NEUMONIA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Laura B. Moreno Resumen

Para definir neumona podemos apelar a una variedad de conceptos relacionados con la anatoma patolgica, la radiologa o la clnica: En esta revisin se la define como el proceso inflamatorio de origen infeccioso del parnquima pulmonar, refirindonos, en este caso, exclusivamente a los cuadros de etiologa bacteriana, adquiridas en la comunidad, en menores de 15 aos. Se realiz una bsqueda bibliogrfica completa y actualizada sobre el tema; se seleccion las recomendaciones propuestas por la Sociedad Argentina de Pediatra para el manejo de nios con infecciones respiratorias y los aspectos de toma de decisiones de la estrategia AIEPI para nios entre 2 meses y 4 aos de edad propuesta por OMS/OPS, adaptados por los autores, docentes de la Ctedra de Clnica Peditrica de la Universidad Nacional de Crdoba. Palabras clave: neumona- bacterias- manejo teraputico- AIEPICtedra de Clnica Peditrica. FCM. Universidad Nacional de Crdoba. Hospital de Nios de Crdoba. Abril 2006 Indice 1. Introduccin 2. Epidemiologa de las Infecciones respiratorias Agudas Bajas (IRAB) 3. Patogenia de las IRAB 4. Neumona Bacteriana 4.1. Etiologa 4.2. Fisiopatogenia 4.3. Cuadro clnico 4.4. Clasificacin 4.5. Severidad Clnica 4.6. Aspectos de la Inmunidad 4.7. Diagnstico etiolgico 4.8. Diagnstico presuntivo de Etiologa 4.9. Manejo teraputico 5. Discusin 6. Bibliografa Pag 01 02 02 03 04 04 05 05 05 06 07 08 09 11 12

1. INTRODUCCION Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan el principal motivo

de consulta en la infancia. Dentro de ellas se cuentan el resfro comn, traqueo-bronquitis, laringitis, bronquiolitis, neumona y supuracin pleuropulmonar como principales entidades clnicas. Aunque pueden encontrarse en forma ms o menos pura, no es excepcional que estos cuadros se presenten combinados. De todos ellos, es probable que la neumona sea el ms importante por su impacto en la morbimortalidad infantil (1). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido infeccin respiratoria aguda (IRA) como la afeccin respiratoria en la que el paciente presenta tos, fiebre y obstruccin nasal. Por otro lado, se reserva el nombre de Infeccin respiratoria aguda baja (IRAB) cuando a los sntomas anteriores se le suma uno o ms de los siguientes: taquipnea, tiraje, rales y/o sibilancias (2). Para definir neumona podemos apelar a una variedad de conceptos que tienen que ver con la anatoma patolgica, la radiologa o la clnica. La OMS, con el fin de simplificar su manejo teraputico en el primer nivel de atencin, propuso basarse en datos clnicos como la frecuencia respiratoria para sugerir neumona, y el tiraje (retraccin torcica) para evidenciar severidad del cuadro clnico (hipoxemia) (2). Por otra parte, la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) aplicada al diagnstico de egreso de un paciente internado entiende por NEUMONIA a la afeccin respiratoria aguda baja acompaada de infiltrados radiolgicos compatibles con la presencia de un proceso inflamatorio a nivel del espacio alveolar, el intersticio pulmonar o ambos (3).
1

Observamos que esta ltima se basa casi exclusivamente en el informe radiolgico y no hace referencia a ninguna etiologa en particular. Desde la perspectiva anatmica podemos considerar a la neumona como la inflamacin de origen infeccioso del parnquima pulmonar: ms precisamente de las unidades de intercambio gaseoso, es decir bronquolos terminales y respiratorios, alvolos e intersticio (10). Figura 1.
Figura 1. Esquema de la segmentacin de la va area y su insercin en el parnquima pulmonar.
Localizacin anatmica de la neumona
Trquea Bronquios fuentes Bronquios lobulares Bronquios segmentarios Bronquios subsegmentarios Bronquios intrapulmonares Bronquios de la pequea va area Bronquiolos propiamentedichos Bronquiolos terminales
13-14 15-16 1

2 3

TRAQUEO BRONQUITIS
4 5 6-9 9 . 12

En Argentina la neumona ocupa el tercer lugar como causa de muerte postneonatal (6), representando un 15 a 25 % de los egresos hospitalarios (dependiendo de la poca del ao) (7). En la Provincia de Crdoba, la tasa de mortalidad especfica por neumona alcanz 33/ 100.000 en menores de 1 ao y 68/100.000 en menores de 5 aos en el mismo perodo, acercndose al promedio nacional (8). Las causas que explican las amplias diferencias en las tasas de mortalidad son complejas y no parecen estar relacionadas con los agentes etiolgicos involucrados ya que, en general son similares en pases desarrollados y en desarrollo. Otras variables como las condiciones socio-econmicas y el acceso a la atencin mdica se cuentan como probables (9). 3. PATOGENIA DE LAS INFECCIONES ESPIRATORIAS El riesgo de padecer una infeccin respiratoria se relaciona con la capacidad del patgeno de alcanzar la superficie del epitelio respiratorio, y con la imposibilidad, por parte del husped, de eliminarlo. La primera etapa puede conseguirse por extensin directa, por diseminacin hematgena, por va inhalatoria o a partir de la colonizacin previa de la superficie de la mucosa. Dentro de los mecanismos de defensa del husped, por su parte, se describen: Filtracin nasofarngea del aire Proteccin larngea de las vas areas del lquido oral o gstrico Depuracin mucociliar de partculas y patgenos de las vas areas. Reflejo y fuerza de la tos normales Drenaje anatmicamente normal y sin obstruccin de la va area Funcin inmunolgica humoral y celular normal

