INTRODUCCIN AL DESARROLLO DEL SER HUMANO

El inters en el desarrollo humano antes del nacimiento es muy amplio debido a la curiosidad acerca de nuestro comienzo y a deseo de mejorar la calidad de vida. El desarrollo humano consiste en un proceso continuo que comienza cuando un ovocito (vulo) de una mujer es fecundado por un espermatozoide de un varn. La divisin, migracin, muerte programada, diferenciacin, crecimiento y reorganizacin celulares transforman al ovocito fecundado, en una clula muy especializada y totipotencial un cigoto en un ser humano multicelular. A pesar de que la mayora de los cambios del desarrollo suceden durante los periodos embrionario y fetal, se producen modificaciones importantes en los periodos posteriores de desarrollo: lactancia, infancia, adolescencia e inicio de la vida adulta. El desarrollo no se interrumpe tras el nacimiento. Despus de l tienen lugar cambios importantes y la mayora de stas modificaciones han finalizado al alcanzar los 25 aos de edad. PERIODOS DE DESARROLLO Aunque es habitual dividir el desarrollo humano en los periodos prenatal (anterior al nacimiento) y posnatal (despus del nacimiento), el nacimiento constituye, simplemente, un fenmeno decisivo durante el desarrollo, en el que se produce un cambio de ambiente.

Periodo prenatal
Las principales modificaciones del desarrollo que ocurren antes del nacimiento aparecen en el calendario de desarrollo prenatal humano. El estudio de ste calendario revela que la mayor parte de las transformaciones visibles suceden entre la tercera y la octava semanas del desarrollo embrionario, pero el embrin comienza a desarrollarse en cuanto se fecunda el ovocito. Terminologa embriolgica Los trminos siguientes se utilizan habitualmente en los debates acerca del desarrollo del ser humano; varios de ellos se utilizan en el calendario prenatal humano. La mayora de las palabras son de origen latino o griego. El conocimiento del origen de los trminos embriolgicos aade claridad y suele ayudar a recordarlos. Por ejemplo, el vocablo cigoto, viene de la palabra griega zygotos, que significa unido, e indica que el ovocito y el espermatozoide se unen para formar una nueva clula, el cigoto.

Ovocito: (ovum, huevo). La clula sexual o germinativa femenina producida en los ovarios. Cuando est maduro, se le llama ovocito secundario. Espermatozoide: (sperma, semilla) El trmino hace referencia a la clula germinativa masculina producida en los testculos. Durante la eyaculacin se expulsan numerosos espermatozoides de la uretra masculina. Cigoto: clula que procede de la unin de un ovocito y un espermatozoide durante la fertilizacin. Edad de la fecundacin: Resulta difcil determinar con exactitud cuando se produce la fecundacin debido a la imposibilidad de poder observar el proceso in vivo. Los mdicos calculan la edad del embrin o del feto a partir del ltimo da del periodo menstrual normal. sta es la edad de la gestacin, unas dos semanas mayor que la edad de la fecundacin puesto que el ovocito no es fecundado hasta alrededor de dos semanas despus de la menstruacin anterior. Por consiguiente cuando un mdico indica la edad de un embrin o feto, se deben restar dos semanas para determinar la edad real o la fertilizacin del ser humano en desarrollo. Segmentacin: Se trata de la serie de divisiones celulares mitticas del cigoto que origina las clulas embrionarias iniciales, los blastmeros. El tamao del cigoto en segmentacin no cambia porque en cada divisin de segmentacin sucesiva los blastmeros se hacen ms pequeos. Mrula: Es una masa formada por entre 12 y 32 blastmeros y se forma por lla segmentacin del cigoto. Los blastmeros cambian de forma y se alinean estrechamente entre si para formar una pelota compacta de clulas. Este fenmeno compactacin se media compactamente por glicoprotenas de adhesin de la superficie celular. La etapa de mrula ocurre tres a cuatro das despus de la fecundacin, cuando el embrin temprano se introduce al tero. Blastocisto: (blastos, germen + kystis, vejiga) Cuando la mrula ha penetrado en el tero desde la trompa de Falopio, en su interior se forma una cavidad llena de lquido: el blastocele. Esta modificacin convierte a la mrula en blastocisto. Las clulas centrales masa celular interna o embrioblasto constituyen el primordio o comienzo del embrin. Implantacin: Proceso en el cul el blastocisto se fija al endometrio la membrana mucosa o revestimiento del tero y posteriormente, se incluye en ella. Gstrula: ( gaster, estmago) Durante la gastrulacin (transformacin bastocistogastrula) se forma un disco embrionario de 3 capas germinales ( ectodermo,

mesodermo y endodermo) se diferencian ulteriormente en todos los tejidos y rganos del embrin. Nurula: (neuron, nervio) El embrin inicial durante la tercera y cuarta semanas en las cuales se desarrolla el tubo neural a partir de la placa neural. Se trata de la primera manifestacin del sistema nervioso y de la etapa siguiente a la gstrula. Embrin: Se le conoce as al ser humano en desarrollo en sus etapas iniciales, a partir de la octava semana (56 das), momento en el cual estn presentes todos los inicios de las estructuras principales. Etapas del desarrollo prenatal: La etapa 1 del desarrollo comienza con la fecundacin y el desarrollo embrionario termina en la etapa 23, que ocurre el dia 56. El periodo fetal se inicia el da 57 y termina cuando el feto se encuentra completamente fuera de la madre. Producto de la concepcin: Incluye todas las estructuras que se forman a partir del cigoto, se refiere al embrin , a la parte extraembrionaria de la placenta y a sus membranas asociadas: amnios, saco corinico y saco vitelino. Primordio: (primus, primero + ordior, comenzar) Comienzo o primera indicacin apreciable de un rgano o estructura. Feto: Se denomina as despus de 8 semanas, en este periodo, tiene lugar la diferenciacin y crecimiento de los tejidos y rganos formados durante el periodo embrionario posibilitando su funcionamiento. Aborto: Es la interrupcin prematura del desarrollo y expulsin del producto de la concepcin del tero o expulsin de un embrin o feto cuando todava no es viable. Trimestre: Es un periodo de 3 meses del calendario durante un embarazo. Los obstetras suelen dividir el periodo de gestacin de nueve meses en tres trimestres. Las etapas ms crticas del desarrollo se producen durante el primer trimestre (13 semanas) en el que tiene lugar el desarrollo embrionario y fetal inicial. Anomalas congnitas o defectos de nacimiento: Se trata de las anomalas del desarrollo presentes en el nacimiento. En algunos casos, tales anomalas no se detectan hasta la infancia o incluso la etapa adulta.

Periodo posnatal
Los cambios que ocurren despus del nacimiento. A continuacin se explican los trminos y periodos del desarrollo de uso frecuente.

Lactancia: Se refiere al periodo de vida mas temprano de vida extrauterina; dura aproximadamente un ao despus del nacimiento. Un lactante de edad igual o inferior a un mes se denomina recin nacido o neonato. El cuerpo en conjunto crece especialmente deprisa durante la lactancia; la longitud total aumenta casi la mitad y el peso suele triplicarse. Hacia el ao de edad, la mayora de los nios tiene entre 6 y 8 dientes. Infancia: Es el periodo comprendido desde alrededor de los 13 meses y la pubertad (madurez sexual). Los dientes primarios (deciduos) siguen apareciendo y posteriormente sustituidos por los dientes secundarios (permanentes). Durante la etapa inicial de la niez existe osificacin (formacin de hueso) activa, pero a medida que el nio crece disminuye su ritmo de crecimiento corporal. Pubertad: Es el periodo generalmente entre las edades de 12 y 15 aos en las nias y 13 y 16 aos en los nios, durante el cual, se desarrollan las caractersticas sexuales secundarias y se adquiere la capacidad de reproduccin sexual. Las etapas del desarrollo puberal siguen un modelo constante en cada persona y se definen por el desarrollo de caractersticas sexuales primarias y secundarias (aparicin de vello pbico, mamas en mujer y crecimiento de genitales externos en varones). La pubertad finaliza en las mujeres con el primer periodo menstrual o menarquia, el inicio de los ciclos o periodos menstruales. En los varones, este periodo termina cuando se producen espermatozoides maduros. La edad legal de presunta pubertad es de 12 aos en nias y 14 aos en nios. Adolescencia: Es el periodo comprendido entre alrededor de los 11 aos y los 19 aos de edad, y se caracteriza por una rpida maduracin fsica y sexual. Se prolonga desde los primeros signos de madurez sexual la aparicin de pubes (vello pbico) o desarrollo puberal hasta la adquisicin de madurez fsica, mental y emocional. La capacidad de reproduccin se logra durante la adolescencia. El ritmo general de crecimiento disminuye a medida que termina este periodo, pero se acelera el ritmo de crecimiento de algunas estructuras. Edad adulta: Es la adquisicin de crecimiento y madurez completos y se alcanza por lo general entre las edades de 18 y 21 aos. La osificacin y el crecimiento finalizan prcticamente al inicio de este periodo, entre los 21 y 25 aos. Posteriormente, los cambios del desarrollo se producen con gran lentitud.

IMPORTANCIA DE LA EMBRIOLOGIA El termino embriologa significa estudio de los embriones; sin embargo, este vocablo se refiere generalmente al desarrollo prenatal del embrin y del feto. La anatoma del desarrollo es el campo de la embriologa que se ocupa de los cambios que sufren las clulas, tejidos, rganos y cuerpo en conjunto desde la clula germinal de cada progenitor hasta el adulto resultante. El desarrollo prenatal es mas rpido que el posnatal y comporta modificaciones ms llamativas: no obstante, los mecanismos de desarrollo de ambos periodos son similares. La teratologa es la divisin de la embriologa y la anatoma patolgica que trata del desarrollo anmalo (anomalas congnitas). Esta rama de la embriologa se relaciona con diversos factores genticos o ambientales que alteran el desarrollo normal y producen los defectos congnitos. Embriologa: *Llena el vaco entre el desarrollo prenatal y la obstetricia, medicina perinatal, pediatra y anatoma clnica. *Proporciona conocimientos acerca del comienzo de la vida humana y las modificaciones que se producen durante el desarrollo prenatal. *Resulta de utilidad en la prctica para ayudar a comprender las causas de las variaciones en la estructura humana *Aclara la anatoma macroscpica y explica el modo en que se desarrollan las relaciones normales y anmalas. El conocimiento que tienen los mdicos acerca del desarrollo normal de los motivos de anomalas es necesario para proporcionar al embrin y al feto la mayor posibilidad de desarrollarse con normalidad. Gran parte de la obstetricia moderna incluye la denominada embriologa aplicada. Los temas embriolgicos de especial inters para los obstetras son la ovulacin, el transporte del ovocito y el espermatozoide, la fecundacin, la implantacin, las relaciones materno-fetales, la circulacin fetal, los periodos crticos del desarrollo y las causas de anomalas congnitas. Adems de cuidar a la madre, los mdicos protegen la salud del embrin y del feto. La importancia de la embriologa es obvia para los pediatras, ya que algunos de sus pacientes presentan anomalas congnitas derivadas de un desarrollo errneo. Las anomalas del desarrollo causan la mayora de las muertes durante la lactancia.

Trminos descriptivos en embriologa En algunos casos se utilizan los equivalentes en castellano de las formas latinas estndar de los trminos, por ejemplo: espermatozoide (espermatozoon). Los epnimos ms comunes de uso clnico aparecen entre parntesis, como trompa uterina (trompa de Falopio). En anatoma y embriologa se emplean varios trminos relacionados con la posicin y la direccin, y se hace referencia a distintos planos corporales. Todas las descripciones del adulto se basan en la suposicin que el cuerpo se encuentra erecto, con las extremidades superiores a los lados y las palmas hacia adelante. Esta posicin se conoce como posicin anatmica. Los trminos anterior o ventral y posterior o ventral se utilizan para describir el frente o la parte posterior del cuerpo o extremidades y las relaciones entre s de las estructuras internas del organismo. Cuando se describen embriones se emplean los vocablos dorsal y ventral. Se usan los trminos superior e inferior para indicar los niveles relativos de las distintas estructuras. En los embriones se emplean craneal y caudal para aludir a las relaciones con la cabeza y la cola respectivamente. Las distancias desde la fuente o unin de la estructura se denominan proximal o distal. Por ejemplo, en la extremidad inferior la rodilla es proximal al tobillo y ste es distal a la rodilla. El plano mediano o medio es un plano vertical imaginario que atraviesa longitudinalmente el cuerpo. Las secciones medianas dividen al organismo en mitades derecha e izquierda. Los trminos lateral y medial se refieren a las estructuras que estn ms lejos o ms cerca del plano medio del cuerpo. Un plano sagital es cualquier plano vertical que pasa a travs del organismo en paralelo al plano mediano. Los planos sagitales reciben su nombre de la sutura sagital del crneo a la cul son paralelos. Un plano transversal u horizontal se refiere a cualquier plano que se encuentre a ngulos rectos con respecto a los planos medianos y coronal. Un plano frontal es cualquier plan vertical que corte el plano medio en ngulo recto y se divida al cuerpo en partes anterior o ventral y posterior o dorsal.

CICLO CELULAR

Segn el tercer principio de la teora celular, slo se originan nuevas clulas a partir de otras clulas vivientes; este proceso se denomina divisin celular. En un organismo Multicelular, como el hombre o un rbol de encino, incontables divisiones de un cigoto unicelular producen un organismo de sorprendente complejidad y organizacin celular. La divisin celular no se detiene con la formacin del organismo maduro, sino que contina durante toda la vida. Se estima que en el adulto humano ms de 25 millones de clulas sufren divisin cada segundo. Esta enorme produccin de clulas es necesaria para sustituir las que han envejecido o muerto. Por ejemplo, las clulas sanguneas desgastadas son eliminadas y sustituidas por nuevas clulas a una velocidad de casi 100 millones por minuto. Cada clula en etapa de divisin se denomina clula madre, y sus descendientes se llaman clulas hijas. Hay una razn para usar estos trminos "familiares". La clula madre transmite copias de su informacin gentica a sus clulas hijas, que representan la siguiente generacin celular. A su vez, las clulas hijas legarn a ser clulas madres de sus propias clulas hijas, transmitiendo los mismos genes que heredaron de su madre a otra nueva generacin de clulas. Por esta razn, la divisin celular con frecuencia se denomina reproduccin celular.

Clula animal en una representacin artstica

2.1 FASES DEL CICLO CELULAR El ciclo de la clula se divide en dos fases principales segn las actividades celulares fcilmente visibles con el microscopio de luz; stas son la fase M (M = mittica) y la interfase. La fase M incluye: 1) mitosis, durante la cual los cromosomas duplicados se reparten entre dos ncleos, y 2) citocinesis, durante la cual toda la clula se divide fsicamente en dos clulas hijas. Segn el porcentaje promedio relativamente pequeo de clulas en mitosis observadas en un tejido o en un cultivo en cualquier momento, es evidente que la mayor parte del ciclo de la clula transcurre en interfase. La fase M de ordinario slo dura de 30 minutos a una hora, pero la interfase puede prolongarse horas, das, semanas o mayor tiempo segn el tipo de clula. Como se analiza ms adelante, en la fase M la clula se concentra en las actividades necesarias para la divisin celular: periodo donde la sntesis de macromolculas por lo general se suprime. En contraste, la interfase es un periodo donde la clula crece en volumen y efecta funciones metablicas activas, como oxidacin de glucosa, transcripcin, traduccin y duplicacin. En la fase M, el contenido de la clula se divide fsicamente y durante la interfase ocurren numerosos preparativos para la mitosis inminente, incluyendo los importantes sucesos que implican la duplicacin del DNA celula La fase del ciclo celular durante la cual ocurre la duplicacin se denomina fase S, cuya duracin se puede determinar mediante seguimiento continuo del porcentaje de mitosis marcadas. Cuando se lleva a cabo este seguimiento se observa que el porcentaje aumenta hasta alcanzar una cifra constante (meseta) y luego desciende (fig. 14-2). El tiempo transcurrido para que aumente el nmero de mitosis marca la duracin de la fase S, cuya duracin tambin se puede determinar de manera ms directa. El porcentaje de clulas que participan en una actividad particular es una medida aproximada del porcentaje de tiempo que esta actividad ocupa en la vida de las clulas. Por lo tanto, si sabemos la duracin de todo el ciclo celular, la duracin de la fase S se puede calcular directamente a partir del porcentaje de clulas cuyos ncleos presenten marca radiactiva durante un breve pulso con 3H-timidina. De manera similar, se puede calcular la duracin de la fase M a partir del porcentaje de clulas dentro de la poblacin que participa en mitosis o citocinesis. Cuando se suman los periodos G2 + S + M es evidente que falta por explicar un periodo adicional en el ciclo de la clula. Esta otra fase, denominada Gj (de primera abertura), se interpone entre M e I y representa el periodo que sigue a la mitosis y precede al inicio de la sntesis de DNA.

Una de las propiedades que distingue a los diferentes tipos de clulas dentro de una planta o animal multicelular es su capacidad de crecer y dividirse. Podemos reconocer tres categoras muy ampias de clulas: 1. Clulas con especializacin estructural extrema, como las clulas nerviosas, clulas musculares, o eritrocitos que han perdido la capacidad de dividirse. Una vez diferenciadas, permanecen en ese estado hasta su muerte. 2. Clulas que normalmente no se dividen, pero que pueden iniciar la sntesis de DNA cuando se enfrentan a un estmulo apropiado. En este grupo se encuentran las clulas hepticas, las cuales pueden proliferar cuando se extirpa quirrgicamente una parte del hgado, y los linfocitos que proliferan cuando interactan con el antgeno apropiado. 3. Clulas que normalmente poseen un nivel relativamente alto de actividad mittica. Ciertos tejidos del cuerpo estn sujetos a renovacin continua y deben formarse continuamente clulas nuevas mediante divisin celular. En esta categora se incluyen las clulas gomales (oogonias y espermatogenias) que dan lugar a los gametos, las estirpes celulares generadoras de leucocitos y eritrocitos, y las clulas epiteliales que revisten las cavidades y la superficie del cuerpo. Las clulas no especializadas del sistema meristmico apical localizadas en los extremos de las races y tallos de las plantas tambin muestran divisin celular rpida y continua. El anlisis de los ciclos celulares de una gran variedad de clulas revela la enorme variabilidad en la duracin de sus ciclos celulares, en particular cuando se examinan en diferentes etapas del desarrollo. Los ciclos celulares pueden variar desde menos de 30 minutos en las clulas de muy rpida divisin del embrin en crecimiento (diferentes de los mamferos que se dividen muy lentamente) hasta ciclos que duran varios meses en los tejidos de crecimiento lento, como el hgado de mamfero. Las clulas adultas de rpido crecimiento tpicamente se dividen cada 12 a 36 horas. De las tres etapas de la interfase, GI es la ms variable, aunque tambin pueden encontrarse diferencias mayores en S y G2Con algunas notables excepciones, las clulas que han detenidos u divisin, sea de manera transitoria o permanente, en el cuerpo o en el medio de cultivo, se encuentran en etapa previa al inicio de la sntesis de DNA. Las clulas "detenidas" en esta etapa de ordinario se dice que se encuentran en estado GO para distinguirlas de la fase tpica GI que pronto se contina con la fase S. Como veremos ms adelante, una clula debe recibir una seal para proseguir desde GI a la fase S. Una vez recibida la seal para iniciar la duplicacin del DNA, la clula casi invariablemente completa la vuelta de sntesis de DNA y contina con la mitosis.

Actividades de sntesis durante el ciclo de la clula Cuando se cuantifica ia tasa total de sntesis de RNA o de protenas en clulas del mismo tipo en diferentes etapas del ciclo celular, se observa que la tasa de estas actividades de sntesis es relativamente constante durante todo el periodo de interfase y va seguido por un marcado descenso en la sntesis de protenas y el cese virtual de la sntesis de RNA durante la mitosis. De manera similar, cuando se sigue la sntesis de las principales protenas de una clula a travs del ciclo celular mediante elecrororesis bidimensional en gel (seccin 17-7), casi todas las especies de protenas parecen sintetizarse a tasas relativamente constantes durante la interfase. La principal excepcin de esta regla se refiere a las historias, cuya sntesis ocurre casi exclusivamente durante la fase S ffig. 14-3). No slo la sntesis de este grupo de protenas cromosmicas es la que se restringe a la fase S, sino tambin la sntesis de sus RNAm. Una vez concluida la duplicacin, las histonas mensajeras se destruyen selectivamente.

2.2 CARACTERISTICAS Y FASES DE LA MITOSIS Y DE LA MEIOSIS MITOSIS La mitosis es un proceso de divisin nuclear en el cual los cromosomas duplicados se separan con gran precisin produciendo dos ncleos, cada uno con una copia fiel de cada cromosoma. La mitosis de ordinario se acompaa de citocinesis, proceso durante el cual la clula se separa en dos, partiendo el citoplasma en dos paquetes regularmente iguales. Las dos clulas hijas formadas por mitosis y citocinesis poseen un contenido gentico idntico entre s y al de la clula madre d la cual provienen. Por lo tanto, la mitosis mantiene el nmero de cromosomas y genera nuevas clulas para crecimiento, conservacin y reparacin de un organismo. La mitosis puede ocurrir en clulas diploides o haploides. Ms que en cualquier otra etapa del ciclo celular, la mitosis es el momento donde la clula dedica prcticamente toda su energa a una sola actividad: separar los cromosomas duplicados. Como resultado, la mitosis es un momento en el cual la mayor parte de las actividades metablicas de la clula, incluyendo transcripcin y traduccin, estn muy reducidas y la respuesta de la clula a los estmulos externos es escasa. La mitosis generalmente se divide en cinco etapas: Profase Prometafase Metafase Anafase Telofase

Cada una caracterizada por una serie particular de acontecimientos. No debemos olvidar que cada etapa corresponde a una parte de un proceso continuo; la divisin de la mitosis en fases arbitrarias se efecta slo para facilitar el anlisis y la Experimentacin.

Profase

Durante la primera fase de la mitosis, profase, los cromosomas duplicados se preparan para separarse y se ensambla el mecanismo mittico. Formacin de cromosomas mitticos El ncleo de una clula en interfase contiene fibras de cromatina de longitud enorme dispersas a travs de todo el compartimiento nuclear. La cromatina de ia interfase en estado extendido es ideal para el proceso de transcripcin y duplicacin, pero no para repartirse entre dos clulas hijas. Para separar los cromosomas duplicados, a clula primero los compacta en fibras ms gruesas y ms cortas, visibles al principio de la profase Los cromosomas de una clula mittica se pueden aislar como estructuras distintas en forma de bastoncillos. El examen de un cromosoma mittico bajo el microscopio revela que cada uno de ellos se encuentra "seccionado" longitudinalmente en dos componentes distintos. Cada uno de estos miembros en forma de bastoncillo es una cromtide; el par de cromtides reunidas corresponde a las dos copias idnticas formadas durante la duplicacin en la interfase previa. Las dos cromtides de cada cromosoma estn Conectadas firmemente entre s y a sus centrmeros y ms laxamente a lo largo de toda su longitud. La cromatina de una clula en interfase se organiza en fibras de casi 30 nm de dimetro. Los cromosomas mitticos se componen de tipos similares de fibras, segn se observa en el examen con microscopio electrnico de cromosomas ntegros aislados de clulas mitticas. Al parecer, la transformacin de un cromosoma en interfase en un cromosoma mittico no implica grandes alteraciones en la naturaleza de la fibra de cromatina, sino ms bien afecta la manera de empacar la fibra de cromatina. Las protenas que median la compactacin del cromosoma forman un armazn estructural o molde cuya presencia en el cromosoma mittico se puede revelar mediante el tratamiento de cromosomas con soluciones que solubilizan las histonas y la mayor parte de las protenas no histona. Las micrografas electrnicas de estos cromosomas as extrados muestran que constan de un armazn residual que retiene la forma bsica del cromosoma mittico. Se encuentran asas de DNA fijas en su base a las protenas no histona que constituyen el molde del cromosoma. La compactacin de cromosomas que ocurre durante la profase requiere la presencia de una topoisomerasa II activa, una de las principales protenas no histona del molde del cromosoma mittico La topoisomerasa se enlaza a una secuencia altamente repetitiva rica en A-T cuya distribucin dentro del cromosoma mittico se revela mediante un compuesto fluorescente, la daunomicina. El mecanismo encargado de la compactacin de cromosomas todava no est muy claro. Se cree que el proceso se desencadena por activacin de una cinasa dependiente de ciclina al final de G2, lo que conduce a la fosforilacin de algunas protenas, incluyendo los apndices N terminal y C terminal de las molculas de histona Hl relacionadas con el DNA de los cromosomas . Sera de esperar que la fosforilacin de las histonas reduzca la atraccin mutua entre las histonas y el esqueleto del DNA, lo que a su vez disminuye la fuerza de unin de las histonas al DNA. De qu manera este cambio en la interaccin DNA-histona puede producir la compactacin de las fibras de cromatina, todava es tema de especulacin. Centrmeros y cinetocoros.

La marca ms notable sobre un cromosoma mittico es una ndentacin muy visible, o constriccin primaria, que seala la posicin del centromero El centrmero es el sitio donde residen las secuencias de DNA altamente repetidas que sirven como sitio de enlace para protenas especficas. El examen con microscopio electrnico de cortes a travs del centrmero de un cromosoma mittico revela la presencia de una estructura parecida a una placa, llamada cinetocoro, situada en la superficie externa del centrmero. Como veremos en breve, el cinetocoro acta como sitio de fijacin del cromosoma a los microtbulos del huso mittico y tambin es sitio donde residen algunas protenas motoras. Disolucin de la envoltura nuclear y fragmentacin de organelos citoplsmicos Puesto que el huso mittico se ensambla en el citoplasma y los cromosomas se compactan en el nucleoplasma, debe haber algn mecanismo que permita que los dos componentes interacten. En la mayor parte de las clulas eucariotas esto es posible conforme la envoltura nuclear se desensambla al final de la profase. La desintegracin de la envoltura nuclear, como se le denomina, es uno de los acontecimientos mejor comprendidos de la mitosis. Las lminas nucleares, principales componentes de la lmina nuclear situados en la superficie interna de la envoltura nuclear, estn incluidas entre los sustratos de la Cdk activa da al final de G2. El desensamblado de los filamentos que constituyen la lmina nuclear es favorecido por la fosforilacin de las molculas de la lmina por accin de las Cdk. Las propias membranas nucleares pronto son fragmentadas, al principio para formar vesculas saculares aplanadas (internas) que rodean la cromatina condensada y finalmente en una poblacin de pequeas vesculas esfricas (70 nm).

Algunos organelos membranosos del citoplasma pasan por la mitosis relativamente intactos; entre estos se incluyen mitocondrias, lisosomas, peroxisomas y los cloroplastos de una clula vegetal. Otros, como el retculo endoplsmico y el complejo de Golg, sufren fragmentacin extensa para formar gran nmero de vesculas citoplsmicas que se dispersan a travs del citoplasma. Este notable proceso de fragmentacin y dispersin facilita la reparticin de estas redes membranosas entre las dos clulas hijas.

Prometafase La disolucin de la envoltura nuclear marca el inicio de la siguiente fase de mitosis, prometafase, durante la cual se forma el huso mittico definitivo y los cromosomas se mueven hacia una posicin en el centro de la clula. Al principio de la prometafase, los cromosomas condensados se dispersan a travs del espacio que corresponda a la regin nuclear. Conforme los microtbulos del huso penetran en este espacio, los extremos libres de algunos microtbulos que han crecido en la regin adyacente al cromosoma son "capturados" por un cinetocoro. Se asume que el extremo de los microtbulos penetra en el cuerpo del cinetocoro y, como resultado, queda firmemente unido al cromosoma. Sin embargo, datos crecientes sugieren que el cinetocoro hace contacto inicial con la superficie lateral de un microtbulo ms bien que con su extremo. Una vez que se hace el contacto, se puede observar que algunos cromosomas se desplazan activamente a lo largo de la superficie lateral del microtbulo, aparentemente impulsados por protenas motoras localizadas en el cinetocoro. Sin embargo, pronto el cinetocoro tiende a relacionarse de manera estable con los extremos "ms" de uno o ms microtbulos cromosmicos. En casos en que un solo cinetocoro se une a los microtbulos a partir de ambos polos del huso, las conexiones sobre uno de los polos se desestabilizan y subsecuentemente se desconectan. Como resultado, las dos cromtides hermanas de un cromosoma mittico se conectan a los microtbulos que se extienden de polos opuestos Metafase Una vez que todos los cromosomas se encuentran alineados en el ecuador del huso, con una cromtide de cada cromosoma conectada a un polo y su cromtide hermana conectada al polo opuesto, la clula ha alcanzado la etapa de metafase. El plano de alineacin de ios cromosomas durante la metafase se conoce como placa de la metafase. El huso mittico de la clula en metafase tiene disposicin altamente organizada de microtbulos que es ideal para la tarea de separar los cromosomas duplicados que residen en el centro de la clula. Funcionalmente, los microtbulos del huso de la metafase se pueden dividir en tres grupos. Todos ellos tienen la misma polaridad.

Estos son: 1. Microtbulos astrales que se irradian hacia afuera a partir del centrosoma en la regin situada por fuera del cuerpo del huso. Probablemente ayuden a colocar en posicin el aparato del huso dentro de la clula y determinen el plano de citocinesis. 2. Microtbulos croinosmicos (o cinetocoro) que se extienden desde el centrosoma a los cinetocoros de los cromosomas. Son necesarios para el desplazamiento de los cromosomas hacia los polos durante la anafase. 3. Microtbulos polares (o interpolares) que se extienden desde el centrosoma hasta pasar los cromosomas. Los microtbulos polares forman una canastilla estructural que mantiene la integridad del huso. Los microtbulos individuales de un centrosoma no se extienden a travs de la hendidura completa hacia el otro polo, sino que se entrelazan con sus contrapartes del centrosoma opuesto Anafase Las cromtides hermanas de cada cromosoma en metafase son comprimidas una contra otra a lo largo de las superficies internas, y aparentemente se mantienen juntas mediante una protena de "pegamento" no cromosmica. La anafase se inicia cuando las cromtides hermanas sbitamente se separan, lo cual se acompaa de liberacin de a protena de "pegamento" dentro del citoplasma. Tal vez la anafase se desencadene por un rpido descenso de actividad de la proteincinasa dependiente de ciclina, la cual se acompaa por descomposicin rpida de la ciclina mittica. Sin embargo, aunque esto se logre, el corte de las conexiones de las cromtides hermanas no es resultado de la actividad del microtbulo, puesto que ocurre aun despus que los microtbulos cromosmicos son despolimerizados mediante tratamiento con colquicina. La separacin de las cromtides hermanas requiere la presencia de la actividad de topoisomerasa II, que sugiere que las molculas de DNA de las cromtides duplicadas todava se encuentran entrelazadas. Al parecer, esta condicin es continuacin de una falla de los dplex para separarse por completo luego de la duplicacin del DNA en la fase S. Todos los cromosomas de la placa metafsica se separan de manera sincronizada y las cromtides (ahora conocidas como cromosomas, puesto que ya no se encuentran fijas a sus duplicados) inician su migracin hacia los polos. El movimiento de los cromosomas hacia los polos se conoce como anafase A, para distinguirla de un movimiento simultneo pero separado denominado anafase B, en la cual los dos polos del huso se separan entre s. Recordemos que los microtbulos polares procedentes de polos opuestos se superponen en la regin del ecuador del huso. Por consiguiente, la separacin de los polos se puede efectuar deslizando los microtbulos superpuestos desde polos opuestos, uno sobre otro, en direcciones

opuestas. El alargamiento del huso mittico durante la anafase B se acompaa de la adicin neta de subunidades de tubulina a los extremos "ms" de los microtbuios polares. Por lo tanto, se pueden aadir subunidades preferencialmente a microtbulos polares y retirarlos de los microtbulos cromosmicos al mismo tiempo en diferentes regiones de la misma clula. El movimiento de los cromosomas hacia polos opuestos es muy lento en relacin con otros tipos de movimientos celulares, y prosigue a una velocidad aproximada de 1 //m por minuto Se cree que la lenta velocidad de movimiento de los cromosomas garantiza que los cromosomas se separen con precisin y sin enredarse. Telofase Conforme los cromosomas se acercan a sus respectivos polos, tienden a reunirse en una sola masa, lo que marca el inicio de la etapa final de la mitosis, la telofase. La telofase es la etapa durante la cual la clula retorna a su condicin de interfase. La envoltura nuclear se reconstituye conforme las vesculas membranosas se unen a la superficie de los cromosomas y luego se fusionan lateralmente entre s para formar una cubierta de doble membrana cada vez ms grande. A medida que la envoltura nuclear se reconstituye, los cromosomas se dispersan cada vez ms hasta que desaparecen del campo del microscopio. Entre tanto, las vesculas que formaron parte del retculo endoplsmico o del complejo de Golgi se fusionan con vesculas de composicin similar para iniciar la reconstitucin de estas redes citoplsmicas membranosas. La verdadera reparticin del citoplasma entre las dos clulas hijas ocurre gracias a un proceso que analizaremos en breve. Sin embargo, primero consideraremos la naturaleza de las fuerzas necesarias para los movimientos de los cromosomas durante la mitosis. Citocinesis En tanto la mitosis efecta la separacin de los cromosomas duplicados en dos ncleos hijas, la clula se divide en dos clulas hijas mediante un proceso separado denominado citocinesis. El desdoblamiento de una clula en dos es un hecho notable que ha intrigado a los bilogos celulares durante muchos aos. El primer indicio de citocinesis se observa durante la anafase tarda como indentacin en la superficie de la clula dentro de una banda estrecha alrededor de la misma. Conforme avanza e! tiempo, la indentacin se profundiza y se convierte en un surco que rodea por completo a la clula. El plano del surco se sita en el mismo plano que ocupaban previamente los cromosomas de la placa de la metafase. O sea, el plano del surco es perpendicular al eje largo del huso mittico, lo que garantiza que los dos conjuntos de cromosomas se separen finalmente en dos clulas. El surco contina profundizndose hasta que las superficies opuestas hacen contacto en el centro de la clula y la clula se separa en dos.

MEIOSIS Meiosis es una de las formas de la reproduccin celular. Este proceso se realiza en las glndulas sexuales para la produccin de gametos. Es un proceso de divisin celular en el cual una clula diploide (2n) experimenta dos divisiones sucesivas, con la capacidad de generar cuatro clulas haploides (n). En los organismos con reproduccion sexual tiene importancia ya que es el mecanismo por el que se producen los vulos y espermatozoides (gametos).1 Este proceso se lleva a cabo en dos divisiones nucleares y citoplasmticas, llamadas primera y segunda divisin meitica o simplemente meiosis I y meiosis II. Ambas comprenden profase, metafase, anafase y telofase.

Visin general de la meiosis. En la interfase se duplica el material gentico. En meiosis I los cromosomas homlogos se reparten en dos clulas hijas, se produce el fenmeno de entrecruzamiento. En meiosis II, al igual que en una mitosis, cada cromtida migra hacia un polo. El resultado son 4 clulas hijas haploides (n). Durante la meiosis los miembros de cada par homlogo de cromosomas se emparejan durante la profase, formando bivalentes. Durante esta fase se forma una estructura proteica denominada complejo sinaptonmico, permitiendo que se produzca la recombinacin entre ambos cromosomas homlogos. Posteriormente se produce una gran condensacin cromosmica y los bivalentes se sitan en la placa ecuatorial durante la primera metafase, dando lugar a la migracin de n cromosomas a cada uno de los polos durante la primera anafase. Esta divisin reduccional es la responsable del mantenimiento del nmero cromosmico caracterstico de cada especie. En la meiosis II, las cromtidas hermanas que forman cada cromosoma se separan y se distribuyen entre los ncleos de las clulas hijas. Entre estas dos etapas sucesivas no existe la etapa S (replicacin del ADN). La maduracin de las clulas hijas dar lugar a los gametos. Proceso celular Los pasos preparatorios que conducen a la meiosis son idnticos en patrn y nombre a la interfase del ciclo mittico de la clula. La interfase se divide en tres fases:3

Fase G1: caracterizada por el aumento de tamao de la clula debido a la fabricacin acelerada de orgnulos, protenas y otras materias celulares. Fase S :se replica el material gentico, es decir, el ADN se replica dando origen a dos cadenas nuevas, unidas por el centrmero. Los cromosomas, que hasta el momento tenan una sola cromtida, ahora tienen dos. Se replica el 98% del ADN, el 2% restante queda sin replicar. Fase G2: la clula contina aumentando su biomasa.

Meiosis I En meiosis 1, los cromosomas en una clula diploide se dividen nuevamente. Este es el paso de la meiosis que genera diversidad gentica. Profase I La Profase I de la primera divisin meitica es la etapa ms compleja del proceso y a su vez se divide en 5 subetapas, que son:

Leptonema

La primera etapa de Profase I es la etapa del leptoteno, durante la cual los cromosomas individuales comienzan a condensar en filamentos largos dentro del ncleo. Cada cromosoma tiene un elemento axial, un armazn proteico que lo recorre a lo largo, y por el cual se ancla a la envuelta nuclear. A lo largo de los cromosomas van apareciendo unos pequeos engrosamientos denominados crommeros la masa cromatica es 4c y es diploide 2n.

Cigonema

Los cromosomas homlogos comienzan a acercarse hasta quedar recombinados en toda su longitud. Esto se conoce como sinapsis (unin) y el complejo resultante se conoce como bivalente o ttrada (nombre que prefieren los citogenetistas), donde los cromosomas homlogos (paterno y materno) se aparean, asocindose as cromtidas homlogas. Producto de la sinapsis, se forma una estructura observable solo con el microscopio electrnico, llamada complejo sinaptonmico, unas estructuras, generalmente esfricas, aunque en algunas especies pueden ser alargadas.

La disposicin de los crommeros a lo largo del cromosoma parece estar determinado genticamente. Tal es as que incluso se utiliza la disposicin de estos crommeros para poder distinguir cada cromosoma durante la profase I meitica. Adems el eje proteico central pasa a formar los elementos laterales del complejo sinaptonmico, una estructura proteica con forma de escalera formada por dos elementos laterales y uno central que se van cerrando a modo de cremallera y que garantiza el perfecto apareamiento entre homlogos. En el apareamiento entre homlogos tambin est implicada la secuencia de genes de cada cromosoma, lo cual evita el apareamiento entre cromosomas no homlogos. Adems durante el zigoteno concluye la replicacin del ADN (2% restante) que recibe el nombre de zigADN.

Paquinema

Una vez que los cromosomas homlogos estn perfectamente apareados formando estructuras que se denominan bivalentes se produce el fenmeno de entrecruzamiento (crossing-over) en el cual las cromatidas homlogas no hermanas intercambian material gentico. La recombinacin gentica resultante hace aumentar en gran medida la variacin gentica entre la descendencia de progenitores que se reproducen por va sexual. La recombinacin gentica est mediada por la aparicin entre los dos homlogos de una estructura proteica de 90 nm de dimetro llamada ndulo de recombinacin. En l se encuentran las enzimas que medan en el proceso de recombinacin. Durante esta fase se produce una pequea sntesis de ADN, que probablemente est relacionada con fenmenos de reparacin de ADN ligados al proceso de recombinacin.

Diplonema

Los cromosomas continan condensndose hasta que se pueden comenzar a observar las dos cromtidas de cada cromosoma. Adems en este momento se pueden observar los lugares del cromosoma donde se ha producido la recombinacin. Estas estructuras en forma de X reciben el nombre quiasmas. Cada quiasma se origina en un sitio de entrecruzamiento, lugar en el que anteriormente se rompieron dos cromatidas homlogas que intercambiaron material gentico y se reunieron. En este punto la meiosis puede sufrir una pausa, como ocurre en el caso de la formacin de los vulos humanos. As, la lnea germinal de los vulos humanos sufre esta pausa hacia el sptimo mes del desarrollo embrionario y su proceso de meiosis no continuar hasta alcanzar la madurez sexual. A este estado de latencia se le denomina dictioteno.

Diacinesis

Esta etapa apenas se distingue del diplonema. Podemos observar los cromosomas algo ms condensados y los quiasmas. El final de la diacinesis y por tanto de la profase I meitica viene marcado por la rotura de la membrana nuclear. Durante toda la profase I continu la sntesis de ARN en el ncleo. Al final de la diacinesis cesa la sntesis de ARN y desaparece el nuclolo.

Fases de la Profase I

Metafase I El huso cromtico aparece totalmente desarrollado, los cromosomas se sitan en el plano ecuatorial y unen sus centromeros a los filamentos del huso. Anafase I Los quiasmas se separan de forma uniforme. Los microtbulos del huso se acortan en la regin del cinetocoro, con lo que se consigue remolcar los cromosomas homlogos a lados opuestos de la clula, junto con la ayuda de protenas motoras. Ya que cada cromosoma homlogo tiene solo un cinetocoro, se forma un juego haploide (n) en cada lado. En la reparticin de cromosomas homlogos, para cada par, el cromosoma materno se dirige a un polo y el paterno al contrario. Por tanto el nmero de cromosomas maternos y paternos que haya a cada polo vara al azar en cada meiosis. Por ejemplo, para el caso de una especie 2n = 4 puede ocurrir que un polo tenga dos cromosomas maternos y el otro los dos paternos; o bien que cada polo tenga uno materno y otro paterno. Telofase I Cada clula hija ahora tiene la mitad del nmero de cromosomas pero cada cromosoma consiste en un par de cromtidas. Los microtubulos que componen la red del huso mittico desaparece, y una membrana nuclear nueva rodea cada sistema haploide. Los cromosomas se desenrollan nuevamente dentro de la carioteca (membrana nuclear). Ocurre la citocinesis (proceso paralelo en el que se separa la membrana celular en las clulas animales o la formacin de esta en las clulas vegetales, finalizando con la creacin de dos clulas hijas). Despus suele

ocurrir la intercinesis, parecido a una segunda interfase, pero no es una interfase verdadera, ya que no ocurre ninguna rplica del ADN. No es un proceso universal, ya que si no ocurre las clulas pasan directamente a la metafase II. 2.3 COMPARACION ENTRE MITOSIS Y MEIOSIS

MITOSIS

MEIOSIS

Se produce en las clulas somticas. Solo se produce en las clulas madre de Es un proceso corto. los gametos Es un proceso largo En una clula animal tpica, la mitosis Este proceso se lleva a cabo en dos se pueden dividir en cuatro etapas divisiones nucleares y citoplasmticas, principales: llamadas primera y segunda divisin meitica. Ambas comprenden profase, Profase: La cromatina se metafase, anafase y telofase. condensa en los cromosomas. Cada cromosoma se ha Meiosis I duplicado y ahora consta de La membrana nuclear desaparece. los dos cromtidas hermanas. cromosomas adosados a fibras del huso Metafase: Los cromosomas comienzan a moverse. Las cromatidas continan estrechamente se alinean en la placa hermanas ecuatorial y se mantiene en su alineadas en toda su longitud, pero los lugar por los micro tbulos cromosomas homlogos ya no lo estn unidos al huso mittico Profase I Anafase: los centr meros se dividen. Cromtidas hermanas Se divide en 5 subetapas separadas y se mueven hacia los polos. Leptonema Cigonema Telofase: los cromosomas Paquinema llegan a los polos y la Diplonema cromatina condensada se Diacinesis. expande y vuelve a aparecer la envoltura nuclear. El citoplasma se divide Metafase I El huso cromtico aparece totalmente desarrollado, los cromosomas se sitan en el plano ecuatorial y unen sus centromeros a los filamentos del huso.

Anafase I Los quiasmas se separan de forma uniforme. Los microtbulos del huso se No precisa que los cromosomas acortan en la regin del cinetocoro, con lo estn emparejados, por lo que puede que se consigue remolcar los cromosomas ocurrir tanto en las clulas haploides homlogos a lados opuestos de la clula, como diploides. Telofase I El ncleo se divide una sola vez Cada clula hija ahora tiene la mitad del nmero de cromosomas pero cada No ocurre entrecruzamiento cromosoma consiste en un par de cromtidas. Ocurre la citocinesis Despus suele ocurrir la intercinesis, parecido a una segunda interfase, pero no ALTERACIONES NUMERICAS es una interfase verdadera, ya que no ocurre ninguna rplica del ADN Para analizar los cromosomas se alinearon en pares 22 estos son Meiosis II autosomas y son iguales excepto un Las cromatidas de cada cromosoma ya no un par de cromosomas sexules que son idnticas en razn de la recombinacin. pueden ser diferentes La meiosis II separa las cromatidas produciendo dos clulas hijas, cada una Cromosoma X con 23 cromosomas , y cada cromosoma Cromosoma Y tiene solamente una cromatida. En algunas ocasiones los cromosomas homologos no se Profase II separan correctamente durante la Profase Temprana mitosis o meiosis Se hacen evidentes largos cuerpos filamentosos de cromatina, y comienzan a condensarse como cromosomas visibles. Profase Tarda II Los cromosomas continan acortndose y engrosndose. Se forma el huso entre los centrolos, que se han desplazado a los polos de la clula. Metafase II

Las fibras del huso se unen a los cinetocros de los cromosomas. stos ltimos se alinean a lo largo del plano ecuatorial de la clula las cromatidas lo hacen en grupos de dos.

Anafase II

Las cromtidas se separan en sus centrmeros, y un juego de cromosomas se desplaza hacia cada polo. Durante la Anafase II las cromatidas, unidas a fibras del huso en sus cinetocros, se separan y se desplazan a polos opuestos. Telofase II

Hay un miembro de cada par homologo en cada polo. Los acontecimientos de la profase se invierten al formarse de nuevo los nuclolos, y la divisin celular se completa cuando la citocinesis ha producidos dos clulas hijas. Las dos divisiones sucesivas producen cuatro ncleos haploide, cada uno con un cromosoma de cada tipo. Cada clula resultante haploide tiene una combinacin de genes distinta. Solo se produce en las clulas con un numero diploide de cromosomas, ya que precisa que estos estn emparejados por homlogos. El ncleo se divide dos veces Durante la primera divisin meiotica tiene lugar el entrecruzamiento entre cromosomas homlogos ALTERACIONES NUMERICAS Para analizar los cromosomas se alinearon en pares 22 estos son autosomas y son iguales excepto un un par de cromosomas sexules que pueden ser diferentes Cromosoma X Cromosoma Y

En algunas ocasiones los cromosomas homlogos no se separan correctamente

durante la mitosis o meiosis Este fenmeno se llama no disyuncin y da como resultado gametos con uno o ms cromosomas faltantes o sobrantes Variaciones genticas El entrecruzamiento en la Profase I La segregacin al azar de los cromosomas de los dos progenitores en la Metafase I

2.4. IMPORTANCIA BIOLOGICA DE LA MEIOSIS La meiosis es un proceso de divisin celular que solo ocurre en las clulas germinales, en el cual una clula diploide se divide para formar 4 clulas haploides, en la biologa es de vital importancia tener conocimiento, entenderlo y comprenderlo ya que es el mecanismo por el cual se producen los gametos que dan pauta para la fecundacin. Este proceso se lleva a cabo en dos divisiones nucleares y citoplasmticas, llamadas primera y segunda divisin meitica. Ambas comprenden profase, metafase, anafase y telofase La Ovogenia en la mujer que da lugar a 1 ovocito y 3 cuerpos polares. La Espermatogenensis en el hombre que da lugar a 4 espermatozoides viables. Sin este mecanismo no se produciran los gametos, por tanto no habra fecundacin y la especie no se perpetuara

2.5 ALTERACIONES DE LA MEIOSIS EN LAS QUE PUEDEN PORDUCIR ALTERACIONES NUMERICAS Y ESTRUCTURALES Las anomalas cromosmicas, que pueden ser estructurales o numricas, son una importante causa de defectos congnitos y abortos espontneos. Las anomalas cromosmicas ms comunes encontradas en abortos son 45, X (sndrome de Turner), triplodia y trisonomia 16. Anomalas numricas. La clula somtica humana normal contiene 46 cromosomas y el gameto normal 23, estas clulas son diploides mientras los gametos son haploides. La presencia de una anomala numrica podra originarse en las divisiones meioticas o mitticas, cuando se tiene cromosomas de mas se llaman trisonomias y cuando tienen menos se denominan monosomias. La incidencia de anomalas cromosmicas aumenta con la edad, a partir de los 35 aos de edad Anomalas cromosmicas autosmicas numricas. Son alteraciones en el nmero de copias de alguno de los cromosomas no sexuales. En humanos, no todas las aneuploidas numricas son viables, y las que s lo son producen alteraciones en el fenotipo. Entre las ms frecuentes destacan:

Sndrome de Down Trisoma del cromosoma 21. Sndrome de Edwards Trisoma del cromosoma 18. Sndrome de Patau Trisoma del cromosoma 13

Anomalas cromosmicas sexuales numricas Son alteraciones en el nmero de copias de alguno de los dos cromosomas sexuales humanos. Las aneuploidas en este caso suelen ser viables. Entre las ms frecuentes destacan:

Sndrome de Klinefelter (trisoma de los cromosomas sexuales: 47, XXY).

Sndrome de Turner (monosoma de los cromosomas sexuales: 45, X)

SNDROME DE PATAU El sndrome de Patau, tambin conocido como trisoma en el par 13, trisoma D o sndrome de Bartholin-Patau, es una enfermedad gentica que resulta de la presencia de un cromosoma 13 suplementario. Causas genticas La mayora de los casos de sndrome de Patau se deben a una trisoma del cromosoma 13 (consecuencia de una no disyuncin meitica, principalmente en el gameto materno). Un 20% de los casos se debe a mosaicos, denominados, entonces, mosaicos Patau. Este sndrome tambin puede ocurrir cuando parte del cromosoma 13 se pega a otro cromosoma (translocacin), siendo entonces ms suaves, por lo general, los sntomas de la enfermedad. En el caso de la traslocacin, aunque los padres estn sanos tienen posibilidad de pasar la enfermedad a su descendencia.3 La translocacin ms frecuente es la translocacin t(13q14). Grfica en la que se muestra el aumento del riesgo de tener un hijo con sndrome de Patau con la edad de la madre.

La probabilidad de tener un hijo con sndrome de Patau es bastante baja; en el caso de que ningn padre presente la translocacin, la probabilidad es menor al 1% (lo cual resulta incluso menor al sndrome de Down). En estos embarazos, la mayora de la madre suele tener edades a partir de 34 aos, aproximadamente. Cuanto ms mayor sea, ms probabilidad tiene de engendrar un hijo que presente dicho sndrome. Sntomas: Nio de 37 semanas con sndrome de Patau. Se puede apreciar la polidactilia, caracterstica de este sndrome. El feto presenta un retraso en el desarrollo y uno o varios de los siguientes sntomas:

Anomalas en el sistema nervioso o Retraso mental o Dilatacin de la bifurcacin ventricular o Alargamiento del surco posterior o Aumento de tamao del rin Anomalas cardacas o Comunicacin interventricular o Displasia valvular o Tetraloga de Fallot Anomalas de miembros o Polidactilia o Pie valgo Anomalas en abdomen o Onfalocele o Extrofa vesicular Hipotona muscular

SNDROME DE DOWN Es un trastorno gentico causado por la presencia de una del cromosoma 21, en vez de los dos habituales (trisoma del par 21) 1 por cada 2000 (mujeres menores a 25 aos) 1 por cada 300 (mujeres entre 35 aos) 1 por cada 100 (mujeres entre 40 aos) copia extra

Sintomas:

Grado variable de retraso mental Rasgos fsicos peculiares Causa frecuente de discapacidad psquica congnita Retardo en el crecimiento Hipotona muscular generalizada Perfil fcil y occipital planos Braquicefalia Hendiduras palpebrales oblicuas Diastasis de rectos Raz nasal deprimida Pliegues epicnticos Cuello corto y ancho con exceso de pliegue epidrmico nucal Microdoncia Paladar ojival Clinodactilia del quinto dedo de las manos Pliegue palmar nico Separacin del primer y segundo dedo del pie

SNDROME DE EDWARDS Conocido como sndrome de trisoma 18, es una aneuploida humana. Es causado por el mosaicismo en las clulas fetales. Se le ha considerado como una enfermedad de tipo letal 1 por cada 5000 nacimientos Sintomas: Disformismos faciales: Microcefalia, Occipucio prominente, Frente estrecha, Fisuras palpebrales cortas, Orejas bajas y mal formadas, Paladar ojival y Micrognatia Musculo Esqueletico: Cuello alado, Esternn corto, Areolas separadas, Pelvis estrecha, Dislocacin de caderas, Focomelia, Pie en mecedora, Dedos sobrepuestos, Uas hipoplsicas Malformaciones: SNC y crneo Anomalas del

Quiste de fosa posterior

Labio leporino Edema nucal Micropene Pie Bott Arteria umbilical nica Pseudoquiste del cordn umbilical

SNDROME DE KLINEFELTER Anomala cromosmica que afecta solamente a los hombres y ocasiona hipogonadismo. En el sndrome de Klinefelter se pueden presentar los cromosomas 44XXY (47), 44XXXY (48), 44XXYY (48), 44XXXXY (49), etc. y los llamados "mosaicos" o "mosaicismos" 46XY / 47XXY. 1 por cada 500 varones aproximadamente. Sintomas Talla elevada Mayor acumulacin de grasa subcutnea Dismorfia facial discreta Alteraciones dentarias En ocasiones criptorquidia, micropene, escroto hipoplsico o malformaciones en los genitales. Esterilidad por azoospermia. Ginecomastia uni o bilateral Vello pubiano disminuido Gonadotrofinas elevadas en la pubertad Disminucin de la libido Retraso en el rea del lenguaje, lectura y comprensin Lentitud, apata. Trastornos emocionales, ansiedad, depresin, etc. Falta de autoestima.

SNDROME DE TURNER Es una enfermedad gentica caracterizada por la presencia de un solo cromosoma X. Genotpicamente son mujeres (por ausencia de cromosoma Y). Sintomas Pliegues caractersticos en el cuello Defecto cardaco Estatura baja Aspecto infantil e infertilidad de por vida Amenorrea Desarrollo retardado o ausente de las caractersticas sexuales secundarias Ausencia de la menstruacin Anomalas de los ojos y huesos Desarrollo anormal del trax rganos reproductores femeninos pequeos o subdesarrollados Sequedad del recubrimiento de la vagina

2.6 MOSAICISMO SOMATICO Y GERMINAL SOMATICO Es en el que coexisten clulas normales y anormales dentro de un mismo organismo, y esta mutacin no puede ser transmitida a la descendencia a menos que algunas clulas germinales estn afectadas. Sus consecuencias son que si se produce una mutacin en una clula de la piel, a nivel gentico se transmitir a las clulas que deriven de ella pero no a las restantes. GERMINAL En este mosaicismo la mutacin afecta a una parte de los gametos vulos y espermatozoides. La diferencia es que esta mutacin si puede trasmitirse a las descendencia.

ESPERMATOGNESIS

La Espermatogenesis, que se inicia en la pubertad incluye todos aquellos acontecimientos mediante los cuales los espermatogonio se trasforman en espermatozoides. En ele momento del nacimiento, en los cordones testiculares de un vatro recin nacido pueden reconocer las clulas germinales, que aparecen como clulas grandes y plidas rodeadas por clulas de sostn. Las clulas de sostn que como las clulas foliculares derivan del epitelio superficial de la glndulas se convierten en clulas sus tentaculares o clulas de certoli poco antes de la pubertad los cordones espermtico adquieren una luz y se transforman en tbulos seminferos aproximadamente al mismo tiempo las SGP orinan clulas precursoras de espergonios.A intervalos regulares , emergen clulas de esta poblacin de clulas madre que forman espermatogonios de tipo A la produccin de los cuales marca el inicio de la Espermatogenesis . las clulas de tipo A experimentan un numero limitado de divisiones mitticas informan clones celulares. La ultima divisin celular origina espermatogonios de tipo B que a continuacin se divide y forman espermatositoz primarios en ese momento los espermatositoz primario entran en una profase larga de 22 das y seguidamente completan con rapidez la meiosis I y forman espermatositoz secundarios durante la segn divisin meiotica estas clulas empiezan a formar espermatidas haploides inmediatamente a lo largo de toda este serie de acontecimiento en el momento en el que las clulas de tipo A abandonan las poblacin de clulas madres hasta que forman las espermatidas las citocinesis permanece incompleta de manera que las sucesivas generaciones quedan unidas por puentes citoplasmticos as las de u nico de un espermatogonio de tipo A forma un clon de clulas germinales que mantienen en contacto durante la diferenciacin adems mientras se desarrollo los espermatogonios y las espermatidas permanecen dentro de cavidades profundas de las clulas de certoli La serie de cambios que transforman que las espermatidas en espermatozoides constituyen las espespermatogenesis. Estos cambios consisten en la formacin del cromosoma que cubre la mitad de la su superficie nuclear y contiene enzimas que ayudan a penetrar el ovulo y las capas que los rodean durante la fecunda dacin la consideracin del ncleo la formacin del cuello la pieza intermedia y la cola y el desprendimiento de la mayor parte del citoplasma en forma de cuerpos residuales que fagocitados por la clulas de certoli en los ser humanos, el tiempo que requiere un espermatogonio parea convertirse en un espermatozoide maduro es de aproximadamente 74 das y cada da se reproducen 300000 millones de espermatozoides cuando estas completamente formados los espermatozoides entran en la luz de los tbulos seminferos . Ah elementos contrctiles de la pared de los tbulos seminferos los impulsan asa el epiddimo. Al principio los

espermatozoides son poco movibles pero en el epiddimo adquieren la movilidad completa. CELULAS PRIMORDIALES GERMINALES

El desarrollo comienza con la fecundacin, proceso por el cual el gameto masculino, el espermatozoide, y el gameto femenino, el ovocito se unen para dar origen al cigoto o clula huevo. Los gametos derivan de las clulas germinales primordiales que se forman en el epiblasto durante la segunda semana de desarrollo y se desplazan hacia la pared del saco vitelino. Durante la cuarta semana de desarrollo estas clulas comienzan a migrar desde la pared del saco vitelino hacia las gnadas, a las cuales llegan hacia el final de la quinta semana. Su numero se incrementa por divisiones mitticas durante la migracin y tambin cuando llegan a la gnada. Como preparacin para le Fecundacin, las clulas germinales experimentan el proceso denominado gametognesis, en el que se produce la meiosis para reducir el numero de cromosomas, y la cito diferenciacin para completar su maduracin.

