Mazadiego-Gonzlez M. UMAE-UMFRN Dr.

Victorio de la Fuente Narvez Distrito Federal IMSS

Colegio Nacional de Educacin Profesional Tcnica Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Norte Unidad Mdica de Alta Especialidad Dr. Victorio de la Fuente Narvez, Distrito Federal. Ttulo: EFECTIVIDAD DEL MANEJO PROPIOCEPTIVO EN EL TRATAMIENTO DE DOLOR FANTASMA COMO SECUELA DE AMPUTACIN REVISIN SISTEMTICA CUALITATIVA Investigador responsable: a Dra. Mara Elena Mazadiego Gonzlez Asesor: b L.T.O. Selene Snchez Villalpando

Tesis Alumno del Curso Profesional Tcnico en Terapia Ocupacional: c E.T.O. Silvia Alejandra Dueas Gonzlez Tutor: a Dra. Mara Elena Mazadiego Gonzlez
a

Mdico especialista en rehabilitacin, Jefatura de Enseanza, Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Norte, UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narvez. IMSS, Mxico, D. F.
b

Terapista Ocupacional, Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Norte UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narvez. IMSS, Mxico, D. F.
c

Estudiante del Curso Profesional Tcnico en Terapia Ocupacional, Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Norte, UMAEDr. Victorio de la Fuente Narvez. IMSS, Mxico, D. F. Correspondencia: Dra. Mara Elena Mazadiego Gonzlez. Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Norte, UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narvez. IMSS. Mxico, D.F. Politcnico Nacional 1603. Col. Magdalena de Salinas, Delegacin Gustavo A. Madero. C.P. 07760. Tel: 57 47 35 00 ext.25820 Email: maria.mazadiego@imss.gob.mx Correspondencia: L.T.O. Selene Snchez Villalpando. Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Norte, UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narvez. IMSS. Mxico, D.F. Politcnico Nacional 1603. Col. Magdalena de Salinas, Delegacin Gustavo A. Madero. C.P. 07760. Tel: 57 47 35 00 ext. 25818 Email: selene_sanvi@hotmail.com Correspondencia: E.T.O. Silvia Alejandra Dueas Gonzlez. Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Norte, UMAE Dr. Victorio de la Fuente Narvez. IMSS. Mxico, D.F. Politcnico Nacional 1603. Col. Magdalena de Salinas, Delegacin Gustavo A. Madero. C.P.07760. Tel: 57 47 35 00 ext. 25821 Email: ale_dglez@hotmail.com

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I Resumen II Antecedentes III Justificacin y planteamiento del problema IV Pregunta de Investigacin V Objetivos V.1 Primer objetivo V.2 Segundo objetivo VI Hiptesis general VII Material y Mtodos VII.1 Diseo VII.2 Sitio VII.3 Perodo VII.4 Material VII.4.1 Criterios de seleccin VII.5 Mtodos VII.5.1 Tcnica de muestreo VII.5.2 Clculo del tamao de muestra VII.5.3 Metodologa VII.5.4 Modelo conceptual VII.5.5 Descripcin de variables VII.5.6 Recursos Humanos VII.5.7 Recursos materiales VIII Anlisis estadstico de los resultados IX Consideraciones ticas X Factibilidad XI Cronograma de actividades XII Referencias Anexos

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INTRODUCIN La prdida de un miembro tiene un impacto de la vida del individuo entre la poblacin adulta podemos encontrar tres grupos de individuos amputados: nacidos con deficiencias, amputaciones adquiridas y amputaciones secundarias a una enfermedad. Por amputacin nos referimos a la separacin total o parcial de un miembro o segmento del cuerpo.3 La principal causa de amputacin en Mxico es el pie diabtico con aproximadamente al 70% del total de las amputaciones.4 Los pacientes amputados son referidos al servicio de terapia ocupacional para tratar problemas tales como, esquema e imagen corporal, movilidad, traslados, trasferencias, reeducacin de actividades de la vida diaria, cambio de dominancia (en caso necesario), fortalecimiento, manejo de sensacin fantasma, etc. 2 El miembro fantasma, es una sensacin fisiolgicamente natural que presenta con frecuencia los pacientes como consecuencia de la perdida de una zona anatmica. En los casos en que la sensacin de miembro fantasma est acompaada de dolor, este debe ser cuidadosamente evaluado desde sus vertientes fisiolgicas y psicolgicas, para establecer un tratamiento en ambos aspectos.
5

