DIABETUL ZAHARAT (DZ)

DEFINIIE

= reprezint un grup de afeciuni de etiologie diferit care au n comun hiperglicemia cronic i se datoreaz deficitului de insulin, rezistenei tisulare la aciunea insulinei sau ambelor mecanisme; este una dintre cele mai rspndite boli cronice netransmisibile; este un sindrom caracterizat prin valori crescute ale glucozei n snge (hiperglicemie) i dezechilibrarea metabolismului.
FORME CLINICE (TIP

1, TIP 2):

Terminologia veche clasific diabetul n dou tipuri majore cunoscute sub numele de: diabet juvenil i diabet adult. Terminologia ulterioar prefer denumirea acestor tipuri ca fiind: diabet tip I sau dependent de insulin i diabet de tip II sau nedependent de insulin, ns n prezent se discut de diabet tip 1 i diabet tip 2, la care se adaug diabetul gestaional i alte forme specifice de diabet, OMS recunoscndu-le doar pe primele 3 tipuri: Tabel I. Formele clinice ale DZ
TERMINOLOGIA VECHE
TERMINOLOGIA ACTUAL

CARACTERISTICI

OBSERVAII/TRATAMENT

diabet juvenil, ulterior diabet zaharat tip 1 diabet tip I sau dependent de insulin sau insulinodependent recunoscut de OMS diabet adult, ulterior diabet zaharat tip 2 diabet tip II sau nedependent de insulin sau insulino-independent recunoscut de OMS (noninsulino-dependent) Diabetul gestaional

-deficit absolut de insulin -necesit supraveghere +ajutor profesional -nu necesit adm. oblig. de insulin -nu necesit supraveghere i se poate trata acasa

necesit trat obligatoriu: admistrarea de insulin +diet i stil de via sntos

poate fi controlat prin: diet + stil de via sntos +/- trat.med.oral apare de obicei > vs.40 ani

-descoperit n sarcin diet +/- trat.insulinic -poate s persiste sau nu dup terminarea recunoscut de OMS acesteia Alte tipuri specifice de -asociere de boli sau apariie n timpul unei diabet boli/sindroame/afec.
ETIOPATOGENIE

Pentru DZ tip 1 nu se cunosc factorii predispozani, dar n urma unor studii efectuate sunt incrimani: zona climateric rece, consumul de cafea n exces, consumul de lactate mare, laptele de vac (consumul de ctre sugari a laptelui de vac sub vrsta de 6 luni). DZ tip 2 a fost pus pe seama unor factori asociai cu stilul de via: obezitate, inactivitate, diet bogat n gsim, i hidrai de carbon, fumatul i a factorilor genetici i a mbtrnirii. n general sunt incriminate: cauze familiale-genetice; factori autoimuni (apariia de anticorpi antiinsulin); infecii virotice cu tropism pancreatic (parotidita epidemic, viroze Coxsackie, rubeol); abuzuri alimentare prin aporturi dezechilibrate; obezitatea; stressuri repetate; cauze iatrogene (corticosteroizi n cure prelungite; administrarea de asparaginaz). Mecanismul principal l constituie insuficiena secreie sau insuficienta activitate a insulinei. Acest hormon, produs de celule B () din insulele Langerhans (situate la coada pancreasului), este principalul hormon hipoglicemiant. Mult mai rar DZ poate s apar ca urmare a hiperactivitii antagonitilor insulinei (glucagon, corticosteroizi, adrenalin). 1

SIMPTOMATOLOGIE DEBUT ASIMPTOMATIC DEBUT SIMPTOMATIC

caracterizeaz diabetul zaharat tip 2; => repetrii de dozri. De menionat c 50 % din pacieni nu au simptomatologie caracteristic !

