INVESTIGACION DE BROTE

Qu es un brote?

BROTE

Un nmero de casos de una enfermedad o situacin de salud que es mayor de lo que se esperaba. Tambin se considera un nmero inusual de casos, limitado en el tiempo, a un area y grupo, con una fuente comn de infeccin de origen infeccioso o no infeccioso.

Qu es un brote? Un incremento de casos

por encima de la linea de base.

Qu es la linea de base?
Patgeno Emergente o Re-emergente : 1 caso = brote Patgeno comn o prevalente :

requiere datos de vigilancia

porc entaje de E TI de Cons ultas Totales a M dic os Cent inelas de M ar del P lata. P c ia de B uenos A ires . N de V irus Influenz a y O tros V irus Res piratorios . IN E "Dr. Juan H. Jara". 2003

39 36 33 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

N de virus

S em anas epidem iolgic as

Inf luenz a A

Inf luenz a B

V RS

PI

A denov irus

% de ETI

Mediana

% de ETI

umbral epid

Endemia La enfermedad se presenta en forma constante e ilimitada en el tiempo, pero es limitada con respecto al lugar. Tasas elevadas de prevalencia hacen pensar en enfermedades endmicas.

Epidemia Un nmero de casos inusual de enfermedad de naturaleza similar en un momento limitado y en un lugar limitado, que proviene de fuente comn o propagada. Se presentan tasas elevadas de incidencia que excede la incidencia normal esperada.
-

Pandemia Una tasa inusual de incidencia en un periodo de tiempo limitado pero ilimitado en el espacio. Se dice que si la enfermedad sobrepasa un continente se est ante una pandemia.

OBJETIVOS GENERALES DE LA INVESTIGACION DE BROTES Conocer la fuente de infeccin y el modo de propagacin. Recomendar medidas para el control del brote y prevenir la aparicin de sucesos similares.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar las personas sometidas al riesgo de exposicin. Determinar la fuente y la manera como ocurri la contaminacin, supervivencia y multiplicacin de los microorganismos, as como los procesos y prcticas que lo permitieron. Identificar factores de riesgo.

BROTE DE INFLUENZA Por que estudiamos brotes de influenza? Para el desarrollo de intervenciones que nos permitan prevenir futuros casos y el control del brote o de futuros brotes.

BROTE DE INFLUENZA Brote de cepas con potencial pandmico: H5N1, H9N2 (Hong Kong 1997, 1999) H7N7 (Belgica)
1 caso humano = brote

Brote de cepas no pandmicas o contemporneas Brote Institucional:

1 caso nosocomial = Brote

BROTE DE INFLUENZA Brote de cepas no pandmicas o contemporneas: Comunidades cerradas o semicerradas: Casos observados > casos esperados = brote PERO!

BROTE DE INFLUENZA
Hay que tener cuidado con los sesgos causados por: Cambios en los procedimientos de notificacin. Cambios en la definicin de caso. Aumento del conocimiento o inters pblico. Diagnsticos mejorados. Nuevo mdico. Cambios en la poblacin.

Grfico R5: Datos de notificacin de influenza VIII Regin Sanitaria, Pcia. Bs. As.

cuartil inferior casos

4000

cuartil superior

3000

1993

2000
1985

1990

1000

50

100 cuatrisemanas 1983-1997

150

200

Corredor endmico 1983-1997

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

A- INVESTIGACION Y ANALISIS PRELIMINAR (epidemiologa descriptiva)

1- Establecer y confirmar el diagnstico:

Revisar los hallazgos clnicos. Revisar los resultados de laboratorio y si las muestras fueron apropiadas. Visitar personas enfermas y revisar la informacin Epidemiolgica.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

definir caso: Para lograr la notificacin de casos se deben establecer y divulgar las definiciones. Disear la encuesta clnico-epidemiolgica: Debe ser adecuada para el brote y utilizada para todos los casos segn definicin adoptada y en los no casos (cohorte) o en los controles (caso-control) para la recoleccin de datos.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