MITOSIS Mitosis es el proceso por el cual una celula se divide y da origen a dos celulas hijas geneticamente identicas a la celula madre. Antes de que una celula entre en mitosis, cada cromosoma replica su ADN . Durante esta fase de replicacion los cromosomas son extremadamente largos, estan extendidos en forma difusa en el nucleo. Al comienzo de la Mitosis, los cromosomas empienzan a enrollarse, contraerse y

condensarse; estos fenomenos sealan el principio de la profase. Durante la Profase, los cromosomas continuan condensandose y se tornan mas cortos y mas gruesos, pero solo en la prometafase se pueden distinguir las cromatidas. En el curso de la matafase los cromosomas se alinean en el plano ecuatorial. Cada cromosoma esta unido por microtunulos que se extienden desde el centromero hasta el centriolo y forman el huso mitotico. Despues el centromero de cada uno de los cromosomas se divide, y esto indica el comienzo de la anafase, seguida por la migracion de de las cromatidas hacia los polos ouestos del huso. Por ultimo, durante la telofase los cromosomas sse desenrrollan y alargan, la envoltura nuclear se reconstituye y el citoplasma se divide. Cada celula hija recibe la mitad del material cromosomico duplicado conservando asi, el mismo numero de cromosomas que el de la celula madre. MEIOSIS La meiosis es la division que tiene lugar en las celulas germinales para generar los gametos masculino y femenino, espermatozoides y ovocitos respectivamente. Durante la Meiosis se producen dos divisiones celulares sucesivas, la meiosis I y la meiosis II, que reducen los cromosomas a un numero haploide de 23. Las celulas germinales, femeninas y masculinas, replican su DNA al comienzo de la primera division meiotica, de forma tal que cad uno de los 46 cromosomas se duplica y queda constituido por dor cromatidas hermanas. El aoareamiento es exacto puntop por punto, excepto la combinacion de X e Y. luego los homologos apareados se separan y queda uno para cada una de las dos celulas hijas. Poco despues , la meiosis II separalas cromatidas hermanas. Finalmente cad gameto contiene 23 cromosomas.

CUERPOS POLARES Durante la meiosis un ovocito primario da origen a cuatro celulas hijas, cada una con 22 cromosomas mas un cromosoma X. Sin embargo solo una de estas celulkas legara a convertirse en un gameto maduro, el Ovocito; las otras tre, los cuerpos polares reciben escaso citoplasma y degeneran durante su desarrollo posterior. De forma similar, un espermatocito primario da origen a cuatro celulas hijas, dos con 22 cromosomas mas un cromosoma X y dos con 22 cromosomas mas un cromosoma Y,en contraste con la formacion del Ovocito las cuatro celulas se transforman en gametos maduros. ESPERMATOGENESIS La Espermatogenesis comprnde todos los fenomenos mediante los cuales los espermatogonios se transforman en espermatozoides. En el nacimiento, las celulas germinales pueden identificarse en el varon en los cordones sexuale s de los testiculos como celulas grandes y palidas rodeadas de celulas de sosten. Las celulas de sosten , que provienen del epitelio superficial de la glandula, de la misma manera que las celulas foliculares, se convierten en celulas sustentaculares o celulas de Sertoli. Poco antes de la pubertad los cordones se ahuecan y se convierten en los tubulos seminiferos. Casi al mismo tiempo las celulas primordiales germinales dan origen a las celulas madre de los espermatogonios. A partir de esta poblacion de celulas madre surgen celulas que da origen a los espermatogonios tipo A, que marca el comienzo de la espermatogenesis. Las celulas tipo A llevan acabo un nuero limitado de divisiones mitoticas para formar un clon de celulas. La ultima division produce espermatogonios de tipo B, que luego se divide y y constituyebn los espermatocitos primarios. Los espermatocitos primarios entran en una profase prolongada (22 dias), seguida por la finalizacionnrapida de la meiosis I y la formacion de espermatocitos secundarios. Durante la segunda division meiotica estas celulas comienxan inmediantamente a producir espermatides haploides. Los espermatogonios y las espermatides permanecen incluidos en profundos recesos de celulas de Sertoli durante todo su desarrollo. De esta manera las celulas

de Sertoli proporcionan sosten y proteccion a las celulas germinales, participan en su nutricion y ayudan a la liberacion de los espermatozoides maduros. La espermatogenesis es regulada por la hormona luteinizante de la hipofisis. La LH se une a receptores localizados sobre las celulas de leydig y estimula la produciion de testosterona, y a su vez, esta se une a las celulas de Sertoli para promover la espermatogenesis, La hormoana Foliculoestimulante (FSH) es tambien esencial porque se une a las celulas de Sertoli y estimula la produccion de fluido testicular y la sintesis de proteina intracelulares receptoras de androgenos. ESPERMIOGENESIS La serie de cambios que experimentan las espermatides para su transformacion en espermatozoides recibe el nombre de Espermiogenesis. Estos cambios son a)fromacion del acrosoma, que se extiende sobre la mitad de la superficie nuclear y contiene enzimas que facilitan la penetracion del ovocioto y de las capas que lo rodean durante la fecuindacion; b) condensacion del nucleo; c) formacion de cuello, la pieza intermedia y la cola, y d) eliminacion de la mayor parte del citoplasmas. En el ser hmano el tiempo para que un espermatogonio se conviertaen un espermatozoide es de alrededor de 74 dias, y pueden formarse aproximadamente 300 millones de espermatozoides diarios. Los espermatozoides completamente formados llegan a la luz de los tubulos seminiferos, desde son llevados hacia el epididimo por elementos contractiles que se encuentran en la pared de los tubulos donde alcanzan su movilidad completa.

GAMETOS ANORMALES:

En el ser humano y en la mayor parte de los mamferos, un folculo ovrico contiene en ocasiones dos o tres ovocitos primarios claramente distinguibles. Si bien estos ovocitos pueden dar origen a embarazos gemelares a triples, suelen degenerar antes de llegar a la madurez. En casos pocos frecuentes, un ovocito primario contiene dos nucleos y aun tres. Sin embargo, los ovocitosbinucleados o trinucleados mueren antes de llegar a la madurez. A diferencia de los ovocitos atpicos, se advierten espermatozoides anormales y se observan defectos en el 10% aproximadamente. La anomala puede ser tanto de la cabeza como de la cola; los espermatozoides pueden ser gigantes o enanos y ocasionalmente estn unidos. Los espermatozoides que presentan anomalas morfolgicas carecen de movilidad normal y es probable que por ello no lleguen a fecundar a los ovocitos.

OVOGNESIS

La ovogenia es la secuencia de acontecimientos por medio de los cuales las ovogonias se transforman en ovocitos maduros. Este proceso de maduracin se inicia antes del nacimiento, finaliza despus de la pubertad (12 a 15 aos) y contina hasta la menopausia, que es la interrupcin permanente de la menstruacin (sangrado asociado a los ciclos menstruales). Maduracion prenatal de los ovocitos. Durante la vida fetal inicial, las ovogonias proliferan por divisiones mitticas. El tamao de dichas ovogonias aumenta para formar ovocitos primarios antes del nacimiento, por este motivo, no se muestran ovogonias en las figuras.

Una vez que las clulas germinales primigenias (CGP) han alcanzado la gnada de una mujer se diferencian en ovogonios. Estas clulas experimentan diversas divisiones mitticas y, hacia el final del tercer mes, se disponen en grupos. La mayora de ovogonios continan dividindose por mitosis, pero algunos de ellos detienen sus divisiones celulares en la profase de la meiosis I y forman ovocitos primarios. Durante los meses siguientes, el nmero de ovogonios aumenta rpidamente y hacia

el quinto mese del desarrollo prenatal el numero total de clulas germinales en el ovario alcanza su cifra mxima, estimada en 7 millones. En este momento, las clulas empiezan a morir y muchos ovogonios y ovocitos primarios degeneran y se vuelven atrsicos. El conjunto formado por un ovocito primario y las clulas epiteliales planas que lo rodean se conoce como folculo primordial.

LA MADURACIN DE LOS OVOCITOS CONTINUA EN LA PUBERTAD. En general, a partir de la pubertad, cada mes madura un folculo y tiene lugar la ovulacin, salvo que se tomen anticonceptivos orales. La larga duracin de la primera divisin meitica (hasta 45 aos) puede explicar, en parte, la frecuencia relativamente alta de errores meiticos, como la falta de disyuncin (imposibilidad para que se disocien las cromtidas emparejadas), que se ve con el aumento de la edad materna. Cuando se acerca el momento del nacimiento, todos los ovocitos han iniciado la profase de la meiosis I, pero en lugar de continuar a la metafase, entran en fase de diploteno. Los ovocitos primarios se detienen en la profase y no completaran su primera divisin meitica hasta la pubertad. Esta fase de reposo es inducido por el inhibidor de la maduracin del ovocito (IMO). Se estima que en el momento del nacimiento el nmero total de ovocitos vara entre 600.000 y 800.000. Durante la infancia, la mayora de ovocitos se vuelven atrsicos; al inicio de las pubertad solo quedan uno 40.000, de los cuales se ovularan menos de 500. Cada mes, entre 15 y 20 folculos de esta reserva empiezan a madurar, y en el proceso pasan por tres etapas: 1) Primaria o preantal 2) Secundaria o antral 3) Preovulatoria La fase antral es la ms larga, mientras que la preovulatoria abarca, aproximadamente, las 37 hrs anteriores a la ovulacin. Mientras el ovocito primario empieza a crecer, las clulas foliculares que le rodean pasan de planas a cubicas y proliferan para generar un epitelio estratificado de clulas granulosas. Esta unidad se le conocer como folculo primario. Las clulas granulosas descansan sobre una membrana basal que forma la teca folicular.

Las clulas granulosas y el ovocito tambin segregan una capa de glucoprotenas en la superficie del ovocito que forma la zona pelucida. En la teca folicular se estructuran en una capa interna de clulas secretoras (teca interna) y una capsula fibrosa externa (teca externa).

A medida que el desarrollo continua, aparecen espacios llenos de liquido entre las clulas granulosas, estos espacios forman el antro y, entonces el folculo recibe el nombre de folculo secundario (vesicular). Las clulas granulosas forman el cumulo ovforo.

Cuando el folculo secundario ha madurado, una descarga de hormona luteinizante (LH) induce la fase de crecimiento preovulatorio. Se completa la meiosis I, lo que lleva a la formacin de dos clulas hijas de tamao desigual, cada una con 23 cromosomas dobles. Una de estas clulas, el ovocito secundario, recibe la mayor parte del citoplasma; la otra, el primer corpsculo polar, prcticamente no recibe citoplasma. A continuacin, la clula entra en la meiosis II, pero se detiene en la metafase aproximadamente 3 hrs antes de la ovulacin. La meiosis II solo se completa se el ovocito es fecundado; en caso contrario, la clulas degenera aproximadamente 24 hrs despus de la ovulacin.

GAMETOS ANMALOS La edad materna ideal para la reproduccin suele considerarse el intervalo de los 18 a los 35 aos. La probabilidad de que surjan anomalas cromosmicas en el embrin aumenta a partir de los 35 aos. Las madres aosas corren un apreciable riesgo de sndrome de Down o de otras trisoma en la descendencia. Cuando mayores son los progenitores en el momento de la concepcin, mas posibilidades hay de que el embrin herede mutaciones acumuladas. Durante la gametogenia, a veces no se separan los cromosomas homlogos. Debido a este error en la divisin meitica algunos gametos poseen 24 cromosomas y otros solo 21. Si un gameto con 24 cromosomas se une a otro normal con 23 durante la fecundacin, se forma un cigoto de 47 cromosomas (trisoma). Si un gameto con solo 22 cromosomas se une a otro normal, se forma un cigoto de 45 cromosomas (monosoma).

CICLO SEXUAL

Ciclo sexual Control neuro endocrino del ciclo sexual La adenohipofisis est bajo control neurohumoral. Los agentes humorales denominados en la actualidad factores de liberacin son segregados por las terminaciones nerviosas de la regin hipotalmica de los capilares del sistema portal en la eminencia media, los factores de liberacin llegan a la adenohipofisis a travs del portal hipotlamo-hipofisis (harris). Aproximadamente en el momento de l nacimiento, todos los ovocitos primarios han comenzado la profase de la meiosis I, pero en lugar de continuar con la metafase ellos entran en el periodo de diploteno , una etapa de reposo durante la profase que se caracteriza por la disposicin de la cromatina a la manera de una red de encaje. Los ovocitos primarios se mantienen en profase y no terminan su primera divisin meiotica hasta que se a alcanzado la pubertad, aparentemente denido a una sustancia inhibidora de la maduracin del ovocito (OMI) secretada por las clulas foliculares. El ovocito primario todava en el estado de diploteno comienza a crecer en las clulas foliculares que lo rodean cambian de forma plana a cubica luego ploliferan formando un epitelio estratificado de las clulas de granulosa. El folculo es ahora un folculo primario. Las clulas de la granulosa apoyan sobre una membrana basal que las separa de la superficie del ovocito, formando la zona pelucida. A medida del crecimiento de los folculos las clulas de la teca folicular se organizan en una capa interna de clulas secretoras, la teca interna y una capa externa. Pequeas prolongaciones digitoformes atraviesan la zona pelucida y se interdigitan con las microvellosidades de la membrana del ovosito. A medida que continua el desarrollo aparecen espacios ocupados por liquido entre las clulas de la granulosa. La coalescencia de los espacios forma un antro y el folculo se denomina secundario. Las clulas que rodean al ovocito permanecen intactas y forman el cumulo de ooforo, al alcanzar la madurez pasa a hacer folculo terciario o de Graf el cual se halla rodeado por teca interna compuestas de clulas secretoras de eseroides rica de vasos sanguneos y de teca externa. En cada ciclo ovrico comienzan a desarrollarse folculos y solo una alcanza la madurez completa

Ciclo ovrico

El siclo sexual es regulado por el hipotlamo, la hormona secretada de gonadotrofina (GnRH) acta sobre el lbulo anterior de la hipfisis las cuales a su vez secretan las gonadotrofinas. Estas hormonas, la hormona folculo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) estimulan y regulan los cambios cclicos en el ovario. De 5 a 15 folculos primordiales empiezan a crecer bajo la influencia de la FSH. La FHS tambin estimula la maduracin de las clulas foliculares (granulosas) que rodean al ovocito. La proliferacin de estas clulas esta regulada por el factor de diferenciacin del crecimiento transformador beta (TGF). Las clulas grannulosas y tecales actan en conjunto formando estrgenos, que hacen que el endometrio entre en la fase proliferativa o folicular, generan fluides del moco cervical para permitir el pasaje de los espematozoides y estimulan a la hipfisis para formar hormona luteinizante. En la mitad del ciclo ovrico hay un aumento brusco de LH que, eleva las concentraciones del factor promotor de la maduracin que hace que el ovosito complete su meiosis I y estimula con esto la generacin de progesterona por las clulas foliculares y provoca la ruptura folicular y la ovulacin. La ovulacin En los das inmediatamente anteriores la ovulacin por la accin de las hormonas foliculoestimulante y la luteinizante, el folculo de Graaf crece rpidamente hasta un dimetro de 15mm. En coincidencia con el desarrollo final del folculo de Graaf el ovocito primaro que hasta entonces permaneca en el periodo de diploteno, reanuda y completa su primera divisin meiotica. Ocurren modificaciones cclicas en las glndulas endocervicales sobre todo en la fase folicular precoz, las gandulas son ligeramente tortuosas y las clulas cecretoras no son de gran tamao. La fase folicular tardia se caracteriza por la acentuada tuortuosidad de las glndulas, invaginacin profunda tumescencia de los epitelios, clulas columnares altas y secrecin abundante. La creciente actividad secretora de las glndulas endocervicales alcanzan mayor intensidad hacia el momento de la ovulacin y el resultado de la estimulacin estrogenica. En este momento el moco cervical es de tal calibre que permite el paso de los espematozoides

Durante la fase preovulatoria o folicular del ciclo se produce el estradiol en cantidad creciente, durante la posovulatoria o luteinica se produce la progesterona aparte el

estridol. La fase premenstrual el cuerpo luteo regresa y se suprimen ambas hormonas, y posteriormente 4 estadios del ciclo endometrial que son: 1, reorganizacin postmenstrual y de proliferacin producida por estrgenos, 2 secrecion glandular abundante por la progesterona y estrgenos,3 fase isqumica premenstrual y de involucion, 4 menstruacion con colapso y descamacin de las capas superficiales del endodermo.

Mtodos de barrera

Preservativo masculino, uno de los mtodos anticonceptivos ms utilizados.

Preservativo: tiene una versin femenina (preservativo femenino) y una masculina. Diafragma: circunferencia de goma con aro exterior de goma que se sita en el cuello del tero cerrando el paso a los espermatozoides. Una variedad ms pequea de ste es el capuchn cervical. LeaContraceptivum: tamao nico, permanece en su lugar debido a una vlvula de succin.

Los mtodos de barrera impiden la entrada de esperma al tero y son productos sanitarios por lo que deben cumplir los requisitos sanitarios establecidos a estos productos en cada pas o regin

. Preservativo o condn Los condones masculinos son recubrimientos delgados de caucho, vinilo o productos naturales que se colocan sobre el pene erecto. Los condones masculinos pueden ser tratados con espermicida para ofrecer mayor proteccin. Estos impiden que los espermatozoides tengan acceso al aparato reproductivo femenino e impiden que los microorganismos (Enfermedades de Transmisin Sexual -ETS-, incluyendo

el VIH) pasen de un miembro de la pareja al otro (slo los condones de ltex y vinilo.)

Preservativo femenino. Los condones femeninos son un recubrimiento delgado de plstico poliuretano con aros de poliuretano en extremos opuestos. Estos se introducen en la vagina antes del coito. Al igual que los condones masculinos, los femeninos impiden que los espermatozoides tengan acceso al aparato reproductivo femenino e impiden que los microorganismos (Enfermedades de Transmisin Sexual -ETS-, incluyendo el VIH o sida) pasen de un miembro de la pareja al otro. Mtodos hormonales y qumicos Los mtodos hormonales y qumicos son medicamentos anticonceptivos que impiden que el proceso de concepcin pueda tener lugar. El modo de actuacin es distinto segn el mtodo. La anticoncepcin hormonal se puede aplicar de diversas formas:

Anillo vaginal: nico de administracin vaginal mensual. Es un anillo transparente, suave y flexible que se coloca por la misma usuaria por va vaginal, liberando diariamente dosis bajas de hormonas. No tiene interferencias con antibiticos, ni a nivel digestivo; su eficacia no se ve alterada por vmitos o diarreas. Eficacia del 99,7%.20 Pldora anticonceptiva, administracin diaria por va oral. Eficacia del 99%.21 Parches anticonceptivos. Anticonceptivo subdrmico: implante hormonal compuesto por una varilla del tamao de una cerilla que se coloca bajo la piel del brazo de la mujer, ofreciendo proteccin anticonceptiva entre 3 y 5 aos. Sin embargo, el mdico puede retirarlo en cualquier momento y la mujer recuperar la fertilidad en un tiempo mnimo. Eficacia del 99%. 22 Pldora sin estrgenos o pldora 0 estrgenos, pldora libre de estrgenos, recomendada para mujeres que no pueden o no desean tomarlos; la dosis

hormonal es tan ligera que entre otras indicaciones es la nica pldora recetada durante la lactancia. Eficacia del 99%.23

Pldoras trifsicas.

Pldora trifsica: mtodo anticonceptivo altamente eficaz de dosis hormonales bajas con un balance hormonal suave y escalonado; imita el ciclo fisiolgico de la mujer en forma secuencial progresiva, brindando estricto control del ciclo. Adems, reduce la grasa facial, por lo que puede ser indicado para el tratamiento de acn leve a moderado. Mtodo hormonal inyectable: mtodo de larga duracin que se inyecta en un msculo. Contiene estrgenos y progestina: se debe aplicar en el periodo adecuado, en caso contrario es necesario usar mtodos de barrera para evitar el embarazo. Tambin existe la anticoncepcin hormonal que suprime la regla. Espermicidas: los espermicidas son productos qumicos (por lo general, nonoxinol-9) que desactivan o matan a los espermatozoides. Estn disponibles en vulos, aerosoles (espumas), cremas, tabletas vaginales, supositorios o pelculas vaginales disolubles. Los espermicidas causan la ruptura de las membranas de los espermatozoides, lo cual disminuye su movimiento (motilidad y movilidad), as como su capacidad de fecundar el vulo.

Dispositivo intrauterino o DIU. Dispositivo intrauterino (DIU) El Dispositivo intrauterino (DIU) es un producto sanitario que, mediante la colocacin en el interior del tero de un dispositivo plstico con elementos metlicos (ej. cobre), se produce una alteracin del microclima intrauterino que dificulta en gran medida la fecundacin, as como la implantacin del vulo fecundado. Su duracin es de 3 a 5 aos. El DIU, tiene una eficacia del 98%.27

Mtodos parcialmente irreversibles

Diagrama sobre vasectoma.

Ligadura de trompas, o salpingoclasia. Consiste en ligar las trompas de Falopio con grapas a fin de impedir que el vulo se implante en el tero o que los espermatozoides se encuentren con l. Vasectoma. Es una operacin quirrgica para seccionar los conductos deferentes que transportan a los espermatozoides de los testculos al exterior cuando se eyacula. Una vez realizada, los espermatozoides que a diario se producen son reabsorbidos por el organismo. Puesto que el lquido seminal es elaborado en la prstata, la vasectoma no impide la eyaculacin. Es un proceso reversible aunque con dificultades.

Dispositivo intrauterino 1. Dispositivo intrauterino, el DIU T de cobre insertado despus del coito y hasta cinco42 o siete das despus de la relacin sexual sin proteccin. Este mtodo es eficaz en la prevencin del embarazo en un 99.9%. 43 40 Pldoras anticonceptivas de emergencia 1. Acetato de ulipristal, tambin conocido como pldora de los cinco das despus (marca ellaOne), es considerada por Horacio Croxatto44 -experto en anticoncepcin de emergencia y creador del implante subcutneo-, el anticonceptivo de urgencia no hormonal ms eficaz para la mujer.45 40 2. Levonorgestrel (compuesta solamente por progestinas), conocida tambin como pldora anticonceptiva de emergencia (PAE) y comnmente llamada "pldora del da despus"). La pldora anticonceptiva de emergencia tiene una eficacia del 75% al 89%.46 40 3. Mifepristona en pequeas dosis (de 25 mg a 50 mg) es considerada como anticonceptivo de emergencia por delante del levonorgestrel.47 Su uso como anticonceptivo de emergencia est muy extendido en Rusia y China.48 En dosis de 600 mg. (junto con Misoprostol 400 g) se considera abortivo y debe administrarse con receta mdica; como abortivo provoca un aborto qumico

temprano (dentro de los primeros 49 das) y en algunos pases es obligatoria la estancia en un centro mdico.49 La pldora de accin antiprogestacional RU-486 es considerada como abortiva si se utiliza durante los diez primeros das de amenorrea.50 Cabe sealar que el aborto no se considera un mtodo anticonceptivo, puesto que la concepcin ya se ha producido. 4. Meloxicam puede confirmarse como un eficaz anticonceptivo de emergencia y, segn Horacio Croxatto, reemplazar a los anticonceptivos hormonales.51 Meloxican es un antiinflamatorio no esteroideo (inhibidor de la Ciclooxigenasa 2, COX2) usado habitualmente como analgsico, antiinflamatorio y antipirtico -en procesos artrticos-, de fcil acceso y reducido precio, ha demostrado (estudios de 2009 y 2010) que inhibe la ovulacin (impide la rotura del folculo que contiene el vulo por lo que no puede ser fecundado), tomado en dosis de 30 mg. durante cinco das seguidos despus de la relacin sexual se comporta como un eficaz anticonceptivo de urgencia. El meloxican no altera el sistema endocrino y no causa alteraciones menstruales. Uno los estudios ha sido llevado a cabo por Cristin Jesam, Ana Mara Salvatierra, Jill L. Schwartz y Horacio B. Croxatto, investigadores del ICMER Instituto Chileno de Medicina Reproductiva y de la Facultad de Qumica y Biologa de la Universidad de Santiago de Chile.52 53 54 55 5. Mtodo de Yuzpe, combinaciones de estrgenos y progestinas, cada vez menos usado ante la aparicin de alternativas ms eficaces y con menores efectos secundarios como la pldora del da despus (levonorgestrel), el acetato de ulipristal y la mifepristona56 40 El mtodo de Yuzpe no resulta eficaz cuando el proceso de implantacin ya se ha iniciado

FECUNDACIN

Es el proceso mediante el cual los gametos femeninos y masculinos se funcionan tiene lugar en la regin ampollar de la trompa de Falopio que es la parte mas ancha de la trompa cercana ala ovario el proceso por el cual dos gametos se fusionan para crear un nuevo individuo con un genoma derivado de ambos progenitores. Los dos fines principales de la fecundacin son la combinacin de genes derivados de ambos progenitores y la generacin de un nuevo individuo (reproduccin) Los detalles de la fecundacin son tan diversos como las especies; sin embargo, existen cuatro eventos que son constantes en todas ellas: El primer contacto y reconocimiento entre el vulo y el espermatozoide, que en la mayor parte de los casos es de gran importancia para asegurar que los gametos sean de la misma especie. La regulacin de la interaccin entre el espermatozoide y el gameto femenino. Solamente un gameto masculino debe fecundar un gameto femenino. Esto puede lograrse permitiendo que slo un espermatozoide entre en el vulo, lo que impedir el ingreso de otros. La fusin del material gentico proveniente de ambos gametos La formacin del cigoto y el inicio de su desarrollo Cuando el folculo madura "expulsa" un ovocito de segundo orden (ovocito II), que est bloqueado en la metafase de la meiosis II. Al ser penetrado por el espermatozoide se produce una activacin de la meiosis II que estaba detenida. El ovocito II entra en la fase siguiente (anafase) y expulsa el 2 glbulo polar constituido por la mitad de los cromosomas que tena. Este es el momento en que el ovocito se transforma en vulo. Los cromosomas que han quedado en el vulo constituyen el proncleo femenino y los que penetraron en el espermatozoide, el proncleo masculino. Ambos proncleos se unen, los 46 cromosomas se duplican y el huevo (diploide) queda constituido para dividirse y dar las dos primeras clulas del futuro embrin. Esta fecundacin o unin del espermatozoide y el vulo se produce en la trompa. Mientras el huevo se encamina hacia el tero ya es un embrin y se fija sobre la pared. La fijacin del embrin en la pared del tero recibe el nombre de nidacin.

FECUNDACION La fecundacin tiene lugar en la regin de la ampolla de la trompa uterina en donde se fusionan los gametos masculino y femenino. Los espermatozoides pueden mantenerse viables en el tracto reproductor femenino durante varios das. Solo el 1% de los espermatozoides depositados en la vagina entran al cuello uterino donde pueden sobrevivir por varias horas. El movimiento de los espermatozoides desde el cuello uterino hacia las trompas depende de su propia propulsin, aunque podra ser ayudado por el desplazamiento de los fluidos generado por cilios uterinos. El traslado desde el cuello uterino hasta las trompas requiere de 2 a 7 horas, y despus de alcanzar el istmo, disminuye la movilidad del espermatozoide y finaliza su migracin. En el momento de la ovulacin, los espermatozoides se vuelven nuevamente mviles, tal vez a causa de los quimioatrayentes producidos por las clulas del cmulo ooforo que rodean al ovocito. Despus de su llegada al tracto genital femenino, los espermatozoides no estn en condiciones de fecundar al ovocito y deben experimentar: a) la capacitacin, y b) la reaccin acrosmica para adquirir esa capacidad. Capacitacin.- es el periodo de acondicionamiento del aparato genital femenino, que dura aproximadamente siete horas. Durante este periodo, una capa de glucoproteinas y las protenas del plasma seminal son eliminadas de la membrana plasmtica que cubre la regin acrosmica de los espermatozoides. nicamente los espermatozoides capacitados pueden pasar atraves de las clulas de la corona radiada y experimentar la reaccin acrosmica. Reaccin acrosmica.- tiene lugar despus de la unin a la zona pelucida, es inducida por protenas de sta. La reaccin finaliza con la liberacin de las enzimas necesarias para atravesar la zona pelcida, como la acrosina y sustancias similares a la tripsina. FASES DE LA FECUNDACIN Fase 1: penetracin de la corona radiada De los 200 a 300 millones de espermatozoides depositados en el tracto genital de la mujer solo entre 300 y 500 llegan al sitio de la fecundacin. Se necesita nicamente uno de ellos para la fecundacin y se considera que los dems ayudan al espermatozoide fecundante a atravesar las barreras que protegen al gameto femenino. Fase 2: penetracin de la zona pelucida

La zona pelcida es una capa de glucoproteinas que rodea al ovocito y facilita y mantiene la unin de los espermatozoides, e induce la reaccin acrosmica. La reaccin acrosmica y la unin del espermatozoide son mediadas por el ligando ZP3, una protena de la zona pelcida. La liberacin de enzimas acrosmicas permite que el espermatozoide atraviese la zona pelcida. Este contacto produce la liberacin de enzimas lisosomas de los grnulos corticales que se encuentran junto a la membrana plasmtica del ovocito. A su vez, esas protenas llevan una alteracin de las propiedades de la zona pelcida, que impide la penetracin de ms espermatozoides e inactiva los sitios receptores especficos de especie de los espermatozoides sobre la superficie de la zona pelcida. Fase 3: fusin de las membranas celulares del ovocito y del espermatozoide Despus de la adhesin, se fusionan las membranas plasmticas del espermatozoide y el ovocito. Como la membrana plasmtica que cubre el capuchn acrosmico ha desaparecido durante la reaccin acrosmica, la fusin entre la membrana del ovocito y la membrana que cubre la regin posterior de la cabeza del espermatozoide. Tan pronto como el espermatozoide penetra en el ovocito, ste responde de tres maneras diferentes: 1. Reacciones corticales y de zona Como consecuencia de la liberacin de granulos corticales del ovocito, que contienen enzimas lisosomicas, la membrana del ovocito se torna impenetrable y se modifica la estructura y composicin de la zona pelcida. 2. Reanudacin de la segunda divisin meitica Inmediatamente despus del ingreso del espermatozoide, el ovocito completa su segunda divisin meitica. 3. Activacin metablica de la clula huevo o cigoto El factor activador probablemente sea transportado por el espermatozoide. Puede considerarse que la activacin que sigue a la fusin comprende los fenmenos celulares y moleculares iniciales relacionados con la embriognesis temprana. Desde el punto de vista morfolgico, los proncleos masculino y femenino son indistinguibles, establecen un contacto ntimo y pierden sus envolturas nucleares. Durante el crecimiento de los proncleos masculino y femenino, cada proncleo debe replicar su ADN Los resultados principales de la fecundacin son:

*Restablecimiento del nmero diploide de cromosomas.- el cigoto tiene una nueva combinacin de cromosomas diferente de ambos progenitores. *Determinacin del sexo.- un espermatozoide x producir un embrin femenino (xx) y un espermatozoide y originara un embrin masculino (xy). *Comienzo de la segmentacin.- cuando el cigoto ha llegado al periodo bicelular experimenta una serie de divisiones mitticas que producen un incremento del nmero de clulas.

SEGMENTACIN

INTRODUCCION

Todos los vertebrados, desde los peces hasta las lagartijas y el hombre, se desarrollan de manera bastante similar en las etapas iniciales de su ontogenia, y se van diferenciando cada vez ms a medida que el desarrollo embrionario va avanzando al estado adulto. En el hombre, se presenta uno de los desarrollos mas complejos que existe entre los seres que habitan el planeta dentro del periodo embrionario. En comparacion a otros seres vivientes tales como las aves, los anfivios, o los peces, es el hombre el que tiene la mayor cantidad de estructuras que formar durante el periodo intrauterino. En el siguinente trabajo daremos un vistazo general a los procesos y etapas que componen el desarrollo embrio-fetal del hombre, revisaremos las etapas y sus caracteristicas que estaran en algunos casos acompaadas por ciertos dibujos extraidos para una mayor comprencion de lo que ocurre en el embrion. pasaremos luego por los anexos que componen la formacion del embrion humano, y lo pondremos en paralelo con los distintos reinos de animales que existen de tal manera que nos podamos dar cuenta de que tipo de anexo posee cada uno y su respectiva funcion en el hombre. Finalizaremos con un vistazo a una de los embrines que se forman durante el perido, y que tiene como posterior consecuancia la formacion de la cavidad amniotica, que corresponde al lugar fisico donde se desarrolla el embrion.

SEGMENTACIN COMO TAL El cigoto formado en la fecundacin, se divide dando dos clulas hijas o blastmeros, luego cada uno de stos se segmentan segn un plano perpendicular al primer plano de divisin, quedando un estadio de 4 blastmeros. Continua el proceso de segmentacin con sucesivas divisiones y cuando se llega a un nmero determinado de blastmeros que depende de la especie y generalmente no ms de 128, queda una estructura que recuerda el aspecto de una mora o mrula, sin que se haya producido aumento de tamao.

En teora la mrula en corte se vera como una serie de blastmeros, en este caso de igual tamao, que confluyen en la parte central, presentando dos polos, uno externo en contacto con el medio ambiente y otro interno, en contacto con las otras clulas. Cuando se ha formado la mrula se produce un aumento de tamao, adoptndose la forma de una pelota. Los blastmeros han emigrado hacia la periferia, quedando un hueco en el centro o blastocele, lleno de lquido o lquido blastoclico producido por los mismos blastmeros a travs de entrada de lquido externo. El blastocele o cavidad primaria nunca est en contacto con el exterior. A esta fase se le llama blstula. Hasta la fase de blstula no ha habido necesidad de aporte nutritivo externo. As si el cigoto es de poco vitelo habr necesidad por ejemplo de aporte materno. Si el huevo es de mucho vitelo el proceso ser diferente.

1 DIBUJOS QUE ILUSTRAN LA SEGMENTACIN DEL CIGOTO Y LA FORMACIN DEL BLASTOCISTO

GASTRULACIN Y NEURULACIN

La gastrulacin es el fenmeno o proceso mediante el cual se establecen las 3 capas germinativas (endodermo, ectodermo y mesodermo), aparece la estra primitiva y se desarrolla la notocorda. FORMACION DE LAS CAPAS GERMINALES: La gastrulacin en un proceso formativo de las tres capas germinales, que son las precursoras de los tejidos embrionarios; se establece tambin la orientacin axial del embrin. Esta comienza con la formacin de la lnea primitiva en la superficie del epiblasto, esta aparece caudalmente, en el plano medio de la cara dorsal. Entonces el disco bilaminar se convierte en un disco trilaminar, y sus capas se forman gracias a que las clulas del epiblasto, estas clulas del epiblasto migran hacia la estra primitiva, cuando alcanzan esta regin adquieren forma de matriz, se desprenden del epiblasto y se deslizan debajo de este, a este proceso se le llama invaginacin. Una vez que se han invaginado algunas clulas se desplazan al hipoblasto dando origen al endodermo, las que se ubican entre el epiblasto y el endodermo constituyen el mesodermo, las clulas que quedan dan lugar al ectodermo.

Ilustracin 2 LINEA PRIMITIVA DEL EMBRION

Las 3 capas germinativas, dan origen a tejidos y rganos especficos: o Ectodermo: da lugar a la epidermis, los sistemas nerviosos central y perifrico, los ojos y los odos internos y, en forma de clulas de la cresta neural, a muchos tejidos conjuntivos de la cabeza. o Endodermo: es el origen de los revestimientos epiteliales de las vas respiratorias y alimentarias, incluidas las glndulas que se abren al tubo

digestivo y las cuelas glandulares de los rganos asociados como el hgado y el pncreas. o Mesodermo: da lugar a todos los msculos esquelticos, las clulas sanguneas y el revestimiento de los vasos sanguneos, todas las capas musculares lisas viscerales, los revestimientos sedosos de todas las cavidades corporales, los conductos y rganos de los aparatos reproductor y excretor, y la mayor parte del aparato cardiovascular. El extremo craneal de la estra primitiva prolifera para formar el nudo primitivo, al mismo tiempo en la estra primitiva, aparece un surco estrecho, que continua con una pequea depresin del nudo primitivo, denominado fosita primitiva.

Ilustracin 3 EMBRION MOSTRANDO LA UBICACION DEL NUDO PRIMITIVO

FORMACION DE LA PROLONGACION NOTOCORDAL Y NOTOCORDA Las clulas prenotocordales que se invaginan en la fosita primitiva emigran directamente en direccin ceflica, formando un cordn celular mediano llamado prolongacin notocorda, esta adquiere una luz, el conducto notocordal. Esta prolongacin alcanza la placa precordal, una zona circular de clulas endodrmicas cilndricas donde entablan contacto el ectodermo y el endodermo. La placa precordal es el primordio de la membrana bucofarngea. Caudal a la estra primitiva, existe una zona circular, que se le llama membrana cloacal, ah se indica el futuro asiento del ano.

A mediados de la tercera semana, el mesodermo intraembrionario separa el ectodermo del endodermo en todos los lugares, excepto en estos: o Membrana bucofarngea o Plano medio craneal al nudo primitivo o Membrana cloacal Las clulas de la placa notocordal proliferan y se desprenden del endodermo, formando un cordon macizo llamado notocorda definitiva, esta se encuentra debajo de tubo neural y sirve de base para el esqueleto axial. La notocorda: o Define el eje longitudinal del embrin y le otorga cierta rigidez. o Da las seales necesarias para el desarrollo de las musculoesqueleticas axiales y del sistema nervioso central. o Participa en la formacin de los discos intervertebrales

estructuras

Al aparecer la membrana cloacal, esta da origen a un pequeo divertculo con forma de salchicha, esta sale de la pared caudal de la vesicula umbilical y se extiende hasta el tallo de conexin, este divertculo se le llama alantoides. En reptiles y aves cumple una funcin respiratoria y actua como de deposito de la orina durante la vida embrionaria, en el humano es muy pequeo, este se va a extender por debajo del corion para formar los vasos sanguneos que nutren a la placenta. Durante el desarrollo este alantoides se le representara como un pediculo llamado uraco, que en el adulto estar representado por el ligamento umbilical mediano, y los vasos sanguneos evolucionaran en las arterias umbilicales. ESTABLECIMIENTO DE LOS EJES DEL CUERPO El establecimiento de los ejes corporales anterioposterior, dorsoventral y derechoizquierdo, tienen lugar durante y antes de la gastrulacin. Eje crneo-caudal: factor de crecimiento transformador B(TGF-B), la protena morfogeneticade hueso-4 y el factor de crecimiento fibroblastico presentes en el mesodermo ayudan a formar riones, sangre y mesodermo de la pared corporal, todo el mesodermo podra ser ventralizado, pero la actividad de las protenas es bloqueada por un nodulo organizador, este es la cordina, nogina y folistatina. Las areas del cerebro anterior y medio son influidas por el nodal(miebro de la TGFB), y por el factor nuclear heptico 3B(HNF-3B), igualmente el inhibidor que regula el desarrollo de la cabeza es goosecoid.

La asimetra izquierda-derecha, es afectada por: -Shh en el lado izauierdo -Receptor IIa de activina del lado derecho

Ilustracin 4 PROCESO DE GASTRULACION

PLACENTA Y ANEXOS EMBRIONARIOS

PLACENTA Es un rgano efmero presente en los mamferos placentarios y que relaciona estrechamente al beb con su madre, satisfaciendo las necesidades de respiracin, nutricin y excrecin del feto durante su desarrollo. La placenta se desarrolla de las mismas clulas provenientes del espermatozoide y el vulo que dieron desarrollo al feto y tiene dos componentes, una porcin fetal, el corion frondoso y una porcin materna o decidua basal.

Cambios en el trofoblasto Hacia el comienzo del segundo me, el trofoblasto se caracteriza por abundantes vellosidades secundarias y terciarias que le dan aspecto radiado. Las vellosidades estn ancladas en el mesodermo de la lamina corinoca y se unen perifricamente a la decidua materna por medio de la envoltura citotrofoblastica externa, la superficie de las vellosidades esta formada por en sincitio que descansa sobre una capa de clulas citotrofoblasticas. En los meses siguientes de las vellosidades de anclaje salen abundantes prolongaciones pequeas que se dirigen hacia los espacios intervellosos o lacunares circundantes. Estas vellosidades neoformadas al principio son primitivas, pero al comienzo del cuarto mes las clulas citotrofoblasticas desaparecen al igual que clulas de tejido conectivo. Corion frondoso y decidua basal. En las primeras semanas de desarrollo las vellosidades cubren toda la superficie del corion. A medida que avanza la gestacin las vellosidades del polo embrionario siguen crecionedo y expandiendoce lo cua da origen al corion frondoso la del poo abembrionario o vegetativo degenaran y hacia el tercer mes esta porcin del corion es lisa y se llama corion leve o calvo.

Las difrencias entre el polo embrionario y polo ebembrionario del corion se manifiesta tambin en la estructura de la decidua que es la capa funcional del endometrio que se desprende en el parto. L decidua que cubre el corion frondoso llamada decidua basal en ubna capa de clulas voluminosas y abuendante liquido y glucgeno hay en estas.

La capa de decidua sobre el polo abembrionario se denomina decidua capsular. Con el crecimiento de la vesicula corionica esta capa se expande y degenera. En una etapa ulterior el corion leve se pone en contacto con la pared uterina en el lado opuesto del utero y las dos capas se fucionan.

Estructura de la placenta
Hacia el cuarto mes la placenta posee dos componentes 1.-una porsion fetal formada por el corion frondoso y 2.- una porsion materna que es la decidua basal. En el lado fetal la placenta esta rodeada por la lamina corionica. En la llamda zona de ubnion se entremezclan las clulas del trofoblasto y deciduales. Entre las laminas corionica y decidual estn los espacios intervellosos que tienen sangre materna.

En el curso del 4y 5 mes de decidua forma varios tabiques deciduales que sobresalen en los espacios intervellosos pero no llegan a la lamina corionica.

Clasificacin La placenta humana es de tipo hemocorial (o discoidal), lo que quiere decir que el tejido fetal penetra el endometrio hasta el punto de estar en contacto con la sangre materna. Este tipo de placenta la presentan todos los primates y los roedores.3 Sin embargo, entre los mamferos existen otros tipos de placenta: Ademas, del viejo concepto de la placenta como barrera de sustancias nocivas ha sido rebasado ampliamente por la idea de que ella es un tamiz que permite el transporte de sustancias tanto provechosas, como de las indeseables para el feto.La membrana placentaria que separa la circulacin materna y fetal est compuesta de cuatro capas; despus de las 20 semanas disminuye a tres. (Moore y Persaud, 1993)

Endoteliocorial: en la que el corion penetra en el endometrio, llegando a tocar los vasos de la madre. Es caracterstica de animales carnvoros, como en el gato, el perro o el lobo. Sindesmocorial: en ella el epitelio de la mucosa uterina sigue intacta, pero el trofoblasto llega a tener contacto con el tejido uterino permitiendo el paso de nutrientes necesarios. Existe en rumiantescomo la oveja. Epiteliocorial: el corion toca ligeramente el endometrio materno, pero no lo penetra, como es el caso en la cerda.

El tipo de placenta y el grosor de la membrana o barrera placentaria estn muy relacionadas con el paso de sustancias de la madre al feto, as, existe una clara relacin, inversamente proporcional al grosor de la placenta, en el paso transplacentario de ciertas sustancias.5 Esto se ha demostrado, por ejemplo, estudiando el paso de sodio a travs de los distintos tipos de placenta, y observndose que el orden en la variacin de este ion (de mayor a menor) sera: placenta hemocorial, placenta endoteliocorial, placenta sindesmocorial y placenta epiteliocorial. Cabe destacar, que en el ion estudiado (el sodio), la intensidad de los intercambios aumenta de manera casi regular a lo largo de la gestacin, hasta un mximo, poco antes del alumbramiento. El descenso final en estos intercambios se atribuye en la placenta hemocorial a un depsito de fibrina sobre la superficie en la que se realizan los cambios.

PLACENTA A TRMINO La placenta, arrojada del tero despus del nacimiento del beb, por lo comn tiene apariencia discoide, dimetro de 15 a 20 cm, grosor de 2 a 3 cm y peso de 500 a 600 gramos. Los mrgenes de la placenta son continuos con los sacos amniticos y corinicos rotos. Superficie materna de la placenta.- La apariencia caracterstica de empedrado de su superficie se debe a los cotiledones, los cuales estn compuestos de varios vellos primordiales principales y sus ramas. La superficie materna est cubierta por una capa delgada de decidua basal. Sin embargo, la mayor parte de la porcin materna de la placenta permanece en el tero y es arrojada despus por un sangrado. Superficie fetal de la placenta.- El cordn umbilical se une a esta superficie, a menudo cerca de su centro. El amnios cubre la superficie fetal y es continuo con el

amnios que forma la cubierta epitelial del cordn umbilical. Los vasos sanguneos que erradian desde el cordn umbilical hacia las vellosidades corinicas y de las vellosidades hacia el cordn, son visibles a travs del amnio transparente. Cordn umbilical.- Por lo general contiene dos arterias y una ven. Rodeadas por tejido conectivo mucoide (jalea de Wharton) .Por lo general, el cordn umbilical es de 1 a 2 cm de dimetro y de 30 a 90 cm de longitud (promedio de 55 cm). Los cordones umbilicales largos o cortos en exceso, se pueden asociar con malformacin congnita.

FUNCIONES DE LA PLACENTA Hay seis funciones principales de la placenta: Respiracin.- El oxgeno de la sangre materna se difunde a travs de la membrana placentaria hacia la sangre fetal por difusin simple. El bixido de carbono tambin pasa con rapidez en la direccin opuesta. Por lo tanto la placenta acta como "los pulmones del feto". Nutricin.- Agua, sales inorgnicas, carbohidratos, grasas, protenas y vitaminas, todas pasan de la sangre materna a travs de la membrana placentaria a la sangre fetal. Excrecin.- Los productos de desecho cruzan la membrana placentaria desde la sangre fetal y entran en la sangre maternal. Se excretan por los riones de la madre. Proteccin.- La mayor parte de los microorganismos no cruzan la membrana placentaria por ejemplo, bacterias, pero algunas lo hacen, por ejemplo: toxoplasma gondii, un parsito intracelular. No hay una mezcla apreciable de sangre materna y fetal. Almacenamiento.- Los carbohidratos, protenas, calcio y hierro se almacenan en la placenta y se liberan hacia la circulacin fetal segn se requiera. Produccin Hormonal.- Las siguiente hormonas se producen por el sincitotrofoblasto de la placenta: gonadotropina corinica humana (lactogno placentario humano). Aunque a menudo se refiere a la membrana placentaria como barrera placentaria, no protege al feto de muchos agentes dainos tales como droga, venenos, monxido de carbono y ciertos virus (por ejemplo virus de la rubeola). Una vez en el feto, estas sustancias producen malformaciones congnicas (el virus de la rubeola causa cataratas congnitas). Tales agentes son denominados como teratgenos.

CIRCULACIN TEROPLACENTARIA

Circulacin placentaria materna.- La sangre oxigenada materna penetra los espacios intravellosos desde los extremos erosionados de las arterias espirales en la deciuda basasl. La presin arterial es suficiente para dirigir la sangre hacia la placa corinica y desviarla sobre la rama de los vellos corinicos. La sangre materna desoxigenada deja los espacios intervellosos a travs de aperturas en la concha citotrofoblstica y entra hacia las numerosas venas endometriales pared delgada de pared delgada. Las conrtracciones uterinas peridicas comprenden los espacios intervellosos y fuerzan la sangre hacia estas ramas de las venas uterinas. Circulacin placentaria fetal.- La sangre fetal desoxigenada deja el feto por dos arterias umbilicales que pasan a travs del cordn umbillical. Cuando alcanzan la superficie fetal de la placenta, estos vasos se dividen en varias ramas que entran enlos vellos orinicos. La sangre oxigenada regresa hacia el feto a travs de las venas y venculos de los vellos corinicos. Estos seunen para formar la vena umbilical en el cordn umbilical.

Amnios y cordn umbilical. La lnea de reflexin entre el amnios y el ectodermo es ovalada y se denomina anillo umbilical primitivo. En la 5 semana pasan por este anillo: el pedculo de fijacin (alantoides y los vasos umbilicales, 2 arterias y 1 vena), conducto vitelino junto con sus vasos, y el conducto que comunica las cavidades celmicas intraembrionaria y extraembrionaria. El saco vitelino ocupa el espacio entre el amnios y la lamina corinica.

Despus la cavidad amnitica crece a expensas de la cavidad corinica y el amnios envuelve al pedculo de fijacin y al saco vitelino formando el cordn umbilical primitivo. En sentido distal el cordn esta formado por el pedculo del saco vitelino y los vasos umbilicales; en sentido proximal incluye las asas intestinales y el resto del alantoides. Hacia el final del La cavidad abdominal formando la hernia desaparece la 3 mes se dilata y oblitera la cavidad corinica. es pequea para las asas intestinales que sobresalen de ella fisiolgica, despus vuelven a la cavidad abdominal y cavidad celmica en el cordn umbilical.

Cuando se obliteran la alantoides, el conducto vitelino y los vasos, quedan en el cordn umbilical los vasos umbilicales rodeados de la gelatina de Warthon revestida por el amnios, lquido amnitico El lquido amnitico es un fluido lquido que rodea y amortigua al embrin y luego al feto en desarrollo en el interior del saco amnitico. Permite al feto moverse dentro de la pared del tero sin que las paredes de ste se ajusten demasiado a su cuerpo. Tambin le proporciona sustentacin hidrulica. El lquido amnitico es producido principalmente por la madre hasta las 17 semanas de gestacin. Es el que hace posible los movimientos fetales. El saco amnitico crece y comienza a llenarse, principalmente con agua dos semanas despus de la fertilizacin. Tras 10 semanas despus el lquido contiene protenas, carbohidratos, lpidos y fosfolpidos, urea y electrolitos, todos los cuales ayudan al desarrollo del feto. En los ltimos estudios de gestacin la mayor parte del lquido amnitico est compuesto por orina fetal. Los ltimos trabajos realizados por un grupo de investigadores dirigidos por Anthony Atala de la Universidad Wake Forest y un equipo de la Universidad Harvard ha descubierto que el lquido amnitico tambin es una fuente de abundantes clulas madre no embrionarias. Se ha demostrado que estas clulas poseen la capacidad de diferenciarse en diversos tipos celulares, entre otras el neuronal, heptico y seo. La ruptura de aguas se produce cuando el saco amnitico libera su contenido. Cuando esto sucede durante el parto al final de la gestacin, se le llama "ruptura espontnea de membranas". Si la ruptura precede al trmino del parto, se le llama "ruptura prematura de membranas".

Barrera placentaria La barrera placentaria est compuesta por estructuras que separan la sangre materna de la fetal y su composicin vara a lo largo del curso del embarazo.

En el primer trimestre consiste en una capa de sincitiotrofoblasto, una capa remanente de citotrofoblasto (clulas de Langhans), el mesenquima que separa una vellosidad de la otra donde se pueden encontrar numerosas clulas ovoides de Hofbauerque tienen propiedades similares a los macrfagosy las paredes de los capilares fetales. Durante el cuarto mes del embarazo, desaparece el citotrofoblasto de la pared de la vellosidad haciendo que disminuya el grosor de la pared y el rea superficial aumente a unos 12 m para el final del embarazo. En el quinto mes, los vasos sanguneos fetales han aumentado sus ramificaciones acercndose ms a la superficie de la vellosidad. Para el sexto mes, los ncelos del sincitiotrofoblasto se agrupan en nodos proliferativos de modo que las zonas ms perifricas del sincitiotrofoblasto son anucleadas y adyacentes a los capilares formando una zona de intercambio entre ambas estructuras.

Cordn umbilical El cordn umbilical se forma cuando, aproximadamente entre la cuarta y la octava semana de la gestacin, se unen el amniosque recubre la cavidad amniticay la capa deectodermo que rodea al embrin, formando un anillo umbilical que se vuelve pedculo. Por ese pedculo embrionario pasan varias estructuras, ventralmente pasan el conducto onfalomesentrico (que incluye el conducto y vasos del saco vitelino); dorsalmente el alantoides con los vasos umbilicoalantoideos. Finalmente, ambos pedculos se fusionan y aparece el cordn umbilical. El cordn rene un eje mesenquimatoso y elementos del pedculo embrionario y del canal vitelino, y est recubierto por el amnios, de forma que se contina con los tejidos embrionarios en la zona de insercin umbilical. Para la octava semana, el cordn umbilical es an grueso y corto, conteniendo las siguientes estructuras.

El conduco onfalomesentrico, que conecta los intestinos primitivos con la vescula umbilical y los vasos vitelinos (dos arterias y dos venas onfalomesentericas. La vescula umbilical est localizada en el celoma extraembrionario dentro de la cavidad corinica. El pedculo del alantodies, que se compone de las dos arterias y la vena umbilical.

El celoma umbilical intraembrionario y extraembrionario.

que

comunica

los celomas

A medida que se va desarrollando la pared abdominal, la zona de implantacin involuciona y el cordn se hace ms largo y delgado, llegando a alcanzar medio metro de longitud. La cavidad amnitica forma una cubierta sobre el conducto onfalomesentrico y el cuerpo del pedculo de tal modo que se alarga y comprime las estructuras umbilicales y permitir libertad de movimientos fetales. El cordn contiene una serie de vasos sanguneos, rodeados por tejido conjuntivo elstico y resistente conocida como gelatina de Wharton, un tipo de tejido mesenquimatoso blando y protector en contra de presiones y dobleces exagerados. Otros elementos degeneran al pasar el tercer mes del embarazo, como el conducto onfalomesentrico, la vescula umbilical, la circulacin vitelina a las regiones extraembrionarias, el celoma umbilical, dejando los vasos umbilicales, es decir, las dos arterias y la vena umbilical. La persistencia del conducto onfalomesentrico forma, despus del nacimiento, eldivertculo de Meckel La longitud estndar del cordn umbilical vara entre 50 y 60 cm por 1.5 cm de dimetro. Raramente llega a ser muy corto, siendo ms frecuente que sea muy largo, enredndose en las extremidades o cuello del feto e incluso formando nudos. Durante el parto, parte del cordn umbilical puede salir antes que el beb, patologa llamada prolapso del cordn umbilical.

SISTEMA TEGUMENTARIO

La construccin de los tejidos del organismo implica distintos fenmenos de desarrollo en dos niveles de organizacin. El primero es el nivel de las clulas individuales, en el que cada una de las clulas que constituye un tejido experimenta una especializacin progresiva a travs de un proceso denominado citodiferenciacin. En el siguiente nivel de complejidad, varios tipos celulares se desarrollan de un modo coordinado para originar tejidos especficos a travs de un proceso denominado histognesis. SISTEMA TEGUMENTARIO La piel, constituida por la epidermis y la dermis, es una de las mayores estructuras del organismo. La epidermis le proporciona un lmite con el ambiente exterior, y su estructura esta bien adaptada a los requerimientos funcionales locales. La simple inspeccin de reas como el cuero cabelludo y las palmas de las manos pone de manifiesto que la estructura del sistema tegumentario vara de una parte del organismo a otra. Estas variaciones locales son consecuencias de las interacciones de induccin entre el ectodermo y el mesnquima subyacente. Epidermis

Desarrollo estructural La capa externa de la piel comienza como una capa nica de clulas ectodrmicas. A medida que el desarrollo avanza, aparecen varias capas del ectodermo, al tiempo que se hacen manifiestas las diferencias regionales en su estructura. El primer estadio de la constitucin de las capas epidrmicas es la formacin de una fina capa externa de clulas aplanadas conocida como peridermo, al final del primer mes de gestacin. Las clulas del peridermo, que estn presentes en la epidermis de todos los embriones amniticos, parecen estar implicadas en el intercambio

de agua, sodio y posiblemente de glucosa entre ella y el lquido amnitico.

Al tercer mes la epidermis se convierte en una estructura de tres capas, con una capa basal (o germinativa) dotada de actividad mittica, otra intermedia de clulas que son la progenie surgida al dividirse las clulas madre en la capa basal, y otra capa superficial de clulas peridrmicas con unas burbujas caractersticas en la superficie. Dichas clulas peridrmicas contienen grandes cantidades de glucgeno, pero su funcin sigue siendo dudosa.

