EDEMA PULMONAR AGUDO

Un hombre de 62 aos de edad se presenta con una historia de tres das de disnea progresiva, tos seca y fiebre de bajo grado. Haba sido hospitalizado hace dos aos por insuficiencia cardaca congestiva. Su presin arterial es 95/55mmHg, la frecuencia cardaca de 110 latidos por minuto, la temperatura de 37,9 C, y su saturacin de oxgeno que se respira el aire ambiente del 86 por ciento. La auscultacin del trax revela estertores y roncus bilaterales. Una radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares bilaterales compatibles con edema pulmonar y aumento marginal de la silueta cardaca. Cmo se debe este paciente ser evaluado para determinar la causa del edema agudo de pulmn y determinar el tratamiento adecuado? EL PROBLEMA CLNICO Los siguientes dos tipos fundamentalmente diferentes de edema pulmonar se producen en los seres humanos: el edema pulmonar cardiognico (tambin llamado hidrosttica o edema hemodinmica) y el edema pulmonar no cardiognico (tambin conocido como edema de la permeabilidad pulmonar, lesin pulmonar aguda o sndrome de distrs respiratorio agudo). A pesar de que tienen causas distintas, edema pulmonar cardiognico y no cardiognico puede ser difcil de distinguir debido a sus manifestaciones clnicas similares. El conocimiento de la causa de edema agudo de pulmn tiene importantes implicaciones para el tratamiento. Los pacientes con edema pulmonar cardiognico por lo general son tratados con diurticos y la reduccin de la poscarga, aunque la causa subyacente puede requerir otros tratamientos, incluyendo coronarios revascularizacin. Pacientes con edema pulmonar no cardiognico que requieren ventilacin mecnica debe ser ventilado con un volumen corriente bajo (6 ml por kilogramo de peso corporal predicho) y una presin de las vas respiratorias meseta inferior a 30 cm de agua. Esta estrategia de proteccin pulmonar de ventilacin reduce la mortalidad en pacientes con lesin pulmonar aguda. Adems, para los pacientes con sepsis grave, la protena recombinante C4 activa y dosis bajas de hidrocortisona debe ser considerado. El diagnstico rpido de la causa de edema agudo de pulmn con el uso de mtodos no invasivos, complementados con la cateterizacin de la arteria pulmonar, cuando hay incertidumbre diagnstica, facilita el tratamiento oportuno y adecuado. El diagnstico exacto de edema agudo de pulmn requiere un entendimiento de intercambio de fluidos microvascular en los pulmones (Fig. 1). En el pulmn normal (Fig. 1A), fugas de lquido y protena se cree que ocurre principalmente a travs de pequeos espacios entre las clulas endoteliales capilares. De lquidos y solutos que se filtran de la circulacin en el espacio intersticial alveolar normalmente no entran en los alvolos debido a que el epitelio alveolar se compone de cruces muy ajustados. Ms bien, una vez que el lquido filtrado entra en el espacio intersticial alveolar, se mueve proximalmente en el espacio peribroncovascular. Bajo condiciones normales de los vasos linfticos eliminar la mayor parte de este lquido se filtra desde el intersticio y devolverla a la circulacin sistmica. El movimiento de las protenas plasmticas mayores est restringido. La fuerza hidrosttica para la filtracin de lquido a travs de la microcirculacin pulmonar es aproximadamente igual a la presin hidrosttica en los capilares pulmonares (fig. 1A), que se compensa parcialmente con un gradiente de presin osmtica protena.

