REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DUCONGO

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Secrtariat gnral PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA & LES IST

Protocole National

PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L'ENFANT

Juillet Juillet 2010

Le prsent protocole a t rvis lors des assises de latelier organis Kinshasa au Centre Catholique Ngandadu 25 au 27 Juin 2010 avec lappui technique et financier de lOMS, UNICEF, USAID/ProVIC , PEPFAR, EGPAF, ONUSIDA, MSF Belgique et dautres partenaires. 2
Protocole PTME RDC 2010

TABLE DES MATIERES

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ABREVIATIONS ET ACRONYMES
AA ABC AME ARV ATV/r AZT CDI ddI D4T EFV Fos-APV/r FTC IDV INNTI INTI IP IST LPV/r MMR NFV NVP OMS PNLS PTME PPE RDC RIF DU-NVP SIDA SMI SQV/r TBC TDF 3TC TME TAR UNGASS UNICEF USAID VHC VIH : Allaitement artificiel : Abacavir : Allaitement maternel exclusif : Antirtroviral : Atazanavir/ritonavir : Azidothymidine : Consommateur/consommation de drogues injectables : Didanosine : Stavudine : Efavirenz : Fosamprenavir/ritonavir : Emtricitabine : Indinavir : Inhibiteur non nuclosidique de la transcriptase inverse : Inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse : Inhibiteur de la protase : Infection sexuellement transmissible : Lopinavir/ritonavir : matrnit moindre risque : Nelfinavir : Nvirapine : Organisation mondiale de la Sant : Programme National de Lutte contre le Sida & IST : Prvention de la transmission mre-enfant : Prvention post exposition : Rpublique Dmocratique du Congo : Rifampicine : Nvirapine en dose unique : Syndrome dimmunodficience acquise : Sant maternelle et infantile : Saquinavir/ritonavir : Tuberculose : Tnofovir : Lamivudine : Transmission mre enfant : Traitement Antirtroviral : Session extraordinaire de lAssemble gnrale des Nations Unies sur le VIH/SIDA : Fond des Nations Unies pour lEnfance : Agence Amricaine pour le Dveloppement : Virus de lhpatite C : Virus de limmunodficience humaine

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GEN SECTION A : GENERALITES

I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION
Selon lONU SIDA et lOMS 430.000 enfants taient infects du VIH en 2008 dans le monde. Ce qui signifie que plus de 1000 enfants taient infects chaque jour. La majorit de ces infections taient dues la Transmission de la Mre LEnfant (TME). La transmission mre-enfant demeure la principale (90%) cause dinfection VIH chez lenfant soit au cours de la grossesse, au cours du travail et/ ou de laccouchement ou au cours de lallaitement maternel. En 2008, la RDC comptait un total de 1.064.972 personnes vivant avec le VIH, avec une prvalence de 3,25% (Rapport srosurveillance PNLS 2008). Depuis 2001, la RDC a adopt la stratgie PTME avec le protocole national sur la prophylaxie aux ARV recommandant la Nvirapine en dose unique au dbut du travail daccouchement chez la parturiente et la NVP suspension, en dose unique chez lenfant expos. Ce protocole avait comme avantage sa simplicit dans la manipulation autant pour la parturiente que pour le prestataire. Cependant de nombreuses tudes dans dautres pays ressources limites, rvlent que ce schma dose unique de NVP est moins efficace par rapport aux combinaisons dARV pouvant rduire le risque de transmission des taux en dessous de 2%. Dautre part, ladministration d'une DU NVP induit l'mergence de souches de virus rsistantes cet ARV chez les mres et chez les enfants infects en dpit de l'intervention PTME; la rsistance peut compromettre le succs virologique d'un Traitement aux Antirtroviraux qui contiendrait de la NVP, et surtout si celui-ci est initi dans les six mois aprs l'exposition la NVP. Suite aux recommandations de lOMS en 2006 demandant lutilisation du rgime combin de prophylaxie, la RDC avait procd en 2007 la rvision du protocole de PTME de 2001. La lenteur de mise en uvre des rounds 7 et 8 na pas permis la RDC de mettre chelle ce nouveau rgime dans la majorit des sites PTME. Selon les tudes plus rcentes en rapport avec lutilisation des ARVs chez les femmes enceintes VIH positives, il y a plus davantages de commencer lAZT ou le TAR plus tt, Ce qui permet de rduire sensiblement le risque de TME. Dans le mme ordre dides, il est plus avantageux de commencer le traitement ARV quand le niveau immunologique nest pas encore dprim. Ainsi il a t prouv que le TAR initi tt procure dnormes avantages, en occurrence : la survie de la mre ainsi que la rduction du risque de TME. Do le besoin dajuster le seuil immunologique dligibilit au TAR ainsi que le moment propice pour initier la prophylaxie TME. Cest dans ce contexte que lOMS a mis des recommandations en Novembre 2009 en vue damliorer la qualit des interventions PTME.

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Ces recommandations donnent des orientations sur : quand et avec quoi commencer la prophylaxie et le TAR ; mais aussi concernant lalimentation du nouveau n. Du point de vue de la prophylaxie aux ARV, lOMS propose deux options (A et B). Ces deux options prsentent une mme efficacit, mais les diffrences sont videntes en rapport avec les autres paramtres comme rapport cot et efficacit, faisabilit, toxicit etc. Chaque pays est encourag dadapter ses normes en utilisant les arguments factuelles bases sur les nouvelles recommandations, en faisant un choix clair parmi les deux options (A et B). La rvision des normes devra tenir compte du contexte et de la faisabilit dans chaque pays. Il est utile de noter que la rvision des normes en matire de PTME en RDC aura un effet positif sur lamlioration de la qualit des interventions PTME, ce qui contribuera latteinte des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD). Cest dans cette perspective que la RDC a dcid de rviser le protocole PTME de 2007 pour laligner sur les nouvelles recommandations de lOMS (2009). La RDC affiche ainsi sa volont datteindre llimination virtuelle de la TME et promouvoir ses horizons une gnration sans VIH/SIDA.

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II. BUT, OBJECTIFS, APPROCHE

II.1 BUT Ce nouveau protocole PTME vise contribuer llimination virtuelle de la transmission du VIH de la mre lenfant, par une prise en charge adquate du couple mre sropositive, enfant et la cellule familiale.