Durante el sexto mes, la epidermis situada debajo del peridermo se diferencia en las capas definitivas que son caractersticas de su estructura postnatal. Muchas de las clulas peridrmicas sufren una muerte celular programada (apoptosis) y se desprenden al lquido amnitico. La epidermis se convierte en una barrera entre el feto y el medio externo, en lugar de participar en los intercambios entre ambos. El cambio en la funcin de la epidermis fetal puede tener un valor adaptativo, al producirse ms o menos cuando comienzan a acumularse los desechos urinarios en e lquido amnitico. Clulas inmigrantes en la epidermis A pesar de su aspecto histolgico homogneo, la epidermis es en realidad un mosaico celular, integrado no slo por clulas derivadas del ectodermo superficial, sino tambin de otros precursores, como la cresta neural o el mesodermo. Estas clulas desempean papeles especficos significativos en el funcionamiento de la piel. Al principio del segundo mes, los melanoblastos derivados de la cresta neural

TRASTORNOS PIGMENTARIOS
Existen un gran numero de trastornos pigmentarios y stos pueden clasificarse como enfermedades del desarrollo. Entre los ejemplos de anomalas de la funcin de los melanocitos se incluyen el piebaldismo (ausencia dispersa de pigmento en el cabello) y el sndrome de Waardenburg (SW), que se caracteriza por la presencia dispersa de mechones de pelo blanco, heterocromia, del iris (ojos de distinto color), manchas de coloracin blanca en la piel y sordera. Las anomalas se deben a la migracin o proliferacin errneas de las clulas de la cresta neural (la ausencia de melanocitos derivados de estas clulas en la estra vascular de la cclea explica la sordera en estas enfermedades). Algunos tipos de SW se deben a mutaciones en PAX3, incluidos WS1 y WS3. Los trastornos de la funcin de los melanocitos incluyen diversas formas de albinismo que se caracterizan por la reduccin de pigmentacin o por la ausencia de la misma en la piel, el cabello y los ojos, Estos casos se clasifican como tipos distintos de albinismo oculocutaneo (AOC). La mayora de las veces estos defectos se deben a alteraciones en la sntesis o el procesamiento de melanina. El vitiligo est causado por una perdida de melanocitos debida a un trastorno autoinmunitario. Se constata una perdida dispersa de pigmento en las reas afectadas, entre las cuales se encuentran la piel y el pelo que la recubre y la mucosa bucal. El vitiligo tambin est asociado con otros trastornos autoinmunitarios, en particular de la glndula tiroides. HUELLAS DACTILARES Las crestas epidrmicas que producen patrones caractersticos en la superficie de las puntas de los dedos, de las palmas de la mano y de la suela de los pies estn determinadas genticamente. Constituyen la base de muchos estudios en gentica medica y en investigacin de delitos (dermatoglifos). En nios con alteraciones cromosmicas, a veces se utiliza el patrn epidrmico de la mano y los dedos como herramienta diagnostica. QUERATINIZACION DE LA PIEL La ictiosis, la queratinizacion excesiva de la piel, es caracterstica de un grupo de trastornos hereditarios que habitualmente se heredan como un rasgo autosomico recesivo pero que tambin puede estar ligado al cromosoma X. En casos graves, la ictiosis puede producir un aspecto grotesco, tal como es el caso del feto arlequn. ANOMALIAS EN LA DISTRIBUCION DEL PELO La hipertricosis (exceso de pelo) se debe a una abundancia inusual de folculos pilosos, Puede localizarse en determinadas reas del cuerpo, en especial en la regin lumbar inferior donde cubren una alteracin de espina bfida oculta, o puede cubrir todo el cuerpo.

La atriquia, la ausencia congnita de pelo, suele asociarse con alteraciones de otros derivados ectodermicos, como podran ser los dientes y las uas. ALTERACIONES DE LAS GLANDULAS MAMARIAS La politelia es una alteracin en la que se forman pezones accesorios debido a la persistencia de fragmentos de linea mamaria. Los pezones accesorios o supernumerarios pueden aparecer en cualquier lugar a lo largo de la linea mamaria original, pero habitualmente aparecen en la regin axilar. La polimastia tiene lugar cuando un resto de linea mamaria se convierte en un pecho completo. El pezn invertido es una alteracin en la que los conductos galactforos se abren a la fosa epitelial original que no se ha abierto hacia afuera..

DESARROLLO DE LAS GLANDULAS MAMARIAS

Las glndulas mamarias son glndulas sudorparas modificadas y aparecen en primer lugar como bandas bilaterales de epidermis engrosada llamadas lineas mamarias o crestas mamarias. En un embrin de 7 semanas, estas lineas se extienden a cada lado del cuerpo, desde la base de la extremidad anterior hasta la regin de la extremidad posterior. Aunque la mayor parte de cada linea mamaria desaparece poco despus de formarse, persiste una pequea porcin de la regin torcica que penetra en el mesenquima subyacente. Aqu forma de 16 a 24 brotes, que a su vez originan pequeas yemas solidas. Hacia el final de la vida prenatal, los brotes epiteliales estn canalizados y forman los conductos galactforos. Al principio, los conductos galactoforos se abren en pequeas fosas epiteliales. Poco despus del nacimiento, esta fosa se convierte en el pezn por la proliferacin de mesenquima subyacente. Al nacer, los conductos galactoforos no tienen alveolos y, por lo tanto, tampoco aparato secretor. No obstante, en la pubertad, la mayor concentracin de estrogenos y progesterona estimula la ramificacin de los conductos para formar alveolos y clulas secretoras.

Las glndulas mamarias constituyen un tipo modificado y muy especializado de glndula sudorpara. Las yemas mamarias comienzan su desarrollo a lo largo de la sexta semana en forma de proyecciones slida de la epidermis hacia el mesnquima subyacente. Estos cambios se producen como respuesta a una influencia inductora del mesnquima. Las yemas mamarias se desarrollan como crecimientos endofticos

a partir de las crestas mamarias (pliegues) engrosadas, cordones engrosados de ectodermo que se extienden desde las regiones axilares hasta las ungueales. Las crestas mamarias aparecen durante la cuarta semana, pero tan solo suelen perdurar en los seres humanos en la zona pectoral, donde se desarrollan las mamas. Pronto cada yema primaria da lugar a varias yemas mamarias secundarias que se transforman en los conductos galactforos y en sus ramificaciones. La canalizacin de estos conductos es inducida por las hormonas sexuales placentarias que se introducen en la circulacin fetal. Este proceso continua hasta finales de la gestacin y, al llegar a trmino, se han formado entre 10 y 20 conductos galactforos. El tejido conjuntivo fibroso y el tejido adiposo de la glndula mamaria proceden del mesnquima circundante. A lo largo de la fase tarda del periodo fetal, la epidermis del lugar de origen de la glndula mamaria se deprime y forma una fosa mamaria somera. Los pezones estn mal desarrollados y deprimidos en los recin nacidos. Poco despus del nacimiento, los pezones suelen surgir de las fosas mamarias por la proliferacin del tejido conjuntivo circundante de la arola, el rea circular de piel que rodea el pezn. Las fibras de msculo liso de ambas estructuras se diferencian a partir de clulas mesenquimales circundantes. Las glndulas mamarias rudimentarias de los varones y las mujeres recin nacidas son idnticas y a menudo presentan un tamao mayor. Es posible que se produzca cierta secrecin denominada con frecuencia leche de brujas. Estos cambios transitorios son producidos por las hormonas maternas que pasan a travs de la membrana placentaria hacia la circulacin fetal. Tan solo los conductos galactforos principales se han formado al nacer y las glndulas mamarias se mantienen poco desarrolladas hasta la pubertad. Las glndulas mamarias se desarrollan de modo semejante y poseen una estructura similar en ambos sexos. En mujeres, las mamas aumentan de tamao con rapidez durante la pubertad, principalmente al desarrollo de las glndulas mamarias y la acumulacin de la grasa asociada a ellas. El crecimiento del sistema de conductos tambin se debe a la elevacin de las concentraciones de estrgenos circulantes. Los progestanos, la prolactina, los corticoides y la somatotropina tambin intervienen en este desarrollo. Cuando se produce un embarazo, las glndulas mamarias completan su desarrollo por el aumento de las concentraciones de estrgenos y el incremento mantenido de las concentraciones de progesterona. Los conductos intralobulillares sufren un rpido desarrollo y forman yemas que se convierten en alveolos. Las mamas adquieren una forma esfrica fundamentalmente como consecuencia de la acumulacin de grasa. El desarrollo completo tiene lugar alrededor de los 20 aos de edad. Ausencia de pezones (atelia) y de mamas (amastia)

Mujer con atelia

Estas anomalas congnitas poco frecuentes pueden ser bilaterales o unilaterales. Son consecuencia de un fallo del desarrollo o de la desaparicin de las crestas mamarias. Estos trastornos tambin pueden ser debidos a la ausencia de formacin de la glndula mamaria. La hipoplasia mamaria es ms frecuente y a menudo se asocia con agenesia gonadal y sndrome de Turner. Nia que presenta amastia Ginecomastia

Normalmente, las glndulas mamarias rudimentarias de los varones no sufren ningn desarrollo postnatal. La ginecomastia (Gr. Gyne, mujer + mastos, mama) se refiere al desarrollo excesivo del tejido mamario masculino. Se produce en la mayora de los varones recin nacidos por estimulacin del tejido glandular por parte de hormonas sexuales maternas. Este efecto desaparece en el transcurso de unas semanas. Hacia la mitad de la pubertad, alrededor de dos terceras partes de los chicos presentan grados diversos de hiperplasia mamaria. La hiperplasia subalveolar puede perdurar entre unos meses y dos aos. En los nios que presentan ginecomastia se detecta una disminucin de la relacin de testosterona y estradiol. Alrededor del 80% de los varones con sndrome de Klineferter tiene ginecomastia.

APLASIA MAMARIA El tamao de las mamas de una mujer pospber suelen ser ligeramente diferente. Las diferencias notables se consideran anomalas, ya que ambas glndulas estn expuestas a las mismas hormonas durante la pubertad. A menudo, en estos casos existe un desarrollo muscular rudimentario asociado, generalmente del pectoral mayor. MAMAS Y PEZONES SUPERNUMERARIOS En alrededor del 1% de la poblacin femenina aparece una mama (polimastia) o pezn (politelia) adicional y se trata de un trastorno hereditario. La mama o pezn adicional se suele desarrollar inmediatamente debajo de la mama normal. Los pezones supernumerarios son tambin relativamente frecuentes en varones; con

frecuencia se confunden con lunares. La mama o pezn adicional se desarrolla, por lo general, debajo de la mama normal. Con menor frecuencia, las mamas o pezones supernumerarios aparecen en las regiones axilar o abdominal de las mujeres. En estas posiciones, se originan a partir de las yemas mamarias adicionales que se desarrollan a lo largo de las crestas mamarias. Habitualmente se hacen evidentes en mujeres cuando se produce el embarazo. Alrededor de una tercera parte de las personas afectadas posee dos pezones o mamas adicionales. El tejido mamario supernumerario se localiza con escasa frecuencia en una zona distinta del trayecto de las crestas mamarias. Probablemente se desarrolla a partir de tejido desplazado de dichas crestas.

SISTEMA MUSCULAR Y ESQUELETICO

SISTEMA MUSCULAR

Durante el desarrollo embrionario se forman tres tipos de musculatura: la esqueltica, la cardiaca y la lisa. Casi toda la musculatura esqueltica o estriada deriva del mesodermo paraaxial, en concreto de los somitas. El mesodermo esplcnico da lugar a la musculatura del corazn, asi como a los musculos lisos del intestino y de las vas respiratorias. Otros musculos lisos, como los vasos sanguneos y los piloerectores, proceden del mesodermo local. MUSCULO ESQUELTICO Un numero de pruebas indica que ciertas clulas del epiblasto quedan determinadas para convertirse en clulas migenas, incluso antes de de que los somitas se formen por completo. Ahora se sabe que casi todos los musculos esquelticos se originan de los somitas. DETERMINACION Y DIFERENCIACION DEL MUSCULO ESQUELETICO La fibra del msculo esqueltico es una clula multinucleada compleja, que esta especializada en la contraccin. Los precursores correspondientes a las clulas migenas se han seguido hasta el miotoma del somita. Aunque estas clulas se parecen a las mesenquimatosas, han experimentado un fenmeno de restriccin que las compromete en la lnea formadora del musculo. Las clulas migenas dedicadas a ello pasan por varias divisiones mitticas mas antes de completar una divisin mittica terminal y convertirse en mioblastos posmitticos. Las clulas migenas en proliferacin se mantienen dentro del ciclo celular gracias a la accin de factores de crecimiento. Como el factor de crecimiento fibroblastico (FGF) y el factor de crecimiento transformador- . Con la acumulacin de factores reguladores migenos, las clulas migenas estimulan la sntesis de la protena del ciclo celular p21, que las saca de forma irreversible de este ciclo. Bajo la influencia de otros factores de crecimiento como el factor de crecimiento similar a la insulina, los mioblastos posmitticos comienzan a transcribir los ARNm de las protenas contrctiles principales, actina y miosina. La fusin de los mioblastos es un proceso que implica su alineamiento y adhesin mediante mecanismos de reconocimiento mediados por la cadherina M, y la unin final de sus membranas plasmticas. Los miotubos estn involucrados en la produccin de ARNm y de protenas. Adems de fromar la actina y la miosina, sintetizan una amplia variedad de protenas, entre ellas las encargadas de regular la contraccin muscular, troponina y tropomiosina. Estas protenas se ensamblan en miofibrillas, que a su vez se organizan de manera

precisa en agregados de unidades funcionales contrctiles dnominadas sarcmeros. A medida que los microtubos se llenan de miofibrillas, sus nucleos, que seguan una dispocision en cadenas centrales regulares, emigran hacia la periferia de dicha estructura. En este estadio se considera que el miotubo se ha diferenciado en fibra muscular. Sin embargo el desarrollo de la fibra muscular no sa ha completado con la migracin perifrica de los nucleos del miotubo. Si bien los mionucleos de la fibra muscular multinucleada ya no son capaces de proliferar, esta fibra debe continuar aumentando de tamao en proporcin al rpido crecimiento del feto y ms tarde del lactante. Dicho proceso se consigue por medio de una poblacin de clulas migenas, denominadas clulas satlite, que se siten en la fibra muscular y la lmina basal con la que se recubre cada una de ellas. El msculo tpico no esta compuesto por fibras musculares homogneas. Por el contrario, suelen distinguir varios tipos de fibras segn sus propiedades de contraccin, su morfologa y que posean o no diferentes isoformas de protenas contrctiles. FCATORES DE TRANSCRIPCION MUSCULAR La miogenesis se pone en marcha con un fenmeno de restriccin que encauza una poblacin de clulas mesenquimatosas hacia una lnea de clulas migenas ya definidas. La base molecular para este condicionamiento es la accin de distintos miembros pertenecientes a las familias de los factores reguladores migenos que actuando como coordinadores de la regulacin gnica, activan genes especficos del msculo en las clulas mesenquimatosas premusculares. La mrimera familia de factores reguladores miogenos que fue caracterizada es un grupo de cuatro factores de transccripcion bsicos de estructura hlica-asa-hlice, en ocasiones llamados familia MyoD Oto nuevo descubierto es el factor estimulador de miocitos 2, que parece funcionar de forma concreta con la familia MyoD o apartir de ella. El crecimiento muscular tambin tiene un control negativo. La miostatina, integrada en la familia de las molculas transductoras de seales del TGF-, detiene este proceso una vez que el musculo ha alcanzado un tamao normal.

HISTOGENESIS DEL MUSCULO El tejido muscular, no solo contiene fibras musculares, sino tambin tejido conjuntivo, vasos sanguneos y nervios. Incluso las mismas fibras musculares no son homogneas y se pueden separar en diferentes tipos desde el punto de vista funcional y bioqumico.

Mientras los musculos se empiezan a constituir, los mioblastos se entremezclan con el mesnquima del futuro tejido conjuntivo. Los brotes capilares crecen en el musculo en formacin y permiten su nutricin, y las fibras de los nervios motores entran el l poco despus de que los primeros mioblastos comiencen a originar los miotubos. La diferenciacin de los miotubos primarios ocurre antes de que los axones de los nervios motores hayan entrado en el musculo que acaba de empezar aformarse. Mas tarde los miotubos secundarios mas pequeos que surgen de los ultinos mioblastos se organizan a lo largo de los miotubos primarios. Al tiempo de su aparicin, los primeros axones motores estn presentes en los musculos. Una fibra muscular primaria y sus fibras secundarias asociadas estn contenidas al principio en una lamina basal comn y se encuentran lectricamente unidas. Las neuronas motoras inervan las fibras musculares embrionarias en una fase precoz de su costitucion. En principio, un nervio motor puede terminar en ambas fibras musculares, rapidas y lentas pero al final las conexiones inapropiadas se destruyen, de manera que las fibras nerviosas rpidas solo inervan a las fibras musculares rapidas, y los nervios lentos inervan nicamente a las fibras lentas. La molecula de miosina es compleja, y consta de dos cadenas pesadas y una serie de de cuatro cadenas ligeras (LC). Las fibras maduras rapidas poseen una subunidad LC1, dos LC2, y una LC3, por otra parte, la miosina de los musculos lentos contiene dos subunidades LC1 y dos LC2. Adems las subunidades de la cadena pesada de la miosina tienenactividad adenosintrifosfatasa, y sus diferencias son responsables de la velocidad de contraccin entre las fibras musculares rapidas y lentas .

MUSCULOS DEL TRONCO Y DE LAS EXTREMIDADES En el torax y en el abdomen, la mmusculatura intrnseca de la espalda deriva de celular que surgen en el labio dorsal del miotoma, mientras que la musculatura ventrolateral crece apartir de las yemas venrtales de los somitas, sometidas a una organizacin epitelial.en las extremidades, las clulas migenas emigran durante las primeras fases del desarrollo desde el epitelio del dermomiotoma ventrolateral. A nivel lumbar, los precursores de los msculos abdominales tambin se movilizan desde el epitelio de las clulas somiticas ventrolaterales. La especificacin inicial de la futura musculatura hipoaxial dentro del somita epitelial esta regulada inicialmente mediante seales de dorsalizacion posiblmente un elemento de la familia (wnt) y lateralizacin (BMP4) procedentes del ectodermo y del mesodermo lateral. Ello conduce a una mayor expresin de Pax-3 y a la de Lbx-1 puede impedir la diferenciacin prematura de la musculatura hipoaxial. En los segmentos torcicos, las clulas del dermatoma rodean los bordes laterales del miotoma. Esto da paso aun aumento de la cantidad de miotubos formados en el miotoma, y a la penetracin de los ezbosos musculares en la pared del tronco. Por el contrario, en las yemas de las extremidades, las clulas de los dermatomos mueren antes de rodear los primeros miotubos que aparecen en el miotoma. Estos miotubos no aumentan en numero de forma significativa ni se movilizan desde los miotomas para formar primordios musculares separados. Despus de originarse en los somitas, los primordios musculares del tronco y del abdomen se organizan en grupos y capas bien definidos.

Como ocurre con los musculos del tronco, los de la cabeza y cuello se forman por el movimiento de clulas miogenas desde el mesodermo paraaxial a travs del mesenqima, en su trayecto hacia su destino final. La morfognesis de los musculos en la regin craneal parece estar determinada por la informacin inherente del tejido conjuntivo que los cohesiona. Algunos musculos de la cabeza, en concreto los de la lengua, surgen de los somitas occipitales de modo anlogo a los musculos del tronco, y experimentan una amplia emigracin en la cabeza sometida al proceso de crecimiento. Su origen a nivel mas caudal se pone en evidencia por la inervacin a cargo del nervio hipogloso

MUSCULO CARDIACO

Derivadas del mesodermo esplacnico en las primeras fases embrionarias, sus clulas se forman a partir de aquellas presentes en el miocardio. La disparidad entre la diferenciacin del musculo cardiaco y la del esqueltico surge pronto, ya que el MyoD y otros reguradores no se espresan en el desarrollo inicial del musculo cardiaco. En el musculo cardiaco en factor de transcripcin MEF-2 origina dmeros con otros factores de transcripcin para regular la aparicin de algunas de las principales protenas contrctiles de los miocitos.

MUSCULO LISO Como sucede con el musculo cardiaco, gran parte del musculo liso del organismo se forma a partir del mesodermo esplacnico. Como exepciones se encuentran el musculo ciliar y el esfnter de la pupila del ojo, que derivan del ectodermo de la cresta neural, y la mayora del musculo liso vascular, que suele surgir del mesodermo local. Se conoce muy poco acerca de la morfologa y los mecanismos subyacentes a la diferenciacin de las clulas musculares lisas.

MUSCULATURA ESTRIADA
La musculatura de la cabeza precede de siete somitometros, que son verticilos parcialmente segmentados de clulas mesenquimatosas derivadas del mesodermo paraxial. La musculatura del esqueleto axial.la pared del cuerpo y las extremidades procede de los somitas, que inicialmente que se forman como somitometros y se extienden desde la regin occipital hasta la yema de la cola. Despus de la segunda semana, estos somitometros experimentan un proceso de epitelizacion y forman una pelota de clulas epiteliales con una pequea cavidad en el centro, entonces la regin ventral de cada somita se vuelve o travs mesenquimatosas y forma el esclerotoma, es decir las clulas responsables de forma el hueso que originaran las vertebras y las costillas . las clulas de la regin superior del somita forman el dermatoma y dos formas formadoras de musculo en el labio (o margen ) ventrolateral (LVL) y en el labio dorsamendial (LDM), respectivamente . Las clulas de estas dos reas migran y proliferan para formar las clulas progenitoras del musculo en la parte ventral del dermatoma, la manera en que forma las clulas progenitoras del musculo en la parte ventral del dermatoma, de manera que se forma dermomiotoma. Algunas de las clulas de la regin ventrolateral tambin migran la placa pariental adyacente del mesodermo de la placa lateral. Aqu forman los msculos infrahiodeos, los msculos de la pared abdominal (recto abdominal,

oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen) y los msculos de las extremidades. Las clulas miotoma forman los msculos de la espalda y la cintura escapular, as como los msculos intercostales. Existe un lmite bien definido entre cada somita y cada pariental del mesodermo de la placa lateral, limite que recibe el nombre de frontera somtica lateral, esta frontera separa dos dominios mesodrmicos del embrin: 1. El dominio primaxial, que ese comprende la regin que rodea el tubo neural y que solo contiene clulas derivadas de los somitas (mesodermo paraxial) 2. El dominio abaxial., que esta formado por l a capa pariental del mesodermo de la placa lateral junto con clulas del somita que han migrado a travs de la frontera somtica lateral . Las clulas que cruzan esta frontera (que procede del margen ventrolateral del miotoma) y entran en el mesodermo de la placa lateral. Las clulas musculares que permanecen en el mesodermo paraxial y no cruzan la frontera son los percusores de las clulas primaxiales y reciben muchas de sus seales de desarrollo del tubo neural y la notocorda.

INERVACIN DE LOS MSCULOS ESQUELTICO AXIALES L a nueva descripcin del desarrollo de os msculos caracterizados por los dominios primaxiales y abaxiales difiere del antiguo concepto de epimeros (msculos de la espalda) e hipomeros (msculos de las extremidades y la pared del cuerpo). La nueva descripcin no se basa en la inervacin de las clulas musculares sino en su origen embrionario a partir de dos poblaciones de precursores de clulas musculares, las clulas primaxiales y las abaxiales la descripcin no excluye el echo de que los msculos (de la espalda) apaxiales (por encima del eje) estn inervados por ramas dorsales primarias, mientras que los msculos (dela pared del cuerpo y de las extremidades) hipaxiales (por debajo) del eje) estn inervados por ramas ventrales primarias. Durante la diferenciacin, las clulas precursoras o mioblastos se fusionan y forman largas figuras musculares multinucleadas. Es su citoplasma pronto surgen miofibrillas y, hacia el final del tercer mes aparecen las estriaciones tpicas del msculos esqueltico.los tendones, mediante las clulas los msculos se unen a los huesos, derivan de las clulas del esclerotoma adyacente a los miotomas en los mrgenes anterior y posterior de los somitas.

El factor de transcripcin scleraxis regula el desarrollo de estas clulas.

REEGULACION MOLECULAR DEL DESARROLLO DE LOS MUSCULOS

Se han identificado los genes que regulan el desarrollo de los msculos la protena morfo gnica sea 4 (BMP-4) y probablemente los factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) del mesodermo de a placa lateral, junto con las protenas WNT del ectodermo adyacente, sealan las clulas LVL del dermomiotoma para que expresen el gen especifico del musculo MyoD. La BMP-4 secretada por las clulas ectodrmicas induce el tubo neural dorsal a a producir protena WNT mientras que, al mismo tiempo contracciones bajas de la protenas sonic hedgehod (SHH) que son secretadas por la notocorda y la placa basal.

SISTEMA ESQUELETICO
El sistema esqueltico se desarrolla a partir del mesodermo paraxial, de la lmina mesodermo lateral (hoja somtica) y la cresta neural. El mesodermo paraxial forma una serie segmentada de bloques de tejido a cada lado del tubo neural, denominados somitemeras en la regin ceflica y somitas desde la regin occipital. Los somitas se diferencian en una porcin ventromedial, el esclerotoma, y una parte dorsolateral, el dermomiotoma. Al finalizar la cuarta semana, las clulas del esclerotoma se tornan poliformas y constituyen un tejido laxo, el mesenquima, o tejido conectivo embrionario. Las clulas mesenquimatosos caracterizan porque emigran y se diferencian de muchas maneras; pueden convertirse en fibroblastos, condroblastos u osteoblastos. La capacidad de formar hueso que tiene el mesenquima no esta limitada a las clulas del esclerotoma, tambin tiene lugar en la hoja somtica del mesodermo de la pared del cuerpo, que aporta clulas mesodrmicas para constituir las cinturas escapular y pelviana y los huesos largos de las extremidades. Se ha demostrado, asimismo, que las clulas de la cresta neural de la regin ceflica se diferencian en el mesenquima y participan en la formacin de los huesos de la cara y crneo. Los somitas y somitomeras occipitales contribuyen igualmente a la formacin de la bveda craneana y de la base del crneo. En algunos huesos planos del crneo, el mesenquima de la dermis se diferencia directamente en hueso, proceso que recibe el nombre de osificacin intramembranosa. No obstante en la mayora de los

huesos, las clulas mesenquimatosas dan origen primero a moldes de cartlago hialino, los cuales a su vez, se osifican por el proceso de osificacin endocondral. CRANEO El crneo puede ser dividido en dos partes: el neurocraneo, que forma una cubierta protectora para el encfalo y el viscerocraneo, que constituye el esqueleto de la cara. NEUROCRANEO Conviene dividir al neurocraneo en dos sectores: a) la porcin membranosa formada por los huesos planos, que rodean al cerebro como a una bveda, y b) la porcin cartilaginosa o condrocraneo , compuesta por los huesos de la base del crneo.

Neurocraneo membranoso La porcin membranosa del crneo deriva de las clulas de la cresta neural y del mesodermo paraxial. El mesenquima de estos dos orgenes reviste al cerebro y pasa por el proceso de osificacin membranosa. Como consecuencia de ello forma diversos huesoso membranosos planos que se caracterizan por la presencia de espculas seas semejantes a agujas. Estas espculas se irradian progresivamente desde los centros de osificacin primaria hacia la periferia. Durante el crecimiento de la vida fetal y periodo posnatal los huesos membranosos aumentan de volumen por aposicin de nuevas capas sobre su superficie externa y por resorcin osteoclastica simultanea desde el interior. Crneo Del Recin Nacido En el momento del nacimiento, los huesos planos del crneo est5an separados entre si por finos surcos de tejido conectivo, las suturas que tambin tienen dos orgenes: la cresta neural (sutura sagital) y el mesodermo paraxial (sutura coronal). En los sitios donde se encuentran mas de dos las suturas son anchas y se denominan fontanelas. La mas notable de todas es la fontanela anterioro frontal, que se encuentra donde se unen los dos huesos parietales y los dos frontales. Las suturas y las fontanelas permiten que los huesos del crneo se superpongan entre si durante el parto( proceso denominado modelado). Poco despus del nacimiento, los huesos membranosos vuelven a su posicin original y le confieren al crneo su aspecto voluminoso y redondeado. Diversas suturas y fontanelas mantienen su carcter membranosos bastante tiempo despus del nacimiento. El crecimiento de los huesos de la bveda craneana continua despus del nacimiento y se debe sobre todo al desarrollo del cerebro. En los primeros aos de vida, la palpacin de la fontanela anterior proporciona datos valiosos acerca de la normalidad del proceso de osificacin del crneo y de la presin intracraneana.

Neurocraneo cartilaginoso o condrocraneo El neurocraneo cartilaginoso o condrocraneo esta formado, en un comienzo, por varios cartlagos separados. Lo que se encuentra por delante del limite rostral de la notocorda, que termina a nivel de la glndula hipfisis en el centro de la silla turca, dervivan de las clulas de la cresta neural. Forman el condrocraneo precordal. Los que estn por detrs de este limite provienen de los esclerotomas occipitales en el mesodermo paraxial y forman el condracraneo cordal. Cuando estos cartlagos se fusionan y osifican mediante el proceso de osificacin endocondral, se forma la base del crneo. VISCEROCRANEO Formado por los huesos de la cara, se origina principalmente en los cartlagos de los dos primeros arcos farngeos . El primer arco da origen a una porcin dorsal, la apfisis maxilar que se extiende hacia adelante por debajo de la regin ocular y forma el maxilar, el hueso cigomtico y parte del hueso temporal. La porcin ventral se denomina proceso mandibular y contiene el cartlago de Meckel. El mesemnquima que rodea al cartlago de Meckel se concentra y se osifica por el proceso de osificacin membranosa para dar origen al maxilar inferior. El cartlago de Meckel desaperece excepto en el ligamento esfenomandibular. El extremo dorsal

del proceso mandibular, junto con el del segundo arco farngeo, da lugar mas adelante al yunque, al martillo y al estribo. La osificacin de esto tres huesecillos comienza en el cuarto mes y por eso son los primeros huesos que experimentan osificacin completa. El mesenquima parta la formacin de los huesos de la cara deriva de clulas de la cresta neural que forma tambin los huesos nasal y lagrimal. MIEMBROS Desarrollo y crecimiento de los miembros Los esbozos o primordios de los miembros son visibles en forma de evaginaciones de la pared ventrolateral del cuerpo al termino de la cuarta semana de desarrollo. Al principio consisten en un ncleo central de mesenquima derivado de la hoja somtica de la lamina del mesodermo lateral que formara los hueswos y tejidos conectivos de la extremidad cubierto por una capa de ectodermo cubico. En el borde distal de los esbozos, el ectodermo esta algo engrosadoy forma la cresta apical ectodrmica (CAE). Esta cresta contiene una influencia inductiva sobre el mesenquima subyacente, lo cual hace que este se mantenga como una poblacin de clulas no diferenciadas, en un proceso de proliferacin rpida, conocido como zona de progreso. A medida que crece la extremidad, las clulas que se encuentran alejadas de la influencia de esa cresta comienzan a diferenciarse en cartlago y musculo. De esta manera el desarrollo de la extremidades produce en direccin proximodistal. En embriones de 6 semanas, la porcin terminal de los esbozos se aplana y forma las placas de la mano y pie y esta separada del segmento proximal por una construccin circular. Mas adelante una segunda constriccin divide la porcin proximal en dos segmentos, y pueden ser reconocidas las partes principales de las extremidades. Los dedos de las manos y de los pies se forman cuando la muerte celular en la CAE separa a esta en cinco partes. La formacin posterior de los dedos depende de su continua evaginacin por influencia de los cinco segmentos del ectodermo de la cresta, la condensacin del mesenquima para formar los rayos digitales cartilaginosos y la muerte de tejido intercalado entre los rayos. El desarrollo de los miembros inferiores y superiores es similar excepto que la morfognesis del miembro inferior se produce aproximadamente uno a dos das despus que la del miembro superior

SISTEMA NERVIOSO

Sistema Nervioso
El sistema nervioso tiene tres partes principales: El sistema nervioso central (SNC), que comprende el encfalo y la medula espinal. El sistema perifrico (SNP), que comprende las neuronas situadas fuera del SNC y los pares craneales y los nervios raqudeos que conectan el encfalo y la medula espinal con las estructuras perifricas. El sistema nervioso autnomo (SNA), que forma parte del SNC y del SNP y comprende neuronas que inervan el msculo liso, msculo cardiaco, epitelio glandular o combinaciones de estos tejidos.

ORIGEN DEL SISTEMA NERVIOSO Se forma a partir de la placa neural, una zona engrosada del ectodermo embrionario. La notocorda y el mesnquima paraxial inducen la diferenciacin en la placa neural del ectodermo suprayacente. Las molculas de sealizacin son miembros de la familia del factor transformador de crecimiento , Shh y PMO. El tubo neural se diferencia en el SNC, formado por el encfalo y la mdula espinal. La cresta neural proporciona clulas que forman la mayor parte del SNP y SNA, formados por ganglios autnomos craneales y raqudeos, y muchas otras estructuras.

La neurulacin (formacin de la placa neural y tubo neural) comienza durante el estadio 10 del desarrollo (22-23 das) en la regin del cuarto al sexto par de somitas. En este estadio los dos tercios craneales de la placa y el tubo neural, hasta el cuarto par de somitas en direccin caudal, corresponden al futuro encfalo, y el tercio inferior de la placa y tubo neural corresponden a la futura mdula espinal. La funcin de los pliegues neurales y la formacin del tubo neural se producen en direccin craneal y caudal hasta que slo quedan abiertas unas zonas pequeas en ambos extremos. En estas zonas la luz del tubo neural (conducto neural) tiene una comunicacin directa con la cavidad amnitica. La abertura craneal o neuroporo rostral se cierra el da 25 aproximadamente y el neuroporo caudal o inferior lo hace dos das despus. El cierre de los neuroporos coincide con la aparicin de una circulacin vascular sangunea para el tubo neural. Las paredes del tubo neural aumentan de grosor para formar el encfalo y la mdula espinal. El conducto neural forma el sistema ventricular enceflico y el conducto central de la mdula espinal.

DESARROLLO DE LA MEDULA ESPINAL El tubo neural por debajo del cuarto par de somitas da lugar a la medula espinal. Las paredes laterales del tubo neural del tubo neural aumentan de grosor y reducen de forma gradual el tamao del conducto neural hasta que slo queda un diminuto conducto central de la medula espinal en la novena y dcima semana. Al principio la pared del tubo neural est formada por neuroepitelio columnar seudoestratificado grueso. Estas clulas neuroepiteliales forman la zona ventricular, de la que proceden todas las neuronas y clulas macrogliales en la medula espinal. Las clulas macrogliales son los elementos de mayor tamao de la familia de clulas de neuroglia, que comprender astrocitos y oligodendrocitos. Poco despus se identifica una zona marginal formada por las porciones externas de las clulas neuroepiteliales. Esta zona se convierte de manera gradual en la sustancia blanca de la medula espinal conforme los axones crecen en ellas desde los cuerpos neuronales de la medula espinal, ganglios raqudeos y encfalo. Algunas clulas neuroepiteliales en divisin en la zona ventricular se diferencian en neuronas primitivas. Estas clulas embrionarias forman zona intermedia entre la zona ventricular y marginal. Los neuroblastos se convierten en neuronas conforme desarrollan proyecciones citoplasmticas. Las clulas del sostn del SNC o glioblastos proceden de las clulas neuroepiteliales, principalmente despus del cese de formacin de neuroblastos. Los glioblastos emigran desde la zona ventricular hasta la zona intermedia y marginal. Algunos glioblastos se convierten en astroblastos y ms adelante en astrocitos, mientras otros se convierten en oligodendroblastos y finalmente en oligodendrocitos. Cuando las clulas neuroepiteliales dejan de producir neuroblastos y glioblastos, se diferencian en clulas ependimarias; estas forman el epndimo que tapiza el conducto central de la medula espinal. Algunas seales controlan la proliferacin, supervivencia y organizacin de las clulas progenitoras neuroepiteliales mediante regulacin de los factores de transcripcin Gli. Las clulas microgliales, dispersas en la sustancia gris y blanca, son clulas pequeas derivadas de clulas mesenquimatosas. Estas clulas microgliales invaden el SNC bastante tarde en el perodo fetal, despus de la penetracin por vasos sanguneos. La microgla se origina de la mdula sea y forma parte de la poblacin de clulas fagocticas mononucleares. La proliferacin y diferenciacin de las clulas neuroepiteliales en la mdula espinal en formacin produce paredes gruesas y un techo fino, as como lminas del suelo. Engrosamiento diferencial de las paredes laterales de la mdula espinal produce

pronto un surco longitudinal aplanado a cada lado, el surco limitante. Este surco separa la porcin dorsal, la placa alar de la porcin ventral, la placa basa. Las placas alar y basal producen abultamientos longitudinales que se extienden en la mayor parte de la longitud de la mdula espinal en desarrollo. Esta separacin regional tiene gran importancia porque las placas alar y basal se asocian ms adelante a funciones aferentes y eferentes, respectivamente. Los cuerpos celulares en las placas alares forman las columnas de sustancia gris dorsal que se extienden por toda la longitud de la medula espinal. Es un corte transversal de la mdula, estas columnas corresponden a las astas grises dorsales. Mientras se extienden las placas alares se forma el tabique medio dorsal. Los cuerpos celulares en las placas basales forman las columnas grises ventral y lateral. En un corte transversal de la mdula espinal estas columnas corresponden a las astas grises ventrales y astas grises laterales respectivamente. Axones de las clulas del asta ventral crecen extendindose fuera de la mdula espinal y forman las races ventrales de los nervios raqudeos. Las placas basales al crecer forman un abultamiento ventral a cada lado del plano medio. Cuando esto ocurre se forma el tabique medio ventral, y se forma un surco longitudinal profundo (fisura media anterior) en la superficie ventral de la mdula espinal.

Desarrollo de los ganglios raqudeos Las neuronas unipolares de los ganglios raqudeos (ganglios de la raz dorsal) proceden de las clulas de la cresta neural. Los axones de las clulas de los ganglios raqudeos son bipolares al principio, pero los dos procesos se unen pronto en forma de T. ambos procesos de las clulas del ganglio raqudeo tienen caractersticas estructurales de axones, pero el proceso perifrico es una dendrita en la que la conduccin se dirige hacia el cuerpo celular. Los procesos perifricos de las clulas de los ganglios raqudeos viajan en los nervios raqudeos y forman las terminaciones nerviosas en estructuras somticas o viscerales. Los procesos centrales entran en la mdula espinal y forman las races posteriores de los nervios raqudeos. Desarrollo de las meninges raqudeas El mesnquima que rodea el tubo neural se condensa para formar una membrana denominada meninge o meninges primitivas. La capa externa de esta membrana aumenta de grosor para formar la duramadre. La capa interna o pia-aracnoides, formada por la piamadre y la aracnoides (leptomeninges), procede de clulas de la cresta neural. Aparecen espacios llenos de lquido dentro de las meninges que pronto se unen para formar el espacio subaracnoideo. El origen de la piamadre y

aracnoides de una misma capa queda reflejado en el adulto por las trabculas aracnoideas (numerosos filamentos delicados de tejido conjuntivo entre la piamadre y la aracnoides). Durante la quinta semana empieza a formarse el LCR. Cambios de la posicin de la mdula espinal La mdula espinal embrionaria se extiende en toda la longitud del conducto vertebral. Los nervios raqudeos atraviesan los agujeros intervertebrales frente a sus niveles de origen. Esta relacin de posicin de los nervios raqudeos no se mantiene porque la columna vertebral y la duramadre crecen con ms rapidez que la mdula espinal. El extremo caudal de la mdula espinal queda de forma gradual en un nivel ms alto. En un feto de seis meses est a la altura de la primera vertebra sacra. La mdula espinal en el neonato termina a la altura de la segunda o tercera vrtebra lumbar. La mdula espinal en el adulto termina por lo general a la altura del borde inferior de la primera vrtebra lumbar. Se trata de una altura media porque el extremo caudal de la mdula espinal puede llegar hasta la duodcima vertebra torcica o no superar la tercera vrtebra lumbar. Como consecuencia, las races nerviosas raqudeas, sobre todo las de los segmentos lumbares y sacros, discurren en direccin oblicua desde la mdula espinal a la altura correspondiente de la columna vertebral. Las races nerviosas por debajo del extremo de la mdula o como medular forman un haz de races nerviosas raqudeas, la cola de caballo. Aunque la duramadre y la aracnoides terminan habitualmente en la vrtebra S2 en adultos, la piamadre no. Distal al extremo caudal de la mdula espinal, la piamadre forma un hebra fibrosa larga, el filum terminal, que indica la altura original del extremo caudal de la mdula espinal embrionaria. Esta hebra se extiende desde el cono medular y se inserta en el periostio de la primera vertebra coxgea.

Mielinizacin de las fibras nerviosas Las vainas de mielina que rodean las fibras nerviosas dentro de la mdula espinal comienzan a formarse hacia el final del periodo fetal y continan formndose durante el primer ao de vida posnatal. Las protenas bsicas de la mielina , una familia de isoformas polipeptdicas relacionadas, son esenciales para la mielinizacin en general, las vas nerviosas se mielinizan aproximadamente en el momento que empiezan a ser funcionales. Las races nerviosas se mielinizan antes que las races sensitivas. Las vainas de mielina que rodean las fibras nerviosas dentro de la mdula espinal son formadas por oligodendrocitos. Las membranas plasmticas de

estas clulas envuelven el axn y forman varias capaz. Las vainas de mielina alrededor de los axones de las fibras de los nervios perifricos estn formadas por las membranas plasmticas de las clulas del neurilema (clulas de Schwam), anlogas a los oligodendrocitos. Estas clulas neurogliales derivan de clulas de la cresta neural que emigran hacia la periferia y envuelven los axones de neuronas motoras somticas y neuronas motoras autnomas preganglionares conforme salen del sistema nervioso central.

Anomalas congnitas de la mdula espinal La mayora de las anomalas congnitas de la medula espinal estn causadas por el cierre defectuoso del tubo neural en la cuarta semana. Estos DTN afectan a los tejidos que rodean la mdula espinal: meninges, arcos vertebrales, msculos y piel. Las anomalas que afectan a los arcos neurales embrionarios se denominan espina bfida.

DESARROLLO DEL ENCFALO El tubo neural craneal al cuarto par de somitas da origen al encfalo. La fusin de los pliegues neurales en la regin craneal y el cierre del neuroporo rostral forman tres vesculas enceflicas primarias de las que se origina el encfalo. Las tres vesculas enceflicas primarias forman: Prosencfalo Mesencfalo Romboencfalo

Durante la quinta semana el prosencfalo se divide de forma parcial en dos vesculas enceflicas secundarias, telencfalo y diencfalo. El mesencfalo no se divide y el romboencfalo se divide de modo parcial en metencfalo y mielencfalo, por lo que existen 5 vesculas enceflicas secundarias.

Flexuras enceflicas Durante la cuarta semana el encfalo embrionario crece con rapidez y se dobla hacia delante con el pliegue de la cabeza. Esto produce la flexura del mesencfalo en la regin del mesencfalo y la flexura cervical en la unin entre el romboencfalo y la mdula espinal. Ms tarde, el crecimiento asimtrico del encfalo entre estas flexuras forma la flexura protuberancial en direccin opuesta. Esta flexura produce un adelgazamiento del techo del romboencfalo. Al principio, el encfalo primitivo tiene la misma estructura bsica que la medula espinal en desarrollo, aunque las flexuras enceflicas producen una variacin considerable en los cortes transversales a diferentes niveles del encfalo y en la posicin de la sustancia gris y blanca. El surco limitante se extiende en direccin craneal hasta la unin entre mesencfalo y prosencfalo, y las placas alar y basal son identificables son en el mesencfalo y romboencfalo.

Romboencfalo La flexura cervical separa el romboencfalo de la medula espinal. Ms tarde, esta unin queda definida de forma arbitraria como el nivel de la raicilla superior del primer nervio cervical, localizada aproximadamente en el agujero occipital. La flexura protuberancial, localizada en la futura regin protuberancial, divide el romboencfalo en una parte caudal y otra rostral. El mielencfalo se convierte en el bulbo raqudeo y el metencfalo se convierte en la protuberancia y el cerebelo. La cavidad del romboencfalo se convierte en el cuarto ventrculo y en el conducto central del bulbo raqudeo. Mielencfalo La porcin caudal del mielencfalo recuerda a la mdula espinal, tanto en su desarrollo como mdula espinal, tanto en su desarrollo como en su estructura. El conducto neural del tubo neural forma el pequeo conducto central del mielencfalo. A diferencia de los de la mdula espinal, los neuroblastos de las placas alares en el mielencfalo emigran a la zona marginal y forman zonas aisladas de sustancia gris. La porcin ventral del mielencfalo es ventral y ms bien plana, sobre todo enfrente de la flexura protuberancial. La flexura protuberancial desplaza en direccin lateral las paredes laterales del bulbo raqudeo. Como consecuencia su lmina tectal se distiende y adelgaza mucho. Adems, la cavidad de esta porcin del mielencfalo adquiere un forma romboidal. Conforme las paredes del bulbo raqudeo se desplazan en direccin lateral, las placas alares quedan en posicin lateral a las placas basales. Los neuroblastos en las placas basales del bulbo raqudeo, igual que los de la mdula espinal, originan neuronas motoras. En el bulbo raqudeo los neuroblastos forman ncleos y se organizan en tres columnas celulares a cada lado. Eferente somtica lateral, representada por neuronas del nervio hipogloso. Eferente visceral especial, representada por neuronas que inervan los msculos derivados de los arcos farngeos. Eferente visceral general, representada por algunas neuronas de los nervios vago y glosofarngeo

Los neuroblastos en las placas alares del bulbo raqudeo originan neuronas organizadas en cuatro columnas a cada lado. Aferente visceral general, que recibe impulsos de las vsceras.

Aferente somtica general, que recibe impulsos desde la superficie de la cabeza. Aferente somtica especial, que recibe impulsos del odo.

Algunos neuroblastos de las placas alares emigran en direccin ventral y forman las neuronas de los ncleos olivares.

Metencfalo Sus paredes forman la protuberancia y el cerebelo, y la cavidad del metencfalo forma la parte superior del cuarto ventrculo. Igual que en la porcin ventral del mielencfalo, la flexura protuberancial produce divergencia de las paredes laterales de la protuberancia, que separa la sustancia gris en el suelo del cuarto ventrculo. Igual que en el mielencfalo, los neuroblastos de cada placa basal originan ncleos motores y se originan en tres columnas a cada lado. El cerebelo se origina partir del engrosamiento en las porciones dorsales de las placas alares. Al principio, las prominencias cerebelosas se proyectan en el cuarto ventrculo. Cuando aumentan de tamao y se fusionan en el plano medio, estas prominencias superan la mitad anterior del cuarto ventrculo y se superponen con la protuberancia y el bulbo raqudeo. Algunos neuroblastos de la zona intermedia de las placas alares emigran a la zona marginal y se diferencian en neuronas de la corteza cerebelosa. Otros neuroblastos de estas placas dan origen a los ncleos centrales, el mayor de los cuales es el ncleo dentado. Clulas de las placas alares originan tambin los ncleos protuberanciales, los ncleos cocleares y vestibulares, y los ncleos sensitivos del nervio trigmino. La estructura del cerebelo refleja su desarrollo filogentico: Arqueocerebelo (lbulo floculonodular), la porcin ms antigua filogenticamente, tiene funciones con el aparato vestibular. Paleocerebelo (vermis y lbulo anterior), de desarrollo ms reciente, est relacionado con la informacin sensitiva de las extremidades. Neocerebelo (lbulo posterior), la porcin ms reciente filogenticamente, participa en el control selectivo de los movimientos de las extremidades.

Las fibras nerviosas que conectan la corteza cerebral y la cerebelosa con la mdula espinal atraviesan la capa marginal de la regin anterior del metencfalo. Esta regin del tronco enceflico se denomina protuberancia debido a la robusta banda de fibras nerviosas que atraviesan el plano medio y forma una cresta voluminosa en su cara anterior y lateral.

Plexos coroideos y lquido cefalorraqudeo (LCR) El delgado techo ependimario del cuarto ventrculo est cubierto externamente por la piamadre, derivada del mesnquima asociado al romboencfalo. Esta membrana vascular, junto con el techo ependimario, forma la tela coroidea del cuarto ventrculo. Debido a la proliferacin activa de la piamadre, la tela coroidea invagina el cuarto ventrculo en la zona donde se diferencia en el plexo coroideo. Aparecen plexos similares en el techo del tercer ventrculo y en las paredes mediales de los ventrculos laterales. Los plexos coroideos segregan liquido ventricular, que se transforma en LCR cuando se aaden sustancias desde las superficies del encfalo y mdula espinal y desde la piamadre desde las meninges. Mesencfalo Presenta menos cambios que cualquier otra porcin del encfalo en desarrollo, excepto la porcin caudal del romboencfalo. El conducto neural se estrecha y se convierte en el acueducto cerebral, un conducto que conecta al tercer y cuarto ventrculo. Los neuroblastos emigran desde las placas alares del mesencfalo al tectum y se renen para formar grupos grandes de neuronas, los colculos superiores e inferiores pares, que participan en los reflejos visuales y auditivos. Prosencfalo Mientras se produce el cierre del neuroporo anterior aparecen dos excrecencias laterales, las vesculas pticas, una a cada lado del prosencfalo. Las vesculas pticas son los rudimentos de las retinas y nervios pticos. Pronto aparecen en una zona ms posterior y craneal un segundo par de divertculos, las vesculas telenceflicas. Son los rudimentos de los hemisferios cerebrales y sus cavidades se convierten en los ventrculos laterales. Diencfalo En las paredes laterales del tercer ventrculo aparecen tres prominencias que ms tarde se convierten en el tlamo, hipotlamo y epitlamo. El tlamo se desarrolla con rapidez a cada lado y comprime la cavidad del tercer ventrculo reducindolo a una hendidura estrecha. El hipotlamo se forma por la proliferacin de neuroblastos en la zona intermedia de las paredes dienceflicas, por delante de los surcos hipotalmicos. El epitlamo se desarrolla a partir del techo y la porcin posterior de la pared lateral del diencfalo.

La glndula pineal aparece como un divertculo medio en la porcin caudal del techo del diencfalo. La glndula pituitaria es de origen ectodrmico. Tiene dos orgenes: Una excrecencia hacia arriba en el techo ectodrmico del estomodeo, el divertculo hipofisario (bolsa de Rathke). Una excrecencia hacia abajo desde el neuroectodermo del diencfalo, el divertculo neurohipofisario

Este origen doble explica por qu la hipfisis est formada por dos tipos de tejidos completamente diferentes: La adenohipfisis o lbulo anterior derivado del ectodermo oral. La neurohipfisis o porcin posterior derivado del neuroectodermo.

Telencfalo Formado por una porcin media y dos divertculos laterales, las vesculas cerebrales. Estas vesculas son los rudimentos de los hemisferios cerebrales. La cavidad de la porcin media del telencfalo forma la parte anterior externa del tercer ventrculo. Al principio, los hemisferios cerebrales tienen una comunicacin amplia con la cavidad del tercer ventrculo a travs de los agujeros interventriculares. Junto a la cisura coroidea, parte de la pared medial del hemisferio cerebral en desarrollo se adelgaza mucho. Al principio, esta delgada porcin ependimaria est en el techo del hemisferio y mantiene la continuidad con el techo ependimario del tercer ventrculo. En este lugar se forma mas adelante el plexo coroideo del ventrculo lateral. Comisuras cerebrales Durante la formacin de la corteza cerebral, algunos grupos de fibras nerviosas, comisuras, conectan entre s zonas correspondientes de los hemisferios cerebrales. Las ms importante de estas comisuras cruza la lmina terminal, el extremo anterior del prosencfalo. Esta lmina se extiende desde la placa tectal del diencfalo al quiasma ptico. La lmina es la va natural desde un hemisferio al otro. Las primeras comisuras en formarse, la comisura anterior y la hipocmpica, son pequeos haces de fibras que conectan partes del encfalo filogenticamente antiguas. La comisura anterior conecta el bulbo olfatorio y reas relacionadas de un hemisferio con las del lado opuesto. La comisura hipocmpica conecta las formaciones hipocmpicas. La mayor comisura cerebral es el cuerpo calloso, que conecta reas neocorticales.

El resto de la lmina terminal esta entre el cuerpo calloso y el frnix. Se estira para formar el delgado septo pelcido, una lmina delgada de tejido enceflico.

Anomalas congnitas del encfalo El desarrollo anormal del encfalo es relativamente frecuente debido a la complejidad de su embriologa. La mayora de las anomalas congnitas graves del encfalo, como la meroencefalia y mielomeningocele se deben a un cierre defectuoso del neuroporo anterior durante la cuarta semana y afectan a los tejidos suprayacentes. Los factores que provocan DTN son genticos, nutricionales y/o ambientales. Las anomalas congnitas del encfalo pueden estar causadas en alteraciones de la morfogenia o histogenia del tejido nervioso o pueden ser consecuencia de fallos del desarrollo en estructuras asociadas.

Desarrollo del sistema nervioso perifrico El SNP est formado por nervios craneales, raqudeos y viscerales, as como ganglios craneales, raqudeos y autnomos. El SNP tiene un origen diverso, principalmente de la cresta neural. Todas las clulas sensitivas del SNP derivan de clulas de la cresta neural. Los cuerpos celulares de estas clulas sensitivas estn localizados fuera del SNC. Con excepcin de la clulas de las celular en el ganglio espiral de la cclea y del ganglio vestibular del par craneal VIII, todas las clulas sensitivas perifricas son bipolares al principio. Nervios raqudeos Las fibras nerviosas motoras que nacen de la mdula espinal comienzan a aparecer hacia el final de la cuarta semana. Las fibras nerviosas nacen de clulas en las placas basales de la medula espinal en desarrollo y emergen como una serie continua de raicillas junto a su superficie anterolateral. Las fibras destinadas a un grupo muscular en desarrollo concreto se organizan en el fascculo, formando una raz nerviosa anterior. Las fibras nerviosas de la raz nerviosa posterior estn formadas por axones derivados de clulas de la cresta neural que emigran a la cara dorsolateral de la medula espinal, donde se diferencian en clulas del ganglio raqudeo. Pares craneales Durante la quinta y sexta semana se forman doce pares de nervios craneales y se clasifican en tres grupos segn su origen embriolgico.

Pares craneales eferentes somticos Los nervios craneales IV, VI, XII y III son homlogos con las races anteriores de los nervios raqudeos. Las clulas de origen de estos nervios se localizan en la columna eferente somtica del tronco enceflico. Sus axones se distribuyen por los msculos derivados de los miotomas de la cabeza. Nervios de los arcos farngeos Los PC V, VII, IX y X inervan los arcos farngeos embrionarios, es decir, las estructuras derivadas de estos arcos estn inervadas por esos PC. Nervios sensitivos especiales El nervio olfatorio (PC I) nace en el rgano olfatorio. Las neuronas receptoras olfatorias se diferencian a partir de clulas en el revestimiento epitelial del saco nasal primitivo. El nervio ptico (II) formado por ms de un milln de fibras nerviosas que crecen en el encfalo desde neuroblastos en la retina primitiva. El nervio vestibulococlear (VIII) contiene dos tipos de fibras sensitivas en dos fascculos, y estas fibras se denominan nervio vestibular y nervio coclear.

Desarrollo del sistema nervioso autnomo Se divide en una porcin simptica y otra parasimptica desde el punto de vista funcional. Sistema nervioso simptico Durante la quinta semana, clulas de la cresta neural en la regin torcica emigran a cada lado de la medula espinal donde forman masas celulares pares (ganglios) posterolaterales a la aorta. Todo estos ganglios simpticos con disposicin segmentaria estn conectados en una cadena bilateral mediante fibras nerviosas longitudinales. Estos cordones ganglionares, troncos simpticos estn localizados a cada lado de los cuerpos vertebrales. Algunas clulas de la cresta neural emigran por delante de la aorta y forman neuronas en los ganglios pearticos, como los ganglios celaco y mesentrico. Sistema nervioso parasimptico Las fibras parasimpticas presinpticas proceden de neuronas en ncleos del tronco enceflico y en la regin sacra de la mdula espinal. Las fibras procedentes del

tronco enceflico salen con los nervios oculomotor, facial, glosofarngeo y vago. Las neuronas postsinpticas estn localizadas en ganglios perifricos o en plexos cerca o dentro de la estructura inervada.

