ACTUALIZACIN

Absceso pulmonar
A. Romero Falcn, M.I. Asensio Cruz, J.F. Medina Gallardo y E. Barrot Corts
Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades Respiratorias (UMQUER). Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.

PUNTOS CLAVE Concepto. El absceso de pulmn es una lesin necrosada y cavitada del parnquima pulmonar, generalmente de origen infeccioso. El material purulento contenido en el interior de la lesin encuentra salida al exterior a travs del rbol bronquial, por lo que se origina un nivel hidroareo en su seno. Etiologa. La mayora de los abscesos pulmonares surgen como complicacin de una neumona aspirativa y estn causados por bacterias anaerobias procedentes de la boca. Clnica. Los sntomas que sugieren enfermedad infecciosa pulmonar son la fiebre y la tos con expectoracin purulenta. Suelen asociarse sntomas sistmicos, lo que evidencia la existencia de un curso subagudo/crnico, como la prdida de peso, la sudoracin nocturna y la anemia. La radiografa posteroanterior de trax es fundamental para el diagnstico cierto. Tratamiento. A la hora de instaurar el tratamiento antibitico debe tenerse en cuenta si el absceso se adquiri en la comunidad o en el hospital. A pesar de que se ha demostrado ms de un germen como responsable del absceso (polimicrobianos) en las dos terceras partes de los casos son grmenes anaerobios. Algunos autores recomiendan un mnimo de tres semanas de tratamiento antibitico.

Concepto
El absceso de pulmn es una lesin necrosada y cavitada del parnquima pulmonar, generalmente de origen infeccioso. El material purulento contenido en el interior de la lesin encuentra salida al exterior a travs del rbol bronquial, por lo que se origina un nivel hidroareo en su seno. Algunos autores lo diferencian de la gangrena pulmonar o neumona necrotizante (pequeas lesiones cavitadas limitadas a una regin determinada del pulmn) por el nmero y tamao de las cavidades existentes en el seno de la lesin y hablan de absceso cuando la cavitacin es nica y de tamao superior a 3 cm de dimetro. Dada la patogenia comn, la mayor parte no hace tal diferenciacin1. Los abscesos pulmonares se pueden dividir en primarios y secundarios dependiendo de la existencia o no de procesos subyacentes que los favorezcan como es el caso de las neoplasias broncopulmonares, los abscesos postquirrgicos, la inmunosupresin, las infecciones extrapulmonares, el embolismo pulmonar o los mbolos spticos por endocarditis. Los abscesos primarios se deben generalmente a la aspiracin de microorganismos de la orofaringe y suceden en pacientes previamente sanos. Otra forma de clasificar los abscesos pulmonares es en funcin de la cronologa de la sintomatologa principal presente, de forma que aquellos casos en los que la duracin de la sintomatologa sea mayor o igual a un mes se consideran crnicos. Una ltima forma de clasificar a los abscesos pulmonares es en funcin del microorganismo patgeno responsable.

Etiopatogenia
La mayora de los abscesos pulmonares surgen como complicacin de una neumona aspirativa y estn causados por bacterias anaerobias procedentes de caries o grietas gingivales2. En muchos de estos casos la lesin es causada por ms de un germen (absceso polimicrobiano)3. La mayora de estos procesos ocurren en pacientes predispuestos a la aspiracin debido a un comprometido nivel de conciencia (alcoholismo, abuso de drogas, epilepsia no controlada o anestesia general), a disfagia o a manipulacin de la va area (broncoscopia o intubacin).
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Para el desarrollo del absceso pulmonar el inculo pasa desde la cavidad oral a las vas areas bajas, lo que generalmente ocurre cuando el paciente est en decbito. Primero se produce una neumonitis pero debido a la presencia de flora mixta progresa a necrosis 7-14 das despus. En el sndrome de Lemierre o tromboflebitis supurativa yugular la infeccin comienza en la faringe y progresa afectando a la vena yugular interna de forma que se produce una bacteriemia que provoca embolismos spticos pulmonares. Otro origen de los abscesos pulmonares sera la diseminacin pulmonar por va hematgena de microorganismos procedentes de otros focos infecciosos como la endocarditis tricuspdea, la tromboflebitis, la osteomielitis, los abortos spticos y los catteres intravenosos. En estas circunstancias se pueden producir mbolos spticos que dan lugar a mltiples infiltrados pulmonares cavitados bilaterales que suelen ser de pequeo tamao.

