ORIGINAL

Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos / Consensus of Granada on Drug-Related Problems
Panel de consenso ad hoc / Consensus panel ad hoc

Pharmaceutical Care Espaa 1999; 1: 107-112

La Atencin Farmacutica fue definida como la deteccin, prevencin y resolucin de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM). La clasificacin de estos PRM ha sido objeto de algunas publicaciones no coincidentes, lo que ha provocado que diferentes trabajos utilicen distintas clasificaciones, lo que imposibilita la comparacin y homologacin de resultados. Entre el 3 y el 5 de diciembre de 1998 se reuni en Granada un grupo de farmacuticos con el nico objetivo de consesuar una definicin y una clasificacin de PRM que pudiese ser utilizada de modo generalizado y que solventase las diferencias anteriores. El Consenso aport una definicin de PRM y una clasificacin en 6 categoras en funcin de las tres necesidades bsicas de toda farmacoterapia: indicacin, efectividad y seguridad.

purpose of archiving a consensus about the definition and classification of drug-related problems which could be used in general way and solve the previous existing differences. The consensus gave a definition of DRP and has classified them into six categories in order to attend the three basic necessities of every pharmacotherapy: indication, effectiveness and safety. s CONSENSO DE GRANADA SOBRE PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS Se suele atribuir al Doctor Maran la frase: Slo hay dos tipos de medicamentos: los que no hacen absolutamente nada, y los que sera mejor que no hiciesen absolutamente nada. Esta afirmacin, aunque algo exagerada, tiene bastante en comn con la intencin del principo clsico de la teraputica primun non nocere, es decir, primero no hace dao. Al fin y al cabo, los medicamentos son los xenobiticos que alteran el organismo de modo controlado, segn su definicin. Pero no debemos olvidar que el otro tipo de xenobiticos, los txicos, son las sustancias que alteran el organismo de modo incontrolado. Esa lnea divisoria entre el control y el descontrol es tan delgada que con frecuencia los primeros se convier ten en los segundos. Este primer tipo de problemas, los relacionados con la seguridad del tratamiento, se vienen manejando desde hace bastante aos. Desde que Brodie1 en 1996 propusiera el control del uso de medicamentos y lo relacionase con el garantizar la seguridad ptima en la distribucin de medicamentos, la literatura cientfica se ha poblado de trabajos que tratan los efectos no deseados. Tal vez su culminacin fueron las dos publicaciones de Manasse2,3 que dieron origen al trmino desgracias medicamentosas (drug misadventures).
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Pharmaceutical care was defined as the detection, prevention and resolution of Drug-related problems (DRP). The classification of these DRP has been the objects of some non coincident papers which has provoked that different projects using different classifications, and that makes if difficult to compare and homologue results. Between the 3rd and 5th December 1998 a group of pharmacists met in Granada (Spain) with the sole

FUENTES DE FINANCIACIN: La celebracin de este Consenso fue patrocinada por SmithKline Beecham, la Fundacin Empresa Universidad de Granada y el Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada. FINANCIAL SOURCES: The celebration of the consensus was sponsored by SmithKline Beech, the Fundacin Empresa Universidad of Granada and the Pharmaceutical Care Research Group of the University of Granada.

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TABLA 1. Definicin de Problema Relacionado con Medicamentos Un problema relacionado con los medicamentos (PRM) es un problema de salud, vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los resultados esperados de salud en el paciente. Entendiendo por Problema de Salud12 Todo aquello que requiere o puede requerir una accin por parte de los agentes de salud (incluido el propio paciente)

