Diagnostico: El diagnstico clnico de la pancreatitis aguda se basa en el dolor abdominal y nusea caracterstica, combinada con niveles sricos elevados

de enzimas pancreticas. En pancreatitis por clculos biliares, el dolor suele ser repentino, epigstrico y puede irradiarse hacia la espalda. En los casos hereditarios o metablicos o en aquellos asociados con el abuso del alcohol, el comienzo puede ser menos abrupto y el dolor mal localizado. Los niveles sricos de amilasa que son ms que tres veces el lmite superior de lo normal, en el marco de dolor abdominal tpico, son casi siempre causados por la pancreatitis aguda. Los niveles de lipasa tambin elevados y paralelos a los aumentos en los niveles de amilasa. Los niveles de ambas enzimas se mantienen elevados con inflamacin pancretica en curso, los niveles de amilasa por lo general regresan a la normalidad en breve, antes de que los niveles de lipasa regresen en la fase de resolucin. Los exmenes que son ms especficos para la pancreatitis aguda pero mucho menos generalizado son la evolucin de los niveles de tripsingeno la activacin del pptido tripsingeno-2 y las Imgenes por tomografa computarizada abdominal (TC), resonancia magntica (MRI), o La ecografa trans abdominal es til para confirmar el diagnstico de pancreatitis o descartar otras condiciones intraabdominales como la causa de dolor o alteraciones de laboratorio. Tal imagen Tambin puede identificar la causa de la pancreatitis o de sus complicaciones asociadas.1 Los criterios diagnsticos por parte del Colegio Americano de Gastroenterologa para la pancreatitis aguda requiere la presencia de los dos de los tres criterios siguientes: 3 1. dolor abdominal caracterstico. 2. amilasa y / o lipasa en suero ms de 3 veces el lmite superior de lo normal. 3. la tomografa computarizada (TC) los resultados compatible con pancreatitis aguda. El dolor abdominal es el sntoma principal de la pancreatitis aguda. El dolor puede variar desde una molestia leve y tolerable y ms comnmente a la angustia severa, constante e incapacitante. Caractersticamente, el dolor, que es constante y aburrido en su carcter, se encuentra en la regin del epigastrio y periumbilical y muchas veces se irradia a la espalda, as como en el pecho, costados y parte inferior del abdomen. El dolor suele ser ms intensa cuando el paciente est en decbito supino, y los pacientes pueden obtener algn alivio al sentarse con el tronco flexionado y las rodillas dobladas. Nuseas, vmitos y distensin abdominal debido a la hipomotilidad gstrica e intestinal y peritonitis qumica tambin son quejas frecuentes.2 El examen fsico revela frecuentemente un paciente angustiado y ansioso. Fiebre baja, taquicardia, e hipotensin son bastante comunes. Shock no es inusual y puede resultar de:

