Sunteți pe pagina 1din 6

APROB ef Catedr Chirurgie General i Semiologie, dr.hab.med., prof.

universitar Eugen Guu

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC Foaia de observaie clinica este un document de baz n activitatea chirurgical, importana creia rezult din obiectivele pe care le ndeplinete: - este un act medical, consemnnd totalitatea faptelor subiective, obiective i datelor paraclinice i de laborator pentru elaborarea diagnosticului i a tratamentului corespunztor, ea pstrndu-se depozitat n arhiv pentru a putea fi consultat n cazul spitalizrilor repetate ale bolnavului sau n cazul necesitii clarificrii unor situaii legate de starea pacientului; - este un document care reprezint un material n baza cruia se pot elabora unele lucrri tiinifice (prezentri de cazuri, studii clinice etc.); - este un act medico-legal, care cuprinde toate justificrile medicului n faa legii; - este unicul document scris care rmne, i din acest punct de vedere, ntocmirea corect a foii de observaie este de o mare importan. Din aceste motive ntocmirea foii de observaie cere o atenie deosebit, iar redactarea ei se va face logic, cutnduse s se individualizeze fiecare referin clinic. n acest fel, coninutul foii de observaie prezint gndurile de sintez clinico-tiinific i reflect direct profisionalizmul medicului, spiritul de analiz constructiv, cultura medical i general a acestuia; - foaia de observaie este i un mijloc didactic foarte eficient ce nva studentul ordinea examinrii bolnavului, oferindu-i date importante, ce riguros culese, conduc spre stabilirea diagnosticului clinic. Foaia de observaie clinic chirurgical cuprinde urmtoarele compartimente: - Date generale - Anamneza - Starea prezent a pacientului (pe sisteme, inclusiv statusul local preoperator) - Diagnosticul prezumtiv - Algoritmul de examinare (de urgen i programat) - Rezultatul examenelor paraclinice (extrase din fie de observaie) - Diagnosticul diferenial - Diagnosticul clinic - Argumentul tacticii medico-chirurgicale i referina preoperatorie - Protocolul operator (cu diagnosticul definitiv postoperator) - Evoluia bolii oglindite n zilnice - Epicriza cu recomandri - Pronosticul

SCHEMA FOII DE OBSERVAE Foaie de titlu Ministerul Sntii Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Chirurgie General i Semiologie

eful catedrei Dr.hab.med., conf.universitar Eugen Guu Conductorul grupei dr. conf. N.P.profesorului Curator N-P- studentului Grupa nr. grupei

Date generale Nume____________________________________________ Prenume _________________________________________ Sex M/F, Vrsta ___________________________________ Starea civil ______________________________________ Domiciliat()______________________________________ _________________________________________________ Locul de munc ___________________________________ Data mbolnvirii ____________ ora __________________ Data adresrii _______________ ora __________________ Data spitalizrii ______________ ora __________________ Data operaiei _______________ ora __________________ Vindecat, staioneaz, ameliorare, agravare. Decedat: anul ______________, luna_________, ziua, ________, ora Transferat la______________________________________________ Zile de spitalizare _________________________________________ Diagnosticul de trimitere ____________________________________ Unitatea medical de trimitere _______________________________ Diagnosticul la internare ____________________________________ Diagnosticul clinic ________________________________________ Diagnosticul clinic definitiv: ________________________________ De baz ___________________________________________ Complicaii ________________________________________ Patologii concomitente _______________________________

