Curs 10.

TULBURARI LEGATE DE STRES TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL I ADOLESCENT Anxietatea este ceva ce are toat lumea, dar numai unii dintre noi avem ghinionul de a ne mbolnvi de ea" aceasta este afirmaia unei adolescente de 16 ani, tratat pentru Atacuri de panic i care reuete aa de bine s clarifice diferena dintre trirea fireasc i boal. Grupul Tulburrilor anxioase (TA ) au ca manifestare primar fenomenele de fric excesiv, evitare fobic, vigilena generalizat, anxietate anticipatorie i atacuri de panic; n TA simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de team excesiv. Att la copil ct t la adult, exist o similitudine a manifestrilor anxioase, observndu-se diferene n special n ceea ce privete tulburrile comorbide. Anxietatea este prezent ntre mod firesc n emoiile copilului alturi de fric i tristee. Aproape tot spectrul tririlor anxioase de la simptom (a sindrom se poate exprima n copilrie i adolescen. Anxietatea face parte din existena uman i se caracterizeaz printr-un sentiment iminent de pericol. Poate fi definit ca nelinite emoionala crescut, cu anticiparea pericolului. Se difereniaz de fric, aceasta fiind un rspuns emoional la un pericol obiectiv. Frica i anxietatea sunt trsturi intrinseci condiiei umane, cu funcie adaptativ i fac parte din procesul dezvoltrii normale. Distincia ntre fric i anxietate, este dat de calitatea de trire anticipatorie a anxietii vs. fric, care este axat pe un obiect specific. Caracterul patologic al acestor triri este dat de creterea frecvenei manifestrilor de severitatea i de persistena anormal a lor. Aspecte ale dezvoltrii afective la copil i adolescent Chiar nainte de a ncepe s vorbeasc, copilul i comunic emoiile celor din jur prin comportament, iar pe msur ce achiziioneaz limbajul verbal, copilul devine capabil s-i exprime diferitele triri. Frica i anxietatea, tristeea i depresia apar sub diferite forme de exprimare n copilrie. Pe msur ce copilul crete, acestea se modific, cptnd funcie adaptativ. Abordarea tulburrilor anxioase se face separat de depresie dei trebuie reinut c la copil de cele mai multe ori ele apar mpreun. O stare este acompaniat de cealalt. La copil, relaia anxietate/depresie i depresie/anxietate este o stare frecvent. Frica i anxietatea au aceleai manifestri psihologice. Sunt resimite ca un sentiment de team i tensiune, fiind nsoite de fenomene motorii i vegetative (transpiraii, uscciunea gurii, dureri abdominale, diaree). Sunt reacii de percepie a unui pericol iminent, frica aprnd n prezena obiectului sau evenimentului stresant, n timp ce anxietatea este mai generalizat, difuz i cu un caracter anticipatoriu. Anxietatea la copilul mic Copiilor le este fric de ntuneric, de nlime, de cderea de la nlime, de animale, de situaii neateptate - precum tunete, fulgere, explozii - zgomote intense. Acest comportament, programat genetic are o funcie adaptativ, protejnd copilul. Copiii sunt fascinai de obiecte noi dar n aceiai timp le evit i le este fric de ele. n copilrie, copiii pot avea: Team fa de strini - aceasta apare la 4-5 luni i scade n intensitate la 12 luni. Sugarul, dei n primele sptmni nu reacioneaz fa de cei ce se apropie de el, treptat, pe la 4 luni ncepe s se team de figurile nefamiliare. Ei se arat reinui, crispai, putnd izbucni n plns cu uurin. Acest comportament variaz n intensitate, depinznd de: - prezena sau absena mamei (la cei ce se afl n braele mamei anxietatea este mai mic, copilul i ia mama de gt i ntoarce cporul, protestnd astfel fa de necunoscut); - experiena anterioar plcut sau neplcut cu persoanele strine poate modifica reacia copilului; - dac persoana strin este tot copil, fa de acesta nu se exprim teama aa de uor ca fa de un adult strin; - de gradul de control pe care-l are copilul fa de situaie (dac se afl n apropierea mamei i se

