TTULO: PAPEL DO PRECEPTOR DA ATENO PRIMRIA EM SADE NA FORMAO DA GRADUAO E PS-GRADUAO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO UM TERMO DE REFERNCIA

PRIMARY HEALTH CARE PRECEPTOR ROLE IN THE EDUCATION OF GRADUATE AND UNDER-GRADUATE STUDENTES OF THE FEDERAL UNIVERSITY OF PERNAMBUCO A REFERENCE TERM

RESUMO:

O artigo representa um termo de referncia que tem por objetivo principal apresentar um referencial terico e prtico aos preceptores da ateno primria sade vinculados Universidade Federal de Pernambuco. Pressupe a ateno primria sade como um cenrio de prtica para estudantes de diferentes graduaes e ps-graduaes com caractersticas prprias. Aborda aspectos importantes do processo ensino-aprendizagem no ambiente comunitrio, articulando os diferentes atores deste. Entre estes aspectos esto: o conceito de conhecimento na ateno primria; a relao preceptor-estudante; a correlao teoria e prtica; avaliao processual; ensino e pesquisa no trabalho; a insero poltico-social da aprendizagem; a interdisciplinaridade e o trabalho em equipe e a interinstitucionalidade na integrao ensinoservio. Em sua concluso, prope a re-integrao do espao da educao, da pesquisa e do trabalho.

Palavras chave: preceptoria; ateno primria sade; educao na sade

Abstract

The article represents a reference term which presents to preceptors of the Federal University of Pernambuco, working at primary health care level, theoretical and practical references. Comprehends primary health care as a peculiar practice scenario for students in different graduate and under-graduate courses. Describes important aspects of the teaching-learning process in the community setting and of its participating actors. The aspects described are: the concept of knowledge in the primary care setting; the preceptor and student relationship; the theory and practice correlation; process evaluation; teaching and researching in the working setting; politically integrated learning; team health care work and the interinstitucional effort to integrate the service and academic worlds. To conclude, the article proposes the reintegration of education, research and work. Key words: preceptorship; primary health care; health education

PAPEL DO PRECEPTOR DA ATENO PRIMRIA EM SADE NA FORMAO DA GRADUAO E PS-GRADUAO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO UM TERMO DE REFERNCIA Autores: Vitor Hugo Lima Barreto; Regina Monteiro, Gustavo Godoy, Rodrigo Cariri, Lara Neves e Mario Alfredo de Marco.

INTRODUO No contexto do Sistema nico de Sade, Campos afirma que as funes da APS podem ser resumidas em trs princpios1. O primeiro ressalta a importncia do acolhimento demanda da populao e a busca ativa atravs da avaliao de vulnerabilidades. O segundo enfatiza a Clnica Ampliada como ferramenta para a gesto do cuidado dos usurios, profissionais e gestores 3. O terceiro concerne a promoo e a preveno, princpios enfatizados pelos conhecimentos do campo da Sade Coletiva. Para possibilitar a concretizao das funes explicitadas, a APS est estruturada atravs de uma poltica nacional, cujas diretrizes apiam os trs princpios descritos acima. As diretrizes fortalecem o trabalho em equipe interdisciplinar e a co-responsabilidade sanitria por um territrio pela equipe e gesto; enfatizam a produo de vnculos entre a equipe e os usurios; ressaltam a abordagem do sujeito, da famlia e do contexto em busca da integralidade; propem uma reformulao do saber e da prtica tradicional em sade; alm de articular a APS a uma rede de servios de sade. Em conjunto com a reformulao do sistema de sade, apresenta-se em igual processo de transio a educao dos profissionais de sade na graduao e ps-graduao. Nesta perspectiva, Cunha apresenta uma classificao de dois modelos de ensino: um tradicional e um emergente. No tradicional, encontramos o ensino centrado no professor ou preceptor com nfase na transmisso do conhecimento. No ensino emergente, a co-produo de autonomia o foco de todas as relaes existentes na produo do cuidar4. Neste contexto, o preceptor de servio tem um papel fundamental na apropriao, por parte dos estudantes, de competncias para a vida profissional, incluindo conhecimentos, habilidades e atitudes. Pretende-se no documento apresentar diretrizes para o papel do preceptor da ateno primria em sade (APS) no ensino da graduao e ps-graduao na Universidade Federal de Pernambuco.

