Tulburrile Afective Seciunea tuiburrilor afective include tulburrile care au ca element predominant o perturbare de dispoziie.

Aceast seciune este divizat n trei pri. Prima parte descrie episoadele afective (episodul depresiv major, episodul maniacal, episodul mixt i episodul hipomaniacal) care au fost incluse separat la nceputul acestei seciuni pentru comoditatea diagnosticrii diverselor tulburri afective. Aceste episoade nu au propriul lor cod diagnostic i, ca atare, nu pot fi diagnosticate ca entiti separate; ele servesc ns drept crmizi de construcie pentru diagnosticul tulburrilor. Partea a doua descrie tulburrile afective (de ex., tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea bipolar I). Seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri afective necesit prezena sau absena episoadelor afective descrise n prima parte a seciunii. Partea a treia include specificanii care descriu, fie cel mai recent episod afectiv, fie evoluia episoadelor recurente. Tulburrile afective sunt mprite n tulburri depresive (depresia unipolar"), tulburri bipolare i dou tulburri bazate pe etiologic tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv indus de o substan. Tulburrile depresive (adic, tulburarea depresiv major, tulburarea distimic i tulburarea depresiv fr alt specificaie) se disting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist nici un istoric de a fi avut vreodat un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de ex., tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, ciclotimia i tulburarea bipolar fr alt specificaie) implic prezena (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale, acompaniate de regul de prezena (sau un istoric) de episoade depresive majore. Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (adic, cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau de pierdere a interesului, acompaniat de cel puin patru simptome suplimentare de depresie). Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispoziie depresiv mai multe zile da dect nu, acompaniat de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarea depresiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburarea de adaptare cu dispoziie anxioas i depresiv (sau simptome depresive despre care exist informaii inadecvate sau contradictorii). Tulburarea bipolar I se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore. Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive majore, acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal. Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ,ni de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal i numeroase perioade de simpome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar fr alt specificaie este inclus pentru codificarea tulburrilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile bipolare specifice, aa cum sunt acestea definite n aceast seciune (sau simptome bipolare despre care exist informaii insuficiente sau contradictorii).

Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz printr-o perturbare persistent i proeminent de dispoziie, considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. Tulburarea afectiv indus de o substan se caracterizeaz printr-o perturbare persistent i proeminent de dispoziie, considerat a fi consecina fiziologic direct a unui drog de abuz, a unui medicament, a unui alt tratament somatic pentru depresie sau a expunerii la un toxic. Tulburarea afectiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea simptomelor afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectiv specific i n care este dificil s se aleag ntre tulburarea depresiv fr alt specificaie i tulburarea bipolar fr alt specificaie (de ex., agitaia acut). Specificanii descrii n cea de a treia parte a seciunii sunt prevzui pentru a crete specificitatea diagnosticului, pentru a crea subgrupe mai omogene, pentru a ajuta la alegerea tratamentului i a ameliora predicia prognosticului. Unii dintTe aceti specificnd descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel mai recent) (adic, specificanii severitate/psihotic/ remisiune), pe cnd alii descriu elementele episodului curent (sau cel mai recent, dac episodul este actualmente n remisiune parial sau complet) (adic, cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu elemente atipice, cu debut postpartum). Tabelul I (pag. 411) indic specificanii de episod care se aplic fiecrei tulburri afective codificabile. Ali specificani descriu evoluia episoadelor afective recurente (adic, specificanii de evoluie longitudinal, cu pattern sezonier, cu ciclare rapid). Tabelul 2 (pag, 424) indic specificanii de evoluie care se aplic fiecrei tulburri afective codificabile. Specificanii care indic severitatea, remisiunea i elementele psihotice pot fi codificai la cea de a cincea cifr a codului pentru cele mai multe dintre tulburrile afective. Ali specificani nu pot fi codificai. Seciunea tulburrilor afective este organizat dup cum urmeaz: Episoade afective: Episodul depresiv major (pag. 349) Episodul maniacal (pag. 357) Episodul mixt (pag. 362) Episodul hipomaniacal (pag. 365) Tulburri depresive: 296 .xx Tulburarea depresiv major (pag. 369) 300.4 Tulburarea distimic (pag. 377) 311 Tulburarea depresiv fr alt specificaie (pag. 381) Tulburri bipolare 296.xx Tulburarea bipolar I (pag. 382) ^96.89 Tulburarea bipolar II (pag. 392) 301.3 Tulburarea ciclotimic (pag. 398) 296.80 Tulburarea bipolar fr alt specificaie (pag. 400) Tulburrile Afective 347 Alte tulburri afective 293.83 Tulburarea afectiv datorat... [Se indic condiia medical, general] (pag. 401) 29x.xx Tulburarea afectiv indus de o substan (pag. 405) 296.90 Tulburarea afectiv fr alt specificaie (pag. 410)

 Specificanii care descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel mai recent) Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; In remisiune parial; n remisiune complet (pentru episodul depresiv major, pag. 411; pentru episodul maniacal, pag. 413; pentru episodul mixt, pag. 415). Specificanii care descriu elementele episodului curent (sau cel mai recent dac se afl actualmente n remisiune parial sau complet) Cronic (pag. 417) Cu elemente cat tonice (pag. 418) Cu elemente melancolice (pag. 419) Cu elemente atipice (pag. 420) Cu debut postpartum (pag. 422) 8 Specificani care descriu evoluia episoadelor recurente Specificanii evoluiei longitudinale (Cu sau fr recuperare interepisodic complet) (pag. 424) Cu pattern sezonier (pag. 426) Cu ciclare rapid (pag, 427) Procedee de nregistrare pentru tulburarea depresiv major i tulburrile bipolar I i bipolar II Selectarea codurilor diagnostice. Codurile diagnostice sunt selectate dup cum urmeaz: Pentru tulburarea depresiv major: 1. Primele trei cifre sunt 296. 2. Cea de a patra cifr, este fie 2 (dac exista numai un singur episod depresiv major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente). 3. Cea de a cincea cifr indic severitatea episodului depresiv major, dac sunt satisfcute complet criteriile dup cum urmeaz: 1.pentru severitate uoar, 2 pentru severitate moderat, 3 pentru sever, fr elemente psihotice, 4 pentru sever, cu elemente psihotice. Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru episodul depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic curent al tulburrii depresive majore dup cum urmeaz: 5 pentru n remisiune parial, 6 pentru n remisiune complet. Dac severitatea nu este specificat, cea de a cincea cifr este 0. Pentru tulburarea bipolar : 1. Primele trei cifre sunt, de asemenea, 296. 2. Cea de a patra cifr este 0, dac exist un singur episod maniacal. Pentru episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent (sau dac tulburarea bipolar I este actualmente n remisiune parial sau complet, natura celui mai recent episod) dup cum urmeaz: 4 dac episodul curent sau cel mai recent este un episod hipomamacal sau un episod maniacal, 6 dac este un episod mixt, 5 dac este un episod depresiv major i 7 dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat. 3. Cea de a cincea cifr (cu excepia tulburrii bipolare I, cei mai recent episod hipomamacal i a tulburrii bipolare I, cel mai recent episod nespecificat), indic severitatea episodului curent dac sunt satisfcute complet criteriile pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major dup cum urmeaz: 1

pentru severitate uoar, 2 pentru severitate moderat, 3 pentru sever, fr elemente psihotice, 4 sever, cu elemente psihotice. Dac nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic curent al tulburrii bipolare I dup cum urmeaz: 5 pentru n remisiune parial, 6 pentru n remisiune complet. Dac severitatea curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifr este 0. Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal, cea de a aricea cifr este totdeauna 0". Pentru tulburarea bipolar, cel mai recent episod nespecificat, nu exist cea de a-cincea cifr. Pentru tulburarea bipolar II, codul diagnostic este 296.89 nregistrarea denumirii diagnosticului. La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: 1. Numele tulburrii (de ex., tulburare depresiv major, tulburare bipolar), 2. Specificanii codificai la cea de a patra cifr (de ex., recurent, cel mai recent episod maniacal), 3. Specificanii codificai la cea de a cincea cifr (de ex., uor, sever, cu elemente psihotice, n remisiune parial), 4. Tot atia specificani (fr coduri) ci corespund episodului curent i celui mai recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartuni), 5. Tot atia specificani (fr coduri) ci corespund evoluiei episoadelor recurente (de ex., cu pattern sezonier, cu ciclare rapid). Urmtoarele exemple ilustreaz cum s se nregistreze un diagnostic de tulburare afectiv cu specificani: 296.32 Tulburare depresiv major recurent, moderat, cu elemente atipice, cu ' pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet. s 296.54 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapid. Episoadele Afective Elementele episodului Elementul esenial al episodului depresiv major l constituie o perioad de cel puin 2 sptmni n cursul creia exist, fie dispoziie depresiv, fie pierderea interesului sau plcerii pentru aproape toate activitile. La copii i adolesceni, dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect trist. Individul trebuie, de asemenea, s experienteze cel puin patru simptome suplimentare extrase dintr-o list care include modificri n apetit sau greutate, somn i activitatea psihomotorie, energie sczut, sentimente de inutilitate sau de culpa, dificultate n gndire, concentrare sau luarea de decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid. Pentru a conta pentru un episod depresiv major, un simptom trebuie s fie prezent de curnd ori s fie n mod clar agravat n comparaie cu starea preepisodic a persoanei. Simptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni consecutive. Episodul trebuie s fie acompaniat de detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. La unii indivizi cu episoade mai uoare, funcionarea^, pare a fi normal, dar necesit un efort considerabil crescut.

Dispoziia, ntr-un episod depresiv major este descris adesea de ctre persoana respectiv ca aceasta fiind depresiv, trist, disperat, descurajat sau ca fr chef" (criteriul Al). n unele cazuri, tristeea poate fi negat la nceput, dar poate fi provocat de interviu (de ex., atrgnd atenia persoanei respective c arat ca i cum ar fi pe punctul de a ncepe s plng). La unii indivizi care se plng c se simt fr verv", c nu mai au sentimente ori c sunt anxioi, prezena dispoziiei depresive poate fi dedus din expresia facial a persoanei i din conduit. Unii indivizi pun accentul mai curnd pe acuzele somatice (de ex., pe disconfortul somatic) dect pe descrierea sentimentelor de tristee. Muli indivizi relateaz sau manifest o stare de iritabilitate crescut (de ex., stare coleroas persistent, tendina de a rspunde la diverse evenimente prin accese de furie ori prin blamarea altora, sau printr-un sentiment exagerat de frustrare pentru chestiuni minore). La copii i adolesceni poate apare mai curnd o dispoziie iritabil sau capricioas dect o dispoziie trist sau abtut. Acest tablou clinic trebuie s fie difereniat de patternul de iritabilitate al copilului rsfat" cnd este frustrat. Pierderea interesului sau plcerii este aproape totdeauna prezent ntr-un grad oarecare. Indivizii pot relata c se surii, mai puin interesai ue hoobiun, nu-mi mai pas de nimic acum", nu mai simt nici o plcere pentru activiti considerate anterior ca distractive (criteriul A2). Membrii familiei noteaz adesea retragerea social sau neglijarea activitilor plcute (de ex., un juctor avid de golf altdat, n-a mai jucat de mult timp; un copil cruia i fcea plcere s joace soccer (fotbal american) i gsete scuze pentru a nu-1 mai practica). La unii indivizi exist o reducere semnificativ de la nivelul anterior a interesului sau dorinei sexuale. Apetitul este de regul redus, muli indivizi simind c ei se foreaz s mnnce. Ali indivizi, n special cei ntlnii n uniti ambulatorii, pot avea un apetit crescut i pot dori compulsiv anumite alimente (de ex., dulciuri sau ali hidrai de carbon). Cnd modificrile de apetit sunt severe (n orice direcie), poate fi observat fie o pierdere, fie o luare n greutate, sau, Ia copii, poate fi notat incapacitatea de a lua n greutate plusul ateptat (criteriul A3). Cea mai comun perturbare a somnului, asociat cu un episod depresiv, major este insomnia (criteriul A4). Indivizii au de regul o insomnie median (adic, se deteapt din somn n cursul nopii i apoi au dificulti n a readormi) sau o insomnie terminal (adic, se deteapt din somn prea din timp i nu mai pot readormi). Insomnia iniial (adic, dificultatea de a adormi) poate, de asemenea, apare. Mai rar, indivizii prezint hipersomnie, sub forma unor episoade prelungite de somn noaptea sau a unei creteri a duratei somnului diurn. Uneori motivul pentru care individul solicit tratament l constituie somnul perturbat. Modificrile psihomotorii includ agitaia (adic, incapacitatea" de a sta linitit, mersul de colo pn colo, frntul minilor ori picarea sau frecarea tegumentelor, vestimentelor sau altor obiecte sau lentoarea (de ex., lentoare n vorbire, gndire sau n micrile corpului), creterea pauzelor nainte de a rspunde, vorbirea redus ca volum, modulaie, cantitate sau varietate a coninutului ori mutism (criteriul A5). Agitaia psihomotorie sau lentoarea trebuie s fie suficient de severe pentru a putea fi observate i de ctre alii i s nu reprezinte numai impresii personale. Energia sczut, extenuarea i fatigabilitatea sunt frecvente (criteriul A6). O persoan poate- acuza fatigabilitate susinut fr a depune vreo activitate fizic.

Chiar i cele mai mici sarcini par a necesita un efort considerabil. Eficiena cu care sunt efectuate sarcinile poate fi redus. De exemplu, un individ se poate plnge c splatul, i mbrcatul dimineaa sunt epuizante i-i iau de doua ori mai mult timp dect n mod uzual. Sentimentul de inutilitate sau de culp asociat cu un episod depresiv major poate include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realitii ori preocupri referitoare la culpabilitate sau ruminaii n legtur cu erori minore n trecut (criteriul A7). Astfel de indivizi interpreteaz adesea n mod eronat evenimente cotidiene neutre sau banale ca prob a defectelor personale i au un sentiment exagerat de .responsabilitate fa de evenimentele nefavorabile. De exemplu, un agent imobiliar se autocondamn pentru eecul de a face vnzri, chiar cnd piaa a sczut n general i nici ali ageni imobiliari nu sunt capabili s fac vnzri. Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi de proporii delirante (de ex., un individ care este convins c el, personal, este rspunztor de mizeria lumii). Autoblarnarea pentru faptul de a fi suferind i pentru a nu fi reuit s satisfac responsabilitile profesionale sau interpersonale ca rezultat al depresiei este foarte frecvent i nu este considerat suficient pentru a satisface acest criteriu, cu excepia cazului cnd este delirant. Muli indivizi acuz deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra ori de a lua decizii (criteriul A8). Ei pot apare ca fiind uor de distras sau se plng de dificulti de memorie. Cei care n plan intelectual necesit continuitate colar sau profesional sunt adesea incapabili s funcioneze corespunztor chiar cnd au probleme uoare de concentrare (de ex., un programator de computer care nu mai poate efectua de mult timp sarcini complicate, dar pe care le realiza anterior). La copii, o scdere precipitat a notelor poate reflecta o concentrare redus. La indivizii n etate cu episod depresiv major, dificultile mnezice pot fi acuza principal i pot fi luate n mod eronat drept semne de demen (pseudodemen"). Cnd episodul depresiv major este tratat cu succes, problemele de memorie dispar complet. ns, la unii indivizi, n special la persoanele n etate, un episod depresiv major poate fi uneori tabloul clinic iniial al unei demene ireversibile. Frecvent, exist gnduri de moarte, ideaie suicidar ori tentative de suicid (criteriul A9). Aceste gnduri merg de la convingerea c alii ar fi mai bine situai dac persoana respectiv ar fi moart, la idei tranzitorii, dar recurente de comitere a suicidului, pn la anumite planuri reale de cum s comit suicidul. Frecvena, intensitatea i letalitatea acestor idei poate fi foarte variabil. Indivizii suicidari mai puin severi pot relata idei de suicid tranzitorii (de 1-2 minute), recurente (odat sau de dou ori pe sptmn). Indivizii suicidari mai severi pot s-i fi procurat materiale (de ex., o funie sau o arm) pentru a fi utilizate n tentativa de suicid i pot avea stabilit locul i momentul cnd vor fi singuri pentru a-i putea realiza suicidul. Dei aceste comportamente sunt asociate statistic cu tentative de suicid i pot fi utile n identificarea unui grup cu risc mare, multe studii au artat c nu este posibil s se prevad cu certitudine cnd sau dac un individ cu depresie va ncerca s se sinucid. Motivaiile pentru suicid pot include dorina de a se retrage din faa unor obstacole percepute ca insurmontabile ori dorina intens de a termina cu o stare emoional dureroas, torturant, care este perceput de persoan a fi interminabil. Diagnosticul de episod depresiv major nu se pune dac simptomele satisfac

criteriile pentru un episod mixt (criteriul B). Un episod mixt se caracterizeaz prin simptome aparinnd, att unui episod maniacal, ct i unui episod depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin o sptmn. Gradul de deteriorare asociat cu un episod depresiv major variaz, dar chiar n cazurile uoare trebuie s existe, fie o suferin semnificativ clinic ori o intervenie oarecare n domeniul social, profesional sau, n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Dac deteriorarea este sever, persoana i poate pierde capacitatea de a funciona social sau profesional. n cazuri extreme, persoana poate fi incapabil de o minim autongrijire (de ex., s se alimenteze sau s se mbrace singur) sau s-i menin un minimum de igien personal. Un interviu atent este esenial pentru a identifica simptomele unui episod depresiv major. Relatarea poate fi compromis de dificultile n concentrare, deteriorarea memoriei sau tendina de a nega, de a minimaliza sau de a explica simptomele. Informaiile provenind de la informatori auxiliari pot fi extrem de utile n clarificarea evoluiei episoadelor depresive curente sau anterioare i n stabilirea faptului dac au existat episoade maniacale sau hipomamacale. Deoarece episoadele depresive majore pot ncepe gradual, o trecere n revist a informaiilor clinice centrate pe partea cea mai rea a episodului curent poate foarte probabil s detecteze prezena simptomelor. Evaluarea simptomelor unui episod depresiv major este extrem de dificil cnd acestea survin la un individ care are, de asemenea, o condiie medical general (de ex., cancer, ictus, infarct miocardic, diabet). Unii dintre itemii criteriu ai episodului depresiv major sunt identici cu semnele i simptomele caracteristice ale condiiilor medicale generale (de ex., pierderea n greutate ntr-un diabet netratat, fatigabiiitatea, in cancer). Astfel de simptome trebuie s pledeze pentru un episod depresiv major, exceptnd cazul cnd acestea sunt clar i complet explicate de o condiie medical general. De exemplu, pierderea n greutate la o persoan cu colit ulceroas, care are multe scaune i consum redus de alimente, nu trebuie s conteze pentru un episod depresiv major. Pe de alt parte, cnd tristeea, culpa, insomnia sau pierderea n greutate sunt prezente la o persoan cu infarct miocardic recent, fiecare simptom va conta pentru un episod depresiv major, deoarece acestea nu sunt explicate clar i complet de efectele fiziologice ale infarctului de miocard. La fel, cnd simptomele sunt datorate n mod clar ideilor delirante incongruente cu dispoziia sau halucinaiilor, (de ex., o pierdere n greutate de 30 livre datorat refuzului de a mnca din cauza ideii delirante c mncarea este otrvit), aceste simptome nu pledeaz pentru un episod depresiv major. Prin definiie, episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz (de ex., n contextul intoxicaiei alcoolice sau al abstinenei de cocain), efectelor adverse ale unor medicamente sau tratamente (de ex., steroizii) ori expunerii la un toxic. La fel, episodul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidismul) (criteriul D). De asemenea, dac simptomele ncep n decurs de 2 luni de la pierderea unei fiine iubite i nu persist peste aceste 2 luni, ele sunt n general considerate a rezulta din doliu (vezi pag. 740), cu excepia cazului cnd sunt asociate cu o deteriorare funcional marcat sau includ preocupri morbide referitoare la inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihotorie (criteriul E).

Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri rnentaie asociate. Indivizii cu episod depresiv major prezint frecvent tristee, iritabilitate, meditativitate, ruminaie obsesiv, anxietate, fobii, preocupri excesive referitoare la sntatea fizic i acuze de durere (de ex., cefalee, dureri articulare, abdominale sau alte tipuri de durere). n cursul unui episod depresiv major, unii indivizi au atacuri de panic survenind ntr-un pattern ce satisface criteriile pentru panic. La copii, poate surveni anxietatea "de separare. Unii indivizi noteaz dificulti n relaiile intime, interaciuni sociale mai puin satisfctoare sau dificulti n activitatea sexual (de ex., anorgasmie la femei i disfuncie erectil la brbai). Pot exista probleme maritale (de ex., divor), probleme profesionale (de ex., pierderea serviciului), probleme colare (de ex., chiul, eec colar), abuz de alcool ori de alt substan, creterea utilizrii serviciilor medicale. Cea mai serioas consecin a episodului depresiv major o constituie tentativa de suicid sau suicidul complet. Riscul de suicid este extrem de mare la indivizii cu elemente psihotice, cu istoric de tentative de suicid anterioare, cu un istoric familial de suiciduri complete ori de uz concomitent de o substan. Poate exista, de asemenea, o rat crescut de mori premature prin condiii medicale generale. Episoadele depresive majore urmeaz adesea unor stresori psihosociali (de ex., moartea unei fiine iubite, separai-e marital, divor). Naterea unui copil poate precipita un episod depresiv major, n care caz este menionat specifkantul cu debut postpartunr" (vezi pag, 422). Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator specifice sub aspect diagnostic pentru episodul depresiv major. Cu toate acestea, s-a constatat c o diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu episoade depresive majore n comparaie cu subiecii de control. Se pare c aceleai anomalii de laborator sunt asociate cu un episod depresiv major, indiferent de faptul dac episodul este parte a unei tulburri depresive majore, tulburri bipolare I sau II. Cele mai rnulte anomalii sunt dependente de stare (adic, afectate de prezena sau absena simptomelor depresive), ns unele date pot precede debutul episodului sau pot persista dup remisiunea sa. Este posibil ca testele de laborator s fie anormale n episoadele cu elemente melancolice sau psihotice, precum i la indivizii mai sever depresivi. Anomalii EEG de somn pot fi evidente la 40%-60% dintre pacienii ambulatori i n pn la 90% dintre pacienii internai cu un episod depresiv major. Datele polisomnografice asociate cel mai frecvent includ: 1) perturbri ale continuitii somnului, cum ar fi latena de somn prelungit, vigilitate intermitent crescut, deteptare matinal precoce; 2) reducerea stadiilor 3 i 4 de somn non-REM (somnul cu unde lente) cu o deplasare a activitii cu unde lente mai departe de prima perioad NREM; 3) reducerea latenei micrilor oculare rapide (adic, scurtarea duratei primei perioade NREM); 4) creterea activitii fazice REM (adic, a numrului de micri reale ale ochilor n cursul somnului) i 5) creterea duratei de somn REM la nceputul nopii. Unele date sugereaz c aceste anomalii de somn persist i dup remisiunea clinic sau pot precede debutul episodului depresiv major iniial printre cei cu risc crescut pentru o tulburare afectiv (de ex., membri de gradul I ai familiei indivizilor cu tulburare depresiv major) Fiziopatologia unui episod depresiv major implic o dereglare a numrului de

1 sisteme de neurotransmitori incluznd serotonina, norepinefrina, dopamina, acetilcolina i sistemele acidului gamma-aminobutiric. Exist, de asemenea, probe de alterare a diverselor neuropeptide incluznd hormonul de eliberare a corticotropinei. La unii pacieni depresivi au fost observate perturbri hormonale incluznd creterea secreiei de glucocorticoid (de ex., creterea nivelelor cortizolului liber n urina sau nonsupresiunea de ctre dexametazon a cortizolului plasmatic) i aplatizarea concentraiei hormonului de cretere, a hormonului de stimulare a tiroidei i a rspunsului prolactinei la diverse teste, de provocare. Studiile de imagistic funcional cerebral certific alterri ale fluxului sanguin i metabolismului cerebral la unii indivizi, incluznd creterea fluxului sanguin n regiunile limbic i paralimbic i. scderea acestuia n cortexul prefrontal lateral. Depresia care debuteaz trziu n via este asociat cu alterri ale structurii cerebrale, incluznd modificri vasculare periventriculare. Nici una dintre aceste modificri nu este prezent la toi indivizii n episod depresiv major i nici una nu reprezint o perturbare particular specific depresiei. Elemente specifice culturii, etii i sexului Cultura poate influena experientarea i comunicarea simptomelor depresiei. Subdiagnosticarea sau diagnosticarea eronat pot fi reduse prin acordarea de atenie specificitii etnice i culturale n prezentarea acuzelor unui episod depresiv major. De exemplu, n unele culturi, depresia poate fi experientata n mare msur n termeni somatici mai curnd dect ca tristee sau culp. Acuzele de nervi" i de cefalee (n culturile latino i mediteraneene), de astenie, de debilitate, de dezechilibru" (n cultura chinez i alte culturi asiatice), de probleme de inim" (n culturile medioorientaie) ori de a fi cu inima frnt" (printre hopi) pot exprima experiena depresiv. Astfel de tablouri clinice combin elemente ale tulburrilor depresive, anxioase i somatoforme. Culturile pot diferi n aprecierile referitoare Ia severitatea experientrii sau exprimrii disforiei (de ex., iritabilitatea poate provoca o preocupare mai mare dect tristeea sau izolarea). Experienele distinctive cultural (de ex., teama de a nu fi deochiat sau femecat, senzaia de cldur n cap" sau senzaia de reptare de viermi sau furnici, ori impresia vie c este vizitat de cei mori) trebuie s fie distinse de halucinaiile sau ideile delirante reale care pot fi parte a unui episod depresiv major cu elemente psihotice. De asemenea, este important pentru clinician s nu exclud n mod rutinier un simptom doar pentru faptul c acesta este vzut ca norm" pentru o anumit cultur. Simptomele de nucleu ale unui episod depresiv major sunt aceleai la copii i adolesceni, dei exist date care sugereaz c proeminena simptomelor caracteristice se schimb cu etatea. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice, . iritabilitatea i izolarea social, sunt extrem de frecvente ia copii, n timp ce lentoarea psihomotorie, hipersornnia i ideile delirante sunt mai puin frecvente n prepubertate dect n adolescen i n perioada adult. La copii prepubertari, episodul depresiv major survine mai frecvent mpreun cu alte tulburri mentale (n special cu tulburrile de comportament disruptiv, deficitele de atenie i tulburrile anxioase) dect izolat. La adolesceni, episoadele depresive majore sunt asociate frecvent cu tulburri de comportament disruptiv, deficite de atenie, tulburri anxioase, tulburri n legtur cu o substan i tulburri de comportament alimentar. La adulii n etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, pierderea

memoriei i distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente. Femeile sunt expuse unui risc semnificativ mai mare dect brbaii de a prezenta episoade depresive majore la un moment dat n cursul vieii lor, cele mai mari diferene fiind constatate n studiile efectuate n Statele Unite i Europa. Acest risc diferenial crescut apare n cursul adolescenei i poate coincide cu debutul pubertii Un procent semnificativ de femei relateaz o nrutire a simptomelor unui episod depresiv major cu cteva zile nainte de nceputul menstruaiilor. Studiile arat c episoadele depresive survin de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai.. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea depresiv major (pag. 372), tulburarea bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar II (pag. 394) pentru informaii referitoare la sex. Evoluie Simptomele unui episod depresiv major se dezvolt de regul n decurs de zile sau sptmni. O perioad prodromal, care poate include simptome anxioase i simptome depresive uoare, poate dura timp de sptmni sau luni naintea debutului unui episod depresiv major complet. Durata unui episod depresiv major este, de asemenea, variabil. Un episod netratat dureaz de regul 6 luni sau mai mult, indiferent de etatea la debut. n majoritatea cazurilor, exist o remisiune complet a simptomelor, iar funcionarea revine la nivelul premorbid. ntr-un procent important de cazuri (poate 20%-30%), unele simptome depresive, insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv major, pot persista luni sau ani i pot fi asociate cu o oarecare incapacitate sau dificultate (n care caz poate fi menionat specificantul n remisiune parial"; pag. 412). Remisiunea parial urmnd unui episod depresiv major pare a fi predicliv de un pattern similar dup episoadele ulterioare. La unii indivizi (5%-10%), criteriile complete pentru un episod depresiv major continu s fie satisfcute timp de 2 sau mai muli ani (n care caz poate fi menionat specificantul cronic", vezi pag. 417). Diagnostic diferenia! Un episod depresiv major trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul som'atic. Dac sunt prezente, att un episod depresiv major, ct i o condiie medical general, dar se consider c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare depresiv major), iar condiia medical general, pe axa III (de ex., infarct miocardic). Acesta trebuie s fie, de exemplu, cazul dac episodul depresiv major este considerat a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie medical general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv major i condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). De exemplu, dispoziia depresiv care survine numai n contextul abstinenei de

cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei. La persoanele n etate, adesea este dificil s se stabileasc dac simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major. O evaluare medical complet i o evaluare a debutului perturbrii, a secvenierii temporale a simptomelor depresive i cognitive, a evoluiei maladiei i a rspunsului la tratament sunt utile n efectuarea acestei precizri. Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea unui episod depresiv major de o demen, ntr-o demen, exist de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid normal i un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia. ^ Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte. Aceast distincie necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor maniacale. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major (cu excepia celui cu o durat de 2 sptmni), aproape n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, este vorba de un episod mixt. Distractibilitatea i rezistena sczut la frustrare pot surveni, att n tulburarea hiperactivitate/def icit de atenie, ct i n episodul depresiv major; daca sunt satisfcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivirate/deficit de atenie poate fi diagnosticat adiional tulburrii afective. ns, clinicianul trebuie s fie atent s nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie a cror perturbare de dispoziie este caracterizat mai curnd prin iritabilitate dect prin tristee sau pierderea interesului. Un episod depresiv major, care survine ca un rspuns la un stresor psihosocial, se distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv prin faptul c nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major n tulburarea de adaptare. Dup pierderea unei fiine iubite, chiar dac simptomele depresive sunt de suficient durat i numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, acestea trebuie s fie atribuite mai curnd doliului dect unui episod depresiv major, cu excepia, cazului cnd persist peste 2 luni ori includ o deteriorare funcional marcat, preocupare morbid n legtur cu inutilitatea, ideaie suicidar, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie. n fine, perioadele de tristee sunt aspecte inerente ale experienei umane. Aceste perioade nu trebuie s fie diagnosticate ca episod depresiv major dect dac sunt satisfcute criteriile pentru severitate (adic, cinci din nou simptome), durata (adic, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni) i detres sau deteriorare semnificativ clinic. Diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziie depresiv cu deteriorare semnificativ clinic si care nu satisfac criteriile de durat sau severitate. Criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major A. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente .n cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, i reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare; cel puin unul dintre simptome este, fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii:

Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii medicale generale ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia. (1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare personal (de ex., se simte trist sau inutil), ori observaie fcut de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil; (2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de alii; (3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau eretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate; (3) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; (4) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare); (5) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; (6) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind); (8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatare personal, fie observat de alii); (9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365). C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomeie nu se datoreaz efectelor fizioiogice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex., hipotiroidism). E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcional semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie. Episodul Maniacal Elementele episodului Un episod maniacal este definit printr-o perioad distinct n cursul creia exist o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent. Aceast perioad de dispoziie anormal dureaz cel puin o sptmn (sau mai puin, dac este necesar spitalizarea) (criteriul A). Perturbarea de dispoziie trebuie s fie acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima de sine exagerat sau grandoarea, scderea necesitii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, creterea implicrii n activiti orientate spre un scop ori agitaie psihomotorie i implicarea

excesiv n activiti plcute cu un nalt potenial de consecine indezirabile. Dac dispoziia este iritabil (mai curnd dect crescut sau expansiv), cel puin patru dintre simptomele de mai sus trebuie s fie prezente (criteriul B). Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt care este caracterizat, att prin simptome ale episodului maniacal, ct i prin simptome ale episodului depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin o sptmn (criteriul C). Perturbarea trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, sau este caracterizat prin prezena de elemente psihotice (criteriul D). Episodul nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori ale altor tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapie electroconvulsivant sau fototerapie) ori ale expunerii la un toxic. De asemenea, episodul nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de exv scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul E). Dispoziia crescut a unui episod maniacal poate fi descris ca euforic, extraordinar de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea iniial un caracter contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut ca excesiv de cei care cunosc bine persoana respectiv. Calitatea expansiv a dispoziiei se caracterizeaz printr-un entuziasm continuu i indiscriminativ pentru interaciuni interpersonale, sexuale sau profesionale. De exemplu, persoana respectiv poate ncepe n mod spontan conversaii ntinse cu strinii n locuri publice ori un vnztor poate telefona acas unor persoane strine n primele ore ale dimineii pentru a ncepe vnzrile. Dei dispoziia crescut este considerat a fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziie predominant poate fi iritabilitatea, n special cnd dorinele persoanei nu sunt satisfcute. Labilitatea dispoziiei (de ex., alternan ntre euforie i iritabilitate) este observat frecvent. Stima de sine exagerat este de regul prezent, mergnd de la ncrederea necritic n sine pn la grandoarea marcat, i poate atinge proporii delirante (criteriul Bl), Indivizii i pot da cu prerea n chestiuni despre care nu au nici un fel de cunotine (de ex., cum s se conduc Naiunile Unite). n dispreul lipsei oricrei experiene sau talent special, individul se poate angaja s scrie un roman sau s compun o simfonie, ori caut publicitate pentru o invenie impractic oarecare. Ideile delirante de grandoare sunt frecvente (de ex., are o relaie special cu Dumnezeu ori cu o anumit persoan public din lumea politic, religioas sau a spectacolului). Aproape constant, exist o necesitate redusa de somn (criteriul B2). Persoana se deteapt de regul din somn cu cteva ore mai din timp dect n mod uzual, dar se simte plin de energie. Cnd perturbarea somnului este sever, persoana poate petrece zile ntregi fr s doarm, i totui s nu simt nici un fel de fatigabilitate. Vorbirea maniacal este de regul presant/sonor, rapid i dificil de ntrerupt (criteriul B3). Indivizii pot vorbi nonstop, uneori ore ntregi, fr nici o consideraiune fa de dorina altora de a comunica. Limbajul este caracterizat uneori prin plezanterie, joc de cuvinte i impertinene care amuz. Individul poate deveni ostentativ, cu manierisme i mod de a cnta demonstrativ. Mai curnd sunetele dect relaiile conceptuale semnificative, guverneaz alegerea cuvintelor (adic, clangorul). Dac dispoziia persoanei este mai mult iritabil dect expansiv, discursul poate fi marcat de lamentri, comentarii ostile sau tirade coleroase.

Gndurile individului pot fi accelerate, adesea ntr-un ritm mai rapid dect cel n care pot fi articulate (criteriul B4). Unii indivizi cu episoade maniacale relateaz c aceast experien seamn cu aceea a urmririi simultane a dou sau trei programe de televiziune. Frecvent exist fug de idei, evideniat printr-un flux aproape continuu de vorbire accelerat, cu treceri brute de la un subiect la altul. De exemplu, n timp ce vorbete despre o eventual afacere constnd din vnzarea de computere, un vnztor poate trece la discutarea n cele mai mici detalii a istoriei cipului pentru computer, a revoluiei industriale sau a matematicilor aplicate. Cnd fuga de idei este sever, limbajul devine dezorganizat i incoerent. Distractibilitatea (criteriul B5) este evideniat prin incapacitatea de a elimina stimulii externi irelevani (de ex., cravata examinatorului, zgomotul de fond sau conversaiile ori mobilele din camer). Poate exista o capacitate redus de a face distincie ntre ideile adecvate subiectului i ideile numai puin relevante ori clar irelevante. Creterea activitii orientate spre un scop implic adesea o planificare excesiv, o participare excesiv la multiple activiti (de ex., sexual, profesional, politic, religioas) (criteriul B6). Impulsiunile, fanteziile i comportamentul sexual crescut sunt adesea prezente. Persoana se poate angaja concomitent n numeroase speculaii noi n afaceri fr a lua n consideraie riscurile sau necesitatea de a finaliza n mod satisfctor fiecare speculaie. Aproape constant, exist o sociabilitate crescut (de ex., renoirea unor vechi cunotine sau chemarea la telefon a amicilor sau chiar a strinilor la orice or din zi i din noapte), fr a lua n consideraie natura intrusiv, dominatoare i revendicativ a acestor interaciuni. Indivizii prezint adesea agitaie sau nelinite psihomotorie prin mersul de colo pn colo ori prin inerea simultan a numeroase conversaii (de ex., la telefon, i cu alt persoan n acelai timp). Unii indivizi scriu un torent de scrisori despre cele mai diferite subiecte amicilor, personalitilor publice sau mass media. Expansivitatea, optimismul nejustificat, grandoarea i judecata redus duc adesea la o implicare imprudent n activiti plcute, cum ar fi cumprturi excesive, condusul temerar, investiii n afaceri nesbuite i comportament sexual insolit pentru persoana respectiv, chiar dac aceste activiti este posibil s aib consecine indezirabile (criteriul B7). Individul poate cumpra multe lucruri care nu-i sunt necesare (de ex., 20 de perechi de pantofi, antichiti scumpe), fr s aib bani pentru a le achita. Compurtauieiitul sexual insolit include infidelitatea sau relaiile sexuale indiscriminative cu persoane strine. Deteriorarea rezultnd din perturbare trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionare sau pentru a necesita spitalizarea spre a proteja individul de consecinele negative ale aciunilor care rezult din judecata redus (de ex., pierderi financiare, activiti ilegale, pierderea serviciului, comportament agresiv). Prin definiie, prezena de elemente psihotice n cursul episodului maniacal constituie o deteriorare semnificativ a funcionrii (criteriul D). Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal se pot datora efectelor directe ale medicaiei antidepresive, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade maniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De exemplu,

dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent dezvolt simptome maniacale, urmnd administrrii unei medicaii antidepresive, episodul este diagnosticat ca tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale, i nu este considerat o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar I. Unele date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care prezint episoade similare celor maniacale, dup un tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale viitoare, care nu sunt n legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de important la copii i la adolesceni. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu episod maniacal nu recunosc de regul c ei sunt suferinzi i se opun eforturilor de a-i trata. Ei pot cltori impulsiv n alte orae, pot pierde contactul cu rudele i curatorii. i pot schimba vestimentaia, machiajul, nfiarea pentru un stil mai provocator sexual ori ornat teatral, care este n afara modului lor de a fi. Se pot angaja n activiti cu caracter dezorganizat sau bizar (de ex., distribuirea de bomboane, de bani sau de consilii trectorilor strini). Jocul de .ans i comportamentele antisociale pot acompania episodul maniacal. Preocuprile etice pot fi desconsiderate chiar de ctre cei care de regul sunt foarte oneti (de ex., un agent de burs cumpr i vinde n mod necorespunztor stocuri, fr cunotina sau permisiunea clienilor; un savant i nsuete descoperiri ale altora). Persoana poate fi ostil i amenintoare fizic fa de alii. Unii indivizi, n special cei cu elemente psihotice, pot deveni agresivi fizic sau se sinucid. Consecinele adverse ale unui episod maniacal (de ex., spitalizare nevoluntar, dificulti cu legea sau dificulti financiare serioase) rezult adesea din judecata redus i din hiperactivitate. Cnd nu mai sunt n episod maniacal, cei mai muli indivizi regret comportamentele n care s-au angajat n timpul episodului maniacal. Unii indivizi afirm c au un sim olfactiv, auditiv sau vizual mult mai ascuit (de ex., culorile par a fi extrem de strlucitoare). Cnd sunt prezente simptome catatonice (de ex., stupoare, mutism, negativism i atitudini), poate fi indicat specificantul cu elemente catatonice" (vezi pag. 418). Dispoziia poate trece rapid n stare coleroas sau depresie. Simptomele depresive pot dura cteva momente, ore, sau, mai rar, zile. Nu rar, simptomele depresive i simptomele maniacale survin concomitent. Dac, att criteriile pentru episodul depresiv major, ct i criteriile pentru episodul maniacal sunt proeminente n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, episodul este considerat ca fiind un episod mixt (vezi pag: 362). Pe msur ce episodul maniacal se desfoar, exist adesea o substanial cretere a uzului de alcool sau de stimulante, care poate exacerba sau prelungi episodul. Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de laborator cu valoare diagnostic pentru episodul maniacal. S-a constatat ns, c o diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu episod maniacal, n comparaie cu subiecii de control. Datele de laborator din episodul maniacal includ anomalii polisomnografice, creterea secreiei de cortizol i absena nonsupresiunii . ia dexametazon. Mai pot exista anomalii implicnd norepinefrina, serotonina,

acetilcolina, dopamina sau sistemele de neurotransmitori ale acidului gammaaminobutiric, dup cum demonstreaz studiile metaboliilor neurotransmitorilor, funcionrii receptorilor, provocrii farmacologice i funciei neuroendocrine. Elemente specifice culturii, etii i sexului Consideraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate pentru episoadele depresive majore sunt, de asemenea, relevante i pentru episoadele maniacale (vezi pag. 353), Este foarte posibil ca episoadele maniacale la adolesceni s .includ elemente psihotice i s fie asociate cu chiul de la coal, comportament antisocial, eec colar sau uz de o substan. Un numr semnificativ de adolesceni au, dup ct se pare, un istoric de probleme de comportament durnd de mult timp i care preced debutul unui episod maniacal franc. Este neclar dac aceste probleme reprezint un prodrom prelungit al tulburrii bipolare sau o tulburare independent. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar II (pag. 394) pentru informaiile specifice referitoare la sex. Evoluie Etatea medie la debut pentru primui episod maniacal se situeaz la nceputul anilor 20, dar n unele cazuri debutul are loc n adolescen, iar n altele dup etatea de 50 de ani. Episoadele maniacale ncep de regul brusc, cu o escaladare rapid a simptomelor n decurs de cteva zile. Frecvent, episoadele maniacale survin dup stresori psihosociali. Episoadele dureaz de regul de la cteva sptmni la cteva luni, sunt mai scurte i se termin mai brusc dect episoadele depresive majore, n multe cazuri (50%~60%), un episod depresiv major precede sau urmeaz imediat unui episod maniacal, fr existena vreunei perioade de eutimie. Daca episodul maniacal survine n perioada de postpartum, poate exista un risc crescut de recuren n urmtoarele perioade de postpartum, iar specificantul cu debut postpartum" este aplicabil (vezi pag. 422). Diagnostic diferenial Un episod maniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat ar putea fi cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat ca fiind consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast' precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider c simptomele maniacale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). Un debut tardiv al primului episod maniacal (de ex., dup etatea de 50 de ani) trebuie s alerteze clinicianul asupra posibilitii etiologice a unei condiii medicale generale ori a unei substane. Episodul Maniacal O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod maniacal prin faptul c o substan (de exv un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal pot fi precipitate

de un drog de abuz (de ex., simptomele maniacale care survin numai n contextul intoxicaiei cu cocain, vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome asemntoare cu cele ntlnite n episodul maniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant sau fototerapia. Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri afective induse de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare; afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale). Judecata clinic este ns esenial n a stabili dac tratamentul este verarnente cauzal sau dac un episod maniacal primar i are debutul n timp ce persoana a primit tratamentul. Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomaniacale. Cu toate c episoadele maniacale i cele hipomaniacale au o list identic de simptome caracteristice, perturbarea n episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n domeniul social sau profesional ori pentru a necesita spitalizare. Unele episoade hipomaniacale pot evolua n episoade maniacale complete. Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent1 pot fi dificil de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte. Aceast precizare necesit o evaluare atent a prezenei simptomelor maniacale. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioad de cel puin 1 sptmn, aceasta va constitui un episod mixt. Tulburarea hiperactivitate/deficii de atenie i episodul maniacal sunt caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus i negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de episodul maniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, naiiite de etatea de 7 ani), evoluia mai curnd cronic dect episodic, lipsa de debuturi i terminri relativ clare i absena unei dispoziii expansive sau crescute, ori a elementelor psihotice. Criteriie de diagnostic pentru Episodul Maniacal A. 0 perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent, durnd cei puin o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea) B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: (1) stim de sine exagerat sau grandoare; (2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn); (3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu; (4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; (5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani); (6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal, ori din punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotorie;

