MCS- BFKT an III

ELECTROMIOGRAFIA (EMG) Definiie: electromiografia (EMG) reprezint metoda de nregistrare grafic a biopotenialelor musculare cu ajutorul electrozilor ac introdui n masa musculara (EMG elementar) sau cu ajutorul electrozilor cutanai (EMG global) i studierea caracteristicilor acestora. Electromiografia este o metod de investigaie paraclinic modern care completeaz examinarea medical. ISTORIC Electromiografia dateaz ca tehnic din 1849, dei teoria c muchii corpului omenesc sunt condui de stimuli electrici era cunoscut din secolul al XVII- lea. Prima nregistrare efectiv a fost fcut n 1890, dar foarte greu i cu foarte puine detalii. Dup anul 1960 tehnologia a permis metodelor de nregistrare i utilizarea electrozilor pentru a detecta patologii musculare care putea diferenia musculatura sntoas de cea nesntoas, util diagnosticului. 1.1. Aparatura de nregistrare: nregistrarea se efectueaz cu ajutorul electromiografului care prezint un sistem de culegere a potenialelor electrice musculare, o unitate de amplificare i un sistem afiaj i de nscriere grafic. Sistemul de culegere. Este reprezentat de electrozi, care pot fi de suprafa i de tip ac. - Electrozii de suprafa sunt reprezentai de mici plcue metalice, cu suprafaa de aproximativ 1 cm2, din argint, ce se amplaseaz pe tegumentele ce acoper regiunea muscular studiat (n mod uzual la captul proximal i distal al muchiului). Aceti electrozi culeg activitatea
1

MCS- BFKT an III

electric a ntregului muchi, iar nregistrarea obinut reprezint electromiograma global. - Electrozii ac (ac coaxial Adrian-Bronck) se inser n muchi i permit culegerea activitii electrice a unei singure uniti motorii, obinndu-se astfel electromiograma elementar. Sistemul de amplificare. Este dotat cu un amplificator i un filtru care permit nregistrarea frecvenelor variate dar mai ales sistemul este important n nregistrarea biocurenilor care iau natere spontan i a cror amplitudine este foarte mic. Sistemul de afiare i nscriere grafic: monitor, hrtie. Difuzor: red i sub form sonor variaiile biocurenilor musculari. Potenialele normale se aud ca sunete lungi i de joas frecven, n timp ce curenii patologici dau un sunet scurt i ascuit. Sistemul de stimulare se face prin impulsuri cu o anumit durat i intensitate n funcie de particularitaile somatice ale subiectului. 1.2. Indicaiile electromiografiei: Electromiografia nu are contraindicaii i este deosebit de util n diagnosticul diferenial al patologiei miopatice i neurogenice. EMG este util n: diagnosticul bolilor neuro-musculare - neuropatii, miopatii - se prefer EMG elementar; medicina muncii i studii de ergometrie - pentru aprecierea forei musculare exercitate n timpul activitilor fizice; medicina sportiv - n scopul msurrii forei musculare, i instalarea oboselii n timpul efortului fizic; recuperare i fizioterapie - pentru diagnosticul gradului de afectare neuro-muscular i pentru monitorizarea progreselor realizate de pacient n fazele de reabilitare posttraumatic.
2

MCS- BFKT an III

1.3. Tehnica de nregistrare a electromiografiei. Subiectul trebuie s fie relaxat, s stea ntr-o poziie comod, n poziie eznd sau culcat, ceea ce va permite o buna relaxare muscular. Temperatura camerei n care se face explorarea trebuie s fie de 21-24 C, iar pacientul trebuie informat corect cu privire la modul de desfurare al investigaiei. Se degreseaz tegumentele cu o soluie alcoolic i apoi se fixeaz electrozii de suprafa cu ajutorul unor benzi elastice sau se introduc electrozii ac n masa muscular. Pentru a realiza un bun contact cu tegumentul este indicat folosirea unui gel de contact (electrolitic).

Electrozii de suprafa se amplaseaz ntre punctul motor al muchiului i inseria tendinoas, astfel nct axa ce intersecteaz ambii electrozi de detecie s fie paralel cu fibrele musculare; Electrozii de tip ac se introduc n muchi, fr anestezie prealabil, de preferat n paralel cu dispoziia fibrelor musculare. Electrodul de referin (indiferent) se plaseaz ct mai departe de electrodul de culegere, pe esut electric neutru, de obicei la nivelul unei proeminene osoase.

