LA MEDICINA HOY

Fracturas abiertas: evaluacin, clasificacin y tratamiento

J.A. Fernndez-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. Garca Ramiro
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.

na fractura abierta (FA) es toda aquella en la que su foco fracturario queda expuesto al exterior. Habitualmente se requiere ms energa que en una fractura cerrada para que se produzca este fenmeno y puede asociarse a otras lesiones, como ocurre en los politraumatismos. Los accidentes de trfico son precisamente la principal causa de fracturas abiertas. Los objetivos en el tratamiento de cualquier fractura abierta son 4: la prevencin de la infeccin, la estabilizacin de la fractura, la restauracin de la funcin y, por ltimo, conseguir la consolidacin sea. Estos objetivos son interdependientes y en general se consiguen cronolgicamente en el orden expuesto. A pesar de que es indiscutible que la gravedad intrnseca de la fractura y la eleccin de un adecuado mtodo de sntesis son importantes para un buen pronstico, probablemente en las fracturas ms graves los factores clave para el xito son: a) la idoneidad del desbridamiento inicial, y b) la pericia del cirujano para tratar las partes blandas. En la presente revisin se expone la controversia actual respecto a la clasificacin de estas fracturas y las opciones teraputicas, tanto para las partes blandas como para la estabilizacin sea.

Figura 1 Fractura abierta tipo III de Gustilo de tibia y peron derechos.

del miembro en las fracturas abiertas complejas que antao hubiesen tenido una clara indicacin de amputacin. CLASIFICACIONES

ANTECEDENTES HISTRICOS Tradicionalmente, y hasta fechas tan recientes como la primera mitad del siglo XX, las fracturas abiertas se asociaban a infeccin, prdida de la extremidad, importante morbilidad y altas tasas de mortalidad como consecuencia de la sepsis ulterior. El tratamiento adecuado de las partes blandas es esencial para mejorar el pronstico. Durante siglos, las heridas graves haban sido tratadas por los cirujanos barberos mediante su cauterizacin con aceite hirviendo. Par (s. XVI) describe un nuevo mtodo para el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado, que difiere del mtodo clsico (cauterizacin con aceite hirviendo). De hecho, Par fue el primero en describir una fractura abierta tratada con xito sin amputacin. El paciente fue el propio Par, que sufri una fractura abierta de tibia y peron tras recibir una coz de su caballo. Friedrich (s. XIX) valor la escisin de los tejidos desvitalizados, no por la isquemia tisular existente, sino por la contaminacin. Carrel (s. XX) introdujo la solucin de Dakin como mtodo profilctico de las infecciones siguiendo los postulados de Pasteur y Lister. Por otro lado, la estabilizacin de la fractura es crucial. Orr comprob buenos resultados mediante la inmovilizacin con vendaje de yeso segn haba descrito Ollier en su mtodo de cura oclusiva. En conjunto, estos conceptos quedan bien reflejados en el mtodo de Trueta, descrito en 1938, consistente en 5 puntos: lavado de la herida, incisin de la herida, escisin, drenaje e inmovilizacin con escayola. Posteriormente, la implantacin de los antibiticos y de las tcnicas quirrgicas ha permitido mejorar los resultados en el tratamiento de estas fracturas, en especial permitiendo la conservacin
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Las fracturas abiertas se clasifican segn el mecanismo de la lesin, la gravedad de las lesiones de los tejidos blandos, la configuracin de la fractura y el grado de contaminacin. El primer sistema de clasificacin moderno de las fracturas abiertas corresponde a Cauchoix y Duparc1. A estos autores les preocupaba especialmente el tamao de la herida cutnea, y las dividan en 3 tipos: el tipo 1 inclua las heridas punzantes con escasa lesin del tejido circundante, en las lesiones del tipo 2 consideraban que haba un riesgo de necrosis cutnea secundaria a la fractura, y en la lesin del tipo 3 haba una prdida de piel y tejido subcutneo. El sistema de clasificacin de Cauchoix y Duparc fue seguido por otros autores y fue el precursor de la clasificacin descrita por Gustilo y Anderson2, que posteriormente fue modificada por el mismo autor3,4; en la actualidad es la clasificacin ms empleada. En ella se diferencian 3 tipos, I, II y III (fig. 1), con 3 subtipos en el grupo III (tabla I). El pronstico en cuanto a infeccin y tasa de consolidacin es diferente para cada uno de los tipos mencionados (tabla II). La clasificacin para fracturas abiertas de Gustilo y Anderson ha sido cuestionada por diferentes autores por su naturaleza subjetiva5,6. En su estudio, Brumback y Jones5 documentaron que la concordancia entre los 245 cirujanos ortopdicos participantes oscil entre el 42 y el 94% dependiendo del tipo de fractura. Este estudio refleja de forma precisa el problema de intentar clasificar en subgrupos lo que constituye un espectro continuo de lesiones. Una categorizacin propuesta, quiz ms reproducible, es la clasiJANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N. 1.533