BRONQUIOLITIS

Bronquiolos respiratorios Conductos alveolares Sacos alveolares

17-19 20-22 23

NEUMONIA

La neumona se localiza anatmicamente en el parnquima pulmonar; ms precisamente en las unidades de intercambio gaseoso, a saber: bronquolos terminales y respiratorios, alvolos e intersticio.

En este trabajo asumiremos esta ltima y nos referiremos especialmente a las neumonas de etiologa bacteriana. 2. EPIDEMIOLOGA Se ha estimado que la incidencia anual de neumonas vara de 36 a 40 episodios/1000 en menores de 5 aos de edad, y de 11 a 16 episodios/1000 en nios de 5 a 15 aos en Europa y Estados Unidos (4,5). En pases en desarrollo las neumonas no slo son ms frecuentes sino tambin ms severas. Las tasas de mortalidad son tan variables como 16/100.000 en Canad y 3.072/100.000 en Hait (2).

 Defensas innatas del husped normal tanto bioqumicas, como las basadas en la oxidorreduccin. Si todos los mecanismos de defensa del husped funcionan adecuadamente, no se produce neumona. As, el proceso patolgico surge ante algn desequilibrio en estos mecanismos (10). Segn predomine el compromiso en la luz alveolar o en el intersticio, hablamos de NEUMONIA LOBAR (o lobular), o de NEUMONIA INTERSTICIAL. Clsicamente se asoci el primer tipo a etiologa bacteriana y el segundo a etiologa viral, aunque esta distincin no suele ser tan clara. No es infrecuente que la neumona lobular, intersticial, la inflamacin bronquial y la bronquiolar coexistan en el mismo paciente. Se han estudiado algunos factores de riesgo para padecer con mayor frecuencia enfermedades respiratorias; dentro de ellos se describen, entre otros: edad (menor a dos aos), hacinamiento, exposicin al humo de cigarrillo, estado de inmunizacin incompleta. La edad es, sin duda, el factor ms importante de vulnerabilidad respiratoria por caractersticas anatmicas y funcionales tanto del aparato respiratorio como de los mecanismos de defensa del husped; los nios pequeos presentan predisposicin a la apnea y mala tolerancia a la hipoxemia (11). Por otra parte, se describen factores relacionados con la mayor severidad y peor evolucin del cuadro clnico; entre ellos se cuentan prematurez, desnutricin, presencia de patologa pulmonar crnica, cardiopatas, etc. (9,12). 4. NEUMONIA ADQUIRIDA COMUNIDAD BACTERIANA EN LA

4.1. Etiologa En esta revisin definiremos, entonces, Neumona Bacteriana Adquirida en la

Comunidad a aquella infeccin del parnquima pulmonar de etiologa bacteriana adquirida fuera del mbito hospitalario. Los agentes causales de neumona bacteriana adquirida en la comunidad varan considerablemente en los diferentes grupos etreos, aunque tambin dependen de los factores del husped; debe destacarse que Streptococcus pneumoniae (neumococo) sigue siendo el germen ms comn en todas las edades ms all del perodo neonatal, especialmente en nios menores de 2 aos (13). Estudios llevados a cabo en diferentes poblaciones revelan que alrededor del 30% de las neumonas en nios menores de 15 aos son provocadas por este microorganismo y son ms frecuentes cuando se trata de neumona lobar o lobular, o cuando se acompaa de derrame pleural (14). El 70 a 85% de las enfermedades neumoccicas invasivas ocurren antes de los 2 aos de vida con una alta mortalidad (13% a 40%) particularmente en grupos de riesgo (an con el uso de antibiticos). El neumococo es el responsable ms frecuente de bacteriemia en menores de 2 aos; se estima, adems, que causa alrededor de 20.000 a 30.000 casos de neumona por ao en Argentina (15). Algunos autores afirman que en la neumona por neumococo ocurre bacteriemia en un 5 a 25% de los casos en menores de dos aos; esta cifra se eleva cuando el cuadro se complica con derrame pleural purulento (bacteriemia en un 30 a 43%) (16). Otro agente bacteriano causante de neumona que histricamente le sigui en frecuencia es el Haemophilus influenzae tipo b. La incidencia ha disminuido drsticamente a partir de la introduccin de la vacuna (15). Otras bacterias menos frecuentes: Staphilococcus aureus es otra bacteria que puede provocar neumonas graves en pacientes menores de 4 aos de edad,

especialmente nios desnutridos o convalescientes de enfermedades exantemticas (sarampin, varicela). Tambin pueden seguir a una piodermitis. Streptococcus del grupo B es un patgeno pulmonar prevalente en la primera semana de vida. Chlamydia trachomatis puede producir neumona afebril en lactantes de 1 a 3 meses. Mycoplasma pneumoniae es una causa predominante de neumona en nios de edad escolar, adolescentes y adultos. Produce las llamadas neumonas atpicas, correspondiendo entre un 15% a un 48% del total de neumonas segn el grupo etreo considerado (17). Finalmente, Mycobacterium tuberculosis debera considerarse en todo nio con neumona de mala evolucin o con una enfermedad pulmonar persistente sin respuesta al tratamiento antibitico o con medio epidemiolgico positivo o compatible para tuberculosis. Tabla I.
Tabla I. Agentes etiolgicos ms frecuentes de neumona aguda adquirida en la comunidad en nios.