(7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite). C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365). D. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice. E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., medicamente, terapie electrocarvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar I). Elementele'episodului Un episod mixt se caracterizeaz printr-o perioad de timp (durnd cel puin o sgtmn) n care sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major, aproape n fiecare zi (criteriul A). Individul experienteaz rapid dispoziii alternante (tristee, euforie, iritabilitate) acompaniate de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 357) i episodului depresiv major (vezi pag. 349). Prezentarea simptomelor include frecvent agitaie, insomnie, dereglarea apetitului, elemente psihotice i idei de suicid. Perturbarea trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n activitatea social sau profesional, ori pentru a necesita spitalizare, sau este caracterizat prin prezena de elemente psihotice (criteriul B). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidism) (criteriul C). Simptome similare celor ntlnite n episodul mixt pot fi datorate efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei, ori medicaiei prescrise pentru pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticoizilor). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade mixte i nu sunt luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent dezvolt un tablou clinic constnd din simptome mixte n cursul administrrii unui medicament antidepresiv, diagnosticul episodului este cel de tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente mixte, i nu exist nici o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar I. Unele date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt episoade asemntoare celor mixte, urmnd tratamentului somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale viitoare care nu sunt n legtur cu o substan sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de important de avut n vedere la copii i la adolesceni. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale

episodului mixt sunt similare cu cele ale episoadelor maniacale i episoadelor depresive majore. Indivizii pot fi dezorganizai n gndirea sau comportamentul lor. Deoarece indivizii n episoadele mixte experienteaz mai mult disforie dect o fac cei n episod maniacal, este foarte probabil ca ei s solicite ajutor. Date de laborator asociate. Datele de laborator pentru episodul mixt nu sunt bine studiate, dei observaiile de pn acum indica date fiziologice i endocrine similare cu cele constatate n episoadele depresive majore. Elemente specifice culturii, etii i sexului Consideraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate la episoadele depresive majore sunt relevante, de asemenea, i pentru episoadele mixte (vezi pag. 353). Episoadele mixte par a fi mai frecvente la indivizii mai tineri, precum i la indivizii n etate de peste 60 de ani cu tulburare bipolar, i pot fi mai frecvente la Evoluie Episoadele mixte pot proveni dintr-un episod maniacal ori dintr-un episod depresiv major sau pot apare de novo. De exemplu, diagnosticul de tulburare bipolar I, cel mai recent episod maniacal, trebuie schimbat n cel de tulburare bipolar I, cel mai recent episod mixt, la un individ cu 3 sptmni de simptome maniacale urmate de o sptmn, att de simptome maniacale, cM i de simptome depresive. Episoadele mixte pot dura de la cteva sptmni la cteva luni i se pot reduce la o perioad cu puine simptome sau cu nici un simptom, ori evolueaz ntr-un episod depresiv major. Este extrem de rar cazul ca un episod mixt: s evolueze ntr-un episod maniacal. Diagnostic diferenial Un episod mixt trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider c simptomele mixte, maniacale i depresive, nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod mixt prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie (vezi pag. 405). Simptome similare celor observate ntr-un episod mixt pot fi precipitate de uzul unui drog de abuz (de ex., simptomele maniacale i depresive care apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente mixte, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome similare celor observate ntr-un episod mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia. Astfel de episoade sunt diagnosticate, de asemenea, ca tulburri afective induse de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente mixte; tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente mixte). Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil i episoadele

maniacale cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele mixte. Aceast precizare necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor care sunt caracteristice, att unui episod maniacal complet, ct i unui episod depresiv major complet (exceptnd durata). Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul mixt sunt ambele caracterizate printr-o activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus si negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce (adic, nainte de etatea de.7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare relativ clar, absena dispoziiei expansive sau crescute anormale ori a elementelor psihotice. Copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint, de acpmuTiM nnpnri simptome depresive, cum ar fi stima de sine si toleranta la frustrare sczute. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, pe lng tulburarea afectiv poate fi diagnosticat i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Criteriile de diagnostic pentru Episodul Mixt A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal (vezi pag. 362), ct i pentru episodul depresiv major (vezi pag. 356) (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice. C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele similare celor mixte i care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. Episod hipomaniacal Elementele episodului Un episod hipomaniacal este definit ca o perioad distinct n cursul creia exist o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent care dureaz cel puin patru zile (criteriul A). Aceast perioad de dispoziie anormal trebuie s fie acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima de sine exagerat sau grandoarea (nondelirant), scderea necesitii de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, implicarea crescut n activiti orientate spre un scop sau agitaia psihomotorie i implicarea excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (criteriul B). Dac dispoziia este mai curnd iritabil dect crescut sau expansiv, cel puin patru dintre simptomele de mai sus trebuie s fie prezente. Aceast list de simptome adiionale este identic cu cea care definete episodul maniacal (vezi pag. 357), exceptnd faptul c ideile delirante sau halucinaiile nu pot fi prezente. Dispoziia n cursul episodului hipomaniacal trebuie s fie net distinct de dispoziia nondepresiv uzual a individului i trebuie s existe o schimbare net n funcionare, care nu este caracteristic funcionrii uzuale a individului (criteriul C).

Deoarece modificarea dispoziiei i funcionrii trebuie s fie observabile de ctre alii (criteriul D), evaluarea acestui criteriu necesit adesea intervievarea altor informatori (de ex., a membrilor familiei). Istoricul obinut de la ali informatori este extrem de important n evaluarea adolescenilor. Contrar episodului maniacal, episodul hipomaniacal nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, i nu exist elemente psihotice (criteriul E). Modificarea n activitate la unii indivizi poate lua forma unei creteri considerabile n eficien, randament sau creativitate. ns, la alii, hipomania poate cauza o oarecare deteriorare social sau profesional. Perturbarea de dispoziie i alte simptome nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament sau altui tratament pentru depresie (terapie electroconvulsivant, fototerapie ori expunere la un toxic). Episodul trebuie, de asemenea, s nu fie datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul F). Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi datorate efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante, fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade hipomaniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II), De exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent prezint simptome similare cu cele ale episodului hipomaniacal n cursul administrrii unui medicament antidepresiv, episodul este diagnosticat drept tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale, i nu exist nici o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar II. Unele date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt episoade similare episoadelor maniacale i hipomaniacale dup un tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale i hipomaniacale care nu sunt n legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Dispoziia crescut a unui episod hipomaniacal este descris ca euforic, extrem de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea un caracter contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut ca o schimbare net de la modul uzual de a fi de ctre cei care cunosc bine persoana respectiv. Calitatea expansiv a perturbrii de dispoziie este caracterizat prin entuziasm pentru interaciunile sociale, interpersonale sau profesionale. Dei dispoziia crescut este considerat tipic, dispoziia perturbat poate fi iritabil sau poate alterna ntre euforie i iritabilitate. n mod caracteristic, este prezent mai curnd stima de sine exagerat, de regul Ia nivelul unei ncrederi necritice n sine, dect grandoarea marcat (criteriul Bl). Foarte frecvent exist o necesitate sczut de somn (criteriul B2); persoana se deteapt din somn naintea orei uzuale, plin de energie. Persoana cu episod hipomaniacal vorbete tare i mai repede dect n mod uzual, dar de regul nu este dificil de ntrerupt. Limbajul poate fi plin de spirite, calambururi, jocuri de cuvinte i impertinene (criteriul B3), Fuga de idei nu este rar i, dac este prezent, dureaz perioade foarte scurte de timp (criteriul B4). Distractibilitatea este adesea prezent, dup cum o demonstreaz modificrile rapide de vorbire sau activitate ca rezultat al reactivitii la diveri stimuli externi irelevani (criteriul B5). Creterea activitii ndreptate spre un scop poate implica

planificarea i participarea la activiti multiple (criteriul B6). Aceste activiti sunt adesea creatoare i productive (de ex., scrierea unei scrisori editorului, terminarea unei lucrri). Sociabilitatea este de regul crescut, i poate exista i o cretere a activitii sexuale. Poate exista o activitate impulsiv, cum ar fi efectuarea excesiv de cumprturi, condusul imprudent sau investiii n afaceri nesbuite /(criteriul B7). Astfel de activiti sunt ns de regul organizate, nu sunt bizare i nu ating nivelul de deteriorare caracteristic episodului maniacal. Elemente i tulburri asociate Elementele asociate ale episodului hipomaniacal sunt similare cu cele ale episodului maniacal. Dispoziia poate fi caracterizat ca disforic dac simptome iritabile sau depresive sunt mai proeminente dect euforia n tabloul clinic. Elemente specifice culturii,i etii Consicteraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate pentru episoadele depresive majore sunt, de asemenea, relevante i pentru episoadele hipomaniacale (vezi pag. 353). La persoanele mai tinere (de exv la adolesceni), episoadele hipomaniacale pot fi asociate cu chiul de la coal, comportament antisocial, eec colar sau uz de o substan. Evoluie Un episod hipomaniacal ncepe de regul brusc, cu o escaladare rapid a simptomelor n decurs de o zi sau dou. Episoadele pot dura de la cteva sptmni la cteva luni i de regul sunt mai brute ca debut i mai scurte ca durat dect episoadele depresive majore. n multe cazuri, episodul hipomaniacal poate fi precedat sau urmat de un episod depresiv major. Studiile sugereaz-c 5%-l5% dintre indivizii cu hipomanie vor dezvolta n cele din urm un episod maniacal. Diagnostic diferenial Episodul hipomaniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider c simptomele hipomaniacale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar II), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod hipomaniacal prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Simptome similare celor observate n episodul hipomaniacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex., simptomele hipomaniacale care apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome similare celor observate n episodul hipomaniacal pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia. Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri afective induse de o substan (de ex., tulburare afectiv

indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale). Judecata clinic este ns esenial n a stabili daca tratamentul este realmente cauzal sau dac s-a ntmplat ca un episod hipomaniacal primar s debuteze n timp ce persoana primea tratamentul (vezi pag. 406). Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomaniacale. Dei episoadele maniacale i episoadele hipomaniacale au liste identice de simptome caracteristice, perturbarea afectiv din episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea. Unele episoade hipomaniacale pot evolua n episoade maniacale complete. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul hipomaniacal sunt caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus i negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de episodul hipomaniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, nainte de etatea de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare relativ clar, i absena unei dispoziii expansive sau crescute anormale. Un episod hipomaniacal trebuie s fie distins de eutimie, n special la indivizii care au fost depresivi n mod cronic i nu sunt deprini s experienteze o stare de dispoziie nondepresiv. Criterllie de diagnostic pentru Episodul Hipomaniacal A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil persistent, durnd cel puin 4 zile, i care este net diferit de dispoziia nondepresiv uzual. B. In cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ: (1) stim de sine exagerat sau grandoare; (2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte reconfortat dup numai 3 ore de somn); (3) mai locvace dect n mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu; (4) fuga de idei sau experiena subiectiv c gndurile surit accelerate; (5) distractibilitate (adic, atenie prea uor de atras de stimuli externi neimportani sau irelevani); (6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal ori din punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotorie; (7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (de ex., persoana se angajeaz n efectuarea de cumprturi excesive, n indiscreii sexuale, n investiii n afaceri nesbuite). C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este caracteristic persoanei atunci cnd nu prezint simptome. D. Perturbarea dispoziiei i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii. E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional, ori pentru a necesita spitalizare, i nu exist elemente psihotice.

F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, sau alt tratament) ori unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not; Episoadele similare celor hipomaniacale i care sunt cauzate n mod clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie sa fie luate n consideraie pentru un diagnostic de tulburare bipolar II. Tulburrile Depresive Elemente de diagnostic Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic caracterizat printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349), fr un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale (criteriile A i C). Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui drog de abuz, medicament ori expuneri la un toxic) ori de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare depresiv major. In afara de aceasta, episoadele nu trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i sa nu fie suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie (criteriul B). Cea de a patra cifr a codului diagnostic al tulburrii depresive majore indic faptul dac este vorba de un episod unic (se utilizeaz numai pentru primul dintre episoade) sau de un episod recurent. Uneori este dificil s se disting ntre un singur episod cu simptorne care se intensific sau se amendeaz i dou episoade separate. Pentru scopurile acestui manual, un episod este considerat a se fi terminat, atunci cnd criteriile complete pentru un episod depresiv major nu mai sunt satisfcute de cel puin 2 luni consecutive. In cursul acestei perioade de 2 luni este vorba, fie de o rezoluie complet a simptornelor, fie de prezena de simptome depresive care nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major (n remisiune parial). Cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru tulburarea depresiv major indic starea actual a perturbrii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, severitatea episodului este notat ca uoar, moderat, sever, fr elemente psihotice sau sever, cu elemente psihotice. Dac criteriile pentru episodul depresiv major nu sunt satisfcute actualmente, cea de a cincea cifr este utilizat pentru a indica faptul c tulburarea se afl n remisiune parial sau n remisiune complet (vezi pag. 412). Dac n cursul tulburrii depresive majore apar episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar. Dac ns simptomele maniacale sau hipomaniacale survin ca un efect direct al tratamentului antidepresiv, al uzului de alte medicamente, al uzului de o substan ori al expunerii Ia un toxic, diagnosticul de tulburare depresiv major rmne cel adecvat i trebuie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale (ori cu elemente mixte). La fel, dac sirnptorncic maniacale sau hipomaniacale survin ca efect direct al unei condiii medicale generale, rmne indicat diagnosticul de tulburare depresiv major i trebuie s fie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv datorat unei condiii

medicale generale, cu elemente maniacale (sau cu elemente mixte). Specificani Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului i elementele episodului curent: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; Cronic (vezi pag. 417). Cu elemente cat tonice (vezi pag. 418). Cu elemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postparturn (vezi pag. 422). Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului depresiv major, precum i patternul celui mai recent episod: n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418). Cu elemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postpartum (vezi pag. 422). Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor i prezena simptomelor interepisodice pentru tulburarea depresiv major recurent: Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic complet) (vezi pag. 424). Cu pattern sezonier (vezi pag. 425). Procedee de nregistrare Codurile diagnostice pentru tulburarea depresiv major sunt selectate dup cum urmeaz: 1. Primele trei cifre sunt 296. 2. Cea de a patra cifr este, fie 2 (dac exist numai un singur episod depresiv major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente). 3. Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, cea de a cincea cifr indic severitatea curent, dup curn urmeaz: 1, severitate uoar; 2, severitate moderat; 3, sever, fr elemente psihotice; 4, sever, cu elemente psihotice. Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic curent al episodului depresiv major, dup cum urmeaz: 5, n remisiune parial; 6, n remisiune complet. Dac severitatea episodului curent sau starea de remisiune curent a tulburrii nu este specificat, atunci cea de a cincea cifr este 0. Nu pot fi codificai ali *specificani pentru tulburarea depresiv major. La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare depresiv major, specificanii codificai cu cea de a Tulburarea Depresiv Major ' 371 patra cifr (de ex., recurent), specificanii codificai cu cea de a cincea cifr (de ex., uoar; sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), tot atia specificani

(fr coduri) ci corespund4 celui mai recent episod (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani (fr coduri) ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu recuperare interepisodic complet); de ex., 296.32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat, cu elemente atipice, cu pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Tulburarea depresiv major este asociat cu o mortalitate ridicat. Pn la 15% dintre indivizii cu tulburare depresiv major sever mor prin suicid. Date epidemiologice sugereaz, de asemenea, c exist o cretere de patru ori a ratei mortalitii la indivizii cu tulburare depresiv major n etate de peste 55 de ani. Indivizii cu tulburare depresiv major admii n cmine spital pot avea o probabilitate crescut considerabil de moarte n primul an. Printre indivizii din unitile medicale generale, cei cu tulburare depresiv major au mai mult durere i maladii somatice i o funcionare fizic, social i a rolului redus. Tulburarea depresiv major poate fi precedat de tulburarea distimic (10% n eantioanele epidemiologice i 15%-25% n eantioanele clinice). Se estimeaz, de asemenea, c n fiecare an aproximativ 10% dintre indivizii cu tulburare distimic doar vor ajunge s aib un prim episod depresiv major. n mod frecvent, concomitent cu tulburarea depresiv major survin i alte tulburri mentale (de ex., tulburrile n legtur cu o substan, panica, tulburarea obsesivo-compulsiv, anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea de personalitate borderline). Date de laborator asociate. Anomaliile de laborator care sunt asociate cu tulburarea depresiv major sunt cele asociate cu episodul depresiv major (vezi pag. 352). Nici una dintre acestea nu are valoare diagnostic pentru tulburarea depresiv major, dar s-a constatat c sunt prezente ca anormale n grupurile de indivizi cu tulburare depresiv major n comparaie cu subiecii de control. Perturbrile neurobiologice, cum ar fi concentraiile crescute de glucocorticoid i anomaliile EEG ale somnului, prevaleaz ia indivizii cu elemente psihotice i la cei cu episoade mai severe sau cu elemente melancolice. Cele mai multe anomalii de laborator sunt dependente de stare (adic, sunt prezente numai cnd i simptomele depresive sunt prezente). Datele sugereaz ns c unele anomalii EEG de somn persist n remisiunea clinic ori pot preceda debutul episodului depresiv major. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii cu condiii medicale generale severe sau cronice prezint un risc crescut de a dezvolta o tulburare depresiv major. Pn la 20%-25% dintre indivizii cu anumite condiii medicale generale (de ex., diabet, infarct de miocard, neoplasme, ictus) vor prezenta o tulburare depresiv major n cursul evoluiei condiiei lor medicale generale. Tratamentul condiiei medicale generale este mai complex, iar prognosticul mai puin favorabil, dac este prezent tulburarea depresiv major, n plus, prognosticul tulburrii depresive majore este afectat in mod nefavorabil de condiii medicale generale cronice concomitente (de ex., episoadele sunt mai lungi, iar rspunsul la tratament mai ru). Elemente specifice culturii, etii i sexului i Elementele specifice n legtur cu cultura sunt discutate n textul pentru episodul depresiv major (vezi pag. 353). Studiile epidemiologice sugereaz efecte