poate ascunde dup ea sau dac este singur). Dinamica acestui pattern comportamental ncepe n primele sptmni de via, cnd sugarul este interesat de toi stimulii, inclusiv cei strini. Mai trziu apare recunoaterea persoanelor familiare i abilitatea de a diferenia figurile umane. Factorii de care depinde apariia acestor abiliti sunt dezvoltarea cognitiv i a memoriei. La opt luni apar aspecte ale achiziie permanenei obiectului., memoria copilului permindu-i s deosebeasc o figur sau un obiect cunoscut de una necunoscut. Anxietatea de separare: - teama de separarea de figura principal de ataament reprezint un comportament firesc, comun tuturor copiilor n primii ani de via (BOWLBY, 1975). ncepnd cu vrsta de 8-10 luni i pn la 24 luni copii plng cnd sunt luai de lng mam. Vrful manifestrii se situeaz n jur de 9-13 luni i descrete treptat ctre 30 de luni; - anxietatea de separare este un fenomen universal reflectnd evoluia acestei triri att de umane de la teama celui mic de a nu-i pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat, abandonat, teama de a nu fi singur. Tipul anxietii, durata i intensitatea depind de: vrsta copilului, de calitatea relaiei de ataament, de natura situaiei anxiogene, de experiena anterioar privind separarea i efectele ei . Separarea pe termen lung are, dup opinia lui BOWLBY(1975), 3 faze: protest, disperare apoi detaare. Anxietatea copilului i adolescentului n perioada de precolar, datorit maturizrii procesului cognitiv i experienelor dobndite ncepe s dispar anxietatea de separare. Copilul i dezvolt limbajul, capacitatea de anticipare a evenimentelor, de intuire a relaiei cauzale, ceea ce-l ajut s-i explice evenimentele necunoscute nc. Frica persist sub forma de ruine n prezena persoanelor strine". Copilul st n apropierea mamei i tatoneaz din priviri anturajul, fr a mai izbucni n plns. Se menin frica de ntuneric, de unele animale, copilul poate avea nchipuiri i fantasme de groaz" cnd este singur. Ca o caracteristic a procesului dezvoltrii este apariia n aceast perioad a unei frici care nu a existat anterior: teama c prinii l-au abandonat, c au avut un accident sau nu se mai ntorc la el. Aceasta este o team central a vieii precolarului i colarului mic. Cnd sunt bolnavi , copii pot avea un mecanism de regresie al anxietii, cu ntoarcere n etapele anterioare, cnd aveau alte frici dect acum. O dat cu nsntoirea, comportamentul anxios revine la etapa de vrst prezent. Perioada colarizrii poate determina apariia altor forme de team: anxietatea de examinare, teama de a nu grei, teama de a nu fi rejectat de grupul de vrst (anxietate social). Crescnd abilitile cognitive, odat cu trecerea n stadiul operaiilor formale, colarul mare devine vulnerabil fa dezvoltarea altor frici: teama de viitor, de rzboi, teama de moarte, griji fa de viitoarea sa carier sau teama de eec, apar grijile i teama fa de propria sexualitate. Toi autorii sunt de acord c exist diferene de vrst i sex n apariia fricilor i anxietii. Fetele sunt mai anxioase dect bieii, iar copii mai mici au mai multe frici dect cei mai mari. Originile anxietii la copil i adolescent Anxietatea ca durere are o funcie protectiv, un mecanism de adaptare. Protejeaz copilul i i mbuntete ansele de supravieuire. Nivele diferite de exprimare a fricii i a anxietii se afl sub control genetic. Exist multe teorii care ncearc s explice mecanismele de activare a anxietii. GRAHAM, 1999, enumera: Teorii psihanalitice - privesc anxietatea ca pe o reacie a Ego-ului fa de pericolul iminent. Aceste frici internalizate i au originile n dorine prohibite. Pe msur ce pericolul este recunoscut, Ego-ul reacioneaz activnd mecanisme defensive (ex: o feti care a fost la doctor, ntorcndu-se acas, se poart agresiv cu ppua identificndu-se astfel cu agresorul, exprimndu-i astfel anxietatea internalizat provocat de doctor sau un bieel care este furios pe friorul lui nou nscut i deplaseaz furia pe o alt persoan sau ncepe s se poarte extrem de frumos pentru a-i deghiza furia).

