RESUMEN DE ANLISIS CRTICO ABRIL DE 2010

DOPAMINA VERSUS NOREPINEFRINA PARA EL MANEJO DE

PACIENTES EN CHOQUE

(ESTUDIO SOAP II)

ANTECEDENTES

El choque es una condicin que amenaza la vida. Adems de la optimizacin con cristaloides y coloides, es frecuente el uso de dopamina o norepinefrina como soporte vasopresor e inotrpico, aunque su perfil farmacodinmico es diferente. Por otra parte, en algunos estudios observacionales recientes se ha observado que el uso de dopamina podra tener un efecto deletreo. Sin embargo, tanto la dopamina como la norepinefrina son recomendados como frmacos vasopresores de primera lnea en el tratamiento del choque y persiste la controversia acerca de si uno de estos agentes es superior al otro.
De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):77989. OBJETIVO MTODOS PARTICIPANTES INTERVENCIONES

Evaluar si la eleccin de norepinefrina sobre dopamina como agente vasopresor de primera lnea reduce la tasa de mortalidad a 28 das entre los pacientes en choque. Experimento controlado aleatorizado secuencial. Se incluyeron 1679 pacientes adultos (en Blgica, Austria y Espaa) en quienes se requiri soporte vasopresor para el manejo del choque de cualquier origen (sptico, cardiognico e hipovolmico). 1. Norepinefrina entre 0,05 y 0,20 g/kg/minuto 2. Dopamina entre 5 y 20 g/kg/minuto
EVALUACIN DE RIESGO DE SESGOS Libre de reporte selectivo Libre de otros sesgos Riesgo de sesgos: () bajo; () incierto; () alto. Dominio Generacin de secuencia Ocultamiento de la asignacin Cegamiento Manejo de datos incompletos

(Desenlaces a 28 das) (Otros desenlaces) (Mortalidad a 28 das en subgrupos) (Otros desenlaces)

RESUMEN DE RESULTADOS DESENLACE Mortalidad a 28 das Choque hipovolmico Choque cardiognico Choque sptico Mortalidad en UCI Mortalidad a 1 ao Eventos adversos a 28 das Arritmias Infarto Infeccin Isquemia cutnea Oclusin arterial Norepinefrina (n = 821) 49% ? ? ? 46% 63% Dopamina (n = 858) 52% ? ? ? 50% 66% EFECTO RR 0,92 (0,841,02) Valor P = 0.19 Valor P = 0.03 Valor P = 0.84 0,91 (0,831,01) 0,96 (0,891,03) IMPACTO CLNICO No hay No hay Norepinefrina mejor No hay No hay No hay

RR RR

12% 3% 75% 4% 2%

24% 2% 79% 7% 3%

RR RR RR RR RR

0,51 (0,410,64) 1,38 (0,762,48) 0,96 (0,911,01) 0,63 (0,420,96) 0,91 (0,501,64)

NNT 9 (712) No hay No hay NNT 42 (22411) No hay

De Backer D, et al. N Engl J Med. 2010;362:779-89. [PMID: 20200382] CONCLUSIONES

Aunque no hubo diferencia significativa en la mortalidad entre los pacientes con choque que fueron tratados con dopamina o norepinefrina como vasopresor de primera lnea, el uso de dopamina se asoci con un mayor nmero de eventos adversos. David A Rincn Valenzuela, MD Vocal Acadmico SCA

