DILISIS PERITONEAL

La dilisis peritoneal es una tcnica por la cual se infunde una solucin de composicin y osmolaridad controlada en la cavidad peritoneal, se deja un tiempo de permanencia y posteriormente se drena.. Durante el tiempo de permanencia, el agua y los solutos pasan de los capilares peritoneales al liquido de dilisis a travs de la membrana biolgica que es el peritoneo establecindose un equilibrio entre el plasma y la cavidad peritoneal. Este sistema de dilisis que aporta independencia y libertad al paciente, supone en el mundo alrededor del 14% de los tratamientos y en Europa un 11,4%.

Segn su forma de practicarse, puede ser: 1. 2. Dilisis peritoneal aguda.- Se realiza en el hospital. Manual e intermitente Dilisis peritoneal crnica.- Con diferentes esquemas D.P.A.C. : Dilisis peritoneal ambulatoria continua.- Es un tratamiento que se realiza de forma contnua introduciendo cuatro o cinco recambios de 2 a 3 litros en la cavidad peritoneal durante el da y un recambio durante la noche. Esta modalidad es practicada por el enfermo en su domicilio quien se hace la dilisis de forma manual. D.P.A.: Tratamiento realizado con ayuda de un mquina que efecta los

cambios de lquido peritoneal de forma automtica, y generalmente por la noche. Entre estos dos esquemas bsicos pueden encontrarse formulas intermedias que combinen los dos modelos.

PERITONEO Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y clulas monoteliales, y que se configura en dos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participacin en los intercambios y otra visceral que recubre las vsceras intraperitoneales. Recibe un flujo sanguneo de 90120ml/min y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m . Se comporta como una membrana semipermeable y debe ser considerado como un rgano excretor. La membrana peritoneal esta compuesta por: 1.Un endotelio capilar con una capa contnua de clulas mayoritariamente no fenestradas, con uniones intercelulares, y soportado por una membrana basal subendotelial. 2.3.Tejido intersticial. Una capa de clulas mesoteliales con vellosidades y poros intercelulares, y membrana basal submesotelial. 4.Un sistema linftico compuesto de linfticos iniciales, capilares linfticos, lagunas linfticas y vasos colectores localizados fundamentalmente en la regin (parcialmente)

subdiafragmatica, capaz de drenar fluidos y solutos de la cavidad peritoneal

La barrera est configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaos y que limitan diferentes permeabilidades: 1.Poros muy pequeos, denominados aquaporinas, de radio entre 0,20,4 nm que corresponden a canales a travs de las clulas endoteliales y que slo son permeables al agua. 2.Poros pequeos, de radio entre 0,40,55 nm. con una distribucin universal, y que son permeables al agua y a solutos de pequeo tamao. 3.Poros grandes, que transportan pasivamente las macromolculas.

A travs de la membrana peritoneal, tienen lugar los fenmenos de la dilisis: DIFUSIN Es el principal mecanismo por el que la dilisis peritoneal promueve la salida de solutos, se trata de un proceso espontneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera semipermeable, tienden a alcanzar una concentracin uniforme, en nuestro caso, las dos soluciones seran la sangre capilar por un lado y la solucin introducida en la cavidad peritoneal por otra, haciendo de membrana semipermeable el propio peritoneo que se comporta como una barrera heterognea con permeabilidades diferentes para diferentes solutos. Difusin y conveccin Ultra filtracin.

Los factores que afectan a la difusin son: Gradiente de concentracin.diferencias de concentracin de un soluto entre los

lados de la membrana. La diferencia es mxima al principio y tiende a disminuir segn el tiempo de dilisis. En la clnica este parmetro se expresa en la relacin concentracin dializado / plasma (D/P) medida a los 40 min. , a las dos horas y a las cuatro horas. Peso molecular del soluto, las molculas ms ligeras y ms pequeas, difunden mas rpidamente. Caractersticas de la membrana que son diferentes para cada situacin clnica, y pueden ser alteradas por infecciones, irritacin qumica etc. La resistencia de la membrana depende de las diferentes estructuras anatmicas y viene determinada por:

Permeabilidad de la membrana que es una variable de la porosidad y de la distancia de difusin efectiva. Superficie til de la membrana que viene dada por el numero de capilares prefundidos, por el grado de vaso dilatacin de estos y por la integridad o lesin de las estructuras anatmicas. Estas dos cualidades, la permeabilidad y la superficie, determinan el llamado coeficiente de transferencia de masas, que es la cantidad de soluto que pasa la membrana en la unidad de tiempo.

