MEDICAMENTOS EM GESTANTES

FMU Bacharelado em Farmcia - 1/2012

Kleber Freitas- Leonice Jesus Murilo Lcio Paulo Araujo Rafael Carvalho Sandro Alvares Vanessa de Castro- Vivian Santos

Uma vida sem desafios no vale a pena ser vivida.

Scrates (filsofo grego 469ac 399ac)

O que a gestante?

adj. Que tem em si o embrio, que est em gestao. S.f. A mulher em perodo de gravidez.
Definio do Dicionrio Aurlio da Lngua Portuguesa Brasileira

Desenvolvimento Embrionrio

Desenvolvimento Fetal
Perodo de 0 a 6 semanas
um gro de arroz.

No final do primeiro ms, o embrio tem o tamanho de

O tubo neural, que formar o crebro e a medula espinhal, est em desenvolvimento.
O corao est em desenvolvimento e comear a bater no 25 dia. O trato digestivo est em desenvolvimento.

Braos e pernas iniciam o desenvolvimento.

O cordo umbilical inicia o desenvolvimento.

Desenvolvimento Fetal
Embrio de 8 semanas

Embrio de 10 semanas

Desenvolvimento Fetal

Embrio de 7 a 10 semanas
O feto continua a se desenvolver.
O corao est batendo. Dedos das mos e dos ps esto se formando.
Desenvolvimento do estmago e fgado. Esto se formando o nariz e as orelhas.

Desenvolvimento Fetal
Embrio de 10 a 15 semanas
no possvel identificar o sexo Sua boca se abre e se fecha Os rins esto funcionando, produzindo urina, excretada para o lquido amnitico A cor dos olhos est sendo determinada e as plpebras esto se desenvolvendo Os movimentos fetais so bastante amplos.

Os rgos genitais esto em desenvolvimento, mas ainda

O sistema circulatrio funciona normalmente

Alteraes Maternas I
Primeiro Trimestre (Semana 1 a 12)

A taxa metablica aumenta em 10-25%, acelerando todas funes corporais.

Os ritmos cardaco e respiratrio aumentam medida que mais oxignio tem que ser levado para o feto e mais dixido de carbono exalado. Ocorre expanso uterina pressionando a bexiga e aumentando a vontade de urinar. Aumento do tamanho e peso dos seios, alm de aumentar a sensibilidade dos mesmos logo nas primeiras semanas. Surgem novos ductos lactferos. As aurolas dos seios escurecem e as glndulas chamadas de tubrculo de Montgomery aumentam em nmero e tornam-se mais salientes. As veias dos seios ficam mais aparentes, resultado do aumento de sangue para essa regio.

Alteraes Maternas II
Segundo Trimestre (Semana 13 a 28)
Retardamento gstrico provocado pela diminuio das secrees gstricas, essa diminuio resultado do relaxamento da musculatura do trato intestinal. Esse relaxamento tambm provoca um nmero menor de evacuaes.

Os seios podem formigar e ficar doloridos. Aumento da pigmentao da pele, principalmente em reas j pigmentadas como sardas, pintas, mamilos.
As gengivas podem se tornar esponjosas devido ao aumentada dos hormnios.

O refluxo do esfago pode provocar azia, devido ao relaxamento do esfncter no alto do estmago.
O corao trabalha duas vezes mais do que uma mulher no grvida e faz circular 6 litros de sangue por minuto. O tero precisa de 50% a mais de sangue que o habitual. Os rins precisam de 25% a mais de sangue do que o habitual.

Fatores de Risco Reprodutivo

Intercorrncias Clnicas

Cardiopatias ICC / Derrame Pericrdico Pneumopatias Derrame Pleural Nefropatias IRA / Infeco do Trato Urinrio Endocrinopatias Hipotiroidismo / Diabetes Hemopatias Anemia Presso arterial Hipo e Hipertenso Doenas infecciosas - DST Ginecopatias Sangramento Doenas auto-imunes Lupus Eritematoso

FMU Bacherelado em Farmcia 1/2012

Teratognese
A grvida tem

QUASE SEMPRE
uma percepo exagerada dos riscos Teratognicos.

