Sunteți pe pagina 1din 34

DEZVOLTAREA CORDULUI Desi in realitate este un proces continuu, daca privim strict didactic evolutia cordului trece printr-o

perioada pe care o putem numi de dezvoltare generala si o perioada, pe care o vom numi de dezvoltare specifica . PERIOADA DE DEZVOLTARE GENERALA Dezvoltarea cordului trece prin mai multe faze, ce vor fi denumite in continuare in functie de dominanta fiecarei etape. A.Faza de disc embrionar In zilele 18-19, embrionul se gaseste in faza de disc tridermic cu componentele sale : - foita ectodermala, ce prezinta santul primitiv (un sant central, dispus longitudinal) - foita mezodermala - foita endodermala Discul tridermic este inconjurat de cavitatea amniotica si de vezica ombilicala. B.Formarea tuburilor endocardice - a) Diferentierea ariei cardiogene (mezodermul cardiogen) se produce ca o condensare mezodermala la extremitatea cefalica a discului embrionar, in mezodermul situat anterior de placa procordala (viitoarea membrana orofaringiana) . - b)Formarea celor doua tuburi endocardice, are loc astfel: mezodermul cardiogen se dispune ca o potcoava in jurul extremitati cefalice a placii neurale. Daca facem o sectiune transversala aici, observam ca grupurile de celule angioformatoare ale ariei cardiogene se gasesc in mezodermul lateral al discului. Din aceste doua grupuri celulare se condenseaza doua cordoane pline, ce se vor tuneliza imediat, formind cele doua tuburi endocardice. In discul embrionar, se produc mai multe tipuri de miscari ale diverselor grupe celulare. Astfel, pe deoparte, embrionul sufera miscari de cudare in sens transversal si longitdinal, iar pe de alta parte anumite mase celulare sufera asanumitul proces de descensus. C.Formarea tubului cardiac primitiv are loc in ziua 22. Prin cudarea transversala a embrionului, cele doua tuburi endocardice se apropie si apoi fuzioneaza, dind nastere tubului cardiac primitiv. Acest tub, are raport dorsal cu partea anterioara a intestinului primitiv si este legat de peretii viitoarei cavitati pericardice prin grupuri de celule ce formeaza mezocardurile dorsal, ventral (dispare rapid), arterial si venos. Din tubul cardiac primitiv se dezvolta endocardul. Din mezodermul adiacent, numit placa mioepicardica, se dezvolta miocardul si epicardul. Intre endocard si placa, apare gelatina cardiaca care va fi invadata de celule endocardice si va forma cardioglia. D.Formarea proeminentei cardiace are loc in felul urmator: simultan cu miscarea de cudare transversala, se produce si o miscare de cudare longitudinala a discului embrionar. In acest fel, tubul cardiac primitiv (initial aflat anterior de stomodeum), ajunge pe fata ventrala a corpului embrionar, inferior de stomodeum in viitoarea regiune cervicala. Se formeaza astfel aici proeminenta cardiaca. Aceasta proeminenta este asezata superior de septul transvers si sacul vitelin. Pe tot cursul dezvoltarii, cordul sufera un proces de descensus. Mai precis, cordul va ajunge din regiunea cervicala, in regiunea toracica, deasupra diafragmului (diferentiat din septul transvers). De

fapt nu e vorba de o coborire propriu-zisa ci de o crestere cu viteze diferite a regiunilor vecine (pseudodescensus). In ziua 23 sint semnalate primele contractii ineficiente, iar in ziua 28 primele contractii eficiente. E.Etapa de tub cardiac rectiliniu. Ca urmare a diferitelor tipuri de miscari si a disparitiei mezocardurilor dorsal si ventral, tubul cardiac ramine fixat numai la extremitati, anterior prin mezocardul arterial, iar posterior prin mezocardul venos. Este un tub rectiliniu, cu o extremitate anterioara, de unde pleaca cele doua aorte dorsale , si o extremitate posterioara, unde vin cele trei perechi de vene: viteline, ombilicale si cardinale comune. In aceasta etapa, tubul cardiac are mai multe segmente (zone dilatate): trunchiul arterial, bulbul cardiac, ventriculul primitiv, atriul primitiv si sinusul venos. F.Etapa de ansa cardiaca (cordul in "U"). In aceasta perioada, cresterea tubului cardiac este marcata de dilatarea importanta a segmentului bulbo-ventricular. Drept urmare, dispozitia generala a tubului cardiac este cu o singura cudura, fapt ce duce la comparatia cu aspectul literei"U". Intre cavitati apar zone inguste, numite santul bulbo-ventricular si canalul atrio-ventricular. G.Etapa de "cor sigmoideum". In aceasta etapa continua cresterea in lungime a tubului cardiac. Acesta, datorita faptului ca este fixat la extremitati, se cudeaza si ia forma literei "S" . Se ajunge astfel la urmatorele raporturi: - posterior este asezat sinusul venos - la mijloc este atriul primitiv -antero-inferior este partea bulbo-ventriculara.