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TABLA I Clasificacin de Gustilo (Gustilo y Anderson, 1976)13 Tipo I II III Definicin Fractura abierta con una herida limpia de longitud menor de 1 cm Fractura abierta con una laceracin de longitud mayor de 1 cm y sin lesin extensa de tejidos blandos, colgajos ni avulsiones Fractura abierta con laceracin, dao o prdida amplia de tejidos blandos; o bien fractura segmentaria abierta, o bien amputacin traumtica. Tambin heridas por arma de fuego de alta velocidad, fracturas abiertas causadas por heridas deformantes, fracturas abiertas que requieren una reparacin vascular, fracturas abiertas de ms de 8 h Definicin Cobertura peristica adecuada de un hueso fracturado, a pesar de la laceracin o lesin amplia de los tejidos blandos. Traumatismo de alta energa, con independencia del tamao de la herida Prdida amplia de tejido blando con despegamiento del periostio y exposicin del hueso (generalmente se asocia a una contaminacin masiva) Asociada a una lesin arterial que requiere reparacin, con independencia del grado de lesin de tejidos blandos

Estos estudios se encuentran en sus inicios, pero son prometedores en la clasificacin y prediccin de resultados de las fracturas abiertas. Por otro lado, es importante resear que el pronstico de las fracturas abiertas es mucho ms favorable en los nios que en los adultos, en los que la infeccin es excepcional y el retardo de consolidacin y la seudoartrosis ocurre en raras ocasiones. EVALUACIN Las fracturas abiertas pueden presentarse de forma aislada, sin otro traumatismo acompaante. Sin embargo, la energa necesaria para causarlas conlleva en muchas ocasiones que se produzcan otros traumatismos acompaantes, que pueden poner en peligro la vida del paciente, como sera el caso de una rotura de bazo o, por ejemplo, la presencia de un hemoneumotrax masivo. Por ello, en estos casos se deben seguir las directrices de tratamiento de todo paciente politraumtico. La evaluacin de entrada de una fractura abierta debe incluir la exploracin del estado neurovascular, de las partes blandas y la deformidad de la extremidad. Las abrasiones, contusiones, reas de aplastamiento y quemaduras reflejan la transferencia de una energa importante sobre la extremidad. La irrigacin de la extremidad puede documentarse por la palpacin de los pulsos, el relleno capilar y la coloracin, as como el sangrado de las heridas. Si la extremidad se encuentra desviada, debe realinearse y se explorarn los pulsos antes y despus de la alineacin. Los pulsos suelen mejorar con la reduccin de la deformidad. La persistencia de una disminucin del pulso indica la necesidad de efectuar una arteriografa o una eco-Doppler11. Tambin se debe explorar, si el estado del paciente lo permite, la funcin motora y sensitiva de la extremidad7,8,12. Hay una tendencia a que las heridas sean examinadas por cada uno de los miembros del equipo mdico y de enfermera antes de la operacin. Ello es innecesario y puede evitarse efectuando una exploracin adecuada de la herida cuando el paciente es examinado por un cirujano. La inspeccin de la herida puede permitir al cirujano determinar la amplitud del desbridamiento necesario y valorar la posibilidad de que intervengan otros especialistas, como el cirujano plstico. Puede ser de utilidad efectuar una fotografa de la herida, lo que permitira la valoracin y discusin del caso entre los distintos cirujanos sin necesidad de volver a revisarla. Segn nuestra experiencia, la fotografa digital es de extrema utilidad a este fin. En ocasiones, la lesin de las partes blandas no llega a determinarse en toda su extensin en la sala de urgencias y se delimita mejor en el momento de la intervencin. Por otro lado, la exploracin clnica debe incluir una inspeccin y palpacin de las 4 extremidades. Asimismo, se debe recordar que, ante cualquier fractura cerrada, se explorar por completo la circunferencia de la extremidad afectada, ya que en ocasiones, la lesin que la convierte en abierta puede pasar desapercibida. ESTUDIO RADIOLGICO Debe realizarse un examen detallado de las radiografas. Siempre se deben incluir 2 proyecciones: anteroposterior (AP) y lateral (L) (fig. 2). La radiografa debe abarcar la totalidad del hueso estudiado. En zonas metafisarias o epifisarias puede ser de inters complementar el estudio con 2 proyecciones oblicuas, externa e interna. Este estudio radiolgico es importante para evaluar la gravedad del traumatismo y para planificar la operacin. Por otro lado, permitir descartar la presencia de posibles cuerpos extraos (fig. 3).
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Subtipo IIIA