SISTEMA NERVIOSO HISTOGNESIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Despus de la induccin, la placa neural engrosada y el tubo neural primitivo adoptan la organizacin de un epitelio seudoestratificado. Las clulas neuroepiteliales se caracterizan por una elevada actividad mittica . la sntesis de ADN se produce en los nucleos situados cerca de la membrana limitante externa . cuando estos nucleos se preparan para iniciar la mitosis, migran dentro del citoplasma hacia la luz del tubo neural, donde experimentan dicho proceso. Si la placa de la metafase es perpendicular a la superficie apical del tubo neural, las dos clulas hijas migraran lentamente en tndem hacia la porcin externa del mismo, donde se prepararan para otra ronda de sntesis de ADN. Por el contrario, si el plano de divisin va paralelo a la superficie interna del tubo neural, el destino de las clulas hijas ser distinto.. la celula hija mas proxima a la superficie basal heredara una elevada concentracion del borde apical en forma de neurblasto postmittico. Los neuroblastos que son las clulas precursoras de las neuronas, empiezan a producir prolongaciones que se acaban convirtiendo en los axones y dendritas. LINAJES CELULARES EN LA HISTOGENESIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El origen del que proceden la mayor parte de las clulas del sistema nervioso central maduro se localiza en las celulas madre pluripotenciales , estas celulas expresan una protena de los filamentos intermedios que se denomina nestina. La nestina resulta inhibida a medida que ls descendientes de las celulas progenitoras bipolares se separan en celulas progenitoras neuronales, que expresan protena de los neurofilamentos, y celulas progenitoras gliales, que expresan prteina neurofibrilar cida. Las celulas progenitoras nuronales dan lugar a una serie de neuroblastos. Los neuroblastos bipolares tienen dos prolngaciones citoplasmticas delgadas, que entran en contacto con la membrana limitante externa y el margen luminal central del tubo neural.

ORGANIZACIN TRANSVERSAL FUNDAMENTAL DEL TUBO NEURAL EN DESARROLLO La medula espinal en desarrollo es un prtotipu til para estudiar las caractersticas generales del sistema nervioso central en sus aspectos estructural y funcional, ya que conserva su rganizacion bsica durante la mayor parte del proceso.

La capa celular mas prxima a la luz del tubo neural (conducto central) sigue siendo epitelial y se denomina zona ventricular. Esta capa que todava contiene celulas mitticas , se acaba convirtiendo en el epndimo. Mas all de de la zona ventricular se encuentra la zona intermedia en la que se hallan los cuerpos celulares de los neuroblastos postmitoticos en diferenciacin. conforme estos elementos siguen generando prolongaciones axonicas y dendrticas, todas ellas forman una zona marginal perifrica que contiene prolongaciones neuronales pero no somas celulares. Cuando madura la medula espinal, la zona intermedia se convierte en la sustancia gris, donde estn situados los cuerpos de las neuronas. La zona marginal se denomina sustancia blanca. Una vez consrtituidas las capas bsicas de la medula espinal, se pueden reconocer una serie de rasgos topogrficos en sus cortes transversales. El surco limitante dentro del conducto central divide a la medula en una placa alar dorsal y una placa basal ventral a cada lado de dicho conducto. Las placas alares derecha e izquierda poseen una conexin dorsal por encima del conducto central mediante una delgada placa del techo.mientras que las dos placas basales estn unidas a nivel ventral a travez de la placa del suelo.

FORMACION Y SEGMENTACION DEL PATRON CRANEOCAUDAL La induccin neural determina que el sistema nervioso central primitivo se vaya organizando en regiones amplias, que iran adquiriendo caractersticas caudales medias y craneales . estos cambios dan paso a a la aparicon de las subdivisiones morfolgicas . en la regin del romboencefalo aparecen unos segmentos denominados rombmeros , y en el proscencfalo una serie de subdivisiones llamadas prosomeros.

FORMACION DE PATRONES EN EL ROMBENCEFALO Y EN LA MEDULA ESPINAL

Los rombomeros son el reflejo morfolgico de un patrn claramente ordenado en segmentos para la expresin de varios factores. De transcripcin destacados. La correspondencia entre los rombomeros del rombencefalo en desarrollo y otras estructuras de la regin craneal y de los arcos farngeos es muy notable.

Los cuerpos celulares de los pares craneales que inervan los arcos farngeos se inician enn serie a lo largo del eje craneocaudal. Los nucleos motores de otros pares craneales inervan estructuras somaticas surgen en la columna

craneocaudal distinta localizada a lo largo del rombencefalo y no ocupan rombomeros contiguos. Pruebas directas o indirectas indican que las propiedades de las paredes de los rombmeros impiden que los axones se introduzcan en rombmeros adyacentes que no les corresponden. Una propiedad celular que tambin es caracterstica de las regiones de los somitas que limitan el movimiento de las celulas de la cresta neurale es la capacidad de las celulas en la pared del rombmero para unirse a las lectinas especificas.

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO ORGANIZACIN ESTRUCTURAL DE UN NERVIO PERIFERICO La formacin de un nervio perifrico se inicia con el crecimiento de axones a parir de los enuroblastos motores. Cerca de la parte dorsal de la medula espinal, empiezan a crecer unas delgadas prolongaciones a partir de neuroblastos derivados de la cresta neural. Las dendritas Conducen los impulsos en direccin al soma de la celula nerviosa Los AXONES alejan los impulsos desde el cuerpo celular , entran por la parte dorsolateral de la medula espinal y tambin terminan en el asta dorsal. En el crecimiento de las neuritas(axones o dendritas ) participan muchos factores, aunque se parecen en muchos aspectos, el crecimiento de los axones y dendritas muestran algunas diferencias fundamentales. Una neurita fase de alargamiento activo esta revestida por un cono de crecimiento. Los conos de crecimiento se caracterizan por una regin ampliada de citoplasma, con numerosos salientes a modo de espculas llamados filpodos. Las neuritas en desarrollo siguen alargndose hasta que conectan con el rgano terminal adecuado. En el caso de las motoneuronas, existen cada vez mas pruebas de que algunas seales muy especificas pueden guiar a los distintos nervios y axones hacia su musculo de destino. Cuando se encuentra un axn motor y la fibra muscular, se produce una serie de cambios complejos en ambas estructuras, que dan lugar a la fromacion de una sinapsis funcional, en este caso denominada unin neuromuscular. La muerte celular neuronal desempea un papel significativo en el desarrollo neural normal. Cuando se inerva al musculo por primera vez, el numero de neuronas que lo hace es bastante mayor al observarlo en una adulto normal SISETMA NERVIOSO AUTONOMO

Este sistema es el componente del sistema nervioso perifrico que controla funciones involuntarias del cuerpo.

Los componentes del sistema nervioso se originan en T1-L12 de la medula espinal , mientras qe el sistema nervioso parasimptico mustra un doble origen. En las regiones cervical y sacra .

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO Las neuronas des SN simptico se originan el el asta intermedia de la sustancia gris en la medula espinal. En los niveles de t1 a l12 sus axones mielinico abandonan la medula atraves de las races ventrales paralelos a los axones motores que inervan los musculos esquelticos . poco despus de la unin entre las races dorsal y ventral de los nervios raqudeos, los axones de las neuronas preganglionares simpticas , que derivan del neuroepitelio del tubo neural salen de los nervios raqudeos del ramo comunicante blanco . acontinuacion penetran en un grupo de ganglios simpticos donde establecen sinapsis con las neuronas postganglionares .originadas en la creata neural.

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO Las neuronas preganglionares parasimpaticas se sutuan en la columna viceroeferente del sistema nervioso central , sin embargo los niveles de origen de estps neuroblastos se hayan en el mesencfalo y el rombencefalo y en los segmentos sacros del segundo al cuarto de la medula espinal en desarrollo. Los axones de estos neuroblalastos preganglionares crecen largas distancias antes de alcanzar a las neuronas posganglionares derivadas de la cresta neural. Estas se encuentran de forma tpica en forma de pequeos ganglios dispersos o en plexos en las paredes de los rganos a los que inervan. Los precursores de las neuronas posganglionares proceden de la cresta neural suelen emigrar muy lejos . las propiedades migratorias de los precursores de las neuronas parasimpticas con origen en la cresta neural son sorprendentes, pero esta poblacin celular tambin presenta una notable expansin hasta que el numero final de neuronas entricas se aproxima al de neuronas presentes en la medula espinal DIFERENCIACION DE LAS NEURONAS AUTONOMAS Al menos existen dos pasos en la diferenciacin de las neuronas autnomas. El primero es la determinacin de celulas migratorias de la cresta neural para que se conviertan en neuronas autnomas en lugar de otros derivados posibles de la cresta neural. La diferenciacin de las preneuronas se lleva a cabo gracias a la produccin

de BMP que conducen que conducen a las celulas expuestas a stas sals a ser autnomas. Un segundo paso principal en la difrenciacion d las celulas autnomas es la eleccin del neurotransmisor que van a utilizar. Las neurunas parasimpticas posganglionares suelen emplear acetilcolina, mientras que las simpticas utilizan noradrenalina. Hand-2 esta implicado n la formacin del corazon requerido tambin para la diferenciacin de neuronas noradrenergicas. Medula espinal n la medula espinal los estimulos aferentes de muchos nervios sensitivos perifricos se distribuyen en forma de arcos reflejos locales o se canalizan hacia en encfalo a travs de haces o axones. Los mensajes motores que se originan en el encfalo se distribuyen hacia las zonas correspondientes de la periferia por medio de vas motoras y de races ventrals ( motoras) de los distintos nervios raqudeos. Los tractos situados en la medula espinal y otras regiones del sistema nervioso central no quedan completamente mielinizados hasta mas tarde, aveces hasta el ao posnatal. Una consecuencia de la mieliniazcion es que desoues de una lesin sobre la medula espinal posnatal, la regeneracin axonal es escasa . la regeneracin de axones en un tracto puede ser posible si la lesin se produce antes de que ocurra la mielinizacion. La medula espinal se divide en las regiones de la placa alar y basal que son precursoras de las regiones sensitivas y motoras de la medula. La medula madura muestra una organizacin similar, pero estas regiones se dividen en componentes somticos y viscerales. Dentro del encfalo existe otra capa de estimulos aferentes y eferentes con componetes especiales. En el primer trimestre la medula espinal ocupa toda la longitud del tronco, y los nervios raqudeos atraviesan los espacios intervertebrales justo enfrente del lugar de origen. En los meses posteriores, el crecimiento de la parte posterior del cuerpo supera el de la columna vertebral y la medula espinal, pero el crecimiento de la medula se retrasa de forma significativa al respecto de la columna. La consecuencia de este crecimiento es un considerable alargamiento de las races nerviosas raqudeas lumbares, sacras dorsales y ventrales para ajustarse al incremento de distancia entre su punto de origen y el espacio intervertebral correspondiente.

MIELENCEFALO El mielencefalo, la subdivisin mas caudal del rombencefalo se convierte en el bulbo raqudeo del encfalo adulto. En muchos aspectos se trata de una estructura de trancision entre el encfalo y la medula. Gran parte del bulbo sirve como sistema de conduccin para las vas que unen al encfalo con los nucleos de entrada y salida en la medula espinal, aunque tambin contiene centros para la

regulacin de funciones vitales, como el latido cardiaco y la respiracin.

METENCEFALO Es la subdivisin mas craneal del rombencefalo compone dos partes fundamentales: la protuberancia que esta en continuidad directa con el bulbo, y el cerebelo, un componete mas nuevo a nivel filogenico y de aparicin posterior a nivel ontognico. La formacin de estas estructuras depende de la actividad inductiva del FCF-8 procedente del organizador stmico. La protuberancia derivada de la capa basal hace la funcin de transportar los haces de fibras nerviosas entre los centros enceflicos superiores y la medula espinal. Su organizacin fundamental es como la del mielencefalo, con tres conjuntos de nucelos aferentes y eferentes.

El cerebelo es otro derivado de la placa alar, estructural y funcionalmente complejo, pero a nivel filogenico se origino como una especializacin del sistema vestibular y participaba en el equilibrio. Mas adelante se le han incorprado otra serie de funciones, como el control de la coordinacin en general y la intervencin en los reflejos visuales y auditivos. La futura localizacin del cerebelo queda representada en primer lugar por los labios rmbicos del embrin de 5 a 6 semanas. MESENCEFALO Es una parte del encfalo relativamente sencilla a nivel estructural. En la cual se conservan las relaciones fundamentales entre las capas basalb y alar. Las placas basales forman una regin con abundantes neuronas que se donomina tegmento(calota) en la que se localiazn los nucleos eferentes somticos de los pares craneales III Y IV que inervan la mayora de los musculos extrnsecos del ojo. El nucleo de EDINGER WESTPHAL es responsable de la inervacin del esfnter de la pupla Las placar alares forman la parte sensitiva del mescencefalo (tectum ) encargada de funciones de visin y audicin. DIENCEFALO El desarrollo del diencefalo precoz se caracteriza por la aparicin de pares de engrosamientos prominentes en las paredes laterales del tercer ventrculo. Estas elevaciones flanquean el conducto central muy dilatado en esta regin. El par de masas de mayor tamao representa el tlamo en desarrollo en el que las vas nerviosas de centros enceflicos superiores forman sinapsis con los tractos de otras regiones del cerebro o del tronco del encfalo. Entre los nucleos talamicos se encuentran los que reciben musculos aferentes de los sistemas auditivo y visual y los transmiten a las regiones correspondientes de la corteza cerebral. En su desarrollo posterior, los engrosamientos talamicos pueden crecer hasta llegar a encontrarse y fusionarse en la lnea media a traves del tercer ventrculo, conexin que se denomina masa intermedia. En una situacin ventral repecto al talamo los engrosamientos del hipotlamo incipiente estn separados del talamo por el surco hipotalmico.

Telencfalo El desarrollod el telencfalo depende de la interaccion de tres centros de formacin de patrones. El centro rostral de formacin de patrones procede de la cresta neural anterior secreta FGF-8 que influye directamente sobre los otros dos centros de formacin de patrones procede BMP y Wnt y el centro ventral de la formacin de patrones que producen shh. El desarrollo del telencfalo esta denominado por un expansin drstica en la vlvulas telencefalicas bilaterales que se acaban convirtiendo en los hemisferio cerebrales. Aunque los hemisferios cerebrales aparezcan primero como estructuras laterales, la dinmica de su crecimiento hace que se aproximen en la lnea media por encima del techo del diencefalo y el mesencfalo.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El sistema nervioso central (SNC) aparece al comienzo de la tercera semana como una placa de ectodermo engrosado, la placa neural, en la regin mediodorsal delante del ndulo primitivo. Sus extremos se elevan pronto para formar los pliegues neurales. A medida que avanza el desarrollo, los plegues naturales siguen elevndose, se acercan entre si en la lnea media y por ultimo se funcionan formando el tubo neural. La funcin empieza en la regin cervical y procede en direccin ceflica y caudal. Una vez iniciada la fusin los extremos abiertos del tubo neural formando lo neuroporos craneal y caudal que se comunica con al cavidad amnitica que la reviste. El cierre del neuroporo craneal se lleva a cabo en direccin craneal desde el sitio de cierre inicial en la regin cervical y desde un sitio situado en el prosencefalo que se forma despus. Este ltimo sitio avanza cranealmente, para cerrar la regin mas rostral del tubo neural, y caudalmente para coincidir con el cierre que avanza desde ele sitio cervical. El cierre final del neuroporo craneal tiene lugar en la fase de 18 a 20 somitas (25. da) el cierre del neuroporo caudal tiene lugar aproximadamente 3 das despus. El extremo ceflico del tubo neural muestra tres dilataciones, las vesculas cerebrales primarias: (1) el prosencefalo, o cerebro anterior;(2) el mesencfalo o cerebro medio, y (3) el rombencfalo cerebro posterior. Al mismo tiempo, este forma dos pliegues cervicales (1) en la unidad del cerebro posterior y la medula espinal y el pliege ceflico (2) en la regin de l cerebro medio. Cundo el embrin tiene 5 semanas, el prosencefalo costa de dos partes : 1. El telencenfalo, formado por una parte central y dos prominencias laterales, los hemisferios cerebrales primitivos , 2. El diencfalo, caracterizado por la excrecencia de las vesculas pticas. Un surco profundo, el istmo rombencefalico, separa el mesencfalo del rombencfalo. El rombencfalo tambin costa de dos partes: 1. El metecfalo, que mas tarde forma el puente y el cerebro 2. El mielencfalo. El limite entre estas dos partes vienen marcados por el pliegue pontino. La luz de la medula espinal, el canal central, es continua con las de la vescula cerebral. Las cavidades del rombencfalo es el cuarto ventrculo. La del encfalo

es el tercer ventrculo y las de los hemisferios cerebrales son los ventrculos laterales. La luz del mesencfalo conecta con los terceros ventrculos. Esta luz se hace muy estrecha y entonces se conoce como el acueducto de Silvio. Los ventrculos laterales se comunican con el tercer ventrculo atreves de los agujeros interventriculares de Monro.

MEDULA ESPINAL Capa neuroepitelial, capa del manto y capa marginal

La pared de un tubo neural que hace que se ha cerrado costa de clulas neuroepitelial. Estas clulas se extienden sobre el grosor de la pared y forma un grueso epitelio seudoestratificado. Durante la fase del surco neural e inmediatamente despus del cierre del tubo, estas clulas se dividen rpidamente produciendo ms y mas clulas neuroepiteliales. En conjunto, costutiyen la capa neuroepitelial o neuropitelial. La capa mas externa de la medula espinal, la capa marginal contien fibras nerviosas que emergen de neuroblastos de la capa del manto. Como resultado de la milinizacion de las fibras nerviosas esta capa adopta una coloracin blanquecina y por eso recibe el nombre de sustancia blanca de la medula espinal Placa basal, placa alar, placa del techo y placa del suelo Los engrosamientos ventrales, las placa basales, que contienen clulas de las astas motoras ventrales, forman las reas motoras de la clula espinal; los engrosamientos dorsales, las placas alares, forman las reas sensitivas un surco longitudinal, el surco limitante, marca el limite entre las dos las partes dorsal el ventral de la lnea media del tubo neural, conocidas como placa del techo y placa del suelo despectivamente, no contienen neuroblastos actan principalmente como va para fibras nerviosos que cruzan de uno y de otro lado adems de el asta motora ventral y el asta sensitiva un grupo de clulas y las nerviosas se acula entre las reas y forma un pequea asta intermedia esta asta, que contiene clulas nerviosas de la parte simptica del sistema nervioso vegetativo( SNV) solo aparece a los niveles torcico (T1-T12) y lumbar superior (L2 o 13) de la medula espinal Diferenciacin histolgica Clulas nerviosas Los neuroblastos o clulas nerviosos primitivas solo se originan por divisin de las clulas neuroepiteliales. Al principio tienen una prolongolacion central que se extiende hasta la luz ( dendrita transitoria) pero cuando migran hacia la parte del

manto esta prolongacin desaparece y los neuroblastos son temporalmente redondos y apolares con la posterior difenciacion , las nuevas prolongaciones citoplasmticas aparecen en lados apuestos del cuerpo celular, formando un neuroblas bipolar la prolongacin en un extremo de la clula se alarga rpidamente el axn primitivo, y la prolongacin del otro extremos muestra numerosos arborizaciones si citoplasmticas, las dendritas primitivas. Los axones de las neuronas de la placa basal rompen atreves de la zona marginal y se vuelven visibles en la cara ventral de la medula conocidos en conjunto como la raz motora ventral de nervio raqudeo conducen impulsos moteros de la medula espinal a los msculos. Los axones de las neuronas el asta sensitiva dorsal ( placa alar ) se comportan de un modo distinto a de aquellas del asta ventral. Penetran en la capa marginal de la medula, donde asciende a niveles superiores para formas neuronas de asociacin Clulas gliales La mayor parte de las clulas de sostn primitivas los liolastos, estn formadas por clulas neuroepitelial un vez ha cesado la produccin de neuroblastos. Los liolastos migran ala capa neuroepitelial ala capa del manto y ala capa marginal. En la capa del manto se difencian en atrocitos protoplasmticos y en astrocitos fibrilares estas clulas situadas entre vasos sanguneos y neuronas donde proporcionan apoyo y llevan a acabo funciones metablicas. En la segunda mita del desarrollo SNC aparece un tercer tipo de clula de sostn la clula de microlina. Cuando las clulas neuroepitelial dejan de producir neuroblas y blastos de la gla se diferencian en clulas ependimerias que revistes el canal central de medula espinal Clulas dela Creta neural Durante la elevacin de la placa neural aparece un grupo de clulas a lo largo de cada borde ( la Creta) de los pliegues neurales estas clulas de la cresta neural son de origen ectodrmico y se extiende por toda longitud del tubo neural. Las clulas de la Creta migran lateralmente y originan los ganglios sensitivo( ganglios de la raz dorsal) de los nervios raqudeos y otros tipos celulares. Las prolongaciones que crecen centralmente penetran en la parte dorsal del tubo neural. En la medula espina. Termina en el asta dorsal o ascienden a travs de la capa marginal hasta uno de los centro cerebrales superiores estas prolongaciones se conocen en conjunto como la raz sensitiva dorsal del nervio raqudeo

Nervios raqudeos Las fibras nerviosas motoras empiezan a aparecer durante la curta semana, originndose desde las clulas nerviosas en las placas basales(astas ventrales) de la medula espinal estas fibras se agrupan en haces conocidos como races de los nervios ventrales. Las races de lo nervios dorsales se forman como conjuntos de fibras que se originan a partir de las clulas en los ganglios de la raz dorsal (ganglios raqudeos). Las prolongaciones centrales de estos ganglios forman haces que introducen en la medula espinal al otro de las astas dorsales. Las prolongaciones distales unen las races de los nervios ventrales para formar un nervio raqudeo. Case de inmediato los nervios raqudeos se dividen en las ramas primarias dorsal y ventral. Las ramas primerias dorsales inervan las musculatura axial dorsal, la uniones vertebrales y la piel de la espalda. Las ramas primarias ventrales inervan las extremidades y la pared del cuerpo ventral y forman los principales plexos nervioso (branquial y lumbasacro) Mielinizacion Las clalas schwann mielinizacion los nervios perifricos, cada clula mieliniza nicamente un axn. Estas clulas orinadas a partir d la Creta neural migran perficadamente y se sitan de los axones, formando la vaina de neurilema. Al inicio del cuarto mes la vida fatal fibras nerviosas adoptan uin aspecto blanquecino como resultado del deposito de mielina que se forma por el enrollamiento repetido de la membrana de las clula schwann alrededor del axn. Cambios posicionales de la medula espinal Durante el tercer mes del de desarrollo la medula espinal se extiende en toda la longitud del embrin y los nervios raqudeos pasan atreves de los ageros intervertebrales en el mismo nivel donde se orinan no obstante con el aumento de la edad la columna vertebral y la dura madres se alarga mas rpidamente que el tubo neural y el extremo terminal de la medula espinal se desva gradualmente a un nivel superior en el momento del parto este extremo se encuentra a nivel de la tercera vertebra lumbar. Como resultado de este crecimiento desproporcionado los nervios raqudeos discurren oblicuamente dese su segmento de origen en la medula espinal hasta el nivel correspondiente de la columna vertebral. La dura madre sigue unida a las columna vertebral a nivel del cccix CEREBRO Las distintas placas basales y alar que representan las reas motora y sensitiva respectivamente se sitan en cada lado de la line media en el rombencfalo y en el

mesencfalo. No obstante que es el prosencefalo las placas alares son pronunciadas y las placas basales involucionan. Rombencfalo: cerebro posterior El Rombencfalo consta del mielencfalo la mas caudal de la vesculas cerebrales y el metecfalo que se extiende desde el pliegue protino hasta istmo rombencefalico

Mielencfalo El Mielencfalo es una vescula cerebral que origina el tubo braquidio.difiere de la medula espinal es sus paredes laterales estn invertidas. Las placas alar y basal separadas por el surco limitante puede diferenciarse claramente la placa basal parecida a la de la medula espinal contiene ncleos motores. Esto ncleos se dividen en tres grupos: 1. Un grupo eferente somtico medial, 2. Un grupo eferente visceral especial intermedio 3. Un grupo eferente visceral general lateral El primer grupo contiene neuronas motoras que forman la continuacin ceflica delas clulas del asta anterior. Puesto que en este grupo eferente somtico contina rostralmente en el mesencfalo se denomina columna motora eferente somtica. En el mielencfalo, incluye neuronas del nervio hipogloso que inerva la musculatura dela lengua. En el metencfalo y el mesencfalo la columna contiene neuronas de los nervios abducen troclear o oculomotor respectivamente. Estos nervios inervan la musculatura del ojo el grupo eferente visceral especial se extiende en el metencfalo, formando la columna motora eferente visceral especial. Sus neuronas motoras inervan msculos estriados de los arcos farngeos en el miel encfalo la columna esta representada por neuronas por lo nervios accerios vago y glosofarngeo. Dada la proliferacin activa de la mese quima vascular, numerosas invaginaciones de tipo celular se proyectan hacia la actividad subrayarte

Metencfalo El metencfalo parecido al miel encfalo, se caracteriza por la presencia de placas basal y alar. Dos componentes nuevos forman:

1. El cerebelo, un centro de coordinacin de la posicin y el movimiento 2. El puente la va para las fibras nerviosas entre la medula espinal y las cortezas cerebral y cerebelosa La capa marginal de las placas basales del metencfalo se expande mientras crea un puente para fibras nerviosas que constan la corteza cerebral y la corteza cerebelosa con la medula espinal. En consecuencia estas parte del meten cfalo se conoce como el puente adems de fibras nerviosas el puente contiene los ncleos continuos, que se originan en las placas alares del etencefalo y el mielencfalo Las placas alares del metencfalo contienen tres grupos de ncleos sensitivos: 1. Un grupo eferente somtico lateral, que contienen neuronas del nervio trigmino y una pequea parte del complejo vestubulococlear. 2. El grupo eferente visceral especia 3. El grupo eferente visceral general Cerebelo Las partes dorso lateral de las placas alares se inclinan medialmente y forman los labios rmbicos. En la parte caudal del metencfalo, los labios rmbicos se hayan muy separados pero junto por debajo del mesencfalo se acercan entre si en la lnea media. Como resultado de una posterior profundizacin de la curvatura continua, lo labios rmbicos se comprimen se falocudamente y forman la placa cerebelosa. En un embrin de 12 semanas en esta placa se observa una porcin pequea en la lnea media el vermis y dos partes laterales los hemisferios. Una fisura transversal separa el modulo del vermis y el floculo lateral de los hemisferios este lbulo floculonudular es filogenticamente la parte mas primitiva del cerebelo en un inicio, la placa cerebelosa costa de la capa neuroepitelial, la capa del manto y la capa marginal. Los ncleos del cerebelosos profundos tales como el ncleo dentado alcanzan su posicin final antes del nacimiento

SISTEMA CARDIOVASCULAR Y HEMATOPOYTICO

DESARROLLO DEL SENO VENOSO En la mitad de la cuarta semana el seno venoso recibe sangre venosa de las prolongaciones sinusales derecha e izquierda. Cada una de stas recibe sangre de tres venas importantes: a) La vena vitelina b) La vena umbilical c) La vena cardinal comn

Al principio, la comunicacin entre el seno y la aurcula es amplia, pero poco despus la entrada del seno se desplaza hacia la derecha. Esto se debe fundamentalmente a las derivaciones sanguneas de izquierda a derecha que tienen lugar en el sistema venoso durante la cuarta y quinta semana del desarrollo. Con la obliteracin de la vena umbilical derecha y la vena vitelina izquierda durante la quinta semana del desarrollo, la prolongacin sinusal izquierda pierde importancia rpidamente. Cuando queda obliterada la vena cordinal comn izquierda, a las 10 semanas, todo cuanto queda de aqul es la vena oblicua de la aurcula izquierda y el seno coronario.

FORMACIN DE LOS TABIQUES CARDIACOS Los principales tabiques del corazn se forman entre el vigesimosptimo y el trigsimo sptimo das de desarrollo, cuando el embrin aumenta de longitud des de 5 mm hasta 16 a 17mm, aproximadamente. Un mecanismo de formacin del tabique incluye a dos masas de tejido de crecimiento activo que se aproximan entre s hasta fusionarse, lo cual divide el interior en dos canales separados. Este tabique puede formarse tambin por el crecimiento activo de una masa de tejido nica que contina su expansin hasta alcanzar el lado opuesto de la cavidad. La formacin de estas masas de tejido depende de la sntesis y el depsito de matrices extracelulares y de la proliferacin celular. Las masas se denominan almohadillas endocrdicas y se forman en las regiones auriculoventricular y tronco conaI. En estos sitios contribuyen a la formacin de los tabiques interauricular e interventricular (porcin membranosa), los canales auriculoventriculares, y los canales artico y pulmonar.

Otra manera de formacin de tabiques no involucra a las almohadillas endocrdicas. Por ejemplo, cuando deja de crecer una banda angosta de tejido

dela pared de la aurcula o del ventrculo, en tanto que las regiones que se encuentran a ambos lados se expanden rpidamente, se forma una cresta angosta entre las dos porciones en crecimiento. Al continuar el crecimiento de estas porciones en expansin a ambos lados de esa parte estrecha, las dos paredes se aproximan entre s y pueden llegar a fusionarse para formar un tabique.

El tabique no divide por completo la cavidad original sino que deja un estrecho canal de comunicacin entre las dos porciones expandidas. Por lo general, los tejidos adyacentes en proliferacin contribuyen al cierre secundariamente. Este tipo de tabique divide parcialmente las aurculas y los ventrculos.

FORMACIN DEL SISTEMA DE CONDUCCIN CARDIACA

El marcapaso del corazn se encuentra al comienzo en la porcin caudal del tubo cardiaco izquierdo. Ms adelante esta funcin es asumida por el seno venoso, y al incorporarse ste a la aurcula derecha, el tejido marcapaso se hala prximo a la desembocadura de la vena cava superior. Se forma de tal manera el ndulo sinoatrial.

El ndulo atrioventricular y su haz de His tienen dos orgenes:

a) Las clulas de la pared izquierda del seno venoso b) Las clulas del canal atrioventricular.

Una vez que el seno venoso se ha incorporado al atrio derecho, estas clulas adoptan su posicin definitiva en la base del tabique interatrial.

DESARROLLO VASCULAR

El desarrollo de los vasos sanguneos tiene dos mecanismos:

1.-Vasculogenesis en donde se originan por coalescencia de los angioblastos.

2.- Angiognesis mediante el cual los vasos brotan mediante vasos ya existentes.

Los vasos principales, la aorta dorsal y las venas cardinales se forman por vasculogenesis, el resto del sistema vascular est formado por angiognesis.

Sistema arterial Arcos farngeos Cuando se forman los arcos farngeos durante la 4 y la 5 semana de desarrollo, cada arco recibe un nervio craneano y su propia arteria. Estas arterias reciben el nombre de arterias aorticas se origina en el saco artico. Los arcos farngeos y sus vasos aparecen en una secuencia de craneal y a caudal de manera que todos se encuentran de manera simultnea, el saco artico enva una rama a cada nuevo arco y da un total de 5 pares de arterias y estn enumerados I, II III, IV, V

Arcos articos al final de la 4 semana El V arco por lo regular es incompleto y tiene un regresin.

Sistema de los arcos articos al comienzo de la 6 semana

La separacin del tronco arterioso por el tabique aorticopulmar divide el canal de salida del corazn en la aorta ventral y la arteria pulmonar, el saco artico forma entonces las prolongaciones derecha e izquierda, que despus darn origen a la arteria braquioceflica y al segmento proximal del cayado de la aorta.

Derivados del primer par de arcos articos Estas arterias desaparecen en gran parte pero las arterias restantes forman las arterias maxilares que irrigan odio, msculos oculares, dientes. Tambin participan en la formacin de las cartidas externas

Derivados del segundo par de los arcos articos Las partes dorsales de estas arterias se mantienen y dan lugar a los troncos de las arterias estapedias, los cuales irrigan al odo medio

Derivados del tercer par de arcos articos Forman las arterias cartidas comunes, las partes distales se unen a la aorta dorsal y forman las cartidas internas

Derivados del cuarto par de arcos articos El lado izquierdo forman el cayado de la aorta, el lado derecho da lugar a parte de la subclavia derecha. La subclavia izquierda no proviene de ningn arco artico procede de la 7 intersegmentaria izquierda. Derivados del quinto par de arcos articos Son vasos rudimentarios en el 50% de los embriones que se degeneran pronto sin dejar derivados vasculares el otro 50% no se desarrollan Derivados del sexto par de arcos articos El sexto artico izquierdo La porcin proximal del arco perdura como la arteria pulmonar izquierda. La porcin distal del arco forma el conducto arterioso El sexto artico derecho La parte proximal del arco persiste como la arteria pulmonar derecha. La parte distal del arco se degenera.

Esquema de un embrin que muestra los arcos articos izquierdos y el saco artico

Esquema que muestra cmo se va desarrollando el sistema arterial y los arcos articos

Sistema venoso En la 5 semana se pueden distinguir 3 pares de venas de grueso calibre a) Las venas onfalomesentericas o vitelinas (llevan sangre del saco vitelino al seno venoso) b) Las venas umbilicales (se originan en las vellosidades corionicas y transportan sangre oxigenada al embrin) c) Venas cardinales (sangre del cuerpo del embrin)

Esquema de un embrin de los sistemas venosos y arterial 4 semana

Venas vitelinas

antes de ingresar al seno venoso forman un plexo alrededor del duodeno y pasan a travez del septum transversum. Los cordones hepticos que se forman en el tabique interrumpen el recorrido de las venas y se constituyen una extensa red vascular, la de las sinusoides hepticas. El conducto hepatocardiaco derecho forma la porcin hepatocardiaca de la vena cava inferior. La red perdiduodenal se transforman en un vaso nico, la vena porta.

Venas umbilicales En su formacin estas pasan a un lado del hgado pero se comunican con las sinusoides hepticas. Desaparece la porcin proximal de ambas venas y la umbilical derecha por completo, de modo que la izquierda es la nica que transporta sangre de la placenta al hgado. Se forma el conducto venoso con la unin de la umbilical izquierda y el conducto hepatocardiaco derecho. Venas cardinales En un principio las cardinales forman el principal sistema de drenaje venoso del embrin, compuesto por: La venas cardinales anteriores (reciben la sangre de la porcin ceflica del embrin) Las venas cardinales posteriores (que drenan el resto del cuerpo)

Estas dos se unen antes de entrar en la prolongacin sinusal y forman las cardinales comunes y es simtrico. En la 5 se forman otra venas: Las subcardinales (drenan sangre de los riones), La sacrocardinales (drenen las extremidades inferiores) Las supracardinales (drenan la pared del cuerpo por medio de las intercostales)

Las cardinales anteriores forman la Braquiocefalica izquierda, la vena cava superior est formada por la porcin proximal de la vena cardinal anterior derecha y la cardinal comn derecha. La anastomosis entre la subcardinales forma la vena renal izquierda. La anastomosis de las sacrocardinales forman la vena iliaca primitiva izquierda. Las intercostales derechas 4 a 10 drenan en la vena supracardinal derecha, la cual con una porcin de la cardinal posterior forman la Vena cigos, del lado izquierdo se forma la vena Hemiacigos.

Desarrollo de las venas umbilicales y vitelinas durante el 2 y 3 mes

Desarrollo de la vena cava inferior, cigos, cava superior 7 semana

Sistema venoso del neonato

CIRCULACION ANTES Y DESPUES DEL NACIMIENTO

Circulacin fetal

Antes del nacimiento, la sangre de la placenta, saturada con oxigeno en un 80% aprox. Vuelve al feto por la vena umbilical. Al acercarse al hgado el caudal principal fluye por el conducto venoso directamente hacia la V.C. inferior sin pasar por el hgado. Un mecanismo de esfnter en el conducto venoso regula el flujo venoso por los sinusoides hepticos

Despus de un corto trayecto en la V.C. inferior, donde la sangre placentaria de mezcla con la sangre desoxigenada que retorna de las extremidades inferiores, desemboca en la aurcula derecha, aqu es guiada por el agujero oval y pasa directamente a la aurcula izquierda, sin embargo no pasa toda se lo impide el crista dividens, y permanece en la aurcula derecha, donde se mezcla con la desoxigenada que vuelve de la cabeza y los brazos por la V.C. superior.

De la aurcula izquierda llega a los pulmones, la corriente circulatoria desemboca en el V.I. y la aorta ascendente. Como la resistencia de os vasos pulmonares durante la vida fetal es muy alta, el volumen principal de esta sangre pasa directamente por el conducto arterioso hacia la aorta ascendente donde se mezcla con la sangre de la aorta proximal, de ah pasa la sangre la sangre a la placenta a travs de las arterias umbilicales la saturacin es estas es del 58%. La concentracin de oxigeno en la sangre que va en la vena umbilical disminuye gradualmente al mezclarse con sangre desoxigenada. En estos sitios I.-Higado II.-V.C. III.-A.D. IV.-A.I. V.- En la desembocadura del conducto arterioso en la aorta ascendente

inferior

Patrn de la circulacin sangunea fetal antes del nacimiento

Patrn de la circulacin sangunea post natal

SISTEMA LINFATICO

El desarrollo linftico inicia su desarrollo ms tarde que el sistema cardiovascular hasta la 5 semana de gestacin. Podran formarse a partir del mesen quima in situ o aparecer como evaginaciones saculares del endotelio de las venas. Como consecuencia se forman 6 arcos primarios: 2 yugulares en la unin de las venas subclavia y cardinal anterior 2 iliacos en la unin de la vana iliaca y cardinal posterior 1 retroperitoneal prximo a la raz del mesenterio Cisterna de quilo dorsal al sacro retroperitoneal. Numerosos canales conectan estos sacos entre si y drenan la linfa de las extremidades, la pared corporal, cabeza y cuello. Dos canales principales los conductos torcicos derecho e izquierdo conectan los scos yugulares con la cisterna de quilo y forma una anastomosis. Entonces se desarrolla el Conducto torcico a partir de la porcin distal del conducto torcico derecho, la anasomosis y la porcin craneal del conducto torcico izquierdo. El conducto linftico derecho deriva de la porcin craneal del conducto torcico derecho, ambos conductos mantienen su comunicacin con el sistema venoso y desembocan en la unin de las venas yugulares y la subclavia

Esquema del desarrollo del sistema linftico

CRNEO Y SISTEMA BRANQUIAL

APARATO FARINGEO Arco branquial Se conoce como arcos branquiales o arcos farngeos a las estructuras, preponderantemente mesodrmicas, a modo de hendiduras, situadas a ambos lados de la faringe, que se originan durante el desarrollo embrionario de los animales del filo Cordados. Pueden permanecer en el individuo adulto, como en el caso de las lampreas, o slo ser plenamente funcionales en estado embrionario, como en el caso humano; sin embargo, en ste ltimo existen reminiscencias, como la trompa de Eustaquio y otras partes del odo, que conforman el canal auditivo. Se sitan ventrolateralmente al animal. Su nmero, habitualmente de siete pares, y su disposicin claramente seriada permiten una nomenclatura que los denomina, de la parte ms ceflica a la ms caudal, segn los nmeros romanos: I, II, III, etc. El primer arco farngeo, o I, es el primero en aparecer: se separa el estomodeo del pericardio. Los seis pares de arcos siguientes se originan posteriormente, debido al crecimiento diferencial de la faringe. La opinin errnea de que el esplacnocrneo se desarrolla a partir del endodermo, como el aparato digestivo, condujo a su denominacin de crneo visceral, un trmino poco afortunado. Embriolgicamente el esplacnocrneo procede de las clulas de las crestas neurales, no de las placas laterales del mesodermo como sucede con la musculatura del digestivo. En procordados, las barras farngeas, formadas por tejido conjuntivo fibroso pero nunca por hueso, surgen del mesodermo y forman una cesta

branquial sin articular, el predecesor filogentico del esplacnocrneo de vertebrados.2 En los vertebrados las clulas de las crestas neurales parten de los lados del tubo neural y se introducen en las paredes de la faringe, entre las sucesivas hendiduras branquiales, para diferenciarse en los arcos farngeos respectivos. Por lo general, los arcos farngeos de los vertebrados acuticos estn asociados con el sistema de branquias respiratorias, y debido a esta asociacin se conocen como arcos branquiales.2 ESTRUCTURAS DERIVADAS DE LOS COMPONENTES DE LOS ARCOS FARNGEOS Primer Arco (Mandibular): Nervio trigmino Hueso mandibular (mandibula) Msculos de la masticacin Tensor del tmpano Tensor del velo del paladar Martillo Yunque Ligamento anterior del martillo Ligamento esfeno mandibular

Segundo Arco (Hiodeo): Nervio facial Msculos de la expresin facial Estribo Estilohiodeo Apfisis estiloides Asta menor del hiodeo Ligamento Estilohiodeo

Tercer Arco: Nervio glosofarngeo Estilo farngeo Asta mayor del hiodeo Cuarto y sexto Arcos: Rama larngea superior del Vago Rama larngea recurrente del Vago Cricotirodeo

Elevador del velo del paladar Constrictores de la faringe Msculos estriados del esfago Cartlagos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculado y cuneiforme.

Arcos Cuarto y Sexto: Cartilagos de la laringe Musculos cricotiroideo Elevador del velo del paladar Musculos intrinsicos de la laringe

BOLSAS FARINGEAS Del revestimiento epitelial endodrmico de las bolsas farngeas derivan rganos importantes de la cabeza y cuello. Estos son: 1 BOLSA:

Forma un receso alargado, tubotimpanico, que toma contacto con la primera hendidura faringea ( futuro conducto auditivo externo). La porcin distal forma la caja del tmpano y la porcin proximal forma la trompa de Eustaquio. 2 BOLSA: El epitelio prolifera en forma de brotes, que luego son invadidos por mesodermo, formando la amgdala palatina; esta queda e una porcin de bolsa que no desaparece, constituyendo la fosa amigdalina. 3 BOLSA: La porcin dorsal se diferencia en una glndula paratiroides inferior. La porcin ventral alargada, forma dos masas que se encuentran y se fusionan ando lugar al timo. Este y las paratiroides inferiores migran en direccin caudal, quedndose estas ultimas en la superficie dorsal de la glndula tiroides; el timo ocupa su lugar retro esternal, para atrofiarse y ser reemplazado en el adulto por tejido adiposo. 4 BOLSA: El epitelio de esta bolsa forma la glndula paratiroides superior que se ubica en la cara dorsal de la tiroides. 5 BOLSA:

Se suele considerar parte de la cuarta. Forma el cuerpo ultimobranquial, que luego incluido en la glndula tiroides, da origen a las clulas parafoliculares o clulas C de la tiroides, secretoras de la hormona calcitonina.

SURCOS FARINGEOS

Las regiones de la cabeza y el cuello del embrin humano muestran durante la cuarta y quita semana cuatro surcos farngeos a cada lado. Estos surcos separan a los arcos en su parte externa. Solo un par de surcos contribuyen a las estrucuturas posnatales: 1. El primero persiste como el conducto auditivo externo 2. Los dems se disponen en forma de hendidura y forman el seno servical, que a medida se desarrolla como el cuello.

En cuanto a la membranas farngeas, estas aparecen en el suelo de los surcos, la nica que da una estructura en el adulto es la primera que persiste como la membrana del timpano.

LENGUA

Aparece a las 4 semanas como 2 protuberancias linguales laterales y una prominencia medial. (Tubrculo impar).

Se origina en el primer arco. Hacia la lnea media la eminencia hipobranquial que est formada por mesodermo del segundo y tercer y parte del cuarto arco.

Un tercer abultamiento medial, formado por la porcin posterior del cuarto arco seala el desarrollo de la epiglotis. Por detrs se forma el orificio larngeo. Las protuberancias linguales laterales se fusionan entre s formando los 2/3 anteriores del cuerpo de la lengua. Los 2/3 anteriores de la lengua estn separadas del tercio posterior por la V lingual o surco terminal. La porcin posterior tiene su origen en el 2 , 3 y parte del 4 arco farngeo. La inervacin sensitiva est dada por el glosofarngeo, la porcin posterior de la lengua y la epiglotis estn enervadas por el nervio larngeo superior, los msculos de la lengua son enervados por el hipogloso (asa). La rama cuerda del tmpano del facial da inervacin para el gusto a los 2/3 anteriores de la lengua.

GLNDULA TIROIDES

Es una proliferacin epitelial en el suelo de la faringe. El tiroides desciende por delante del intestino farngeo como divertculo bilobulado. Durante la migracin de la glndula sigue unida la lengua por medio del conducto tirogloso La glndula tiroides desciende por delante del hioides y de los cartlagos larngeos. A la 7 semana alcanza su situacin definitiva delante de la trquea, presenta un istmo en la parte media y dos lbulos laterales.

CARA

Hacia el final de la 4 semana aparecen los procesos faciales constituidos por mesnquima derivado de la cresta neural y formados pro el primer par de arcos farngeos. Los procesos maxilares se advierten a los lados del estomodeo y en posicin caudal a ste los procesos mandibulares.

La prominencia frontonasal constituye el borde superior del estomodeo. A cada lado de la prominencia frontonasal se observan las placodas nasales originadas por influencia inductora del prosencfalo.

Durante la 5 semana las placodas nasales se invaginan para formar las fositas nasales con lo cual aparecen rebordes de tejido que rodean a cada fosita y forman los procesos nasales. Los del lado externo son los procesos nasales laterales y los internos mediales. A las dos semanas siguientes los procesos maxilares aumentan de volumen y crecen en direccin medial comprimiendo los procesos nasales mediales hacia la lnea media. En una etapa posterior el proceso nasal medial y el maxilar se fusionan. El labio superior es formado por los procesos nasales mediales y los dos procesos maxilares. Los procesos nasales laterales no participan en la formacin del labio superior.

El labio superior y la mandbula se forman a partir de los procesos mandibulares que se fusionan en la lnea media. Los procesos maxilares y nasales laterales estn separados por el surco nasolagrimal. El ectodermo del suelo de ste surco forma un cordn macizo, que forma el conducto nasolagrimal: Su extremo superior se ensancha y forma el saco lagrimal. Despus del desprendimiento del cordn los procesos maxilar y nasal lateral se unen y el conducto nasolagrimal va desde el ngulo interno del ojo hasta el meato inferior de la cavidad nasal. La nariz se forma a partir de 5 prominencia faciales: La prominencia frontonasal que origina al puente de la nariz, los procesos nasales mediales que forman la cresta y la punta; y los procesos nasales lagrimales que forman los lados de la nariz.

SEGMENTO INTERMAXILAR Como resultado del crecimiento de los procesos maxilares, los dos procesos nasales mediales se fusionan formando el segmento intermaxilar que comprende los siguiente: a) un componente labial que forma el surco subnasal de la lnea media del labio superior; b) un componente maxilar superior que lleva los cuatro incisivos; c) un componente palatino que forma el paladar primario triangular. En direccin craneal al segmento intermaxilar s continua con la porcin rostral del tabique nasal formado por la prominencia frontonasal.

PALADAR SECUNDARIO La porcin principal del paladar definitivo es formado por dos evaginaciones de los procesos maxilares que son las prolongaciones o crestas palatinas que aparecen en la 6 semana y descienden a ambos lados de la lengua. En la 7 semana las crestas palatinas ascienden a una posicin horizontal fusionndose entre s formando el paladar secundario. Hacia delante las crestas se fusionan con al paladar primario triangular, al tabique nasal crece hacia abajo y va a unirse con la superficie ceflica del paladar neoformado.

CAVIDADES NASALES En la 6 semana las fositas olfatorias se profundizan a causa de l crecimiento de los procesos nasales que las rodean y en parte se introducen en el mesnquima subyacente. La membrana buconasal separa las fositas de la cavidad bucal pero despus de su rotura las cavidades nasales primitivas desembocan en la cavidad bucal a travs de las coanas. Despus con la formacin del paladar secundario y el posterior desarrollo de las cavidades nasales las coanas definitivas se sitan en la unin de la cavidad nasal con la faringe. Los senos paranasales se desarrollan en forma de divertculos de la pared lateral de la nariz y se extiende al maxilar superior, etmoides, frontal y esfenoides.

DESARROLLO DEL CRANEO

Las estructuras ceflicas craneales se originan a partir del mesnquima proveniente de las clulas de la cresta neural y el mesodermo paraxial. Los huesos que forman el crneo no tienen un mismo origen, por ello se hace la diferencia entre las regiones de la bveda y la base craneal.

NEUROCRNENO MEMBRANOSO - BVEDA CRANEAL

Los huesos de la calota, son huesos planos de revestimiento. stos se generan por el proceso de osificacin intramembranosa a partir de placas de tejido conjuntivo fibroso (mesnquima) que rodean el encfalo. De esta forma, centrfugamente se desarrollan (osifican) un cantidad de huesos membranosos planos. Al momento del nacimiento, los huesos de la calota no estn fusionados ni totalmente osificados, dejando espacios interseos cubiertos por tejido fibroso (suturas y fontanelas).

NEUROCRNEO CARTILAGINOSO (CONDROCRNEO) - BASE DEL CRNEO

Los huesos de la base craneal se desarrollan por el proceso de osificacin endocondral a partir del condrocrneo, una estructura formada por varios ncleos cartilaginosos osteosteognicos separados y extendidos por toda la regin (condrocrneo precordal originado de la cresta neural, y condrocrneo cordal originado del mesodermo paraxial)

FONTANELAS Y SUTURAS - CRNEO DEL RECIN NACIDO Al momento del nacimiento, los huesos planos del crneo no estn completamente osificados y se hallan separados entre s por espacios ocupados por tejido conectivo fibroso (derivado de la cresta neural) que futuramente contribuir a la formacin definitiva de los huesos y a su articulacin (sinfibrosis). As estos espacios son las suturas metpica, coronal, sagital y lamdoidea. En aquellos sitios donde se articulan ms de dos huesos, las suturas son amplias y forman las seis fontanelas: dos impares y medias: fontanelas anterior y posterior; y dos laterales y pares: posterolateral (mastoidea) y anterolateral (esfenoidal). Las suturas y fontanelas tienen importancia capital durante el parto, ya que admiten una mecnica de superposicin entre las placas seas del crneo (modelado) que posibilita el paso de la cabeza fetal a travs del canal de parto. Durante el puerperio, los huesos vuelven a su posicin primitiva. Durante la niez, la palpacin de la fontanela anterior permite verificar la normalidad del desarrollo y osificacin del crneo as como tambin la presin intracraneana.

CRECIMIENTO Y CONSOLIDACIN Las suturas y fontanelas tardan aos en osificarse completamente y lograr la coaptacin total entre las piezas seas del crneo. El crecimiento de los huesos de la bveda que contina hasta la adultez se hace a expensas del material fibroso de las suturas y fontanelas. Este mecanismo admite cierta complacencia de la caja craneal para el crecimiento del encfalo y una adaptacin acorde al desarrollo y crecimiento del macizo facial. La capacidad craneal completa se alcanza hacia los 5 aos.

SISTEMA DIGESTIVO

APARATO DIGESTIVO DIVISIN EMBRIOLGICA DEL INTESTINO PRIMITIVO Como consecuencia del plegamiento cefalocaudal y lateral del embrin, una porcin de la cavidad del saco vitelino revestida de endodermo queda incorporada al embrin para formar el intestino primitivo, aproximadamente alrededor de la cuarta semana. Las otras dos porciones de la cavidad revestida por endodermo, el saco vitelino y alantoides, permanecen en posicin extraembrionaria.

El endodermo del intestino primitivo da lugar a la mayor parte del epitelio y glndulas del aparto digestivo. El epitelio de los extremos craneal y caudal del aparato deriva del ectodermo del estomodeo y proctodeo respectivamente. El tejido muscular,

conjuntivo y otras capas de la pared del aparato digestivo proceden del mesnquima esplcnico que rodea al intestino primitivo. Por lo general se estudia el desarrollo del intestino primitivo (el cual forma un tubo ciego) y sus derivados en cuatro partes: a) el intestino farngeo o faringe. b) El intestino anterior, c) el intestino posterior, d) el intestino medio, el cual se mantiene comunicado con el saco vitelino a travs del conducto onfalomesenterico.

INTESTINO ANTERIOR Los derivados del intestino anterior son los siguientes - Faringe primitiva y sus derivados (cavidad oral, lengua, faringe, amgdalas, glndulas salivales y aparato respiratorio superior) - Aparato respiratorio inferior - Esfago y estmago - Duodeno - Hgado, aparato biliar y el pncreas.

a) Esfago Cuando el embrin tiene aproximadamente cuatro semanas, aparece el divertculo respiratorio (esbozo pulmonar) en la pared ventral del intestino anterior, el cual se

separa poco a poco por medio del tabique traqueoesofafico. De tal manera, el intestino anterior queda dividido en una porcin ventral, el primordio respiratorio y otra dorsal, el esfago. Inicialmente el esfago es corto, pero al producirse el descenso del corazn y los pulmones se alarga con rapidez. El musculo estriado que forma la capa externa del tercio superior deriva del mesenquima de los arcos farngeos caudales. El musculo liso, principalmente del tercio inferior del esfago, se desarrolla a partir del mesenquima esplcnico circundante. Ambos son inervados por el nervio X

b) Estmago El estmago aparece como una dilatacin fusiforme del intestino anterior en la cuarta semana del desarrollo. Durante las semanas siguientes se modifican apreciablemente su aspecto y posicin como consecuencia de diferencias de la rapidez de crecimiento de diversa regiones de su pared y de cambio de posicin de los rganos adyacentes. Los cambios de posicin del estomago se explican suponiendo que efecta una

rotacin alrededor de dos ejes, uno longitudinal y otro anteroposterior (Alrededor del eje longitudinal, el estomago efecta una rotacin de 90) c) Duodeno A comienzos de la cuarta semana, el duodeno inicia su desarrollo a partir de la parte caudal del intestino anterior, la parte craneal de intestino medio y el mesnquima esplcnico asociado a estas porciones endodrmicas del intestino primitivo. El duodeno en desarrollo crece con rapidez y forma y forma un asa en forma de C que se proyecta ventralmente. A medida que se produce la rotacin del estomago, el asa duodenal gira hacia la derecha y se sita en posicin retroperitoneal. Al proceder del intestino anterior y medio es irrigado tanto por la arteria celiaca y mesentrica superior.

b) Desarrollo del hgado, vescula biliar y aparato biliar

El hgado, la vescula biliar y el sistema de conductos biliares surgen como una evaginacin central de la parte caudal del intestino anterior al principio de la cuarta semana. A concentraciones suficientes, los factores de crecimiento fibroblasticos secretados por el corazn en desarrollo, interaccionan con las clulas bipotenciales e inducen la formacin del divertculo heptico. El divertculo heptico se extiende hacia el septum transversum, una masa de mesodermo esplcnico situado entre el corazn en desarrollo y el intestino medio (el cual constituye el mesenterio ventral de esta regin). El divertculo heptico aumenta rpidamente de tamao y se divide en dos partes a medida que crece entre las capas del mesenterio ventral. La porcin craneal ms grande de este divertculo es el primordio del hgado. El tejido fibroso y hematopoytico y las clulas de Kupffer del hgado derivan del mesnquima del septum transversum. La porcin caudal pequea del divertculo heptico se convierte en la vescula biliar y el tallo del divertculo forma el tallo cstico. El tallo que conecta los conductos hepticos y csticos constituye el conducto coldoco. En un principio este conducto est unido a la cara ventral del asa duodenal; sin embargo, a medida que el duodeno crece y rota, la entrada del conducto coldoco es arrastrada hacia la cara dorsal del duodeno.

c) Pncreas El pncreas se desarrolla entre las capas de mesenterio a partir de las yemas pancreticas dorsal y ventral de clulas endodrmicas, que surgen de la porcin

caudal del intestino anterior. La mayor p arte del pncreas deriva de la yema pancretica dorsal, la cual crece en entre las capas del mesenterio dorsal. La yema pancretica ventral se forma cerca de la entrada del conducto coldoco en el duodeno y crece entre las capas del mesenterio ventral. A medida que el duodeno rota hacia la derecha y adquiere forma de C, la yema pancretica ventral es arrastrada en sentido dorsal junto con el conducto coldoco. Enseguida se sita detrs de la yema pancretica dorsal y posteriormente se fusiona con ella. Cuando se fusionan las yemas, se anastomosan sus conductos. El conducto pancretico principal se forma a partir del conducto de la yema ventral y del tercio distal del conducto de la yema dorsal.

