EL PARTO

Definicin de parto
El parto se define como la expulsin de un (o ms) fetos maduros y la(s) placenta desde el interior de la cavidad uterina al exterior. Se considera un parto a trmino, es decir a tiempo normal, el que ocurre entre las 37 y 42 semanas desde la fecha de ltima regla. Los partos ocurridos antes de las 37 semanas se consideran partos prematuros y los que ocurren despus de las 42 semanas se consideran partos post-trmino. El parto va precedido de los prdromos de parto, sntomas vagos e inespecficos que preceden al parto propiamente dicho. El parto en s se divide en tres fases:

Fase de dilatacin Fase de expulsivo Fase de alumbramiento

Despus del parto se inicia la fase del puerperio o postparto. El parto puede ser un parto sencillo, es decir de un solo feto o bien mltiple, de dos o ms fetos. La va de parto puede tambin variar, puede ser un parto vaginal, es decir que el feto es expulsado por el canal de parto natural (vagina) o bien un parto abdominal, es decir, por el abdomen de la madre (cesrea). Los partos vaginales pueden ser eutcicos, estos son los partos normales, o bien instrumentados, que precisan de instrumentos aplicados por el mdico para ayudar en el parto vaginal. Estos instrumentos son los frceps, las esptulas o las ventosas.

Distintos tipos de anestesia

El dolor del parto puede ser el dolor ms intenso que experimente jams la mujer, pero es muy variable de una mujer a otra por lo que hay distintos tipos de anestesia para poder adecuar a cada paciente la mejor para su caso. La intensidad del dolor percibida depende de factores fsicos y psicolgicos individuales de cada mujer. El dolor vara en cada fase del parto, y las tcnicas de relajacin pueden ayudar a soportarlo mejor durante todo el proceso. Anestesia local: La aplicacin de anestesia local en la zona perineal no evita el dolor de las contracciones y del descenso del feto, pero se realiza en las pacientes que no se han sometido a una anestesia epidural y que precisan la sutura de un desgarro o la realizacin de una episiotoma1. Se procede a la infiltracin de anestsico local mediante una puncin en el perin para evitar el dolor de la posterior sutura, sin que el tacto se vea afectado.

Anestesia epidural: Es una anestesia loco-regional, por lo que no se altera la consciencia de la mujer. Se coloca a la embarazada sentada o bien tumbada del lado izquierdo y se desinfecta la zona a puncionar. Seguidamente el anestesilogo realiza una puncin en la zona lumbar baja (generalmente entre las vrtebras L3 y L4) para administrar el anestsico en el espacio epidural. A esta altura de la columna ya no existe mdula espinal sino que slo hay races nerviosas. Se fija un catter2 a la espalda de la embarazada para poder administrar ms dosis de anestsico si es necesario a lo largo del parto. En caso de finalizar el parto en una cesrea puede administrarse la anestesia necesaria por el mismo catter. El alivio del dolor tarda unos minutos desde la inyeccin del anestsico, notando primero un acortamiento en el dolor de las contracciones y posteriormente la desaparicin del mismo. Existen ciertas contraindicaciones a la anestesia epidural entre las cuales cabra destacar las alteraciones de la coagulacin sangunea (alteracin en las pruebas de coagulacin o en el nmero de plaquetas3), infeccin general o local (fiebre), algunas enfermedades neurolgicas, algunas intervenciones quirrgicas previas de columna, sobre todo si llevan material de fijacin y algunos tatuajes lumbares. Las complicaciones de la anestesia epidural son poco frecuentes. Las ms frecuentes son la hipotensin4 transitoria y el temblor. La puncin de duramadre puede producir dolor de cabeza en las horas o das posteriores al parto precisado reposo absoluto de la mujer. Mucho ms infrecuentes son los hematomas o los abscesos epidurales. El efecto sobre el feto es nulo en ausencia de complicaciones maternas. Despus del parto el catter se retira y poco a poco se va recuperando la sensibilidad y la movilidad de las extremidades inferiores. Anestesia general: La anestesia general se utiliza solamente en los casos en que no es posible una anestesia epidural por alguna contraindicacin mdica.

Episiotoma y cuidados
La episiotoma es el corte que se realiza en el perin1 de la mujer para evitar desgarros del mismo que puedan llevar a complicaciones que podran ser importantes como las fstulas, tan frecuentes en pases africanos donde la mayora de partos no son atendidos por personal sanitario. Esta episiotoma no debe hacerse de forma sistemtica sino slo en los casos en que es necesaria. Se realiza en el momento en que la cabeza fetal est coronando en el perin de la madre para seccionar el mnimo tejidos necesarios. La episiotoma nunca aumenta la dilatacin del cuello uterino ya que se realiza en el perin de la mujer en el momento en que el feto est coronando, es decir una vez se ha producido una dilatacin completa del cuello y el descenso de la cabeza fetal casi ha concluido. La episiotoma puede ser:

Mediolateral: desde la horquilla vulvar2 en direccin oblicua (unos 45) hacia la derecha o izquierda segn preferencias del cirujano. Es la ms frecuente.

