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US na avaliao das afeces no-traumticas do sistema msculo-esqueltico / Loureno RB et al.

Artigo de Reviso

Ultra-sonografia na avaliao das afeces agudas do sistema msculo-esqueltico. Parte I: afeces no-traumticas
Rafael Burgomeister Loureno1, Gustavo Alcoforado Franco Lima1, Ricardo Tadao Yonezaki2, Rubens Mitsuo Tanaka2, Marcelo Rocha Correia da Silva2, Miguel Jos Francisco Neto3, Marcelo Buarque de Gusmo Funari4
Resumo
A ultra-sonografia um mtodo eficaz na avaliao de afeces agudas acometendo o sistema msculo-esqueltico, constituindo importante arma propedutica nos servios de atendimento de urgncia. O ultra-som permite a avaliao de ampla variedade de leses de origem no-traumtica, tais como leses infecciosas articulares ou extra-articulares, e a avaliao de leses no-infecciosas, tais como doenas bursais e tendneas agudas ou agudizadas. Ser apresentada breve reviso das principais indicaes do exame ultra-sonogrfico, ilustrada com casos tpicos provenientes de arquivo digital, sendo discutidos os achados fundamentais para a caracterizao e o diagnstico das afeces no-traumticas mais freqentes. Todos os casos apresentados procuraram o servio de pronto-atendimento do nosso hospital devido a queixas agudas relacionadas ao sistema msculo-esqueltico.

Descritores:
Ultra-som; Sistema msculo-esqueltico; Artrite infecciosa; Celulite; Tendinopatia; Bursite.

Recebido para publicao em 6/7/2007. Aceito, aps reviso, em 14/10/2008. Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo, SP .
1 Mdicos Radiologistas, Plantonistas do Servio de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. 2

Mdicos Radiologistas do Servio de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Doutor em Radiologia, Mdico Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (InRad/HC-FMUSP), Chefe do Servio de Ultra-Sonografia do Servio de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Doutor em Radiologia, Mdico Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (InRad/HC-FMUSP), Coordenador do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Correspondncia: Dr. Rafael Burgomeister Loureno. Servio de Medicina Diagnstica e Preventiva (Departamento de Imagem). Rua Albert Einstein, 627/701, 4 andar, Morumbi. So Paulo, SP , 05651-901. E-mail: rafaburgo@einstein.br

nos servios de urgncia. Apesar de comumente no se associarem a risco de morte, atrasos teraputicos podem acarretar danos permanentes, incapacidade e dependncia. A avaliao radiolgica o mtodo de escolha na avaliao inicial de leses sseas, porm tem baixa acurcia na avaliao das partes moles[1]. A ressonncia magntica possui valor indiscutvel na avaliao do sistema msculo-esqueltico, entretanto, o alto custo operacional e a disponibilidade restrita limitam sua utilizao no ambiente de urgncias. Este cenrio permitiu a incorporao da ultra-sonografia (US) no arsenal diagnstico das afeces msculo-esquelticas no ambiente de urgncias[2]. A US um mtodo de baixo custo, amplamente disponvel e dotado de excelente resoluo, permitindo avaliaes dinmicas em tempo real[1,37]. Apesar de geralmente limitada avaliao de partes moles superficiais, a US pode permitir o diagnstico de diversas afeces do sistema msculo-esqueltico, com acurcia suficiente para garantir resolutividade diagnstica e teraputica[2]. DISCUSSO A US possui variadas aplicaes, podendo ser utilizada no estudo de leses traumticas ou no-traumticas acometendo o sistema msculo-esqueltico[16]. Adicionalmente, representa um mtodo prtico e eficaz na orientao de procedimentos invasivos diagnsticos ou teraputicos[46,8]. O conhecimento das principais aplicaes do estudo ultra-sonogrfico importante na prtica do radiologista envolvido