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TABLA 1

Etiologa del absceso de pulmn

Infecciones necrotizantes Bacterias anaerobias Otras bacterias: S. aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella, Haemophilus influenzae, Nocardia, Actynomices Micobacterias: M. tuberculosis, M. avium, M. kansasii Hongos: Aspergillus, Histoplasma, Blastomyces, Cryptococcus, Mucor, Pneumocystis Causas no infecciosas Neoplasia cavitada Infarto pulmonar Vasculitis Secuestro pulmonar Bullas o quistes con nivel hidroareo Bronquiectasias Empiemas

Desde el punto de vista microbiolgico podemos decir que la mayora de los abscesos pulmonares estn causados por flora mixta, incluyendo los microorganismos aerobios y anaerobios de la orofaringe (tabla 1). Dentro de las bacterias anaerobias las ms frecuentes son Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides sp. y Fusobacterium sp. En pacientes con alguna patologa predisponente o contacto con el medio hospitalario existen modificaciones de la flora orofarngea, existiendo un predominio de bacilos gramnegativos no anaerobios como son K. pneumoniae, Enterobacter sp., Serratia sp., P. aeruginosa, E. coli y Proteus sp. Existen casos descritos en la literatura de absceso pulmonar causado por S. pneumoniae, pero no podemos descartar en estos casos la existencia de sobreinfeccin por bacterias anaerobias4,5. Algunos patgenos no bacterianos pueden producir abscesos pulmonares, generalmente en pacientes inmunocomprometidos. Aqu se incluyen parsitos (Entamoeba histolytica), algunos hongos (Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans o Histoplasma capsulatum), Nocardia spp. y Micobacterias spp.6.

francamente hemoptoica, la cuanta del esputo aumenta progresivamente, es purulento y en ocasiones oscuro y ftido y c) periodo supurativo que slo ocurre en los casos no tratados o en aquellos en los que el tratamiento ha sido ineficaz. Comienza cuando se abre el absceso y los sntomas generales se hacen ms evidentes, la fiebre es irregular, hay sudoracin frecuente, adelgazamiento, astenia y el enfermo adquiere un aspecto de gravedad. Los hallazgos tpicos de la exploracin fsica son boca sptica, fiebre y estigmas de alcoholismo en algunos casos. La auscultacin suele se inespecfica, pudiendo mostrar semiologa de derrame pleural en algunos casos cuando ha evolucionado a empiema. Las complicaciones del absceso de pulmn pueden dividirse en pulmonares y extrapulmonares. Las primeras son empiemas, pioneumotrax, fstula bronquial, mediastinitis o hemoptisis. La extensin del empiema hacia los tejidos blandos de la pared torcica (empiema necessitatis) es una entidad infrecuente en la era antibitica y cuando aparece suele ser en relacin con abscesos fros con localizacin preferente paraesternal como es el caso de las micobacterias y los hongos8,9. Dentro de las manifestaciones extrapulmonares pueden producirse septicemia, abscesos cerebrales o abscesos esplnicos.

Diagnstico
Anamnesis
Habr que indagar acerca de antecedentes de sepsis oral, extraccin de piezas dentarias, sinusitis, anestesia general reciente, amigdalectoma, antecedentes de coma, convulsiones, enfermedades neurolgicas, etc. no hay que olvidar que la aspiracin orofarngea puede suceder durante el sueo.