PERIOADA DE DEZVOLTARE SPECIFICA SEPTAREA ATRIILOR Septarea se produce in zilele 27-36, la embrionul ce evolueaza intre 4 si 17 milimetrii. A.Formarea septului intermediar. Pe peretele anterior si pe cel posterior al canalul atrio-ventricular, apar doua proeminente sagitale care se unesc si formeaza septul intermediar. Acesta separa orificiul atrio-ventricular drept de cel sting. B.Formarea septului prim. Pe peretele superior al atriului primitiv se formeaza un pliu endocardic numit septul prim (septum primum). Acesta creste descendent , iar intre el si septul intermediar se formeaza un orificiu numit foramen primum. Continuind cresterea, septul prim se uneste cu septul intermediar si foramen primum dispare. Concomitent cu acest proces in partea superioara a septului prim apare o perforatie numita foramen secundum. C.Formarea septului secund. La dreapta septului prim, pe tavanul atriului drept, apare un pliu endodermic numit septul secund (septum secundum). Acest sept are un aspect falciform (concav anterior) si are un brat superior si unul inferior. El evolueaza descendent si blocheaza foramen secundum. Intre marginea lui concava si orificiul secundar, se formeaza gaura ovala (prin care cele doua atrii comunica in viata intrauterina). 2

Marginea concava a septului secund va deveni in atriul drept limbul fosei ovale, iar marginea inferioara a orificiului secund va deveni in atriul sting valvula fosei ovale-falx septi. EVOLUTIA ATRIULUI DREPT SI A SINUSULUI VENOS Dupa septarea atriilor, sinusul venos ramine sa se deschida in atriul drept. La nivelul ostiului sinoatrial. Coarnele sinusului, evolueaza astfel: -cornul sting, are o parte proximala si una distala. Din partea lui proximala se formeaza sinusul coronar, iar din partea distala vena oblica a atriului sting. -cornul drept se incorporeaza in peretele atriului drept si formeaza partea sinusala a acestuia (atriul drept are si o parte "primitiva" , reprezentata de urechiusa dreapta , precum si regiunea neteda situata cranial de valva tricuspida, cu originea in jumatatea dreapta a canalului atrio-ventricular. ). Ostiul sino-atrial, are doua valve (dreapta si stinga), care fuzioneaza superior si dau nastere unei structuri numita septul fals (septum spurium). In partea inferioara, cele doua valve, au evolutie diferita: -valva stinga intareste segmentul inferior al septului secund. -valva dreapta va da nastere valvulelor venei cave inferioare si a sinusului coronar. Septul fals devine creasta terminala ce marcheaza limita dintre partea primitiva si cea sinusala a atriului. EVOLUTIA ATRIULUI STING In atriul sting se varsa printr-un trunchi comun, vena pulmonara primitiva. Prin cresterea atriului, peretele venei este incorporat in peretele atriului sting. Dupa gradul de incorporare, vor exista doua, trei sau patru orificii ale venelor pulmonare in atriul sting. EVOLUTIA BULBULUI CARDIAC, A TRUNCHIULUI ARTERIAL SI SEPTAREA VENTRICULULUI PRIMITIV A. Formarea septului spiral. In lumenul bulbului cardiac apar doua proeminenete endocardice numite creste bulbare dreapta si stinga. Acestea se unesc si formeaza septul spiral, care are trei parti: -o parte inferioara ce participa la formarea septului interventricular membranos -o parte mijlocie ce separa conul pulmonarei de conul aortei. -o parte superioara ce formeaza septul aortico-pulmonar. B.Separarea trunchiului arterial primitiv in aorta si pulmonara, se face prin intermediul partii superioare a septului spiral (septul aortico-pulmonar). Trunchiul arterial primitiv are initial patru valve (sau creste bulbare): anterioara, posterioara, dreapte si stinga. Septul aortico-pulmonar imparte valvele dreapta si stinga in cite doua jumatati, astfel incit in final cele doua ostii arteriale au fiecare cite trei valve. C.Septarea ventriculului primitiv se face astfel: pe peretele inferior al ventriculului, apare o plica endocardica numita septul interventricular, ce se dezvolta spre superior. Intre marginea sa libera si septul intermediar se delimiteaza un orificiu numit foramen interventriculare. Din fuziunea septului intermediar cu partea inferioara a septului spiral, se formeaza septul membranos. Acesta inchide in final orificiul interventricular, definitivind separarea ventriculilor.