ANOMALAS DEL INTESTINO ANTERIOR 1. Atresia esofgica La atresia esofgica es un trastorno congnito caracterizado por una falta de continuidad en el trayecto del esfago, es decir, la porcin superior del esfago termina abruptamente y no se contina con la porcin inferior del mismo. Se forma as un cul-de-sac superior, vinculado con la boca, y otro inferior, que se comunica con el estmago. En la mayor parte de los casos se logra una conexin comunicante o fstula entre uno de los segmentos del esfago y la trqu Con base en lo anterior, la atresia esofgica se clasifica en varios tipos: tipo I: atresia sin fstula (8% de los casos) tipo II: con fstula en la parte superior o proximal (1% de los casos)

 tipo III: con fstula en la parte inferior o distal (80% de los casos); los dos culde- sac suelen estar cerca el uno del otro tipo IV: con fstula en ambas partes tipo V: con fstula en forma de H y sin atresia, en cuyo caso no se trata de una verdadera atresia, aunque se incluye como tal en la clasificacin. 2. Estenosis esofgica El estrechamiento de la luz del esfago se puede producir en cualquier parte, pero por lo general aparece en su tercio distal, ya sea como una membrana o un segmento largo del esfago con una luz filiforme. 3. Esfago corto Si el esfago no se alarga lo suficiente conforme se desarrollan el cuello y el trax, una parte del estmago se puede desplazar a travs del hiato esofgico hacia el trax, causando una hernia hiatal congnita. 4. Estenosis hipertrfica congnita del ploro Los nios con esta malformacin presentan un notable engrosamiento del ploro, la regin esfinteriana distal del estomago. Existe una hipertrofia de los msculos circulares y, en menor medida, longitudinales de la regin pilrica, lo que comporta una estenosis intensa del canal pilrico y la obstruccin al paso de alimentos. Como consecuencia el estomago se distiende y su contenido es expulsado con gran fuerza (vomito en proyectil) 5. Estenosis duodenal Se debe a la recanalizacin incompleta teniendo como consecuencia la oclusin con la consecuente expulsin de los contenidos de estomago (que suelen contener bilis). 6. Atresia duodenal Se refiere a la oclusin completa de la luz del duodeno. En lactantes con atresia duodenal, los vmitos comienzan unas horas despus del nacimiento. Con frecuencia, suele haber distensin del epigastrio como consecuencia del llenado excesivo del estomago y parte superior del duodeno. 7. Atresia biliar extraheptica

La atresia biliar extraheptica es una enfermedad gastrointestinal rara, caracterizada por la ausencia de la apertura normal del conducto biliar en el hgado. Se ha detectado en 1 de cada 10.000-15.000 nacidos vivos. El hecho fundamental es la obstruccin del conducto biliar extraheptica, por lo que la bilis que se produce en el hgado no puede pasar al intestino delgado. Una forma menos comn de atresia biliar extraheptica es la atresia biliar distal que ocurre cuando la obstruccin del conducto biliar afecta un rea ms cercana al intestino delgado. 8. Pncreas anular Cuando el primordio ventral del pncreas no experimenta la migracin adecuada con el fin de establecer contacto con el primordio dorsal, un anillo de tejido pancretico rodea el duodeno. Este pncreas anular puede producir obstruccin intestinal en el recin nacido o en el adulto. Algunos posibles sntomas como pesadez posprandial, dolor epigstrico, nusea y vmito se presentan durante aos antes de que se plantee este diagnstico

INTESTINO MEDIO Los derivados del intestino medio son: - Intestino delgado, incluyendo casi todo el duodeno - Ciego - Apndice - Colon ascendente y la mitad derecha a dos tercios del colon transverso

a) Intestino medio El asa del intestino medio est suspendida de la pared abdominal por un mesenterio alargado. Conforme se alarga, el intestino medio forma un asa intestinal ventral en forma de U, el asa del intestino medio. En esta etapa, el celoma intraembrionario se comunica con el extraembrionario en el ombligo. Este movimiento del intestino representa una herniacin umbilical fisiolgica que ocurre a comienzos de la sexta semana. El asa del intestino medio est conectada con el saco vitelino a travs del estrecho tallo o conducto vitelino (conducto onfalomesenterico) hasta la dcima semana. La herniacin umbilical fisiolgica se debe a que no hay espacio suficiente en el abdomen para el intestino medio de crecimiento rpido. La falta de espacio es consecuencia, fundamentalmente, del tamao relativamente grande del hgado y los riones en durante esta fase del desarrollo. La rama ceflica o craneal del asa se convierte en la porcin distal del duodeno, yeyuno, y parte del leon. La rama caudal se convierte en la porcin inferior del leon, ciego, apndice, coln ascendente y la mitad derecha del colon transverso.

Rotacin del intestino medio

Simultneamente con su aumento de longitud, el asa intestinal primitiva experimenta rotacin sobre un eje formado por la arteria mesentrica superior. Visto desde la cara ventral, este movimiento de rotacin tiene lugar en direccin antihoraria y cuando se completa abarca aproximadamente 270. La rotacin tiene lugar durante la formacin de la hernia (90, aprox.), lo mismo que durante el retorno a la cavidad abdominal de las asas intestinales (180 restantes)

Regreso del intestino medio al abdomen A lo largo de la decima semana, los intestinos regresan al abdomen. Este proceso se denomina reduccin de la hernia fisiolgica del intestino medio. El intestino delgado ocupa la regin central del abdomen y el intestino grueso al sufrir otra rotacin se

sita en la porcin derecha. *Ver imagen anterior

Fijacin de los intestinos Al principio, el mesenterio dorsal se encuentra en el plano medio. Conforme los intestinos aumentan de tamao, se alargan y asumen sus posiciones finales, sus mesenterios son presionados contra la pared abdominal posterior. El mesenterio del coln ascendente se fusiona con el peritoneo parietal de esta pared y desaparece; por consiguiente el coln ascendente se sita en posicin retroperitoneal. Fenmenos parecidos ocurren con el duodeno y pncreas. Despus de la desaparicin del mesenterio del coln ascendente, el mesenterio en forma de abanico del intestino delgado adquiere una nueva lnea de fijacin que pasa desde la unin duodenal hasta la ileocecal en direccin inferolateral. b) Ciego y apndice El primordio del ciego y del apndice (Divertculo cecal) aparece a lo largo de la sexta semana como una tumefaccin del margen antimesentrico de la rama caudal del asa del intestino medio. El vrtice de este divertculo no crece tan deprisa como el resto, por lo que el apndice es inicialmente un pequeo divertculo del ciego.

ANOMALAS DEL INTESTINO MEDIO Son comunes las anomalas congnitas del intestino medio; la mayora de ellas son anomalas de la rotacin incompleta o fijacin de los intestinos. 1. Onfalocele congnito Este trastorno es debido a la ausencia de regreso de los intestinos a la cavidad abdominal durante la dcima semana. El saco herniado se reviste por el epitelio del cordn umbilical, un derivado del amnios. En el onfalocele, el defecto de la pared abdominal no siempre se limita al ombligo.

Un defecto ceflico al ombligo puede causar la evaginacin del hgado, e incluso del corazn. Los defectos situados por debajo del nivel del hgado pueden afectar slo al intestino medio 2. Hernia umbilical Cuando los intestinos regresan a la cavidad abdominal a lo largo de la decima semana y despus se hernian a travs de un ombligo que se ha cerrado correctamente, se forma una hernia umbilical. En la hernia umbilical el tejido que sale est recubierto de tejido subcutneo y de piel. 3. Gastrosquisis El defecto o abertura de la pared abdominal anterior situada entre los msculos rectos e inmediatamente lateral al ombligo. El anillo umbilical se cierra normalmente. El defecto suele afectar el lado derecho. Se cre que se debe a una anomala de la involucin de la vena umbilical derecha durante la quinta y sexta semana. Se diferencia del onfalocele ya que las vsceras herniadas no estn rodeadas por un saco amnioperitoneal. 4. Falta de rotacin del intestino medio Este trastorno relativamente comn se denomina colon izquierdo y suele ser asintomtico, aunque se puede producir enroscamiento de los intestinos (vlvulo) 5. Ciego y apndice subhepaticos Cuando el ciego se adhiere a la superficie inferior del hgado cuando est regresa al abdomen, es arrastrado hacia arriba a medida que el hgado disminuye de tamao, por consiguiente, el ciego se mantiene en su posicin fetal 6. Ciego mvil El ciego mvil es consecuencia de la fijacin incompleta del colon ascendente. En esta anomala, el intestino delgado pasa hacia el mesenterio del asa del intestino medio durante el regreso de los intestinos hacia el abdomen.

7. Estenosis y atresia intestinal La oclusin parcial (estenosis) y completa (atresia) de la luz intestinal representa alrededor de una tercera parte de los casos de obstruccin intestinal.

INTESTINO POSTERIOR Los derivados del intestino posterior son: - El tercio a la mitad izquierda del colon transverso - Colon descendente - Colon sigmoides - Recto - Parte superior del canal anal - Epitelio de la vejiga urinaria y casi toda la uretra La unin entre el segmento de coln transverso derivado del intestino medio y el que procede del intestino posterior se indica por el cambio de irrigacin sangunea de una rama de la arteria mesentrica superior a otra correspondiente a la arteria mesentrica inferior. El coln descendente adopta una posicin retroperitoneal a medida que su mesenterio se fusiona con el peritoneo de la pared abdominal posterior izquierda y posteriormente desaparece. El mesenterio del coln sigmoides se mantiene, pero es ms corto que en el embrin. a) Cloaca Esta pocin terminal del intestino posterior es una cmara revestida de endodermo que est en contacto con el ectodermo superficial en la membrana cloacal. Esta membrana est compuesta por endodermo de la cloaca y ectodermo del proctodeo o fosa anal. La cloaca, porcin terminal expandida del intestino posterior, recibe la alantoides ventralmente.

Divisin de la cloaca La cloaca se divide en una porcin dorsal y otra ventral por una cua de mesenquima, el tabique urorrectal. Conforme crece hacia la membrana cloacal, se crea una divisin que separa a la cloaca en dos partes: Recto y parte craneal del conducto anal en la zona dorsal Seno urogenital en la zona ventral Hacia la sptima semana, el septo urorrectal se ha fusionado con la membrana cloacal, dividindola en una membrana anal y una membrana urogenital. El rea de fusin del tabique urorrectal y la membrana cloacal est representada en el adulto por el cuerpo perineal. El tabique urorrectal tambin divide el esfnter cloacal en partes anterior y posterior. La parte posterior se convierte en el esfnter anal externo y la ventral en los msculos bulboesponjoso, isquiocavernoso y perineal transverso superficial b) Canal anal Los dos tercios superiores del canal anal adulto derivan del intestino posterior; el tercio inferior deriva el proctodeo.

ANOMALAS DEL INTESTINO POSTERIOR La mayora de las anomalas del intestino posterior se localizan en la regin anorrectal y se debe al desarrollo anmalo del tabique urorrectal. 1. Megacolon congnito (Enfermedad de Hirschsprung) En los lactantes aquejados de megacolon congnito, una porcin del coln esta dilatada debido a la ausencia de clulas ganglionares autnomas del plexo mienterico distal al segmento dilatado del coln. La dilatacin es causa de la falta de peristaltismo del segmento aganglinico, que evita el movimiento del contenido intestinal. 2. Ano imperforado y anomalas anorrectales El ano imperforado ocurre en 1:5000 recin nacidos. Casi todas las anomalas anorrectales son debidas al desarrollo anmalo del tabique urorrectal, que produce una separacin incompleta de la cloaca en porciones urogenital y anorrectal.

3. Agenesia anal, con o sin fistula El canal puede terminar en un saco ciego o presentar un ano ectpico o una fstula anoperineal que se abre al perin. Sin embargo, tambin es posible que el conducto anmalo se abra hacia la vagina en mujeres o la uretra en varones 4. Estenosis anal El ano se halla en la posicin normal, pero tanto l como el canal anal son estrechos. 5. Atresia membranosa del ano El ano se encuentra en posicin normal, pero una delgada capa de tejido separa el canal anal del exterior. 6. Agenesia anorrectal, con o sin fistula El recto termina por encima del msculo puborrectal, que representa unas dos terceras partes de las malformaciones de esta regin. Aunque el final del recto es ciego, por lo general hay una fistula hacia la vejiga o uretra en varones, o bien, hacia

la vagina o vestbulo de la vagina en mujeres. La presencia de meconio o flato en la orina es una caracterstica diagnostica de la fistula rectourinaria. 7. Atresia rectal El canal anal y el recto estn presentes, pero se encuentran separados.

CONCLUSIN De acuerdo al tema tratado concluimos que el conocimiento sobre la embriognesis normal y anormal del sistema digestivo resulta muy importante para los alumnos de pregrado, esto debido a que de estos conocimientos parte el entendimiento de distintas patologas, que aunque no muy comunes, suelen presentarse. Adems resulta necesario conocer el desarrollo de estas estructuras para comprender la disposicin anatmica que encontraremos en nuestro futuro paciente as como algunas de sus variaciones anatmicas adems de resultar un tema fascinante. Las estructuras del aparato digestivo comienzan a desarrollarse a la 4ta semana, ocurriendo su desarrollo simultneamente. El aparato digestivo inicia con la formacin del asa media intestinal manifestndose con una herniacin umbilical fisiolgica, y que tras varios movimientos y desplazamientos ocupa su lugar definitivo en la cavidad abdominal.

SISTEMA RESPIRATORIO

APARATO RESPIRATORIO
Primordio respiratorio Queda marcado alrededor de los 28 das por una excrecencia media el surco laringotraqueal- que parte desde el extremo caudal de la faringe primitiva en su pared ventral. Este rudimento del rbol traqueobronquial ocupa una posicin caudal a la pareja de las cuartas bolsas farngeas. El endodermo que tapiza el surco laringotraqueal da lugar al epitelio pulmonar y a las glndulas de la laringe, la trquea y los bronquios. El tejido conjuntivo, el cartlago y el msculo liso de estas estructuras proceden del mesodermo visceral que rodea al intestino anterior. Al final de la cuarta semana, este surco laringotraqueal se ha evaginado para constituir el divertculo laringotraqueal, formacin con aspecto de bolsa que se encuentra en una situacin ventral a la porcin caudal del intestino anterior. A medida que este divertculo sigue alargndose, queda revestido por mesnquima visceral y su extremo distal crece hasta configurar una yema respiratoria globular. El divertculo laringotraqueal se separa pronto de la faringe primitiva; sin embargo, mantiene su comunicacin a travs del primordio de la entrada a la laringe. En el divertculo laringotraqueal surgen unos pliegues traqueoesofgicos longitudinales, que se acercan entre s hasta fusionarse y forman una pared: el tabique traqueoesofgico. Este tabique divide la porcin craneal del intestino anterior en un componente ventral, el tubo laringotraqueal, y otro dorsal. La abertura del tubo laringotraqueal en la laringe se transforma en el primordio de la entrada a la laringe.

Desarrollo de la laringe El revestimiento epitelial de la laringe procede del endodermo que est situado en el extremo craneal del tubo laringotraqueal. Los cartlagos larngeos surgen a partir de los cartlagos correspondientes que pertenecen al cuarto y al sexo par de los arcos

farngeos. Nacen del mesnquima derivado de las clulas de la cresta neural. El mesnquima del extremo craneal del tubo laringotraqueal prolifera con rapidez, y genera el par de prominencias aritenoideas. Estos engrosamientos crecen hacia la lengua, y convierten la abertura similar a una hendidura la glotis primitiva- en una entrada a la laringe con forma de T, a la vez que reducen la luz de la laringe en

desarrollo hasta no dejar ms que una grieta estrecha. El epitelio de la laringe se multiplica a gran velocidad, lo que determina una oclusin de la luz larngea con carcter transitorio. En condiciones normales, la recanalizacin de la laringe tiene lugar en torno a la dcima semana. Durante este proceso aparecen los ventrculos de la laringe. Estas fosas quedan limitadas por unos rebordes mucosos que dan origen a los pliegues vocales y los pliegues vestibulares. La epiglotis se origina en la porcin caudal de la eminencia hipofaringea, un repliegue engendrado por la proliferacin de mesnquima en los extremos ventrales del tercer y del cuarto arco farngeos. La parte rostral de esta eminencia configura el tercio posterior de la lengua, o porcin farngea. Como los msculos de la laringe derivan de los mioblastos pertenecientes al cuarto y al sexto par de los arcos farngeos, estn inervados por las ramas farngeas del nervio vago, que se encarga de estos arcos. El crecimiento de la laringe y de la epiglotis es rpido durante los 3 primeros aos despus del parto. A estas alturas, la epiglotis ya ha alcanzado su forma adulta. Traquea, bronquios y pulmones Mientras se van separando del intestino superior la yema pulmonar forma la traque y dos bolsas laterales las yemas bronquiales. Al iniciarse la quinta semana cada uno de estas yemas de agranda la forma los bronquios principales derecho e izquierdo. Despus el derecho forma tres bronquios mientras que el izquierdo forma dos, lo que prefifujara los tres lbulos del lado derecho y los de lbulos del lado izquierda con el posterior crecimiento en direccin caudal tu lateral las yemas pulmonares se expanden dentro de la cavidad del cuerpo. Los espacios para los pulmones los cuales pericardioperitoriales son estrechos de disponen en ambos lados de intestino enteritos y las yemas pulmonares en expansin los van llenado gradualmente. Al final los pliegues pleuroperitoniales y pleropercardiales sepan los canales pericardioperitoniales de las cavidades peritorial y pericardiadica respectivamente, y los espacios restantes forman las cavidades pleurales primitivas. Las ramificacin esta regulada por interacciones epiteliomesenquimatosas entre el endodermo de las yemas pulmonares y el mesodermo visceral o esplnico que las rodea. Desarrollo de la trquea A partir de la zona distal a la laringe, el revestimiento endodrmico del tubo laringotraqueal se diferencia en el epitelio y las glndulas de la trquea, y en el epitelio pulmonar. El cartlago, el tejido conjuntivo y los msculos de la trquea derivan del mesnquima visceral que rodea a este tubo laringotraqueal.

Desarrollo de los bronquios y de los pulmones La yema respiratoria, que surgi en el extremo caudal del divertculo laringotraqueal durante la cuarta semana se divide pronto en dos evaginaciones: las yemas bronquiales primarias. Estas yemas crecen en sentido lateral hacia los conductos pericardioperitoniales, que representan los primordios de las cavidades pleurales. Las yemas bronquiales secundarias y terciarias aparecen poco despus .en conjunto con el mesnquima visceral que las rodea, las yemas bronquiales se diferencian en los bronquios y sus ramificaciones pulmonares. Al comienzo de la quinta semana, aumenta de longitud la conexin de cada yema bronquial con la trquea, para constituir los primordios de los bronquios principales. Los bronquios principales se subdividen en bronquios secundarios que originan ramas lobulares, segmentarias o intrasegmentarias. Maduracin pulmonar Asta el sptimo mes de vida pretal los bronquiolos se dividen sin interrupcin en canales cada vez mas numerosos y pequeos (periodo canalicualar) y el suministro vasculart aumqnta de manera constante la respiracin es posible cuando algunas de las pbicas delos bronquiolos respiratorios se convierten en clulas delgada y planas. Estas clulas se hallan ntimamente asociadas a numerosos capilares sanguneos y linfticos, y los espacios que las rodean se conocen como sacos terminales o alveolos primitivos. En el sptimo mes el nmero de capilares es suficiente para garantizar un intercambio de gases adecuado, por lo que un nio prematuro es capas de sobrevivir. Durante dos ltimos mese de vida prenatal y durante varios aos despus el nmeros de sacos terminales aumenta en forma regular adems las clulas que reviste los sacos conocidas como clulas epiteliales alveolares de tipo 1, se vuelven mas delgadas de manera que los capilares circundantes Los movimientos respiratorios fetales se inician antes del nacimiento y provoca la aspiracin del liquido amnitico estos movimientos son importantes para estimular el desarrollo de los pulmones y acondicionar los msculos respiratorios cuando en el nacimiento se inicia la respiracin los capilares sanguinas y linftico reabsorben la mayo parte del liquido pulmonar mientras que una pequea parte probablemente se expulsa otra vez de la traque y los bronquios durante el parto. Se reabsorbe el liquido de los saco alveolares el surfactante se deposita en forma de una delgada capa fosfolipidica sobre las membranas celulares alveolares. Cuando el aire entra en los alveolos durante la primera inspiracin la capa de sulfato evita el desarrollo de un interface aire- agua (sangre) con una elevada tencin superficial sin la capa grasa de surfactante los alveolos se colapsaran durante la expiracin (atelectasia).

Despus del nacimiento los movimiento respiratorios llevan aire a los pulmones que se expanden y llenan la cavidad pleural aunque, de alguna manera el tamao delos alveolos aumenta el crecimiento delos pulmones despus del nacimiento se debe principalmente aun incremento en el numero de bronquiolos respiratorio y alveolos. Se estima que el momento del nacimiento solo esta presenten la 6 ta parte del numero total de alveolos dela adulto. El resto de alveolos se forman durante los primeros 10aos de vida posnatal gracias a la formacin continua de nueva alveolos primaticos. Se divide en cuatro etapas: Etapa seudoglandular (semana 6 a la 16) Los pulmones en desarrollo tienen cierto parecido histolgico a las glndulas exocrinas. A las 16 semanas ya se han formado todos los elementos principales del pulmn excepto los que participan en el intercambio gaseoso. La respiracin aun no es posible, de ah que los fetos nacidos durante este periodo sean incapaces de sobrevivir. Etapa canalicular (semana 16 a la 26) Este periodo coincide en parte con la etapa seudoglandular debido a que los segmentos craneales de los pulmones maduran a mayor velocidad que los caudales. Durante la etapa canalicular, aumenta la luz de los bronquios y los bronquiolos terminales, y el tejido pulmonar adquiere una gran vascularizacin. A las 24 semanas, cada bronquiolo terminal como mnimo ha dado origen a dos bronquiolos respiratorios, que a continuacin se dividen en unas tres a seis estructuras tubulares: los primordios de los conductos alveolares. La respiracin ya es posible al acabar la etapa canalicular porque han aparecido varios sacos terminales dotados de una pared delgada al final de los bronquiolos respiratorios, y el tejido pulmonar posee una buena vascularizacin. Etapa de los sacos terminales (semana 26 al nacimiento) Se forman muchos ms sacos o sculos terminales, y se produce un gran adelgazamiento de su epitelio, los capilares empiezan a hacer relieve en estos sacos. El contacto ntimo entre las clulas epiteliales y las endoteliales configura la barrera alveolocapilar, que permite un intercambio de gases suficiente para la supervivencia del feto si tuviera un nacimiento prematuro. A las 26 semanas, los sacos terminales se encuentran revestidos sobre todo por unas clulas epiteliales escamosas de origen endodrmico neumocitos de tipo I-, a travs de las cuales sucede el intercambio gaseoso. Los neumocitos de tipo II son los que segregan el tensioactivo pulmonar, una mezcla compleja de fosfolpidos y protenas.

El tensioactivo crea una especie de capa monomolecular sobre las paredes internas de los sacos alveolares y contrarresta las fuerzas de tensin superficial existentes en los lmites entre el aire y el alvolo. Esto facilita la expansin de los sculos al evitar que suceda una atelectasia. La sntesis de 2tensioactivo comienza hacia las 20 semanas, pero los recin nacidos prematuros no lo poseen ms que en pequeas cantidades, ni tampoco alcanza unas concentraciones aceptables hasta el final del periodo fetal. Etapa alveolar (semana 32 a los 8 aos) La fijacin en el momento exacto en el que acaba la etapa de los sacos terminales y comienza la alveolar depende de la definicin que se aplique al trmino alveolo. A las 32 semanas existen unos sacos anlogos a los alvolos. El revestimiento epitelial que cubre estos sacos terminales queda restringido a una capa delgada de epitelio escamoso. Al comienzo de la etapa alveolar, cada bronquiolo respiratorio acaba en un conglomerado de sacos alveolares con una pared delgada, separados entre s por tejido conjuntivo laxo. Estos sculos representan los futuros conductos alveolares. Para que los pulmones alcancen su autonoma deben tener modificaciones adaptativas: Produccin de tensioactivo en los sacos alveolares. Transformacin de los pulmones desde un rgano de carcter secreto hasta otro dedicado al intercambio de los gases. Establecimiento de las dos circulaciones paralelas, la pulmonar y la sistmica.

Los alvolos maduros ya caractersticos no se forman hasta despus del parto.

SISTEMA URINARIO

En los humanos, durante la vida intrauterina, se forman tres rganos renales que se superponen ligeramente en una secuencia de craneal a caudal: el pronefros, el mesonefros y el metanefros.

PRONEFROS Al comienzo de la cuarta semana, el pronefros esta representado por entre 7 y 10 grupos celulares compactos en la regin cervical. Estos grupos forman unidades excretoras vestigiales, nefronas, que retroceden antes de que se formen otros ms caudales. Hacia finales de la cuarta semana, todos los indicios del sistema pronefros han desaparecido.

MESONEFROS El mesonefros y los conductos mesonfricos proceden del mesodermo intermedio de los segmentos torcico superior y lumbar superior. Al comienzo de la cuarta semana de desarrollo aparecen los primeros tbulos excretores del mesonefros. Se alargan rpidamente, forman un bucle en forma de S y crean una red de capilares que formar un glomrulo en su extremidad medial.

Alrededor del glomrulo, los tbulos forman la capsula de Browman y, juntas estas estructuras constituyen en corpsculo renal.

Lateralmente, el tbulo se introduce en el conducto colector longitudinal conocido como conducto mesonefrico o de Wolff. A mistad del segundo mes, el mesonefros forma un rgano ovoide grande a cada lado de la lnea media. Puesto que la gnada en desarrollo se halla en su lado medial, la cresta

formada por ambos rganos se conoce como cresta urogenital.

METANEFROS: EL RIN DEFINITIVO El tercer rgano urinario, le metanefros, o rin permanente, aparece en la quinta semana. Sus unidades excretoras se desarrollan a partir del mesodermo metanefrico. Sistema colector Los conductos colectores del rin permanente se desarrollan a partir de la yema ureteral, una excrecencia del conducto mesonefrico. Por consiguiente la yema se dilata formando la pelvis renal primitiva, y se divide en las partes craneal y caudal, los futuros clices mayores. Los tbulos de segundo orden se agrandan y absorben los de la tercera y cuarta generacin, dando lugar a los clices menores de la pelvis renal. Los tbulos de quinta generacin se alargan y convergen en el cliz menor donde forman la pirmide renal. La yema ureteral origina el urter, la pelvis renal, los clices mayores y menores y, aproximadamente, de 1 a 3 millones de tbulos colectores.

Sistema excretor Cada tbulo colector formado de nuevo esta cubierto en su extremo distal por un casquete de tejido metanefrico. Las clulas del casquete de tejido forman pequeas vesculas, las vesculas renales, que a su vez originan pequeos tbulos en forma de S que se diferencian en glomrulos. Estos tbulos, junto con sus glomrulos, forman nefronas o unidades excretoras. El extremo proximal de cada nefrona forma la capsula de Bowman. El alargamiento continuo del tbulo termina en la formacin del tbulo contorneado proximal, el asa de Henle y el tbulo contorneado distal.

Funcin del rin El rin definitivo formado a partir del metanefros pasa a ser funcional hacia la duodcima semana. La orina pasa a la cavidad amnitica y se mezcla con el lquido amnitico. El lquido es ingerido por el feto y se recicla a travs de los riones.

Durante la vida fetal, los riones no se encargan de la excrecin de productos de desecho, ya que es la placenta la que lleva a cabo esta funcin.

Vejiga y uretra De la cuarta a la sptima semanas de desarrollo, la cloaca se divide anteriormente en el seno urogenital y posteriormente, en el conducto anal. El tabique urorrectal formar el cuerpo perineal. En el seno urogenital pueden diferenciarse tres partes: la parte superior y ms grande es la vejiga urinaria. Al principio la vejiga es continua con el alantoides, pero cuando la luz del alantoides se oblitera, el uraco, un cordn grueso del alantoides, se mantiene y une al pice de la vejiga con el ombligo. En el adulto forma el ligamento umbilical medio. La siguiente p arte es un conducto mas bien estrecho, la parte plvica del seno urogenital, que en el sexo masculina origina las partes prosttica y membranosa de la uretra. La ltima parte es la parte flica del seno urogenital. Esta planada de un extremo a otro. Durante la diferenciacin de la cloaca, las partes caudales de los conductos mesonefricos son absorbidos en la pared de la vejiga urinaria. Como resultado del ascenso de los riones, los orificios de los urteres se desplazan muy juntos para introducirse en la uretra prosttica y, en el sexo masculino, se convierten en los conductos eyaculadores. El epitelio de la uretra se origina en el endodermo en ambos sexos; el tejido conjuntivo y el tejido muscular liso circundante proceden del mesodermo visceral. Al final del tercer mes, el epitelio de la uretra prosttica empieza a proliferar y forma numerosas excrecencias que se introducen en el mesnquima circundante. En el sexo masculino, estas yemas forman la prstata. En el sexo femenino, la parte craneal de la uretra origina las glndulas uretrales y parauretrales.

CONSIDERACIONES CLNICAS ANOMALAS CONGNITAS DE LOS RIONES Y URTERES Entre el 3% y el 4% de los recin nacidos presentan algn tipo de anomalas de los riones y urteres. Agenesia renal La agenesia renal unilateral afecta aproximadamente a uno de cada 1000 recin nacidos. Afecta con ms frecuencia al sexo masculino y suele estar ausente el rin izquierdo. No suele producir sntomas y suele pasar desapercibida durante la infancia porque el otro rin presenta por lo general una hipertrofia compensadora. La agenesia bilateral se asocia a oligohidramnios porque la excrecin de orina a la cavidad amnitica es escasa o nula. Este trastorno afecta aproximadamente a uno de cada 3000 recin nacidos. Estos lactantes tienen un aspecto facial caracterstico: los ojos estn muy separados y tienen pliegues epicanticos, orejas de implantacin baja, nariz ancha y plana, micrognatia y defectos en las extremidades. La mayora de los lactantes fallecen poco despus de nacer o durante los primeros meses de vida. Rotacin renal anormal Si el rin no rota de forma adecuada, el hilio mira en direccin anterior, de modo que el rin fetal conserva su posicin embrionaria. Si el hilio mira en direccin posterior. Riones ectpicos Uno o ambos riones puede tener una posicin anormal. La mayora de los riones ectpicos esta localizado en la pelvis, pero estn en la parte inferior del abdomen. Los riones plvicos estn prximos entre si y pueden fusionarse para formar un rin discoide. En ocasiones un rin se cruza el lado contrario y produce una ectopia renal cruzada con o sin fusin. Rin en hendidura Este gran rin en forma de U suele estar en el hipogastrio por delante de las vertebras lumbares inferiores. No produce sntomas porque su sistema colector se desarrolla con normalidad y los urteres alcanzan la vejiga urinaria. Duplicaciones de las vas urinarias Son frecuentes las diplicaciones de la porcin abdominal del urter y de la pelvis renal. Estas anomalas se deben a la divisin del divertculo metanefrico. La divisin incompleta del divertculo provoca un rin dividido con un urter bfido.

SISTEMA REPRODUCTOR

DESARROLLO DEL APARATO GENITAL Aunque el sexo cromosmico y gentico de un embrin se determina en el momento de la fecundacin segn e tipo de espermatozoide que fecunde el vulo, el desarrollo de las caractersticas morfolgicas masculinas y femeninas no comienza hasta la sptima semana. Los aparatos genitales iniciales de ambos sexos son similares por tanto el periodo inicial de desarrollo genital se denomina estadio indiferente del desarrollo sexual. Desarrollo de las gnadas Las gnadas (testculos y ovarios) producen de tres orgenes: -El Mesotelio (epitelio mesodrmico) que reviste la pared abdominal posterior -El Mesnquima subyacente (tejido conjuntivo embrionario) -Las Clulas germinales primitivas

Gnadas indiferenciadas Las etapas iniciales de desarrollo gonadal tienen lugar durante la quinta semana, momento en el que se forma un rea engrosada de mesotelio en el lado medial del mesonefros. La proliferacin de este epitelio y mesnquima subyacente produce un abultamiento en el lado medial del mesonefros, la cresta gonadal. En seguida crecen unos cordones epiteliales digitiformes, los cordones gonadales, hacia el mesnquima subyacente. La gnada indiferenciada consta ahora de una corteza externa y una mdula interna. En los embriones con una dotacin cromosmica sexual XX, la corteza de la gnada indiferenciada se diferencia en un ovario y la mdula sufre una regresin. En aquellos con una dotacin XY, la medula da lugar a un testculo y la corteza involuciona,con excepcin de los remanentes vestigiales. Clulas germinales primitivas Estas clulas sexuales esfricas de gran tamao son visibles a comienzos de la cuarta semana entre las clulas endodrmicas del saco vitelino cerca del origen del alantoides. Durante el plegamiento del embrin, la parte dorsal del saco vitelino se incorpora al embrin. Conforme esto ocurre, las clulas germinales primitivas migran a lo largo del mesenterio dorsal del intestino posterior hacia las crestas gonadales. A lo largo de la sexta semana, las clulas germinales primitivas penetran en el mesnquima subyacente y se incorporan a los cordones gonadales.

Determinacin sexual El sexo cromosmico y sexual se establece en la fecundacin y depende de si un espermatozoide X o Y fecunda el vulo con un cromosoma X. El tipo de gnadas que se desarrollan se determina por el complejo cromosmico sexual del embrin (XX o XY). Antes de la sptima semana, las gnadas de ambos sexos poseen un aspecto idntico y se denominan gnadas indiferenciadas. El desarrollo del

fenotipo masculino requiere un cromosoma Y. En la regin determinante del sexo del cromosoma Y se ha localizado el gen SRY que codifica un factor determinante del testculo (TDF). Son necesarios dos cromosomas X para el desarrollo del fenotipo femenino. Diversos genes y regiones del cromosoma X desempean funciones especiales en la determinacin del sexo. El cromosoma Y tienen un efecto determinante de testculos sobre a mdula de la gnada indiferenciada. El TDF regulado por el cromosoma Y determina la diferenciacin testicular. Bajo la influencia de este factor organizador, los cordones gonadales se diferencian en cordones seminferos (primordios de los tbulos

seminferos). La ausencia de un cromosoma Y (es decir, un complemento cromosmico sexual XX) determina la formacin de un ovario. Por consiguiente, el

tipo de dotacin cromosmica sexual establecida en la fecundacin determina el tipo de gnada que surge a partir de la gnada indiferenciada. A continuacin, el tipo de gnada presente determina el tipo de diferenciacin sexual que ocurre en los conductos genitales y en los genitales externos. La testosterona, producida por los testculos fetales, determina el sexo masculino. La diferenciacin sexual femenina primaria en el feto no depende de la produccin hormonal; se produce incluso cuando no hay ovarios y aparentemente no se encuentra bajo control hormonal. Desarrollo de los testculos Los embriones con un cromosoma Y suelen desarrollar testculos, un proceso inducido por una secuencia coordinada de genes. El gen SRY del TDF del brazo corto del cromosoma. Y acta como el interruptor que dirige la transformacin de la gnada indiferenciada en un testculo. El TDF induce la condensacin de los cordones gonadales, as como su expansin hacia la mdula de la gnada indiferenciada, donde se ramifican y anastomosan para formar la rete testis. La conexin de los cordones gonadales o cordones seminferos con el epitelio de superficie se pierde al formarse una capsula fibrosa, la tnica albugnea. La formacin de esta gruesa tnica es una caracterstica tpica del desarrollo testicular en el feto. De forma gradual, el testculo en desarrollo se separa del mesonefros en degeneracin y se suspende de su propio mesenterio, el mesorquio. Los cordones seminferos dan lugar a los tbulos seminferos, tbulos restos y rete testis. Los tbulos seminferos estn separados por mesnquima que da lugar a las clulas intersticiales (de Leydig). Hacia la octava semana, estas clulas comienzan a secretar hormonas andrognicas, testosterona y androstenodiona, que inducen la diferenciacin masculina de los conductos mesonfricos y genitales externos. La produccin de testosterona es estimulada por la gonadotropina corionica humana (hCG), cuyas concentraciones alcanzan un mximo durante el periodo comprendido entre la semana octava y la duodcima. Adems de testosterona los testculos fetales fabrican una glicoprotena conocida como hormona antimlleriana (HAM) o sustancia inhibidora mlleriana (SIM). La HAM es producida por la clulas sustentaculares (de Sertoli) hasta la pubertad y a partir de entonces sus concentraciones se reducen. La HAM suprime el desarrollo de los conductos paramesonfricos (mllerianos) que forman el tero y las trompas uterinas.

Los tbulos seminferos se mantienen slidos (es decir, sin luz) hasta la pubertad, momento en el cual comienza la formacin de las luces. Las paredes de estos tbulos se componen de dos tipos de clulas: Clulas de Sertoli, clulas de sostn derivadas del epitelio de superficie del testculo. Espermatogonias, clulas espermticas primitivas derivadas de las clulas germinales primitivas

Las clulas de Sertoli constituyen casi todo el epitelio seminfero del testculo fetal. Durante el desarrollo posterior, el epitelio de superficie de los testculos se aplana y forma el mesotelio en la superficie externa del testculo adulto. La rete testis se hace continua con 15 a 20 tbulos mesonfricos que se transforman en los conductillos eferentes (ductuli efferentes). Estos conductillos se conectan al conducto mesonfrico, que da lugar al conducto del epiddimo Desarrollo de los ovarios El desarrollo gonadal se produce con lentitud en los embriones femeninos. Los cromosomas X portan genes para el desarrollo ovrico y un gen autosmico parece estar tambin implicado en la organogenia ovrica. Desde el punto de vista histolgico, no es posible identificar al ovario hasta alrededor de la dcima semana. Los cordones gonadales no se hacen prominentes, pero se extienden hacia la mdula y forman una red ovrica rudimentaria. Normalmente, una estructura y los cordones gonadales degeneran y desaparecen. Los cordones corticales se extienden desde el epitelio de superficie del ovario en desarrollo hacia el mesnquima subyacente durante el periodo fetal inicial. Este epitelio proviene del mesotelio. A medida que aumenta el tamao de los cordones corticales, se incorporan a ellos las clulas germinales primitivas. Alrededor de las 16 semanas, dichos cordones comienzan a romperse en grupos celulares aislados, los folculos primitivos, cada uno de los cuales consta de una ovogonia, derivada de una celula germinal primitiva, rodeada de una monocapa de clulas foliculares aplanadas procedentes del epitelio de superficie. A lo largo de la vida fetal se producen mitosis activas en las ovogonias, lo que origina miles de folculos primitivos. Despus del nacimiento no se forma ninguna ovogonia. Aunque muchas de ellas degeneran antes de nacer, los dos millones que permanecen aumentan de tamao y se convierten en ovocitos primarios antes del nacimiento. A partir de entonces, el epitelio de superficie del ovario se aplana hasta dar lugar a una monocapa de clulas continuas con el mesotelio del peritoneo en el hilio ovrico. Este epitelio ovrico se denominaba previamente <<epitelio germinal>>, un trmino poco adecuado ya que se sabe que las clulas germinales se diferencian a partir de las

clulas germinales primitivas. El epitelio de superficie se separa de los folculos de la corteza por medio de una delgada cpsula fibrosa, la tnica albugnea. Conforme se separa del mesonefros en regresin, el ovario queda suspendido por su mesenterio: el mesovario. Desarrollo de los conductos genitales y las glndulas masculinas Los testculos fetales producen hormonas masculinizantes (como la testosterona) y una sustancia inhibidora mlleriana (SIM). Las clulas de Sertoli comienzan a producir SIM entre las semanas sexta y sptima. Las clulas intersticiales empiezan a producir testosterona a lo largo de la octava semana. La testosterona, cuya produccin es estimulada por la hCG, estimula a los conductos mesofrnicos para formar los conductos genitales masculinos, mientras que el SIM origina la desaparicin de los conductos paramesonfricos por transformacin epitelialmesenquimatosa . A medida que degenera el mesonefros, se mantienen algunos tbulos mesonfricos, que se transforman en conductillos eferentes. Estos conductillos se abren hacia el conducto mesonfrico, que se ha transformado en el conducto del epiddimo en esta regin. La parte distal al epididmo del conducto mesonfrico adquiere un recubrimiento grueso de msculo liso y se convierte en el conducto deferente. Una evaginacin lateral del extremo caudal de cada conducto mesonfrico da lugar a la vescula seminal. Este par de glndulas produce una secrecin que nutre a los espermatozoides. La parte del conducto mesonfrico situada entre el conducto de esta glndula y la uretra se convierte en el conducto eyaculador. Prstata A partir de la parte prosttica de la uretra crecen numerosas evaginaciones endodrmicas hacia el mesnquima circundante. El epitelio glandular de la prstata se diferencia a partir de estas clulas endodrmicas y el mesnquima asociado da lugar al estroma denso y el msculo liso de la prstata. Glndulas bulbouretrales Estas estructuras en forma de guisante se desarrollan a partir de pares de evaginaciones procedentes de la parte esponjosa de la uretra. Las fibras de msculo liso y el estroma se diferencian a partir del mesnquima adyacente. Las secreciones de estas glndulas participan en la formacin del semen.

Desarrollo de los conductos genitales y las glndulas femeninas En los embriones femeninos, los conductos mesonfricos involucionan por ausencia de testosterona y los paramesonfricos se desarrollan como consecuencia de la ausencia de SIM. El desarrollo sexual femenino no depende de la presencia de ovarios ni de hormonas. Los conductos paramesonfricos constituyen casi todo el aparato genital femenino. Las trompas uterinas se desarrollan a partir de las porciones craneales no fusionadas de los conductos paramesonfricos. Las porciones caudales fusionadas de dichos conductos forman el primordio uterovaginal. Como indica su propio nombre, esta estructura da lugar al tero y a la vagina (parte superior). El estroma endometrial y el miometrio derivan del mesnquima esplcnico. Asimismo, la funcin de los conductos paramesonfricos une entre si un pliegue peritoneal que forma el ligamento ancho y dos compartimientos peritoneales, el fondo de saco rectouterino y el vesicoouterino. El mesnquima prolifera a lo largo de los lados del tero, entre las capas del ligamento ancho, y se diferencia en tejido celular, el parametrio, compuesto por tejido conjuntivo laxo y msculo liso.

Desarrollo de la vagina El epitelio vaginal procede del endodermo del seno urogenital procede del endodermo del seno urogenital y la pared fibromuscular de la vagina se forma a partir del

mesnquima circundante. El contacto del primordio uterovaginal y el sen urogenital, que origina el tubrculo sinusal induce la formacin de evaginaciones endodrmicas en pares, los bulbos sinovaginales. Se extienden desde el seno urogenital hasta el extremo caudal del primordio uterovaginal. Los bulbos sinovaginales se fusionan y forman la placa vaginal. Posteriormente, las clulas centrales de esta placa degeneran, formando la luz de la vagina. Las clulas perifricas de la placa dan lugar al epitelio vaginal. Existen distintas opiniones acerca del origen del revestimiento de la vagina. Hasta finales de la vida fetal, la luz de a vagina se encuentra separada de la cavidad del seno urogenital por una membrana, el himen. El himen se forma por la invaginacin de la pared posterior del seno urogenital, lo que comporta la expansin del extremo caudal de la vagina. Esta membrana, se suele romper durante el periodo perinatal y se mantiene como un pliegue delgado de mucosa dentro del orificio vaginal. Glndulas genitales auxiliares en mujeres A partir de la uretra crecen yemas hacia el mesnquima circundante y forman las glndulas uretrales y glndulas parauretrales. Estas glndulas son equivalentes a la prstata en el varn. Las evaginaciones del seno urogenital forman las glndulas vestibulares mayores (de Bartholin), que sn las homlogas de las glndulas bulbouretrales del varn. Estructuras vestigiales derivadas de los conductos genitales embrionarios Durante la conversin de los conductos mesonfricos y paramesonfricos en estructuras adultas, algunas partes se mantienen como estructuras vestigiales. Dichas estructuras no se suelen observar a menos que se produzcan alteraciones patolgicas en ellas. Desarrollo de los genitales externos Hasta la sptima semana del desarrollo, los genitales externos de ambos sexos son semejantes. Las caractersticas sexuales distintivas comienzan a aparecer a lo largo de la novena semana, pero los genitales externos no se encuentran totalmente diferenciados hasta la duodcima. De la cuarta al inicio de la sptima semana, los genitales externos no estn diferenciados. A principios de la cuarta semana, el mesnquima en proliferacin produce un tubrculo genital en ambos sexos en el extremo craneal de la membrana cloacal, a cada lado de la cual se desarrollan con rapidez tumefacciones labioscrotales y pliegues urogenitales. El tubrculo genital pronto se alarga y forma un falo primitivo. Cuando el tabique urorrectal se

fusiona con la membrana cloacal a finales de la sexta semana, la divide en una membrana dorsal y una membrana urogenital ventral. La membrana urogenital se encuentra en el suelo de una hendidura media, el surco urogenital, limitada por las crestas urogenitales. Las membranas anal y urogenital se rasgan aproximadamente una semana despus y forman el ano y el orificio urogenital, respectivamente. En el feto femenino, la uretra y la vagina se abren a una cavidad comn, el vestbulo. Desarrollo de los genitales externos masculinos La testosterona induce la masculinizacin de los genitales externos indiferenciados; esta hormona es producida por las clulas intersticiales de los testculos fetales. A medida que el falo crece y se alarga para convertirse en el pene las crestas urogenitales forman las paredes laterales del surco uretral en la superficie ventral del pene. Este surco esta recubierto por una proliferacin de clulas endodrmicas, la placa uretral, que se extiende desde la porcin flica del seno urogenital. Las crestas urogenitales se fusionan entre si a lo largo de la superficie ventral del pene y forman la uretra esponjosa. El ectodermo de la superficie se fusiona en el plano medio del pene para dar lugar al rafe peneano y englobar a la uretra esponjosa dentro del pene. En la punta del glande del pene, una invaginacin ectodrmica forma un cordn ectodrmico celular que crece hacia la raz del pene hasta encontrar a la uretra esponjosa. Este cordn se canaliza y se une a la uretra esponjosa formada previamente. Este paso completa la parte terminal de la uretra y desplaza al orificio uretral externo hasta la punta del glande del pene. A lo largo de la duodcima semana, se observa una invaginacin ectodrmica circular en la periferia del glande del pene. Cuando esta invaginacin se rompe, forma el prepucio, un repliegue de piel de recubrimiento. Durante algn tiempo, el prepucio se halla adherido al glande y no suele ser fcil retraerlo al nacer. La rotura de las superficies adheridas se produce normalmente durante la lactancia. Los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso del pene se desarrollan a partir del mesnquima del falo. Las tumefacciones labioscrotales crecen una hacia hacia la otra y se fusionan, formando el escroto. La lnea de fusin de esos pliegues es visible con claridad como el rafe escrotal. La agenesia del escroto constituye una anomala muy poco frecuente. Desarrollo de los genitales externos femeninos No se comprende con claridad la feminizacin de los genitales externos femeninos, pero parecen estar implicados los estrgenos producidos por la placenta y ovarios fetales. El crecimiento del falo primitivo cesa de modo gradual y se convierte en el cltoris, un rgano sexual muy sensible. El cltoris, de tamao aun relativamente grande a las 18 semanas se desarrolla de forma similar al pene, pero los pliegues

urogenitales tan solo se unen en la parte posterior, donde forman el frenillo de los labios menores. Las partes no fusionadas de los pliegues urogenitales originan los labios menores. Los pliegues labioscrotales se fusionan en la parte posterior, formando la comisura labial posterior, y en la parte anterior, dando lugar a la comisura labial anterior y al monte del pubis. La mayora de las partes de los pliegues labioscrotales permanece sin fusionar y forma dos grandes pliegues cutneos, los labios mayores, estructuras homologas al escroto.

DEFECTOS DE NACIMIENTO, CAUSAS Y

DIAGNSTICO PRENATAL

DEFECTOS AL NACIMIENTO, CAUSAS Y DIAGNOSTICO PRENATAL 19.1 Defectos al nacimiento Defecto al nacimiento se define como toda alteracin morfolgica o funcional presente en el momento del nacimiento, la cual impide la correcta adaptacin del recin nacido en los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales; pudiendo producir muerte o incapacidad permanente del recin nacido para crecer y desarrollarse. La teratologa es la ciencia que estudia estos trastornos, en un 2 a 3 % se encuentras anomalas estructurales importantes Los defectos de nacimiento estructurales mas importantes afectan al 2%-3% de los nios nacidos vivos; un mismo porcentaje adicional del 2% al 3% se detecta en los nios hacia a la edad de 5 aos; en el total es del 4% al 6%. Las anomalas congnitas son las principales causas de mortalidad infantil y representa, aproximadamente, el 21% de las muertes en menores de 1 ao. Son la quinta causa mas importante de aos potenciales de vida perdidos antes de los 65 aos y contribuyen de manera importante ala discapacidad.las tasa de mortalidad debidas a anomalas congnitas son las mismas para los asiticos, los africanos los estadunidenses, los latinoamericanos los blancos y los indios americanos En el 40% al 60% de los casos de personas que presentan una anomala congnita se desconoce la causa. Los factores ambientales producen un 10%; una combinacin de influencias genticas y ambientales(herencia multifactorial) Se han identificado agentes teratognos congnitas) (factores que causas anomalas

1. La susceptibilidad a los teratognos depende del genotipo del embrin y de la manera como esta dotacin gentica interacta con el ambiente. El genoma materno tambin es importante por lo que se refiere al metabolismo de los frmacos resistencia a la infeccin y otros procesos bioqumicos y moleculares que afecten al embrin 2. La susceptibilidad a los estrgenos vara segn la fase del desarrollo en que se produce la exposicin. 3. La manera de cmo se manifiesta un desarrollo anmalo depende de las dosis de teratognos y del tiempo de exposicin al mismo

4. Mecanismos sobre los tejidos y las clulas en desarrollo e induce una embriognesis anmala (patognesis). Estos mecanismos inhiben un producto bioqumico especifico o un proceso molecular concreto; la patognesis provoca la muerte de las clulas, la disminucin de la proliferacin celular y la alteracin de otros fenmenos celulares 5. Un desarrollo anmalo puede manifestar la muerte, malformaciones, retraso del crecimiento y enfermedades funcionales. TERATOGENOS AGENTES QUIMICOS

teratogno

Malformaciones congnitas

Mercurio orgnico

Sntomas neurolgicos parecidos a los de la parlisis cerebral

Plomo

Retraso del crecimiento enfermedades neurolgicas

Disolvente industrial

Bajo peso al nacer, anomalas craneales y del tubo neural Malformaciones cardiacas

litio

19.1.1 Defectos aislados y mltiples. Mayores y menores 19.1.2 Malformaciones. Morfognesis incompleta, redundante y aberrante, Deformacin, disrupcin, displasia. Las malformacin congnita son alteraciones anatmicas que ocurren en la etapa intrauterina y que pueden ser alteraciones de rganos, extremidades o sistemas, debido a factores medioambientales, genticos, deficiencias en la captacin de nutrientes, o buen consumo de sustancias nocivas. Estas alteraciones estructurales pueden afectar tanto a seres vivparos y ovparos.

Morfognesis incompleta Las alteraciones que pueden ocurrir durante la morfognesis se clasifican en cuatro tipos: completas, incompletas, redundantes y aberrantes. La alteracin completa es por una falta del desarrollo que afecta una estructura determinada, generando una aplasia por no ocurrir proliferacin celular al grado de haber ausencia de un rgano; por ejemplo, en la agenesia renal o la atresia de coanas. En la morfognesis incompleta hay un desarrollo estructural hipoplsico, por falla de crecimiento por hiperplasia (microcefalia o micrognatia); en el cierre incompleto de una estructura por inadecuada fusin (como en el paladar hendido o coloboma del iris); o en procesos incompletos de separacin (sindactilia), migracin (extrofia vesical), rotacin estructural (malrotacin intestinal), resolucin de una formacin estructural primitiva (divertculo de Meckel) o persistencia de localizaciones corporales tempranas (como pabellones auriculares bajos, testculos no descendidos). Deformacion La deformacin es una anormalidad producida por accin de fuerzas mecnicas aberrantes que distorsionan las estructuras de los tejidos normales produciendo alteraciones de la forma o posicin de un segmento corporal; el mecanismo se explica por presin o constriccin mecnica, o bien puede ser secundario a efectos de otra anormalidad fetal. La deformacin ocurre en el periodo fetal o en fenognesis, afectando toda una regin; tiene moderada variabilidad clnica y su recurrencia es baja. Los mecanismos de compresin, restriccin o distorsin biomecnica, en un segmento corporal ya formado, suelen ocurrir despus de la semana dcima del desarrollo fetal, lo que ocasiona una anormalidad de la forma, configuracin o posicin de la parte del cuerpo afectada. Los factores que pueden condicionar la deformacin son: anomalas uterinas, embarazo mltiple, mala posicin del beb, escasez de lquido amnitico y anomalas neurolgicas intrnsecas que impiden el movimiento articular y muscular del beb. Ejemplos son: la afeccin clnica por compresin de tejidos blandos de la nariz, el pabelln auricular, el mentn, la torsin de algn hueso largo y anomalas articulares como deformacin del pie o plagiocefalia. Disrupcin La disrupcin ocurre durante o despus del periodo de la organognesis; y la deformacin se sucede tardamente durante la fenognesis, generalmente durante el periodo fetal y suele afectar los tejidos musculoesquelticos. La prevalencia de los diferentes tipos de anormalidades mayores en las series de pacientes con defectos congnitos suele ser la siguiente: malformaciones 94%, deformaciones 4%, disrupciones 2%

Displasia La displasia es una alteracin en la proliferacin normal de las clulas y la histognesis anormal afecta a un solo tipo de tejido u rgano de una estirpe celular; es lo que causa la anormalidad intrnseca o defecto estructural por la anmala organizacin celular y la formacin incompleta de los tejidos o de la diferenciacin de stos, lo que explica la anormalidad apreciable clnicamente y que se va haciendo ms evidente con el tiempo. Ejemplos de estas anomalas son las displasias seas: como acondroplasia y osteognesis imperfecta, y las enfermedades metablicas de depsito, como glucogenosis 19.1.3 Sindrome En medicina, un sndrome (del griego syndrom, concurso) es un cuadro clnico o conjunto sintomtico que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus caractersticas posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de sntomas y signos (datos semiolgicos), que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas o etiologa, por lo que es muy comn que las personas que poseen algn sndrome presenten rasgos fenotpicos similares. Todo sndrome es una entidad clnica, que asigna un significado particular o general a las manifestaciones semiolgicas que la componen. El sndrome es plurietiolgico, porque tales manifestaciones semiolgicas pueden ser producidas por diversas causas. Si bien por definicin, sndrome y enfermedad, son entidades clnicas con un marco conceptual diferente, hay situaciones "grises" en la Patologa, que dificultan una correcta identificacin de ciertos procesos morbosos en una categora o en otra. 19.1.4 Secuencia (malformativa, deformativa y disruptiva) Nios con mltiples defectos congnitos secundarios y derivados de un defecto inicial que da lugar al resto de forma secuencial. Se considera secuencia malformativa, deformativa o disruptiva segn el origen del defecto primario. 19.1.5 Asociacin El termino asociacin se refiere a la aparicin no aleatoria de dos anomalas o mas que se presentan juntas con mayor frecuencia de lo que cabria esperar por probabilidad nicamente pero cuya causa no ah sido determinada. Las asociaciones son importantes ya que el reconocimiento de uno o ms de sus componentes promueve la bsqueda de otros de los componentes del grupo.

Ejemplos: CHARGE (Colobomas, defectos cardiacos, atresia de coanas, retardo del crecimiento, anomalas genitales y del pabelln auricular)

VACTERL (anomalas vertebrales, anales, cardiacas, traqueo esofgicas, renales y de las extremidades) 19.2 Diagnostico prenatal 19.2.1 Concepto y objetivos del diagnostico prenatal El diagnstico prenatal es el conjunto de tcnicas disponibles para conocer la adecuada formacin y el correcto desarrollo del feto antes de su nacimiento. Cada gestante debe ser estudiada e informada de forma individual, aplicando los mtodos diagnsticos adecuado al caso concreto. El perinatologo disnope de varios mtodos para evaluar el crecimiento y el desarrollo del feto en el utero , como la ecografa, la amniocentesis, la biopsia de vellosidades corionicas y el estudio del suero materno. Estas tcnicas combinadas, permiten detectar malformaciones, anomalas genticas, el crecimiento del feto en general y complicaciones del embarazo, como animalias uterinas o placentarias. Su uso, junto con el desarrollo de terapias in tero, ha dado lugar al nuevo concepto de que el feto es ahora un paciente

19.2.2 Mtodos no invasivos. Conceptos e indicaciones

Clnica. Existen una serie de situaciones, tras elaborar el historial de la paciente, en la que podra ya indicarse la realizacin de alguna de las pruebas invasivas que detallaremos ms adelante: edad materna avanzada, antecedentes de embarazos con anomalas o retardo mental, progenitores portadores de alguna anomala cromosmica, antecedentes familiares de malformaciones, etc. Analtica. Entre la semana 9 y 12, pueden cuantificarse dos protenas del embarazo. La Beta-HCG y la PAPP-A (protena plasmticas A), cuyo aumento o disminucin, est relacionado con la aparicin de algunas enfermedades cromosmicas. Ecografa. La ecografa es el mtodo de exploracin imprescindible en el mbito del diagnstico prenatal. Tiene unos momentos clave de aplicacin: o En el primer trimestre. Nos permite detectar algunas imgenes consideradas marcadores de cromosomopatas. La ms vlida y aceptada en los ltimos aos es la conocida como translucencia nucal, estructura visualizable en el dorso del feto entre la semana 11 y 14. Si supera ciertas dimensiones (3 mm.), deberamos ofrecer la realizacin de prueba invasiva. Igualmente importante es visualizar el hueso nasal, pues su ausencia se ha relacionado con el Sndrome de Down. o En el segundo trimestre. Especialmente alrededor de la semana 20, es la poca ms adecuada para el diagnstico de la mayora de malformaciones de tipo anatmico. Debe practicarse por personal especialmente cualificado, preparado y acreditado para este tipo de ecografas. Igualmente se requieren equipos eccogrficos de alta definicin, dotados de tecnologa como el Doppler Color y la Tridimensin, que nos permiten descubrir detalles muy precisos de toda la anatoma fetal.

