Intervención Disartria

MANUAL DE GUIAS CLINICAS
Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:
DIRECCIN MEDICA
NOVIEMBRE 2010 Rev. 00 Hoja: 1 de 39
SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE
GUIA CLINICA DE TERAPIA PARA PACIENTES DISARTRICOS
Elabor: Puesto Firma LIC. TCH MARIA DEL CARMEN CORES MAZA
Revis: DRA. COLUMBA EDITH REHES GARCIA
Autoriz: DRA. LAURA ELIZABETH CHAMLATI AGUIRRE
F04-SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 2 de 40
1. Propsito Elaborar y aplicar metodologas, estrategias y tcnicas para que el paciente pueda acceder los procesos de tono muscular, postura, respiracin, masticacin, deglucin, pares craneales, as como los mecanismos de voz y habla en las alteraciones de la disartria, para estandarizar el conocimiento de mtodos, tcnicas y estrategias con miras a disminuir el tiempo de intervencin teraputico. 2. Alcance Aplica a todo personal adscrito al Servicio de Terapia de Voz, Habla y Deglucin. A nivel interno, el procedimiento permite la programacin adecuada del Tratamiento de los pacientes con alteraciones del Habla, Voz y Deglucin. A nivel externo, el procedimiento favorece la integracin adecuada del paciente a su medio ambiente familiar, escolar, laboral y social. 3. Responsabilidades
Subdirector de Audiologa, Foniatra y Patologa del Lenguaje: Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento Brindar los recursos necesarios. Jefe de la Divisin de Terapia de Comunicacin Humana: Supervisar y procurar el cumplimiento de la gua clnica. Jefe de Servicio: Elaborar la gua del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma Licenciada Terapista en Comunicacin Humana: Ejecutar la gua Participar en la revisin
4. Polticas de operacin y normas.