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COMENTARIOS
La controversia en relacin al tipo de agente vasoactivo de primera eleccin en el tratamiento del choque lleva largo tiempo. Los principales protagonistas en este debate han sido la dopamina y la norepinefrina. En general, el argumento a favor del uso de la dopamina ha sido el de incremento del flujo a los rganos sin inducir hipoperfusin por vasoconstriccin excesiva. Por el otro lado el argumento a favor del uso de norepinefrina ha sido el incremento de la presin de perfusin a los rganos como elemento fundamental de la reanimacin. Los defensores de la dopamina han sealado sus efectos favorables sobre el gasto cardiaco, el aumento del flujo sanguneo, la mejor perfusin del lecho esplcnico y el incremento de la diuresis por vasodilatacin renal. Los defensores de la norepinefrina argumentan su efecto ms predecible y potente sobre la presin arterial, el incremento de la presin de perfusin cerebral y la falta de efectos colaterales sobre el sistema endocrino (1). La evidencia que haba sido acumulada hasta el momento no permita responder la pregunta de cual agente inotrpico es el de primera eleccin. La mayora de estudios al respecto han sido de naturaleza observacional, con muestras pequeas de pacientes y con desenlaces orientados ms hacia los aspectos fisiopatolgicos de la enfermedad que a la mortalidad o la estancia hospitalaria (2,3). Una revisin sistemtica del grupo Cochrane no encontr diferencias significativas entre la dopamina y la norepinefrina en trminos de mortalidad (OR 0,88; IC 95% 0,571,38) realizando el meta-anlisis de tres experimentos controlados aleatorizados que en total sumaban 62 pacientes (4). En un primer estudio clnico observacional, los mismos autores del presente artculo analizaron el uso de norepinefrina comparada con dopamina en una cohorte de 3147 pacientes, encontrando una diferencia en la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos a favor de la norepinefrina (35,7% vs 42,9%; p=0,02), confirmndose el hallazgo en el anlisis de sobrevida. A pesar de estos hallazgos los autores sugirieron cautela dada la naturaleza observacional del estudio y su alta propensin a sesgos de seleccin (5). De hecho, otro estudio de cohorte realizando la misma comparacin mostr un incremento de la mortalidad en el grupo que recibi norepinefrina (dopamina 38,5% vs norepinefrina 52%; p=0,002), e igualmente una diferencia significativa en las curvas de sobrevida (6). En este contexto aparecen los resultados del esperado ensayo clnico aleatorio SOAP II. Desde el punto de vista del diseo, el estudio no tiene ningn problema, con un procedimiento adecuado de generacin y ocultamiento de la lista de aleatorizacin, un seguimiento completo, enmascaramiento adecuado y ausencia de cointervenciones. Los resultados son concluyentes: no hay diferencia en la mortalidad, la cual se encuentra alrededor del 50% en los dos grupos, con un OR de 1,17. El hallazgo ms llamativo es un incremento de los episodios de taquicardia con la dopamina, con un Nmero Necesario para Daar de 9 (por cada 9 pacientes tratados con dopamina 1 presenta taquicardia, en comparacin con norepinefrina). El anlisis de subgrupos especificado a priori muestra que los pacientes del grupo de choque cardiognico presentan un incremento de la mortalidad con el uso de la dopamina. Varios elementos pueden explicar este incremento de la incidencia de taquicardia con la dopamina. Por un lado, el volumen de lquidos infundido antes de empezar el manejo con el vasoactivo era por lo menos de 1000 ml de cristaloides o 500 ml de coloides. Este no es un volumen suficiente para reemplazar el volumen perdido en la mayora de pacientes en estado de choque, y el efecto inmediato de la dopamina en estos casos sera el del incremento de la frecuencia cardiaca. Este es un fenmeno encontrado con frecuencia en la prctica clnica, en donde el incremento de la frecuencia cardiaca al iniciar el medicamento seala una reanimacin volumtrica insuficiente. La diferencia en la frecuencia cardiaca entre los dos inotropos disminuye con el tiempo en las grficas suplementarias. Esto podra explicarse al observar que el volumen infundido resulta siendo el mismo al final de las primeras 24 horas. Por otro lado, otras catecolaminas se usaron en el manejo de manera abierta, en especial dobutamina. Curiosamente se aprecia un mayor uso de dobutamina en el grupo de norepinefrina. Sin embargo al apreciar las dosis utilizadas, se encuentra que fueron ms altas en el grupo de dopamina, especialmente durante el primer da. Esto podra explicar la mayor propensin a arritmias en el grupo de dopamina. El hallazgo en los pacientes con choque cardiognico, a pesar de ser definido a priori, sigue siendo un anlisis de subgrupo. Como tal, debera ser comprobado en un estudio de validacin en pacientes exclusivamente con choque cardiognico. En este tipo de choque tericamente es ms til un agente con actividad inotrpica, dado que el efecto vasopresor puede tener efectos deletreos sobre el gasto cardiaco. Si el hallazgo en este subgrupo no es causa del simple azar, la causa ms probable es la taquicardia en el grupo de dopamina, con el incremento del consumo de oxgeno del miocardio resultante. Lo que nos indica este resultado es que es necesario ser muy cauteloso con la taquicardia, especialmente en los pacientes con choque cardiognico, dados sus efectos deletreos sobre el consumo miocrdico de oxgeno. No quiere esto decir que la dopamina deba prohibirse, sino que su administracin debe ser titulada y cuidadosa. Lo mismo debera decirse sobre el uso de norepinefrina. No es infrecuente ver pacientes en la prctica clnica habitual manejados con norepinefrina con una reanimacin hdrica insuficiente, con buenos niveles de presin arterial pero con una perfusin inadecuada y una reanimacin celular insuficiente. En conclusin, no existen diferencias en trminos de mortalidad en los pacientes tratados con norepinefrina o dopamina. Lo que realmente importa, es cual es el objetivo que se est alcanzando con el uso de la una o de la otra. La reanimacin celular, medida a travs de los indicadores de perfusin tisular, debe ser el objetivo principal, con cualquier tipo de soporte vasoactivo.