IIIB IIIC

TABLA II Valor predictivo de la clasificacin de fracturas abiertas Tipo de fractura abierta (Gustilo) I II IIIA IIIB Tasa de infeccin (porcentaje) 0 3 17 26 Tiempo medio hasta consolidacin (semanas) 20 23 30 41

TABLA III Clasificacin AO de las lesiones de partes blandas Tipo IO1 IO2 IO3 IO4 Tipo MT1 MT2 MT3 MT4 MT5 Tipo NV1 NV2 NV3 NV4 NV5 Definicin de lesiones cutneas (IO) Solucin de continuidad cutnea causada desde dentro Solucin de continuidad cutnea causada desde fuera de menos de 5 cm, bordes contusos Solucin de continuidad mayor de 5 cm, mayor contusin, bordes desvitalizados Contusin considerable, de grosor completo, abrasin, inversin de tejido amplia, prdida cutnea Definicin de lesiones musculotendinosas (MT) Ausencia de herida muscular Herida muscular circunscrita, un solo compartimiento Herida muscular considerable, 2 compartimientos Defecto muscular, laceracin tendinosa, contusin muscular extensa Sndrome de compartimiento/sndrome de aplastamiento con zona de lesin amplia Definicin de herida neurovascular (NV) Ausencia de herida neurovascular Lesin nerviosa aislada Lesin vascular localizada Lesin vascular segmentaria amplia Lesin neurovascular combinada, incluyendo la amputacin subtotal o incluso total

ficacin AO para fracturas abiertas. Sin embargo, su complejidad la distancia de la prctica clnica diaria7,8 (tabla III). Cualquier sistema basado en descripciones subjetivas estar sujeto a la presencia de una variabilidad interobservador. De esta forma, hay un creciente inters en la bibliografa por poder objetivar biolgicamente la energa absorbida por el traumatismo. La elevacin de los reactantes de fase aguda ocurrira en proporcin a la gravedad del traumatismo sin variabilidad interobservador. Los parmetros referidos en la bibliografa han sido la protena C reactiva (PCR), la prealbmina, la interleucina 6 y la creatincinasa9,10 .
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Figura 2 Radiografa anteroposterior y lateral de fractura abierta tipo IIIB de tibia y peron derechos. El entramado observado corresponde a la inmovilizacin con una frula de Kramer.

Figura 3 Fractura abierta del tercio distal de tibia y peron por arma de fuego.

TRATAMIENTO Prevencin de la infeccin La prevencin de la infeccin requiere necesariamente que se apliquen las siguientes normas7,13-16: a) todas las fracturas abiertas sern tratadas como una urgencia; b) el tratamiento antibitico se debe iniciar tan pronto como sea posible; c) el desbridamiento de la herida y los desbridamientos repetitivos se realizarn tantas veces como sea necesario; d) se debe estabilizar la fractura, y e) el cierre definitivo de la herida se realiza dentro de la primera semana tras el traumatismo (fig. 4). Excepto en casos especiales de exposicin ambiental significativa, las bacterias que se encuentran en la herida en el momento de la recepcin del paciente no son las que ocasionan la infeccin. La mayora de las infecciones estn causadas por patgenos adquiridos en el hospital, principalmente Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos aerbicos. Las siguientes 3 observaciones constituyen los principios del tratamiento antibitico de las fracturas abiertas: a) los antibiticos reducen la incidencia de infeccin; b) el riesgo de infeccin es proporcional a la severidad del traumatismo, y c) la mayora de las infecciones est causada por patgenos adquiridos en el propio hospital. El espectro del tratamiento antimicrobiano debe incluir actividad contra bacilos gramnegativos y S. aureus. Entre ellos tambin se debe incluir a Pseudomonas aeruginosa, puesto que es un patgeno muy frecuente. Si la lesin ha ocurrido en un entorno sucio (granjas, basureros, etc.) se puede sospechar una contaminacin por grmenes anaerobios, como Clostridium7,13,17.
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Figura 4 Tratamiento inicial de la fractura abierta tipo IIIB mediante fijacin externa y cierre diferido.