Revisin ser cada dos aos o antes si fuera necesario.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 3 de 40
DISARTRIA 5. Definicin Segn Darley, Aronsm y Brown (1) las disartrias son aquellas perturbaciones del habla causadas por parlisis, debilidad o incoordinacin de la musculatura del habla de origen neurolgico que ocasiona trastorno motor sobre la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin de la palabra y prosodia. Por su parte Prater (2) la define como alteraciones de la inervacin motora de los msculos del mecanismo vocal que se caracterizan por trastornos de la articulacin, de la fonacin, la resonancia y la respiracin que traen como consecuencia anormalidades neuromusculares como trastornos de la fuerza muscular, o del tono o de excesivos movimientos involuntarios. 6. CLASIFICACIN DE LAS DISARTRIAS (segn Darley, Aronson, Brown y modificada por Prater) Por el sitio de la lesin (Prater) Disartria por trastornos de la motoneurona superior Disartria por trastornos de la motoneurona inferior Disartria por trastornos extrapiramidales Disartria por trastornos cerebelosos. Disartria por trastornos de mltiples sistemas motores Por las caractersticas sintomatologicas Disartria espstica Disartria flcida Disartria atxica Disartria discintica _hipercintica corea,atetosis, temblor, distona, discinesia _hipocintica {Parkinson} Disartria mixta
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 4 de 40
7. Diagnostico 7.1 Cuadro Clnico 7.1.1 Disartria de la Motoneurona Superior o Espastica El dao es ocasionado en una zona del tracto corticoespinal y/o corticobulbar, puede manifestarse una lesin unilateral, esta cursa con un estado conocido como hemiplejia espstica, sus efectos sobre el habla pueden ser transitorios o moderados, tambin puede haber una lesin bilateral esta nos da el caso de una parlisis bulbar que en general afecta el habla, masticacin y deglucin Etiologia Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parlisis cerebral infantil, traumas craneales, arteriosclerosis, Infecciones, Esclerosis mltiple, Poliomielitis, Parlisis Pseudobulbar por dao corticobulbar bilateral. 7.1.1.1 Caractersticas de una lesin unilateral 1.- El rostro puede presentar asimetra. 2.- Los pliegues nasolabiales pueden esta achatados. 3.- La comisura de la boca opuesta al sitio de la lesin, demuestra una cada o disminucin en la gama de movimientos, se expresa al querer lateralizar los labios o hacerlos hacia adelante. 4.- La lengua se desviara hacia el lado dbil opuesto al lugar de la lesin. 5.- El arco palatino posiblemente se encuentre muy bajo, los movimientos del paladar no estn tan deteriorados y se conserva la funcin larngea. 7.1.1.2 Caractersticas de una lesin bilateral 1.- La musculatura oral ofrece un deterioro grave en cuanto a la gama y taza de motilidad. 2.- Los labios se mueven con lentitud y son pocos los movimientos que pueden realizar 3.- La debilidad y espasticidad es observada en msculos de los labios. 4.- El paladar est gravemente reducido en la fonacin y la fonacin resulta hipernasalizada. 5.- Se encuentra alterada la masticacin 6.- Es evidente la alteracin en la deglucin 7.- Fallas en el control de secreciones 7.1.1.3 Sntomas Puede ocasionar debilidad y espasticidad en el lado del cuerpo contralateral Habla: Imprecisa y torpe por debilidad espstica de labios mejillas y lengua. Lentitud articulatoria. Voz: ahogada, dura, espstica, montona, puede darse en algunos casos una impostacin de la voz hiperrinofona reduccin de acento prosdico, intensidad reducida y tonos graves Labio y Lengua: Movimientos limitados, lentos, Lengua pequea.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 5 de 40
Velo del Paladar: Poco mvil por debilidad espstica. Reflejo nauseoso aumentado. En reposo el velo del paladar blando cuelga, la espasticidad puede observarse en los movimientos de la musculatura velofaringea, Maxilar inferior: Se observa debilidad bilateral en los msculos de la masticacin. El maxilar inferior puede sufrir alguna desviacin y existir asimetra al elevarse. Laringe: Normal. Hiperaduccin de cuerdas vocales y bandas ventriculares. Otros: Llanto y risa inmotivados. Trastornos en la deglucin. 7.1.2 Disartria de la Motoneurona Inferior y/o Flacida Toda enfermedad que afecte el cuerpo neuronal inferior, su axn, la unin mioneural o la fibra muscular da parlisis flcida por la prdida del aporte motor y la consiguiente disminucin del tono muscular. Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parlisis bulbar por lesin en la unidad motora de los nervios craneales, traumas cerebrales, miosotis, distrofias musculares, miastenia grave, polineuropatas perifricas, Infecciones vricas, parlisis asociadas al vago. Sntomas y Signos generales Hipotona muscular. Debilidad. Atrofia muscular por denervacin. Disminucin de los reflejos. Fasciculaciones por prdida de aporte motor. Disfona. Alteraciones en la articulacin 7.1.2.1 Distrofias musculares (Duchenne, facioescapulohumeral, del cinturn escapular, miotnica) Son hereditarias y dan debilidad progresiva y atrofia muscular. Sntomas y Signos generales Habla: superficial, torpe con toma articulatoria generalizada. Puede ser normal. Voz: Intensidad disminuida, resonancia aumentada, extensin disminuida, monotona, afona. Velo: Incompetencia velofarngea. Labio, cara y cuello: Hipotrofia Laringe: Dficit de aduccin y de abduccin, curvatura hipotrofia. Otros: Ptosis bilateral, disfagia, hipogonadismo, calvicie frontal, cataratas, trastornos respiratorios, retraso mental, estridor inspiratorio. 7.1.2.2 Miastenia grave Disminucin del nmero de receptores de acetilcolina en el lado postsinptico de la unin neuromuscular, por lo que disminuye la transmisin de los impulsos nerviosos ante la actividad repetida. Ms frecuente en mujeres. Los msculos de pares craneales estn ms afectados. Es rara en la infancia aunque se describen la forma neonatal juvenil.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 6 de 40
Sntomas y Signos Habla: Superficialidad que puede llegar a trastornos articulatorios despus de habla prolongada. Voz: Intensidad disminuida hasta llegar a la voz de soplo, tono bajo, nasalidad aumentada, monotona, extensin disminuida, todo empeora con el uso de la voz y mejora con el descanso. Labios, lengua: Debilidad despus de actividad. Movimientos disminuidos. Velo: Descenso bilateral hasta la inmovilidad dependiendo del uso de la voz. Laringe Normal. Reduccin bilateral de la aduccin y la abduccin. Curvatura de los pliegues vocales. Otros: Ptosis parpebral, disfagia, trastornos masticatorios, debilidad de miembros, estridor inspiratorio, insuficiencia respiratoria, regurgitacin nasal. 7.1.2.3 Sindrome de Guillain Barr: Es una polirradiculopata que da parlisis flcida, arreflexia y trastornos sensitivos, ms frecuentes en hombres despus de la quinta dcada, a veces seguido de una infeccin viral, picadura de insectos u otros. Se dice que se puede tener causa autoinmune. La sintomatologa disrtrica puede ser similar a la de la patologa de la motoneurona inferior, pero los sntomas generalmente cesan al ceder la enfermedad. 7.1.3 Disartria Cerebelosa (Atxica) Etiologia: Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parlisis cerebral infantil, traumas craneales, arteriosclerosis, infecciones, Esclerosis mltiple, Poliomielitis, txicos, traumatismos, alcohol, enfermedades degenerativas. El caso tpico lo constituye la ataxia de Friedrich, enfermedad degenerativa, hereditaria del cerebelo y mitad dorsal de la mdula espinal. Sntomas y Signos: Ataxia (Interrupcin de la coordinacin armoniosa de los movimientos) por lo que se alteran los patrones rtmicos del habla y de la motilidad voluntaria general. Habla: Articulacin imprecisa, decadencia irregular, bradiartria, superficialidad, disprosodia (marca mucho acentos prosdicos donde no van), alarga fonemas e intervalos. Voz: Voz ronca, tensa, estrangulante, intensidad explosiva (voz escandida), tono grave, temblor, ronquera dura, monotona. Labio y Lengua: Incoordinacin e irregularidad de los movimientos alternos. Velo: Movimientos irregulares incoordinados. Puede estar bajo por la hipotona. Laringe: Puede haber patrones de tensin y coordinacin alterados.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 7 de 40
7.1.4 Disartria Extrapiramidal o Discineticas 7.1.4 Enfermedad de Parkinson Enfermedad degenerativa, progresiva del sistema extrapiramidal, ganglios, de la base, que se caracteriza por: rigidez, bradicinesia, temblor de reposo, problemas posturales y del equilibrio, hipotona y trastornos emocionales. Etilologia: Arteriosclerosis, degeneracin idioptica, uso de neurolpticos, intoxicaciones por manganeso, infecciones del SNC, accidentes vasculocerebrales, por traumatismos., Sntomas y Signos: Habla: Superficialidad creciente que puede llegar a la ininteligilidad, taquilalia cambian por economa del tiempo articulatorio y restriccin de movimientos, alteraciones del automatismo del movimiento, pausas inapropiadas, ecolalia, palilalia (repeticin de slabas o frases), quinesia paradojal (habla de pronto relativamente bien), movimientos labiales sin emisin de sonidos por debilidad o por incompetencia respiratoria. Voz: Hipofona, afonas, tono cambiante aunque al final se hace grave, extensin tonal disminuida, monotona, hiperrinofona, temblor vocal, diplofona y tiempo de fonacin acortado. Respiracin: Insuficiencia, Inversin del patrn respiratorio, incoordinacin fono respiratoria. Laringe: Temblor de cuerdas y de bandas, dficit de aduccin y abduccin, asimetra y cierre excesivo por rigidez. Otros: Demencia, disfagia, babeo, micrografa, trastornos en la marcha y del equilibrio, dificultad para iniciar movimientos, trastornos posturales. 7.1.4.2 Disartria asociada a las distonas Las distonas se caracterizan por movimientos lentos e involuntarios y deformaciones posturales graves debido a la contraccin fija de los msculos. Pueden ser focales y deformantes o generalizadas. Generalmente transcurre con disartria hipercintica y disfona. Etiologa: Encefalitis, enfermedades degenerativas Lesiones en el sistema extrapiramidal por intoxicaciones, traumatismos y/o desconocidas. Puede tener origen hereditario, autosmico dominante. Se han encontrado casos en que hay cambios en el putmen en la resonancia magntica nuclear. Sntomas y Signos: Habla: Mala articulacin, interrupciones, intervalos prolongados entre las palabras o slabas, trastorno del ritmo, silencios inapropiados, elongaciones sonoras. Voz: Dura, ahogada, de soplos, variacin en la intensidad, limitacin de la extensin, monotona, incoordinacin fono respiratoria.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 8 de 40
Labios y Lengua: Ritmo de movimientos alternos lentos e irregulares, lateralizacin. Limitacin Mandibula: Movimientos laterales lentos e irregulares Laringe: Hiperaduccin Otros: Movimientos involuntarios de tronco, cabeza, cuello y miembros, tono muscular fluctuante, disfagia. 7.1.4.3 Disartria asociada a la Corea Se produce por degeneracin de ncleos de la base. Se caracteriza por movimientos sin propsitos, irregulares, fluctuantes e involuntarios de cara, lengua y miembros. La variedad de Huntington es hereditaria, y tiene degeneracin celular cortical. La de Sydenham, menos grave, en nios despus de infeccin por Estreptococo o fiebre reumtica. La Gravdica por cambios hormonales en el embarazo que afectan los niveles de dopamina. El mecanismo es por desequilibrio de la dopamina y la acetilcolina en los msculos estriados (exceso de dopamina o falta de acetilcolina). Sntomas y Signos: Habla: Disartria hipercintica, trastornos prosdicos, pausas inapropiadas, fallas articulatorias. Voz: Forzada, ronca, soplos, tono grave, intensidad fluctuante, monotona por limitacin de la extensin tonal, hiperrinofona, incoordinacin fono respiratoria. Labios, Lengua y Velo: Movimientos alternos e irregulares. Debilidad movimientos sin finalidad, muecas irregulares, babeo. Otros: Demencia progresiva, trastornos de la marcha y movimientos atetoides, postura distnica. 7.1.4.4 Disartria asociada a la atetosis Son movimientos torcidos, involuntarios arrtmicos de la cabeza, tronco y extremidades que interfieren los movimientos voluntarios y que se asocia con frecuencia a la corea (coreoatetosis). La causa ms frecuente es por hiperbilirrubinemia perinatal que daa los ncleos de la base y el cortex. El cuadro clsico es de P.C.I. La hipoxia, encefalitis y las enfermedades degenerativas tambin pueden provocarla. 7.1.4.5 Disartria asociada a la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) Es una enfermedad progresiva y degenerativa de las clulas del cuerno anterior de la mdula, de los ncleos motores de los nervio craneales y de las vas crticoespinales y crticobulbares que por consiguiente afecta la motoneurona superior e inferior, dando una disartria flcida espstica (mixta) en la que predominan la sintomatologa de uno de estos sistemas motores en dependencia de la cuanta en la afectacin de los mismos. De hecho en la prctica clnica es frecuente descubrir que ciertos procesos no quedan confinados a uno de los sistemas motores sino que se afecten varios de ellos
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 9 de 40
Etiologa: Desconocida, se sugieren agentes vricos o factores genticos. Suocurrencia es despus de la edad media. Sntomas y Signos: Habla: En casos graves puede haber anartria. Hay grados variables de espasticidad o de flacidez con superficialidad articulatoria, lentitud, pausas, toma generalizada y aislada de algunos fonemas Voz: Si hay espasticidad se caracteriza por ser dura, forzada, ahogada, espstica. Si hay flacidez es una voz con soplo, hipotona y tono grave. En todos los casos hay monotona, hiperrinofona, disminucin de la extensin tonal y sensacin de voz mojada, tiempo de fonacin disminuido, incoordinacin fonorespiratoria. Labio, Mandbula y Velo: Reducida la fuerza y el ritmo de movimientos. Alternos, parlisis o paresia velar y de pared farngea posterior. Lengua: Hipotrfica, con bordes irregulares, fasciculaciones, movimientos lentos y reducidos. Laringe: Puede ser normal, hipoaduccin o hiperaduccin, movimientos de aduccin y abduccin reducidos. Otros: Paresia de msculos respiratorios, llanto y risa pseudobulbares, estridor temblor extrapiramidal, disfagia. 8. Tratamiento 8.1 Prueba de valoracin y tratamiento de voz, habla y deglucin del paciente disartrico. 8.1.1 Justificacin Esta prueba de valoracin ha sido elaborada para que en forma sistemtica y cualitativa se valoren las alteraciones del paciente con disartria, en base a la fisiopatologa y neuroanatoma, con la finalidad de contar con una herramienta de apoyo que sustente el trabajo de terapia ya que nos permite valorar, integrar y habilitar el proceso teraputico. Por medio de esta valoracin se pretende establecer los lineamientos para elaborar de forma integral el programa de intervencin, logrando una estandarizacin y disminucin del periodo de atencin rehabilitatorio. En el servicio de terapia de voz, habla y deglucin, un grupo de terapistas elaboro la prueba, tomando como antecedente, la tesis de la Lic. Mnica Jannet Leguel Medina con El ttulo Bases anatomofuncionales y clnicas de las Disartrias, Prueba para valorar los aspectos involucrados en la produccin del habla del paciente disartrico por la terapista en comunicacin humanay la tesis de la Lic Alicia Valentina Garca Arango y Anglica Martnez Mercado Anlisis de la rehabilitacin de 12 pacientes desrtricos posterior a la aplicacin de un programa integral propuesto. En el servicio se ha
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 10 de 40
comenzando a implementar dicha prueba y tratamiento rehabilitatorio, en conjunto se ha empezado a capacitar al personal en la aplicacin de la prueba y el tratamiento. Dicha valoracin y tratamiento comtempla las siguientes reas:
reas de valoracin y tratamiento del paciente disartrico Tono muscular Postura Respiracin X Masticacin V,XII Deglucin IX, X,XII Voz IX,X Articulacin V,VII,IX,X,XII reas de valoracin y tratamiento del paciente disartrico Bilabiales /p/,/b/,/m/ V y VII Labiodentales /f/ V y VII Alveolares /t/,/d/,/n/,/l/,/r/ XII Palatales /y/,// XII Velares /k/,/g/,/j/ IX, X Sordos /p/,/t/,/k/,/s/,/f/,/j/,/ch/ Sonoros Vocales, /b/,/d/,/g/,/l/,/y/,/m/,/n/,//,/r/ X Par Craneal
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 11 de 40
8.2 Tratamiento Mdico Tratamiento Mdico Quirrgico Tratamiento Mdico Fonitrico Tratamiento Mdico Otorrinolaringolgico Tratamiento Maxilo Facial y Ortodoncia 8.3Tratamiento Psicolgico. 8.4 Tratamiento Rehabilitatorio 8.4.1 Postura Objetivo: Adquirir una postura adecuada (cuerpo en lnea media con el peso repartido en los dos hemicuerpos sin ninguna inclinacin), para mejorar la calidad de habla del paciente. 8.4.1.1 Disociacin: Objetivo: Realizar la disociacin de los movimientos de la cintura plvica con la escapular, cuello y cabeza para poder ejecutar movimientos complejos. Actividades: a.- Disociacin de cintura escapular y plvica: el paciente se acuesta apoyando toda la columna vertebral sobre la colchoneta, con las palmas de las manos apoyadas, se flexionan las piernas hacia el abdomen y se giran hacia los lados. b.- En la posicin anterior, flexionar las piernas hacia el abdomen, empujando. c.- Disociacin de cintura plvica, se coloca la mano bajo la pelvis del paciente y se le empuja hacia el lado contrario. d.- Disociacin del tronco con cintura escapular, el paciente se acuesta y eleva los miembros superiores, posteriormente en posicin parado. e.- Disociacin de hombros, en la misma postura, se coloca la mano de bajo del omoplato y se empuja hacia el lado contrario. f.- Misma posicin, jalando el brazo del paciente hacia el lado opuesto empujando el omoplato, ambos brazos. g.- Misma posicin, jalar el brazo al lado opuesto, hasta girar completamente la cintura empujando la espalda. h.- Acostado, el paciente tratar de alcanzar objetos con una mano abarcando todo el campo visual, sin girar la cabeza i.- Acostado, con la espalda bien apoyada en el piso, se le colocan las manos en la parte posterior de la cabeza y se le levanta varias veces. j.- En la misma posicin se coloca una mano en la cabeza del paciente y otra en la barbilla y se gira la cabeza hacia ambos lados varias veces. k.- Se coloca la palma de la mano en la parte temporal de la cabeza, atrs de la oreja, y con la otra mano se empuja la espalda del paciente al lado contrario. l.- Disociacin del cuello con la cintura escapular: el paciente eleva los hombros al mismo tiempo que endereza la cabeza.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 12 de 40
m.- Disociacin de movimientos de hombros (carga de peso). El paciente se acuesta y cruza un brazo sobre su pecho y apoya la mano en el piso, al mismo tiempo se le empuja el hombro del brazo cruzado. n.- Disociacin y rotacin. Estando acostado, sentarse apoyando el codo en el piso y rotando en movimiento, para ambos lados. .- Disociacin en posicin sentado: el paciente se sienta con las piernas relajadas y juntas, se le jala el brazo izquierdo y posteriormente el brazo derecho. 8.4.1.2 Ejercicios de cuello: Objetivo: Fortalecer y relajar los msculos del cuello para favorecer la movilidad de la musculatura extrnseca de la laringe. Actividades a. En posicin acostado, con los brazos en los costados y cuidando la lnea media, la terapista se coloca detrs del paciente y toma su cuello realizando movimientos delicados hacia delante, atrs, diagonales, laterales y semicirculares. slo el cuello debe moverse. b.- En la misma posicin se le cruza un brazo de manera que quede encima de la pelvis y se jala el cuello delicadamente en direccin del brazo cruzado y al contrario. c.- En posicin sentado se toma el cuello del paciente y se realizan movimientos hacia arriba, abajo, laterales, diagonales y rotatorios. d.- El paciente realizar los movimientos por s slo. e.- Flexionar la cabeza hacia delante sobre el esternn, levantarla, mirar en frente, flexionar la nuca sobre la espalda, estirando mucho la zona anterior del cuello, enderezar la cabeza mirar al frente y repetir. f.- Cabeza recta en el centro, rotacin de la cabeza hacia la derecha mirndose el hombro derecho y dar un par de rebotes en el mismo lado, de derecha a izquierda ( con cuidado de no hacer movimientos bruscos) volver al centro, cabeza recta, rotarla hacia el lado izquierdo y repetir. g.- Iniciar el ejercicio con la cabeza flexionada hacia delante con la barbilla entre el esternn y el hombro sin parar en el centro flexionar la nuca sobre la espalda como si se quisiera tocar el hombro contralateral, pasar la cabeza completamente flexionada hacia el otro lado y repetir. h.- Cabeza flexionada sobre el pecho, ir extendindola hacia delante y arriba con los labios juntos y estirados como si se estuviera diciendo "u", permanecer dos o tres segundos y flexionar de nuevo la cabeza sobre el trax. i.- Flexionar la nuca sobre la espalda bien estirado el cuello, abrir y cerrar varias veces la mandbula llevndola hacia delante.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 13 de 40
8.4.2 Tono muscular. Objetivo: Adquirir y regularizar el tono muscular, la fuerza y precisin de movimientos de cara, cuello y rganos fonoarticuladores. Normalizar la contraccin sostenida de los msculos para que realicen sus funciones en forma simtrica y correcta. 8.4.2.1 Mtodos de relajacin: 8.4.2.1.1 Mtodo de Jacobson: La relajacin progresiva se inicia con la percepcin de la sensacin muscular, destinada a entrenar la autopercepcin del individuo en el estado de contraccin de los msculos. El procedimiento consiste en que el paciente est acostado, flexione su brazo izquierdo e indique si nota contraccin de su biceps. Entonces se ejerce una ligera resistencia al movimiento para que el paciente perciba la sensacin de contraccin muscular. Se le explica que lo que se busca es precisamente que perciba totalmente lo opuesto. Se le ensea a percibir muscularmente el descenso del tono que implica la contractura y lo que no debe hacer. Se repite con cada brazo. Paulatinamente se estudian todos los grupos musculares del cuerpo. Se trata de pasar a la relajacin pura y rpida del mayor grupo posible de msculos. 1er. etapa: Todos los grupos musculares que se refieren a la motricidad voluntaria, es decir, los de los miembros, del tronco, de los hombros y el cuello, tanto flexor como extensor. Luego siguen los msculos de la cara, despus la musculatura extrnseca del ojo y de los msculos que intervienen en la articulacin de la palabra. El paciente cuenta hasta diez en voz alta, luego cada vez ms dbilmente mientras nota sensaciones de tensin en los msculos de la lengua, mejillas, laringe y musculatura respiratoria, para aprender luego a distender las diversas regiones. Cuando el sujeto ha obtenido una distensin general y llega a la etapa de la cara, ojos y aparato de la fonacin asiste gradualmente a la desaparicin espontnea de la actividad mental. Este estado no muy prolongado lleva al sueo con toda naturalidad. El paciente termina en una profunda relajacin general, realizada en posicin decbito dorsal. 2da. etapa: Se educa la relajacin diferencial, el sujeto ahora sentado en un silln vuelve a practicar los mismos ejercicios anteriores. Se busca que el paciente utilice en la vida cotidiana la facultad de relajarse. 3ra etapa: Consiste en una especie de descondicionamiento, el paciente se har consciente en la vida cotidiana, de las tensiones musculares
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 14 de 40
8.4.3 Masoterapia 8.4.3.1 Masaje en cara: Para aumentar tono: a) Empezar por la frente, apoyando los dedos pulgares de ambas manos y se recorrer la cara desde el centro hacia afuera, hasta terminar con la boca y el mentn. b) Con la punta de los dedos se ejecutarn pequeos golpecitos recorriendo toda la cara, ejerciendo cierta intensidad. 8.4.3.2 Masaje en cuello: Para aumentar tono: a) Se comienza por la parte superior del cuello y se termina en la clavcula. Se emplean movimientos del centro hacia afuera. b) Se realizan movimientos descendentes con la ayuda de todos los dedos de arriba hacia abajo.
Para disminuir tono: a) El masaje debe ir en direccin de las fibras musculares. b) El masaje debe aplicarse de la periferia al centro. c) Se puede emplear masaje circular a favor de las manecillas del reloj.
Para disminuir tono: a) Se comienza por la parte superior del cuello y se termina en la clavcula. Los movimientos van en direccin de las fibras musculares. b) El masaje se dar en forma circular en favor de las manecillas del reloj.
