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BIBLIOTECA MULTIMEDIA semFYC DE AYUDA AL DIAGNSTICO
MDULO 4 Radiologa Torcica
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensacin de los productos farmacuticos de los que es titular Bristol-Myers Squibb pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.
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2005 Obra: semFYC Primera Edicin: SCM Patrocinio y distribucin: Grupo Bristol Myers Squibb, S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright. Depsito legal: M-54731-2003
MDULO 4 RADIOLOGA TORCICA
COMIT EDITORIAL Francisco Javier Garijo Cobo Manuel Gmez Garca
AUTORES Josefa Galobardes Monge. Radiloga Joaqun Costa Subas. Radilogo Santiago DaJos Luis Martnez Carrasco. Mdico de Familia
NDICE
1. PRLOGO ......................................................................... 2. INTRODUCCIN .............................................................. 3. RADIOGRAFA SIMPLE DE TRAX .............................. 4. LOCALIZACIN DE LAS LESIONES INTRATORCICAS .......................................................... 5. PATOLOGA PARENQUIMATOSA PULMONAR ........... 6. PATOLOGA MEDIASTNICA ......................................... 7. PATOLOGA DE LA PARED TORCICA: IMAGEN EXTRAPLEURAL .............................................. 8. PATOLOGA PLEURAL .................................................... 9. SEMIOLOGA CARDACA .............................................. 10. BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS .........
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41 47 61
65 67 75 82
1. PRLOGO
El espectro de enfermedades torcicas al que se puede enfrentar un mdico de familia en su consulta diaria es amplsimo, pero tambin es verdad que con frecuencia van a ser las mismas entidades las que ms se repitan. En esta breve monografa se ha intentado resumir de forma concisa los principales y ms frecuentes hallazgos que nos podemos encontrar tanto en una radiografa de trax normal (semiologa) como en una radiografa patolgica. Aunque en los ltimos 30 aos han surgido multitud de tcnicas de diagnstico por la imagen, debemos pensar que muchas veces sigue siendo el mtodo menos invasivo el que nos dar el mejor resultado, o el escaln ms adecuado para elegir el siguiente mtodo diagnstico. No debemos olvidar que la radiografa de trax es una prueba que todo mdico tiene a su alcance. Esperamos que esta gua sea de utilidad para la prctica diaria de la mdicos de Atencin Primaria. Los autores
2. INTRODUCCIN
Estamos ante una nueva entrega de la Biblioteca multimedia semFYC. Siguiendo con el propsito de revisar, principalmente, todos aquellos temas relacionados con la ayuda al diagnstico para el mdico de familia, este libro se dedica a la Radiologa de Trax. Hoy en da el mdico de familia debe estar preparado, ms an si cabe, para aumentar su poder resolutivo, hacindose necesario afinar mucho la indicacin de pruebas complementarias y su interpretacin. La radiografa de trax es una de las pruebas princeps en nuestra prctica habitual. Teniendo en cuenta la medicina actual donde dentro de las distintas especialidades existe una compartimentacin superespecializada, es decir, donde determinados especialistas dentro de un mismo servicio habitualmente se ocupan de reas concretas especficas para aumentar su dominio y eficacia, como puede ser el caso de la radiologa torcica, es difcil pensar que el mdico de familia pueda dominar todos los contenidos relacionados con la misma. Sin embargo, en nuestra especialidad es esencial el conocimiento de los distintos patrones radiolgicos y el control en la interpretacin de las imgenes correspondientes a los procesos ms frecuentes, y aquellas relacionadas con las distintas variantes de la normalidad. En el desarrollo de esta obra, donde los contenidos de la gua en papel se complementan y amplan con aquellos del soporte en CD, se revisan las distintas pautas y conocimientos actuales para la indicacin de la peticin, la seleccin de la proyeccin y la lectura metdica y ordenada de la imagen correspondiente al trax. Adems, se han elaborado un gran nmero de casos que recogen un amplio abanico diagnstico, tanto de las patologas o hallazgos ms conocidos como de aquellos menos frecuentes. Tambin, dispondr de un magnfico atlas de imgenes y de una serie de utilidades que permitan al discente comprobar, de distintas formas, el nivel de aprendizaje.
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Con ello el mdico de familia dispondr de una obra que le permita ampliar sus conocimientos sobre el tema, y al mismo tiempo se convierta en un material de consulta de gran utilidad.
Comit Editorial
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3. RADIOGRAFA SIMPLE DE TRAX

PROYECCIONES ESTNDAR: PSTERO-ANTERIOR, LATERAL Y NTERO-POSTERIOR
Siguen siendo la prueba bsica ante la sospecha de la patologa intratorcica y proporcionan una buena visin del trax. En la radiografa pstero-anterior (PA), debido a la superposicin del corazn y del diafragma, dejamos de ver una porcin importante del rea retrocardaca y de los lbulos inferiores en ambos pulmones, y es la radiografa lateral la que nos va a dar esta informacin. La radiografa lateral tambin es importante para localizar reas Figura 3.1. Posicin trax PA bipedestacin. concretas del parnquima y es fundamental en la localizacin de la patologa mediastnica. Ambas radiografas se toman con el paciente en bipedestacin, en mxima inspiracin. El paciente, con las manos en las caderas, apoyar la parte anterior del trax contra el dispositivo que contenga la placa, y el haz de rayos atravesar el trax desde la parte posterior a la anterior; la denominaremos radiografa psteroanterior (PA) (Figuras 3.1, 3.2 y 3.3).
Figura 3.3. Rx PA de trax normal.
Figura 3.2. Esquema posicin PA de trax.
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La radiografa lateral se toma apoyando el paciente el lado izquierdo y con los brazos hacia arriba (Figuras 3.4, 3.5 y 3.6).
Figura 3.4. Posicin trax lateral bipedestacin.
Figura 3.5. Esquema posicin lateral de trax.
Figura 3.6. Rx lateral de trax normal bipedestacin.
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Cuando el paciente no tolera la posicin en bipedestacin, la radiografa puede realizarse con el paciente sentado (sedente) o en decbito supino, y aqu el haz de rayos atravesar el trax desde la parte anterior a la posterior, por lo que la llamaremos radiografa antero-posterior (AP) (Figuras 3.7, 3.8, 3.9 y 3.10).
Figura 3.7. Posicin trax AP sedente. Figura 3.8. Esquema posicin AP sedente.
Figura 3.9. Posicin trax lateral sedente.
Figura 3.10. Esquema posicin lateral sedente.
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Si el estado del paciente obliga a realizar la radiografa en decbito supino, hay que tener en cuenta que la direccin del rayo es en sentido AP y el mediastino superior y la silueta cardaca aparecen ampliados hasta un 20% y los vasos pulmonares superiores los vamos a ver dilatados, ya que la sangre se deriva hacia ellos en esta posicin (Figuras 3.11, 3.12 y 3.13).
Figura 3.11. Posicin trax AP en decbito supino. Figura 3.12. Esquema AP y L en decbito.
Figura 3.13. Rx AP normal decbito.
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PROYECCIONES ESPECIALES: OBLICUAS, LORDTICAS, DECBITOS LATERALES Y ESPIRACIN

Se deben realizar slo cuando surja la necesidad de aclarar la informacin obtenida en una radiografa estndar. Su uso debe ser racional y slo cuando vayamos a obtener un beneficio para el paciente. A veces puede evitar otra exploracin ms agresiva o por el contrario nos permitir recomendar otras pruebas diagnsticas ms especficas. Habitualmente va a ser el radilogo el que ordenar realizar dichas proyecciones. Oblicuas El paciente apoyar el lado derecho o izquierdo del trax oblicundose entre 30 y 60, dependiendo del lado del trax que mejor queramos ver. Pueden ser tiles en lesiones cercanas al mediastino o lesiones localizadas en los ngulos costofrnicos. Son muy tiles en lesiones costales o de la pared torcica (Figuras 3.14 y 3.15). Lo que en realidad pretendemos cuando hacemos una radiografa oblicua del trax es evitar la superposicin de estructuras (Figura 3.16).
Figura 3.14. Posiciones oblicua derecha anterior y oblicua izquierda anterior.
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Figura 3.15. Esquema posicin oblicua anterior derecha y oblicua anterior izquierda.
Figura 3.16. Rx oblicuas anterior derecha e izquierda.
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Figura 3.17. Posicin trax lordtica bipedestacin.
Lordtica El paciente se coloca a unos 4 cm de distancia del chasis, y curva la parte superior de su cuerpo hacia atrs, con la espalda arqueada en lordosis y los hombros echados hacia delante. El haz de rayos incide de la parte anterior a la posterior, es decir, es una proyeccin AP y ligeramente caudo-craneal (Figuras 3.17 y 3.18).
Figura 3.18. Esquema posicin lordtica en bipedestacin y lordtica en decbito.
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La proyeccin lordtica proporciona una buena visin de los vrtices pulmonares, a los que habitualmente se superponen las costillas y las clavculas. Es tambin extremadamente valiosa para confirmar los colapsos del lbulo medio y de la lngula (Figura 3.19).
Figura 3.19. A: Mujer de 50 aos. Rx PA. Borramiento del contorno cardaco derecho; B: Posicin lordtica. Atelectasia del segmento medial del lbulo medio.
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Decbitos laterales El paciente se apoya sobre su lado derecho (decbito lateral derecho) o sobre el lado izquierdo (decbito lateral izquierdo) y el haz de rayos est orientado en un plano horizontal (Figura 3.20). La indicacin fundamental de la proyeccin en decbito es la sospecha de pequeos derrames de localizacin subpulmonar, que al cambiar al paciente de postura se deslizan desde el rea subpulmonar a lo largo de la parrilla costal. Tambin son tiles para diferenciar entre derrame y consolidaciones del lbulo inferior (Figuras 3.21 y 3.22).
Figura 3.20. Posicin trax decbito lateral derecho.
Figura 3.21. Mujer de 62 aos. PA de trax. Elevacin de hemidiafragma derecho con obliteracin del seno costofrnico lateral derecho. Derrame?, Engrosamiento pleural + elevacin diafragma?
Figura 3.22. Decbito lateral derecho (paciente anterior) donde se demuestra la movilizacin del lquido subpulmonar a lo largo de la lnea costal derecha producido por derrame subpulmonar.
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Figura 3.23. Rx PA en espiracin.
Radiografa en espiracin Es til en la demostracin de pequeos neumotrax no vistos en la radiografa estndar, tambin es til en la demostracin de los movimientos diafragmticos, en la sospecha de obstruccin bronquial y en la sospecha de cuerpos extraos (Figura 3.23).
ANATOMA RADIOLGICA. ANLISIS DE UNA RADIOGRAFA DE TRAX NORMAL