Un rpido aumento de la presin hidrosttica en los capilares pulmonares que conduce a la filtracin aumento de lquido transvascular es el sello distintivo de la cardiognico agudo o edema de la sobrecarga de volumen (Fig. 1B). Aumento de la presin hidrosttica en los capilares pulmonares es generalmente debido a la elevacin de la presin venosa pulmonar por aumento del ventrculo izquierdo al final la presin diastlica y la presin de la aurcula izquierda. Elevaciones leves de la presin de la aurcula izquierda (18 a 25 mm Hg) causar edema en los espacios intersticiales y perimicrovascular peribroncovascular. Como la presin de la aurcula izquierda se eleva ms (> 25 mm Hg), se rompe el lquido del edema a travs del epitelio pulmonar, las inundaciones de los alvolos con la protena de los pobres del fluido (Fig. 1B). Por el contrario, edema pulmonar no cardiognico es causada por un aumento en la permeabilidad vascular del pulmn, resultando en un aumento de flujo de fluido y protenas en el intersticio pulmonar y espacios de aire (Fig. 1C). Edema pulmonar no cardiognico tiene un alto contenido de protena porque la membrana vascular es ms permeable al movimiento hacia afuera de las protenas plasmticas. La cantidad neta de edema pulmonar acumulado se determina por el equilibrio entre la velocidad a la cual el lquido se filtra en el pulmn y la velocidad a la que se extrae lquido de los espacios de aire y el intersticio pulmonar. LAS ESTRATEGIAS Y LAS PRUEBAS EVALUACIN Historia y examen fsico Las caractersticas de presentacin de edema agudo de pulmn cardiognico y no cardiognico son similares. El edema intersticial provoca disnea y taquipnea. Inundacin alveolar lleva a la hipoxemia arterial y puede estar asociada con tos y expectoracin espumosa del lquido del edema. La historia debe centrarse en la determinacin de la enfermedad subyacente clnico que ha dado lugar a un edema pulmonar. Las causas comunes de edema pulmonar cardiognico son la isquemia con o sin infarto de miocardio, la exacerbacin de la presin sistlica crnica o la insuficiencia cardaca diastlica, y la disfuncin de la vlvula mitral o artica. Sobrecarga de volumen tambin debe ser considerado. Una historia tpica de la disnea paroxstica nocturna o la ortopnea sugiere edema pulmonar cardiognico. Sin embargo, un infarto de miocardio silente o la disfuncin diastlica oculta tambin puede manifestarse como edema agudo de pulmn, con pocas pistas proporcionadas por la historia. En contraste, edema pulmonar no cardiognico se asocia principalmente con otros trastornos clnicos, incluyendo la neumona, sepsis, aspiracin de contenido gstrico, y el trauma principal asociado con la administracin de mltiples transfusiones de productos sanguneos. La historia debe centrarse en los signos y sntomas de infeccin, una disminucin en el nivel de conciencia asociada con vmitos, el trauma, y los detalles de los medicamentos e ingestiones. Por desgracia, la historia no siempre es confiable para distinguir cardiognico del edema pulmonar no cardiognico. Por ejemplo, un infarto agudo de miocardio (sugerente de edema cardiognico) puede complicarse con sncope o paro cardaco con la aspiracin de contenido gstrico y el edema no cardiognico. Por el contrario, en pacientes con traumatismos graves o infecciones (lo que sugiere el edema no cardiognico), la reposicin de lquidos puede conducir a una sobrecarga de volumen y el edema pulmonar por aumento de la presin hidrosttica vascular pulmonar. Los pacientes con edema pulmonar cardiognico tienen a menudo un examen cardaco anormal. La auscultacin de un galope S3 es relativamente especfico para

la elevacin final del ventrculo izquierdo la presin diastlica y disfuncin ventricular izquierda y sugiere edema pulmonar cardiognico. La especificidad de este hallazgo es alta (90 a 97 por ciento), pero su sensibilidad es baja (9 a 51 por ciento). La amplia gama de sensibilidad, probablemente refleja la dificultad de identificar claramente un galope S3 en el examen fsico, un reto particular en un paciente en estado crtico en el que los sonidos creados por intratorcicos ventilacin mecnica interferir con la auscultacin. Se carece de datos sobre la sensibilidad y la especificidad de los resultados de otros en el examen para el edema cardiognico. Un murmullo constante