DIFERENTIEREA MIOCARDULUI, A APARATULUIVALVULAR, A VASCULARIZATIEI SI INERVATIEI EXTRINSECI A CORDULUI Miocardul de lucru isi are originea in celulele mezodermale ale placii miopepicardice . Aceasta se diferentiaza in doua grupuri celulare: -un grup profund, cu aspect spongios ce va da nastere trabeculelor musculare, muschilor papilari, corzilor tendinoase ( ultimele sint segmente involuate ale muschilor papilari). -un grup compact situat superficial, din care se vor diferentia restul teritoriilor miocardice. Valvulele atrioventriculare se formeaza astfel: -partea membranoasa, periferica, are originea in pliurile endocardice de la nivelul ostiilor atrioventriculare. -partea fibroasa, centrala, provine din trabecule musculare involuate. Valvulele semilunare aortice si pulmonare se formeaza prin aparitia unor plici endocardice la nivelul ostiilor aortic si pulmonar. Prin crestere in inaltime si aparitia unor concavitati pe fata lor parietala, se trasnsforma in valve semilunare. Arterele coronare se formeaza printr-o inmugurire a peretetelui aortic.La sfirsitul lunii a doua circulatia coronariana este definitiva, prin aparitia venelor cordului, printr-o inmugurire a sinusului coronar. In saptaina a patra, nervul vag ajunge la inima, care in felul acesta capata si inervatie extrinseca.Cordul embrionar este insa activ inca din saptamina a treia. DIFERENTIEREA SCHELETULUI FIBROS AL INIMII SI A TESUTULUI EXCITOCONDUCTOR In luna a doua, cardioglia se condenseaza si da nastere scheletului fibros al inimii, fapt ce definitiveaza septarea. Singura legatura dintre atrii si ventricule ramine fasciculul Hiss. Tesutul excito-conductor este de origine neuroectodermala, provenind din crestele neurale. Celulele nervoase patrund prin mezocardul arterial si venos si invadeaza peretel cordului, pentru a se concentra in noduluii si fasciculele cunoscute. Nodulul sinoatrial se va diferentia in peretele drept al sinusului venos, care se va ingloba ulterior in atriul drept.

ANOMALIILE DE DEZVOLTARE A CORDULUI In subcapitolul urmator se face numai o scurta tecere in revista a anomaliilor cardiace subiectul necesitind o atentie aparte intr-un capitol dedicat. Aceste anomalii pot fi clasificate in doua mari grupe: de pozitie si interne. Anomaliile de pozitie se numesc ectopii. Ele pot fi: 4