II.2 OBJECTIFS POURSUIVIS Les stratgies plus efficaces de PTME bases sur lutilisation des antirtroviraux de faon plus efficiente rentrent dans le cadre de nouvelles directives de lOMS pour avoir une gnration sans SIDA. Spcifiquement ces directives en RDC visent atteindre les objectifs suivants: 1) diminuer le risque de transmission du VIH de la mre lenfant en minimisant l'exposition de l'enfant au virus durant la grossesse, l'accouchement et la priode d'allaitement ; 2) prescrire la femme enceinte sropositive ligible aux ARV le traitement optimal pour sa propre sant ; 3) limiter le risque d'mergence de souches du virus rsistantes aux ARV chez la mre et chez le nouveau-n s'il a t infect, pour prserver les options thrapeutiques futures ; 4) minimiser le risque de toxicit pour la mre et l'enfant en vitant l'exposition aux ARV plus toxiques; 5) amliorer les orientations sur lalimentation des enfants ns des mres VIH positifs. II.3. APPROCHE PTME La RDC a opt pour une approche comprhensive de la Prvention de Transmission du VIH de la mre lenfant. Cette approche prend en compte les 4 piliers de la PTME : La PTME primaire, secondaire, tertiaire ainsi que le traitement, soins et soutien. Il sagit dune approche qui prsente plusieurs avantages et contribue efficacement latteinte des OMD 4,5 et 6.

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Figure : Aproche de PTME comprhensive

PTME Primaire : La Prvention primaire de linfection VIH est lensemble dactivits et services qui permettent aux personnes cibles dadopter des comportements qui rduisent le risque de contracter linfection VIH/sida. Elle permet aux personnes srongatives de continuer conserver leur statut srologique. Les cibles ici sont les femmes en ge de procrer. Rduire le nombre de femmes infectes par le VIH est le moyen le plus efficace de diminuer la TME. Le VIH ne sera pas transmis lenfant si les futurs parents ne sont pas infects. Les actions de sensibilisation communautaires et la promotion de dpistage du VIH sont capitales pour la mise en uvre de la PTME primaire. De faon gnrale, les interventions de mobilisation communautaire et de sensibilisation devront tre menes pour rduire le risque de transmission du VIH chez les femmes en ge de procrer. Ces activits permettront dveiller lattention de la communaut pour viter la contamination du VIH chez les cibles susmentionnes. Il est utile de noter que les femmes enceintes VIH ngatives et leurs partenaires devront bnficier dune attention particulire pour renforcer les mesures de prvention en vue de conserver le statut VIH ngatif. Nanmoins, les femmes enceintes haut risque comme les professionnelles du sexe, les femmes en couples discordants dont les maris sont positifs devront tre re-dpistes lapproche de laccouchement. Les interventions de lutte contre les violences sexuelles (VS) devront tre maximises. Il sagit de : sensibilisation de la communaut pour dnoncer les VS, counseling pour les victimes des VS, Prise en charge holistique (Mdicale, psychosociale et juridique) dans les structures appropries. PTME secondaire Cette composante concerne la prvention des grossesses non dsires chez les femmes infectes par le VIH. Avec un soutien appropri, la femme infecte par le VIH qui bnficie des services de PTME, des traitements et soins en rapport avec le VIH/SIDA reoit galement des services de planification familiale (sur place ou par le biais de mcanismes de 8
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rfrence) pour viter les grossesses non dsires, et de ce fait, rduire le nombre denfants exposs au risque de TME. Un conseil pour une contraception sre et efficace ainsi que lutilisation des services de sant de la reproduction de qualit, contribuent clairer les dcisions en matire de grossesse. Il est utile dimpliquer la communaut, surtout les partenaires sexuels de ces femmes pour un dpistage VIH et favoriser la durabilit des interventions PTME tous les piliers. Les activits de planification familiale devront tre intgres dans les services de sant maternelle et infantile ainsi que dans les services de soins et traitement aux ARV. Toute femme VIH positive devra bnficier dun conseil appropri orient vers une double protection : protection contre linfection VIH/IST et contre la survenue dune grossesse non dsire. Lutilisation de condom (fminin ou masculin) est primordiale, associe une autre mthode contraceptive. La promotion de PF devra tre une stratgie capitale mettre en uvre dans la communaut ainsi que dans les structures sanitaires. PTME Tertiaire Cette composante concerne la prvention de la transmission du VIH de la femme enceinte infecte son enfant. Il sagit ici didentifier les femmes enceintes infectes par le VIH et de mettre leur disposition des interventions efficaces pour rduire la TME. Dans le souci de maximiser les efforts de rduction de transmission du VIH, lapproche de CPN recentre sera renforce. Ainsi les efforts seront fournis pour offrir un counselling appropri base sur la stratgie de DCIP et des services quitables pour toute femme enceinte. Les interventions spcifiques devront tre offertes lors de Consultations Prnatales (CPN), en occurrence : supplmentations en fer ; dparasitage au Mbendazole ; vaccination antittanique ; Traitement Prsomptif Intermittent du paludisme la SP, Dpistage de la syphilis. La femme enceinte VIH+ sous prophylaxie au Cotrimoxazole ne devra pas recevoir la SP. Les ARV seront administres aux femmes enceintes sropositives selon les protocoles. Les conseils appropris devront tre donns la femme enceinte VIH+ concernant lalimentation de lenfant, limportance de revenir accoucher la maternit disposant de service PTME. Aussi, les pratiques daccouchement et allaitement moindre risque de TME devront tre appliques tout en vitant les actes invasifs qui majorent le risque de TME. Une femme enceinte viole devra bnficier de la prophylaxie ARV le plus tt que possible. Limplication des hommes occupe une place importante dans les activits de PTME. Il faudra que les efforts soient fournis pour augmenter la participation des partenaires masculins des femmes enceintes aux activits PTME. Il est conseill de modifier les heures et/ou jours dinvitation des hommes dans les formations mdicales. Il faudra amliorer les conditions daccueil des hommes dans les structures sanitaires. Mais aussi bien renforcer les capacits des prestataires pour organiser des activits des conseils des couples en gnral et des hommes en particulier. Une bonne stratgie de mobilisation communautaire et la sensibilisation des hommes aux activits de la sant maternelle et infantile sont ncessaires au succs des interventions PTME. Il est ncessaire de mettre en place un systme efficace didentification et recrutement des enfants exposs et infects travers les services de sant 9
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maternelle et infantile. Le carnet de liaison ou carte mre et enfant sont des outils trs utiles pour leur suivi. Prise en charge de la femme enceinte VIH+ et sa cellule familiale Cette composante inclut toutes les activits de soins, soutien et traitement des femmes enceintes VIH positives ainsi que leurs familles. Les principales activits sont les suivantes : prvention et traitement des infections opportunistes ; traitement antirtroviral ; soins palliatifs et soins autres que les ARV ; conseil et soutien nutritionnel ; soins en matire de sant reproductive y compris la PF et le support psychosocial. Toute femme VIH positive doit bnficier dune prise en charge adquate quelle soit ligible au TAR ou non. Il est recommand de fournir le TAR pour celles qui sont ligibles et aussi leurs membres de famille qui sont dans le besoin. Ainsi, les partenaires masculins doivent tre tests et ceux qui seront VIH positifs seront inclus dans le programme de prise en charge. Les enfants exposs devront bnficier dun diagnostic prcoce en utilisant le PCR pour dterminer leur tat srologique et par consquent bnficier du traitement pour ceux qui sont infects. Le comptage des CD4 est fortement recommand par lOMS pour tablir lligibilit des personnes sropositives y compris les femmes enceintes. Une disponibilit large chelle des machines CD4 est recommande pour guider les dcisions aussi bien de linitiation de TAR que du suivi du traitement. Quand il nest pas possible de raliser dans les sites les analyses CD4, il est recommand de faire les prlvements sur place. Il faut organiser un systme de transfert des chantillons vers un laboratoire performant pour analyse et de rendus des rsultats. Loption A que la RDC a adopte favorise limplication des infirmiers et accoucheuses dans ladministration de la prophylaxie avec AZT aux femmes enceintes non ligibles qui reprsentent 60% des femmes enceintes sropositives. Pour les 40% de femmes ligibles, il est fortement recommand de mettre sous schma TAR. De ce fait les ECZS devraient planifier les visites de suivi par les mdecins prescripteurs dans les structures sanitaires concernesau moins une fois le mois afin dinitier le TAR en collaboration troite avec les infirmiers. Les infirmiers peuvent assurer le suivi clinique des patients sous ARV sous la supervision du mdecin prescripteur.