1.4. Etapele inregistrarii EMG Se va nregistra EMG n repaus muscular, la o contracie muscular voluntar minim, i apoi, gradat, la contracii tot mai ample, pn la o contracie maximal, de contrarezisten. n funcie de simptomatologia clinic prezentat de bolnav, se va face: Examenul EMG pentru muchii membrelor, ai feei, spatelui i pentru musculatura extrinsec a globilor oculari; Examenul muchilor simetrici - n caz de atrofie muscular unilateral; Examenul muchilor agoniti-antagoniti - n caz de leziune central;
3

MCS- BFKT an III

Examenul EMG cu activarea traseului prin urmtoarele metode: electric (neurostimulare) utiliznd stimuli de intensitate, durat i frecven variabil; modificarea temperaturii muchiului; hiperpnee; ischemie local prin aplicarea unui garou la rdcina membrului respectiv sau executnd o compresie cu maneta tensiometrului.

1.5. Aspectul grafic al electromiografiei elementare Principiu: aspectul grafic al biopotenialelor musculare depinde de numrul i mrimea unitii motorii (UM) de la nivelul masei motorii investigate. UM = totalitatea fibrelor musculare striate inervate de axonul unui singur motoneuron. Numrul i mrimea unitii motorii este diferit de la un muchi la altul: -muchii care genereaz o for de contracie mare (ex.muchiul cvadriceps) au numr i mrime crescut a UM -muchii care realizeaz micri fine (ex. muchii extrinseci ai globilori oculari) au numr i mrime sczut a UM. Caracteristicile biopotenialelor electrice musculare: Activitatea electric muscular se caracterizeaz prin nregistrarea unor poteniale care prezint particulariti din punct de vedere al amplitudinii, duratei, frecvenei i a morfologiei. Amplitudine: 500700 V. Depinde de - mrimea unitii motorii, -distana ntre electrod i unitatea motorie,

MCS- BFKT an III

- suprafaa de nregistrare (Fig.1.1) Durata: 416 msec. Reprezint timpul necesar nscrierii fenomenului electric. Depinde de: - mrimea UM - gradul de dispersie al fibrelor musculare n cadrul UM. (Este mai crescut pentru muchii ai cror uniti motorii conin mai multe fibre i este mai sczut la copii) (Fig.nr.1.1). Morfologie: Depinde de: - gradul de sincronizare a contraciei fibrelor musculare la nivelul UM. Poate fi monofazic (trece prin dou valori nule), bifazic (trei valori nule), trifazic (patru valori nule) i polifazic. Pe un traseu normal cea mai frecvent morfologie este cea bifazic, iar cea mai rar este cea polifazic. Frecven: 412 cicli/s. Depinde de : - periodicitatea cu care se repet descrcarea la nivelul motoneuronului; - crete proporional cu importana contraciei musculare.

(1)

(2) Fig.nr.1.1. Caracteristicile biopotenialelor EMG

1.6. Traseul electromiografic normal. n funcie de intensitatea contraciei musculare traseul EMG mbrac urmtoarele aspecte (Fig.nr.1.2):
5

MCS- BFKT an III

Traseu de repaus - linie izoelectric (muchiul nu genereaz spontan poteniale de aciune); Traseu simplu - la o contracie minim sunt nregistrate doar poteniale derivate dintr-o singur unitate motorie, avnd caracterele prezentate anterior; Traseu intermediar - la contracii de intensitate medie sunt nregistrate i poteniale din unitile motorii nvecinate, vrfurile sunt numeroase dar se pot deosebi ntre ele; Traseu de interferen - la contracii maximale se obine un traseu bogat n elemente grafice, cu o succesiune rapid a vrfurilor, ceea ce nu mai permite verificarea apartenenei potenialelor la o anume unitate motorie.

REPAUS

TRASEU SIMPLU

TRASEU INTERMEDIAR

TRASEU INTERFEREN

Fig. nr.1.2. Traseu electromiografic normal.

1.7. Traseul electromiografic n diferite afeciuni Potenialele bioelectrice i modific parametrii att n cazul unei afectri primare a fibrei musculare, ct i n cazul unei leziuni la nivelul motoneuronului, a nervului motor sau alterri ale metabolismului local. Aspectele patologice ale traseului EMG se pot clasifica n trasee de tip miogen, neurogen i din tulburri endocrino-metabolice (Fig.nr.1.3).