Simptome clasice ale hiperglicemiei: polifagie, polidipsie, poliurie i scdere ponderal inexplicabil, n ciuda polifagiei, uneori important ( pn la 20-30 kg) i instalat ntr-un timp relativ scurt. Alte simptome relevante (dar nefiind f.specifice):astenie fizic i pshic intens, tulburri de vedere, crampe musculare, mai ales la nivelul membrelor inferioare; deshidratarea. Cetoacidoza diabetic inaugural una din formele dramatice de debut, determinat de obicei la pacienii care ignor simptomele amintite anterior, i se caracterizeaz prin: - inapeten, greuri, vrsturi - dureri abdominale intense, greu de difereniat uneori de un abdomen acut chirurgical - miros caracteristic al respiraiei i al urinei (aceton, mere putrede) - uscciunea marcat a tegumentelor i mucoaselor - dispnee (respiraie dificil), cu micri respiratorii profunde i ample. O alt modalitate de debut, de obicei caracteriznd DZ tip 2, este cea printr-o complicaie acut infecioas minor (caracter trenant sau recidivant al unor micoze sau furunculoze cutanate, infecii urinare, balanite, etc) sau major (tuberculoz, bronhopneumonie, infeciile piciorului diabetic, sepsis, etc.). Coma diabetic, urmare a cetoacidozei necontrolate = complicaie acut, cu risc de deces! Datorit faptului c un numr mare de perosoane cu DZ tip 2 nu exprim semnele i simptomele clasice de hiperglicemie, aceasta poate evolua ascuns muli ani de zile, ducnd la diagnosticarea tardiv a pacienilor, aducnd pacienii la alte specialiti medicale datorate complicaiei cronice ( de termen lung) a DZ: - cardiologie vascular: complicaii macrovasculare: maladia cardiovascular - angin pectoral, infarct miocardic (adesea nedureros) i accidentul vascular cerebral (AVC) complicaii microvasculare:nefropatia, retinopatia i arteriopatia periferic - neurologie: AVC, mono- sau polineuropatii periferice, mucormicoza rinocerebral - chirurgie: picior diabetic neuropat i/sau arteriopat, infar ct entero-mezenteric, gangren, amputare. - oftalmologie: tulb. de vedere induse de diverse complicaii oculare, retinopatie pn la orbire - nefrologie: boala renal diabetic, nefropatia diabetic, pielonefrita emfizematoas - urologie: tulburri de dinamic sexual, vezic neurogen, infectii ale tractului urinar - gastroenterologie : ficatul gras nonalcoolic, neuropatia vegetativ digestiv,colecistita emfizematoas - dermatologie: recurene /lentoare n vindecarea plgilor pe extremiti; infecii fungice (candidoze) - otorinolaringologie: otita extern malign. - interne: infecii ale aparatului respirator.
INVESTIGAII DE LABORATOR:

din sngele venos: Glicemia = concentraia glucozei n snge/dozarea concentraiei de glucoz n plasma venoas. (NU este corect spus zahrul din snge, fiindc NU este zaharoz!). n mod normal: 1. Glicemia pe nemncate (a jeun-fr= 8 ore de post nocturn) : VN (valoarea normal) a glicemiei se situeaz ntre 70-120 mg-dl (=3,5-6,6 mmol/l), dup OMS: VN (valorile normale) sunt: 80-120 mg/dl (4,4-6,1 mmol/l) 2. glicemia la 2 ore dup administrarea de 75 gr glucoz pulbere (pulvis)=TTGO: conform OMS:VN: < 140 mgdl (7.8 mmol/l) 3. glicemia ntmpltoare (la orice or a zile) arat: hiperglicemie 2

Hemoglobina glicozilat/glicat: HbA1c a crei VN: 5,7-6.4 %. Profil lipidic: colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride serice (TG) Acid uric Teste funcionale hepatice i renale: transaminaze, azot, creatinin, etc. Evaluarea funciei tiroidine: dozarea de TSH: la pacienii cu DZ tip 1, cu displipidemie sau la femeile peste 50 ani. din urin: sumar de urin: se determin glucoza (Z) care nu este detectabil dect n caz de DZ sau alterarea torelanei la glucoz i/sau n caz de glicemie bazal modificat, i ulterior cetonele/corpii cetonici (cazuri grave, avansate de DZ); apoi albumina, i ulterior arat: glicozurie, albuminurie i +/- tendin la acidoz. urina pe 24 ore: microalbulinemia, n raport sau nu cu creatinina
CONSULTURI DE SPECIALITATE:

examen ofltalmologic anual planificarea sarcinilor la femeile de vrst fertil examen stomatologic examen cardiologic, nefrologic, psihiatric (daca este cazul)
EVOLUIE