III.ELIGIBILITE DES FEMMES ENCEINTES VIH POSITIVES

Critres dligibilit Toute femme enceinte infecte par le VIH doit bnficier dune valuation clinique et immunologique par la numration des CD4, afin de dterminer si elle est ligible ou pas au TAR. Conformment aux recommandations de lOMS, les critres pour initier le TAR en RDC sont bass sur le stade clinique et la numration des CD4 (si celle-ci est disponible). Tableau 1. Recommandations pour initier le TAR chez une femme enceinte 10
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Stade clinique OMS

Numration des CD4 non disponible Ne pas traiter

Numration des CD4 disponible Initier TAR si numration CD4 350 cellules/mm3 Initier TAR quelque soit la numration des CD4

1 et 2

3 et 4

Traiter

Tableau : Actions prendre en fonction du stade clinique et CD4 Stade clinique OMS 1 ou 2 Niveau de cellules CD4 >500 cellules/mm 3 Actions

Commencer la prophylaxie avec les ARV suivant le protocole Continuer le suivi clinique et Rvaluer le niveau de CD4 aprs 6 mois Commencer la prophylaxie avec les ARV suivant le protocole Continuer le suivi clinique et Rvaluer le niveau de CD4 aprs 3 mois Initier la prophylaxie au Cotrimoxazole (960 mg/jour) Commencer le TAR aprs conseil de ladhrence Initier la prophylaxie au Cotrimoxazole (960 mg/jour) Continuer le suivi clinique et immunologique Commencer le TAR aprs conseil de ladhrence Initier la prophylaxie au Cotrimoxazole (960 mg/jour) Traiter convenablement, et selon les normes, les IO Continuer le suivi clinique et immunologique

1 ou 2

Entre 350 et 500 cellules/mm 3

1 ou 2

350 cellules/mm 3

3 ou 4

Nimporte quelle valeur du comptage CD4

Si le CD4 nest pas accessible, il faudra donner le Cotrimoxazole partir 2 eme trimestre toute femme enceinte sropositive, et initier le TAR si la femme est au stade 3 et 4.

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Des changements hmodynamiques surviennent au cours de la grossesse chez toutes les femmes, quelles soient infectes ou non par le VIH. Leur nombre de CD4 est plus bas au cours de la grossesse (compars au nombre observ dans le post partum), ce qui est d en partie lhmodilution lie la grossesse. Le nombre de CD4 va donc augmenter aprs accouchement. Do la ncessit dun contrle immunologique rgulier aprs laccouchement

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PROPREMENTPROTOCOLES PROPREMENT- DITS

IV. UNE FEMME SOUS TAR QUI TOMBE ENCEINTE
Lorsquune grossesse survient chez une femme sropositive qui est sous traitement ARV, il faut avant tout prendre en considration sa propre sant et, sassurer quelle prend un traitement optimal. La plupart des femmes ne se rendront pas compte tt quelles sont enceintes. Deux situations diffrentes peuvent ainsi se produire : 4a) La grossesse est reconnue durant le premier trimestre de la grossesse 4b) La grossesse nest pas reconnue durant le premier trimestre de la grossesse

Femme enceinte dj sous traitement ARV (4)

Grossesse reconnue au premier trimestre (4a)

Grossesse non reconnue au premier trimestre (4b)

1) Continuer le mme schma thrapeutique ARV 2) Envisager le changement de mdicament si le schma thrapeutique ARV est potentiellement tratogne (EFV) 3) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et aprs. 4) Introduire la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indique et pas encore prescrite

1) Continuer le mme schma thrapeutique ARV mme si le schma inclut lEFV 2) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et aprs. 3) Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indique et pas encore prescrite

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Tableau 5 : Rsum schma des cas des femmes sous TAR en RDC qui tombent enceintes : Age de dcouverte de la grossesse Premier trimestre Rgime de premire intention Femme enceinte dj sous EFV Femme enceinte sous TAR avec une TBC active

AZT +3TC+NVP

AZT+3TC+NVP (Changer EFV par NVP)

AZT + 3TC + ABC/NVP/LPV/r

Cas exceptionnel comme la majorit des femmes arrivent aprs le premier trimestre.