Traseul de tip neurogen. Apare n boli ale motoneuronului spinal (traseu neurogen central) sau ale

MCS- BFKT an III

nervului motor (traseu neurogen periferic) cum ar fi radiculite, nevrite, traumatisme. Se caracterizeaz prin: - apariia n condiii de repaus a unor poteniale de aciune; - poteniale cu amplitudine i durat mrite, att n repaus ct i n timpul contraciei. Traseele neurogene sunt n general srace n grafoelemente i prezint poteniale gigante cu frecven redus. Traseul de tip miogen apare n bolile primare ale fibrei musculare, cum ar fi miastenia, miodistrofiile, etc. Se caracterizeaz prin: - absena activitii electrice n repaus; - traseu de interferen cu poteniale polifazice cu amplitudine i durat sczute la care se adaug manifestri electrice specifice, cum ar fi salva miotonica i miastenia. Traseul din tulburrile endocrino-metabolice. Apare cel mai frecvent la pacienii cu spasmofilie. Se caracterizeaz prin: - poteniale electrice n repaus cu aspect repetitiv de tip dublete sau triplete; - potenialele pot apare spontan sau numai dup activarea traseului prin compresia membrului respectiv cu maneta tensiometrului la TA medie timp de 10 min, la care se pot aduga i 5 minute de hiperpnee (metoda ALAJOUANINE).

TRASEU NEUROG EN

TRASEU MIOGEN

TRASEU DIN TULBURRI ENDOCRINOMETABOLICE

REPAUS CONTRACIE

MCS- BFKT an III Fig.nr.1.3. Aspecte patologice ale traseului electromiografic

1.8. Variante moderne ale electromiografiei clasice Datorit mbuntirii performanelor tehnice ale aparaturii, electromiografia de suprafa ctig tot mai mult teren, prezentnd avantajul c este neinvaziv, relativ rapid i simplu de efectuat. n acelai timp, se caut noi metode de explorare performant a activitii electrice musculare, cum ar fi electromiografia pe o singur fibr sau n condiii dinamice.

Electromiografia pe o singur fibr. Utilizeaz pentru culegere electrozi ac ce conin 1-14 fire de platin i prezint o suprafa de culegere situat lateral fa de vrful acului. Analiza computerizat a datelor obinute permite aprecierea corect a parametrilor determinai. Cu aceast metod de pot msura: -jitterul, dat de fluctuaiile discrete de form i apariie a potenialelor din aceeai unitate motorie - parametru ce se altereaz precoce ntr-o serie de afeciuni, cum este miastenia; - poteniale de fibr individual; - densitatea fibrelor; - distribuia spaial a fibrelor n unitatea motorie. Electromiografia dinamic. Este o metod ce permite investigarea unor cicluri de micri, de exemplu, mersul. Se indic n studii cinematice, pentru aprecierea performanei atleilor, investigarea accidentelor sportive, precum i n studiile preoperatorii ale pacienilor ce vor suferi corecturi ortopedice (pentru evaluare i prognostic). Culegerea se efectueaz de preferin cu microelectrozi avnd diametrul de 50 m, inserai n muchi cu ajutorul unui ac de ghidare. Acetia au o flexibilitate bun i permit
8

MCS- BFKT an III

determinarea dinamic.

parametrilor

activitii

musculare

EXAMENUL DE ELECTROSTIMULODETECIE

1. CRONAXIMETRIA Explorarea excitabilitii neuro-musculare presupune msurarea parametrilor excitabilitii unui muchi i ai nervului motor corespunztor. Cea mai utilizat metod de electrodiagnostic este cronaximetria. Aceasta este indicat n : - afeciuni musculare primare i secundare denervrii, - n aprecierea strii de oboseal, - n afeciuni sistemice, -afeciuni endocrino-metabolice de tipul tetaniei, alcalozei, acidozei, hipoglicemiei, care modific excitabilitatea neuro-muscular.
1.1.

Parametrii excitabilitii neuromusculare. Curba intensitate-durat (Fig.nr.16) red grafic relaia ntre intensitatea unui impuls electric rectangular i durata minim a aplicrii sale, pentru a obine un rspuns liminar.

Intensitatea curentului: Reobaza (Rb) reprezint intensitatea minim a unui curent rectangular cu timp de pasaj infinit (practic 200 msec) necesar pentru a determina excitaia. Variaz invers proporional cu excitabilitatea.
9

MCS- BFKT an III

Valoare normal: Rb = 1- 8 mA.

Durata de aciune. Se refer la timpul de trecere al curentului prin esutul studiat. Reducnd treptat durata de pasaj sub o anumit valoare esutul nu va mai rspunde la excitaiile reobazice. - Timpul util (Tu) - timpul minim necesar trecerii unui curent cu intensitatea reobazei pentru a induce excitaia liminar a esutului. Valoare normal: Tu = 2 - 20 msec. - Cronaxia (Cr) reprezint timpul minim necesar unui curent cu intensitatea dubl reobazei pentru ca acesta s produc excitaia liminar. Valoarea sa se poate msura mult mai precis, deoarece la o intensitate dubl fa de reobaz graficul intensitate durat are maximum de curbur. Din acest motiv, cronaxia se consider indicele de baz al excitabilitii neuro-musculare. Valoare normal: Cr = 0,1 0,6 msec.