La duracin del tratamiento antibitico debe satisfacer 2 factores. En primer lugar, el antibitico debe tratar de forma eficaz a los patgenos que se encuentran en la herida. Sin embargo, el tratamiento mantenido facilita la colonizacin por bacterias adquiridas en el hospital, a menudo resistentes al antibitico en uso, lo cual puede provocar una posterior infeccin secundaria. La duracin recomendada del rgimen antibitico es de un da para las fracturas abiertas de grado I y de 3 das para las fracturas abiertas de grados II y III7,13,17. En la mayor parte de las fracturas de baja energa, la administracn de una cefalosporina procura una adecuada cobertura antiJANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N. 1.533

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bitica, especialmente para las bacterias grampositivas. En las fracturas abiertas de tipo I utilizamos cefonicid, que es una cefalosporina de vida media larga que nos permite la administracin en dosis nica. No obstante, en las fracturas abiertas de tipos II y III utilizamos una cefalosporina cada 8 h y aadiremos un aminoglucsido para la cobertura de los gramnegativos; mantendremos el tratamiento durante 3 das. Cuando sospechamos una contaminacin por Clostridium est indicado el uso de penicilina; tambin se ha recomendado el uso de sesiones en una cmara hiperbrica, con oxgeno a presiones de 2,8 ATA (atmsferas absolutas) durante 4 h durante 4-5 das, con un descenso paulatino a partir del quinto da. En los pacientes alrgicos a la penicilina aconsejamos la administracin clindamicina y un aminoglucsido. Aunque no es preciso administrar sistemticamente el tratamiento antibitico en cada desbridamiento quirrgico posterior, s que se recomienda en procedimientos mayores, como la conversin de fijador externo a osteosntesis con placa o clavo intramedular, el aporte de injertos cutneos o miocutneos, y el cierre primario diferido de la piel. De igual modo, los antibiticos se mantendrn durante 3 das tras la intervencin. El uso de tratamiento antibitico local, en combinacin con los antibiticos sistmicos, ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones agudas y crnicas en el tratamiento de las fracturas abiertas de tibia18,19. Osterman et al19 estudiaron diversas fracturas abiertas en diferentes zonas anatmicas y encontraron que la colocacin de rosarios de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnados de tobramicina, junto con un rgimen de tratamiento antibitico intravenoso de tobramicina, cefazolina y penicilina, disminua radicalmente la tasa total de infeccin aguda y crnica del 12 al 3,7%. Las bajas tasas de infeccin en esta serie probablemente estn relacionadas con la inclusin de lugares que anatmicamente son conocidos por presentar un riesgo inferior de infeccin que la difisis de tibia. Es bien conocido que las fracturas de la difisis tibial tienen un riesgo superior de infeccin, y se ha llegado a documentar que el 56% de las fracturas en las que se haba desarrollado una ostetis con posterioridad eran fracturas abiertas de la tibia. Por otro lado, es importante tener presente la evaluacin de la profilaxis antitetnica. En las heridas limpias de poca importancia no es necesario administrar ninguna dosis de recuerdo en un individuo correctamente vacunado, si han pasado menos de 10 aos de la ltima dosis. En las heridas contaminadas es necesario administrar una dosis de recuerdo si han pasado ms de 5 aos desde la ltima dosis. Si es necesario administrar al mismo tiempo toxoide tetnico, la inmunoglobulina se aplicar en un lugar diferente. Se debe recordar que el hecho de haber presentado el ttanos no proporciona inmunidad. Por tanto, aunque un paciente sobreviva a esta enfermedad, debe ser vacunado. Desbridamiento El tratamiento antibitico es el complemento de un desbridamiento meticuloso. Un desbridamiento adecuado con abundante irrigacin es el aspecto tcnico ms importante en el manejo de las fracturas abiertas. Por desgracia, el desbridamiento se basa en la valoracin clnica de la necrosis. Todos los tejidos desvitalizados, incluyendo el hueso, deben ser desbridados. El tratamiento de la herida deber realizarse siempre en el quirfano y con las mximas garantas de asepsia. La irrigacin a presin pulstil ha demostrado su efectividad en la limpieza de las partculas y cuerpos extraos. La cantidad a utilizar vara en funcin del tipo de fractura. En las de tipo I es suficiente con una cura tpica y la aplicacin de povidona yodada, aunque se ha recomendado el uso de hasta 3 l de suero fisiolgico