2em et 3em AZT+3TC+NVP trimestres

AZT+3TC+ EFV (Continuer le rgime avec EFV)

AZT+3TC+ EFV

Pour le nouveau -n : Dans tous les cas, donner une prophylaxie base de Nevirapine (NVP) susp : 2mg/kg/jour pendant 6 semaines ; Donner lAllaitement Maternel Exclusif jusqu 6 mois puis introduire progressivement une diversification alimentaire tout en maintenant lallaitement maternel ; Faire le sevrage progressif et dfinitif partir de 12 mois.

V. FEMMES ENCEINTES ELIGIBLES AU TAR

Introduction La dcision concernant le dmarrage du traitement de la femme enceinte doit tre base sur son besoin et son ligibilit recevoir le TAR.

Toute femme enceinte ayant une indication de traitement ARV doit recevoir un TAR Vue au premier ou deuxime trimestre :
(cfr Evaluation clinique et biologique des femmes enceinte). NB. Si la femme est ligible et vue au premier trimestre, on doit initier le traitement tout en vitant les mdicaments 14
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tratognes comme lEFV. Mais le traitement doit tre initi au plus tt que possible. Dans tous les cas, il faut initier le schma thrapeutique ARV indiqu chez la femme enceinte. Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et aprs. Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indique et pas encore prescrite

(5) Femme enceinte positive ligible au TAR ; CD4 350 (5)

premier Mre au premier trimestre : Initier le TAR AZT+3TC+NVP

Mre au deuxime trimestre : Initier le deuxime TAR AZT+3TC+NVP ou AZT+3TC+EFV

suspension Enfant : NVP suspension (6 semaines)

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Cas de femmes avec CD4 entre 250 et 350 :

Chez une femme enceinte qui a un nombre de CD4 entre 250 et 350 cellules/mm3 et qui a une indication de TAR, il faudra commencer le TARV quelque soit l ge gestationnel : Il est prfrable dinitier le TAR avec un rgime ne contenant pas la NVP. La prise de NVP chez les personnes VIH positives avec le taux de CD4 superieur 250 cellules/mm3 a t associe au dveloppement de lhpato toxicit. Si la NVP est initie en ce cas, il faudra rechercher systmatiquement chaque consultation les symptmes d'hpato toxicit. Ce qui est recommandable est dinitier le TAR avec un schma thrapeutique contenant de lEFV. Figure 5 : Distribution des femmes enceintes suivant le niveau de CD4

(5) Femme enceinte positive ligible au TAR ; CD4 350 (5)

Femme enceinte ligible avec CD4250

Femme enceinte ligible avec CD4 entre 250 et 350

cellules/mm3/ (5a)

cellules/mm3 (5b)

Mre : AZT+3TC+NVP Enfant : NVP susp (6 semaines)

Mre : AZT+3TC+EFV Enfant : NVP susp ( 6 semaines)

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Tableau Tableau 7 : Rgimes alternatifs en situations particulires pour femmes ligibles

Cible Mre : Trimestre 1

Cas de TBC active

AZT + 3TC + ABC

Cas danmie (Hb<7 svre (Hb<7g/dl)

TDF + 3TC + NVP

Cas de lHpatite B

TDF + 3TC + NVP

Cas exceptionnel La majorit des femmes arrive tard

Mre : Trimestre 2 Enfant

AZT + 3TC + EFV

TDF + 3TC + EFV

TDF + 3TC + EFV

NVP susp . pendant 6 semaines. Continuer lallaitement maternel.

NB. En cas de lutilisation de TDF, il faudra un suivi biologique appropri, car la TDF est associe latteinte rnale.

Femme enceinte VIH+ avec anmie (Hb <7g/dl). Les femmes enceintes prsentent frquemment une anmie. Il est possible de retrouver chez la mme personne la fois une infection par le VIH, une anmie et souvent un paludisme. Le Ministre de la sant recommande dutiliser en routine la supplmentation en fer et en folate partir du 5eme mois pour toute femme enceinte vivant dans des rgions forte prvalence de carence en fer ; cela fait partie de la stratgie de prvention des anmies. Le schma de traitement privilgi, recommand par le Ministre de la sant, est celui comprenant : TDF + 3TC + NVP ou EFV Les alternatives, dans ces conditions, consistent remplacer lAZT par TDF ou lABC. Le suivi des parturientes et des mres se fera gnralement au niveau du site par le prescripteur.

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Femme enceinte VIH + avec une TBC active Toute femme enceinte prsentant une toux depuis plus de deux ou trois semaines doit faire un dpistage de tuberculose active car la priorit est de traiter sa TBC. Si elle est ligible aux ARV, le schma thrapeutique de base est le suivant : AZT + 3TC + EFV Dans le cas particuliers ou le schma prcdent nest pas indiqu, exemple le cas de la femme au premier trimtre par exemple, on recommande le schma suivant : AZT + 3TC + ABC Cette situation est vraiment exceptionnelle comme la majorit des femmes se prsentent aprs le premier trimestre. Mme si elles viennent au premier trimestre, on doit commencer par le traitement de tuberculose avant de commencer les ARVs. Une femme prsentant une tuberculose peut cependant recevoir la fois un TAR et un Traitement antituberculeux. Linterfrence avec la Rifampicine complique alors le choix du schma thrapeutique ARV. Chez un patient prsentant la fois une tuberculose et une infection VIH, il est recommand de donner en traitement de premire intention un schma thrapeutique base dEFV. Femme enceinte ligible non encore sous traitement vue au premier trimestre Il est souhaitable de commencer le TAR chez une femme enceinte positive ligible le plus tt que possible. Dans la majorit de cas les femmes consultent aprs le premier trimestre. Quand une femme enceinte a besoin de TAR, selon les recommandations nationales, elle doit commencer le traitement ds que cela est faisable.