Anamneza Anamneza reprezint conversaia propriu zis cu bolnavul pornind de la simptoamele majore, care l-au determinat s se adreseze medicului. Anmneza cere mult tact, rbdare i pricepere, astfel realiznduse un raport de ncredere ntre medic i bolnav. Pe durata ecstei convorbiri medicul va aprecia personalitatea bolnavului, starea lui psihic, felul de apreciere a suferinei sale. Anamneza cuprinde: acuzele la spitalizare, istoricul bolii, istoricul vieii (anticidentele personale, fiziologice i patologice, anticidentele eredocolaterale, alergologice, epidimiologice, asigurarea socialetc.). Istoricul bolii cuprinde n mod cronologic referinele bolnavului asupra suferinei. n unele cazuri, datele culese sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului (maladia ulceroas, litiaza biliar...). analiznd acuzele la internare se va specific n mod deosebit debutul bolii (brusc, lent), caracterul durerii, ariile de iradiere, orarul durerii, ritmicitatea, periodicitatea, evoluia simptoamelor i schimbrile aprute n raport cu alte acte fiziologice (miciune, defecaie etc.) sau sub efect terapeutic. n foaie se vor preciza examinrile anterioare. Istoricul vieii cuprinde date despre dezvoltarea somatic i intelectual a bolnavului, antecedentele personale. Un punct aparte este elucidat anamneza alergologice, epidimiologic, asigurarea social, ce ne informeaz despre vaccinri, prezena sau lipsa complicaiilor, condiiile de munc i trai. Pentru femei se noteaz ciclul menstrual, sarcinile, naterile, avorturile, la ce vrst i modul de instalare a menopauzei. Se vor concretiza deprinderile duntoare ale bolnavului (fumatul, consumul de alcool, abuzul de droguri etc.). Se concretizeaz n mod cronologic afeciunile suportate n antecedente, ndeosebi tuberculoza, hepatita epidemic, luesul, diabetul zaharat etc. Ne vor interesa eventualele intervenii chirurgicale suferite de bolnav, anestezia, modul de vindecare. Antecedentele eredocolaterale vor cuprinde pe ct posibil informaii despre sntatea i bolile prinilor, frailor, surorilor i chiar rudelor mai ndeprtate (unchi, mtue, bunici etc.), informaii n privina unor malformaii congenitale: hemofilie, unele anemii hemolitice, unele sindroame hemoragice, obezitate, diabet zaharat etc. Starea prezent a bolnavului La examenul clinic al bolnavului se constat starea general a bolnavului: satisfctoare, gravitate medie, grav, extrem de grav, stare de contient, starea sistemului nervos, date despre frecvena respiraiei, pulsului, indicii tensiunii arteriale. Aspectul general al bolnavului poate constitui pentru un medic experimentat, cu spirit de observaie informaie suficient pentru un diagnostic rapid. Este important mersul bolnavului, poziia bolnavului pe brancard sau pe masa de consultaie, poziia corpului, a capului, a membrelor care pot reda anumite suferine. Bolnavul se examineaz n ortostatism, n decubit dorsal i decubit lateral. Modificrile de expresivitate a feei redau gradul de suferin a bolnavului. Observm diverse aspecte: faciesul hipocratic se cunoate din antichitate, este caracteristic peritonitelor grave (palid-pmntie , acoperit de sudoare rece, ochii nfundai, nas ascuit, brbie proeminent); faa palid caracteristic bolnavilor cu anemie acut posthemoragic; faa cianotic caracteristic pentru insuficiena cardiac sau pulmonar; sclere i tegumente galbene manifestri ale icterului etc. date antropometrice relev informaii despre starea de nutriie a bolnavului, n concluzie stabilindu-se normoponderal, obez sau caectic. Tegumentele i mucoasele pot avea diferite aspecte: tegumente reci, cianotice, palide, umede. Pot aprea eriteme, purpur, peteii, echimoze, hematoame etc. icterul

(coloraia galben a tegumentelor i a mucoaselor) poate avea cauze variate: hepatita infecioas, hemolitic, obstrucii mecanice prin litiaz biliar, afeciuni canceroase sau parazitare. Se vor nota aspectele sistemului musculo-adipos, sistemului osteo-articular, sistemului limfatic, examinnduse regiunile predilecte (axile, regiuni inghinale, cervicale, cubitale etc.) Ulterior se examineaz sistemul nervos, starea reflexelor osteotendinoase, oculomotorii i pupilare, starea sistemului urogenital, endocrit (tiroida, glandele mamare) i nu se vor neglija niciodat examinarea zonelor herniale. Examinarea pe sisteme va cuprinde: - examinarea sistemului respirator, care va specifica forma toracelui: hipostenic, astenic, emfizematos, simetric sau asimetric, mobilitatea respiratorie, spaii intercostale, circulaie colateral etc. examinarea toracelui prin intermediul palpaie, percuiei i auscultaiei; - examinarea sistemului cardiovascular ncepe cu inspecia regiunii precordiale, palparea va indica sediul ocului apexian, iar percuia va constata aria matitii relative i absolute a cordului. Auscultaia va preleva date despre zgomotele cardiace, precum i prezena sau lipsa sunetelor supraadugate (sufluri, dedublri); - examinarea tractului digestiv ncepe cu cavitatea bucal, care va viza starea i modificrile mucoasei, aparatului dentar cu descrierea formulei dentare, faringele, amigdalele, aspectul limbii i actul de deglutiia. Examinarea abdomenului se face prin inspecie, palpare, percuie, auscultaie. La inspecie se va consemna forma abdomenului, participarea lui n actul de respiraie, tipul de respiraie (costal superior, costal inferior, abdominal), nivelul abdomenului n raport cu cel al toracelui. Se va nota simetria sau asimetria abdomenului, inndu-se seama de cicatriciile postoperatorii sau traumatice, graviditate, circulaii colaterale, hernii ale peretelui abdominal etc. palparea abdomenului va stabili tonicitatea peretelui abdominal, elasticitatea lui, zonele sensibile, starea musculaturii peretelui, dimensiunile ficatului i a splinei. Palparea profunda va cuta zone rezistente sau formaiuni tumorale. Percuia abdomenului va evidenia zone mate i timpanice. Aria mat este caracteristic pentru ficat, splin, cea timpanic corespunde spaiului Traube. Prin percuie se va putea determina formaiuni tumorale, chistice, prezena coleciilor lichidiene etc. auscultaia abdomenului va prezenta informaie preioase n abdomenul acut cauzat de ulcerul perforat, ocluzie intestinal, peritonita, specificnd zgomotele lichidului din stomac (n stenoze pilorice), zgomotele intestinale. La fel n foaia de observaie vor fi trecute datele furnizate de la examinarea digital rectal i vaginal; - examinarea sistemului uro-genital. - Statusul local d caracteristica detaliat a regiunii implicate n procesul patologic: topica, rezistena muscular, prezena semnelor clinice caracteristice sindromului patologic (tumoare, inflamaie, necroz, distrofie, anomalie) caracteriznd culoarea tegumentelor, consistena, mobilitatea, ataamentul fa de esuturile adiacente, doloritatea, temperatura local, simptomul de fluctuen, eliminri patologice, dereglarea funciei organului sau regiunii purttoare de proces patologic. Este important de menionat compresia cu procesul patologic al elementelor anatomice de importan vital. n descrierea statusului local se vor utiliza termeni ce caracterizeaz procesul patologic prin evitarea termenilor diagnostici definitivai. Diagnosticul prezumtiv este stabilit n baza acuzelor la spitalizare, istoricului bolii, datelor examenului clinic i statusului local.