Estudios combinados. Es el llamado Test Combinado del primer Trimestre o EBA-Screening (Screening Ecogrfico y Bioqumico de Aneuploidas). Es el que aconsejamos a todas las pacientes del Instituto Bernabeu. Consiste en la combinacin y estudio informatizado para calcular un ndice de riesgo de enfermedad cromosmica (especialmente del Sndrome de Down), empleando la edad de la gestante, marcadores analticos (los dos comentados anteriormente) la medida de la translucencia nucal. Los resultados tienen una tasa de deteccin cercana a un 90%, con una aceptable tasa de falsos positivos de un 3

19.2.2.1 Ultrasonografia, Doppler, anlisis de suero y orina maternos (triple marcador serico) Ultrasonografa La ultrasonografa es un estudio dinmico tridimensional que tiene la ventaja de no someter al paciente a irradiacin, logrando imgenes ms confiables en las medidas longitudinal y transversal de lesiones de toda la uretra. Nos permite identificar el edema de mucosa y la cantidad de tejido cicatrizal periuretral, as como tambin otras patologas intra y extra luminales. Es un estudio muy valioso para el diagnstico preoperatorio y post-operatorio de la enfermedad. Para su realizacin se desinfecta el glande y el meato uretral. Se instilan 10 a 12 cc de solucin salina al 0,9% dentro de la uretra; se coloca una pinza compresora en el extremo distal del pene, se le solicita al paciente que contraiga los msculos del perin para evitar que el lquido se escape hacia la vejiga. Si se desea ver la porcin distal de la uretra se coloca el pene sobre la regin puboabdominal y se toman las imgenes como se observa en la figura 5. Para la uretra retrobulbar se puede practicar por va intraescrotal y por la va intrarectal utilizando un transductor. Analisis de suero y orina maternos La bsqueda de marcadores bioqumicos del estado fetal llevo al desarrollo de pruebas de deteccin en el suero materno. Midio las concentraciones de AFP (alfafetoproteina), La AFP es producida normalmente por el hgado fetal, llega a su pico a las 14 semanas aprox. Y se filtra a la circulacion materna a travs de la palcenta. Se incrementa la concentracin de AFP en el segundo trimestre La deteccin en el suero materno provee una tcnica relativamente no invasiva para una valoracin inicial del buen estado fetal Determinacin de Alfa-fetoprotena (AFP) y la hormona del embarazo Beta-hCG. En presencia de un nio con Sndrome de Down se encuentran concentraciones bajas de AFP y concentaciones altas de Beta-hCG.Tambin se puede analizar el nivel de estriol en orina (triple screening) que demostrara un descenso respecto a los valores normales.

19.2.3 Mtodos invasivos. Conceptos e indicaciones Mtodos invasivos Se llaman invasivos a los mtodos de diagnstico prenatal que obtienen el material, utilizado para el estudio de las clulas fetales, por medio de la puncin del abdomen materno para llegar al interior del tero y as a la cavidad amnitica, como en el caso de la amniocentesis, o a travs de la va vaginal o abdominal cuando se realiza la biopsia de vellosidades corinicas. En ambos casos se hacen bajo control ecogrfico. Este tipo de mtodos permiten diagnosticar con certeza las anomalas cromosmicas u otras alteraciones fetales. En este tipo de procedimientos invasivos existe el riesgo de que se produzca el aborto espontneo, que es del orden del 0,5% al 1%, aunque algunos trabajos cientficos han encontrado esta complicacin en el 2% de los embarazos estudiados. Pueden presentarse tambin otras complicaciones por ejemplo infeccin materna, prdida de sangre o el llamado Pie Bot en el feto. Cuando se hace una consulta para un asesoramiento gentico, es muy importante que los padres conozcan los riesgos, para que cuando se les aconseje la realizacin del estudio puedan decidir que hacer, teniendo en cuenta la posibilidad de que se produzca un aborto espontneo, complicacin que puede existir con los mtodos invasivos de diagnstico prenatal. 19.2.3.1 Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, cordocentesis Amniocentesis Es un mtodo destinado a recoger pequeas cantidades de lquido amnitico a fin de obtener informacin sobre el desarrollo fetal y para el estudio de cromosomopatas. Consiste en la puncin transabdominal del cuerpo uterino. Se introduce, previa localizacin de la placenta con ultrasonido, una aguja en la cavidad amnitica, a travs de la pared abdominal y de la pared uterina y se recoge luego una pequea cantidad de lquido. En el liquido se analizan factores bioqumicos se cultivan las clulas y esto requiere un periodo de 8 a 14 das y retrasan el diagnostico. Una vez que se obtienen los cromososmas pueden identificarse las alteraciones cromosmicas mayores. Cordocentesis La cordocentesis consiste en extraer sangre fetal mediante la puncin del cordn umbilical del beb guiada por ecografa a travs del abdomen de la mam. Anteriormente se realiza una valoracin ecogrfica del tamao y la posicin del feto,

del lquido amnitico y de la placenta, entonces se procede a la puncin para extraer una pequea cantidad de sangre para analizar. El hecho de que el tamao de los glbulos rojos de la sangre sea mayor, indica que pertenece al feto. Con este procedimiento que se suele realizar a partir de la semana 19 del embarazo, adems de poder investigar o diagnosticar distintas enfermedades fetales como alteraciones de la coagulacin, enfermedades genticas, enfermedades infecciosas, etc., tambin sirve como va para realizar actuaciones teraputicas como transfusiones o la administracin de frmacos. Los riesgos de prdida fetal de esta prueba son similares a la de la amniocentesis, alrededor de un 1,5%, pero en ocasiones se debe realizar para conocer o subsanar algn problema que padezca el futuro beb. Biopsia de Vellosidades Corinicas Es una prueba de diagnstico prenatal invasiva, que se indica cuando hay sospecha de alguna alteracin cromosmica, por ejemplo cuando en una ecografa aparece una translucencia nucal aumentada, signo que hace sospechar la presencia de un sndrome de Down. Tambin se aconseja esta prueba para estudiar el ADN y enzimas del feto. La prueba consiste en obtener una muestra de las llamadas vellosidades coriales, las cuales forman parte del tejido del cual se origina la placenta. Los tejidos fetales y la placenta tienen el mismo origen embriolgico, por lo que el anlisis de las vellosidades coriales permite estudiar las clulas fetales. Se realiza entre las semanas 10 y 12 despus del ltimo perodo menstrual. La obtencin del material se realiza por va abdominal punzando, previa anestesia local, el abdomen materno. Otra va es la vaginal, consiste en introducir una sonda delgada por vagina y cuello uterino hasta llegar a la placenta. En ambas vas se utiliza el control ecogrfico para localizar la placenta. El material obtenido se enva al laboratorio. Entre dos y siete das se informan los resultados. El diagnstico gentico preimplantacional (DGP) es el estudio del ADN de embriones humanos para seleccionar los que cumplen determinadas caractersticas y/o eliminar los que portan algn tipo de defecto congnito. De dichos embriones se extraen biopsias celulares cuyo tamao puede variar segn el nmero de das de desarrollo. Una biopsia entre el da 1 2 permite la obtencin de alguno de los dos corpsculos polares, una en el da 3 permite la obtencin de una biopsia de 2 3 clulas blastomricas, y una en el da 5 6 permite la obtencin de hasta 5 clulas provenientes del trofoectoblasto1 . Cada biopsia plantea sus propias ventajas y riesgos.

Se realiza en tratamientos de fecundacin in vitro, antes de implantar los preembriones humanos en el tero. Hoy da es posible analizar una o dos blastmeras de un embrin de D3 (7-8 clulas) sin que pierda potencial de implantacin. El embrin se cultiva hasta blastocisto mientras tenemos 48 horas para analizar las blastmeras por la tcnica de hibridacin in situ fluorescente (FISH) o por la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Dentro del concepto del diagnstico gentico preimplantacional debemos distinguir dos conceptos importantes:

PGD: preimplantational genetic diagnosis. Es el diagnstico del genotipo del embrin respecto a la presencia o no del alelo causante de una enfermedad o de la alteracin cromosmica que llevan los progenitores. PGS: preimplantational genetic screening. Es la seleccin de los embriones cromosmicamente normales de una cohorte en la que se sospecha que est elevada por encima de lo normal la proporcin de embriones cromosmicamente anormales.

PGD: diagnstico de enfermedades genticas

Es el diagnstico del genotipo del embrin respecto a la presencia o no del alelo causante de una enfermedad o de la alteracin cromosmica que llevan los progenitores. Permite seleccionar un embrin sano o no portador antes de ser transferido al tero. Se trata de una alternativa al diagnstico prenatal en parejas que no desean interrumpir el embarazo por motivos ticos o psicolgicos. Aproximadamente el 1% de los nios nacidos sufren algn tipo de grave enfermedad gentica. Segn la base de datos OMIM existen ms de 5000 enfermedades conocidas y la lista se contina ampliando. En Espaa es obligatorio realizar el PGD a la pareja cuando la enfermedad es diagnosticable.

PGS: detectar alteraciones cromosmicas

Es la seleccin de los embriones cromosmicamente normales de una cohorte en la que se sospecha que est elevada por encima de lo normal la proporcin de embriones cromosmicamente anormales. Sin embargo, no es posbile por motivos tcnicas estudiar todos los cromosomas, por ello este tipo de estudios se centran en analizar los cromosomas que ms incidencia tienen en los abortos en la poblacin general. Alteraciones en los cromosomas 13, 14, 15, 16, 18, 21, 22, X e Y suponen el 70% de los abortos descritos, por los que son los estudiados en PGS. Entre el 0,6 y 6% de los recin nacidos presentan anomalas en el cariotipo: traslocaciones o aneuploidas. Y el 60% de los abortos espontneos presentan alteraciones cromosmicas. De ah la gran importancia de PGS. Existen etiologa en la reproduccin a los que se asocia un mayor riesgo de transmitir anomalas cromosmicas a la descendencia: edad avanzada, aborto de repeticin, factor masculino grave, fallo de implantacin... En estos casos se recomienda estudiar genticamente los embriones mediante PGS para seleccionar los ms ptimos y los que, por tanto, tendran mayor posibilidad de implantar. Se calcula que el 10% de los espermatozoides y el 20% de los ovocitos son aneuploides. Y entre el 20 y el 40% de los embriones in vitro son genticamente anormales segn estudios cientficos, de hecho los ms recientes estudios elevan este dato incluso hasta el 50%. Existen adicionalmente personas que a pesar de tener alteraciones en sus cromosomas, se tratan de traslocaciones equilibradas con fenotipo normal, es decir, que no padecen ninguna efermedad. Pero esto eleva la proporcin de aneuploides entre sus embriones al 95% debido a las segregaciones anmales durante la meiosis.

Tcnicas empleadas en el diagnstico gentico preimplantacional Para obtener el material gentico

El material gentico es el ADN. ste se puede obtener a partir de varias fuentes, que se describen a continuacin:
Biopsia de cuerpo polar

La biopsia de cuerpo polar se realiza antes de la fecundacin para seleccionar los vulos con ms posibilidades de salir adelante en el embarazo. Los vulos contienen unas clulas no funcionales llamados cuerpos polares, que se forman durante la meiosis y desaparecen tras la fecundacin al inicio de una vida humana. Extraer una de estas clulas no afecta al futuro desarrollo del embrin, pero tiene la desventaja de que no permite detectar anormalidades que suceden despus de la

fecundacin ni las que provengan del padre. Sin embargo, la informacin obtenida mediante esta tcnica s ser relevante respecto al ovocito ya que detecta aneuploidas relacionadas con la calidad ovocitaria y la herencia de una enfermedad gentica procedente de la madre.
Biopsia de blastmero

Esta tcnica se realiza en un embrin ya fecundado con un nmero de clulas entre 6 y 10, al tercer da despus de la fecundacin. Consiste en extraer una o dos clulas de un embrin en desarrollo, cuando estas son pluripotenciales. Una vez realizada la biopsia del blastmero existen dos posibilidades de estudio:

Fijar la clula y se estudia mediante la tcnica FISH Se realiza PCR del genoma nuclear de las clulas extrada y se somete a diferentes estudios moleculares.

Este procedimiento no suele afectar a la estructura del embrin ni a su desarrollo, pero es un procedimiento ms invasivo que la biopsia de cuerpo polar. Adems, al utilizar estructuras microscpicas el ADN puede daarse en el proceso, y al utilizar una sola clula, el resultado puede conducir a error. Este problema se soluciona analizando 2 o ms clulas blastmeras, pero esto pone en riesgo la salud del embrin y su supervivencia. Pese a sus desventajas, es el ms utilizado en DGP en la actualidad ya que es el mtodo ms efectivo que se conoce para el fin de la DGP, no para la proteccin del nio en fase embrionaria.
Biopsia de extraembrionario tejido

Despus, los embriones llegan a la etapa de blastocito. Un blastocito est formado por una capa externa de clulas dentro de la cual hay una masa celular interna que dar origen al feto. Las clulas se toman de la capa externa para evitar un procedimiento invasivo.Aunque este tipo de biopsia es menos peligroso para el feto, si se utiliza esta tcnica se obtienen menos embriones disponibles, ya que solo un 30-60% de los embriones puede llegar al estado de blastocito en un medio de cultivo artificial. Los dems hijos mueren. Adems, algunas de las clulas de la masa embrionaria interna pueden no ser representativas

respecto al total general y dar falsos positivos de enfermedades con el mosaicismo, que se suelen corregir a las pocas semanas de desarrollo.
Para analizar el ADN En PGD se emplea PCR (Reaccin en cadena de la polimerasa)

En este mtodo la blastmera es lisada y amplfiicada por PCR con los oligos diseados para amplificar una regin especfica que queremos estudiar. La manipulacin de la blastmera durante la biopsia y el entubado (tubing) es crtica. Adems es fundamental tomar las precauciones necesarias para amplificar el material de una nica clula (dos alelos, una copia cada uno) sin contaminacin de otros tipos celulares como espermatozoiedes, clulas de la granulosa, clulas del embrilogo... El mayor riesgo de la PCR de nica clula es el fenmeno de la prdida allica o allele drop-out (ADO). Para evitarlo es recomendable ciopsiar dos clulas en lugar de una sola. Artculo principal Reaccin en cadena de la polimerasa Esta tcnica permite obtener, a partir de un nico fragmento de ADN, muchas copias del mismo, sin necesidad de utilizar bacterias u otros seres vivos en el proceso. Esto permite identificar individuos o genes a partir de una muestra nfima de material gentico, como es el caso de la realizacin de un anlisis de ADN.

Para identificar los genes se recurre a la electroforesis en gel de agarosa: Esta electroforesis es un procedimiento que consiste en inyectar ADN en gel de agarosa y aplicar una corriente elctrica al gel. Como resultado, las hebras de ADN ms pequeas se acercan ms rpido que las hebras ms largas hacia el polo positivo. El tamao de los genes, y por lo tanto, la identificacin de los mismos, se consiguen comparando el resultado con una escala de ADN que contiene fragmentos de ADN de tamao conocido y su identificacin. En el proceso tambin se utilizan sustancias como el bromuro de etidio o agentes como luz ultravioleta para facilitar la lectura de los datos. En el producto de la PCR se estudia el tamao, RFLP, anlisis de ligamiento (SNPs), secuenciacin directa... Antes de realizar el ciclio de PCR es necesario estudiar los alelos de los progenitores y de los hijos (tanto los afectados como los sanos) para confirmar que es posible detectar el alelo asociado a la enfermedad.

En PGS se emplea FISH (Hibridacin fluorescente in situ)

Esta es la tcnica ms avanzada hasta el momento en cuanto a detectar la localizacin de secuencias de ADN conocidas en los cromosomas. Utiliza sondas fluorescentes que se unen solo a aquellas partes del cromosoma con las que muestran un alto grado de similitud. Utilizando microscopa fluorescente se pueden encontrar los puntos de unin entre la sonda y el cromosoma. Esta tcnica de estudio requiere un tiempo de 24 horas durante el cual es posible realizar dos rondas de hibridacin con hasta cinco cromosomas, de forma que en cada ronda se suele tener el diagnstico. Cuando el diagnstico es incierto se repite la hibridacin con las sondas para los cromosomas que se necesitan confirmar. El error de un diagnstico mediante FISH se estima en un 5%. Tambin existe la posibilidad de encontrar mosaicismo. En la clnica actualmente se est empleando una forma ms avanzada de FISH denominada CGH (comparative genomic hybridization). Con esta novedosa tnica es posible realizar un cariotipo completo del embrin. Se basa en un FISH de dos colores (rojo/verde):

El ADN de la muestra a estudiar se marca con un fluorocromo (normalmente verde, Cy3 550nm) El ADN de una muestra con cariotipo normal se marca con otro fluorocromo (rojo, CY5 660nm) Una misma cantidad de cada muestra de ADN se hibrida con metafases de clulas normales (normalmente linfocitos)

A estas tcnicas hay que sumar las tcnicas de hibridacin genmica comparada (CGH) y microarray , actualmente utilizados. Consecuencias Peligro de uso generalizado y selectivo del diagnstico prenatal. Una de las consecuencias de stas pruebas, es que se usen los resultados de las mismas para decidir que nios deben nacer y cuales no, es decir permite de cierta manera clasificar a los nios como indeseables y deseables", dejando a un lado la idea de que un nio con malformaciones o discapacidades no deja de ser un ser humano. Falta de lmites institucionales en el empleo selectivo del diagnstico prenatal. El diagnstico prenatal debe ser efectuado solamente para dar a los padres y a los mdicos informacin acerca de la salud del feto. El diagnstico prenatal dirigido a aliviar la ansiedad materna, sin indicaciones mdicas que la justifiquen, no es una

prioridad .Se considera que el lmite de 35aos de la embarazada, introducido para aplicar la amniocentesis, ha sido elegido porque ms all de dicha edad el riesgo de aborto ligado a la tcnica invasiva es mucho mayor, basado por tanto en un clculo de costes-beneficios, en el cual los costes vienen representados por la prdida de fetos sanos como consecuencia del procedimiento y los beneficios el descubrimiento de fetos afectados por el Sndrome de Down. Uso equivoco del trmino "prevencin". A da de hoy existen pocos tratamientos prenatales para enfermedades genticas. Diversos autores llaman la atencin desde hace tiempo sobre el uso errneo de la expresin mdica "prevencin":"Prevencin significa prevenir el nacimiento de individuos diagnosticados como genticamente aberrantes". Poder acceder a un diagnstico de patologa gentica fetal no implica poder intervenir preventivamente. Es decir algunas mujeres arriesgan su embarazo con mtodos invasivos para verificar la anomala cromosmica que el diagnostico no invasivo puede generar con sus falsos positivos. Riesgos del procedimiento diagnstico. El riesgo de prdida fetal a consecuencia del empleo de procedimientos diagnsticos invasivos (amniocentesis o biopsia de vellosidades coriales) es de 1 aborto no deseado por cada 100 procedimientos. El nmero de nios (probablemente sanos) perdidos a consecuencia del procedimiento es elevado.

Peligros para la autonoma de la mujer. Varios estudios demuestran que las mujeres que se someten a diagnstico gentico prenatal raramente tienen conocimiento pleno de los lmites, de los riesgos, de la modalidad de realizacin y de los fines de los screening del Sndrome de Down y que la informacin en el momento de la propuesta o de la realizacin del examen es en ocasiones deficiente as como con respecto a los exmenes combinados con ecografa y anlisis de sangre que tienen como fin descubrir fetos con un riesgo mayor de anomalas cromosmicas, y respecto a los cuales a menudo las mujeres no saben que pueden dar resultados Falsos Negativos o Falsos Positivos, con los consiguientes riesgos de ansiedad y depresin. La autonoma de las mujeres en las decisiones acerca de su embarazo puede hallarse seriamente comprometida por un uso rutinario del diagnstico gentico prenatal, que a menudo proviene de una presin social dirigida a no introducir en el mundo hijos con anomalas genticas. Es necesario garantizar en los hechos la libertad en la eleccin, con el fin de que la mujer no se vea nunca forzada a considerar la interrupcin del embarazo como la nica salida posible en caso de enfermedad gentica del feto.

Anomalas cromosmicas Las anomalas cromosmicas que ocurren despus de la fecundacin tienen una elevada probabilidad de originar individuos con un mosaico cromosmico. La falta de separacin de cromosomas puede ocurrir en cualquiera de las divisiones mitticas, por ejemplo durante la segmentacin. Es improbable que la anomala ocurra en todas las clulas embrionarias o blastmeros. Si afecta a algunas de ellas, pueden originarse tres lneas celulares distintas: las normales, las trismicas y las monosmicas. En muchos casos estas no son capaces de sobrevivir, por lo que el embrin resulta ser un mosaico conformado por clulas normales y trismicas. Las quimeras son embriones resultantes de la fusin de dos embriones de constitucin cromosmica distinta. Experimentalmente se ha logrado la fusin de blastocistos de mamferos. Estos embriones logran desarrollarse normalmente, aunque si uno de los componentes es XX y el otro XY se presentan cuadros de intersexualidad. En los terneros normales la identificacin cromosmica de las hembras es 60XX y de los machos 60 XY. Pero en algunas hembras, llamadas freemartin se encuentra una mezcla de 60XX en algunas clulas y 60XY en otras. Estos casos se han observado en hembras mellizas de un macho cuando se han fusionado sus circulaciones placentarias. Tambin se supone que, en caso de gestacin nica, ocurri fusin de embriones tempranos. Este tipo de quimeras se han observado tambin en cerdos, cabras y ovejas. Las causas de anomalas cromosmicas son varias:

Se ha establecido una correlacin entre la edad de la madre en el momento de la concepcin y la aparicin de algunas anomalas cromosmicas. En el caso de la especie humana se han observado trisomas de los pares autosmicos 13 y 18 y de los cromosomas sexuales en gametas o embriones de individuos mayores de 40 aos. La irradiacin del organismo es otra causal de anomalas cromosmicas. Experimentalmente, se han irradiado clulas in vitro durante la etapa G1 del ciclo y las mismas han desarrollado anomalas al llegar a la fase M, es decir, cuando se dividen. Se supone que estas anomalas reflejan alteraciones fsico-qumicas en los cromosomas, que impediran su separacin normal durante la mitosis. Las sustancias qumicas que interfieren en la sntesis de ADN y alteran su estructura producen tambin anomalas cromosmicas. Los virus son capaces de provocar rupturas de cromosomas.

En cuanto a las causas ambientales de malformaciones congnitas, se indic anteriormente que las mutaciones pueden producirse espontneamente o bien ser inducidas. En este ltimo caso, los agentes que provocan mutaciones se denominan mutgenos y se clasifican en:

A) Agentes de tipo fsico, como las radiaciones alfa, beta, gamma, X, ultravioleta, etc. Los cuales producen rupturas o lesiones cromosmicas. B) Agentes de tipo qumico, como algunas sustancias del humo del cigarrillo, drogas y componentes vegetales. C) Agentes de tipo biolgico, como ciertos virus que afectan al material gentico de la clula a la que parasitan. D) Agentes nutricionales y metablicos. E) Reacciones de autoinmunidad. F) Factores asociados a la edad materna.

Entre los agentes teratognicos ambientales, las radiaciones ionizantes se clasifican en dos categoras.

1) Las ondas electromagnticas (radiaciones gamma y rayos X) 2) Las corpusculares (radiaciones alfa, los neutrones y las radiaciones beta).

Se las denomina ionizantes porque, al actuar sobre la materia, producen impactos en los tomos que la constituyen, expulsando de los mismos protones o electrones, alterando as el balance de cargas que normalmente mantiene a los tomos en un estado de neutralidad elctrica. Cuando una radiacin altera alguno de los tomos que constituyen una molcula proteica, determina su ionizacin y la molcula se vuelve extraa para la clula. Los efectos nocivos dependen de la cantidad de radiacin recibida. Si es baja, probablemente afectar a pocas protenas y la clula pondr en accin mecanismos reparadores, siendo el dao reversible. Existe as un "umbral" que deber ser sobrepasado para que el dao sea irreversible. Otro tipo de molcula para cuya alteracin no existe un umbral es el cido desoxirribonucleico (ADN). Si el impacto de la radiacin provoca la ruptura en un cierto lugar de la molcula, esta puede, en ciertos casos, repararse completamente. Pero esa reparacin puede producirse de manera errnea. Por ejemplo, que las dos hlices se unan entre s de manera cruzada, alterndose el cdigo gentico, lo que implicar una alteracin en la protena codificada por ese segmento. Toda alteracin en el cdigo lleva a la aparicin de genes anormales. La trada clsica de las anomalas por radiacin en los animales domsticos incluye:

1- retardo del crecimiento intra o extrauterino. 2- muerte embrionaria, fetal o neonatal. 3- malformaciones congnitas. El sistema nervioso central es la estructura ms afectada en los mamferos.

Entre los agentes teratognicos ambientales, los agentes qumicos constituyen el grupo de teratgenos potenciales ms amplios, tanto como agentes teraputicos como ambientales. En general, las dosis teraputicas no ocasionan alteraciones. La exposicin a sustancias txicas como el selenio, la toxina tetnica, las sulfonamidas (antibiticos), producen aumento de anomalas congnitas. Existen vegetales que, al

ser consumidos por hembras gestantes, producen anomalas. Por ejemplo el Veratrum californicum produce malformaciones craneales y cerebrales. En bovinos se han observado cras nacidas con deformidades de la columna vertebral y de las articulaciones del carpo y del tarso como consecuencia del consumo de cicuta (Conium maculatum) por sus madres entre los das 55 y 75 de gestacin.

Entre los agentes teratognicos ambientales, los infecciosos conocidos como virus son los ms importantes. Los virus pueden afectar a las clulas de dos maneras distintas. Por una parte, pueden proliferar dentro de las clulas produciendo su ulterior ruptura y, por otra, incorporar su informacin gentica, determinando la sntesis intracelular de protenas que conducen a una alteracin del metabolismo. Un requisito para que los embriones resulten afectados por los virus es que en la madre se produzca una "viremia", es decir una generalizacin de la infeccin por virus. Existen casos donde los virus no provocan alteraciones en la madre y, sin embargo, afectan gravemente al embrin. La determinacin del origen viral de una alteracin en los embriones puede hacerse nicamente mediante aislamiento del virus de los tejidos embrionarios o por medio de estudios serolgicos. Otro tipo de infecciones son las parasitarias. El caso ms conocido es el de la toxoplasmosis. Este parsito ocasiona, al afectar a mujeres embarazadas, casos de retardo mental.

Entre los factores teratognicos ambientales, los nutricionales y endocrinos son importantes. La nutricin materna tiene un sealado efecto sobre el desarrollo prenatal. La carencia de vitamina A (avitaminosis A), genera labio leporino, defectos oculares, cardiovasculares, urinarios y genitales en cerdo, ratas y conejos. La hipervitaminosis A, produce malformaciones en hamster, conejo, cobayo, rata, ratn y cerdo. La deficiencia de vitamina D ocasiona alteraciones esquelticas y anormalidades dentarias. La carencia de yodo en la dieta causa "cretinismo". La glndula tiroides comienza a acumular yodo hacia mediados de la gestacin. Ese mineral llega al embrin a travs de la placenta y, si su concentracin es baja en la sangre materna por carencia nutricional, tambin ser deficiente en el embrin. Esto ocasiona carencia de produccin de hormonas tiroideas que determinan retardo mental y enanismo. Muchas alteraciones en el desarrollo se encuadran dentro de las denominadas "malformaciones de causa multifactorial". Esta denominacin indica que no es un nico gen o un cromosoma alterados los responsables de su aparicin, sino la accin conjunta de varios genes diferentes sobre los que actan factores ambientales desencadenantes.

Trisoma En gentica, una trisoma es la existencia de un cromosoma extra en un organismo diploide: en vez de un par homlogo de cromosomas es un triplete (2n + 1 cromosomas). Los efectos de las trisomas van en paralelo a los de las monosomas. La adicin de un cromosoma extra da lugar a individuos algo ms viables que en el caso de la prdida de un cromosoma. La variacin de los cromosomas sexuales del tipo trisomia tiene un efecto menos grave en el fenotipo que las variaciones autosmicas. En la especie humana, la adicin de un cromosoma extra X o Y a una mujer o un varn da lugar a individuos viables que presentan diversos sndromes (como el sndrome de Klinefelter, el sndrome del triple X o el sndrome del XYY). La adicin de un autosoma grande a la dotacin diploide tiene graves efectos y normalmente es letal durante su desarrollo. Tanto en vegetales como en animales, las trisomas se pueden detectar mediante observacin citolgica de la divisin meitica. Ya que hay tres copias de una de los cromosomas, las configuraciones de apareamiento son normalmente irregulares. En una regin dada a lo largo del cromosoma slo dos de los tres homlogos pueden establecer sinapsis, aunque regiones diferentes del tro pueden estar apareadas. Cuando estn en sinapsis tres copias de un cromosoma, la configuracin se denomina trivalente. En algunos casos, en lugar de un trivalente se pude encontrar un bivalente y un univalente (un cromosoma no emparejado) en la primera divisin meitica. As, la meiosis produce gametos con una composicin cromosmica de (n + 1), que puede perpetuar la situacin trismica. Sndrome de Patau

El sndrome de Patau, tambin conocido como trisoma en el par 13, trisoma D o sndrome de Bartholin-Patau, es una enfermedad gentica que resulta de la presencia de un cromosoma 13 suplementario. Este sndrome es la trisoma reportada menos frecuente en la especie humana. Fue observado por primera vez por Thomas Bartholin en 1657,1 pero no fue hasta 1960 cuando la descubri Patau.2 Los afectados por dicho sndrome mueren poco tiempo despus de nacer, la mayora a los 3 meses, y como mucho llegan al ao. Se cree que entre el 80-90% de los fetos con el sndrome no llegan a trmino. Los fetos afectados de trisoma 13 presentan anomalas mltiples que pueden ser detectadas antenatalmente por medio de la ecografa, el diagnstico se confirma a travs de amniocentesis o vellosidades coriales. La mayora de los casos de sndrome de Patau se deben a una trisoma del cromosoma 13 (consecuencia de una no disyuncin meitica, principalmente en el gameto materno). Aproximadamente un 20% de casos se deben a traslocaciones, siendo la t(13q14) la ms frecuente. Slo un 5% de dichas traslocaciones es heredada de uno de los progenitores. En el caso de la traslocacin, aunque los padres estn sanos tienen posibilidad de pasar la enfermedad a su descendencia. Los mosaicos representan 5% de los casos de trisoma 13. 4 La prevalencia de la trisoma 13 es de aproximadamente 1:12.000 nacidos vivos.5 Cuanto ms mayor sea, ms probabilidad tiene de engendrar un hijo que presente dicho sndrome. El riesgo de recurrencia (de tener un segundo hijo con sndrome de Patau) es bastante baja - en el caso de que ningn padre presente la translocacin, la probabilidad es menor al 1% (lo cual resulta incluso menor que el riesgo de recurrencia del sndrome de Down). El feto presenta un retraso en el desarrollo y uno o varios de los siguientes signos:

Anomalas en el sistema nervioso o Retraso mental o Dilatacin de la bifurcacin ventricular o Alargamiento del surco posterior o Aumento de tamao del rin Anomalas cardacas o Comunicacin interventricular o Displasia valvular o Tetraloga de Fallot Anomalas de miembros o Polidactilia o Pie valgo Anomalas en abdomen o Onfalocele o Extrofa vesicular

Hipotona muscular

El tratamiento de los sntomas casi siempre es personalizado. Se basa, sobre todo, en el tratamiento de las anomalas fsicas que presenta el nio al nacer. Aun as, los recin nacidos con la trisoma 13 suelen precisar de asistencia mdica desde el mismo momento de su nacimiento, ya que en 2 de cada 3 casos obtienen puntuaciones inferiores a 7 en el test de Apgar al primer minuto, descendiendo a los cinco minutos de vida. Debido a que las anomalas cardiacas representan la causa principal de mortalidad en los pacientes con sndrome de Patau (no suelen pasar las semanas de vida), existe un dilema tico sobre si la reparacin quirrgica de dicho sistema est indicada, teniendo en cuenta el psimo pronstico del cuadro desde el punto de vista fsico e intelectual. Los padres deben, por su parte, conocer determinados cuidados que tendrn que llevar a cabo en los hijos con el sndrome, ya que pueden ser de importancia vital para la supervivencia de los mismos.

Sndrome de Edwards El sndrome de Edwards, tambin conocido como trisoma 18, es una aneuploida humana que se caracteriza usualmente por la presencia de un cromosoma adicional completo en el par 18. Tambin se puede presentar por la presencia parcial del cromosoma 18 (translocacin desequilibrada) o por mosaicismo en las clulas fetales. Fue originalmente descrita por John H. Edwards en la Universidad de Wisconsin, cuyos resultados fueron publicados y registrados en la literatura peditrica y gentica en el ao 1960. Los estudios de gentica molecular, no han descrito con claridad las regiones puntuales que necesitan ser duplicadas para que se produzca el fenotipo caracterstico del sndrome Edwards. Hasta el momento slo se conocen dos regiones del brazo largo: 18q12-21 y 18q23.

El sndrome de Edwards es una anomala cromosmica caracterizada por la presencia de una copia adicional de material gentico del cromosoma 18, tanto si esta informacin es un cromosoma entero (hablaramos entonces de una trisoma 18), como si es parcial (como una translocacin). Los efectos del exceso cromosmico variarn en funcin de esto ltimo, aparte del historial gentico (background) y del azar.2 Como bien sabemos, los errores en el nmero de cromosomas pueden darse en ambas divisiones meiticas, causando el fallo en la segregacin de los mismos en las clulas hijas (no disyuncin meitica). La trisoma que nos concierne en este caso, la del cromosoma 18, es causada por un evento de este tipo, de forma que el gameto queda con 24 cromosomas. Al combinarse con el otro gameto, el embrin contar, entonces, con 47 cromosomas. En los estudios llevados a cabo por Kupke y Mueller, 1989; Fisher et al., 1995; Eggermann et al., 1996; y Bugge et al., 1998, se observ que alrededor del 50% de los errores en la separacin de los cromosomas en la ovognesis se presentaron en meiosis II, en este caso. Esto es diferente a otras trisomas humanas que se han investigado, que normalmente muestran una frecuencia ms alta de errores de meiosis materna I. Las causas de la no disyuncin de los cromosomas se siguen investigando actualmente. Hasta el momento, se est relacionando con polimorfismos maternos en determinadas enzimas del metabolismo. Investigaciones han propuesto un aumento significativo en los polimorfismos del gen reductasa metileno tetrahidrofoliado (MTHFR) en madres de trisoma 18 concebida, pero no en los otros grupos.

Raramente, podemos tambin encontrarnos con una translocacin, debida a que un fragmento del cromosoma 18 se pega a otro cromosoma, antes o despus de la concepcin. Estos individuos contarn con dos copias del cromosoma 18 ms el material extra proveniente del fragmento de cromosoma 18. En estos casos, como decamos hace unas lneas, las anormalidades y sntomas del sndrome suelen ser menos severos que en los Edwards causados por una trisoma completa. Slo en un pequeo porcentaje tambin podremos encontrarnos con individuos mosaicos, de modo que algunas clulas contarn con el cromosoma (o fragmento de cromosoma) de ms, mientras que las dems clulas restantes podran tener la carga gentica correcta. A fecha de hoy, se han descrito ms de un centenar de defectos asociados a esta aneuploida. A continuacin, se recogen algunas de ellas: Dimorfismos Faciales Microcefalia Occipucio prominente Frente estrecha Fisuras palpebrales cortas

 Orejas bajas y malformadas Paladar ojival Micrognatia Msculo-esquelticos Cuello alado Esternn corto Areolas separadas Pelvis estrecha Dislocacin de caderas Focomelia Pie en mecedora Dedos sobrepuestos Uas hipoplsicas Malformaciones Anomalas del SNC y crneo Ventriculomegalia Megacisterna magna Quiste de fosa posterior Quiste de plexo corodeo Microcefalia Mielomeningocele Anomalas faciales Labio leporino Anomalas del cuello Higroma qustico/edema nucal Hidrops/linfangectasia Anomalas cardiovasculares Defectos septales Coartacin artica Ductus arteriosus persistente Transposicin de grandes vasos Dextrocardia Lesiones valvulares Anomalas gastrointestinales Hernia diafragmtica Onfalocele Hernia inguinal o umbilical Intestino ecognico Anomalas genitourinarias

Rin poliqustico Rin en herradura Rin ectpico Hidronefrosis Criptorquidia Micropene

Anomalas de extremidades Polidactilia Pie bott Clinodactilia Otras anomalas Arteria umbilical nica Pseudoquiste del cordn umbilical

Dada la alta tasa de mortalidad postnatal de esta enfermedad gentica, no existe a da de hoy un tratamiento eficaz. El trabajo clnico se restringe al diagnstico prematuro para poder supervisar el embarazo de forma adecuada (o dar consejo gentico a la familia, para que tenga en cuenta lo que supone un Edwards, de modo que decidan si interrumpir el embarazo o no) y a la preparacin psicolgica de los padres para una eventual muerte perinatal inminente o el retraso mental y las incapacidades fsicas en los escasos sobrevivientes.

El diagnostico se realiza entre la semana 12 y 20 del embarazo mediante tcnicas ultrasonogrficas. Ante la presencia de cualquier malformacin que presuma una aberracin cromosmica, se confirma el diagnstico mediante amniocentesis, cordocentesis o biopsias de tejido placentario. En el caso de la amniocentesis, las muestras son cultivadas mediante protocolos citogenticos convencionales para el aislamiento y proliferacin de clulas fetales (como los amniocitos). Posteriormente, con tcnicas de hibridacin (FISH) se tratan las clulas con sondas fluorescentes para confirmar la presencia de alguna aberracin cromosmica, en este caso, la presencia de un cromosoma 18 o un fragmento del mismo de ms.

Sndrome de Down La nica trisoma autosmica de la especie humana de la que sobrevive un nmero significativo de individuos ms all del ao despus del nacimiento fue descubierta por John Langdon Haydon Down en 1866.1 El sndrome es consecuencia de la trisoma del cromosoma 21, perteneciente al grupo G de los grupos cromosmicos del cariotipo humano, y se llama sndrome de Down, o simplemente trisoma del 21. Las personas con esta condicin presentan estatura baja, cabeza redondeada, frente alta y aplanada, y lengua y labios secos y fisurados. Presentan epicanto, pliegue de piel en la esquina interna de los ojos. Las palmas de las manos muestran un nico pliegue transversal, y las plantas de los pies presentan un pliegue desde el taln hasta el primer espacio interdigital (entre los dos primeros dedos). En muchos casos padecen cardiopatas congnitas y tienden a desarrollar leucemia.2 El cociente de inteligencia vara desde 20 hasta 60 pero bajo un programa de intervencin y de estimulacin temprana estos individuos pueden alcanzar un desarrollo cognitivo significativo. La incidencia global del sndrome de Down se aproxima a uno de cada 700 nacimientos, pero el riesgo vara con la edad de la madre. La incidencia en madres de 25 aos es de 1 por 1,250 nacidos vivos; en madres de 30 aos es de 1 por 1,000; en madres de 35 aos es de 1 por 400; en madres de 40 ao es de 1 por 100; en madres de 45 ao es de 1 por 30. 3 4 Para detectar la anormalidad cromosmica durante el periodo prenatal se pueden emplear la amniocentesis y la biopsia de vellosidades corinicas. Algunas alteraciones sanguneas maternas pueden sugerir la gestacin de un hijo con sndrome de Down: niveles bajos de alfa-fetoprotena y niveles anormales de estriol no conjugado y gonadotrofina corinica humana. La anomala cromosmica causante de la mayora de los casos de sndrome de Down (95%) es la trisoma 21 libre, la cual presenta tres copias de este cromosoma. Por tanto, los pacientes presentan 47 cromosomas en vez de 46 (cifra normal del genoma humano) en todas sus clulas. Esta anomala es consecuencia de la falla en la separacin de los cromosomas durante la divisin celular. En un tipo menos frecuente de sndrome de Down, producido por translocacin, parte del material gentico de uno de los cromosomas 21 se queda adherido a otro cromosoma (generalmente el 14). En otro tipo de Sndrome de Down menos frecuente, los individuos presentan alteraciones cromosmicas slo en algunas clulas de su organismo, no en todas; en este caso se dice que presentan mosaicismo.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO: CAUSAS, MECANISMOS Y TIPOS

Las malformaciones congnitas han despertado un gran inters desde los albores de la historia humana. Tanto en los seres humanos como en los animales, las malformaciones se interpretaban como augurios de buena o mala suerte. Dada la gran importancia atribuida a las malformaciones congnitas, a menudo se han presentado en obras artsticas. Las primeras representaciones de algunas malformaciones congnitas son interesantes por su gran precisin anatmica, que permite establecer el diagnostico de trastornos o sndromes especficos a partir de estas obras antiguas. Tras el florecimiento de la embriologa y la gentica experimentales , los investigadores comenzaron a reproducir malformaciones congnitas especificas y reconocibles por manipulaciones genticas o analticas experimentales en animales de laboratorio. Este trabajo dio lugar a la desmitificacin de las malformaciones congnitas y la bsqueda de una explicacin cientfica y racional para las mismas. No obstante, las creencias antiguas son muy tenaces e incluso hoy en dia existen pacientes apegados a ellas. PLACENTA Y MEMBRANAS EN LA GESTACION MULTIPLE. En la gestacin multiple son posibles varias configuraciones diferentes de la placenta y las membranas extraembrionarias. Los gemelos dicigoticos o monocigticos por la separacin completa de las blastomeras en las fases iniciales de la segmentacin , puden presentar placenta y membranas completamente separadas, en el caso de que los dos embriones se implanten en zonas distantes de la pared uterina, por el contrario, si las zonas de implantacin estn muy prximas, las placentas y los corion pueden fusionarse aunque los sistemas vasculares de ambos embriones sigan separados . Cuando los gemelos monocigoticos se forman por la divisin de la masa celular interna en el blastocisto, lo mas habitual es que tengan una placenta y un corion comunes, aunque en el interior de este ultimo, los embriones gemelos pueden desarrollarse en amnios distintos, en este tipo de gemelos , los sistemas vasculares pueden estar separados o fusionados en el interior de la placenta comn. En este ultimo caso uno de los gemelos puede recibir una proporcin mayor de flujo sanguneo placentario que el otro. Asi se puede producir un retraso leve o intenso del crecimiento del embrin que recibe la menor cantidad de flujo sanguneo

placentario. El gemelo a partir del cual se extrae la sangre suele mostrar malformaciones graves, y amenudo se denomina mounstruo acardio. En los gemelos unidos y raras veces en los dicigticos con separacion minima de la masa celular interna, los embriones se desarrollan en un amnios y corion nicos, con una placenta comn y un sistema vascular tambin comn. Esta situacin como las descritas anteriormente, se pueden determinar fcilmente mediante un estudio de membranas durante el alumbramiento. CASO CLINICO El gineclogo de una mujer de 32 aos observa que la ganancia de peso corporal de la paciente durante la ultima fase de su embarazo es excesiva. Al menos, parte del aumento de peso parece deberse a un aumento de liquido amnitico superior al normal. La paciente vive en una zona rural alejada de cualquier hospital donde se pueda realizar pruebas de imagen. Se efectua una amniocentesis y en el estudio analtico se seala un nivel elevado de - fetoproteina en el liquuido amnitico. El gineclogo esta preocupado por la posibilidad de que este embarazo no termine en un parto nico normal. Qu trastorno sospecha el gineclogo que existe? Por qu? a. b. c. d. e. Atresia esofgica Agenesia renal Trillizos Anencefalia Placenta previa.

PRINCIPIOS GENERALES Segn los resultados obtenidos en la mayora de los estudios, mas o menos el 2 o 3% de los recin nacido vivos muestran al menos una malformacin congnita reconocible. Este porcentaje se duplica al considerar las malformaciones diagnosticadas a los nios durante los primeros aos tras el nacimiento. A causa de la disminucin de la mortalidad infantil debida a enfermedades infecciosas y a problemas nutricionales, las malformaciones congnitas ocupan hoy en dia un lugar significativo entre las causas de mortalidad infantil y es cada vez mayor el porcentaje de lactantes ingresados en unidades de neonatologa Y peditricas a consecuencia de diferentes formas de enfermedades genticas o defectos congnitos.

La gnesis de los defectos congnitos se puede contemplar como una interaccion entre el aporte gentico que recibe el embrin y el ambiente en que se desarrolla. La informacin bsica esta codificada en los genes, pero a medida que se despliegan las instrucciones genticas, las estructuras u rganos en desarrollo estn sometidos a influencias micro o macroambientales que pueden ser compatibles con el desarrollo normal o interferir en el mismo. En el caso de las malformaciones de origen gentico o debidas a aberraciones cromosmicas, el defecto es intrnseco y se puede expresar incluso en un ambiente normal. Las causas puramente ambientales pueden interferir en los procesos embriolgicos en situaciones en las que el genotipo es normal. Uno de los primeros ejemplos claros de las interacciones entre la gentica y el ambiente fue obtenido en el decenio de 1950, en sus experimentos sobre la formacin de fisuras palatinas en ratones. En presencia de cortisona (el factor teratgeno) el 100% de los embriones de la cepa A/J de ratones desarrollo fisura palatina, mientras que solo presentaba esta malformacin un 20% mas o menos en los embriones de la cepa C57BL. Existen varios factores que se asocian a diversos tipos de malformaciones congnitas. En la actualidad, estos factores son los mas conocidos a nivel de sus asociaciones estadsticas que como punto de interferencia en los controles especficos del desarrollo, aunque son pistas relevantes para explicar la alteracin del desarrollo. Entre los factores asociados a un aumento en la incidencia de malformaciones congnitas estan 1) la edad de los padres, 2) la estacin del ao, 3) el pas de residencia 4) la raza 5)las tendencias familiares. Algunos tipos de malformaciones presentan una incidencia mayor entre los lactantes nacidos en ciertas estaciones del ao. La anencefalia es mas frecuente en los nacidos en enero como los factores principales que dan lugar a la anencefalia se producen durante el primer mes de vida embrionaria, los investigadores deben buscar las posibles causas ambientales con mayor prevalencia en el mes de abril. Se ha demostrado que la anencefalia esta muy relacionada con la deficiencia de acido flico en la madre. Su elevada incidencia en las estaciones que se indican al principio de la primavera puede estar asociada con deficiencias nutricionales de las madres a finales de la poca invernal. Los suplementos de acido flico en la dieta de las mujeres en edad frtil reducen de forma significativa la aparicin de defectos del tubo neural, como la anencefalia. La relacin entre el pas de residencia y el aumento en la incidencia de malformaciones especificas puede estar relacionada con varios factores como las tendencias raciales, las circunstancias ambientales locales e incluso las polticas gunernamentales.

PERIODOS DE DESARROLLO

SUCEPTIBILIDAD

LAS

ELTERACIONES

DEL

En ciertos periodos de la gestacin, los embriones son mas suceptibles a los agentes o factores que causan alteraciones en su desarrollo . El periodo de suceptibilidad mxima para las alteraciones del desarrollo tiene lugar entre las semanas 3 y 8 de la gestacin, ya que durante el mismo se produce el establecimiento inicial de la mayora de los rganos y regiones corporales. No es frecuente que aparezcan malformaciones estructurales graves tras la octava semana de gestacin, debido a que apartir de este momento la mayor parte de los rganos ya se han establecido adecuadamente. Las malformaciones que se originan entre los meses 3 y noveno de la gestacin suelen ser funcionales, o bien, causar trastornos en el crecimiento de zonas corporales ya formadas. TIPOS DE DESARROLLO ANOMALO Aunque no son frecuentes los defectos estructurales o bioqumicos aislados, lo mas habitual es encontrar malformaciones multiples en el mismo individuo. Esto puede producirse por muchas razones. Una posibilidad es que un nico factor teratgeno acte sobre los primordios de varios rganos durante los periodos suceptibles de desarrollo. Otra es que exista un defecto gentico o cromosmico que altere varios genes que influyen e diversas estructuras, o bien que un nico defecto metabolico afecte a distintas estructuras en desarrollo a travs de mecanismos diferentes.

CAUSAS DE MALFORMACIONES Cerca del 18% de las malformaciones se pueden atribuir a causas genticas, y mas o menos el 77% se deben a factores ambientales, como los teratgenos fsicos y qumicos. De todas las malformaciones, el 25% tienen un origen multifactorial. FACTORES GENETICOS. Estas malformaciones pueden producirse por alteraciones en la divisin cromosmica o por mutaciones en los genes.

ALTERACIONES EN EL NUMERO DE CROMOSOMAS

*POLIPLOIDIA : ES UN TRASTORNOO EN el que la cantidad de cromosomas es un mltiplo superior del nucleo q del nucleo de brocha. MONOSOMIA Y TRISOMIA. Se deben de manera caracterstica a la falta de separacin durante la meiosis. En la mayor parte de los casos, los embriones con monosomia de los autosomas o los cromosomas sexuales no son viables. Sin embargo pueden sobrevivir algunos individuos con monosomia de los cromosomas sexuales. Estos pacientes sufren el trastorno sndrome de Turner, que cursa con un fenotipo femenino pero con gonadas esteriles. MUTACIONES GENETICAS. Numerosas mutaciones genticas se expresan en forma de alteraciones morfolgicas. Pueden afectar a genes dominantes o recesivos de los autosomas o de los cromosomas sexuales. En algunos de estos trastornos (p.ej la hemofilia, el sndrome de lesch-nyhan, la distrofia muscular, la fribrosis qustica) ha sido posible identificar la alteracin molecular o bioqumica, aunque no se ha determinado el mecanismo por el que estos defectos se traducen en un desarrollo anmalo.

CASOS CLINICOS

CASO CLNICO FECUNDACION CASO 1 Pareja remitida a Unidad de Reproduccin de tercer nivel por esterilidad primaria de 7 aos de evolucin, despus de no haber conseguido gestar tras tres ciclos de inseminacin artificial. La mujer, de 35 aos de edad, presentaba como antecedentes mdico quirrgicos relevantes una intervencin para apendicectoma a los 11 aos y una laparoscopia por endometriosis grado III a los 30 aos. La paciente era eumenoreica y nuligesta. El varn, de 37 aos, presentaba como antecedente familiar destacable un hermano afecto de sndrome de Down fallecido por cardiopata. Ninguno de los dos miembros de la pareja present otros antecedentes familiares o personales de inters. Las serologas de ambos fueron negativas para hepatitis B y C, VIH y sfilis. Los cultivos de crvix fueron negativos y en la histerosalpingografa no se observ alteraciones anatmicas, confirmndose la permeabilidad tubrica. El estudio hormonal mostr: Una FSH de 8 mUI/ml, LH de 5,3 mUI/ml, cociente LH/FSH de 0,7 y una PRL de 17 ng/ml. En la ecografa se observ un quiste en el ovario izquierdo de 45 mm de dimetro de contenido heterogneo. Los marcadores tumorales fueron negativos. El espermiograma present un REM (recuento espermatozoides mviles) en fresco de 51,5 millones/mL y capacitado de 56. Por los antecedentes de esterilidad de larga evolucin y fallo de tres ciclos de inseminacin artificial en una paciente de 35 aos de edad, se indic la realizacin de un tratamiento de reproduccin asistida mediante ICSI. En el primer ciclo de fecundacin in vitro e ICSI se transfiri un preembrin y la paciente no gest. Posteriormente, se realiz una laparoscopia tras tratamiento con anlogos de la GnRH durante cuatro meses en la que se puncion el quiste que fue de caractersticas lutenicas, se observaron implantes endometrisicos peritoneales, se practic lisis de adherencias laxas y se comprob la permeabilidad tubrica bilateral. Un ao despus, se realiz otro ciclo de ICSI transfirindose dos preembriones y el resultado fue una gestacin. En la ecografa de la 6 semana se visualiz un saco Intratero de 11mm con un embrin LCN de 8mm y FCF positiva. En la 8 semana el embrin present un LCN de 8mm y FCF negativa. La decidua presentaba un aspecto ecogrfico de degeneracin molar, con una decidua heterognea muy engrosada y vascularizada La (HCG fue de 1738 mUI/ml. Con el diagnstico de aborto diferido se realiz una Histeroscopia y legrado. La anatoma patolgica mostrrestos deciduocoriales sin signos de degeneracin molar y el cariotipo fue una triploida 69XXY. DISCUSIN La fecundacin es un proceso complejo en el que pueden producirse errores que conduzcan a alteraciones cromosmicas causantes de abortos. En el caso presentado, tras una ICSI con un cigoto con dos proncleos observados a las 20 horas de la fecundacin, el embrin present una triploida 69XXY. El mecanismo puede ser debido a un fallo anterior a la fecundacin (Meiosis en la gametognesis), durante o posterior a la misma (mitosis) La gametognesis tiene como finalidad conseguir que una clula diploide se convierta en

haploide. Cuando se producen errores en la divisin meitica y el gameto es diploide, con la fecundacin el material gentico ser triploide. CASO 2

Pareja con antecedentes de 6 aos de no-fertilidad, la evaluacin del factor femenino (paciente de 30 aos) demostr no existir patologa, con ciclos ovulatorios, histerosalpingografa y laparoscopia sin hallazgos patolgicos, niveles de gonadotrofinas y prolactina en lmites normales. La evaluacin del varn (36 aos), demostr un examen genital normal, sin ginecomastia, gonadotrofinas en lmites normales y un espermiograma sugerente de eyaculacin retrgrada parcial (volumen seminal constante de aproximadamente 0,1 a 0,2 ml/eyaculado), con movilidad progresiva rpida de 28%, movilidad total de 36% y 31% de clulas normales. El sedimento de orina confirm el diagnstico con 0,4 x 106 espermatozoides/ml de orina (volumen urinario de 120 ml). El estudio de la eyaculacin retrgrada no demostr patologa asociada, glicemias normales y tomografa axial computarizada de pelvis y abdomen sin hallazgos patolgicos. Para la IIU se realiz induccin de ovulacin con Serofene desde el tercer al sptimo da del ciclo menstrual y posteriormente segn el crecimiento folicular se agreg Pergonal, al obtener un folculo de 18 mm se indujo la ovulacin con 10.000 UI de HCG. A las 36 h se realiz la IIU. En el cuarto ciclo de IIU se logr el embarazo. La muestras de semen fueron obtenidas por inyeccin de 5,0 mg de midodrnev, obtenindose 0,4 ml de semen con alta motilidad (40%, OMS 7: A 20% y B 20%), realizndose crioconservacin. El da de la inseminacin, 45 min posteriores a la inyeccin de 5,0 mg ev de midodrn se obtuvieron dos muestras con diferencia de una hora, con un volumen de semen total de 0,6 ml. Para la seleccin espermtica se utiliz el mtodo de Migracin-Sedimentacin8 en medio de cultivo HTF9, la movilidad final fue de 60% (OMS: A 40%, B 20%) y una concentracin de 6 x 10 6 espermatozoides/ml. A travs de una cnula de inseminacin se colocaron 0,4 ml de medio intrauterino. A las 12 semanas de amenorrea, se verific a travs de ecografa, 2 sacos gestacionales con embriones vivos y perfil de crecimiento adecuado a la edad gestacional. Caso Clnico 3 Pareja con antecedentes de 7 aos de no-fertilidad, la evaluacin del factor femenino (paciente de 32 aos) demostr ciclos ovulatorios, histerosalpingografa con tero doble, niveles de gonadotrofinas y prolactina en lmites normales. El varn de 37 aos, presentaba eyaculacin retrgrada post ciruga por cncer testicular con linfadenectoma extraperitoneal, el examen genital mostr un solo testculo de tamao (22 ml) y consistencia normal, sin ginecomastia, gonadotrofinas en lmites normales y espermiograma no realizable por no obtener muestra antergrada. El sedimento de orina confirm el diagnstico con 2,7 x 106 espermatozoides/ml de orina (volumen urinario de 90 ml), con 3% de espermatozoides mviles, y 20% con morfologa normal.