Femme enceinte ligible non encore sous traitement vue au del du second/ troisime trimestre mais avant laccouchement : Lorsquune femme enceinte sropositive ayant une indication de TAR se prsente trs tard la CPN, il faudra commencer le TAR le plutt que possible, quel que soit l ge gestationnel. Sil nest pas possible de commencer un TAR avant laccouchement, il faut donner une prophylaxie PTME et commencer un TAR ds que possible aprs laccouchement.

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VI. FEMMES ENCEINTES NON ELIGIBLES AU TAR

Introduction Pour pouvoir liminer linfection VIH chez les nourrissons et les jeunes enfants, lOMS prconise dutiliser pour toutes les femmes enceintes sropositives qui ne sont pas encore ligibles, une prophylaxie par ARV. Sur base des recommandations de novembre 2009, lOMS propose deux options pour la prise en charge des femmes enceintes VIH positives non encore ligibles au TAR. Il sagit de : - option A : la femme enceinte VIH positive devra bnficier dun schma prophylactique comprenant lAZT partir de la 14 eme semaine, et lenfant devra bnficier dune prophylaxie de NVP pendant toute la priode de lallaitement jusqu une semaine aprs larrt complet de lallaitement ; - option B : la femme enceinte VIH positive non ligible devra bnficier dune prophylaxie faite des trois molcules ARV comme dans le cas dun traitement pour une femme ligible jusqu' une semaine apres la cessation de lallaitement. Lenfant devrait recevoir une prophylaxie faite de NVP ou AZT en suspension pendant 6 semaines. La Rpublique Dmocratique du Congo a opt pour loption A, tant donn que les deux options ont une mme efficacit et que loption A prsente plus davantages sur le plan de de faisabilite, de cot et efficacit. Les raisons suivantes ont t la base du choix de lopton A : Cette option est faisable en RDC tant donn que loption est presque une version amliore du protocole de 2007. Ce qui faciliterait ladaptation et la mise en uvre du choix. Ainsi la rvision du protocole serait facile ; Deuximement, loption A peut tre mise en uvre mme par linfirmier et accoucheuse sur base de lexprience du protocole de 2007. Dans ce contexte, lAZT tait administr par les accoucheuses et infirmiers sans ncessiter la prsence des mdecins comme lexigerait loption B ;. Le cot pour une femme enceinte VIH positive pour loption A varierait entre 51$ et 100 $ US, compar loption B qui varie entre 600 et 800 $US. Tenant compte des ralits de la RDC qui est classe parmi les pays ressources limites, le choix de loption A est bnfique en termes de cot. Loption A prsenterait moins deffets nfastes en termes de toxicit et rsistance compare loption B. En occurrence le cas de la femme qui arrte les ARVs aprs lallaitement dans loption B, il est trs possible de dvelopper des rsistances aux ARVs utiliss. Cette prophylaxie doit se faire en 3 moments : pendant la grossesse, pendant laccouchement et en post partum. 19
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Figure .. : Femmes enceintes non ligibles au TARV pour leur propre sant (6)

Mre : AZT (grossesse) ; AZT+3TC+NVP (travail et accouchement) ; AZT+3TC (7jrs post partum) Dbuter alors le schma prophylactique avec les ARV indiqus chez la femme enceinte Continuer la prophylaxie pendant le travail, en post partum et arrter 7 jours aprs accouchement. 6c. Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indique et pas encore prescrite Enfant : Nevirapine (NVP) susp : 2mg/kg/jour pendant toute la dure de lallaitement, jusqu une semaine aprs arrt de lallaitement. 6a. 6b.

Pendant la Grossesse: AZT (300 mg deux fois par jour) partir de la 14 jusqu la fin de la grossesse. Pendant laccouchement AZT/3TC (600/300 mg oral) + Dose Unique NVP (200mg) au dbut du travail En post partum AZT/3TC (300/150 mg deux fois par jour) pendant 7 jours Commencer Allaitement Maternel Exclusif. Chez les femmes qui nont pas dindication de traitement, ces schmas prophylactiques sont arrts (concernant la mre) une semaine aprs laccouchement. Le schma prophylactique du NNE comprend : NVP susp (2mg/kg oral) pendant toute la dure de lallaitement jusqu une semaine aprs larrt complet de lallaitement
NB. Lallaitement se fait en deux temps : - allaitement exclusif pendant 6 mois, continuer lallaitement maternel avec diversification jusqu 12 mois suivi dun sevrage progressif. Les enfants qui ont ragit la NVP devront bnficier de lAZT la place de NVP.
eme

semaine ou ds que possible et

NB. La RDC a adopt les nouvelles normes en PTME. Les efforts devront tre fournis pour la mise en uvre des schmas adopts. Cependant dans les conditions o les ressources ne sont pas encore disponibles en terme des intrants, les schmas antrieurs devront tre utiliss faute de mieux, et titre exceptionnel. 20
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VII. PROPHYLAXIE ARV CHEZ LE NOURRISSON

Le schma prophylactique de lenfant va dpendre de celui de la mre. (7) Prophylaxie ARV pour prvenir linfection VIH chez le nourrisson (7)

(7a) Si la mre est ligible et a reu et/ ou continue le TAR

(7b) Si la mre nest pas ligible pour le TAR et a reu le schma prophylactique

NVP sup (2mg/kg) par jour pendant 6 semaines.

NVP sup (2mg/kg) par jour pendant toute la dure de lallaitement jusqu une semaine de larrt complet de lallaitement.

NB. Chaque schma du nourisson susmentionn devra tre respect quel que soit le dbut du TAR ou prophylaxie par la mre. Normalement, il faudra effectuer le diagnostic prcoce en utilisant le PCR- DNA 6 semaines de naissance pour dterminer si lenfant nest pas infect jusques- l.

