para conseguir Equipo responsable y de referencia en la asistencia hospitalaria de los pacientes ingresados por Retirada de catteres tunelizados en el hospital de da (puede ser polivalente o especfico para las Colocacin programada y seleccionada de catteres tunelizados en quirfano guiados por radioscopia Monitorizacin y prevencin de las complicaciones del AV mediante la aplicacin de medidas intra-acceso una correcta planificacin, seguimiento y monitorizacin del acceso vascular. problemas de acceso vascular de la unidad. unidades de atencin integral al paciente con IRCA). (colaboracin con servicio de angiorradiologa). o estticas de dilucin, mdulo de temperatura, dialisancia inica o eco-doppler. Medidas indirectas como las variaciones de PA y PV intradilisis; analtica mensual. Informatizacin de la unidad que permita la recogida de datos y la deteccin precoz de problemas del Planificar y realizar reuniones peridicas con los diferentes centros perifricos de hemodilisis, mdicos, Cobertura asistencial durante 24 horas, ajustando la disponibilidad en presencia fsica y/o localizada a la Supervisin peridica de la actividad y cumplimiento de los objetivos teraputicos de la unidad. acceso vascular. enfermeras y pacientes con una doble vertiente, asistencial y docente. demanda.

EQUIPO DE ANGIORRADIOLOGA Su composicin y dedicacin de especialistas mdicos, enfermeros y zona tcnica de trabajo debe ajustarse a la demanda prevista en la red asistencial. Las tareas a desarrollar son las siguientes:
(57)

Adaptado de: Fontser N, Bregada E. Unidad de acceso vascular. Hospital Clinic. Barcelona.

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129

Realizacin de exploraciones angiogrficas y tratamientos endoluminales (ATP, colocacin de stents, Colocacin seleccionada de catteres tunelizados. Mantener una reunin semanal (responsable del equipo de Angiorradiologa) con el nefrlogo y la Cobertura asistencial durante 24 horas, ajustando la disponibilidad en presencia fsica y/o localizada a la

trombectomas, etc).

enfermera especializada de la unidad para planificar la actividad y comentar actitudes teraputicas. demanda. Se debe considerar la disfuncin del acceso vascular como una urgencia a resolver en un perodo inferior a 24 horas o antes de la prxima sesin de dilisis. EQUIPO DE CIRUGA VASCULAR Su composicin por una unidad de Ciruga Vascular con un nmero suficiente de especialistas para realizar una adecuada cobertura asistencial de la red asistencial. Las tareas a desarrollar seran las siguientes: etc). Mantener una reunin semanal (responsable del equipo de ciruga vascular) con el nefrlogo y la Cobertura asistencial durante 24 horas, ajustando la disponibilidad en presencia fsica y/o localizada a la enfermera especializada de la unidad, para planificar la actividad quirrgica y comentar actitudes teraputicas. demanda. Se debe considerar la disfuncin del acceso vascular como una urgencia a resolver en un perodo inferior a 24 horas o antes de la prxima sesin de dilisis. CIRCUITO FUNCIONAL ORDINARIO DE LA UNIDAD DE AV El paciente se enviar de forma programada desde la UDE o centro de hemodilisis de referencia a consultas externas de la unidad funcional del AV. Segn el tipo de complicacin vascular, se decidir la realizacin de tcnica intervencionista por parte de angiorradiologa o se enviar a consulta externa de ciruga vascular. Si la complicacin del AV necesita de una actuacin preferente, se seguir el circuito funcional urgente. CIRCUITO FUNCIONAL DE ACTUACIN URGENTE DE LA UNIDAD DE AV
Ante la existencia de una disfuncin urgente del acceso vascular se contactar telefnicamente con el equipo
coordinador de la unidad del AV de conformidad con la programacin de la cobertura de 24 horas establecida,
que ser conocida por todos las UDE hospitalarias, satlites y centros de dilisis.
El equipo coordinador decidir el circuito asistencial para el tratamiento de la complicacin vascular. Urgente: ingreso hospitalario. No urgente: derivacin preferente a la consulta externa de la unidad de AV. Complicaciones urgentes: Estenosis del AV: sospecha clnica, ecografia-doppler o disfuncin de los parmetros de dilisis Trombosis del AV: sospecha clnica, ecografa-doppler o disfuncin de los parmetros de dilisis Hemorragia aguda de FAVI o prtesis vascular. Isquemia aguda del AV. Inicio de hemodilisis urgente por agudizacin de la nefropata. (disminucin del flujo arterial o elevacin de la presin venosa). (imposibilidad en la puncin del AV, disminucin del flujo arterial o elevacin de la presin venosa). Valoracin del rbol vascular del paciente previo a decidir el tipo de AV. Realizacin de diferentes procedimientos quirrgicos: realizacin de FAVI, implantacin de prtesis

vasculares, ligadura de FAVI, exresis de prtesis vasculares, reanastomosis de FAVI o prtesis vasculares,

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130

El paciente con una disfuncin urgente del AV ingresar en el hospital de da o en la planta de hospitalizacin (acceso directo sin pasar por urgencias). Se realizar una analtica urgente: hemograma, pruebas de coagulacin y bioqumica (funcin renal e ionograma). Segn el procedimiento teraputico a realizar, se contactar de forma inmediata con el servicio de angiorradiologa o de Ciruga Vascular, con el objetivo de solucionar de forma urgente la disfuncin del AV. Se programar una sesin de hemodilisis urgente con la finalidad de garantizar el correcto funcionamiento del AV. El paciente que requiera de la colocacin de un catter tunelizado temporal o percutneo tendr preferencia para una nueva FAVI o prtesis vascular ( atencin en un tiempo mximo de una semana).

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131

Anexo 10. Dimensionado

La determinacin de las dimensiones bsicas de los recursos asistenciales de las UDE depende de factores demogrficos (estructura de la poblacin), epidemiolgicos (morbilidad), clnicos (criterios de indicacin de las diferentes modalidades de TRS) y de gestin (utilizacin de la capacidad productiva disponible, distribucin de cargas de trabajo entre las distintas unidades, gestin de turnos, etc.). A lo largo del documento se ha subrayado la importancia de los conceptos de red asistencial y regionalizacin de servicios, por lo que en este apartado se ha optado por realizar un acercamiento al conjunto de UDE dentro de un mbito poblacional de carcter regional. Es conveniente elaborar distintos escenarios que tengan en cuenta la evolucin de la demanda y variables especficas del territorio, as como aspectos de la gestin de la organizacin y de la asistencia. La hipottica red de hospitales prestaran servicio a 1.200.000 habitantes (proyeccin de poblacin a 10 aos) y estara formada por dos hospitales locales (50.000 habitantes), dotados con unas 60 camas (1,2 camas / mil habitantes); tres hospitales de rea de salud (250.000 habitantes), dotados con unas 500 camas (2 camas / mil habitantes); y un hospital de referencia regional, que prestara servicio como hospital de rea a 350.000 habitantes, dotado con 780 camas, sirviendo de apoyo a los hospitales locales y cuya UDE tendran un carcter de Unidad Renal Central, siendo referencia para el total de poblacin vinculada a la red 1,2 millones de habitantes. Para realizar el ejercicio de dimensionado que se expone a continuacin se ha estimado una prevalencia de 1.023 pacientes pmp (prevalencia de 2008 de conformidad con el Registro de la SEN), de los que el 50,6% estn en tratamiento dialtico (HD o DP), que se mantiene a 15 aos
(58)

El nmero de puestos en los distintos tipos de unidades de hemodilisis se ha redondeado para hacerlo mltiplo de 4, en las unidades satlites y en las UHD (incluyendo la Unidad Renal Central). Los recursos de personal deben ser estimados en funcin de las cargas de trabajo efectivas, condicionadas por el nmero y complejidad de los pacientes atendidos (apartado 7.5.) y no de los recursos fsicos dispuestos. Los criterios para el clculo de los recursos se recogen en la Tabla A.10.1.
Tabla A.10.1. Criterios para el dimensionado de las UDE

Recurso

Criterios Frecuentacin: 20 consultas * mil habitantes * ao 59 . Duracin de la consulta: 30 primera, 15 sucesiva. Utilizacin del local: 247 das / ao; 7 horas / da (considerar horario de maana y tarde: 10,5 horas / da), ocupacin: 70 % (puede incrementarse a 80 %). Se ha estimado que las unidades de mbito ms amplio absorben adems el 20 % de las consultas de los mbitos menos amplios. Se ha considerado una unidad de estas caractersticas por 200.000 habitantes. La unidad incluye la consulta del nefrlogo y la enfermera con formacin en el manejo de la ERCA. Se ha considerado el nmero de pacientes que corresponde a cada mbito poblacional de conformidad con el nmero de habitantes y prevalencia en cada uno de los escenarios previstos
( )

Consulta externa

Consulta de ERCA

Pacientes en DP

(58)

(59)

Se trata exclusivamente de una hiptesis. Si la estructura de edad de poblacin es ms envejecida (que es la tendencia para el conjunto Espaa) la tasa de prevalencia de pacientes en TRS aumentar. Incluyen primeras y sucesivas. Excluye consultas de trasplante, de dilisis y de enfermedad renal crnica avanzada No se dispone de informacin suficiente referida al mbito del SNS.

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132

Recurso

Criterios Se ha considerado que atienden al 80 % de los pacientes en HD en cada mbito territorial, aplicando la tasa de prevalencia de cada escenario. Los pacientes no atendidos en el mbito local, as como los que corresponden en el mbito de rea de salud aplicando las tasas de prevalencia en los dos escenarios se han distribuido entre los CD y UD (incluyendo la Unidad Renal Central). Se ha estimado un rendimiento de 2 turnos de 4 horas / da, utilizando cada paciente 3 sesiones por semana. Se ha estimado un rendimiento de 3 turnos de 4 horas / da, utilizando cada paciente 3 sesiones por semana. Se ha estimado una necesidad adicional de 6 habitaciones por cada 500.000 habitantes para dar cabida a los pacientes agudos, crnicos que ingresan en el hospital y transentes. Se ha estimado un rendimiento de 3 turnos de 4 horas / da, utilizando cada paciente 3 sesiones por semana. Se ha considerado la presencia del nefrlogo para cubrir el tiempo de dilisis en la UHDH. Guardia de presencia fsica de 24 horas en la Unidad Renal Central.

Puestos unidad satlite

Puestos en CD

UHDH

UHDH (Unidad Renal Central)

Urgencias

Unidad funcional de acceso vascular Unidad de trasplante renal

mbito regional.

mbito regional.

La Tabla A.10.2. recoge el nmero de pacientes a atender en el mbito regional, de acuerdo con la prevalencia de estimada de pacientes en terapia dialtica y su distribucin entre HD y DP.
Tabla A.10.2. Nmero de pacientes a atender en el ejemplo de dimensionado (1,2 millones de habitantes) en dos escenarios: conservador (10% DP) y deseable (30% DP)

Nmero de pacientes a atender en el ejemplo de dimensionado en dos escenarios: 10% DP / actual y con una penetracin de la DP del 30% sobre el total de pacientes en dilisis.
Escenario Pacientes en HD Pacientes en DP 10 % (actual) 562 59 30% 435 186

Se han elaborado dos escenarios, dependiendo de la penetracin de la DP, uno similar al actual con un 10 % de los pacientes en DP sobre el total de pacientes en tratamiento dialtico y otro en el que el 30 % de los pacientes en tratamiento dialtico estaran en dilisis peritoneal
(60)

Las Tablas A.10.3 y A.10.4 describen el dimensionado de unidades, para cada uno de los hospitales tipo descritos, en los dos escenarios de penetracin de la dilisis peritoneal (10 % o 30 %).

La utilizacin domiciliaria de la DP est condicionada por el nivel socioeconmico de la poblacin asistida, adems de otros factores analizados en el documento, por lo que el objetivo del 30 % de DP sobre el total de pacientes en dilisis depende del entorno poblacional. Deben realizarse polticas activas para garantizar la capacidad de eleccin y adecuar la tcnica de depuracin extrarrenal a las necesidades clnicas de cada paciente.

(60)

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133

Tabla A.10.3. Dimensionado de UDE en el escenario conservador mbito Recurso Consulta externa Equivalente a 0,3 locales de consulta (2 das por semana). Se recomienda que el apoyo de nefrologa provenga de profesionales vinculados al hospital de rea o regional. 2 4 20 12 16 Guardia de nefrologa (hasta Guardia de nefrologa las 22:00 horas). (presencia fsica). No No (extraccin) No No (extraccin) S S 30 Equivalente a 1,5 locales de Equivalente a 3 locales de consulta a tiempo completo consulta a tiempo completo (247 das por ao). (247 das por ao). 1 Consulta de ERCA / 2 2 Consultas de ERCA / 2 locales de consulta (mdico + locales de consulta (mdico + enfermera). enfermera). 12 18 Local rea de Salud Regional

Consulta de ERCA

Pacientes en DP Puestos unidad satlite Puestos en CD UHDH UHDH (Unidad Renal Central) Urgencias Unidad funcional de acceso vascular Unidad de trasplante renal

Tabla A.10.4. Dimensionado de UDE en el escenario 30% DP mbito Recurso Consulta externa Equivalente a 0,3 locales de consulta (2 das por semana). Se recomienda que el apoyo de nefrologa provenga de profesionales vinculados al hospital de rea o regional. 8 4 16-20 12 12 Guardia de nefrologa (hasta Guardia de nefrologa las 22:00 horas). (presencia fsica). No No (extraccin) No No (extraccin) S S 24 Equivalente a 1,5 locales de Equivalente a 3 locales de consulta a tiempo completo consulta a tiempo completo (247 das por ao). (247 das por ao). 1 Consulta de ERCA / 2 2 Consultas de ERCA / 2 locales de consulta (mdico + locales de consulta (mdico + enfermera) enfermera). 39 54 Local rea de Salud Regional

Consulta de ERCA

Pacientes en DP Puestos unidad satlite Puestos en CD UHDH UHDH (Unidad Renal Central) Urgencias Unidad funcional de acceso vascular Unidad de trasplante renal

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134

Anexo 11. Programa funcional

Como ejemplo de programa de locales de unidades renales, se presenta en la tabla siguiente, la relacin de locales y superficies correspondientes a un CD / UHD de 16 puestos y una URC de 16 puestos. Este esquema de dimensionado (con un nmero reducido de puestos en la URC) parte de la base de que los pacientes crnicos no complejos sean atendidos habitualmente en centros satlites, ms prximos a sus domicilios, quedando la URC para el estudio y tratamiento de los pacientes ms complejos.
Tabla A.11.1 Programa de locales CD/UHD y UHDH/URC. Centro de dilisis / UHD Zona Local 1. Acceso y vestbulo. 2. Recepcin y admisin: unidad administrativa 3. Sala de espera pacientes ambulantes y acompaantes (incluye espacio para mquinas para el refrigerio) 4. Aseos pblicos 5. Aseo adaptado 6. Espacio para sillas de ruedas 7. Despacho de informacin / trabajo social 8. Vestuarios de pacientes N. S. til Sup. total Unidad de Hemodilisis Hospitalaria / Unidad Renal Central URC N. S. til Sup. total

10

10

18

18

24

24

30

30

30

60

RECEPCIN Y ADMISIN

2 1 1 1

6 4,5 2 12

12 4,5 2 12

2 1 1 2

10 4,5 4 12

20 4,5 4 24

12

24 108,5

18

36 182,5

SUPERFICIE TIL DE LA ZONA DE RECEPCIN Y ADMISIN 9. Consulta general (hipertensin, IRC, trasplantes,) 10. Consulta de enfermera 11. Sala de tcnicas y curas 12. Extraccin de muestras 13. Sala de espera SUPERFICIE TIL DE LA ZONA DE CONSULTAS EXTERNAS 1 18

18

18

72

18

18

1 1 1 1

18 18 12 18

18 18 12 18

CONSULTAS EXTERNAS

36

138

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135

Centro de dilisis / UHD Zona Local 14. Sala de hospital de da SUPERFICIE TIL DE LA ZONA DE HOSPITAL DE DA N. S. til Sup. total

Unidad de Hemodilisis Hospitalaria / Unidad Renal Central URC N. S. til Sup. total

HOSPITAL DE DA

24

24 24

15. Sala de monitorizacin del paciente 16. Puesto en sala de tratamiento de pacientes crnicos no infectados 17. Habitacin de TRATAMIENTO aislamiento DE 18. Sala de PACIENTES / HEMODILISIS formacin en dilisis domiciliaria (pacientes y acompaantes) 19. Habitacin paciente agudo y agudizado