Si algo ha diferenciado desde el principio a la Atencin Farmacutica4 fue la vinculacin del profesional farmacutico con los resultados de la farmacoterapia en el paciente; no slo en lo relativo a lo no deseado, sino tambin en cuanto a los efectos deseados. Por ello se estableci que la farmacoterapia puede fallar, tanto porque se produce un efecto no deseado, como porque no se consigue el efecto que se buscaba con ella5. Es decir, ambos son problemas. Sin lugar a dudas el mayor esfuerzo clasificador sobre el concepto de los Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) lo realizaron Strand y col.6 en su trabajo, publicado originalmente en The Annals of Pharmacotherapy en 1990, donde analizaban estos PRM, su estructura y su funcin. Pero donde, sobre todo, apor taron la primera clasificacin de PRM que se conoci. Las clasificaciones de Problemas Relacionados con Medicamentos Por qu la cuasi-enfermiza aficin a clasificar los hechos de la vida?. Rajakumar 7 escribi una idea que parece explicar lo sobradamente: Las clasificaciones son instrumentos bsicos para interpretar la realidad. Tal vez por el mismo motivo que subdividimos el metro en centmetros para conseguir una mayor precisin en las medidas, dividimos los todos en par tes: los analizamos, los agrupamos en categoras, y los disponemos de un modo que nos parece lgico: clasificamos. Como ejemplo destacado de stas tenemos la clasificacin del reino vegetal que dise Carl von Linne en el siglo XVIII. Hoy preferimos hablar en trminos de anlisis de procesos y solemos justificar esta costumbre de
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clasificar como la necesidad de utilizar herramientas de control en forma de parmetros intermedios. No cabe duda que el resultado que esperamos de nuestra inter vencin sobre el paciente es mejorar su calidad de vida relacionada con la salud. Pero, por ser sta una variable de punto final, necesitamos algn control intermedio que nos ayude a comparar nuestros datos con los de otros profesionales, y buscar las causas de nuestros diferentes resultados. Un ejemplo de stas, ms cercano a nuestra actividad, puede ser el de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, que surgi en el siglo XIX a par tir de aquella Lista Internacional de Causas de Defuncin, con el objeto de homologar los datos de diferentes centros, regiones y pases. Pero si ya hay clasificaciones de PRM, por qu crear una nueva? Pues precisamente por eso, porque hay clasificaciones (plural), y aunque eso no dificulta el primero de los fines citados, s hace imposible el segundo: la homologacin de resultados. Barbero y Alfonso7 nos ensean en una tabla los resultados de esta dispersin de criterios de la que la primera conclusin que podemos obtener es que no se pueden sacar conclusiones. Para ello se reuni en Granada entre el 3 y el 5 de diciembre de 1998 un grupo de farmacuticos con el nico objetivo de consesuar una definicin y una clasificacin sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. s PROBLEMA RELACIONADO CON LOS MEDICAMENTOS Definicin En 1990, Strand y col. daban como definicin de PRM: Un PRM es una experiencia indeseable del paciente que involucra a la farmacoterapia y que interfiere real o potencialmente con los resultados deseados del paciente. Prcticamente los mismos autores , en 1998, y bajo la denominacin de Problemas de la Farmacoterapia (Drug Therapy Problems), dan una definicin ligeramente distinta: Un Problema de la farmacoterapia es cualquier suceso indeseable experimentado por el paciente que involucra o se sospecha que involucra un tratamiento farmacolgico y que interfiere real o potencialmente con un resultado deseado del paciente. En ambas publicaciones, los autores apuntan dos condiciones necesarias para que un evento se pueda considerar como un PRM (cualquiera de las dos denominaciones que usaron). La segunda de estas condiciones es obvia y de fcil comprensin:

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TABLA 2. Enunciado resumido de la Clasificacin de los Problemas Relacionados con Medicamentos Indicacin: PRM 1. El paciente no usa los medicamentos que necesita. PRM 2. El paciente usa medicamentos que no necesita. Efectividad: PRM 3. El paciente usa un medicamento que est mal seleccionado. PRM 4. El paciente usa una dosis, pauta y/o duracin inferior a la que necesita. Seguridad: PRM 5. El paciente usa una dosis, paura y/o duracin superior a la que necesita. PRM 6. El paciente usa un medicamento que le provoca una Reaccin Adversa a Medicamentos.

