PUESTA AL DA EN LAS TCNICAS

Intubacin endotraqueal y cricotiroidotoma

ELISA ZAMBRANO Y JOS ANTONIO ALONSO
Grupo de Reanimacin Cardiopulmonar de Castilla-La Mancha. Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa. elisazp@hotmail.com

Puntos clave
El mantenimiento de una va area permeable y segura es un paso inicial muy importante en las situaciones de urgencia. Para lograr asegurar la va area de una manera ptima es preciso su aislamiento por medio de la intubacin endotraqueal. La tcnica es sencilla, siempre que se tenga experiencia y se disponga del material necesario para su realizacin. Debemos conocer las complicaciones que pueden surgir durante la maniobra de intubacin, mantenimiento del tubo y extubacin con el fin de solucionarlas en la mayor brevedad posible. En situaciones de urgencia y ante la imposibilidad de conseguir aislar la va area por otros mtodos utilizamos la cricotiroidotoma, accin que no est exenta de complicaciones.

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La intubacin es el mtodo ms eficaz para mantener permeable la va area y garantizar la ventilacin y oxigenacin. Se debe practicar lo ms pronto posible, y para ello se coloca un tubo en la trquea a travs de la boca (orotraqueal), o de la nariz (nasotraqueal), por medio de una pala. La intubacin endotraqueal previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar, facilita la eliminacin de secreciones de la va area y la administracin de frmacos empleados en la reanimacin cardiopulmonar (adrenalina)1-3. Indicaciones 1. Fallo respiratorio agudo. 2. Apnea. 3. Obstruccin de la va area. 4. Ausencia de reflejos protectores de la va area. 5. Necesidad de ventilacin mecnica de cualquier causa. Contraindicaciones 1. Va orotraqueal: quemaduras de la cavidad oral, trauma o lesin facial grave que impida la apertura de la mandbula. 2. Va nasotraqueal: en situaciones urgentes, fractura de la base del crneo, lesiones obstructivas nasales o de la nasofaringe, hemorragia nasal moderada-grave. Equipo estril El material necesario para la intubacin debe estar ordenado, visible y listo para utilizarlo en cualquier urgencia (fig. 1), y consta de: monitor de electrocardiograma y pulsioxmetro, barreras protectoras (guantes, mascarilla), equipo de aspiracin con sondas y fuente de aspiracin, mascarilla facial y bolsa de ventilacin de diferentes tamaos, fuente de oxgeno, cnulas de Guedel de diferentes tamaos; lubricante y fiadores (se utiliza si se sospecha intubacin dificultosa; ha de procurarse que la punta no sobrepase el
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Figura 1. Material utilizado para la intubacin.

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tubo endotraqueal para evitar traumatismos locales); tubos endotraqueales de diferentes tamaos (pueden ser de silicona, PVC o flexo alambre espiral en su pared, que dificulta su deformacin); pueden tener o no baln (en lactantes y nios menores de 8 aos se recomienda tubo endotraqueal sin baln; en nios mayores de 8 aos o que precisen requerimientos de asistencia respiratoria alta se pueden usar tubos con baln), el tamao del tubo endotroqueal vara segn la edad del nio (tabla 1)4 y se recomienda disponer durante la intubacin de un tubo del nmero apropiado, de una medida superior y otra inferior, laringoscopio y palas de diferentes tipos (comprobar su correcto funcionamiento: bateras y bombilla), fonendoscopio, pilas y bombilla de repuesto, pinzas de Maguill para intubacin nasotraqueal, gasas; esparadrapo para fijar el tubo endotraqueal, medicacin de intubacin (primero, atropina; en segundo lugar, sedantes o hipnticos, y por ltimo, relajantes musculares)5. Tcnicas4,6 1. Se deben monitorizar al paciente la frecuencia cardaca, el electrocardiograma, la presin arterial y la pulsioxmetra salvo en situaciones iniciales de parada cardiorrespiratoria. 2. Eliminar las secreciones y cuerpos extraos (p. ej., ortodoncia) de la cavidad oral. Si el tiempo lo permite, se vaciar el estmago y se colocar una sonda nasogstrica. 3. Debe realizarse una valoracin sencilla de la va area del paciente para descartar dificultad para la intubacin. Esta valoracin incluir: Examen orofarngeo: examinar el tamao de la lengua respecto a la boca. Extensin atloidooccipital: evaluar las posibles limitaciones a la extensin del cuello. Evitar la extensin en nios con posibles traumatismos cervicales o con sndrome de Down con inestabilidad atloaxoidea. Medir el rea de desplazamiento potencial, para detectar anomalas que dificulten que el laringoscopio no desplace la lengua.

