Sunteți pe pagina 1din 6

ANAMNESE PSICOPEDAGGICA

Pronturio........./......../.........
DADOS PESSOAIS
Nome: ____________________________________________________________________idade:_________
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade: __________________________________
End. _____________________________________________________________________________________
Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP ______________________
Fones para contato:__________________________________________________________________________
Escola:_______________________________________________________________Srie que cursa: _______
End.______________________________________________________________________________________
Fone:_____________________________________________Contato:_________________________________
Prof_______________________________________ Turno________________________________________
Pai :______________________________________________________________________ Idade :__________
Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso __________________________________________________________________________________
Me :______________________________________________________________________ Idade :_________
Estudou at_____________________________ Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso __________________________________________________________________________________
Irmos: ( nome e idade )______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Esquema Familiar:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
QUEIXA
Na escola _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Indicado por_______________________________________________________________________________
Em que acha que os profissionais deste suporte Pedaggico e Psicopedagogico poder ajud-lo(a)?
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
EVOLUO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ( )sim ( )no Engatinhou ( )sim ( )no ___________________________
Com que idade andou?_________________________________________________ Caa muito( ) sim ( )no
Quem ensinou a andar ? ______________________________________________________________________
Como aprendeu a andar ? _____________________________________________________________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )no
Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espao ? ( ) sim ( )no
Era inseguro(a)? ( ) sim ( )no
Com quem andava melhor ?
_____________________________________________________________________

Como evoluiu a coordenao dos movimentos finos( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que
fazia)_____
__________________________________________________________________________________________
__
E dos grandes msculos? (Chutar uma bola,
correr)___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__
Hoje
estabanado(a) ? ( )sim ( )no Nada ? ( )sim ( )no agitado(a)? ( )sim ( )no
Anda de patins? ( )sim ( )no Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )no
Anda a cavalo ? ( )sim ( )no Sobe em rvores ? ( )sim ( )no
FALA
Com que idade comeou a falar ?_____________________Com quem falava mais ?______________________
Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )no
Quais foram as primeiras palavras ?
______________________________________________________________
Trocava letras ? ( ) sim ( )no Quais? _______________________________________________________
Falava muito errado ? ( ) sim ( )no
Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )no Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )no
Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )no
D um exemplo de como ele(a)
fala______________________________________________________________
Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )no
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )no
Como conta uma histria / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )no
D um
exemplo:______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__
Voc entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )no
Tem comeo, meio e fim ? ( ) sim ( )no
SONO
agitado? ( )sim ( )no sonmbulo? ( )sim ( )no Tem pesadelos? ( )sim ( )no
Dorme s ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas?
______________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )no
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )no Enurese noturna? ( )sim ( )no
HISTRIA CLNICA:
Ocorreram:
Bronquite ? ( ) sim ( )no Alergia? ( ) sim ( )no Asma? ( ) sim ( )no
Viroses infantis? ( ) sim ( )no Internaes ? ( ) sim ( )no Cirurgias ? ( ) sim ( )no
Outras doenas:
Tratamentos realizados (fonoaudilogo, psiclogo....) ( ) sim ( )no
Qual?
______________________________________________________________________________________
Problemas de viso? ( )sim ( )no Audio? ( ) sim ( )no
Problemas psicossomticos ( verificar os possveis deslocamentos e a eventual relao com a no
aprendizagem)
__________________________________________________________________________________________
__

__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
HISTRIA DA FAMLIA NUCLEAR :
Fatos marcantes dos pais e irmos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na famlia)
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
ESTIMULAO :
A criana tem acesso a:
brinquedos pedaggicos ? ( ) sim ( )no jogos? ( ) sim ( )no
Revistas ? livros ? ( ) sim ( )no brinquedos eletrnicos ? ( ) sim ( )no
De que atividades ele(a) participa:
msica ? ( )sim ( )no dana ? ( )sim ( )no esporte ? ( )sim ( )no
Qual?_____________________________________________________________________________________
__
SITUAES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANA (atravs de alteraes familiares)
nascimento de irmos ( ) sim ( )no mudanas( ) sim ( )no
mortes ( )sim ( )no De quem? ___________________________________________________________
desempregos ( ) sim ( )no separaes ( ) sim ( )no
HISTRIA DA FAMILIA AMPLIADA
Famlia: Passado, Presente, Interferncias, Ligaes, Quadros Patolgicos
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
Forma de Disciplina:
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__

ANAMNESE PSICOPEDAGGICA
Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Pgina 6

Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):


_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__

__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
Como a criana reage?
__________________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________________
_
Tem algum que a protege? ( )sim ( )no Quem? _____________________________________
muito censurada? ( )sim ( )no
Relaciona-se bem com:
o pai ( )sim ( )no a me ( )sim ( )no os irmos ( )sim ( )no
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )no
Quem o auxilia na lio de
casa?_________________________________________________________________
Problema que a famlia est passando no momento:
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
Como o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
Qual
prefere?________________________________________________________________________________
Como se relaciona com os colegas?
______________________________________________________________
lder? ( )sim ( )no Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )no
Qual o programa preferido na TV?
_______________________________________________________________
Assunto ou lazer que interessa criana:
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
HISTRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se
processou a alfabetizao, dificuldades da me para lidar com as exigncias escolares)

ANAMNESE PSICOPEDAGGICA
Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Pgina 7

Frequentou creches ? ( )sim ( )no Quando entrou para a escola (idade): ______________________

Por que
?____________________________________________________________________________________
Quem escolheu a escola
?_______________________________________________________________________
Como foi essa escolha
?________________________________________________________________________
Caso tenha havido mudana, por que mudou
?_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__
Repetiu ano ? ( )sim ( )no Por que ?_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__
Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )no
Qual ? ____________________________________________________________________________________
Como a atitude em sala de aula?
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
Falta muito escola? ( )sim ( )no
Por que?
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__
Faz reforo? ( )sim ( )no Ele gosta do reforo? ( )sim ( )no
O que voc acha da escola? (h uma abertura, um dilogo? ou tradicional?)
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
FIINALIZANDO:
O que voc mais gosta nesse(a) filho(a)?
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
O que voc no gosta nele(a) ?
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__

__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__

ANAMNESE PSICOPEDAGGICA
Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Pgina 8

Orientao aos Pais:


__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
Observaes:
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________________
__
_________
Encaminhamento:
( ) psiclogo ( ) neurologista ( ) fonoaudiologista
( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra
( ) outros: ____________________________________________________________________
So Paulo, _____de_____________________________de200___.

S-ar putea să vă placă și