CUADERNOS DE NEUROLOGIA

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Introduccin
El sndrome neurolptico maligno (SNM) es un cuadro infrecuente pero potencialmente mortal. En el ao 1950 se introducen los neurolpticos (NL) a la prctica clnica y una dcada despus, Delay y Denikes describen por primera vez el SNM en Francia. La trada clsica corresponde a: hipertermia, encefalopata y rigidez muscular (1). En este captulo se quiere destacar la importancia de mantener una alta sospecha de este cuadro para realizar un diagnstico precoz logrando as reducir la morbimortalidad asociada.

Epidemiologa
En pacientes psiquitricos ambulatorios se describe una incidencia de uno cada 500 a 1000 tratados con NL (2,3). Se ha presentado en todos los grupos etarios (4)

Etiopatogenia y fisiopatologa
Se ha postulado que la etiologa del SNM es una desregulacin del sistema dopaminrgico (5,6), producindose un bloqueo de transmisin dopaminrgica en los ganglios basales e hipotlamo a nivel del receptor D2. Tambin se ha observado este cuadro en pacientes con enfermedad de Parkinson, en la cual existe un estado de deficiencia relativa de dopamina. La suspencin brusca de los frmacos dopaminrgicos desencadena un sndrome similar al SNM (7). El sistema glutamatrgico tambin se encuentra involucrado, lo que explica el beneficio de la amantadina, agonista del receptor de glutamato, en el tratamiento de este sndrome. El SNM corresponde a una reaccin a drogas de tipo idiosincrtico, en que cualquier frmaco bloqueador del receptor de la dopamina puede producirlo, incluso antihemticos como la metoclopramida y la proclorperazina. Inicialmente se adjudic a NL de alta potencia como el haloperidol, pero se observa tambin con NL de baja potencia como la clorpromazina (8). Finalmente se han descrito casos con NL atpicos como: clozapina, risperidona y
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olanzapina (9,10,11,12). Se ha descrito una predisposicin gentica, que posiblemente se localiza en el gen del receptor de la dopamina D2 (13,14). El SNM se presenta habitualmente durante los 3 a 9 primeros das de tratamiento, pero tambin se ha descrito en pacientes tratados por largo tiempo. Luego de un perodo mayor a dos semanas se puede reinstalar la terapia con el mismo NL sin volver a repetir el cuadro, las recurrencias se describen en un 15% (15).

Factores de riesgo
El SNM es ms frecuente en pacientes jvenes, de sexo masculino, con dao cerebral de base (compromiso de la va dopaminrgica), agitados, deshidratados, con dficit nutricional, catatnicos y con trastornos del nimo. Dentro de los factores extrnsecos se describe mayor riesgo en un ambiente clido, cuando el frmaco se administra en altas dosis, se utiliza la va parenteral o se infunde rpidamente (16,17).

Manifestaciones clnicas
Se desarrolla compromiso de conciencia, lo ms frecuente es obnubilacin, confusin y catatonia, el paciente puede eventualmente evolucionar hacia el coma. El paciente desarrolla inestabilidad autonmica caracterizada por hipertermia, generalmente mayor a 38C, inestabilidad de la presin arterial, diaforesis, taquicardia e incontinencia urinaria. Se presentan sntomas piramidales como: hipertona de predominio axial, llegando incluso al opisttono, postura flexora o extensora y alteracin de los reflejos, incluyendo la aparicin del reflejo de Babinski. Pueden aparecer sntomas extrapiramidales como: temblor, disartria y disfagia.

Exmenes de laboratorio
Se observa un aumento de la creatinin kinasa, generalmente mayor a 2.000
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UI/L e incluso superiores a 60.000 UI/L. Adems es frecuente una leucocitosis de 10.000 a 40.000 GB/mm3. Habitualmente hay una elevacin de las enzimas hepticas, acidosis metablica y mioglobinuria.

Criterios diagnsticos
El DSM-IV establece como criterios diagnsticos la presencia de: hipertermia e hipertona acompaada por 2 ms de los sntomas descritos (18). En una amplia revisin se encontr que en un 98% de los casos los primeros sntomas son la hipertona y cambios en el estado mental (19). Se debe sospechar una comorbilidad si el paciente persiste febril pese a una disminucin de la cretinin kinasa o si los sntomas persisten por ms de dos semanas, perodo clsico en que se resuelve el SNM. Por ltimo, debemos mencionar que existen formas frustras del SNM, en las que alguna de las caractersticas clsicas como la hipertermia y la hipertona puede estar ausente.