4. Tras preparar el material y la medicacin necesarios, se preoxigena al nio con oxgeno al 100% con mascarilla y bolsa reservorio durante unos minutos para evitar la hipoxemia. La maniobra de intubacin no debe prolongarse durante ms de 30 s; si no se consigue en ese tiempo, se ventilar otra vez con mascarilla y bolsa hasta reoxigenar al paciente. 5. Salvo en parada cardiorrespiratoria, en que no se necesita premedicacin, en un paciente despierto la manipulacin de la va area desencadena una respuesta fisiolgica que puede ser daina por s misma o descompensar al nio (alteracin del ritmo cardaco, hipertensin, tos, broncospasmos, etc.). La sedoanalgesia facilita la intubacin y amortigua estas respuestas (tabla 2). La secuencia se inicia con la administracin intravenosa de atropina, para evitar la bradicardia inducida por la manipulacin de la va area y disminuir las secreciones. En segundo lugar, se administran hipnticos y sedantes, que producen una sedacin profunda. La dosis y el tipo de frmaco dependern de la situacin hemodinmica del nio. Por ltimo, se administra una relajante muscular, que facilita la intubacin. Antes de relajar al paciente siempre se debe primero sedar. Los relajantes pueden ser despolarizantes, como la succinilcolina, o no despolarizante (tabla 2)3. Tcnica de intubacin 1. Colocar al paciente en posicin alineada, con la cabeza ligeramente extendida y con la mandbula elevada. Cuanto ms pequeo es el nio, menos se necesita hiperextender; as, en el recin nacido la cabeza debe estar en posicin neutra7. 2. Ante sospecha o conocimiento de traumatismo o lesin en el cuello, la columna cervical debe inmovilizarse durante la maniobra. 3. Abriremos la boca e insertaremos la pala del laringoscopio con la mano izquierda por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. 4. Avanzaremos la pala del laringoscopio hasta la valcula en caso de pala curva o hasta calzar la epiglotis si se usa pala recta8 (fig. 2). 5. Traccionar verticalmente el mango del laringoscopio sin hacer palanca e introducir y visualizar las cuerdas vocales y el espacio subgltico.

Tabla 1. Material para optimizacin de la va area y ventilacin

Edad Cnula orofarngea Mascarilla facial Prematuro RN y < 6 meses 6 meses a 1 ao 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos > 8 aos

0 Redonda 250 ml < 1,5 kg: 2,5 1,5 kg: 3 8 Pala recta N.o 0 6

0 Redonda 500 ml > 2,5 kg: 3,5 10-12 Pala recta N.o 1 6-8

1 Triangular o redonda 500 ml 4 12 Pala recta N.o 1 8-10

2 Triangular 500 ml 4-4,5 14 Pala curva N.o 1-2 8-10

3 Triangular 1.6002.000 ml 4 + (edad/4) (aos)* 16 Pala curva N.o 2 10-12

4 Triangular 1.6002.000 ml 4 + (edad/4) (aos)* 18 Pala curva N.o 2-3 12-14

4-5 Triangular 1.6002.000 ml 4 + (edad/4) (aos)* 20-22 Pala curva N.o 2-3 12-14

Bolsa autoinflable

Tubo endotraqueal

Cm a introducir por boca Laringoscopio

Sonda de aspiracin traqueal

RN: recin nacido. *Frmula para el calibre del tubo endotraqueal en nios mayores de 1 ao (dimetro interno): 4 + (edad en aos/4)