Primero identificaremos al paciente y veremos la fecha de realizacin. Despus para obtener una buena valoracin de la radiografa de trax, procederemos ordenada y sistemticamente al anlisis de todas las estructuras torcicas; debe seguirse un orden preestablecido y siempre intentaremos seguirlo, con el nimo de que no quede ninguna zona anatmica sin ser valorada. Comprobaremos que la radiografa es tcnicamente adecuada, es decir, que cumple los siguientes criterios: 1. Penetracin adecuada (vemos parnquima y discos intervertebrales a travs de la silueta cardaca). 2. Bien centrada: los extremos internos de las clavculas deben estar a la misma altura y equidistantes de las apfisis espinosas de la columna dorsal. 3. Deben estar radiografiados completamente ambos pulmones (incluyendo las bases). 4. Debe estar bien inspirada: el punto ms alto del diafragma derecho se proyectar sobre el sexto o sptimo arco costal anterior.
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Valoraremos las siguientes estructuras, tanto en la radiografa PA como en la lateral (Figura 3.24):
Figura 3.24. Varn de 40 aos. Rx PA y lateral normal.
1. Pared torcica 1.1. Tejidos blandos torcicos Los tejidos blandos forman el contorno de la pared torcica, y se van a proyectar sobre los rganos intratorcicos como opacidades y lneas de interfase. - Pliegues de la piel. Los vamos a ver sobre todo en pacientes muy delgados y en caqucticos, fundamentalmente en radiografas tomadas en decbito. No deben ser confundidos con lneas de neumotrax y es til seguirlos en toda su extensin para comprobar su localizacin fuera de la cavidad intratorcica (Figura 3.25).
Figura 3.25. Mujer de 70 aos. Rx PA. Lneas paralelas superpuestas a campo pulmonar derecho, producidas por pliegues cutneos. Adems se ve un aumento de aurcula izquierda que produce apertura carinal y una importante elongacin artica.
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- Sombra mamaria. Disminuye la transparencia de las porciones inferiores pulmonares, a veces los pezones pueden imitar ndulos pulmonares, y ante esta duda se marcarn los mismos con dispositivos radioopacos, repitiendo de nuevo la radiografa (Figura 3.26). - Fosa supraclavicular. Slo visible en personas delgadas, aparece como una fina lnea sobre o debajo de la clavcula (Figura 3.27A). - Fosa yugular. En personas muy delgadas, los contornos de los msculos esternocleidomastoideos se unen inferiormente formando una U y no se debe confundir con un ensanchamiento traqueal (Figura 3.27B).
Figura 3.26. Aumento de la densidad basal bilateral producido por la superposicin de ambas sombras mamarias.
Figura 3.27A. Detalle fosa supraclavicular izquierda. Fina lnea de tejidos blandos vista justo por encima de la clavcula. Hallazgo normal.
Figura 3.27B. Rx PA de trax. Varn de 40 aos. Detalle superior torcico. Adems de ambas fosas supraclaviculares, puede verse con detalle la forma de u de la fosa yugular.
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1.2. Huesos (esqueleto torcico) - Costillas. Son visibles en toda su longitud, normalmente el borde superior se delimita perfectamente y el inferior puede estar mal definido (Figura 3.28). - Si queremos valorar adecuadamente las costillas, debemos realizar una radiografa hecha expresamente para ver el trax seo, habitualmente conocida por parrilla costal, ya que difieren tcnicamente (Figura 3.29).
Figura 3.28. Normal PA. Figura 3.29. Parrilla costal baja.
- Columna vertebral. En la proyeccin lateral, la densidad disminuye uniformemente en direccin crneo-caudal. La altura de los cuerpos debe estar conservada, as como los espacios intervertebrales (Figura 3.30). En edades avanzadas son muy frecuentes los aplastamientos anteriores por osteopenia y los cambios degenerativos con formacin de osteofitos (Figura 3.31). - Esternn. A veces el manubrio esternal podemos reconocerlo en la proyeccin PA (Figura 3.32), pero donde realmente podemos ver el esternn es en la radiografa lateral. Reconocemos el manubrio (se funde al cuerpo en un 10%), el cuerpo y el apndice xifoides (se funde al cuerpo en un 30%) (Figura 3.33).
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Figura 3.30. Rx Lateral mujer de 45 aos. Columna dorsal normal. Se ve la altura de los cuerpos vertebrales, as como de los discos intervertebrales conservada.
Figura 3.31. Rx lateral mujer de 80 aos con importante cifosis dorsal producida por mltiples aplastamientos vertebrales secundarios a osteopenia.
Figura 3.32. Rx PA de trax. Detalle del manubrio esternal.
Figura 3.33. Rx lateral de esternn. Es la mejor proyeccin para valorar la patologa esternal. En este caso se ve una clara fractura del cuerpo del esternn.
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- Valoraremos despus las lneas retroesternales, producidas por la presencia de grasa entre el esternn y las pleuras parietales, que deben medir entre 1 y 3 mm. Estas lneas presentan una morfologa ondulada muy caracterstica, provocada por la impresin de los cartlagos costales sobre el pulmn (Figura 3.34). - Las clavculas. Se extienden horizontalmente desde la Figura 3.34. Varn de 47 aos. articulacin acromio-clavicular, sobre los pulmones, Rx lateral de trax normal. Puede hasta la articulacin esterno-clavicular (Figura 3.35). observarse la lnea retroesternal - La escpula. La sombra de la escpula se super- ondulada. pone al pulmn y hay que delimitar sus bordes y el ngulo inferior para no confundirlo con una consolidacin pulmonar (Figura 3.36). 2. La pleura La pleura est formada por dos capas: la pleura parietal y la pleura visceral. La parietal est unida a la pared torcica, al diafragma y al mediastino, y la visceral cubre la superficie del pulmn introducindose en las cisuras, dividiendo al pulmn en lbulos pulmonares. As pues las cisuras interlobares estn formadas por la invaginacin dentro del pulmn de dos hojas de pleura visceral y slo la pleura visceral que se sita en el interior de las cisuras es la que somos capaces de ver en una radiografa de trax en condiciones normales.
Figura 3.35. Mujer de 54 aos. Rx PA de trax. Detalle de las clavculas.
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Figura 3.36. Rx PA y lateral de trax de un varn de 53 aos. Detalle en PA y lateral de la escpula superponindose a la cavidad torcica.
Entre las dos pleuras (espacio pleural) existe una mnima cantidad de lquido que hace posible que una pleura se deslice sobre la otra. La presin en la cavidad es negativa (-5 cm H2O) y esta presin negativa es la que hace que las dos pleuras permanezcan adheridas (Figuras 3.37A y 3.37B).
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Figura 3.37A. Rx PA de trax normal. Mujer de 63 aos. Puede verse la lnea horizontal en campo pulmonar derecho producida por la cisura menor.
Figura 3.37B. Rx de trax normal lateral. Lnea radiodensa superpuesta al corazn debida a la cisura mayor (no se puede especificar si derecha o izquierda).
3. El diafragma El diafragma es el lmite inferior del trax, y separa a ste de la cavidad abdominal. En condiciones normales los ngulos que forma el diafragma en su insercin en la pared costal (ngulos costo-frnicos) son profundos y agudos, tanto los vistos en la radiografa PA (ngulos costo-frnicos laterales), como los vistos en la proyeccin lateral (ngulos costo-frnicos posteriores). Tambin es agudo el ngulo cardiofrnico. En la radiografa PA de trax lo vemos en toda su longitud, desde los ngulos o senos costodiafragmticos, hasta los senos cardiofrnicos. Es un msculo ligeramente curvado hacia el pulmn y generalmente el hemidiafragma derecho se encuentra algo elevado con respecto al izquierdo.En el lado izquierdo la porcin diafragmtica que est en contacto con el corazn se borra, no siendo visible. En la proyeccin lateral el diafragma derecho es visible en toda su longitud, mientras que el izquierdo no es visto en su tercio anterior debido al corazn, cuya den-
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Figura 3.38. Rx PA y lateral de trax normal. Varn de 51 aos. Morfologa diafragmtica convexa con borramiento parcial en la PA del tercio medial del hemidiafragma izquierdo y del tercio anterior en la lateral, ya que hace silueta con el corazn.
Figura 3.39. Varn de 60 aos. Rx PA de trax en bipedestacin. Imagen lineal radiolcida subdiafragmtica derecha producida por la presencia de aire en la cavidad intraperitoneal (neumoperitoneo).
sidad es similar a la del diafragma (Figura 3.38). La superficie inferior diafragmtica no la vemos, excepto si existe aire por debajo del mismo (neumoperitoneo). En condiciones normales, el lado derecho del diafragma contacta con el hgado, fundindose las dos densidades, y en el lado izquierdo es frecuente observar la burbuja gstrica. Lo normal es que la anchura del diafragma no sea mayor de 5 mm. Existe una variante de la normalidad conocida como sndrome de Chilaiditi, que es la interposicin colnica entre el hgado y el hemidiafragma derecho, que no puede ser confundida con aire libre en la cavidad intraperitoneal. Cuando vemos aire por debajo del diafragma y no estamos ante los dos ejemplos enunciados, podremos hablar de neumoperitoneo, (demostracin buena en la radiografa de trax en bipedestacin) (Figura 3.39).
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Es importante valorar la morfologa del diafragma, ya que una lateralizacin de la cpula diafragmtica puede estar indicndonos la presencia de un derrame subpulmonar (Figura 3.40).
Figura 3.40. Mujer de 62 aos. Rx PA de trax. Elevacin del hemidiafragma con obliteracin del seno costofrnico derecho producida por derrame de localizacin subpulmonar.
4. Espacios areos 4.1. rbol traqueo-bronquial Slo la trquea, los bronquios principales y lobares pueden ser identificados en la radiografa de trax. La trquea en la radiografa PA se ve como una columna area vertical, con paredes paralelas (a veces se reconocen los cartlagos rodendola). Se extiende desde el cuello a la carina y en su parte final se desplaza ligeramente hacia la derecha; en la carina se bifurca en los dos bronquios principales y el bronquio principal derecho se contina con el bronquio intermediario. La columna area formada por la trquea, los bronquios principales y el bronquio intermediario debe verse en toda su totalidad en la radiografa PA. En la lateral, el bronquio izquierdo aparece circular u oval, mientras que el derecho es una imagen tubular. El resto de las divisiones bronquiales no se ven en condiciones normales (Figura 3.41).
Figura 3.41. Mujer de 40 aos. Dibujo del rbol trqueo-bronquial superpuesto a una Rx PA de trax normal. BPD bronquio principal derecho; BPI bronquio principal izquierdo; BI bronquio intermediario.
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4.2. Lbulos pulmonares (Figuras 3.42 y 3.43). El pulmn derecho est dividido en tres lbulos, superior, medio e inferior, por medio de dos cisuras, la mayor y la menor u horizontal. El pulmn izquierdo slo est dividido en dos lbulos, superior e inferior, por medio de la cisura mayor. Las dos cisuras mayores son oblicuas y se suelen distinguir en la proyeccin lateral, no as en la PA; se extienden desde la altura de la quinta vrtebra dorsal hasta el diafragma. La cisura menor u horizontal se extiende en el plano de la cuarta costilla y al ser horizontal la podemos ver tanto en la radiografa PA como en la lateral. Es frecuente la presencia de lbulos accesorios en el pulmn; el ms frecuente es el lbulo accesorio de la cigos (1%) (Figura 3.44), que se distingue muy bien, ya que la cisura en este caso la forman cuatro hojas pleurales (dos viscerales y dos parietales) y es visible entre el mediastino superior derecho y el pice pulmonar; en su parte ms inferior la vena cigos se ve como una sombra redondeada. Otro lbulo accesorio frecuente es el lbulo accesorio inferior o paracardaco (a la altura del ngulo cardiofrnico).
Figura 3.44. Rx PA de trax. Varn de 59 aos. Lbulo accesorio de la vena cigos. Rx normal.
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Figura 3.42. Resalte de las reas de los lbulos pulmonares en hemitrax derecho.
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Figura 3.43. Resalte de las reas de los lbulos pulmonares en hemitrax izquierdo.
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5. Hilios pulmonares Los hilios pulmonares estn formados por: - Las arterias pulmonares y sus ramas principales. - Las venas de los lbulos superiores. - Los bronquios principales. - Los ganglios linfticos. Las venas de los lbulos inferiores desembocan en la aurcula izquierda y en su trayecto no cruzan el hilio. Los bronquios principales, al estar llenos de aire, no aportan densidad al hilio y los ganglios linfticos en condiciones normales son tan pequeos que tampoco se ven. As pues, las sombras hiliares normales estn formadas por: - Las arterias pulmonares. - Las venas de los lbulos superiores. 5.1. Hilio derecho (Figura 3.45A) La arteria pulmonar derecha permanece dentro del saco pericrdico, hasta que da su primera rama, la arteria del lbulo superior derecho, y esta arteria se sita medial a la vena del lbulo superior, ambas van a forman la mayor parte de la mitad superior del hilio derecho.
Figura 3.45A. Hilio derecho.
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La arteria pulmonar se contina con la arteria descendente, que irriga al lbulo medio y al inferior. As el ngulo lateral entre las porciones superior e inferior lo forma la vena pulmonar superior por encima y la arteria pulmonar descendente por debajo. El bronquio del lbulo superior derecho se sita por encima de la arteria pulmonar derecha y es por lo tanto epiarterial. 5.2. Hilio izquierdo (Figura 3.45B) La arteria pulmonar izquierda primero da una o varias ramas que van a irrigar la parte superior del lbulo superior y despus sigue dando ramas para irrigar el resto del lbulo superior y el lbulo inferior. El bronquio principal izquierdo entra en el pulmn por debajo de la arteria pulmonar izquierda y es por lo tanto hipoarterial. As en la radiografa PA de trax la parte superior del hilio izquierdo suele estar formada por la arteria pulmonar izquierda y la arteria del lbulo superior, mientras que la arteria del lbulo inferior forma la sombra de la zona media e inferior hiliar. En las radiografas laterales, las estructuras hiliares son, por supuesto, ms difciles de distinguir que en la radiografa PA. El bronquio del lbulo superior derecho es ms alto que el izquierdo y lo reconoceremos como un pequeo crculo superpuesto a la porcin infero-traqueal; y el bronquio del lbulo superior izquierFigura 3.45B. Hilio izquierdo.
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do est situado algo ms inferior, entre la arteria pulmonar por encima y las venas pulmonares por debajo. En la radiografa lateral tambin podemos reconocer la arteria pulmonar derecha delante de la carina, produciendo una imagen densa y redondeada; y la arteria pulmonar izquierda que tiene una forma tubular y arqueada pasando por detrs de la carina paralela al arco artico. Cuando leemos una Rx de trax, es muy importante la valoracin detenida de los hilios y siempre nos fijaremos en la altura, en el tamao y en la densidad. En general podemos decir que: - En la radiografa PA, el hilio izquierdo se sita entre 0,5 y 3 cm, ms alto que el derecho (90% de sujetos). - El tamao hiliar es muy importante y en el 84% de los casos los hilios son de igual tamao. - La densidad de los hilios es similar (90% de sujetos). 6. Estructuras vasculares 6.1. Arterias y venas El verdadero parnquima pulmonar, es decir los alveolos, no pueden ser reconocidos en la radiografa de trax y en realidad lo nico que vamos a distinguir en ella va a ser las ramas de las arterias y venas pulmonares, ya que el resto de las estructuras intrapulmonares, como paredes bronquiales, vasos bronquiales, vasos linfticos e intersticio pulmonar, son tan finos que no son visibles en la radiografa. La diferencia entre arterias y venas de pequeo tamao es muy difcil. El sistema arterial pulmonar acompaa al rbol bronquial y tiene las mismas divisiones, es decir, siempre que hay una divisin bronquial hay una divisin arterial. La distribucin de las venas pulmonares es ms variable; normalmente hay dos venas pulmonares en cada pulmn y van a desaguar a la aurcula izquierda por debajo y delante de las arterias. En el lado derecho, la vena superior drena los lbulos superior y medio y la vena inferior el lbulo inferior. En el lado izquierdo, la vena superior drena el lbulo superior y la vena inferior el lbulo inferior. Cuando hacemos la radiografa PA estndar, es decir, en bipedestacin, la gravedad acta disminuyendo la circulacin pulmonar en la parte superior de los pulmones y aumentndola en las bases, de forma que los vasos son ms prominentes en las bases que en los pices (Figura 3.46A), y esto deja de ser as
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cuando la radiografa la hacemos con el paciente en decbito supino (Figura 3.46B).

