Pequeos Animales

Neoplasias cutneas
en el perro y en el gato
CRISTETA FRAILE OCAA. Dpto Sanidad Animal HCV. C.V. El Burgo (Las Rozas). C.V. IF (Villalba)
Introduccin
La oncologa cutnea es una especialidad dentro de la dermatologa cuya importancia en la clnica de pequeos animales ha aumentado de manera significativa en los ltimos aos. Es un hecho que nuestros pacientes viven cada vez ms. Por una parte sus propietarios, ms concienciados, llevan a sus mascotas a las clnicas para revisiones peridicas, y los servicios profesionales que prestamos los veterinarios han mejorado en calidad: mejor formacin, mejores instalaciones, mejores medios de diagnstico y por lo tanto mayores posibilidades de xito en los tratamientos. Al aumentar la longevidad de los animales de compaa, las enfermedades geritricas en general y los tumores en particular son motivo de consulta cada vez ms frecuentes en nuestras clnicas. Por otra parte la responsabilidad de sus dueos y el incremento en su nivel de exigencia como clientes, supone un reto para los veterinarios y nos obliga a proponer alternativas teraputicas eficaces a la eutanasia cuando diagnosticamos un tumor maligno, lo cual es posible en muchas ocasiones. Uno de los axiomas aplicable tanto a medicina humana como veterinaria, es que el diagnstico precoz es la mejor arma contra el cncer. Por desgracia esto es difcil de aplicar en algunos casos, pero es mucho ms sencillo en los tumores

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Al aumentar la longevidad de los animales de compaa, las enfermedades geritricas en general y los tumores en particular son motivo de consulta cada vez ms frecuentes en nuestras clnicas

cutneos, ya que la piel es el rgano ms visible del cuerpo, tanto humano como animal El objetivo de este artculo es acercar al clnico al diagnstico de las neoplasias cutneas, su clasificacin histolgica y su comportamiento biolgico (benignidad/malignidad, capacidad de producir metstasis y/o recidivas), especificando las de presentacin ms frecuente, cmo identificarlas desde el punto de vista clnico, que pruebas diagnsticas debemos utilizar y algunas consideraciones en relacin con las terapias. No hablaremos de cada tipo de tumor, ni de tratamientos especficos, ya que sera demasiado extenso, por lo que remitiremos al lector a textos bibliogrficos actualizados y completos.

Generalidades
El trmino tumor cutneo incluye cualquier crecimiento anmalo de carcter neoplsico o no, que afecta a poblaciones celulares de la epidermis, dermis y anejos cutneos. Segn diferentes autores y estu-

Figura 1. Metstasis de adenocarcinoma mamario.

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Tabla 2.a
Tumor Histiocitoma Mastocitoma Lipoma Melanoma Melanocitoma Tricoepitelioma Quistes foliculares Papilomas Fibrosarcoma Carcinoma de Clulas escamosas Fibroma Linfoma Hemangiosarcoma Hemangioma Infiltrativo a veces si a veces si a veces a veces a veces no si si a veces si si no Recidivas a veces si a veces si no a veces a veces no si si no si si no Metstasis no si no si no no no no a veces si no si si no

Tabla 2.b
Tumor Fibrosarcomas C. de cls escamosas Basalioma Linfoma Mastocitoma Infiltrativo si si si si si Recidivas si si a veces si si Metstasis a veces si a veces si a veces

dios realizados, los tumores cutneos y subcutneos son los ms frecuentes en la especie canina, cuya incidencia se sita alrededor del 40-45 % del total de neoplasias en sta especie, lo que supone 450 casos por cada 100.000 animales y en el gato el 25% del total de neoplasias diagnosticadas, es decir 120 casos por 100.000 animales El porcentaje de malignidad de los tumores cutneos oscila entre el 30-40% en el perro y el 60-70 % en el gato, variaciones que dependen de la muestra referenciada por los distintos autores