Diagnstico diferencial
Se deben distinguir todas los sndromes que se presentan con encefalopata, fiebre e hipertona, entre ellas destacan: la hipertermia maligna, la catatonia letal, la distona aguda, el sndrome serotoninrgico, la Infeccin del SNC. Y la toxicidad por drogas como: los inhibidores de la monoaminooxidasa, frmacos colinrgicos y litio (21). Se debe considerar especialmente a la catatonia letal o catatonia maligna, la cual cursa con encefalopata y fiebre. Algunos autores han propuesto que este sndrome es un prdromo del SNM (22,23).

Tratamiento
El paciente debe ingresar a una unidad de cuidados intensivos y se debe suspender inmediatamente los NL. El resto de las medidas generales consisten en una hidratacin agresiva para evitar la falla renal secundaria a la alta carga de mioglobina en el rin. El balance hdrico debe ser monitorizado cuidadosamente, mantehttp://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2004/Neuroleptico.html Pgina 3 de 7

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niendo un flujo urinario mnimo de 50 ml/hr. La inestabilidad autonmica lleva a un aumento de la prdida insensible, con una prdida adicional de 500 ml por cada grado Celsius que aumenta la temperatura. Se deben usar medios fsicos, antipirticos y controlar focos infecciosos como factores de comorbilidad. Adems se debe evitar la aspiracin con el uso de sonda nasogstrica y utilizar profilaxis de trombosis venosa profunda. El tratamiento especfico no tiene una base slida y se basa slo en informacin a partir del reporte de casos y nuestra experiencia. El dantroleno produce un bloqueo de la liberacin de Ca+ por parte del retculo sarcoplsmico de las fibras musculares, evitando as la contraccin muscular. Se utiliza en dosis de 3 a 5 mg/kg. IV (24). Se debe tener precaucin en la proteccin de la va area y de la ventilacin, adems de el desarrollo de una posible depresin miocrdica. La bromocriptina es un agonista dopaminrgico que se usa en dosis de 2.5 mg cuatro veces al da, hasta un mximo de 40 mg/da. Se debe usar con precaucin pues se ha descrito que puede agravar la psicosis. Algunos autores recomiendan agregar carbidopa/levodopa en dosis de 25/100 mg. por SNE. Otros frmacos que se han propuesto son relajantes musculares como pancuronio, el uso de carbamazepina, amantadina e incluso plasmafresis. La anestesia general y la terapia electoconvulsiva tambin puede ser utilizada en los casos refractarios. Se han sido utilizado esteroides con buenos resultados en pacientes con enfermedad de Parkinson que desarrollan el sndrome similar al SNM al suspender bruscamente los dopaminrgicos (25). De ser necesario reiniciar los NL, se deben esperar al menos dos semanas de resuelto el SNM, para intentar evitar una recurrencia del cuadro. Idealmente se debe utilizar un NL de menor potencia, de todas formas el riesgo de recurrencia es de un 15%.

Morbimortalidad
La mortalidad es de un 12 a 20%. Las causas ms frecuentes son la insufihttp://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2004/Neuroleptico.html Pgina 4 de 7

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ciencia renal secundaria a la mioglobinuria debido a la rabdomiolisis (20); la insuficiencia respiratoria secundaria a neumona aspirativa, debido al compromiso de conciencia y disfagia; e infarto al miocardo, insuficiencia cardaca y arritmias. Otras complicaciones potencialmente mortales son: trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada, embolia pulmonar, alteraciones electrolticas como hiperkalemia e hipernatremia. Un dao cerebral residual y la degeneracin cerebelosa son complicaciones infrecuentes.

Conclusiones
En pacientes que utilizan NL se debe mantener una alta sospecha del SNM. Descartar su diagnstico diferencial es difcil, dado el tipo de pacientes en que se desarrolla y la polifarmacia que utilizan. Una vez hecho el diagnstico se debe suspender inmediatamente el NL e iniciar las medidas generales del tratamiento. Se pueden utilizar la bromocriptina y el dantroleno. Se espera en un futuro prximo contar con trabajos bien diseados que establezcan el mejor tratamiento para este cuadro.

Referencias:
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