Odat cu trecerea timpului pot aprea complicaii, mai ales n diabetul zaharat tip 1. DIAGNOSTIC I SCREENING A. Criteriile de diagnostic pentru diabetul zaharat i pentru alte categorii de hiperglicemie Tabel II. Criterii de diagnostic pt.DZ i alte hiperglicemii Concentraia glucozei Plasma venoas Diabet zaharat Glicemia bazal /a jeun sau TTGO la 2 ore, sau Prezena simptome sugestive i glicemie 200 mg/dl Hemoglobina glicozilat/glicat (HbA1c) Scderea toleranei la glucoz (STG) - Glicemie bazal /a jeun - TTGO la 2 ore. Glicemie bazal modificat (GBM) Glicemie bazal TTGO la 2 ore (recomandabil a fi efectuat) 126 mg/dl 200 mg/dl > 6,5 % <126 mg/dl i 140-200 mg/dl 100-125 mg/dl Valori recunoscute de OMS ale conc.glucozei n sg.venos 126 mg/dl 200 mg/dl Nu este recunoscut de OMS! < 126 mg/dl (7 mmol/l) 140-200mg/dl(7,8-l1,1mmol/l) 110-125mg/dl(6,1-6,9 mmol/l) < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

n 2003 ADA (Asociaia American de Diabet) a enunat termenul de prediabet n cazul pacienilor cu GBM i STG, iar n 2010 la transformat n :categorii cu risc crescut pentru diabet zaharat, la care a dugat un nou criteriu Hb glicat. Tabel III. Cronologia termenilor i criteriilor de diagnostic DZ Anul ADA OMS 2003 GBM+STG prediabet Hiperglicemie intermediar 2010 GBM+STG categorii cu risc crescut pentru diabet zaharat Nu recunoate Hb glicat + Hb glicozilat/glicat OMS recomand efectuarea TTGO la 2 ore n cazul glicemiei a jeun: 110-125 mg-dl (6,1-6,9 mmol/l) ! 3

B. Screeningul pentru diabetul zaharat Se va efectua la persoanele peste 45 ani care mai au cel puin un factor de risc prin determinarea glicemiei bazale (eventual TTGO). Valorile vor fi interpretate conform datelor din tabelul de mai sus. Tabel IV.Factorii de risc pentru diabetul zaharat: sedentarism obezitate (IMC 30 kg/m2):sever/situaii clinice asociate cu insulinorezistena (acanthosis nigricans) rude de gradul I cu DZ ; naterea unui copil > 4 kg /4500 gr sau diagnostic de DZ gestaional; HTA ( 140/90 mm Hg); HDL colesterol 0.9 mmol/l ( 35 mg/dl) i/sau TG 2,2 / 2,8 mmol/l ( 200 /250 mg/dl); diagnostic anterior de STG sau GBM +/-HbA1c 5,7%; boal cardiovascular aterosclerotic/antecedente de boal cardiovascular; simptome sugestive de diabet; gravidele (sptmnile 24-28 ale sarcinii). Femei cu sindromul ovarelor polichistice Apartena la comuniti etnice cu risc nalt

PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI CLINIC Managementul clinic al diabetului zaharat include: managementul hiperglicemiei; managementul dislipidemiei; managementul hipertensiunii arteriale; managementul ponderal; managementul antiagregant; managementul complicaiilor acute i cronice, cu particularitile aplicrii sale n diabetul zaharat tip 1, tip 2, n sarcin, la copil i adolescent i la vrstnic COMPLICAII/PROBLEME TIPICE ALE DIABETULUI JUVENIL SAU DE TIP I: - cetoacidoza diabetic (deranjamente chimice severe cu acid n snge datorit datorit diabetului necontrolat i ncercrilor organismului de a le corecta), care necontrolat imediat poate fi urmat de - coma diabetic, considerat urgen major medical ce poate avea ca i rezultat moartea n cteva zile, dac nu se intervine rapid i riguros. - cetoacidoza diabetic poate fi rezultatul stresului neobinuit i/sau prelungit asupra organismului, cum ar fi cel cauzat de boal, accident, intervenie chirurgical sau poate fi rezultatul stresului emoional. Efectele imediate ale stresului i procesul de cetoacidiz debuteaz cu cantiti ridicate de zahr n snge, urmate de zahr n urin. Hormonii stresului mresc nivelul zahrului n snge prin micorarea cantitii de insulin. Cnd cantitatea de insulin este sczut, zahrul nu poate fi folosit ca surs de energie, aa c trebuie s fie folosite n schimb grsimile. Produsele secundare ale metabolismului grsimilor, cetonele, trec n snge i l aciduleaz, ceea ce duce la cetoacidoz. - cetoza (o reacie foarte asemntoare cu nfometarea, cauzat de folosirea grsimii corpului) nu este deosebit de vtmtioare dac este oprit nainte de a se transforma n cetoacidoz. Pentru un diabetic de tip I trebuie administrat insulin, iar pentru un diabetic de tip II, ea poate fi produs prin post i ncheiat prin mncare 4

