LECCIONES DE MEDICINA CRITICA

Autores: E. Malvino y D. McLoughlin

Actualizado: Diciembre-2000 DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL EN ADULTOS (legislacin vigente en Argentina) 1. Que condiciones clnicas deber reunir un paciente para evaluar si est con muerte cerebral? Se definen las condiciones que deben cumplimentarse para dar inicio a los procedimientos y acciones tendientes a confirmar o descartar el diagnstico de muerte enceflica. 1. Se requiere para el uso de este protocolo que la causa que produce el coma y determina el dao estructural enceflico sea conocida, tenga magnitud suficiente y est debidamente documentada. 2. Se requiere un tiempo de evolucin adecuado. En los casos de lesiones enceflicas primarias, se exigen al menos 3 (tres) horas de asistencia respiratoria mecnica obligada para iniciar la evaluacin neurolgica. En los casos de dao difuso secundario de encfalo, se exigen al menos 12 (doce) horas desde el inicio del coma apneico para comenzar la evaluacin. 3. Se requiere verificar que el paciente no se encuentre bajo el efecto de drogas depresoras del sistema nervioso central en niveles txicos. Esta situacin especial (paciente intoxicado con drogas depresoras del sistema nervioso central) se considera en particular ms adelante. 4. Se requiere constatar la ausencia de efecto de drogas bloqueantes neuromusculares 5. Se requiere temperatura rectal igual o superior a los 32C (treinta y dos grados centgrados) 6. Se requiere descartar la presencia de severos disturbios metablicos y endcrinos 7. Se requiere una tensin arterial sistlica igual o superior a 60 (sesenta) mmHg en adultos. 2. Qu criterios clnicos deber reunir un paciente para decretar la muerte cerebral? Deber demostrarse: 1. Coma profundo con ausencia de toda respuesta de origen enceflico ante cualquier tipo de estmulo. Se recuerda que la presencia de reflejos de origen espinal no invalida el diagnstico de Muerte Enceflica. 2. Abolicin de los reflejos de tronco enceflico a: pupilas en posicin intermedia, o midriticas, arreactivas a la luz b: ausencia de sensibilidad y respuesta motora facial: reflejo corneano abolido reflejo mandibular abolido ausencia de mueca de dolor ante estmulos nociceptivos c: ausencia de movimientos oculares espontneos y reflejos: reflejos oculoceflicos sin respuesta

 reflejos oculovestibulares sin respuesta d: reflejos bulbares abolidos: reflejo tusgeno abolido reflejo nauseoso abolido reflejo deglutorio abolido 3. Apnea definitiva: ausencia de movimientos respiratorios durante el test de oxigenacin apneica (ver prueba de apnea) Repeticin del exmen neurolgico Se debe demostrar la persistencia de los hallazgos del examen por un periodo adecuado de tiempo, para lo cual debe realizarse una nueva evaluacin que arroje los mismos resultados, cumpliendo siempre con los prerrequisistos establecidos previamente. El intervalo de tiempo entre las dos evaluaciones debe ser como mnimo de 6 (seis) horas en los adultos. 3. Que estudios complementarios se utilizan para diagnosticar muerte cerebral? 1. METODOS ELECTROFISIOLOGICOS 1.1 Electroencefalograma Este estudio solo ser vlido para certificar la Muerte Enceflica si es realizado cumpliendo parmetros tcnicos definidos. Su resultado debe mostrar el llamado Silencio Bioelctrico Cerebral, que se define como ausencia de actividad electroencefalogrfica mayor a los 2 (dos) microvoltios de amplitud, cuando es registrado por pares de electrodos en el cuero cabelludo con una distancia interelectrodo de 10 (diez) cm o mas y una impedancia adecuada de los mismos. 1.2 Potenciales evocados multimodales 1.2.1 Potenciales evocados somatosensitivos Este estudio debe mostrar, para ser compatible con el diagnstico de Muerte Enceflica, la ausencia de respuesta cortical en forma bilateral al estimular, por ejemplo, el nervio mediano en la mueca, con preservacin de las respuestas extracraneanas (del plexo braquial y de la mdula cervical). Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral Este estudio debe mostrar para ser compatible con el diagnstico de Muerte Enceflica, la ausencia de toda onda posterior a la onda II bilateralmente. La presencia de onda III o cualquier otra posterior, uni o bilateralmente, indica la persistencia de actividad neural en el tronco enceflico, descartando el diagnstico de Muerte Enceflica.