Afeces agudas do sistema msculo-esqueltico constituem queixas freqentes

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no atendimento de urgncias. O objetivo deste trabalho ser explorar as principais indicaes da US na avaliao das afeces msculo-esquelticas agudas, ilustradas com casos tpicos do cotidiano. Devido ampla variedade de aplicaes, a discusso ser dividida em duas sees. Neste nmero sero contempladas as leses notraumticas agudas. No prximo nmero sero discutidas as afeces de origem traumtica e a realizao de procedimentos orientados por ultra-som. LESES NO-TRAUMTICAS Compem as indicaes mais consagradas da US. Destacam-se a avaliao de afeces infecciosas articulares ou extra-articulares e a avaliao de leses inflamatrias no-infecciosas, tais como as bursopatias e tendinopatias. a) Leses infecciosas Infeco de partes moles superficiais A celulite muito comum na prtica hospitalar[5]. Acomete indiscriminadamente qualquer grupo etrio, sendo facilitada por fatores como estase, m higiene, leses da pele e imunocomprometimento. O quadro ultra-sonogrfico caracterizado por espessamento e hiperecogenicidade de partes moles superficiais, com borramento e padro em mosaico do subcutneo (Fig. 1A). Este aspecto inespecfico, indistinguvel do edema no-infeccioso, a no ser que achados associados como aumento da vascularizao ou complicaes infecciosas estejam presentes[4,5,9] (Fig. 1B). Ateno especial deve ser dedicada a pesquisa de condies predisponentes, extenso do acometimento e presena de complicaes associadas, especialmente abscessos, fstulas viscerais e extenso a compartimentos especficos (osteomielite, pioartrite, piomiosite, bursite ou tenossinovite supurativas)[4,5].

Abscessos So caracterizados por reas de liquefao com contedo de aspecto varivel[4]. Habitualmente se observam paredes irregulares e septaes, apresentando hiperemia ao Doppler[5,9] (Figs. 1C a 1E). Devido ao contedo de ecogenicidade varivel, no incomum haver dvida na caracterizao do componente liquefeito. Nestes casos, a presena de reforo acstico posterior e a caracterizao de material fluido durante a compresso (quando tolerada) podem trazer auxlio diagnstico[4,5]. Osteomielite Pode ser identificada de modo fortuito[4], sendo caracterizada por irregularidades da superfcie ssea cortical, espessamento periosteal e colees (subperiosteais ou em partes moles), eventualmente apresentando comunicao com a cavidade medular atravs de roturas corticais[5,9] (fstulas). Piomiosite Acomete comumente grandes grupamentos musculares dos membros inferiores. caracterizada por aumento volumtrico do ventre muscular, hiperecogenicidade difusa (edema) e hiperemia[5] (Fig. 2). Nos casos avanados se identificam focos hipoecognicos irregulares, caracterizando edema acentuado ou reas de necrose[4]. O coalescimento destes focos pode resultar na formao de abscessos. Pioartrite A artrite sptica uma condio grave, resultando em seqelas limitantes quando no diagnosticada e tratada precocemente[46]. Acomete indivduos de todos os grupos etrios, porm mais freqente e deletria na faixa peditrica. As articulaes mais comumente acometidas so o quadril, joelho, ombro, cotovelo e tornozelo[4,5]. Qualquer paciente com sintomas infecciosos, dor periarticular e derrame articular deve ser encarado com portador de pioartrite. A US um mtodo altamente sensvel na deteco de derrame articular[4,6,7,10], cujo valor preditivo negativo confere ao clnico

Fig. 1 (A) Celulite: espessamento e hiperecogenicidade da pele e do subcutneo, com borramento e aspecto em mosaico da gordura, indistinguvel do edema por estase ou traumtico. (B) Aumento da vascularizao sugerindo acometimento inflamatrio, associado a pequena rea de liquefao central.

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Fig. 1 (C) Celulite e abscesso: rea de liquefao geogrfica, com paredes irregulares e contedo hipoecognico (+...+). (D) A extensa coleo isoecognica no dorso do p (setas) foi identificada mais facilmente durante a compresso dinmica. (E) Abscesso no mento (seta), com extenso profunda, em contato com a superfcie ssea mandibular (***), sem sinais francos de osteomielite associada.

Fig. 2 Piomiosite ps-injeo intramuscular: aumento volumtrico e hiperecogenicidade da musculatura gltea (****), assimtrica em relao ao lado sadio (seta curva), sem colees; alteraes inflamatrias em partes moles superficiais (seta reta), compatveis com celulite. O uso de transdutor de baixa freqncia (25 MHz) permitiu melhor anlise das estruturas profundas.

mitantes (Fig. 3). Dentre os diagnsticos diferenciais se destacam as sinovites inflamatrias asspticas, especialmente a sinovite transitria do quadril (Fig. 4). b) Leses no-infecciosas Tendinopatias Podem ter causas diversas, relacionadas a acometimento inflamatrio, infeccioso, traumtico ou por hipersolicitao/sobrecarga, resultando em leses agudas ou crnicas (com eventuais episdios de agudizao). As tendinoses acometem tendes sem bainha sinovial, sendo particularmente comum o comprometimento dos tendes calcneo, patelar e quadricipital, alm do

segurana suficiente para o rastreamento de outras afeces[5]. O principal achado ultra-sonogrfico envolve a deteco de derrame articular, freqentemente associado a material particulado (dbris)[46]. Comumente h espessamento sinovial e hiperemia periarticular conco-

Fig. 3 (A) Pioartrite do ombro (ps-operatrio): derrame articular gleno-umeral com material particulado (**) e espessamento sinovial (seta). (B) Pioartrite do quadril: derrame articular (**) com aumento da vascularizao capsular e periarticular. (C) Derrame inflamatrio no recesso articular anterior do cotovelo (**).