Algoritmul de examinare ntocmirea planului de investigare, care va include metodele paraclinice i de laborator n mod succesiv (de urgen i programate). Rezultatele examenelor paraclinice explorarea clinic va fi completat de o serie de examene de laborator i paraclinice: biochimie (snge, urin, diferite produse patologice), hematologice, probe funcionale (EKG, probe respiratorii, probe cu izotopi), radiologice, imagistice, endoscopice, histopatologice etc. (datele se furnizeaz din fia de observaie). Diagnosticul diferenial include grupul de uniti nozologice (maladii), care prezint semne i manifestri clinice asemntoare cu patologia bolnavului. Se va remarca informaia obinut la examenul clinic i paraclinic care confirm sau exclude diagnosticul. Diagnosticul clinic se stabilete n baza diagnosticului prezumtiv, diferenial i rezultatelor examenelor paraclinice i de laborator. Argumentul tacticii medico-chirurgicale i referina preoperatorie ntr-o subdiviziune aparte care cuprinde interpretarea cazului se vor nota date importante din anamnez, examenul clinic, paraclinic i de laborator, ce servesc la precizarea diagnosticului i ulterior se stabilesc indicaiile pentru un tratament conservator sau chirurgical (de urgen sau programat). n concluzia preoperatorie se va specifica tipul interveniei chirurgicale (indicat dup caz), anestezia i acordul bolnavului. Protocolul operator (cu diagnosticul definitiv postoperator) Protocolul operator cuprinde numrul de nregistrare a interveniei chirurgicale n registrul de operaii, data interveniei (eventual ora), tipul interveniei. Se noteaz tipul anesteziei tehnica i substanele utilizate. Intervenia operatorie propriu-zis va fi ntocmit cu deosebit grij, cursul operaiei fiind descris n mod cronologic. Protocolul operator va cuprinde: calea de bord, descrierea precis i detaliat a leziunilor anatomo-patologice depistate n cursul interveniei, a organelor i esuturilor adiacente. Se va nota cu exactitate tehnica chirurgical utilizat, eventualele accidente intraoperatorii. La sfritul protocolului operator se va descrie macroscopic piesa operatorie aspectul exterior, pe seciune. Se va stabili diagnosticul definitiv postoperator. Evoluia Monitorizarea postoperatorie a bolnavului att clinic, ct i prin mijloace de laborator i paraclinice se face zilnic (sau de mai multe ori pe zi). Evoluia clinic a pacientului trebuie s prezinte starea general a bolnavului, acuzele, funcia sistemelor respirator, cardiovascular, digestiv, urinar etc. Se vor urmri temperatura, pulsul,tensiunea arterial, diureza, tranzitul intestinal (pasaj de gaze i fecale), aspiraiile, eliminrile din drenuri etc. Se va descrie n detalii statusul local (plaga margini, hiperemie, edem, fluctuien, eliminri din drenuri etc.). Zilnic se vor specifica cu precizie regimul alimentar al bolnavului pentru urmtoarele 24 de ore, medicamentele prescrise, doza total, prizele i modul administrrii . Zilnic se vor indica examenele de laborator, examenele radiologice i altele necesare pentru urmrirea evoluiei bolii i a tratamentului. Se vor specifica eventualele consultaii ale specialitilor (la necesitate). Epicriza cuprinde urmtoarele date: motivele internrii bolnavului; principalele date obiective relevate de examenul clinic; enunarea examenelor paraclinice i de laborator, care susin diagnosticul clinic;

referina preoperatorie, conduita i tehnica operatorie n funcie de leziunile anatomo-patologice, diagnosticul definitive postoperator; - evoluia general i local postoperatorie, complicaiile generale i locale survenite, medicaia major aplicat; - recomandri la externare: regimul alimentar, dispanserizarea bolnavului cnd este cazul, control medical periodic, tratament medical ulterior dup externare, cure balneo-climaterice, alte sfaturi igienico-sanitare considerate utile (fumat, consum de buturi alcoolice, regim de odihn etc.), concediu medical etc. Pronosticul Se va remarca pronosticul n ce privete vindecarea, restabilirea capacitii de munc i calitii vieii.