La reeducacin del individuo amputado es labor del equipo formado por el mdico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psiclogo, tcnico ortesista protesista, trabajador social, gestor ocupacional, la familia y el propio paciente. 6

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II ANTECEDENTES Ser un individuo amputado es carecer de un miembro o de los miembros como resultado de deformidad congnita, traumatismo o enfermedad. Por amputacin nos referimos a la separacin total o parcial de un miembro o segmento del cuerpo. 3 Las causas de las amputaciones son variadas y se enlistan a continuacin. Traumtica Infecciosa Problemas vasculares Tumores Congnitas Quemaduras

La prdida de un miembro tiene un impacto en todos los aspectos de la vida del individuo, entre la poblacin adulta se pueden encontrar tres grupos de individuos amputados: 1 Nacidos con deficiencias congnitas de los miembros. Adquiridas como resultado de un traumatismo, y Secundarias como parte del manejo de una enfermedad o trastorno.

La rehabilitacin de un paciente que ha sufrido una amputacin requiere la educacin eficaz, en ms del 80% de los casos, la amputacin es consecuencia de la enfermedad vascular ateroesclertica, con frecuencia asociada a diabetes mellitus. La principal causa de amputacin en Mxico es el pie diabtico con aproximadamente el 70% del total de amputaciones. Segn datos de la OMS se calcula que el tratamiento y atencin bsicos de la diabetes permitiran prevenir hasta el 80% de las amputaciones de pies diabticos. 4

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La reeducacin del amputado es labor del equipo formado por el mdico rehabilitador, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psiclogo, tcnico en rtesis y prtesis, trabajador social, gestor ocupacional, la familia y el propio paciente.6 El equipo multidisciplinario especializado responsable de la rehabilitacin debe empezar a trabajar lo ms pronto posible. La practica regular de ejercicios, la terapia ocupacional y la terapia fsica deben contribuir al mantenimiento de la fuerza muscular, la movilidad articular y la independencia funcional del paciente. El equipo teraputico debe analizar el nivel de apoyo familiar disponible y necesario, contribuyendo, a travs de la educacin sanitaria, a instruir a las personas allegadas al enfermo acerca de las implicaciones fsicas y psicolgicas derivadas de la perdida de la extremidad. (Alberto De Leiva Hidalgo) Los pacientes amputados son referidos al servicio de terapia ocupacional para tratar problemas tales como, esquema e imagen corporal, movilidad, traslados, trasferencias, reeducacin de actividades de la vida diaria, cambio de dominancia (en caso necesario), fortalecimiento, tratamiento de sensacin de miembro fantasma, etc. El tratamiento de terapia ocupacional en amputados se divide en dos grandes etapas.2 Etapa pre-protsica
o Preoperatorio 1 fase (programacin quirrgica, tratamiento psicolgico,

etc.)
o Postoperatorio Inmediato (cuidados mdicos, enfermera, terapia fsica

y ocupacional)
o Postoperatorio 2 fase (evaluacin, tratamiento: vendaje e higiene) o Ambulatorio 3 fase (vendaje, control postural, ejercicios, masoterapia,

tcnicas de desensibilizacin, propiocepcin cuidado )

y medidas de auto

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Etapa protsica
o Entrenamiento protsico (reentreno de ADVH)

En este trabajo nos enfocaremos en el entrenamiento pre-protsico en especfico a la 3 fase o fase Ambulatoria en la que se emplean las tcnicas para la desensibilizacin. En el periodo inmediatamente despus a la ciruga el paciente cursa con frustracin, que a su vez experimenta angustia y depresin. Al tiempo del alta hospitalaria, se valoraran las actividades de la vida diarias no cubiertas adecuadamente en el mbito domestico, revisndose y estimulando la