Figura 3.46B. Rx AP en decbito. Los vasos dejan de ser prominentes en las bases, al no existir la accin de la gravedad. La silueta cardiomediastnica se ensancha y la cavidad pulmonar disminuye.
Figura 3.46A. Rx PA en bipedestacin. Los vasos son ms prominentes en las bases debido a la gravedad.
6.2. Sistema linftico A pesar de ser muy abundantes, los vasos linfticos no se ven. Hay una red superficial y una red profunda que van a terminar drenando en los ganglios intratorcicos que se encuentran conectados entre s y cuyas localizaciones ms importantes son: - Ganglios traqueobronquiales. - Ganglios subcarinales. - Ganglios bronquiopulmonares (hiliares). - Ganglios mediastnicos anteriores. - Ganglios mediastnicos posteriores. 6.3. Silueta cardiovascular (Figura 3.47) Cuando vemos la radiografa de trax PA, vamos a poder reconocer: En el lado derecho y de arriba abajo: la sombra de la vena cava superior y, super-
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Figura 3.47. reas cardacas superpuestas a la silueta, en una Rx de trax normal (PA y L). A (Aorta); PA (Arteria pulmonar); RA (Aurcula derecha); RV (Ventrculo derecho); LV (Ventrculo izquierdo); LA (Aurcula izquierda).
puesta a ella, parte de la aorta ascendente, la aurcula derecha (que forma el borde cardaco derecho), y a veces se reconoce la lnea de la vena cava inferior en el ngulo cardiofrnico. En el lado izquierdo y de arriba abajo: el botn artico lo vemos como la prominencia ms alta, seguido del tracto de salida de la arteria pulmonar, y podemos ver parte de la orejuela izquierda y el ventrculo izquierdo (que forma el borde cardaco izquierdo). La aorta descendente se puede ver a travs de la silueta cardaca en el lado izquierdo, como una lnea paralela y lateral a la columna vertebral. En la radiografa de trax lateral, el borde cardaco anterior est formado por el ventrculo derecho y se contina con la raz de la aorta y por delante de la trquea y debajo de sta la sombra de la arteria pulmonar. El borde cardaco posterior est producido de arriba abajo por la aurcula izquierda, el ventrculo izquierdo y la vena cava inferior.
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Factores que influyen en la silueta cardaca El tamao de la silueta vara mucho entre una radiografa tomada en bipedestacin o en supino. En las radiografas tomadas en decbito supino la magnificacin de la silueta cardaca es importante. Adems de la posicin del paciente, la silueta cardiovascular vara mucho de unos individuos a otros. En sujetos obesos, el corazn es ms ancho y se coloca ms horizontal ya que los diafragmas se elevan por la obesidad; mientras que en individuos delgados el corazn es ms alargado. La silueta cardaca tambin va aumentando con la edad, as como el arco artico, el cual se hace ms prominente ya que la aorta se va elongando con los aos. 7. Mediastino El mediastino es el espacio anatmico que se encuentra entre los dos pulmones, en l se encuentran mltiples estructuras: - Corazn. - Grandes vasos. - rbol traqueobronquial. - Nervios. - Ganglios. - Timo. - Esfago. - Vasos linfticos. - Grasa. Son mltiples las patologas que vamos a poder encontrarnos en l. Anatmicamente existe una divisin clsica en diferentes compartimentos, pero la clasificacin ms usada en radiologa es la de Felson y es la ms adecuada, ya que podemos hacer un apropiado diagnstico diferencial, simplemente basndonos en la localizacin mediastnica. 7.1. Compartimentos mediastnicos Felson divide al mediastino en: anterior, medio y posterior. Esta divisin se hace en la radiografa lateral y es la mejor para comenzar a valorar la patologa mediastnica, ya que casi siempre podemos contar con una radiografa lateral de trax. Lmites: el mediastino anterior y medio estn separados por una lnea que se extiende a lo largo del dorso del corazn y la cara anterior traqueal. El mediastino
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medio y posterior estn separados por una lnea trazada a travs de los cuerpos dorsales a 1 cm del margen anterior. Si se traza una lnea horizontal por encima del cayado artico, al espacio mediastnico por encima de ella le denominaremos mediastino superior (Figura 3.48A). 7.2. Lneas mediastnicas (Figura 3.48B) La mayora de las lneas mediastnicas son reconocibles en la proyeccin PA y tienen gran importancia prctica en el diagnstico de las enfermedades mediastnicas. stas se forman por las interfases entre estructuras de distinta densidad radiogrfica. a) Lnea de unin posterior: es el resultado de la unin posterior de la superficie pulmonar. Es una lnea que se contina con la sombra de la segunda costilla y se va uniendo medialmente en forma de Y hasta terminar a la altura de T3-4. b) Lnea de unin anterior: es el resultado de la unin anterior de la superficie pulmonar. Tiene forma de Y o V, se encuentra por debajo de la lnea de unin posterior.
Figura 3.48A. Rx lateral de trax. Divisin en compartimentos mediastnicos segn Felson.
Figura 3.48B. Lneas mediastnicas.
Lnea de Unin Posterior Lnea de Unin Anterior Lnea Paratraqueal Derecha Lnea Paraartica Lnea Pleuroacigoesofgica Lnea Paraespinal
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c) Lnea cigo-esofgica: vemos esta banda paralela al curso esofgico y por delante de la columna vertebral. d) Lnea paratraqueal derecha: se produce por la reflexin pleural mediastnica en la pared traqueal. Esta banda se ensancha caudalmente debido al arco de la vena cigos. No debe exceder ms de 4 mm. e) Lnea para-artica: sta se produce al ponerse en contacto el pulmn izquierdo y la aorta descendente y acompaa a la misma en el lado izquierdo. f) Lneas paraespinales: la parte posterior del pulmn se apoya en los cuerpos vertebrales y la reflexin de ambas pleuras sobre los bordes laterales de la columna produce estas lneas. La izquierda es prcticamente visible en toda su longitud, mientras que la derecha slo en su parte ms inferior. Se separarn de la columna si existe patologa sea o paraespinal. La ms frecuente es la presencia de osteofitos. - Banda retrotraqueal: se observa en la radiografa lateral, esta banda se confunde con el borde traqueal posterior y no debe exceder los 3 mm de espesor.
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4. LOCALIZACIN DE LAS LESIONES INTRATORCICAS

