Alergiile cutaneo-mucoase la copil i la adult: urticaria i edemul Quincke

Profesor Victor BOTNARU

1

Alergiile cutaneo-mucoase la copil i la adult: urticaria i edemul Quincke

Diagnosticarea unei urticarii i unui edem Quincke Argumentarea tratamentului Obiective pedagogice

FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENIAL DIAGNOSTIC ETIOLOGIC TRATAMENT

FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENIAL DIAGNOSTIC ETIOLOGIC TRATAMENT

Leziunea din urticarie reprezint un edem dermic (urticaria superficial) sau dermo-hipodermic (urticaria profund) datorat unei vasodilatri cu sporirea permeabilitii capilare consecutive unui aflux de mediatori ai inflamaiei. Principalul mediator este histamina, dar mai sunt implicai i muli alii: complementul, prostaglandine, leucotriene, citokine, serotonina, tiramina, kinine, substana P Surse de provenien a mediatorilor sunt: - celulare (mastocite, bazofile, eozinofile, celulele endoteliale) - plasmatice - nervoase - Histamina i tiramina mai pot proveni i din anumite alimente.

Se disting dou tipuri de mecanisme: 1. imunologic (cu implicarea unei sensibilizari prealabile) 2. nonimunologic; declanarea urticariei depinde de susceptibilitatea individual (notion de seuil de degranulation des mastocites). Mecanismele imunologice: hipersensibilitatea imediat de tip anafilactic mediat prin IgE sau IgG4 (tipul I); hipersensibilitatea prin activarea complementului cu sau fr formarea de complexe imune circulante Mecanismele non-imunologice sau farmacodinamice: aportul sau eliberarea de histamin; deficitul inhibrii mediatorului (-1-antitripsin, C1 esteraz); colinergic
6

FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENIAL DIAGNOSTIC ETIOLOGIC TRATAMENT

Clinic
1. urticaria superficial: edem dermic
papule i plci eritematoase cu marginele clare, fugace (<24h), migratoare i pruriginoase

Leziunile uneori lipsesc la momentul consultaiei, dar prin interogatoriu se stabilesc caracteristicile clinice. Biopsia cutanat nu este necesar. (dect in cazurile foarte rare de suspiciune de vasculit urticarian)

Urticarie acut: leziuni circinate

10

Urticarie acut

11

Clinic
2. urticaria profund (edemul Quincke, angioedemul)
edem hipodermic tumefiere ferm, prost delimitat, nepruriginoas i neeritematoas, ce provoac o senzaie de tensiune dureroas Atingere cutanat sau de mucoase; poate fi izolat sau asociat cu urticaira superficial, acut sau cronic.
12

urticaria profund
poate fi generalizat La nivelul feei atinge predominant pleoapele i buzele Localizarea pe mucoasele orolaringiene este cea ce determin prognosticul. Apariia disfoniei i a hipersalivaiei (prin tulburri de deglutiie) este un semn de alarm care poate preceda asfixia (edem glotic). edemul Quincke poate fi semnul inaugural al ocului anafilactic.

13

14

Manifestri asociate urticariei

- hipertermie moderat - dureri abdominale - artralgii

se pot observa att n urticaria superficial, ct i n cea profund, n special n formele profuze

15

Urticarie profuz

16

17

FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENIAL DIAGNOSTIC ETIOLOGIC TRATAMENT

18

Diagnosticul diferenial
Probleme de diagnostic diferenial apar rareori deoarece diagnosticul este n general evident. Uneori se poate discuta: eczema acut a feei, care se deosebete prin absena leziunii mucoaselor i, n special, prin fixitatea leziunilor i zemuirea lor, ceea ce nu se observ nicicnd n urticarie pemfigoidul n stadiul de placarde urticariene prebuloase eritemul polimorf boala Still, care se caracterizeaz clasic prin erupii febrile cu tendin vesperal, maculoase sau uneori pseudo-urticarie