independencia del paciente. La continuidad de las terapias contribuye a elevar la autoestima del paciente, su movilidad y la adaptacin a su nueva situacin, crendose una interaccin personal muy positiva para el bienestar subjetivo del paciente. Entre las complicaciones dolorosas de una amputacin se encuentran las que afectan a la sensibilidad epicrtica o propioceptiva6, tales como: El miembro fantasma doloroso El neuroma La causalgia El dolor epicrtico es superficial de localizacin precisa y bien delimitada por el paciente como punzante, lacerante, quemante, opresivo o fulgurante. Sin referencia alguna. El dolor se considera un grave problema de salud, no solo por el malestar que causa en el individuo sino tambin por su implicacin social y econmica. 7 En esta ocasin pondremos atencin en el miembro fantasma doloroso. El miembro fantasma, es una sensacin fisiolgicamente natural que presentan los pacientes con frecuencia, como consecuencia de la perdida de una zona anatmica. Esta percepcin se va perdiendo con el tiempo y es variable en su extensin, de

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forma que en algunos casos se manifiesta como sensacin vaga que aparece solamente al realizar algn esfuerzo. Hay que diferenciar la sensacin del miembro fantasma, y el miembro fantasma doloroso. El dolor fantasma es una sensacin algica referida ms all del mun y que experimentan el amputado por su miembro ausente, como de quemadura, parestesias, arrancamiento, calambres, dolores musculares de gran intensidad, etc.5 Tras la seccin de un nervio perifrico, siempre se forma un neuroma y no debe considerarse patolgico. De hecho el neuroma no produce dolor, excepto si recibe estmulos como la presin y el roce. A menudo estos pacientes refieren el dolor a una zona concreta de la extremidad. Esto se explica por la creacin de estmulos dolorosos tan solo en una zona del neuroma que se encuentra ms expuesta a la presin. 7 En los raros casos en que la sensacin de miembro fantasma est acompaada de dolor, este debe ser cuidadosamente evaluado desde sus vertientes fisiolgicas y psicolgicas, para establecer un tratamiento en ambos aspectos.8 El dolor tiene una prevalencia del 80% despus de la intervencin. Parece tener su origen en la reorganizacin que se produce en el sistema motor de la corteza cerebral despus de la amputacin. 8 Es frecuente, en los estadios iniciales, la presencia de un miembro fantasma, o percepcin no dolorosa de la presencia del miembro extirpado, que se va reduciendo gradualmente a medida que transcurre el tiempo. En muchas ocasiones, la presencia del dolor tiene un origen en la isquemia o la infeccin del mun, por eso, hay que asegurarse previamente de que no se est produciendo una de estas situaciones y tratarla si as fuese. 8 Cuando el dolor aparece en el extremo distal del mun y no se deba a una infeccin o a isquemia, en general, est producido por su inmadurez, su

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hipersensibilidad o por la presencia de un miembro fantasma, un neuroma de amputacin o una espcula sea. 8 La presencia de un miembro fantasma doloroso tiene su origen en el mantenimiento de la representacin cortical del miembro amputado y debe inhibirse mediante un incremento de los estmulos propioceptivo.8 El miembro fantasma doloroso es la forma ms frecuente e intensa de dolor en los pacientes amputados; sin embargo, muchas veces es obviada por los profesionales sanitarios que los atienden, aun cuando es probablemente la mayor causa de fracaso en la protetizacin.8 Se describen tres tipos diferentes. El primero es la sensacin de calambre o presin dolorosa, otro es la sensacin de quemazn y, finalmente, puede haber sensacin de disparo o corte, aunque muchos tienen sensaciones mixtas.
8

Melzack ha categorizado las cuatro caractersticas para definir el miembro fantasma doloroso: 8 1. Dolor de larga duracin que se mantiene mucho tiempo despus de la cicatrizacin del mun. 2. Presencia de puntos gatillos en zonas sanas del mun, de forma que el estimulo de estas desencadena dolor. 3. Dolor intenso despus de la ciruga de amputacin. 4. Puede abolirse por cambios en el estimulo somtico. La sensibilidad funcional puede mejorarse por medio de un programa de reeducacin sensitiva. Este proceso de reeducacin no solo mejora el nivel de sensibilidad, sino que tambin parece ayudar a que el paciente integre su sensibilidad alterada mejorando as su capacidad funcional. La reeducacin sensitiva se inicia tan pronto como sea posible despus de la lesin. Se comienza el adiestramiento cuando se ha recuperado una ligera sensacin de tacto.1