METODOLOGIA A necessidade do documento surgiu a partir das discusses de situaes problemas (casos clnicos e outras situaes da assistncia) do programa de residncia em Medicina de Famlia e Comunidade em que participavam residentes, preceptores, internos e professores de Medicina Social e Clnica Mdica. Diante da constatao da existncia de concepes diferentes para a atuao da preceptoria, percebeu-se a necessidade de produzir um documento em formato de

termo de referncia, proposto pelo programa de residncia e seus participantes. A partir de ento, o autor responsabilizou-se em produzir um texto primrio que seria discutido atravs das listas de discusso eletrnica do programa de residncia, do ncleo pedaggico do curso mdico da UFPE (NUPED) e da Associao Pernambucana de Medicina de Famlia e Comunidade (APEMFC). Aps um perodo de um ms, os comentrios, sugestes e crticas foram recebidas atravs de material escrito no correio eletrnico e modificaes no texto foram realizadas, seguindo os critrios de organizao, correlao terica, integrao terico-prtica, anlise crtica e criatividade.

DIRETRIZES PARA A PRECEPTORIA NA ATENO PRIMRIA SADE Destacam-se, na relao educativa da APS, sete aspectos fundamentais para a construo de um processo de formao compatvel com um ensino emergente ou ensino de um conhecimento prudente para uma vida decente, como descrito por Santos
4,5

, ao questionar o conhecimento na

perspectiva do ensino tradicional. Cada um dos aspectos ser detalhado com o intuito de proporcionar uma reflexo conceitual de suas bases tericas, alm de demonstrar, paralelamente, sua diferenciao com a preceptoria em um modelo tradicional, mais comum em outros nveis da ateno sade. Os aspectos apresentados constituiro as diretrizes a serem utilizadas por professores, preceptores, gestores e estudantes para pensar o processo ensino-aprendizagem na sua prtica diria. So eles: 1. Concepo de conhecimento 2. Relao preceptor-educando 3. Relao teoria-prtica 4. Relao ensino-pesquisa-trabalho 5. Avaliao 6. Insero poltico-social da aprendizagem 7. Construo da interdisciplinaridade 8. Pactuao interinstitucional

O CONHECIMENTO NA APS

O conhecimento desenvolvido na APS ter como caracterstica bsica estar sempre em construo e em questionamento, sem a perspectiva de verdades absolutas6. A dvida clnica sempre o ponto de partida para a aprendizagem, e sua resoluo consiste em processo criativo, produzido pela relao educando-usurio-preceptor, considerando a co-produo da sade e sua compreenso7 e desconstruindo a disjuno objeto-sujeto8. Sem a possibilidade do isolamento vivenciado pelos profissionais e usurios do ambiente hospitalar, nas comunidades o conhecimento biomdico ser atravessado por outros conhecimentos, principalmente da psicologia humana, das cincias sociais e do saber popular,

trazendo ao primeiro uma significncia diferenciada no momento em que religa os conhecimentos8. Possibilita-se, desta forma, a reconstruo do conhecimento cientfico em senso comum, no momento em que este se transformar em aes de sade no cotidiano da comunidade5. O erro ser visto como inerente aprendizagem, sendo, portanto, valorizado enquanto etapa a ser percorrida com as devidas responsabilizaes. Incorpora-se, ainda nesta perspectiva, a incrvel revoluo que acontece na prpria produo e democratizao do conhecimento atravs das tecnologias da informao. O espao virtual suporta tecnologias intelectuais que ampliam, exteriorizam e alteram muitas funes cognitivas humanas: a memria (bancos de dados, hipertextos, fichrios digitais de todas as ordens), a imaginao (simulaes), a percepo (sensores digitais, telepresena, realidades virtuais), os raciocnios (inteligncia artificial, modelizao de fenmenos complexos). fortalecida a noo de conhecimento em constante co-produo, uma verdadeira inteligncia coletiva9, conceituada por Pierre Levy. essa perspectiva de conhecimento que nortear as seguintes diretrizes referentes ao ensino na APS.