Grupo etreo < 1 mes

Agentes etiolgicos* E. Coli, otros bacilos gram negativos, Strptococcus B, Listeria monocitogenes, S pneumoniae, S aureus Virus respiratorios, S pneumoniae,C trachomatis, H influenzae, Citomegalovirus, U urealyticum Virus respiratorios, S pneumoniae, H influenzae, S aureus, M pneumoniae Virus respiratorios, M pneumoniae, S pneumoniae, C pneumoniae**, S aureus Mycobacterium tuberculosis

1-3 meses

3 meses - 5 aos

> 5 aos

*Frecuencias en orden decreciente de virus y bacterias **la verdadera frecuencia se desconoce Extrado de Macri C. Enfermedades Respiratorias en Pediatra (16).

4.2. Fisiopatogenia y patologa de la neumona bacteriana La infeccin pulmonar de etiologa bacteriana requiere de la colonizacin previa de las vas areas superiores (portadores) con posterior aspiracin de secreciones contaminadas. Tambin se describe la forma de diseminacin hematgena a partir de dicha colonizacin, u otro foco infeccioso a distancia (odo medio, articulacin, etc). Estudios en familias han demostrado que el 38 a 60% de los nios menores de 5 aos, el 30% de los nios de 5 a 15 aos y 17% de los adolescentes albergan neumococos en sus fauces (16). El estado de portador es ms prolongado en nios que en adultos. En menores de un ao puede durar 30 das aunque en un 17% puede extenderse hasta los 3 meses. Alrededor de un 50% de sujetos sanos tienen aspiraciones de secreciones orofarngeas durante el sueo, aunque los mecanismos de defensa del pulmn en la mayora de los casos logran evitar la colonizacin e infeccin de las vas respiratorias inferiores. El macrfago es la clula fagoctica bsica que mantiene la esterilidad de la regin alveolar frente a grmenes que llegan a la va area distal. Si el inculo bacteriano es grande, o los microorganismos son muy agresivos, el macrfago inicia una respuesta inflamatoria reclutando polimorfo-nucleares (PMN) circulantes al espacio alveolar. Ellos son responsables de fagocitar y destruir el patgeno. La respuesta inflamatoria aguda desencadenada para asegurar la completa eliminacin del patgeno es la manifestacin histolgica de la neumona. Alvolos bien perfundidos pero mal ventilados ocasionan una alteracin ventilacin /perfusin (V/Q) con la consiguiente hipoxemia (compromiso restrictivo). La neumona LOBAR o LOBULAR tiene, tradicionalmente, cuatro estados: el de congestin (con lquido y neutrfilos en

los alvolos), hepatizacin roja (fibrina y glbulos rojos), hepatizacin gris (fibrina y clulas) y finalmente, de curacin que comienza despus de una semana e involucra la digestin y fagocitosis del material fibrinoso. Los hallazgos en la anatoma patolgica se evidencian en la radiografa de trax mediante la presencia de infiltrados homogneos (alveolares) configurando la denominada imagen de consolidacin o condensacin. En etapas muy incipientes del proceso infeccioso, durante el estado de congestin (primeras 12-24 horas) pueden no evidenciarse an las caractersticas radiolgicas caractersticas del compromiso alveolar. La neumona puede complicarse con derrame paraneumnico en la forma de exudado purulento (empiema) o no purulento; tambin puede sufrir necrosis y formar un absceso pulmonar o una neumona necrosante, o producir neumatoceles, escape de aire, atelectasias, etc.(18) 4.3. Cuadro clnico de la neumona bacteriana de la comunidad La neumona lobar o segmentaria en pediatra se presenta clnicamente de manera diferente dependiendo de la edad y caractersticas del paciente, de la extensin lesional y del agente etiolgico involucrado. Los signos y sntomas clsicos incluyen tos, fiebre, taquipnea, retraccin o tiraje intercostal, quejido espiratorio, dolor pleurtico, disminucin del murmullo vesicular y estertores crepitantes (sndrome de condensacin). En recin nacidos y nios menores de 3 meses de edad las manifestaciones respiratorias pueden no ser tan manifiestas y expresarse como apnea, letargo, rechazo del alimento e irritabilidad. En lactantes y nios pequeos la neumona suele acompaarse de sibilancias manifestndose con signos y sntomas de un sndrome bronquial obstructivo,