Teoriile psihanalitice sunt de ajutor cnd vrem s nelegem mecanismele de internalizare caracteristice copilului, el reuind astfel s evite obiectele sau situaiile anxiogene. Autorii francezi folosesc termenul de angoas pentru a defini anxietatea care este nsoit de tulburri neurovegetative i care exist de la natere, ca structur anatomo-fiziologic a emoiei. OTTO RANK afirma c naterea este prima situaie periculoas trit de copil i este un oc profund att la nivel psihologic ct i fiziologic. Acest oc este un rezervor al angoasei i toate angoasele ulterioare i au originea n aceast natere". ANNA FREUD considera c angoasa la copil are cteva etape: - stadiul unirii biologice cu mama , care poate genera anxietatea de separare; - stadiul relaiei obiectuale, care poate genera teama de a pierde obiectul dorinei; - stadiul complexului Oedip, care poate genera apariia Angoasei de caracter; - stadiul formarii Supra-Eului, care poate genera culpabilitate. Adepii teoriei nvrii privesc anxietatea ca rezultat al condiionrii. Experiena l-a nvat pe copii s fac legtura ntre anumii stimuli i trirea anxioas, el reuind s evite obiectele i tririle anxiogene. Prin condiionare, frica poate fi creat sau redus, susin adepii acestei teorii; paradigmele condiionrii sunt folositoare pentru nelegerea comportamentelor fobice dar nu explic toate instanele achiziionrii fricilor. Autorii teoriilor cognitive - privesc anxietatea ca rezultat al recunoaterii de ctre copil al evenimentelor stresante. Cnd individul se confrunt cu situaii pe care nu le poate anticipa sau care i sunt nefamiliare apare anxietatea. Nenelegerea sau nelegerea greit a evenimentelor fireti provoac fric la copii, de aceea adepii acestei teorii consider c restructurarea cognitiv ar amenda frica. Etiopatogenie Adepii teoriilor psihodinamice consider c anxietatea de separare apare cnd copilul nu reuete s treac prin faza de separare de mam. Teoreticienii comportamentali au postulat c, dificulti persistente n procesul de separare, aparin interaciunii anormale mam-copil. Mama limiteaz i nbu stresul iniial de separare al copilului i ntrete rspunsul anormal al acestuia. n ceea ce privete comportamentul fobie sau anxietatea generalizat, n ultimii ani au fost studiai factorii predictivi; a fost studiat n special construcia temperamentului inhibat" . Studiile confirm, c trsturile de temperament i caracter de tip reticen, timiditate, inhibiie, caracterizeaz copilul ce poate dezvolta ulterior tulburri anxioase de tip Anxietate de separare sau fobie . Ipoteze neurobiologice - Numeroase dovezi apar n ultimii ani datorit progreselor n neurotiine. CHARLES ZEANAH confirm existena a patru mari arii de interes n care se desfoar cercetarea privind ataamentul copilului i adolescentului din perspectiva psihopatologiei dezvoltrii i anume: - plasticitatea comportamental a ataamentului; - relaia specific ataament - psihopatologie; - relaia ataament - afiliere i dezvoltarea relaiilor sociale; - aflarea etapei celei mai importante n formarea ataamentului. Se consider c este necesar s cunoatem substratul agresiunii neurale, care este determinat genetic dar care este supus i mecanismelor externe oferite de experien. Exist perioade critice ale dezvoltrii, sensibile ia influenele de mediu precum perioada primilor tei ani din via cnd are loc un proces masiv de sinaptogenez . Abuzul i neglijarea copilului reprezint factori externi de inhibiie a creterii. Dezvoltarea emisferei drepte n primii doi ani de via este un proces foarte important; el este implicat n funciile vitale i-i ofer individului abilitile de coping" n condiii de stres. Predispoziia biologic n condiiile unor experiene negative n formarea ataamentului (dezorganizare/dezorientare) poate crea o matrice etiologic cu risc de vulnerabilitate la reacia de stres i predispoziie de dezvoltare psihopatologic a copilului.