Media o central: desde la horquilla vulvar en direccin vertical hacia el ano sin llegar a ste. Lateral: desde el tercio inferior del labio menor, actualmente casi no utilizada.

Despus del periodo de alumbramiento se procede a su sutura por planos de forma que algunos puntos quedarn por dentro y otros sern visibles desde la piel. Es muy importante la correcta higiene de la episiotoma postparto. Debe limpiarse con agua y jabn varias veces al da y cada vez despus de orinar y defecar, debe mantener siempre seca la zona por lo que es recomendable el uso de un secador de pelo. Deben cambiarse frecuentemente las compresas y utilizarlas de algodn. En algunas ocasiones es recomendable el uso de bolsas de hielo para prevenir o mejorar la hinchazn que puede aparecer. Los puntos de la sutura suelen disolverse solos pero en algunos casos el mdico o la matrona pueden proceder a retirarlos. Es recomendable una dieta rica en fibra y con abundantes lquidos para evitar el estreimiento

Dilatacin
Es la primera fase del parto, desde el inicio de las contracciones hasta que se ha llegado a la dilatacin completa del cuello del tero, es decir unos 10 cm. La primera fase de la dilatacin corresponde al borramiento del cuello de la matriz. Consiste en el acortamiento progresivo del cuello, desde una longitud de unos 2-3 cm hasta desaparecer totalmente su grosor. En las primparas el cuello primero se borra y luego inicia la dilatacin, y en las multparas ambas fases tienden a solaparse ms. La dilatacin no sigue una velocidad constante sino que se acelera de forma progresiva, ms lenta hasta los 4 cm de dilatacin aproximadamente y ms rpida desde los 4 hasta la dilatacin completa. La fase de dilatacin suele durar unas 8 horas en primparas y unas 5 horas en multparas. Para valorar la dilatacin del cuello de la matriz debe hacerse un tacto vaginal, de forma que con la introduccin de los dedos del explorador en la vagina pueda medirse la dilatacin. La bolsa de las aguas suele romperse espontneamente al final de la dilatacin, es decir cuando la paciente est en dilatacin completa. En un 10% de los casos esto ocurre antes del inicio de las contracciones y se denomina rotura prematura de membranas. El periodo de dilatacin suele producirse espontneamente pero en algunos casos es preciso medicalizarlo, producirlo de forma artificial con frmacos. Se procede entonces a la maduracin cervical con medicacin vaginal que tiene la finalidad de ablandar y borrar el cuello de la matriz de forma que se facilite la dilatacin. Esto es necesario en algunos casos de rotura prematura de las aguas, o bien casos de embarazos que tengan la indicacin mdica de ser finalizados sin que se haya iniciado el trabajo de parto. Cuando la dilatacin no llega a producirse completamente se denomina parto estacionado y no es posible la va vaginal para la finalizacin del mismo.

Expulsivo y nacimiento
El segundo periodo del parto es el expulsivo, que se inicia con la dilatacin completa del cuello de la matriz, es decir 10 cm y finaliza con la salida del feto. Suele durar entre 1-2 horas en las primparas y entre media hora y una hora en las multparas. En este periodo las contracciones son ms fuertes y de mayor duracin. Al descender la cabeza del feto en la pelvis materna la mujer suele tener deseos de pujar. Debe aprovecharse este deseo coincidiendo con las contracciones de forma que la fuerza de stas se sume a la de los pujos y la suma de ambas sea ms efectiva. Entre las contracciones la mujer debe relajarse y respirar tranquilamente para poder descansar y recuperar fuerzas para la siguiente contraccin. En los ltimos instantes del expulsivo la madre suele notar una presin muy fuerte en el recto1 debido a la presencia de la cabeza fetal. La forma de medir este descenso dentro de la pelvis materna suele ser con los cuatro planos de Hodge, siendo el cuarto plano cuando la cabeza fetal ya est coronando2 en los genitales de la madre. Durante el descenso de la cabeza sta suele ir girando de forma que aprovecha los dimetros ms grandes que va teniendo para facilitar la salida, y en cuarto plano suelen estar en lo que se llama posicin occipito-pbica, es decir con el beb mirando hacia el suelo. Durante el periodo de expulsivo la monitorizacin del feto es especialmente importante.

