HISTORIA CLNICA PEDITRICA

CASO CLNICO SFILIS CONGNITA ANAMNESIS: I-DATOS DE FILIACION *Nombres y Apellidos: LV *Edad: 2 meses *Sexo: Masculino *Raza: Mestizo *Lugar y Fecha de nacimiento: Tacna 30-07-11 *Lugar de procedencia: Tacna *Domicilio: Alfonso Ugarte *Informante: Parentesco: Madre del nio *Nombre del Padre: *Nombre de la madre: *Nombre de la persona que elabora la HCl : *Fecha y hora de la elaboracin de la HCl: 11 de Octubre del 2011, 9:30 am II. RELATO CRONOLOGICO: Madre del paciente refiere el inicio de la enfermedad en forma insidiosa curso progresivo hace aproximadamente 1 mes presentando congestin nasal adems secrecin lacrimal aumentada, conjuntivas enrojecidas, y abundante legaa por las maanas asimismo refiere descamacin extensa en zona palmoplantar enrojecida de lo cual no se preocupa porque pens que era un proceso normal. Por tal motivo decide llevarlo a la clnica donde solo le indican gotitas nasales (NaCl) lo cual no alivia molestias. Hace aproximadamente 15 das se le agrega palidez cutnea y dificultad para respirar por lo que decide trasladar a su hijo a Emergencias del Hospital Hipolito Unanue. III-ANTECEDENTES PERSONALES: *Pre natales: Edad materna : 18 aos N de embarazos : 02 Abortos : 01 Evolucin del embarazo : Sin complicaciones Tto recibido :Tratamiento para infeccin urinaria con inyctales (no refiere nombre) y vulos Edad gestacional : 40 semanas Tipo de parto : Cesrea por pelvis estrecha *Natales: Lugar de atencin del parto: Hospital Hiplito Unanue Persona que atendi : Medico Peso al nacer : 3690 Test de Apgar : 9 1 95 Ictericia : No Cianosis : No Dr. Carlos Senz C. Pgina 1

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Palidez Convulsiones Malformaciones *Alimentacin: -< de 6 meses: LME *Inmunizaciones: -RN: BCG, HvB IV-ANTECEDENTES FAMILIARES: *Padre : Edwer Valencia de 21 aos natural de Tacna vida sexual activa refiere haber tenido relaciones desde los 13 aos de edad con mltiples parejas y con tres parejas aun estando con su esposa, fue soldado en la escuela de militares durante 4 aos se retir y actualmente trabaja en obras. *Madre : Betsabeth Siancas Crdoba de 18 aos natural de Tumbes vida sexual activa refiere haber tenido relaciones a los 16 aos con su actual pareja nicamente y mantuvo relaciones en el primer trimestre de su embarazo actualmente es ama de casa. *Antecedentes familiares: ENFERMEDADES Madre : Asma Bronquial Padre : Accidente con 3 meses de Hospitalizacin Abuela: Diabetes Mellitus tipo 2 por parte de hija Abuelo : Diabetes Mellitus Tipo 2 por parte de hijo : No : No : No

V-ESTADO SOCIOECONOMICO: *Vivienda *Tipo de construccin *Condiciones sanitarias *N de personas por habitacin. *Crianza de animales *Constitucin del ncleo familiar *Ocupacin del padre y/o madre *Nivel de ingreso econmico *Instruccin del padre/madre EXAMEN FSICO PEDITRICO: -

: Familiar : Material Noble : Tiene todos Los servicios : 01 : 2 perros : Consistente : Obras/ Ama De Casa : S/1000.00 : Soldado/3ero de secundaria

Edad: 2 meses 10 das Sexo: Masculino Peso: 5250 gr Talla: 56 cm Braquial: 13 cm FR: 42 x FC: 154 x PA:

Permetros ceflico: 38 cm T: 36.2 x

VALORACION NUTRICIONAL

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A) P/E x 100= 109% B) T/E x 100= 56/57*100= 98.2% C) P/T x 100= 5.250/4.8 *100= 109.3% Dx: Nio Eutrfico ASPECTO GENERAL: Irritable, Hipoactivo, Nio eutrfico, buen estado de hidratacin, facies compuesta, actitud activa. PIEL: Palidez generalizada, no edemas, no ictericia, no nevus ni manchas. Se observa lesiones mculopapulosas descamativas con eritema importante zona palmo-plantar. Cabello negro, de implantacin adecuada. Uas largas. CABEZA Y CARA: Simtrico. Fontanelas normotensas. No tumoraciones. OJOS: Conjuntiva roja, congestiva. Presencia de legaa. OIDOS: Pabelln auricular forma normal. NARIZ: Fosas nasales congestivas. No deformidad de tabique nasal. BOCA Y GARGANTA: Labios sin alteraciones. No dientes CUELLO: No se palpan adenopatas en cuello. No se palp tiroides. No ingurgitacin venosa. TRAX: Simtrico, mvil a la respiracin, no retracciones. No tumoraciones ni masas. PULMONES: Respiracin torcica. Distres respiratorio. Palpacin: no masas. No frmitos. Percusin timpnica. Auscultacin: Roncantes en ambos campos pulmonares en buena cantidad, sibilantes difusos. CORAZN: Se palpa choque de punta. Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos y regulares. No ruidos agregados, no soplos. ABDOMEN: Forma globuloso. Observar: no se observa movimientos peristlticos, no cicatrices. Auscultacin: RHA aumentados. Percusin: matidez heptica hasta 5cm por debajo del reborde costal y matidez esplnica hasta 4 cm por debajo del reborde costal. Palpacin: resistencia abdominal, poco depresible. Hepatomegalia hasta 5cm por debajo del reborde costal y esplenomegalia hasta 4 cm. GENITALES: Masculinos. No secreciones anormales. Testculos en bolsa escrotal. RECTO: Diferido