8.4.3.3 Masaje en labios: a) Colocar el dedo ndice entre la nariz y el labio superior, y realizar movimientos hacia abajo. b) Colocar el dedo ndice abajo del labio inferior, y llevarlo hacia arriba. c) Colocar el dedo ndice en medio de los labios del paciente en forma vertical y realizar movimientos de arriba hacia abajo. d) Colocar el dedo ndice en el labio inferior, bajar el labio y posteriormente soltar para que regrese a su posicin normal. e) Colocar los dedos ndices uno en labio superior y otro en el labio inferior y presionar hacia el centro. f) Con cuatro dedos colocados, dos en el labio superior y los otros en el labio inferior, estirar y fruncir los labios ejerciendo fuerza. g) Retraccin de la comisura de los labios hacia arriba con los dedos de ambas manos. h) Protusin de los labios hacia abajo con los dedos de ambas manos. i) Retraccin de la comisura de los labios hacia abajo con los dedos de ambas manos.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 15 de 40
j) Protusin de los labios hacia arriba.
8.4.3.4 Masaje en lengua: Para impartir este masaje es necesario utilizar guantes. a) Colocar el dedo ndice en la punta de la lengua y dar ligeros golpecitos. b) Colocar el dedo ndice en la lnea media de la lengua y recorrer la lengua de adelante hacia atrs. c) En la misma posicin dar masaje en forma circular. d) Con un cepillo de dientes de cerdas suaves, dar masaje de la parte posterior de la lengua hacia la punta. e) Con el cepillo dar masaje en forma circular. f) Con el dedo en la posicin anterior oprimir la parte anterior de la lengua y soltarla. g) Colocar el dedo ndice por debajo de la lengua y empujar ligeramente la punta hacia arriba. h) Estimular las partes laterales de la lengua, de atrs hacia adelante con el dedo ndice, despus estimular la punta de la lengua con el dedo ndice de atrs hacia adelante. 8.4.3.5 Masaje en paladar: a) Colocar el dedo ndice en el paladar duro y recorrer la lnea media hacia el paladar blando. b) Con el dedo ndice dar masaje circular en el velo del paladar. c) Utilizando el dedo ndice se empuja el velo del paladar. d) Con el dedo ndice realizar movimientos de arriba hacia abajo 8.4.4 Fuerza y Movimiento: Objetivo: Recuperar la fuerza y movilidad de los msculos de la cara, labios, lengua y paladar. 8.4.4.1 Ejercicios Orofaciales: Actividades: Ejercicios para aumentar la fuerza muscular: Estos ejercicios deben ser repetitivos forzando al mximo la musculatura, sin llegar al agotamiento del paciente.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 16 de 40
8.4.4.1.1 Masticacin y Deglucin 8.4.4.1.1.1 Succin: Objetivo: Mejorar el movimiento muscular conjunto y coordinado de los labios, lengua y velo de paladar, .para funciones bsicas Actividades: a) Succionar paletas de agua. b) Chupar paletas de dulce. c) Tomar agua o lquido con popote. d) Tomar agua de un vaso. e) Tomar lquidos con una cuchara. f) Obstruir el popote apretando con los dedos, pidiendo al paciente succiones con fuerza y trate de que el lquido llegue a su boca. g) Pasar lquido de un recipiente a otro. h) Levantar objetos ligeros con un popote sin que se caigan y pasarlos de un lado a otro. i) Sostener con un popote papelitos cada vez ms pesados ( papel de china, cartoncillo, cartn, etc.) j) El mismo ejercicio anterior pero llevando los papeles de un lugar a otro. k) Chupar caas, naranjas o cualquier fruta jugosa para succionar el lquido. l) Tomar gelatina semicuajada o flan con un popote. 8.4.4.1.1.2 Deglucin: Objetivo: Mejorar el movimiento conjunto de labios, lengua, velo del paladar, faringe y laringe en el proceso de la deglucin. Actividades: a) En posicin sentada se le pide al paciente que inspire por la nariz y abra la boca, se toma la lengua con una gasa, se estira suavemente y se le pide que vaya diciendo ajaj-aj, ej-ej-ej, ja-ja-ja, je,je,je. b) Se le pide al paciente que saque la lengua y sin sujetarla le pedimos que tosa. c) Sujetar un peso de 2 o 3 kg, con ambos brazos, la boca cerrada, inspirar por la nariz, apretar fuertemente la lengua contra el paladar y deglutir saliva. d) Mismo ejercicio, pero con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante ( as se trabaja el msculo digstrico). e) Manteniendo un peso de dos o tres kilos con lo brazos con los maxilares apretados, pegar y despegar rpidamente el dorso de la lengua, castaeteando. ( se ejercita el milohioideo, elevando el hueso hioides). e) Apoyando la espalda contra el respaldo de la silla y los pies en el suelo, inspirar y en la pausa sujetar fuertemente la silla jalndola hacia arriba. Relajar y soltar bruscamente el aire diciendo quic. f) Inspirar y empujar un objeto pesado con las dos manos, dejar de empujar, espirar diciendo ka ac.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 17 de 40
g) Empujar contra la pared con los brazos y decir tic-tuc mientras empuja. 8.4.4.1.1.2.1 Deglucin con lquidos: 1.- Trago pequeo y deglutir. 2.- Trago largo y deglutir. 3.- Trago pequeo y deglutir, trago pequeo y deglutir. 4.- Trago largo y deglutir, trago largo y deglutir. 5.- Trago largo y deglutir, trago pequeo y deglutir. 8.4.4.1.1.2.2 Deglucin supra gltica: Objetivo: Cierre en las vas areas a nivel de las cuerdas vocales. Indicacin: Se debe hacer antes y despus de la deglucin. Maniobra: Consiste en tomar aire antes y despus de la deglucin para mejorar el selle de las cuerdas vocales en caso de que este reducido o atrasado. 8.4.4.1.1.2.3 Deglucin superglotica Objetivo: Cierre de vas areas antes y despus de la deglucin. Maniobra: Se toma aire con esfuerzo, antes y despus de la deglucin, llevando el cartlago tiroides hacia el frente y cerrando las vas areas. 8.4.4.1.1.2.4 Deglucin con esfuerzo: Objetivo: Permitir que se limpie la valcula de restos alimenticios. Indicacin Cuando la lengua no se desplaza correctamente hacia atrs. Maniobra: Aumentar el movimiento posterior de la lengua durante la deglucin farngea. Maniobra de Mendelsohn: Objetivo Elevar la laringe el tiempo necesario para que se lleve a cabo la proteccin de la va area en la deglucin. Indicacin: Cuando no hay elevacin completa y satisfactoria de la laringe y el tiempo de apertura cricotiroideo no es suficiente. Maniobra: Llevar la laringe hacia arriba por medio de una presin manual y mantener esta elevacin por un tiempo. 8.4.4.1.1.3 Masticacin Objetivo: Mejorar los movimientos de lengua y del maxilar inferior para una adecuada funcin de masticacin Actividades: a) Colocar el alimento entre los molares y mover el maxilar inferior hacia arriba y hacia abajo. b) Apoyar los movimientos de masticacin colocando el dedo pulgar en la barba y con los cuatro dedos restantes dar masaje en forma circular hacia la lnea media. Estos ejercicios se realizarn aumentando la consistencia de los alimentos.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 18 de 40
8.4.5 Funciones motoras del habla: 8.4.5.1 Respiracin y Soplo 8.4.5.1.1 Respiracin Objetivo: Normalizar y controlar la respiracin con un patrn adecuado de acuerdo a las necesidades del paciente, as como, lograr una coordinacin y control del tiempo en la inspiracin y espiracin Actividades Estos ejercicios se deben trabajar en posicin: acostado, sentado y parado. a) Inspiracin nasal, lenta, profunda, regular y total. Retencin de aire. Espiracin nasal suave, lenta y silenciosa. b) Inspiracin nasal, lenta, silenciosa y suave. Retencin de aire. Espiracin nasal entre cortada en dos, tres y cuatro tiempos. c) Inspiracin nasal, lenta y suave. Retencin de aire. Espiracin rpida y contina. d) Inspiracin nasal rpida. Retencin de aire. Espiracin nasal lenta. e) Inspiracin nasal lenta y total. Retencin del aire, espiracin lenta y total. f) Inspiracin fraccionada en tres tiempos. Retencin del aire, espiracin tambin en tres tiempos. g) Inspiracin fraccionada en cuatro tiempos. Retencin del aire, espiracin rpida y total. h) Inspiracin nasal lenta y total. Retencin del aire, espiracin bucal lenta. i) Inspiracin nasal lenta y total. Retencin del aire, espiracin bucal rpida. j) Inspiracin nasal regular. Retencin del aire, espiracin bucal en tiempos k) Inspiracin nasal lenta, prolongada. Retencin del aire, espiracin silbando con violencia haciendo el mximo esfuerzo. 8.4.5.1.2 Soplo: Objetivo: Controlar la salida de aire en la espiracin para la fonacin Actividades: a) Apagar velas, cerillos y veladoras, comenzando a pequeas distancias aumentndolas poco a poco. b) Soplar bolitas de unicel, pelotas de ping-pong, papelitos, empujndolos hacia delante o hacia arriba. c) Inflar globos de diferentes tamaos. d) Tocar flauta, armnica o silbato. e) Silbar f) Con un popote dentro de un vaso con agua, producir burbujas de diferentes tamaos. g) Soplar haciendo bailar la flama de una vela sin apagarla. h) Con un popote y una bola de unicel, soplar guiando la pelota. i) Hacer grgaras j) Mantener plumas en el aire. k) Escupir semillas en un plato.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 19 de 40
l).- Uso del inspirometro 8.4.5.2 Fonacin: Objetivo: Fortalecer los msculos intrnsecos y extrnsecos de la laringe para mejorar el mecanismo de cierre gltico y las caractersticas de la voz 8.4.5.2.1 Ejercicios para tonificacin gltica a) Brazos entrecruzados detrs de la nuca, inspirar y en la pausa presionar la nuca contra las manos y hacer movimiento de tijera con las piernas. Espirar diciendo cuc sin voz. b) Repetir el ejercicio, pero ahora diciendo /ki-ku/, /gui-gu-gui/, /ji-je-ju/. c) Brazos relajados encima de las piernas, inspirar y en la pausa hacer dos o tres movimientos de tijera con las piernas extendidas, apoyando bien la espalda en la silla, descansar y espirar diciendo /ic/ sin voz, al principio con un soplo nico y despus interrumpido. d) Sentado con los brazos sobre las piernas, inspirar y en la pausa que empuje la nuca contra la mano del terapista y diga /cric-cric-cric/, /quic-quic-quic/ y /cuc-cuc-cuc/ e) Colocar la mano sobre la frente del paciente y ste apoyar la cabeza ligeramente inclinada haciendo fuerza hacia delante, diciendo guic-guic-guic. Se empieza con tres a cuatro slabas en cada espiracin hasta diez a quince slabas por espiracin. f) Manos entrelazadas a la altura de los hombros, inspirar y espirar, estirando los dedos de las manos y diciendo quic-quic-quic. g) Manos con los puos cerrados a nivel del pecho, inspirar y al espirar llevar los brazos bruscamente hacia atrs al mismo tiempo decir piquiti,pokata, gupete,etc. h) Sentado con brazos relajados, producir una /m/ prolongada para que d, el tono adecuado para que las emisiones posteriores sean con el mismo tono: - Espirar emitiendo oclusivas posteriores: /k-g/ y vocales cerradas /i,u,e/, manteniendo en sonido, alargando sobre la vocal y terminando sobre una oclusiva sorda al final de la slaba, llevando la entonacin hacia el agudo como preguntando: quiiiic? cuuuuc? gueeeec? - Se va aumentando el nmero de series en cada espiracin y se van introduciendo todas las vocales: caaaac queeec quiiic coooc cuuuc - Se ir quitando el apoyo sobre la oclusiva sorda al final, manteniendo el cierre gltico sobre la vocal: guuu? guiii? gaaa? gueee? guiii? gooo? - Se pueden utilizar combinaciones de estas consonantes con /l y r/ para favorecer la resonancia. - Hacer grupos intercalando la vocal i antes de cada slaba (para estimular las contracciones del msculo cricotiroideo y la elongacin cordal) - Ir adaptando palabras y pequeas frases en voz hablada, pero siempre llevando la entonacin de la ltima slaba hacia el agudo, para procurar el cierre cordal al final de
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 20 de 40
la espiracin y que lo haya desonorizacin brusca. Al mismo tiempo se exige un apoyo diafragmtico abdominal al final de la espiracin. - Daremos listas de palabras con estos sonidos tonificantes /c/, /g/, /cl/, /cr/, /gel/, /gr/, en bislabos, trislabos, etc. pediremos al paciente que las lea de tres en tres en una sola espiracin: - Vamos aumentando el nmero de palabras y su extensin que hay que decir en una sola espiracin. - Lectura indirecta con frases cortas y mucha entonacin pediremos al paciente que permanezca en apnea, mientras nosotros decimos la siguiente frase y slo hasta haber dicho un mnimo de dos frases podra volver a tomar aire (dominio del soplo espiratorio y tonificacin del diafragma). 8.4.5.2.2 Ejercicios para tono y volumen de la voz Actividades - Se empieza a trabajar con apoyo del tono fundamental. Se le pide al paciente que inspire y fone una /m/ larga sin forzar las cuerdas vocales con un sonido claro y constante ya que este es su tono de voz natural. - Cuando el paciente se haga consciente del tono fundamental aumentamos una /o/ y una /m/ manteniendo el tono constante. - Se continan los ejercicios en el siguiente orden /m_u_m, m_a_m, m_e_m, m_i_m/. Si el paciente no tiene problemas de tensin en cuerdas vocales, se trabajan todos, si presenta problemas slo se trabajan con /o/ y /u/. - Se combinan vocales de la siguiente manera: m_o_m_u_m. - Una vez que el paciente domina el tono fundamental se empiezan a trabajar tonos altos y tonos bajos por separado por medio de vocalizaciones. Se usan para tono grave las vocales /o/, /u/ y para tono agudo las vocales /i/, e/, de la siguiente manera: - Inspiracin nasal. Decir el fonema /i/, con salida violenta del aire. Descanso, repetir el ejercicio varias veces. - Inspiracin nasal total, decir el fonema /i/ prolongadamente. Descanso. Repetir el ejercicio una vez ms. - Hacer todo lo anterior con todas las vocales. - Inspiracin nasal, decir los fonemas /iu/ con esfuerzo violento, sin volver a inspirar previamente. Descanso. Repetir el ejercicio. - Inspiracin nasal. Decir alternadamente los fonemas /iu/ hasta agotar el aire. - Inspiracin nasal. Decir el fonema u con salida violenta de aire. Descanso y repetir. - Inspiracin nasal. Decir alternadamente los fonemas /io/ sin volver a tomar aire previamente. - De la misma manera se realizan las siguientes combinaciones /ie,ia,uo,ue,ua/. - Despus de una inspiracin profunda producir vocalizaciones con voz suave. - Inspiracin nasal profunda, emisin de grupos de slabas, series de nmeros, alfabeto, etc.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 21 de 40
- Cuando ya hayamos obtenido un tono de voz correcto y una intensidad aceptable, trabajaremos la voz proyectada. Estos ejercicios los haremos en posicin de pie con una postura y verticalidad correcta. Pies apoyados en el suelo, le haremos decir series automticas, nmeros, das de la semana, etc. -Trabajaremos cambios bruscos y lentos de intensidad: empezar a bajar intensidad e ir aumentando, y viceversa. Despus lectura de expresiones que requieran aumento y descenso de intensidad y de entonacin. Posicin de a sin que los labios queden fijados en una mueca rgida. Suavemente llevarlos a la posicin de u sin que se modifique el grado de distanciamiento entre ambos maxilares. - Hacer una lista de palabras combinando las vocales y emitirlas en forma fona y sin contracturas musculares: 8.4.5.3. Articulacin: Objetivo Particular: Mejorar el control de la produccin de los sonidos del habla en el habla proposicional. Actividades: -Se trabaja la emisin del fonema slo empleando apoyos visuales, gestuales y grficos, que muestren al paciente como se realiza ese sonido, cual es el movimiento y la posicin correcta para ejecutarlo. -Se trabaja el fonema combinado con vocales. -Se combinan emisiones largas y cortas de slabas. -Se combinan slabas con vocales. -Se invierten las slabas. -Se implementan palabras nicamente con el fonema trabajado. -Una vez dominado el punto y modo de articulacin del fonema se inicia otro con la misma estrategia que el anterior. -Una vez que se han trabajado varios fonemas se hace la combinacin de estos en palabras y frases para reforzarlos. 8.4.5.4 Resonancia: Objetivo: Lograr la movilidad velar adecuada para evitar la nasalizacin de fonemas orales, as como la impostacin correcta. Actividades Se realizar masaje en la musculatura velofarngea (paladar blando) como se indico anteriormente. Junto con los ejercicios de tono fundamental y los propios de velo del paladar 8.4.5.4.1 Prosodia Objetivo: Lograr la inteligibilidad en el habla, mejorando el mecanismo de nfasis, el ritmo, la duracin de los sonidos y del habla.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 22 de 40
Actividades Para trabajar la prosodia es necesario que los rganos de articulacin tengan una buena movilidad y fuerza adecuada, conjuntamente con un control de la respiracin. Esta se trabaja junto con la fonacin y la articulacin, utilizando ritmo y modulacin, para hacer consciente al paciente de las caractersticas de duracin y acentuacin de los fonemas dentro de las palabras y de estas dentro de las frases, logrando que el paciente se autorregule su habla en una conversacin. Se puede auxiliar de la lectura como apoyo visual, seguir canciones en voz baja. 9 Evaluacin de resultados 9.1 Cuantitativo La Profesional en Comunicacin Humana recibe al paciente con informe clnico el cual ser un parmetro para analizar el tipo de tratamiento que se requiere, en base a esto aplicara una serie de valoraciones teraputicas y entrevista clnica que servirn como base para establecer el plan rehabilitatorio, las revaloraciones se realizaran de pendiendo de la evolucin y los parmetros establecidos en el informe clnico dado por el servicio de foniatra se emitirn informes posteriores con las recomendaciones a seguir, el terapeuta ira recopilando y establecer un anlisis entre lo esperado y lo alcanzado y sugerir en el momento oportuno el alta para cuando se realice la siguiente revaloracin medica. 9.2 Cualitativo El Servicio de foniatra emite informe clnico, que describe el padecimiento inicial, subsecuente y final La Licenciada encargada de cada paciente elaborar la valoracin inicial, y un informe de acuerdo a los resultados que observe en las reas trabajadas y superadas, las valoraciones posteriores estarn a cargo de diagnostico. 10 Criterios de Alta Se considerar alta de terapia cuando el paciente al pasar a revaloracin mdica tenga todos los elementos que requiere para alcanzar los procesos habilitados, restablecidos, integrados o en vas de superacin. Al recibir el nuevo informe con las recomendaciones actuales en donde se contempla alta, La Licenciada encargada del caso dar las indicaciones finales para continuar el trabajo en casa.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 23 de 40
11 Anexos 11.1 Valoracin de la Deglucin, Voz y Habla en pacientes Disartricos Ficha de Identificacin
Nombre del Paciente Edad Ocupacin Domicilio Telfono Fecha de Identificacin del Dao Fecha de Inicio de tratamiento No. de Expediente Diagnostico Tiempo de Asistencia a Terapia Nombre del Mdico Tratante Nombre de la Terapeuta Fecha de Aplicacin Que expectativas espera de la terapia de su familiar Que expectativas espera de la terapia
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 24 de 40
Cuadro de Valoracin de General de Disartrias Aspectos valorados y pares craneales involucrados Periodos de Evaluaciones Tono muscular V, VII,XII Hipotonia Hipertonia Postura XI Respiracin X Masticacin V,XII Deglucin IX, X,XII Voz IX,X Articulacin V,VII,IX,X,XII GRADO DE ALTERACION Fonemas comprometidos Periodos de Evaluaciones Bilabiales /p/,/b/,/m/ V y VII Labiodentales /f/ V y VII Alveolares /t/,/d/,/n/,/l/,/r/ XII Palatales /y/,// XII Velares /k/,/g/,/j/ IX, X Sordos /p/,/t/,/k/,/s/,/f/,/j/,/ch/ Sonoros Vocales, /b/,/d/,/g/,/l/,/y/,/m/,/n/,//,/r/ X Par Craneal
Leve 2 3
Moderado 1 2 3
Severo 2 3
Leve 2
Moderado 1 2 3
Severo 2 3
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 25 de 40
I VALORACION DEL TONO MUSCULAR Y LA POSTURA Instrucciones: Se observar y registrar la postura del paciente. Indicaciones Por favor pngase de pie, de no ser posible, se realizara la observacin estando sentado a.- Descripcin de la postura del paciente ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________ Instrucciones. Tocar y marcar con una X las regiones musculares anormales. Regin del cuerpo Evaluaciones Cabeza-cara Cuello Tronco Extremidades superiores Extremidades inferiores Flacidez 1 2 3 Espasticidad 1 2 3 1 Rigidez 2 3 1 Atrofia 2 3 Hipertrofia 1 2 3 Contracturas 1 2 3
Instruccin Marcar con una X la presencia de movimientos agregados Indicacin Observar la presencia de movimientos agregados Movimientos agregados Evaluaciones Derecho 1 2 3 1 Izquierdo 2 3 Cabeza, Cara y Cuello Localizacin Tronco, Extremidades superiores e inferiores
Fasciculaciones Mioclonias Corea Balismo Atetosis Temblor VALORACION DE LA RESPIRACION Se valora Patrn respiratorio, Coordinacin neumofnica y cantidad de aire 1.1 Patrn respiratorio Instrucciones Marcar con una X el tipo de patrn respiratorio del paciente Indicacin a.- Sentado se le pedir al paciente tomar aire, sontenerlo y sacarlo 1.2. Amplitud de la respiracin Instrucciones Anotar las mediciones de la cinta mtrica, en la regin clavicular, esternn, costodiagrama, abdominal Indicaciones Se le coloca la cinta mtrica en las diferentes regiones, pedirle al paciente que tome aire, lo sostenga y lo saque.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 26 de 40
RESPIRACIN Evaluaciones Patrn respiratorio clavicular Patrn respiratorio del esternn Patrn respiratorio costodiafragmatico Patrn respiratorio abdominal
Patrn empleado 2 3
Antes de inspirar
Medicin con cinta mtrica Al inspirar Despus de Inspirar
2.- Manejo de la coordinacin neumofnica Instruccin Observar y describir como realiza coordinacin neumofonica y deglucin. Indicacin Sentado el paciente, solicitarle que diga todos los animales que recuerde. RESPIRACIN Descripcin Evaluaciones 1 2 3 Movimiento coordinado entre la respiracin y la fonacin Movimiento coordinado entre la respiracin, fonacin y deglucin de la saliva 3. Manejo de la Cantidad de aire Instruccin Iniciar una conversacin y registrar. Indicacin Inducir Pedirle al paciente que realice secuencias de dgitos, narracin y dialogo. Respiracin Evaluaciones Toma aire cada palabra Toma aire cada 4 palabras Toma aire cada 8 o ms palabras 1 2 3
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 27 de 40
VALORACION DE PARES CRANEALES Par Craneal Nervio Olfatorio Instruccin Se valora cada narina ocluyendo la contra lateral, observar y preguntar si huele e identifica los aromas. Indicacin Cierre los ojos, Se le va a tapar un lado de su nariz y despus el otro y me va decir si huele y que aroma es. a. Huele Derecha 1 2 3 b. Identifica Derecha 1 2 3
Aroma Evaluaciones Canela Caf Mandarina Romero
Izquierda 1 2 3
Izquierda 2
Valoracin de Pares Craneales Visuales Par Craneal Nervio ptico Par Craneal Nervio Motor Ocular Comn Par Craneal Nervio Pattico Par Craneal Nervio Motor Ocular Externo Nota: Estos nervios se valoran en conjunto ya que tienen funciones sistematizadas y coordinadas. Instruccin Realizar algunas preguntas de carcter informativo. Tiene problemas para ver? Antes del evento vea bien? Ha usado lentes alguna vez? Por qu? Hay alguna parte del campo visual que no perciba? Indicacin Realice los siguiente movimientos con los ojos Valoracin Msculos a Evaluar Indicaciones Orden verbal Por seguimiento de objetos Dirija la mirada hacia Recto interno y 1 SI NO 1 SI NO el lado izquierdo y externo 2 SI NO 2 SI NO despus hacia el 3 SI NO 3 SI NO derecho Recto Superior e Inferior Oblicuo Superior y Oblicuo Inferior Dirija la mirada hacia arriba y hacia bajo 1 2 3 1 2 3 SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO 1 2 3 1 2 3 SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO
Dirija la mirada hacia arriba y hacia fuera despus hacia abajo y hacia dentro.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 28 de 40
Par Craneal Nervio Trigmino, Glosofarngeo, Hipogloso y Accesorio Espinal Nota: Estos nervios se valoran en conjunto ya que tienen funciones sistematizadas y coordinadas. a. Instruccin Observar el tono muscular, de los diferentes rganos y msculos a.1 Indicaciones Pedir al paciente mirar hacia el frente, cerrando la boca, pedir que la abra y despus que la abra lo ms grande que pueda b. Instruccin Valorar la fuerza en oposicin a los rganos y musculos (Lengua, labios, etc) b.1 Indicacin Ejemplo Pedirle al paciente que abra la boca, en oposicin al examinar y ejerciendo fuerza. c. Instruccin Observar la movilidad de los msculos y rganos c.1 Indicaciones. Pedirle al paciente que realice diferentes movimientos para observar movilidad de los msculos y rganos Descripcin Evaluaciones a. Tono muscular b. Fuerza de la c. Msculos Masticadores 1 2 3 Lengua 1 2 3 Velo del Paladar 1 2 3 Observacin
musculatura Movimiento los msculos

