P.A.N.D.A.S.

PEDIATRIC AUTOINMUNE NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS ASSOCIATED WITH STREPTOCOCCAL INFECTIONS

Miriam Soto Salazar

QU SON LOS P .A.N.D.A.S.?

Grupo de trastornos neuropsiquitricos asociados a una infeccin por estreptococo beta hemoltico del grupo A, entre ellos se relacionan: Corea de Sydenham.

Trastorno obsesivo compulsivo

Sndrome de Gilles de la Tourette. trastornos de hiperactividad con dficit de atencin trastorno autista trastornos de ansiedad-depresin anorexia nerviosa

Se ha intentado incluir:

ORIGEN:
Susan Swedo en 1998 describi 50 menores

que presentaban:
a) trastorno obsesivo compulsivo o tics. b) curso episdico con exacerbaciones bruscas.

c) alteraciones neurolgicas (movimientos coreiformes) .

d) una relacin temporal entre infeccin por estreptococo beta hemoltico del grupo A y exacerbacin de los sntomas.

HIPTESIS:
1. 2. Susceptibilidad gentica individual (AD) La enfermedad se dispara cuando la persona entra en contacto con el evento gatillante (infeccin por el SBHGA) Se produce una respuesta inmune anormal (rxn cruzada), que dirige autoanticuerpos neuronales contra los ganglios basales. Se presenta la clnica de la enfermedad.

3.

4.

EVIDENCIAS A FAVOR:
- Pruebas de imagen:
Diferencias en el tamao de los ncleos de la base segn se trate de episodios recientes o antiguos .

- Evidencia serolgica:
Ac. contra al ncleo caudado y las protenas de 83, 67 y 60 kDa del cuerpo estriado y ac. Antineuronales Ac. frente a linfocitos B, los D8/17, elevados en la corea de Sydenham y en el PANDAS (85 % frente a 17%).

- Evidencias infecciosas:

Proteinas M12 y 19 presentan ms reacciones cruzadas con tejido de ganglios basales que los otros tipos.
Ttulos ms elevados de ASOs y de anticuerpos antiDNAsa B que los controles - Evidencia inmunolgica:

Eptopes de la protena M son similares a los de la miosina, troponina y citoesqueleto, el ncleo y la membrana de las neuronas de los ganglios bsales
mimetismo molecular Rxn cruzada IgG, reaccin inflamatoria tipo II

CRITERIOS PARA PANDAS, SEGUN EL NIMH

PANDAS si: .Presencia de un trastorno obsesivo-compulsivo o tics (por criterios del DSMIV)

Edad de comienzo entre los tres aos y la adolescencia Presentacin abrupta de sntomas o evolucin caracterizada por una acentuacin dramtica de los sntomas
Exacerbacin de sntomas temporalmente relacionada con la infeccin por SBHGA.

Examen neurolgico anormal (hiperactividad, movimientos coreiformes y tics) durante la recada

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

Prestar atencin: Informes de infecciones repetidas y frecuentes; evidencia de GAS en un nio pequeo, escarlatina, episodios breves de los tics, TOC o la miccin compulsiva, que remitieron.

aparicin repentina de TOC o tics que acompaa a una infeccin.

Ex neurolgico anormal: debilidad muscular reflejos anormales corea

NECESARIO PARA EL DIAGNSTICO:

En los pacientes con nuevo inicio TOC o tics, o sntomas de exacerbacin de los ltimos: cultivo de garganta y cuantificacin de los niveles de ASOs y de anticuerpos antiDNAsa B.

Repetir ttulos obtenidos despus de 4-6 semanas.

En pacientes con inicio de sntomas de ms de 4 semanas, los ttulos de GAS no ofrecen una prueba definitiva de un exacerbacin gatillada por GAS.

TRATAMIENTO DEL SNDROME PANDAS

(CONSENSO 2003) Inicio agudo sntomas ms cultivo positivo para SGA: antibitico (penicilina)

Si inicio de sntomas en las ltimas 4-6 semanas ms cultivo + ms ASLO alto: antibitico En cada exacerbacin de sntomas, es obligado demostrar SGA para tratamiento antibitico
La profilaxis de larga duracin con penicilina se decidir en cada paciente de manera individual Se indicar inmunoglobulina por va intravenosa o plasmafresis si sntomas graves o discapacitantes

CONTROVERSIAS EN LOS LTIMOS AOS!