Au fost postulate 2 pattern-uri de rspuns la stres: - primul este mecanismul de hiper-arousal, cu creterea CRF (cortisol releasing factor), noradrenalinei, adrenalinei i glutamatului; - al doilea pattern este disociaia", n care copilul este bulversat de propria lume intern i de lipsa unui ataament eficace. Abuzul i neglijarea provoac n aceast perioad critic a evoluiei, moartea celulelor i neuronilor, i, pe de alt parte are loc o cretere a sistemelor simpatic i parasimpatic cu apariia copilului rece" i a Tulburrii de stres. Concluzia este c disfuncionalitatea afectiv i agresivitatea pot aprea ca urmare a traumelor din primii doi ani de via. Ipoteze genetice. Exist multe studii care susin c tulburrile anxioase au caracter familial. Studii pe gemeni raporteaz o rat mare de concordan pentru TA cu semnificaie crescut ia gemeni monozigoi fa de dizigoi . Unii autori afirm c, n mecanismul complicat al etiopatogeniei tulburrilor anxioase, nu pot fi acceptai factori cauzali unici i nici relaii cauzale simple. Factori multipli pot converge n apariia fenomenelor patologice precum: -existena unui ataament nesigur fa de mam; -factori traumatizani, care au acionat precoce (separarea brutal i intempestiv pe termen lung; abuz i neglijare n primii trei ani de via); - trsturi de temperament vulnerabile (copilul inhibat, ruinos); - experiene de via nefavorabile; -factori familiali i genetici predispozani. Clasificri i criterii de diagnostic n ediia a patra a DSM, n capitolul Alte tulburri ale micii copilrii, copilriei i adolescenei, apare numai Anxietatea de separare. Restul tulburrilor sunt specificate n capitolul Tulburri anxioase, considerndu-se c cei mici pot avea: tulburri de panic, fobii speciale, tulburare obsesivcompulsiv, tulburare de stres post traumatic, tulburare de adaptare cu anxietate (totui, n prezentarea criteriilor nu se face nici ospecificare referitor la vrst). Clasificarea Internaional a Maladiilor-ICD codific la: F93 - Tulburri emoionale cu apariie n special n copilrie; F93.0 - Angoasa de separare a copilriei; F93.1 -Tulburri anxioase fobice ale copilriei; F93.2 - Anxietate social a copilriei; F93.3 - Rivalitatea ntre frai; F93.4 - Alte tulburri emoionale ale copilriei. Ce este particular i o difereniaz fa de DSM-IV, este descrierea a patru entiti considerate a fi specifice copilului. Tulburarea obsesiv compulsiv, care poate aprea si ea n copilrie, anxietatea generalizat, atacul de panic, tulburarea de stres posttraumatic sunt codificate n capitolul Tulburri nevrotice (F40). Criterii DSM IV a) Anxietatea de separare A. Anxietate excesiv i inadecvat evolutiv referitoare la separarea de casa sau de cei de care copilul este ataat, evideniata prin minimum trei din urmtoarele: - Detres excesiv recurent, cnd survine sau este anticipat separarea de cas sau de persoanele de ataament major; - Teama excesiv i persistent n legtur cu pierderea sau posibila vtmare a persoanelor de ataament major; - Teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoan de ataament major; - Opoziie sau refuz persistent de a pleca de acas, cu refuzul de a merge la coal sau n alt parte de team c va rmne singur, fr prini; - Aversiune, protest i fric de a rmne singur acas sau n alt loc;

- Refuzul permanent i teama de a dormi singur, fr unul dintre prini sau de a dormi departe de cas; -Vise terifiante, comaruri cu teme legate de separare; -Acuze somatice diverse i persistente (dureri de cap, de stomac, grea, vrsturi) cnd anticipeaz desprirea sau cnd aceasta se produce de fapt. B. Durata manifestrilor este de cei puin patru sptmni; C. Debutul lor se situeaz naintea vrstei de 18 ani sau debut timpuriu, nainte de 6 ani; D. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale; E. Tulburarea nu apare n cadrul altor tulburri psihice ale copilului precum: tulburri pervazive de dezvoltare, schizofrenie b) Anxietatea generalizat: - griji i anxieti exagerate pe care pacientul nu le poate controla; - anxietatea i grijile sunt asociate cu urmtoarele simptome: nelinite, fatigabilitate, dificulti de concentrare a ateniei, iritabilitate, tensiune muscular, tulburri de somn. c) Fobiile: - frici nejustificate, exagerate, legate de o situaie specific sau un obiect (frica de animale, de injecii etc); - expunerea la situaia sau obiectul fobogen provoac imediat un rspuns anxios; - evitarea situaiilor sau obiectelor care-i provoac fric; d) Tulburri de panic: - atacuri de panic recurente sau perioade de fric intens care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, tulburri abdominale, vrsturi, grea, lein, ameeal, senzaie de ireal, senzaie c-i pierde controlul, senzaie de moarte iminent, parestezii, modificri ale culorii fetei. e) Tulburri obsesiv-compulsive Obsesii precum: - gnduri recurente sau imagini resimite ca neadecvate i care provoac o stare de disconfort; - gnduri, idei sau imagini despre problemele vieii dar care sunt exagerat de nspimnttoare; - copilul/adolescentul ncearc s le suprime, s le nlture, sau s le ignore; - copilul/adolescentul le recunoate ca fiind neadevrate i ca fiind produse de mintea sa. Compulsii precum: - gesturi sau gnduri repetitive, pe care copilul se simte constrns s le fac dar uneori nu le face; - gesturi sau gnduri repetitive, crora simte c trebuie s le dea curs, pentru a-i reduce tensiunea i nelinitea, dei par absurde i nerealiste. f) Tulburri de stres post traumatic (TSPT) A. Copilul/adolescentul a fost expus ia un eveniment traumatic, n care ambele din urmtoarele sunt prezente: 1) a experimentat, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment care implica moartea sau vtmarea grav, efectiv sau amenintoare sau o ameninare a integritii sale sau a altora o injurie sever care-i amenin viaa; 2) triete o spaim intens, neputin sau oroare. B. Fie n timpul experimentrii fie dup prezint cel puin trei din urmtoarele simptome disociative: 1) sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detaare sau de absen a reactivitii emoionale; 2) reducere a contiinei ambianei; 3) derealizare; 4) depersonalizare; 5) amnezia lacunara. C. Evenimentul traumatizant este retrit prin cel puin unul din urmtoarele: amintiri dureroase, rememorri ale evenimentelor (joc repetitiv, care reflect trauma suferit); vise terifiante, n care reapare evenimentul stresant; uneori simte o emoie puternic i se simte de parc evenimentul ar fi

reaprut; simte un disconfort puternic cnd i reamintete trauma; amintirea traumei se nsoete de tulburri neurovegetative; D. Evit constant orice stimul care-i reamintete evenimentul tragic; E. Copilul poate prezenta urmtoarele simptome de anxietate: tulburri de somn (adoarme greu sau se trezete n timpul somnului); stri de iritabilitate i furie; hipervigilena - stare permanent de alarm; tresare cu uurina; F. Tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale, chiar cu incapacitatea de a solicita asistenta medicala sau a vorbi cu membrii familiei despre experiena traumatic; G. Durata manifestrilor este de minimum 2 zile si maximum patru sptmni de ia evenimentul traumatic; H. Tulburarea nu se datoreaz efectelor unei substane sau ale unei condiii medicale i nu apare n cadrul unei tulburri psihotice acute sau n cadrul unei exacerbri a unei tulburri preexistente, codificate pe axa I, II. Criterii ICD 10 Tulburrile emoionale care apar n special n copilrie sunt: F93.0 Angoasa de separare a copilriei: - este o tulburare n care anxietatea este focalizat pe teama privind desprirea, separarea; - apare n cursul primelor luni i ani din via; - se distinge de angoasa de separare prin intensitatea i persistena dup mica copilrie i prin perturbarea vieii socio-familiale. F93.1 Tulburri anxioase-fobice ale copilriei Sunt caracterizate prin persistena fricilor, specifice anumitor faze ale dezvoltrii, n alte etape de vrst i cu o intensitate exagerat. Celelalte tipuri de fobii care pot apare n copilrie dar nu fac parte din dezvoltarea normal a copilului (precum agorafobia) vor fi clasificate la capitolul F4.0. F93.2 Anxietatea social a copilriei Se caracterizeaz printr-o atitudine reprimat fa de persoane strine, printr-o team sau fric legat de situaii sociale noi, neobinuite sau nelinititoare. Se va utiliza aceast cateorie numai dac debutul simptomatologie se situeaz n mica copilrie, simptomele sunt exagerat de intense i se nsoesc de o perturbare a funciei sociale. F93.3 Rivalitatea ntre frai Apariia n familie a unei surori sau frate mai mic duce la declanarea unor stri emoionale particulare