Es muy importante conocer la localizacin exacta de una lesin intratorcica, no slo para establecer un correcto diagnstico diferencial, sino para poder hacer un tratamiento correcto. Establecer si una densidad anormal se encuentra localizada en el interior del pulmn (intrapulmonar), es de localizacin pleural o mediastnica es de suma importancia. Hoy en da, la dificultad que exista en algunos casos para establecer la organodependencia de determinadas lesiones con la radiografa trax ha quedado solucionada gracias a las tcnicas ms modernas como la ecografa, la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica (RM), pero como siempre vamos a tener a nuestro alcance la radiografa convencional, deberemos conocer los principios bsicos para intentar localizar cada lesin adecuadamente o al menos acortar el diagnstico diferencial antes de pasar a otra tcnica de exploracin.
SIGNO DE LA SILUETA
El principio bsico de este mtodo de localizacin puede establecerse de la siguiente forma: una lesin intratorcica, en contacto con el corazn, aorta o diafragma borrar su contorno en la radiografa; una lesin intratorcica que no est anatmicamente en contacto con el borde de estas estructuras no borrar su contorno. Se utiliza el trmino signo de la silueta para indicar la prdida de la silueta de cualquier contorno por afectacin de las estructuras adyacentes (Figuras 4.1A y 4.1B).
SIGNO DE LA OCULTACIN HILIAR Y DE LA CONVERGENCIA DEL HILIO

El segmento proximal de la arteria pulmonar izquierda est lateral a la sombra cardaca, o justamente en el interior de su borde ms externo, en el 98 % de los individuos. Una situacin similar sucede en el lado derecho. Aun con derrame pericrdico o aumento del tamao cardaco, esta relacin se mantiene. As, la presencia de una masa mediastnica anterior puede simular perfectamente un cora-
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Figura 4.1A. Rx PA de trax. Mujer de 54 aos. Borramiento (prdida de la silueta) del borde cardaco derecho por atelectasia en el lbulo medio derecho (segmento medial).
Figura 4.1B. Rx lateral de trax. Aumento de densidad superpuesto a la silueta cardaca, producido por atelectasia en el lbulo medio.
zn o saco pericrdico agrandado, pero difcilmente puede situarse medial a la arteria pulmonar y el tumor ocultar a las arterias pulmonares principales, las cuales se vern por dentro del borde de la masa (Figuras 4.2A y 4.2B).
SIGNO DE LA CONVERGENCIA HILIAR

En ocasiones es til para distinguir entre una gran arteria pulmonar y un tumor mediastnico yuxtahiliar. Si las ramas de la arteria pulmonar convergen hacia la masa, ms que hacia el corazn, se trata de una arteria pulmonar aumentada. Lo contrario indica una masa mediastnica (Figuras 4.3A y 4.3B).
SIGNO CRVICO-TORCICO
Est basado en el principio de que si una lesin torcica est en contacto anatmico con las partes blandas del cuello, su borde contiguo desaparecer. El borde superior del mediastino anterior termina a nivel de las clavculas, mientras que el mediastino posterior se extiende ms arriba. As pues, una lesin claramente visible por encima de las clavculas en la proyeccin PA tiene que estar
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Figura 4.2A. Rx PA. Varn de 60 aos. Signo de la ocultacin hiliar. Masa parahiliar derecha, observndose cmo los vasos se ven a su travs, descartando que se trate de una arteria agrandada.
Figura 4.2B. Gran masa perihiliar producida por un cncer de pulmn con adenopatas hiliares bilaterales.
Figura 4.3A. Rx PA. Mujer de 45 aos. Signo de la convergencia hiliar. Masa hiliar izquierda, con convergencia de los vasos hacia ella, producida por aumento de la arteria pulmonar izquierda.
Figura 4.3B. Rx lateral. Aumento de tamao de la arteria pulmonar izquierda.
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Figura 4.4A Rx PA. Mujer de 63 aos. Masa superpuesta al lbulo superior izquierdo, que sobrepasa superiormente a la clavcula (luego su localizacin tiene que ser posterior).
Figura 4.4B Rx lateral. 63 aos. Confirmacin de la localizacin posterior (producido por un gran neurofibroma).
situada posterior y dentro del trax, porque si fuese anterior, las partes blandas cervicales la habran borrado. Por el contrario, cuando el borde superior de una
Figura 4.4C Signo cervicotorcico. Masa mediastino superior que hace silueta con el cuello, luego tiene que ser anterior, como se demuestra en la Rx lateral (Bocio tiroideo).
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masa desaparece al aproximarse a la clavcula, sta es de localizacin cervico-torcia, es decir, parte est en la porcin anterior del mediastino y parte se localiza en el cuello (Figuras 4.4A, 4.4B y 4.4C).
SIGNO TRACO-ABDOMINAL
Lo mismo sucede con las estructuras abdominales, son principalmente de una densidad igual al agua. Por este motivo, una masa mediastnica bien delimitada, que se ve a travs del diafragma, tanto en una radiografa de trax como en una de abdomen, debe de estar en el trax (Figuras 4.5A, y 4.5B). Si el lmite inferior hace signo de la silueta puede indicar que termina en el diafragma (y se borra al ponerse en contacto con ste) o se extiende por debajo de l. Por otro lado, si los lmites laterales de la masa convergen hacia la columna, probablemente estemos ante una masa intratorcica. Por el contrario, la prdida de la convergencia o la divergencia del borde inferior indica una configuracin en iceberg, con un segmento incluido por debajo en la densidad de agua del abdomen (la lesin ser probablemente intraabdominal).
Figura 4.5A. Rx PA. Mujer de 35 aos. Grandes masas paravertebrales visibles tambin a travs del diafragma (localizacin intratorcica) producidas por mltiples neurofibromas en una paciente con neurofibromatosis. Figura 4.5B. Rx lateral. Mujer de 35 aos. Gran masa mediastnica posterior, inferior, producida por neurofibromas paraespinales.
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5. PATOLOGA PARENQUIMATOSA PULMONAR