- deshidratarea cronic i setea nepotolit de ap este consecina eliminrii cantitii mari de ap i de volumul mare de urin. +/- vaginita cu prurit, iritaii ale zonei genitale +/- alte infecii cum ar fi: pielonefrita (infecie a rinichilor), infecii ale vezicii urinare i ale pielii, ale gurii i ochilor, etc datorit nivelului mare de zahr n snge - greaa, pierderea poftei de mncare, sunt consecinele descompunerii pe scr larg a grsimilor ce produc cetone i produse auxiliare numite acetone, simptome ce duc progresiv spre moleeal i apoi com, determinnd o respiraie cu miros de fructe - ocul insulinic, ce rezult din prea mult insulin, hran insuficient, prea mult exerciiu fizic sau exerciiu neateptat este ntotdeauna o posibilitate nfricotoare pentru cel care folosete insulin i-i poate pune viaa n pericol. Chiar reaciile mai uoare la insulin pot cauza distrugeri subtile dar permanente ale creierului i sistemului nervos precum i accidente datorate lapsusului mintal. Este absolut necesar s nu se foloseasc prea mult insulin; un experiment raportat n iunie 1993 indic faptul c, cu ct zahrul n snge este controlat cu doze ct mai mici de insulin, cu att sunt mai puine complicaiile diabetului. COMPLICAIILE DIABETULUI ADULT SAU DE TIP II: - dezvolt cetoacidoz numai ntr-o boal sever, cum ar fi o infecie care-i amenin viaa, mai caracteristic fiind coma noncetonica hiperosmolar. Diabeticii de tip II sunt destul de stabili din punct de vedere biochimic, chiar atunci cnd nivelul zahrului n snge este ridicat. COMPLICAII OBINUITE ALE AMBELOR TIPURI DE DZ:

probleme ale vaselor de snge, ale circulaiei i ale sistemului nervos: capilarele i arteriolele din ochi deterioarte cauzeaz hemoragii retiniene i n alte zone ale ochiului, ducnd la slbirea vederii sau la orbire. Retinopatia diabetic 85 % cazuri. nervul optic i fibrele sale pot degenera i pot aprea cataracte premature care necesit de obicei operaie, uneori chiar la o vrst destul de timpurie. glaucomul poate complica uneori diabetul datorit tensiunii mrite n ochi, ce poate duce la afeciuni vizuale i pn la urm, la orbire. Aceast situaie tind s se menin n familie i este cauza orbirii a 10% din toate cazurile de orbire din SUA. Hipertensiunea, greutatea coproral mai ridicat dect normal, diabetul, folosirea medicamentelor cu corticosteroizi i ali factori ce pot duce la glaucom, de aceea se ncepe prin tratarea corespunztoare a acestor factori, respectiv hipertensiunea. deteriorarea vaselor coronariene predispune diabeticul la creterea riscului de cardiopatie ischemic, ulterior infarct miocardic (asimptomatic de obicei); dac vasele ce hrnesc creierul sunt bolnave, va crete riscul de accident vascular-cerebral. problemele circulatorii ale extremitilor sunt bine cunoscute, cauznd adesea infecie, ulceraia, apoi gangren/cangrena una din cele mai suprtoare complicaii ale DZ i ulterior pierderea picioarelor. glomerulii sunt aparate minuscule de filtrare din rinichi, ce purific sngele; dac acetia sau capilarele din rinichi sunt vtmate, se ajunge la pierderea capacitii de funcionare a rinichiului, insuficiena renal, singura soluie rmnnd dializa renal (i posibilitatea unui transplant). Pielonefrita emfizematoas Neuropatia diabetic: simpt. variaz de la diminuarea senzaiei, simurilor, usturime i furnictur pn la dureri moderate i foarte severe, i pot ajunge pn la pierderea total a sensibilitii la nivelul picioarelor (se poate ajunge la apariia unor rni uoare care nu dor i pot trece f.uor la gangren sau la pierderea reflexului sfincterian att a vezicii urinare ct i a anusului, ulterior pierderea controlului, etc). Apare n 35%cazuri. Paradontoz Erupii 5

Simptomatologie ce impune msuri de tratament: SEMNE ALE COMPLICAIILOR DIABETULUI TIP I, NECONTROLAT SEMNE ACUTE: ACETONE respiraia are un miros de fructe
INFECII DE TOATE TIPURILE OC INSULINIC SAU NIVEL SCZUT DE ZAHR N SNGE CETOACIDOZ CONSUMAREA UNOR CANTITI MARI DE AP PRODUCEREA UNUI VOLUM MARE DE URIN SCDEREA GREUTII CORPORALE, DAR POFT DE MNCARE BUN PIERDEREA POFTEI DE MNCARE