cuadro indistinguible de una infeccin viral (19). Finalmente, los nios mayores con neumona bacteriana pueden presentarse con fiebre y dolor abdominal, remedando un cuadro de abdomen agudo (20). La neumona por estafilococo puede presentarse como un cuadro ms grave, que progresa rpidamente, muchas veces con compromiso bilateral, derrame pleural, neumatoceles o abscesos. Suele acompaarse de un cuadro toxiinfeccioso con anemia hemoltica que requiere cuidados intensivos. Es poco frecuente y se presenta, especialmente, en pacientes inmunocomprometidos. 4.4. Clasificacin de la Neumona bacteriana Neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria es aquella que fue adquirida fuera de instituciones de salud y neumona Intrahospitalaria o nosocomial es aquella en la que los signos y sntomas de infeccin respiratoria aparecen 3 das despus de haber ingresado el paciente al hospital y hasta 1 semana de haber sido dado de alta. Tambin podemos hablar de neumona complicada ante la presencia de derrame pleural, imgenes areas (neumatoceles), abscesos o focos mltiples en la radiografa de trax y neumona no complicada a los cuadros que no los presentan. 4.5. Severidad clnica La estrategia de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), promovidas por OPS/OMS para el primer nivel de atencin, proponen clasificar al paciente menor de 5 aos con IRAB en: tiene neumona cuando se objetiva taquipnea, y como neumona grave, cuando se evidencia retraccin torcica importante; el nio con tiraje es considerado con alta posibilidad de

presentar hipoxemia y alto riesgo de morir por claudicacin respiratoria. Por otra parte se considera enfermedad muy grave a aquel que muestra alterado el estado de conciencia, el estado de hidratacin, y/o ante la imposibilidad de alimentarse. Estos signos generales de peligro son indicadores de derivacin urgente a un centro de mayor complejidad (2,21). Tabla II.
Tabla II .Clasificacin de un nio de 2 meses a 4 aos de edad con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR. AIEPI.

Cualquier signo general ENFERMEDAD de peligro MUY GRAVE Tiraje subcostal o O estridor en reposo NEUMONIA GRAVE Respiracin rpida NEUMONIA (taquipnea)* Tiene sibilancias** SIBILANCIAS No tiene signos de TOS O neumona RESFRIO

* Se considera que hay Respiracin rpida (taquipnea) cuando respira: ms de 60 veces/ minuto en < 2 meses ms de 50 veces / minuto en 2 a 11 meses ms de 40 veces / minuto en > 1 a 4 aos **Si el nio tiene sibilancias deben tratarse primero las sibilancias. Si luego de una hora contina con taquipnea, clasificar como tiene neumona.

Por otro lado, en los pacientes internados se puede diferenciar dentro de la categora neumona grave, a los nios que requieren atencin en sala de internacin general (oxgeno, hidratacin, antibiticos, etc) de los que presentan un cuadro de neumona muy grave con insu-ficiencia respiratoria o descompen-sacin hemodinmica y que requieren mayor complejidad de asistencia (UCI o UTI) (22). 4.6. Aspectos generales de la inmunidad antibacteriana Cuando las bacterias logran subvertir los mecanismos de defensa primarios del husped, es decir, cuando consiguen atravesar o colonizar el epitelio respiratorio, establecen un proceso de infeccin cuya erradicacin requiere la participacin de componentes de la

inmunidad innata o inespecfica hasta que se generen las clulas de respuesta adaptativa. La principal respuesta adaptativa frente a la infeccin por bacterias extracelulares es la inmunidad humoral. La reproduccin de la bacteria puede producirse en la circulacin, en los espacios extracelulares y/o en el espacio areo alveolar. Los efectos patgenos, en este caso, son el resultado de la induccin de reacciones inflamatorias generadas a partir de la destruccin del tejido infectado; en algunos casos tambin contribuye el efecto de toxinas. A partir de glucopptidos presentes en la pared celular bacteriana se activa la va alternativa del complemento permitiendo su reconocimiento y fagocitosis por parte de macrfagos, monocitos y neutrfilos. La activacin del complemento se traduce, finalmente, en un reclutamiento local de fagocitos y protenas sricas, como complemento y anticuerpos, y en la generacin de edema por acumulacin de lquido en los tejidos. Esto favorece el movimiento de los patgenos y/o productos derivados de los mismos hacia los rganos linfticos . La presencia de la bacteria, por otra parte, estimula a los macrfagos a secretar citoquinas que ejercen importantes efectos locales y sistmicos. La IL-1, IL-6 y el FNT-alfa ejercen un amplio espectro de actividades biolgicas: a- Son pirgenos endgenos (estimulan el termostato hipotalmico) b- Actuando sobre el hepatocito, inducen la produccin de protenas de fase aguda (que actan como opsonizadoras y activadoras del complemento) c- Actuando sobre la mdula sea y el endotelio, incrementan la disponibilidad de neutrfilos circulantes al inducir su movilizacin desde la mdula sea y mediar su liberacin desde el pool marginal de neutrfilos (neutrofilia).