A RELAO PRECEPTOR-EDUCANDO

A relao entre preceptor e educando ser um importante instrumento para a construo do trabalho coletivo. Para que isto acontea, importante a aceitao e valorizao do que o educando traz enquanto conhecimento terico e sentimentos10. Estimula-se nesta relao o ato de pensar, construindo hipteses e as ratificando ou retificando. O preceptor desenvolve o ato da crtica amorosa e cuidadora, sem a perspectiva da inferiorizao do estudante. A relao se horizontaliza no momento em que o preceptor no e nem pretende ser a voz da verdade. Foge-se, portanto, da educao bancria onde o estudante depositrio do saber do preceptor11. Distancia-se tambm da relao de dependncia me-beb, em que o estudante apenas abre a boca para receber o leite (conhecimento) do seio materno (preceptor). Ressalta-se nesta metfora a manuteno de uma relao de dependncia e de superioridade entre preceptor e educando. Na prtica da educao mdica, fcil perceber o tipo de relacionamento em que a hierarquizao da relao preceptor-residente-graduando-usurio se d abertamente. Neste sistema, cabe ao residente e ao graduando todo o trabalho considerado fsico e repetitivo, e ao preceptor o trabalho intelectual e de reflexo. Paralelamente a este processo, ocorre a precarizao do servio pblico, exercido pelos educandos, enquanto o preceptor privilegia os espaos do servio privado na sua carga horria. O educando se constri, assim, atravs da superao das barreiras de inferiorizao que sofre durante todo o processo de aprendizagem (no qual aprende inclusive a reproduzir o mesmo modelo com os que se seguem). Concretiza-se,

desta forma, um currculo oculto, que consiste na aquisio de conhecimentos, habilidades, mas principalmente de atitudes no explicitadas nos projetos pedaggicos, mas observados no dia-adia da prtica do preceptor12. Cabe, portanto, ao preceptor e ao educando na APS trabalhar para a no reproduo deste modelo, enfrentando as dificuldades inerentes a um processo educativo no vivenciado em outros espaos de suas formaes profissionais, reforando o carter co-produtivo e inovador deste processo. Para tanto ser importante incorporar algumas prticas para horizontalizar a relao, como por exemplo: 1. Atitudes a serem tomadas pelo preceptor para facilitar a aprendizagem intelectual e afetiva: a. Veracidade e autenticidade: ser o que se , sem construo de fachadas; b. Prezar, aceitar e confiar: respeitar o estudante e o que ele traz de conhecimento; c. Compreenso emptica: compreender o estudante enquanto ser humano, evitando julgamentos10. 2. Abertura concreta entre todos para dvidas e inseguranas, inclusive do preceptor; 3. Organizao do processo de trabalho de forma que comporte o ensino; 4. Responsabilizao equnime pelo processo de trabalho; 5. Compromisso efetivo do preceptor e educando com sua responsabilidade territorial, epidemiolgica e educacional; 6. Incorporao, no relacionamento com usurios, de caractersticas semelhantes ao relacionamento com o educando, dado que o usurio est tambm em processo educativo sobre sua produo de sade.

A APROPRIAO E PRODUO DO CONHECIMENTO TERICO A PARTIR DA PRTICA

Tendo como pilar essencial a dvida, so os problemas reais da comunidade que produziro a necessidade do saber terico. O fluxo do conhecimento adquire o seguinte caminho: dvida advinda da prtica; teorizao da prtica; experimentao da teoria na prtica; reteorizao a partir da experincia aplicada e assim sucessivamente.

Os conhecimentos adquiridos e produzidos, portanto, sero sempre contextualizados para cada situao especfica, sendo, portanto, provisrios, assumindo um cotidiano de ao e reflexo4. Para tanto convm a utilizao das seguintes estratgias para o desenvolvimento da capacidade de reflexo13: a) a anlise de casos; b) as narrativas orais; c) o confronto de opinies e abordagens;

d) os grupos de discusso ou crculos de estudo; e) a auto-observao; f) as perguntas pedaggicas.