HALLAZGOS RADIOGRFICOS
La patologa pulmonar, y por consiguiente los hallazgos radiogrficos, los podemos clasificar en cuatro grupos: afectacin del parnquima pulmonar, de las vas areas, patrn destructivo y, por ltimo, ndulos y masas pulmonares.
AFECTACIN DEL PARNQUIMA PULMONAR

Dentro de la afectacin del parnquima pulmonar reconocemos dos compartimentos: el espacio areo y el tejido intersticial. Segn la afectacin est en el espacio areo o en el intersticio pulmonar nos encontraremos con diferentes manifestaciones radiolgicas: Patrn alveolar (lesiones que afectan al espacio areo) Las lesiones del espacio areo son aqullas en las que el aire de los alveolos va a ser sustituido (reemplazado) por: exudado, trasudado o tejido. La afectacin del espacio areo (lesin alveolar) es un proceso rpido que se transmite por los poros de Kohn y canales de Lambert al tejido pulmonar adyacente. Puede ser localizado o difuso, siendo las dos entidades ms representativas la neumona neumoccica y el edema agudo de pulmn, respectivamente. Cuando la afectacin es alveolar, los bronquios permanecen permeables, rodeados de parnquima consolidado, lo que explica la presencia del broncograma areo. En la periferia se mezclan los alveolos libres con los ocupados, presentando la afectacin pulmonar unos bordes imprecisos (excepto cuando la consolidacin parenquimatosa limita con una cisura). Signos radiolgicos de patrn alveolar Aumento de densidad (consolidacin parenquimatosa). Tendencia a la coalescencia. Aspecto algodonoso de los bordes (lmites poco definidos). Broncograma o alveolograma areo. Distribucin lobar. Aparicin y desaparicin rpida. Distribucin en alas de mariposa (en el edema pulmonar).
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Patrn alveolar localizado. Neumona (Figuras 5.1A, 5.1B, 5.2A y 5.2B) El ms tpico y caracterstico es la neumona neumoccica. Se presenta como una densidad homognea confluente que borra los vasos de todo un lbulo, que puede ser segmentaria o lobar con broncograma areo; la afectacin pleural (derrame) es muy frecuente. Es muy importante seguir su evolucin hasta la desaparicin total de los hallazgos radiogrficos, especialmente cuando se acompaa de prdida de volumen, ya que podramos estar ante una neumona post-obstructiva, cuya causa ms frecuente es el carcinoma broncognico. En ocasiones puede aparecer cavitacin (infrecuente en la neumona neumoccica) sugiriendo otras posibilidades como: tuberculosis, anaerobios, gramnegativos y estafilococo. Causas de patrn alveolar localizado - Neumona bacteriana. - Tuberculosis. - Infarto.
Figura 5.1A. Mujer de 52 aos. Rx PA. Consolidacin parenquimatosa superpuesta a base pulmonar izquierda (no borra silueta cardaca). Compatible con proceso parenquimatoso tpico neumnico.
- Contusin. - Linfoma. - Carcinoma broncoalveolar.

Figura 5.1B. Rx lateral. Consolidacin parenquimatosa localizada en lbulo inferior izquierdo, compatible con proceso neumnico.
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Figura 5.2A. Rx PA de trax. Mujer de 54 aos. Neumona lobar (L.I.I.). Consolidacin parenquimatosa en lbulo inferior izquierdo, con derrame pleural en seno costofrnico izquierdo.
Figura 5.2B. Rx PA de trax. Mujer de 54 aos. Evolucin. Aumento de densidad basal con empeoramiento radiolgico (borramiento cardaco debido al aumento del derrame).
Patrn alveolar difuso. Edema de pulmn (Figura 5.3) El edema agudo de pulmn es el ejemplo caracterstico de afectacin pulmonar difusa. El hallazgo tpico es la presencia de un patrn alveolar difuso de predominio
Figura 5.3. Rx PA y lateral. Varn de 64 aos. Ocupacin alveolar parahiliar bilateral basal y perihiliar con cardiomegalia, compatible con edema pulmonar bilateral.
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perihiliar (en alas de mariposa). El paciente puede presentar cardiomegalia si la causa es cardaca. Causas de patrn alveolar difuso - Edema de pulmn cardiognico. - Edema de pulmn no cardiognico: - Inhalacin de gases. - Pulmn ahogado. - Neumona bilateral. - Neumona aspirativa. - Reaccin a drogas. - Hemorragia pulmonar. - Carcinoma broncoalveolar. - Linfoma. - Proteinosis alveolar. Patrn intersticial El intersticio es una red de tejido conectivo sobre el que descansa el pulmn. En condiciones normales el intersticio no se ve en la radiografa de trax, pero la afectacin del mismo puede traducirse en un engrosamiento, a veces reconocible, que denominamos patrn intersticial. Signos radiolgicos de patrn intersticial No existe el broncograma areo. Existen lneas y microndulos que representan la afectacin intersticial. Se ven sombras irregulares con apariencia reticular. La confluencia de las lesiones es tarda.
Se suele dividir en cuatro tipos: 1. Patrn lineal Se caracteriza por la presencia de lneas o rayas en el parnquima pulmonar, pudindose dividir en: a. Patrn lineal o linfangtico (patrn septal) (Figuras 5.4A y 5.4B).
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Figura 5.4A. Rx PA de trax. Mujer de 49 aos. Patrn intersticial bilateral, ms acusado en bases con obliteracin del seno costofrnico izquierdo, compatible con linfangitis carcinomatosa con derrame pleural izquierdo.
Figura 5.4B. Mujer de 49 aos. Rx lateral. Obliteracin seno costofrnico izquierdo, con patrn intersticial, en el seno de linfangitis carcinomatosa.
Se caracteriza por la presencia de lneas de Kerley que son la traduccin del engrosamiento de los septos interlobulillares que puede estar ocupado por edema, tumor, hemosiderina, fibrosis, etc. Las lneas B de Kerley son cortas, finas y perpendiculares a la pleura y aparecen sobre todo en los ngulos costodiafragmticos. Las lneas A de Kerley se suelen ver en el espacio retroesternal. Las causas del patrn lineal son: edema de pulmn, neumoconiosis, insuficiencia cardaca crnica, linfangitis carcinomatosa y linfoma. b. Patrn lineal no septal Son densidades pequeas e irregulares, ms gruesas que las lneas de Kerley, que no siguen trayectos septales y que son ms toscas. Este patrn puede estar producido por enfermedades con tendencia a la fibrosis intersticial sin llegar a producirla o, si acaso, de forma mnima. Suelen provocarlo: - Inflamacin intersticial por virus. - Inflamacin intersticial por Micoplasma. - Inflamacin intersticial por Pneumocystis carinii. - Colagenosis.
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Pulmn reumatoideo. Espondilitis. Enfermedad de Sjgren. Enfermedad de Waldenstrom.
2. Patrn reticular. Pulmn en panal (Figuras 5.5A y 5.5B) Se caracteriza por la presencia en el parnquima pulmonar de quistes de pequeo tamao (hasta 1 cm) redondeados u ovales, que dan aspecto de un panal y que pueden acompaarse de prdida de volumen. Para muchos autores la presencia de panalizacin significa lesin destructiva final con fibrosis y distorsin de la arquitectura pulmonar de grado severo. Probablemente representa el estadio final de gran cantidad de lesiones infiltrativas (intersticiales). Puede estar producido por: - Fibrosis pulmonar idioptica (entidad ms representativa). - Neumoconiosis. - Histiocitosis X. - Colagenosis. - Neumonas intersticiales. Figura 5.5B. Rx lateral de trax. Varn
Figura 5.5A. Rx PA de trax. Varn de 73 aos. Cardiomegalia con borrosidad del contorno cardaco y patrn intersticial bilateral con reas radiolcidas (panalizacin), compatible con fibrosis pulmonar. de 73 aos. Aumento de silueta cardaca con mala definicin de las estructuras cardiopulmonares por la presencia de un patrn intersticial bilateral (fibrosis pulmonar).
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3. Patrn micronodular o miliar (Figuras 5.6A y 5.6B) Se presenta como ndulos redondeados de pequeo tamao, inferiores a 1 cm de dimetro, con bordes netos y distribuidos de forma difusa por ambos campos pulmonares. Las enfermedades que pueden producir patrn micronodular o miliar son: Granulomatosas: Tuberculosis miliar. Artritis reumatoide. Silicosis. Neumoconiosis. Sarcoidosis. Neoplasmas: Metstasis de tiroides, rin y melanoma. Cncer de clulas alveolares. Otras causas: Proteinosis alveolar. Amiloidosis. Hemosiderosis idioptica. Microlitiasis alveolar.
Figura 5.6A. Rx PA. Mujer de 70 aos. Paciente con insuficiencia cardaca previa. Cardiomegalia con elongacin artica. Patrn miliar bilateral y difuso, producido por tuberculosis miliar. Figura 5.6B. Rx lateral. Mujer de 70 aos. Cardiomegalia y elongacin artica, con cmulo lenticular de lquido en cisura mayor. Patrn miliar bilateral y difuso (tuberculosis miliar) en paciente con insuficiencia cardaca.
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4. Patrn reticulonodular (Figuras 5.7) Aparece un patrn mixto intersticial y nodular, las lneas suelen partir de los ndulos. Suelen darse en: - Sarcoidosis. - Alveolitis alrgica extrnseca. - Granuloma eosinfilo. - Neumoconiosis.
Figura 5.7. Rx PA de trax y detalle. Varn 62 aos. Patrn reticulonodular bilateral y difuso (sarcoidosis).
PATOLOGA DE LAS VAS AREAS

