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CUESTIONARIO BCC
Nombre: _________________________ Apellidos: ________________________________________
Calle:____________________________________ Poblacin: ________________________________
Provincia: _______________________________________ N telfono: ________________________
Fecha Nacimiento: ______ / ______ / ___________ Peso Kg.: _______ Altura: _________________
Ocupacin: _________________________________________________________________________
Ha sufrido durante la ltima semana o de forma reincidente en el ltimo ao: (marque con un crculo la
opcin correcta)
1. Urticaria SI
2. Eccema, eccema infantil .. SI
3. Alergias en los ojos y en la nariz .. SI
4. Asma bronquial . SI
5. Cefaleas o migraas ...... SI
6. Dolores musculares y/o articulares migratorios .... SI
7. Alergias alimenticias . SI
8. Molestias digestivas .. SI
9. Colitis SI
10. Reglas abundantes, continuas, dolorosas.. SI
11. Nerviosismo .. SI
12. Taquicardia SI
13. Adelgazamiento . SI
14. Hipertensin arterial .. SI

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15. Infecciones reincidentes de las vas respiratorias altas (rinitis,

faringitis, amigdalitis, otitis, sinusitis, bronquitis) .. SI
16. Bronquitis asmtica .. SI
17. Cistitis reincidentes ... SI
18. Reglas escasas, irregulares, dolorosas SI
19. Molestias intestinales reincidentes ... SI
20. Molestias de la circulacin venoso y arterial perifrica SI
21. Gastroduodenitis .. SI
22. lcera gstrica .. SI
23. Molestias de la vescula biliar .. SI
24. Artrosis . SI
25. Dolores musculares intensos y siempre en la misma zona ... SI
26. Gota, cido rico elevado . SI
27. Enfisema pulmonar ... SI
28. Molestias de la menopausia .. SI

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Nombre: _____________________________
29. Insomnio ...
30. Ansiedad ...
31. Cambios bruscos de humor ...
32. Colesterol elevado .
33. Convalecencias prolongadas .
34. Traumas fsicos o psquicos ..
35. Intervenciones quirrgicas
36. Procesos inflamatorios o infecciosos de curacin lenta,
rebeldes a las curas ...
37. Falta de glbulos rojos y/o blancos ...
38. Otras faltas (minerales, vitaminas, etc) .
39. Enfermedades que afectan a las condiciones generales
40. Depresin ..
41. Retrasos de desarrollo local o general ..
42. Impotencia sexual .
43. Disfunciones ovricas o del ciclo menstrual
44. Inapetencia
45. Apetito exagerado .
46. Malestar antes de las comidas ...
47. Somnolencia despus de las comidas ..
48. Diabetes .
49. Disfunciones de la tiroides
50. Otras molestias o enfermedades de cierto relieve .

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Notas e informaciones tiles para un examen ms completo

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Adjuntar los resultados de todos los exmenes realizados recientemente (anlisis de la sangre, orina,
dosificaciones hormonales, etc.), y terapias pasadas, recientes o todava en curso.
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