Nota: Si hay presencia de hipersensibilidad, no se realiza la valoracin. Instruccin a. Se realizaran difentes pases con las texturas y presiones en musculos de cara y cuello b. Se le daran toques con cottonetes y palillos en los seis cuadrantes de la lengua, empleando el dedo para la exploracin del velo del paladar. Indicacin a. Cierre sus ojos y digame si en el lado derecho o izquierdo siente ms, describa que textura es. b. Abra la boca y digame, en que parte de la lengua siente ms. CUADRO VALORACIN DE SENSIBILIDAD
CUADRANTE Evaluaciones a. Sensibilidad de cara a. Sensibilidad del cuello b. Sensibilidad de lengua b. Sensibilidad labios b. Sensibilidad paladar
TACTO 2
PRESIN 2
MOVIMIENTO 2
CUADRO DE VALORACIN DE LOS MOVIMIENTOS DE LA LENGUA Msculos a Evaluar

F04- SGC-01 Rev.0
Indicaciones
Orden verbal
Imitacin de Movimientos
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 29 de 40
Geniogloso
Sacar la lengua hacia adelante y la punta moverla hacia abajo y hacia atrs. Dirigir la lengua hacia arriba y hacia atrs, apretndola contra el velo del paladar. Comprime la lengua hacia arriba y hacia atrs. Comprime la lengua y la aproxima hacia el hioides Levanta la punta de la lengua y la dirige hacia atrs, eleva la epiglotis. Es depresor y retractor de la punta lingual
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
Estilogloso y el Amigdalogloso
Palatogloso y el Faringogloso
Hiogloso
Lingual Superior
Lingual Inferior
Transverso lingual
Aproxima a la lnea media, los bordes de la lengua. (Disminuye sus dimetros transversales
CUADRO DE VALORACIN DE LOS MOVIMIENTOS DEL PALADAR Msculos a Evaluar