.semnificative de cohort n riscul pentru depresie. De exemplu, indivizii nscui ntre 1940 i 1950 par a avea o etate mai mic la debut i un risc pe via pentru depresie mai mare dect cei nscui nainte de 1940. Exist unele probe c elementele atipice sunt mai frecvente la indivizii mai tineri, pe cnd elementele melancolice sunt mai frecvente la indivizii depresivi mai n etate. La cei cu debutul depresiei mai tardiv n via, exist probe de hiperintensitate a substanei albe subcorticale asociate cu maladie cerebrovasculaf. Aceste depresii vasculare" sunt asociate cu deteriorri neuropsihologice mai mari i cu rspunsuri mai rele la terapiile standard. Tulburarea depresiv major (episod unic sau recurent) este de dou ori mai frecvent la femeile adolescente i adulte dect la brbaii adolesceni i aduli. La copii prepubertari, bieii i fetele sunt afectai n egal msur. Prevalent Studiile referitoare la tulburarea depresiv major au raportat o gam larg de valori pentru procentul de populaie adult cu aceast tulburare. Riscul pe via pentru tulburarea depresiv major n eantioanele comunitare variaz ntre 10% i 25% pentru femei, i ntre 5% i 12% pentru brbai. Prevalenta punctual a tulburrii depresive majore Ia aduli, pe eantioane comunitare variaz ntre 5% i 9% pentru femei, i ntre 2% i 3% pentru brbai. Ratele de prevalent pentru tulburarea depresiv major par a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau statusul marital. Evoluie Tulburarea depresiv major poate ncepe Ia orice etate, cu o etate medie la debut situat ia jumtatea anilor 20. Datele epidemiologice sugereaz c etatea la debut este n descretere la cei nscui mai recent. Evoluia tulburrii depresive majore recurente este variabil. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin muli ani fr nici un fel de simptome depresive, n timp ce alii au racemi de episoade i, n fine, alii au episoade din ce n ce mai frecvente, pe msur ce avanseaz n etate. Unele date sugereaz c perioadele de rernisiune dureaz, n general, mai mult la nceputul evoluiei tulburrii. Numrul de episoade anterioare prezice probabilitatea apariiei unui episod depresiv major ulterior. Cel puin 60% dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, se pot atepta s aib un al doilea episod. Indivizii care au avut dou episoade au o ans de 70% de a avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o ans de 90% de a avea un al patrulea episod. Aproximativ 5%-10% dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, prezint ulterior un episod maniacal (adic, prezint tulburare bipolar I). Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (n aproape dou treimi din cazuri), ori numai parial sau deloc (n aproximativ o treime din cazuri). Pentru indivizii care au numai o remisiune parial, exist o probabilitate mai mare de a dezvolta' episoade adiionale i de a continua patternul de recuperare interepisodic parial. Specificanii de evoluie longitudinal, cu recuperare interepisodic complet i fr recuperare interepisodic complet (vezi pag. 424) pot avea, prin urmare, valoare prognosiic. Un numr oarecare de indivizi au tulburare distirnic preexistent debutului tulburrii depresive majore, episod unic. Unele date sugereaz c aceti indivizi vor avea foarte probabil episoade depresive majore adiionale, cu recuperare interepisodic mai redus, necesitnd tratament

suplimentar fazei acute i o perioad mai lung de continuare a tratamentului pentru a atinge i menine o stare eutimic mai complet i de mai lung durat. Studii catamnestice empirice sugereaz ca la un an dup diagnosticarea unui episod depresiv major, 40% dintre indivizi au nc simptome care sunt suficient de severe pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major complet, aproximativ 20% continu s aib cteva simptome care nu mai satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (adic, tulburare depresiv major, n remisiune parial), iar 40% nu mai au nici o tulburare afectiv. Severitatea episodului depresiv major iniial pare a predicta persistena. Condiiile medicale generale cronice sunt, de asemenea, un factor de risc de episoade mai persistente. Episoadele de tulburare depresiv major urmeaz adesea unui stresor psihosocial sever, cum ar fi moartea unei fiine iubite sau divorul. Studiile sugereaz c evenimentele psihosociale (stresorii) pot juca un rol mai important n precipitarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresiv major i un rol redus n apariia episoadelor urmtoare. Condiiile medicale generale cronice i dependena de o substan (n special dependena de alcool sau de cocain) pot contribui la debutul i exacerbarea tulburrii depresive majore. Este dificil de prezis dac primul episod de tulburare depresiv major la o persoan tnr va evolua n final n tulburare bipolar. Unele date sugereaz c debutul acut al depresiei severe, n special cu elemente psihotice i lentoare psihomotorie, la o persoan tnr fr psihopatologie prepubertar, este foarte posibil sa indice o evoluie bipolar. Un istoric familial de tulburare bipolar poate fi, de asemenea, sugestiv de dezvoltare ulterioar a tulburrii bipolare. Pattern familia! Tulburarea depresiv major este de 1,5-3 ori mai frecvent printre rudele biologice ale persoanelor cu aceast tulburare dect n populaia general. Exist probe de risc crescut de dependen alcoolic la rudele biologice de gradul I adulte i poate exista o inciden crescut a tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie la copiii adulilor cu aceast tulburare. Diagnostic diferenial Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru episodul depresiv major (pag. 354). Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul de tulburare depresiv major. Prezena de episoade hipomamacale (fr nici un istoric de episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II. Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I. Episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major trebuie s fie distinse de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider, ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I. (de ex., tulburare depresiv major), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct

miocardic). Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac episodul depresiv major este considerat a fi consecina psihologic a faptului de a avea condiia medical general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv major i condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). De exemplu, dispoziia depresiv care survine numai n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei. Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt difereniate pe baza severitii, cronicitii i persistenei. n tulburarea depresiv major, dispoziia depresiv trebuie s fie prezent cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin 2 sptmni, n timp ce n tulburarea distimic trebuie s fie prezent mai multe zile da dect nu, n cursul unei perioade de cel puin 2 ani. Diagnosticul diferenial dintre tulburarea distimic i tulburarea depresiv major este extrem de- dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv major const dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care pot fi distinse de funcionarea uzual a persoanei, n timp ce tulburarea distimic se caracterizeaz prin simptome depresive cronice mai puin severe, care au fost prezente muli ani. Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de severitate i numr suficient pentru a satisface criteriile pentru un 'episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronica (dac criteriile mai sunt nc satisfcute) ori de tulburare depresiv major, n remisiune parial (dac criteriile nu mai sunt satisfcute). Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c tulburarea distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un fel de episoade depresive majore n timpul primilor 2 ani de simptome distimice) ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic, durnd cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice. Tulburarea schizoafectiv difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin cererea ca n tulburarea schizoafectiv s existe cel puin 2 sptmni de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor simptome afective notabile. Simptomele depresive pot fi prezente n cursul schizofreniei, tulburrii delirante i tulburrii psihotice fr alt specificaie. Cel mai frecvent, astfel de simptome depresive pot fi considerate eiemente asociate ale acestor tulburri i nu merit a fi diagnosticate separat. Cnd ns, simptomele depresive satisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major (sau sunt de o importan clinic aparte), diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea depresiv major cu elemente catatonice. Istoricul anterior sau istoricul familial poate fi utilizat pentru a face aceast distincie. La indivizii n etate, adesea este dificil de stabilit dac simptomele cognitive (de

ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n'concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major din tulburarea depresiv major. Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare medical general detaliat i luarea n consideraie a debutului perturbrii, succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladiei i rspunsul la tratament. Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea unei tulburri depresive majore de demen. n demen, exist de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce individul cu tulburare depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid relativ normal i un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia. Criteriile de diagnostic pentru 296.2x Tylbyrarea Depresiv Major Episod Unic A. Prezena unui singur episod depresiv major (vezi pag. 356). B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori. tulburarea psihotic fr alt specificaie. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi pag. 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Not: Aceast excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr elemente pshotice; Sever, cu eiemente psihotice; Cronic (vezi pag. 417). Cu eiemente catatonice (vezi pag. 418). Cu elemente melancolice (vezi pag. 419). Cu eemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postpartum (vezi pag. 422). Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii depresive majore sau elementele celui mai recent episod: n remisiune parial; n rernisiune complet (vezi pag. 411). Cronic (vezi pag. 417). Cii elemente catatonice (vezi pag. 418). Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postpartum (vezi pag. 422). 376 ' Tulburrile Afective Criteriile de diagnostic pentru 296.3x Tulburarea Depresiv Majora Recurent: A. Prezena a dou sau a mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 356). Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval de cel puin 2 luni consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.

B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo afectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi pag, 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Not: Aceast excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan ori de un tratament sau sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; (vezi pag. 411). Cronic (vezi pag. 417). Cu elemente catatonice (vezi pag. 417). Cu elemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postpartum (vezi pag. 422). Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii depresive majore sau elementele celui mai recent episod: n remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag. 411). Cronic (vezi pag. 417). Cu elemente catatonice (vezi pag. 417). Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419). Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Cu debut postpartum (vezi pag. 422). De specificat: Speciicanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 424). Cu pattern sezonier (vezi pag. 426) 300.4 Tulburarea Distimic Elemente de diagnostic Elementul esenial al tulburrii distimice l constituie dispoziia depresiv cronic, survenind cea mai mare parte a zilei, mai -multe zile da dect nu, timp de cel puin 2 ani (criteriul A). Indivizii cu tulburare distimic i descriu dispoziia ca trist ori abtut". La copii, dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect depresiv, iar durata minim cerut este de numai 1 an. n cursul perioadelor de dispoziie depresiv, cel puin dou dintre urmtoarele simptome adiionale sunt prezente: apetit redus sau mncat excesiv, insomnie sau hipersomnie, energie sczut sau fatigabilitate, stim de sine sczut, concentrare redus sau dificultate n a lua decizii i sentimentul de disperare (criteriul B). Indivizii pot remarca prezena notabil a unui interes sczut i a autocriticii, vzandu-se adesea pe ei nii ca neinteresani sau incapabili. Pentru c aceste simptome au devenit att de mult o parte a experienei cotidiene a individului (de ex., eu totdeauna am fost astfel", adic, exact cum sunt"), ele nu sunt relatate adesea dect dac este ntrebat n mod direct despre ele de ctre examinator.

In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i adolesceni) nici un fel de intervale fr simptome s nu dureze mai mult de 2 luni (criteriul C). Diagnosticul de tulburare distimic poate fi pus, numai dac perioada iniial de 2 ani de simptome distimice este fr episoade depresive majore (criteriul D). Dac simptomele depresive cronice includ un simptom depresiv major n cursul acestor primi 2 ani, atunci diagnosticul este cel de tulburare depresiv major cronic (dac sunt satisfcute integral criteriile pentru un episod depresiv major) ori de tulburare depresiv major, n remisiune parial (dac actualmente nu sunt satisfcute integral criteriile pentru un episod depresiv major). Dup primii 2 ani de tulburare distimic, episoadele depresive majore pot fi suprapuse peste tulburarea distimic. n astfel de cazuri (de dubl depresie"), se diagnosticheaz, att tulburarea depresiv major, ct i tulburarea distimic. ndat ce persoana revine la linia de baz distimic (adic, criteriile pentru episodul depresiv major nu mai sunt satisfcute, dar simptomele distimice persist), se diagnosticheaz numai tulburarea distimic. Diagnosticul de tulburare distimic nu este pus dac individul a avut cndva un episod maniacal (pag. 357), im episod mixt (pag. 362) ori un episod hipomaniacal (pag. 365), ori dac au fost satisfcute vreodat.criteriile pentru tulburarea ciclotimic (criteriul E). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu este pus dac simptomele depresive survin exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea delirant (criteriul F), n care caz ele sunt considerate ca elemente asociate ale acestor tulburri. Tulburarea distimic nu QL4Q riarrnr\cfir3fa /Io acamana^ An^x TiorHirKamp ^cfp rlsrnr^f perfAnT fi'/inlncHrA directe ale unei substane (de ex., alcoolul, medicamentele antihipertensive) ori unei condiii medicale generale (de ex,, hipotiroidismul, maladia Alzheimer) (criteriul G). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional (sau colar) ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul H). Specificani Etatea la tiebut i patternul caracteristic de simptome din tulburarea distimic poate fi indicat prin utilizarea urmtorilor specificani: Debut precoce. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac debutul simptomelor distimice survine nainte de etatea de 21 de ani. Astfel de indivizi este foarte probabil c vor prezenta ulterior episoade depresive majore. Debut tardiv. Acest specificant va fi utilizat dac debutul simptomelor distimice survine la etatea de 21 de ani sau mai trziu. Cu elemente atipice. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac patternul de simptome din cursul celor mai receni 2 ani ai tulburrii satisface criteriile pentru cu elemente atipice" (vezi pag. 420). Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale tulburrii distimice sunt similare cu cele ale episodului depresiv major (pag.352). Multe studii sugereaz c simptomele ntlnite cel mai frecvent n tulburarea distimic sunt sentimentele de insuficien, pierderea generalizat a interesului sau plcerii, retragerea social, sentimentele de culp ori ruminaia referitoare la trecut,

sentimentele subiective de iritabilitate sau de stare coleroas excesiv i activitatea, eficacitatea sau productivitatea redus. (Anexa B prevede o alternativ la criteriul B pentru uzul n studiile de cercetare care include aceti itemi). La indivizii cu tulburare distimic, simptomele vegetative (de ex., modificarea somnului, apetitului, greutii i simptome psihomotorii) par a fi mai puin frecvente dect la persoanele cu episod depresiv major. Cnd este prezent tulburarea distimic fr tulburare depresiv major anterioar, acest fapt constituie un factor de risc pentru dezvoltarea tulburrii depresive majore (n condiii clinice pn la 75% dintre indivizii cu tulburare distimic vor prezenta tulburarea depresiv major n decurs de cinci ani). Tulburarea distimic poate fi asociat cu tulburrile de personalitate borderline, histrionic, narcisistic, evitant i dependent. ns, aprecierea elementelor unei tulburri de personalitate este dificil de fcut la astfel de indivizi, pentru c simptomele afective cronice pot contribui ia problemele interpersonale sau pot fi asociate cu o percepere de sine distorsionat. Alte tulburri cronice de pe axa I (de ex., dependena de o substan) sau stresorii psihosociali cronici pot fi asociai cu tulburarea distimic la aduli. La copii, tulburarea distimic poate fi asociat cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea de conduit, tulburrile anxioase, tulburrile de nvare i cu retardarea mental. Date de laborator asociate. Aproximativ 25%-50% dintre adulii cu tulburare distimic au unele dintre elementele polisomnografice constatate ia indivizii cu tulburare depresiv major (de ex., reducerea latenei micrilor oculare rapide [REM], creterea densitii REM, reducerea somnului cu unde lente, deteriorarea continuitii somnului). Indivizii cu anomalii polisomnografice au adesea un istoric familial pozitiv pentru tulburarea depresiv major) i pot rspunde rnai bine la medicamentele antidepresive) dect cei fr astfel de date. Dac anomaliile polisomnografice se ntlnesc i la cei cu tulburare distimic pur" (adic, la cei fr istoric de episoade depresive majore anterior) nu este clar. Nonsupresunea la dexametazon nu este frecvent n tulburarea distimic, n afar de cazul cnd, de asemenea, sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major. Elemente specifice etii i sexului La copii, tulburarea distimic pare a surveni n mod egal la ambele sexe i duce adesea la deteriorarea performanei colare i interaciunii sociale. Copiii i adolescenii cu tulburare distimic sunt de regul iritabili i capricioi, precum i depresivi. Ei au o stim de sine sczut i aptitudini sociale reduse, i sunt pesimiti. n perioada adult, este posibil ca tulburarea distimic s apar de dou, trei ori mai frecvent la femei dect la brbai. Prevalent Prevalenta pe via a tulburrii distimice (cu sau fr tulburare depresiv major suprapus) este de aproximativ 6%. Prevalenta punctual a tulburrii distimice este de aproximativ 3%. Evoluie Tulburarea distimic are adesea un debut precoce i insidios (de ex., n copilrie, adolescen ori de timpuriu n viaa adult), precum i o evoluie cronic. n mediul clinic, indivizii cu tulburare distimic au de regul suprapus tulburarea depresiv major, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului. Dac tulburarea distimic precede debutul tulburrii depresive majore, este foarte puin probabil c

va exista o recuperare complet spontan ntre episoadele de tulburare depresiv major i este foarte probabil ca subiectul s aib episoade ulterioare mai frecvente. Pattern familia! Tulburarea distimic este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburare depresiv major dect n populaia general. n afar de aceasta, att tulburarea distimic, ct i tulburarea depresiv major sunt mai frecvente la rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare distimic. Diagnostic diferenial Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburarea depresiv major (pag. 373). Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea depresiv major este extrem de dificil'din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome similare, iar diferenele dintre ele sub raportul debutului, duratei, persistenei i severitii nu sunt uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv major const dintr-unu sau mai multe episoade depresive majore separate care pot fi distinse de modul uzual de funcionare ai persoanei, pe cnd tulburarea distimic este caracterizat prin simptome depresive mai puin severe i cronice tare sunt prezente de rxiuli 3ni. Cnd tuiuurarea uistimica u.ure-aza ce rnuii ani, perturbarea de dispoziie nu poate fi distins uor de funcionarea uzual" a persoanei. Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de suficient severitate, iar acestea sunt suficiente ca numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic (dac criteriile sunt nc satisfcute complet) ori cel de tulburare depresiv major, n remisiune parial (dac criteriile nu mai sunt complet satisfcute). Diagnosticul de tulburare distimic poate fi pus dup tulburarea depresiv major, numai dac este stabilit c tulburarea distimic era prezent naintea primului episod depresiv major ('adic, nici un episod depresiv n cursul primilor 2 ani de sirnptome distimice) ori daca a ^existat o remisiune complet a tulburrii depresive majore (adic, durnd cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice. Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor psihotice cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei, tulburrii delirante). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu se pune dac simptomele survin numai n cursul tulburrii psihotice (inclusiv n fazele reziduale). Tulburarea distimic trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente depresive, dac perturbarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale, de regul cronic (de ex., scleroza multipl) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare distimic), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., diabet zaharat). Acesta ar putea fi cazul, de exemplu, dac simptomele depresive sunt considerate a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie medical general cronic ori dac nu exist nici o relaie etiologic ntre simptomele depresive i condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan

(de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Adesea exist indicii ale unei perturbri de personalitate coexistente. Cnd tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, att pentru tulburarea distimic, ct i pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice. Criteriile de diagnostic pentry 300.4 Tulburarea Distimic A. Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum este indicat, fie de relatarea subiectului, fie de observaiile fcute de alii, timp de cel puin 2 ani. Not: La copii i la adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin 1 an. B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau a mai multe) dintre urmtoarele: (1) apetit redus sau mncat excesiv; (2) insomnie sau hipersomnie; (3) energie sczut sau fatigabilitate; (4) stim de sine sczut; (5) capacitate de concentrare redus sau dificultate n a lua decizii; tF<} contimontp HP rlknprarp x, ~.. ~....~.. -~ .r.-.~..~. C. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu a fost niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de 2 luni, odat. D. Nici un episod depresiv major (vezi pag.356) nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbrii (1 an pentru copii i adolesceni) adic, perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea depresiv major cronic sau de tulburarea depresiv major, n remisiune parial. Not; Poate s fi existat un episod depresiv major anterior cu condiia ca s fi fost urmat de remisiune complet (nici un fel de semne sau ximptome timp de 2 luni) naintea apariiei tulburrii distimice. n afar de aceasta, dup primii 2 ani (1 an la copii i adolesceni) de tulburare distimic, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresiv major, n care caz vor fi puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major. E. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi pag. 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 363) i nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic. F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea delirant. G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidismul). H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semnificativ clinic n domeniu! social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat dac: Debut precoce: daca debutul survine nainte de etatea de 21 de ani. Debut tardiv: dac debutul are ioc la etate de 21 de ani sau mai trziu. De specificat,(pentru cei mai receni 2 ani ai tulburrii distimice):

Cu elemente atipice (vezi pag. 420). Categoria de tulburare depresiv fr alt specificaie include tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (vezi pag. 679) ori tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas (vezi pag. 680). Uneori simptomele depresive se pot prezenta ca parte a unei tulburri anxioase fr alt specificaie (vezi pag. 484). Exemplele de tulburare depresiv fr alt specificaie includ: 1. Tulburarea disforica premenstrual: n cele mai multe cicluri menstruale din cursul ultimului an, simptome (de ex., dispoziie depresiv marcat, anxietate marcat, labilitate afectiv marcat, scderea interesului pentru diverse activiti) survenind de regul n ultima sptmn a fazei luteale (i care se remit n decurs de cteva zile de la debutul menstruaiei). Aceste simptome trebuie sa fie suficient de severe pentru a interfera n mod semnificativ cu serviciul, coala ori cu activitile uzuale, i s fie complet absente timp de cel puin o sptmn dup menstruaii (vezi pag. 771 pentru criteriile de cercetare sugerate). 2. Tulburarea depresiv minor: episoade de simptome depresive cu o durat de cel puin 2 sptmni, dar cu mai puin de cinci iterni cerui pentru tulburarea depresiv major (vezi pag. 775 pentru criteriile de cercetare sugerate). 3.. Tulburarea depresiv scurt recurent: episoade depresive durnd de la 2 zile pn la 2 sptmni, survenind cel puin odat pe lun, timp de 12 luni (neasociat cu ciclul menstrual) (vezi pag, 778 pentru criteriile de cercetare sugerate). 4. Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei: un episod depresiv major care survine n cursul fazei reziduale a schizofreniei (vezi pag. 767 pentru criteriile de cercetare sugerate). 5. Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirant, tulburarea psihotic fr alt specificaie ori faza activ a schizofreniei. 6. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare depresiv, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale.generale ori indus de o substan. Aceast seciune include tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, ciclotimia i tulburarea bipolar fr alt specificaie. Exist ase seturi de criterii separate pentru tulburarea bipolar I: episodul maniacal unic, cel mai recent episod hipomaniacal; cel mai recent episod maniacal; cel mai recent episod mixt; cel mai recent episod depresiv i cel mai recent episod nespecificat. Tulburarea bipolar I, episod maniacal unic, este utilizat pentru a descrie indivizii care au avut un prim episod de manie. Restul seturilor de criterii sunt utilizate pentru a specifica natura episodului curent (ori cel mai recent) la indivizii care au avut episoade afective recurente. Elemente de diagnostic Elementul esenial al tulburrii bipolare I l constituie evoluia clinic, aceasta fiind caracterizat prin apariia unuia sau a mai multor episoade maniacale (vezi pag. 357) ori episoade mixte (vezi pag. 362). Adesea indivizii au avut, de asemenea, unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349). Episoadele de

tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor directe ale unui medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz ori expunerii la un toxic) sau episoadele de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. n afar de aceasta, episoadele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Tulburarea bipolar I este subclasificat la cea de a patra cifra a codului n raport cu faptul dac individul se afl la primul episod (de ex., episod maniacal unic) ori dac tulburarea este recurent. Recurena este indicat, fie printr-o schimbare n polaritatea episodului, ori printr-un interval ntre episoade cu o durat de cel puin 2 luni fr simptome maniacale. O schimbare de polaritate este definit ca o evoluie clinic n care un episod depresiv major evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt, ori n care un episod maniacal sau un episod mixt evolueaz ntf-un episod depresiv major. Din contra, un episod hipomaniacal care evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt, ori un episod maniacal care evolueaz ntr-un episod mixt (sau viceversa) este considerat a fi doar un singur episod. Pentru tulburrile bipolare I recurente, natura episodului curent (ori a celui mai recent) poate fi specificat (cel mai recent episod hipomaniacal, cel mai recent episod maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai recent episod nespecificat). Specificanti Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al episodului i pentru a descrie elementele episodului curent: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; (vezi pag. 411) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i pentru a descrie elementele celui mai recent episod: n remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag. 411) Cu elemente catatonice (vezi pag. 417) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie elementele episodului curent (sau, dac actualmente nu sunt satisfcute, dar cel mai recent episod de tulburare bipolar I a fost un episod depresiv major, aceti specificanti se aplic acelui episod): Cronic (vezi pag- 417) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor: Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic complet) (vezi pag. 424)

Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427) Procedee de nregistrare Codurile diagnostice pentru tulburarea bipolar I sunt selectate dup cum urmeaz: 1. Primele trei cifre sunt 296. 2. Cea de a patra cifr este 0, dac exist un singur episod maniacal. Pentru episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent (sau, dac tulburarea bipolar I este actualmente n remisiune parial sau complet, natura "celui mai recent episod) dup cum urmeaz: 4, dac episodul curent sau cel mai recent este un episod hipomaniacal ori un episod maniacal, 5, dac acesta este un episod depresiv major, 6, dac acesta este un episod mixt, i 7, dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat. 3. Cea de a cincea cifr (exceptnd tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal i tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat) indic severitatea episodului curent dac sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, dup cum urmeaz: 1, severitate uoar; 2, severitate moderat; 3, sever, fr elemente psihotice; 4, sever, cu elemente psihotice. Dac nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic curent al tulburrii bipolare I, dup cum urmeaz: 5, n remisiune parial; 6, n remisiune complet. Dac severitatea curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifr este 0. Ali specificani pentru tulburarea bipolar I nu pot fi codificai. Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal, cea de a cincea cifr este totdeauna 0. Pentru tulburarea bipolar, cel mai recent episod nespecificat, nu exist cea de a cincea cifr. La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie listai n urmtoarea ordine: tulburarea bipolar I, specificanii codificai cu cea de a patra cifr (de ex., cel mai recent episod maniacal), specificanii codificai la cea de a cincea cifr (de ex., uoar; sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), tot atia specificani (fr cod) ci corespund celui mai recent episod (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani (fr cod) ci corespund evoluiei episodului (de ex., cu ciclare rapid); de exemplu, 296.54 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapid. De reinut c, dac singurul episod de tulburare bipolar I este un episod mixt, diagnosticul va fi indicat ca 296.Ox Tulburare bipolar, episod maniacal unic, mixt. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Suicidul complet survine la 10%-15% dintre indivizii cu tulburare bipolar I. Ideaia suicidar i tentativele de suicid este foarte probabil c apar cnd individul este ntr-o stare depresiv sau mixt. Maltratarea copilului, a soiei (soului) ori alt comportament violent poate surveni n cursul episoadelor maniacale severe ori al celor cu elemente psihotice. Alte probleme asociate includ chiulul de la coal, eecul colar, eecul profesional, divorul ori comportamentul antisocial episodic. Tulburarea bipolar I este asociat cu tulburrile provocate de uzul de alcool sau de alte substane la muli indivizi.

istoric de probleme curente cu uzul de alcool sau de alt substan. Uzul concomitent de alcool i de alte substane este asociat cu un numr crescut de spitalizri i de e voluie mai rea a maladiei. Alte tulburri mentale asociate includ anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, panica i fobia social. Date de laborator asociate. Dup ct se pare, nu exist date de laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea bipolar I sau care s disting episoadele depresive majore din tulburarea bipolar I de cele din tulburarea depresiv major sau tulburarea bipolar II. Studiile de imagistic comparnd grupe de indivizi cu tulburare bipolar I cu grupe cu tulburare depresiv major sau cu grupe fr nici o tulburare afectiv tind a arta procente crescute de leziuni ale emisferei drepte, leziuni subcorticale sau periventriculare bilaterale la cei cu tulburare bipolar I. Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. O etate la debut dup 40 de ani pentru primul episod maniacal trebuie s alerteze clinicianul asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei condiii medicale generale ori uzului unei substane. Hipotiroidism n prezent sau n trecut ori proba de laborator a unei hipofuncii tiroidiene uoare poate fi asociat cu ciclarea rapid (vezi pagina 427). n plus, hipertiroidismul poate precipita sau nruti simptomele maniacale la indivizii cu o tulburare afectiv preexistent. La indivizii fr tulburare afectiv preexistent ns, hipertiroidismul nu provoac de regul simptome maniacale. Elemente specifice culturii, etii i sexului Nu exist comunicri referitoare la incidena difereniat a tulburrii bipolare I n funcie de ras sau etnie. Exist unele date conform crora climcienii au tendina de a supradiagnostica schizofrenia (n locul tulburrii bipolare) la unele grupuri etnice i la indivizii mai tineri. Aproximativ 10%15% dintre adolescenii cu episoade depresive majore recurente vor ajunge s dezvolte tulburarea bipolar I. Episoadele mixte par a fi mai probabile la adolesceni i la adulii tineri dect la adulii mai n etate. Studii epidemiologice recente efectuate n Statele Unite indic faptul c tulburarea bipolar I este la fel de frecvent la brbai ca i la femei (contrar tulburrii depresive majore, care este mai frecvent la femei). Sexul pare a fi n relaie cu ordinea de apariie a episoadelor maniacale i depresive majore. Primul episod la brbai este foarte posibil s fie unul maniacal. Primul episod la femei este foarte posibil s fie unul depresiv major. La brbai, numrul de episoade maniacale este egal sau excede numrul de episoade depresive majore, pe cnd la femei predomin episoadele depresive majore. In afara de aceasta, ciclarea rapid (vezi pag. 427) este mai frecvent la femei dect la brbai. Unele date sugereaz c simptomele mixte sau depresive din cursul episoadelor maniacale sunt, de asemenea, mai frecvente la femei, dar nu toate studiile sunt de acord cu aceasta. Deci, femeile pot prezenta un risc propriu pentru simptomele afective depresive sau intricate. Femeile cu tulburare bipolar I au un risc crescut de a prezenta episoade ulterioare n perioada de postpartum imediat. Unele femei au primul lor episod n cursul perioadei de postpartum. Specificantul cu debut postpartum" poate fi utilizat pentru a indica faptul c debutul episodului a survenit n primele 4 sptmni dup naterea copilului (vezi pag. 422). Perioada premenstrual poate fi asociat cu nrutirea unui episod depresiv major, maniacal, mixt sau

hipomaniacal n evoluie. Prevalent Prevalenta pe via a tulburrii bipolare I n eantioanele comunitare a variat de la 0,4% la 1,6%. Evoluie ' Etatea medie la debut este de 20 ani, att pentru brbai ct i pentru femei. Tulburarea bipolar I este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge sa aib i alte episoade n viitor. Aproximativ 60%-70% dintre episoadele maniacale survin imediat naintea sau dup un episod depresiv major. Adesea, episoadele maniacale preced sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un mod caracteristic pentru o anumit persoan. Numrul pe via al episoadelor (att maniacale, ct i depresive majore) tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar I n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent. Studiile referitoare la evoluia tulburrii bipolare I efectuate naintea introducerii tratamentului de ntreinere cu litiu sugereaz c, n medie, patru episoade survin ntr-un interval de 10 ani. Intervalul dintre episoade tinde s scad pe msur ce individul nainteaz n etate. Exist unele date, precum c modificrile n orarul somn-vigilitate, cum ar fi cele care survin n timpul schimbrii fusului orar sau al deprivrii de somn, pot precipita sau exacerba un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Aproximativ 5%15% dintre indivizii cu tulburare bipolar I au numeroase (patru sau mai multe) episoade afective (depresive majore, maniacale, mixte sau hipomaniacale) care survin n cursul unui an da. Dac este prezent acest pattern, el este notat prin specificantul cu ciclare rapid" (vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid este asociat cu un prognostic mai sever. Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I revin complet la nivelul anterior de funcionare ntre episoade, unii (20%-30%) continu s prezinte labilitate afectiv i alte simptome afective reziduale. Nu mai puin de 60% prezint dificulti interpersonale sau profesionale cronice ntre episoadele acute. Simptome psihotice pot apare dup zile sau sptmni n ceea ce era anterior un episod maniacal sau mixt nonpsihotic. Cnd un individ are episoade maniacale cu elemente psihotice, este foarte posibil ca i episoadele maniacale ulterioare s aib elemente psi-hotice. Recuperarea interepisodic incomplet este mai frecvent cnd episodul curent este acompaniat de elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Pattern familial Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar I au procente crescute de tulburare bipolar I (4%-24%) de tulburare bipolar II (l%-5%) i de tulburare depresiv major (4%-24%). Indivizii cu tulburare afectiv la rudele lor biologice de gradul I este posibil s aib o etate mai mic la debut. Studiile pe gemeni i pe adoptai ofer proba incontestabil a influenei genetice pentru tulburarea bipolar I. Diagnostic diferenial Episoadele depresive majore, maniacale, mixte i hipomaniacale din tulburarea bipolar I trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unef* condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina.

fiziologic direct a unei anumite condiii medicale ge nerale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Tulburarea Bipolar I O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive, maniacale sau mixte care apar n tulburarea bipolar I prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Simptome similare celor observate ntr-un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal pot fi parte a unei intoxicaii ori abstinene de un drog de abuz i trebuie s fie diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex., dispoziia euforic, aprnd numai n contextul unei intoxicaii cu cocain, va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome similare cu cele observate ntr-un episod maniacal sau mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, de exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivant sau de fototerapie. Astfel de episoade pot fi diagnosticate drept tulburare afectiv indus de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale) i nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar I. Cnd se consider ns c uzul de o substan sau medicament nu explic integral episodul (de ex., episodul continu autonom o perioad considerabil de timp dup ntreruperea substanei), episodul va fi luat n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolara I. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea depresiv major i de tulburarea distimic prin istoricul pe via al a cel puin un episod maniacal sau mixt. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea bipolar II prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburarea bipolar II, prezint un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat cu cel de tulburare bipolar I. n tulburarea ciclotimic, exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal i perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea ciciotimic prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. Dac un episod maniacal sau mixt survine dup primii 2 ani de tulburare ciclotimic, atunci tulburarea ciclotimic i tulburarea bipolar I pot fi diagnosticate ambele. Diagnosticul diferenial dintre tulburrile psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv, schizofrenia i tulburarea delirant) i tulburarea bipolar I poate fi dificil (mai ales la adolesceni), deoarece aceste tulburri pot avea n comun un numr de simptome (de ex., idei delirante de grandoare i de persecuie, iritabilitate, agitaie i simptome catatonice), n special pe seciune transversal i precoce n evoluia lor. n contrast cu tulburarea bipolar I, schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt, toate, caracterizate prin perioade de simptome psihotice survenind n absena unor simptome afective proeminente. Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evoluia anterioar i istoricul familial. Simptome maniacale i depresive pui fi prezente n

schizofrenie, tulburarea delirant i tulburarea psihotic fr alt specificaie, dar rar sunt suficiente ca numr, durat i pervasivitate pentru a satisface criteriile pentru un episod maniacal sau pentru un episod depresiv major. Cnd'ns sunt satisfcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie clinic particular), un diagnostic de tulburare bipolar fr alt specificaie poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau tulburare psihotic fr alt specificaie. Dac exist o alternare extrem,de rapid (n decurs de zile) ntre simptomele maniacale i cele depresive (de exv cteva zile ,de simptome exclusiv maniacale urmate de cteva zile de simptome exclusiv depresive) care nu satisfac criteriile de durat minim pentru un episod maniacal sau depresiv major, diagnosticul este cel de tulburare bipolar fr alt specificaie. A. Prezena numai a unui singur episod maniacal (vezi pag. 362) i nici un fel de episoade depresive n trecut. Not: Recurena este definit, fie ca o schimbare n polaritate de ia depresie, fie ca un interval de cel puin 2 luni fr simptome maniacale. B. Episodul .maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. De specificat dac: Mixt: daca simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365). Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, de specificat statusul clinic curent i/sau elementele sae: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 410) Cu elemente ca.tatonice (vezi pag.418) Cu debut postparturn (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, s se specifice statusul clinic curent ai tulburrii bipolare I sau elementele celui mai recent episod: In rernisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 410) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolar i, cei mai recent Episod Hipomaniaeai A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniaeai (vezi pag. 368). B Anterior a existat ce! puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori un episod mixt (vezi pag. 365). C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Episoadele afective de ia criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolar I, cel mai recent Episod Hipomanacal (continuare)

De specificat: Specificani de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodc) (vezi pag. 387) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427) Criteriile de diagnostic pentru 296.4x Tulburarea Bipolar I, cel mai recent Episod Maniacal A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod maniacal (vezi pag. 362). B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul maniacal, sa se specifice statusul su clinic curent i/sau elementele celui mai recent episod maniacal: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 413) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i/sau elementele celui mai recent episodmaniacal: n rernsiune parial, n rernisiune complet (vezi pag. 414) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodc) (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427) Criteriile de diagnostic pentru 296.6x Tulburarea iipolar I, cel mai recent Episod Mixt A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt (vezi pag. 365). B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul mixt, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente pshotice

(vezi pag. 415) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod mixt, sa se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare i i/sau elementele celui mai recent episod mixt: n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 416) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) De specificat Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427) Tulburarea Bipolar Criteriile de diagnostic pentru 296.5x Tulburarea Bipolar i, cel mai recent Episod Depresiv A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod depresiv major (vezi pag. 356). B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag. 362) sau un episod mixt (vezi pag. 365). C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul depresiv major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) Cu elemente meiancaiice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod tlepresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i/sau elementele celui mai recent episod depresiv major : n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi 418) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum- (vezi pag. 422) De specificat: Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 424)

Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu cciare rapid (vezi pag. 427) Criteriile de diagnostic pentru 296.7 Tulburarea Bipolar i, cel mai recent Episod Nespecificat A. Criteriile, cu excepia duratei, sunt satisfcute actualmente (ori au fost foarte recent) pentru un episod maniacal (vezi pag. 362), hipomaniacal (vezi pag. 368), mixt (vezi pag. 365) ori depresiv major (vezi pag. 356). B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori mixt (vezi pag. 365). C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele'afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, . tulburarea schizofreniform ori tulburarea psibotic fr alt specificaie. E. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex. hipertiroidismul). De specificat: . Specficanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare nterepisodic) (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se apic numai patternuiu episoadelor depresive majore) (vezi pag. 425) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427) Elemente de diagnostic Elementul esenial al tulburrii bipolare II l constituie evoluia clinic caracterizat prin apariia unuia ori a mai multor episoade depresive majore (criteriul A), acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal (criteriul B). Episoadele hipomaniacale nu trebuie s fie confundate cu zilele de eutimie care pot urma remisiunii unui episod depresiv major. Prezena unui episod maniacal sau mixt exclude diagnosticul de tulburare bipolar II (criteriul C). Episoadele de tulbu rare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz sau expunerii la un toxic) sau unei tulburri afective datorate unei condiii medicale generale nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II. n afar de aceasta, episoadele nu trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie (criteriul D). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele cazuri, episoadele hipomaniacale prin ele nsei nu cauzeaz deteriorare. n schimb, deteriorarea poate rezulta din episoadele depresive majore sau dintr-un pattern cronic de episoade afective imprevizibile i funcionare profesional sau interpersonal inconstant, fluctuant.

Indivizii cu tulburare bipolar II pot s nu vad episoadele hipomaniacale ca patologice, dei ceilali pot fi deranjai de comportamentul excentric al respectivilor. Adesea indivizii, n special cnd se afl n mijlocul unui episod depresiv major, nui amintesc perioadele de hipomanie fr evocri din partea amicilor sau rudelor apropiate. Informaiile provenind de la ali informatori sunt adesea decisive n stabilirea diagnosticului de tulburare bipolar II. Specificani Urmtorii specificani pentru tulburarea bipolar II trebuie s fie utilizai pentru a indica natura episodul curent sau, dac criteriile complete nu sunt satisfcute actualmente pentru un episod hipomaniacal sau un episod depresiv major, natura celui mai recent episod: Hipomaniacal. Acest specificrii' este utilizat daca episodul curent (sau cel mai recent) este un episod hipomaniacal. Depresiv. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel mai recent) este un episod depresiv major. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al episodului i pentru a descrie elementele episodului curent: Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417). S Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) 1 Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) f Cu elemente atipice (vezi pag. 420) | Cu debut postpartum (vezi pag. 422) ' | I Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod . | hipomaniacal sau depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a | descrie statusul clinic curent al tulburrii bipolare II i pentru a descrie elementele ~i celui mai recent episod depresiv major (numai dac acesta este cel mai recent tip de s episod afectiv): f n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 411) < Cronic (vezi pag. 417) | Cu elemente catatonice (vezi pag. 418) '; Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) ; Cu debut postpartum (vezi pag. 422) v Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul sa-u frecvena episoadelor: Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic (vezi pag. 424) Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427) Procedee de nregistrare Codul diagnostic pentru tulburarea bipolar II este 296.89; nici unul dintre

specificani nu este codificabil. La nregistrarea denumirii diagnosticului, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare bipolar II, specificanii indicnd episodul curent sau pe cel mai recent (de ex., hipomaniacal, depresiv), specificanii de severitate care se aplic episodului depresiv major) (de ex., moderat) tot atia specificani ci se aplic episodului depresiv major curent sau celui mai recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu pattern sezonier); de exemplu, 296.89 Tulburare bipolar II, episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu elemente melancolice, cu pattern sezonier. Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Suicidul complet (de regul, n cursul episoadelor depresive majore) este un risc important, survenind Ia 10%15% dintre persoanele cu tulburare bipolar II. Chiulul de la coal, eecul colar, eecul profesional sau divorul, pot fi asociate cu tulburarea bipolar II. Tulburrile mentale asociate includ abuzul sau dependena de o substan, anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, panica, fobia social i tulburarea de personalitate borderline. Date de laborator asociate. Dup ct se pare nu exist elemente de laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea bipolar II sau care s disting episoadele depresive majore din tulburarea bipolar II de cele din tulburarea depresiv major sau din tulburarea bipolar I. Datele examinrii somatice i condiii medicale generale asociate. O etate la debut pentru primul episod hipomaniacal dup etatea de 40 ani trebuie s alerteze clinicianul asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei condiii medicale generale sau uzului unei substane. Hipotiroidismul actualmente sau n trecut sau datele de laborator despre o hipofuncie tiroidian uoar pot fi asociate cu ciclarea rapid (vezi pag- 427). n plus, hipertiroidismul poate precipita sau nruti simptomele la indivizii cu o tulburare afectiv preexistent. La ali indivizi ns hipertiroidismul nu cauzeaz de regul simptome hipomaniacale. Elemente specifice sexului Tulburarea bipolar II pare a fi mai frecvent la femei dect la brbai. Sexul pare a fi n legtura cu numrul i tipul de episoade hipomaniacale i depresive majore. La brbai numrul de episoade hipomaniacale este egal sau depete pe cel al episoadelor depresive majore, pe cnd la femei predomin episoadele depresive majore. n afar de aceasta, ciclarea rapid (vezi pag. 427) este mai frecvent la femei dect la brbai. Unele date sugereaz c sirnptomele mixte sau depresive din cursul episoadelor hipomaniacale pot fi, de asemenea, mai frecvente la femei, dei nu toate studiile sunt de acord cu aceasta. Deci, femeile pot fi expuse unui risc aparte pentru simptomele depresive sau amestecate. Femeile cu tulburare bipolar II pot fi expuse unui risc crescut de a prezenta episoade subsecvente n perioada de postpartum imediat. Prevalent Studiile comunitare sugereaz o prevalent pe via a tulburrii bipolare II de aproximativ 0,5%. Evoluie Aproximativ 60%-70% dintre episoadele hipomaniacale din tulburarea bipolar

II survin imediat nainte sau dup un episod depresiv major. Episoadele hipomaniacale preced adesea sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un pattern caracteristic pentru o anumit persoan. Numrul de episoade (att hipomaniacale, ct i depresive majore) pe via tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar II, n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent. Intervalul dintre episoade tinde a descrete pe msur ce individul nainteaz n etate. Aproximativ 5%15% dintre indivizii cu tulburare bipolar II au episoade afective (hipomaniacale sau depresive majore) numeroase (patru sau mai multe) survenind n cursul unui an dat, Dac este prezent acest pattern, el este menionat prin specificantul cu ciclare rapid"(vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid este asociat cu un prognostic ru. Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar II revin complet la nivelul anterior de funcionare ntre episoade, aproximativ 15% continu s prezinte labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale. n episoadele hipomaniacale nu apar simptome psihotice, iar n episoadele depresive majore din tulburarea bipolar II sunt mai puin frecvente dect n cele din tulburarea bipolar I. Unele date sunt concordante cu observaia c modificri semnificative n ritmul somn-vigilitate, cum ar fi cele survenind n cursul schimbrilor de fus orar ori al deprivrii de somn, pot precipita sau exacerba episoadele hipomaniacale sau depresive majore. Dac un episod maniacal sau mixt apare n cursul tulburrii bipolare II, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. Peste 5 ani de la debut, aproximativ 5%-15% din indivizii cu tulburare bipolar II vor dezvolta un episod maniacal. Pattsrn fsmilis! Unele studii au indicat c rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar II au rate crescute de tulburare bipolar II, tulburare bipolar I i tulburare depresiv major n comparaie cu populaia general. Diagnostic diferenial Episoadele hipomaniacale i depresive majore din tulburarea bipolar II trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi-consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator i examenul somatic. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore care survin n tulburarea bipolar II prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea ia un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi parte a unei intoxicaii ori abstinene de un drog de abuz i trebuie s fie diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex., un episod similar episodului depresiv major, survenind numai n contextul abstinenei de cocain, trebuie s fie diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei). Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, de

exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivant ori de fototerapie. Astfel de episoade pot fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitripdlin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapie electroconvulsivant, cu elemente maniacale) i nu va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II. Cnd ns uzul de o substan sau medicament nu este considerat a explica complet episodul (de ex., episodul continu n mod independent o perioad considerabil de timp dup ntreruperea substanei), episodul va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II. Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea depresiv major prin istoricul pe via a cel puin un episod hipomaniacal. Atenia acordat n cursul interviului faptului dac exist un istoric de hipomanie euforic sau disforic este important n efectuarea diagnosticului diferenial. Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte n aceasta din urm. Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburare bipolar II, pvrezint un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. n tulburarea ciclotimic, exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale i numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice sau de durat pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena unuia sau a mai multor episoade depresive majore. Dac un episod depresiv major survine dup primii 2 ani de tulburare ciclotimic, este pus diagnosticul adiional de tulburare bipolar II. Tulburarea bipolar II trebuie s fie distins de tulburrile psihotice (de ex., tulburarea schizoafectiv, schizofrenie i tulburarea delirant). Schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt caracterizate roate prin perioade de simptome psihotice care survin n absena unor simptome afective proeminente. Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evoluia anterioar si istoricul familial. 296.89 Tulburarea Bipolar II (Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale) Criteriile de diagnostic pentru 296.89 Tulburarea Bipolar IS A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore (vezi pag..356). B. Prezena (sau istoricul) a cel puin un episod hipomaniaca! (vezi pag. 368). C Nu a existat niciodat un episod maniacal (pag. 362) ori un episod mixt (pag. 365). D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. De specificat episodul curent sau cel mai recent; Hipomaniacai: daca actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Depresiv: dac actualmente (sau ce! mai recent) n episod depresiv major