que el suceso tenga relacin, comprobada o sospechada con la farmacoterapia. Por el contrario, la primera de las condiciones necesit ser aclarada en su segunda publicacin, ya que originalmente requeran que el paciente estuviese experimentando una enfermedad o sntoma. En la publicacin de 1998, este segundo requisito qued ms amplio al admitir, no solo enfermedades y sntomas, sino tambin cualquier problema relacionado con aspectos psicolgicos, fisiolgicos, socioculturales o econmicos. Teniendo en cuenta esta ltima correccin, ms acorde con los criterios actuales de calidad de vida relacionada con la salud, nuestro Consenso adopta como definicin de Problema Relacionado con los Medicamentos la siguiente: Un PRM es un Problema de Salud vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los resultados de salud esperados en el paciente; entendiendo como Problema de Salud, la definicin que da el Equipo Cesca todo aquello que requiere, o puede requerir, una accin por parte del agente de salud (incluido el paciente). Clasificacin La primera clasificacin sistemtica de PRM, la publicada por Strand y col en 1990 constaba de 8 categoras, sin criterios de agrupacin entre ellas. Como se puede ver en el trabajo de Barbero y

Alfonso 8, existe una variabilidad entre los tres estudios que utilizaron esta clasificacin, que no debe ser imputada ms que a un diferente criterio de clasificacin, lo que le resta validez, y puede confirmarse por las precisiones de Fernndez-Llims y col9. En 1998, estos autores publican una segunda clasificacin, de slo siete categoras, agrupadas en cuatro necesidades relacionadas con la farmacoterapia (indicacin, efectividad, seguridad y cumplimiento), que emanan de cuatro expresiones del paciente (entendimiento, expectativas, preocupaciones y actitud). Como consecuencia de esta modificacin y de los resultados preliminares del estudio Tomcor, Alvarez de Toledo, Dago y Eyaralar 10 propusieron una nueva clasificacin de slo seis categoras. El Consenso de Granada adopta una clasificacin basada en las tres necesidades bsicas de una farmacoterapia: indicacin, efectividad y seguridad, de cuya ausencia resultan las siguientes seis categoras de PRM, y que se presenta en la tabla 2 de forma resumida: Necesidad de que los medicamentos estn indicados: PRM 1. El paciente no usa los medicamentos que necesita. PRM 2. El paciente usa medicamentos que no necesita. Necesidad de que los medicamentos sean efectivos: PRM 3. El paciente usa un medicamento, que estando indicado para su situacin, est mal seleccionado. PRM 4. El paciente usa una dosis, pauta y/o duracin inferior a la que necesita de un medicamento correctamente seleccionado. Necesidad de que los medicamentos sean seguros: PRM 5. El paciente usa una dosis, pauta y/o duracin superior a la que necesita del medicamento correctamente seleccionado. PRM 6. El paciente usa un medicamento que le provoca una reaccin adversa (RAM). El Consenso de Granada est de acuerdo con Cipolle y col.11 en que las interacciones no son PRM per se, sino la causa de infradosificaciones, de sobredosificaciones o de reacciones adversas. El Consenso de Granada est de acuerdo con Alvarez de Toledo y col.10 en que el cumplimiento no sea un PRM per se, sino la causa de un PRM de infradosificacin o, en menos ocasiones, de sobredosificacin. El Consenso de Granada recomienda utilizar esta clasificacin a todos los autores e investigadores en Atencin Farmacutica, con el propsito de homologar los resultados de sus trabajos.
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NOTA: Los integrantes del panel de Consenso de Granada fueron: Flor ALVAREZ DE TOLEDO, Antonia BLZQUEZ, Neus CAELLES, Miguel A. CALLEJA, Gloria CANO, Alejandro CARBELO, Daniel CARDONA, Ana M. DAGO, Ana DEL PINO, Elena DUALDE, Jos ESPEJO, Teresa EYARALAR, M. Jos FAUS, Fernando FERNNDEZ-LLIMS, M. Jos FERRER, Benet FITE, Leticia GALIANO, Emilio GARCA-JIMNEZ, Flix GARCA LOZANO, J. Ramn GARCA-SOLANS, Fermina GARCA-TERRN, Jos A. GASQUET, Miguel A. GASTELURRUTIA, Carmelo GONZLEZ, Iigo GOROSTIZA, Carmen GRANADOS, Jos IBEZ, Antonio IESTA, Isabela JUSTO, Manuel MACHUCA, Nieves MALDONADO, Juan MARISCAL, Merc MART, Carlos MARTNEZ-OSORIO, Francisco MARTNEZ-ROMERO, Fernando PEA, M. Luisa POLO, M. Carmen REINOSO, J. Manuel RODRGUEZ, Ana RUBIO, Luis SALAR, Juan SEVILLA y Laura TUNEU.