F04- SGC-01 Rev.0
Indicaciones
Orden verbal
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 30 de 40
Elevador Palatino
Palatogloso
Eleva el velo del paladar hacia arriba y hacia atrs. Solicitar que bostece con sonido Baja el velo del paladar, que tosa y haga kkkkkkk. Baja el velo, estrecha el itsmo de las fauces y eleva la faringe. Valorar el reflejo nauseoso
1 2 3 1 2 3 1 2 3
SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO
Palatofaringeo
Par Craneal Nervio Facial Instruccin: Se solicitara al paciente realizar diferentes movimientos
Indicacin: Realice los siguientes movimientos de no comprender la orden verbal, el paciente imitar los movimientos. Msculos a Evaluar Frontal Indicaciones Arrugar frente Orden verbal 1 SI NO 2 SI NO 3 SI NO 1 2 3 el 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
el labio
Imitacin de Movimientos 1 SI NO 2 SI NO 3 SI NO 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
Orbicular de los prpados Superciliar
Guiar
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
Frunza entrecejo
Piramidal de la nariz y transverso de la nariz Orbicular de los labio
Ampliar y contraer las beldillas y fruncir la nariz Beso, succin
Buccinador
Silbar
Elevador del labio superior
Levantar superio
1 2 3
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 31 de 40
Descubre el diente canino Canino
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
Cigomtico mayor
Cigomtico menor
Risorio Santorini:
Sonrer. Sin separar los labios Tira hacia arriba y afuera la comisura labial Separa comisuras labiales, sonrer. Arrastra hacia arriba el labio superior Expresa fuerza o tensin, sonreir.
Triangular
Cuadrado de la Barba
Expresa tristeza, hacer las comisuras hacia abajo Arruga la barbilla
Borla
Levanta el mentn,
Masticadores:
Mueven la mandbula, masticacin y habla
Masetero
Eleva y protruye la mandbula
Temporal
Eleva y retrae la mandbula
Pterigoideo exterior
F04- SGC-01 Rev.0
Mueve mandbula
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 32 de 40
hacia delante y hacia los lados
3 1 2 3
SI SI SI SI
NO NO NO NO
3 1 2 3
SI SI SI SI
NO NO NO NO
Pterigoideo interior
Eleva la mandbula.
Valorar Sabores
Instruccin: Se le dar a probar diferentes sabores. Indicacin: Cierre los ojos, saque la lengua, e intente identificar cual es el sabor. Identificar los sabores Evaluaciones Sal Azcar Organo Limn Otros SI 1 2 3 1 NO 2 3
Par Craneal Nervio Acustico y Vestibular Nota: Corroborar la audicin y el equilibrio paciente en el resumen del informe clnico.
VALORACION DE LA MASTICACION Y DEGLUCION Nota: Verificar en el expediente el resultado de sus pruebas diagnsticas, de no contar con ello, realizar la siguiente exploracin. Indicacin Dar al paciente a probar diferentes consistencias (lquido-agua, nctar jugo,
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 33 de 40
pudin natilla, solido-galleta) y volmenes del alimentos, ( 3,5,10,15 y 20 ml) Observaciones: Verificar los diferentes procesos y si hay sntomas de tos, atragantamiento, cambios de voz, alteraciones de la respiracin, presencia de sialorrea o escurrimiento de alimentos, si se muerde la lengua, y/o reflujo gastrosofagico. Indicaciones Evaluaciones Descripcin del proceso de succin Proceso de trituracin, ensalivacin y formacin del bolo alimenticio Proceso de deglucin oral Proceso de deglucin farngea. Tipos de alimentacin alterna Reflujo gastroesofagico Mecanismo de eficacia y seguridad Volumen de los alimentos Consistencia de los alimentos Descripcin 2
VALORAR LA VOZ Instrucciones: Solicitar al paciente la emisin de sonidos prolongados Indicacin: A la cuenta de tres pronunciar /aaaaaaaaa/ y el resto de los fonemas Tiempo de Fonacin 2
Evaluacin /m/ /a/ /e/ /i/ /o/ /u/
Valoracin de las caractersticas de la Voz