Para la IIU se realiz induccin de ovulacin con Serofene desde el tercer al sptimo da del ciclo menstrual y posteriormente segn el crecimiento folicular se agrega Metrodn HP, al obtener un folculo de 18 mm se indujo la ovulacin con 10.000 UI de HCG. A las 36 h se realiz la IIU. Se logra el embarazo en el tercer ciclo de IIU. Las muestras de semen fueron obtenidas por inyeccin de 5,0 mg de midodrn ev, obtenindose 0,2 ml de semen con alta movilidad (60%, OMS: A 28% y B 32%), realizndose crioconservacin. El da de la inseminacin, 45 min posteriores a la inyeccin de 5,0 mg ev de midodrn se obtuvieron dos muestras con diferencia de una hora, con un volumen de semen total de 0,5 ml. Para la seleccin espermtica se utiliz el mtodo de Gradiente de Percoll10 y posteriormente Swimup11 por 30 min en medio de cultivo HTF, la movilidad final fue de 90% (OMS: A 60%, B 30%) y una concentracin de 4 x 106 espermatozoides/ml. A travs de una cnula de inseminacin se colocan 0,4 ml de medio intrauterino. A las 12 semanas de amenorrea, se verific, a travs de ecografa, un saco gestacional con embrin vivo y perfil de crecimiento adecuado a la edad gestacional. DISCUSIN La incidencia de eyaculacin retrgrada (ER) como causa de esterilidad conyugal es baja, constituye aproximadamente entre el 0,2 y 2%12,13. En pacientes con azoospermia sta es 18% en comparacin de 15% de agenesia congnita del vas deferente14. Sin embargo, a futuro sta puede incrementarse por las siguientes situaciones: el aumento de la ciruga oncolgica en la que se realiza linfadenectoma radical extraperitoneal que puede lesionar la inervacin simptica, por dao extenso de la pelvis, especialmente en los accidentes del trnsito; el incremento del consumo de diabetes10. Actualmente, la causa ms frecuente de ER est dada por la prostatectoma, aun cuando sea sta por extraccin transuretral debido a una hipertrofia benigna de la prstata15. Esta ltima situacin, como ocurre en una edad ms tarda, no influye tan notablemente sobre el deseo de fertilidad. La causa ideoptica constituye aproximadamente 30% del total de las causas hasta ahora descritas14. El diagnstico de ER debe estar basado en la historia clnica del paciente, especialmente los antecedentes de diabetes, ciruga o traumatismos en el rea plvica. En general estos pacientes presentan un examen androlgico normal, con testculos de tamao normal, vas deferente y epiddimos palpables y normal apariencia masculina. En la forma clsica de eyaculacin retrgrada los pacientes presentan aneyaculacin con sensacin orgsmica conservada. Pero tambin puede presentarse como hipoespermia, en estos casos debe hacerse el diagnstico diferencial con agenesia de los vas deferentes. El examen que confirma el diagnstico es la presencia de gran cantidad de espermatozoides en el sedimento de orina post eyaculatorio. Diversos tratamientos han sido utilizados en estos pacientes, desde los quirrgicos que intentaban reconstruir el esfnter vesical16, hasta los mdicos con simpaticomimticos y tcnicas de fecundacin asistida. Hasta ahora los mtodos que

ms se han empleado, han sido la inseminacin intrauterina con espermatozoides recobrados de la orina, pero los mayores problemas estn asociados con la acidez y osmolaridad de sta, debido a que la acidez de la orina es de un pH 5 y la osmolaridad generalmente mayor a 500 mOsm/l. En cambio el fluido seminal vara entre un pH de 7,6 a 8,2 y la osmolaridad de 300 a 380 mOsm/l. Diversas tcnicas se han empleado para mejorar estas condiciones, entre las utilizadas ms frecuentemente, est la administracin oral de soluciones, conteniendo entre 3-5 g de bicarbonato de sodio en 250 ml de agua el da del procedimiento y mediciones peridicas de la osmolaridad hasta determinar valores de 300 a 350 mOsm/l, obtenindose la orina post eyaculatoria que es colocada en medios de cultivo, centrifugada y seleccionado los espermatozoides mediante una gradiente de percoll para eliminar bacterias y detritus celulares10-17. Los espermatozoides as obtenidos son utilizados para IIU u otras tcnicas de fecundacin asistida. Este procedimiento ha tenido escaso xito, debido al dao irreversible en la funcin del espermatozoide dado por el impacto osmtico de la orina, que daa la membrana plasmtica, especialmente de la cabeza del espermatozoide, como asimismo hay una prdida importante de la movilidad y deformacin del flagelo18. Por esto, en la actualidad dos tcnicas seran las ms aceptables para estos pacientes: la inseminacin intrauterina en aquellos casos que con la administracin de simpaticomimticos, como en nuestros pacientes, se logra una eyaculacin antergrada parcial; o bien en los cuales esto no ocurre, la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides obtenidos desde la orina, con lo cual se logran las tasas de embarazo habituales en este procedimiento (20 a 35% por ciclo)19. Los simpaticomimticos se han utilizado con xito en el tratamiento de los trastornos de la emisin del eyaculado, convirtiendo en algunos casos la falla de la emisin en eyaculacin retrgrada o antergrada o bien una retrgrada en antergrada, debido al efecto positivo que tienen sobre el tono del cuello de la vejiga y de inducir la emisin del semen en la uretra posterior. El asimpaticomimtico midodrn ha sido utilizado con xito en pacientes con alteracin de la emisin por linfadenectoma retroperitoneal1. En 1984, Schill y Bollman20 comunican el primer embarazo usando midodrn en un paciente con falla de la emisin por linfadenectoma reproperitoneal, transformndolo en eyaculacin retrgrada, logrndose los espermatozoides desde orina y realizndose una IIU. Sin embargo, en pacientes con retroeyaculacin total, no responden en forma adecuada a midodrn y su uso debera restringirse a pacientes con retroeyaculacin parcial y para revertir trastornos de la emisin, convirtindoles en retroeyaculadores parciales. A pesar de que midodrn es bien tolerado, deben de considerarse sus contraindicaciones, especialmente en pacientes hipertensos, por ello la aplicacin del frmaco debe hacerse bajo supervisin mdica con toma de presin previa a la inyeccin endovenosa. Adems es necesario controlar el pulso cada 10 min, hasta los 30 min despus de la inyeccin ev ya que puede existir una muy inhabitual bradicardia refleja. En caso de disminucin del pulso bajo los 60 latidos por min se debe considerar el uso de atropina como antdoto. Sin embargo, el efecto colateral ms frecuente es una reaccin al nivel de la piel que se presenta como una piloereccin generalizada.

Debido al escaso nmero de pacientes con ER, estos dos casos clnicos nos permiten sealar que el uso de simpaticomimticos asociado a la criconservacin de semen, para obtener un nmero adecuado de espermatozoides para IIU (> de 1 x 106 de espermatozoides moviles/ml) es una alternativa teraputica adecuada, y se puede utilizar previo a la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides o en centros que no cuenten con esta tcnica.
CASO CLNICO DE ESPERMATOGENESIS Sexo: F. Edad: 84 aos. Paciente con demencia vascular de varios aos de evolucin, con prdida total de la independencia funcional, postrada en cama desde hace aproximadamente 3 aos, al cuidado permanente de 2 de sus hijas, portadora adems de miocardiopata dilatada, cumpliendo tratamiento en la actualidad con Digoxina, Furosemida, En alapril, AAS y baso activos cerebrales. Desde hace 10 das presenta dificultad para deglutir los alimentos, presentando accesos de tos hemetizante durante las ingestas, y desde hace 48 hs., fiebre, dificultad respiratoria progresiva, somnolencia permanente y expectoracin muco purulenta ftida.

VALORACION BIOMEDICA Estado actual. Paciente en mal estado general, con lenguaje incomprensible, con desnutricin severa, piel plida, seca e inelstica, con pliegue persistente, hipotrofia muscular generalizada, mucosas secas, halitosis, dentadura en mal estado; presenta las venas cuello ingurgitado, aleteo nasal, tiraje intercostal, cianosis labial y sub-ungueal. Signos vitales. Pulso: 90 x' -FR: 26 x' -T A: 110/70 mmHg -Temperatura axilar: 36,8. Ap. Resp. Estertores burbujosos superiores bilaterales a predominio espiratorios, subcrepitantes hmedos finos difusos a predominio de campos inferiores; algunas sibilancias espiratorias; hipo ventilacin franca de amabas bases. Ap. C. V. Ambos ruidos cardiacos de baja intensidad, soplo sistlico intenso en rea mitral que irradia haca la axila izquierda; edema en ambos pies. Abdomen. Es blando, no doloroso a la palpacin; el borde heptico se palpa a 3 traveces de dedos por debajo del reborde costal, indoloro. Presenta principios de escaras sacras y bitrocantereas. S.N.C.: No presenta signos de foco sensitivo motor. VALORACION MENTAL

Deterioro cognitivo severo.

VALORACION DEL ESTADO AFECTIVO Tes de Yasevage imposible de realizarse debido al estado mental del paciente.

VALORACION FUNCIONAL Paciente que debe recibir asistencia completa en todas las funciones de la vida diaria.

VALORACION SOCIAL Vive en casa de material, con su esposo y 2 hijas, quienes las cuidan permanentemente. EXAMENESCOMPLEMENTARIOS Laboratorio. GR: 3.630.000 x mm3 -Hb: 10,9% -Hto. 33% -GB: 5.400 x mm3 -NC: 0% -NS: 81% -Eo: 2% -Ba: 0% -L: 14% -M: 3% -Glucemia: 82% -Uremia: 18mg% Sodio: 137mEI/IPotasio: 3,8 mEq/I. Rx. de Trax. Cardiomegalia. Se observan opacidades mltiples en ambos campos pulmonares medios e inferiores, de densidad heterognea, de bordes difuminados DIAGNOSTICO: I.R.A. - Neumopata aguda aspirativa - Deshidratacin -Demencia. TRATAMIENTO. Intemacn en UTI: Hidratacin parenteral. ATB Nebulizaciones con fenoterol Digoxina Nebulizaciones con fenoterol Goteo de aminofilin A.K.R. y R.K. CASO CLNICO FECUNDACION CASO 1 Pareja remitida a Unidad de Reproduccin de tercer nivel por esterilidad primaria de 7 aos de evolucin, despus de no haber conseguido gestar tras tres ciclos de inseminacin artificial. La mujer, de 35 aos de edad, presentaba como antecedentes mdico quirrgicos relevantes una intervencin para apendicectoma a los 11 aos y una laparoscopia por

endometriosis grado III a los 30 aos. La paciente era eumenoreica y nuligesta. El varn, de 37 aos, presentaba como antecedente familiar destacable un hermano afecto de sndrome de Down fallecido por cardiopata. Ninguno de los dos miembros de la pareja present otros antecedentes familiares o personales de inters. Las serologas de ambos fueron negativas para hepatitis B y C, VIH y sfilis. Los cultivos de crvix fueron negativos y en la histerosalpingografa no se observ alteraciones anatmicas, confirmndose la permeabilidad tubrica. El estudio hormonal mostr: Una FSH de 8 mUI/ml, LH de 5,3 mUI/ml, cociente LH/FSH de 0,7 y una PRL de 17 ng/ml. En la ecografa se observ un quiste en el ovario izquierdo de 45 mm de dimetro de contenido heterogneo. Los marcadores tumorales fueron negativos. El espermiograma present un REM (recuento espermatozoides mviles) en fresco de 51,5 millones/mL y capacitado de 56. Por los antecedentes de esterilidad de larga evolucin y fallo de tres ciclos de inseminacin artificial en una paciente de 35 aos de edad, se indic la realizacin de un tratamiento de reproduccin asistida mediante ICSI. En el primer ciclo de fecundacin in vitro e ICSI se transfiri un preembrin y la paciente no gest. Posteriormente, se realiz una laparoscopia tras tratamiento con anlogos de la GnRH durante cuatro meses en la que se puncion el quiste que fue de caractersticas lutenicas, se observaron implantes endometrisicos Peritoneales, se practic lisis de adherencias laxas y se comprob la permeabilidad tubrica bilateral. Un ao despus, se realiz otro ciclo de ICSI transfirindose dos preembriones y el resultado fue una gestacin. En la ecografa de la 6 semana se visualiz un saco Intratero de 11mm con un embrin LCN de 8mm y FCF positiva. En la 8 semana el embrin present un LCN de 8mm y FCF negativa. La decidua presentaba un aspecto ecogrfico de degeneracin molar, con una decidua heterognea muy engrosada y vascularizada. La (HCG fue de 1738 mUI/ml. Con el diagnstico de aborto diferido se realiz una Histeroscopia y legrado. La anatoma patolgica mostrrestos deciduocoriales sin signos de degeneracin molar y el cariotipo fue una triploida 69XXY.

DISCUSIN La fecundacin es un proceso complejo en el que pueden producirse errores que conduzcan a alteraciones cromosmicas causantes de abortos. En el caso presentado, tras una ICSI con un cigoto con dos proncleos observados a las 20 horas de la fecundacin, el embrin present una triploida 69XXY. El mecanismo puede ser debido a un fallo anterior a la fecundacin (Meiosis en la gametognesis), durante o posterior a la misma (mitosis) La gametognesis tiene como finalidad conseguir que una clula diploide se convierta en haploide.

Cuando se producen errores en la divisin meitica y el gameto es diploide, con la fecundacin el material gentico ser triploide.

CASO 2

Pareja con antecedentes de 6 aos de no-fertilidad, la evaluacin del factor femenino (paciente de 30 aos) demostr no existir patologa, con ciclos ovulatorios, histerosalpingografa y laparoscopia sin hallazgos patolgicos, niveles de gonadotrofinas y prolactina en lmites normales. La evaluacin del varn (36 aos), demostr un examen genital normal, sin ginecomastia, gonadotrofinas en lmites normales y un espermiograma sugerente de eyaculacin retrgrada parcial (volumen seminal constante de aproximadamente 0,1 a 0,2 ml/eyaculado), con movilidad progresiva rpida de 28%, movilidad total de 36% y 31% de clulas normales. El sedimento de orina confirm el diagnstico con 0,4 x 106 espermatozoides/ml de orina (volumen urinario de 120 ml). El estudio de la eyaculacin retrgrada no demostr patologa asociada, glicemias normales y tomografa axial computarizada de pelvis y abdomen sin hallazgos patolgicos. Para la IIU se realiz induccin de ovulacin con Serofene desde el tercer al sptimo da del ciclo menstrual y posteriormente segn el crecimiento folicular se agreg Pergonal, al obtener un folculo de 18 mm se indujo la ovulacin con 10.000 UI de HCG. A las 36 h se realiz la IIU. En el cuarto ciclo de IIU se logr el embarazo. La muestras de semen fueron obtenidas por inyeccin de 5,0 mg de midodrnev, obtenindose 0,4 ml de semen con alta motilidad (40%, OMS 7: A 20% y B 20%), realizndose crioconservacin. El da de la inseminacin, 45 min posteriores a la inyeccin de 5,0 mg ev de midodrn se obtuvieron dos muestras con diferencia de una hora, con un volumen de semen total de 0,6 ml. Para la seleccin espermtica se utiliz el mtodo de Migracin-Sedimentacin8 en medio de cultivo HTF9, la movilidad final fue de 60% (OMS: A 40%, B 20%) y una concentracin de 6 x 10 6 espermatozoides/ml. A travs de una cnula de inseminacin se colocaron 0,4 ml de medio intrauterino. A las 12 semanas de amenorrea, se verific a travs de ecografa, 2 sacos gestacionales con embriones vivos y perfil de crecimiento adecuado a la edad gestacional. Caso Clnico 3 Pareja con antecedentes de 7 aos de no-fertilidad, la evaluacin del factor femenino (paciente de 32 aos) demostr ciclos ovulatorios, histerosalpingografa con tero doble, niveles de gonadotrofinas y prolactina en lmites normales. El varn de 37 aos, presentaba eyaculacin retrgrada post ciruga por cncer testicular con linfadenectoma extraperitoneal, el examen genital mostr un solo testculo de tamao (22 ml) y consistencia normal, sin ginecomastia, gonadotrofinas en lmites normales y espermiograma no realizable por no obtener muestra antergrada. El sedimento de orina confirm el diagnstico con 2,7 x 106 espermatozoides/ml de orina (volumen urinario de 90 ml), con 3% de espermatozoides mviles, y 20% con morfologa normal.

Para la IIU se realiz induccin de ovulacin con Serofene desde el tercer al sptimo da del ciclo menstrual y posteriormente segn el crecimiento folicular se agrega Metrodn HP, al obtener un folculo de 18 mm se indujo la ovulacin con 10.000 UI de HCG. A las 36 h se realiz la IIU. Se logra el embarazo en el tercer ciclo de IIU. Las muestras de semen fueron obtenidas por inyeccin de 5,0 mg de midodrn ev, obtenindose 0,2 ml de semen con alta movilidad (60%, OMS: A 28% y B 32%), realizndose crioconservacin. El da de la inseminacin, 45 min posteriores a la inyeccin de 5,0 mg ev de midodrn se obtuvieron dos muestras con diferencia de una hora, con un volumen de semen total de 0,5 ml. Para la seleccin espermtica se utiliz el mtodo de Gradiente de Percoll10 y posteriormente Swim-up11 por 30 min en medio de cultivo HTF, la movilidad final fue de 90% (OMS: A 60%, B 30%) y una concentracin de 4 x 106 espermatozoides/ml. A travs de una cnula de inseminacin se colocan 0,4 ml de medio intrauterino. A las 12 semanas de amenorrea, se verific, a travs de ecografa, un saco gestacional con embrin vivo y perfil de crecimiento adecuado a la edad gestacional. DISCUSIN La incidencia de eyaculacin retrgrada (ER) como causa de esterilidad conyugal es baja, constituye aproximadamente entre el 0,2 y 2% 12,13. En pacientes con azoospermia sta es 18% en comparacin de 15% de agenesia congnita del vas deferente14. Sin embargo, a futuro sta puede incrementarse por las siguientes situaciones: el aumento de la ciruga oncolgica en la que se realiza linfadenectoma radical extraperitoneal que puede lesionar la inervacin simptica, por dao extenso de la pelvis, especialmente en los accidentes del trnsito; el incremento del consumo diabetes10. Actualmente, la causa ms frecuente de ER est dada por la prostatectoma, aun cuando sea sta por extraccin transuretral debido a una hipertrofia benigna de la prstata15. Esta ltima situacin, como ocurre en una edad ms tarda, no influye tan notablemente sobre el deseo de fertilidad. La causa ideoptica constituye aproximadamente 30% del total de las causas hasta ahora descritas14. El diagnstico de ER debe estar basado en la historia clnica del paciente, especialmente los antecedentes de diabetes, ciruga o traumatismos en el rea plvica. En general estos pacientes presentan un examen androlgico normal, con testculos de tamao normal, vas deferente y epiddimos palpables y normal apariencia masculina. En la forma clsica de eyaculacin retrgrada los pacientes presentan aneyaculacin con sensacin orgsmica conservada. Pero tambin puede presentarse como hipoespermia, en estos casos debe hacerse el diagnstico diferencial con agenesia de los vas deferentes. El examen que confirma el diagnstico es la presencia de gran cantidad de espermatozoides en el sedimento de orina post eyaculatorio. Diversos tratamientos han sido utilizados en estos pacientes, desde los quirrgicos que intentaban reconstruir el esfnter vesical16, hasta los mdicos con simpaticomimticos y tcnicas de fecundacin asistida. Hasta ahora los mtodos que ms se han empleado, han sido la inseminacin intrauterina con espermatozoides recobrados de la orina, pero los mayores problemas estn asociados con la acidez y

osmolaridad de sta, debido a que la acidez de la orina es de un pH 5 y la osmolaridad generalmente mayor a 500 mOsm/l. En cambio el fluido seminal vara entre un pH de 7,6 a 8,2 y la osmolaridad de 300 a 380 mOsm/l. Diversas tcnicas se han empleado para mejorar estas condiciones, entre las utilizadas ms frecuentemente, est la administracin oral de soluciones, conteniendo entre 3-5 g de bicarbonato de sodio en 250 ml de agua el da del procedimiento y mediciones peridicas de la osmolaridad hasta determinar valores de 300 a 350 mOsm/l, obtenindose la orina post eyaculatoria que es colocada en medios de cultivo, centrifugada y seleccionado los espermatozoides mediante una gradiente de percoll para eliminar bacterias y detritus celulares10-17. Los espermatozoides as obtenidos son utilizados para IIU u otras tcnicas de fecundacin asistida. Este procedimiento ha tenido escaso xito, debido al dao irreversible en la funcin del espermatozoide dado por el impacto osmtico de la orina, que daa la membrana plasmtica, especialmente de la cabeza del espermatozoide, como asimismo hay una prdida importante de la movilidad y deformacin del flagelo18. Por esto, en la actualidad dos tcnicas seran las ms aceptables para estos pacientes: la inseminacin intrauterina en aquellos casos que con la administracin de simpaticomimticos, como en nuestros pacientes, se logra una eyaculacin antergrada parcial; o bien en los cuales esto no ocurre, la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides obtenidos desde la orina, con lo cual se logran las tasas de embarazo habituales en este procedimiento (20 a 35% por ciclo)19. Los simpaticomimticos se han utilizado con xito en el tratamiento de los trastornos de la emisin del eyaculado, convirtiendo en algunos casos la falla de la emisin en eyaculacin retrgrada o antergrada o bien una retrgrada en antergrada, debido al efecto positivo que tienen sobre el tono del cuello de la vejiga y de inducir la emisin del semen en la uretra posterior. El asimpaticomimtico midodrn ha sido utilizado con xito en pacientes con alteracin de la emisin por linfadenectoma retroperitoneal1. En 1984, Schill y Bollman20 comunican el primer embarazo usando midodrn en un paciente con falla de la emisin por linfadenectoma reproperitoneal, transformndolo en eyaculacin retrgrada, logrndose los espermatozoides desde orina y realizndose una IIU. Sin embargo, en pacientes con retroeyaculacin total, no responden en forma adecuada a midodrn y su uso debera restringirse a pacientes con retroeyaculacin parcial y para revertir trastornos de la emisin, convirtindoles en retroeyaculadores parciales. A pesar de que midodrn es bien tolerado, deben de considerarse sus contraindicaciones, especialmente en pacientes hipertensos, por ello la aplicacin del frmaco debe hacerse bajo supervisin mdica con toma de presin previa a la inyeccin endovenosa. Adems es necesario controlar el pulso cada 10 min, hasta los 30 min despus de la inyeccin ev ya que puede existir una muy inhabitual bradicardia refleja. En caso de disminucin del pulso bajo los 60 latidos por min se debe considerar el uso de atropina como antdoto. Sin embargo, el efecto colateral ms frecuente es una reaccin al nivel de la piel que se presenta como una piloereccin generalizada. Debido al escaso nmero de pacientes con ER, estos dos casos clnicos nos permiten sealar que el uso de simpaticomimticos asociado a la criconservacin de semen, para obtener un nmero adecuado de espermatozoides para IIU (> de 1 x 106 de espermatozoides moviles/ml) es una alternativa teraputica adecuada, y se puede

utilizar previo a la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides o en centros que no cuenten con esta tcnica.
CASO CLNICO Embarazo clnico: resultado de la fecundacin in vitro convencional como mtodo de inseminacin de ovocitos desvitrificados. Diecisis ovocitos, obtenidos en metafase II (observacin tras decumulacin) y provenientes de una mujer joven de 26 aos de edad, fueron vitrificados con Cryotop Kitazato como soporte y almacenados en el banco de ovocitos. En una mezcla de gotas se equilibraron todos los ovocitos: 50 L de solucin de lavado + 50 l de etilenglicol a 7.5% + solucin de equilibrio de 1,2 propanediol a 7.5% durante seis minutos; posteriormente, fueron colocados durante nueve minutos en una gota de 50 L de solucin de equilibrio sin diluir; despus fueron colocados en solucin de etilenglicol a 15% + 15% de 1,2 propanediol + 0.5 M de sucrosa (solucin de vitrificacin) por un minuto como mximo; despus fueron colocados en el Cryotop con 0.5 L de solucin de vitrificacin e inmediatamente fueron sumergidos en nitrgeno lquido. Ocho ovocitos, tres meses despus de su criopreservacin, fueron desvitrificados y donados a una receptora de 40 aos. La desvitrificacin se realiz as: los ovocitos se colocaron en una solucin de 1 M de sucrosa (solucin de desvitrificacin) a 37 oC durante 40 segundos, luego en 0.5 M de sucrosa (solucin diluyente) por tres minutos y, finalmente, en dos soluciones de lavado durante cinco minutos, respectivamente. Todos los vulos con citoplasma refringente e intacto se consideraron vivos. Los ocho ovocitos desvitrificados se inseminaron, 30 minutos despus de la desvitrificacin, por fecundacin in vitro convencional con semen de la pareja de la receptora. La calidad seminal del varn report una concentracin de 45 mill/mL, una movilidad A + B de 48% y una morfologa espermtica normal de 3%. Dos embriones en ocho clulas con 5% de fragmentacin se transfirieron a la receptora en el da 3 de desarrollo; no hubo complicacin alguna durante la transferencia. Despus de evaluar las tasas de supervivencia, fecundacin, desarrollo embrionario y gestacin, se obtuvo una supervivencia ovocitaria de 100% (8 de 8), una tasa de fertilizacin normal de 62% (5 de 8), un porcentaje de divisin en el da 2 de 100%, una media de blastmeras en el da 2 de 3 1, una media de fragmentacin de 6% 2.23, una tasa de divisin en el da 3 de 80% (4 de 5), una media de blastmeras en el da 3 de 6.75 1.5 y una media de fragmentacin en el da 3 de 7% 4.47. La gestacin clnica fue obtenida y no se vitrificaron embriones.

DISCUSIN Despus de analizar en otra receptora (observaciones an no publicadas) un primer ciclo en nuestra clnica de donacin de ovocitos desvitrificados e inseminados mediante las tcnicas de fecundacin in vitro convencional (FIV) e inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), la tasa de fertilizacin fue menor que la derivada de la tcnica de ICSI; sin embargo, la calidad de los embriones producidos por FIV convencional fue muy similar a la de los embriones producidos por ICSI. Si en el programa de donacin de ovocitos desvitrificados se toma en cuenta que los resultados de ICSI generan tasas de xito comparables con las reportadas en la bibliografa,14-16 entonces puede decirse que la tcnica de FIV convencional de ovocitos desvitrificados genera embarazos clnicos; se cree que puede aumentarse la tasa de fertilizacin que hasta ahora se ha conseguido con solamente aumentar la concentracin espermtica, ya que en el ciclo previo, y tambin en ste, la concentracin utilizada fue relativamente baja a propsito debido a la mesura que nos gener la posibilidad de polispermia, pues no se cont con las clulas de la granulosa durante la FIV. Al considerar que se est partiendo de datos muy escasos en trminos de nmero de ovocitos y que los embriones que se produjeron por FIV convencional se desarrollaron como los embriones producidos por ICSI y, adems, generaron embarazo, puede suponerse que si se logra mejorar la tasa de fecundacin por FIV convencional, dicha tecnologa podr ser utilizada por los embrilogos como alternativa de rutina a la ICSI, en los ciclos de desvitrificacin de ovocitos en los que la calidad espermtica as lo permita. Debido a que este trabajo es el primero en su tipo y a que la informacin existente en la bibliografa es nula, es necesario seguir analizando ms casos para confirmar y mejorar estos incipientes resultados.

REFERENCIAS 1. Cobo A, Kuwayama M, Perez S, et al. In-vitro and clinical evaluation of oocytes vitrification for egg donation programs. Lyon: Scientific programme Overview, 2004. 2. Kuwayama M. Highly efficient vitrification for cryopreservation of human oocytes and embryos: the Cryotop method. Theriogenology 2007;1:73-80. 3. Chian R, Kuwayama M, Tan L, et al. High survival rate of bovine oocytes matured in vitro following vitrification. J Reprod Dev 2004;50:685-696.

ESPERMATOGENESIS

Infertilidad es la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo despus de 12 meses de exposicin al coito sin anticoncepcin1, lo que afecta al 15% de ellas2.El factor masculino es responsable del 35% de los casos3, asignndose generalmente la responsabilidad al varn por alteracin del espermiograma, el que siendo importante no nos orienta respecto a otras alteraciones, sexolgicas, anatmicas de los genitales etc, por lo cual el varn amerita un estudio clnico completo. La espermatognesis depende de la interaccin de gonadotrofinas, testosterona, genes del cromosoma Y, factores autocrinos y paracrinos intratesticulares 4,5, lo que origina espermatozoides en cantidad y calidad normal, que deben encontrar una va excretoria permeable y un medio seminal adecuado producido por las glndulas anexas. Entre los distintos factores a los que se le asigna causalidad en la gnesis de la infertilidad masculina (IM) existen algunos en que hay pleno acuerdo en que son el factor etiolgico ej: Klinefelter; en otros hay discusin si son causa probable o solo coincidencias, entre stos estn la presencia del varicocele, infeccin seminal y exposicin a algunos txicos. La duda de su rol se debe a que hombres con semen normal, presentan esta misma asociacin, por lo cual es difcil, cuando el espermiograma est alterado, asegurar que esta asociacin es realmente el factor causal. Vistos estos antecedentes, el definir que es etiolgico en IM es un problema complejo; la literatura ms antigua 6 inclua dentro de las causas, cuadros histopatolgicos y alteraciones de los espermatozoides, cuya etiologa no conocemos. Como consecuencia de un enfoque ms crtico en los ltimos aos, el porcentaje de infertilidad sin causa aparente (factor idioptico), ha aumentado en forma importante7. El objetivo del presente trabajo, es conocer los factores causales de infertilidad masculina (FCIM), en pacientes que consultan por este motivo en el policlnico de Androloga de la Seccin de Endocrinologa, y la importancia relativa del factor endocrino. MATERIAL Y MTODO En 1982 diseamos un protocolo para investigar las causas de IM en los pacientes referidos por alteracin del espermiograma, desde el policlnico de Infertilidad del Servicio de Ginecologa. Se incluyeron en el presente trabajo 257 hombres, promedio 30,2 aos (17 a 58) quienes en el perodo 1982 a 1996 completaron el estudio programado. Todos los pacientes fueron sometidos a anamnesis, exmen fsico general, segmentario y del aparato genital el que incluy la medicin de testculos y

determinacin de volumen mediante orquidmetro de Prader. El varicocele se estudi en posicin de pie con maniobra de Valsalva y se clasific de acuerdo a Dubin y Amelar8 en grado I, II y III. Se consider criptorquidea al testculo detenido en cualquier nivel de su trayecto de descenso, no asociado a sndrome gentico, ni cuadro endocrino9. El estudio prosttico-vesicular comprendi, tacto rectal e investigacin de descarga uretral post masaje prosttico, para diagnstico citolgico y bacteriolgico. Exmenes de laboratorio: exmenes hormonales (RIA): todos los pacientes fueron sometidos a determinaciones de FSH, LH, testosterona y prolactina. Se indic prueba funcional en los casos que lo requirieron. El espermiograma y la prueba post coital fueron realizados por uno de los autores (TM MM) de acuerdo a normas de la OMS10. Estudio de causas infecciosas inflamatorias: basados en antecedentes clnicos o del espermiograma sugerentes de infeccin, se realiz toma de muestras bacteriolgicas de acuerdo al mtodo de Meares y Stamey11. La investigacin de clamidias, ureoplasma y micoplasma se realiz por inmunofluorescencia Merck y kit de Biomeriaux. Se consider positiva la citologa prosttica en que se encuentra sobre 10 leucocitos por campo de alto poder12. Biopsia testicular: se indic de acuerdo al algoritmo de Swerdloff 13, en las azoospermias y oligospermias severas; todas las biopsias fueron bilaterales y fue proscrita la fijacin en formol. Exploracin urolgica: las biopsias testiculares se realizaron en el Servicio de Urologa, donde adems se explor las vas excretorias cuando se sospech un factor obstructivo. Estudios genticos: se realiz mediante cariograma y el estudio del cromosoma Y, por tcnicas de bandeo en el laboratorio de Gentica del IDIMI. No se dispuso de tcnicas de bioqumica molecular para estudio de microdeleciones del cromosoma Y. Completado el estudio de cada paciente e identificados los factores que podran ser causa de alteraciones del espermiograma los clasificamos: 1. Segn nivel de alteracin de acuerdo a Wong14, en pre-testiculares, testiculares, post-testiculares y no clasificables. 2. Segn causa: Al iniciar nuestro protocolo seguimos a Greemberg 15, quien clasific como causas probables de IM los cuadros nosolgicos que la generalidad de los trabajos publicados hasta 1978 consideraban como tales y con los cuales compar sus resultados; igual criterio aplican publicaciones recientes de Pryor y Nieschlag16,17.

El diagnstico al cual se le asign ser la causa probable de infertilidad, fue el ms significativo desde el punto de vista etiolgico, ej: si en un paciente coexistan varicocele y Klinefelter, se consider FCIM este ltimo; cuando se encontr una anomala seminal o histopatolgica sin causa aparente, se le incluy en el grupo idioptico. Comparamos nuestros resultados con los obtenidos por otros autores6,15,17. En 1986 el grupo australiano de Burger y Baker18 presenta otro enfoque para clasificar los pacientes, excluyendo varicocele, infecciones seminales y txicos por lo cual el grupo idioptico llega a constituir el 73% en su casustica. Aplicamos este criterio reclasificando nuestros datos y comparamos los resultados obtenidos con ambos criterios. RESULTADOS En la Tabla 1 se describen las alteraciones del espermiograma destacndose la mayor frecuencia de las anomalas del nmero de los espermatozoides, seguido de la motilidad. Las alteraciones cuantitativas y cualitativas se presentan puras o combinadas, predominando estas ltimas; las combinaciones ms frecuentes fueron de nmero y motilidad, seguidas por la morfologa y nmero y/o motilidad.

CASOS CLINICOS SISTEMA MUSCULAR CASO CLINICO N 1: Dr. Jorge R. Battaglia (Cursante de la Carrera de Geriatra y Gerontologa de la Facultad de Medicina UNNE) Sexo: F. Edad: 84 aos. Fecha de Consulta. 04/02 Paciente con demencia vascular de varios aos de evolucin, con prdida total de la independencia funcional, postrada en cama desde hace aproximadamente 3 aos, al cuidado permanente de 2 de sus hijas, portadora adems de miocardiopata dilatada, cumpliendo tratamiento en la actualidad con Digoxina, Furosemida, Enalapril, AAS y baso activos cerebrales. Desde hace 10 das presenta dificultad para deglutir los alimentos, presentando accesos de tos hemetizante durante las ingestas, y desde hace 48 hs., fiebre, dificultad respiratoria progresiva, somnolencia permanente y expectoracin muco purulenta ftida. VALORACION BIOMEDICA Estado actual. Paciente en mal estado general, con lenguaje incomprensible, con desnutricin severa, piel plida, seca e inelstica, con pliegue persistente, hipotrofia muscular generalizada, mucosas secas, halitosis, dentadura en mal estado; presenta las venas del cuello ingurgitadas, aleteo nasal, tiraje intercostal, cianosis labial y sub-ungueal.

Signos vitales. Pulso: 90 x' -FR: 26 x' -T A: 110/70 mmHg -Temperatura axilar: 36,8. Ap. Resp. Estertores burbujosos superiores bilaterales a predominio espiratorios, subcrepitantes hmedos finos difusos a predominio de campos inferiores; algunas sibilancias espiratorias; hipo ventilacin franca de amabas bases. Ap. C. V. Ambos ruidos cardiacos de baja intensidad, soplo sistlico intenso en rea mitral que irradia hcia la axila izquierda; edema en ambos pies. Abdomen. Es blando, no doloroso a la palpacin; el borde heptico se palpa a 3 traveces de dedos por debajo del reborde costal, indoloro. Presenta principios de escaras sacras y bitrocantereas. S.N.C.: No presenta signos de foco sensitivo motor. VALORACION MENTAL Deterioro cognitivo severo.

VALORACION DEL ESTADO AFECTIVO Tes de Yasevage imposible de realizarse debido al estado mental del paciente.

VALORACION FUNCIONAL Paciente que debe recibir asistencia completa en todas las funciones de la vida diaria.

VALORACION SOCIAL Vive en casa de material, con su esposo y 2 hijas, quienes las cuidan permanentemente.

EXAMENESCOMPLEMENTARIOS Laboratorio. GR: 3.630.000 x mm3 -Hb: 10,9% -Hto. 33% -GB: 5.400 x mm3 -NC: 0% -NS: 81% -Eo: 2% -Ba: 0% -L: 14% -M: 3% -Glucemia: 82% -Uremia: 18mg% Sodio: 137mEI/IPotasio: 3,8 mEq/I.

Rx. de Torax. Cardiomegalia. Se observan opacidades mltiples en ambos campos pulmonares medios e inferiores, de densidad heterognea, de bordes difuminados DIAGNOSTICO: I.R.A. - Neumopata aguda aspirativa - Deshidratacin -Demencia.

TRATAMIENTO. Intemacn en UTI: Hidratacin parenteral. ATB Nebulizaciones con fenoterol Digoxina Nebulizaciones con fenoterol Goteo de aminofilin A.K.R. y R.K. BIBLIOGRAFIA 1. Neumonas en el anciano. Gua diagnstica del Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico. [en lnea] [fecha de acceso 1 de mayo de 2004]. URL disponible en: http://www.hgm.salud.gob.mx/servmed/u_geriatria_guias_7a.html Repetto JP. NEUMONIA EN EL SENESCENTE. REVISTA DE MEDICINA INTERNA (Chile) [en lnea] 1997 [fecha de acceso 1 de mayo de 2004]; 1 (2). URL disponible en: http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2/senescente/neumonia.htm Jimnez Castro D, Daz Nuevo G, Prez Rodrguez E. Neumona: Anexo III Infecciones pleuropulmonares por anaerobios. El mdico interactivo: diario electrnico de la sanidad. [en lnea] 2000 [fecha de acceso 1 de mayo de 2004]; URL disponible en: http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema5/neumonia13.htm

2.

3.

CASO CLINICO N 2: Dr. Rubn Edgardo Hemadi (Cursante de la Carrera de Geriatra y Gerontologa de la Facultad de Medicina UNNE) Edad: 69 aos. Sexo: Masculino Motivo de consulta: control de HTA por cefalea y sensacin de inestabilidad. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 69 aos de edad con antecedentes de HTA de carcter leve -moderada desde hace 8 aos aproximadamente adems de Hipercolesterolemia desde hace 10 aos segn refiere, para lo cual ingiere como medicacin, Enalapril 10 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg una vez por da, complementando dicho tratamiento con dieta hiposdica e hipocolesterolemica. Manifiesta que no cumple estrictamente con la dieta descripta pero que siempre ingiri la medicacin antihipertensiva. Consulta el da de hoy por cefalea a predominio frontal, la cual se manifiesta desde hace varios das acompaado de sensacin de inestabilidad que no sabe referir exactamente pero si manifiesta sentirse muy extrao, situacin que no es habitual en el pero, que lo inquieta y preocupa por lo cual decidi concurrir a la consulta medica, por propios medios. Manifiesta que ltimamente no control su T A como se le haba indicado y que tampoco respet la dieta habitual. Como antecedente importante refiere hipercolesterolemia leve, nunca padeci diabetes ni presenta hasta el momento problemas de memoria. Adems expresa que siempre llev una vida activa, que sola concurrir desde el pueblo hasta su domicilio rural en bicicleta hasta hace unos 10 aos aproximadamente, fecha en que decidi vivir en la localidad al serle adjudicada una vivienda del plan FO.NA.VI., no presenta problemas de memoria, responde al serle preguntado. VALORACION BIOMEDICA Antecedentes Heredofamiliares: Padre y madre fallecidos, por probables causas cardiovasculares segn refiere, en la longevidad ambos. Variables fisiolgicas: Apetito: conservado. Manifiesta que ingiri siempre una dieta rica en carnes, ya que vivi siempre en una zona rural. Desde el diagnstico de su HTA disminuy la sal de mesa, pero no en forma constante. Sed: normal. Diuresis: nicturia en nmero de dos o tres micciones por noche, no abundantes. Chorro miccional aparentemente normal, segn refiere. No presenta incontinencia urinaria. Defecacin: manifiesta que siempre fue normal, heces formadas, no constipado. Lbido: disminuida segn la edad.

Tareas: siempre efectu tareas rurales, de mucho esfuerzo fsico hasta el momento en el campo de su propiedad. Al momento actual continua con las mismas pero con menor esfuerzo fsico.

Antecedentes patolgicos Antecedentes txicos: no fuma, nunca lo hizo. Bebe en pequea cantidad solo con las comidas. Enfermedades de la infancia: no refiere. Antecedentes traumticos y quirrgicos: presenta traumatismos de menor importancia efectuados en las zona rural en ocasin de efectuar una domadas de vacunos (yerra rural), para lo cual siempre fue un especialista, segn refiere. Nunca fue intervenido quirrgicamente.

ESTADO ACTUAL EXAMEN FISICO GENERAL: paciente longilneo. Altura: 1,88 metros. Peso: 94 Kg. de aspecto atltico para la edad. Mucosas hmedas, rosadas. Estado nutricional: muy bueno. Fascie compuesta, ubicado en tiempo y espacio. Deambula sin dificultad, para la edad. Presenta edemas leve en miembros inferiores: Godet (+). Pulsos perifricos presentes, regular, rtmico sin E.S. Venas ingurgitadas en miembros inferiores, pero no varicosas. No se palpan ganglios linfticos en regiones inguinales, ni axilares. No se palpan otras adenopatas. IMC: normal.

PIEL y FANERAS: Piel blanca, constitucional, pero bronceada a nivel del rostro. No muy arrugada para la edad. Presenta Eflides hipercrmicas y generalizadas en tronco, y ambos miembros superiores e inferiores, de pequeo tamao. Humedad de la piel conservada, no presenta signo del pliegue. Uas: no presenta micosis, lecho ungueal rosado. TCS: elasticidad conservada. A excepcin de miembros inferiores, no presenta edemas localizados.

CABEZA y CUELLO

Cabeza: simtrica, implantacin pilosa normal, con calvicie avanzada, cabellos moderadamente canosos. No presenta hiperalgesia superficial ni profunda. Crneo y rostro: simtricos, presenta eflides hipercrmicas pequeas, presenta arrugas de la piel, aparentemente actnicas, piel bronceada intensamente. Cavidades orbitarias y globo ocular: de tamao normal, simtricas, no presenta estrabismos. Crnea: arco senil incompleto en ambos ojos. Conjuntivas: hmedas, levemente congestivas. Pupilas: central y simtricas, moderada opacidad del cristalino al examen de luz. Presenta acomodacin de la visin para cerca y para lejos, con refraccion ptica. Reflejos fotomotor y concensual levemente disminuidas. Nariz: agrandada, orificios nasales permeables. Boca: normal, humedad conservada. Cavidad oral: humedad normal, faltan piezas dentarias, el resto en regular estado de conservacin, sin presencia aparente de infecciones. Presenta prtesis dental. Cuello: normal, se palpa latido carotideo. Pulso regular, rtmico. No presenta ingurgitacin yugular. No se palpa glndula tiroides.

APARATO RESPIRATORIO: Trax de aspecto normal, tipo torcico correspondiente al hbito longilneo, de aspecto atltico, pectorales prominentes. No presenta tiraje. No presenta deformidades torcicas ni abovedamientos. Implantacin pilosa de acuerdo al sexo y moderadamente canosa. Movimiento respiratorio: tipo costo -abdominal. FR: 20 por minutos. Percusin: sonoridad aparentemente normal para la edad. Expansin torcica aparentemente normal. Auscultacin: murmullo vesicular aparentemente normal, no se auscultan ruidos agregados. Auscultacin de la voz: aparentemente normal. Auscultacin de tos: aparentemente normal, sin movilizacin de secreciones

APARATO CIRCULATORIO: TA: 170- 85. TA Sistlica.

Pulso: regular, rtmico, no presenta extrasistoles, 74 por minutos. No se ve, ni se palpa pex, pero si se ausculta, ubicado en 6 espacio intercostal, Ifnea axilar. Percusin: matidez cardiaca levemente agrandada. Ruidos cardiacos normofonticos, silencios libres. No se auscultan ruidos cardacos patologicos en los focos de auscultacin cardiaca.

ABDOMEN Inspeccin: Plano, cicatriz umbilical a nivel del plano de la piel la cual no se encuentra muy arrugada, sobresaliendo levemente la porcin situada debajo del estmago, tpico del anciano. Implantacin pilosa segn el sexo. No presenta circulacin colateral, presenta eflides hipercrmicas, pequeas. A nivel inguinal no se observa deformidades, en posicin de decbito y al incorporar al paciente. Percusin: meteorismo abdominal normal. Palpacin: piel hidratada al no presentar signo del pliegue, no presenta organomegalias ala palpacin abdominal profunda. A la palpacin del trayecto inguinal derecho con dedo indice de mano derecha, no se palpan hernias Auscultacin: ruidos HA aparentemente normal, con signos de movimientos abdominal activo.

APARATO UROGENITAL Caracteres sexuales secundarios segn la edad y el sexo, conservados Implantacin pilosa segn la edad y el sexo. Chorro miccional aparentemente normal responde al serle preguntado. PU. (-). PP: (-). Tacto rectal: no se efecta debido a no poseer el paciente, sntomas a nivel urinario ya la negativa del paciente.

APARATO LOCOMOTOR

Deambula sin dificultad, a pesar de manifestar sensacin de inestabilidad. Leve Hallux Valgus en ambos miembros inferiores. Masas musculares palpables, hipertroficas, con tonismo aumentado. Articulaciones: palpables, movilidad activa y pasiva presente, indoloras. Presenta venas ingurgitadas en miembros inferiroes, tipico aspecto atltico masculino que coincide con hipertrofia de masas musculares, a nivel de miembros superiores e inferiores. Sin alteraciones trficas. Sensibilidad del MI conservada. Edemas en MI: Godet (+).

SISTEMA NERVIOSO Motilidad, taxia, reflejos rotuliano presente. Reflejo aquileo ausente. Visin: presenta visin para cerca (presbicia) y lejos (miopa) moderadamente disminuidas, segn la edad con correccin ptica. Audicin: aparentemente conservadas, segn la edad. Pruebas de sensibilidad termoalgsicas y palestsicas, con tubos de agua fra y tibia, aguja que se desliza desde la regin inferior de la pierna hacia arriba, y con diapazn, aparentemente conservadas. Signo de la navaja y de la rueda dentada, negativas. Pruebas de Romberg, negativa.

VALORACION FUNCIONAL Lavado: lo hace sin ayuda. Vestido: lo hace sin ayuda. Uso de sanitarios: lo hace sin ayuda. Movilizacin: entra y sale de la cama sin ayuda. Continencia urinaria y fecal: existen. Alimentacin: lo hace sin ayuda. Conclusin: independiente en todas las funciones.

VALORACI6N MENTAL FUNCION COGNITIVA: MINI MENTAL TEST DE FOLLSTEIN: Orientacin en el tiempo: sabe en que da, mes, ao, da de la semana y recuerda la hora de la semana se encuentra. V: 5 puntos. Orientacin en el espacio: sabe en que pas, ciudad y barrio se encuentra su casa. Sabe en que hospital se atiende y en que ciudad se encuentra este. V: 5 puntos. Memoria reciente: repite tres palabras de las tres que se le menciona. V: 3 puntos. Atencin y calculo: de contar haca atrs de siete en siete partiendo de 100 dice: 100' 93, 86 y luego le es imposible continuar. V: 2 puntos Memoria diferida: de los tres objetos que se le seal anteriormente, recuerda los tres. V: 3 puntos. Denominacin: Gnosia: se le muestra dos objetos comunes, reconoce los dos. V: 2 puntos. Lenguaje: - De expresin verbal: se le dice que repita una frase sencilla, lo consigue. V: 1 punto - De comprensin verbal: se le da una orden compleja de tres pasos cumple dos. V: 2 puntos. - De compresin visual. se le da una orden escrita y la cumple.

V: 1 puntos. - De expresin escrita: se le pide que escriba una oracin sencilla con verbo, sujeto y predicado y la cumple. V. 1 puntos. Praxia: se le pide que reproduzca un dibujo sencillo y lo consigue. V:1 puntos.

Escala de valuacin mxima: 26 puntos (no existe deterioro mental)

VALORACION DEL ESTADO AFECTIVO CON LA ESCALA DE DEPRESION DE YESAVAGE (abreviada) 15 puntos en lugar de 30. puntaje normal, la mitad del test completo: 1) Est Ud satisfecho con su vida? Si. 2) Ha dejado de hacer cosas que le interesaban ltimamente? No. 3) Siente que su vida est vaca? No. 4) Se aburre frecuentemente? A veces. 5) Est de buen humor la mayor parte del tiempo? No. 6) Est preocupado porque algo malo puede sucederle? Si. 7) Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Si. 8) Se siente frecuentemente abandonado? No. 9) Prefiere quedarse en casa que salir y hacer cosas nuevas? Si. 10) Cree que tiene mas problemas de memoria que el resto de la gente? No. 11) Se siente feliz de estar vivo? Si. 12) Se siente intil e inservible? No.

13) Se siente con fuerzas? Si 14) Se siente desesperanzado? No. 15) Siente que la mayora de la gente es mejor que Ud? No. Valoracin: 3 puntos, Conclusin: indica que no presenta depresin.

VALORACION SOCIAL Actividades sociales: manifiesta el paciente que presenta una actividad social adecuada ya que siempre visita a familiares y amigos de la zona rural y de la localidad de Gancedo. Inclusive los fines de semana y en ciertas fechas familiares importantes se rene con familiares y amigos en la zona rural, para gustar unos asados, refiere. Relaciones sociales: el paciente posee tres hijos en total: 2 hijas mujeres y un hijo varn. Vive con su esposa en la localidad, y tienen tambin una casa en el campo de su propiedad, adonde concurren frecuentemente. En el campo vive el hijo varn, con su cnyugue y los hijos de este: tres en total. Las hijas viven en gancedo. Posee siete nietos en total. Tiene algunos vecinos con los que se visita mutuamente. Todos ellos pueden asistirlo en su enfermedad. Recursos sociales. vive en el pueblo, en una casa de material, de dos ambientes, que posee piso de cermicos y techo de chapas de zinc y machimbre. El bao es instalado y se encuentra en el interior de la vivienda, es de apariencia higinica segn refieren. La casa no presenta objetos peligrosos para su integridad fsica y es de buena luminosidad. Es de condicin: clase media. Conclusin: presenta una actividad social adecuada, y tiene muy buena contencin familiar. El paciente a pesar de la consulta actual, se siente pleno de vida.

DIAGNOSTICO 1) 2) 3) Hipertensin Arterial Sistlica. Hipercolesterolemia (por antecedentes). Presbicia y Miopa.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hematocrito. 44 %. Normal No presenta anemia. Hemoglobina: 13, 5, normal. Sodio- potasio plasmticos. Normales. Creatinina y/o aclaracin de creatinina: normal. Glucemia: 93 mgl ml. Colesterol total: 248 mg I ml. LDL: V.N: menor de 150 mg por dl. El paciente posee: 147 mg por dl. Triglicridos: 172 mgl ml. Acido rico plasmtico: 58 mgIml. Orina completa: aparentemente normal. Electrocardiograma: dentro de limites normales. Radografa de trax: no presenta hipertrofia cardiaca. Fondo de ojo: de color rojo (normal) a nivel de los cruces arterivenosos, se nota una prdida de transparencia arterial, por lo cual no se ve la vena a travs de la arteria pero no existe deformidad en uso de los extremos venosos. No presenta edemas, exudados ni hemorragias en el fondo de ojo por lo cual se considera que no presenta retinopata hipertensiva. NOTA: debe reservarse el trmino retinopata hipertensiva para las alteraciones del parnquima retinal. La sola alteracin de los vasos de la retina no conforma una retinopata mientras no se producen edema, hemorragia y exudados. PSA (antgeno prosttico especfico): 3 mg. Normal.

TRATAMIENTO REVISION BIBLIOGRAFICA 1) Comentarios respecto a HTA Sistlica y su relacin con nuestro paciente: la HTA es un problema comn en los ancianos mayores de 60 a 65 aos, que alcanza una prevalencia de casi el 60 a 80 %. Los datos del Framingham Heart Study han demostrado que la sistlica aumenta y la diastlica disminuye despus de los 60 aos de edad y que la HTA

sistlica aislada responde por el 65 al 70 % de los casos de HTA en los ancianos. Las elevaciones en las presiones sistlica y diferencial, se deben principalmente a una disminuida adaptabilidad arterial, lo cual concuerda en trminos generales con nuestro paciente. Hasta no hace mucho tiempo se consideraba que el tratamiento de la HTA en el anciano deba ser menos agresivo, fundndose en que se requera mayor presin de perfusin, especialmente a nivel cerebral, en razn de que estos tienen mayores probabilidades de padeces lesin vascular subclnica, adems de otras alternativas, como el de ser un hecho fisiolgico en el anciano y en respuesta de una funcin baroreceptora deteriorada. Pero, la incidencia de procesos cardiovasculares por ao en los ancianos con HTA es aproximadamente el doble de la observada en pacientes jvenes. Adems 5 grandes ensayos: 2 en HTA diastlica, 2 en HTA sistlica aislada, 1 en HTA diastlica y sistlica aislada han demostrado un beneficio significativo mediante terapia antihipertensora en el anciano. Esta mejora es demostrable y en algunos estudios sobre sujetos mayores de 80 aos. Un ensayo realizado en suecia evalu un grupo de pacientes entre 70 y los 84 aos, como es el caso de nuestro paciente (media igual a 76 aos). El registro medio de T A fue de 195 -102, que diminuy hasta 166- 85 en el grupo tratado, pero solo hasta 193- 95 en el grupo plascebo. La terapia consisti principalmente tiazidas en bajas dosis (25 mg de hidroclorotiazida con un diurtico ahorrados de K) o un betabloqueante o ambos. Este estudio demostr que el nmero de pacientes a tratar por cinco aos para evitar un ataque o una muerte cardiovascular, fue de 14. Debe recordarse que en HTA en los jvenes este nmero asciende a 43, lo que indica que la relacin costo -beneficio de tratar la HTA en el anciano es altamente ventajosa con respecto de tratar adultos jvenes. La tendencia actual es categorizar ala HTA en el anciano de manera similar a la aplicada a los adultos jvenes, ya que las presiones sistlicas y diastlicas son igualmente importantes. Los objetivos teraputicos son: -una presin diastlica de 85 a 90 mm de Hg en pacientes con HTA diastlica, y una presin sistlica que sea 20 mmHg por debajo del nivel de base si el valor inicial estaba entre 160 y 180 mm de Hg; o por debajo de 160 mm de Hg si el valor inicial estaba por encima de 180 mm de Hg. La mortalidad y la morbilidad cardiovascular estn reducidas en el anciano tratado por HTA sistlica aislada, a pesar de una reduccin en la presin diastlica hasta por debajo de 70 m m de HG en pacientes que a menudo comenzaron con una presin diastlica por debajo de 80 m m de Hg.

TRATAMIENTO. En el enfoque del tratamiento de HTA en el anciano deben enfatizarse algunas pautas que debern respetarse en nuestra paciente: Las dosis iniciales bajas deben utilizarse para disminuir al mximo el riesgo de efectos secundarios.

La reduccin en la TA, debe ser gradual para disminuir al mximo el riesgo de sntomas isqumicos, en particular en pacientes con hipotensin postural. Los estudios cientficos muestran el beneficio obtenido a partir del tratamiento de la HTA en el anciano. Debemos tener una mayor precaucin con la terapia en pacientes dbiles y el tratamiento debe ser detenido si la hipotensin postural constituye un problema.

VENTAJAS DEL TRATAMIENTO: 1) -2): La droga de primera lnea preferida en la mayora de los ancianos hipertensos, es un diurtico Tiazida. Se debe comenzar con 12,5 mg por da, o cada tercer da segn la reapuesta teraputica, de Hidroclorotiazida o su equivalente. La dosis puede aumentarse segn sea necesario, hasta un mximo de 25 mg da para disminuir el riesgo de complicaciones metablicas. Por ejemplo, amiloride o triamtireno, pueden ser adicionados si aparecen calambres o la concentracin de K est disminuida. Una posible ventaja adicional de los diurticos tiazidas en los pacientes de edad avanzada es que tienden a reducir la excrecin urinaria de Ca, lo que da lugar a un equilibrio positivo del Ca y posiblemente, ndices disminuidos de prdida sea y fractura de cadera. 2) Todos los diurticos disminuyen el riesgo de enfermedades cardiovasculares, hecho que tambin se observa en diabticos no tratados con insulina, como en sujetos no diabticos sin intolerancia a los hidratos de carbono. En los ancianos, a diferencia de otros grupos de edad, la coexistencia de otras enfermedades, como la DIABETES influye en la decisin teraputica inicial a base de diurticos, los cuales pueden utilizarse con reserva en casos de cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca izquierda, y diabetes. Por lo tanto de no existir contraindicaciones para los diurticos, estos sern de primera eleccin en el tratamiento de la HTA sistlica aislada. 1) El nico otro frmaco, a excepcin de los diurticos, con una reduccin demostrada en la mortalidad y la morbilidad en los pacientes de edad avanzada, con HTA sistlica, es la Nitrendipina, un bloqueador del canal de Ca -dihidropiridina de accin prolongada, utilizado en el estudio Sist -Eur. 2) No se ha demostrado que los betabloqueantes solos, reduzcan la mortalidad en el anciano, y tampoco en el adulto joven, si bien reduce la incidencia de eventos cardiovasculares. Estn contraindicados de manera parcial o absoluta en aquellos casos con broncoespasmo, neumopata obstructiva, insuficiencia arterial perifrica, insuficiencia cardiaca, hipertrigliceridemia, disfuncin sexual, insomnio, y en DIABETICOS con marcada sintomatologa hipoglucmica.

En las mujeres de edad avanzada, los betabloqueantes pueden ser menos efectivos y podran ser desventajosos respecto a los bloqueadores del canal del Ca o los IECA en el mantenimiento de la calidad de vida. En sntesis: la combinacin de diurticos tiazdicos y de betabloqueantes se emplea como la terapia mas adecuada en la HTA sistlica del anciano. 1) Estas recomendaciones generales deben ser adecuadas al caso particular ya los padecimientos concomitantes. Por ejemplo: - Un diurtico debe ser utilizado para fallo cardiaco o edema. Un betabloqueador debe ser utilizado en una cardiopata coronaria, taquiarritmias, cefaleas migraosas y quizs, con el carvedilo, en una insuficiencia cardiaca congestiva.