COMPLICAII PE TERMEN LUNG (15-20 ani):

CATARACTE DETERIOAREA PREMATUR A VASELOR DE SNGE GANGRENA PICIOARELOR INFARCTUL MIOCARDIC PIERDEREA CAPACITII DE FUNCIONARE A RINICIHIULUI OSTEOPOROZA ACCCIDENTE CEREBRALE ATEROSCLEROZA

TRIADA NGRIJIRII

Abordarea n practic a persoanelor cu boli metabolice populaionale se face printr-un act medical complex i structurat sub forma triadei ngrijirii care cuprinde: 1. identificarea, diagnosticul, evaluarea i stabilirea obiectivelor 2. managementul clinic prin metodele TEME: Terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapie, terapie comportamental Educaia terapeutic Monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluiei clinice Evaluarea realizrii obiectivelor stabilite n funcie de rezultate se vor reconsidera terapia, educaia i monitorizarea

Aceste patru componente ale managemtului clinic se regsesc n acronimul TEME. 3. suportul psiho-social, economic i legislativ.

Figura 1 . Triada ngrijirii persoanei cu DZ Diagnostic/evaluare Stabilirea obiectivelor \ \ Managementul clinic Metodele TEME: Terapie Educaie Monitorizare Evaluare Suportul: Psihosocial Organizatoric Economic Legislativ

---------------> <-------------

Pe plan cronologic se disting: Abordarea iniial ce cuprinde identificarea, evaluarea stabilirea obiectivelor i iniierea ngrijirii Abordarea continu care se desfoar pe o durat nelimitat avnd n vedere c BMP cronice, deocamdat nevindevabile sunt controlabile. Optimizarea stilului de via vizeaz toate elementele sale componente: Alimentaia/dieta, exerciiul fizic; consumul de alcool; fumatul i coabitarea cu stressul.

Optimizarea stilului de via este o condiie esenial i obligatorie n managementul diabetului zaharat, care nu poate fi nlocuit prin medicaie. n cazul diabetului zaharat tip 2, frecvent reprezint unica intervenie terapeutic. Prin optimizarea stilului de via se obin efecte benefice asupra: Controlului glicemic i al celorlali factori de risc cardiovascular; Prevenirii apariiei factorilor de risc i a complicaiilor; Strii generale a persoanelor cu diabet; Calitii vieii i speranei de via. Intervenia se realizeaz prin educaie specific. Pentru a fi eficient aceasta trebuie s fie individualizat i continu.

DIETA n concepia actual, fundamentat tiinific, alimentaia din diabet este similar cu alimentaia sntoas a persoanelor fr diabet, cu unele particulariti rezultate din tipul de diabet, farmacoterapie, prezena complicaiilor. a). Obiective n general obiectivele dietoterapiei sunt comune ambelor tipuri de diabet, la acestea adaugnduse unele obiective specifice. Tabelul V. Obiectivele dietoterapiei n diabet: Obiective comune Controlul glicemic; Controlul lipidic; Aport caloric i nutritiv corespunztor; Prevenirea, ntrzierea, sau tratarea complicaiilor; mbuntirea strii de sntate prin nutriie optim. Obiective n DZ tip 1 Obiective n DZ tip 2 Aportul caloric i nutritiv Reducerea factorilor de corespunztor care s permit: risc cardiovascular: (1) creterea i dezvoltarea (1) hiperglicemia, organismului, (2) obezitatea, (2) meninerea greutii optime, (3) dislipidemiile, (3) desfurarea activiii, (4) hipertensiunea (4) evoluia normal a sarcinii i arterial. perioadei de luzie. Prevenirea hipoi hiperglicemiilor.

b) Principiile dietoterapiei n diabet: Recomandrile nutriionale sunt n marea majoritate a cazurilor similare cu cele pentru persoanele fr diabet. Pn la vrsta de 12 ani, necesarul caloric se calculeaz prin formula: Pentru biei: total kcal/24 ore=1.000 + 125 x V, unde V- vrsta n ani Pentru fetie: total kcal/24 ore=1.000 + 100 x V, unde V- vrsta n ani. O alt formul stabilete necesarul caloric n funcie de greutatea copilului: Necesarul de kcal/24 ore = 90 - (V x 3), unde V- vrsta n ani. La aduli, necesarul caloric va fi calculat pe baza acelorai principii ca la persoanele fr diabet (n funcie de vrst, sex, greutate real i cea ideal, activitate fizic, patologie asociat, ali factori de risc). Tabelul VI. Calculul estimativ al necesarului caloric la aduli