1. hipovolemia secundaria a la exudacin de protenas de la sangre y

plasma en el espacio retroperitoneal y un "retroperitoneal burn" activados debido a las enzimas proteolticas. 2. aumento de la formacin y liberacin de pptidos cininas, que causan la vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad vascular. 3. los efectos sistmicos de enzimas proteolticas y lipolticas libera en la circulacin. La ictericia ocurre con poca frecuencia, cuando est presente, por lo general se debe a edema de la cabeza del pncreas con la compresin de la porcin intrapancretica del conducto biliar comn. Ndulos eritematosas en la piel debido a la necrosis grasa subcutnea puede producir. En el 10-20% de los pacientes, hay hallazgos pulmonares, incluyendo estertores basales, atelectasia y derrame pleural, este ltimo con mayor frecuencia en el costado izquierdo.2 La sensibilidad abdominal y rigidez muscular estn presentes en un grado variable, pero, en comparacin con el dolor intenso, estos signos pueden ser impresionantes. Los ruidos intestinales suelen ser disminuida o ausente. Un pncreas ampliada con necrosis de pared o un seudoquiste puede ser palpable en el abdomen superior ms tarde en el curso de la enfermedad (es decir, de cuatro a seis semanas). Una leve decoloracin azulada alrededor del ombligo (signo de Cullen) puede ocurrir como el resultado de hemoperitoneo y una coloracin azul-rojo-prpura o verde-marrn de los flancos (signo de Turner), refleja el catabolismo de los tejidos de la hemoglobina. Los dos ltimos resultados, que son poco frecuentes, indican la presencia de una pancreatitis grave.2 Los niveles de amilasa y lipasa triple o ms de lo normal son vistos en la pancreatitis aguda, y en el apropiado entorno clnico, utilizado para el diagnstico. Los niveles normales de amilasa se han reportado en algunos casos de pancreatitis aguda, pero los niveles sricos de lipasa son por lo general elevada como se evidencia en el trabajo de serie de casos presentados en Acute Pancreatitis with Normal Serum Lipase de la revista JOP. Que valores normales de la lipasa srica en el contexto de La pancreatitis aguda es un suceso extremadamente raro. En dicha revisin, se encontraron solamente dos informes de casos de la evidencia clnica y radiolgica de la pancreatitis aguda con un nivel normal de la lipasa srica.3 Sin embargo, no parece haber ninguna correlacin definida entre la severidad de la pancreatitis y el grado de la lipasa y elevaciones de amilasa. Despus de tres a siete das, incluso con la continuacin de las pruebas de la pancreatitis, el total de los valores sricos de amilasa tienden a volver a la normalidad. Sin embargo, los niveles de isoamilasa pancretica y la lipasa pueden permanecer elevados durante 7 a 14 das. Cabe recordar que las elevaciones de la amilasa en suero y orina se producen en muchas condiciones distintas de pancreatitis.

Es importante destacar que los pacientes con acidemia (pH arterial 7.32) pueden tener elevaciones falsas de la amilasa srica. En un estudio, 12 de 33 pacientes con acidemia haba elevacin de amilasa srica, pero slo 1 tena un valor elevado de la lipasa, en 9 de amilasa de tipo salival fue el suero de la isoamilasa predominante. Este hallazgo explica por qu los pacientes con cetoacidosis diabtica puede haber marcadas elevaciones de la amilasa srica sin ninguna otra evidencia de pancreatitis aguda. La actividad en el suero de la lipasa aumenta en paralelo con la actividad de amilasa. Un valor elevado de la lipasa srica en tres veces ms suele ser el diagnstico de la pancreatitis aguda, estas pruebas son especialmente tiles en pacientes con causas no pancreticas de hiper amilasemia.2 Leucocitosis (15.000-20.000 leucocitos por L) se produce con frecuencia. Los pacientes con enfermedad ms grave puede mostrar hemoconcentracin con valores de hematocrito> 44% y / o azoemia con BUN> 22 mg / dl, debido a la prdida de plasma hacia el espacio retroperitoneal y cavidad peritoneal. Hemoconcentracin puede ser el presagio de una enfermedad ms grave (es decir, necrosis pancretica), mientras que la azoemia es un factor de riesgo significativo para la mortalidad. La hiperglicemia es frecuente y se debe a mltiples factores, incluyendo la disminucin de liberacin de insulina, el aumento de liberacin de glucagn, y un aumento de la produccin de los glucocorticoides y las catecolaminas adrenales.2 La hipocalcemia ocurre en el 25% de los pacientes, y su patogenia se entiende incompleta. Aunque estudios anteriores sugieren que la respuesta de la glndula paratiroides a una disminucin de calcio en suero es alterada, observaciones posteriores no han podido confirmar este fenmeno.