12

12

18

18

16

128

16

128

16

16

16

32

16

16

24

24

16

16

16

64

SUPERFICIE TIL DE LA ZONA DE HEMODILISIS 20. Habitacin enseanza DPCA DILISIS PERITONEAL 21. Sala de tratamiento de Dilisis Peritoneal 1 18

188 18 1 24

266 24

18

18

18

36

SUPERFICIE TIL DE LA ZONA DE DILISIS PERITONEAL CONTROL DE ENFERMERA Y APOYOS 22. Control de enfermera 23. Espacio para el carro de paradas 24. Oficio preparacin de material limpio 25.Sala de tcnicas y curas 26. Estar de personal y refrigerio 27. Aseo y vestuarios del personal 28. Sala de consulta y exploracin 29. Sala de formacin hemodilisis 1 1 12 2

36 12 2 1 1 20 2

60 20 2

10

10

12

12

1 1

18 16

18 16

1 1

18 24

18 24

18

18

18

18

18

18

18

18

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136

Centro de dilisis / UHD Zona Local N. S. til Sup. total

Unidad de Hemodilisis Hospitalaria / Unidad Renal Central URC N. S. til Sup. total

30. Oficio de comidas 31. Almacn de material fungible 32. Almacn de lencera 33. Almacn de equipos clnicos 34. Taller de mantenimiento del equipamiento 35. Almacn de equipamiento 36. Oficio sucio 37. Oficio de clasificacin de residuos 38. Oficio de limpieza 39. Sala de tratamiento del agua

1 1 1 1

4 10 6 18

4 10 6 18

1 1 1 1

4 12 8 24

4 12 8 24

18

18

24

24

1 1 1 1 1

8 6 8 4 20

8 6 8 4 20

1 1 1 1 1

12 8 10 6 40

12 8 10 6 40

SUPERFICIE TIL DE LA ZONA DE CONTROL DE ENFERMERA Y APOYOS

Centro de dilisis / UHD Zona Local N. S. til

202

266
Unidad de Hemodilisis Hospitalaria / Unidad Renal Central URC N. S. til Sup. total

Sup. total

40. Despachos 1 16 16 3 16 48 clnicos 41. Sala de trabajo mdico / 1 16 16 1 24 24 telemedicina / investigacin 42. Despacho supervisin de 1 16 16 1 16 16 ZONA DE enfermera PERSONAL 43. Sala de reuniones polivalente / 1 24 24 2 24 24 biblioteca / sesiones / docencia 44. Estar de 1 12 12 1 18 18 personal / refrigerio 45. Vestuarios y 24 2 18 36 2 12 aseos de personal SUPERFICIE TIL DE LA ZONA DE PERSONAL 108 166 SUPERFICIE TIL TOTAL DE LA UNIDAD 678,5 1.102,5 Para la estimacin de la superficie construida de cada unidad se considera adecuado aplicar a la superficie til un factor de conversin de 1,35. Con este criterio, la superficie construida de la URS asciende a 916 m2, y la URC a 1.491 m2. La superficie construida por puesto de tratamiento en la sala general de hemodilisis es de 57 m2 para el CD / UHD y de 69 m2 en la URC.

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137

Anexo 12. Equipamiento(61)

Tabla A.12.1. Equipamiento Recepcin y admisin 1. Acceso y vestbulo. Espacio difano para visitantes y familiares de los enfermos ingresados en la unidad. Sin equipamiento especfico. Mueble mostrador.
Cajoneras.
Sillones ergonmicos con ruedas.
2. Recepcin y admisin: unidad administrativa Estaciones de trabajo / ordenadores.
Impresora lser.
Estanteras.
Telfono.
Papelera.
Sillas / sillones.
Bancadas de tres plazas.
3. Sala de espera pacientes ambulantes y acompaantes (incluye espacio para mquinas para el refrigerio) Cuadros.
Mesas bajas.
Papeleras.
Mquinas de bebidas fras y calientes y de alimentos slidos.
Dispensadores de papel.
Dispensadores de toallas de papel.
Escobillas.
4. Aseos pblicos Espejos.
Papelera con tapa basculante de 25 litros.
Percha.
Dispensador de jabn.
Dispensadores de papel.
Dispensadores de toallas de papel.
Escobillas.
5. Aseo adaptado Espejos.
Papelera con tapa basculante de 25 litros.
Percha.
Dispensador de jabn.
6. Espacio para sillas de ruedas Silla de transporte de enfermo.

(61)

Se evitan referencias numricas, pues el nmero de equipos depender de la dimensin de la UDE, as como de otras

variables estructurales y funcionales.

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138

Silln ergonmico con ruedas. Sillas sin ruedas. Mesa modular de trabajo con cajonera. 7. Despacho de informacin / trabajo social Estacin de trabajo / ordenador. Telfono. Cuadro. Papelera. Percha. Dispensador de papel. Dispensador de jabn. Banco. 8. Vestuarios de pacientes Dispensador de toallas de papel. Escobilla. Papelera con tapa basculante de 25 litros. Taquilla. Espejo. Consultas externas Luz frontal. Armario. Camilla exploracin. Caudalmetro. Cuadro. Diverso instrumental. Esfignomanmetro digital porttil. Estaciones de trabajo / ordenadores. Foco de exploracin. 9. Consulta general (hipertensin, IRC, trasplantes,) Fonendoscopio. Linterna de lpiz. Mesa modular de trabajo con cajonera. Silla. Silln ergonmico. Vacumetro. Vitrina con armario. Impresora lser. Holter TA. Bscula Talla. Telfono.

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139

Armario. Camilla exploracin. Caudalmetro. Cuadro. Diverso instrumental. Esfignomanmetro digital porttil. Estaciones de trabajo / ordenadores. Fonendoscopio. 10. Consulta de enfermera Linterna de lpiz. Mesa modular de trabajo con cajonera. Silla s/r. Silln ergonmico c/r. Vacumetro. Vitrina con armario. Impresora lser. Bscula Talla. Telfono. Vacumetro. Pies de gotero. Multibox materia. Mesa auxiliar. Instrumental de curas. 11. Sala de tcnicas y curas Foco de exploracin. Encimera inoxidable con pileta y accesorios. Caudalmetro. Carro de curas. Camilla exploracin. Armario material estril. Telfono. Mesa de extraccin de muestras. Silla para extraccin. Camilla exploracin. 12. Extraccin de muestras Taburete. Mueble con encimera. Estantera metlica. Telfono. 13. Sala de espera Bancada (4 plazas).

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140

Hospital de da Mesa cigea para comer. Monitor multiparamtrico. Camilla de transporte. Carro medicacin urgencia. Caudalmetro. Bomba perfusin. Estaciones de trabajo / ordenadores. 14. Sala de hospital de da Silla s/r. Baln de resucitacin autoinflable. Monitor TA con manguitos tamaos. Material vario (pies gotero, ganchos techo, etc.). Silln de tratamiento. Silln ergonmico. Vacumetro. Telfono. Tratamiento de pacientes / hemodilisis Camilla exploracin. Caudalmetro. Esfignomanmetro digital porttil. Estaciones de trabajo / ordenadores. Fonendoscopio. Mesa modular de trabajo con cajonera. Silla. 15. Sala de monitorizacin del paciente Silln ergonmico. Vacumetro. Vitrina con armario. Impresora lser. Bscula Talla. Telfono. Bscula sillas de ruedas. Encimera inoxidable con pileta y accesorios. Carro de curas. Mesa cigea para comer. Carro portacontenedores instrumental. Silln ergonmico c/r. Silln de tratamiento. 16. Puesto en sala de tratamiento de pacientes crnicos no infectados Monitor de hemodilisis ms plasmaferesis. Monitor de hemodilisis. Tensimetro digital con varios manguitos. Mesa modular de trabajo con cajonera. Vacumetro. Estaciones de trabajo / ordenadores. Dispensador de papel.

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Caudalmetro. Cama elctrica con accesorios. Calentador de fluidos. Mesita. Material vario (pies gotero, ganchos techo, etc,). TV. Cabecero con tomas para instalaciones de voz, datos, gases e iluminacin. Sistema de llamada a enfermera. Biombos de separacin. Mesa cigea para comer. Tensimetro digital con varios manguitos. Silln ergonmico. Percha. Papelera con tapa basculante de 25 litros. Armario. Mesita. 17. Habitacin de aislamiento Vacumetro. Espejo. Escobilla. Dispensador de papel. Dispensador de jabn. Caudalmetro. Cama elctrica con accesorios. Monitor de hemodilisis. Carro portacontenedores instrumental. Silln ergonmico c/r. Sillas s/r. Silln de tratamiento. Monitor de hemodilisis. Tensimetro digital con varios manguitos. Mesa modular de trabajo con cajonera. 18. Sala de formacin en dilisis domiciliaria (pacientes y acompaantes) Vacumetro. Estaciones de trabajo / ordenadores. Impresora lser. Proyector. Pantalla de proyeccin Calentador de fluidos. Mesita. Encimera inoxidable con pileta y accesorios. Dispensador de papel. Telfono.

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Mesa cigea para comer. Tensimetro digital con varios manguitos. Silln ergonmico. Percha. Papelera con tapa basculante de 25 litros. Armario. Mesita. 19. Habitacin paciente agudo y agudizado Vacumetro. Espejo. Escobilla. Dispensador de papel. Dispensador de jabn. Caudalmetro. Cama elctrica con accesorios. Monitor de hemodilisis. Dilisis peritoneal Mquina de dilisis peritoneal automatizada. Mesa modular de trabajo con cajonera. Papelera con tapa basculante de 25 litros. Silla. Silln ergonmico. Vitrina con armario. Impresora lser. 20. Habitacin enseanza DPCA Estaciones de trabajo / ordenadores. Dispensador de papel. Cicladora para dilisis.peritoneal con carro. Camilla hidrulica de altura regulable con tres cuerpos. Proyector. Pantalla de proteccin. Encimera inoxidable con pileta y accesorios. Dispensador de papel. Telfono. Cama elctrica con accesorios. Caudalmetro. Tensimetro digital con varios manguitos. Armario. Dispensador de papel. 21. Sala de tratamiento de Dilisis Peritoneal Vacumetro. Silla s/r. Papelera con tapa basculante de 25 litros. Mesa cigea para comer. Mquina de dilisis peritoneal automatizada. Mesita. Cicladora para dilisis.peritoneal con carro.

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Silln de tratamiento. Encimera inoxidable con pileta y accesorios. Dispensador de papel. Material vario (pies gotero, ganchos techo, etc.). Control de enfermera y apoyos Cuadro. Papelera. Mueble mostrador. Mesa modular de trabajo con cajonera. Impresora lser. Armario archivo. Estaciones de trabajo / ordenadores. Armario estantera cerrado. 22. Control de enfermera Silla. Estantera metlica. Silln ergonmico c/r. Sistema de comunicaciones. PDAs gestin cuidados. Telfono. Reloj de pared con fecha. Plafn de avisos. Percha. 23. Espacio para el carro de paradas Carro de parada. Desfibrilador. Taburete fijo de 60 cm. Mueble clnico con doble pileta y espacio de almacenamiento inferior. Dispensador de jabn. Papelera con tapa basculante de 25 litros. Dispensador de toallas de papel. 24. Oficio preparacin de material limpio Armario vitrina colgado de 80 x 90 x 35 cm. Frigorfico. Dispensador de toallas de papel. Papelera con tapa basculante de 25 litros. Carro de medicacin. Estantera metlicas. Vacumetro. Pies de gotero. Multibox materia. Mesa auxiliar. 25.Sala de tcnicas y curas Instrumental de curas. Foco de exploracin. Encimera inoxidable con pileta y accesorios. Caudalmetro. Carro de curas. Camilla exploracin.

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Armario material estril. Telfono. Armarios altos y bajos. Cuadros. Encimera con pileta, microondas y frigorfico. Mesa centro. 26. Estar de personal y refrigerio Telfono. Percha. Sillas. Sillones de descanso. Papelera con tapa basculante de 25 litros. Dispensador de toallas de papel. Espejo. Papelera con tapa basculante de 25 litros. Dispensador de toallas de papel. Percha. 27. Aseo y vestuarios del personal Dispensador de jabn. Dispensador de papel. Escobilla. Banco. Taquilla. Armario. Camilla exploracin. Caudalmetro. Cuadro. Diverso instrumental. Esfignomanmetro digital porttil. Estaciones de trabajo / ordenadores. Fonendoscopio. 28. Sala de consulta y exploracin Linterna de lpiz. Mesa modular de trabajo con cajonera. Silla. Silln ergonmico. Vacumetro. Vitrina con armario. Impresora lser. Bscula Talla. Telfono. Sistema de llamada a enfermera.

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Silln ergonmico. Sillas. Silln de tratamiento. Monitor de hemodilisis. Tensimetro digital con varios manguitos. Mesa modular de trabajo con cajonera. Vacumetro. 29. Sala de formacin hemodilisis (pacientes y acompaantes) Estaciones de trabajo / ordenadores. Impresora lser. Proyector. Pantalla de proyeccin. Calentador de fluidos. Mesita. Encimera inoxidable con pileta y accesorios. Dispensador de papel. Telfono. Mueble doble pileta y basura. Encimera. 30. Oficio de comidas Frigorfico. Microondas. Armario para vajilla. Sistema modular de almacenamiento mediante doble cajetn (en las unidades de mayor dimensin puede resultar adecuada la utilizacin de armarios de dispensacin automatizada de material fungible). Estanteras metlicas. Carros de lencera para ropa limpia. Estanteras metlicas. Estanteras metlicas. Encimera inoxidable con pileta y accesorios. Dispensador de papel. Telfono. Silln ergonmico. Mesa modular de trabajo con cajonera. Vacumetro. 34. Taller de mantenimiento del equipamiento Caudalmetro. Estaciones de trabajo / ordenadores. Impresora lser. Encimera de trabajo. Taburete. Armario vitrina. Estanteras metlicas. 35. Almacn de equipamiento general Estanteras metlicas.

31. Almacn de material fungible

32. Almacn de lencera

33. Almacn de equipos clnicos

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Mueble de doble pileta y basura. Papelera con tapa basculante de 25 litros. 36. Oficio sucio Dispensador de toallas de papel. Encimera. Estanteras metlicas. Vertedero (equipamiento fijo). 37. Oficio para la clasificacin de residuos 38. Oficio de limpieza Cubos para clasificacin de residuos. Mueble con encimera, pileta y basura. Estanteras metlicas. Planta de tratamiento de agua de smosis inversa.

39. Sala de tratamiento del agua Zona de personal

Mesa de despacho con ala y cajonera. Silln ergonmico con ruedas. Armario estantera cerrado. Estacin de trabajo / ordenador. Impresora chorro de tinta. Telfono. 40. Despachos clnicos Mesa reuniones circular. Papelera. Percha. Sillas sin ruedas. Armario archivo. Pizarra mural. Cuadro. Mesas modulares de trabajo con cajonera. Sillones ergonmicos con ruedas. Estaciones de trabajo / ordenadores. Impresoras lser. 41. Sala de trabajo mdico / telemedicina / investigacin Estantera de madera. Armario archivo. Armario. Cuadros. Papeleras. Telfono. Mesa de despacho con ala y cajonera. Silln ergonmico con ruedas. Armario estantera cerrado. 42. Despacho supervisin de enfermera Estacin de trabajo / ordenador. Impresora chorro de tinta. Telfono. Mesa reuniones circular.

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Papelera. Percha. Sillas sin ruedas. Armario archivo. Pizarra mural. Cuadro. Mesa de reuniones. Sillas sin ruedas. Estanteras de madera. Armarios archivo. Estaciones de trabajo / ordenadores. 43. Sala de reuniones polivalente / biblioteca / sesiones / docencia Impresora lser. Can de proyeccin. Telfono. Pizarra mural. Percha. Papelera. Cuadros. Armarios altos y bajos. Cuadros. Encimera con pileta, microondas y frigorfico. Mesa centro. 44. Estar de personal / refrigerio Telfono. Percha. Sillas. Sillones de descanso. Papelera con tapa basculante de 25 litros. Dispensador de toallas de papel. Espejo. Papelera con tapa basculante de 25 litros. Dispensador de toallas de papel. Percha. 45. Vestuarios y aseos de personal Dispensador de jabn. Dispensador de papel. Escobilla. Banco. Taquilla.