con estenosis valvular o regurgitacin debe plantear la sospecha para el diagnstico de edema cardiognico. Venas del cuello elevados, un agrandamiento del hgado y tierno, y edema perifrico sugieren aumento de la presin venosa central. Sin embargo, la evaluacin de la presin venosa central mediante un examen fsico de un paciente crticamente enfermo puede ser difcil. Adems, edema perifrico no es especfico para la insuficiencia cardaca izquierda y puede estar asociada con insuficiencia heptica o renal, insuficiencia cardaca derecha, o una infeccin sistmica. El examen del pulmn no es til, ya que las inundaciones alveolar, por cualquier causa se manifestar como crepitantes inspiratorios y roncus a menudo. Los exmenes abdominales, plvicos y rectales son muy importantes. Una crisis intraabdominal como la perforacin de una vscera puede causar lesin pulmonar aguda con edema no cardiognico, y los pacientes que reciben ventilacin mecnica puede ser incapaz de proporcionar un historial de los sntomas abdominales. Los pacientes con edema no cardiognico suelen tener las extremidades calientes, incluso en ausencia de sepsis, mientras que los pacientes con edema cardiognico y el gasto cardaco pobres suelen tener las extremidades fras. Laboratorio de Ensayo Hallazgos electrocardiogrficos pueden sugerir isquemia miocrdica o el infarto.Los niveles elevados de troponina puede indicar dao de los miocitos. Sin embargo, los niveles elevados de troponina, puede ocurrir en pacientes con sepsis grave en ausencia de evidencia de un sndrome coronario agudo. En un paciente que no esta completamente consciente y tiene edema pulmonar de causa desconocida, la medicin de electrolitos, la osmolaridad srica, y un examen toxicolgico puede llevar al diagnstico de una ingesta insospechada. Los niveles elevados de amilasa y lipasa srica sugieren pancreatitis aguda. Los niveles plasmticos de pptido natriurtico cerebral (BNP) se utilizan a menudo en la evaluacin de edema pulmonar. BNP es secretado principalmente por los ventrculos cardacos en respuesta al estiramiento de la pared o el aumento de las presiones intracardacas. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, los niveles plasmticos de BNP se correlacionan con la final del ventrculo izquierdo y la presin diastlica de la arteria pulmonar presin de oclusin. De acuerdo con un panel de consenso, un nivel de BNP por debajo de 100 pg por mililitro indica que la insuficiencia cardaca es poco probable (valor predictivo negativo, > 90 por ciento), mientras que un nivel de BNP superior a 500 pg por mililitro indica que la insuficiencia cardiaca es probable (valor predictivo positivo, > 90 por ciento). Sin embargo, los niveles de BNP entre 100 y 500 pg por mililitro ofrecer la discriminacin de diagnstico inadecuado. Los niveles de BNP deben ser interpretados con precaucin en pacientes crticamente enfermos, ya que el valor predictivo de los niveles de BNP es incierto en este grupo. Algunos informes indican que los niveles de BNP puede estar elevada en pacientes crticamente enfermos, incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca. Los niveles entre 100 y 500 pg por mililitro son comunes en estos pacientes. En un

informe, los ocho pacientes con sepsis con funcin ventricular izquierda normal tenan niveles de BNP por encima de 500 pg por mililitro. Por lo tanto, la medicin de BNP es ms til en pacientes en estado crtico, si el nivel est por debajo de 100 pg por mililitro. Los niveles de BNP tambin son mayores en pacientes con insuficiencia renal independiente de insuficiencia cardaca, y un corte de menos de 200 pg por mililitro se ha sugerido para descartar la insuficiencia cardaca cuando la tasa de filtracin glomerular es inferior a 60 ml por minuto. BNP tambin puede ser secretada por el ventrculo derecho, y elevaciones moderadas han sido reportados en pacientes con embolismo pulmonar agudo, cor pulmonale e hipertensin pulmonar. Radiografa de trax Los distintos mecanismos de resultado edema pulmonar no cardiognico, cardiognico y en algunos resultados moderadamente distintivos similares en una radiografa de trax posteroanterior o porttil anteroposterior (fig. 2). En un estudio de 45 pacientes con edema pulmonar en el cual se determin la causa clnica y con el uso de toma de muestras