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La sensibilidad propioceptiva procede de dos grandes sistemas sensoriales: el de los receptores localizados en los msculos, las articulaciones y los tendones musculares, asociados a la cinestesia, y los del laberinto o vestbulo del odo interno, asociado al sistema vestibular.9 Las sensaciones cinestesicas provienen de cualquier conjunto de receptores diseminados por los msculos (husos musculares), los tendones (rganos tendinosos de Golgi), las capsulas articulares y piel (los corpsculos de Meissner, los de Ruffini y Paccini as como los bulbos terminales de Krause). Gracias a la cinestesia se puede sentir y desplazar las partes de nuestro cuerpo sin la necesidad de ver, sentir sus desplazamientos o el grado de fuerza desplegado durante una contraccin muscular. Esta informacin es procesada en las reas somestesicas y luego transmitida a otras reas del mismo lbulo parietal y el encfalo para que podamos controlar mejor nuestros movimientos; son responsables en gran medida de la estructuracin de nuestro esquema corporal.9, 10, 11 La propiocepcin es la percepcin inconsciente de la informacin procedente de los msculos, tendones, ligamentos y articulaciones y la percepcin consiente ocurre solamente cuando se concentra la atencin. 1 La realizacin de las diferentes actividades depende significativamente del feedback neurolgico del cuerpo. Dicho en trminos sencillos, utilizamos los diferentes sentidos para determinar una respuesta a nuestro entorno. Estamos familiarizados con los sentidos del olfato, tacto, vista, odo y gusto. Tambin tenemos conciencia de otras sensaciones, como el dolor, la presin, el calor y el frio, pero a menudo damos por sentado el feedback sensorial ofrecido por los propioceptores durante la actividad neuromuscular. Los propioceptores localizados en la piel, articulaciones, msculos y tendones nos aportan el feedback en relacin con la tensin, longitud y estado de contraccin del musculo, posicin del cuerpo y extremidades y movimientos de las articulaciones. 11

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III JUSTIFICACIN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIN Uno de los factores que pueden influir negativamente en el xito del proceso rehabilitatorio es el dolor, que puede limitar la capacidad funcional del amputado.8 El dolor se considera un grave problema de salud, no solo por el malestar que causa en el individuo sino tambin por su implicacin social y econmica.7 Con una prevalencia del 80% despus de la intervencin, el miembro fantasma doloroso es la forma ms frecuente e intensa de dolor en los pacientes amputados; sin embargo, muchas veces es obviada por los profesionales que los atienden, aun cuando es probablemente la mayor causa de fracaso en la protetizacin, y un factor incapacitante incluso mayor, sumado a la amputacin.8, 12

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Para controlar el dolor de manera satisfactoria es necesario comprender sus mecanismos, valorar correctamente los sndromes dolorosos y seleccionar de manera juiciosa las modalidades de tratamiento.13 Conocer los beneficios del tratamiento propioceptivo, su nivel de evidencia y grado de recomendacin, ayudara a brindar un mejor tratamiento. Los profesionales de salud necesitamos poseer los conocimientos y la evidencia necesaria, para as brindar un tratamiento efectivo. Tan solo para el ao 2010 en la UMFRN se atendieron a 1811 pacientes con diagnostico de amputacin. Con un una relacin de 1 mujer por cada 4 hombres.

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IV PREGUNTA DE INVESTIGACIN Lo que nos lleva a formular la siguiente pregunta: Es efectivo el manejo propioceptivo en el tratamiento de dolor fantasma, y la erradicacin del mismo?