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Anexo 13. Indicaciones de la hemofiltracin en lnea (HDF-OL)

INTRODUCCIN AL DOCUMENTO CONSENSO(62) Se considera la HDF-OL (hemodiafiltracin on-line) como la tcnica de hemodilisis ms eficaz, ya que aumenta la eliminacin de medianas y grandes molculas que se eliminan mal por difusin. Adems, el coste de la tcnica no es muy superior al de la hemodilisis de alto flujo. Los nuevos monitores han simplificado el trabajo de la enfermera garantizando la seguridad de los pacientes, por lo que la expansin de esta tcnica de dilisis no deber incrementar significativamente el coste total de la dilisis. No hay evidencias cientficas de la mxima categora que permitan establecer rigurosamente las indicaciones especficas de dicha tcnica, en el momento actual. Existen en marcha cuatro ensayos clnicos aleatorizados que comparan la HDF-OL con las distintas tcnicas de dilisis que permitirn esclarecer nuevas indicaciones. INDICACIONES Son las propias de una tcnica con alto trasporte convectivo, lquido de dilisis ultrapuro y dializador de alta permeabilidad. Tcnica de uso en pacientes con enfermedad renal crnica estadio 5 en hemodilisis crnica en los siguientes supuestos: - Indicacin basada a estudios clnicos que muestran resultados favorables de supervivencia en HDF-OL frente a hemodilisis convencional (HDC) y hemodilisis de alto flujo (HF-HD). (Estudio Contrast en marcha, con resultados an no disponibles) 210,211,212,213,214. 1/ Pacientes con contraindicacin para trasplante renal y pronstico bueno (expectativa de supervivencia por
encima de 3 aos).
2/ Pacientes con indicacin para trasplante renal en los que se prev que por sus caractersticas individuales,
puedan estar un tiempo prolongado, mayor a 3 aos, en lista de espera (por ejemplo, pacientes
hiperinmunizados).
- Indicacin basada en una reduccin mucho mayor de Beta 2 Microglobulina y otras toxinas urmicas de mediano peso molecular en tcnicas de HDF-OL frente a tcnicas de HDC y HF-HD 215,216,217,218. 3. Complicaciones neurolgicas del paciente en hemodilisis: polineuropata; trastornos del sueo (sndrome de piernas inquietas); miopata. - Indicacin basada en estudios 219,220,221 que demuestran una disminucin de la dosis necesaria de agentes estimulantes de la eritropoyesis en pacientes en HD-OL frente a HDC y HF-HD. 4. Amiloidosis dialtica: Sndrome del tnel carpiano; artropata amiloidotica. 5. Mala respuesta de la anemia al tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis, descartadas causas carenciales y causa inflamatoria. - Las indicaciones 6, 7, 8 y 9 estn sujetas a debate. Encontramos diversos trabajos en la literatura que muestran una mejora de los parmetros nutricionales, la tolerancia hemodinmica y el control de la tensin

Autores: Dra. Aragoncillo I, H. Infanta Sofa; Dr. Barrientos A, H. Clnico San Carlos; Dr. De lvaro F; H. Infanta Sofa;
Dra. Fernndez Lucas M, H. Ramn y Cajal; Dr. Herrero JA, H. Clnico San Carlos; Dr. Prez-Garca R, H. Infanta Leonor;
Dr. Quereda C, H. Ramn y Cajal; Dr. Teruel JL, H. Ramn y Cajal.
.

(62)

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arterial con la HDF-OL. En estos casos, las indicaciones se solapan con las de la Hemodilisis Corta Diaria y la HDFOL se constituye como una alternativa eficaz y de menor costo econmico. 6. Paciente con criterios de desnutricin proteico calrica moderada-severa y expectativa de supervivencia mayor a 3-5 aos. Indicacin basada en estudios que demuestran un mejor control nutricional en pacientes en HDF-OL frente a HDC y HF-HD 222,223. - Indicaciones basadas en estudios 224,225,226,227 que demuestran una mayor estabilidad hemodinmica y un mejor control de la presin arterial en pacientes en HDF-OL frente a tcnicas de HDC y HF-HD. 7. Paciente que presenta mala tolerancia a las sesiones de dilisis con hipotensiones frecuentes a pesar de haber optimizado la pauta de hemodilisis de alto flujo. Fundamentalmente, paciente con diabetes mellitus y cardiopata. 8. Paciente con hipertensin arterial de difcil control. - Indicacin basada en estudios 228 229 230 231 232 233 que encuentran una reduccin significativa de las cifras de fsforo srico en HDF-Ol(63) frente a HDC y HF-HD(64). 9. Pacientes con insuficiente control de las cifras de fsforo srico a pesar de tratamiento farmacolgico adecuado y hemodilisis de alto flujo.
, , , , ,

Aunque an no disponemos de evidencias definitivas en cuanto a morbimortalidad, a largo plazo es muy probable
que la HDF-OL se consolide como terapia de eleccin en Hemodilisis crnica.
64 Existen estudios que asocian la HDF-OL con una reduccin del stress oxidativo, una mejora de la disfuncin
endotelial y una reduccin significativa de citoquinas proinflamatorias.

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Anexo 14. Indicadores de Calidad especficos de Dilisis Peritoneal(65)

Tabla A.14.1. Indicadores de Calidad especficos de Dilisis Peritoneal Indicador Tiempo hasta la retirada del catter peritoneal despus del trasplante 234, 235, 236,237, 238, 239 renal Frmula Numerador: N total de meses entre trasplante y cateter Denominador: Nmero de pacientes.
(

Periodicidad Anual 75 %

Estndar

La presencia del catter puede favorecer complicaciones (infecciones del orificio de salida, lesiones sobre vsceras huecas, etc.). Es un marcador de continuacin de cuidados hasta el final completo de la DP.No se ha establecido el plazo ms adecuado para la retirada del catter, pero parece lo ms adecuado que sta se lleve a cabo en cuanto haya una garanta razonable de la viabilidad del injerto (2-3 mes).La retirada precoz (incluso durante el acto quirrgico del TR) ha sido especialmente aconsejada en receptores peditricos. La perforacin intestinal por un catter peritoneal tras el TR ha sido publicada, pero es este un riesgo muy bajo y esto hace aconsejable mantener el catter entre 4 -12 semanas. En la rara eventualidad de infeccin peritoneal postrasplante con injerto funcionante, no se ha establecido si es ms conveniente la retirada inmediata del catter con antibioterapia parenteral o el reinicio de la DP para permitir lavados peritoneales y tratamiento antibitico intraperitoneal hasta la remisin de la infeccin, para retirar entonces el catter. Numerador: n de episodios de Menos de 1 episodio Incidencia infeccin peritoneal infeccin peritoneal. Anual 240,241, 242, 243,244, 245 Denominador: Sumatorio de meses de cada 24 meses- paciente. exposicin a riesgo de cada paciente. Basado en los ndices logrados por los sistemas en Y, que son referencia a partir de estudios aleatorizados. EVIDENCIA B. 1 episodio cada x meses-paciente (o nmero de episodios por cada 24 meses de tratamiento). Un programa de DP debe estimar este valor anualmente y tomar como referencia el valor indicado. En caso de tener ms frecuencia, debe estudiar causas potencialmente corregibles. Las recurrencias de infeccin peritoneal cuentan como un nuevo episodio, pero no as las recidivas. Numerador: n de episodios de Menos de 1 episodio Incidencia infeccin peritoneal para infeccin peritoneal en la modalidad. cada 24 meses- paciente; Denominador: Sumatorio de meses de Anual cada modalidad del programa DPA / en cualquiera de las 246, 247, 248 exposicin a riesgo de cada paciente DPCA modalidades. en la modalidad. Basado en los ndices logrados por los sistemas en Y para la DPCA, que son referencia a partir de estudios aleatorizados. Y en estudios comparativos que no han demostrado diferencias esenciales y definitivas entre ambas tcnicas Un programa de DP debe estimar este valor diferencial con periodicidad anual y tomar como referencia el valor indicado. En caso de tener ms frecuencia, debe estudiar causas potencialmente corregibles. Las recurrencias de infeccin peritoneal cuentan como un nuevo episodio, pero no as las recidivas. Numerador: nmero episodios de Porcentaje de episodios de infeccin infeccin peritoneal con cultivo positivo x100. Anual > 80 % peritoneal con cultivo , 249,250, 251, 252 Denominador: n total de episodios de positivo infeccin peritoneal con Muestras recogidas correctamente: sin antibiticos generales ni intraperitoneales previos. El crecimiento bacteriano en muestras de infeccin peritoneal es posible hasta un alto grado y representa algo necesario para el manejo adecuado de la situacin clnica Interpretacin y factores subyacentes: Un valor inferior al reconocido representa una metodologa de manejo de muestra cuestionable; debe obligar a revisar mtodo de recogida y de cultivo. Para que el resultado sea representativo hay que contar por lo menos 10 episodios vlidos. Numerador: nmero episodios de Porcentaje de episodios de infeccin infeccin peritoneal por germen gram peritoneal por grmenes gram Anual 60-70% positivo x100 253 Denominador: n total de episodios de positivos infeccin peritoneal Un programa de DP debe conocer anualmente los grmenes causantes de las infecciones peritoneales en sus pacientes para establecer los protocolos de tratamiento emprico correspondientes. Un alto porcentaje puede requerir la necesidad de reconsiderar el proceso de entrenamiento del paciente para la tcnica. Este porcentaje tiene importancia en la medida que crece, ya que si disminuye debe conducir a revisin de los otros dos componentes.

Anexo elaborado por J. Arrieta. Fuente: Bajo MA, Selgas R, Remn C, Arrieta J, lvarez-Ude F, Arenas MD, Borras M, Coronel F, Garca-Ramn R, Minguela I, Prez-Baasco V, Prez-Contreras J, Prez Fontn M, Teixid J, Tornero F, Vega N. Plan de calidad cientfico tcnica y de mejora continua de calidad en dilisis peritoneal. Nefrologa 2010;30:28-45.

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Indicador Porcentaje de episodios de infeccin peritoneal por grmenes gram 254, 255,256 negativos

Frmula Numerador: nmero episodios de infeccin peritoneal por grmen gram negativo x100 Denominador: n total de episodios de infeccin peritoneal

Periodicidad

Estndar

Anual

10-30 %

Fundamento: el programa de DP debe conocer los grmenes causantes de infeccin peritoneal en sus pacientes para establecer los protocolos de tratamiento emprico correspondientes y la interpretacin de su patogenia. Interpretacin y factores subyacentes: la edad media del programa puede determinar mayor porcentaje de infeccin. Al expresar el indicador en porcentaje sobre el total de infecciones peritoneales, se puede penalizar el programa que reduzca las infecciones peritoneales por gram positivos, cuyo caso es recomendable analizar. Porcentaje de infecciones 257, 258,259, 260 peritoneales por hongos . Numerador: nmero episodios de infeccin peritoneal por hongos x100 Denominador: n total de episodios de infeccin peritoneal. Anual < 5%

Fundamento: Un programa de DP debe conocer los grmenes causantes de infeccin peritoneal en sus pacientes para establecer los protocolos de tratamiento emprico correspondientes y la interpretacin de su patogenia Interpretacin y factores subyacentes: Un porcentaje superior al estndar obligar a revisar la poltica de uso de antibiticos y valorar el uso de profilaxis anti-fngica. Porcentaje de episodios de infeccin peritoneal en los que el catter peritoneal puede ser considerado la causa y en las que se asla el mismo germen en el liquido peritoneal y en el orificio de salida o tnel Inter. 261, 262,263 dacron . Numerador: nmero episodios de infeccin peritoneal relacionados con el catter peritoneal x100 Denominador: n total de episodios de infeccin peritoneal

Anual

10-25 %

Fundamento: Un programa de DP debe conocer los episodios de infeccin peritoneal en los que el catter peritoneal esta implicado Interpretacin y factores subyacentes: Un porcentaje superior al estndar obliga a revisar los datos y el protocolo de cuidado del orificio de salida. Incidencia anual de infecciones de orificio de salida del programa 264,265, 266, 267 . Numerador n de episodios de infeccin peritoneal Denominador:Sumatorio de meses de exposicin a riesgo de cada paciente Anual Menos de 1 episodio cada 24 paciente-meses

Fundamento: el cuidado del orificio de salida y el diagnostico y tratamiento de la infeccin que lo afecta es fundamental para la supervivencia del catter y la prevencin de infeccin peritoneal. Interpretacin y factores subyacentes: Un elevado porcentaje obliga a revisar el protocolo de cuidado del orificio de salida. No hay uniformidad de criterios para el diagnstico de la infeccin del catter, por lo que este indicador tiene valor para su uso en la propia unidad. Las tasas de infeccin del catter son muy variables: entre 0.05 y 1.02 episodios/paciente-ao. Con aplicacin continua de antibiticos en el orificio del catter se consiguen tasas de 0.06 ep/p-a con ciprofloxacino tico en el orificio y de 0.54 ep/p-a con mupirocina vs. 0.23 ep/p-a con gentamicina crema local. Porcentaje de pacientes con toma de muestras nasales para determinar estado de portador de Estafilococo 268,269, 270, 271, aureus . Numerador: n de pacientes con una toma de muestra nasal x 100 Denominador: n total de pacientes prevalentes.

Anual

100%

El estado de portador nasal de S Aureus se ha relacionado con las infecciones peritoneales e infecciones de orificio por este germen. Su erradicacin parece asociarse con una menor incidencia de estas complicaciones. El control reiterado de este estado en todos los pacientes de la unidad es muy recomendable. Numerador: Nmero de pacientes con determinacin semestral de Kt/V de Porcentaje de pacientes del programa urea x 100. que tienen al menos una medicin Denominador: Nmero total de 272 273 semestral del KT/V de urea. pacientes en programa de dilisis . peritoneal durante ese semestre (pacientes expuestos).

Semestral

>90%

Fundamento: Valora la calidad del programa de DP en relacin con el clculo de la dosis de dilisis. Interpretacin y factores subyacentes: Pueden existir casos de pacientes que tengan dificultad para la recogida de las muestras. Los pacientes con menos de tres meses en DP pueden no tener determinado an un Kt/V. Observaciones: El Kt/V de urea semanal es el Kt/V total, es decir, la suma de Kt/V renal y el Kt/V peritoneal en pacientes con funcin renal residual (FRR) y el Kt/V peritoneal en pacientes sin FRR.

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Indicador Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea>1,7 de todos los pacientes prevalentes con determinacin semestral de Kt/V de urea del programa de dilisis 274 275 276 277 278 279 280 peritoneal.

Frmula Numerador: Nmero de pacientes con Kt/V semanal de urea>1.7x100. Denominador: Nmero total de pacientes prevalentes con determinacin semestral de Kt/V de urea.

Periodicidad

Estndar

Semestral

>90%

Fundamento: Valora el porcentaje de pacientes de la unidad de DP que cumplen con unos objetivos mnimos de dosis de dilisis prescrita. Objetivos que se han relacionado con la supervivencia del paciente en DP. Interpretacin y factores subyacentes: Un alto porcentaje de pacientes con Kt/V inferior a 1.7 significara una escasa atencin mdica. Considerar que un terminado nmero de pacientes pueden no lograr estos objetivos y por diferentes razones no se considere el modificar la pauta de dilisis o transferir a otra tcnica. Numerador: Nmero de pacientes con determinacin semestral de la Porcentaje de pacientes del programa FRRx100. que tienen al menos una medicin Denominador: Nmerto total de 281 semestral de la FRR. . pacientes en programa de dilisis peritoneal durante ese semestre que tienen FRR.

Semestral

>90%

Fundamento: Valora la calidad del programa de DP en relacin con la determinacin de la FRR como dato que contribuye a la dosis de dilisis. La FRR se ha relacionado con la supervivencia en DP. Interpretacin y factores subyacentes: Pueden existir casos de pacientes que tengan dificultad para la recogida de muestras. Observaciones: La FRR se mide como la media de la aclaracin renal de urea ms el de creatinina dividido por dos y corregido para la superficie corporal. Sus unidades son ml/min/1.73 m2. Porcentaje de pacientes con eliminacin total de lquido > 1000 ml/da (suma de diuresis ms ultrafiltracin peritoneal) del total de pacientes prevalentes de programa 282 283 284 de DP . Numerador: nmero de pacientes con eliminacin total de lquido > 1000 ml/da x100 Denominador: nmero total de pacientes prevalentes de programa de DP .