(vezi pag. 356) Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul depresiv major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale: Uor; Moderat; Sever, fr eiemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice (vezi pag. 411) Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi-418) Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postparturn (vezi pag. 422) Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod hipomaniacal sau depresiv major, s se specifice statusu! clinic al tulburrii bipolare II i/sau elementele celui mai recent episod depresiv major (numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv): n rernisiune parial, n remisiune compiet (vezi pag. 411) Not: Codurile cu cinci cifre specificate la pag. 413 nu pot fi utilizate aici deoarece codul pentru tulburareabipolar II utilizeaz deja cea de a cincea cifr. Cronic (vezi pag. 417) Cu elemente catatonice (vezi pag, 418) Cu elemente melancolice (vezi pag. 419) Cu elemente atipice (vezi pag. 420) Cu debut postpartum (vezi pag. 422) De specificat: Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic) (vezi pag. 424). Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore) (vezi pag. 426) Cu ciclare rapid (vezi pag. 427) Elemente de diagnostic Elementul esenial al tulburrii ciclotimice l constituie o perturbare afectiv fluctuant, cronic, implicnd numeroase perioade de simptome hipomaniacale (vezi pag. 365) i numeroase perioade de simptome depresive (vezi pag. 349) (criteriul A). Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca numr, severitate, pervasivitate sau durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar simptomele depresive sunt, de asemenea, insuficiente ca numr, severitate, pervasivitate sau durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod depresiv major. Nu este necesar ns ca nici una dintre perioadele de simptome hipomaniacale s satisfac fie criteriul de durat, fie criteriul pragului de simptom pentru un episod hipomaniacai. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i adolesceni), nici un interval fr simptome nu dureaz mai mult de 2 luni (criteriul B). Diagnosticul de tulburare ciclotimic se pune mimai dac n perioada iniial de 2 ani de simptome ciclotimice nu sunt prezente episoade depresive majore, maniacale sau mixte (criteriul C). Dup cei 2 ani iniiali ai tulburrii ciclotimice, episoade maniacale sau mixte pot fi suprapuse peste tulburarea ciclotimic, n care caz sunt diagnosticate att tulburarea ciclotimic, cat i tulburarea bipolar II. Diagnosticul nu este pus dac patternul de oscilaii afective este explicat mai bine de tulburarea

schizoafectiv sau este suprapus peste o tulburare psihotic, de ex., peste schizofrenie sau tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie (criteriul D) n care caz simptomele afective sunt considerate a fi elemente asociate ale tulburrii psihotice. De asemenea, tulburarea afectiv nu trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) (criteriul E). Dei unii oameni pot funciona extrem de bine n cursul unor perioade de hipomanie, n general trebuie s existe o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare ca rezultat al perturbrii afective (criteriul F). Deteriorarea poate apare ca rezultat al unor perioade prelungite de modificri afective ciclice, adesea imprevizibile (de ex., persoana poate fi considerat ca fiind temperamental, capricioas, imprevizibil, inconstant, n care nu po avea ncredere). Elemente i tulburri asociate Elemente descriptive i tulburri mentaie asociate. Pot fi prezente tulburri n legtur cu o substan i tulburri de somn (adic, dificulti n iniierea i meninerea somnului). Elemente specifice etii i sexului Tulburarea ciclotimic ncepe adesea precoce n via, iar uneori este considerat a reflecta o predispoziie temperamental pentru alte tulburri afective (n special, pentru tulburrile bipolare). Pe eantioanele comunitare, tulburarea ciclotimic este, dup ct se pare, Sa fel de frecvent la brbai i la femei. n condiii clinice, femeile cu tulburare ciclotimic este posibil s fie prezente pentru tratament ntr-un procent mai mare dect brbaii. Prevalent Studiile au raportat o prevalent a tulburrii ciclotimice pe via mergnd de la 0,4% pn la 1%. Prevalenta n cliniciie de tulburri afective poate merge de la 3% pn la 5%. Evoluie Tulburarea ciclotimic ncepe de regul n adolescen sau precoce n viaa adult. Debutul tulburrii ciclotimice tardiv n viaa adult poate sugera o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cum ar fi scleroza multipl. Tulburarea ciclotimic are de regul un debut insidios i o evoluie cronic. Exist un risc de 15-50% ca persoanele respective s dezvolte ulterior o tulburare bipolar I sau II. Pattern familial Tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar I sau II par a fi mai frecvente printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburare ciclotimic dect n populaia general. Poate exista, de asemenea, un risc familial crescut de tulburri n legtur cu o substan. n afar de aceasta, tulburarea ciclotimic poate fi mai frecvent la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar I. Diagnostic diferenial Tulburarea ciclotimic poate fi distins de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente mixte, cnd perturbarea afectiv este

considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale, de regul cronic (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se consider, ns, ca simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare ciclotimic), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III. Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac simptomele afective sunt considerate a fi consecina psihologic a faptului de a avea o condiie medical general ori dac nu exist nici o relaie etiologic ntre simptomele afective i condiia medical general. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea ciclotimic prin faptul c o substan (n special, o substan stimulant) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Oscilaiile afective frecvente care sunt sugestive de tulburare ciclotimic dispar de regul dup ncetarea uzului de dro. Tulburarea bipolar I, cu ciclare rapid i tulburarea bipolar II cu ciclare rapid se aseamn ambele cu tulburarea ciclotimic n virtutea frecventelor i marcatelor comutri afective. Prin definiie, strile afective din tulburarea ciclotimic nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, avnd n vedere faptul c specificantul cu ciclare rapid" cere s fie prezente episoade afective complete. Dac un episod depresiv major, maniacal sau mixt survine n cursul evoluiei unei tulburri ciclotimice deja existente, este pus diagnosticul, fie de tulburare bipolar I (pentru un episod maniacal sau mixt), fie de tulburare bipolar II (pentru un episod depresiv major), mpreun ci diagnosticul de tulburare ciclotimic. Tulburarea de personalitate borderline este asociat cu comutri marcate de dispoziie care pot sugera tulburarea ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburarea de personalitate borderline, ct si tulburarea ciclotimic. Criteriile de diagnostic pentru 301.13 Tulburarea Ciclotimiei A. Pentru cel puin 2 ani, prezena a numeroase perioade de simptome hipomaniacale (vezi pag. 368) i a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Not: La copii i la adolesceni, durata trebuie.s fie de cel puin un an. B. n cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii i adolesceni) persoana nu s-a aflat fr sirnptomele de ia criteriul A pentru mai mult de 2 luni odat. C. Nici un episod depresiv major (pag. 356), episod maniacal (pag. 362) ori episod mixt (pag. 365) nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbrii. Not: Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an la copii i la adolesceni), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (n care caz pot fi diagnosticate, att tulburarea bipolar I, ct i tulburarea ciclotimic) ori episoade depresive majore (n care caz pot fi diagnosticate, att tulburarea bipolar II, ct i tulburarea ciclotimic). D. Simptomele de ia criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie.

E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). F. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. 296.80 Tulburarea Bipolar Fr Alt Specificaie Categoria tulburrii bipolare fr alt specificaie include tulburri cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolar specific. Exemplele includ: 1. Alternarea foarte rapid (n decurs de cteva zile) ntre simptome maniacale i simptome depresive care satisfac criteriile de prag pentru simptom, dar nu ^satifac criteriile de durat minim pentru un episod maniacal ori pentru un episod depresiv major. 2. Episoade hipomaniacale recurente, fr simptome depresive intercurente. 3. Un episod maniacal sau mixt suprapus peste tulburarea delirant, schizofrenia rezidual ori tulburarea psihotic fr alt specificaie. Alte Tulburri Afective 401 4. Episoadele hipomaniacale mpreun cu simptome depresive cronice, care sunt prea rare pentru a justifica un diagnostic de tulburare ciclotimc, 5. Situaiile n care clinicianul a concluzionat c este prezent o tulburare bipolar, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii medicale generale ori indus de o substan. Alte Tulburri fective 293.83 Tulburarea Afectiv datorat unei Condiii Medicale Generale . Elemente de diagnostic Elementul esenial al tulburrii afective datorate unei condiii medicale generale l constituie o perturbare persistent i proeminent a dispoziiei, considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Perturbarea afectiv poate implica dispoziia depresiv, scderea considerabil a interesului i plcerii ori dispoziia crescut, expansiv sau iritabil (criteriul A). Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi asemntor cu cel al episodului depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, nu este necesar s fie satisfcute criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade; tipul de simptome predominante poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri: cu elemente depresive, cu episod similar episodului depresiv major, cu elemente maniacale ori cu elemente mixte. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea afectiv nu este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv care survine ca rspuns la stresul psihosocial al faptului de a avea condiia medical general) (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu se pune dac perturbarea afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). Perturbarea afectiv trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele cazuri, individul poate fi capabil s mai funcioneze nc, dar

numai cu un efort considerabil crescut. n precizarea faptului, dac tulburarea afectiv este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c tulburarea afectiv este n relaie etiologic cu condiia medical general printr-uri mecanism fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face aceast precizare. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre perturbarea afectiv i condiia medical general este una etiologic, cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent este acela al prezenei unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cele ale perturbrii afective. Un al doilea considerent l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut i evoluia atipic sau absena istoricului familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia simptomelor afective pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n afar de aceasta,, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv primar, de o tulburare afectiv indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de adaptare). Aceast precizare este explicat n mai mare detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181). Contrar tulburrii depresive majore, tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale, cu elemente depresive, pare a fi distribuit aproape egal la cele dou sexe. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale crete riscul de tentativ de suicid i de suicid complet. Ratele de suicid difer n funcie de condiia medical general, de condiiile cronice, incurabile i dureroase (de ex., cancer, leziuni medulare spinale, ulcer peptic, maladie Huntington, sindromul imunodeficienei cptate (SIDA), maladie renal n stadiul final, traumatism cranian) care comport cel mai mare risc de suicid. Subtipuri Poate fi utilizat unul dintre urmtoarele subtipuri pentru a indica anume care din urmtoarele prezentri de simptome predomin: Cxi elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute criteriile complete "pentru un episod depresiv major. Episod similar episodului depresiv major. Acest subtip este utilizat dac sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major (cu excepia criteriului D) (vezi pag. 356). Cu elemente maniacale.' Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil. Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att sirnptomele maniei, ct i cele ale depresiei, dar nu predomin nici unele. Procedee de nregistrare La nregistrarea diagnosticului de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s consemneze att fenomenologia specific a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general

identificat i considerat a fi cauza perturbrii de pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat tireotoxicozei, cu elemente maniacale). Codul ICD-9-CM pentru condiia medical general, de asemenea, trebuie notat pe axa III (de ex., 2.42.9 Tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice 1CD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale). Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac simptomele depresive apar exclusiv n cursul demenei vasculare. n acest caz, simptomele depresive sunt indicate prin specificaia subtpului "cu dispoziie depresiv" (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv). Condiii medicale generale asociate O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simptome afective. Aceste condiii includ maladii neurologice degenerative (de ex., maladia Parkinson, maladia Huntington), maladia cerebrovascular (de ex., ictusul), condiii metabolice (de ex., deficiena de vitamina B 12), condiii endocrine (de ex., hiper- i hipotiroidismul, hiper- i hipoparatiroidisrnul, hiper- i hipoadrenocorticismul), condiii autoimune (de ex., lupusul eritematos sistemic), infecii virale sau de alt natur (de ex., hepatita, mononucleoza, virusul imunodeficienei umane [HIV] i anumite cancere (de ex., carcinomul pancreasului). Datele examinrii somatice i datele de laborator asociate, patternurile de prevalent sau de debut reflect condiia medical general etiologic. Prevalent Estimrile prevalentei pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se limiteaz la cele ale tablourilor clinice cu elemente depresive. S-a observat c 25%-40% dintre indivizii cu anumite condiii neurologice (incluznd maladia Parkinson, maladia Huntington, scleroza multipl, ictusul i maladia Aizheimer) au prezentat o perturbare depresiv marcat ntr-o anumit perioad din cursul evoluiei maladiei. Pentru condiiile medicale generale fr implicarea direct a sistemului nervos central, procentele sunt, de departe, foarte variabile, mergnd de la mai mult de 60% n sindromul Cushing pn la mai puin de 8% n stadiul final al unei maladii renale. Diagnostic diferenial Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea afectiv survine exclusiv n cursul unui delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen dac simptomele afective sunt consecina etiologic direct a procesului patologic cauzal al demenei i dac simptomele afective sunt o parte proeminent a tabloului clinic, (de ex., tulburare afectiv datorat maladiei Aizheimer). Din cauza cerinelor de codificare ale ICD-9-CM, o excepie de la aceasta o constituie cazul cnd simptomele depresive survin exclusiv n cursul demenei vasculare. n acest caz, se pune numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu dispoziie depresiv"; nu se pune diagnosticul separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de simptome (de ex., afective i anxioase), tulburarea mental specific datorat unei condiii medicale specifice, depinde de care simptome predomin n tabloul clinic.

Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de meu-icarnente cu eiecte psiiioscuve/, a abstinenei ^e o substana ori expunem ia un toxic, poate fi luat n discuie tulburarea afectiv indus de o substan. Poate fi util s se efectueze un screening al drogului n snge sau urin ori alte examene de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp (adic, n decurs de 4 sptmni) dup o intoxicaie sau abstinen de o substan ori dup utilizarea unui medicament pot fi extrem de evocatoare de o tulburare indus de o substan, n funcie de caracterul, durata sau cantitatea de substan utilizat. Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburare afectiv indus de o substan). Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins de tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II i de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (de ex., un rspuns dezadaptativ la stresul de a avea o afeciune medical general). n tulburrile, depresiv major, bipolare i de adaptare nu a putut fi demonstrat existena unor mecanisme fiziologice cauzale directe i specifice, asociate cu o condiie medical general. Adesea este dificil de stabilit dac anumite simptome (de ex., pierderea n greutate, insomnia, fatigabilitatea) reprezint o tulburare afectiv ori sunt manifestarea direct a unei condiii medicale generale (de ex., cancer, ictus, infarct miocardic, diabet). Astfel de simptome pledeaz pentru diagnosticul de episod depresiv major, cu excepia cazurilor n care ele sunt explicate n mod clar i complet de o condiie medical general. Dac clinicianul nu poate stabili dac perturbarea afectiv este primar, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale, poate fi pus diagnosticul.de tulburare afectiv fr alt specificaie. A. O perturbare afectiv persistent i proeminent predomin n tabloul clinic i este caracterizat prin oricare (ori ambele) din urmtoarele: (1) dispoziie depresiv ori diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, (2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil. B. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburarea mental (de ex., de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ca rspuns la stresul de a avea o condiie medical general). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui deirium, E. Simptomeie cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. De specificat tipul: Cu elemente depresive: dac dispoziia predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major Cu episod similar episodului depresiv major: dac sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major (cu excepia criteriului D) (vezi pag. 356)

Cu eiemente maniacale: dac predispoziia predominant este crescut, eUforic sau iritabil Cu elemente mixte; Dac sunt prezente, att simptome de manie, ct i de depresie, dar nu predomin nici unele Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I, de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat hipertiroidismului, cu elemente depresive; condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa III (vezi anexa G pentru coduri). Not de codificare: Dac simptomele depresive survin ca parte a unei demene vasculare preexistente, simptomele depresive se indic prin codificarea subtipului corespunztor, adic 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv. Tulburarea Afectiv jndys de o Substan Elemente de diagnostic Elementul esenial al tulburrii afective induse de o substan l constituie o perturbare afectiv persistent i proeminent (criteriul A) considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, alt tratament somatic pentru depresie ori expunerea la un toxic) (criteriul B). n funcie de natura substanei i de contextul n care apar simptomele (adic, n cursul intoxicaiei ori abstinenei), perturbarea poate comporta dispoziie depresiv, diminuarea notabil a interesului sau plcerii, ori dispoziie crescut, expansiv sau iritabil. Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi asemntor cu cel al unui episod depresiv major, maniacal, mixt "sau hipomaniacal, nu sunt satisfcute criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade. Tipul de simptom predominant poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri: cu elemente depresive, cu elemente maniacale, cu elemente mixte. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele cazuri, individul nc mai poate fi capabil s funcioneze, dar numai cu efort considerabil crescut. Acest diagnostic nu trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau al celui de abstinen de o substan dect atunci cnd simptomele afective sunt n.exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele afective sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei i altor factori. Pentru drogurile de abuz trebuie s fie evident din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, intoxicaia sau abstinena. Tulburrile afective induse de o substan survin numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, n timp ce tulburrile afective primare pot precede debutul uzului unei substane ori pot surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Deoarece starea de abstinen pentru unele substane poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor afective poate avea loc n pn la 4 sptmni dup ncetarea uzului de substan.

Un alt considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele afective sunt explicate mai bine de ctre o tulburare afectiv primar includ persistena simptoinelor afective pentru o perioad substanial de timp (adic, aproximativ o lun), dup terminarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinenei acute de o substan; apariia de simptome afective care sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata de uz i, n fine, un istoric de episoade recurente de tulburare afectiv primar anterioare. Unele medicamente (de ex., stimulantele, steroizii, l-dopa, antidepresivele) sau unele tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapia electroconvulsivant sau fototerapia) pot induce perturbri afective similare maniei. Judecata clinic este esenial n a stabili faptul, daca tratamentul este realmentecauzal ori este vorba de o tulburare afectiv primar care s-a ntmplat s aib debutul n perioada n care persoana a primit acest tratament. De exemplu, simptomele maniacale care apar la o persoan n timp ce aceasta ia litiu, nu vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan, deoarece nu este posibil ca litiul s induc episoade similare celor maniacale. Pe de alt parte, un episod depresiv, care apare n cursul primelor cteva sptmni de la nceputul tratamentului cu alfa-metildopa (un agent antihipertensiv) la o persoan fr istoric de tulburare afectiv, va fi indicat pentru diagnosticul de tulburare afectiv indus de alfametildopa, cu elemente depresive, n unele cazuri, o condiie prezent anterior (de ex., tulburarea depresiv major recurent) poate reapare n timp ce persoana ia n mod casual un medicament care are capacitatea de a cauza simptome depresive (de ex., 1dopa, pilule anticoncepionale). n astfel de cazuri, clinicianul trebuie s aprecieze dac medicamentul este factorul cauzal n aceast situaie particular. Pentru o discuie mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191. Subtipuri specsficani Unul din urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizat pentru a indica urmtoarele prezene de simptome predominante: Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este depresiv. Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil. Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att simptome de manie, ct i de depresie, dar nu predomin nici unele. Contextul apariei simptomelor afective poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtorii specificani: Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursul sindromului de intoxicaie. '. Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul ori la scurt timp dup sindromul de abstinen.

