GUA CLNICA MENINGITIS BACTERIANA

Definicin Inflamacin de las membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal, incluyen la duramadre, aracnoides y piamadre. Otras entidades que a veces son clnicamente indistinguibles de la meningitis son: Encefalitis: inflamacin de la corteza cerebral, cuyas manifestaciones clnicas son compromiso de conciencia y/o signos de focalizacin, asociados a cefalea y fotofobia. El LCR generalmente tiene menor cantidad de polimorfonucleares (PMN) que en la meningitis. Meningoencefalitis: representa la inflamacin de ambas ( meninges y corteza cerebral).Los sntomas son una combinacin de los anteriores y la concentracin de PMN en el LCR pueden estar normales o aumentados. Epidemiologa Los agentes responsables de la meningitis dependen de la edad Edad 0-1 mes Agente Streptococo grupo B Gram (-) E coli Listeria monocitogenes Enterococo Streptococo grupo B Gram (-) E coli Listeria monocitogenes Enterococo Streptococo pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococo pneumoniae Neisseria meningitidis

1-3 meses

> 3 meses

El Streptococo grupo B puede causar meningitis de comienzo precoz o de comienzo tardo. La meningitis de comienzo precoz, se define como aquella que se inicia desde el parto hasta el 4 da de vida, y la de comienzo tardo es aquella que comienza despus del 4 da. Esta categorizacin es arbitraria, pero importante puesto que la sepsis y meningitis por Streptococo grupo B de comienzo precoz puede ser prevenida.

Clnica: vara segn la edad 19

Recin nacido: sntomas son habitualmente inespecficos. alteracin de la regulacin trmica trastornos de la alimentacin sntomas digestivos convulsiones polipnea en un neonato o lactante que no tiene bronconeumonia Recin nacido o lactante febril sin foco clnico evidente Lactantes Irritabilidad, y en forma caracterstica la irritabilidad paradjica (tranquilo cuando est acostado y llanto cuando lo mueven) Somnolencia Nauseas, vmitos Fiebre Convulsiones Otros hallazgos clnicos: exantema petequial, prpura e inestabilidad hemodinmica Preescolares y Escolares Cefalea Vmitos Dolor o rigidez de cuello Signos menngeos Fotofobia

Laboratorio Puncin lumbar: examen ms importante y precoz que ayuda al diagnstico. Gram y cultivo de LCR Citoqumico Ltex (slo en lquidos opalescentes o purulentos) Otros exmenes: Hemocultivos (2) Hemograma completo con recuento de plaquetas y VHS Protena C reactiva Glicemia ELG plasmticos y urinarios osmolaridad plasmtica y urinaria examen de orina con sedimento, urocultivo Pruebas de coagulacin ( TTPA, tiempo de protrombina, fibringeno y PDF) PH y gases Rx de trax

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Diagnstico de certeza: cultivo de LCR positivo y/o hemocultivo positivo. Diagnstico sugerente tincin de gram que muestra presencia de microorganismos ltex de LCR positivo citoqumico de LCR: elevacin de protenas (sobre 1-2 gr/lt) LCR PARMETROS ASPECTO PANDY PROTENAS gr/lt GLUCOSA mg/ % CLORUROS meq/lt CLULAS NORMAL Agua de roca Negativo 0.2 0.4 de la glicemia 118-123 VIRAL Claro u opalescente + Normal > 40 Normal BACTERIANA Turbio +++ < 40 Normal TBC Claro u opalescente ++ < 40

0-5 centenas miles centenas mononucleares mononucleares polimorfonucleares mononucleares

Tratamiento Hospitalizacin en UCI Aislamiento de gotitas ( N. Meningitidis y Hib) Tratamiento precoz del shock (si corresponde) Regimen Cero ( primeras 24 hrs ) . No prolongar ayuno. realimentar precozmente (SNG si tiene compromiso de conciencia) Corticoides: Dexametasona 0,2 mg/kg/dosis cada 8 hrs. por 3 das (es deseable que primera dosis se administre previo al inicio del antimicrobiano) Ranitidina: 1 mg/kg/dosis cada 8 hrs. Antibiticos segn edad ( esquema adjunto) Notificacin y tratamiento de contactos ( Hib y N. meningitidis)

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PESO Ampicilina + Cefotaxima

Neonatos < 1200 gr Cada 12 h 50 mg/kg 50 mg/kg

1200-2000 gr Cada 8-12 h 50 mg/kg 50 mg/kg

> 2000 gr Cada 6-8 h 50 mg/kg 50 mg/kg

Duracin del tratamiento : Bacterias gram (+) y Neisseria meningitidis : 14 das Enterobacterias : 21 das EDAD 1-3 meses Antibitico Ampicilina + Ceftriaxona > 3 meses Ceftriaxona + Vancomicina Dosis 200-400 mg/kg/da Cada 4-6 hrs 100 mg/kg/da cada 12-24 hrs 100 mg/kg/da Dosis mxima: 4 grs 60 mg/kg/da cada 6 hrs Duracin