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para su irrigacin. En las de tipos II y III, las cantidades recomendadas de suero fisilogico son de 6 y 9 l, respectivamente. El desbridamiento debe ser efectuado de forma ordenada: se empezar por la piel y se progresar hacia la profundidad, preservando las estructuras neurovasculares. La ampliacin de la herida es fundamental en las fracturas de alta energa, pues es imposible determinar la vascularizacin de los fragmentos conminutos de una fractura, la presencia de cuerpos extraos o la viabilidad del msculo circundante. Por otro lado, despus de haber finalizado el desbridamiento inicial podremos clasificar con mayor seguridad el tipo de fractura, momento en el que ser posible decidir el tipo ptimo de estabilizacin de la fractura. Cualquier regin de piel no viable o que haya sufrido un aplastamiento debe ser resecada. La piel y el tejido subcutneo con una viabilidad dudosa pueden conservarse hasta un desbridamiento posterior. Este punto es importante en la cara interna de la tibia, en la que una reseccin no juiciosa de la piel puede hacer necesaria la utilizacin de injertos locales o a distancia para efectuar la cobertura del hueso. Se deben investigar los signos de viabilidad del msculo, que pueden recordarse con facilidad mediante las llamadas 4 C: color, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrado. De stas, las 2 ltimas, en especial la contractilidad, representan mejor la viabilidad del tejido muscular. La musculatura que no es viable debe ser desbridada. El msculo que se contrae dbilmente y que aparece contusionado puede dejarse hasta una nueva revisin 2448 h despus. Si es posible, deben dejarse ntegras las unidades musculotendinosas, a no ser que comprometan el desbridamiento. A diferencia del msculo, el tendn es resistente a los traumatismos directos. Excepcionalmente puede haber una lesin tendinosa grave que obligue a resecar el tendn y reconstruirlo con posterioridad. La extirpacin sea debe ser tratada de la misma forma que la extirpacin de los tejidos blandos y, por tanto, se deben retirar todos los fragmentos seos desvitalizados, sea cual sea su tamao. Se ha comprobado que la extraccin del hueso desvitalizado llega a reducir la tasa de infeccin del 21 al 9%. Al igual que ocurre con el msculo, suele resultar difcil valorar la viabilidad del hueso en fragmentos separados, pero la presencia de periostio o msculo adherido ser til para ello11. Debe recordarse que la presencia de una fractura abierta no evita que pueda ocurrir un sndrome compartimental; deberemos efectuar la fasciotoma profilctica de los compartimientos que contengan estructuras que puedan haber sido daadas por el accidente, como parte sistemtica del desbridamiento inicial. En el caso de que queden espacios muertos (por prdida de sustancia) despus del desbridamiento es recomendable la colocacin de cadenas de PMMA impregnadas con antibitico. Se ha comprobado una disminucin de la tasa de infeccin en las fracturas abiertas mediante la combinacin de antibiticos sistmicos y bolas de PMMA en las fracturas abiertas tipo IIIB y IIIC. Respecto al cierre de la herida, hay controversia sobre si una fractura abierta debe ser cerrada o no en el momento del desbridamiento12,20. Hay 3 opciones claras: el cierre primario por aposicin de bordes o mediante la ayuda de ciruga plstica, el cierre diferido o el cierre por segunda intencin, todava defendido por algunos autores. Tradicionalmente se ha considerado ms seguro cerrar cualquier herida asociada a una fractura abierta tras un perodo de 24-48 h del desbridamiento. El cierre se puede realizar de forma primaria con seguridad en las fracturas de tipo I, II y IIIA cuando los bordes de la herida tras el desbridamiento no sufren tensin con la sutura. En las fracturas de tipo IIIB y IIIC sera preferible no cerrar la herida, cubrirla con
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Figura 6 Radiografa anteroposterior y lateral de una fractura abierta de tibia y peron tipo IIB de Gustilo, tratada con clavo intramedular encerrojado.