- Un IECA debe ser utilizado en el fallo cardiaco por disfuncin sistlica, una nefropata crnica de ligera a moderada, en particular la nefropata diabtica o una enfermedad vascular perifrica. Es la droga con mayor efecto nefroprotector. - Un bloqueador del canal del Ca debe ser utilizado en la cardiopata coronaria, el fallo cardiaco debido a disfuncin diastlica, enfermedad vascular perifrica o el varapamilo para las taquiarritmias. - Un bloqueador alfa debe ser utilizado para el prostatismo. No obstante la eficiente indicacin del tratamiento, el riesgo de hipotensin ortosttica y calda est presente cualquiera sea el frmaco antihipertensor empleado. En nuestro paciente, se deber suspender el Enalapril 10 mg por da y agregar la asociacin de DIURETICOS TIAZIDAS y BETABLOQUEANTES, combinacin que demostr como la sealamos anteriormente y vale la pena reiterarlo una disminucin de la morbimortalidad en la HTA sistlica del anciano. La indicacin seria de esta manera: un diurtico tiazida en bajas dosis: hidroclotiazida 12,5 mg por da o cada tercer da segn la respuesta teraputica, agregando 50 mg por dia Atenolol 50 mg, los cuales son de primera linea y preferida en la mayora de los ancianos hpertensos. Las doss se ajustarn segn la respuesta teraputica del paciente a las drogas sealadas. Se evaluar su efecto depletor de K en el curso del tratamiento, a fin de agregar un durtico ahorrador de K (amilorida o triamtirene) en bajas dosis. 3) HTS AISLADA: plantea especiales dificultades el manejo de este tipo de HTA, sobre en el individuo muy anciano. Se trata todava de un mas claro factor de riesgo que la HTA diastlica y, por lo tanto, subsidiario de tratamiento, aunque todava no hayan podido demostrarse, sus beneficios. Por ello nos hace ser cautos y moderados tanto en la dosificacin de los frmacos como de los objetivos a conseguir.

7) -PATOLOGIA DEL COLESTEROL EN EL ANCIANO: A quien hay que tratar? No est claro que todos los ancianos se beneficien del tratamiento y est aceptado que tratarse los siguientes grupos: Clasificacin clnica -teraputica a) Ancianos menores de 70 sin incapacidades importantes y con colesterol total mayor de 240 o LDL mayor de 160, o aquellos que presentan un valor de colesterol comprendido entre 200 y 240 LDL entre 130 y 160, pero con 2 mas factores de riesgo cardiovascular, considerando a estos como los siguientes: cardiopata isqumica previa, HTA, obesidad importante, niveles de colesterol HDL menores de 35, tabaquismo, diabetes, sexo masculino. b) Ancianos mayores de 70 aos con las condiciones del apartado anterior, pero que manifiesten su interes y capacidad de seguir el tratamiento. c) Ancianos mayores de 70 anos con hipercolesterolemias graves ms de dos factores de riesgo cardiovascular. Respecto al antecedente de hipercolestrolemia del paciente, considerando su colesterol total de 248 mg por ml, el mismo es factible de tratamiento mdico ya se encuentra encuadrado dentro del grupo a de la clasificacin clnica teraputica mencionada.

TRATAMIENTO DEL COLESTEROL Una vez comprobada la enfermedad, se iniciar el tratamiento: A) Dieta: esta se basa en tres postulados: conseguir el peso ptimo por reduccin de la ingesta calrica, disminuir la ingesta de colesterol y reducir la de cidos grasos saturados. - La grasa total no debe exceder del 30 % de las caloras, reduciendo las saturadas al 10 % y aumentando las poliinsaturadas hasta el 10 %, siendo una buena fuente de cidos grasos omega 3 y 6, encontrados en el pescado, que aumentan los niveles de HDL, aunque no est comprobada su influencia sobre la enfermedad cardiovascular. El otro 10 % debe aportarse como cidos grasos monoinsaturados (por ejemplo aceite de oliva). La ingesta de colesterol debe limitarse a 300 mg diarios. - Los H. de carbono sern el 60 % de las caloras y el resto de protenas de alto valor biolgico. - Como consejos prcticos, hay que evitar embutidos, grasas animales y vsceras. La carne debe limpiarse de grasa antes de cocinarla, y no se restringirn las carnes rojas.

Una buena fuente de protenas puede provenir del pollo sin piel y del pescado azul y otros. Los vegetales con fibra y las legumbres son una buena fuente de hidratos de carbono. La leche se preferir descremada y la margarina vegetal se sustituir por margarina vegetal, los dulces se limitarn y los huevos (yemas) se restringirn a tres semanales. B) Si tras 6 meses de dieta correcta no se consigue el objetivo, se valorar el tratamiento mdico para lo cual hay seis grupos de frmacos: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Resinas de intercambio: colestiramina. cido nicotnico. Inhibidores de la hidroximetilglutaril -coenzima A- reductasa. Probucol. Derivados del cido Fbrico. Estatinas. son las mas usadas.

La respuesta al tratamiento se valorar al cabo de un mes y, si es satisfactoria, al trimestre, para luego hacer valoraciones semestrales; durante el seguimiento es suficiente la medicin de colesterol total. Si no se obtiene respuesta adecuada, se puede recurrir a la asociacin de frmacos. Los objetivos teraputicos se valorarn en funcin de los factores de riesgo cardiovascular, edad, incapacidades y problemtica social acompaante. 6) - Sensibilidad a la sal: el estudio ambiental que mas atencin requiri es el consumo de la sal. Este factor pone de manifiesto la naturaleza heterognea de la poblacin con HTA ya que la presin arterial es sensible al consumo de la sal, solo en el 60 % de los pacientes hipertensos. INTRODUCCIN

La finalidad de las tcnicas de reproduccin asistida no es slo la obtencin de gestaciones; la dotacin cromosmica de los embriones debe ser correcta. Esto implica a las dos partes, masculina y femenina, que no deben presentar anomalas cromosmicas. Adems si, tras la unin de los gametos, se producen errores en la divisin celular, el resultado sern alteraciones en el preembrin que impiden que la gestacin tenga un desenlace adecuado, dando lugar a abortos recurrentes, enfermedades trofoblsticas o al nacimiento de fetos con anomalas ms o menos importantes. El procedimiento de microinyeccin intracitoplsmica

de espermatozoides (ICSI) supone que un solo espermatozoide es inyectado en cada ovocito, pero en ocasiones, cuando se evala morfolgicamente el ovocito a las 16-18 h de la microinyeccin, algunos ovocitos muestran tres proncleos en lugar de los dos que cabra esperar. El mecanismo puede ser debido a un fallo anterior a la fecundacin (meiosis en la gametognesis), coincidente o posterior a la misma (mitosis).

Se describe el caso de una paciente que gest tras someterse a un de tratamiento de fecundacin in vitro (FIV) mediante inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), en la que se produjo un aborto cuya dotacin gentica fue una triploida. Se discuten los posibles mecanismos de produccin de una triploida en una gestacin obtenida por ICSI.

CASO CLNICO Pareja remitida a Unidad de Reproduccin de tercer nivel por esterilidad primaria de 7 aos de evolucin, despus de no haber conseguido gestar tras tres ciclos de inseminacin artificial. La mujer, de 35 aos de edad, presentaba como antecedentes mdico-quirrgicos relevantes una intervencin para apendicectoma a los 11 aos y una laparoscopia por endometriosis grado III a los 30 aos. La paciente era eumenoreica y nuligesta. El varn, de 37 aos, presentaba como antecedente familiar destacable un hermano afecto de sndrome de Down fallecido por cardiopata. Ninguno de los dos miembros de la pareja present otros antecedentes familiares o personales de inters. Las serologas de ambos fueron negativas para hepatitis B y C, VIH y sfilis. Los cultivos de crvix fueron negativos y en la histerosalpingografa no se observ alteraciones anatmicas, confirmndose la permeabilidad tubrica. El estudio hormonal mostr una FSH de 8 mUI/ml, LH de 5,3 mUI/ml, cociente LH/FSH de 0,7 y una PRL de 17 ng/ml. En la ecografa se observ un quiste en el ovario izquierdo de 45 mm de dimetro de contenido heterogneo. Los marcadores tumorales fueron negativos. El espermiograma present un REM (recuento espermatozoides mviles) en fresco de 51,5 millones/mL y capacitado de 56. Por los antecedentes de esterilidad de larga evolucin y fallo de tres ciclos de inseminacin artificial en una paciente de 35 aos de edad, se indic la realizacin de un tratamiento de reproduccin asistida mediante ICSI. En el primer ciclo de fecundacin in vitro e ICSI se transfiri un preembrin y la paciente no gest. Posteriormente, se realiz una laparoscopia tras tratamiento con anlogos de la GnRH durante cuatro meses en la que se puncion el quiste que fue de caractersticas lutenicas, se observaron implantes endometrisicos peritoneales, se practic lisis de adherencias laxas y se comprob la permeabilidad tubrica bilateral. Un ao despus, se realiz otro ciclo de ICSI transfirindose dos preembriones y el resultado fue una gestacin.

En la ecografa de la 6 semana se visualiz un saco intratero de 11mm con un embrin LCN de 8mm y FCF positiva. En la 8 semana el embrin present un LCN de 8mm y FCF negativa. La decidua presentaba un aspecto ecogrfico de degeneracin molar, con una decidua heterognea muy engrosada y vascularizada

La (HCG fue de 1738 mUI/ml. Con el diagnstico de aborto diferido se realiz una histeroscopia y legrado. La anatoma patolgica mostr restos deciduocoriales sin signos de degeneracin molar y el cariotipo fue una triploida 69XXY.

DISCUSIN

La fecundacin es un proceso complejo en el que pueden producirse errores que conduzcan a alteraciones cromosmicas causantes de abortos. En el caso presentado, tras una ICSI con un cigoto con dos proncleos observados a las 20 horas de la fecundacin, el embrin present una triploida 69XXY. El mecanismo puede ser debido a un fallo anterior a la fecundacin (meiosis en la gametognesis), durante o posterior a la misma (mitosis), La gametognesis tiene como finalidad conseguir que una clula diploide se convierta en haploide. Cuando se producen errores en la divisin meitica y el gameto es diploide, con la fecundacin el material gentico ser triploide.

Si los errores tienen lugar en la gametognesis paterna, la triploida es de origen dindrico. Un espermatozoide diploide puede surgir por un error en la divisin meitica en la que no se separen adecuadamente los cromosomas (1) por una endorreduplicacin post-meitica (2) en la que el espermatozoide duplica su material gentico tras la meiosis. La formacin de espermatozoides diploides no es un fenmeno tan extrao, se estima que un 0,1-0,2% de los espermatozoides eyaculados son diploides (2) y que esta proporcin aumenta hasta un 1,90% en hombres con problemas de fertilidad. Estudios realizados en pacientes con oligoastenoteratozoospermia severa, presentan un 33,3% de espermatozoides diploides, es decir, uno de cada tres espermatozoides presenta un error meitico (3). Como una parte importante de los casos que requieren una ICSI son debido a este tipo de pacientes, existe un sesgo en la proporcin de espermatozoides diploides en ICSI que aumenta la probabilidad de utilizar alguno de ellos para micrioinyectar

(4).Tambin se ha sugerido un posible aumento del nmero de espermatozoides diploides con la edad (5). Existen mtodos para separar los espermatozoides diploides (gradiente de densidad y citometra de flujo), pero su efectividad no est comprobada. Si la gametognesis materna es la alterada, la triploida es de origen dignico. La causa ms frecuente en ICSI es la no extrusin del segundo corpsculo polar tras la segunda divisin meitica que se produce despus de la fecundacin (Figura 3), as el grupo de cromosomas que formara este corpsculo queda en el interior del ovocito cuyo material gentico ser diploide (6, 7). Esto ocurre porque durante el proceso de microinyeccin se puede daar la estructura del huso meitico y el citoesqueleto del ovocito (8, 9) debido a la presin hidrosttica ejercida con la pipeta o por la entrada de iones de calcio dentro del ovocito al micrioinyectar el espermatozoide. No siempre se observan tras la fecundacin los dos corpsculos polares, ya que pueden degenerar o fragmentarse, por lo que son difciles de observar (11). Igual que suceda con el espermatozoide, el ovocito puede duplicar su material gentico tras la meiosis mediante la endorreduplicacin post-meitica (11). No puede ser establecido si el origen es dindrico o dignico porque, al ser la dotacin cromosmica 69 XXY, puede ser tanto materno como paterno. Si la triploida hubiese sido 69XYY el origen sera paterno, pues la madre slo puede aportar cromosomas X. En la fecundacin la causa ms frecuente de embriones triploides es la dispermia entrada de dos espermatozoides en el ovocito (Figura 3). Este mecanismo es ms lgico que suceda en embarazos espontneos y fecundacin in vitro (FIV) que en ICSI. De hecho se estima que es la causa del 86% de los embriones triploides obtenidos en FIV (12). La incidencia de dispermia est relacionada con la concentracin de espermatozoides en la gota donde tiene lugar la FIV, ya que una alta concentracin favorece la polipenetracin. PROBLEMAS NEUROLGICOS Dr. Pablo Rubn Koval Mdico Especialista Casos clnicos (nica medicacin lidocana muy diluida) Caso 1: Dolor e inestabilidad en la rodilla derecha vinculado con ciruga de la prstata. (diagnosticado como portador de una neuropata diabtica)

Caso 2: Neuropata de causa desconocida Caso 3: "Neuropata diabtica" por cicatriz en una pierna Caso 4: Parapleja tras traumatismo y ciruga, tratamiento mediante eliminacin de campos interferentes y recuperacin de tejido desvitalizado Caso 5: dolor en la mano (enfermedad de Sudeck, distrofia simptica refleja o sndrome doloroso complejo regional) vinculado a diferentes campos interferentes y a terceros molares, seguido 4 aos ms tarde por dolor y edema en la rodilla izquierda Caso 6: Arritmia cardaca discapacitante por irritacin muscular del simptico cervical

Caso 1: Dolor e inestabilidad en la rodilla derecha vinculado con ciruga de la prstata. (diagnosticado como portador de una neuropata diabtica) Hombre CG, de 75 aos que presentaba dolor e inestabilidad en la rodilla derecha desde haca 8 meses con importante dificultad para caminar. El paciente es diabtico y su mdico atribuy el dolor a una neuropata diabtica. Es un hombre que a pesar de su edad realizaba tareas rudas por vivir en el campo. Como antes de ser operado de la prstata (tumor benigno) no tena ningn dolor, se sospech que el rea de la prstata estaba actuando como campo interferente. La primera aplicacin se efectu en el rea de la prstata. A los 5 das comenz a experimentar una mejora parcial para caminar. El dolor se hizo ms notable en la cara externa de la rodilla. Diez das despus se efectu una segunda aplicacin en el rea de la prstata y se encontr que el msculo tensor de la fascia lata estaba afectado (este msculo puede provocar dolor en la cara externa de la rodilla). Se aplic modulacin

neuromuscular. Tras esta aplicacin el paciente recuper totalmente la estabilidad y el dolor desapareci. Comentario: las intervenciones quirrgicas pueden actuar como campo interferente y causar con el tiempo dolor en cualquier parte del cuerpo. Es comn que el compromiso muscular sea secundario a la irritacin del sistema nervioso causado por el campo interferente. Un problema en una pierna en un paciente diabtico, no siempre es una neuropata.

Caso 2: Neuropata de causa desconocida vinculada a campos interferentes en amgdalas y regin ginecolgica Mujer AN, de 43 aos. Consult por dolor lumbar e intenso ardor y sensacin de quemazn en ambos pies que le dificultaba caminar, estar de pie y hacer las tareas habituales. Diagnosticada como portadora de una neuropata de causa desconocida. Como antecedentes relat padecer faringitis y fiebre frecuentes con necesidad de tomar antibiticos. Tuvo 3 partos, uno por cesrea. Primera sesin: en la regin de las amgdalas. El ardor y quemazn de los pies desapareci instantneamente. No as el dolor lumbar. Segunda sesin: 15 das despus. A los 5 das de la primera aplicacin comenz nuevamente con ardor y quemazn en los pies pero de menor intensidad. El dolor lumbar persista. Se repiti el procedimiento en la regin de las amgdalas y el ardor-quemazn volvi a desaparecer. Como persista el dolor lumbar se hizo una aplicacin en el rea ginecolgica irritada por los embarazos y la cesrea. Tercera sesin: 30 das despus. El dolor lumbar comenz a aliviar 48 horas despus de la segunda aplicacin. En el momento de la tercera consulta persista un leve dolor lumbar, el ardor y quemazn de los pies haba desaparecido. Se efectu una segunda aplicacin sobre el rea ginecolgica que resolvi el problema lumbar.

La paciente se comunic telefnicamente un mes despus para decir que estaba curada. Comentario: las anginas tratadas con antibiticos no se curan, la irritacin persiste y puede comprometer reas distantes del cuerpo, en este caso los pies. Una intervencin quirrgica (parto normal y cesrea) en el rea pelviana era la causa del dolor lumbar que sumada al problema en los pies, vinculado a su vez con la faringitis a repeticin, causaba enorme dificultad para caminar. El diagnstico de neuropata era incorrecto.

Caso 3: "Neuropata diabtica" vinculada a cicatriz en una pierna Consulta inicial: Hombre de 74 aos, diabtico desde los 30, con diagnstico de "neuropata diabtica". Presentaba dolor en ambos miembros inferiores a predominio de las pantorrillas que le impedan caminar correctamente y le hacan perder el equilibrio al punto de caerse en diferentes oportunidades. El dolor haba comenzado simultneamente en ambas extremidades sin predominio de una sobre la otra. Examen y tratamiento: Un hallazgo en el examen fsico fue el de una lcera cicatrizada en el tobillo izquierdo. La aplicacin en la cicatriz de la lcera produjo dos cambios inmediatos: alivio de la sintomatologa 80% en la pierna izquierda y de un 50% en la derecha, y mejoramiento del estado de los 4 msculos gemelos. Una semana despus del procedimiento el paciente continuaba en franca mejora. El procedimiento se repiti a los 20 das con alivio total de la sintomatologa en ambas extremidades. Comentario: la sintomatologa puede presentarse simultneamente en espejo a partir de un campo interferente unilateral. No siempre un enfermo diabtico con dolor en las extremidades padece de neuropata diabtica.

Caso 4: Parapleja tras traumatismo y ciruga, tratamiento mediante eliminacin de campos interferentes y recuperacin de tejido desvitalizado Se trata de un joven de 19 aos que haba sufrido una lesin medular traumtica en el nivel D3-D4 con parapleja incompleta que se agrav tras la ciruga estabilizadora (conservaba cierto grado de sensibilidad que luego se perdi). Nos

consult 5 meses despus del accidente (deba viajar 2000 km en avin para acceder a la consulta). En la evaluacin inicial presentaba parapleja motora y sensitiva con nivel en D3, su vejiga estaba espstica con cierto grado de emisin espontnea y utilizaba como forma de miccin sondaje intermitente (reciba adems oxibutinina), controlaba el esfnter anal en cuanto a retencin pero deba efectuar maniobras evacuatorias. Ante este panorama el planteo que nos hicimos fue: 1) actuar sobre el dao traumtico y quirrgico para recuperar reas desvitalizadas. 2) resolver posibles interferencias que pudieran afectar los mecanismos reparadores naturales dependientes del sistema nervioso. Como posibles campos interferentes encontramos: amgdalas, senos paranasales y terceros molares (muelas de juicio). Para actuar sobre el dao traumtico y quirrgico, en la primera sesin efectuamos una aplicacin en la cicatriz dorsal quirrgica con profundizacin paravertebral a nivel de D3 y D4 y entrando en los espacios interapofisarios espinosos hasta el ligamento amarillo. Por otra parte efectuamos una aplicacin suprapbica con la idea de aplicar un estmulo dbil en el plexo vesical. Todo esto produjo, progresivamente a medida que los

procedimientos se fueron repitiendo, una mejora notable, en extensin y calidad, de la sensibilidad cutnea y visceral as como del control urinario al punto de suspender la cateterizacin vesical intermitente y eliminar la administracin de oxibutinina, comenz a sentir el abdomen y los intestinos, y recuper la funcin defecatoria normal. Finalmente pudo llevarse a cabo la extraccin de los terceros molares que se pospuso por razones tcnicas de movilidad. Tras la extraccin de las piezas 1.8 y 3.8 mejor la sensibilidad y el movimiento en las caderas. Tras la extraccin del molar 4.8 mejoraron an ms sus funciones sensitivas y motoras. Posteriormente hicimos aplicaciones en las cicatrices de amgdalas y en los ganglios esfenopalatinos. Despus de 5 meses de tratamiento la rehabilitacin avanz en forma acelerada pudiendo dar pasos con la ayuda de ortesis. Comentario: el tratamiento permiti recuperar tejidos desvitalizados y funciones que para la concepcin mdica clsica estaban perdidos. El tratamiento de posibles interferencias facilit la actividad neural natural, fundamentalmente la capacidad reparadora. Llam la atencin la respuesta a la extraccin de las muelas de juicio. En este caso actuamos en forma preventiva.

Caso 5: dolor en la mano (enfermedad de Sudeck, distrofia simptica refleja o sndrome doloroso complejo regional) vinculado a diferentes campos interferentes y a terceros molares, seguido 4 aos ms tarde por dolor y edema en la rodilla izquierda Vino a nuestra consulta una mujer de 32 aos, siete meses despus de haber sufrido un traumatismo simple del codo izquierdo, que en lugar de resolverse naturalmente, comenz a manifestarse con dolor en el cuello, dolor en la mano del mismo lado acompaado de edema, coloracin azulada, cambios trmicos y dificultad para usarla. En el momento de la primera consulta la mujer presentaba un estado de extrema ansiedad y signos de deterioro fsico por el padecimiento de tantos meses. Presentaba adems varias induraciones subcutneas dolorosas en diferentes partes del brazo izquierdo, reactividad ante cualquier estmulo local y molestias vaginales (flujo y ardor). Haba sido medicada con antiinflamatorios, opiceos, sedantes y antidepresivos. Concurri a la consulta con el brazo en un cabestrillo y con un collar ortopdico. De nia sola tener faringitis a repeticin, asma bronquial y diarreas; fue operada de amgdalas y adenoides, tuvo un episodio de neumona, un parto y varios abortos y tena cicatriz en el labio superior izquierdo. En el examen de la boca pudo observarse la presencia de los molares 1.8, 2.8 y 3.8, pero la paciente se opuso a su extraccin. En la primera sesin, teniendo en cuenta su extremo temor a las agujas, se efectuaron aplicaciones en forma progresiva. En primer lugar se hizo una aplicacin en el rea del golpe cuya piel presentaba un color ms oscuro que el resto y en el rea de la cicatriz de la vacuna antivarilica. Inmediatamente manifest que el brazo se "aflojaba". A los minutos se efectu una aplicacin en las cicatrices amigdalinas y adenoideas mejorando an ms el cuadro clnico. Cuando se retir del consultorio pudo hacerlo sin el cabestrillo y el collar. Dos das despus de las aplicaciones desarroll un cuadro de fiebre, sudoracin, escalofros durante unas 24 horas, hizo un episodio de ligero broncoespasmo, y a continuacin, cedi la angustia en el pecho, aument la movilidad, disminuy el dolor en la mano, desapareci el edema y el color azulado. En la segunda sesin, una semana despus de la primera, la paciente era otra persona, tranquila y sonriente. Persistan an el dolor en el cuello y en las tumefacciones del brazo, as como los sntomas ginecolgicos. Efectuamos una

aplicacin ginecolgica suprapbica y repetimos la aplicacin en las amgdalas. La mano sigui mejorando en cuanto a movilidad, temperatura y dolor durante los 18 das siguientes. El dolor en los ndulos subcutneos del brazo continuaba, pero stos fueron mermando en tamao y nmero. Durante este perodo present resfro y una crisis asmtica. Los sntomas ginecolgicos desaparecieron. Simultneamente fue reduciendo la dosis de la medicacin analgsica. Controlada peridicamente, la paciente continu mejorando, los ndulos subcutneos desaparecieron, utilizaba la mano normalmente y recuper el equilibrio emocional. Cuatro aos ms tarde consult por dolor y edema de la rodilla izquierda, tras haber hecho un movimiento forzado 5 meses antes. En este periodo tuvo dos embarazos, uno de los hijos, tres ao atrs, falleci a los das de nacer. Se le explic nuevamente la importancia de la presencia de las muelas de juicio y en la primera sesin se llev a cabo la prueba de Huneke en torno a las muelas en cuestin. Inmediatamente mejor el dolor y la movilidad de la rodilla. Finalmente acept extraerse las muelas. En la segunda sesin se complement el tratamiento odontolgico con infiltracin de las reas intervenidas. Sus problemas en la rodilla desaparecieron por un tiempo, pero llamativamente, adems mejor su estado de nimo y la calidad de su sueo. Aproximadamente un mes y medio despus reapareci la molestia en la rodilla y volvi a consultarnos. En esta nueva evaluacin pudimos recabar informacin muy importante: durante ese periodo haba tenido molestias farngeas y ginecolgicas. Volvimos a hacer aplicaciones en esas reas y finalmente en el bceps crural que guardaba puntos gatillo, hicimos una sesin de modulacin neuromuscular. La curacin fue completa. Comentario: este proceso singular tiene diversos aspectos de inters, por un lado la relacin del sndrome doloroso complejo regional con campos intreferentes (el golpe en el codo fue el factor desencadenante). En segundo lugar, la importancia de resolver la causa. La persistencia de los terceros molares, si bien no impidi que curara la mano, dio lugar cuatro aos despus a una nueva enfermedad, esta vez en la rodilla. En tercer lugar, al eliminar la interferencia de las muelas, la faringe y la regin ginecolgica se manifestaron sealando que el problema an no estaba resuelto. Una vez ms tambin puede remarcarse la importancia de la disfuncin neuromuscular que puede adquirir autonoma y no resolverse slo con el tratamiento de campos interferentes.

Caso 6: Arritmia cardaca discapacitante por irritacin muscular del simptico cervical Hombre de 55 aos con arritmia cardaca discapacitante de varios aos de evolucin. Con medicacin el problema estaba parcialmente controlado. Abordamos la sintomatologa buscando posibles campos interferentes. El tratamiento mejor el estado general, la calidad del sueo, el estado de nimo y le ayud a resolver cuestiones personales y laborales pendientes, pero no resolvi la arritmia. Como se trataba de un hombre corpulento con cuello grueso, tcnicamente era difcil acceder al ganglio estrellado. Finalmente se intent primero con el lado derecho. La tcnica pudo llevarse a cabo, pero se obtuvo una mejora parcial. A la semana siguiente se procedi con el lado izquierdo. Al intentar acceder al ganglio nos encontramos con el msculo escaleno anterior doloroso y muy reactivo al contacto con la aguja. Se estableci el diagnstico de puntos gatillo y se procedi a su desactivacin con la tcnica de modulacin neuromuscular. No se pudo llevar a cabo el tratamiento sobre el ganglio estrellado. Pero la respuesta fue espectacular, las arritmias fueron desapareciendo en el transcurso de los das y la mejora se mantiene. Comentario: el msculo escaleno puede irritar al simptico cervical y causar arritmias. Es de sealar que una irritacin del simptico tambin puede causar un infarto cardaco o cerebral.

Caso Clnico 1. Pareja con antecedentes de 6 aos de no-fertilidad, la evaluacin del factor femenino (paciente de 30 aos) demostr no existir patologa, con ciclos ovulatorios, histerosalpingografa y laparoscopia sin hallazgos patolgicos, niveles de gonadotrofinas y prolactina en lmites normales. La evaluacin del varn (36 aos), demostr un examen genital normal, sin ginecomastia, gonadotrofinas en lmites normales y un espermiograma sugerente de eyaculacin retrgrada parcial

(volumen seminal constante de aprox 0,1 a 0,2 ml/eyaculado), con movilidad progresiva rpida de 28%, movilidad total de 36% y 31% de clulas normales. El sedimento de orina confirm el diagnstico con 0,4 x 106 espermatozoides/ml de orina (volumen urinario de 120 ml). El estudio de la eyaculacin retrgrada no demostr patologa asociada, glicemias normales y tomografa axial computarizada de pelvis y abdomen sin hallazgos patolgicos. Para la IIU se realiz induccin de ovulacin con Serofene desde el tercer al sptimo da del ciclo menstrual y posteriormente segn el crecimiento folicular se agreg Pergonal, al obtener un folculo de 18 mm se indujo la ovulacin con 10.000 UI de HCG. A las 36 h se realiz la IIU. En el cuarto ciclo de IIU se logr el embarazo. La muestras de semen fueron obtenidas por inyeccin de 5,0 mg de midodrn ev, obtenindose 0,4 ml de semen con alta motilidad (40%, OMS 7: A 20% y B 20%), realizndose crioconservacin. El da de la inseminacin, 45 min posteriores a la inyeccin de 5,0 mg ev de midodrn se obtuvieron dos muestras con diferencia de una hora, con un volumen de semen total de 0,6 ml. Para la seleccin espermtica se utiliz el mtodo de Migracin-Sedimentacin8 en medio de cultivo HTF9, la movilidad final fue de 60% (OMS: A 40%, B 20%) y una concentracin de 6 x 106 espermatozoides/ml. A travs de una cnula de inseminacin se colocaron 0,4 ml de medio intrauterino. A las 12 semanas de amenorrea, se verific a travs de ecografa, 2 sacos gestacionales con embriones vivos y perfil de crecimiento adecuado a la edad gestacional. Caso Clnico 2. Pareja con antecedentes de 7 aos de no-fertilidad, la evaluacin del factor femenino (paciente de 32 aos) demostr ciclos ovulatorios, histerosalpingografa con tero doble, niveles de gonadotrofinas y prolactina en lmites normales. El varn de 37 aos, presentaba eyaculacin retrgrada post ciruga por cncer testicular con linfadenectoma extraperitoneal, el examen genital mostr un solo testculo de tamao (22 ml) y consistencia normal, sin ginecomastia, gonadotrofinas en lmites normales y espermiograma no realizable por no obtener muestra antergrada. El sedimento de orina confirm el diagnstico con 2,7 x 10 6 espermatozoides/ml de orina (volumen urinario de 90 ml), con 3% de espermatozoides mviles, y 20% con morfologa normal. Para la IIU se realiz induccin de ovulacin con Serofene desde el tercer al sptimo da del ciclo menstrual y posteriormente segn el crecimiento folicular se agrega Metrodn HP, al obtener un folculo de 18 mm se indujo la ovulacin con 10.000 UI de HCG. A las 36 h se realiz la IIU. Se logra el embarazo en el tercer ciclo de IIU. Las muestras de semen fueron obtenidas por inyeccin de 5,0 mg de midodrn ev, obtenindose 0,2 ml de semen con alta movilidad (60%, OMS: A 28% y B 32%), realizndose crioconservacin. El da de la inseminacin, 45 min posteriores a la inyeccin de 5,0 mg ev de midodrn se obtuvieron dos muestras con diferencia de una hora, con un volumen de semen total de 0,5 ml. Para la seleccin espermtica se utiliz el mtodo de Gradiente de Percoll10 y posteriormente Swimup11 por 30 min en medio de cultivo HTF, la movilidad final fue de 90% (OMS: A 60%, B 30%) y una concentracin de 4 x 106 espermatozoides/ml. A travs de una cnula de inseminacin se colocan 0,4 ml de medio intrauterino. A las 12 semanas

de amenorrea, se verific, a travs de ecografa, un saco gestacional con embrin vivo y perfil de crecimiento adecuado a la edad gestacional. DISCUSIN La incidencia de eyaculacin retrgrada (ER) como causa de esterilidad conyugal es baja, constituye aproximadamente entre el 0,2 y 2%12,13. En pacientes con azoospermia sta es 18% en comparacin de 15% de agenesia congnita del vas deferente14. Sin embargo, a futuro sta puede incrementarse por las siguientes situaciones: el aumento de la ciruga oncolgica en la que se realiza linfadenectoma radical extraperitoneal que puede lesionar la inervacin simptica, por dao extenso de la pelvis, especialmente en los accidentes del trnsito; el incremento del consumo de diabetes10. Actualmente, la causa ms frecuente de ER est dada por la prostatectoma, aun cuando sea sta por extraccin transuretral debido a una hipertrofia benigna de la prstata15. Esta ltima situacin, como ocurre en una edad ms tarda, no influye tan notablemente sobre el deseo de fertilidad. La causa ideoptica constituye aproximadamente 30% del total de las causas hasta ahora descritas14. El diagnstico de ER debe estar basado en la historia clnica del paciente, especialmente los antecedentes de diabetes, ciruga o traumatismos en el rea plvica. En general estos pacientes presentan un examen androlgico normal, con testculos de tamao normal, vas deferente y epiddimos palpables y normal apariencia masculina. En la forma clsica de eyaculacin retrgrada los pacientes presentan aneyaculacin con sensacin orgsmica conservada. Pero tambin puede presentarse como hipoespermia, en estos casos debe hacerse el diagnstico diferencial con agenesia de los vas deferentes. El examen que confirma el diagnstico es la presencia de gran cantidad de espermatozoides en el sedimento de orina post eyaculatorio. Diversos tratamientos han sido utilizados en estos pacientes, desde los quirrgicos que intentaban reconstruir el esfnter vesical16, hasta los mdicos con simpaticomimticos y tcnicas de fecundacin asistida. Hasta ahora los mtodos que ms se han empleado, han sido la inseminacin intrauterina con espermatozoides recobrados de la orina, pero los mayores problemas estn asociados con la acidez y osmolaridad de sta, debido a que la acidez de la orina es de un pH 5 y la osmolaridad generalmente mayor a 500 mOsm/l. En cambio el fluido seminal vara entre un pH de 7,6 a 8,2 y la osmolaridad de 300 a 380 mOsm/l. Diversas tcnicas se han empleado para mejorar estas condiciones, entre las utilizadas ms frecuentemente, est la administracin oral de soluciones, conteniendo entre 3-5 g de bicarbonato de sodio en 250 ml de agua el da del procedimiento y mediciones peridicas de la osmolaridad hasta determinar valores de 300 a 350 mOsm/l, obtenindose la orina post eyaculatoria que es colocada en medios de cultivo, centrifugada y seleccionado los espermatozoides mediante una gradiente de percoll para eliminar bacterias y detritus celulares10-17. Los espermatozoides as obtenidos son utilizados para IIU u otras tcnicas de fecundacin asistida. Este procedimiento

ha tenido escaso xito, debido al dao irreversible en la funcin del espermatozoide dado por el impacto osmtico de la orina, que daa la membrana plasmtica, especialmente de la cabeza del espermatozoide, como asimismo hay una prdida importante de la movilidad y deformacin del flagelo18. Por esto, en la actualidad dos tcnicas seran las ms aceptables para estos pacientes: la inseminacin intrauterina en aquellos casos que con la administracin de simpaticomimticos, como en nuestros pacientes, se logra una eyaculacin antergrada parcial; o bien en los cuales esto no ocurre, la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides obtenidos desde la orina, con lo cual se logran las tasas de embarazo habituales en este procedimiento (20 a 35% por ciclo)19.

trastornos de la emisin del eyaculado, convirtiendo en algunos casos la falla de la emisin en eyaculacin retrgrada o antergrada o bien una retrgrada en antergrada, debido al efecto positivo que tienen sobre el tono del cuello de la vejiga y de inducir la emisin del semen en la uretra posterior. El a simpaticomimtico midodrn ha sido utilizado con xito en pacientes con alteracin de la emisin por linfadenectoma retroperitoneal1. En 1984, Schill y Bollman20 comunican el primer embarazo usando midodrn en un paciente con falla de la emisin por linfadenectoma reproperitoneal, transformndolo en eyaculacin retrgrada, logrndose los espermatozoides desde orina y realizndose una IIU. Sin embargo, en pacientes con retroeyaculacin total, no responden en forma adecuada a midodrn y su uso debera restringirse a pacientes con retroeyaculacin parcial y para revertir trastornos de la emisin, convirtindoles en retroeyaculadores parciales. A pesar de que midodrn es bien tolerado, deben de considerarse sus contraindicaciones, especialmente en pacientes hipertensos, por ello la aplicacin del frmaco debe hacerse bajo supervisin mdica con toma de presin previa a la inyeccin endovenosa. Adems es necesario controlar el pulso cada 10 min, hasta los 30 min despus de la inyeccin ev ya que puede existir una muy inhabitual bradicardia refleja. En caso de disminucin del pulso bajo los 60 latidos por min se debe considerar el uso de atropina como antdoto. Sin embargo, el efecto colateral ms frecuente es una reaccin al nivel de la piel que se presenta como una piloereccin generalizada. Debido al escaso nmero de pacientes con ER, estos dos casos clnicos nos permiten sealar que el uso de simpaticomimticos asociado a la criconservacin de semen, para obtener un nmero adecuado de espermatozoides para IIU (> de 1 x 106 de espermatozoides moviles/ml) es una alternativa teraputica adecuada, y se puede utilizar previo a la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides o en centros que no cuenten con esta tcnica. Correspondencia a: Dr. Ral Snchez G. Departamento de Ciencias Preclnicas, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Casilla 54-D. Telfono: (45) 325000; Fax: (45) 325777. rsanchez@ufro.cl .Temuco-Chile. REFERENCIAS

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CASOS CLNICOS SISTEMA ESQUELETICO

Caso 1 Dolor e inestabilidad en la rodilla derecha vinculado con ciruga de la prstata. (Diagnosticado como portador de una neuropata diabtica) Hombre CG, de 75 aos que presentaba dolor e inestabilidad en la rodilla derecha desde haca 8 meses con importante dificultad para caminar. El paciente es diabtico y su mdico atribuy el dolor a una neuropata diabtica. Es un hombre que a pesar de su edad realizaba tareas rudas por vivir en el campo. Como antes de ser operado de la prstata (tumor benigno) no tena ningn dolor, se sospech que el rea de la prstata estaba actuando como campo interferente. La primera aplicacin se efectu en el rea de la prstata. A los 5 das comenz a experimentar una mejora parcial para caminar. El dolor se hizo ms notable en la cara externa de la rodilla. Diez das despus se efectu una segunda aplicacin en el rea de la prstata y se encontr que el msculo tensor de la fascia lata estaba afectado (este msculo puede provocar dolor en la cara externa de la rodilla). Se aplic modulacin neuromuscular. Tras esta aplicacin el paciente recuper totalmente la estabilidad y el dolor desapareci.

DISCUSIN
las intervenciones quirrgicas pueden actuar como campo interferente y causar con el tiempo dolor en cualquier parte del cuerpo. Es comn que el compromiso muscular sea secundario a

la irritacin del sistema nervioso causado por el campo interferente. Un problema en una pierna en un paciente diabtico, no siempre es una neuropata Caso 2 Neuropata diabtica" vinculada a cicatriz en una pierna Consulta inicial: Hombre de 74 aos, diabtico desde los 30, con diagnstico de "neuropata diabtica". Presentaba dolor en ambos miembros inferiores a predominio de las pantorrillas que le impedan caminar correctamente y le hacan perder el equilibrio al punto de caerse en diferentes oportunidades. El dolor haba comenzado simultneamente en ambas

extremidades sin predominio de una sobre la otra. Examen y tratamiento: Un hallazgo en el examen fsico fue el de una lcera cicatrizada en el tobillo izquierdo. La aplicacin en la cicatriz de la lcera produjo dos cambios inmediatos: alivio de la sintomatologa 80% en la pierna izquierda y de un 50% en la derecha, y mejoramiento del estado de los 4 msculos gemelos. Una semana despus del procedimiento el paciente continuaba en franca mejora. El procedimiento se repiti a los 20 das con alivio total de la sintomatologa en ambas extremidades. Comentario: la sintomatologa puede presentarse simultneamente en espejo a partir de un campo interferente unilateral. No siempre un enfermo diabtico con dolor en las extremidades padece de neuropata diabtica. Caso 4: Parapleja tras traumatismo y ciruga, tratamiento mediante eliminacin de campos interferentes y recuperacin de tejido desvitalizado Se trata de un joven de 19 aos que haba sufrido una lesin medular traumtica en el nivel D3-D4 con parapleja incompleta que se agrav tras la ciruga estabilizadora (conservaba cierto grado de sensibilidad que luego se perdi). Nos consult 5 meses despus del accidente (deba viajar 2000 km en avin para acceder a la consulta). En la evaluacin inicial presentaba parapleja motora y sensitiva con nivel en D3, su vejiga estaba espstica con cierto grado de emisin espontnea y utilizaba como forma de miccin sondaje intermitente (reciba adems oxibutinina), controlaba el esfnter anal en cuanto a retencin pero deba efectuar maniobras evacuatorias. Ante este panorama el planteo que nos hicimos fue: 1) actuar sobre el dao traumtico y quirrgico para recuperar reas desvitalizadas. 2) resolver posibles interferencias que pudieran afectar los mecanismos reparadores naturales dependientes del sistema nervioso. Como posibles campos interferentes encontramos: amgdalas, senos paranasales y terceros molares (muelas de juicio). Para actuar sobre el dao traumtico y quirrgico, en la primera

sesin efectuamos una aplicacin en la cicatriz dorsal quirrgica con profundizacin paravertebral a nivel de D3 y D4 y entrando en los espacios interapofisarios espinosos hasta el ligamento amarillo. Por otra parte efectuamos una aplicacin suprapbica con la idea de aplicar un estmulo dbil en el plexo vesical. Todo esto produjo, progresivamente a medida que los procedimientos se fueron repitiendo, una mejora notable, en extensin y calidad, de la sensibilidad cutnea y visceral as como del control urinario al punto de suspender la cateterizacin vesical intermitente y eliminar la administracin de oxibutinina, comenz a sentir el abdomen y los intestinos, y recuper la funcin defecatoria normal. Finalmente pudo llevarse a cabo la extraccin de los terceros molares que se pospuso por razones tcnicas de movilidad. Tras la extraccin de las piezas 1.8 y 3.8 mejor la sensibilidad y el movimiento en las caderas. Tras la extraccin del molar 4.8 mejoraron an ms sus funciones sensitivas y motoras. Posteriormente hicimos aplicaciones en las cicatrices de amgdalas y en los ganglios esfenopalatinos. Despus de 5 meses de tratamiento la rehabilitacin avanz en forma acelerada pudiendo dar pasos con la ayuda de ortesis.

DISCUSIN El tratamiento permiti recuperar tejidos desvitalizados y funciones que para la concepcin mdica clsica estaban perdidos. El tratamiento de posibles interferencias facilit la actividad neural natural, fundamentalmente la capacidad reparadora. Llam la atencin la respuesta a la extraccin de las muelas de juicio. En este caso actuamos en forma preventiva.
Caso 3 Dolor en la mano (enfermedad de Sudeck, distrofia simptica refleja o sndrome doloroso complejo regional) vinculado a diferentes campos interferentes y a terceros molares, seguido 4 aos ms tarde por dolor y edema en la rodilla izquierda Vino a nuestra consulta una mujer de 32 aos, siete meses despus de haber sufrido un traumatismo simple del codo izquierdo, que en lugar de resolverse naturalmente, comenz a manifestarse con dolor en el cuello, dolor en la mano del mismo lado acompaado de edema, coloracin azulada, cambios trmicos y dificultad para usarla. En el momento de la primera consulta la mujer presentaba un estado de extrema ansiedad y signos de deterioro fsico por el padecimiento de tantos meses. Presentaba adems varias induraciones subcutneas dolorosas en diferentes partes del brazo izquierdo, reactividad ante cualquier estmulo local y molestias vaginales (flujo y ardor). Haba sido medicada con antiinflamatorios, opiceos, sedantes y antidepresivos. Concurri a la consulta con el brazo en un cabestrillo y con un collar ortopdico. De nia sola tener faringitis a repeticin, asma bronquial y diarreas; fue

operada de amgdalas y adenoides, tuvo un episodio de neumona, un parto y varios abortos y tena cicatriz en el labio superior izquierdo. En el examen de la boca pudo observarse la presencia de los molares 1.8, 2.8 y 3.8, pero la paciente se opuso a su extraccin. En la primera sesin, teniendo en cuenta su extremo temor a las agujas, se efectuaron aplicaciones en forma progresiva. En primer lugar se hizo una aplicacin en el rea del golpe cuya piel presentaba un color ms oscuro que el resto y en el rea de la cicatriz de la vacuna antivarilica. Inmediatamente manifest que el brazo se "aflojaba". A los minutos se efectu una aplicacin en las cicatrices amigdalinas y adenoideas mejorando an ms el cuadro clnico. Cuando se retir del consultorio pudo hacerlo sin el cabestrillo y el collar. Dos das despus de las aplicaciones desarroll un cuadro de fiebre, sudoracin, escalofros durante unas 24 horas, hizo un episodio de ligero broncoespasmo, y a continuacin, cedi la angustia en el pecho, aument la movilidad, disminuy el dolor en la mano, desapareci el edema y el color azulado. En la segunda sesin, una semana despus de la primera, la paciente era otra persona, tranquila y sonriente. Persistan an el dolor en el cuello y en las tumefacciones del brazo, as como los sntomas ginecolgicos. Efectuamos una aplicacin ginecolgica suprapbica y repetimos la aplicacin en las amgdalas. La mano sigui mejorando en cuanto a movilidad, temperatura y dolor durante los 18 das siguientes. El dolor en los ndulos subcutneos del brazo continuaba, pero stos fueron mermando en tamao y nmero. Durante este perodo present resfro y una crisis asmtica. Los sntomas ginecolgicos desaparecieron. Simultneamente fue reduciendo la dosis de la medicacin analgsica. Controlada peridicamente, la paciente continu mejorando, los ndulos subcutneos desaparecieron, utilizaba la mano normalmente y recuper el equilibrio emocional. Cuatro aos ms tarde consult por dolor y edema de la rodilla izquierda, tras haber hecho un movimiento forzado 5 meses antes. En este periodo tuvo dos embarazos, uno de los hijos, tres ao atrs, falleci a los das de nacer. Se le explic nuevamente la importancia de la presencia de las muelas de juicio y en la primera sesin se llev a cabo la prueba de Huneke en torno a las muelas en cuestin. Inmediatamente mejor el dolor y la movilidad de la rodilla. Finalmente acept extraerse las muelas. En la segunda sesin se complement el tratamiento odontolgico con infiltracin de las reas intervenidas. Sus problemas en la rodilla desaparecieron por un tiempo, pero llamativamente, adems mejor su estado de nimo y la calidad de su sueo. Aproximadamente un mes y medio despus reapareci la molestia en la rodilla y volvi a consultarnos. En esta nueva evaluacin pudimos recabar informacin muy importante: durante ese periodo haba tenido molestias farngeas y ginecolgicas. Volvimos a

hacer aplicaciones en esas reas y finalmente en el bceps crural que guardaba puntos gatillo, hicimos una sesin de modulacin neuromuscular. La curacin fue completa. DISCUSIN Este proceso singular tiene diversos aspectos de inters, por un lado la relacin del sndrome doloroso complejo regional con campos intreferentes (el golpe en el codo fue el factor desencadenante). En segundo lugar, la importancia de resolver la causa. La persistencia de los terceros molares, si bien no impidi que curara la mano, dio lugar cuatro aos despus a una nueva enfermedad, esta vez en la rodilla. En tercer lugar, al eliminar la interferencia de las muelas, la faringe y la regin ginecolgica se manifestaron sealando que el problema an no estaba resuelto. Una vez ms tambin puede remarcarse la importancia de la disfuncin neuromuscular que puede adquirir autonoma y no resolverse slo con el tratamiento de campos interferentes. Caso 4 Arritmia cardaca discapacitante por irritacin muscular del simptico cervical Hombre de 55 aos con arritmia cardaca discapacitante de varios aos de evolucin. Con medicacin el problema estaba parcialmente controlado. Abordamos la sintomatologa buscando posibles campos interferentes. El tratamiento mejor el estado general, la calidad del sueo, el estado de nimo y le ayud a resolver cuestiones personales y laborales pendientes, pero no resolvi la arritmia. Como se trataba de un hombre corpulento con cuello grueso, tcnicamente era difcil acceder al ganglio estrellado. Finalmente se intent primero con el lado derecho. La tcnica pudo llevarse a cabo, pero se obtuvo una mejora parcial. A la semana siguiente se procedi con el lado izquierdo. Al intentar acceder al ganglio nos encontramos con el msculo escaleno anterior doloroso y muy reactivo al contacto con la aguja. Se estableci el diagnstico de puntos gatillo y se procedi a su desactivacin con la tcnica de modulacin neuromuscular. No se pudo llevar a cabo el tratamiento sobre el ganglio estrellado. Pero la respuesta fue espectacular, las arritmias fueron desapareciendo en el transcurso de los das y la mejora se mantiene

DISCUSIN

El msculo escaleno puede irritar al simptico cervical y causar arritmias. Es de sealar que una irritacin del simptico tambin puede causar un infarto cardaco o cerebral. CASO CLINICO DEL SISTEMA OSEO Edad: 69 aos. Sexo: Masculino Motivo de consulta: control de HTA por cefalea y sensacin de inestabilidad. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 69 aos de edad con antecedentes de HTA de carcter leve -moderada desde hace 8 aos aproximadamente adems de Hipercolesterolemia desde hace 10 aos segn refiere, para lo cual ingiere como medicacin, Enalapril 10 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg una vez por da, complementando dicho tratamiento con dieta hiposdica e hipocolesterolemica. Manifiesta que no cumple estrictamente con la dieta descripta pero que siempre ingiri la medicacin antihipertensiva. Consulta el da de hoy por cefalea a predominio frontal, la cual se manifiesta desde hace varios das acompaado de sensacin de inestabilidad que no sabe referir exactamente pero si manifiesta sentirse muy extrao, situacin que no es habitual en el pero, que lo inquieta y preocupa por lo cual decidi concurrir a la consulta medica, por propios medios. Manifiesta que ltimamente no control su T A como se le haba indicado y que tampoco respet la dieta habitual. Como antecedente importante refiere hipercolesterolemia leve, nunca padeci diabetes ni presenta hasta el momento problemas de memoria. Adems expresa que siempre llev una vida activa, que sola concurrir desde el pueblo hasta su domicilio rural en bicicleta hasta hace unos 10 aos aproximadamente, fecha en que decidi vivir en la localidad al serle adjudicada una vivienda del plan FO.NA.VI., no presenta problemas de memoria, responde al serle preguntado. VALORACION BIOMEDICA Antecedentes Heredofamiliares: Padre y madre fallecidos, por probables causas cardiovasculares segn refiere, en la longevidad ambos. Variables fisiolgicas: Apetito: conservado. Manifiesta que ingiri siempre una dieta rica en carnes, ya que vivi siempre en una zona rural. Desde el diagnstico de su HTA disminuy la sal de mesa, pero no en forma constante. Sed: normal. Diuresis: nicturia en nmero de dos o tres micciones por noche, no abundantes. Chorro miccional aparentemente normal, segn refiere. No presenta incontinencia urinaria. Defecacin: manifiesta que siempre fue normal, heces formadas, no constipado. Lbido: disminuida segn la edad. Tareas: siempre efectu tareas rurales, de mucho esfuerzo fsico hasta el momento en el campo de su propiedad. Al momento actual continua con las mismas pero con menor esfuerzo fsico.

Antecedentes patolgicos Antecedentes txicos: no fuma, nunca lo hizo. Bebe en pequea cantidad solo con las comidas. Enfermedades de la infancia: no refiere. Antecedentes traumticos y quirrgicos: presenta traumatismos de menor importancia efectuados en las zona rural en ocasin de efectuar una domadas de vacunos (yerra rural), para lo cual siempre fue un especialista, segn refiere. Nunca fue intervenido quirrgicamente. ESTADO ACTUAL: EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente longilneo. Altura: 1,88 metros. Peso: 94 Kg. de aspecto atltico para la edad. Mucosas hmedas, rosadas. Estado nutricional: muy bueno. Fascie compuesta, ubicado en tiempo y espacio. Deambula sin dificultad, para la edad. Presenta edemas leve en miembros inferiores: Godet (+). Pulsos perifricos presentes, regular, rtmico sin E.S. Venas ingurgitadas en miembros inferiores, pero no varicosas. No se palpan ganglios linfticos en regiones inguinales, ni axilares. No se palpan otras adenopatas. IMC: normal. PIEL Y FANERAS: Piel blanca, constitucional, pero bronceada a nivel del rostro. No muy arrugada para la edad. Presenta Eflides hipercrmicas y generalizadas en tronco, y ambos miembros superiores e inferiores, de pequeo tamao. Humedad de la piel conservada, no presenta signo del pliegue. Uas: no presenta micosis, lecho ungueal rosado. TCS: elasticidad conservada. A excepcin de miembros inferiores, no presenta edemas localizados. CABEZA y CUELLO: Cabeza: simtrica, implantacin pilosa normal, con calvicie avanzada, cabellos moderadamente canosos. No presenta hiperalgesia superficial ni profunda. Crneo y rostro: simtricos, presenta eflides hipercrmicas pequeas, presenta arrugas de la piel, aparentemente actnicas, piel bronceada intensamente. Cavidades orbitarias y globo ocular: de tamao normal, simtricas, no presenta estrabismos. Crnea: arco senil incompleto en ambos ojos. Conjuntivas: hmedas, levemente congestivas. Pupilas: central y simtricas, moderada opacidad del cristalino al examen de luz.

Presenta acomodacin de la visin para cerca y para lejos, con refraccion ptica. Reflejos fotomotor y concensual levemente disminuidas. Nariz: agrandada, orificios nasales permeables. Boca: normal, humedad conservada. Cavidad oral: humedad normal, faltan piezas dentarias, el resto en regular estado de conservacin, sin presencia aparente de infecciones. Presenta prtesis dental. Cuello: normal, se palpa latido carotideo. Pulso regular, rtmico. No presenta ingurgitacin yugular. No se palpa glndula tiroides. APARATO RESPIRATORIO: Trax de aspecto normal, tipo torcico correspondiente al hbito longilneo, de aspecto atltico, pectorales prominentes. No presenta tiraje. No presenta deformidades torcicas ni abovedamientos. Implantacin pilosa de acuerdo al sexo y moderadamente canosa. Movimiento respiratorio: tipo costo -abdominal. FR: 20 por minutos. Percusin: sonoridad aparentemente normal para la edad. Expansin torcica aparentemente normal. Auscultacin: murmullo vesicular aparentemente normal, no se auscultan ruidos agregados. Auscultacin de la voz: aparentemente normal. Auscultacin de tos: aparentemente normal, sin movilizacin de secreciones APARATO CIRCULATORIO: TA: 170- 85. TA Sistlica. Pulso: regular, rtmico, no presenta extrasistoles, 74 por minutos. No se ve, ni se palpa pex, pero si se ausculta, ubicado en 6 espacio intercostal, IInea axilar. Percusin: matidez cardiaca levemente agrandada. Ruidos cardiacos normofonticos, silencios libres. No se auscultan ruidos cardacos patologicos en los focos de auscultacin cardiaca. ABDOMEN Inspeccin: Plano, cicatriz umbilical a nivel del plano de la piel la cual no se encuentra muy arrugada, sobresaliendo levemente la porcin situada debajo del estmago, tpico del anciano. Implantacin pilosa segn el sexo. No presenta circulacin colateral, presenta eflides hipercrmicas, pequeas. A nivel inguinal no se observa deformidades, en posicin de decbito y al incorporar al paciente. Percusin: meteorismo abdominal normal.

Palpacin: piel hidratada al no presentar signo del pliegue, no presenta organomegalias ala palpacin abdominal profunda. A la palpacin del trayecto inguinal derecho con dedo ndice de mano derecha, no se palpan hernias Auscultacin: ruidos HA aparentemente normal, con signos de movimientos abdominal activo. APARATO UROGENITAL Caracteres sexuales secundarios segn la edad y el sexo, conservados Implantacin pilosa segn la edad y el sexo. Chorro miccional aparentemente normal responde al serle preguntado. PU. (-). PP: (-). Tacto rectal: no se efecta debido a no poseer el paciente, sntomas a nivel urinario ya la negativa del paciente. APARATO LOCOMOTOR Deambula sin dificultad, a pesar de manifestar sensacin de inestabilidad. Leve Hallux Valgus en ambos miembros inferiores. Masas musculares palpables, hipertroficas, con tonismo aumentado. Articulaciones: palpables, movilidad activa y pasiva presente, indoloras. Presenta venas ingurgitadas en miembros inferiroes, tipico aspecto atltico masculino que coincide con hipertrofia de masas musculares, a nivel de miembros superiores e inferiores. Sin alteraciones trficas. Sensibilidad del MI conservada. Edemas en M: Godet (+). SISTEMA NERVIOSO Motilidad, taxia, reflejos rotuliano presente. Reflejo aquileo ausente. Visin: presenta visin para cerca (presbicia) y lejos (miopa) moderadamente disminuidas, segn la edad con correccin ptica. Audicin: aparentemente conservadas, segn la edad. Pruebas de sensibilidad termoalgsicas y palestsicas, con tubos de agua fra y tibia, aguja que se desliza desde la regin inferior de la pierna hacia arriba, y con diapazn, aparentemente conservadas. Signo de la navaja y de la rueda dentada, negativas. Pruebas de Romberg, negativa.

VALORACION FUNCIONAL Lavado: lo hace sin ayuda. Vestido: lo hace sin ayuda. Uso de sanitarios: lo hace sin ayuda. Movilizacin: entra y sale de la cama sin ayuda. Continencia urinaria y fecal: existen. Alimentacin: lo hace sin ayuda. Conclusin: independiente en todas las funciones. DIAGNOSTICO 1) 2) 3) Hipertensin Arterial Sistlica. Hipercolesterolemia (por antecedentes). Presbicia y Miopa.