En las tablas 2 a y b se resume el comportamiento biolgico de los tumores cutneos ms frecuentes en las especies canina (tabla 2.a) y felina (tabla 2.b) Actuar lo ms rpidamente posible es una de nuestras armas teraputicas ms eficaces. Esto implica la educacin del propietario en el sentido de vigilar cualquier crecimiento anormal en la piel del animal y comunicarlo a su veterinario si es detectada, y por nuestra parte, nunca aconsejar al dueo cuando nos comenta la existencia de un pequeo ndulo, que vigile su crecimiento. Por el contrario lo adecuado es sugerir la extirpacin inmediata del mismo y su posterior anlisis histopatolgico, con lo que se minimizan las posibilidades de recidiva o metstasis en los casos de neoplasias malignas (Tabla 2.a y 2.b)

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Caractersticas clnicas
Una de las clasificaciones de las enfermedades cutneas ms utilizadas en Dermatologa es la basada en patrones clnicos. Segn dicha clasificacin, los tumores cutneos forman parte del grupo de Dermatosis nodulares cuya definicin es: enfermedades cutneas cuyo sntoma clnico principal y constante es la presencia de ndulos nicos o mltiples en la piel. Definicin de ndulo: elevacin slida de la piel de tamao mayor a 1 cm, y que segn su etiologa se clasifican en: inflamatorios, neoplsicos y alteraciones del desarrollo embrionario (quistes y nevus). El examen de los ndulos orientar el diagnstico diferencial. Las caractersticas ms importantes a tener en cuenta son: profundidad, movilidad, consistencia,

Figura 2. Nevo colagenoso

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Figura 3. Papiloma de origen vrico

Figura 4. Carcinoma de clulas escamosas en una almohadilla.

ulceracin, fistulizacin y dolor. La presencia de prurito en algunas dermatosis nodulares, acompaadas de lesiones secundarias por autotraumatismo suele estar asociada a etiologas inflamatorias, aunque conviene tener presente que tambin pueden aparecer lesiones por autotraumatismo asociadas al dolor en ndulos de origen tumoral o paraneoplsico. ( fig 1)

Tabla 1: predisposicin racial de neoplasias cutneas en la especie canina

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Histiocitoma: Boxer, Teckel, Gran Danes, Collie, Terriers, Sharpei, Labrador Papiloma: Cocker spaniel, Terriers Tricoepitelioma: Cocker spaniel, Springer spaniel, Pastor alemn, Setter irlandes Fibroma: Boston terrier, Boxer, Doberman, Fox terrier, Labrador retriever Carcinoma de clulas escamosas: Dlmata, Bull terrier, Boxer, caniche Melanoma: Airedale, Coker spaniel, Springer spaniel, Scottish terrier Plasmocitoma Cocker spaniel Lipoma Cocker, Teckel, Doberman, Labrador retriever, Pastor alemn Quiste folicular Boxer, Schnauzer miniatura, Shit-zu Mastocitoma Boxer, Bulldog, Labrador retriever, Teckel, Weimaraner Nevo colagenoso Pastor alemn (fig.2) Calcicosis circunscrita Boston terrier, Pastor alemn, Boxer

Pueden aparecer en cualquier raza sexo o edad, si bien algunas dermatosis nodulares de origen neoplsico presentan una marcada predisposicin racial (tabla 1), y en relacin con la edad, determinados tumores suelen aparecer en animales jvenes (ej. histiocitomas), mientras que la mayora de ellos son tpicos de animales gerontes En cuanto a la especie felina, los tumores cutneos se consideran segn diversos estudios realizados en EE.UU, los segundos en incidencia despus de los de origen hematopoytico. En cuanto a los de presentacin ms frecuente destacan el carcinoma de clulas escamosas, los fibrosarcomas (cuya incidencia en aumento puede deberse al incremento en la prctica de la vacunacin en gatos), los tumores de clulas basales y los mastocitomas

Clasificacin de tumores cutneos

La clasificacin ms prctica y comnmente aceptada se basa en sus caractersticas citolgicas, segn la cual se contemplan tres grupos de neoplasias cutneas: Neoplasias de clulas epiteliales Papiloma ( fig.3) Epitelioma intracutneo cornificante o queratoacantoma Carcinoma de clulas basales Carcinoma de clulas escamosas ( fig.4) Neoplasias de glndulas sebceas/ Neoplasias de glndulas hepatoides ( glndulas sebceas especializadas) Neoplasias de clulas basales Neoplasias de glndulas sudoriparas : tumores de glndulas apocrinas y tumores de glndulas ceruminosas Neoplasias de clulas mesenquimatosas Fibroma/Fibrosarcoma ( fig 5) Sarcomas de tejidos blandos Nevus colagenoso Lipoma/ liposarcoma Schwanoma

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Figura 5. Fibrosarcoma en un gato inducido por vacunacin.