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Fig. 4 Sinovite transitria do quadril: derrame articular hipoecognico (**) e espessamento sinovial (seta), aspecto indistinguvel da pioartrite pelos mtodos de imagem.

manguito rotador (especialmente o supra-espinhal). Os achados ultra-sonogrficos envolvem espessamento ou afilamento tendneo, desorganizao arquitetural, heterogeneidade textural e hipoecogenicidade focal ou difusa[7,8,1113]. Tais achados esto relacionados a degenerao intratendnea e focos de microrroturas de fibras com acmulo de material necrtico, tecido de granulao, edema e hemorragia[7]. Maiores graus de degenerao podem predispor a roturas, caracterizadas por reas de descontinuidade de fibras, preenchidas por lquido[8,12,13](Fig. 5A). As tenossinovites acometem tendes envolvidos por bainha sinovial, sendo particularmente comum o comprometimento dos tendes da cabea longa do bceps braquial e dos tendes flexores e extensores das extremidades. Os achados ultra-sonogrficos envolvem distenso lquida da bainha peritendnea, espessamento sinovial e hiperemia[7,14], eventualmente associados a sinais de degenerao, como os observados nas tendinoses (Figs. 5B e 5C).

A tendinopatia calcria (causada pelo depsito de cristais de hidroxiapatita) afeta especialmente adultos jovens, sendo caracterizada por dor incapacitante recorrente, geralmente resultante da reabsoro ou migrao dos depsitos. comumente monoarticular, acometendo mais freqentemente o ombro. Locais menos comuns envolvem cotovelo, punho e mo, quadril, joelho, tornozelo e p[15]. Nos quadros precipitados por reabsoro, a US demonstra calcificaes amorfas[8] e hiperemia ao Doppler (Fig. 6). Quadros precipitados por migrao ou extruso so caracterizados pela penetrao das calcificaes no interior de bursas, na cavidade articular ou no osso subjacente, com intensa inflamao reacional. Bursopatias Afeces bursais tambm podem evoluir com dor intensa, devido a episdio agudo ou agudizao de bursopatia crnica. A localizao periarticular, prxima a proeminncias sseas, determina sintomas que podem ser equivocadamente imputados a alteraes articulares ou tendneas. Muitas vezes estas condies esto associadas e a US pode caracterizar o componente predominante, orientando a teraputica. O padro ultra-sonogrfico tpico envolve distenso lquida da bursa, espessamento parietal e do revestimento sinovial, eventualmente associados a hiperemia[7,14] (Figs. 7A e 7B). O acometimento de bursas profundas, como das bursas subacromial-subdeltidea e trocantrica, comumente se associa a alteraes tendneas, como leses dos tendes do manguito rotador ou glteos. Bursas superficiais, como a pr-patelar, infrapatelar superficial e olecraniana, esto predispostas a acometimento traumtico ou inflamatrio/infeccioso[13], devendo ser diferenciadas de colees ou tumores[10] (Figs. 7C e 7D). Bursites qumicas resultam da irritao pela deposio de substncias como sangue ou depsitos cristali-

Fig. 5 (A) Tendinopatia do supra-espinhal: tendo heterogneo, espessado e hipoecognico, apresentando foco de descontinuidade de fibras preenchido por lquido, caracterizando rotura parcial (seta). (B) Leso aguda por hipersolicitao dos tendes do II compartimento sinovial extensor do punho: distenso da bainha por lquido anecognico, sem espessamento sinovial significativo. (C) Tenossinovite infecciosa acometendo o tendo tibial anterior: distenso da bainha sinovial por lquido espesso (seta) associada a hipertrofia sinovial.

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Fig. 6 Paciente jovem, referindo dor aguda no ombro. Calcificao compacta no tendo subescapular (A) e calcificao amorfa protruindo junto superfcie bursal do tendo supra-espinhal (B), com discreto espessamento das paredes da bursa subacromial-subdeltidea associado. Estes achados so compatveis com tendinopatia calcria, provavelmente relacionada a migrao ou reabsoro dos depsitos cristalinos localizados no tendo supra-espinhal. Radiografia simples (C) demonstrando facilmente a densa calcificao no subescapular (seta). A calcificao do supra-espinhal tnue, sendo de difcil deteco radiogrfica (cabea de seta).