Los anticuerpos producidos en respuesta a antgenos bacterianos, por su parte, median la eliminacin del patgeno a travs de los siguientes mecanismos efectores: a- Los de clase IgG funcionan como opsoninas promoviendo la fagocitosis por los neutrfilos, monocitos y macrfagos. b- Los de clase IgM e IgG median la activacin de la va clsica del complemento y la neutralizacin de exotoxinas. c- Los de clase IgA impiden la colonizacin de los epitelios y neutralizan el efecto de exotoxinas producidas por bacterias infectantes (23). Como resultado de la interaccin de todos estos mecanismos complejos, y en un tiempo variable para cada sujeto, se arriba a la curacin y reparacin de los tejidos afectados con restitucin ad integrum, en el mejor de los casos, o con mayor o menor grado de secuelas, en otros.

4.7. Diagnstico de neumona bacteriana Establecer el diagnstico etiolgico de una neumona bacteriana no resulta fcil en la mayora de los casos ya que no existe un mtodo simple, rpido y confiable que nos permita arribar a un diagnstico etiolgico de certeza. El estudio bacteriolgico de esputo no es til en neumona ya que los responsables de la infeccin aguda son bacterias que generalmente colonizan el tracto respiratorio superior. El lavado broncoalveolar (24), as como la puncin biopsia pulmonar (25,26), por su parte, han sido consideradas estndar de refrencia en el diagnstico etiolgico de neumona; pero al ser mtodos invasivos no estn justificados en todos los nios con infeccin respiratoria aguda (27). Mtodos no invasivos:

El hemocultivo es una tcnica poco sensible para diagnosticar etiologa en neumona. La positividad es menor al 10% -15% en los pacientes ambulatorios, ascendiendo aprox.madamente a un 20% en nios internados (15). Publicaciones del Hospital Ricardo Gutierrez de Buenos Aires (28) relatan el aislamiento de bacterias en un 40% entre sus pacientes internados, aunque es probable que caractersticas particulares de la muestra constituyan un sesgo de seleccin en sus datos. La posibilidad de bacteriemia aumenta con la presencia de derrame pleural. La congestin vascular, el aumento de permeabilidad capilar venosa y de drenaje linftico pleuropulmonar posibilitara el ingreso de bacterias al torrente sanguneo, explicando los resultados. El cultivo de lquido pleural es otra posibilidad, en los casos complicados, con una sensibilidad mucho mayor (43%). La ventaja de obtener un cultivo positivo radica en la oportunidad de identificar serotipos y obtener la sensibilidad antibitica in vitro. Tcnicas rpidas de deteccin de antgenos bacterianos: Las pruebas rpidas de aglutinacin en ltex para Haemophilus influenza tipo b y neumococo en orina tienen falsos positivos (bajo valor predictivo positivo) ya que pueden estar presentes en nios con otitis media aguda as como en controles sanos (29). Su presencia en esputo o secreciones nasofarngeas tampoco es diagnstica por no poder diferenciar colonizacin, de infeccin. Por ltimo, la deteccin de antgeno bacteriano (ltex o contra- inmunoelectroforesis / CIE) en suero ofrece muy baja sensibilidad y especificidad. Tienen utilidad en lquidos normalmente

estriles, como lquido pleural (en neumona complicada). Estudios serolgicos: tienen valor limitado ya que se basan en un aumento de los ttulos entre sueros pareados recolectados en la etapa aguda y de convalecencia, obtenida por lo menos 3 semanas despus. Por otra parte, la respuesta inmune en nios pequeos en ocasiones es pobre (30,31). Otras pruebas como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para la deteccin de S pneumoniae en sangre de pacientes con neumona son costosas y su verdadera sensibilidad y especificidad no est an bien establecida. 4.8. DIAGNSTICO RESUNTIVO DE ETIOLOGIA Los mejores mtodos diagnsticos para determinar etiologa en nios con neumona son procedimientos invasivos como el lavado broncoalveolar y la puncin biopsia, ambos injustificados en una patologa relativamente benigna y curable como la infeccin respiratoria aguda (25). Entre los mtodos no invasivos, el cultivo de sangre es el ms utilizado para pesquizar bacterias, y la identificacin de antgenos en secreciones nasales por IF, as como de anticuerpos en suero son los ms difundidos para infecciones virales, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydias. Como expresramos antes, el cultivo tiene baja sensibilidad en pediatra. Ante la imposibilidad, entonces, de arribar a un diagnstico etiolgico de certeza en la mayora de los nios menores de 5 aos de edad con neumona, la posibilidad de recurrir a los llamados elementos de inferencia diagnstica o de presuncin de etiologa, se convierten en una muy buena opcin para la prctica clnica. En el caso de las neumonas elementos clnicos, radiolgicos y de laboratorio