19

formele clinice
manifestri ASOCIATE O hipertermie moderat, dureri abdominale sau artralgii se po asocia att la urticaria superficial, ct i la urticaria profund, n special n formele profuze Variante MORFOLOGICE Formele figurate sunt secundare vindecrii centrale i extinderii centrifuge a plcilor. Dimensiunile inelelor sau arcurilor de cerc formate n aceste fel pot fi foarte variate. Formele veziculo-buloase sunt rare, dar posibile atunci cnd edemul este foarte important. Formele micropapuloase sunt evocatoare pentru urticaria colinergic.
20

21

forme clinice
FORME EVOLUTIVE urticaria acut Cel mai des este vorba de un episod unic i rapid rezolutiv. Nici un examen complementar nu este necesar. Se va cuta la interogatoriu un element declanator n orele precedente erupiei. Medicamentele i anumite alimente sunt principalele cauze ale urticariei acute. urticaria cronic Urticaria se numete cronic dac puseele, cel mai des cotidiene, evolueaz de peste 6 sptmni. Urticaria recidivant se definete printr-un interval liber mai mult sau mai puin prelungit ntre fiecare pusee. Interogatoriul i examenul clinic rmn elemente eseniale pentru demarul etiologic.

22

Principalele medicamente responsabile de urticarie

- beta-lactaminele - anestezice generale (curare) - AINS, aspirina - IECA - substane de contrast iodinate - seruri - vaccinuri

23

Medicamentele pot determina urticarie prin mecanism: alergic (reacia de hipersensibilitate de tip I sau tip III) sau non-alergic atunci cnd medicamentele precum Morfina, Codeina, Papaverina, Vit B1 elibereaz histamina prin aciunea lor direct asupra principalelor rezervoare de histamin (mastocitele i polinuclearele bazofile) acidul acetil salicilic (aspirina) poate declana urticaria prin ambele mecanisme (alergic i non-alergic)

 AINS pot agrava o urticarie cronic i/sau edemul Quincke sau le pot declana Mecanismul nu este clar precizat. Se pare c aciunea inhibitorie pe calea ciclo-oxigenazei i devierea metabolismului acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei, cu creterea de leucotriene, ar reprezenta mecanismul patogenic (ceea ce explic succesul terapeutic cu antileucotriene la anumii bolnavi). Circa 25-55% din urticariile cronice sunt agravate sau declanate de AINS.

Urticarie declanat de AINS

IECA
Edemul Quincke este ntlnit la 0,1-0,5% din pacienii care urmeaz tratament cu IECA; survine dup cteva sptmni de tratament, uneori dup luni sau ani. O atingere visceral izolat este posibil. Patogenia este puin cunoscut, ns pare s intervin bradikinina, al crei catabolism este blocat de inhibitorii enzimei de conversie.

ANTIBIOTICE
perenizarea unei urticarii la antibiotice poate fi determinat de urme din respectivele substane n lapte, carne;

forme clinice
FORME EVOLUTIVE urticaria acut cel mai des este vorba de un episod unic i rapid rezolutiv. Nici un examen complementar nu este necesar. Se va cuta la interogatoriu un element declanator n orele precedente erupiei. Medicamentele (tabelu I) i anumite alimente (tabelul II) sunt principalele cauze ale urticariei acute. urticaria cronic Urticaria se numete cronic dac puseele, cel mai des cotidiene, evolueaz de peste 6 sptmni. Urticaria recidivant se definete printr-un interval liber ma mult sau mai puin prelungit ntre fiecare puseu. Interogatoriul i examenul clinic rmn elemente esentiale pentru demarul etiologic.

29

urticariile fizice
Anumite urticarii sunt declanate de stimuli fizici pe piele. Trebuie cutai sistematic la interogatoriu (factori declanani, topografia leziunilor) i confirmai prin teste fizice realizate dup stoparea oricrui tratament antihistaminic (pentru cel puin 4 zile). Dermografismul Dermografismul poate fi izolat sau asociat unei urticarii. Este de cauz necunoscut i evoluia sa poate fi foarte ndelungat. Este declanat de fricia cutanat. Se traduce prin striuri urticariene edematoase.