Instruccin: La evaluacin debe ser una descripcin completa de la voz del paciente Indicacin: Qu hizo ayer?
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 34 de 40
Caractersticas de la voz Evaluaciones Existe interrupcin y/o ausencia de la voz Intensidad Tono Timbre Voz ronca, tensa, estrangulante Voz aspirada Voz temblorosa Impostacin Tono fundamental Coordinacin neumofnica Control respiratorio y fonatorio Alteraciones de voz despus de la deglucin Cierre gltico Cierre del esfnter velo-farngeo
Descripcin 2
Valorar la Articulacin
Instruccin: Para la evaluacin de la articulacin utilizaremos la historia, la cual los cincuenta y seis sustantivos de uso comn en las personas del habla espaola. Indicacin: Complete la historia de esta narracin, de acuerdo a lo que ve la lamina. Fonema Palabra Inicial Media Final Emisin /x/ reloj /m/ cama // baar /ua/ agua /j/ jabn /k/ cara /j/ ojos /n/ nariz /k/ boca /n/ manos // uas /d/ dedos /n/ botn /s/ zapatos /s/ vaso /ue/ Huevos /cl/ Claxon /ie/ Dientes
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 35 de 40
/ei/ /pr/ /r/ /bl/ /l/ /s/ /ua/ /k/ /m/ /t/ /fr/ /ch/ /k/ /y/ /au/ /eo/ /gr/ /dr/ /f/ /r/ /g/ /t/ /r/ /g/ /fl/ /p/ /y/ /gl/ /tr/ /cl/ /d/ /l/ /f/ /p/ /cr/ /d/
Peino Compre collar Blusa Pastel Lpiz Cuaderno Casa Mesa Tacos Frijoles chupn Cuchara llora Jaula Len Tigre cocodrilo Elefante Ratn tortuga Patos perro Gato Flores Mariposa Payaso Globos Tren Bicicletas Cansado luz Foco pijama cruz pared
Valorar Prosodia
Instrucciones Ver durante los diferentes tems de la valoracin las caractersticas de su prosodia.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 36 de 40
Evaluaciones Lenificacin Acentuacin Omisin de la Acentuacin Exageracin de la Acentuacin Fluidez Acento prosdico homogneo y excesivo
Caractersticas de la Prosodia 1 2
12. Diagrama de flujo