Na integrao do saber terico prtica, o preceptor no espera do educando memorizao de referenciais laboratoriais, frmulas matemticas, nem mesmo critrios diagnsticos, mas o desenvolvimento da capacidade de acessar as informaes certas para cada situao problema. O educando dever aprender a acessar as informaes das mais variadas fontes, como: biblioteca da prpria USF, banco de dados em computador de mo, bibliotecas virtuais e base de dados como o UpToDate, entre outros. As informaes viro tambm atravs de outros profissionais da rede de referncia, alm de movimentos sociais de usurios, amigos de turma, etc, construindo, assim, uma rede de conhecimento que possibilite uma maior resolutividade. Espera-se que o estudante possa desenvolver uma cartografia do conhecimento14, que ser constantemente alimentada pela resoluo dos problemas, principalmente atravs da estratgia do currculo baseado no cuidado15. Este mapa mental dos vrios caminhos para determinados conhecimentos ser acessado constantemente pelo educando e pelo preceptor na resoluo das vivncias. Diante da quase ilimitada capacidade de armazenamento de dados vivida na atualidade, o educando, assim como o preceptor, tem a oportunidade de desenvolver outras funes cognitivas, afetivas e psicomotoras que no a simples memorizao, podendo dedicar-se a conhecer aspectos da psicologia humana, das cincias sociais e do saber popular a fim de produzir vnculo com usurio, famlias e comunidade.

A INSERO DO ENSINO E PESQUISA NO AMBIENTE DO TRABALHO

Uma caracterstica fundamental do ensino na APS sua possibilidade concreta de integrao com o ambiente de trabalho. Referimo-nos a uma integrao concreta, dada a lgica de desintegrao existente entre os mundos do trabalho e do ensino. Esta lgica perversa produz no trabalho um ambiente morto, sem criatividade e que apenas reproduz modelos tcnicos distantes, teorizados por autores endeusados16. O ambiente exclusivamente de ensino, porm, tambm constitui um modelo limitado, dada sua centralidade no desejo de seus atores. A complexa realidade e suas necessidades so filtradas pelos desejos da instituio e seus protagonistas.

bastante comum o relato dos estudantes que chegam s unidades de sade da famlia e encontram, na maioria delas, um trabalhador de sade desmotivado, desatualizado, adoecido e precarizado. Igualmente comum, observar nas enfermarias de hospitais-escolas, leitos ocupados principalmente em funo do desejo dos educandos e preceptores em patologias

especficas, sem qualquer gesto da demanda de internamento hospitalar da realidade onde se inserem. O trabalho nestas instituies tambm se precariza no momento em que o preceptor deixa sob a responsabilidade do educando o servio de sade-ensino (geralmente pblico), priorizando os servios de sade privados. O preceptor da APS tem por compromisso a articulao do Trabalho Morto com o Trabalho Vivo e nesta articulao possibilitar o ambiente de ensino e a produo de conhecimento16. Para isto necessrio ao preceptor: 1. Manuteno de suas responsabilidades territoriais e epidemiolgicas em conjunto com o ensino e a pesquisa. 2. Insero adequada do educando nas responsabilidades do servio, dando-lhe um carter participa-ativo, colabora-ativo, atravs de uma agenda de atividades compatveis com seus objetivos de aprendizagem. Exemplo: a. Estudantes do 2 ano: aes em promoo e preveno; b. Estudantes do 5 e 6 anos: aes em promoo, preveno, cura e reabilitao; c. Estudantes da ps-graduao: aes em promoo, preveno, cura, reabilitao, gesto, etc.; 3. Adequao dos atendimentos ao contexto do ensino. Lembrando que os nmeros de atendimentos, visitas, atividades educativas, etc., no sero modificados para mais, explorando o trabalho do educando, nem para menos, minimizando as necessidades da populao.