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6. Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha, hasta pasar las cuerdas vocales 1 o 2 cm. 7. Debemos comprobar la correcta posicin del tubo (movimiento torcico simtrico) y fijarlo para evitar su desplazamiento. Si existen dudas sobre la ubicacin del tubo endotraqueal, debemos revisarlo bajo laringoscopia directa. 8. Fijar el tubo endotraqueal con esparadrapo, cinta o gasa. Complicaciones Precoces9: a) Traumatismo dental, farngeo, traqueal o esofgico. b) Imposible pasar el tubo endotraqueal. c) Inestabilidad autonmica: arritmias, alteracin de la presin arterial. d) Activacin del reflejo vagal: apneas, vmitos, laringospasmo, broncospasmo. e) Aspiracin del contenido gstrico. Tardas: a) Obstruccin del tubo endotraqueal. b) Neumona por aspiracin. c) Infeccin: otitis, sinusitis. d) Laringitis, traquetis. e) lceras de presin en la nariz, boca, trquea. f ) Extubacin accidental o no planeada. g) Enfisema subcutneo. h) Fstula traqueoesofgica. i) Incapacidad para tragar y hablar. j) Barotrauma. k) Lesin larngea o traqueal tras extubacin: granuloma, ulceracin, parlisis de cuerdas, estenosis9,10.

Figura 2. A: laringoscopio de pala curva situado en la valcula; B: laringoscopio de pala recta que se calza en la epiglotis. Tomada de Yaster et al8. Tabla 2. Frmacos utilizados en la intubacin
Frmaco Dosis (mg/kg) Inicio Duracin

Indicacin

Efectos secundarios

Atropina

0,01-0,02 Mnimo: 1 mg Mximo: 1 g 0,1-0,3 2-3 3-5

15-30 s

30-90 min

Premedicacin. Evita la bradicardia por estmulo vagal Hipovolemia, hipotensin, fallo cardaco Broncospasmo, hipertensin craneal, estatus epilptico Hipertensin intracraneal, estatus convulsivo Broncospasmo, hipotensin

Taquicardia, midriasis, visin borrosa, sequedad de boca Nuseas, vmitos, hipotensin a dosis altas Apnea, hipotensin, bradicardia, dolor en sitio de inoculacin Hipotensin, libera histamina, mioclonas, disminuye la presin intracraneal Alucingeno (asociar benzodiacepinas), sialorrea (asociar atropina). Aumenta la presin intracraneal Mioclonas. Suspensin adrenal Rigidez torcica a dosis altas (> 5 g/kg), prurito Arritmias, convulsiones Hiperpotasemia, hipertermia maligna, fasciculacin, arritmias, rigidez muscular Libera histamina Libera histamina Broncospasmo, hipotensin, libera histamina No libera histamina

Midazolam Propofol Tiopental

< 2 min 30 s 30 s

20-30 min 5-10 min 5-10 min

Ketamina

1-2

30 s

5-10 min

Etomidato Fentanilo Lidocana Succinilcolina

0,2-0,3 2-5 g/kg 1 1-2

< 30 s 3-5 min 3-5 min 30 s

5-10 min 60 min 10-15 min 4-6 min

Inestabilidad hemodinmica Hipertensin pulmonar Hipertensin intracraneal Induccin rpida

Vecuronio* Rocuronio* Atracurio* Cisatracurio*

0,1-0,3 0,6-1 0,4-0,7 0,1

1-2 min 30 s 2-4 min 2 min

30-60 min 30-60 min 30-45 min 30 min

Relajante no despolarizante Relajante no despolarizante Ideal para pacientes con fallo heptico y renal Ideal para pacientes con fallo heptico y renal

*Relajantes no despolarizantes.