representan, indirectamente, las caractersticas fisiopatognicas y anatmicas del cuadro infeccioso (32,33). Se ha descrito que un solo elemento (leucocitosis, fiebre alta, radiologa) interpretado individualmente no alcanza valores predictivos positivos para asegurar etiologa. Una escala clnico-radiolgica de prediccin de etiologa para nios hospitalizados por neumona fue diseada por Moreno y col (34) a partir de un modelo preexistente (Khamapirad -Glazen, en 1987) (35). La escala arroj una sensibilidad del 100%, Especificidad de 93,8%, valor predictivo positivo de 75,8% y negativo de 100% para predecir etiologa bacteriana. Tabla
Tabla III. Score para la presuncin de etiologa en nios con neumona. Moreno L et al. Pediatr Pulmonol 2006;41(4):331-337 Caracterstica Puntos 2 Edad 9 meses 3 Temperatura al ingreso 39 C 2 Neutrfilos totales 8000 /mm3 1 Neutrfilos inmaduros 5 % Bien definido, lobar, segmentario, subsegmentario (redondeado): 2 R Inflitrado Pobremente definido, en parche: 1 a Intersticial, peribronquial: -1 d Un solo lbulo: 1 i Multiples lbulos en uno o ambos Localizao pulmones pero bien definidos: 1 g cin Mltiples sitios, perihiliar, r pobremente definido: -1 a Fluido en Borramiento mnimo de senos: 1 -3 a 7 f el espacio Derrame evidente: 2 a pleural d Absceso, Dudoso: 1 e neumatocel Evidente: 2 t e o bulla Subsegmentaria (usualmente r multiples sitios): -1 a x Atelectasia Lobar (lbulos superior o medio derechos): -1 Lobar (otros lbulos): 0 R 4: Neumona R 3: Neumona presumiblemente bacteriana presumiblemente viral

III.

Si bien la escala muestra una validez dentro cifras confiables, est diseada y validada en poblaciones hospitalizadas. Su utilidad clnica debera restringirse a ese tipo de pacientes incorporndola como un instrumento dinmico de valoracin cotidiana. la implementacin de la escala permitira evidenciar la

presencia de infecciones mixtas (virusbacteria) ante un paciente con diagnstico viral positivo en secreciones, posibilitara, adems, una mejor percepcin de eventuales complicaciones durante el proceso de la enfermedad (complicacin bacteriana de un cuadro viral), as como contribuir a una definicin diagnstica ms precisa en el momento del alta hospitalaria (Epicrisis: neumona presumiblemente bacteriana o presumiblemente viral, con total independencia de cmo haya sido medicada). 4.9. MANEJO TERAPEUTICO Con la intencin de actualizar el manejo teraputico de las neumonas de la comunidad se resumen las recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatra (36). Se sugiere al lector remitirse a las mismas para ms detalles. Tratamiento de sostn - Hidratacin: En el paciente ambulatorio se recomendar al encargado de cuidar al nio que ofrezca abundante lquido por boca. En el paciente que requiera internacin se mantendr el mismo criterio si puede ingerir lquidos. Cuando est indicada hidratacin parenteral se comenzar el aporte de agua y electrlitos segn las necesidades de mantenimiento estandarizadas, corrigindose posteriormente el aporte de acuerdo a los requerimientos reales del paciente (segn diuresis y densidad urinaria). En caso de existir dficit previo (deshidratacin), ste se corregir inicialmente. - Alimentacin: Siempre que sea posible se mantendr la lactancia materna; en todos los casos se intentar mantener un aporte nutricional adecuado. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario fraccionar la

alimentacin o incluso suspender el aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria supere 60 por minuto). En algunos casos podr recurrirse al uso de sonda nasogstrica. Antitrmicos: Cuando corresponda podrn emplearse antitrmicos como el paracetamol (30-50 mg/kg/da, en 3 a 4 dosis). Kinesioterapia: Habitualmente es suficiente con recomendar a los padres, cuando sea necesario, mantener la va area superior permeable mediante la aspiracin de las secreciones y, eventualmente, mantener al paciente en posicin semisentada para favorecer la mecnica respiratoria. La aplicacin de kinesioterapia no suele ser necesaria en los pacientes con neumona, y menos an en los ambulatorios. Ms an, en estadios agudos de neumonas no complicadas suele ser inefectiva y eventualmente dolorosa. Puede ser beneficiosa en estadios de resolucin, cuando aumentan las secreciones. En los casos Excepcionales que requieran kinesioterapia, sta deber ser llevada a cabo por un profesional idneo. Oxigenoterapia: No es habitual que los pacientes con neumona bacteriana requieran oxgeno suplementario, an los que debieran ser internados. Cuando sea necesario se administr oxigeno para mantener saturaciones superiores a 95%.

