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Challenger: pourquor la navette a explos

Une dcision prise au sein d'une grande organisation performante peut se rvler irrationnelleet catastrophique,mme si elle est valide au terme d'un processus rationnel.lllustration avec la Nasaet l'explosion de la navette spatialeChallenger,en 1986.
Le 28 janvir t985, la navette spatiale Challenger explos amitt aprw son dllage. Cet accident a cot la vie sept astronautes dont une instituti qui devait faire un coun retrmsmis depuis I'espace. [s ambitions du programme navette furent ensuite considBblement rduitcs. Et la catastrophe a fortrement marqu les EtatsUnis. Le mme jour, peu de temps auparvmt, m des mmagem de projet du sous-traitant de la Nasa (l'enteprisc Morton Thiokol), fournisseur du cornposant dont Ia dfaillance eusra l catashophe, amonait I'explosion. On Eit cn effet bien w quelle tait la pie qui, dm les onditions glaciales pwes pou lc lucemen poulzit pwoquer m accident. On s'tait alos attach pendflt plusieurs heues valuer le risque encom. Des manageus t des ingniem tentrent mme de reporter le decollage, Mais lcs responsables de l'mIution resterent nvaincus que le nsque tait acceptable et fifent inconscients de I'imprudence qu'ils allaient cornertre. l processus qui a conduit la dcision de ne pas rcporter ce vigt+inquime lanwment d'uDe mvette pemet d'laborer un cas de dcision qui rcprsente un danger pou de gmndes orgmisatiom perfoms d notre poque. Celui de la dision deaque.L: dcisionpeut tre irEtiomelle, et mme catastrophique.en dpit du fait qu'ell 6t I'aboutisment d'un processw ntiomcl de decision. Ctte decision est paniculirement intressante tudier du fait de la qumtit et de la qualit des infomations disponibles. Elles rendent possible une malyse ts dtaille du processu de dcision. Ouhe deu commisions d'enquie et urc multitude d'articles, on dispose en effet de trois livres dc ference dont on a tent de valider ou qe futer ls pdrcipals asrtions concemant la gestion de cc risque et la prise dc dcision 1rcu ce lanment en les oroisnt, t en wemt si nccssairc aux murccs: l'un su I'histoire de la Nasa nt et de ses transformations, le deuxintc sur la Nasa l'poque de l navette, cl I'histoire de la gestion du risque pric sur cet lment (un joint d'tanchit dcs fusesoosrersqui lancent ls nsvsttc ct son rservoir de carburanl duns I'sspuce) pt, le trcisime sur I'ethnogruphior6trospectivede la pri de pr. dcisionet do ecsantcdents Cette doision eet par ailleurs cracteristiquc, du thit dc la Nasa. IJagen spariale amricaine est uire grande organisation publiquc, modeme, trs perfomte, utilisntdesihnjquesscientifiquesde pointe. Comme d'autres organisations de ce tlTE, elle est ce moment-l confronte tme concurTence intense, une rduction des cots et des effectifs, au desmgagement de I'Etat, et au rmm crcissant la sou-mr tance et au codveloppement de nouveaux p r o c d s .C ' e s t u n e o r g a n i s a t i o nq u i compte encore moment-l su la rcntabilisation du programe naveit. Les geN y sont srchargs. La Na est galementmctristique de certalnes grandes organisations de notre poque, du fait de son organisation matricielle multisite pa progmes et mties, fvorisant la traruverslite ei la flexibilite, et du fait qu'elle recule priodiquement les limites du posible . La usite de ce r)?e d'organisarionsdpend de I'utilisation ajusr et intelligente de savoim et de comptcncescollectives multiples. Cette utilisation peut tre Eop sensible des ambitions inaliss au dtiment de la qualit et d la sret. Forte de ses succs prcdents et notamment de la ussite des vingt-quatre missiors remplies par les vols prcdents des mvetts, la Nas4 [nu pondre au objtifs conomiques que ses institutions de tutrlle lui a!ient fixs, awit progm une augmentation du rythme des vols annuelsde Ia navette d'enuron l/3. C'tait un <challenge> que la Nasa av sa culture pionnire se faisait fort de relever Un prcblme bien identifi Or, on peut tablir que la gestion de la concertation qui a valu le risque, en dpit de I'accmulation de circomtans dfavombles, loin de rnperer la prcssion exerce par ctte augmentation, va la rcntorcer. Cepcndnt,les cinq tapesd'un pssu raliomel de dcisionvont bel et bien se drculer Premiremen!Ie prcblmeest bien identifi. On a bien w qu'il fallait revaluerle risque que faisit courir le smposmt. [ N se souvenaitdes consquences d'un dcollage, enjanvier de I'mn precedente, suite un gel nochme important qui amit engendrme dtriontion srieusemais acceptablede la pice. La Nua soulve donc [e problme au mommt o I'on prend runissance da pvisions de lemprilre au moment du dcollage. Celles+i mettent le mmpomt dans ue situation nou\lle. Ii y am plus de 9 "C de diffrence de temprature su le joint enFe les deux lancements. Il faut ajouter que la navene awit t conue, dans son cahier des charges, pour pouvoir dcoller tout moment de I'ann. Duimemnt, le problme est corectement pose. On se demande si les marges de scuit. nstateslors de l'inspection de la pice apres le retour de l navette lance en janvier 85, sercnt suffiwtes. Troisimement, les informations disponibles etjudicieusessont collertespu ls deu orgmisations, ei laboes en consquence.Thiokol et la NM ont fait t|aEiller rcspectivement dix-huit et sei penonnes qui sost runies ensuite. Er Thiokol prsente les lmentsd'apprciation du problme, partir de nombreux diagrammes. Quatrimement, plusicun solutions sont discutes partir du travail de mise en fome effectu. Le sous-traitant prsente, dmonstration l'appui, une prernire recommmdation de diffrer le dcollage de faon ce qu'il ne s fassepasen dehors de I'expricnce acqui, c'est-dirc cn dessou de Ia limi de tempemhre dj eprouve par le composantau moment d'un dcollage(l 1,7 'C), ltI