b Figura 5 a) Resultado clnico de la fractura abierta tipo IIIB. b) Resultado radiolgico en el que se observa la consolidacin de la fractura despus de retirar el fijador externo.

apsitos estriles hmedos, realizar una cura diaria y planificar la revisin quirrgica en 48 h para un nuevo desbridamiento, realizando a su vez irrigacin y exresis de tejidos desvitalizados. Si la evolucin postoperatoria es correcta, el cierre secundario de la herida o su cobertura con injertos debera efectuarse entre los das quinto y sptimo despus de la lesin. Eleccin del sistema de estabilizacin de la fractura La mayora de fracturas abiertas de alta energa, por su naturaleza, tienden a ser inestables debido a la conminucin sea y a la lesin de partes blandas asociada. La eleccin de la fijacin depender del hueso afectado, de la localizacin de la fractura y de la situacin del enfermo. El vendaje enyesado o la ferulizacin son mtodos adecuados para el transporte al hospital. El tratamiento defini62
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tivo con vendaje enyesado no rene las condiciones necesarias de estabilizacin y dificulta el control evolutivo de las partes blandas, aunque puede ser adecuado en casos seleccionados de baja energa. Tambin puede estar indicado en espera de un tratamiento definitivo, que no debera demorarse ms de 6 h. La fijacin externa tiene una curva de aprendizaje lenta y ms complicaciones que el tratamiento con clavo intramedular. Se han publicado diferencias significativas, con una incidencia de retardo de consolidacin o seudoartrosis del 52% en las fracturas de tipo II y III, comparado con un 20% con los clavos no fresados15,21,22. Se observ una consolidacin viciosa superior a 3 en varo o en valgo en el 16% de los pacientes (5 de 31) con fracturas de tipo II y III tratadas con fijador externo, comparado con el 5% (3 de 60) de los tratados con clavos intramedulares rgidos. Sin embargo, el uso de la fijacin externa mantiene su vigencia, en especial por su versatilidad y rapidez de aplicacin, muy til en el paciente politraumtico (fig. 5)7. Es recomendable la fijacin externa multiplanar frente a la monolateral, ya que la ltima no garantiza una estabilizacin perfecta, en especial en las fracturas muy inestables. La osteosntesis con placa ha sido usada, pero tiene ndices de complicaciones superiores, especialmente en fracturas de alta energa. A pesar de que se han usado clavos intramedulares elsticos, como los Ender o Rush, con buenos resultados, su aplicacin es muy limitada en fracturas inestables. Existe un consenso sobre el uso de fijacin intramedular rgida como tratamiento inicial de fracturas diafisarias abiertas de huesos largos, como la tibia y el fmur (figs. 6 y 7). Estos clavos son verstiles, la curva de aprendizaje para su aplicacin es relativamente
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En el caso de la colocacin de un clavo intramedular rgido, sigue la controversia sobre la eleccin entre realizar fresado o no realizarlo de forma previa al enclavado5,8,23-26. Las tcnicas sin fresar fueron inicialmente potenciadas por la ventaja de la preservacin de aporte seo endostal, con la esperanza de que conducira a un menor ndice de infecciones y facilitara la consolidacin. El entusiasmo inicial fue templndose por las tasas altas de retardo de consolidacin o seudoartrosis. Estudios ms recientes han mostrado que el fresado es seguro y ms eficaz para fracturas abiertas de tipo I, II y IIIA pudiendo ser seguro tambin para fracturas de tipo IIIB15. Amputacin Las fracturas abiertas de tipo IIIC se asocian a una lesin vascular que requiere una reparacin para salvar la extremidad. Los ndices de amputacin oscilan entre el 25 y el 90%, dependiendo de la localizacin anatmica de la lesin vascular. La fractura abierta de tibia con una lesin vascular es la que tiene peor pronstico y precisamente es la que ms se ha estudiado en la bibliografa. Hay diferentes sistemas de puntuacin para determinar la utilidad del salvamento frente a la amputacin inmediata, entre los que se encuentran el PSI (Predictive Salvage Index, 1987), el MESI (Mangled Extremity Syndrome Salvage Index, 1985), el LSI (Limb Salvage Index, 1990) y el NISSA (Nerve injury, Ischemia, Soft-tissue injury, Skeletal injury, Shock and Age patient score, 1994). El sistema ms utilizado actualmente es el MESS27 (Mangled Extremity Severity Score, 1990), que es en una escala de valoracin que se basa en los grados de lesin sea, isquemia del miembro, shock hipovolmico y en la edad del paciente, con una puntuacin determinada para cada grado en cada apartado (tabla IV). Una puntuacin total igual o superior a 7 indica que puede ser necesaria la amputacin. A pesar de que no se ha probado que estos sistemas sean concluyentes en la determinacin del xito del salvamento de la extremidad28, hay un consenso respecto a la indicacin de la amputacin cuando coexisten los siguientes factores: a) isquemia caliente superior a 6 h; b) lesiones por aplastamiento masivo; c) lesin anatmica del nervio tibial posterior, y d) edad superior a los 50 aos15,27,29,30. Aporte de injerto y/o cambio de sntesis Las fracturas abiertas, en especial las de la tibia, tienen altas tasas de retardo de consolidacin y seudoartrosis, por lo que requieren intervenciones ulteriores para favorecer la consolidacin. Se trata sobre todo del aporte de injerto o bien de cambio del mtodo de sntesis (fig. 8). Presumiblemente, la lesin del aporte sanguneo de la tibia es el principal factor causal del retardo de consolidacin. Sin embargo, se pueden asociar muchos cofactores como, por ejemplo, la prdida de un segmento de hueso o de ms del 50% de la circunferencia de ste en la zona de fractura, que se han relacionado con altas tasas de seudoartrosis31. Por otro lado, el hbito tabquico se ha relacionado con retardo de consolidacin. La edad avanzada, la enfermedad vascular perifrica y la diabetes, por su parte, tambin pueden desmpear un papel importante en el retardo de la consolidacin. Adems de los anteriores factores relacionados con el paciente, el mtodo de sntesis tambin tendr un papel importante. Dicho mtodo influir en la decisin del cirujano para realizar un aporte de injerto y para elegir la secuencia de tratamientos. Algunos autores promulgan el aporte profilctico de injerto seo para promover la consolidacin. Sin embargo, la mayora de las recomendaciones al respecto provienen de estudios retrospectivos o
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Figura 7 Radiografa anteroposterior y lateral de la fractura de tibia y peron consolidadas.