30

31

1. urticaria ntrziat la presiune Se traduce prin edem dermic i subcutanat dureros, survenind cel mai des la 312 ore de la supunerea pielii unei presiuni puternice (plantele picioarelor dup un mers ndelungat, fesele dup o aflare ndelungat n poziia aezat, palmele dup purtarea unei greuti). Evoluia este foarte variabil, ajungnd de la cteva sptmni la mai muli ani. Diagnosticul se confirm prin reproducerea leziunii dup purtarea (timp de 20 min) a greutilor de cel puin 6 kg pe umr, bra. Citirea testului cu greuti trebuie s fie tardiv. 2. urticaria colinergic Leziunile sunt evocatoare deoarece este vorba de mici papule urticariene. De la 1 la 5 mm n diametru, adeseori nconjurate de un halou de vasoconstricie distribuite n principal pe trunchi. Declanate de cldur, transpiraie, emoii sau efort. Durata lor rareori depete 30 min
32

urticariile fizice

33

urticariile fizice
3. urticaria la frig Afecteaz tipic minile i faa. Circumstanele declanatoare sunt variate: apa sau aerul rece, ploaia, ninsoarea, scldatul. Diagnosticul se bazeaz pe reproducerea leziunilor prin testul cu ghea sau, n condiii de staionar, prin imersia braului n ap cu ghea. Aceast urticarie este cel mai frecvent idiopatic, sau uneori legat de o viroz, dar trebuie s impun cutarea unei disglobulinemii, unei crioglobulinemii, unei criofibrinogenemii sau a aglutininelor la rece. Aceast urticarie impune protejarea de frig, evitarea alimentelor ngheate i multiple precauii pentru baie (risce de malaise). 4. urticaria acvagen Este rar, se declaneaz la contactul cu apa. Leziunile elementare amintesc cele din urticaria colinergic. Se reproduce prin aplicarea pe piele a unei comprese umede la 37C pentru 30 min
34

35

urticariile fizice
5. urticaria solar Excepional de rar, apare n primele minute de expunere la lumina vizibil i/sau UV a zonelor de obicei acoperite i dispare n mai puin de 1or dup trecerea la umbr. Poate fi foarte invalidant, declansata la cele mai mici expuneri solare, care uneori nu pot fi evitate. Excepional de rar se observ 6. urticariia la cldur i 7. urticaria la vibraie

36

urticaria de contact
Poate fi de mecanism imunologic IgE-dependent (latex, alimente, medicamente) sau non imunologic (urzici, meduze). Leziunile apar rapid (sub 30 min) n punctul de contact cu proteinele alergizante, dar pot s se generalizeze secundar cu risc de oc anafilactic. Diagnosticul se confirm prin teste deschise i/sau prick-teste, efectuate cu mare precauie (observare strns). Alergia la latex este din ce n ce mai frecvent, n particular la personalul sanitar, persoanele cu atopie i la bolnavii multioperai. Aceast sensibilizare este la originea accidentelor peroperatorii legate de contactul cu mnuile de cauciuc ale chirurgului. Testarea IgE specifice (RAST) i n special prick-testele confirm diagnosticul.
37

urticariile de mediu
nepturile de himenoptere (albine, viespi) sunt cauze frecvente de urticarii acute repetate. Repetarea lor expune la risc de oc anafilactic (apicultori). Prick-testele i, n special, testele intradermice cu extracte standardizate de venin permit confirmarea diagnosticului.