El cordn umbilical
Las clulas madre son las que dan origen a los diferentes tejidos y rganos de nuestro cuerpo. Al principio el embrin est formado por clulas que son todas iguales; sus funciones futuras no han sido definidas an. Se denominan clulas madre porque todas las clulas posteriores se derivan de ellas. En seguida se produce la diferenciacin, proceso en el que las clulas madre van madurando y adquiriendo caractersticas y funciones especficas de cada una. Las clulas madre de cordn umbilical son de fcil obtencin y con mejores resultados en los tratamientos de enfermedades que las clulas madre adultas ya que tienen ms capacidad de convertirse en otros tipos de clulas o tejidos y tambin tienen una mayor capacidad de proliferacin, es decir que con un menor nmero de clulas madre de cordn umbilical es posible el tratamiento. Las clulas madre del cordn umbilical pueden recogerse fcilmente una vez ha salido el feto y se ha pinzado el cordn umbilical. Con un set de recogida de sangre y despus de desinfectar bien el cordn umbilical pueden recogerse estas clulas y almacenarlas en una bolsa especial para ese efecto. Este proceso es absolutamente indoloro y sin efectos secundarios tanto para el feto como para la madre. En caso de no recogerlas se desechan cuando se desprende la placenta. Hay 2 grandes usos para las clulas madre:

Clulas madre para regenerar sangre Clulas madre para regenerar tejidos.

En las enfermedades hematolgicas1 se plantean 2 tipos de trasplantes distintos segn el tratamiento necesario: los autlogos, en el que el donante es el mismo receptor, y los alognicos, en los que el donante no puede ser el mismo que el receptor. En los trasplantes alognicos el donante ms frecuente es un hermano compatible. El tratamiento ms frecuente con sangre de cordn umbilical son los trasplantes alognicos en pacientes peditricos, por enfermedades hematolgicas.

En la actualidad se est investigando en el campo de la medicina regenerativa para conseguir crear tejidos nuevos a partir de las clulas madre, como podran ser tejido cardaco y tejido heptico, para sustituir a los tejidos daados. Igualmente se estn realizando estudios para investigar el probable uso de las clulas madre en el tratamiento de las enfermedades neurodegenerativas2 como el Alzheimer y el Parkinson.

Examen materno-fetal
Al llegar al hospital deben realizarse varios exmenes para confirmar que la embarazada est de parto y que todo evoluciona correctamente. Ante todo se realiza una exploracin abdominal para valorar la posicin del feto, una exploracin vaginal para valorar el estado del cuello de la matriz y la integridad de la bolsa de las aguas, y una monitorizacin fetal para comprobar el estado fetal, la intensidad y frecuencia de las contracciones. Durante el ingreso hospitalario se repiten las exploraciones para valorar la evolucin del parto. Los tactos vaginales1 nos permiten saber el estado del cuello de la matriz, nos da informacin sobre la posicin del cuello, su consistencia, su borramiento y la dilatacin. Adems nos puede indicar si la bolsa de las aguas est ntegra o rota y la altura de la cabeza uterina en la pelvis. Si la bolsa de las aguas est rota tambin se valora el color de las mismas, si son claras, es decir incoloras como agua del grifo o bien teidas, de color oscuro o verdoso. En algunas ocasiones se procede a la rotura artificial de las aguas para valorar el estado de estas o bien conseguir una mejor progresin de algunos partos. La monitorizacin fetal nos da un registro de los latidos fetales y de la dinmica uterina2. Si no hay ningn factor de riesgo la monitorizacin puede hacerse de forma intermitente para permitir la deambulacin de la embarazada. En caso de que haya algn factor de riesgo o bien cuando la paciente lleva anestesia epidural se mantiene la monitorizacin fetal constante. Esta monitorizacin suele hacerse mediante transductores colocados sobre el abdomen materno, pero en ciertos casos es necesario hacerlo mediante transductores internos colocados a travs de la vagina de la madre directamente en el tero o bien en la cabeza fetal. Adems se registra la tensin arterial materna, el pulso, la temperatura y en algunos casos tambin las glucemias3. Segn la evolucin de cada parto debe hacerse ms o menos exploraciones, en ocasiones se determina el pH de sangre fetal mediante la obtencin de una gota de sangre fetal en la cabeza y el anlisis posterior de la misma

Alumbramiento
El periodo de alumbramiento se inicia al finalizar el periodo expulsivo y concluye con la expulsin de la placenta y las membranas1. Ante todo debe pinzarse el cordn umbilical y seccionarse. En este momento puede recogerse la sangre que queda en el interior del cordn y la placenta mediante los kits de recogida de sangre, tanto sea para banco privado como pblico. De entrada la conducta en este momento es expectante ya que la duracin de esta fase puede ser de unos 30 minutos aproximadamente. En algunas ocasiones se pide a la mujer que realice pujos similares a los del periodo de expulsivo para facilitar el alumbramiento o en otras ocasiones es el mdico quien realiza un masaje en el fondo uterino2 para ayudar al desprendimiento de la placenta.

En algunas ocasiones la expulsin de la placenta puede ir acompaado de una ligera hemorragia materna. Frecuentemente se utilizan frmacos para ayudar a la buena contraccin de la matriz de forma que se minimice la hemorragia. Una vez ha salido la placenta se revisa el canal del parto para verificar si hay algn desgarro que requiera ser suturado y si se ha realizado una episiotoma se procede a su sutura.