Saponificacin intraperitoneal del calcio por los cidos grasos en las reas de necrosis grasa se produce de vez en cuando, con grandes cantidades (hasta 6,0 g) disueltos o suspendidos en el lquido asctico. Esta "formacin de jabn", tambin puede ser importante en pacientes con pancreatitis, hipocalcemia leve, y la ascitis evidentes poco o nada. La hiperbilirrubinemia [la bilirrubina srica> 68 mmol / L (> 4,0 mg / dl)] se produce en el 10% de los pacientes. Sin embargo, la ictericia es transitoria, y niveles de bilirrubina srica volver a la normalidad en cuatro a siete das. Fosfatasa alcalina srica y los niveles de aspartato aminotransferasa son tambin transitoriamente elevados y paralelos a los valores sricos de bilirrubina y puede apuntar a las enfermedades relacionadas con la vescula biliar. Marcadamente elevados niveles de concentraciones de deshidrogenasa lctica [> 8,5 mmol / L (> 500 U / dl)] sugieren un mal pronstico. La hipertrigliceridemia se presenta en el 5-10% de los pacientes, y los niveles sricos de amilasa en estas personas son a menudo falsamente normales. Aproximadamente el 10.5% de los pacientes tienen hipoxemia (PO2 arterial de 60 mmHg), que puede anunciar el inicio del SDRA. Por ltimo, el electrocardiograma es anormal, de vez en cuando en la pancreatitis aguda, con segmento ST y la onda T anomalas que simulan isquemia miocrdica.2 Una tomografa computarizada puede confirmar la impresin clnica de la pancreatitis aguda, incluso con menos de un aumento de tres veces en niveles sricos de amilasa y lipasa. Es importante destacar que, la TC puede ser til en la que indica la gravedad de la pancreatitis aguda y el riesgo de morbilidad y mortalidad y en la evaluacin de las complicaciones de la pancreatitis aguda (Tabla 313-3). Sin embargo, una tomografa computarizada obtenido dentro de los primeros das de inicio de los sntomas puede subestimar el grado de lesin tisular. Lo que puede parecer ser una pancreatitis intestinal en la TC inicial puede evolucionar a necrosis pancretica en la repeticin de la TC de tres a cinco das ms tarde. La ecografa es til en la pancreatitis aguda de la vescula biliar para evaluar si la enfermedad de clculos biliares se sospecha.

Aunque no es necesario para el diagnstico, marcadores de la gravedad incluyen hemoconcentracin (hematocrito> 44%), azoemia (BUN> 22 mg / dl), y signos de insuficiencia orgnica.

El diagnstico diferencial debe incluir los siguientes trastornos:2 vscera perforada, sobre todo lcera pptica. colecistitis aguda y clico biliar. obstruccin intestinal aguda. la oclusin vascular mesentrica. clico renal. infarto de miocardio. aneurisma disecante de aorta. trastornos del tejido conectivo con vasculitis. la neumona. la cetoacidosis diabtica. Una lcera duodenal penetrante por lo general puede ser identificada por los estudios de imagen o endoscopia. Una lcera duodenal perforada se diagnostica fcilmente por la presencia de aire libre intraperitoneal de imgenes abdominales. Puede ser difcil de diferenciar de colecistitis aguda de la pancreatitis aguda, ya que la amilasa srica se puede encontrar en ambos

trastornos. El dolor de origen biliar es ms del lado derecho o epigstrico periumbilical y que puede ser ms grave, leo suele estar ausente. La ecografa es til para establecer el diagnstico de colelitiasis y colecistitis. La obstruccin intestinal debida a factores mecnicos se puede diferenciar de la pancreatitis por la historia de dolor crescendo-decrescendo, los hallazgos en el examen abdominal, y la TC de abdomen que muestra cambios caractersticos de la obstruccin mecnica. La oclusin vascular mesentrica aguda generalmente se sospecha en pacientes ancianos debilitados con leucocitosis a paso ligero, distensin abdominal y diarrea con sangre, confirmada por tomografa computarizada o angiografa por resonancia magntica. El lupus eritematoso sistmico y la poliarteritis nodosa se puede confundir con la pancreatitis, especialmente desde que la pancreatitis puede desarrollarse como una complicacin de estas enfermedades. La cetoacidosis diabtica suele ir acompaada de dolor abdominal y elevacin de los niveles totales de amilasa srica, por lo tanto de cerca imitando una pancreatitis aguda. Sin embargo, la concentracin srica de lipasa no est elevada en la cetoacidosis diabtica.2 Pronstico: La mortalidad se cifra entre 3 y 12%. Una vez que se ha diagnosticado la pancreatitis aguda, adems de evaluar su etiologa, el objetivo inicial debe ser el conocimiento de si se trata de un episodio leve o grave, ya que el tratamiento de la enfermedad difiere notablemente en ambos casos. Existen factores previos al episodio de pancreatitis que condicionan un mal pronstico, como la obesidad o la existencia de comorbilidades. Una vez instaurada el pronstico se establece por el desarrollo de fallo orgnico y su persistencia ms all de 48 horas a pesar del tratamiento. Existen varios ndices para valorar el fallo orgnico, los ms utilizados son los de Marshall y el SOFA (Sequential Organ Failure Asessment) que valorar la situacin respiratoria, renal, cardiovascular, de coagulacin y el estado neurolgico de los pacientes. Asimismo existen varias escalas para valorar el pronstico de una pancreatitis aguda. Las ms utilizadas actualmente son la de Ransom y el APACHE II.5