38

Foarte multe alimente, dar i additive i conservani, pot fi implicate n urticaria acut i mai rar n urticaria cronic, cel mai des printr-un mecanism non-imunologic: alimente histamino-eliberatoare, bogate n histamin sau n tiramin, consumate n cantiti mari (false alergii alimentare). Uneori, este vorba de o alergie adevrat, dependent de IgE. Urticaria survine rapid dup ingestie i responsabilitatea alimentului trebuie s fie pus la ndoial dup un interval de peste 3 ore. Interogatoriul, analiza caietului alimentar, dozarea IgE specifice pentru alimentul respectiv (RAST), prick-testele, testele de reintroducere a medicamentelor (cu controlul echilibrului alimentar sub conducerea unui dietetician) confirm/infirm alergia.

urticariile alimentare

39

Principalele alimente responsabile de urticarie

- pete - carne de porc - ou - crustacee - lapte - roii - cpuni - ciocolata - arahide - alune - alcoolul - fructe exotice - colorani, antioxidani (sulfii)

40

urticariile medicamentoase
Sunt o cauz destul de frecvent a urticariei acute i o cauz mai rar a urticariei cronice (AINS, IECA etc.). Leziunile apar n minute sau ore dup administrarea medicamentului i se pot nsoi de manifestri sistemice. Toate medicamentele pot fi cauzatoare, indiferent de calea de administrare Urticariile medicamentoase sunt puin sensibile la tratamentele antialergice i se rezolv mai ndelungat fa de alte urticarii alergice; leziuni noi pot s mai apar timp de mai multe zile, dei medicamentul responsabil a fost stopat

41

urticariile medicamentoase
Urticariile medicamentoase pot releva diverse mecanisme : alergice (deci necesitnd o sensibilizare prealabil). Explorrile se fac in vivo (prick-tests, IDR), de ctre echipe specializate i n condiii de spital. Nici un test in vitro nu este valid pentru urticaria medicamentoas; eliberare nespecific de histamin (de exemplu, codeina) mecanisme farmacologice sau prin acumularea de metabolii proinflamatorii: de exemplu, intolerana la aspirin i la AINS.

De menionat apariia edemului Quincke la 1-5% dintre pacienii ce urmeaz IECA, cel mai des la cteva zile de la debutul tratamentului. Sunt contraindicate definitiv toate moleculele din aceast clas terapeutic, dar la fel i blocanii receptorilor de angiotensin II.
42

urticariile infecioase
Majoritatea virozelor (hepatita B, mononucleoza infecioas, CMV) sunt cauze clasice, dar excepionale de urticarie, cel mai des acut. Parazitozele (giardiaza, ascaridoza, toxocaroza) sunt responsabile de urticaria cronic. Responsabilitatea unui focar infecios (granulom apical, sinuzit cronic, candidoz vaginal) n urticaria cronic idiopatic este o noiune nvechit, bazat pe unele observaii izolate, care mai probabil mrturisesc o asociere ntmpltoare

43

edemul angioneurotic
Legat de un deficit cantitativ (mai rar calitativ) de inhibitor de C1 esteraz. Se traduce prin episoade recidivante de angioedem fr urticarie superficial. Aceste episoade sunt evocatoare localizat pe pleoape i predomin pe extremiti i pe organele genitale externe. Prognosticul este condiionat de atingerea laringean. Atingerea digestiv, frecvent i zgomotoas, de tip dureri abdominale sau sindrom pseudoocluziv, este adeseori revelatoare.

Noiunea de factori declanatori este foarte evocatoare, n particular traumatismele (chirurgie, endoscopie) i anumite medicamente, printre care estrogenii.

Majoritatea cazurilor sunt ereditare cu transmitere autozomal dominant, dar exist i forme rare dobndite (neoplazii, infecii).

44

Diagnosticul se bazeaz pe dozarea inhibitorului de C1 i fraciilor C2 i C4 ale complementului, care sunt sczute,n timp ce fracia C3 este normal. Tratamentul profilactic (dac crizele sunt mai frecvente dect o dat pe lun) este urmtorul: androgene: danazol (Danatrol). Majoreaz sinteza hepatic de inhibitor de esteraz C1; acid tranexamic (Exacil) n caz de contraindicaii. Este un antifibrinolitic care inhib consumarea fraciei C1 a complementului. Tratamentul crizelor este urmtor: acid tranexamic n caz de crize mai puin importante; n caz de crize grave, este necesar spitalizarea pentru a perfuza inhibitor de C1 purificat, plasma proaspata congelata, i/sau corticoterapie n doze mari.