Efeitos Teratognicos
Conceitos bsicos de teratognese:
Estado do desenvolvimento embrionrio.
Dose e durao da exposio teratognica. Farmacocintica e metabolismo dos agentes Teratognicos. Transporte placentrio.

Diferenas relacionadas com a espcie.

Efeitos Teratognicos
Etiologia das malformaes
Desconhecida Gentica Ambiencial Situaes maternas Infeces Factores mecnicos Medicamentos, radiaes 65-75% 10-25% 10% 4% 3% 1-2% <1%

Efeitos Teratognicos
Malformaes congnitas
Efeitos Teratognicos:

Perodo embrionrio (18-60 dia)

Formao Efeitos fetais:
Perodo ps-organognese
Estrutura Funo

Efeitos Teratognicos
Factores genticos:
Deficincia/anomalia dos genes.

Deleco cromossmica. Translocaes desequilibradas.

Aneuploidia/cromossomas supranumerrios.

Efeitos Teratognicos
Factores extrnsecos
Medicamentos Substncias qumicas Radiaes Agentes ambienciais Hipertermia Anomalias metablicas maternas Infeces Factores mecnicos

Teratognese Categorias C, D e X da FDA

Categoria C Usados correntemente nas grvidas, no existem estudos controlados Efeitos adversos registados s em animais de laboratrio Categoria D Evidncia de risco para o feto humano O risco pode ser aceitvel se:

O frmaco for necessrio para tratar situao de alto risco da grvida. No houver alternativas eficazes com menor risco fetal.

Categoria X Anomalias fetais demonstradas na espcie humana. O risco fetal ultrapassa claramente o benefcio materno. Os frmacos desta categoria esto CONTRAINDICADOS nas grvidas ou em mulheres em situao de engravidar .

Frmacos com elevado potencial Teratognico (1)

(Categorias X e D da FDA)
Grupo farmacolgico
Retinides Hormonas

Frmaco
Isotretinona Etretinato Andrognios Danazol Dietilstilbestrol

Classe
X X X X X

Anticoagulantes orais
Antineoplsicos

Varfarina
Metotrexato Aminopterina Ciclofosfamida Busulfan

X
X X D D

Frmacos com elevado potencial Teratognico (2)

(Categorias X e D da FDA)
Grupo farmacolgico
Anticonvulsivantes

Frmaco
Hidantonas Dionas cido valprico Carbamazepina Fensuximida fenobarbital Tetraciclinas Estreptomicina Ribavirina Quinino

Classe
D D D D D D D D/X X D/X

Antimicrobianos

Frmacos com elevado potencial Teratognico (3)

(Categorias X e D da FDA)
Grupo farmacolgico

Frmaco
Talidomida Iodo radioactivo Leuprolide Ltio Penicilamina Inibidores da ECA Metimazol

Classe

Outros

X X X D D D D

Risco iatrognico na gravidez

Causas da incorrecta avaliao do risco iatrognico pela grvida. Informao errada ou insuficiente. Percepo errada do risco.

Risco iatrognico na gravidez

de uso comum Com raras excepes,os frmacos

(analgsicos, antiemticos, antibiticos...)

NO TM EFEITOS Teratognicos
Mas, como princpio geral, o seu uso na gravidez dever ser SEMPRE restringido s indicaes teraputicas formais

Risco iatrognico na gravidez

Informao deficiente da grvida:
rgos de informao geral Livros pretensamente didcticos
Profissionais de sade

Risco iatrognico na gravidez

Percepo errada do risco pela grvida: Atitude negativista. Ambivalncia face gravidez. Desculpabilizao de uma opo.