1.2.2

1.2.3. Potenciales evocados visuales con electroretinograma El resultado compatible con el diagnstico de Muerte Enceflica, es la ausencia de respuesta occipital al estimular cada ojo, con preservacin de la respuesta retiniana en el electroretinograma Repeticin de los estudios electrofisiolgicos El diagnstico de muerte enceflica, es un diagnstico eminentemente clnico. En el marco de este protocolo, en los sujetos adultos, cuando todos los items del examen

neurolgico hayan sido cumplimentados, tanto en la evaluacin inicial como en su repeticin, los estudios confirmatorios electrofisiolgicos no requieren ser repetidos; basta ser realizados una nica vez. En cambio, debern ser repetidos, cuando en el examen neurolgico no se hubiera podido cumplimentar algn punto particular del mismo. 2. METODOS QUE ESTUDIAN EL FLUJO SANGUINEO ENCEFALICO 2.1. Arteriografa de los cuatro vasos cerebrales Este estudio para ser compatible con el diagnstico de Muerte Enceflica, debe mostrar la ausencia de circulacin intracraneana. El hallazgo habitual es la detencin de la columna de contraste intraarterial a nivel de la base del crneo en el sistema carotdeo y en el vertebral. La arteria cartida externa se opacifica normalmente y el seno longitudinal superior puede visualizarse tardamente. 2.2 Ecodoppler transcraneal Los hallazgos compatibles con el diagnstico de Muerte Enceflica son: a) espiga sistlica pequea en la sstole precoz sin flujo diastlico b) espiga sistlica precoz con flujo diastlico invertido (flujo reverberante) La ausencia inicial de seal doppler no puede ser interpretada como confirmatorio de diagnstico Angiografa cerebral radioisotpica Este estudio, para el diagnstico de Muerte Enceflica, debe ser realizado con radioistopos difusibles (como el 99m-Tc-HM-PAQ) que permite detectar tambin el flujo en el territorio arterial posterior (vertebrobasilar). El resultado compatible con el diagnstico que nos ocupa, es la ausencia completa de captacin del trazador, a nivel de los hemisferios cerebrales y de la fosa posterior (fenmenos de crneo vacio), tanto en la fase inicial (angiogamagrfica) como en la de fase captacin parenquimatosa. Repeticin de los estudios que miden flujo sanguneo cerebral La utilizacin de alguno de estos estudios cuando sus resultados son concluyentes, permite una sola constatacin instrumental, no necesitando ser repetidos. 4. Cmo se efectuar el examen neurolgico ante un presunto estado de muerte cerebral? Evaluacin de la unin neuromuscular Dado que casi todas las respuestas que provocan los procedimientos del examen neurolgico estn mediadas por la contraccin del msculo estriado, se hace imprescindible asegurarse que el mecanismo contrctil sea normal. Para esto, se recomienda provocar alguna respuesta de liberacin medular, como la respuesta al estmulo plantar o la obtencin del reflejo ideomuscular en varios msculos del sujeto. En caso de duda, se debe estudiar la contraccin muscular a travs de la estimulacin elctrica del nervio perifrico. Por este medio se obtiene, en caso de que el mecanismo contrctil est preservado, con su estmulo tetanizante de 5 (cinco) segundos de duracin, la contraccin sostenida del msculo en estudio. Evaluacin de los reflejos de tronco enceflico