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REFERENCIAS 1. Vincent JL, Biston P, Devriendt J, Brasseur A, De Backer A. Dopamine versus norepinephrine: is one better? Minerva Anestesiol 2009;75:333-337. 2. Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2758-65. 3. Martin C, Papazian L, Perrin G, Saux P, Gouin F. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest. 1993 Jun;103(6):1826-31. 4. Mllner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003709. 5. Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, Sprung CL, Moreno R, Ranieri VM, De Backer D, Payen D. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):589-97. 6. Povoa PR, Carneiro AH, Ribeiro OS, Pereira AC. Infuence of vasopresor therapy in septic shock mortality. Results from the Portuguese Community Acquired Sepsis Study. Crit Care Med 2009;37:736-740. Luis Alejandro Len, MD Unidad de Cuidados Intensivos Fundacin Hospital San Carlos Miembro de la Academia Colombiana de Medicina Crtica (ACOMEC)

Se trata de un estudio clnico de buena calidad metodolgica, donde se muestra que no hay diferencias significativas entre estos dos medicamentos usados comnmente para el manejo del choque. Es el primer estudio clnico que comprara con adecuada cantidad de pacientes los efectos de estos medicamentos, ya que en estudios previos de menor calidad metodolgica sugeran superioridad de la norepinefrina. Por su aleatorizacin y diversidad de tipos de choque tiene validez. Llama la atencin el aumento en la mortalidad de los pacientes en el subgrupo que recibi dopamina con choque cardiognico en los primeros 28 das. A pesar de que confirma la mayor incidencia de arritmias con el uso de dopamina, no se especifica si las muertes en este subgrupo de choque se relacionaron con los episodios de arritmias o cuales fueron exactamente las causas de muerte. Es interesante ver que las principales variables diferentes entre los grupos fueron: mayor frecuencia cardiaca (grupo de dopamina) y presiones arteriales medias (grupo de norepinefrina) en el primer da, por lo que la hiptesis de los autores pudiera ser cierta. Es un dato que debemos tener en cuenta al elegir algn medicamento vasopresor e inotrpico positivo para el manejo de pacientes con este tipo de choque. Tambin fue interesante ver que no hubo diferencias significativas en el gasto urinario y la necesidad de soporte de terapia renal, ya que tericamente con dopamina se beneficiaran en este aspecto. Solo durante el primer da, el grupo con dopamina tuvo mayores gastos urinarios. As mismo la taquicardia solo fue mayor en el grupo de dopamina en el primer da y medio del estudio para luego no tener diferencias con norepinefrina. En la descripcin de los mtodos, al explicar la reanimacin hdrica, describen que los frmacos en estudio se iniciaron despus de haber administrado por lo menos 1000 ml de cristaloides o 500 ml de coloides, lo cual puede parecer poco, pero al revisar el suplemento se observa en la figura que se administraron en promedio 4000 ml en los primeros das, siendo un poco mayor para el grupo de Dopamina en el primer da. Hay algunas unidades de cuidado intensivo que trabajan con volmenes mas altos de reanimacin en los primeros das, mientras que otras trabajan con volmenes mas restringidos similares a los de este estudio; sin embargo, la cantidad administrada a ambos grupos fue similar, lo que muestra que los grupos fueron tratados de la misma forma y por ello los resultados tienen una buena validez externa. Liliana lvarez Plata, MD Anestesiologa Instituto Nacional de Cancerologa Unidad de Cuidados Intensivos Clnica de la Mujer

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