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CRICOTIROIDOTOMA
La cricotiroidotoma se emplea, nicamente, en los casos en los que sea imposible intubar al paciente, tales como: a) cuerpo extrao en la glotis; b) quemaduras en la glotis; c) traumatismos faciales graves; d) espasmo de glotis, y e) epiglotitis no intubable11. Se realizar con un equipo de cricotiroidotoma (fig. 3), por el mtodo de Seldinger, o bien por puncin en una cnula a travs de una aguja o un angiocatter. Si no hay equipo de cricotiroidotoma, se emplea un angiocatter (fig. 4) de 14 G para nios mayores y de 12 G para nios pequeos, al que se adaptar una conexin de un tubo endotraqueal de 3-3,512 y sta a un resucitador manual, con el que se puede administrar oxgeno al 100%13. Equipo estril Bistur, tijeras, pinzas, mosquito, conitomo (este ltimo es opcional). Gasas, antisptico local. Cnula de traqueostoma. Tubo flexible. Angiocatter de 12 y 14 G. Jeringa de 10 ml. Bolsa de ventilacin autoinflable. Equipo de cricotiroidotoma si se dispone de l (varios tipos)14. Sistema mediante tcnica de Seldinger (aguja, gua, dilatador, cnula)15.

Tcnica12,14-16
Se recomienda consultar las figuras 5a, 5b, 6 y 7. 1. Con el dedo ndice, se localiza la membrana cricotiroidea, la cual se encuentra entre el borde inferior del cartlago tiroideo y el borde superior del cartlago cricoides. 2. Si no existe lesin medular cervical, se puede realizar la extensin de la cabeza poniendo un rodillo debajo del cuello, mientras se palpa la membrana cricotiroidea. 3. Se punza (previa pincelacin con antisptico en la zona) la membrana en la lnea media anterior del cuello, utilizando un angiocatter de 14 o 12 G segn la edad del paciente, o bien se emplea el equipo de cricotiroidotoma. La aguja, con una jeringa con suero, debe introducirse en ngulo caudal de 45o, para no lesionar las cuerdas vocales que estn ubicadas ceflicamente. 4. Cuando se aspire aire, introducir la cnula y retirar la aguja. 5. Conectar la bolsa autoinflable con reservorio de oxgeno, ventilar y comprobar la entrada de aire (fig. 7) por auscultacin. Posteriormente, se conecta la cnula mediante un tubo a una fuente de oxgeno de alta presin. La cricotiroidotoma slo debe realizarse como ltima opcin, ya que si el que la lleva a cabo no tiene suficiente experiencia el riesgo de complicaciones es elevado. Si se usa la tcnica de Seldinger: 1. Introducir la aguja. 2. Pasar varias veces el dilatador sobre la gua, para dilatar el orificio. 3. Pasar la cnula sobre el dilatador y retirar la gua y el dilatador. 4. Comprobar con la jeringa con suero que se aspira aire. 5. Ventilar con bolsa. 6. Fijar la cnula al cuello.

Figura 7. Posicin final y conexin a fuente de oxgeno.

Figura 3. Equipo de cricotirodotoma.

Figura 4. Material de cricotiroidotoma con angiocatter.

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Figura 5a. Descripcin anatmica. Figura 6. Cricotiroidotoma por angiocatter.

Figura 5b. Puncin y colocacin de la cnula por tcnica de Seldinger.

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Complicaciones a) Hemorragia, si se puncionan los vasos tiroideos. b) Perforacin traqueal o esofgica. c) Colocacin incorrecta. d) Enfisema subcutneo. f ) Descanulacin accidental, con el cierre subsiguiente de la va area. g) Neumotrax y/o neumomediastino. h) Infeccin. La insuflacin continua de oxgeno puede revertir la hipoxia, pero no evita la acumulacin de anhdrido carbnico; para lograr su eliminacin, puede ventilarse al paciente por medio de uno de los sistemas de ventilacin existentes adaptados a la cnula. Si esto no es posible, la ventilacin puede realizarse aplicando a la cnula un jet intermitente de oxgeno a 1-3 kg/cm2 de presin. La espiracin es pasiva y tiene lugar a travs de la laringe; el jet de oxgeno genera una presin negativa en la traquea por efecto Venturi. El aire ambiente puede penetrar a travs de la laringe si la obstruccin no es total; en caso de serlo, debe penetrarse la membrana cricotiroidea con otro catter por el que tenga lugar la espiracin17.

BIBLIOGRAFA

Importante Muy importante

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