Figura 6. Melanoma en la enca de un perro.

Hemangioma/Hemangiosarcoma Hemangiopericitoma Melanoma ( fig 6) Mixoma/Mixosarcoma Neoplasias de clulas redondas Histiocitoma ( fig 7) Linfoma ( epiteliotrpico y no epiteliotrpico) Mastocitoma Plasmocitoma Histiocitosis cutnea ( fig 8) Tumor venreo transmisible

Uno de los axiomas aplicable tanto a medicina humana como veterinaria, es que el diagnstico precoz es la mejor arma contra el cncer

Informar correctamente al propietario y consensuar con l las distintas opciones teraputicas teniendo en cuenta varios factores: tipo de tumor, criterios de malignidad y pronstico, el cual depende de: comportamiento biolgico del tumor (capacidad de desarrollar metstasis), factores dependientes del animal y de su entorno (edad, estado de salud, tipo de propietario etc)

citologa o biopsia?

Protocolo de actuacin en tumores cutneos

Al igual que en cualquier proceso dermatolgico, el protocolo de actuacin correcto ante la presencia de un tumor cutneo o subcutneo es el siguiente: Anamnesis e historia clnica completa Examen fsico general (presencia de sntomas de enfermedad sistmica) y dermatolgico Examen del tumor y clasificacin del mismo segn la OMS (estados clnicos) Realizacin de pruebas diagnsticas: citologa y biopsia

La biopsia es sin duda el mtodo diagnstico de eleccin en tumores cutneos, pero esta afirmacin no resta inters a la realizacin de citologas en estos procesos. Las ventajas de la citologa en el protocolo de diagnstico de tumores cutneos son las siguientes: Aporta informacin interesante para diferenciar inicialmente entre un ndulo de carcter inflamatorio o neoplsico, siempre con las limitaciones lgicas de que la muestra obtenida sea adecuada y que la interpretacin la realice una persona con experiencia, aunque no necesariamente un patlogo. La tcnica es sencilla de realizar y puede ser interpretada por cualquier clnico experimentado.

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Figura 7. Histocitoma ulcerado.

Figura 8. Histocitosis cutnea maligna.

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Figura 9. Imagen citolgica de un melanoma. Imagen cedida por la Dra. Elena Merlo.

Figura 10. Citologa de carcinoma de clulas escamosas. Imagen cedida por la Dra. Elena Merlo.

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En algunos casos nos permite tomar decisiones teraputicas de forma rpida. Por ejemplo si en una muestra citolgica observamos clulas neoplsicas claramente malignas (fig 9), podemos abordar inmediatamente una tcnica quirrgica agresiva extirpando el tumor con mrgenes amplios, para posteriormente realizar estudio histopatolgico. Por el contrario, el diagnstico citolgico presenta algunas desventajas y limitaciones que hay que evaluar: Su fiabilidad depende de varios factores como: tipo de tumor, localizacin, presencia de procesos secundarios (ulceracin, necrosis, infeccin secundaria etc.) La valoracin de los criterios de malignidad de una neoplasia mediante citologa es mucho ms limitado que con la biopsia, ya que es imposible determinar mediante

La biopsia es sin duda el mtodo diagnstico de eleccin en tumores cutneos, pero esta afirmacin no resta inters a la realizacin de citologas en estos procesos

sta tcnica el grado de infiltracin del tumor, as como la capacidad de organizacin tisular de las clulas tumorales. En cuanto a la atpia celular, otro criterio para definir una neoplasia maligna, puede observarse en una citologa, si bien algunos procesos inflamatorios pueden producir cambios reversibles en la morfologa celular (displasia), similares a los observados en procesos tumorales, lo que puede inducir a error ( fig 10) En cualquier caso la realizacin de citologas por el clnico siempre es recomendable. Aunque rara vez nos permita excluir la realizacin posterior de la biopsia, al menos podremos en casi todos los casos diferenciar entre: proceso inflamatorio o tumor y entre tumor benigno o maligno.