Semestral

>90%

Fundamento: Valora el porcentaje de pacientes de la unidad de DP que cumplen con unos objetivos mnimos de eliminacin diaria de lquidos, hecho relacionado con la supervivencia en DP. Interpretacin y factores subyacentes: Pueden existir pacientes con una eliminacin diaria de lquidos menos que puedan encontrarse en una situacin de euvolemia. Porcentaje de pacientes que utilizan al menos una bolsa diaria con glucosa al 3.86-4.25% del total de pacientes prevalentes en programa 285 286 287 288 de DP . Numerador: nmero de pacientes que utilizan diariamente una o ms bolsas con glucosa al 3.86-4.25% x100 Denominador: nmero total de pacientes prevalentes.

Semestral

<20%

Fundamento: Valora el uso de las soluciones de glucosa hipertnica en la unidad. Interpretacin y factores subyacentes: El uso y abuso de las soluciones hipertnicas de glucosa se ha relacionado con el deterioro de la membrana peritoneo y con los efectos sistmicos relacionados con la absorcin diaria de glucosa por lo que su uso debe restringirse. El uso de la DPA y el empleo de soluciones alternativas como la icodextrina puede reducir el empleo de soluciones hipertnicas. Un elevado porcentaje de pacientes anricos y la falta de disponibilidad de alternativas teraputicas podran explicar un porcentaje de uso ms elevado. Observaciones: Se considerar el uso regular de estas soluciones, no el uso espordico ante determinadas ocasiones (sobrecarga de volumen.) Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un TEP en los tres primeros meses de estancia en DP del total de pacientes del programa 289 290 291 de DP . Numerador: nmero pacientes con PET realizado en los tres primeros meses de estancia en DP x100. Denominador: nmero total de pacientes prevalentes.

Anual

>90%

Fundamento: Valora la realizacin de estudios que permiten evaluar la funcin de la membrana peritoneal al inicial el tratamiento con DP. Interpretacin y factores subyacentes: Su realizacin ayuda al conocimiento de la membrana peritoneal y ayuda a prescribir la pauta de dilisis ms adecuada a cada paciente. Observaciones: Se consideraran slo aquellos pacientes que lleven al menos tres meses de tratamiento con DP. Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un PET anual del total de pacientes prevalentes en el programa de DP. 292 293 294 295 296 297 298. Numerador: nmero pacientes con PET anual x100 Denominador: nmero total de pacientes prevalentes.

Anual

>90%

Fundamento: Valora la realizacin de estudios peridicos para evaluar la funcin de la membrana peritoneal y los cambios que acontecen con el tiempo en dilisis. Interpretacin y factores subyacentes: Su realizacin ayuda al conocimiento de la membrana peritoneal y ayuda a prescribir la pauta de dilisis ms adecuada a cada paciente en cada momento.

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Frmula Periodicidad Estndar Numerador: nmero de pacientes prevalentes en los que el PET anual Porcentaje de pacientes con D/P Cr 4 muestra D/P Cr 4 h 0.81 x100 Anual <15% h 0.81 en el PET anual de Denominador: nmero de pacientes 299 seguimiento. prevalentes en los que se ha realizado el PET anual. Fundamento: Valora aquellos pacientes cuya funcin peritoneal est, o puede estar, alterada permitiendo detectar pacientes con fallo de UF. Permite registrar pacientes con riesgo de abandonar la tcnica a corto-medio plazo. El estado de alto transportador se ha relacionado con una mayor mortalidad y fracaso de la tcnica en pacientes en DP. Interpretacin y factores subyacentes: Su conocimiento contribuye a reconocer pacientes con deterioro presente o futuro de la funcin de la membrana peritoneal ayudando a prescribir de forma ms adecuada la dilisis a esos pacientes. Un valor por encima del estndar puede deberse a la existencia de pacientes con dificultades para acceder a otras opciones de terapia renal sustitutiva. Numerador: nmero de pacientes del denominador con Hb media >11 Semestral >80% g/dl100 x Denominador: nmero de pacientes prevalentes. Fundamento: Valora el grado de correccin de la anemia en la unidad de DP. Se considera que unos niveles de Hb por encima de 11 g/dl se asocian con una disminucin de la morbilidad y mortalidad. Interpretacin y factores subyacentes: Se considera hasta un 20% de pacientes que no alcanzan el objetivo debido sobre todo a comorbilidad asociada. La interpretacin conjunta con la dosis de EPO individual es importante ya que los pacientes que no alcancen el objetivo deben recibir altas dosis de factores estimulantes de la eritropoyesis (FEE). Lo contrario significara escasa atencin mdica. Nota: A diferencia de en Hemodilisis, la analtica en Dilisis Peritoneal no se realiza en el momento de mxima hemodilucin, ni presenta variaciones bruscas durante la tcnica. Por este motivo no est claro si existe un nivel mximo de Hb recomendable en ausencia de terapia con EPO. S que esta claro que los pacientes en DP no deben recibir EPO con Hb superior a 13 g/dL. Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen un IR a la EPO Numerador: 100 x nmero de < 9 Uds/kg /g de Hb en el perodo pacientes del denominador con IR a analizado. Debido a la mayor EPO media < 9 Uds/kg/g de Hb Semestral >80% sensibilidad a la EPO de los Denominador: nmero de pacientes pacientes en DP respecto a los de prevalentes tratados con EPO . HD, los Objetivos de este indicador son diferentes. 300 Fundamento: El IR a EPO mide la eficacia en el manejo de la anemia. Sus modificaciones pueden alertar hacia un mal control de la
anemia por la existencia de ferropenia, dosis insuficientes de EPO, comorbilidad asociada, infradilisis etc.
Interpretacin y factores subyacentes: Un IR de EPO inferior a 9 serian 6000 Uds/semana para 60 kg y Hb = 11 g/dl.
Numerador: 100 x nmero de Porcentaje de pacientes pacientes del denominador con IR a prevalentes que tienen un IR a DA < DA media < 0.045 mcg/kg /g de Hb Semestral >80% 0.045 mcg/kg /g de Hb en el perodo Denominador: nmero de pacientes analizado. prevalentes tratados con DA. Debido a la mayor sensibilidad a la DA de los pacientes en DP respecto a los de HD, los Objetivos de este indicador son diferentes. Fundamento: El IR a DA mide la eficacia en el manejo de la anemia. Sus modificaciones pueden alertar hacia un mal control de la anemia por la existencia de ferropenia, dosis insuficientes de EPO, comorbilidad asociada, infradilisis etc. Interpretacin y factores subyacentes: Un IR de DA inferior a 0.045 mcg/kg /g de Hb serian 30 mg/semana para 60 kg y Hb = 11. Numerador: 100 x nmero de Porcentaje de pacientes pacientes del denominador con prevalentes que tienen una media de Colesterol LDL medio < 100 mg/dl Semestral >80% Colesterol LDL < 100 mg/dl en el Denominador: nmero de pacientes perodo analizado. prevalentes. Fundamento: Valorar un factor de riesgo asociado con la morbimortalidad de los pacientes en DP. La dislipemia es ms frecuente en DP debido al aporte de dextrosa por los lquidos de dilisis y a la mayor prevalencia de diabetes. Interpretacin y factores subyacentes: Los pacientes que incumplan este parmetro deberan estar tratados con hipolipemiantes. Lo contrario significara desatencin a la comorbilidad asociada. Puede existir un porcentaje de pacientes en los que no se puede alcanzar este objetivo a pesar de recibir un adecuado tratamiento, o por presentar contraindicaciones para el uso de hipolipemiantes. Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de Hb entre 11g/dL y 13 g/dL en el perodo.

Indicador

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154

Indicador Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de albmina > 3.5 g/dL en el perodo analizado.

Frmula Numerador: 100 x nmero de pacientes del denominador con albmina media > 3.5 g/dL Denominador: nmero de pacientes prevalentes.

Periodicidad

Estndar

Semestral

>80%

Fundamento: Es un parmetro que se correlaciona con la supervivencia, aunque es demasiado multifactorial para lograr una adecuada retroalimentacin. Interpretacin y factores subyacentes: Es un parmetro nutricional, pero valora tambin la hemodilucin y la prdida proteica renal y peritoneal. El mtodo de laboratorio empleado para su determinacin modifica los valores de este parmetro y debe ser tenido en cuenta (ya comentado en el Indicador de Hemodilisis). Este parmetro es ms bajo en DP que en HD sin que est claro el nivel objetivo adecuado. En espera de obtener evidencias, se deja el Objetivo en 3.5, similar al de HD, pero es probable que el Objetivo se debe reducir en un 10 a 15% para situarlo en un nivel alcanzable, sin perjudicar a la FRR por una excesiva Ultrafiltracin. Numerador: 100 x nmero de pacientes del denominador con PTHi Semestral >70% media inferior a 300 pg/ml Denominador: nmero de pacientes prevalentes Fundamento: Los valores de PTHi objetivo recomendados por las guas clnicas oscilan entre 150 y 300 pg/ml Interpretacin y factores subyacentes: Los valores de PTHi pueden modificarse en funcin del mtodo de laboratorio empleado para la determinacin. Niveles inferiores a 150 pg/ml indican en muchos casos la existencia de enfermedad de bajo remodelado seo, ms frecuente en DP que en HD. Hemos establecido slo un nivel mximo, y un estndar del 70%. Parece claro que Objetivo y Estndar sern diferentes en DP. Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de PTHi inferior a 300 pg/ml en el perodo analizado.

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155

Anexo 15. ndice Alfabtico de definiciones y trminos de referencia.

Acreditacin Accin de facultar a un sistema o red de informacin para que procese datos sensibles, y determinacin del grado en el que el diseo y la materializacin de dicho sistema cumple los requerimientos de seguridad tcnica preestablecidos. Procedimiento al que se somete voluntariamente una organizacin en el cual un organismo independiente da conformidad de que se cumplen las exigencias de un modelo determinado. Auditora de la calidad: Auditora Proceso que recurre al examen de libros, cuentas y registros de una empresa para precisar si es correcto el estado financiero de la misma, y si los comprobantes estn debidamente presentados. Examen metdico e independiente que se realiza para determinar si las actividades y los resultados relativos a la calidad satisfacen las disposiciones previamente establecidas, y para comprobar que estas disposiciones se llevan a cabo eficazmente y que son adecuadas para alcanzar los objetivos previstos. Autorizacin / Habilitacin Autorizacin sanitaria: resolucin administrativa que, segn los requerimientos que se establezcan, faculta a un centro, servicio o establecimiento sanitario para su instalacin, su funcionamiento, la modificacin de sus actividades sanitarias o, en su caso, su cierre. Fuente: Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Cartera de servicios Conjunto de tcnicas, tecnologas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los mtodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentacin cientfica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias de un centro, servicio o establecimiento sanitario. Fuente: Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualizacin. Centro sanitario Conjunto organizado de medios tcnicos e instalaciones en el que profesionales capacitados, por su titulacin oficial o habilitacin profesional, realizan bsicamente actividades sanitarias con el fin de mejorar la salud de las personas. Fuente: Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Cdigo tico Conjunto de reglas o preceptos morales que el centro sanitario aplica en la conducta profesional relacionada con la atencin sanitaria de los enfermos que atiende. Consentimiento informado Conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud. Documentacin clnica Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado fsico y la salud de una persona o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla (Art. 3 de la Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica).

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156

Efecto Adverso: Se define para este estudio como todo accidente o incidente recogido en la Historia Clnica
del paciente que ha causado dao al paciente o lo ha podido causar, ligado sobre todo a las condiciones de la
asistencia. El accidente puede producir un alargamiento del tiempo de hospitalizacin, una secuela en el
momento del alta, la muerte o cualquier combinacin de estos. El incidente, no causa lesin ni dao, pero
puede facilitarlos.
Para reunir esta condicin, tendr que darse una lesin o complicacin, prolongacin de la estancia,
tratamiento subsecuente, invalidez al alta o exitus, consecuencia de la asistencia sanitaria y desde moderada
probabilidad de que el manejo fuera la causa, a total evidencia.
Fuente: Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacin. ENEAS 2005. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.
Historia Clnica Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Incluye la identificacin de los mdicos y dems profesionales que han intervenido en los procesos asistenciales (Art. 3 y 14 de la Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica). Hospitalizacin Convencional Ingreso de un paciente con patologa aguda o crnica reagudizada en una unidad de enfermera organizada y dotada para prestar asistencia y cuidados intermedios y no crticos las 24 horas del da a pacientes, y en la que el paciente permanece por ms de 24 horas. Informe de Alta Documento emitido por el mdico responsable de un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente o con ocasin de su traslado a otro centro sanitario, en el que especifica los datos de ste, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas. Otros trminos similares utilizados: Informe Clnico de Alta; Informe de Alta Mdica (Art. 3 de la Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica; Orden del Ministerio de Sanidad, de 6 de septiembre de 1984). Paciente Ingresado Paciente que genera ingreso (pernocta) en una cama de hospital. Registro de centros, servicios y establecimientos sanitarios Conjunto de anotaciones de todas las autorizaciones de funcionamiento, modificacin y, en su caso, instalacin y cierre de los centros, servicios y establecimientos sanitarios concedidas por las respectivas Administraciones sanitarias. Fuente: Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Registro de pacientes Conjunto de datos seleccionados sobre los pacientes y su relacin con el centro sanitario, con motivo de un proceso sanitario asistencial. Requisitos para la autorizacin Requerimientos, expresados en trminos cualitativos o cuantitativos, que deben cumplir los centros, servicios y establecimientos sanitarios para ser autorizados por la administracin sanitaria, dirigidos a garantizar que cuentan con los medios tcnicos, instalaciones y profesionales adecuados para llevar a cabo sus actividades sanitarias. Fuente: Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios.

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157

Sistema de informacin Conjunto de procesos, sean o no automticos, que, ordenadamente relacionados entre s, tienen por objeto la administracin y el soporte de las diferentes actividades que se desarrollan en los centros, servicios, y establecimientos sanitarios, as como el tratamiento y explotacin de los datos que dichos procesos generen. Unidad de Enfermera de Hospitalizacin de Polivalente Agudos (UEH) Una organizacin de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio especfico,
que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones
de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes con procesos agudos o crnicos
agudizados que, estando hospitalizados por procesos mdicos o quirrgicos agudos, no precisan o solamente
requieren un nivel 1 de cuidados crticos, pero no superior.
Fuente: Unidad de Enfermera de Hospitalizacin Polivalente de Agudos. Estndares y Recomendaciones.
Agencia de Calidad del Sistema nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Poltica Socil e Igualdad. 2010.
Unidad de depuracin extrarrenal (UDE) Una organizacin de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio especfico,
que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones
de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para proporcionar tratamiento dialtico a aquellos pacientes que lo
precisan de acuerdo con los criterios y adecuacin que recomienda la evidencia.
Fuente: Otero y cols., 2006.
Unidad de Urgencias Hospitalarias Una organizacin de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un rea especfica del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes con problemas de etiologa diversa y gravedad variable que, no estando ingresados en el hospital, generan procesos agudos que necesitan de atencin inmediata. Definicin propuesta en el documento de Estndares y Recomendaciones para las UCI. Urgencia La demanda de atencin no programada, con independencia del riesgo que para la salud tenga el motivo de la demanda.

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158

Anexo 16. Abreviaturas

AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality (Estados Unidos).

CC.AA.: Comunidades Autnomas.
CD: centro de dilisis.
CMBD: Conjunto Mnimo y Bsico de Datos.
DD: Dilisis domiciliaria.
DOPPS: Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study.
DP: Dilisis peritoneal.
DPCA: Dilisis peritoneal continua ambulatoria.
INE: Instituto nacional de Estadstica.
EA: Efecto Adverso.
EDTA: European Dialysis and Transplant Association.
EESCRI: Estadstica de Establecimientos Sanitarios con Rgimen de Internado.
EMH: Encuesta de Morbilidad Hospitalaria.
ERA- European Renal Association .
ERC: Enfermedad renal crnica.
ERCA: Enfermedad renal crnica avanzada.
HD: Hemodilisis.
IHI: Institute for Healthcare Improvement (Estados Unidos de Amrica).
IRC: Insuficiencia renal crnica.
KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes.
LOPD: Ley Orgnica Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter
Personal.
MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo.
MSPSI: Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad.
NCEPOD: National Confidential Enquiry into Patient Outcomes and Deaths.
NHS- HTA: Health Technology Assessment Programme del NHS (Reino Unido).
NICE: National Institute for Clinical Excellence (www.nice.org.uk).
NPSG: National Patient Safety Goals (Joint Commission, Estados Unidos de Amrica).
NPSA: National Patient Safety Agency (Reino Unido).
NQF: National Quality Forum (Estados Unidos de Amrica).
NHS: National Health Service (Reino Unido).
PC-SNS: Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Ppmp: pacientes por milln de poblacin.
SEDEN: Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica.
SEN: Sociedad Espaola de Nefrologa.
SIGN: Scottish Intercollegiatte Guidelines Network.
SNS: Sistema Nacional de Salud.
TRS: Tratamiento renal sustitutivo.
UDE: Unidad de depuracin extrarrenal.
UH: Unidad de hemodilisis.
UHDH: Unidad de dilisis hospitalaria.
UHDS: Unidad de dilisis satlite.