La presencia de tres o ms criterios a las 48 horas indica gravedad. Otros factores con valor pronstico en una pancreatitis aguda son: Estado del paciente, sobre todo sus constantes vitales y la temperatura. Edad >80 aos u obesidad: indican mal pronstico. Determinacin seriada de la PCR (protena C reactiva). Si se eleva (sobre todo a partir de 150 mg/l), indica empeoramiento. Determinacin de elastasa granulocitaria y del pptido activador del tripsingeno urinario (an en investigacin, pero con buenos resultados). Criterios APACHE II (tiene en cuenta mltiples datos). Mal pronstico si puntuacin >8. Criterios radiolgicos de TAC (Baltazhar): valora la inflamacin y la necrosis en 5 grados (A-E), a los que se le asignan puntos. Mal pronstico si puntuacin >4. Curso de la enfermedad y las complicaciones La evaluacin inicial de la gravedad en la pancreatitis aguda es fundamental para la clasificacin y manejo apropiado de los pacientes. La base para la clasificacin, la gravedad y complicaciones de la pancreatitis aguda se estableci inicialmente en el Simposio Internacional celebrado en Atlanta en 1992. Si bien las definiciones han sido objeto de mayor escrutinio en los ltimos aos, todava sirve de lenguaje comn para la atencin clnica y la investigacin en la pancreatitis aguda. Los criterios de severidad en la pancreatitis aguda se define como la insuficiencia de rganos del sistema de rganos por lo menos una (que se define como una presin arterial sistlica <90 mmHg, PaO2 de 60 mmHg, creatinina> 2,0 mg / dL despus de la rehidratacin, y hemorragia digestiva> 500 ml/24 horas) y la presencia de una complicacin local, tales como necrosis, pseudoquiste y absceso. 2 Los primeros predictores de la gravedad a las 48 horas incluy signos de Ranson 3 y APACHE II 8. Los ndices tradicionales de gravedad como el APACHE II y los criterios de Ranson no han sido clnicamente tiles, ya que son engorrosos, requiere la recopilacin de una gran cantidad de datos clnicos

y de laboratorio a travs del tiempo, y no tienen valor aceptable predictivo positivo y negativo para la pancreatitis aguda grave. Un sistema simplificado de calificacin reciente para la prediccin temprana de la mortalidad fue desarrollado a partir de una gran cohorte de pacientes con pancreatitis aguda. Este sistema de puntuacin, conocido como el ndice de la cabecera de la gravedad en la pancreatitis aguda (BISAP), incorpora cinco parmetros clnicos y de laboratorio obtenidos en las primeras 24 horas de hospitalizacin: (BUN> 25, el estado mental alterada, SIRS, edad> 60 aos, derrame pleural en la radiografa). La presencia de tres o ms de estos factores se asoci con un riesgo sustancialmente mayor de mortalidad hospitalaria entre los pacientes con pancreatitis aguda.