-ectopia cardiaca, datorata: unui plus de descensus (ectopia abdominala), un deficit de descensus (ectopia cevicotoracica), nesudarii plicilor laterale, cind cordul este la suprafata toracelui, acoperit numai de piele sau numai de pericard (ectopia sternala). -ectopia cervicala, cind cordul este asezat cu virful in sus. - lipsa de dezvoltare a pericardului insoteste toate ectopiile. Anomaliile interne pot fi de mai multe feluri: 1)La nivelul atriilor, prin defect septal interatrial: -defect tip septum primum, cind acesta nu fuzioneaza cu septul intermediar si persista orificiul prim. -defect tip septum secundum, cind acesta este scurt si orificiul oval ramine neacoperit. -defect de tip sinus venos, cind sinusul nu se incorporeaza complet in atriu si drept urmare septul secund se dezvolta anormal, si nu mai blocheaza orificiul oval. -defect de tip atriu comun prin lipsa de formare a septului interatrial. Este insotit intotdeauna de maladia albastra. 2)La nivelul ventriculilor , prin defect de sept interventricular: -lipsa septului membranos. -cordul trilocular, cind lipseste in totalitate septul interventricular. 3)La nivelul vaselor mari, prin: -transpozitia completa a vaselor mari. In acest caz, aorta situata anterior, pleaca din ventriculul drept, iar trunchiul pulmonar este posterior si pleaca din ventriculul sting. Sint asociate si multe defecte septale, care permit fluxurile circulatorii. Se datoreaza unei dezvoltari anormale a conului arterial, urmata de lipsa de spiralizare a septului aortico-pulmonar. -diviziunea inegala a trunchiului arterial. Rezulta doua artere inegale, frecvent stenozate. -persistenta trunchiului arterial. Exista in acest caz un singur vas emergent, ce da nastere aortei si trunchiului pulmonar. Se datoreaza lipsei de dezvoltare a septului aortico-pulmonar. -fereastra aortica. Este un orificiu prin care aorta comunica cu trunchiul pulmonar. Se produce printr-un defect al septului aortico pulmonar. 4)Anomalii valvulare: -stenoze, atrezii (tunelizare incompleta), dezvoltari incomplete, fuzionari sau lipsa unor valvule. -transpozitia totala sau partiala a orificiilor venoase in cavitatile atriale. -atrezia subortica, manifesta prin prezenta unei bande de tesut fibros inferior de valva aortica. Se datoreaza unei lipse de degenerare. 5)Anomalii asociate. Cea mai cunoscuta este tetralogia Fallot, caracterizata prin: -stenoza arterei pulmonare. -aorta "calare" pe septul interventricular, avind drept consecinta faptul ca in timpul sistolei ventriculare, aorta primeste singe din ambii ventriculi. -persistenta orificiului interventricular. -hipertrofia ventriculului drept, care face un efort mai mare pentru a depasi stenoza arterei pulmonare.

NOTIUNI DE ANATOMIE DESCRIPTIVA SI DE ANATOMIE CLINICA A CORDULUI

Definitie Inima este un organ toracic musculocavitar, intrapericardic, situat in mediastinul mijlociu. Are in principal functia de pompa aspiro-respingatoare ce lucreaza simultan pe doua circuite aproape independente.Inima are si functie endocrina-prin producerea unor polipeptide. Cordul are o autonomie specifica justificata prin prezenta in structura sa a sistemului excitoconductor. In acelasi timp este un organ sub control central (nervos si endocrin), perfect integrat in economia organismului si sub influenta eficienta a marilor reflexe regulatoare. Nu in ultimul rind inima este un vast teritoriu de receptie farmacologic, cu receptori variati ce pot fi manipulati in mod specific. *Am vorbit de doua circuite aproape independente deoarece: - in circulatia pulmonara se interpun asanumitele segmente arteriale de control prin care intr-un mic procent cele doua circulatii (mare si mica) sunt interconectate prin intermediul vaselor bronsice. - pot exista mici defecte septale care interconecteaza cele doua circuite dar datorita dimensiunilor reduse nu au efecte hemodinamice semnificative. Situatie Inima se gaseste in mediastinul mijlociu. Acesta este o regiune topografica delimitata astfel: -anterior un plan frontal tangent la pericard. -posterior un plan frontal care care trece posterior si tangent la bifurcatia traheei, venele pulmonare si pericardul ce acopera atriul sting. -superior un plan transversal ce trece prin vertebra T4 si unghiul sternal. Acest plan se gaseste inferior de crosa aortei si crosa venei azigos. -inferior mediastinul mijlociu este delimitat de convexitatea diafragmei, mai precis inima sta pe centrul tendinos diafragmatic. -lateral mediastinul mijlociu este delimitat de pleurele mediastinale ale celor doi plamini, pleure ce muleaza cordul. Dincolo de aceasta prezentare oarecum didactica trebuiesc precizate citeva lucruri in legatura cu mediastinul: -mediastinul este o regiune topografica neomogena ce contine organe variate solidarizate prin tesut conjunctiv. Acesta nu este un simplu tesut de legatura. El contine numeroase structuri de tip glomic si baroreceptori ce transforma mediastinul intr-un spatiu sensibil la modificarile de presiune si vibratii. In acest context precizam ca balansarea mediastinului declanseaza mai ales daca se produce rapid reflexe de tip furtuna vegetativa ce pot duce la tulburari de ritm mergind pina la stop cardiac. -mediastinul contine organe de tranzitin raport intim cu cordul. Modificarile de volum sau temperatura ale acestora pot influenta activitatea cordului. -mediastinul prezinta spatii declive ce pot fi sediul precoce al unor revarsate lichidiene. Pozitie