Necesar caloric bazal: 20-25 kcal/kg. Suplimentare caloric n funcie de activitatea fizic: - n caz de sedentarism + 30% calorii, - n caz de activitate fizic moderat + 50% calorii; - n caz de activitate fizic intens + 100% calorii. Circumstane speciale: - n sarcin + 300 kcal/zi; - n perioada de lactaie + 500 kcal/zi; - Pentru creterea n greutate se adaug 500 kcal/zi; - Pentru scderea n greutate se reduc 500-1000kcal/zi.

Necesarul nutritiv optim, raportat la raia caloric zilnic.

- Hidraii de carbon: se recomand glucidele complexe, alimentele cu coninut crescut de fibre alimentare hidrosolubile cum sunt: fructele, legumele, cerealele, consumate ca atare, n locul produselor rafinate, a sucurilor de fructe sau preparrii complexe, prin care se reduc fibrele alimentare. n condiiile controlului glicemic se accept i cantiti moderate de zahr, 1-2 gr/zi. - Proteinele: aport proteic de aproximativ 0,8 - 1gr./kg corp; ca i surse de proteine se prefer cele vegetale i cele animale cu coninut redus de grsimi. Prezena nefropatiei diabetice impune o reducere suplimentar a proteinelor <0,8 g/kg corp, nlocuirea fiind fcut cu hidrai de carbon. - Grsimile: nu trebuie s depeasc 30% din totalul raiei calorice. Se recomand reducerea grsimilor saturate sub 10% din raia caloric i a colesterolului < 300 mg/zi. i completarea cu grsimi polinesaturate i mai ales mononesaturate. Aceasta presupune reducerea consumului de carne roie, organe, grsimi alimentare, mezeluri, ou i nlocuirea cu carnea alb, petele, produsele lactate degresate, uleiurile vegetale (mai ales uleiul de msline). n prezena hiperlipidemiilor, aportul lipidic va fi redus n mod suplimentar, nlocuirea caloric fiind fcut cu hidrai de carbon compleci. - Fibrele alimentare: se recomand un aport zilnic de aproximativ 40 g. Ele provin din cereale, legume, fructe, consumate n stare natural sau dup o preparare minim. Conform recomandrilor Asociaiei Americane de Diabet (2002), hidraii de carbon i grsimile mononesaturate trebuie s reprezinte 60-70 % din totalul energetic (eviden nivel E expert consens), grsimile saturate < 10 %, (eviden nivel A), grsimile polinesaturate aproximativ 10 %, colesterolul < 300 mg/zi (eviden nivel A), proteinele 15-20 % (eviden nivel E). - Sodiul: se accept un aport de 3-4 gr.NaCl/zi, cu reducerea sa n caz de hipertensiune arterial. - Vitaminele i mineralele: nu necesit suplimentare n condiiile respectrii recomandrilor nutriionale anterioare. - Cafeaua nu are contraindicaii specifice diabetului. - Principiile de gastrotehnie sunt similare celor din alimentaia sntoas. Se va evita prepararea alimentelor prin prjire (n ulei sau untur), datorit aportului caloric i de grsimi saturate. Tabelul VII. Coninutul nutritiv al raiei calorice (1) Hidrai de carbon: 50-55 % (compleci) fibre 25 gr./1000 kcal sau 40 gr. /zi (2) proteine 10-20 % (3) lipide: < 30 % saturate: 7-10 % polinesaturate: < 10 % mononesaturate: 10-15 % colesterol < 300 mg/zi (4) sodiu: 3-4 gr/zi (5) minerale i vitamine: nu este nevoie de suplimentare dac se respect recomandrile nutriionale (6) ndulcitori: calorice: fructoz, necalorice: aspartam, zaharin, ciclamat pot fi consumate n cantiti moderate. Cantitatea i orarul meselor, trebuie integrate n programul terapeutic global, alturi de exerciiul fizic i medicaie (mai ales n cazul insulinoterapiei). Se recomand mprirea raiei calorice n 3 mese principale i 2- 3 gustri. Recomandrile alimentare se vor adapta preferinelor i posibilitilor pacientului, programului de lucru, n limitele principiilor alimentaiei sntoase. Prescrierea dietei face parte din programul educaional. Dieta va fi individualizat i adaptat permanent, reprezentd un parametru important al monitorizrii i evalurii. 9