PACIENTE TERAPISTA EN L.T.C.H.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 37 de 40
INICIO.
La Terapista recibe al paciente con informe clnico.
Se elabora un programa de trabajo
Lectura del informe para despejar dudas.
Se presenta con la terapista asignada.
Realizacin del la entrevista clnica. Formato. Lectura y firma del reglamento. Formato. Hacer conciencia en los padres de la importancia de su cooperacin para el favorecimiento del tratamiento teraputico.
Se integran todas las valoraciones as como la historia clnica, el reglamento, la hoja de datos de laringe electrnicas, la hoja de asistencia en una Cada trimestre se revisa el programa de trabajo y se le hacen
Formato. Revisin y llenado de datos en el formato correspondiente.
Se manda al paciente a revaloraci
Contina con terapia.
Se da de alta de terapia.
Formato. Aplicacin de valoracin del habla, voz y deglucin y /o valoracin general, de acuerdo a las necesidades del paciente
Trmino
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 38 de 40
13. Referencias bibliogrficas y Guas clnicas especificas ACOSTA, V., LEN, S., RAMOS, V. Dificultades del habla infantil: un enfoque clnico. Investigacin, teora y prctica. Mlaga: Aljibe. (1998). Bee H: Developing child Harper Row Publishers, New York, 1975 Boone. "La Voz y el tratamiento de sus alteraciones". Ed Panamericana. (1990) BOSCH, L. Trastornos fonolgicos. Rev. Logop., Fon., Audiol., Vol. VIII, N 4 (195200). (1987). Bustos, I. Reeducacin de los problemas de la voz. Madrid. (1996) CEPE. Calais-Germain, B. (2005) Anatoma para el movimiento. Tomo 1. Ed. La liebre de marzo. Calais-Germain, B La Respiracin. Anatoma para el movimiento. Tomo IV. Ed. La liebre de Marzo. . (2006) Casado, J. C. La evaluacin clnica de la voz. Fundamentos mdicos y logopdicos. Mlaga. Aljibe. Casanova. B et AL. Revisin crtica de la patogenia actual de la esclerosis Multiple. REV NEUROL. 1999:28 (9): 903-915 Darley .F, Aronson. A, Brown. J: Differential diagnostic patterns of dysarthria. Jourual of speech and hearing research, 12, 462-496, 1969. en: Neurologa para especialistas del habla y del lenguaje. Russell J, Wanda G. Edit panam. B. Aires. 1992. Dinville, C. Los trastornos de la voz y su reeducacin. Barcelona: Masson. Dickson Communication Disorders Remedial Principles and Practices. Scott Foresman Co, Illinois, 1975. Dunn C, Stoel Gammon C Normal and disorder Phonology in Children University Park Press, Baltimore, 1985 Echeverra Goi, S. La voz infantil. Educacin y reeducacin. Ed: CEPE. Madrid. (1998) Guimaraes, I. Os problemas de voz nos profesores: prevalncia, causas, efeitos e formas de prevenao. Revista Portuguesa de Saude Publica. Vol. 22. (2004) Itzar, Galarza Disartria Cerebelosa. Tratamiento logopdico Rev. Logopedia, fon, audiologica. 2000 Vol VIII. Nro 2 (84-87) 1998. Jordi Pea Casanova Rehabilitacin de las afasias y trastornos asociados. Ed. Masson Barcelona, 1995. J. Pea Casanova Manual de Logopedia. Ed. Masson. Barcelona, 1994. Le Huche. La voz. (cuatro tomos) Ed. Masson. Barcelona.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 39 de 40
Mallen Fortanet, D. Trastornos del habla secundarios a un dficit instrumental: Paciente fisurado labiopalatino. Sndrome o secuencia de Pierre Robin. En:Jornada de Orientacin e Intervencin Psicopedaggica. mbito educativo personal y profesional. Universitat Jaume I. Barcelona, Espaa. 2006. P.1-17. McCallion, M. El libro de la voz El libro de la voz. Ed. Urano, Barcelona. (2006) Martin, S. & Darnley, L. The teaching voice. London. Whurr Publishers Ltd. (1996) Morrison, M. & Rammage, L Tratamiento de los trastornos de la Voz. Masson. (1996) Parameters for Evaluation and treatment of patients with cleft Lip/Palate or other craniofacial anomalies. Official Publication of the American Cleft palateCraniofacial Association. March 1993 Perell, J. Alteraciones de la voz. Barcelona, Ed. Cientfico mdica. (1980) Perell, J. Evaluacin del lenguaje el habla y la voz. Ed: Lebn. (1996) Revista de Medicina. Universidad de Navarra. Monogrfico: Voces Especiales. Vol. 50, n 3, 2006. Rex J Prater Manual de teraputica de la voz. Ed. Salvat. Madrid (1990) Rivas Torres, R.M. y Fiuza Asorey, MJ. La voz y las disfonas funcionales. Prevencin y tratamiento. Madrid. Pirmide. (2002) Russell J. Wanda G Neurologa para especialistas del habla y del lenguaje. Edit panam. B. Aires. 1992 Segre, R. & Naidich, S. Principios de foniatra para alumnos y profesionales del canto y la diccin. Mxico D.F. Ed. Panamericana. (1981) Tuln Arfelis, C. La voz. Tcnica vocal para la rehabilitacin de la voz en las disfonas funcionales. Barcelona. Paidotribo. (2000) Tesis Mnica Jannet Leguel Medina. Bases anatomofuncionales y Clnicas de las Disartrias. Prueba para valorar los aspectos involucrados en la produccin del Habla del paciente Disartrico por la Terapista en Comunicacin Humana. Propuesta de rehabilitacin para las Disartrias. Julio 1996. Tesis Alicia Valentina Garcia Arango y Angelica Martnez Mercado. Anlisis de la rehabilitacin de 12 pacientes desartricos posterior a la aplicacin de un programa integral propuesto Febrero 1999. Westson Aj, Leonard Bl Articulation Disorders: Method of evaluation and therapy. Cliffs Notes, Lincoln. 1976.
F04- SGC-01 Rev.0
DIRECCIN MEDICA
NOV 2010 Rev. 00
Hoja: 40 de 40
14. Control de cambio
Revisin 00
Descripcin del cambio Incorporacin a la documentacin del SGC
Fecha NOVIEMBRE 2010
F04- SGC-01 Rev.0