Por medio del mecanismo de difusin se van a producir los intercambios de sales y de otros solutos entre la sangre y el lquido peritoneal. El intercambio es una funcin de las diferentes concentraciones del soluto a ambos lados de la membrana lo que permite elegir lquidos peritoneales de diferente composicin segn las necesidades de cada enfermo.

CONVECCIN Es un fenmeno de arrastre pasivo de solutos a travs de la membrana por el movimiento del agua. Se produce por los poros grandes y pequeos y depende del coeficiente de permeabilidad para cada soluto.

Los fenmenos de difusin y conveccion permiten el paso se substancias del peritoneo al plasma y del plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en funcin del gradiente, y mas lento despus.

ULTRAFILTRACIN Es el mecanismo por e que la dilisis peritoneal retira agua. Se produce por el movimiento de l agua a travs de la membrana peritoneal como resultado del gradiente osmtica que se genera introduciendo una solucin de dilisis con un agente capaz de generar una diferencia de presiones a los dos lados de la membrana, as la fuerza osmtica de un soluto depende de su concentracin y es mayor si no atraviesa la membrana y permanece en la cavidad peritoneal en todo momento.

La U.F. est influida por: peritoneo. El flujo transcapilar. La concentracin y el La presin onctica de

las protenas del plasma. La presin negativa del

sistema linftico. La presin hidrosttica

intra-abdominal. Las caractersticas del

tipo de agente osmtico.

El agente osmtico ms extendido es la glucosa que se emplea en soluciones al 1,36%; al 2,27%; y al 3,86%, que proporcionan una osmolaridad de 350; 400 y 485 mOsm/Kg La u.f. es mayor al principio del

intercambio y menor conforme se igualan las presiones y se reabsorbe la glucosa que pasa la barrera peritoneal lentamente.

SOLUCIONES DE DILISIS PERITONEAL Se dispone comercialmente de soluciones de dilisis de diferente composicin, que estn compuestas por lquido apirgeno y estril, con composicin electroltica variable. Tampn y pH. - para aportar bases se utiliza el lactato, relativamente bien tolerado por el peritoneo aunque al producir una solucin relativamente cida, recientemente se ha presentado una solucin con bicarbonato.

Agentes osmticos.- El agente osmtico ms universal es la glucosa aunque tiene algunos inconvenientes y efectos secundarios: Pierde capacidad de ultrafiltracin Pasa membrana peritoneal Dificulta el control de la glucemia en diabticos. Aporte calrico que a veces lleva al sobrepeso Hiperlipemias Se acumulan en el peritoneo productos de degradacin que provocan toxicidad.

Para intentar solventar algunos de estos inconvenientes se ha comercializado un polmero de glucosa llamado ICODEXTR INA que no pasa la barrera peritoneal y mantiene la capacidad de ultra filtracin durante muchas ms horas

La solucin para dilisis ideal requiere: Capacidad predecible de depuracin y de ultrafiltracin Rango fisiolgico de osmolaridad y de pH Lenta o mnima absorcin del agente osmtico Capaz de suplir solutos deficientes Capaz de suplir nutrientes Capaz de inhibir el crecimiento de microorganismos Biocompatible -No toxica para el organismo ni para el peritoneo. -Mantiene los mecanismos de defensa peritoneal -No acumula productos que provoquen reaccin inflamatoria. -No produce alteraciones metablicas. Fabricacin fcil y de bajo costo Estable durante el almacenamiento y transporte. Envasada de forma que sea fcilmente manipulada por cualquier enfermo.

VALORACIN DE LA FUNCIN PERITONEAL Al medir la funcin peritoneal se tienen en cuenta diversos parmetros

Volumen residual.- cantidad de lquido perfundido que queda en la cavidad peritoneal. Se estudia con tcnicas de dilucin de solutos

Ultrafiltracin resultante.- Valora la prdida neta de liquido. Es la suma algebrica de la cantidad de lquido que ha salido por el peritoneo (U.F. peritoneal), la reabsorcin linftica y la retrofiltracin peritoneal (cantidad de liquido que ha podido pasar de la cavidad peritoneal al plasma.) La ultrafiltracin debe permitir mantener al enfermo sin exceso de liquido, cuando esto no se consigue o se necesita utilizar ms de dos intercambios hipertnicos (al 3,86), se considera que el peritoneo tiene un fallo de ultra filtracin que puede ser por varias causas: Dficit de ultrafiltracin tipo I: Membranas muy permeables y aumento de la superficie peritoneal efectiva. Rpida reabsorcin de la glucosa con prdida de la capacidad osmtica. Este proceso ocurre en los episodios inflamatorios peritoneales Dficit de ultrafiltracin tipo II: Se da con disminucin de la superficie peritoneal efectiva. Se reduce la ultrafiltracin y la capacidad de transporte de solutos con lo que

clnicamente cursa con sobrecarga de volumen y mala calidad de dilisis. Dficit de ultrafiltracin tipo III: Se trata de un aumento de la reabsorcin peritoneal y de la absorcin linftica, es de etiologa desconocida y difcil de demostrar. Se estudia determinando la desaparicin de un marcador introducido en la cavidad peritoneal.