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r I I Cinqmemnl la dision telle qu'elle rsulte de cette concertation sera applique: pas de rcpon de la navene en fonction de la temprture du joint au dcollage. ll mtionalite de trawil de collec et de cette dmonstrtion st poutatrt ts faible. On fait plusieurseneurs. Notarffinl- Ke erreu est comise sur la localistion du meilleu expert de la Nasa su lejoint- Il ne peut participer la collecle et la discussion. D'aute part, le raisommcnt de ThiG ko) et sa prsentationvismt prcuver la conlation entre la dgradation du compofftet I bre temnnre au momst du lancement sont incohrents. La pice a corulu en effet sa plu forte dtriomtion, la ule vritablement dmgereuse, tempenture levee, ce qui ne mque pas d'tre relev. Pr ailleus, les nditions de discsion pu conference tlephon ene les participmG psnts su trois sits tres loign* snt mdircs. Thiokol se trouve ds ls Rheu*s des millicrs de kilomtrgs du centre d'assemblagede la Nas4 lui-mme loign de sa be de lanment. Un tel mode de prise de decision pow m remmdtion pa concertation tlphone,impliqwt des panicipe ingnieun qui n'avaient jmis desruioro dcisiomellesde cene importan, est snsprecdenl De plus, mesur que la concertation avanc, on va de suprise en surprise, la moindre n'tant p la

finale qui supmnd mme mmmdation les dircteun de projet des deu organis tiom. lls s'attendaient we limitation de la temmturc du joint, mais moins ntraignante, et donc une recommandation de report du lanment. Dans ce qpe de situatiorL le choix d'une bonne solution dpend de la capacit mette en Guwe la comten colledive. Or tte capacit peut tre comprcmis p[ des choix de gestion mal ajuts, au point que la mlution retenue,en dpit des boms mirns qui la motivent, put tre cmpltement imtiomelle et catastrophique. Is orgmistiom flexitrles opmt sw dcs mhs trs ncurrentiels acquirent facilement ue tendmce la smdptation et la disqulification de cenains problmes. De telles disqulifications peuvent shucturcr dmblement la gestion et mme tout ou partie d'une organisation, constituant teme u gros hmdiqp. du problme Disqualification et mmoire occulte Ayant mme la prpmtion de ce demier lmcement dc la navette,la Na avait en effet disqulifi plusiem fois le risque que faisait courir un joint ue tmpmtue infericue I1,7 oC au moment du dcollage,l qu'il awit t tudiprThiokol et notifi la Nasa. Le problm resta en attente d'une meilleue qualification, la Na estimant en effet que Thiokol n'anit