Tulburarea Afectiv indus de o Substan 407 Procedee de nregistrare Numele unei tulburri afective induse de o substan ncepe cu cel al substanei specifice sau al tratamentului somatic (de ex,, cocain, amitriptilin, terapie electroconvulsivant) presupus a fi cauza simptomelor afective. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., amitriptilin) i pentru alte tratamente somatice (de ex., terapia eiectroconvulsivant), trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare afectiv indus de cocain) este urmat de subtipul care indic simptomul predominant prezent i specificantul indicnd contextul n care apar simptomele (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu. debut n cursul abstinenei. Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor afective, fiecare dintre acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul abstinenei; 292.84 Tulburare afectiv indus de fototerapie, cu elemente maniacale). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.84 Tulburare afectiv indus de o substan necunoscut. Substanele specifice Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu intoxicaia n cadrul urmtoarelor clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; halucinogene; inhalante; opiacee; phencyclidin i substane afine; sedative, hipnotice i anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; sedative, hipnotice i anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Unele dintre medicamentele descrise ca evocnd, simptome afective includ anestezicele, analgezicele, anticolinergicele, anticonvulsivantele, medicamentele antiparkinsoniene, antiulceroase, cardiace, anticoncepionalele orale, medicamentele psihotrope (antidepresivele, benzodiazepinele, antipsihoticele, disulfiramul), relaxantele musculare, steroizii i sulfonmidele. Unele medicamente au o probabilitate destul de mare de a produce elemente depresive (de ex., dozele mari de rezerpin, corticosteroizii, steroizii anabolizani). De notat c aceasta nu este o list exhaustiv a medicamentelor posibile i c multe alte medicamente pot produce, ocazional, o reacie depresiv idiosincratic. Metalele grele i toxicele (de ex., substanele volatile, cum ar fi gazolina i vopselele, insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, monoxidui de carbon i bioxidul de carbon) pot produce, de asemenea, simptome afective. Diagnostic diferenia! n intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan, apar frecvent simptome afective, iar diagnosticul de intoxicaie cu o anumit substan sau de abstinen de o anumit substan este de regul suficient pentru clasificarea

simptomelor prezentate. Diagnosticul de tulburare afectiv indus de o substan trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan, numai cnd simptomele afective sunt considerate a fi n exces fa . de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele afective sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. De exemplu, dispoziia disforic este un element caracteristic al abstinenei de cocain. Tulburarea afectiv indus de cocain trebuie s fie diagnosticat n locul abstinenei de cocain, numai dac perturbarea afectiv este considerabil mai intens dect cea ntlnit de regul n abstinena de cocain i este suficient de sever pentru a fi un obiectiv separat al ateniei i tratamentului. Dac simptomele afective induse de o substan survin exclusiv n cursul unui delirium, simptomele afective sunt considerate a fi un element asociat al deliriumului i nu sunt diagnosticate separat. n tablourile clinice induse de o substan care conin un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex., simptome afective, psihotice i anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic. O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu simptomele (de ex., un medicament anrihiperrensiv) (sau n timpul abstinenei, dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat ce tratamentul este ntrerupt, simptomele afective se vor remite de regul n decurs de cteva zile sau sptmni, n funcie de semiviaa substanei i de prezena unui sindrom de abstinen. Dac simptomele persist peste patru sptmni, trebuie s fie luate n considerai alte cauze pentru simptomele afective. Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru acestea, clinicianul trebuie s ia n consideraie eventualitatea c simptomele afective sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicamente, n care caz se pune diagnosticul de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale. Istoricul ofer adesea baza principal pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare n tratamentul condiiei medicale generale (de ex., substituirea unui medicament sau suprimarea lui) poate fi necesar pentru a stabili empiric pentru persoana respectiv dac medicamentul este agentul cauzal. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea este datorat, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic, tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburare afectiv indus de o substan). Cnd exist insuficiente date pentru a stabili dac simptomele afective sunt datorate unei substane (inclusiv unui medicament) sau unei condiii medicale generale ori sunt primare (adic, nu se datoreaz nici unei substane, nici unei condiii medicale generale), este indicat diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie sau de tulburare bipolar fr alt specificaie. Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectiv Inclus de o Substan A. 0 perturbare persistent i proeminent de dispoziie predomin n tabloul clinic i este caracterizat prin oricare dintre urmtoarele (sau ambele): (1) dispoziie depresiv sau diminuare marcat a interesului sau plcerii

pentru toate sau aproape toate activitile; (2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba, fie a (1), sau a (2): (I)sirnptomele de la criteriul A apar n timpul sau n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan; (2).utilizarea unui medicament este etiologic n relaie cu perturbarea. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este indus de o substan. Probele c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare afectiv care nu este indus de o substan pot include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau uzului unui medicament); simptomele persist o perioad substanial de timp (de ex., aproape o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe ori sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului; ori exist alte probe care sugereaz existena unei tulburri afective ooninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade depresive majore recurente). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniu! social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante. Not: Acest diagnostic trebuie pus n iocu unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele afective sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. A se codifica astfel tulburarea afectiv indus de o substan specific: (291.8 alcool; 292.84 cocain; 292.84 halucinogene; 292.84 inhalante; 292.84 opiacee; 292.84 phencydidin [sau o substan similar phencyclidinei]; 292.84 sedative, hipnotice sau anxioiitice; 292.84 alt substan [sau o substan necunoscut]). De specificat tipul: - Cu elemente depresive: dac dispoziia dominant este depresiv Cu elemente maniacale: dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil Cu elemente rnixte: dac sunt prezente att simptome depresive, ct i simptorne maniacale, dar nu predomin nici unele 410 Tulburrile Afective Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectiv inclus de o Substan (continuare) De specificat dac (vezi tabelul de ia pag. 193 pentru aplicabilitate Ia o substan): Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursu! sindromului de intoxicaie. Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul ori scurt timp dup un sindrom de abstinen 296.90 Tulburarea Afectiv Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include tulburrile cu simptome afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectiv specific i n care este dificil s se aleag ntre tulburarea depresiv fr alt specificaie i tulburarea bipolar fr alt specificaie (de ex., agitaia acut). Pentru tulburrile afective sunt prevzui un numr de specificani pentru a crete specificitatea diagnostic i a crea subgrupuri ct mai omogene, a ajuta la alegerea tratamentului i ameliorarea prediciei prognostice. Urmtorii specificani aparin episodului curent (sau a celui mai recent): Severitate/ Psihotic/Remisiune, Cronic, Cu elemente catatonice, Cu elemente melancolice, Cu elemente atipice, Cu debut postpartum. Specificanii care indic severitatea, remisiunea i elementele psihotice pot fi codificai cu cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru cele mai multe tulburri afective. Ceilali specificani nu pot fi codificai. Tabelul 1 indic specificanii episodului care se aplic la fiecare tulburare afectiv (vezi pag. 411). Specificanii pentru* descrierea Episodului Curent sau a celui mai Recent Tulburarea depresiv major, episod unic Tulburarea depresiv . major, recurent Tulburarea distimic Tulburarea bipolar l, episod maniacal unic Tulburarea bipolar l, cel mai recent episod hipomaniacal Tulburarea bipolar. I, cel mai recent episod maniacal Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod mixt Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod depresiv Tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat Tulburarea bipolar I!, hipomaniacal Tulburarea bipolar II, depresiv Tulburarea ciclotimic X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XX n tulburarea depresiv major, aceti specificani indica fie severitatea episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune dac criteriile complete nu mai sunt satisfcute. n tulburarea bipolar I i bipolar II, aceti specificani indic fie severitatea episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un episod depresiv major. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice sau ca sever, cu elemente psihotice. Dac ns criteriile nu mai sunt satisfcute, specificantul indic dac cel mai recent episod depresiv major este n remisiune parial sau complet. Pentru tulburarea depresiv major i pentru cele mai multe tulburri bipolare I, specificantul este indicat prin cea de a cincea cifr a codului tulburrii. : 1 Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este apreciat ca uoar, moderat sau sever, pe baza numrului de simptome criterii, severitatea simptomelor i gradul de incapacitate sau detres funcional. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai cinci sau ase simptome depresive i, fie printr-o incapacitate uoar, fie prin capacitatea de a funciona

normal, dar cu un efort considerabil i inuzual. Episoadele severe, fr elemente psihotice, sunt caracterizate prin prezena celor mai multe simptome criterii i printro incapacitate observabil, clar (de ex., incapacitatea de a lucra sau de a avea grij de copii). Episoadele moderate au o severitate intermediar, ntre uoar i sever. 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul, auditive) n cursul episodului curent. Cel mai frecvent, coninutul. ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordat cu temele depresive. Astfel de elemente psihotice congruente cu dispoziia includ idei delirante de culp (de ex., de a fi responsabil de maladia unei fiine iubite), idei delirante de pedeaps meritat (de ex., de a fi pedepsit din cauza unui pcat moral ori a unei insuficiene personale), idei delirante nihiliste (de ex., de distrugere personal sau a lumii), idei delirante somatice (de ex., c ar avea cancer ori c propriul corp a disprut") ori idei delirante de ruin (de ex., de a fi ruinat). Halucinaiile, cnd sunt prezente, sunt de regul tranzitorii i nonelaborate i pot implica voci care admonesteaz persoana pentru lipsuri sau pcate. Mai rar, coninutul halucinaiilor sau ideilor delirante nu are, dup ct se pare, nici o relaie cu temele depresive. Astfel de elemente psihotice incongruente cu dispoziia includ idei delirante de persecuie (fr temele depresive, cum c individul merit a fi persecutat), idei delirante de inserie a gndurilor (adic, propriile gnduri nu sunt ale sale), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, i alii pot s-i aud gndurile proprii) i idei delirante de control (adic, propriile aciuni se afl sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai sever. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice prin specificaia cu elemente psihotice congruente cu dispoziia" ori cu elemente psihotice incongruente cil dispoziia". 5 n remisiune parial, 6 n remisiune complet. Remisiunea complet necesit o perioad de cel puin 2 luni, n care nu exist simptome semnificative de depresie. Exist dou eventualiti pentru un episod de a fi n remisiune parial: 1) unele simptome ale episodului depresiv major sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute; 2) nu mai exist nici un fel de simptome semnificative ale episodului depresiv major, dar perioada de remisiune dureaz de mai puin de 2 luni. Dac episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburarea distimica, diagnosticul de tulbixrare depresiv major, n remisiune parial, nu este pus chiar dac criteriile complete pentru un episod depresiv major nu sunt satisfcute; n schimb, diagnosticul este cel de tulburare distimica i de istoric antegjor de tulburare depresiv major. Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Maniacal 413 ^Criteriile pentru specsficanll Severitate/ Psihotic/Rernisiune pentru Episodul Depresiv Major cyrent (sau cel mai recent) Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, sever cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major. Specificanii n remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai celui mai recent episod depresiv major din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea bipolar I sau II, numai dac aceasta este cel mai

recent tip de episod afectiv. .x1 Uor: Puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele duc doar la o deteriorare minor n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii. .x2 Moderat: Simptome de deteriorare funcional ntre uoar" i sever". .x3 Sever, fr elemente psihotice: Mai multe simptome n exces fa de cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaz considerabil cu funcionarea profesional sau cu activitile sociale uzuale ori cu relaiile cu alii. x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinaii. Dac este posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii a! cror coninut este n ntregime concordat cu temele depresive tipice de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii ai cror coninut nu implic ternele depresive tipice de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps meritat. Sunt incluse simptome precum ideile delirante de persecuie (fr legtur direct cu temele depresive), inseria de gnduri, difuzarea gndirii i ideile delirante de control. ,x5 In remisiune parial: Sunt prezente smptome ale episodului depresiv major, dar criteriile Complete nu sunt satisfcute ori exist o perioad fr nici un simptom semnificativ de episod depresiv major cu o durat de mai puin de 2 luni, urmnd terminrii episodului depresiv major. (Dac episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburarea distimic, este pus diagnosticul de tulburare distimic, odat ce criteriile complete pentru un episod depresiv major nu mai sunt satisfcute). .x6-n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 luni nu au fost prezente nici un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii. .xO-Nespecificat n tulburarea bipolar I, aceti specificani indic fie severitatea episodului maniacal curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un episod maniacal. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul maniacal, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice 414 Tulburrile Afective ori sever, cu elemente psihotice. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile pentru episodul maniacal, specificantul indic dac cel mai recent episod maniacal se afl n remisiune parial sau complet. Aceti specificnd sunt exprimai cu cea de a cincea cifr a codului pentru tulburare. 1 Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este considerat uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome criterii, severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcional i necesitatea de supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau patru simptome maniacale. Episoadele moderate se caracterizeaz printr-o cretere extrem a activitii sau deteriorare a judecii. Episoadele severe, fr elemente

psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea unei supravegheri aproape permanente pentru a proteja individul de a nu se vtma pe sine sau pe alii. 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) din cursul episodului curent. Cel mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant cu temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispoziia. De exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu, explicnd persoanei c are o misiune special. Ideile delirante de persecuie se pot baza pe ideea c persoana este persecutat din cauza unor relaii sau atribute speciale. Mai rar, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor nu are nici o relaie evident cu temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Acestea pot include idei delirante de persecuie (fr relaie direct cu temele de grandoare), idei delirante de inserie a gndirii (adic, propriile gnduri nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile) i idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afla sub control exterior). Prezena acestor elemente poate fi asociat cu un prognostic mai sever. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice specificnd cu elemente congruente cu dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia". 5 In remisiune parial, 6 -n remisiune complet. Remisiunea complet necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative de manie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n remisiune parial: 1) simptomele episodului maniacal sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute, ori 2) nu mai exist nici un simptom semnificativ de episod maniacal, dar perioada de remisiune dureaz de mai puin de 2 luni. Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt Criteriile pentru specificanii Severitate/ Pslhotic/Remsiune pentru Episodul Maniaca! cyrent (sau cel mai recent) Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr elemente psihotice i sever, cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod maniacal. Specificanii n remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai unui episod maniacal din tulburarea bipolar I numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv. .x1 -Uor: Este satisfcut minimumul de criterii simptom pentru un episod maniacal. ,x2 Moderat: Cretere extrem a activitii sau deteriorarea judecii. .x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora. .x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante i halucinaii. Dac este posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut este n ntregime concordant cu temele maniacale tipice de valoare exagerat, putere, cunotine, identitate ori de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau

halucinaii al cror coninut nu implic temele maniacale tipice de valoare exagerat, putere, cunotine, identitate ori de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Sunt incluse simptorne, cum ar fi ideile delirante de persecuie (fr relaie direct cu ideile sau temele de grandoare), inseria de gnduri i ideile delirante de control. .x5 ~ n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod maniacal, dar nu sunt satisfcute criteriile complete, ori exist o perioad fr sirnptome semnificative de episod maniacal cu o durat de mai puin de 2 luni de ia terminarea episodului maniacal. x6n remisiune complet. In cursul celor dou !uni precedente nici un fel de semne sau simptome de perturbare nu au fost prezente .xONespecificat. n tulburarea bipolar I, aceti specificani indic fie severitatea episodului mixt curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un episod mixt. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul mixt, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, ori ca sever, cu elemente psihotice. Dac numai sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt, specificantul indic dac cel mai recent episod mixt se afl n. remisiune parial sau complet. Aceti specificani sunt indicai cu cea de a cincea cifr a codului pentru tulburare. 418 . Tulburrile Afective 1 Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este considerat a fi uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome criterii, severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcional i necesitatea de supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau patru simptome maniacale i a cinci sau ase simptome depresive. Episoadele moderate se caracterizeaz printr-o cretere extrem a activitii ori prin deteriorarea judecii. Episoadele severe, fr elemente psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea unei supravegheri aproape continue pentru a proteja individul de a nu se vtma pe sine sau pe alii. 4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) din cursul episodului curent. Cel mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant, fie cu temele maniacale, fie cu cele depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispoziia. De exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu explicnd c persoana respectiv are o misiune special. Ideile delirante de persecuie pot avea Ia baz convingerea c persoana este persecutat, deoarece merit o pedeaps special ori pentru c are o relaie sau un atribut special. Mai rar, coninutul halucinaiilor sau al ideilor delirante nu are, evident, nici o relaie cu temele maniacale sau depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice incongruente cu dispoziia. Acestea pot include idei delirante de inserie a gndurilor (adic, propriile gnduri nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile) i idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afl sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai sever. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice, specificnd cu elemente congruente cu dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia". 5 In remsiune parial, 6 In remisiune complet. Rernisiunea complet

necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative de manie sau de depresie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n remisiune parial: 1) simptomele episodului mixt sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute sau 2) nu mai exist nici un fel de simptome semnificative ale episodului mixt, dar perioada de remisiune are o durat de mai puin de 2 luni. Criteriile pentru specificanii Severitate/ Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt curent (sau cei mai recent) Not: Se codific cu cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, sever cu elemente psihotice, pot fi aplicai numai dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt. Specificanii n remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai unui episod mixt din tulburarea bipolar I nurnai dac acesta este ce! mai recent tip de episod afectiv. x1 Uor: Sunt satisfcute nu mai mult dect minimumul de criterii simptom, att pentru un episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major. .x2 Moderat: Simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" i sever. .x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora. Specificantu!"Cronic" pentru un Episod Depresiv Major 417 Criteriile pentru specificanii Severitate/ Pshotic/Remisiune pentru Epsociyi Mixt curent (sau cel mai recent) (continuare) x4 _ Sever, cu elemente psihotke: Idei delirante sau halucinaii. Dac este posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau incongruente cu dispoziia: Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut este concordant cu temele maniacale sau depresive tipice. Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii al cror coninut nu implic teme maniacale sau depresive tipice. Sunt incluse simptome, precum ideile delirante de persecuie (fr legtur direct cu temele de grandoare sau depresive), inseria de gnduri i ideile delirante de a fi controlat. x5 n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod mixt, dar nu sunt satisfcute criteriile complete ori exist o perioad fr nici.un fel de simptome semnificative de episod mixt cu o durat de mai puin de 2 luni urmnd terminrii episodului mixt. .x6 n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 luni, nu au fost prezente nici un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii. .xO Nespecificat, Specificantul Cronic" pentry un Episod Depresiv Major Acest specificant indic natura cronic a episodului depresiv major (adic faptul c timp de cel puin doi ani au fost satisfcute permanent criteriile complete pentru un episod depresiv major). Acest specificant se aplic episodului depresiv major curent (sau dac actualmente nu mai sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiv

major i episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II, numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv. Criteriile pentru specificantui Cronic De specificat dac: Cronic (poate fi aplicat episodului depresiv major curent sau celui mai recent din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea bipolar ! sau II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv). Criteriile complete pentru un episod depresiv major au fost satisfcute continuu timp de cel puin 2 ani anteriori. 418 Tulburrile Afective Specficantul Cy Elemente Catatonlce" Specificantul Cu elemente catatonice" poate fi aplicat episodului depresiv major, maniacal sau mixt curent din tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod afectiv, specificantul se aplic episoadelor celor mai recente. Specificantul Cu elemente catatonice" este indicat cnd tabloul clinic este caracterizat printr-o perturbare psihomotorie marcat care poate implica imobilitate motorie, activitate motorie excesiv, negativism, extrem, mutism, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este, evident, lipsit de scop i nu este influenat de stimulii externi. Poate exista un negativism extrem, care se manifest prin meninerea unei posturi rigide contra tuturor ncercrilor de a fi mobilizat sau opoziie la toate ordinele date. Bizareria micrilor voluntare se manifest prin asumarea unor posturi inadecvate sau stranii, ori prin grimase notabile. Ecolalia (repetarea patologic, asemenea unui papagal i, evident, fr sens, a cuvintelor sau expresiilor abia spuse de o alt persoan) i ecopraxia (imitarea repetitiv a micrilor unei alte persoane) sunt adesea prezente. Elementele adiionale pot include stereotipii, manierisme, supunerea automat la ordin i imitaia. n timpul excitaiei sau stuporii catatonice severe, persoana respectiv poate necesita-o supraveghere atent pentru a evita autovatamarea sau vtmarea altora. Consecinele eventuale includ malnutriia, extenuarea, hiperpirexia i leziunile autoprovocate. S-a constatat c strile catatonice survin n 5%-9% dintre pacienii internai. La pacienii cu catatonie internai, 25%-50% din cazuri survin n asociere cu tulburrile afective, 10%-15% din cazuri survin n asociere cu schizofrenia (vezi schizofrenia, tipul catatonie, pag. 315), iar restul survin n asociere cu alte tulburri mentale (de ex., tulburarea obsesivo-compulsiv, tulburrile de personalitate i tulburrile disociative). Este important de reinut c, de asemenea, catatonia poate surveni ntr-o larg varietate de condiii medicale generale incluznd, dar nu limitat la acestea, condiii infecioase, metabolice, neurologice (vezi tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale, pag.185), sau datorate efectelor secundare ale unui medicament (de ex., tulburarea de micare indus de medicaie, vezi pag- 791). Din cauza severitii complicaiilor, o atenie special trebuie acordat posibilitii ca un sindrom neurolepiic malign s fie cauza ctatoniei (pag. 795).