Aparte de los ndices de gravedad, hay factores adicionales que pueden ser utilizados para evaluar la gravedad en la pancreatitis aguda. Lo mejor es separar los factores de riesgo para la gravedad y los marcadores de la gravedad dentro de las 24 horas de su ingreso y durante la hospitalizacin. Los factores de riesgo para la pancreatitis aguda grave en la admisin incluyen la edad avanzada (mayores de 60 aos), obesidad (IMC 30), y la patologa de base. Tambin hay evidencia que apoye episodio inicial y el consumo de alcohol como factores de riesgo adicionales para la gravedad. Al ingreso y durante las primeras 24 horas, los marcadores de gravedad en la pancreatitis aguda incluyen los sistemas de puntuacin como BISAP puntuacin y APACHE II, SIRS, azoemia, hemoconcentracin, y la insuficiencia de rganos. Durante la hospitalizacin, marcadores de la gravedad incluyen insuficiencia orgnica persistente que dura ms de 48 horas y la necrosis pancretica. El curso de la pancreatitis aguda est definido por dos fases. En la primera fase, que dura una o dos semanas, la gravedad se define por los parmetros clnicos en lugar de hallazgos morfolgicos. El parmetro clnico ms importante es la falla orgnica persistente (es decir, que dura ms de 48 horas), que es la causa habitual de muerte. La gravedad en la segunda fase se define por dos parmetros clnicos y los criterios morfolgicos. El parmetro importante clnica de gravedad, como en la primera fase, es la insuficiencia orgnica persistente. Los criterios morfolgicos de mayor inters es el

desarrollo de pancreatitis, sobre todo cuando se prolonga la hospitalizacin y/o se requiere una intervencin activa, como la terapia operativa, endoscpica o percutnea o exige medidas de apoyo como la dilisis renal, asistencia respiratoria, o la necesidad de alimentacin nasoentrica.2 La importancia del reconocimiento de la pancreatitis aguda intersticial frente necrotizante ha conducido al desarrollo de un ndice de severidad de la TC como otra medida de la gravedad que mejor se evaluaron tres a cinco das en hospitalizacin debido a que no puede ser posible distinguir la pancreatitis intersticial con contraste mejorando la TC en el da del ingreso. Identificacin de TC de complicaciones locales, especialmente necrosis, es fundamental porque los pacientes con necrosis infectada y estril se encuentran en mayor riesgo de mortalidad. La mediana de prevalencia de la insuficiencia de rganos es del 54% en pancreatitis. La prevalencia de la insuficiencia de rganos es quizs un poco ms alta en comparacin con necrosis infectada estril. Con un solo fallo del sistema de rganos, la mortalidad es del 3-10%, pero aumenta a 47% con falla orgnica multisistmica. Estos datos sirven para poner de relieve que un paciente que se encontr con necrosis pancretica y con insuficiencia multiorgnica tiene altas probabilidades de morir. Sin embargo, hay que sealar que la pancreatitis necrotizante es infrecuente (10% de todos los pacientes con pancreatitis aguda), y la proporcin mucho mayor de pacientes que presentan en la prctica clnica tiene pancreatitis intersticial, que tambin se asocia con insuficiencia orgnica en 10% y la muerte en 3% de los casos. Esto se traduce en aproximadamente similares cifras absolutas de mortalidad en las poblaciones de pancreatitis intersticial y necrotizante ya que la enfermedad intersticial es mucho ms frecuente.2

1. David C. Whitcomb, M.D., Ph.D., Acute Pancreatitis NEJM 354; 20 may

18, 2006.
2. Faucini, braunwald, kasper, hauser, longo, jameson, loscalzo, Harrison

principios de medicina interna 18 ed. 2011 capitulo 313-pancreatitis aguda y crnica. 3. Banks PA, Freeman ML, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101:2379-400. [PMID 17032204]. 4. Anish M Shah, Rodney Eddi, Shivangi T Kothari, Charbel Maksoud, William Scott DiGiacomo, Walid Baddoura, Acute Pancreatitis with Normal Serum Lipase: A Case Series, JOP. Journal of the Pancreas http://www.joplink.net - Vol. 11, No. 4 - July 2010. [ISSN 1590-8577]. 5. Manual CTO de ciruga y medicina general 8 ed. 2011, 04 Dijestivo y ciruga general, pg.: 211-216.