Excepto la trquea y los bronquios principales, la va area no se ve en una radiografa, as que la patologa de las mismas tiene poca repercusin radiogrfica, salvo que se acompae de obstruccin. En ocasiones el engrosamiento de la pared bronquial puede manifestarse como imgenes lineales en rail. Atelectasia La atelectasia o colapso pulmonar es la prdida de volumen del espacio areo que puede ser por:
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Prdida de volumen de un pulmn (Figura 5.8). Prdida de volumen de un lbulo (Figuras 5.9A y 5.9B). Prdida de volumen de un segmento (Figuras 5.10A y 5.10B). El volumen de aire que se pierde en una atelectasia depender de la causa que produce la prdida de aire, pero tambin de la rapidez de la obstruccin, ya que cuando la oclusin del bronquio es lenta, se van a retener secreciones ms all de la obstruccin y habr poca o menor prdida de volumen. Las causas ms frecuentes de atelectasia son: - Atelectasia obstructiva: Impacto mucoso. Tumor benigno bronquial. Carcinoma bronquial. Cuerpo extrao. Estrecheces inflamatorias (tuberculosis). Asma.
Figura 5.9A. Rx PA de trax. Varn de 61 aos. Atelectasia L.S.D. Elevacin del hemidiafragma derecho. Masa hiliar derecha que produce efecto masa sobre la cisura menor (S de Golden).
Figura 5.8. Rx PA de trax. Varn de 75 aos. Aumento de densidad total pulmonar izquierdo, con desplazamiento cardiomediastnico por atelectasia completa del pulmn izquierdo, causado por cncer de pulmn central izquierdo.
Figura 5.9B. Rx lateral de trax atelectasia L.S.D. y masa hiliar con elevacin del diafragma derecho.
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Figura 5.10A. Atelectasia segmentaria (laminar) basal derecha. (segmento lateral del lbulo medio).
Figura 5.10B. Rx lateral trax. Atelectasia lineal en lbulo medio derecho.
- Atelectasia adhesiva: Prdida de surfactante. Neumonitis por radiacin. Cicatrizacin. - Atelectasia pasiva: Neumotrax. Bullas. Hidrotrax. Semiologa de la atelectasia Signos directos de colapso: - Desplazamiento de las cisuras. Es el signo ms seguro de la existencia de colapso lobar (puede ser el nico signo). - Prdida de la aireacin (se opacifica el rea atelectsica). Para que la opacificacin sea debida a la atelectasia, debe acompaarse de otros signos de atelectasia, ya que si no podramos estar ante una neumona. - Agrupamiento broncovascular. La prdida de volumen hace que los vasos y bronquios se acerquen, produciendo un apelotonamiento de estructuras que es claramente visible en la radiografa.
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Signos indirectos de colapso: (Ver figura 5.9 A y B) - Elevacin unilateral del diafragma. Se ve pocas veces y existen otras numerosas causas. - Desviacin traqueal. Se ve con frecuencia en la atelectasia del lbulo superior. - Desplazamiento cardaco. Ocurre solamente en atelectasias muy importantes. - Desplazamiento hiliar. Es el signo indirecto ms importante. En el 97% de las radiografas normales, el hilio izquierdo es ms alto que el derecho y en el 3% estn a la misma altura. El hilio se suele elevar en el colapso del lbulo superior, mientras que tiende a descender en las atelectasias del lbulo inferior. No suele desplazarse en las atelectasias de la lngula y del lbulo medio.
PATRN DESTRUCTIVO PULMONAR

Los hallazgos radiolgicos van a traducir la prdida de parnquima pulmonar, por lo que la manifestacin ms frecuente es la de las cavidades areas, que pueden ser: 1. Cavidades con pared gruesa (espesor de 3 mm), como sucede en los abscesos y en el cncer de pulmn cavitado (Figuras 5.11A y 5.11B) 2. Cavidades con pared fina, como sucede en las bullas enfisematosas.
Figura 5.11A. Varn de 71 aos. Rx PA trax. Masa cavitada, con pared gruesa en segmento superior del lbulo inferior derecho, producido por cncer de pulmn. Figura 5.11B. Rx lateral. Masa cavitada en lbulo inferior derecho (cncer de pulmn).
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MASA Y NDULOS PULMONARES

La separacin entre masa y ndulo en funcin de su tamao (> 6 cm lo denominamos masa) es arbitraria, pero resulta til a la hora de establecer un diagnstico diferencial y en la valoracin radiolgica tanto de los ndulos como de una masa pulmonar, no slo prestaremos atencin a las caractersticas propias de los mismos, sino a la existencia o no de signos de acompaamiento como: adenopatas, infiltrados contralaterales o lesiones costales. Ndulo pulmonar solitario (NPS) Lesin redondeada u oval, menor de 4-6 cm de dimetro, de contorno redondeado, lobulado, umbilicado, cavitado o no y que puede tener calcificaciones en su interior (Figura 5.12). El ndulo est rodeado habitualmente por aire, excepto si contacta con la pleura. Suele presentarse como un hallazgo casual y el diag- Figura 5.12. Rx PA de trax. Varn de 67 aos. Ndulo pulmonar solitario nstico diferencial es muy amplio.
bien definido, superpuesto a campo pulmonar medio.
Caractersticas sospechosas del NPS (Figuras 5.13A, 5.13B y 5.13C) Borde espiculado. Lobulado. Ausencia de calcio. Signo de la S itlica. Signo de la cola de cometa. Velocidad de duplicacin intermedia.
Causas frecuentes de NPS - Granuloma: Tuberculoso. Inespecfico. - Carcinoma broncognico. - Metstasis solitaria. - Quiste hidatdico. - Hamartoma.
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Figura 5.13A. Rx PA de trax. Mujer de 42 aos. Ndulo pulmonar solitario mal definido.
Figura 5.13B. Rx PA. Evolucin (1 ao). Claro crecimiento del ndulo pulmonar (carcinoma epidermoide).
Causas menos frecuentes de NPS Tumores benignos. Carcinoma broncoalveolar. Fstula arteriovenosa. Quiste broncognico. Absceso.
Figura 5.13C. TAC del caso anterior. Detalle ndulo pulmonar espiculado (carcinoma epidermoide).
Ndulos pulmonares mltiples (Figura 5.14) Suelen detectarse en las radiografas PA y lateral de trax, como mltiples ndulos de distribucin difusa. Causas de ndulos pulmonares mltiples - Metstasis. - Granulomas. - Quiste hidatdico.
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Figura 5.14. Rx PA. Mujer de 56 aos. Mltiples ndulos bilaterales bien definidos. Compatible con metstasis.
- Abscesos hematgenos. - Linfoma. - Hamartomas. - Fstulas arteriovenosas. - Artritis reumatoide. - Enfermedad de Wegener. Masas pulmonares (Figura 5.15) Se define como masa pulmonar todo ndulo superior a 6 cm. Semiolgicamente son como los ndulos, pero de mayor tamao. La etiologa de las masas pulmonares es frecuentemente maligna, aunque deben considerarse otros diagnsticos.
Causas de masas pulmonares - Carcinoma broncognico (80%). - Quiste hidatdico. - Metstasis. - Conglomerado silictico. - Absceso agudo. - Linfoma. - Carcinoma broncoalveolar. - Secuestro pulmonar. - Infarto. - Quiste broncognico.
Figura 5.15. Rx PA de trax. Varn de 72 aos. Masa intrapulmonar mal definida en L.S. I. (adenocarcinoma pulmonar).
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6. PATOLOGA MEDIASTNICA
El mediastino es el espacio extrapleural existente entre ambos pulmones. La pleura parietal medial lo separa de los pulmones, por delante est limitado por el esternn y por detrs por las vrtebras dorsales y arcos posteriores costales. Engloba mltiples estructuras y son muchas las patologas que podemos encontrar en l.
ESTRUCTURAS CONTENIDAS EN EL MEDIASTINO