del lquido del edema pulmonar, una puntuacin compuesta sobre la base de las caractersticas radiogrficas de la Tabla 1 identific correctamente el 87 por ciento de los pacientes que tenan edema y cardiognico 60 por ciento de los que tenan el edema no cardiognico. Una medida de la anchura del pedculo vascular puede mejorar la precisin diagnstica de la radiografa de trax, pero su utilidad en la distincin de un edema cardiognico no cardiognico requiere una evaluacin adicional. Hay varias explicaciones para la escasa precisin diagnstica de la radiografa de trax. El edema puede no ser visible hasta la cantidad de agua pulmonar aumenta un 30 por ciento. Tambin, cualquier material radiotransparente que llena los espacios de aire (tal como hemorragia alveolar, pus y carcinoma broncoalveolar) producir una imagen radiogrfica similar a la de edema pulmonar. Cuestiones tcnicas tambin pueden reducir la sensibilidad y la especificidad de la radiografa de trax, incluida la rotacin, la inspiracin, la ventilacin con presin positiva, la posicin del paciente, y la baja penetracin o penetracin excesiva de la pelcula. Tambin existe variabilidad entre sustancial en la interpretacin de las radiografas. Ecocardiografa Ecocardiografa transtorcica cabecera puede evaluar la funcin miocrdica y valvular y puede ayudar a identificar la causa de un edema pulmonar. Entre los49 pacientes crticamente enfermos con edema pulmonar o hipotensin inexplicable, la evaluacin de la funcin ventricular izquierda con el uso de la ecocardiografa bidimensional transtorcica y los datos generados a partir de un catter en la arteria pulmonar estaban de acuerdo en el 86 por ciento de los pacientes. Estos datos, combinados con otros datos de pacientes en estado crtico, sugieren que la ecocardiografa transtorcica debe ser la primera aproximacin a la evaluacin del ventrculo izquierdo y la funcin valvular en pacientes en quienes la historia, exmenes vaginales ex fsicos y de laboratorio, y la radiografa de trax no establecer la causa de edema pulmonar. En algunos pacientes en estado crtico la ecocardiografa transtorcica puede no ser suficientemente informativo. Por otra parte, la ecocardiografa transesofgica puede ser til, con tasas de eventos adversos como hemorragia orofarngea, hipotensin relacionada con la sedacin, las arritmias y desalojo de los tubos de alimentacin inform de que el 1 por ciento al 5 por ciento en los pacientes crticamente enfermos. Aunque la ecocardiografa es eficaz en la identificacin de la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo y la disfuncin valvular, que es menos sensible en la identificacin de la disfuncin diastlica. Por lo tanto, un ecocardiograma normalpor mtodos convencionales no descarta edema pulmonar cardiognico. Las nuevas tcnicas

ecocardiogrficas, como Doppler tisular del anillo mitral, la vlvula puede ser utilizada para determinar ventrculo izquierdo al final la presin diastlica y para evaluar la disfuncin diastlica. La cateterizacin de la arteria pulmonar Cateterizacin de la arteria pulmonar, que se utiliza para evaluar la presin de oclusin de la arteria pulmonar, se considera el estndar de oro para determinarla causa de edema agudo de pulmn. Cateterizacin de la arteria pulmonar tambin permite el monitoreo de presiones de llenado cardaco, gasto cardaco y resistencia vascular sistmica durante el tratamiento. A la presin de oclusin de la arteria pulmonar por encima de 18 mmHg indica edema pulmonar cardiognico o edema pulmonar debido a la sobrecarga de volumen. En dos recientes ensayos aleatorios grandes de la cateterizacin de la arteria pulmonar para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca o enfermedad grave, la tasa de advenimientos adversos fue del 4,5 al 9,5 por ciento. Las complicaciones ms frecuentes incluyen hematoma en el sitio de insercin, la puncin arterial, hemorragias, arritmias, infecciones del torrente sanguneo y, no hubo vctimas mortales. La medicin de la presin venosa central no debe considerarse un sustituto vlido para la cateterizacin de la arteria pulmonar, ya que los datos disponibles sugieren que a menudo hay una pobre correlacin entre los dos. Aumento de la presin venosa central puede reflejar aguda o crnica, la hipertensin arterial pulmonar y la sobrecarga del ventrculo derecho