I (mA)

2xRb Rb Fig.nr.1.1. Parametrii excitabilitii msurai pe curba intensitate-durat. Cr Tu Timp (ms)

10

MCS- BFKT an III

1.2. Tehnica: - Pentru determinarea parametrilor excitabilitii se utilizeaz cronaximetrul electronic. Principiul metodei const n stimularea muchiului i a nervului corespunztor cu impulsuri electrice rectangulare, de durat cunoscut. Mrind progresiv intensitatea excitantului se urmrete gsirea pragului de intensitate necesar stimulrii liminare pentru fiecare durat de aciune. Stimularea se face prin plasarea electrodului excitant, conectat la catod, la nivelul punctului motor al nervului i al muchiului studiat. Punctul motor ale nervului - este locul n care nervul are un traiect superficial n raport cu tegumentul; Punctul motor al muchiului - este locul n care nervul ptrunde n masa mucular. De exemplu, pentru investigarea nervului cubital electrodul se plaseaz n punctul motor aflat pe marginea extern a ncheieturii minii, iar pentru muchiul abductor al degetului V, electrodul se plaseaz n punctul motor aflat n regiunea marginii externe a eminenei hipotenare. Electrodul indiferent se fixeaz pe tegumentul antebraului, deasupra electrodului activ. Curba intensitate - durat. Se obine reducnd intensitatea curentului pentru o durat de aciune > 200 msec, pn se obine un rspuns minim. Valoarea n mA reprezint reobaza. Se scade progresiv durata de aplicare a curentului i se crete intensitatea excitaiei pentru fiecare durat de aciune, pn la apariia contraciei musculare. Cu ajutorul valorilor obinute se construiete curba intensitate - durat i se citesc pe graficul obinut parametrii excitabilitii, att pentru muchi, ct i pentru nerv. 1.3. Interpretare. Parametrii excitabilitii variaz invers proporional cu excitabilitatea neuro-muscular. Normal, curba muchiului se afl deasupra curbei nervului deoarece exist o hipoexcitabilitate a muchiului n raport cu nervul. n condiii patologice, valorile parametrilor i poziia curbelor intensitate durat se modific caracteristic.
11

MCS- BFKT an III

Hipoexcitabilitate neuro-muscular acidoz, hipotiroidism, oboseal: - curbele intensitate - durat deviate la dreapta i n sus; - Cr, Tu, Rb > valorile normale. Hiperexcitabilitate neuro-muscular alcaloz, hipoglicemie, spasmofilie: - curbele intensitate - durat deviate la stnga i n jos; - Cr, Tu, Rb < valorile normale.

Oboseala muscular: - curbele se suprapun, se ncrucieaz sau se inverseaz deoarece muchiul devine hiperexcitabil n raport cu nervul.

2. VITEZA DE CONDUCERE NERVOAS MOTORIE Determinarea vitezei de conducere (VCN) n nervii periferici prezint o importan practic deoarece permite diferenierea unei neuropatii periferice de o leziune muscular primitiv, precum i aprecierea sediului unei compresiuni sau a unei ischemii. Determinarea VCN prezint i o importan teoretic n elucidarea mecanismelor de producere a unor afeciuni ale nervilor periferici, ct i ale sistemului nervos central cu consecine asupra celui periferic. 2.1 Tehnica de determinare. Pentru stabilirea VCN se folosete un electromiograf cu neurostimulator. Stimulatorul trebuie s genereze impulsuri electrice izolate, rectangulare, cu durata 0,05-1 msec (n practic se folosesc impulsuri sub 0,5 msec), tensiune 0-500 V. Osciloscopul este gradat pentru a putea msura direct latena i amplitudinea potenialului de aciune muscular evocat de stimul. Stimularea se efectueaz cu electrozi de suprafa. Catodul se aplic la nivelul nervului, iar anodul lateral de acesta. Distana ntre cei doi electrozi de stimulare este de 23 mm.
12