Efeitos Teratognicos
Retinides
Isotretinona (Acne)

Ouvido, encfalo, corao, timo

Etretinato (Psorase)

SNC, crnio-faciais, esqueleto

Efeitos Teratognicos
Hormonais
Andrognios
Virilizao genitais externos feto feminino.

Dietilstilbestrol
PPT, aborto, carcinoma vaginal de clulas claras.

Efeitos Teratognicos
Anticoagulantes Orais
Varfarina
Embriopatia varfarnica (15-25%) Hipoplasia nasal Rarefao das epfises Hidro/microcefalia Efeitos fetais Microcefalia, cataratas, hemorragias

Efeitos Teratognicos
Antimicrobianos
Tetraciclinas

Cloranfenicol Quinino

Colorao amarelo-acastanhada da 1 dentio, hipoplasia do esmalte, cries

Colorao acinzentada da pele dos RN

Risco de aborto. S indicado em quadros graves de malria a p. falciparum resistente Cloroquina Ribavirina: Antiviral em aerosol (vrus sinciciais) Altamente Teratognico em roedores. Formalmente contraindicado na gravidez.

Efeitos Teratognicos
Antineoplsicos

Antagonistas do cido flico (aminopterina, MTX)

Sndrome fetal da aminopterina
ACIU, craniostose, hidrocefalia, hipertelorismo, micrognatismo, fenda palatina...

Agentes alquilantes (Busulfan, ciclofosfamida, etc.)

Fenda palatina, def. oculares, agensia digital, imperfurao anal, ACIU, etc.

Efeitos Teratognicos
Anticonvulsivantes

Grupo da hidantona (fenitona, etc.)

Sndrome fetal da hidantona
Anomalias crnio-faciais Hipoplasia das falanges distais e das unhas ACIU, atraso mental

Grupo das dionas: Como o anterior Carbamazepina: Menor incidncia de anomalias cido valprico: Deficincias do tubo neural < 2%

Efeitos Teratognicos
Outros medicamentos (1)
Ltio
Sindrome de Ebstein, anomalias do SNC

Penicilamina
Alteraes do tec. conjuntivo (cutis laxa, hiperflexibilidade articular, etc.)

Talidomida
Focomlia

Efeitos Teratognicos
Outros medicamentos (2)
IECA
Displasia renal, oligonios, insuf. renal RN

Metimazol Iodo

Rara/ aplasia cutis (couro cabeludo), hipotiroidismo no RN

Risco de hipotiroidismo e aum. vol. da tiride do RN

Leuprolide
Agonista GnRH. Hidrocefalia e malf. vertebrais no coelho.

Medicao na mulher grvida

Analgsicos
Analgsico 1 escolha

Paracetamol (acetominofeno) Aspirina

Evitar uso prolongado (hemorragias, abol. contractilidade)

AINE
Constrio canal arterial, oligomnios (> 32 sem.!)

Narcticos
Depresso respiratria NN, sndrome de privao no RN

Medicao na mulher grvida

Antimicrobianos
Cefalosporinas (B/C)
Como as penicilinas. Se contm N-metiltioterazol: hipoplasia testicular (s observada em animais de laboratrio)

Penicilina, amoxicilina, ampicilina (B)

Muito seguros. Conc. fetais = conc. maternas

Eritromicina/Azitromicina (B)
Fraca concentrao fetal

Aminoglicosidos (C/D)
Alta conc. fetal, usar S em 2 escolha. ESTREPTOMICINA (D)

Medicao na mulher grvida

Antimicrobianos

Aztreonam, Clindamicina, Vancomicina (C)

No h ensaios controlados. O seu extenso uso na grvida no revelou efeitos fetais significativos

Sulfonamidas (B)
Hiperbilirrubinmia NN se usados pouco tempo antes do parto

Trimetroprim (C)
Fraco antagonista do cido flico, sem efeitos fetais adversos

Nitrofurantona (B)
S contraindicada em grvidas com dfice de G6-PD (hemlise RN)

Medicao na mulher grvida

Antimicrobianos
Fluoroquinolonas (C)
Sem efeitos no feto humano. Artropatia irreversvel em animais de laboratrio.