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V OBJETIVO Conocer la Efectividad del manejo propioceptivo en pacientes que presentan sensacin de dolor fantasma como secuela de una amputacin y de esta manera sustentar las bases para el tratamiento. V.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS Conocer las ventajas del manejo propioceptivo como opcin de tratamiento en pacientes que presentan sensacin de dolor fantasma, secundario a la amputacin. Identificar los beneficios de las tcnicas propioceptivas en el tratamiento de dolor fantasma

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VI HIPTESIS No aplicable al tratarse de una revisin sistemtica

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VII MATERIAL Y MTODOS VII.1 Diseo Revisin sistemtica cualitativa VII.2 Sitio Este estudio se realizar en la Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Norte perteneciente a la Unidad Mdica de Alta Especialidad Dr. Victorio de La Fuente Narvez. Distrito Federal. VII.3 Perodo Durante el periodo comprendido entre Diciembre de 2011 y hasta Febrero de 2012. VII.4 Material Artculos incluidos en el estudio. VII.5 Criterios de seleccin Inclusin: artculos publicados e indexados en idioma ingls y espaol, que traten sobre el manejo propioceptivo en el tratamiento de dolor fantasma. No inclusin: artculos en lo que no sea posible obtener el texto completo. VII.5 Mtodos Se realizar una bsqueda en bases de datos electrnicas como MEDLINE, Pub Med, Cochrane Library, PEDro, EMBASE, Ovid, publicados desde el ao ,

utilizando como palabra clave (trminos MeSH: Proprioceptive treatment, feedback, proprioception, amputation, phantom pain). La evaluacin de la calidad de los estudios ser realizada por dos revisores independientes, utilizando la escala de Jadad. VII.5.1 Tcnicas de muestreo No probabilstico

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VII.5.2 Clculo de tamao de muestra Todos los artculos incluidos en el estudio VII.5.3 Metodologa Se confirmo la no existencia de estudios previos. La bsqueda se realizara va internet a travs de las siguientes bases de datos: MEDLINE, Pub Med, Cochrane Library, PEDro, EMBASE, Ovid, publicados desde el ao , utilizando como palabra clave (trminos MeSH: Proprioceptive

treatment, feedback, proprioception, amputation, phantom pain). La evaluacin de la calidad de los estudios ser realizada por dos revisores independientes, utilizando la escala de Jadad. VII.5.4 Modelo conceptual Diciembre de 2011 a Febrero de 2012 se buscaran en lnea los artculos publicados en el periodo MEDLINE, Pub Med, Cochrane Library, PEDro, EMBASE, Ovid Revisin sistemtica (terminos MeSH) proprioceptive treatment, feedback,

proprioception, amputation, phantom pain Anlisis realizado por 2 revisores independientes, evaluando la calidad

metodolgica mediante la escala de Jadad

y el nivel de evidencia y grado de

recomendacin mediante la lista Delphi, la concordancia interobservador con el ndice Kappa. Determinar la efectividad del manejo propioceptivo en el tratamiento de dolor fantasma

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VII.5.5 Descripcin de variables Variable dependiente: Nivel de evidencia Definicin conceptual: certeza clara y manifiesta de un hecho, en base a informacin cientfica. Definicin operacional: se medir de acuerdo a la escala de grado de evidencia segn la North of England Evidence Based Guideline Development Project de 1996. Tipo de variable Ordinal Indicador: ver anexo Grado de recomendacin: Definicin conceptual: etapa donde se encuentra un tipo de estudio de acuerdo a su nivel de evidencia cientfica. Definicin operacional: se medir de acuerdo a la escala de grado de recomendacin segn la North of England Evidence Based Guideline Development Project de 1996. Tipo de variable Ordinal Indicador: ver anexo Propiocepcin: Definicin conceptual: la percepcin inconsciente de la informacin procedente de los msculos, tendones, ligamentos y articulaciones Tipo de variable: Nominal Indicador: lo menciona o no Variable independiente: Dolor fantasma: Definicin conceptual: sensacin algica referida ms all del mun y que experimentan el
amputado por su miembro ausente

Tipo de variable Nominal

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VII.5.6 Recursos humanos 3 revisores independientes

VII.5.7 Recursos materiales Computadora Conexin a internet Acceso a base de datos: MEDLINE, Pub Med, Cochrane Library, PEDro, EMBASE, Ovid Hoja de captacin de datos Impresora

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VIII ANALISIS ESTADISTICO DE LOS RESULTADOS La evaluacin de la calidad metodolgica se llevara a cabo por 2 revisores independientes, utilizando como instrumentos: 1. La escala de Jadad 2. Nivel de Evidencia y Grado de Recomendacin de segn la North of England Evidence Based Guideline Development Project de 1996. 3. En caso de discordancia interobsevador se requerir de un tercer revisor, la concordancia interobservador se medida con el ndice Kappa.