la copilul mai mare. Nu trebuie considerat ca diagnostic dect atunci cnd manifestarea este foarte intens sau persistent n timp i produce o perturbare a relaiilor familiale. Epidemiologie Studii din literatur privind incidena i prevalenta n: Anxietatea de separare (AS):- 3,5-4,1% (pentru colarii mici); la adolesceni - 0,7-2% cu o rat pe sexe de 3:1 pentru fete ; - 2,4% , respectiv de 4,7% . Tulburarea fobic: 2,3%-14,5%-22,2% ; 9,5 % : - Fobia colar: Mc GEE i colaboratorii reiau studiul lui Anderson numai pentru fobia colar, gsind o valoare a prevalentei de 1,1% (1990); - Fobia social (FS): de 9,9% . KASHANI i col., 1990, raporteaz o prevalent de 1%; Tulburri hiperanxioase (DSM III): 2,9% ; 4,6% ; Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT): 3,5% (3% la fete i 1% la biei) 6,3% ; copii de 9-16 ani 5% ; existnd un risc de 27% pentru bieii care au avut un eveniment traumatizant i un risc de 30% pentru cei care au avut mai multe evenimente(pacieni cu dependen) . Tulburarea cu atac de panic (TAP): 0,5% - 1% ;

Se consider c aceast tulburare apare cel mai frecvent ntre 14 i 15 ani; 40% dintre adolescenii cu tulburri de panic au avut evoluie sever. Tulburarea obsesiv compulsiv (TOC). KAPLAN 2000 citeaz autori care au raportat o prevalent avnd valori cuprinse ntre 1-10%. Caracteristicile clinice ale Fobiilor la copil n comparaie cu fricile, care sunt fireti n viaa copilului, fobiile sunt fricile patologice. Fricile patologice manifest adesea o tendin de amplificare, diversificare i generalizare; devin mai intense i mai variate, perturbnd concomitent starea general a copilului. La copii, aceste frici iraionale determinate de circumstane precis delimitate i a cror prezen este cel puin iminent"cel mai adesea se exprim ca: - teama de ntuneric (acluofobie); - teama de a fi singur (autofobie); - teama de nlime (acrofobie}; - teama de injecii, de durere (algofobie); -teama de spaii nchise (claustrofobie); - teama de mulime, de oameni (antropofobie); - teama de coala (fobie colar); - teama de moarte (tanatofobie). Fobii specifice copilului mic Teama de a dormi singur este fireasc dar uneori poate mbrca aspectul unei frici iraionale, chiar dac comportamentul familiei este adecvat, suportiv, anxiolitic-protector. Copilului i e teama s se duc seara singur la culcare, ncepe treptat s fie nelinitit, s plng, s refuze s rmn singur n camer; daca totui reuete s stea singur n pat, nu adoarme i orice zgomot i trezete spaime i fantasme de tot felul; nspimntat, fuge n camera prinilor i se culc lng ei. Unii dintre copii pot dezvolta ulterior, dat fiind tolerana prinilor, un comportament manipulativ. Teama de animale, de insecte, de nlime sau de spaii mari poate cpta valene fobice iar confruntarea cu stimulul poate declana reacii anxioase severe. Persistena acestor spaime i la adult poate fi exprimata sub forma de agorafobie, claustrofobie sau s apar n contextul tulburrilor obsesiv compulsive. Mare parte din copiii cu fobii specifice dezvolt cel mai frecvent anxietate anticipatorie. Fobia colar Este o form specific a fobiei copilului i apare n primii ani de coal sau chiar dup primele sptmni de la nceperea cursurilor. Micul colar se trezete dimineaa ngrijorat, nelinitit, palid, ncepe s acuze dureri abdominale, merge de mai multe ori la baie; uneori tremur i transpir, privete anxios n jur, tergiverseaz mbrcarea i pregtitul ghiozdanului. Este hrnit i mbrcat mai mult mpotriva voinei sale, de ctre mama dornic s-si duc copilul la coal; n ciuda protestelor copilului i a durerilor de cap i de stomac pe care le acuz, de cele mai multe ori familia nu se las i-l duce la coal. Acolo, colarul cel mic st ca pe ghimpi", nu se simte bine, anxietatea crete i de cele mai multe ori se ntoarce acas. Uneori, manifestrile pot fi mai puin intense i se resimt treptat n timp, alteori intensitatea, frecvena i persistena lor determin solicitarea consultului de specialitate. Fobia social Reprezint o form particular de fobie i care apare la copilul mare sau adolescent, lund forma spaimei de a nu fi umilit sau batjocorit n public. Adolescentul se simte stnjenit la gndul c va trebui s mnnce alturi de ali copii, s vorbeasc, s scrie de fa cu ceilali. Refuz s mearg la petreceri cu grupul de vrst. Cnd este confruntat cu situaia fobogen, anxietatea este dublat de palpitaii, team, transpiraii etc. nvnd tehnici de coping cognitiv, poate depi stresul fobogen, dar, de cele mai multe ori, copilul nu ajunge la aceste strategii dect prin nvare ulterioar, el apelnd iniial doar la evitare; copilul refuz sistematic invitaiile la petreceri n grup, evit s vorbeasc n faa clasei, s mnnce la cantina colii sau s mearg n tabr. Se simte stingherit dei reuete de multe ori s-i disimuleze