AVALIAO PROCESSUAL E POR COMPETNCIAS

Consideramos que na grande maioria dos programas de ensino em servio, na graduao ou ps-graduao, no existe o hbito da avaliao. Mesmo assim, quando existe, reproduz os mtodos de avaliao tradicionais, centrados em provas objetivas, pontuais, no final do mdulo ou rodzio, com carter apenas quantitativo que se traduz numa nota e estimula os estudantes a estudar fora do contexto da realidade. Na literatura em educao mdica j encontramos numerosos trabalhos bem fundamentados com extensas crticas a estes mtodos 16. Tomando em considerao o projeto pedaggico dos programas de residncia mdica em medicina de famlia e comunidade, atualmente centrado no desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes, ser importante que as avaliaes com os educandos possibilitem o reconhecimento crtico do seu prprio aprendizado por competncias. Sendo assim, as avaliaes devero ser subjetivas e objetivas, processuais durante o mdulo ou rodzio, com o enfoque nas competncias a serem desenvolvidas, respeitando os limites, potencialidades e desejos do educando. Dessa forma, as avaliaes devero seguir os seguintes princpios:

1. Avaliao centrada na metodologia de grupos focais, com um instrumento fomentador de reflexo a ser preenchido por toda a equipe previamente ao grupo focal; 2. Avaliao objetiva atravs de relatrios, apresentaes finais e/ou dirio de campo; 3. Acompanhamento processual, permitindo sempre a correo de percurso: a. Mensal para estudantes do 5 e 6 ano b. Trimestral para estudantes da ps-graduao

INSERO POLTICO-SOCIAL DA APRENDIZAGEM

na prpria histria da educao que se encontra a separao entre a vida real e o ensino. Na educao mdica os hospitais universitrios so a representao fundamental desta separao. Isolam os educandos de seu contexto, construindo uma barreira para a percepo concreta das necessidades da maioria da populao e nas formas corretas de solucionar as necessidades. Cria-se desta forma uma suposta cincia mdica sem um sentido concreto. Fica um pergunta no ar: como o grande avano mdico-cientfico tem contribudo para as principais dificuldades de sade da populao, levando em considerao o hiato existente entre o ambiente hospitalar e o contexto de vida das pessoas? a partir desta perspectiva que a APS se torna um cenrio de prtica privilegiado para ensino, no sentido de estar intimamente inserida no contexto poltico-social. Nas comunidades, percebe-se a historicidade de cada aspecto da vida humana, desde o simples ato de alimentar-se at as prticas cotidianas de sade. As resolues encontradas levam em considerao a mais ampla gama de fatores presentes no complexo contexto comunitrio. importante que o preceptor ressalte estas questes inerentes a todos os atos de sade, desde as atividades de educao popular prescrio dos medicamentos, tornando-as alvo de estudo pelos educandos. Ser importante o desenvolvimento de pesquisas cientficas que contemplem esta insero.

INTERDISCIPLINARIDADE E O TRABALHO EM EQUIPE

A interdisciplinaridade um dos princpios da APS, porm existem outras estruturas macro polticas de poder que constroem obstculos para sua real efetivao. Quando a realidade o ponto de partida e alvo da ateno sade, ela j interdisciplinar por si mesma, delineando assim as prticas de sade. Na unidade de sade importante a pactuao da equipe preceptora, construindo as programaes de ensino em conjunto. Desta forma, integra-se o educando a todas as pessoas da equipe de sade da famlia, que passam a se sentir responsveis pela aprendizagem dos estudantes. Para tal, ser importante que equipe se aproprie de tcnicas de planejamento educacional.

PACTUAO INTERINSTITUCIONAL PARA INTEGRAO ENSINO-SERVIO

As instituies de ensino e secretarias municipais e estaduais de sade devero, a exemplo da Cmara Interministerial de Educao em Sade, constituir em seus organogramas um espao democrtico para a pactuao da integrao ensino-servio. Entre outras

responsabilidades esto:
a) nfase maior na importncia de um espao adequado (incluindo estrutura fsica,

populao adstrita, recursos de aprendizagem, etc.);

b) Descrio da formao desejvel (ou perfil) para um profissional se tornar

preceptor, incluindo polticas de educao continuada e integrao com coordenao pedaggica;

c) Construo das ementas dos estgios envolvendo coordenao pedaggica,

gesto dos servios e preceptores.