c). Principiile dietei n diabetul zaharat tratat cu insulin Insulinoterapia convenional (administrarea a dou prize de insulin/zi, lipsa automonitorizrii), impune un program mai strict de alimentaie (aproximativ aceleai cantiti i tipuri de alimente, la aproximativ aceleai ore, fr mari diferene de la o zi la alta). n cazul insulinoterapiei cu prize multiple i automonitorizare cu ajustarea dozelor de insulin este posibil o oarecare flexibilitate n orarul i coninutul meselor. Cantitatea de hidrai de carbon de la o mas va fi corelat cu activitatea fizic depus i cu doza de insulin. d). Principiile dietei n diabetul zaharat tip 2 controlat prin diet sau terapie oral. Un obiectiv important a nutriiei terapeutice este controlul ponderal. Cel mai frecvent, n diabetul zaharat tip 2 se urmrete scderea ponderal i menienerea noii greuti. Pentru atingerea acestor obiective, dieta va fi moderat hipocaloric, hipolipidic. Din punct de vedere al hidrailor de carbon, n condiiile adaptrii calorice, se recomand o distribuie aproximativ uniform a acestora n cursul zilei, ca surse fiind recomandate glucidele complexe. e) Principiile dietei n DZ la gravide n aceast perioad, necesitile energetice i nutriionale fiind crescute, se impune urmtoarele adausori la raia alimentar obinuit a unei femei de aceeai vrst: - creterea aportului caloric cu cca. 8-10 kcal/kgc/zi - creterea cantitii de proteine cu cca. 0,5 g/kgc/zi - glucidele vor fi administrate n cant de 5-6 g/kgc/zi, sub controlul glicemiei i administrrii de insulin atent dozat - supliment de fier, calciu, zinc, n raia alimentar - supliment de alimente bogate n vitamine i de vitamine sub form medicamnetoas (vit.D3 pentru profilaxia prenatal a rahitismului carenial la viitorul sugar) - Atenie! Lipidele nu trebuie crescute iar la gravidele care marcheaz o cretere important n greutate vor fi chiar uor sczute - Sarea (clorura de sodiu) va fi limitat la 2-4 gr/zi. f) dieta n DZ asociat cu alte boli ASOCIEREA DZ CU HEPATITA CRONIC SAU CU CIROZA HEPATIC: impune respectarea regimului de DZ i de cruare a ficatului + cantit glucide uor mrit, sub prot.de insulin ASOCIEREA DZ CU COLECISTITA CRONIC: impune restricionarea produselor care influeneaz defavoirabil funciile veziculei biliare: grsimi topite sau prjite, condimente iui, ... ASOCIEREA DZ CU ULCERUL GASTRODUODENAL: va exclude din alimentaie produsele iritante pentru mucoasa gastric i cele care stimuleaz aciditatea: excesul de sare, oetul, condim ASOCIEREA DZ CU INSUFICIENA RENAL CRONIC: urmrete s diminueze aportul de substane azotate, pe care rinichii nu le mai pot excreta, mai srac n proteine i mai bogat n glucide (5-6 gr/kgc/zi) sub protecie de insulin. ASOCIEREA DZ CU OBEZITATEA: foarte frecvent ntlnit, regimul alimnetar trebuind s fie hipocaloric, hiposodat, hipolilipid, i hipoglucidic; doar raia proteic rmne nemodificat. 10