87.5% de las exacerbaciones de los sntomas entre los pacientes PANDAS no pueden ser atribuidas a infecciones por GAS, aunque relacionados a GAS ocurrieron en el 7,5% -25%.

La edad de inicio de PANDAS entre los 3 aos hasta comienzo de la pubertad refleja el periodo en que la FR es ms prevalente, aunque no es la edad real que existe mayor incidencia de PANDAS. PANDAS son definidos como un trastorno peditrico, sin embargo TOC y tics relacionados con GAS tambin se ha visto en adultos.

PANDAS secundarias a otras infecciones como Borrelia burgdorferi y Micoplasma pneumoniae

El papel del estrs psicosocial.

Anticuerpos antineuronales estudiados han sido conflictivos, posiblemente a causa de diferentes metodologas y el tipo de anticuerpo detectado.

NUEVO MODELO
Dopamina papel causal

1. Casos de PANDAS son ms vulnerables a las infecciones por GAS. 2. Ac de reaccin cruzada puede inducir la liberacin de dopamina, o interactuar con los receptores de dopamina D2 (no D1). 3. que existen vnculos fuertes entre la dopamina y los mecanismos inmunolgicos implicados en SC y PANDAS.

SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTE

Tics:
Movimientos intermitentes, repetitivos, rpidos y estereotipados Precedidos de una sensacin premonitoria que impulsa al realizar el movimiento Se suprimen a voluntad y pueden persistir durante todas las fases del sueo.

SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTE.

- Trastorno neurolgico caracterizado por mltiples tics motores y vocales.

- Afecta al 1-2% de los nios en edad escolar y es el trastorno de movimiento ms frecuente en edad peditrica. - Se asocian a trastornos neuropsiquitricos como los trastornos por dficit de atencin/hiperactividad y los TOC, adems de trastornos del aprendizaje y del sueo.

HIPTESIS
ST est aumentada la funcin presinptica de la

dopamina.
Se presupone una regulacin anormal de la liberacin y captacin de dopamina. hiperactividad de las vas corticoestriado-talamocorticales y desinhibicin de estos circuitos, que a nivel motor se expresaran como tics y compulsiones

En el circuito lmbico y frontal se expresaran como

los sntomas obsesivos y trastorno de la atencin.

ST consiste en la combinacin de mltiples tics motores e historia de al menos un tic vocal con una duracin superior a un ao y sin perodos de remisin superiores a tres meses.
- Antes de los 21 aos - Curso de remisiones y caidas.

- Con frecuencia se observa una cronificacin de los tics.

Inicio con tics motores en un 80% y tics fnicos en un 20%.

a)

Puede acompaarse de
coprolalia.

b) Ecolalia.

c)

Ecopraxia

d) Palilalia.

POSIBLES ETIOLOGAS:
GENTICA: Concordancia en monocigotos de 53% para ST y de 77% para cualquier tic. Riesgo sexodependiente.

INFLAMATORIA:

Por infxn aguda o crnica, o autoinmunidad post-infecciosa.

Aumento de la produccin de ac: antifosfolpidos y antineurales (contra ganglios basales) Aumento de citocinas : IL-12 y TNF-alfa. Aumento de los de V-CAM-1 y E-selectina

POSTINFECCIOSO: Exacerbacin de tics tras resfros, infeccin por mycoplasma pneumoniae y SBHGA. Infeccin poststreptoccica PANDAS

* ST como parte de PANDAS, presenta caractersticas y elevacin de ttulos de ac, pero existe ST en adultos y PANDAS se restringe a nios.

DIAGNSTICO ES CLNICO!
Observacin de sntomas e historia familiar. Los tics motores y fnicos deben estar presentes por lo menos 6 meses. Se pueden usar estudios de neuroimgenes, como RNM, TAC y EEGNo hay pruebas de sangre u otras pruebas de laboratorio que puedan diagnosticar el trastorno.

TRATAMIENTO:
Educacin de pacientes, familias y profesores. Farmacolgico (convencional):

Clonidina alfa adrenrgico til para tics motores o fnicos en nios. Haloperidol y pimozida neurolpticos, antagonistas de receptores dopaminrgicos D2, en dosis bajas. Flufenacina (fenotiazina ) y clonazepam pueden mejorar sntomas de los tics.

En estudio tratamiento ATB en casos de infeccin aguda por GAS y plasmafresis e IgG e.v en casos catastrficos.

BIBLIOGRAFA.
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FIN