jena; de cele mai multe ori se izoleaz, ajungnd s dezvolte un tip de personalitate de tip evitant. Caracteristicile atacului de panic la copil Atacul de panic este definit ca fiind o trire intens de team care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, vrsturi, grea, senzaie de moarte iminent. Debutul se situeaz dup 12 ani, cu un vrf de inciden ntre 15 i 19 ani . Caracteristicile clinice ale tulburrilor de stres posttraumatic la copil i adolescent Mult vreme, acest diagnostic nu a fost utilizat n patologia infantil. Dei de secole se cunoate efectul traumei asupra psihismului, totui, numai din 1980 tulburarea de stres posttraumatic a fost recunoscut ca tulburare psihic n nomenclatura de specialitate. Copilul i, respectiv, adolescentul, victim a violenei fizice sau psihice poate dezvolta un sindrom de stres posttraumatic foarte sever, dat fiind fragilitatea acestei vrste. Importana tulburrii de stres posttraumatic la adolescen, ca urmare a creterii violenei n rndul acestei categorii de populaie, a dus la apariia, n unele ri, a unor asociaii care beneficiaz de programe de protecie a adolescentului victim a violenei i care stipuleaz c: majoritatea nevoilor adolescentului sunt: nevoia de independen, de separare, de emancipare, nevoia de dezvoltare a propriei identiti, nevoia de recunoatere i dezvoltare a propriilor interese. La adolescen, atacurile i violena pot destrma achiziiile n dezvoltare, fapt ce poate avea consecine dezastruoase asupra acestei fragile personaliti n formare. Tipurile de traum care au declanat TSPT: -violul ; - violena interpersonal (atacul cu obiecte contondente sau arme de foc), violena domestic (copii btui de prini, n special de tat) ; - dezastre naturale (cutremure, uragane, incendii) - efectele rzboiului . Numrul de traume, ca i tipul de traum, este semnificativ legat de creterea riscului pentru tulburarea de stres posttraumatic. Expus la un eveniment traumatizant, copilul/adolescentul sufer o injurie sever, care-i pune viaa n pericol. Copilul triete o spaim foarte intens i se simte n mare pericol. Ulterior, el poate retri evenimentul prin amintirile dureroase care-i revin n minte fie spontan, fie provocate de cei din jur sau de fragmente din viaa cotidian, ce-i pot reevoca trauma. Copilul poate repeta n joc scene pe care le-a trit sau poate avea vise, comaruri cu tema factorului traumatizant. Copilul/adolescentul cu tulburare posttraumatic de stres are un disconfort puternic nsoit de tulburri neurovegetative cnd i amintete evenimentul psihotraumatizant. Mult timp dup traumatism, copilul are tulburri de somn (adoarme greu i se trezete n cursul nopii), poate prezenta frecvent stri de iritabilitate i accese de furie nejustificate; copilul tresare la cel mai mic zgomot, triete ntr-o permanent stare de alert, i caut permanent prinii, iar dac este mai mic anxietatea capt valenele anxietii de separare. Debutul TSPT n adolescen, poate avea serioase urmri asupra ctigrii abilitilor sociale i pot diminua percepia imaginii de sine i a ncrederii n propriile forte. Caracteristicile clinice ale tulburrii obsesiv-compulsive la copil i adolescent Simptomele tulburrii obsesiv compulsive (TOC) la copil i adolescent sunt aproape identice cu cele ale adultului . n mod normal, ntre 4 i 8 ani, copiii pot avea obiceiuri care persist n timp, acela de a pi ntr-un anume fel pe caldarm sau de a-i aranja jucriile preferate, mai trziu i aranjeaz cu scrupulozitate crile i caietele, i face i re-face ghiozdanul. Dac aceste particulariti devin persistente, exagerat de frecvente i-i modific existena deranjndu-i i pe cei din jur, nseamn c ne confruntm cu debutul tulburrii obsesiv compulsive, care se situeaz de obicei n jur de 10-12 ani. Ideile obsesive sunt mai puin frecvente, de obicei debutul se face cu manifestri cu caracter repetitiv i de ritual. Treptat, familia observ c bieelul (de obicei tulburarea obsesiv compulsiv este mai frecventa la sexul masculin) st mai mult timp n baie i se spal de mai multe ori pe mini