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159

Anexo 17. Bibliografa

1 Agencia de Calidad del SNS. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Marzo, 2006. http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm 2 Prez-Scheriff M, Martn S, Ordas F. Gua de Programacin y Diseo. Unidades de Hemodilisis. Ministerio
de Sanidad y Consumo. Madrid. 1986.
3 Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria. Estndares y Recomendaciones. Ac-SNS. Ministerio de Sanidad y
Consumo. 2008.
4 Unidad de Hospitalizacin de Da. Estndares y Recomendaciones. Ac-SNS. Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad. 2008.
5 Unidad de Pacientes Pluripatolgicos. Estndares y Recomendaciones. Ac-SNS. Ministerio de Sanidad,
Poltica Social e Igualdad. 2009.
6 Atencin Hospitalaria al Parto. Maternidad Hospitalaria. Estndares y recomendaciones. Ac-SNS. Ministerio
de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. 2009.
7 Bloque quirrgico. Estndares y recomendaciones. Ac-SNS. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e
Igualdad. 2009.
8 Unidad de Cuidados Paliativos: estndares y recomendaciones. AC-SNS. Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad. 2010.
9 Unidad de enfermera de hospitalizacin polivalente de agudos. Estndares y recomendaciones. AC-SNS.
Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. 2010.
10 Unidad de urgencias hospitalarias. Estndares y recomendaciones. AC-SNS. Ministerio de Sanidad,
Poltica Social e Igualdad. 2010.
11 Unidad de cuidados intensivos. Estndares y recomendaciones. AC-SNS. Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad. 2010.
12 Otero A, Conde J, Martn de Francisco AL, Gonzlez E. Introduccin. En: Maduell F (Ed.). Guas SEN.
Guas de centros de hemodilisis. Nefrologa 2006; Supl. 8:1-4.
13 Otero A, de Francisco ALM, Gayoso P, Garca F, on behalf of the EPIRCE Study Group. Prevalencia de la
insuficiencia renal crnica en Espaa: Resultados del estudio EPIRCE. Nefrologa 2010;30:78-86.
14 ZhangQ-L, Rothenbacher D. Prevalence of Chronic kidney disease in population-based studies : Systematic
review .BMC Public Health 2008,8,117.
15 Anothaisintawee T, Rattanasiri S, Ingsathit A, Attia J, Thakkinstian A. Prevalence of chronic kidney disease :
a systenatic review and meta-analisys .Clin Nephrology 2009, 71,3 244-254.
16 Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C-Y. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death,
Cardiovascular Events, and Hospitalization. NEJM 2004;351:1296-1305.
17 Grriz JL, Otero A. Impacto socio sanitario de la enfermedad renal crnica avanzada. Nefrologa 2008;Supl.
3:7-15.
18 Registro Espaol de Enfermos Renales. 2008. Sociedad Espaola de Nefrologa. http://www.senefro.org
19 Gilbertson DT,* Liu J, Xue JL, Louis TA, Solid CA, Ebben JP, Collins AJ. Projecting the number of patients
with End-Stage Renal Disease in the US to the year 2015. J Am Soc Nephrol 2005;16: 37363741. doi:
10.1681/ASN.2005010112.
20 Arrieta J. Evaluacin Econmica del Tratamiento Sustitutivo Renal (Hemodilisis, Dilisis Peritoneal y
Trasplante) en Espaa. Nefrologia Suplemento Extraordinario 2010;1: 37-47.
21 Maduell F (Ed.). Guas SEN. Guas de centros de hemodilisis. Nefrologa 2006; Supl. 8:1-87.

Volver

160

22 Arrieta J, Bajo MA, Caravaca F, Coronel F, Garca H, Gonzlez E, Granado A, Martn J, Miguel A, Molina A, Montenegro J, Prez V, Prez M, Remn C, Rodrguez JR, Ruiz C, Snchez A, Vega N. Guas de prctica clnica en dilisis peritoneal. Nefrologa 2006; Supl. 4. 23 Alczar R, Orte L, Otero A. Enfermedad renal crnica avanzada. Nefrologa 2008; Supl. 3:3-6. 24 National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39.Supl.1: S46-S75. 25 McLaughlin K. An Economic Evaluation of early versus late referral of patients with progressive renal insufficiency Am J Kidney Dis 2001, 38,5 112-1128. 26 Roderick P. Late referral for dialysis: improving the management of chronic renal disease. Q J Mec 2002;95:363-370. 27 Aguilar MD, Orte L, Lzaro P, Gmez-Campder F, Fernndez E, Sanz D, en representacin del Grupo INESIR y Pastor V: Eficiencia de implantar en atencin primaria un programa dirigido a conseguir la referencia precoz al nefrlogo de los pacientes con insuficiencia renal crnica. Nefrologa 2006;26 (Supl. 3): 114-120. 28 Alczar R, Egocheaga MI, Orte L, Lobos JM, Gonzlez E, lvarez F, Grriz JL, Navarro JF, Martn de Francisco AL. Documento de consenso SEN-SEMFYC sobre la enfermedad renal crnica. Nefrologa 2008;3:273-282. 29 Yu HT. Progression of Chronic Renal Failure. Arch Intern Med. 2003;163:1417-1429. 30 Collins A (Dir.), Foley R (Co-Dir.). United States Renal Data System 2009. Annual Data Report. National Institutes of Health. National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases Division of Kidney, Urologic, & Hematologic Diseases. 2009. http://www.usrds.org/atlas.htm, Consultado el 10.11.09. 31 Parfrey PS, Foley RN. The Clinical Epidemiology of Cardiac Disease in Chronic Renal Failure. J Am Soc Nephrol 10: 16061615, 1999. 32 Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, Klag MJ, Mailloux LU, Manske CL, Meyer KB, Parfrey PS, Pfeffer MA, Wenger NK, Wilson PW, Wright JT. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis 1998;32:853-906. 33 Culleton BF, Larson MG, Wilson PWF, Evans JC, Parfrey PS, Levy D. Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficiency. Kidney Int 1999;56:22142219. 34 Stam F, Guldener C, Schalkwijk CG, Wee PM, Donker JM, Stehouwer CDA. Impaired renal function is associated with markers of endothelial dysfunction and increased inflammatory activity Nephrol Dial Transplant 2003;18: 892-898. 35 Vanholder R, Massy Z, Argiles A, Spasovski G, Verbeke F, LameireN for the European Uremic Toxin Work Group (EUTox). Chronic kidney disease as cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant 2005;20:10481056.doi:10.1093/ndt/gfh813 36 Zanchetti A, Hansson L, Dahlf B, Elmfeldt D, Kjeldsen S, Kolloch R, Larochelle P, McInnes GT, Mallion J M, Ruilope L, Wedel H on behalf of the HOT Study Group Effects of individual risk factors on the incidence of cardiovascular events in the treated hypertensive patients of the Hypertension Optimal Treatment Study. J Hypertension 2001;19:1149-1159. 37 Anavekar NS, McMurray JJV, Velsquez EJ, Solomon SD, Kober L, Rouleau J-L, White HD, Nordlander R, Maggioni A, Dickstein K, Zelenkofske S, Leimberger JD, Califf RM, Pfeffer MA. Relation between Renal Dysfunction and Cardiovascular Outcomes after Myocardial Infarction. N Eng J Med 2004;351:1285-95. 38 Hallan SI, Coresh J, Astor BC y cols. International comparison of the relationship of chronic kidney disease prevalence and ESRD risk. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2275-2284.

Volver

161

39 Hernndez-Jaras J, Garca H, Bernat A, Cerrillo V. Aproximacin al anlisis de costes de diferentes tipos de

hemodilisis mediante unidades relativas de valor. Nefrologa 2000; 20:284-290.
40 Arrieta J. Anlisis coste-efectividad del tratamiento sustitutivo renal (hemodilisis, dilisis peritoneal y
trasplante) en Espaa. En: La dilisis peritoneal en la planificacin integral del tratamiento sustitutivo renal.
Sociedad Espaola de Nefrologa. GADPPE. ALCER. Libro en formato pdf disponible en www.alcer.org,
pg.:38-50.
41 Arrieta J, Buades JM, Gmez C, Gonzlez T, Miguel A, Maca M, Ortega F, Prieto M y otros. Miembros del
Grupo para la Evaluacin del Tratamiento Renal. Sostenbilidad y equidad en el tratamiento renal sustitutivo. 08
de julio de 2009. http://www.proyectonets.org/Default.aspx?Op=Go&Contenido=Articulo.ascx&Param=320
42 BAP Health Outcomes Research. Evaluacin Econmica del Programa Integrado de Tratamiento Sustitutivo
Renal en Espaa. 2008.
43 Lee H, Manns B, Taub K, Ghali WA, Dean S, Johnson D, Donaldson C.Lee H. Cost analysis of ongoing care
of patients with end-stage renal disease: the impact of dialysis modality and dialysis access. Am J Kidney Dis
2002;40: 611-22.
44 Vale L, Cody JD, Wallace SA, Daly C, Campbell MK, Grant A, Khan I, MacLeod AM. Continuous ambulatory
peritoneal dialysis (DPCA) versus hospital or home haemodialysis for end-stage renal disease in adults.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD003963. DOI:
10.1002/14651858.CD003963.pub2.
45 Remn C, Quirs PL, Portols J, Marrn B. Nefrologia Suplemento Extraordinario 2010;1:8-14. | doi:
10.3265/SuplementoExtraordinario.pre2010.Jan.10123
46 Weinhandl ED, Foley RN, Gilbertson DT, Arneson TJ, Snyder JJ, ; Collins AJ. Propensity-matched mortality
comparison of incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. JASN 2010;21:499-506.
47 Ledebo I, Ronco C. The best dialysis therapy? Results from an international survey among nephrologry
professionals. NDTplus 2008;6:403-408.
48 Kutner NG, Zhang R, Barnhart H, Collins AJ. Health status and quality of life reported by incident patients
after one year in hemodialysis or peritoneal dialysis/ NDT 2005; 20; 2159-2167.
49 Frimat L, Durand P-Y, Loos-Ayav C, Villar E, Panescu V, Brianon S, Kessler M. Impact of first dialysis
modality on outcome of patients contraindicated for kidney transplant. Perit. Dial. Int. 2006;26:231-239.
50 Vonesh EF, Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ. Mortality studies comparing peritoneal dialysis and
hemodialysis : what do they tell us? Kidney Int 2006;70;S3-S11.
51 Roderick P, Nicholson T, Armitage A, Mehta R, Mullee M, Gerard K, Drey N, Feest T, Greenwood R,
Lamping D, Townsend J. An evaluation of the costs, effectiveness and quality of renal replacement therapy
provision in renal satellite units in England and Wales. Health Technol Assess 2005;9(24).
52 Prakash S, Austin PC, Oliver MJ, et al. Regional effects of satellite haemodialysis units on renal replacement
therapy in non-urban Ontario, Canada. Nephrol Dial Trasplant 2007;22:22972303.
53 Otero A, Prez C, Camba MJ, Iglesias A, Bravo J, Novoa E, Armada E. Haemodialysis in satellite units
outside the hospital. Nephrol Dial Trasplant 2008;23:12.
54 Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP y cols. Chronic kidney disease as a global public health problem:
approaches and initiatives a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int
2007;72: 247-259.
55 Martnez A, Martn de Francisco AL, Grriz JL, Alczar R, Orte L. Grupo de Accin Estratgica de la S.E.N.
Estrategias en salud renal: un proyecto de la Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa 2009;29:185-192.
56 Acreditacin de centros de Atencin Hospitalaria aguda en Catalua. Manual. Volumen 1. Estndares esenciales. Generalitat de Catalunya Departament de Salut.

Volver

162

57 Acreditacin de centros de Atencin Hospitalaria aguda en Catalua. Manual. Volumen 2. Estndares

esenciales. Generalitat de Catalunya Departament de Salut.
58 Alonso M (Coord.). Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crnica : dilisis y trasplante renal :
proceso asistencial integrado. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. 2005.
59 Angoso M, Arenas MD, Biosca S, Galn A, Hernndez J, Torres JF. Manual para la acreditacin de
unidades de hemodilisis. Instituto para la Acreditacin y Evaluacin de Prcticas sanitarias. Generalitat
Valenciana. Conselleria de Sanitat. 2007.
60 2009 Annual Report of the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study: Hemodialysis Data 1999-2008.
Arbor Research Collaborative for Health, Ann Arbor, MI. En: http://www.dopps.org/
61 Mendelssohn DC, Pisoni RL, Arrington CJ, Yeates KE, Leblanc M, Deziel C, Akiba T, Krishnan M, Fukuhara
S, Lameire N, PortFK, Wolfe RA. A practice-related risk score (PRS): a DOPPS-derived aggregate quality index
for haemodialysis facilities Nephrol Dial Transplant (2008) 1 of 7. doi: 10.1093/ndt/gfn195
62 Saudan P, Kossovsky M, Halabi G, Martin PY, Perneger TH for the Western Switzerland Dialysis Study
Group. Quality of care and survival of haemodialysed patients in western Switzerland. Nephrol Dial Transplant
2008;23:19751981.
63 Plantinga LC, Fink NE, Jaar BG, Sadler JH, Levin NH, Coresh J, Klag MJ, Powe NR. Attainment of clinical
performance targets and improvement in clinical outcomes and resource use in hemodialysis care: a
prospective cohort study. BMC Health Services Research 2007,7:5 doi:10.1186/1472-6963-7-5.
64 ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry Annual Report 2007. Acedemic Medical Center, Department of
Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands. 2009.
65 Otero A. Dilisis peritoneal. Situacin actual. Variabilidad y equidad. En: Libro Blanco de Dilisis Peritoneal.
2010. Libro en formato pdf disponible en www.alcer.org
66 Prez-Garca R, Martn A, Fort J, Cuevas X, Llads F, Lozano J, Garca F on behalf of all Investigators from
the ANSWER study. Baseline characteristics of an incident haemodialysis population in Spain: results from
ANSWER-a multicentre, prospective, observational cohort study. Nephrol Dial Transplant 2009;24: 578588.
doi: 10.1093/ndt/gfn464
67 Aguilar J, Arrieta J, Ortega F, Prieto M, Selgas R. Relacin inversa entre potenciacin de infraestructuras
para hemodilisis y el uso de la dilisis peritoneal domiciliaria. Nefrologia 2010; (Supl Ext 1):26-36.
68 Orte L, Barril G. Unidad de enfermedad renal crnica avanzada (ERCA). Concepto de una unidad
multidisciplinaria. Objetivos de la consulta de ERCA. Nefrologa 2008; Supl. 3: 49-52.
69 Bardn E, Marti A, Vila ML. Enfermera en la consulta de enfermedad renal crnica avanzada (ERCA).
Nefrologa 2008;Supl. 3: 53-56.
70 Sarrias X, Bardn E, Vila ML. El paciente en pre-dilisis: toma de decisiones y libre eleccin teraputica.
Nefrologa 2008; Supl. 3: 119-122.
71 Tornero F, Remn C. Indicaciones para el inicio de tcnicas de depuracin extrarrenal. Nefrologa (2008)
Supl. 3:101-104.
72 Morales Ruiz E. Trasplante renal anticipado. Nefrologa 2008;Supl. 3:123-128.
73 Fernndez G. Recomendaciones sobre la vuelta a dilisis del paciente trasplantado. En:
http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guias. Consultado el 10.11.09.
74 Tejedor A, Cuevas X. Cuidado paliativo en el paciente con enfermedad renal crnica avanzado (grado 5) no
susceptible de tratamiento dialtico. Nefrologa 2008; Supl. 3:129-136.
75 Prez-Garca R. Guas de Gestin de Calidad del Lquido de Dilisis. En:
http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guias. Consultado el 10.11.09.