Capacidad de transporte de solutos.- Mayor o menor facilidad de los solutos para atravesar la barrera peritoneal. Se mide con: Determinacin de la relacin concentracin de un soluto en el dializado y en el plasma (D/P) en un tiempo dado. Esta relacin permite realizar el test de equilibrio peritoneal que consiste en hallar el cociente D/P de un soluto a lo largo de un recambio a intervalos de tiempo prefijados lo que establece la

velocidad de saturacin del soluto y la tasa de desaparicin de la glucosa. La prueba exige una metodologa muy cuidadosa pero es fcil de hacer y segn los resultados los enfermos pueden

catalogarse en diversas categoras que tienen comportamientos distintos para la ultra filtracin y la capacidad de transporte de solutos

Clasificacin de los pacientes basada en el Test de Equilibrio Peritoneal

CLASIFICACIN TRANSPORTADOR D/P CREATININA 4 HORAS VOLUMEN DRENADO ACLARAMIENTO SOLUTOS

ALTO

1.03 0.82

BAJO 1580 2084 BAJO MEDIO 2085 2368 MEDIO ALTO 2369 2650 ALTO 2651 - 3326

IDEAL

MEDIO ALTO

0.81 0.65

ELEVADO

MEDIO BAJO

0.64 0.50

ADECUADO

BAJO

0.49 0.34

LIMITADO

TRANSPORTE DE SOLUTOS ALTO MEDIO-ALTO MEDIO-BAJO BAJO

ULTRAFILTRACION

ACLARAMIENTO

DEFICIENTE ADECUADA ALTA EXCELENTE

ADECUADO ADECUADO ADECUADO / INADECUADO INADECUADO

Cada una de estas categoras de transporte exige una prescripcin de dilisis distinta

TRANSPORTADOR ALTO TRANSPORTADOR MEDIO-ALTO TRANSPORTADOR MEDIO-BAJO TRANSPORTADOR BAJO

DILISIS ATOMTICA C.A.P.D. ESTANDAR C.A.P.D. A ALTAS DOSIS C.A.P.D. ALTAS DOSIS / HEMODILISIS

MEDIDA DE LA EFICACIA DE LA DILISIS Para determinar la dosis de dilisis se utilizan diferentes parmetros:

Parmetros clnicos como el estado general, situacin cardiopulmonar, la persistencia o no de sintomatologa uremica especialmente la perdida de apetito, insomnio, etc. Determinaciones analticas entre ellas muy importante la albmina serica, urea, creatinina etc. Determinaciones de aclaramientos plasmticos:

Kt/v:

Igual que en hemodilisis mide la cantidad de urea aclarada dividida por el volumen

de distribucin de la urea, o lo que es lo mismo es el aclaramiento de urea normalizado para el agua corporal total cuyo volumen se calcula segn tablas antropomtricas.

Kt peritoneal/24 horas = UREA EN DIALIZADO/24 HORAS UREA SRICA

Aclaramiento de creatinina: La creatinina difunde algo ms lenta que la urea aunque ms rapidamente que otras molculas de peso medio.

CCr.peritoneal/24 horas=

CREATININA EN DIALIZADO /24 HORAS CREATININA SERICA

IMPORTANCIA DE LA FUNCION RENAL RESIDUAL En dilisis peritoneal la funcin renal residual parece estar ms protegida que en hemodilisis y participa de forma significativa en la valoracin de los aclaramientos, sumando al aclaramiento peritoneal el aclaramiento residual. Kt/v semanal = (Kt/v peritoneal/24horas + Kt/v residual/24horas) x 7

CCr semanal = (CCr peritoneal/24 horas + CCr peritoneal/24 horas) x 7

PRESCRIPCIN DE DILISIS Las recomendaciones para conseguir la dilisis peritoneal son:

Aclaramiento de Creatinina ( l/semana/ 1.73 m 2 )