de frica microbilor. Seara la culcare atinge de mai multe ori patul sau face civa pai pe loc n faa patului, i aranjeaz i rearanjeaz hainele. Urcarea n pat i culcarea poate dura, astfel, minute n ir. Deschiderea sau nchiderea uii sau ntreruptorului de lumin se poate desfura cu micri repetate, cu atingeri repetate ale clanei sau tocului uii. Orice ncercare de a-i modifica comportamentul este sortit eecului, copilul reuete n schimb s modifice i comportamentul prinilor, care ajung s se aeze la mas doar n ordinea pe care o dorete copilul obsesional. Copilul cu TOC este ruinos, extrem de respectuos, perfecionist, poate avea rareori accese de furie care-i ascund neputina. ncerc s-i minimalizeze comportamentul ritual i neag cu obstinaie tristeea, explicnd originea superstiioas a manifestrilor. Cele mai comune obsesii la copii sunt: teama de murdrie, teama c cineva apropiat din familie ar putea pi ceva ru, teama de mbolnvire. Uneori, ideile obsesive sunt mai rare la copil, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu caracter agresiv pe care nu i le poate scoate din minte. Cele mai comune compulsii la copil i adolescent sunt: ritualuri de splare, de curenie, de verificare, de ordonare i colecionare. Obsesiile fr ritualuri sunt rare la copii dei majoritatea adolescenilor prezint att obsesii ct i compulsii. Simptomele obsesive sunt frecvent prezente la copiii cu ticuri sau cu anorexie. Diagnostic diferenial n tulburrile anxioase Diagnosticul diferenial este obligatoriu pentru a putea identifica orice manifestare organic somatic sau neurologic care poate explica acuzele att de frecvente la aceti copii: - acuze cardiovasculare: palpitaii, tremor, transpiraii, paliditate; - respiratorii: tahipnee senzaie de sufocare; - gastrointestinale: diareee, vrsturi, dureri abdominale - tulburri cutanate: eritem, parestezii, transpir; - alte acuze: spasme musculare, crampe, cefalee, insomnie, comaruri, prurit etc. Prima etap a diagnosticului diferenial: cu toate tulburrile organice i neurologice care pot fi nsoite de anxietate marcat i atacuri de panic: A doua etap a diagnosticului diferenial: vizeaz toate tulburrile psihice ce se pot nsoi de modificri anxioase: - Pavorul nocturn; (teroare) - Debutul psihotic; - Tulburarea reactiv de ataament; - Tulburrile depresive; - Tulburrile de nvare; -ntrzierea Mintal; - Tulburrile de adaptare; - Tulburrile de somatizare. A treia etapa de diagnostic se face in cadrul TA n cadrul tulburrilor anxioase, se va face diferenierea ntre anxietatea de separare, fobii etc. Se vor stabili i tulburrile comorbide prezente. Comorbiditatea n tulburrile anxioase la copil i adolescent Cel puin 1/3 dintre copiii cu tulburri anxioase ndeplinesc criterii pentru dou sau mai multe tulburri anxioase . Cu excepia Anxietii de separare, toate celelalte tulburri anxioase se consider n prezent c au caracteristici clinice comune cu ale adultului. Studiile de comorbiditate privind tulburrile anxioase la copil i adolescent menioneaz urmtoarele: - Fobia social este comorbid cu Tulburrile Depresive, Tulburrile Somatoforme i Tulburrile datorate abuzului de substane chimice; - TSPT la adolesceni este comorbid cu dependena de substane i cu Tulburrile depresive

majore uneori, Ql-ul sczut este un factor de risc pentru apariia TSPT ; - anxietatea i depresia copilului i adolescentului sunt comorbide cu refuzul colar ; - asocierea comorbid dintre atacul de panic, ideaia suicidar i actul suicidar la adolesceni ; - este semnificativ legtura ntre traum i apariia depresiei; - comorbiditatea tulburrilor hiperkinetice cu deficit de atenie i predispoziia la traum; - o rat de comorbiditate de 90% exista n tulburrile obsesiv compulsive la copil i adolescent cu: tulburrile de comportament, tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie, cu tulburarea de opoziie, enurezisul, sindromul Tourette i cu tulburrile anxioase; . Este important cunoaterea patternului comorbiditii pentru ghidarea tratamentului.