7 a 10 das

Vancomicina se suspende si grmen es sensible a Cef III generacin Tratamiento de Contactos Hib Contacto: cualquier persona que vive o que ha compartido con un caso probable de enfermedad invasora causado por Hib al menos cuatro horas diarias durante los cinco das previos a la hospitalizacin. Lo ms importante es la prolongacin del tiempo de contacto con el caso ndice. 1.- Si hay < de 5 aos en el hogar, no vacunados contra Hib, debe administrarse quimioprofilaxis a todos los integrantes del hogar, adultos y nios. 2.- Si un integrante del grupo familiar es inmunocomprometido (alteracin del sistema inmune humoral, celular o mixto), aunque haya recibido su esquema de vacunacin completo, recibirn profilaxis todos los contactos del hogar, cualquiera sea su edad. 3.- Contactos de jardn infantil, salas cunas e instituciones cerradas: si el contacto del caso ndice con los nios del jardn es de 25 horas por semana o ms y existen menores de cinco aos con rgimen de vacunacin incompleta, corresponde indicar la quimioprofilaxis. Si en un perodo de 60 das se presentan dos casos, la Q.P. se extender a todos los nios y al personal. Nios hasta 30 kg peso Adultos y nios > 30 kg peso RIFAMPICINA 20 mg/kg/da 600 mg/da 1 dosis diaria por 4 das 1 dosis diaria por 4 das

Tratamiento de contactos Neisseria meningitidis

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Contacto: persona de cualquier edad cuya asociacin con un individuo enfermo haya sido ntimo como para contraer el agente, tales como personas que duermen bajo un mismo techo en casas, salascunas, internados y similares. No se consideran contactos: a.- Los compaeros de curso de una escuela u otro recinto de similares caractersticas b.- El personal de salud, salvo aquellos que hayan tenido una exposicin ntima con secreciones nasofarngeas, como sucede en la resucitacin boca a boca. El tratamiento debe ser lo ms precoz posible idealmente antes de las 24 horas, y hasta 10 das de iniciado los primeros sntomas del caso ndice. EDAD RIFAMPICINA DURACION < 1 Mes 5 mg/kg/dosis c/12 hrs 2 das > 1 mes 10 mg/kg/dosis c/12 hrs 2 das Adultos 600 mg cada 12 hrs 2 das . Recomendaciones para repetir la Puncin Lumbar 1.- A todos los neonatos 2.- Meningitis causada por S. Pneumoniae (germen resistente) 3.- Meningitis causada por bacilos gram (-) entricos 4.- Falta de mejora clnica despus de 24 a 36 hrs. de iniciada la terapia 5.- Fiebre prolongada (> 5 das) o secundaria 6.- Meningitis recurrente 7.- Paciente Inmunocomprometido (Cndida) Recomendaciones para efectuar TAC de Encfalo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Neonatos (excepto aquellas causadas por Listeria) Compromiso de conciencia prolongado Convulsiones que se inician despus de 72 hrs. del comienzo del tratamiento Irritabilidad excesiva y/o persistente Signos de focalizacin Alteraciones persistentes en el LCR Fiebre persistente ( mayor de 5 das) Recada o recurrencia Previo al alta si hay disponibilidad en el Servicio SECUELAS Sordera sensorio neural Epilepsia Hidrocefalia Dficit motor Sd. Dficit atencional C.I disminudo

COMPLICACIONES Shock SSIHAD (por edema cerebral y cerebritis) Coleccin subdural (20-30%) Empiema subdural Tromboflebitis Convulsiones persistentes

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Seguimiento Alta al completar tratamiento antibitico Evaluacin por Otorrino Efectuar potenciales evocados auditivos y visuales Interconsulta a policlnico de Neurologa Infantil Interconsulta a Fisiatra (si la condicin del paciente lo amerita) Control en policlnico de Infeccioso en 7 a 10 das

Bibliografa Casado, J. Urgencias y tratamiento del nio grave Cerda, M Cuidados Intensivos en Pediatra Scout W. Sinner: Review article Antimicrobial agents in the treatment of bacterial meningitis Infectious Disease Clinics of North America Volume 18 Number 3 ; September 2004

..................................................... DR. RICHARD RIOS R. JEFE SERVICIO PEDIATRIA SANCIONADO POR:

.......................................................... DRA. M SOLEDAD WENZEL A. Revisado y modificado Sept 2004

................................................................ DR. JAVIER LEON RIVERA DIRECTOR HOSPITAL VALDIVIA

.............................................................. DRA. GINETTE GRANDJEAN O. SUBDIRECCIN MDICA.

Valdivia, Septiembre 2004.

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