EXTREMIDADES, ESPALDA: Simtricos. No deformidades. Aumento de tejido subcutneo en extremidades inferiores. No dolor. Movimiento conservado. En palmas de manos y plantas de pies se observa lesiones mculopapulosas descamativas con

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eritema importante y formacin de colgajos epidrmicos de tamaos variables que ocupa la totalidad de palmas y plantas (pnfigo siflico). SISTEMA NERVIOSO: Irritable. Posicin supina. Movimientos normales. Motilidad activa. Sensibilidad conservada.

DIAGNSTICO: A. DIAGNSTICO SINDRMICO Sndrome disneico Sndrome anmico. Sndrome febril. Visceromegalia ( Hepato - esplenomegalia ). Trastorno dermatolgico (exantema maculopapular en regin palmo-plantar). Trastorno del sueo (imposibilidad de conciliar el sueo debido a congestin nasal). Trastorno de conciencia (irritabilidad).

B. DIAGNSTICO PRESUNTIVO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hepatoesplenomegalia de Etiologa a Determinar. Anemia. Rinofarigintitis. D/C TORCH. D/C Les. D/C Sepsis de probable foco urinario. Conjuntuvitis.

C. DIAGNSTICO ETIOLGICO 1. Hepatoesplenomegalia por: Inflamacin, Depsito excesivo, Infiltracin celular, Congestin del flujo sanguneo, Obstruccin biliar. 2. Anemia hemoltica. 3. Rinovirus, Coranovirus, Influenza, Parainfluenza, VSR, Adenovirus. 4. Citomegalovirus humano. 5. Treponema pallidum. 6. Escherichia coli 7. TORCH ( D/C coriorretinitis ), rinofarintitis ( adenovirus), D. EXAMENES AUXILIARES Hemograma Hemoglobina Frotis de sangre perifrica y Reticulocitos. Glucemia Pgina 4

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AGA Electrolitos Urea, creatinina Perfil heptico ( got , g, bilirrubinas total y freaccionada , FA) Examen completo de orina : bioqumica y Sedimento urinario . PCR LDH VDRL ( Venereal Disease Research laboratory ) o RPR ( reagina plasmtica rpida). IgM e IgG

IMGENES: Radiografa de Huesos Largos Radiografa de Trax Ecografa Doppler abdominal Tomografa cerebral INTERCONSULTAS: Interconsulta a oftalmologa. Interconsulta a dermatologa E. DIAGNSTICO DEFINITIVO: Sfilis Congnita Temprana D/C Neurosfilis Asintomtica Anemia Aguda: D/C Anemia Hemoltica Conjuntivitis Periostitis D/C otras ETS en padres

PLAN DE TRABAJO: Lactancia Materna Exclusiva cada 2 horas. Dr. Carlos Senz C. Pgina 5

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Penicilina Cristalina G 250 000 unidades c/12 hrs VEV Lavado conjuntival con solucin salina Test de Coomb Puncin Lumbar (LCR para anlisis de clulas, protenas y VDRL) Tamizaje VIH en padres

SEGUIMIENTO: Tratamiento por 10 das y seguimiento a los 3, 6 y 12 meses. Nota: Todos los neonatos con serologa reactiva al nacer, o hijos de madres con serologa reactiva al momento del parto, se les debe hacer seguimiento clnico y serolgico estrecho con pruebas no traponmicas cada 2 o 3 meses hasta que los ttulos se veulvan no reactivos o disminuyan cuatro veces con respecto al valor inicial. Los anticuerpos no treponmicos disminuyen a los 3 meses de vida y deben ser no reactivos a los 6 meses de edad en los casos que el nio no fue infectado (transferencia pasiva de IgG materna) o que fue infectado pero adecuadamente tratado. Si los ttulos no disminuyen o aumentan despupes de los 6-12 meses de edad, o si son reactivos a los 18 meses, el nio debe ser reevaluado incluso con puncin lumbar y tratado nuevamente con penicilina cristalina por 10 das. A quellos recin nacidos con anormalidades del LCR al nacer se les debe hacer puncin lumbar cada 6 meses hasta que los resultados sean normales. Si las anormalidades persisten deben ser nuevamente tratados (ver flujograma de sfilis congnita). Los planes de seguimiento clnico y serolgico de la madre y del recin nacido deben ser consignados por escrito en la historia clnica y se debe asegurar que la madre comprenda la importancia del seguimiento.

ALGORITMO DIAGNSTICO TOMANDO COMO SNTOMA BASE LA HEPATOMEGALIA EN NEONATOS. Dr. Carlos Senz C. Pgina 6

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FLUJOGRAMA DE MANEJO DE SFILIS CONGNITA

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