Tratamiento antibitico. Pese a la alta prevalencia de infeccin viral en nios con neumona, ante la sospecha clnica de etiologa bacteriana, se debe instituir tratamiento antibitico. a) Tratamiento emprico inicial. Se basa en los datos obtenidos de la prevalencia de diversos agentes patgenos segn elementos epidemiolgicos o clnicos. En los
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pacientes ambulatorios slo se modificar si la evolucin es desfavorable. En los que requieran internacin se modificar o no, adems, de acuerdo al resultado de la pesquisa etiolgica. Los pacientes menores de 3 meses, con o sin factores de riesgo, para IRAB grave requieren internacin y se indicar cefotaxime 200 mg/kg/da (EV) c/6 h o ceftriaxona 50 mg/kg/da (EV) c/12h, por 10 das. Como alternativa podr emplearse ampicilina 200 mg/kg/da (EV), c/ 6 hs, ms gentamicina 5 mg/kg/da (IM), c/12 hs. Los pacientes mayores de 3 meses, sin factores de riesgo para IRAB grave se indicar amoxicilina 80100 mg/kg/da (va oral) c/8 hs, durante 10 das. Como alternativa podr emplearse ampicilina 200 mg/kg/da (oral) c/6 hs, lejos de las comidas, durante 10 das. Los pacientes mayores de 3 meses con factores de riesgo para IRAB grave requieren internacin y se indicar ampicilina 200 mg/kg/da (EV) cada 6 horas durante 10 das. Cuando la evolucin clnica sea desfavorable se reemplazar por cefotaxime o ceftriaxona. Los pacientes mayores de 3 meses sin factores de riesgo para IRAB grave que por algn motivo requieran internacin podrn ser tratados con ampicilina 200 mg/kg/da, c/6 hs. En pacientes con mala evolucin clnica tratados con cefalosporinas de 3ra generacin se indicar vancomicina (40 mg/kg/d) (EV) cada 6-8 horas ms rifampicina (15 mg/kg/d) (EV) cada 12 horas o imipenem (50 mg/kg/d) (EV) cada 6 horas. En pacientes con derrame, menores de 3 meses inicialmente se indicar igual esquema antibitico que en las neumonas.

En los mayores de 3 meses con derrame se indicar ampicilina (200 mg/kg/da) (EV) c/6hs; cuando existan factores de riesgo se utilizar cefuroxime (150 mg/kg/ da) (EV) c/12 hs (como alternativa podr considerarse el empleo de ceftriaxone o cefotaxime ms rifampicina). La duracin del tratamiento depender de la forma clnica de la infeccin, del estado general del paciente y de la evolucin, pero no ser inferior a 14 das. b) Tratamiento especfico: Es el empleo del antibitico adecuado al germen identificado en cada paciente (tabla V). En todos los casos se actuar de acuerdo al antibiograma. c) Tabla V. Tratamiento antibitico segn germen S. pneumoniae H. influenzae b M. pneumoniae S. grupo B S.aureus C. trachomatis S pneumoniae resis-tente (con fracaso clnico) Penicilina G 200.000 U/kg/da Ampicilina 200 mg/kg/da Eritromicina 50 mg/kg/da (*) Penicilina G 150.000 U/kg/da Cefalotina 100 mg/kg/da Eritromicina 50 mg/kg/da (*) Ceftriaxone 80 mg/kg/da o Cefotaxime 150 mg/kg/da (**) Vancomicina 40 mg/kg/da

H influenzae (beta-lactamasa +) (con fracaso lnico)

Cefuroxime 150 mg/kg/da o Amoxicilina/Ampicilina con inhibidores de beta-lactamasa (*) Como alternativa podrn emplearse otros macrlidos (claritromicina, roxitromicina). (**) Slo cuando se asocie con mala evolucin clnica.

Puncin y drenaje pleural En todo paciente en que se diagnostique derrame pleural, cualquiera fuera su magnitud, debe efectuarse puncin pleural diagnstica y, eventualmente, teraputica, con metodologa apropiada (Tabla VI).
Tabla VI Caractersticas del lquido pleural Trasudado Exudado pH > 7,20 < 7,20 Protenas (lq/suero) < 0,5 > 0,5 LDH (lquido/suero) < 0,6 > 0,6 LDH (UI) < 200 > 200 Glucosa (mg/dl) > 40 < 40 Hemates (mm3) < 5.000 > 5.000 Leucocitos (mm3) < 10.000 (MMN) > 10.000 (PMN)

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En las pleuresas purulentas se colocar drenaje quirrgico cuando en la puncin inicial se encuentre lquido de difcil extraccin (espeso), que no agote su volumen cuando el anlisis citoqumico demuestre la presencia de exudado o exista compromiso mecnico o del estado general. Cuando el lquido sea un trasudado, de fcil extraccin, escaso, se agote su volumen y el paciente experimente mejora clnica, no se dejar drenaje quirrgico, manteniendo conducta expectante con reevaluaciones peridicas. Si durante la evolucin se observara reaparicin del derrame se colocar drenaje quirrgico (37). En todos los casos en que se requiera drenaje quirrgico no conviene mantenerlo por ms de 72 horas, excepto casos especiales. El tiempo de permanencia del drenaje pleural depender de la evolucin del paciente. Cuando el dbito sea menor a 20 mL por da, con mejora clnica y radiografa de trax que demuestre ausencia de lquido, se podr retirar el drenaje. Ms detalles ver normas de SAP (26). 5. DISCUSIN Clsicamente se asoci el diagnstico de neumona a la etiologa bacteriana en oposicin al de bronquiolitis de reconocida causa viral. A partir de la incorporacin a la prcticas clnica de mtodos rpidos de deteccin de antgenos virales en secreciones nasofarngeas (IFI), han sido documentados numerosos cuadros de neumona diagnosticadas como presumiblemente bacterianas y cuyo agente etiolgico se relaciona, en realidad con virus respiratorios (34). Algunos errores de interpretacin radiolgica (atelectasias Vs. Consolidacin, entre otras) se cuentan entre sus causas (32). Se ha tratado de reclasificar a los cuadros respiratorios y redefinirlos para