TABLA IV Variables de la puntuacin MESS (puntuacin de gravedad de una extremidad inferior lesionada) Tipo A Definicin Lesin de hueso/tejidos blandos Baja energa (incisa, fractura simple, arma de fuego civil) Media energa (fractura abierta o mltiple, luxaciones) Alta energa (arma de fuego a corta distancia o arma de fuego militar, lesin por aplastamiento) Muy alta energa (contaminacin manifiesta, avulsin de tejidos blandos) Isquemia de la extremidad Pulso reducido o abolido pero perfusin normal Sin pulso, parestesias, reduccin del llenado capilar Frialdad, parlisis, falta de sensibilidad, entumecimiento Shock PA sistlica siempre > 90 mmHg Hipotensin transitoria Hipotensin persistente Edad (aos) < 30 30-50 > 50 Puntos 1 2 3 4 1* 2* 3* 0 1 2 0 1 2

PA: presin arterial. * La puntuacin se dobla para una isquemia superior a 6 h.

corta y presentan menos complicaciones que la fijacin externa23. En las zonas metafisarias y epifisarias, las fracturas de tipo I y II podrn ser estabilizadas con los mtodos que se hubiesen utilizado para una fractura cerrada. En las fracturas de tipo III, el tratamiento es ms controvertido, aunque se recomienda la realizacin de una sntesis en la que reste mnimo material (como la realizada con tornillos canulados o agujas de Kirschner), protegida con un fijador externo.
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JANO 24-30 SEPTIEMBRE 2004. VOL. LXVII N. 1.533

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LA MEDICINA HOY

Fracturas abiertas: evaluacin, clasificacin y tratamiento J.A. Fernndez-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. Garca Ramiro

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