La tcnica citolgica
Aunque sencilla debe ser realizada correctamente para optimizar los resultados: Obtencin de la muestra Existen dos tcnicas: aspiracin por aguja fina e impronta. Para el caso de tumores cutneos debemos emplear la primera. Se realiza con una guja de calibre 22 y una jeringa de 10 ml. La aguja se dirige hacia el centro del ndulo, realizando succin con el embolo y dejando de ejercer presin negativa durante la retirada, para evitar la contaminacin con sangre o clulas de los tejidos adyacentes. La muestra se deposita en un portaobjetos y se extiende ayudndose con otro porta.

Figura 11. Tincin Diff-Quick

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Se deja secar al aire y se procede a la tincin con el mtodo Diff- Quick (tipo Romanowsky) ( fig 11) Interpretacin de la muestra

Biopsia

El examen microscpico de la muestra debe ser completo y sistemtico. Se comienza examinndola a pocos aumentos (x 10) para localizar las zonas mejor teidas y de mayor celularidad A continuacin se pasa a aumentos intermedios (x20) a los cuales es posible diferenciar entre clulas inflamatorias o titulares, y el tipo celular predominante. Tambin a estos aumentos podemos localizar clulas potencialmente neoplsicas, para observarlas a mayores aumentos (x40-x100) y estudiar en ellas la presencia o no de criterios de malignidad. Se considera que una clula es maligna si cumple al menos 3 de los siguientes criterios: 1- Aumento del ndice ncleo: citoplasma ( superior a 1/ 2) 2- Anisocariosis: falta de homogeneidad en el tamao nuclear 3- Macrocariosis: aumento del tamao del ncleo 4- Clulas multinucleadas 5- Nmero elevado de mitosis o mitosis atpicas 6- Presencia de macronucleolos 7- Anisocitosis: variacin en el tamao de las clulas 8- Macrocitosis: clulas grandes 9- Hipercelularidad 10- Pleomorfismo: variacin en la morfologa celular En resumen, la tcnica citolgica a pesar de sus limitaciones es una herramienta til, rpida y barata para el diagnstico de algunos tumores cutneos. Mi consejo para el clnico: preparar y leer muchas citologas como medio para adquirir experiencia, pero hay que ser cautos, nunca debemos aventurar un diagnstico sin estar absolutamente seguros. En caso de duda, repetir la muestra para enviarla a un citopatlogo, y BIOPSIAR

Hay que explorar exhaustivamente a nuestros pacientes, incluso en revisiones rutinarias, y especialmente en animales mayores

Consideraciones generales

La biopsia como mtodo diagnstico en dermatologa ha adquirido gran relevancia en los ltimos aos en muchas otras patologas cutneas, pero es considerada desde siempre el mtodo de eleccin para el diagnstico de neoplasias, en las que aporta un diagnstico definitivo en la mayora de los casos. ( fig 12 a y b) Para que el histopatlogo pueda realizar un buen trabajo y el clnico obtenga una informacin veraz, es de suma importancia que la eleccin de las muestras y la obtencin de las mismas se realice correctamente, con lo que evitaremos diagnsticos no concluyentes o errneos Cmo puede el clnico optimizar los resultados del estudio histopatolgico? 1.- Recogiendo muestras de diferentes zonas del tumor si ste es nico, o de varias lesiones si son mltiples. 2.- Siempre tomar una muestra que abarque los bordes, incluyendo tejido enfermo y sano 3.- Profundizar lo suficiente en el caso de ndulos subcutneos 4.- Elegir un servicio de histopatologa experimentado en dermatologa veterinaria y remitir un informe completo que refleje la resea as como un resumen de la historia clnica del animal 5.- Ser cuidadosos en la toma, conservacin y envo de las muestras Toma de muestras Antes de tomar la muestra elegimos la zona a biopsiar y la desinfectamos con alcohol al 70%, evitando antispticos iodados. La anestesia o sedacin del animal depender del

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Figura 12a. Histopatologa de histiocitosis cutnea maligna. Imagen cedida por Histovet.

Figura 12b. Histopatologa de un melanoma. Imagen cedida por Histovet.

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Figura 13. Toma de muestra para biopsia mediante punch.