EXERCIIUL FIZIC a). Beneficii. Att diabetul zaharat tip 1 ct i cel de tip 2 beneficiaz de efectele pozitive ale unei activiti fizice regulate: Reduce nivelul glicemic n timpul i dup exerciiul fizic, reducnd astfel nivelul hemoglobinei glicate; Reduce insulinemia bazal i postprandial i amelioreaz sensibilitatea la insulin; Amelioreaz factorii de risc cardiovascular : - lipidele plasmatice: scade trigliceridele, scade moderat col-LDL, crete col- HDL; - tensiunea arterial: amelioreaz hipertensiunea arterial uoar i moderat; - amelioreaz performana cardiac; - reduce hiperagregabilitatea plachetar. Controlul greutii i reducerea obezitii abdominale (a esutului adipos intra-abdominal) Prevenia diabetului zaharat tip 2 la persoanele aflate la risc: - istorie familial de diabet; - sedentarism; - istorie de diabet gestaional; - obezitate abdominal; - hipertensiune arterial; - scderea toleranei la glucoz. Cel mai important beneficiu al activitii fizice este cel de meninere a scderii ponderale. b). Prescrierea exerciiului fizic se face n mod individualizat, ceea ce presupune o evaluare global anterioar, clinic i paraclinic i negocierea metodelor, n funcie de posibiliti. Se va ine cont de: Vrst; Activitate fizic anterioar; Tipul diabetului, tratament; Patologie asociat, complicaii, Obiectivele terapeutice (scdere ponderal,meninere ponderal, gimnastic medical); Dorin / aderen / posibiliti; Preferina pacientului. c).Frecvena i tipul de exerciiu fizic: - minim 3 -4 edine / sptmn pentru obinerea efectelor metabolice, - zilnic dac se urmrete scderea n greutate; - exerciiile aerobice produc ameliorarea funciei cardiace i respiratorii, creterea sensibilitii la insulin; - practic, mersul pe jos, zilnic, 30-60 minute, are aderena cea mai mare i efecte benefice; - existena co-morbiditii sau complicaiilor diabetice impun colaborarea cu specialitii; - pentru obinerea de beneficii maxime i reducerea riscurilor, se recomand ca practicarea execiiului fizic s se fac n aceeai perioad a zilei: la 1-2 ore postprandial n cazul diabetului tip 1 i n cursul dimineii, n cazul diabetului tip 2. d). Riscurile exerciiului fizic Prescrierea exerciiului fizic fr o evaluare global anterioar i fr o educaie corespunztoare, poate fi nsoit i de unele riscuri. Reducerea riscurilor sau a eventualelor accidente asociate exerciiului fizic se realizeaz prin educaie. 11

e). Prevenirea i tratamentul hipoglicemiilor Hipoglicemiile aprute n cursul unui efort fizic sunt asociate n principal cu tratamentul cu insulin, dar pot fi prezente i n cazul tratamentului cu sulfonilureice. Pot fi prevenite prin: reducerea dozei de insulin sau sulfonilureice anterior unui exerciiu fizic planificat.(4), n cazul practicrii exerciiului fizic n cursul dup-amiezii sau serii, doza de insulin cu aciune prelungit administrat seara se va reduce; se evit administrarea insulinei n zona expus efortului fizic (de exemplu n coaps dac se va alerga); consum suplimentar de hidrai de carbon cnd exerciiul fizic nu a fost planificat, sau cnd valoarea glicemiei reprezint un risc de hipoglicemie; suplimentul de hidrai de carbon va consta n pine, biscuii, fructe; ideal este automonitorizarea cu determinarea glicemiei nainte, n timpul i dup exerciiul fizic. f). Prevenirea leziunilor piciorului Foarte important este alegerea unor pantofi comozi, corespunztori exerciiului fizic efectuat. Igiena i examinarea piciorului dup exerciiu sunt obligatorii. g). Evitarea exerciiului fizic imediat postprandial la cei cu afeciuni coronariene i hipotensiune ortostatic. ALCOOLUL n condiiile unui control metabolic optim, se poate admite un consum moderat de alcool, similar cu cel acceptat la persoanele sntoase. Efecte negative alterarea controlului glicemic; hipoglicemii n special n caz de insulinoterapie; hiperglicemie determinat de buturile alcoolice dulci (lichior, bere, vinuri dulci); hipertrigliceridemie, dislipidemii; cretere ponderal prin creterea apetitului i aport caloric; creterea riscului cardiovascular; risc crescut de pancreatite, gastrite, afeciuni hepatice, neuropatii; tulburri de memorie, comportamentale, psihice, care pot influena negativ aderena la tratament. Se interzice alcool:dezechilibrului metabolic, obezitii, dislipidemiei, sarcin, afeciuni hepatice. FUMATUL Riscul cardiovascular pe care fumatul l determin n rndul populaiei generale este amplificat la cei cu diabet zaharat, unde de cele mai multe ori coexist i ali factori de risc. ntreruperea fumatului va fi un obiectiv important i permanent. COABITAREA CU STRESUL Este unanim recunoscut c stressul poate fi un factor de dezechilibru metabolic. De cele mai multe ori situaiile stresante nu pot fi eliminate sau nu intr n competena medicilor acest lucru. Important este adaptarea reaciei la aceti stimuli. Exerciiul fizic reprezint o metod simpl i util de combatere a stresului spre deosebire de consumul de alcool i fumat cu efectele negative discutate.

12