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Si la mre est ligible et est sous TAR Lenfant sera mis sous un schma prophylactique compos de la NVP sup (2mg/kg) par jour pendant 6 semaines. Si la mre nest pas ligible au TAR et a reu le schma prophylactique Lenfant sera mis sous un schma prophylactique compos de la NVP susp (2mg/kg) par jour pendant toute la dure de lallaitement. Larrt de ce schma intervient une semaine aprs larrt complet de lallaitement. Un message clair doit tre donn aux femmes VIH positives qui sont dans cette catgorie pour ramener leurs enfants 6 semaines pour le dpistage prcoce. Femme enceinte prsentant une infection primaire au cours de la grossesse ou pendant la priode de lallaitement Il est vident que le risque de transmission lenfant est trs lev quand la femme sinfecte du VIH au cours de la grossesse ou au cours de lallaitement. Le risque est lev du fait que la sroconversion est associe une rplication virale trs importante et par consquent, une augmentation trs significative de la charge virale. Dans la situation des femmes qui sinfectent par le VIH pendant lallaitement, une mtaanalyse a trouv un risque de transmission lenfant de 30%. Ce cas de figure peut concerner une femme ayant eu trs rcemment un rapport sexuel risque ou un cas de viol. Il sera recommand de prendre en charge cette femme enceinte selon le schma de prophylaxie post expositionnelle (si indique) en vigueur en RDC, pendant un mois et puis la mettre sous la prophylaxie ARV selon sa catgorie.

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VIII. SITUATIONS PARTICULIERES

Femme identifie VIH positive qui arrive pour la premire fois, lors du travail et accouchement : Toute femme enceinte dont le statut srologique est inconnu et qui se prsente directement en travail pour accoucher, devra bnficier du dpistage pendant le travail. Si le test VIH est positif, il faudra faire par la mme occasion lvaluation immunologique. Si le comptage CD4 nest pas disponible, il faudra lui donner le schma prophylactique dcrit dans ce protocole, et continuer chercher les moyens pour faire le comptage CD4. Celle qui sera ligible devra tre mise sous schma de femmes ligibles susmentionn ( TAR). La femme qui nest pas ligible sera mise sous le schma de la prophylaxie : en intra-partum : NVP 200 mg, AZT 600 mg (2 co), et 3TC 300 mg (2 co) ; en post-partum : AZT 300 mg, et 3TC 150 mg pendant 7 jours. La prophylaxie de lenfant sera conscutive au rgime de sa mre selon quelle reoit le TAR ou la prophylaxie. Femme VIH positive connue qui navait pas reu les ARV pendant la grossesse et accouchement ou femme dpiste VIH+ aprs laccouchement : Dans tous les cas, lvaluation immunologique et clinique sera faite pour catgoriser la femme. Si la mre est ligible, elle devra recevoir le TAR selon le schma de toute personne vivant avec le VIH. Si elle nest pas ligible au TAR, elle ne devra pas recevoir la prophylaxie aux ARV mais dans tous les deux cas, la prophylaxie de lenfant avec la NVP en suspension (2mg/kg) devra tre administre selon le schma. Cas de faux dbut de travail : Dans le cas dune femme non ligible et si la femme enceinte avait dj reu la NVP DU + AZT et 3TC, il ne faudra pas rpter la NVP au moment o le travail effectif stablit. Mais, il faudra continuer avec AZT+3TC jusqu 7 jours aprs accouchement. Cas de csarienne lective pour toute cause obsttricale non lie directement la grossesse: Pour une femme ligible, elle devra recevoir sa dose de TAR 2 heures avant lintervention. Celle qui est sous un rgime prophylactique devra recevoir la NVP 200 mg + AZT 600 mg + 3TC 300 mg 2 heures avant lintervention. Elle devra recommencer son schma ds que la prise orale sera permise. Cependant, lenfant devra continuer sa prophylaxie selon son schma.

Cas de femme enceinte viole : Toute femme enceinte viol devra bnficier de schma de Prophylaxie Post Expositionnelle suivante : AZT+3TC+ LPn/r pendant un mois. Le dpistage VIH devra tre ralis avant de commencer la prophylaxie pour exclure une infection antrieure. Si le test savre positif, la femme enceinte devra bnficier des interventions spcifiques selon les schmas de ce protocole. Il est utile dintgrer le DCIP dans les services de PF et vice versa. Il est aussi recommand de promouvoir le kit de PPE contenant les outils et intrants de PF dans les formations mdicales. Dans la majorit de cas les femmes violes restent dans la clandestinit si 24
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elles nont pas de lsions importantes. Il est utile de promouvoir une sensibilisation pour inciter ces femmes sortir de la clandestinit en vue dune prise en charge holistique adquate.

IX. ALIMENTATION DU NOUVEAU-NE

Introduction Le risque de transmission du VIH lenfant li l'allaitement est dsormais le principal dfi dans la PTME, cas de la plupart des pays en dveloppement o lallaitement maternel de longue dure est la norme. Selon les nouvelles recommandations de lOMS de 2009, laccent doit tre mis sur la survie de lenfant. Le principe cl est de faire lquilibre entre la prvention et dautres causes de mortalit infantile. La RDC a opt pour lallaitement maternel en deux temps : allaitement exclusif pendant 6 mois, suivi de lallaitement maternel avec diversification jusqu 12 mois, suivi dun sevrage progressif partir du 12 eme mois. Il est utile de prciser que cette alimentation du nourrisson devra tre protge : Pendant lallaitement, lenfant reoit la NVP en suspension jusqu une semaine aprs larrt complet de lallaitement si la mre avait reu la prophylaxie aux ARV ; le nourrisson dont la mre tait sous TAR devra recevoir la NVP pendant 6 semaines dge.

Choix du mode d'allaitement (9)

(9a) -Allaitement Maternel Exclusif (AME) jusqu 6 mois, -Continuer lallaitement en associant des aliments de complment jusqu 12 mois. -Le sevrage devra tre progressif pendant un mois.

(9b) Allaitement Artificiel (AA) Associer des aliments de complment partir de 4 eme mois

NB. La RDC a opt pour lallaitement maternel.