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carcter del mismo, y de la zona seleccionada. Si el animal es tranquilo y el acto quirrgico no ser dolorosos, podemos utilizar anestsicos locales como lidocaina al 1% En cuanto a la tcnica podemos realizar dos: escisin o puncin. (fig. 13) La eleccin de una de ellas depender de varios factores como la extensin y localizacin del tumor, que se trate de ndulos nicos o mltiples, grado de sedacin del animal etc. Una vez obtenidas las muestras, se secan ligeramente con una gasa y se dejan reposar sobre una tablilla presionando ligeramente. A continuacin se fijan en formol al 10% en un recipiente que cubra generosamente las muestras. Una ltima recomendacin en relacin con el diagnstico histopatolgico: como cualquier otro mtodo diagnstico, est sujeto a posibles errores que pueden derivarse de una mala seleccin o procesamiento de la muestra, o de una interpretacin errnea por parte del histopatlogo, por tanto si dudamos de que un diagnstico sea el correcto, especialmente en un tema tan delicado como las neoplasias, en las que un pequeo error puede convertirse en una tragedia, no dudemos en confirmarlo repitiendo la biopsia, consultando a especialistas, hablando con el histopatlogo etc.

Nunca hay que restar importancia a estas lesiones, ni perder tiempo esperando su evolucin

responsabilidad de orientar correctamente el diagnstico y aconsejar al propietario la terapia ms adecuada, teniendo en cuenta criterios no solo mdicos sino tambin emocionales 1.- Explorar exhaustivamente a nuestros pacientes, incluso en revisiones rutinarias, y especialmente en animales mayores. 2.- Ante la evidencia de cualquier ndulo o masa cutnea, abordar inmediatamente el diagnstico. 3.- Nunca restar importancia a estas lesiones, ni perder tiempo esperando su evolucin 4.- Eliminarlos quirrgicamente siempre que sea posible y con mrgenes amplios 5.- Biopsiar y remitir SIEMPRE el tumor para su estudio histopatolgico 5.- Realizar de forma rutinaria estudio citolgico de lesiones cutneas nodulares. 6.- Una vez obtenido el diagnstico, evaluar de forma individualizada los posibles tratamientos que podemos emplear: ciruga, quimioterapia, radioterapia, etc. Existen mltiples protocolos, muchos de ellos mediante la combinacin de varios frmacos o asociando ciruga con quimioterapia. 7.- Decidir el tratamiento tras explicar al propietario los pros y los contras de cada uno de ellos y valorando beneficio/riesgo para el animal, teniendo en cuenta su edad, estado de salud etc. 8.- Si no tenemos mucha experiencia en este tipo de tratamientos, consultar a compaeros onclogos o referirles el caso.

Lecturas recomendadas
Dobson JM, Gorman NT. A clinical approach of the skin tumors in the dog and cat. In Practice,10: 22-33. 1998 Ferrer L. Diagnstico citolgico de los tumores cutneos. En: Manual clnico de dermatologa en el perro y en el gato (77-82). Sal E (coordinador). Ed. Pulso S.A. 1997 Goldschmidt MH, Hendrick MJ. Tumors of the skin and soft tissues. In: Tumors in domestic animals. DJ. Meuten. Iowa State Press ,2002. Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK. Skin diseases of the dog and cat. In: Clinical and histopathological diagnosis. 2th edition Blackwell publishing, 2005 Sal E, Roca S. La biopsia cutnea. En: Manual clnico de dermatologa en el perro y en el gato (83-90). Sal E (coordinador). Ed. Pulso S.A. 1997 Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Muller and Kirks Small Animal Dermatology. 6th Ed. Saunders (Philadelphia). 2001 Villafranca M, Altamira J. Oncologa cutnea. En: Canis et Felis (n 32) Ed. Luzan S.A. 1998 Withrow SJ, MacEwen EG. Small Animal Clinical Oncology. Ed. Saunders. (Philadelphia). 1996

Consideraciones finales
En relacin con los posibles tratamientos, solo mencionar algunos consejos de carcter general ya que la terapia oncolgica es una especialidad tan amplia en si misma que ocupara varios artculos, y tampoco me considero capacitada para ello, ya que tenemos excelentes onclogos clnicos mucho ms autorizados. Como resumen de lo expuesto en ste artculo, algunas recomendaciones para los clnicos, que somos los que exploramos al paciente y sobre los que recae la