2.3

Reflejo fotomotor: Con luz ambiental tenue y ambos ojos cerrados, se procede a la apertura de cada ojo individualmente, siendo inmediatamente iluminado con una fuente de luz intensa. La pupila debe ser cuidadosamente observada durante un minuto para descartar respuestas lentas. Luego, se repite el procedimiento en el otro ojo. Si hubiera dudas sobre cualquier movimiento del iris, se debe observar el mismo con una lupa u otro medio de amplificacin ptica. Reflejo corneal: Cada crnea debe ser tocada con un hisopo de algodn o similar. Si no hay respuesta debe emplearse un estmulo ms intenso, deslizando el estimulador a travs de la crnea, cuidando de no producir abrasin corneal. Deben observarse ambos ojos cada vez que se realiza la estimulacin, con el fin de apreciar cualquier respuesta. Respuesta al dolor en el territorio craneal Se procede a realizar una firme presin con el pulgar sobre el punto supraorbitario, en el tercio interno del borde superior de la rbita de cada lado, observando si se produce cualquier respuesta, en particular mueca de dolor. Tambin deben aplicarse estmulos dolorosos perifricos (compresin del lecho ungueal en los dedos de las manos u otros) y observar si se produce mueca o gesto facial alguno como respuesta. Se debe recordar que ante estos estmulos perifricos, pueden observarse respuestas espinales constituidas por movimientos simples o, a veces, complejos de los miembros o la musculatura axial del tronco, en un porcentaje significativo de sujetos en la situacin de Muerte Enceflica y que stos, al no indicar funcin de estructuras neurales intracraneales, no interfieren con el diagnstico. Reflejos oculoceflicos Se mantienen los ojos abiertos del sujeto y se realizan bruscos movimientos de rotacin a cada lado, manteniendo la posicin final en cada rotacin un instante, observando los globos oculares. Si el reflejo es negativo, los ojos se desplazan con la cabeza pero no realizan ningn movimiento dentro de la rbita. Cualquier movimiento ocular excluye el diagnstico de Muerte Enceflica. Se pueden examinar tanto los movimientos oculares horizontales como los verticales. Reflejos oculovestibulares Con la cabeza en la linea media y levantada a 30 (treinta grados) de la horizontal, se introduce un cateter blando en el conducto auditivo externo y se procede a irrigarlo lenta y suavemente con, al menos, 60 (sesenta) ml de agua helada. Los ojos deben mantenerse abiertos para observar cuidadosamente cualquier movimiento de los mismos durante al menos un minuto, luego de finalizada la irrigacin. Se esperan 2 (dos) minutos antes de repetir el test en el otro oido. Antes de realizar esta prueba, debe observarse cada conducto auditivo externo con un otoscopio, a fin de asegurarse que la membrana timpnica est sana y que el conducto no est ocluido por cera o cualquier otro material. La prueba est contraindicada cuando, debido a una fractura de la base de crneo, hubiera otorraquia, otorragia o tejido cerebral en el conducto auditivo externo. Si se encuentra una perforacin timpnica crnica, el test puede ser realizado utilizando aire fro como estmulo Recordamos que cualquier movimiento ocular como respuesta a esta prueba, excluye el diagnstico de Muerte Enceflica. Reflejo nauseoso, reflejo deglutorio

En los pacientes intubados, no debe producirse ningn movimiento faringeo o del paladar ante la movilizacin del tubo endotraqueal, o ante el estmulo de la orofaringe de cada lado con un bajalenguas Reflejo tusgeno Se estimula la carina con un catter de aspiracin bronquial introducido por el tubo endotraqueal o la traqueostoma, observando cuidadosamente al sujeto, para apreciar cualquier respuesta tusgena o cualquier movimiento del trax o el diafragma. 5. Cmo se efecta el test de apnea para evaluar el estado de muerte cerebral? Este test constituye la prueba ms importante para evaluar la funcin del tronco enceflico, por lo tanto, es una prueba imprescindible para el diagnstico de Muerte Enceflica, salvo en las circunstancias que se describen como Situaciones Especiales. Para la utilizacin de este test en el contexto del diagnstico de Muerte Enceflica, se debe tener en cuenta lo siguiente: a) para asegurar la presencia de apnea irreversible debe constatarse la ausencia de movimientos respiratorios en pacientes no intoxicados, ni bajo el efecto de drogas bloqueantes neuromusculares, cuando el nivel de la pCO2 alcance o supere el umbral de estimulacin del centro respiratorio bulbar. Esto se consigue con seguridad cuando la pCO2 alcance o supere los 60 (sesenta) mmHg. Si no se dispone de la determinacin de los gases en sangre, la prueba podr considerarse vlida, cuando en pacientes normotrmicos, se completen 10 (diez) minutos de desconeccin del respirador, siempre y cuando se hubiera respetado estrictamente la disminucin del volumen minuto respiratorio, de la fase de preoxigenacin del test. b) la prueba no tiene valor para diagnosticar la Muerte Enceflica, en pacientes con patologas que provoquen la acumulacin crnica de CO2 (en especial la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica). Procedimiento Prerrequisitos a. aceptable estado hemodinmico: tensin arterial sistlica de 90 (noventa) mmHg o ms, o tensin arterial media de 60 (sesenta) mmHg o ms. b. idealmente, temperatura corporal igual o mayor a 36.5C (treinta y seis punto cinco) c. monitorizacin electrocardiogrfica d. monitorizacin de la saturacin de oxgeno e. idealmente, disponibilidad para medir gases en sangre (con va arterial accesible). f. gases basales: pO2 100 (cien) mmHg o ms, o superior a 200 (doscientos) mmHg luego de la fase de preoxigenacin. pCO2 40 (cuarenta) mmHg o ms, luego de la fase de preoxigenacin, con reduccin del volumen minuto respiratorio previo del paciente, o bien utilizando, para esta etapa de preoxigenacin, una mezcla de 95 (noventa y cinco) % de O2 con un 5 (cinco) % de CO2. 1ra etapa: preoxigenacin