Volver

163

76 Albalate M, Arenas MD, Berdud I, Sanjun F, Postigo S. Encuesta sobre los centros de hemodilisis
extrahospitalaria en Espaa. Nefrologa 2007;27:175-83.
77 Angoso M, Alcalde G, lvarez-Ude F, Arenas MD. Captulo 10: Gestin de calidad en hemodilisis. En:
Maduell F (Ed.). Guas SEN. Guas de centros de hemodilisis. Nefrologa 2006;26. Suplemento 8:73-87.
78 Alczar JM, Arenas MD, lvarez-Ude F, Virto R, Rubio E, Maduell F, Fernndez-Crespo P y cols.
Resultados del proyecto de mejora de la calidad de la asistencia en hemodilisis: estudio multicntrico de
indicadores de calidad de la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN). Nefrologa 2008;28:597-606.
79 Bajo MA, Selgas R, Remn C, Arrieta J, lvarez-Ude F, Arenas MD, y cols. Plan de calidad cientfico-
tcnica y de mejora continua de calidad en dilisis peritoneal. Nefrologia 2010;30:28-45. Doi.
10.3265/Nefrologia.pre2010.Jan.10205.
80 The National Service Framework for Renal Services. Part One: Dialysis and Transplantation. DH Renal
Team. January, 2004.
81 The National Service Framework for Renal Services. Part Two: Chronic Kidney Disease, Acute Renal Failure
and End of Life Care. DH Renal Team. February, 2005.
82 National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic kidney disease: national clinical guideline for
early identification and management in adults in primary and secondary care. London: Royal College of
Physicians, September 2008.
83 Mactier R. Clinical Practice Guidelines for Haemodialysis. UK Renal Association, 4th Edition, 2007.
www.renal.org/guidelines
84 Good Practice Guidelines for Renal Dialysis/Transplantation Units. Prevention and Control of Blood-borne
Virus Infection. Department of Health. United Kingdom. Septembre, 2002.
85 Satellite dialisis unit. Health Building Note 53. HMSO, 1996.
86 Renal care. Health Building Note 07-01: Satellite dialysis unit. Department of Health Estates and Facilities
Division. April, 2008.
87 Renal care. Health Building Note 07-02: Main renal unit. Department of Health Estates and Facilities
Division. February, 2008.
88 Julin JC. Informacin y proceso de decisin en el tratamiento sustitutivo renal (TSR): el punto de vista del
paciente renal. En: La dilisis peritoneal en la planificacin integral del tratamiento sustitutivo renal. Sociedad
Espaola de Nefrologa. GADPPE. ALCER. Libro en formato pdf disponible en www.alcer.org, pg.: 17-22.
89 Remn C, Gonzlez E, Martnez A. Guas SEN. Consentimiento informado. Nefrologa 2008; Supl. 3:113 118.
90 Covic A, Bammens B, Lobbedez T, Segall L, Heimbrger O, van Biesen V. Educating end-stage renal
disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice. NDT
Plus 2010;3:225233.
91 National Quality Forum (NQF). Safe Practices for Better Healthcare2009 Update: A Consensus Report.
Washington, DC: NQF; 2009.
92 The National Council for Palliative Care. Advance Decisions to Refuse Treatment. A Guide for Health and
Social Care Professionals. Department of Health. September, 2008.
93 Tulsky J. A. . Beyond advanced directives. JAMA 2005; 294:359-.365.
94 Lorenz K.A. , Rosenfeld K. and Wenger N.. Quality indicators for palliative and end-of-life care in vulnerable
elders. JAGS 2007;55:S318-S326.
95 The National Council for Palliative Care. Advance Decisions to Refuse Treatment. A Guide for Health and
Social Care Professionals. Department of Health. September, 2008.

Volver

164

96 Shojania KG, Wald H, Gross R. Understanding medical error and improving patient safety in the inpatient
setting. Med Clin N Am 2002; 86: 847-67.
97 World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2005. Disponible en:
www.who.int/patientsafety
98 European Commission. DG Health and Consumer Protection. Patient safety- Making it Happen! Luxembourg
Declaration on Patient Safety. 5 April 2005.
99 Council of Europe. Recommendation of the Committee of Ministers to member states on management of
patient safety and prevention of adverse events in health care. 24 May 2006. [consultado 15/9/2008].
Disponible en:
https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=1005439&BackColorInternet=9999CC&BackColorIntranet=FFBB55&BackC
olorLogged=FFAC75
100 Terol E., Agra Y., Fernndez MM, Casal J., Sierra E., Bandrs B., Garca M.J., del Peso P. Resultados de
la estrategia en seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud espaol, perodo 2005-2007. Medicina
Clnica, 2008; 131; N Extra 3:4-11.
101 Di Francesco L, Williams MV. En: Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices.
Agency for Healthcare Research and Quality. July 20, 2001, pg. 349-357.
102 Prcticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevencin de EA (EA) en
los pacientes atendidos en hospitales. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
103 National Patient Safety Agency. Seven steps to patient safety. London: National Patient Safety Agency.
February 2004.
104 NQF. Safe Practices for Better Healthcare2006 Update: A Consensus Report. Washington, DC: National
Quality Forum; 2006. [consultado 15/9/2008]. Disponible en:
http://www.qualityforum.org/publications/reports/safe_practices_2006.asp.
105 Kizer KW. Large system change and a culture of safety. En: Proceedings of Enhancing Patient Safety and
Reducing Errors in Health Care, Rancho Mirage, CA, 1998. Chicago: National Patient Safety Foundation;
1999.p.31-3.
106 Institute for Healthcare Improvement. Safety Briefings. 2004. [consultado 15/9/2008]. Disponible en:
http://www.wsha.org/files/82/SafetyBriefings.pdf 107 Bodenheimer T. Coordinating Care A Perilous Journey through the Health Care System. N Engl J Med
2008;358;10 (www.nejm.org march 6, 2008). Downloaded from www.nejm.org at BIBLIOTECA VIRTUAL SSPA
on January 27, 2009 .
108 Halasyamani L, Kripalani S, Coleman EA, Schnipper J, van Walraven C, Nagamine J, Torcson P,
Bookwalter T, Budnitz T, Manning D. Transition of care for hospitalized elderly - the development of a Discharge
Checklist for Hospitalists. Journal of Hospital Medicine. 2006;(1):354-360.
109 WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Prembulo a las soluciones para la seguridad del
paciente. Comunicacin durante el traspaso de pacientes. Soluciones para la seguridad del paciente.
Volumen1, Solucin 3. Mayo 2007. Disponible en: 110 Joint Commission 2009 National World Health Organization. World Alliance for Patient
Patient Safety Goals Hospital Program. Safety. Patient Safety Solutions. [consultado 15/9/2008]. Disponible en: http://www.jcipatientsafety.org/14685/
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals 111 Haig KM, Sutton S, Whittington J. SBAR: A shared mental model for improving communication between clinicians. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. Mar 2006;32(3):167-175.

Volver

165

112 Rodrguez Bentez P, Prez-Garca R. Patologa renal producida por frmacos. Farmacodinamia y uso de
medicamentos en enfermos renales. Cap. 18.5.1. En Nefrologa Clnica. Eds. Hernando Avendao y cols. 3
Ed. Ed. Panamericana. Madrid. 2009, pp 870-875.
113 Prez-Garca R. Manejo de medicamentos en los enfermos renales. Cap. 18.5.2. En Nefrologa Clnica.
Eds. Hernando Avendao y cols. 3 Ed. Ed. Panamericana. Madrid. 2009, pp 875-886.
114 Estudio Nacional sobre los EA ligados a la hospitalizacin. ENEAS 2005. Madrid: Agencia de Calidad del
Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero 2006. [consultado 15/9/2008].
Disponible en:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf
115 Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atencin primaria de salud. Madrid:
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.2008. [consultado
15/9/2008]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf
116 Rozich JD, Resar RK. Medication safety: One organizations approach to the challenge. J Clin Outcomes
Management 2001; 8: 27-34.
117 Nassaralla CL, Naessens JM, Chaudhry R et al. Implementation of a medication reconciliation process in
an ambulatory internal medicine clinic. Qual Saf Health Care 2007; 16: 90-4.20.
118 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) and National Patient Safety Agency. Technical
patient safety solutions for medicines reconciliation on admission of adults to hospital. December 2007.
Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byId&o=11897
119 Pi-Sunyer T., Navarro M:, Freixas N., Barcenilla F. Higiene de las manos: evidencia cientfica y sentido
comn. Med Clin Monogr (Barc).2008;131(Supl 3):56-9.
120 Pittet D., Hugonnet S., Harbath S., Mourouga P., sauvan V., Touveneau S., Perneger T.V., members of the
Infection Control Programme. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand
higiene. The Lancet 2000;356: 1307 1312.
121 Directrices de la OMS sobre Higiene de las Manos en Atencin Sanitaria. Resumen. MSC. 2006.
122 Yokoe D.S., Mermel L.A., Anderson D,J,, Arias K.M., Burstin H., Calfee D.P., Coffin S.E., et al. Executive
Summary: A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals.
Infection Control and Hospital Epidemiology 2008;29:S1, S12-S21.
123 Marschall J., Mermel L.A., Classen D., Arias K.M., Podgorny K., Anderson D.J., Burstin el at. Strategies to
Prevent Central LineAssociated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals. Infection Control and Hospital
Epidemiology 2008 29:s1, S22-S30.
124 Lo E., Nicolle L., Classen D., Arias K.M., Podgorny K., Anderson D.J., Burstin H., et al. Strategies to
Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals Infect Control Hosp Epidemiol
2008; 29:S41S50.
125 Anderson D.J., Kaye K.S., Classen D., Arias K.M., Podgorny K., Burstin H., et al. Strategies to Prevent
Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51S61.
126 Calfee D.P., Salgado C.D., Classen D., Arias K.M., Podgorny K., Anderson D.J., Burstin H., et al.
Strategies to Prevent Transmission of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Acute Care Hospitals.
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S62S80.
127 Dubberke E.R., Gerding D.N., Classen D., Arias K.M., Podgorny K., Anderson D.J., Burstin H., et al.
Strategies to Prevent Clostridium difficile Infections in Acute Care Hospitals Infect Control Hosp Epidemiol 2008;
29:S81S92.
128 Guas sobre Enfermedades Vricas en Hemodilisis (HD). Sociedad Espaola de Nefrologa. ltima
modificacin: 10-octubre-2003.

Volver

166

129 Davis R.. Patient involvement in patient safety - the patient as part of the safety solution: how can patients be involved?. NLH Patient and Public Involvement Specialist Library (http://www.library.nhs.uk/ppi/ViewResource.aspx?resID=273565&tabID=289). Consultado el 05.01.09. 130 Arenas MD, Bernat A, Ramos R, Berdud I, Blanco A. En nombre del Grupo de Hemodilisis Extrahospitalaria de la Sociedad Espaola de Nefrologa Encuesta sobre la relacin existente entre centros de hemodilisis extrahospitalarios y hospitales de referencia en Espaa. Nefrologa 2009;29:439-448. 131 A. Otero, J. Conde, A. L. Martn de Francisco y C. Solozbal. Relacin con las unidades de dilisis peritoneal. La DP en centros extrahospitalarios. En: Maduell F (Ed.). Guas SEN. Guas de centros de hemodilisis. Nefrologa 2006;Supl. 8:70-72. 132 Coronel F. Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal. SEN. 23 Octubre 2005. (http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guas_de_dilisis_peritoneal.pdf?check_idfile=1173). 133 Lunney JR, Lynn J, Hogan C. Profiles of Older Medicare Decedents. JAGS 2002;50:11081112. 134 Lunney JR; Lynn J; Foley DJ; et al. Patterns of Functional Decline at the End of Life JAMA 2003;289(18):2387-2392 (doi:10.1001/jama.289.18.2387). 135 IOM. Performance measurement: Accelerating improvement. National Academic Press. 2006. http//www.nap.edu. 136 Hornbrook M.C., Hurtado A.V., Johnson RE. Health Care Episodes: Definition, Measurement and Use. Med
Care Res Rev. 1985;42:163-218.
137 Ferlie E, Shortell SM, "Improving the Quality of Health Care in the United Kingdom and the United States:
A Framework for Change", The Milbank Quarterly, 79(2):281-316, 2001.
138 Chronic Kidney Disease: Stating the Managed Care Case for Early Treatment Discussion and Consensus
of Presentations of Economic Analyses, Managed Care Organization Case Studies, and Opportunities for
Intervention in a Managed Care Setting. May 3-5, 2001. Chicago, Illinois. Consultado en:
http://www.ajmc.com/media/pdf/A15_2002marKidnyS114_S120.pdf, el 09.04.10.
139 Levi A. The need for optimal and coordinated management of CKD. Kidney International 2005;68,
Supplement 99:S7S10.
140 Tejedor A, Sanz F, Prez de Lucas N y cols. Atencin domiciliaria al paciente urmico terminal no
susceptible de dilisis. Nefrologa 2006; 26 (Supl. 3): 66-81.
141 Miranda V (Coord.). Protocolo de atencin de enfermera a pacientes nefrolgicos en consultas externas.
SEEN.
142 Recomendaciones de la sociedad espaola de enfermera nefrolgica (SEDEN) respecto a la creacin de
consultas de enfermera nefrolgica y dotacin de las unidades de dilisis peritoneal con recursos de
enfermera. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2009;12:57.
143 Enfermera en la consulta de enfermedad renal crnica avanzada (ERCA). Guas SEN para el manejo de
la Enfermedad Renal Crnica Avanzada y Pre-Dilisis. Nefrologa 2008; Suplemento.
144 Rodrguez JA, Gonzlez E, Gutirrez JM y cols.: Guas de acceso vascular en hemodilisis. Nefrologa 25
(Supl. 1), 2005.
145 Elseviers MM, Van Waeleghem JP: Identifying vascular access complications among ESRD patients in
Europe. A prospective, multicenter study. Nephrol News Issues 2003;17: 61-64, 66-68, 99.
146 Little MA, ORiordan A, Lucey B, Farrell M, Lee M, Conlon PJ, Walshe JJ: A prospective study of
complications associated with cuffed, tunnelled haemodialysis catheters. Nephrol. Dial Transplant 2001;16:
2194-2200.
147 Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF, Port FK: Type of vascular access and mortality in
US hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:1443-1451.