Tuberculostticos (B)
Exceto a ESTREPTOMICINA (D), estes agentes no afectam o feto.

Medicao na mulher grvida

Antimicticos

Derivados do econazol, anfotericina B (B)

No comportam riscos fetais.

Griseofulvina (C/D)
Avaliao insuficiente. Anomalias do esqueleto e SNC em animais de laboratrio.

Medicao na mulher grvida

Antivirais
Aciclovir (B)
Sem efeitos no feto humano.

Zidovudine (AZT) (C)

No esto registados efeitos fetais, continua em estudo.

Interfero
Pouco estudado. Benefcios superiores ao possvel risco

Medicao na mulher grvida

Antiparasitrios
Metronidazol (B)
Sem efeitos no feto humano

Antimalricos (B)
No afectam o feto se usados em profilaxia e teraputica. QUININO!

Espiramicina (C) e sulfadiazina (B)

Terap. da toxoplasmose. Sem efeitos no feto humano.

Anti-helmnticos (C)
Sem estudos controlados, sem anomalias descritas no feto humano.

Medicao na mulher grvida

Anticonvulsivantes

Fenobarbital, etosuximida (B) Sem efeitos significativos no feto humano.

Teraputica da asma
Beta-adrenrgicos, corticides, fluidificantes (B) No afectam o feto se usados em doses profilcticas e teraputicas. Ateno aos efeitos combinados!

Medicao na mulher grvida

Psicofrmacos

Sedativos, hipnticos e tranquilizantes

Barbitricos: Sem efeitos significativos no feto humano Benzodiazepinas: Sem efeitos Teratognicos demonstrados; no usar antes/durante o parto.

Antidepressivos
Tricclicos (amitriptilina, imipramina) (C): Sem efeitos Teratognicos demonstrados.
Inibidores da MAO (C/D): Riscos secundrios potenciais, no devem ser prescritos a grvidas. Fluoxetina (B): Sem efeitos Teratognicos.

Medicao na mulher grvida

Teraputica cardiovascular
Frmaco
Bloq. canais Ca++ Diazxido Nitroprussiato Na+ Furosemida (C) Espironalactona (D) Acetazolamida (C) Tiazidas (C/D)

Possveis efeitos adversos

Fluxo plac. , depresso do miocrdio Hipoglicmia, anomalias das faneras Toxicidade do cianeto Fluxo placentrio , hiperbilirrubinmia Feminizao do feto masculino Anomalias dos membros * Risco 1 trim.(?), trombocitopnia NN

* S em animais de laboratrio

Medicao na mulher grvida

Teraputica cardiovascular

Com exceo dos IECA, os frmacos correntemente usados no tratamento da HA: Bloqueadores beta-adrenrgicos, metildopa, hidralazina, atenolol, etc., apesar de classificados na categoria C, no comportam riscos Teratognicos.

Medicao na mulher grvida

Teraputica cardiovascular
Anticoagulantes
Heparina

Antiarrtmicos
Digoxina, quinidina, lidocana, bretlio, amiodarona (C) Disopiramida (C): Provoca contractilidade uterina

Antianginosos
Nitritos, dipiridamole (C): Uso seguro
Bloq. canais Ca++ (C): Possvel diminuio da perfuso U-P, utilizados no
PPT pelo seu efeito tocoltico

Medicao na mulher grvida

Medicao tiroideia
Antitiroideus
PTU: Hipotiroidismo NN raro Metimazol e Iodo: J discutidos