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Allaitement Maternel (AM) Allaitement maternel exclusif veut dire que le nourrisson reoit uniquement le lait maternel; abstraction faite de tout autre aliment voire autre liquide. Cest la stratgie promue par l'OMS et adopte par le PRONANUT comme tant la meilleure solution dans les pays o l'AM est la norme. Tenant compte du contexte de la RDC, le ministre de la sant recommande lallaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie, puis faire la diversification partir du 6 eme mois jusqu 12 mois. Le sevrage devra tre progressif pendant un mois partir de 12 eme mois. Le sevrage brusque est dconseill et ne doit pas tre appliqu. Allaitement artificiel (AA) Normalement, les mres vivant avec le VIH devraient viter tout allaitement maternel si une alimentation de remplacement est Acceptable, Faisable, financirement Abordable, Soutenable et Sre (AFASS). Ces conditions sont souvent difficiles runir dans le contexte des pays ressources limits y compris la RDC. En plus, ce mode rencontre aussi souvent des problmes dacceptabilit par les mres dans leurs communauts. Lallaitement artificiel est, en thorie, la stratgie la plus efficace pour prvenir la TME ; cependant, l'OMS ne la recommande que sil est jug "Acceptable, faisable, Abordable, Sure et Soutenable dans le temps. L'OMS recommande l'AA comme tant la meilleure option, si toutes les conditions "AFASS" sont prsentes savoir : - les possibilits d'accs un approvisionnement en eau potable - les possibilits d'accs au lait artificiel - la capacit de la mre (comprhension, engagement, conditions de vie et de logement, ) prparer, donner et conserver le lait correctement. - La capacit de la mre faire face la stigmatisation et la pression sociale. En pratique, il s'avre trs difficile de rencontrer ces conditions. NB. Les deux modes dalimentation font courir des risques l'enfant : pour l'allaitement maternel, celui d'une transmission du virus; et concernant l'allaitement artificiel, le risque d'une augmentation de mortalit et de morbidit en gnral.

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Aliments de complment Le lait maternel apporte 60-80% des besoins nergtiques, 50-90% des protines et 60100% des apports liquidiens ncessaires pour un bb de 6 9 mois. Cependant le sevrage prcoce aprs l'allaitement maternel exclusif pose problme conduisant un risque lev de mortalit, morbidit et malnutrition Selon les nouvelles recommandations de lOMS, il faut un AME jusqu 6 mois, mais de continuer lallaitement maternel tout en y associant un aliment de complment jusqu 12 mois. Bien entendu le protocole de prophylaxie devra tre respect scrupuleusement pour rduire significativement le risque de transmission du VIH de la mre lenfant. Ainsi d'autres aliments riches en nergie et des substituts lacts adapts l'ge de l'enfant devaient tre disponibles, voire fournis par les programmes. Les aliments locaux qui rpondent aux critres de nutrition des nourrissons sont encourager pour permettre la durabilit La rduction de l'AM doit tre compense par quatre cinq repas hautement calorique. L'eau de boisson doit tre donne entre les repas. Il est utile de noter que l'allaitement maternel peut tre arrt avec une mthode dexpression du lait maternelle dans les conditions dhygine appropries.

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ANNEXES
ANNEXE 1 : Prophylaxie la NVP pour les enfants Age de lenfant 0 6 semaines : Si le poids 2000-2499 g Si le poids 2500 g 6 semaines 6 mois 6 mois 9 mois 9 mois 12 mois Dose journalier (en une prise) 10 mg 15 mg

20 mg 30 mg 40 mg

ANNEXE 2 :LA CLASSIFICATION CLINIQUE DE LOMS

Stade 1 Infection asymptomatique Lymphadenopathie gnralise et persistante Stade 2 Herpes Zostre ruptions papuleuses prurigineuses Dermatite sborrhique Manifestations muscolo-cutans mineures Ulcration orale Infections rcurrentes des voies respiratoires suprieures Perte de poids <10% du poids corporelle Infection dongles Chilite angulaire (ou Perlche) Stade 3 Infections bactriennes svres Candidose orale persistante Diarrhe chronique inexplique >1 mois Leucoplasie orale Fivre prolonge et intermittente ou constante >1 mois Tuberculose pulmonaire Perte de poids > 10% du poids corporelle Ulcre gastrique aigue et ncrotique, gingivite Stade 4 Candidose (sophagien, bronchique ou pul) Cryptococcose, extra pulmonaire Cryptosporidies avec diarrhe (> 1mois) Rtinite Cytomgalovirus Herpes simplex (musc cutans > 1mois) Encphalopathie du VIH Syndrome cachectique Sarcome de Kaposi Lymphome Mycobacterium atypiques dissmines Tuberculose extra pulmonaire Leuco encphalopathie multifocale Mycoses dissmines (Coccidies, Hosto) Pneumonie bactrienne et Pneumocystis C. Septicmie Salmonella non typhi Toxoplasmose, CNS Nphropathie ou Cardiomyopathie lie au VIH Isosporidiose Leishmaniose dissmine Cancer invasif du col

priodontie
Isosporidiose, leishmaniose dissmine Anmie (<8g/dl), neutropnie (<5X109/l) thrombocytopenie (< 50 X 109)

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ANNEXE 3 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT LA GROSSESSE Intgration des activits PTME dans les services de sant prnatals doit tre de rgle, c'est--dire : le Test VIH et conseil tre L'offre de test doit tre intgre dans la consultation prnatale et faite ds la premire consultation prnatale. Dans le cadre de la stratgie de "test et conseil initi par le fournisseur de soins" dans les services SMI, une femme enceinte est informe qu'elle sera teste pour le VIH dans le cadre des examens biologiques prnataux de routine moins qu'elle ne refuse spcifiquement le test On propose aux femmes qui refusent le test une discussion des raisons de leur refus et une assistance pour dpasser les obstacles qui s'opposent au test. Cette approche "opt-out", par contraste avec une option "opt-in" ou "approche initie par le client", permet une augmentation significative du nombre de femmes testes dans le cadre des consultations prnatales Il faut veiller ce que la dcision d'accepter le test reste une dcision informe et volontaire. Le conseil post-test pour les femmes VIH ngatives doit mettre l'accent sur le risque de transmission pendant la grossesse et encourager un nouveau test juste avant l'accouchement s'il y a eu comportement risque pendant la grossesse Le test peut tre propos en toute fin de grossesse (ex : aux femmes qui viennent en avance l'hpital en prvision de l'accouchement) Les femmes enceintes arrivant la maternit qui ne connaissent par leur statut VIH peuvent reprsenter une proportion importante de tous les accouchements. Lapproche DCIP doit tre intgre dans les services qui reoivent ces femmes et il est utile que tout le personnel soit outill faire le test et donner les rsultats le plus tt que possible (mme jour) Le conseil de "mre mre" est une option complmentaire intressante dans laquelle les femmes qui ont dj vcu pour elles-mmes le processus de PTME, jouent le rle de conseillers

Soutien psychologique long terme Il faut donner priorit aux questions psychosociales lies au statut VIH de la femme enceinte et de sa famille pour faire en sorte que le test VIH devienne une occasion pour

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les femmes enceintes d'entrer dans une filire de soins VIH et pour amliorer la compliance l'intervention PTME. La communaut doit sapproprier deces activits pour permettre la prennisation.