Mantener la ARM con disminucin de la ventilacin (al 60 [sesenta] % del volumen minuto del paciente) y asegurar la hiperoxigenacin, FIO2 100 (cien) %, durante por lo menos 30 (treinta) minutos. 2da, etapa: apnea Desconeccin del respirador y colocacin de una cnula endotraqueal, a travs de la cual se administra oxgeno puro, con un flujo de 6 (seis) lts/min. Observacin cuidadosa del paciente, para asegurar la ausencia total de movimientos respiratorios. El tiempo de duracin de la prueba ser de 5 (cinco) a 8 (ocho) minutos, dependiendo del nivel de pCO2 inicial, obtenindose al final del tiempo, una muestra de sangre arterial para gases, luego de cual se reconecta el respirador. En caso de no contar con la determinacin de gases en sangre arterial, la prueba deber extenderse hasta transcurridos los 10 (diez) minutos de la desconexin. Interrupcin de la prueba Ante cualquier alteracin hemodinmica severa, aparicin de arritmias cardacas importantes, o desaturacin significativa de oxgeno, se debe interrumpir el test reconectando el respirador, previo a obtener una muestra de sangre arterial para gases. Ante la aparicin de movimientos respiratorios, se reconecta el respirador. Interpretacin: La prueba ser considerada NEGATIVA descartando el diagnstico de Muerte Enceflica al aparecer movimientos respiratorios. La prueba ser considerada POSITIVA a los fines del diagnstico de Muerte Enceflica, cuando no aparezcan movimientos respiratorios y la paCO2 final sea de 60 (sesenta) mmHg o ms, o su incremento sea igual o mayor a 20 (veinte) mmHg desde el nivel basal normal, cualquiera haya sido el tiempo de desconexin; o bien, cuando no disponiendo de la determinacin de gases en sangre, se completaran 10 (diez) minutos de desconexin, sin la aparicin de movimientos respiratorios, en sujetos normotrmicos, y siempre que se haya respetado estrictamente la reduccin del volumen minuto respiratorio de la fase de preoxigenacin del test. Si al final de la prueba, la pCO2, no lleg al nivel sealado, o si no se dispone de la medicin de gases y no se completaron los 10 (diez) minutos de desconexin, el resultado es considerado INDETERMINADO, debiendo repetirse el test. El fracaso en su realizacin en un segundo intento obliga a considerar este caso como una Situacin Especial y proceder segn lo estipulado. 6. Cmo se proceder en situaciones especiales para diagnosticar muerte cerebral ? 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) La imposibilidad de verificar la ausencia completa de funcin del tronco cerebral en esta condicin mediante la prueba de apnea, obliga a realizar el diagnstico de Muerte Enceflica con el resto del examen clnico neurolgico y la utilizacin como mtodos instrumentales de:

a) EEG y potenciales evocados auditivos de tronco y somatosensitivos, o bien: b) un estudio del flujo sanguneo enceflico de los establecidos previamente. Pudiendo ser elegida cualquiera de las dos alternativas en forma indistinta, de acuerdo con las posibilidades operativas. Esto tambin ser aplicable a toda otra situacin en la cual no sea posible la realizacin de la prueba de apnea. 2. Destruccin bilateral de las estructuras oculares En esta situacin, para corroborar el diagnstico de Muerte Enceflica se utilizarn los puntos del exmen clnico neurolgico que puedan realizarse y como mtodo instrumental deber emplearse alguno de los estudios del flujo sanguneo enceflico establecidos. 3. Destruccin del peasco y/o rotura timpnica bilateral El diagnstico de Muerte Enceflica se realizar con el examen clnico neurolgico (exceptuando las pruebas oculovestibulares) y la constatacin instrumental a travs de: a) EEG y potenciales evocados somatosensitivos y visuales, o bien: b) un estudio del flujo sanguneo enceflico de los establecidos Pudiendo ser elegida cualquiera de las dos alternativas en forma indistinta, de acuerdo a las posibilidades operativas. 4. Hipoxia cerebral difusa Cuando la causa del cuadro patolgico que conduce a la situacin presuntiva de Muerte Enceflica sea una hipoxia o anoxia cerebral difusa de cualquier origen, la muerte no podr ser declarada hasta tanto se hayan cumplido al menos 24 (veinticuatro) horas del inicio de la necesidad absoluta de asistencia respiratoria mecnica. 5. Intoxicacin con depresores del Sistema Nervioso Central Dentro de las situaciones especiales indicadas en este apartado, los pacientes con dao estructural primario enceflico como causa del coma, que se encuentren bajo tratamiento con drogas depresoras del Sistema Nervioso Central en niveles txicos, constituyen un grupo particular. En estos casos, solo podr diagnosticarse la Muerte Enceflica con la metodologa habitual luego de un tiempo de espera suficiente, que asegure la metabolizacin del txico en cuestin. Resultan aqu de utilidad los dosajes sricos del nivel de drogas. Antes de transcurrido el tiempo de eliminacin de las drogas, podr diagnosticarse la Muerte Enceflica slo en pacientes adultos si se demuestra la ausencia de circulacin sangunea intracraneana por medio de alguno de los estudios del flujo sanguneo enceflico establecidos previamente. En este contexto cobran gran relevancia la realizacin previa de los estudios de Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral y Somatosensitivos.

6. Lesiones infratentoriales Cuando la causa del cuadro que conduce a la situacin presuntiva de Muerte Enceflica sea una patologa primaria enceflica infratentorial y la inactividad enceflica sea constatada por mtodos neurofisiolgicos, deber elegirse el electroencefalograma como mtodo instrumental. Lectura recomendada 1. Melano R. Diagnstico de muerte cerebral. En Terapia Intensiva 3ra edicin, Captulo 3. Pag 860-865. Pacn J. ed. Editorial Panamericana. Buenos Aires,

2000.
2. Ley 24193 de transplante de rganos y material anatmico humano. Decreto

reglamentario 512/95.
3. Protocolo de diagnstico de muerte cerebral bajo criterios neurolgicos.

Resolucin Ministerial n 34/98.

Autoevaluacin 1. Las condiciones para evaluar el diagnstico de muerte cerebral incluyen todos los enumerados a continuacin, excepto: a. b. c. d. necesidad absoluta de asistencia respiratoria mecnica en las ltimas tres horas ausencia de hipertermia ausencia de alteraciones electrolticas severas ausencia de medicacin depresora del sistema nervioso

2. Los siguientes son criterios clnicos de muerte cerebral excepto: a. b. c. d. reflejo fotomotor ausente reflejos oculoceflicos abolidos reflejo corneano abolido hipercapnia

3. El intervalo mnimo entre dos evaluaciones neurolgicas para establecer el diagnstico de muerte cerebral es de: a. b. c. d. dos horas seis horas doce horas veinticuatro horas

4. Los estudios complementarios necesarios para el diagnstico de muerte cerebral incluye a. electroencefalograma b. potenciales evocados

c. arteriografa carotdea d. todas son correctas 5. Quin debe informar a los familiares el diagnstico de muerte cerebral y solicitar el consentimiento de donacin? a. b. c. d. el mdico de terapia intensiva el mdico neurlogo que certifica el diagnstico los mdicos psiquiatras del INCUCAI cualquier mdico del equipo del INCUCAI E.Malvino & D.McLoughlin;2000 ~o~