KT / V ( semanal )

Recomendacin

< 49 50 - 59 60 69 > 70

< 1.7 1.7 1.89 1.9 2. 09 > 2.09

Precaucin Lmite Aceptable Deseable

Esta prescripcin tiene repercusiones en la supervivencia predecible de los enfermos, en la morbilidad y la mejora de la sintomatologa urmica

ANLISIS DE SUPERVIVENCIA
VALORES DE KT/V SUPERIORES E INFERIORES A 1.8
PROBABILIDAD
1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 400

P < 0.05

KT/V > 1.8 (n=28)

KT/V < 1.8 (n=24)

8 0 0 1200 1600 2000 2400 2800 3200 3600 DIAS

LA PRESCRIPCIN DE DILISIS PERITONEAL

ACLARAMIENTO SEMANAL DE CREATININA 95 80 70 55 40 SUPERVIVENCIA PREDECIBLE A LOS DOS AOS (%) 86 82 78 72 65

INDICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL La mayora de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con dilisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes: Eleccin por parte del enfermo, despus de una informacin libre y no sesgada. Se ha sealado que a mejor informacin ms enfermos eligen la dilisis peritoneal. Dilisis de inicio, la mejor conservacin de la funcin renal residual, hace de la dilisis peritoneal la tcnica recomendable para iniciar el tratamiento de dilisis Enfermos muy alejados del centro de dilisis y/o con poca disponibilidad de horarios. Nios. En estos casos, la dilisis peritoneal permite mantener la escolarizacin evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas. Ancianos. Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realizacin de un acceso vascular, inestabilidad hemodinmica, mal control de la P.A. se benefician de la dilisis peritoneal Dificultad de realizacin de un acceso vascular Hipertensin arterial severa. Intolerancia a la hemodilisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepticas severas.

CONTRAINDICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL La nica contraindicacin absoluta es la falta de superficie peritoneal para dilisis (intervenciones quirrgicas) alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante. Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa Obesidad mrbida

Incapacidad para responsabilizarse del tratamiento requerimiento de tratamiento inmunosupresor simultaneo? Pacientes diabticos en programa de trasplante de rion/pncreas.

VENTAJAS DE LA DILISIS PERITONEAL Mayor independencia del enfermo. Mayor participacin del enfermo en las decisiones clinicas. Evita la necesidad de acceso vascular: menor sobrecarga cardaca No requiere venopunciones mltiples Cambios hemodinmicos ms graduales. No requerimientos de anticoagulantes. Mejor control de la hipertensin arterial. Menos necesidad de E.P.O. Mantiene ms tiempo la funcin renal residual. Menores desplazamientos.

COMPLICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL 1. 2. MECNICAS.- en relacin con el catter INFECCIOSAS- Infeccin del orificio, o del peritoneo (sern comentadas posteriormente) 3. HIDROELECTRILITICAS: exceso de lquidos en baja U.F. Deshidratacin Alteraciones hidroelectroliticas. 4. METABLICAS.- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutricin

MALNUTRICIN EN DILISIS PERITONEAL Es una complicacin frecuente y muy importante y cuyas causas son. Sensacin de distensin abdominal Hiperglucemia Depresin Perdidas continuas de proteinas y aminocidos por el peritoneo que puede llegar a ser hasta de 3 grs/da. Existencia de un foco peritoneal inflamatorio continuo.

El estado nutricional de los enfermos en dilisis, est relacionado con la supervivencia y los requerimientos de hospitalizacin por ello es importante monitorizar en la analtica parmetros nutricionales como la albmina y la tasa normalizada del catabolismo protico:

Estimacin de la tasa normalizada de catabolismo protico: Como en la hemodilisis la tasa de aparicin de urea se correlaciona con la tasa de catabolismo protico que en enfermos estables refleja la ingesta de protenas. Se calcula por el nitrgeno eliminado por el peritoneo y por la orina. Se relaciona bien con el kt/v y su investigacin detecta a enfermos mal nutridos Pacientes con ingesta por debajo de 0,8 gr/Kg/dia tienen mayor tasa de mortalidad y mayor morbilidad, aunque un ingesta de 1,1 g/Kg/dia significa un balance nitrogenado positivo.

Para mejorar el estado nutricional de los enfermos se ha propuesto: Suplementos dietticos y de aminocidos orales. Administracin de aminocidos intraperitoneales Administracin de hormonas como andrgenos u hormona del crecimiento. Incremento de la dosis de dilisis. A mayor dosis de dilisis corresponder un mejor estado nutricional. suele