Tiroxina: Fraca conc. fetal, sem riscos

Imunossupressores
Corticosterides: Usar sempre que justificado

Azatioprina e ciclofosfamida: Imprescindveis em grvidas

transplantadas

Medicao na mulher grvida

Progestagneos e estro-progestativos
Mesmo que estes frmacos (ACO, progestagneos) tenham risco Teratognico potencial, este diminuto e sem significado biolgico
A exposio no incio da gravidez (<60 dia) do embrio masculino aos progestagneos derivados da testosterona (etisterona, noretindrona, norgestrel, noretinodiol) pode duplicar o risco de hipospdias que, contudo, se mantm muito baixo

Efeitos Teratognicos no farmacolgicos

lcool

Sndrome fetal alcolico (>80g/d, risco se >40g/d)

Deficiente crescimento fetal e NN
Irratibilidade RN Desenvolvimento mental e intelectual retardado Microcefalia Microftalmia / Fendas palpebrais encurtadas Lbio superior fino e maxilar superior hipoplsico

Anomalias do SNC

Duas das seguintes anomalias morfolgicas crnio-faciais:

Malformaes cardacas e do esqueleto

Efeitos Teratognicos no farmacolgicos

Tabaco

> 5 cigarros/dia Dim. mdia do peso fetal = 200g

Aumento da incidncia de:
Aborto 2 trimestre DPPNI PPT RPM Mortalidade PN

Incidncia de malformaes NO aumentada

Efeitos Teratognicos no farmacolgicos

Cafena
(1 caf: 75mg de cafena)

> 200mg/dia Duplica o risco de aborto precoce

> 300mg/dia Dim. do crescimento fetal

Cocana
Malformaes gnito-urinrias

Vasoconstrio placentria Infartos cerebrais

Efeitos fetais aos provocados pelo tabaco Sndrome de abstinncia NN

Efeitos Teratognicos no farmacolgicos

Anfetaminas

Taxa de malformaes no aumentada Aumento hemorragia IV no RN (?)

Cannabis (maconha)
Provavelmente por associao ao tabagismo:
ACIU PPT

Anomalias de reduo dos membros (Focomelia)

No provoca sndrome de abstinncia NN

Focomelia

Efeitos Teratognicos no farmacolgicos

Opiceos (Herona)

ACIU, PPT, morte PN

Sndr. de abstinncia NN (30 90% dos RN) Risco de malformaes devido associao com outras substncias (estricnina, quinino, coumadina, etc.)

Efeitos Teratognicos no farmacolgicos

Radiaes ionizantes

Exames radiolgicos comuns

Exposio < 5 rads Sem riscos p/ embrio e feto

Radioterapia
Microcefalia, atraso mental, neoplasias

Raios catdicos (TV, monitores)

Sem riscos para o embrio e feto

Ultrassons
US para diagnstico Sem riscos para embrio e feto

Efeitos Teratognicos no farmacolgicos

Radiaes ionizantes
Tipo de exame
Trax Srie gastro-duodenal Clister opaco Urografia de eliminao Abdmen simples Colecistografia Coluna lombar Bacia

Irradiao fetal em exames radiolgicos comuns

(Irradiao mdia)

Rads por exame

0,01 0,40 0,30 0,28 0,04

0,56 0,80 0,30

Efeitos Teratognicos no farmacolgicos

Agentes ambienciais

Pouco estudados!

Metil-mercrio
Chumbo

Microcefalia, atraso mental, paralisia cerebral

Abortos, toxicidade SNC, morte fetal

Bifenilos clorados
Tolueno Pesticidas

ACIU, exoftalmia, pele acastanhada no RN

Malformaes semelhantes s do lcool Organofosforados e carbamatos: Malformaes no estudadas

Efeitos Teratognicos no farmacolgicos

Hipertermia ( 38,9C)
Atraso de crescimento

Defeitos do SNC
Atraso mental, microcefalia, microftalmia, hipotonia

Dismorfias faciais
Hipoplasia facial, micrognatismo, fenda labial/palatina

Fim

Sendo o fim doce, que importa que o comeo amargo fosse? Bem est o que acaba.
William Shakespeare Ato V - cena III - Rei Hamlet