MCS- BFKT an III

Electrozii de culegere se plaseaz pe tegumentele regiunii unde dorim s facem nregistrarea, n plin mas muscular, i dup o prealabil degresare a acestora cu o soluie alcoolic. Viteza de conducere n nervii motori se determin pe baza culegerii potenialelor musculare evocate prin stimularea nervului motor n dou puncte - proximal i distal (Fig.nr.2.1). n mod obinuit, se lucreaz cu electrozi de suprafa, pe nervi uor accesibili, cum sunt nervul cubital, median, sciatic popliteu extern. Distana S (mm) ntre cele dou puncte de stimulare se msoar cu ajutorul unui craniometru. Pe ecranul electromiografului se msoar latena de apariie a celor dou rspunsuri. Latena proximal - LP i latena distal - LD sunt definite ca intervalul cuprins ntre momentul apariiei artefactului de stimulare i prima deflexiune a potenialului de aciune. Cu alte cuvinte, latena reprezint timpul necesar ca impulsul s parcurg distana de la locul stimulrii la locul de culegere.

OBSERVATIE Se prefer metoda de stimulare n dou puncte deoarece prezint avantajul c elimin inexactitile generate de faptul c timpul msurat reprezint nu doar conducerea n fibra nervoas, ci i conducerea prin placa motorie i de-a lungul sarcolemei. Diferena t ntre LP i LD va reprezenta exact timpul necesar pentru ca impulsul s se deplaseze ntre cele dou puncte de stimulare. Viteza de conducere nervoas se calculeaz cu formula:
S VCN = s/t = LP - LD

Valoare normal: 45 - 65 m/s.

13

MCS- BFKT an III

LP PP D S LD

V=

Ex: S=250 mm; LP=7ms; LD=2ms; V=250mm/7ms-2ms =50m/s

Fig. nr.2.1. Determinarea VCN prin stimularea nervului cubital n dou puncte: proximal - la nivelul plicii cotului i distal - la nivelul articulaiei pumnului.

2.2. Variaiile fiziologice ale VCN n fibrele motorii Fibrele nervoase motorii periferice fac parte din grupa A, avnd un diametru cuprins ntre 10 i 20 m, pragul de excitabilitate cel mai sczut i viteza de conducere cea mai rapid. Exist o serie de factori care pot influena conducerea n fibra nervoas, dintre care amintim: Vrsta. VCN este mai sczut la copilul mic (mielinizare incomplet a neuronilor), crete apoi la adult i scade uor la vrstnici (alterri circulatorii i metabolice). Temperatura periferic. Influeneaz direct proporional conducerea n fibrele nervoase. S-a constatat c ntre 38C
14

MCS- BFKT an III

i 29C, scderea temperaturii locale induce o scdere relativ liniar a conducerii, cu 2,4 m/sec pentru fiecare C. Vascularizaia trunchiurilor nervoase. Ischemia braului, provocat prin compresiunea cu maneta tensiometrului, la presiuni de 200 mmHg, timp de 30 min, reduce VCN cu aproximativ 1/3. Dup ridicarea garoului, VCN revine la normal n 6-8 min. Dac ischemia persist peste 35 min apare o blocare complet a conducerii n nerv.

Modificari patologice ale VCN Viteza de conducere n fibrele nervoase motorii reprezint o important metod de electrodiagnostic. Aceast metod permite aprecierea instalrii polineuropatiilor nc din stadii precoce, cnd semnele clinice i acuzele subiective sunt foarte restrnse. Etiologia neuropatiilor, definite prin scderea VCN < 40 m/sec : - neuropatiile dismetabolice (diabetic), - toxice (mercur, sulfur de carbon),- alcoolice, - compresive (paralizia nervului radial, sindromul de tunel carpian,etc.. 2.3. Msurarea vitezei de conducere n fibrele senzitive Aceast determinare prezint un interes deosebit deoarece o serie de neuropatii care debuteaz cu afectarea mai rapid a componentei senzitive. Chiar i dup instalarea neuropatiei mixte, deficitul senzitiv este mai pronunat. n acest sens poate fi remarcat evoluia neuropatiei diabetice. n acest caz, msurarea conducerii n fibrele senzitive ar permite un diagnostic precoce al acestei complicaii. n practic, metoda se folosete mai rar, datorit dificultilor tehnice i posibilelor cauze de eroare. Frecvent se folosete tehnica descris de Buchtal i Rosenfalk, i anume stimularea ortodromic a nervilor digitali i nregistrarea potenialului de aciune senzitiv cu electrozi ac monopolari fixai pe nerv, la ncheietura minii, cot, axil, glezn, spaiu popliteu, fes. Latena potenialelor senzitive evocate se msoar ntre nceputul artefactului de
15

MCS- BFKT an III

stimulare i vrful primei deflexiuni pozitive a acestor poteniale.

16