Cordul este un organ cu o forma piramidala cu baza fixa situata posterior, la dreapta si superior.Axul lung este oblic spre stinga, inferior si anterior unind centrul bazei cu virful cordului. Virful este mobil atit in timpul contractiilor cordului cit si functie de pozitie sau starea fiziologica a individului. Pozitia axului cordului variaza: -In inspirul profund axul tinde sa se roteasaca spre dreapta, devenind mai anteroposterior. Spunem ca axul este in sageata . -In expirul profund axul cordului se orienteaza spre stinga si posterior. Spunem ca este un ax orientat transversal. Aceasta situatie se intilneste si la nou nascuti, la copii, la obezi si la tipul constitutional picnic. -Cind axul tinde sa fie orientat vertical, cu virful spre inferior, spunem ca este vorba despre un cord in picatura. Aceasta situatie se intilneste la tipul constitutional longilin. In timpul contractiilor virful cordului atinge peretele toracic.Aceasta miscare ce poate fi depistata palpatoriu se numeste soc apexian. In decubit dorsal sting virful cordului se deplaseaza de pe linia medioclaviculara pe linia axilara anterioara. Deasemenea virful cordului coboara din spatiul cinci intercostal sting ( unde se gaseste in decubit dorsal) spre spatiul sase intercostal sting (unde se gaseste in ortostatism). Spunem ca virful cordului este mobil cu pozitia corpului. Virful cordului urca in spatiul patru in expirul profund si coboara in spatiul sase in inspir profund. Spunem ca virful cordului este mobil cu respiratia.

Configuratie externa Clasic marimea cordului este comparata cu marimea pumnului drept al individului respectiv. Aceasta comparatie este mai mult sugestiva decit fidela, marimea cordului variind functie de tipul constitutional,virsta, stare fiziologica,eventuala patologie . Cordul are fata sternocostala, fata pulmonara, fata diafragmatica, margine dreapta, baza si virf. Fata sternocostala este numita astfel datorita raportului sau cu sternul si coastele. Pe acesta fata se pot observa atit atriile (in treimea superioara) cit si ventriculii (in cele doua treimi inferioare).Componenta ventriculara este reprezentata in cea mai mare parte de ventriculul drept si in mai mica parte de ventricului sting, cei doi ventriculi find separati prin santul interventricular anterior (spunem ca inima dreapta este asezata anterior fata de inima stinga). Prin sant trec artera interventriculara anterioara si vena mare a inimii. Santul se termina la circa 1-2cm. in dreapta virfului inimii, determinind pe marginea dreapta incizura virfului inimii. Ventriculul drept se prelungeste superior si la stinga cu o regiune cu aspect conic numita infundibulul sau conul arterei pulmonare. Aceasta regiune se continua cu trunchiul arterei pulmonare. Componenta atriala a fetei sternocostale este ascunsa in cea mai mare parte de emergenta celor doua artere mari, aorta si pulmonara. Atriile sunt separate de ventriculi printr-un sant 7