Volver

167

148 Gruss E, Portols J, Tato A y cols. Repercusiones clnicas y econmicas del uso de catteres tunelizados
de hemodilisis en un rea sanitaria. Nefrologa 2009;29(2):123-129.
149 Allon M, Baileg R, Ballard R. A multidisciplinary approach to hemodialysis accesos. Prospective evaluation.
Kidney Int 1998; 53: 473-479.
150 Arnold WP. Improvement in hemodialysis vascular accesos outcomes in a dedicated accesos center.
Semin Dial 2000;13:359-363.
151 Fallon M, Wilson C, Baboolal K. Developing a local and regional accesos service. In Alm H Davies and
Cristopher P Gibbons Ed. Vascular accesos simplified. TFM Publishing Limited. Castle Hill Barns UK; 2003: 31 42.
152 Garca M, Oppenheimer F, Valencia J. Captulo 8. Valoracin y seguimiento de inclusin en lista de espera
para trasplante renal. En: Maduell F (Ed.). Guas SEN. Guas de centros de hemodilisis. Nefrologa 2006;Supl.
8:60-69.
153 Normas de Actuacin Clnica en Nefrologa. Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crnica.
Sociedad Espaola de Nefrologa. 1999.
154 Tornero F, Remn C. Indicaciones para el inicio de tcnicas de depuracin extrarrenal. Nefrologa
2008;Supl. 3:101-104.
155 Cantero P, Ruano A, Otero A, Snchez D, Gonzlez L. Influence of early dialysis among patients with
advanced chronic renal disease: results of a systematic review Nephrol Dial Transplant (2010) 1 of 8. doi:
10.1093/ndt/gfq227
156 Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Dempster J, Fraenkel MB, Harris A, Harris DC,
Johnson DW, Kesselhut J, Luxton G, Pilmore A, Pollock CA, Tiller DJ, IDEAL Study Steering Committee. The
Initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study: study rationale and design. Perit Dial Int 2004;24:176-181.
157 Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Dempster J, Fraenkel MB, Harris A, Johnson DW,
Kesselhut J, Luxton G, Pilmore A, Tiller DJ, Harris DC, Pollock CA, for the IDEAL Study. A randomized,
controlled trial of early versus late initiation of dialysis. NEJM 2010 (Published at www.nejm.org June 27, 2010
(10.1056/NEJMoa1000552).
158 Lameire N, Van Biesen W. The Initiation of Renal-Replacement Therapy Just-in-Time Delivery. NEJM
2010 (Published at www.nejm.org June 27, 2010 (10.1056/NEJMoa1000552).
159 Steven J. Rosansky, MD; Paul Eggers, PhD; Kirby Jackson, BA; Richard Glassock, MD; William F. Cla
Arch Intern Med. Published online November 8, 2010. doi:10.1001/archinternmed.2010.415rk, MD
160 Alczar R, Maduell F, Mart A. Reconocimiento de las distintas modalidades de hemodilisis. En: Maduell F
(Ed.). Guas SEN. Guas de centros de hemodilisis. Nefrologa 2006;Supl. 8:22-23.
161 Molina A, Montenegro J, Remn-Rodrguez C. Inicio de la dilisis peritoneal, indicaciones y
contraindicaciones de la dilisis peritoneal. Tipos de dilisis peritoneal. En: Coronel F. Guas de Prctica
Clnica en Dilisis Peritoneal. SEN. 23 Octubre 2005.
(http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guas_de_dilisis_peritoneal.pdf?check_idfile=1173).
162 Brunelli SM, Chertow GM, Ankers ED, Lowrie EG, Thadhani R. Shorter dilysis time are associated with
higher mortality among incident haemodialysis patients. Kidnei Int 2010;77:630-6.
163 Miranda MV (Coord.). Protocolo de atencin de enfermera a pacientes en tratamiento con hemodilisis.
SEEN.
164 Gonzlez E, Arenas MD, Valencia J, Angoso JM. Monitorizacin del paciente en hemodilisis. En: Maduell
F (Ed.). Guas SEN. Guas de centros de hemodilisis. Nefrologa 2006;Supl. 8:34-53.
165 National Patient Safety Agency. The National Specifications for Cleanliness in the NHS: a Framework for
Setting and Measuring Performance Outcomes. Abril 2007.

Volver

168

166 DH. Environment and sustainability Health Technical Memorandum 07-01: Safe Healthcare Waste. 2006.

Management of

167 Solozbal C, Prez-Garca R, Mart A. Captulo 2. Caractersticas estructurales de las unidades de

hemodilisis. En: Maduell F (Ed.). Guas SEN. Guas de centros de hemodilisis. Nefrologa 2006;Supl. 8:5-10.
168 Bajo MS, Vega N, Gonzlez-Parra E. Estructura y necesidades de una unidad de dilisis peritoneal. En:
Coronel F. Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal. SEN. 23 Octubre 2005.
(http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guas_de_dilisis_peritoneal.pdf?check_idfile=1173).
169 Avram MM, Altman E. Chapter 26: Renal dialysis unit. En: Laufman H (Ed.). Special care facilities.
Academic Press. 1981, pgs. 353-65.
170 Guidelines for design and construction of health care facilities. American Institute of Architects. 2006.
171 Prez-Garca R. Papel fundamental del Sistema de Tratamiento del Agua (STA) en la calidad del agua
para hemodilisis. Nefrologa 2008;28:475-478.
172 Prez-Garca R (Coord.). Guas de gestin de calidad del lquido de dilisis. SEN, ltima Actualizacin.
Marzo, 2006.
173 Association for the Advancement of Medical Instrumentation (www.aami.org) ANSI/CDV-1 RD62, 2001,
Water Treatment Equipment for Hemodialysis Applications.
174 Solozabal Campos CA. Monitores de hemodilisis, desinfeccin, biosensores. Cap. 6 En Tratado de
hemodilisis 2 Ed. Eds. R.Jofre y cols. Ed. Medica Jims Barcelona, 2006 pp 157 181.
175 Prez Garca R, Rodrguez Bentez P, Gonzalez Parra E. Tratamiento del agua para hemodilisis.
caracteristicas del lquido de dilisis. Cap. 5 En Tratado de hemodilisis 2 Ed. Eds. R.Jofre y cols. Ed. Medica
Jims, Barcelona, 2006 pp 135-155.
176 Prez-Garca R, Lpez-Gmez JM, Jofre R, Rodrguez Bentez P. How to implement online HDF in a
dilysis unit. Hemodilysis Internacional 2006, 10: s43-s47.
177 Alcalde G, Martn de Francisco AL, Fernndez A, Conde JL. Dotacin de personal para centros de
hemodilisis ambulatoria. En: Maduell F (Ed.). Guas SEN. Guas de centros de hemodilisis. Nefrologa
2006;Supl. 8:11-14.
178 National Renal Workforce Planning Group 2002. The Renal Team: A Multi Professional Renal Workforce
Plan for Adults and Children with Renal Disease, 2002. Consulta en:
http://www.britishrenal.org/getattachment/Workforce-Planning/WFP_Renal_Book1.pdf.aspx, el 13.04.10
179 Arenas MD, lvarez-Ude F, Angoso M y cols. Valoracin del grado de dependencia funcional de los
pacientes en hemodilisis (HD): estudio multicntrico. Nefrologa 2006:26:600-608.
180 Hernndez V, Palacios G, Rubio FJ, Porras G, Rodrguez J, Uguet M, Fernndez M. Evaluacin del grado
de dependencia de los pacientes den hemodilisis mediante test Delta.SEEN.
181 Lpez-Revuelta K, Lorenzo S, Gruss E, Garrido MV, Moreno Barbas JA. Aplicacin de la gestin por
procesos en Nefrologa. Gestin del proceso de hemodilisis. Nefrologa 2002;22: 329-339.
182 Arenas MD, Lorenzo S, Alvarez-Ude F, Angoso M, Lpez- Revuelta K, Aranaz J. Implantacin de sistemas
de gestin de calidad en las unidades de nefrologa espaolas. Grupo de Trabajo sobre Gestin de Calidad de
la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN). Nefrologa 2006;26:234-245 .
183 Arrieta J. Calidad en Dilisis Peritoneal. En : Tratado de Dilisis Peritoneal (1 edicin 2009): pp 573-582.
J. Montenegro, R. Correa-Rotter y M.C. Riella (editores). Elsevier.
184 Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, Gold J: Validation of a combined comorbidity index. J Clin
Epidemiol 47:1245-1251, 1994.
185 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR: A new method of classifying prognostic comorbidity in
longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 40:373-383, 1987.

Volver

169

186 Beddhu S, Bruns FJ, Saul M, Seddon P, Zeidel ML: A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis patients. Am J Med 108:609-613, 2000. 187 Zeidel ML: A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis patients. Am J Med 108:609-613, 2000. 188 Phrommintikul, S. J. Haas, M. Elsik, H. Krum. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet 2007;369: 381-388. 189 Alczar JM, Arenas MD, lvarez-Ude F, et al. Resultados del proyecto de mejora de la calidad de la asistencia en hemodilisis: estudio multicntrico de indicadores de calidad de la Sociedad Espaola de Nefrologia (SEN). Nefrologia 2008, 28:597-606. 190 Rodrguez-Benot A, Martn-Malo A, lvarez-Lara MA, Rodrguez M, Aljama P. Mild hyperphosphatemia
and mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;46:68-77.
191 Gruss E, Portols J, Caro P, Merino JL, Lpez Snchez P, Tato A. et al. Los modelos de atencin al
acceso vascular condicionan resultados heterogneos en los centros de una misma comunidad. Nefrologia
2010;30:310-6.
192 (Arcos E, Comas J, Deulofeu R, y la Comisin de Seguimiento del Registre de Malalts Renals de
Catalunya. Datos del Registre de Malalts Renals de Catalunya. Grupos de trabajo: accesos vasculares.
Disponible en: www.senefro.org).
193 Roca Tey R. El acceso vascular para hemodilisis: la asignatura pendiente. Nefrologa 2010;30:280-287.
194 Lpez-Revuelta K, Barril G, Caramelo C, Delgado R, Garca Lpez F, Garca Valdecasas J, et al.
Desarrollo de un sistema de monitorizacin clnica para hemodilisis: propuesta de indicadores del Grupo de
Gestin de Calidad de la SEN. Nefrologa 2007; 27: 542-559.
195 Jager KJ, Zoccali C, Kramar R and Dekker FW. ABC of Epidemiology (1): Measuring disease occurrence.
Kidney Int. 2007;72:412-415.
196 Alonso A, Muley R. Dilisis en la infancia. En: Completar cita por A. Alonso.
197 Fischbach M, Stefanidis CJ, Watson AR, European Paediatric Peritoneal Dialysis Working Group.
Guidelines by an ad hoc European committee on adequacy of the paediatric peritoneal dialysis prescription.
Nephrol Dial Transplant 2002;17(3):380-5.
198 Fischbach M, Warady BA. Peritoneal dialysis prescription in children: bedside principles for optimal
practice. Pediatr Nephrol 2009,24:163-1642.
199 White CT, Gowrishankar M, Fever J, Yiu V, Canadian Association of Pediatric Nephrologists (CAPN) and
Peritoneal Dialysis Working Group. Clinical practice guidelines for pediatric peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol
2006;21:1059-66.
200 Alonso A, Bedoya R. Informe anual del Registro Peditrico de Insuficiencia Renal Crnica y Terminal
(REPIR) . Proyecto REPIR II. 2008.
201 Alonso Melgar A, Snchez Moreno A, Sanahuja M, Ariceta G, Morales D, Muley R, et al. Dilisis peritoneal
peditrica en Espaa: anlisis de supervivencia y datos epidemiolgicos actuales. Nefrologa 2008;Supl. 6:139.
202 Fischbach M, Edefonti A, Schrder C, Watson A. The European Pediatric Dialysis Working Group.
Hemodialysis in children: general practical guidelines. Pediatr Nephrol 2005; 20:10541066. DOI
10.1007/s00467-005-1876-y
203 McCullough PA. Contrast-Induced Acute Kidney Injury. J Am Coll Cardiol 2008;51:141928.
204 Birck R, Krzossok S, Markowetz F, Schnlle P, Van der Woude FJ, Braun C. Acetylcysteine for prevention
of contrast nephropathy: meta-analysis. Lancet 2003; 362: 598-603.
205 Mc Cullough PA, Stacul F, Davidson C, et al. Overview. Am J Cardiol 2006; 98: 2K-4K.

Volver

170

206 Thomsen HS. Guidelines for contrast media from the European Society of Urogenital Radiology. Am J
Roentgenol 2003; 181: 1463-71.
207 Thomsen HS, Morcos SK, ESAUR Contrast Media Safety Committee. Contrat media and metformin:
guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in non-insulin-dependent diabetics after administration of
contrast media. Eur Radiol 1999; 9: 738-740.
208 Rudnick MR, Tumlin JA: Prevention of radioconrast media-induced acute renal Failure. UpToDate 16.1,
2008.
209 Marenzi G, Assanellil E, Marana I, et al. N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary
angioplasty. N Engl J Med 2006; 2773-2782, 2006.
210 Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, Desmeules S, Gillespie BW, Depner T, Klassen P, Port
FK.Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the
DOPPS.Kidney Int. 69:2087-2093. 2006
211 Jirka T, Cesare S, Di Benedetto A, Perera Chang M, Ponce P, Richards N, Tetta C, Vaslaky L.Mortality risk
for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis. Kidney Int. 70: 1523-1527. 2006.
212 Panichi V, Rizza G M et al. Panichi V, Rizza GM, Paoletti S, Bigazzi R, Aloisi M, Barsotti G, Rindi P, Donati
G, Antonelli A, Panicucci E, Tripepi G, Tetta C, Palla R; RISCAVID Study Group. Chronic inflammation and
mortality in haemodialysis: effect of different renal replacement therapies. Results from the RISCAVID study.
NDT. 23: 2337-2343. 2008.
213 Canaud B. Effect of online hemodiafiltration on morbidity and mortality of chronic kidney disease patients
Contrib Nephrol. 158:216-24. 2007.
214 Penne EL, Blankestijn PJ, Bots ML, van den Dorpel MA, Grooteman MP, Nub MJ, van der Tweel I, Ter
Wee PM; the CONTRAST study group. Effect of increased convective clearance by on-line hemodiafiltration on
all cause and cardiovascular mortality in chronic hemodialysis patients - the Dutch CONvective TRAnsport
STudy (CONTRAST): rationale and design of a randomised controlled trial [ISRCTN38365125]. Curr Control
Trials Cardiovasc Med. May 20;6(1):8. 2005.
215 Lornoy W, Because I et al. Lornoy W, Becaus I, Billiouw JM, Sierens L, Van Malderen P, D'Haenens P. On line haemodiafiltration. Remarkable removal of beta2-microglobulin. Long-term clinical observations. NDT 15
(Supl I) 49-54. 2000.
216Muoz R, Gallardo I, Valladares E, Saracho R, Martnez I, Ocharan J, Montenegro J Online
hemodiafiltration: 4 years of clinical experience. Hemodialysis International. 10: S28-S32. 2006.
217 Canaud B. Effect of online hemodiafiltration on morbidity and mortality of chronic kidney disease patients
Contrib Nephrol.;158:216-24. 2007.
218 Lin CL, Yang CW, Chiang CC, Chang CT, Huang CC. Long-term on-line hemodiafiltration reduces
predialysis beta-2-microglobulin levels in chronic hemodialysis patients. Blood Purif.;19(3):301-7. 200.
219 Bonforte G, Grillo P, Zerbi S, Surian M. Improvement of anemia in hemodialysis patients treated by
hemodiafiltration with high-volume on-line-prepared substitution fluid. Blood Purification; 20: 357-363. 2002.
Maduell F, Del Pozo C et al. Maduell F, del Pozo C, Garcia H, Sanchez L, Hdez-Jaras J, Albero MD, Calvo C,
Torregrosa I, Navarro V. Change from conventional haemodiafiltration to on-line haemodiafiltration. NDT; 14:
1202-1207. 1999.
220 Vaslaki L, Major L, Berta K, Karatson A, Misz M, Pethoe F, Ladanyi E, Fodor B, Stein G, Pischetsrieder M,
Zima T, Wojke R, Gauly A, Passlick-Deetjen J. On-line haemodiafiltration versus haemodialysis: stable
haematocrit with less erythropoietin and improvement of other relevant blood parameters. Blood Purification; 24:
163-173. 2006.

Volver

171

221 Lin CL, Huang CC, Yu CC, Wu CH, Chang CT, Hsu HH, Hsu PY, Yang CW. Improved iron utilization and
reduced erythropoietin resistance by on-line hemodiafiltration. Blood Purif. 20(4):349-56. 2002.
222 Savica V, Ciolino F et al. Nutritional status in hemodialysis patients: options for on-line convective
treatment.Journal of Renal Nutrition.16:237-240. 2006.
223 Maduell F, Navarro V, Rius A, Torregrosa E, Snchez JJ, Saborit ML, Ferrero JA. Improvement of
nutritional status in patients with short daily on-line hemodiafiltration Nefrologia;24(1):60-6. 2004.
224 Muoz R, Gallardo I, Valladares E, Saracho R, Martnez I, Ocharan J, Montenegro J Online
hemodiafiltration: 4 years of clinical experience. Hemodialysis International. 10: S28-S32. 2006.
225 Donauer J, Schweiger C, Rumberger B, Krumme B, Bhler J. Reduction of hypotensive side effects during
online-haemodiafiltration and low temperature haemodialysis. NDT 18: 1616-1622. 2003.
226 Canaud B. Effect of online hemodiafiltration on morbidity and mortality of chronic kidney disease patients
Contrib Nephrol. 158:216-24. 2007.
227 Maduell F, Del Pozo C et al. Maduell F, del Pozo C, Garcia H, Sanchez L, Hdez-Jaras J, Albero MD, Calvo
C, Torregrosa I, Navarro V. Change from conventional haemodiafiltration to on-line haemodiafiltration. NDT; 14:
1202-1207. 1999.
228 Lornoy W, De Meester J, Becaus I, Billiouw JM, Van Malderen PA, Van Pottelberge M. Impact of
convective flow on phosphorus removal in maintenance hemodialysis patients. Journal of Renal Nutrition; 16:
47-53. 2006.
229 Davenport A, Gardner C, Delaney M; on behalf of the Pan Thames Renal Audit Group.The effect of dialysis
modality on phosphate control : Haemodialysis compared to haemodiafiltration. The Pan Thames Renal Audit.
Nephrol Dial Transplant. Oct 28. 2009.
230 Rabindranatth KS et al. Hemodiafiltration, hemofiltration and hemodialysis for end-stage kidney disease.
Cochrane Database Syst Rev 2006; 18: CD006258.
231 Canaud B et al. Online hemodiafiltration: a multipurpose therapy for improving quality of renal replacement
therapy. Contrib Nephrol 2008; 161: 191-198.
232 Teruel Briones JL. Conveccin versus difusin ha llegado el momento del cambio? Nefrologa 2009; 29:
594-603.
233 Maduell F: Conveccin versus difusin ha llegado el momento del cambio? Nefrologa 2009; 29: 589-593.