Manifestaciones clnicas de sospecha

La mayora de los pacientes con absceso pulmonar tienen un periodo de sntomas muy atenuados de semanas e incluso algn mes. Los sntomas que sugieren enfermedad infecciosa pulmonar son fiebre y tos con expectoracin purulenta. Suelen asociarse sntomas sistmicos, lo que evidencia la existencia de un curso subagudo/crnico, como son la prdida de peso, la sudoracin nocturna y la anemia. Los pacientes suelen consultar por estos sntomas o por hemoptisis y dolor de caractersticas pleurticas. Hasta un 50% de los pacientes detectan un olor ptrido en su expectoracin e incluso un sabor amargo7. Podemos distinguir tres fases en la evolucin del absceso pulmonar: a) periodo de comienzo, en el que existe una clnica de neumopata aguda de una semana de duracin y que puede cursar con sntomas generales y locales; b) periodo de apertura o vmica que ocurre hacia la segunda semana de evolucin y se caracteriza porque la tos se vuelve productiva y la expectoracin puede estar precedida de hemoptisis o ser

Pruebas de laboratorio
En la etapa inicial puede haber leucocitosis con predominio de polimorfonucleares. En casos evolucionados puede existir anemia. La velocidad de sedimentacin globular suele estar elevada y en los casos de etiologa bacteriana tambin lo estar la protena C reactiva.

Pruebas de imagen
La radiografa posteroanterior de trax es fundamental para el diagnstico cierto. En la fase inicial, la imagen de radiologa es la de un proceso neumnico. Posteriormente aparecer una imagen cavitada, de tamao superior a los tres centmetros, con nivel hidroareo en su interior y una zona de perineumonitis en la periferia. A veces lo que se aprecia es un infiltrado parenquimatoso pulmonar con mltiples lesiones cavitadas de menos de 2 cm, que es lo que denominamos neumona necrotizante. La proyeccin lateral ayuda a la localizacin segmentaria de la lesin. La radiografa de trax
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suele mostrar infiltrados cavitados, generalmente en el segmento apical de los lbulos inferiores o en el segmento posterior de los lbulos superiores (relacionado con la posicin de decbito). La tomografa axial computarizada (tAC) confirma el diagnstico y puede aportar datos adicionales como la presencia de tumores y complicaciones pleurales. Esta tcnica nos permite valorar el grosor de la pared de la cavidad y la presencia de derrame pleural asociado por pequeo que sea10.

aspergiloma, equinococosis pulmonar o neoplasias (predominantemente el carcinoma epidermoide). En la tabla 1 se describe el diagnstico diferencial de las lesiones cavitadas.

Opciones teraputicas
Existen medidas profilcticas para evitar esta afeccin: 1. Cuidado preoperatorio y postoperatorio de la sepsis oral, particularmente en las intervenciones de la orofaringe, laringe, abdominales y torcicas que son las que con mayor frecuencia se complican con abscesos aspirativos. 2. Higiene bucodental cuidadosa y atencin correcta de las enfermedades periodontales en general. 3. Cumplimiento estricto de las normas de anestesia. 4. tratamiento precoz de las neumonas. Los pacientes con esta afeccin suelen requerir ingreso hospitalario para el estudio diagnstico y el inicio de un tratamiento adecuado, generalmente por va intravenosa. Posteriormente debe completarse el tratamiento durante un periodo prolongado en el domicilio.