Caso posible: Debe incluir los signos y sntomas clnicos sugestivos de la enfermedad en cuestin, de forma tal que abarque la mayora de los casos. No debe ser excesivamente amplio en el sentido de incluir muchos casos de otras entidades clnicas. Caso probable Reune caractersticas clnicas tpicas y epidemiolgicas sin confirmacin de laboratorio. Caso confirmado Requiere la confirmacin del laboratorio.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

2- Verificar la epidemia o brote:
Si la incidencia actual estuviera marcadamente en exceso, comparada con la incidencia de base en la misma poblacin, puede confirmarse la ocurrencia de la epidemia o brote. Debe tenerse en cuenta que un nmero de casos mayor al esperado puede estar relacionado con acciones de bsqueda activa o implementacin de programas de control.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

3- Distribucin en el tiempo de los casos
1- Cul es el perodo exacto de duracin de la epidemia? 2- Conocidos los diagnsticos cul fue el perodo probable de exposicin? 3- La transmisin durante la epidemia se dio por fuente comn, de persona a persona (propagada) o de ambas formas? Respuesta: Curva epidmica

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

Hacer escala en unidad tiempo adecuada (1/3-1/4 del perodo de incubacin promedio). Graficar nmero de casos vs tiempo de aparicin. Para encontrar el perodo de exposicin restar el perodo mximo de incubacin al ltimo caso y el perodo mnimo al primer caso. Comparar la mediana de la distribucin con la mediana del tiempo de incubacin.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

4- Distribucin de los casos de acuerdo a lugar
1- Cul es la distribucin geogrfica predominante, por localidad de residencia, trabajo u otra? 2- Cul es la tasa de ataque en los diferentes lugares, barrios, escuelas, etc.? Respuesta: Mapeo

La distribucin espacial de los casos debe ser estudiada por tasas de ataque especficas por rea.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

5- Distribucin de los casos segn caractersticas de persona
1- Cules son las tasas de ataque especficas por sexo y grupo de edad? Este resultado servir de gua para identificar los grupos, segn sexo y edad, expuestos a mayor riesgo de enfermar. 2- Cules son las tasas de ataque secundario? 3- Cules otras caractersticas distinguen a los individuos de la poblacin general?

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE 6- Fuente de infeccin: comn o propagada

Ver curva epidmica. Todos los casos dentro de un perodo de incubacin Comienzo rpido Marcada localizacin en el tiempo del episodio Declina rpido

= fuente comn.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

Los casos ocurren dentro de varios perodos de incubacin Comienzo lento No hay localizacin en el tiempo del episodio Declina lentamente

=Fuente propagada

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE 7- Identificar el modo de trasmisin:

Directa: Respiratoria, digestiva. Indirecta: vector, vehculo.

8- Formulacin de hiptesis.
Debe ser probable Debe atender: Fuente del agente, modo de transmisin, exposiciones que causaron la enfermedad, grupos de poblacin expuestos.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

B- AMPLIACION DE LA INVESTIGACION Y ANALISIS (epidemiologa analtica) 1- Bsqueda de casos adicionales
Revisar las HC o C2 o L2 para ver si hay casos registrados que responden a nuestra definicin

2- Informacin adicional necesaria (de terreno y bibliogrfica)

Juntar la informacin en formularios diseados para la investigacin que respondan a nuestras hiptesis. Consultar bibliografia de brotes similares.

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

3- Anlisis de la informacin obtenida.
Estudio de cohortes Si se cuenta con el total de la poblacin involucrada en el brote (estudio de incidencia). Casos y controles Si no cuento con la poblacin total (estudio prevalencia) De ser posible debo tener de uno a tres controles por cada caso y deben ser representativos de la poblacin de donde provienen lo casos.

4- Prueba de las hiptesis.