orientar su manejo teraputico y as optimizar los recursos en salud (OMS/OPS, Ministerio de Salud de la Nacin, etc). Para lograr un manejo normatizado efectivo de los pacientes con IRAB debemos considerar que as como los cuadros bacterianos requieren de antibiticos como prioridad para su resolucin, los cuadros virales necesitan oxgeno y, eventualmente, medicacin broncodilatadora para su recuperacin. No est de ms mencionar aqu las ms efectivas medidas de prevencin y manejo de este tipo de pacientes como la identificacin de pacientes de riesgo, deteccin de signos de alarma, consulta precoz, y medidas de prevencin primaria en salud como control de embarazo, evitar partos prematuros, tabaquismo materno y pasivo en el nio, inmunizaciones, lactancia materna, entre otras. El desafo se plantea, a nuestro entender, entre la imperiosa necesidad de tratar oportunamente con antibiticos a los cuadros bacterianos (medida indispensable para disminuir la morbimortalidad por esta causa) y de restringir, por otro lado, su uso indiscriminado en cuadros virales (que conlleva al aumento de resistencia de las bacterias a los antibiticos). Con respecto a neumoncoco, a mediados de los 80`s se han publicado informes en varios pases sobre el aumento de la resistencia a la penicilina del Streptococcus pneumoniae. En nuestro pas se est ha desarrollando un estudio colaborativo para evaluar la magnitud del problema a nivel local. La informacin preliminar indica que la sensibilidad disminuida a la penicilina en cepas invasivas sera del 30% (la mitad de ellos resistencia alta: CIM 2 g/ml) (38). Si bien estos datos producen un estado de preocupacin, por el momento no justifican el reemplazo del esquema sugerido en las neumonas bacterianas

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de la comunidad. Por el contrario, nuestra realidad obliga a los profesionales a racionalizar el uso de antibiticos intentando arribar a un diagnstico etiolgico de certeza siempre que sea posible. En el apartado sobre MANEJO TERAPEUTICO incluimos solo las normas que propone la Sociedad Argentina de Pediatra, actualizadas recientemente por profesionales de nuestro medio. Presentamos a continuacin los aspectos resumidos y adaptada por los autores de la revisin (docentes de la Ctedra de Clnica Peditrica de la Universidad Nacional de Crdoba) de la estrategia AIEPI (OMS/OPS) para el manejo ambulatorio de nios entre 2 meses y 4 aos de edad con la intencin de reforzar el momento de toma de decisiones al que todo profesional debe enfrentarse en la consulta ante un nio con tos o dificultad para respirar. (21). Tabla VII.
Tabla VII . AIEPI para nios entre 2 meses y 4 aos modificada por los autores de esta revisin Tiene el nio tos o dificultad para respirar? URGENTE AL HOSPITAL. Cualquier signo -Oxgeno (si est general de peligro NEUMONIA Tiraje subcostal disponible) GRAVE O Estridor en - Ampicilina si la ENFERMEreposo referencia demora DAD MUY GRAVE ms de 5 horas Respiracin - Antibitico rpida adecuado por 10 d. -Ensear signos de peligro. 2 a 11 m > 50 NEUMONIA /min - Control 24 horas. BACTERIANA 12 m a 4 a > 40 /min -Si hace ms de 14 de das , referirlo. -Salbutamol inhalado (1gota /2kg nebulizado o 2 puff con aerosol NO TIENE con espaciador) NEUMONIA cada 6-8 horas BACTERIANA durante 10 das. Evaluar utilizacin TIENE SIBILANCIAS de corticoides ( INFECCION orales (***). -Ensear a la madre VIRAL) los signos de peligro. - Controlar a las 24 horas.

Ningn signo de neumona o enfermedad muy grave

- Si hace ms de 14 de das que el nio tiene tos, referirlo NEUMONIA para su examen. BACTERIANA Ensear a la madre los signos de TIENE TOS O peligro. RESFRIO - Si no mejora, hacer una consulta 5 das despus. NO TIENE

(*) Si el nio tiene sibilancias recurrentes, primero tratar las sibilancias y luego evaluar y clasificar la tos o la dificultad para respirar. (**) Agitar el aerosol presurizado y administrar un puff (100 mcg de salbutamol) con el nio sentado utilizando mscara espaciadora (aerocmara, sachet, botella) sobre la boca y la nariz del nio. Esperar 12 segundos y repetir la operacin (otro puff de salbutamol) sin retirar la aerocmara. La dosis es independiente de la edad del nio. No importa si el nio llora. (***) Si el nio mejor luego de 2 horas de tratamiento con salbutamol y corticoides, indicar tratamiento con salbutamol inhalado ms corticoides orales en el domicilio (prednisona 1-2 mg/Kg da cada 12 horas por 5 das).

Para ms informacin remitirse a AIEPI, Manual para estudiantes de Medicina. 2004 (21). 6. BIBLIOGRAFIA
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Sibilancias antes y despus de broncodilatador -Salbutamol inhalado (**) 3 en 1 hora (con oxgeno si tiene tiraje), si no mejora, prednisona (VO) 1 a 2 mg/kg ms salbutamol 3 veces en la 2 h

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