edemul angioneurotic

45

Este un sindrom anatomoclinic, care se poate stabili n prezena unei urticarii cronice i a unei imagini histologice de vasculit. Semnele cutanate Sunt evocatoare, dar inconstante. Este necesar biopsia cu IFD. Elementele urticariene sunt de dimensiuni mici, puin sau deloc pruriginoase, uneori nconjurate de un halou de vasoconstricie i sunt fixe, rmnnd n acelai loc peste 24 h. Se poate asocia o purpur, care las o pigmentaie postlezional tranzitoire. Semnele histologice Vasculit cu necroz fibrinoid a vaselor mici dermice (i nu doar o simpl turgescen a celulelor endoteliale). Semnele asociate Hipertermie, artralgii i tulburrile digestive sunt frecvente. Manifestri pulmonare, renale, oculare, la fel se pot observa i condiioneaz prognosticul.

Sindromul de vasculite urticariene

Biologic Accelerarea VSH este frecvent. Hipocomplementemia (CH50, C1q, C4, C2), care definete sindromul Mac Duffie, se observ n 50% cazuri. Alte modificri, n special imunologice, fac necesar excluderea unei boli sistemice, n particular lupusul sistemic.
46

urticariile idiopatice
urticariile idiopatices reunesc majoritatea urticariilor cronice, deoarece peste 50-80% dintre ele nu sunt asociate cu nici o patologie subiacent. n acest context, se va ine cont c:

- cauzele urticariei pot fi intricate (urticariile multifactoriale) - urticariile alimentare sunt proabil subestimate deoarece sunt difficil a dovedi

- factorul psihogen reprezint un element favorizant, care trebuie cutat i luat n consideraie

47

FIZIOPATOLOGIE DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENIAL DIAGNOSTIC ETIOLOGIC TRATAMENT

48

Medicamente ce scad sinteza histaminei sau blochez efectele ei Antihistaminicele 1 (anti-H1) Moleculele de prim generaie au aciune anticolinergic i sedativ: difenhidramina (Dimedrol), clemastin (Taveghil), dexclorfeniramin (Polaramine), hidroxizin (Atarax), chloropiramin (Suprastin), mecitazine (Primalan). Ele sunt contraindicate n caz de glaucom i de adenom de prostat.

Tratamentul

Moleculele de generaia a doua sunt puin sau deloc sedative i n general prescrise n prima intenie: cetirizin (Virlix, Zirtec), fexofenadin (Telfast), loratadin (Claritine, Erolin), mizolastin (Mizollen), oxatomid (Tinset), ebastin (Kestin). Alte molecule au fost recent recomandate: desloratadin (Aerius), levocetirizine (Xizal). La copii sub 2 ani, se pot indica doar mecitazine i oxatomid. Peste 2 ani se mai pot administra cetirizine i loratadine. La gravide majoritatea anti-H1 sunt contraindicate. Dexclorfeniramina poate fi utilizat n primele 2 trimestre de graviditate. Cetirizine poate fi utilizat n timpul ultimelor trimestre de graviditate. Antihistaminicele H2 Izolat, ele nu au nici un efect, dar se pot prescri n asociere cu anti-H1 n urticariile cronice rebele
49

Tratament
Medicamente ce blochez degranularea mastocitelor Ketotifenul (Zaditen) se utilizeaz n asociere cu anti-H1 i poate fi util n anumite cazuri de urticarie colinergic. Cromoglicatul disodic este un antialergic cu efect local pe tubul digestiv. El poate fi prescris n anumite cazuri de urticarie prin false alergii alimentare, care nu dispar sub un regim de evitare. Antagonitii leucotrienelor (montelukast) au o eficacitate comparabil cu cea a anti-H1 pe serii mici de pacieni. De subliniat c acest medicament anti astmatic (Singulair) nu are indicatii in urticarie.. Alte medicamente antidepresantele triciclice: doxepine (citaxon) alte psichotrope: benzodiazepinele, antiserotoninergicele.
50