Intervención Disartria

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Intervención Disartria

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOVIEMBRE 2010 Rev. 00 Hoja: 1 de 39

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

GUIA CLINICA DE TERAPIA PARA PACIENTES DISARTRICOS

Revis: DRA. COLUMBA EDITH REHES GARCIA

Autoriz: DRA. LAURA ELIZABETH CHAMLATI AGUIRRE

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOV 2010 Rev. 00

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

4. Polticas de operacin y normas.

F04- SGC-01 Rev.0

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOV 2010 Rev. 00

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

F04- SGC-01 Rev.0

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOV 2010 Rev. 00

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

F04- SGC-01 Rev.0

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOV 2010 Rev. 00

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOV 2010 Rev. 00

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

F04- SGC-01 Rev.0

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOV 2010 Rev. 00

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

F04- SGC-01 Rev.0

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOV 2010 Rev. 00

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

F04- SGC-01 Rev.0

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOV 2010 Rev. 00

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

F04- SGC-01 Rev.0

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOV 2010 Rev. 00

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

F04- SGC-01 Rev.0

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOV 2010 Rev. 00

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

F04- SGC-01 Rev.0

MANUAL DE GUIAS CLINICAS

Cdigo: MG-SAF-20 Fecha:

NOV 2010 Rev. 00

SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

F04- SGC-01 Rev.0

MANUAL DE GUIAS CLINICAS