Corazn. Grandes vasos. rbol traqueo-bronquial. Nervios. Ganglios. Timo. Esfago. Vasos linfticos. Grasa.
Clsicamente se divide el mediastino en compartimentos y podemos hacer un diagnstico diferencial adecuado basndonos en la localizacin de la patologa mediastnica (ver compartimentos mediastnicos). Mediastino patolgico Las alteraciones ms frecuentes que podemos encontrarnos en el mediastino son: Masas mediastnicas Suelen presentarse como un ensanchamiento del mediastino o bien como una anomala en el contorno externo del mismo, con bordes ntidos, ya que se trata de lesiones extrapleurales (limitadas por la pleura parietal), y dependiendo de la localizacin de la masa puede desplazar los rganos mediastnicos adyacentes. a. Masas del mediastino anterior: (Figuras 6.1A y 6.1B). - Patologa tiroidea. - Linfoma.
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Figura 6.1A. Mujer de 38 aos. Rx PA. Masa polilobulada mediastnica.
Figura 6.1B. Mujer de 38 aos. Rx lateral. Masa mediastnica anterior (linfoma Hodgkin).
- Teratoma. - Timoma. - Masas en el ngulo cardiofrnico (grasa, quistes pleuropericrdicos, hernias, adenopatas). b. Masas del mediastino medio: (Figuras 6.2A y 6.2B). - Adenopatas metastticas. - Linfoma. - Adenopatas inflamatorias (tuberculosis, histoplasmosis). - Vasculares (arco artico derecho). - Patologa esofgica (hernia de hiato, achalasia, etc.). - Tumor traqueal. c. Masas del mediastino posterior: (Figuras 6.3A y 6.3B). - Tumores neurognicos (Schwanoma, neurofibroma, ganglioneuroma, etc.). - Linfoma. - Metstasis. - Abscesos paraespinales. - Vasculares (aneurismas). - Hernia de Bochdaleck. - Hematopoyesis extramedular.
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Figura 6.2A. Rx PA de trax. Mujer de 35 aos. Masa mediastnica, redondeada, bien definida que no borra la silueta cardaca.
Figura 6.2B. Rx lateral. Mujer de 35 aos. Masa localizada en mediastino medio producida por un quiste broncognico.
Figura 6.3A. Rx PA de trax. Mujer de 40 aos. Masa mediastnica redondeada, bien definida que no borra la silueta cardaca.
Figura 6.3B. Rx lateral. Masa localizada en mediastino posterior (neurofibroma).
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Figura 6.4A. Rx PA de trax. Mujer de 57 aos. Lnea radiolcida paracardaca izquierda. Neumomediastino.
Figura 6.4B. Rx lateral. Lneas radiolcidas superpuestas a mediastino anterior y medio. Compatible con neumomediastino.
Neumomediastino Es la presencia de gas difuso en el mediastino. El aire puede llegar hasta el mediastino desde: abdomen, cuello, pulmn, rotura esofgica y rotura traqueal. Hallazgos radiolgicos (Figuras 6.4A y 6.4B). Los hallazgos incluyen la presencia de una banda radiotransparente alrededor del corazn y mediastino, tambin puede presentarse como pequeas burbujas areas en su interior. Causas de neumomediastino - Perforacin esofgica. - Perforacin traqueal o bronquial. - Ventilacin mecnica. - Retroneumoperitoneo y neumotrax.
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7. PATOLOGA DE LA PARED TORCICA: IMAGEN EXTRAPLEURAL

El espacio extrapleural se encuentra entre la pared torcica y la pleura parietal. Dentro de este espacio nos encontramos: nervios, vasos, msculos, costillas y tejido conectivo.
CAUSAS DE LESIONES EXTRAPLEURALES

- Metstasis costales. - Fracturas costales. - Mieloma. - Hematoma. - Lipoma. - Tumor de Ewing.
LESIN EXTRAPLEURAL. SIGNOS RADIOLGICOS

(Figuras 7.1A, 7.1B, 7.1C, 7.1D y 7.1E) Aumento de densidad sin broncograma areo. Borde ntido, bien definido (incompleto). Forma de huso. ngulos obtusos (en la unin de la pared torcica). Alteracin costal (en ocasiones).
Figura 7.1B. Rx lateral. Aumento de densidad, redondeado, superpuesto a mediastino posterior.
Figura 7.1A. Varn de 74 aos. Masa ovalada de ngulos obtusos, en base costal izquierda, con caractersticas de lesin perifrica extrapulmonar.
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Figura 7.1C. Oblicua izquierda. Detalle de lesin perifrica extrapulmonar.
Figura 7.1D. TAC. Corte axial sobre la masa descrita donde se reconocen las caractersticas tpicas extrapulmonares. El diagnstico histolgico fue de lipoma costal.
Figura 7.1E. Engrosamiento pleural nodular, ondulado, acompaado de callos de fractura por traumatismo costal previo.
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8. PATOLOGA PLEURAL
La pleura est formada por dos capas, la pleura parietal, que recubre el interior de la cavidad torcica y la pleura visceral, que recubre la superficie pulmonar, introducindose entre las cisuras pulmonares. En condiciones normales la nica pleura que somos capaces de reconocer es la pleura visceral que separa los lbulos (cisuras). El espacio pleural es un espacio prcticamente virtual en el que pueden aparecer mltiples patologas.
ENFERMEDAD PLEURAL. HALLAZGOS RADIOLGICOS