CONCLUSO

As sete diretrizes apresentadas foram propostas para a atuao das equipes que trabalham na APS da graduao e ps-graduao da UFPE. possvel que possam servir como base de reflexo para outras equipes preceptoras da ateno primria, a fim de desenvolver um ensino em servio compatvel com as necessidades de sade apresentadas pela populao na APS. O importante destacar que, um ensino emergente s ser possvel, quando a equipe assumir como parte do seu processo de trabalho o ensino na sade em carter de educao permanente de si mesma, dos educandos e dos usurios que atravessarem sua histria. Atualmente o documento faz parte das referncias utilizadas para o Manual de Preceptoria do curso de medicina da UFPE, que est em processo de elaborao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Campos GWS. Papel da Rede de Ateno Bsica em Sade na Formao Mdica - abril de 2005. http://www.abem-educmed.org.br/posicionamento_abem/doc_prof_gastao.pdf

2. Brasil. Ministrio da Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade - 2. edio Srie B. Textos Bsicos de Sade Braslia DF, 2006.

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/APPS_PNH.pdf

3. Cunha GT. A construo da Clnica Ampliada na ateno Bsica. So Paulo: Editora Hucitec; 2005. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2007000700030&script=sci_arttext

4. Cunha MI. O Professor Universitrio na transio de paradigmas. Araraquara, J.M. Editora, 1998.

5.

Santos

BS.

Um

discurso

sobre

as

cincias.

Porto,

Afrontamento,

1987.

http://pascal.iseg.utl.pt/~ncrato/Recortes/baptista52-60.pdf

6. RORTY R Contingncia, ironia e solidariedade. Trad. Nuno Fonseca - 1992 - Lisboa, Ed. Presena 7. Campos GWS. Sade Paidia - 2003 Hucitec

8. Morin E, Carvalho E A, Almeida MC. Educao e complexidade os sete saberes e outros ensaios.Cortez.2002 http://ww2.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/meio_ambiente/umapaz/files/Morin.pdf

9. Lvy P. Educao e cybercultura. 1998 . http://www.leffa.pro.br/textos/Pierre_Levy.pdf

10. Rogers CR, Rosenberg RL. A Pessoa com Centro. So Paulo, EPU, Ed. da Universidade de So Paulo, 1997.

11. Freire P. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. So Paulo: Paz e Terra, 1996. http://www.letras.ufmg.br/espanhol/pdf%5Cpedagogia_da_autonomia_-

_paulofreire.pdf

12. Martins MN. O currculo oculto na prtica pedaggica. Revista Cientfica Eletrnica de Cincias Sociais Aplicadas da Eduvale ISSN 1806-6283 PERIODICIDADE SEMESTRAL EDIO NMERO 4 JULHO DE 2005 http://200.178.178.137/revistaeduvale/artigos/artigo01.pdf

13. ALARCO I. Professores reflexivos em uma escola reflexiva. So Paulo, Cortez, 2003.

14 Machado NJ. A Universidade ea organizao do conhecimento: a rede, o tcito, a ddiva. Estudos Avanados, 2001 - SciELO Brasil

15. Jnior IFS. Currculo baseado no cuidado: a experincia da Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade da UFPE, (Monografia). Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 2008.

16.

Merhy

EE.Sude:

cartografia

do

trabalho

vivo.

Ed.

So

Paulo:

Editora

Hucitec;2002.http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2008000800023&lng=en&nrm=iso

17. Piccini RX, Facchini LA, Santos RC. Preparando a transformao da educao mdica brasileira : projeto CINAEM III fase : relatrio 1999-2000 / CINAEM- Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico. Pelotas : UFPel, 2000.

http://www.daab.org.br/pub/arquivos/lacinaem.zip