234

Winchester JF, Rotellar C, Goggins M, Robino D, Alijani MR, Rakowski TA. Transplantation in peritoneal
Palmer JA, Kaiser BA, Polinsky MS, Dunn SP, Braas C, Waltz R, Baluarte HJ: Peritoneal dialysis catheter

dialysis and haemodialysis. Kidney Int 43 (supl. 40): 101-105, 1993.

235

infections in children after renal transplantation: choosing the time of removal. Pediatr Nephrol 8: 715-718,
1994.

236

Andreetta B, Verrina E, Sorino P, Edefonti A, Perfumo F, Bassi S, Ghio l, Cattarelli D, Coppo R, Rinaldi S,

Capasso G, Zanon GF, Zachello G: Complications linked to peritoneal dialysis in children after kidney
transplantation: experience of the Italian Registry of pediatric chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int 16 (supl.
1): 570-573, 1996.

237

Brady HR, Abraham G, Oreopoulos DG, Cardella CJ: Bowel erosion due to a dormant peritoneal catheter in
European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. Nephr Dial Transp. Vol 20, suppl 9, Dec 2005.

a immunosuppressed renal transplant recipient. Perit Dial Int 8: 163, 1988.

238

Europea; The catheter can be left in situ 34 months despite a functioning graft; nevertheless, earlier removal
after successful transplantation is advisable. (Evidencia B).

Volver

172

239

Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal de la Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa 2006.

Retirar el catter peritoneal en cuanto haya evidencia razonable de la viabilidad del injerto (2-3 mes).
(Evidencia C).

240

Li PK, Law MC, Chow KM, et al. Comparison of clinical outcome and ease of handling in two double-bag

systems in continuous ambulatory peritoneal dialysis: a prospective, randomized, controlled, multicenter study.
Am J Kidney Dis. 2002;40:373-80.

241

Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al. ISPD Ad Hoc Advisory Committee . Peritoneal dialysis-related
Wong HS, Ong LM, Lim TO, et al: A randomized, multicenter, open-label trial to determine peritonitis rate,

infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int. 2005;25:107-31.

242

product defect, and technique survival between ANDY-Disc and UltraBag in patients on DPCA. Am J Kidney
Dis. 2006;48:464-72.

243

C Verger, J-P Rycklynk, M Duman, G Veniez, T Lobbedez, E Boulanger and O . Morannne. French
Garcia-Garcia G, Tachiquin-Bautista N, Luquin-Arellano VH, Ibarra-Hernandez M, Aviles-Gomez R, Briseno-

peritoneal dialysis registry (RDPLF): Outline and main results. Kidney International (2006) 70, S12-S20.

244

Renteria G, Cueto-Manzano AM Risk of peritonitis among Disadvantaged DPCA Patients in Mexico Contrib
Nephrol. 2007;154:145-52.

245

Hall G, Bogan A, Dreis S, Duffy A, Greene S, Kelley K, Lizak H, Nabut J, Schinker V, Schwartz N. New
De Fijter CW, Oe PL, Nauta JJ et al. A prospective, randomized study comparing the peritonitis incidence of

directions in peritoneal dialysis patient training. Nephrol Nurs J 2004; 31:149154.

246

DPCA and Y-connector (DPCA-Y) with continuous cyclic peritoneal dialysis (CCPD). Adv Per Dial 1991; 7: 186 189.

247

De Fijter CW, Oe LP, Nauta JJ, van der Meulen J, Verbrugh HA, Verhoef J, Donker AJ. Clinical efficacy and

morbidity associated with continuous cyclic compared with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Ann Inter
Med 1994; 120: 264-271.

248

C Verger, J-P Rycklynk, M Duman, G Veniez, T Lobbedez, E Boulanger and O Morannne French peritoneal

Lye WC, Wong PL, Leong SO, Lee EJ. Isolation of organisms in DPCA peritonitis: a comparison of two
Alfa MJ, Degagne P, Olson N et al. Improved detection of bacterial growth in continuous ambulatory
Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al. ISPD Ad Hoc Advisory Committee . Peritoneal dialysis-related
Chen KH, Chang CT, Weng SM, et al: Culture-negative peritonitis: a fifteen-year review. Ren Fail.
Bunke CM, Brier ME, Golper TA. Outcomes of single organism peritonitis in peritoneal dialysis: gram Troidle L, Gorban-Brennan N, Kliger A, Finkelstein F. Differing outcomes of gram-positive and gram-negative

Analysis of microbiological trends in peritoneal dialysis-related
Zelenitsky S, Barns L, Findlay I, et al:

dialysis registry (RDPLF) : Outline and main results. Kidney International (2006) 70, S12-S20.
249

techniques. Adv Perit Dial 1994; 10: 166-168.

250

peritoneal dialysis effluent by use of Bact/Alert FAN bottles. J Clin Microbiol, 1997;35:862.6.

251

infections recommendations: 2005 update.Perit Dial Int. 2005 ;25:107-31.

252

2007;29:177-81.

253

negative versus gram positives in the Network 9 Peritontis Study. Kidney int, 1997; 52(2):524-9.

254

peritonitis. Am J Kidney Dis 1998;32:623-8.

255

peritonitis from 1991 to 1998. Am J Kidney Dis. 2000;36:1009-13.

256

Bernardini J, Bender F, Florio T, et al:. Randomized, double-blind trial of antibiotic exit site cream for
Goldie SJ, Ciernan-Triedle L, Torres C et al. Fungal peritonitis in a large chronic peritoneal dialysis

prevention of exit site infection in peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2005;16:539-45.

257

population: a report of 55 episodes. Am J Kidney Dis 1996; 28:86-91.

Volver

173

258

Wang AY, Yu AW, Li PK, Lam PK, Leung CB, Lai KN, Lui SF. Factors predicting outcome of fungal

peritonitis in peritoneal dialysis: analysis of a 9-year experience of fungal peritonitis in a single center. Am J
Kidney Dis 2000; 36: 1183-1192.

259

Molina P, Puchades MJ, Aparicio M, et al: Experiencia en peritonitis fngica en una unidad de dilisis
Felgueiras J, del Peso G, Bajo A, et al: Risk of technique failure and death in fungal peritonitis is determined
Bernardini J, Bender F, Florio T et al. Randomized, double-blind trial of antibiotic exit site cream for
Gupta B, Bernardini J, Piraino B. Peritonitis associated with exit site and tunnel infections. Am J Kidney Dis.
Fried L, Piraino B: Peritonitis. En: R. Gokal, R. Khanna, R. Th. Krediet et al, eds. Textbook of Peritoneal
Twardowski ZJ & Nichols WK: Peritoneal dialysis access and exit-site care including surgical aspects. En: R.

durante diez aos. Nefrologia. 2005;25:393-8.

260

mainly by duration on peritoneal dialysis: single-center experience of 24 years. Adv Perit Dial. 2006;22:77-81.

261

prevention of exit site infection in peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol, 2005: 16:539-545.

262

1996;28:415-9.

263

Dialysis. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, 2000; 545-564.

264

Gokal, R. Khanna, R. Th. Krediet et al, eds. Textbook of Peritoneal Dialysis. Kluwer Academic Publishers,
Dordrecht, 2000; 307-361.

265

Montenegro J, Saracho R, Aguirre R, et al: Exit-site care with ciprofloxacin otologic solution prevents
Bernardini J, Bender F, Florio T et al. Randomized, double-blind trial of antibiotic exit site cream for
Gokal R, Ash SR, Helfrich GB, Holmes CJ, Joffe P, Nichols WK, Oreopoulos DG, Riella MC, Slingeneyer A,

polyurethane catheter infection in peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int. 2000 Mar-Apr;20(2):209-14.

266

prevention of exit site infection in peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol, 2005: 16:539-545.

267

Twardowski ZJ. Peritoneal catheters and exit-site practices: toward optimum peritoneal access. Perit Dial Int
1993; 13: 29-39.

268

Mupirocin Study Group. Nasal mupirocin prevents Staphylococcus aureus exit-site infection during peritoneal
Perez-Fontan M, Garcia-Falcon T, Rosales M, et al: Treatment of Staphylococcus aureus nasal carriers in

dialysis. Mupirocin Study Group. J Am Soc Nephrol 1996; 7:2403-8.

269

continuous ambulatory peritoneal dialysis with mupirocin: long-term results. Am J Kidney Dis. 1993
Nov;22(5):708-12.

270

Strippoli GF, Tong A, Johnson D, Schena FP, Craig JC. Antimicrobial agents for preventing peritonitis in
Nouwen JL, Fieren MW, Snijders S, et al: Persistent (not intermittent) nasal carriage of Staphylococcus
Szeto CC, Wong TY, Chow KM, Leung CB, Law MC, Wang AY, Lui SF, Li PK.Impact of dilisis adequacy on

peritoneal dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004679.

271

aureus is the determinant of CPD-related infections. Kidney Int. 2005; 67(3):1084-92.

272

the mortality and morbidity of anuric Chiness patients receiving continuous ambulatory peritoneal dilisis. J Am
Soc Nephrol. 2001; 12(2):355-60.

273

Clinical practice guidelines for peritoneal dilisis adequacy.Guideline 2. Peritoneal dialysis solute clearance
Lo WK, Lui SL, Chan TM, Li FK, Lam MF; Tse KC.Minimal and optimal Kt/V targets: results o fan anuric
Lo WK, Ho YW, Li CS, Wong Ks, Chan TM, Yu AW, Ng FS, Cheng IK. Effect of Kt/V on survival and clinical

targets and measurements. 2006 Updates K/DOQI.

274

peritoneal dilisis survival anlisis. Kidney Int 2005; 67:2032-38.

275

outcome in DPCA patients in a randomized prospective study. Kidney.Int.2003;64(2):649-56.

Volver

174

276

Paniagua R, Amto D, Vonesh E, et al: Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in

peritoneal dilisis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 13:1307-1320,
2002.

277

Garcia-Prez H, Prez-Bolao V, Arrieta J, Prez-Fontn M. La prescripcin de dilisis peritoneal.

Dombros N, Dratwa M, Feriani M, et al: European best practice guidelines for peritoneal dilisis. 7:
Clinical practice guidelines for peritoneal dilisis adequacy.Guideline 2. Peritoneal dialysis solute clearance
Selgas R, Bajo MA, Fernndez-Reyes MJ, Bosque E, Lpez-Revuelta K, Jimnez C, Borrego F, de Alvaro F.

Evaluacin de la dosis de dilisis adecuada. Nefrologia 2006; 26(S4): S79-85.

278

Adequacy of peritoneal dilisis. Nephrol Dial Transplant 20:24-27.

279

targets and measurements. 2006 Updates K/DOQI.

280

An anlisis of adequacy of dilisis in a selected population on DPCA foro ver 3 years: the influence of urea and
creatinine Kinetics. Nephrol Dial Transplant. 1993;8(11):1244-53.

281

Van Olden RW, Krediet RT, Struijk DG, et al: Measurement of residual renal function in patients treated with
Wiggins KJ, Rumpsfeld M, Hawley CM, Oshea A, Isbel NM, Campbell SB, Johnson DW. Baseline and time

continuous ambulatory peritoneal dilisis. J Am Soc Nephrol. 1996 May;7(5):745-50.

282

acveraged fluid removal affect technique survival in peritoneal dialysis in a non-linear fashion.Nephrology
(Carlton).2007;12(3):218-23.

283

Brown EA, Davies SJ, Rutherford P, Meeus F, Borras M, Riegel W, Divino Filho JC, Iones E, van Bree M;

EAPOS Group. Survival of functionally anuric patients on automated peritoneal dialysis: the European APD
outcome Study. J Am Soc Nephrol 2003 14(11):2948-57.

284

Dombros N, Dratwa M, Feriani M, et al: EBPG Expert Group on Peritoneal Dialysis. European best practice

guidelines for peritoneal dialysis. 7 Adequacy of peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec;20
Suppl 9:ix24-ix27.

285

Davies SJ, Phillips L, Naish PF, Russell GI: Peritoneal glucose exposure and changes in membrane solute
Bajo MA, Selgas R, del Peso G, Castro MJ, Hevia C, Gil F, Costero O, Olea T, Jimenez C. Use of icodextrin

transport with time on peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 12:1046-1051, 2001.

286

for diurnal exchange in patients undergoing automatic peritoneal dialysis. Comparison with glucose solutions,
Nefrologia. 2002;22(4):348-55.

287

Davies SJ, Brown EA, Frandsen NE, et al: Longitudinal membrane function in functionally anuric patients

treated with APD: Data from EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription. Kidney Int 67:1609 1615, 2005.

288

Hendriks PM, Ho-dac-Pannekeet MM, van Gulik TM, et al: Peritoneal sclerosis in chronic peritoneal dialysis

patients: analysis of clinical presentation, risk factors, and peritoneal transport kinetics. Perit Dial Int. 1997 Mar Apr;17(2):136-43.

289

Rocco MV, Jordan JR, Burkart JM. Changes in peritoneal transport during the first month of peritoneal
Johnson DW, Mudge DW, Blizzard S, et al: A comparison of peritoneal equilibration tests performed 1 and 4
Selgas R, Bajo MA, Cirugeda A, del Peso G, Valds J, Castro MJ, Snchez S, Fernndez-Reyes MJ, Hevia

dialysis.Perit Dial Int. 1995;15(1):12-7.

290

weeks after PD commencement. Perit Dial Int 24:460-465, 2004.

291

C, Gil F, Aguilera A, Ortiz J, Alegre L, Alvarez V, Snchez-Tomero JA. Ultrafiltration and small solute transport
at initiation of PD: questioning the paradigm of peritoneal function. Perit Dial Int. 2005;25(1):68-76.

292

Davies SJ. Longitudinal relationship between solute transport and ultrafiltration capacity in peritoneal dialysis

patients. Kidney int 2004; 66:2437-45.

Volver

175

293

Hung SY, Hung YM, Chiou YH, Chou KJ, Chung HM. Longitudinal changes of solute transport in peritonitis Wong TY, Szeto CC, Lai KB, Lam CW, Lai KN, Li PK. Longitudinal study of peritoneal membrane function in

free peritoneal dialysis patients. Artif Organs. 2004 ;28(3):254-8.

294

continuous ambulatory peritoneal dialysis: relationship with peritonitis and fibrosing factors.Perit Dial Int.
2000;20(6):679-85.

295

Hung SY, Chung HM. The long-term effects of single peritonitis episodes on peritoneal equilibration test
Davies SJ. Monitoring of long-term peritoneal membrane function.Perit Dial Int. 2001 Mar-Apr;21(2):225-30.
Selgas R, Fernandez-Reyes MJ, Bosque E, Bajo MA, Borrego F, Jimenez C, Del Peso G, De Alvaro F.

results in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients.Adv Perit Dial. 2001;17. 196-9.

296 297

Functional longevity of the human peritoneum: how long is continuous peritoneal dialysis possible? Results of a
prospective medium long-term study.Am J Kidney Dis. 1994;23(1):64-73.

298

Davies SJ, Phillips L, Griffiths AM, Russell LH, Naish PF, Russell GI: What really happens to people on long K. Scott Brimble, M. Walker, P.J. Margetts, K.K. Kundhal, C.G. Rabat. Meta-analysis: peritoneal membrane
Aviles y cols. Control de la anemia en hemodialisis. Base de datos EuClid (European Clinical Database) en

term peritoneal dialysis? Kidney Int 54:2207-2217, 1998.

299

transport, mortality, and technique failure in peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol. 2006;17(9):2591-8.

300

Espaa. Nefrologa 2002; 22:555-563.

Volver

176