Fig. 7 (A) Bursite subacromial-subdeltidea aguda: distenso lquida (**) com acentuado espessamento parietal e sinovial (seta). (B) Sinovite caracterizada por hiperemia ao Doppler. O acometimento de bursas profundas, como as bursas subacromial-subdeltidea e trocantrica, freqentemente se associa a alteraes tendneas locais (leso do manguito rotador ou tendes glteos). (C) Bursite prpatelar: imagem sagital com o joelho em flexo demonstrando a bursa localizada superficialmente patela (**), distendida por lquido hipoecognico (seta). (D) Bursite olecraniana: material espesso (seta) distendendo a bursa, superficial ao olcrano (***).

nos. O aspecto ultra-sonogrfico idntico ao das demais bursites, associando-se caracterizao de cogulos ou depsitos cristalinos intrabursais. Rotura de cistos poplteos O cisto de Baker representa um recesso da bursa do semimembranoso/ gastrocnmio medial[7,13] e comumente sinaliza afeco da cavidade articular, devido comunicao freqente entre ambos[12,15]. Algumas artropatias inflamatrias determinam a produo de enzimas que podem causar eroso parietal, hemorragia, rotura e extravasamento do contedo do cisto[7,8,11,15]. O quadro clnico envolve edema e empastamento assimtricos agudos, simulando
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trombose venosa profunda. Os achados ultra-sonogrficos envolvem acmulo de lquido no subcutneo ou compartimento intermuscular da perna, edema de partes moles, alm de irregularidades e m delimitao parietal do cisto[7,8] (Fig. 8).

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Loureno RB et al. / US na avaliao das afeces no-traumticas do sistema msculo-esqueltico 8. Sofka CM. Ultrasound in sports medicine. Semin Musculoskelet Radiol 2004;8:1727. 9. Lin J, Jacobson JA, Fessell DP, Weadock WJ, Hayes CW. An illustrated tutorial of musculoskeletal sonography: Part 4, musculoskeletal masses, sonographically guided interventions, and miscellaneous topics. AJR Am J Roentgenol 2000;175:17119. 10. Weiss D, Jacobson JA, Karunakar MA. The use of ultrasound in evaluating orthopaedic trauma patients. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:52533. 11. van Holsbeeck M, Introcaso JH. Musculoskeletal ultrasound. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2001. 12. Sernik RA, Cerri GG. Ultra-sonografia do sistema msculoesqueltico. 1 ed. So Paulo, SP: Sarvier; 2002. 13. Jacobson JA. Ultrasound in sports medicine. Radiol Clin N Am 2002;40:36386. 14. Bianchi S, Martinoli C, Bianchi-Zamorani MP, Valle M. Ultrasound of the joints. Eur Radiol 2002;12:5661. 15. Resnick D, Kransdorf M. Bone and joint imaging. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier-Saunders; 2005.

Fig. 8 Rotura aguda de cisto de Baker: acmulo focal de lquido no subcutneo da perna (***), com edema de partes moles (seta); irregularidades com m delimitao das paredes do cisto; o quadro clnico deste paciente era sugestivo de trombose venosa profunda. REFERNCIAS 1. Bohndorf K, Kilcoyne RF. Traumatic injuries: imaging of peripheral musculoskeletal injuries. Eur Radiol 2002;12:160516. 2. Legome E, Pancu D. Future applications for emergency ultrasound. Emerg Med Clin N Am 2004;22:81727. 3. Bcklein W, Vollert K, Wohlgemuth WA, Bohndorf K. Ultrasonography of acute musculoskeletal disease. Eur Radiol 2000; 10:2906. 4. Robben SG. Ultrasonography of musculoskeletal infections in children. Eur Radiol 2004;14 Suppl 4:L6577. 5. Chau CL, Griffith JF. Musculoskeletal infections: ultrasound appearances. Clin Radiol 2005;60:14959. 6. Valley VT, Stahmer SA. Targeted musculoarticular sonography in the detection of joint effusions. Acad Emerg Med 2001;8:361 7. 7. Jacobson JA. Musculoskeletal ultrasound and MRI: which do I choose? Semin Musculoskelet Radiol 2005;9:13549.

Abstract. Ultrasonographic assessment of acute musculoskeletal diseases. Part I: non-traumatic lesions. Ultrasonography is accurate in the evaluation of acute musculoskeletal injuries and became an important diagnostic method in the urgency department. Ultrasonography allows evaluation of diverse non-traumatic lesions, as infectious articular or extra-articular lesions, and non-infectious diseases, as acute tendon or bursal diseases. This article review the role of sonographic assessment in the acute musculoskeletal setting, illustrated with cases from soft copy archives, discussing the main aspects of the most common musculoskeletal complains in the urgency department. Keywords: Ultrasound; Musculoskeletal system; Infectious arthritis; Cellulites; Tendon disease; Bursitis.

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