Se realizaran medidas descriptivas de las variables dependientes y se medir su peso especifico por el nivel de evidencia y grado de recomendacin, con un valor de significancia de p 0.05. Siendo medida la consistencia interobservador de acuerdo a la escala de Jadad de las evaluaciones en los artculos de acuerdo al valor del ndice Kappa 0.08, p 0.05.

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IX CONSIDERACIONES ETICAS Dado que no se modificara la historia natural de la enfermedad de ningn paciente, el presente estudio de investigacin no requiere de la carta de consentimiento informado. El presente estudio de investigacin se llevara a cabo de manera observacional de la literatura mundial publicada, la cual se realizar con base al reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigacin para la salud, vigente en los Estados Unidos Mexicanos.

Principios ticos: Beneficencia: ya que gracias al presente trabajo los pacientes obtendrn una extra en su tratamiento. No maleficencia: al no haber contacto directo con pacientes no afectamos a los mismos. Justicia: los resultados del presente trabajo beneficiaran por igual a cualquiera de los pacientes atendidos en la UMFRN Autonoma: no ser afectada ya que no se trabajara directamente con los pacientes.

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X FACTIBILIDAD Se cuenta con los recursos humanos y materiales necesarios para el estudio.

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XI CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Octubre Estado del arte Protocolo Comit local Maniobras Recoleccin de datos Anlisis de resultados Divulgacin Impresin de Tesis Noviembre Diciembre Enero Febrero

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XII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Y ELECTRONICAS 1) Trombly Catherine Anne. Terapia ocupacional para enfermos

incapacitados fsicamente. Editorial La Prensa Mexicana, S.A. de C.V. 2001: 56, 456, 557, 577.

2)

Willard-

Spackman.

Terapia

Ocupacional.

8va

Edicin.

Editorial:

Panamericana, 1998: 657

3) http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=545

4) http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr61/es/index.html 5) Dr. Cano Torres. Rehabilitacin del amputado de miembro superior, Edit.: Fundacin MAPFRE. 1978: 29, 30 y 31 6) Serra Gabriel Ma Rosa. El paciente amputado, Labor de equipo, Edit. Springer, 2011: 15, 235 7) Guevara Lpez, Uriah. Dolor por especialidades. Edit.: Corporativo Intermdica, S.A. de C.V., 2006: 23, 28 8) Gonzlez Viejo M., Cohi Riambau O., Salinas Castro F.: Amputacin de Miembro Inferior y Discapacidad Prtesis y rehabilitacin Edit.: Masson.

2005:155,162 y 163 9) Rigal, Robert. Educacin motriz y educacin psicomotriz en preescolar y primaria. Edit.: INDE publicaciones, 2006: 56, 356 10) Jimnez Trevio, Carlos Manuel; Neurofacilitacin, Edit.: Editorial Trillas, 2007: Pg. 13. 11) Floyd R.T.; Manual de cinesiologa estructural; Edit.: Editorial Paidotribo; 2da Edicin, 2008: 50-54.

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12) Flor H, Birbaumer N and Sherman RA. Phantomlimb pain. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 327-331. 13) J.C. Torres, Toxina botulnica A: mecanismo de accin en el manejo del dolor, Rev. Iberoamericana del Dolor No. 3, 2007

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ANEXO 1 Consentimiento informado Dado que no se modificara la historia natural de la enfermedad de ningn paciente, el presente estudio de investigacin no requiere de la carta de consentimiento informado.

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ANEXO 2 Escala de JADAD Escala de evaluacin de la calidad de los resultados. 1.- El estudio fue descrito como aleatorizado? Si: No:

2.- Se describe el mtodo para generar la secuencia de aleatorizacin y este mtodo es adecuado? Si: No:

3.- El estudio se describe como doble ciego? Si. No:

4.- Se describe el mtodo de cegamiento y este mtodo es el adecuado? Si: No:

5.- Existi una descripcin de las prdidas y las retiradas? Si: No:

La puntuacin mxima que puede alcanzar un ECA es 5 puntos. Un ECA es de pobre calidad si su puntuacin es inferior a 3.

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ANEXO 3 ndice de Kappa