TABLE 1. Definition of Drug-related Problem A Drug-related Problem is a health problem related to pharmacotherapy which interferes or could interfere with the expected health results of the patient. Understanding a health problem as the definition of the CESCA12 team everything that needs or could need an action by the health agents (including the patient).

s CONSENSUS OF GRANADA ON DRUG-RELATED PROBLEMS It is usually attributed to Doctor Gregorio Maraon the sentence "There are only two kinds of drugs: the ones that do absolutely nothing and the ones that would be better if they did nothing". This affirmation, although a little exaggerated has a lot to do with the intention of a classical principal of therapy, primun non nocere, that is to say first of all don't harm. After all, drugs are the xenobiotics that alter the organism in a controlled way, by definition. But we must not forget that the other type of xenobiotics, the toxics, are substances that alter the organism in an uncontrolled way. This border line between control and discontrol is so thin that frequently the first ones are conver ted into second. This first kind of problems, the ones related to safety in therapy, have been dealt with for quite sometime. Since Brodie1 in 1966 proposed the druguse control and he related it to assure optimum safety in the distribution of drugs, scientific literature has been filled with projects about undesired effects. Perhaps the culmination were the two papers by Manasse2, 3 which led to the term "drug misadventures" If something has made this pharmaceutical care remarkable from the beginning4 it has been the vin110 x Pharm Care Esp 1999; 1: 107-112

culum of the pharmacist to pharmacotherapy in the patient, not only in relation to undesired effects, but also to desired effects. From these comes the idea of the possibility of failures in pharmacotherapy, because it can produce an undesired effect or it do not produce the one we were seeking5. That means to say both are problems. Without a doubt the biggest clarifying effor t about DRP was made by Strand et al6 in their paper, published originally in The Annals of Pharmacotherapy in 1990 in which they analyzed those DRP, their structure and function, but in which above all they gave the first DRP classification known. Drug-related Problems classifications Why is there a quasi-obsessive habit of classifying the facts of life?. Rajakumar 7 wrote an idea that seems to largely explain it: "Classifications are the basic tools for interpreting reality". Perhaps for the same motive that subdivides the meter in centimeters in order to obtain a better precision in measurements, we divide the whole into par ts, we analyze, we put the things into categories, and we present them in a fashion we feel is logical: we classify. A classical example of this is the classification of the vegetal kingdoms designed by Carl von Linne in the eighteenth century. Today we prefer to talk in terms of process analysis and often justify the habit of classifying as the necessity of using tools of control in the form or parametric intermediates. There is no doubt that the result we hope for in our inter vention on the patient is to improve his or her health-related quality of life. Bus, as this is a final point variable, we need some kind of intermediate control which helps to control our data with those of other professio-

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TABLE 2. Classification of drug-related problem presented in a summarized form Indication: DRP 1. The patient does not use the drug he or she needs. DRP 2:The patient uses a drug he or she does not need. Effectiveness DRP 3: The patient uses a drug that is poorly selected. DRP 4: The patient uses a dose, interval or duration inferior to the one needed. Safety: DRP 5: The patient uses a dose, interval or duration superior to the one needed. DRP 6: The patient uses a drug which produces his or her an adverse drug reaction (ADR).

nals, and look for the causes of our different results. One example of this, close to our activity, could be the International List of Death Causes, with the aim of homologizing the data from different centers, regions and countries. So, if there are DRP classifications, why create a new one?. Precisely for this reason, because there are classifications (plural), and although this does not difficult the first of the goals named, it does make the second one impossible, the homologizing of results. Barbero and Alfonso showed us a results table of this dispersion of criteria from which the first conclusion we can reach is that there is no conclusion. For this reason a group of pharmacists met in Granada (Spain) between 3rd and 5th of December 1998 with the aim to consensuate a definition and classification of DRP. s DRUG-RELATED PROBLEMS Definition In 1990 Strand et al. gave this definition: "A DRP is an undesirable patient experience that involves drug therapy and that actually or potentially interferes with a desired patient outcome". Almost the same authors, in 1998, under the denomination of Drug Therapy Problems gave a slightly different definition: "A Drug Therapy Problem is any undesirable event experienced by the patient that involves or is suspected to involve drug therapy and