Criteriile pentry specificantui Cy Elemente Catatonice" De specificat dac: Cu elemente catatonice (poate fi aplicat episodului depresiv major, episodului maniacal sau episodului mixt, curent sau celui mai recent, din tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar i sau tulburarea bipolar II). Tabloul clinic este dominat de cel puin dou dintre urmtoarele: ?1) imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea ceroas) sau stupor; (2) activitate motorie excesiv (care este, evident, lipsit de scop i nu este influenat de stimuii externi); Specificantui Cu Elemente Melancolice" (3) negativism extrem (o opoziie, aparent fr motiv la toate ordinele sau meninerea unei posturi rigide contra ncercrilor de a fi mobilizat) sau mutisrh; (4) bizarerii ale micrilor voluntare evideniate prin posturi (asumarea voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, manierisme proeminente sau grimase notabile; (5) ecolalie sau ecopraxie. Specificantui Cu Elemente HVJeSancoiice" Specificantui Cu elemente melancolice" poate fi aplicat episodului depresiv major curent (sau dac actualmente nu mai sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea bipolar I sau II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv. Elementul esenial al unui episod depresiv major, cu elemente melancolice, l constituie pierderea interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, ori o lips de reactivitate la stimuli de regul plcui. Dispoziia depresiv a individului nu trebuie s se amelioreze, fie i temporar, cnd survine ceva bun (criteriul A). n afar de aceasta, cel puin trei dintre urmtoarele simptome sunt prezente: o calitate distinct a dispoziiei depresive, dispoziie care de regul este mai rea dimineaa, deteptare din somn dimineaa precoce, lentoare sau agitaie psihomotorie, anorexie sau pierdere n greutate semnificativ, culp excesiv sau inadecvat (criteriul B). Specificantui Cu elemente melancolice" se aplic dac aceste elemente sunt prezente la nadirul episodului. Exist o absen aproape complet a capacitii pentru plcere, i nu numai diminuarea acesteia. Un indiciu pentru evaluarea lipsei de reactivitate a dispoziiei este acela c, i n cazul unor evenimente extrem de dorite, dispoziia depresiv nu se lumineaz deloc sau se lumineaz numai parial (de exv pn la 20%~40% din normal i numai pentru cteva minute odat). Calitatea distinct a dispoziiei, care este caracteristic specificantului cu elemente melancolice", este experientat de indivizi ca fiind diferit calitativ de tristeea experientat n cursul doliului sau ntr-un episod depresiv nonmelancolic. Aceasta se poate evidenia punnd persoana respectiv s compare calitatea dispoziiei depresive curente cu dispoziia experientat dup moartea unei fiine iubite. O dispoziie depresiv descris pur i simplu ca fiind mai sever, durnd de mai mult timp ori prezent fr un motiv nu este considerat ca distinct calitativ. Modificrile psihomotorii sunt aproape totdeauna prezente i sunt observabile de

ctre alii. Indivizii cu elemente melancolice este foarte puin probabil s aib o tulburare de personalitate premorbid, s aib un factor precipitant clar pentru episod i s rspund la testarea unui medicament placebo. O consecin a probabilitii mai reduse de a rspunde la placebo o constituie necesitatea mai mare a unui tratament antidepresiv activ. Aceste elemente manifest doar o tendin modest la a se repeta de-a lungul diverselor episoade la acelai individ. Ele sunt mai frecvente Ia pacienii internai, n comparaie cu cei tratai ambulator, i este puin probabil c vor apare n episoadele mai uoare i nu n episoadele depresive majore severe, dup cum este foarte posibil s apar la cei cu simptome psihotice. Elementele melancolice sunt 420 Tulburrile Afective asociate mai frecvent cu date de laborator de nonsupresiune la dexametazon, concentraii crescute de cortizol n plasm, urin i saliv, alterarea profilelor EEG de somn, testul de provocare cu tiramin anormal i o asimetrie anormal la testele de audiie biauricular. De specificat dac: Cu elemente melancolice (poate fi aplicat episodului depresiv major curent sau celui mai recent din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea bipolar I sau bipolar li numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv). A. Oricare dintre urmtoarele survenind n cursu! celei mai severe perioade a episodului curent: (1) pierderea plcerii pentru-toate sau aproape toate activitile, (2) lipsa de reactivitate ia stimuli de regul plcui ( a nu se simi mult mai bine, chiar temporar, cnd survine ceva bun). B. Trei (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1)o calitate distinct a dispoziiei depresive (adic, dispoziia depresiv este experientat ca fiind net diferit de tipul de sentimente experientate dup moartea unei fiine iubite), (2) depresie de regul mai sever dimineaa, (3) deteptare dimineaa precoce (cu cel puin 2 ore nainte de ora uzuala de deteptare), (4) ientoare sau agitaie psihomotorie marcat, (5) anorexie sau pierdere n greutate semnificativ, (6) culp excesiv-sau inadecvat. Specificantul Cu elemente atipice" poate fi aplicat episodului depresiv major curent (sau, dac actualmente criteriile complete pentru un episod depresiv major nu sunt satisfcute, celui mai recent) din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major curent (sau cel mai recent) din tulburarea bipolar I sau II, numai dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv, sau tulburrii distimice. "Depresia atipic" are semnificaie istoric (adic, se refer la tablourile clinice de depresie atipic n opoziie cu cele mai clasice de depresie "endogen") i nu are conotaia de tablou clinic rar, aa cum las termenul s se neleag. Elementele eseniale sunt reactivitatea dispoziiei (criteriul A) i prezena a cel puin doua dintre urmtoarele elemente (criteriul B): apetit crescut sau plus ponderai, hipersomnie, paralizie ca de plumb" i un pattern de lung durat de sensibilitate

extrem la perceperea rejeciei interpersonale. Aceste elemente predomin n cursul celei mai recente perioade de 2 sptmni (sau a celei mai recente perioade de 2 ani pentfU tulburarea distimic). Specificantul cu elemente atipice" nu este pus, dac au fost' satisfcute criteriile pentru cu elemente melancolice" ori cu elemente catatonice" n cursul aceluiai episod depresiv major. Reactivitatea dispoziiei este capacitatea de a se bucura cnd este confruntat cu evenimente pozitive (de ex., o vizit a copiilor, cpmplimente de la alii). Dispoziia poate deveni eutimic1 (nu trist) pentru perioade ntinse de timp, dac circumstanele rmn favorabile. Apetitul crescut se poate manifesta printr-o cretere a ingestiei de alimente ori printr-un plus ponderal. Hipersomnia poate include, fie o perioad ntins de somn n cursul nopii, fie de aipit n cursul zilei, care totalizeaz cel puin 10 ore de somn pe zi (sau cu cel puin 2 ore mai mult, dect atunci cnd nu este depresiv). Paralizia ca de plumb" este definit ca senzaia de greutate, de plumb ori de mpovrare, de regul, n brae sau picioare; aceasta este n general prezent timp de cel puin o or pe zi, dar adesea dureaz mai multe ore, odat. Contrar altor elemente atipice, sensibilitatea patologic la perceperea rejeciei interpersonale este o trstur care are un debut precoce i persist cea mai mare parte a vieii adulte. Sensibilitatea la rejecie survine att cnd persoana este depresiv, dar i cnd nu este, i poate fi exacerbat n cursul perioadelor depresive. Problemele care rezult din sensibilitatea la rejecie trebuie s fie suficient de importante pentru a duce la deteriorare funcional. Pot exista relaii furtunoase cu rupturi frecvente i cu incapacitatea de a susine o relaie de lung durat. Reacia individului la refuz sau la critic se poate manifesta prin lsarea precoce a lucrului, uzul excesiv de substane sau etalarea altor rspunsuri comportamentale dezadaptative semnificative clinic. Poate exista, de asemenea, o evitare a relaiilor, datorat fricii de rejecie interpersonal. A fi atins ocazional ori hiperemotiv nu trebuie s fie etichetat ca o manifestare a sensibilitii la rejecie interpersonal. Tulburrile de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate evitant) i tulburrile anxioase (de ex.,anxietatea de separare, fobia specific sau fobia social) pot fi mai frecvente la cei cu elemente atipice. Datele de laborator asociate cu episodul depresiv major cu elemente melancolice nu sunt prezente n general n asociere cu un episod cu elemente atipice. Elementele atipice sunt de dou sau trei ori mai frecvente la femei. Indivizii cu elemente atipice relateaz o etate mai precoce la debutul episoadelor lor depresive (de ex., n timp ce sunt la liceu) i au mai frecvent o evoluie mai cronic, mai puin episodic, cu recuperare interepisodic parial doar. Este foarte posibil ca indivizii mai tineri s prezinte episoade cu elemente atipice, iar cei mai n etate s aib episoade cu elemente melancolice. Episoadele cu elemente atipice sunt mai frecvente n tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II i n tulburarea depresiv major recurent, survenind n pattern sezonier. Episoadele depresive cu elemente atipice este posibil s rspund mai bine la tratamentul cu inhibitori de monoaminooxdaz dect la antidepresivele triciclice. Valoarea predicfiv a elementelor atipice este mai puin clar n cazul tratamentelor mai noi, cum ar fi cele cu inhibitori ai recaptrii serotoninei sau psihoterapiile interpersonale sau cognitive. Criteriile -pentru speelf icantuS Cu Elemente Atipice"

De specificat dac: Cu elemente atipice (poate fi aplicat cnd aceste elemente predomin n cursul celor rnai recente 2 sptmni ale unui episod depresiv major n tulburarea depresiv major sau n tulburarea bipolar !, ori n tulburarea bipolar II, cnd episodul depresiv major este cel mai recent tip de episod afectiv ori cnd aceste elemente predomin n cursul celor mai receni 2 ani de tulburare distimic; dac nu estre prezent episodul depresiv major, specificantul se aplic dac elementele predomin n cursul oricrei perioade de 2 sptmni. A. Reactivitatea dispoziiei (adic, dispoziie euforic drept rspuns la evenimente pozitive actuale sau eventuale). B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele elemente: (1) plus ponderal semnificativ sau apetit crescut, (2) hipersomnie, (3) paralizie ca de plumb" (adic, senzaii de greutate, de plumb", n brae sau n picioare), (4) pattern durabil de sensibilitate Ia rejecia interpersonal (nelimitat la episoadele de perturbare afectiv) care duce Sa o deteriorare social sau profesional semnificativ. C n cursul aceluiai episod nu sunt satisfcute criteriile pentru cu elemente melancolice" ori cu elemente catatonice". Specificantul Cu debut postpartum" poate fi aplicat episodului depresiv major, maniacal sau mixt, curent (sau, dac nu mai sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, celui mai recent) din tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea psihotic scurt (pag. 329), dac debutul are loc n decurs de 4 sptmni dup naterea unui copil. n general, simptomatologia unui episod depresiv major, maniacal sau mixt postpartum nu difer de simptomatologia episoadelor afective nonpostpartum. Simptomele care sunt comune episoadelor cu debut n postpartum, dei nu sunt specifice debutului postpartum, include fluctuaiile de dispoziie, labilitatea afectiv i preocuprile referitoare la bunstarea copilului, intensitatea acestora mergnd de Ia preocupare exagerat la idei delirante patente. Prezena ruminaiilor severe sau a ideilor delirante referitoare ia copil este asociat cu un risc crescut de vtmare a copilului. Episoadele afective cu debut postpartum pot prezenta sau nu elemente psihotice Infanticidul este asociat cel mai adesea cu episoade psihotice postpartum caracterizate prin halucinaii comandnd uciderea copilului sau prin idei delirante de posedare a copilului, dar aceasta poate surveni i n episoadele afective severe postpartum fr acest fel de halucinaii sau idei delirante. Episoadele afective (depresiv major, maniacal sau mixt) postpartum cu elemente psihotice par a Specificanii descriind Evoluia Episoadelor Recurente * 423 surveni n 1/500 pn la 1/1000 de nateri i pot fi mai frecvente la femeile primipare. Riscul de episoade postpartum cu elemente psihotice este extrem de crescut pentru femeile cu episoade afective postpartum anterioare, dar este, de asemenea, crescut i la cele cu istoric anterior de tulburare afectiv (n special de tulburare bipolar I). Odat ce o femeie a avut un episod postpartum cu elemente

psihotice, riscul de recuren cu fiecare natere urmtoare se situeaz ntre 30% i 50%. Exist, de asemenea, unele indicii de risc crescut de episoade afective psihotice postpartum printre femeile fr un istoric de tulburri afective, dar cu istoric familial de tulburri bipolare. Episoadele postpartum trebuie s fie difereniate de deliriumul survenind n perioada de postpartum care este caracterizat prin reducerea nivelului contientei sau ateniei. Femeile cu episoade -depresive majore postpartum prezint adesea anxietate sever i chiar atacuri de panic. Atitudinile materne fa de copil sunt extrem de variabile i pot include dezinteresul, frica de a rmne singur cu copilul, sau o preocupare excesiv care deranjeaz linitea necesar copilului. Este important s se disting episoadele afective postpartum de baby blues" (furia laptelui) care afecteaz pn la 70% dintre femei n cursul primelor 10 zile postpartum, sunt tranzitorii i nu deterioreaz funcionarea. Studiile prospective au demonstrat c simptomele afective i anxioase din cursul sarcinii i baby blues" cresc riscul pentru un episod depresiv major postpartum. Un trecut personal de tulburare afectiv nonpostpartum i un istoric familial de tulburri afective cresc, de asemenea, riscul de apariie a unei tulburri afective postpartum. Factorii de risc, ratele de recuren i simptomele episoadelor afective cu debut postpartum sunt similare cu cele ale episoadelor afective nonpostpartum. Perioada de postpartum este ns unic referitor la gradul de alterri neuroendocrine i de adaptri psihosociale, impactul potenial al alptrii asupra planificrii tratamentului i implicaiilor pe termen lung ale unui istoric de tulburare afectiv postpartum. asupra planificrii familiale ulterioare. De specificat dac: Cu debut postpartum (poate fi aplicat episodului curent sau celui mai recent episod depresiv major, maniacal sau mixt din tulburarea depresiv major sau din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, sau tulburrii psihotice scurte). Debutul episodului are loc n decurs de 4 sptmni postpartum. Sunt prevzui un numr de specificani pentru tulburrile afective spre a crete specificitatea diagnostic i a crea subgrupuri mai omogene, a ajuta la alegerea tratamentului i a ameliora predicia prognostic. Specificanii care descriu evoluia episoadelor recurente includ specificanii evoluiei longitudinale (cu sau fr 424 - Tulburrile Afective recuperare interepisodic complet), de pattern sezonier i ciclare rapid. Aceti specificnd nu pot fi codificai. Tabelul 2 indic specificanii de curs care se aplic "fiecrei tulburri afective (vezi pag. 424). Tabelul 2. Specificanii evoluiei care se aplic tulburrilor afective Cu/rar recuperare interepisodic Pattern sezonier Ciclare rapid specificanii Evoiyie longitudinale Specificanii Cu recuperare interepisodic complet" i Fr recuperare

interepisodic complet" sunt prevzui pentru a ajuta la caracterizarea cursului maladiei la indivizii cu tulburare depresiv major recurent, tulburare bipolar I sau tulburare bipolar II. Aceti specificani trebuie s se aplice perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade. Caracterizarea evoluiei este apoi augmentat prin notarea prezenei tulburrii distimice antecedente. Specificanii Evoluiei Longitudinale (Cu i Fr Recuperare Interepisodic Complet) . 425Cele patru reprezentri grafice de mai jos ilustreaz evoluiile tipice. A prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care nu exist tulburare _distimic anterioar i "n care, de asemenea, exist o perioad de remisiune complet ntre episoade. Acest pattern de evoluie are cel mai bun prognostic. B prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente n care nu exist tulburare distimic anterioar, dar n care simptome proeminente persist ntre cele dou episoade mai recente, adic, este atins nu mai mult dect o remisiune parial. C prezint patternul rar (prezent la mai puin de 3% dintre indivizii cu tulburare depresiv major) de tulburare depresiv major recurent, cu tulburare distimic anterioar, dar cu recuperare interepisodic complet ntre cele mai recente dou episoade. D prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care exist o tulburare distimic anteceden, dar n care nu exist nici o perioad de remisiune complet ntre cele mai recente dou episoade. Acest pattern, denumit frecvent depresie dubl" (vezi pag. 377), este observat la. aproximativ 20%-25% dintre indivizii cu tulburare depresiv major. n general, indivizii cu un istoric de fr recuperare interepisodic complet" prezint o persisten a acestui pattern ntre episoadele urmtoare. De asemenea, ei par a avea foarte probabil mai multe episoade depresive majore dect cei cu recuperare interepisodic complet. Tulburarea disfimic anterioar primului episod de tulburare depresiv major, este foarte posibil s fie asociat ulterior cu lipsa recuperrii interepisodice complete. Aceti specificnd pot fi aplicai, de asemenea, perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade n tulburarea bipolar I sau tulburarea bipolar II, pentru a indica prezena sau absena simptomatologiei afective. A. Recurent, cu recuperare interepisodic complet, fr tulburare distimic. B. Recurent, fr recuperare interepisodic complet, fr tulburare distimic. C. Recurent, cu recuperare interepisodic complet, suprapus peste tulburarea distimic (de asemenea, se codifica i 300.4). D. Recurent, fr recuperare interepisodic complet, suprapus peste tulburarea distimic (de asemenea, se codific i 300.4). e De specificat dac: (poate fi aplicat la tulburarea depresiv major recurent, !s tuibursrss bipoisr ! ssu II); Cu recuperare Interepisodic compet: dac remisiunea complet este atins ntre cele mai recente dou episoade afective;

Fr remisiune interepisodic complet: dac remisiunea complet nu este atins ntre ceie rnai recente dou episoade afective. 426 ' Tulburrile Afective Specificantul Cu Pattern Sezonier" Specificantul Cu pattern sezonier" poate fi aplicat patternului episoadelor depresive majore din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea depresiv major recurent. Elementul esenial l constituie debutul i rernisiunea episoadelor depresive majore n anumite perioade caracteristice ale anului. n cele mai multe cazuri, episoadele ncep toamna sau iarna i se remit primvara. Mai rar, pot exista i episoade depresive recurente, vara. Acest patten de debut i remisiune a episoadelor trebuie s fi survenit n cursul ultimilor 2 ani, fr nici un fel de episoade nonsezoniere survenind n aceast perioad. n afar de aceasta, episoadele depresive sezoniere trebuie s depeasc substanial din punct de vedere numeric orice fel de episoade depresive nonsezoniere din cursul vieii individului. Acest specificant nu se aplic n acele situaii n care patternul este explicat mai bine de stresorii psihosociali n raport cu sezonul (de ex., omajul sezonier sau calendarul colar). Episoadele depresive majore care survin n pattern sezonier se caracterizeaz adesea prin anergie notabil, hipersomnie, mncat excesiv de mult, plus ponderal i dorina de a mnca hidrai de carbon. Nu este clar dac patternul sezonier este mai frecvent n tulburarea depresiv major recurent ori n tulburrile bipolare. n cadrul grupului tulburrilor bipolare, ns, patternul sezonier pare a fi mai probabil n tulburarea bipolar II dect n tulburarea bipolar I. La unii indivizi, debutul episoadelor maniacale sau hipomaniacale poate fi, de asemenea, n raport cu un anumit sezon. Strlucirea luminii din spectrul vizibil utilizat n tratament poate fi asociat cu comutri n episoade maniacale sau hipomaniacale. Prevalenta patternului sezonier de tip hivernal pare a varia cu latitudinea, etatea i sexul. Etatea este, de asemenea, un predictor puternic al sezonalitii, persoanele mai tinere fiind expuse unui risc mai mare de episoade depresive hibernale. Femeile constituie 60%-90% dintre persoanele cu pattern sezonier, ns nu este clar faptul dac sexul feminin este un factor de risc specific n plus fa de riscul asociat cu tulburarea depresiv major recurent. Dei acest specificant se aplic apariiei sezoniere de episoade depresive majore complete, unele cercetri sugereaz c un pattern sezonier poate ilustra tabloul clinic la unii indivizi cu episoade depresive hibernale recurente care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Criteriile pentru specificantui Cu Pattern Sezonier" De specificat dac: Cu pattern sezonier (poate fi aplicat patternului episoadeior depresive majore din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea depresiv major recurent). A. Exist o relaie temporal regulat ntre debutul episoadelor depresive majore din tulburarea bipolar 1 sau tulburarea bipolar II, ori tulburarea depresiv recurent, i o anumit perioad a anului (de ex., apariia regulat a episodului depresiv major toamna sau iarna). Not: Nu se includ cazurile n care exist un efect evident al stresorilor

psihosociali n raport cu sezonul (de ex., a fi n mod regulat fr serviciu n fiecare iarn). B. Remisiuni complete (sau schimbare din depresie n manie sau hipomanie) survin, de asemenea, ntr-o anumit perioad a anului (de ex., depresia dispare primvara). C. n ultimii 2 ani, au survenit dou episoade depresive majore, ceea ce demonstreaz relaiile temporale sezoniere definite la criteriile Ai B, i nu au survenit nici un fel de episoade depresive majore nonsezoniere n cursul aceleiai perioade, D. Episoadele depresive majore cu caracter sezonier (aa cum au fost descrise mai sus) depesc substanial ca numr episoadele depresive majore fr caracter sezonier care au putut surveni n cursul vieii individului. Specificantol Cy Ciclare Rapid" Specificantui Cu ciclare rapid" poate fi aplicat tulburrii bipolare I sau tulburrii bipolare II. Elementul esenial al unei tulburri bipolare cu ciclare rapid l constituie apariia a patru sau mai multe episoade afective n cursul celor 12 luni anterioare. Aceste episoade pot surveni n orice combinaie i ordine. Episoadele trebuie s satisfac, att durata, ct i criteriile simptomatologice pentru episodul depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, i trebuie s fie demarcate, fie printr-o perioad de remisiune complet, fie printr-o comutare la un episod de polaritate opus. Episoadele maniacal, hipomaniacal i mixt sunt considerate ca fiind la acelai pol (de ex., un episod maniacal, urmat imediat de un episod mixt este considerat un singur episod n raport cu specificantui cu ciclare rapid). Cu excepia faptului ca apar rnai frecvent, episoadele care apar ntr-un pattern de ciclare rapida nu sunt diferite de cele care apar ntr-un pattern fr ciclare rapid. Episoadele afective care conteaz pentru definirea unui pattern de ciclare rapid exclud acele episoade cauzate direct de o substan (de ex., cocaina, corticosteroizii) sau de o condiie medical general. Ciclarea rapid survine la aproximativ 10%-20% dintre persoanele cu tulburare bipolar ntlnite n clinicile de tulburri afective. n timp ce n tulburarea bipolar, n general, rata sexului este egal, femeile reprezint 70%-90% dintre indivizii cu un pattern de ciclare rapid. Episoadele afective nu sunt n raport cu nici o faz a ciclului menstrual i apar att la femeile n premenopauz, ct i la cele n postmenopauz. Ciclarea rapid poate fi asociat cu hipotiroidismul, anumite condiii neurologice (de ex., scleroza multipl), retardarea mental, traumatismele craniene sau tratamentul antidepresiv. Ciclarea rapid poate surveni oricnd n cursul tulburrii bipolare i poate apare i dispare, n special, dac este asociat cu utilizarea de antidepresive. Dezvoltarea unei ciclri rapide este asociat cu un prognostic mai sever pe termen lung. Criteriile pentru specificantul Cu Ciclare Rapid" De specificat dac: Cu ciclare rapid (poate fi aplicat tulburrii bipolare i i tulburrii bipolare II). Cel puin patru episoade de perturbare afectiv care satisfac criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, n cele 12 luni anterioare. Not: Episoadele sunt demarcate fie prin remisiune parial sau complet pentru cel puin 2 luni, fie printr-o comutare la un episod de polaritate opus (de ex., de la un episod depresiv major la un episod maniacal).