Microbiologa
Los hemocultivos son, en la mayora de casos, negativos debido a que la forma de adquisicin de la enfermedad suele ser a travs de la va area y no hay por lo tanto bacteriemia. Pueden ser positivos en pacientes con infeccin por S. aureus y bacilos gramnegativos de diseminacin hematgena. El esputo no es muy valorable en el absceso pulmonar, ya que los grmenes responsables del proceso suelen ser los propios de la orofaringe y crea, por supuesto, la duda diagnstica. no obstante, debe practicarse la coloracin de Gram y el cultivo del esputo, tanto para los grmenes aerobios como anaerobios, as como el cultivo de Lowestein para descartar una tuberculosis pulmonar. Es difcil conseguir el aislamiento de bacterias anaerobias de muestras respiratorias, ya que tanto el cultivo de esputo como el broncoaspirado estarn contaminados por la flora de la va area superior. Los nicos mtodos viables para obtener muestras no contaminadas son la puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) transtorcica o la broncoscopia con catter telescopado. La PAAF transtorcica tiene una alta especificidad y suele realizarse en aquellos casos en los que existe la duda de la existencia de una neoplasia subyacente, ya que podemos obtener una muestra para citologa11,12. Aunque no deja de ser til para identificar obstrucciones bronquiales y tomar biopsias, la broncoscopia tiene limitada su indicacin en los casos con mala evolucin o en los que se sospecha un tumor debido, en gran parte, a la invasividad de esta prueba. Ya que las tcnicas invasivas no estn exentas de complicaciones (neumotrax, hemoptisis o hematomas de pared) no existen guas que en la actualidad apoyen su uso en el diagnstico de esta patologa, por tanto en la mayora de los casos suele instaurarse tratamiento antibitico emprico quedando cubiertas especies tanto aerobias como anaerobias. En aquellos casos en los que exista sospecha de empiema habr que realizar una toracocentesis y cultivo posterior del lquido pleural.

Medidas higinico-dietticas
La fisioterapia respiratoria desempea un papel fundamental. Debemos conseguir el adecuado drenaje de las secreciones mediante medidas posturales y fisioterapia incentivada activa. Estos pacientes se beneficiarn de una dieta hiperproteica e hipercalrica para contrarrestar la destruccin tisular. El enfermo debe permanecer en reposo hasta que comiencen a desaparecer los sntomas clave.

Medidas farmacolgicas
En funcin de la situacin clnica del paciente habr que plantearse la reposicin hidroelectroltica, la transfusin y los analgsicos y antipirticos. A la hora de instaurar el tratamiento antibitico debe tenerse en cuenta si el absceso se adquiri en la comunidad o en el hospital. A pesar de que se ha demostrado ms de un germen como responsable del absceso (polimicrobianos) en las dos terceras partes de los casos son grmenes anaerobios. Adems debemos tener en cuenta la resistencia a la penicilina que presentan los ms importantes organismos anaerobios causantes de absceso de pulmn y que se relacionan con la produccin de beta-lactamasas13. El tratamiento estndar actual ms recomendado para grmenes anaerobios es la clindamicina, que suele darse en un principio por va intravenosa en dosis de 600 mg cada 8 horas seguido de 150-300 mg por va oral cada 6 horas. tambin se recomienda como tratamiento emprico de eleccin para estos procesos la asociacin de clindamicina a una aminopenicilina con un inhibidor de las betalactamasas que suele ser amoxicilina + clavulnico en dosis de 2 g/200 mg cada 8 horas por va intravenosa para su posterior paso secuencial a la va oral en dosis de 1 g/125 mg cada 8 horas. La clindamicina presenta como principales efectos adversos los gastrointestinales,