Tratament
CORTICOSTEROZII Sunt adeseori prescrii n asociere la un anti-H1 i pe o durat scurt (3-5 zile) n urticariile acute extinse i foarte pruriginoase.

n aceste forme profuze se conteaz ca GCS s elibereze bolnavul ct mai rapid de prurit cu un risc destul de mic de efecte secundare. Prescrierea lor sistematic nu este recomandat. n schimb, utilizarea lor IV nu se discut n edemul Quincke. Nu au loc n tratamentul de durat al urticariilor cronice

51

Indicaii
urticaria acut superficial izolat Anti-H1 timp de 1 sptmn eventual combinat cu corticosteroizi n primele zile (ultimii per os sau pe cale parenteral n formele profuze) urticaria cronic sau recidivant IDIOPATIC Anti-H1 sunt prescrise constant de prim intenie. Se stopeaz treptat dup cel puin 3 luni n caz de dispariie a puseelor. Prescripia lor poate dura mai muli ani, eventual pe via. n caz de eec dup 4 sptmni de tratament, se poate majora doza sau asocia o alt molecul (alt anti-H1, anti-H2, ketotifen). Se vor ncerca mai multe combinaii nainte de a conclude c tratamentul este ineficace . Hidroxizina este adeseori eficace n urticaria colinergic. Dermografismul, urticaria comun pot necesita administrarea de anti-H1, eventual asociat cu un anti- H2 timp de mai muli ani.
52

Edemul Quincke n formele moderate ncepei cu corticosteroizi: Betametazon (Celestene) 1 2 amp. de 4 mg/mL sau dexametazon (conine sulfii) sau metilprednisolon (Solu-Medrol): (20-40 mg) IM sau IV lent n funcie de gravitate. Apoi, se utilizeaz un anti-H1: Polaramine 1 amp. IM sau IV, repetat la necesitate. n caz de jen laringian: adrenalin n aerosol (Dispne-inhal). n caz de dispnee (edemul glotic): adrenalin subcutan sau IM (0,25 mg - 0,5 mg, se va repeta la necesitate fiecare 15 min), oxigen i spitalizare de urgen n ATI.

Indicaiile

ocul anafilactic Poziia Trendelenburg. Adrenalin IM sau subcutan (SC) (0,25-0,5 mg, posibil repetarea dup 10 min) sau eventual IV lent sub observare hemodinamic (0,25-1 mg n 10 mL de ser fiziologic) n funcie de gravitatea strii de oc. Transferul prin serviciul de urgen (903) pentru monitorizare 24 h. Abord venos pentru repleie volemic, oxigen, intubare Apoi, trecerea la corticosteroizi.
53

DE REINUT: 1. urticariile sunt un motiv frecvent de consult: 15% din populaie sunt afectai cel puin o dat pe parcursul vieii. 2. leziunea elementar este papula edematoas urticaria, pruriginoas, fugace i migratoare. 3. Histamina este principalul mediator inflamator implicat n apariia leziunilor (att n urticaria de origine imunologic, ct i non-imun). 4. Urticaria este un sindrom cu multiple cauze, uneori intricate, n particular n formele cronice. 5. Urticaria acut corespunde cel mai adesea un episod unic i nu necesit nici un fel de explorri complementare. 6. Cauzele fizice, medicamentele i anumite alimente sunt principalele cauze ale urticariei acute. 7. Edemul Quincke (angioedemul) este urticaria profund, uneori cu risc (cnd afecteaz sfera orolaringian). 8. Diagnosticul edemului angioneurotic ereditar este mai des tardiv. O ptrime (25%) dintre pacieni mor de un edem de laringe. 9. Sindromul de vasculit urticarian impune examinarea n vederea unei afeciuni sistemice (n care apare secundar). 10. Adrenalina n injecie IM este tratamentul ocului anafilactic i al edemului Quincke cu insuficien respiratorie.
54