Derrame pleural (Figuras 8.1A y 8.1B) Es el signo ms frecuente de la presencia de lesin pleural. Se acumula primero en la regin subpulmonar y a medida que aumenta asciende por la pared torcica. En los primeros estadios cuando el derrame es pequeo, es poco probable detectar presencia de derrame pleural en la radiografa de trax, a no ser que se hagan decbitos laterales. Cuando se llena (obliteracin) el seno costodiafragmtico existen entre 200-250 cm3 de lquido. En la radiografa de trax aparece como una opacidad homognea de contorno cncavo, ms alto en la radiografa lateral que en la PA (menisco pleural).
Figura 8.1A. Rx de trax. Varn de 68 aos. Obliteracin del seno costofrnico derecho con elevacin del diafragma y despegamiento pleural por la presencia de derrame pleural derecho. Figura 8.1B. Rx lateral. Imagen cncava que muestra el tpico signo de menisco del derrame pleural, en este caso derecho.
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Derrame subpulmonar (Figuras 8.2A y 8.2B) En ocasiones el lquido queda parcialmente atrapado en el espacio subpulmonar, entre el pulmn y el diafragma. Se sospecha cuando existe una aparente elevacin diafragmtica no explicada, con un seno costofrnico plano o poco profundo y en el lado izquierdo cuando aumenta el espacio entre la burbuja gstrica y el diafragma. Ante la sospecha se realizar un decbito lateral. Causas de derrame pleural con radiografa de trax normal Tuberculosis. Cirrosis. Pancreatitis. Metstasis. Mesotelioma. Infarto pulmonar. Hiponatremia.
Figura 8.2B. Decbito lateral derecho. En la Rx en decbito se pone de manifiesto la importante cantidad de lquido subpulmonar en este derrame pleural, en el seno de una insuficiencia cardaca congestiva
Figura 8.2A. Rx PA de trax. Elevacin asimtrica diafragmtica derecha con obliteracin de seno derecho y cardiomegalia con borrosidad broncovascular, compatible con insuficiencia cardaca + derrame pleural subpulmonar.
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Causas de derrame pleural con radiografa de trax anormal Fallo cardaco. Carcinoma de pulmn. Neumona. Metstasis. Infarto pulmonar. Linfoma. Mesotelioma. Absceso subfrnico.
Figura 8.3A. Rx PA de trax. Varn de 38 aos. Imagen lineal pleural en hemitrax derecho, en relacin con neumotrax en este lado (observen la ausencia de vasos en la periferia).
Neumotrax (Figura 8.3A) Se forma por la acumulacin de gas en la cavidad pleural. Causas de neumotrax Espontneo. Postraumtico. Iatrognico. Secundario a enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Neoplasias. Barotrauma (ventilacin mecnica).
Neumotrax. Hallazgos radiolgicos Lnea fina perifrica (pleura visceral). Espacio con aire. Masa hiliar (pulmn colapsado). Desviacin mediastnica. Neumotrax a tensin (efecto vlvula) Inversin diafragmtica. (Ver figuras 8.3B y 8.3 C) Expansin caja torcica.
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Figuras 8.3B y 8.3C. PA y lateral. Mujer de 47 aos. Masa hiliar con ligera desviacin mediastnica y aumento de hemitrax derecho producido por un neumotrax a tensin. Imagen de asa colnica subdiafragmtica izquierda normal.
Figura 8.4. Rx PA de trax. Varn de 47 aos. Elevacin diafragmtica con hidroneumotrax derecho y patologa pulmonar alveolar acompaante. (Hidroneumotrax secundario a evacuacin de derrame pleural).
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Hidroneumotrax (Figura 8.4) Presencia de lquido en la cavidad pleural acompaado de aire. Causas de hidroneumotrax Puncin diagnstica. Fstula broncopleural. Bacterias formadoras de gas. Lesiones pulmonares con rotura a pleura. Traumatismos.
Empiema (Figuras 8.5A y 8.5B) Es una encapsulacin pleural infectada, suele ser una complicacin neumnica. Hallazgos radiolgicos - Masa de bordes ntidos. - Borde convexo al pulmn. - Nivel hidroareo (a veces).
Figuras 8.5A y 8.5B. Rx PA y lateral. Mujer de 49 aos. Derrame pleural derecho y masa pleural posterior, convexa, bien delimitada, de base perifrica, compatible con empiema pleural derecho.
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Figura 8.6. Rx PA de trax. Mujer de 63 aos. Disminucin del hemitrax derecho con elevacin del diafragma derecho y calcificacin pleural (fibroneumotrax calcificado), secundario a una tuberculosis pleural previa. Tambin presenta granuloma basal izquierdo.
Engrosamiento pleural El engrosamiento pleural es una forma muy frecuente e inespecfica de reaccionar la pleura a mltiples causas, como: inflamacin, derrame previo y neoplasias. El hallazgo ms frecuente es la obliteracin de los senos costofrnicos. Cuando el engrosamiento es masivo puede dar lugar a un fibrotrax (Figura 8.6), que casi siempre es el resultado de un empiema antiguo. Tambin aparece el engrosamiento tras tratamiento radioterpico. Tumores pleurales Tumor pleural primario El tumor primario ms frecuente de origen pleural es el mesotelioma.
Mesotelioma localizado fibroso (Figuras 8.7A y 8.7B) Es un tumor raro, de crecimiento lento, lobulado, a veces pedunculado. En la radiografa se ve una masa solitaria situada en el margen pulmonar o en una cisura. Si alcanza gran tamao puede costar distinguirlo de una masa intrapulmonar.
Figuras 8.7A y 8.7B. Rx PA y lateral de trax. Varn de 77 aos. Masa pleural bien definida de localizacin posterior, producida por un mesotelioma fibroso localizado.
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Mesotelioma difuso (Figuras 8.8A y 8.8B) Tiene una relacin clara con la exposicin al asbesto. En la radiografa vemos mltiples masas pleurales con o sin derrame, invade con frecuencia estructuras mediastnicas lo que le hace irresecable.
Figuras 8.8A y 8.8B. Rx PA y lateral. Varn de 68 aos. Mesotelioma difuso. Masas pleurales mltiples con derrame pleural en cavidad pleural izquierda y prdida de volumen de este hemitrax (las masas pleurales se ven tanto en la pleura perifrica externa como en la pleura mediastnica).
Tumor pleural secundario (Figuras 8.9A y 8.9B) La metstasis es la enfermedad tumoral ms frecuente de la pleura. Las causas de metstasis pleurales son el carcinoma de pulmn, de mama, de pncreas, de ovario y de colon. Las metstasis pleurales aparecen como ndulos extrapulmonares (pleurales) mltiples a lo largo de la superficie pleural, con o sin derrame acompaante.
Figuras 8.9A y 8.9B. Rx PA y lateral. Varn de 70 aos, cardipata. Gran cardiomegalia con prdida de volumen del hemitrax izquierdo, mltiples lesiones pleurales nodulares y derrame pleural izquierdo, producido por metstasis pleurales secundarias a cncer de colon.
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9. SEMIOLOGA CARDACA
El tamao del corazn en la radiografa de trax es difcil de evaluar si no es subjetivamente. Se suele utilizar la relacin cardiotorcica que es la proporcin que existe entre el dimetro transverso mayor del trax y el corazn. En condiciones normales el tamao del corazn suele ser el 50% del dimetro torcico.
CRECIMIENTO DE CAVIDADES
Crecimiento de aurcula derecha (Figuras 9.1A y 9.1B) La aurcula derecha forma parte del borde cardaco derecho en la PA y en la radiografa lateral ocupa el espacio retroesternal. Cuando hay crecimiento de la aurcula derecha hay que incluir tumores mediastnicos, sobre todo timo, quistes pericrdicos, etc, que tienden a ser derechos. Las causas de aumento de la aurcula derecha son: - Estenosis e insuficiencia de la vlvula tricspide. - Shunt a la aurcula derecha. - Estenosis e insuficiencia valvular pulmonar. - Hipertensin pulmonar. - Tumores de la aurcula derecha. - Enfermedad de Ebstein.
Figuras 9.1A y 9.1B. Aumento de tamao de aurcula derecha, aurcula izquierda y ventrculo izquierdo. Doble lesin valvular.
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Crecimiento de aurcula izquierda (Figuras 9.2A y 9.2B) En la radiografa PA de trax la aurcula izquierda es visible como una doble sombra en el borde cardaco derecho. En el borde cardaco izquierdo, el aumento de la aurcula izquierda se manifiesta como abultamiento producido por la orejuela, a veces claramente visible y a veces se ve slo como una rectificacin del borde cardaco izquierdo (mitralizacin). En la radiografa lateral la aurcula izquierda forma parte del contorno posterior cardaco y comprimir el esfago hacia atrs. Por otra parte, el desplazamiento hacia arriba del bronquio izquierdo puede abrir el ngulo de la carina. Las causas de aumento de la aurcula izquierda son: - Estenosis e insuficiencia de la vlvula mitral. - Estenosis e insuficiencia valvular artica. - Miocardiopata. - Tumores de la aurcula izquierda. - Hipertensin sistmica. - Shunt ventricular. - Ductus persistente. - Ventana aortopulmonar.
Figuras 9.2A y 9.2B. Rx PA y lateral. Mujer de 65 aos. Aumento de tamao de aurcula izquierda, incluida la orejuela (PA) y apertura carinal acompaante. Estenosis mitral.
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Crecimiento del ventrculo derecho (Figuras 9.3A y 9.3B) Cuando se ve el ventrculo derecho aumentado generalmente es secundario a la presencia de dilatacin ventricular ya que, en general, la hipertrofia no es visible. Cuando el ventrculo derecho aumenta se desplaza hacia arriba y hacia fuera, produciendo prominencia en el borde izquierdo y elevando el pice. Las causas de aumento del ventrculo derecho son: - Shunts auriculares. - Hipertensin arterial pulmonar. - Hipertensin venosa pulmonar. - Fallot. - Insuficiencia tricspide. - Cor pulmonale. - Comunicacin interventricular.
Figuras 9.3A y 9.3B. Rx PA y lateral. Varn de 62 aos. Importante cardiomegalia, sobre todo a expensas de ventrculo derecho, debido a una comunicacin interventricular.
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Crecimiento del ventrculo izquierdo (Figuras 9.4A y 9.4B) El ventrculo izquierdo forma el borde cardaco izquierdo en la radiografa PA, y cuando crece, al aumentar su eje, se desplaza hacia abajo el pice cardaco; y en la radiografa lateral, al crecer hacia atrs, produce una convexidad muy importante en el borde posterior cardaco que sobrepasa el borde de la vena cava inferior. Las causas de aumento del ventrculo izquierdo son: - Estenosis e insuficiencia valvular artica. - Insuficiencia mitral. - Hipertensin arterial. - Enfermedad isqumica cardaca. - Coartacin. - Comunicacin interventricular. - Atresia tricuspdea.
Figuras 9.4A y 9.4B. Rx PA y lateral. Varn de 72 aos. Cardiomegalia y elongacin artica. La cardiomegalia es a expensas del ventrculo izquierdo. Hipertensin arterial.
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Aorta ascendente (Figuras 9.5A y 9.5B) La aorta ascendente forma el borde cardaco derecho superior. A partir de los 40 aos la aorta comienza a elongarse y va aumentando su tamao, disminuyendo el espacio retroesternal. Las causas de aumento de la aorta ascendente son: - Estenosis artica. - Insuficiencia artica. - Elongacin artica. - Aneurisma disecante. - Sndrome de Marfan. - Hipertensin. - Aortitis.
Figuras 9.5A y 9.5B. Rx PA y lateral. Varn de 45 aos. Importantsima dilatacin aneurismtica de aorta ascendente y sobre todo aorta descendente (sndrome de Marfan).
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Arco artico (Figuras 9.6A y 9.6B) Tambin comienza a elongarse a partir de los 40 aos, desplazando y comprimiendo la trquea a la derecha; es frecuente ver placas calcificadas. Elongacin artica Hipertensin sistmica. Ateroma. Insuficiencia artica. Ductus. Fallot. Diseccin artica.
Figuras 9.6A. y 9.6B. Rx PA y lateral. Mujer de 53 aos. Elongacin de la aorta ascendente con aumento del tamao del ventrculo izquierdo producido por una hipertensin arterial sistmica.
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Arteria pulmonar principal En la radiografa PA de trax (Figura 9.7), el tronco de la arteria pulmonar ocupa el rea entre el arco artico y la zona de la aurcula izquierda. En la radiografa lateral el tronco de la pulmonar a veces se ve formando la parte posterior del aire retroesternal. Cuando crece el cono de la pulmonar hay que hacer diagnstico diferencial con masas hiliares, adenopatas, tumores mediastnicos y defectos pericrdicos parciales. Las causas de crecimiento de la arteria pulmonar son: - Shunt izquierda derecha. - Hipertensin pulmonar. - Estenosis pulmonar. - Insuficiencia pulmonar. - Aneurisma de la arteria pulmonar (sndrome de Marfan).
Figura 9.7. Rx PA de trax. Mujer de 47 aos. Obliteracin del seno costofrnico derecho (paquipleuritis previa). Importante prominencia del cono de la arteria pulmonar. Estenosis de la arteria pulmonar.
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10. BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS

Felson. Radiologa Torcica. 2a ed. corregida. Filadelfia: Editorial Cientfico-Mdica; 1985. Freundlich JM. Enfermedad pulmonar difusa. Barcelona: Revert; 1986. Heitzman ER. The Mediastinum. 2nd ed. Berln: Springer-Verlag; 1988. Pedrosa CS. Diagnstico por imagen. Tratado de Radiologa Clnica. 1a ed. Madrid: Interamericana; 1986. Reed JC. Radiologa Torcica. Patrones radiolgicos y diagnstico diferencial. 2a ed. Barcelona: Doyma; 1988.
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3. RADIOGRAFA SIMPLE DE TRAX

Figura 3.2. Esquema posicin PA de trax.

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Figura 3.4. Posicin trax lateral bipedestacin.

Figura 3.5. Esquema posicin lateral de trax.

Figura 3.6. Rx lateral de trax normal bipedestacin.

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Figura 3.9. Posicin trax lateral sedente.

Figura 3.10. Esquema posicin lateral sedente.

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Figura 3.13. Rx AP normal decbito.

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Figura 3.14. Posiciones oblicua derecha anterior y oblicua izquierda anterior.

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Figura 3.16. Rx oblicuas anterior derecha e izquierda.

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Figura 3.17. Posicin trax lordtica bipedestacin.

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Figura 3.20. Posicin trax decbito lateral derecho.

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Figura 3.23. Rx PA en espiracin.

ANATOMA RADIOLGICA. ANLISIS DE UNA RADIOGRAFA DE TRAX NORMAL

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Figura 3.32. Rx PA de trax. Detalle del manubrio esternal.

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cuando la radiografa la hacemos con el paciente en decbito supino (Figura 3.46B).

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Figura 3.48A. Rx lateral de trax. Divisin en compartimentos mediastnicos segn Felson.

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4. LOCALIZACIN DE LAS LESIONES INTRATORCICAS

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SIGNO DE LA CONVERGENCIA HILIAR

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