that actually or potentially interferes with a desired patient outcome". In both publications, the authors point out two conditions which are necessary for an event to be considered as a DRP (whatever of the denominations were used). The second of these conditions is obvious and easy to understand that is that the event should have a relation proved or suspected with pharmacotherapy. On the other hand, the first of the conditions needed to be explained in the second publication, as they originally required that the patient should be experimenting an illness or symptom. In the 1998 publication, this second requirement was amplified to admit not only illness and symptoms, but also any other problems related to psychological, physiological, sociocultural or economic conditions. Taking into account this latest corrections, more in keeping with modern criteria of health-related quality of life, but also with the impor tance of patient as an agent of health, our consensus adopted as a definition of DRP. "A Drug-related Problem is a health problem related to pharmacotherapy which interferes or could interfere with the expected health results of the patient"; understanding a health problem as the definition of the CESCA team "everything that needs or could need an action by the health agents (including the patient)". Classification The first systematic classification of DRP published by Strand et al. in 1990 consisted of 8 categories, without a criteria of grouping between them. As can be seen in paper of Barbero and Alfonso8 exists a variation between the three studies that used this classification which should not be imputed to anything more than a different criteria of classification, which removes its validity. What can be confirmed by the precisions of FernndezLlims et al.9 In 1998 almost the same authors published a second classification of only seven categories, grouped into four drug-related needs (indication, effectiveness, safety and compliance), which emanates from four patient's expressions (Understanding, expectations, concerns and behavior). As a result of this modification and the preliminar y results of the Tomcor project, Alvarez de Toledo, Dago y Eyaralar10 proposed a new classification of only six categories. The Consensus of Granada adopted a classification based on the three basic necessities of a pharmacotherapy: indication, effectiveness and safety, of whose absence result the following six categories of
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DRP which are presented in table 2 in a summarized form: The necessity for drugs to be indicated: DRP 1: The patient does not use the drug he or she needs. DRP 2: The patient uses a drug he or she does not need. The necessity for drugs to be effective: DRP 3: The patient uses a drug that, although indicated for his condition, is poorly selected. DRP 4: The patient uses a dose, interval or duration inferior to the one needed of a drug correctly selected. The necessity for drugs to be safe: DRP 5: The patient uses a dose, interval or duration superior to the one needed of a drug correctly selected. DRP 6: The patient uses a drug which produces his or her an adverse drug reaction (ADR). The Consensus of Granada agrees with Cipolle et al.11 in as much as that interactions are not a DRP by themselves, but are the cause of infradosage, overdosage or adverse drug reaction. The Consensus of Granada agrees with Alvarez de Toledo et al.10 in as much as that compliance is not a DRP by itself, but the cause of a DRP of infradosage, or in less occasions of overdosage. The Consensus of Granada recommends the use of this classification to all authors and researchers in Pharmaceutical Care with the purpose of homologize the results of their works. NOTE: The members of the Consensus panel were: Flor ALVAREZ DE TOLEDO, Antonia BLZQUEZ, Neus CAELLES, Miguel A. CALLEJA, Gloria CANO, Alejandro CARBELO, Daniel CARDONA, Ana M. DAGO, Ana DEL PINO, Elena DUALDE, Jos ESPEJO, Teresa EYARALAR, M. Jos FAUS, Fernando FERNNDEZ-LLIMS, M. Jos FERRER, Benet FITE, Leticia GALIANO, Emilio GARCA-JIMNEZ, Flix GARCA LOZANO, J. Ramn GARCA-SOLANS, Fermina GARCA-TERRN, Jos A. GASQUET, Miguel A. GASTELURRUTIA, Carmelo GONZLEZ, Iigo GOROSTIZA, Carmen GRANADOS, Jos IBEZ, Antonio IESTA, Isabela JUSTO, Manuel MACHUCA, Nieves MALDONADO, Juan MARISCAL, Merc MART, Carlos MARTNEZ-OSORIO,

Francisco MARTNEZ-ROMERO, Fernando PEA, M. Luisa POLO, M. Carmen REINOSO, J. Manuel RODRGUEZ, Ana RUBIO, Luis SALAR, Juan SEVILLA y Laura TUNEU.

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