pas prouv que les basses temPratures de taient responsables la dtriorationdu jmvier 85. Et ioint lors -Thiokol u lancement de ne tstera pas des marges de scu' ri moins importantes comme la Nasa le lui demandit Cet lment faisait partie des pieces les moins robrstes que la NLe vait t oblig de faire amliorer, et de suiwe I'aide d'une traabilit. Sur un procd prouv su des lmcem precdents,Thiokol avait njout une deuime set. Ce procdse rvla fragile mis acceptable moyennant des amliorations qui fiuent plusieurs fois ralises (particulirement l'augrnentation de la pression du cntrle d'6nchit). l prcblme fut soulw et fait, mais dms I'ugen et rcus la contraint du compte de ntrle reboN, enfn sans les gmtis et d'equilibre suees par les bilms d'aptitude au lanccment: dossier envoy I'alance, prsencedu service qualit qui a s s u r a i tl a t r c a b i l i t , c o n v o c t i o n de l'avancedes spcialistes la question. largissementde la ruion des dirigemts l pus-t'aitant ut'rlisa aymt plus de Eul . . . ls mme argumenb qu'm m aupmroL Il ne rssit pas connincre la Nasa de ne pas lancer la navette av un joint ue tcmperanrre infrieure I I,7 "C. zusistnt par ailleurs institue sans risons sumsantes,un nouveau critre de lancement spcifique au procd qui ajouterait une nouvelle cont:ainte la programmahon en hiver, compliquerait la gestion et creralt m prcdent dfavorble la mPtitivit du <bus de l'espace>, la Nasa exiga me dmorstration proban de Thiokol. Celuici ne put la fournir, et se rurgea I'avis de la N m drsqulifrant ne fois lui-mme le problme. Dans ces conditions, surprenantes pour beaucoup, o la Nasa renversit les rles et demdait pou la premire fois Thiokol de dfendre la pruden, plmiem erreun dans I'argumentation de la Nasa ne fifent p rclevs. Pou m voqucr lc deu principalespou notre thme, on mettra ruin' tenant I'acceot sur lcs modalits particu' lires de la gestion de la concertation et su lem principales mquences du point de rue cognitif: me pcrte de mmoire gnnlis, et me ereu d'apprciationqui en doule diectemenl. ll convient de souligner tout d'abord que les choix de gestion de la conrtation ne rtablirent aucwe des gamnties des bilans d'aptitude, en dpit de I'absenceaccidentelle d'w bilan contradictoire, fomel ou norL partiel ou non, dans la prparation du lmcement. Uingnierie, dj priv de son

collective La capacit mettreen euvre la comptence par peut tre compromise deschoixde gestionmal ajusts, raisons en au point que la solutionretenue, dpit desbonnes catastroPhique. peut tre compltement qui la motiventmeilleu expert, en fut affaiblie et mme dstabilise, alors qu'il n'y vait plus qu'elle pou dfendre la pruden la Nasa. Les dirigeants de la concertation furent de aussi inconscients la op forte pression laquelle le dsqulibre de leu gestionla soumettait. On peut relever aussi que la cnint des consequencesde la rcomrudation sur la progmrnnution et la gestion chapp4 dans I'indignation, aux deux persomes de la Nasa les plw rspectees pour lem compiences techniqus. Llue des deu tait le plus haut repr*ntant de I'ingnierie.psent dans la concertation, qui venait ainsi redoubler la pression. Uue tait l directeu du projet Bmster Cela impressioma mc bome partie des participmts, et conhibu aimi bloquer la mmoirc et la peme prudentielle. Plus gnralenent, Ies phnomnes de dependance furent amplifis au dniment de I'autonomie el de I'expressiondujugement, de la disponibilit de la mmoirc et du ontact avec les ralis de l'exprience acquise, enfin des capacitsd'analyse usuelles. De plus, il y avait plus de 700 pices suivies par Ie servicc d'assurance qualit dont le rle tait prcisment de rendre prsente la mmoire au cours du processusde prcpmtion et d'aptitude au vol de la mvette. Dans toutes ces condilions. dont nous avoDsrelev les principales, et il faut rujouter que les effectifs du service d'assurance qualit avaient t reduits depuis que la mvette avait te dte opmtionnel.le, la pene de mmoire fut gnrale et, de ce fait, dcisive. Un des manageurs de Thiokol qui s'tonna du mque de prudence habihrelle la Ne et fit ue tentative pow mppeler celle+i plm de circonspection, dut reconnatre qu'il mmquit d'rguments prcbmts. La concertation Nasa/Thiokol offrc un exemple de rgression mentale dans un groupe consacr une tche par I'intensiItcation de dpendmces. Ce rype de rgression a t mis en vidence par Wilfred R. Bion, come phnomne de groupe mctristique ;nurot pernnber I'accomplissement d'me tche collective. En effet, la question fut pose d'aller dans le sens d'un rc4uilibragc, en largissnt la concerttion u didgemts de plus haut mg qui