en ausencia de cualquier aumento de la presin de la aurcula izquierda. Enfoque paso a paso Nuestro algoritmo para el abordaje diagnstico del paciente con edema pulmonar (Fig. 3) no ha sido validado, sino que se basa en nuestra experiencia clnica y en los datos sobre el valor de diversos hallazgos clnicos y de laboratorio para distinguir la causa de un edema pulmonar. Debido a que los mtodos no invasivos para el diagnstico conducir inevitablemente a la clasificacin errnea de algunos pacientes, que se repite y la evaluacin continua es necesaria. Aunque la presentacin del algoritmo es paso a paso, proporcionar atencin al paciente crticamente enfermo es un proceso dinmico, que a menudo requiere un diagnstico y tratamiento simultneos. As, algunos tratamientos (tales como terapia diurtica para el edema cardiognico sospecha, en ausencia de una contraindicacin) puede iniciarse empricamente antes de la prueba (por ejemplo, la ecocardiografa) se lleva a cabo. Adems, tal vez un 10 por ciento de los pacientes con edema agudo de pulmn tienen mltiples causas de edema. Por ejemplo, un paciente con shock sptico y una lesin pulmonar aguda puede tener una sobrecarga de volumen, debido a la reanimacin con lquidos agresivos o disfuncin miocrdica, y un paciente con exacerbacin aguda de la insuficiencia cardaca congestiva puede tener neumona y una lesin pulmonar aguda asociada. En los pacientes con una causa incierta o posibles mltiples causas de edema, la insercin de un catter de arteria pulmonar puede ser necesario. Las reas de incertidumbre No sabemos de estudios clnicos prospectivos que han evaluado la contribucin relativa de los mtodos de diagnstico actualmente en uso para determinar la causa de un edema pulmonar. En un estudio que compar la cateterizacin de la arteria pulmonar con la evaluacin clnica de los mdicos, el cateterismo fue superior para determinar la causa de edema agudo de pulmn. Sin embargo, este estudio es anterior al uso de rutina de BNP y ecocardiografa, ambos de los cuales son propensos a aumentar la sensibilidad y la especificidad de la determinacin no invasiva de la causa de edema pulmonar.

Directrices En este momento hay directrices no publicados de las sociedades profesionales de la diferenciacin entre edema pulmonar cardiognico y no cardiognico. Conclusiones y recomendaciones Para los pacientes con edema agudo de pulmn, como el que se describe en la vieta, la evaluacin debe comenzar con una cuidadosa historia clnica y examen fsico. Se debe prestar especial atencin a los signos y sntomas de la enfermedad cardiaca aguda o crnica, as como la evidencia de un proceso pulmonar primaria, como la neumona o una fuente de infeccin extrapulmonar como la peritonitis. El electrocardiograma se debe obtener para descartar cambios isqumicos, a pesar de estos cambios por s solos no establecen que el edema pulmonar cardiognico fue. La medicin de BNP plasmtico est justificada, y es ms til si el valor es inferior a 100 pg por mililitro, un nivel en el que la insuficiencia cardaca congestiva es poco probable. La radiografa de trax debe ser revisada con atencin a las caractersticas que sugieren edema cardiognico (por ejemplo, aumento de tamao del corazn y la distribucin central de edema) en comparacin con el edema no cardiognico. Si el diagnstico sigue siendo incierto, un ecocardiograma transtorcico puede evaluar la funcin sistlica del ventrculo izquierdo y la funcin de la aorta y la vlvula mitral. Con el uso del enfoque paso a paso en el algoritmo de diagnstico, la mayora de los pacientes con edema pulmonar agudo se diagnostica no invasiva, y el tratamiento puede ser proporcionada, mientras que los pasos de diagnstico se toman. Por ejemplo, si se sospecha de infeccin, la terapia antibitica debe iniciarse despus de la obtencin de cultivos apropiados. Del mismo modo, si el paciente requiere asistencia respiratoria mecnica, y hay incertidumbre sobre la causa del edema pulmonar y, a continuacin una estrategia de proteccin pulmonar de ventilacin con volumen corriente bajo, se recomienda. En algunos pacientes, particularmente aquellos en los que descarga complica el edema pulmonar, la insercin de un catter en la arteria pulmonar es necesaria para identificar la causa del edema pulmonar y la terapia de destino adecuada.