Diagnstico diferencial
Desde el punto de vista clnico, en el periodo inicial debe realizarse con las neumonas, tuberculosis, infarto pulmonar o bullas pulmonares infectadas. En el periodo de vmica y supuracin habr que plantearse otros diagnsticos como bronquiectasias, neoplasia abscesificada, tuberculosis cavitada y quistes broncognicos infectados. Por los hallazgos radiolgicos debemos pensar en otros procesos como granulomatosis de Wegener y otras vaculitis,
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siendo el ms frecuente la aparicin de diarreas (10-20%) y el ms grave la colitis pseudomembranosa. Adems puede provocar prurito y rash cutneo. no existen otras contraindicaciones para su uso aparte de la hipersensibilidad a clindamicina, lincomicina o a alguno de sus excipientes. Los principales efectos adversos en el caso de la amoxicilina/ clavulnico son tambin gastrointestinales como la diarrea y los vmitos. El metronidazol parece ser otra buena alternativa combinado con cefalosporinas de tercera generacin como cefotaxima y ceftriaxona en aquellos casos con alta sospecha de infeccin polimicrobiana. Los efectos adversos ms frecuentes de este frmaco son gastrointestinales y tambin puede producir tromboflebitis y lengua negra cuando se administra por va intravenosa en tratamientos prolongados. Otra alternativa vlida podra ser el moxifloxacino, quinolona de cuarta generacin que cubre anaerobios. En los casos graves o en los que se sospeche la participacin de bacterias aerobias gramnegativas debe asociarse una cefalosporina de tercera generacin u otros antibiticos derivados de la penicilina como piperacilina-tazobactam o incluso monobactmicos como imipenem que son activos frente a la prctica totalidad de los anaerobios y gran parte de los aerobios que se encuentran en estas infecciones. Las infecciones estafiloccicas deben tratarse con penicilinas resistentes a las penicilinasas como la cloxacilina o meticilina14-16. Existe controversia acerca de la duracin de la antibioterapia. Algunos autores recomiendan un mnimo de tres semanas de tratamiento, mientras que otros basan la duracin en la respuesta clnica y en la estabilidad radiolgica de la cavitacin pulmonar o incluso en la desaparicin de la misma, estando comprendida la duracin habitual de la antibioterapia entre 4 y 8 semanas de forma secuencial (primero intravenosa y posteriormente oral). Los criterios de buena respuesta al tratamiento mdico son la desaparicin de la fiebre (ocurre a los 7-10 das de tratamiento) y del esputo purulento, la mejora del estado general y la mejora radiolgica de la imagen pulmonar. Existen adems factores predictores de mala respuesta al tratamiento mdico como son la obstruccin bronquial asociada, un dimetro de la lesin > 6 cm y abscesos en los que se implican microorganismos multirresistentes como sucede en muchas ocasiones con las Pseudomonas17. En la tabla 2 aparecen las recomendaciones antibiticas.

TABLA 2

Frmacos utilizados en el tratamiento del absceso pulmonar

Primera eleccin Clindamicina y/o betalactmico combinado con inhibidor de betalactamasas Frmacos con utilidad evidenciada en ensayos clnicos Peniclina y tetraciclina (1950-1970) Metronidazol en combinacin con penicilina (1980-1990) Frmacos con buena actividad frente a anaerobios in vitro pero con pocos ensayos clnicos a favor Cloramfenicol, cefoxitina, moxifloxacino, piperacilina, imipenem, meropenem Frmacos con actividad variable frente a anaerobios Cefalosporinas, tetraciclinas, macrlidos, levofloxacino, penicilina Frmacos sin actividad frente a anaerobios Aztreonam, cotrimoxazol, aminoglucsidos, ciprofloxacino

Pronstico
El pronstico del absceso pulmonar ha mejorado con la utilizacin de los antibiticos. La mortalidad ha descendido de un 35 a un 5-10%. El pronstico depende del tipo de germen, de la edad y del estado general del enfermo, siendo factores de mal pronstico la edad avanzada, la malnutricin, las enfermedades asociadas, el encamamiento, las demoras o las deficiencias en el tratamiento, la presencia o no de estenosis bronquial, la extensin del proceso, etc.20.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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Tratamiento quirrgico
Raramente es necesario en pacientes con absceso de pulmn no complicado. Las indicaciones son fallo de la respuesta al tratamiento mdico, sospecha de neoplasia y hemorragia. En estos casos generalmente se realiza una lobectoma, aunque en algunas ocasiones se requiere una neumonectoma18. En aquellos pacientes con un elevado riesgo quirrgico existe otra alternativa como es el drenaje del absceso por va percutnea o endoscpica. En el caso de la va percutnea hay que ser extremadamente cuidadoso para no contaminar la pleura, se realiza bajo control mediante tAC o fluoroscopia. El drenaje por broncoscopia se usa en pocas ocasiones19.

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