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tie. La direction de Ia Nasa, en particulier aprs la conqute de la Lme qui awit co trs cher, semble avoir me part de responsabilit dms cette affaire pour avoir mal ngocile programmepost-Apollo. Et son exriment directew, mis en caw pr me procdure qui se rvla tre sans fondeprsidaientles bilam d'aptitude (dirigemt ment, dut laisserla place en 1985. Un autre intrt de ce c est de metbe en du nhe d'assemblageet dirigeant de I'ingnierie). t-a ponse ne fit p consensus vidence comment un syndrome peut constituer me alerte au service du manala direction du programme navtte. Les geur avis. En effet, le processus de dcicontains de la prognmnrtion en auraient sion airsi que lle+i se sont accompagns t dessenes. Mais il en amit sult m pcedent trs dfavonble au prognmme, de nombreuses reactions subjectives (inhibition. ndrgrutiorl mena d'me commisalors que le temps pressait.h navette mtsion d'enqute, dsorinttion. . .) qui sonl, riewe, rctardee sept fois, avait accmul m claircmmt ou non, symptomtiques d I'inretard de pres d'un mois. acceptabilit de la prise de risque et de la La Nasa, ensuite, renversant les rles dcision,au moment o ils swiemenl La usuels, abandoma la dfense de la pruncertation a en emet te houleuse. dence et exigea de son fournisseut une On trouv ces symptmes chez diffrents dmomtration prcbmle en faveu du Eporl ctem gestiomaires et diffrentesposiDans une runion inteme Thiokol, les qui avicnt pris tions dans la division du travail. Ce syningnieus et milgeus dmme, qu'on peut rclier non seulementaux parti po[ un report ne puent founir la enjeux de I'orgmiution mais galement prcuve demde. Conwincus pr l'argus gestion dars le cas prcsnt, vle la crisc mentation de la Nasa, les dirigeants de de la prudence de la Na qui d'ordimire Thiokol firent volte-face, non sans avoir qerc ue pressiondiute su le dirigeant s'imposait. Cs symptmes comotent ici e un sensdes responsabilits t une de leu ingnierie qui awit soutenu la premire recommandation. Ils dsavourent corecience professiomelle ouverte, mais ausi me impuissmce trouver une soluceu qui continurent cependant argution .acceptable, simplement dire les ou menter vivement contre le lmcement la temmre prewe. Thiokol affima finamots de Ia siruation. Ils sont I'expression lement que la temmmre glaciale du joint hdu par chaque sujet d'lments essenne modifierait passa tenue de faon signitiels que les modalitsde ia gestionont ficative par mpport son comportement refouls: en I'murence, le souvenir des 'C. misors de I'incident hauie temrntre et I1,7 la mpture d'une norme indispensablede pruden. Du ct de la Nasa, au cours de L6 ajungle bureaucratiquer de la Nasa la rmion, on avait non seulemeni attendu, Il convient de souligner que les divers mais asi prwrt, drnt, defendu et sugpressus et dcisiom swenu dans l'rag me limi bass de temmtlre pour le joint audessoN de t |,7 "C. lution du risque de ce lancement se sont drculs avec en arrirc-ptan deu phnoCe sont les acteffi les plu comtents sut mnes qui ont renforc la pression au lanla question, soit au titse de leur responsabicement trs rcport, et le risque d'erew: lite disiomelle, pit au titre de leu experl) La bureaucratisation croissante de tise ou de leu exrience, qui sont victimes qui I'agencespatiale, n'a ps t rn facteu des slrnptmes les plus signifiants pour facilitant la commication avec le sous- l'mliomtion de ia gesdon.I tsaitant. Cene bwaucmtisation pdoxle de la N rsultait de t'augmcntationdu nombre des contrats de sous-traitan qu'il fallait bien grer A la rct/orce mise en pla paThiokol, on s'til plaint parcrit lm& trAA High tndogy nd qani lf f H.E. M(wdX de produire plus de papier pour la <jmgle in h. U.S. rp.ce prcg..n, Jdnr H@klnr 2ti.1 (hn h Unislty lF!. bwaucmtique> de la Nasa que d'mlio. fr/br tu fdl rcFF, colum$a untodty l R. hit rations du procd... R6i lg. c lise dftnd euft tk d.6 un! F62) Les modifications qui ont affect les gtunb u orqrhletimillle. Fdh pl D. Vugh tu ci,lrgr buft krtu: ffi/ Mrelationsde la Nasa avec sa tutelle constirclqy nd M@ sl@, rt trAl fte Unhdity ot 6f tuent galemnt u lment importmt du h6 19s. G ti6 dbd l rh& d'!n. daor.d.$o @ contexte poul apprecier la pression reswn l. gdon ds ri{u6 l. N.. rurd

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