ANNEXE 4 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT L'ACCOUCHEMENT DCIP la salle daccouchement : Toute femme enceinte qui arrive ne connaissant pas son statut srologique doit bnficier dun test VIH. Et le rsultat doit tre disponible le plus rapidement que possible pour prendre la dcision concernant les interventions PTME possibles mettre en uvre. Prcautions universelles Elles visent rduire les risques de transmission des pathognes transmissibles par le sang et les fluides corporels Il est particulirement important de veiller aux modalits d'limination du matriel pointu et coupant, du placenta et d'autres lments souills de sang. Prvention des manuvres traumatiques Toute pratique traumatisante tant sur la mre que sur lenfant est viter. Il sagit par exemple de : lusage des forceps, ventouses, touchers vaginaux intempestives, pisiotomies systmatiques etc. Csarienne Les indications en sont techniquement identiques pour toutes les femmes enceintes. Accouchement mdicalement assist. Les femmes enceintes sropositives plus particulirement sont invites venir accoucher dans une structure de sant ayant integre la PTME pour le suivi particulier de leurs soins et celui de leurs enfants.

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ANNEXE 5 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT LE POST-PARTUM

Organisation des services Comme pendant la grossesse, toutes les activits pour les mres sropositives et leur bb doivent tre organises dans les services SMI et, ce par la mme quipe Le suivi post-partum de la mre et celui de son bb doivent avoir lieu dans les mmes services et tre organiss selon un calendrier commun de faon viter des contacts rpts et leur cot pour la patiente - avec les services de sant Services pour la mre Les services offrir la mre sont : 1. Prvention et traitement des IO (comme durant la grossesse) 2. Soutien au mode d'allaitement 3. Supplmentations nutritionnelle de la mre si ncessaire. 4. Planification Familiale 5. Suivi du TAR comme pendant la grossesse ou de la prophylaxie (7jours) 6. Les femmes remplissant les critres pour le TAR mais, qui n'ont pas pu commencer le traitement pendant la grossesse doivent commencer ds que possible. 7. Prvention et traitement des problmes relatifs aux seins (mastite, crevasses des mamelons, abcs, herps) et de la candidose buccale de l'enfant. Services pour l'enfant Les services proposs lenfant sont : 1. Assurer un Suivi clinique : Tous les mois pendant les six premiers mois; car l'volution vers le stade maladie peut tre trs rapide cet ge. A chaque visite : Faire le suivi nutritionnel et le contrle des indicateurs de croissance, lvaluation du dveloppement neuro-moteur et examen clinique gnral 2. Vaccination selon le calendrier PEV normal. Seuls les vaccins vivants attnus ( BCG, VAR,VAA etc) doivent tre vits chez les enfants symptomatiques. 3. La prophylaxie au cotrimoxazole doit tre commence six semaines et continue tant que l'infection VIH n'a pas t exclue. 4. Test virologique 6 semaines de vie ou ds que possible aprs ce moment, l o cela est faisable (si ce n'est pas faisable, test srologique classique 9 12 mois; en cas de raction, positive rpter le test 15-18 mois pour confirmation). 5. Commencer le TAR si et ds que l'enfant est dans les critres pour le traitement selon le protocole de prise en charge pdiatrique.

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BIBLIOGRAPHIE
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Ont particip cet atelier :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Dr Okenge Yuma, Directeur du PNLS Dr Siboko Bolamba, Directeur adjoint PNLS Dr. Vianney Selemani, C/S PTME/PNLS Dr. Casimir Manzengo, OMS, HPO VIH Dr Gertrude Muswamba, UNICEF Dr Kitetele F., Hop pd. Kalembelembe Dr. Mpanda Oblein, MCP, Kasai Occidental Dr. Kapesa Laurent, USAID, Dr. Lebuki Emile, PRONANUT Dr. Marcel Mbula, Spcialiste, CUK Vicky Ilunga, UNC/DRC Dr. Olivier Walawala, UCOP+ Dr. John Mokola, MCP, PNLS-Bandundu Dr. Frederic Tshiswaka MCP, Kasai Oriental Dr. Mabiala Vicky, MCP, PNLS-Bas-Congo Dr. Adolphe Gashinge, MCP, PNLS-NK Dr. Angele Assily, MCP, PNLS-Katanga Dr. Mbuyi Marie Claude, OMS-PF-SR Dr. Bokole Harmonie, MCP, PNLS-Equateur Dr. Tho Katako, MCP, PNLS, MN Dr. Mitterand Katabuka. ProVIC Dr. Muhigiri Eddhy, Ass, PNLS-SK 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. Dr. Olinda Lokuabizi, MCP, PNLS, PO Dr. Brigitte Kini, OMS Dr. Mbo Marie Louise, MD, PNSR Dr. Moise Mbila, MCP, PNSR-Equateur Dr. Koffi Ange Houngbedji, UNICEF Dr. Patrick kanku, AXxes/USAID Dr. Franois Kitenge, PEPFAR/CDC Ph Nathalis Lohose, MSH/SPS Ph Nioka Ganiog, PNLS,CD/APRO Dr. Aime Mupuala, CUK, UNC/DRC Dr. Kapepela Marie, CUK, Dr Freddy Salumu, PNLS,PEC Dr. Marcel Bokingo, PNSR,CD/MMR Mr Ouattara Yafflo, ONUSIDA Dr. Christian Muala, M&E,ONUSIDA Dr Mlle Kiamenga, PNLS Dr. Guy Mukumpuri, CD/SE&E,PNSR Dr. Nick Kilese, ESP/UNC-RDC Dr. Patricia Lelo, KLL Dr. Esther Bamenga, CHAI, Coord Nat Mr Chrispin Bamwanga, S&E,PRONANUT

experts-consultants: Les experts-consultants:

1. 2. Dr Rn Ekpini, UNICEF-New York: (Expert-consultant International) Dr John Ditekemena, RDC (Expert-consultant National)

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