Someter a prueba las diversas hiptesis para encontrar la que responda a nuestro problema.

CALCULO DEL RIESGO A PARTIR DE LA TABLA DE CONTINGENCIA

PRESENCIA DE ENFERMEDAD Presente EXPOSICION Ausente Enfermo A C N3 Riesgo = No enfermo B D N4 N1 N2 NT Incidencia

Personas que experimentan el evento = Personas en riesgo de experimentarlo A A+B C C+D

Riesgo o incidencia en expuestos = Riesgo o incidencia en no expuestos =

CALCULO DEL RIESGO RELATIVO A PARTIR DE LA TABLA DE CONTINGENCIA

PRESENCIA DE ENFERMEDAD Presente EXPOSICION Ausente Enfermo A C N3 No enfermo B D N4 N1 N2 NT

El RR es una medida de asociacin entre un factor de riesgo y una enfermedad que resulta del cociente entre las tasas de incidencia en expuestos y las tasas de incidencia en no expuestos A Riesgo o incidencia en expuestos A+B RR = = C Riesgo o incidencia en no expuestos C+D

COMO SE INTERPRETA EL RESULTADO DEL RIESGO RELATIVO (RR)? El RR responde a la pregunta...

Cuntas veces ms probable es que las personas expuestas desarrollen la enfermedad en comparacin con las no expuestas?

RR > 1

La enfermedad es ms frecuente en expuestos que en no expuestos El factor es un factor o marcador de riesgo La enfermedad es ms frecuente en no expuestos que en expuestos El factor es un factor o marcador de proteccin

RR < 1

EL ODDS RATIO (OR) OTRA PERSPECTIVA...

PRESENCIA DE ENFERMEDAD Enfermo No enfermo A C N3 B D N4 N1 N2 NT

Presente EXPOSICION Ausente

El OR es una medida de asociacin entre un factor de riesgo y una enfermedad, se puede calcular tambin como el odds de exposicin en enfermos y el odds en no enfermos y... LLEGAMOS AL MISMO RESULTADO!!!! A ODDS en expuestos A* D C OR = = = B C* B ODDS en no expuestos D

EL ODDS RATIO (OR) O RAZON DE PRODUCTOS CRUZADOS

PRESENCIA DE ENFERMEDAD Enfermo No enfermo Presente N1 A B Ausente C N3 RAZON DE PRODUCTOS CRUZADOS D N4 N2 NT

EXPOSICION

OR =

A* D C* B

EL RR Y EL OR : DIFERENCIAS SOBRE LA TABLA DE CONTINGENCIA

PRESENCIA DE ENFERMEDAD Enfermo No enfermo A C N3 B D N4 N1 N2 NT

Presente EXPOSICION Ausente

OR =

A C B D

RR =

A A+B C C+D

COMO SE INTERPRETA EL RESULTADO DEL ODDS RATIO (OR)? El OR tambin responde a la pregunta...
Cuntas veces mayor es el odds de enfermar entre expuestos que entre los no expuestos?

OR > 1

La enfermedad es ms frecuente en expuestos que en no expuestos El factor es un factor o marcador de riesgo La enfermedad es ms frecuente en no expuestos que en expuestos El factor es un factor o marcador de proteccin

OR < 1

USOS DEL ODDS RATIO (OR)

Si tanto el OR y el RR permiten determinar la fuerza de asociacin entre un factor de riesgo y una enfermedad Cundo se usa el Odds Ratio?

El odds ratio (OR) es la medida de asociacin de eleccin en los estudios de casos y controles, dado que en este tipo de diseo de investigacin no puede estimarse incidencia y porque el evento ya se produjo y por lo tanto no puede calcularse el RR

PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE

C- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES (rea operativa)
1234Medidas de prevencin y control inmediatas. Difusin de conclusiones y recomendaciones. Informe preliminar y final a las autoridades sanitarias. Publicacin.