circular incomplet anterior numit santul coronar. In jumatatea sa dreapta santul contine artera coronara dreapta si vena mica a cordului iar in jumatatea stinga contine artera circumflexa si sinusul coronar. Spre baza cordului pe fata sternocostala ajung doua prelungiri atriale numite urechiusa dreapta si stinga. Urechiusele acoperea extremitatile anterioare ale santului atrioventricular si par a cuprinde originile vaselor mari- arterele aorta si pulmonara. Intregul ansamblu este cunoscut sub numele de corona cordis. In corona cordis artera aorta este la dreapta si posterior iar artera pulmonara la stinga si anterior. Aceste vase dau senzatia ca se rasucesc apoi unul in jurul celuilalt. Fata pulmonara este reprezentata numai de o mare parte din ventriculul sting. Aceasta fata mai este numita si marginea obtuza a cordului (margo obtusis). Numele de fata pulmonara se datoreaza raportului intim cu fata mediastinala a plaminul sting pe care (inferior de hil) lasa impresiunea cardiaca. Fata diafragmatica este orizontala si se sprijina pe centrul tendinos al diafragmei. Este formata in cea mai mare parte de catre ventriculul sting si in mai mica parte de catre ventriculul drept. Cei doi ventriculi sunt separati prin santul interventricular posterior prin care trec artera interventriculara posterioara si vena medie a cordului. Pe fata diafragmatica locul in care santul coronar se intersecteaza cu santul interventricular posterior se numeste crucea cordului ( crux cordis). Procentul in care unul sau altul dintre ventriculi iau parte la formarea fetelor cordului este foarte variabil. Nu de putine ori repartitiile procentuale sunt mai echilibrate sau procentajele chiar inversate fata de situatiile descrise. Marginea dreapta separa spre partea dreapta fata sternocostala a ventriculului drept de fata diafragmatica a aceluiasi ventricul. Este mai evidenta la cadavru decit la omul viu. Incepe in dreptul venei cave inferioare si se termina la virful cordului, fiind intrerupta de incizura virfului cordului. La nivelul acestei incizuri santurile interventriculare se pot continua unul cu celalalt iar arterele interventriculare se pot anastomoza. Exista o confuzie intre notiunea anatomica si cea radiologica de margine dreapta. Radiologic marginea dreapta este segmentul atrial cuprins intre terminatiile celor doua vene cave, pe radiografia toracica de fata. Baza cordului este reprezentata in cea mai mare parte de fata posterioara a atriului sting in care se varsa cele patru vene pulmonare si in mai mica masura de partea sinusala a atriului drept.Limita dinte cele doua atrii se identifica cu greutatae si poarta numele de sant interatrial. Configuratia interna a cordului Atriul drept Atriul drept are un aspect globulos.Prezinta o prelungire anterioara numita urechiusa drepta.In atriul drept se termina vena cava superioara, vena cava inferioara , sinusul coronar, venele anterioare si venele mici ale cordului 8

( prin orificii numite foramine si respectiv foraminule). Orificiul venei cave inferioare este strajuit anterior de o valvula semilunara incompleta. Valvula detinea in viata intrauterina rolul de a dirija singele venos spre comunicarea interatriala. Spre posterior valvula venei cave inferioare fuzioneaza uneori cu valvula sinusului coronar. Aceasta din urma este reprezentata de o plica endoteliala ce acopera partial, inferior si la dreapta ostiul sinusului coronar, limitind refluxul singelui venos in sinus. Septul interatrial este de fapt peretele posterolateral al atriului drept ( atriul drept este situat anterior si la dreapta fata de atriul sting). In partea inferoposterioara a septului, la distanta de orificiul atrioventricular se observa o depresiune numita fosa ovala. Suprafata sa este mai subtire decit restul septului interatrial si este in mod cert un rest al septului prim interatrial. Uneori, mai frecvent in partea superioara a fosei exista o mica comunicare interatriala, sub forma unui orificiu taiat oblic in grosimea septului. Aspectul oblic al orificiului face ca presiunea intraatriala sa-l tina inchis, astfel incit prezenta sa la dimensiuni mici nu are semificatie hemodinamica. Gaura ovala numita si fereastra ovala este un defect septal interatrial la nivelul fosei ovale. Fosa ovala este delimitata superior, posterior si inferior de o margine proeminenta numita istmul sau limbul fosei ovale. Uneori valvula venei cave inferioare ajunge pina la bratul inferior al limbului fosei ovale. Limbul reprezinta marginea septului secund. Podeaua atriului drept este dificil de intuit deoarece in multe descrieri sau reprezentari, atriul este configurat superior de ventricul . In realitate atriul drept este mai mult posterior decit superior fata de orificiul atrioventricular drept, iar planul orificiulul tricuspid se gaseste pe peretele anterior al atriului. Pe podeaua atriului drept cornul sting al valvulei venei cave inferioare fuzioneaza uneori cu valvula sinusului coronar ( aceste valvule au origine embriologica comuna in valvula dreapta a valvei sinusului venos primitiv) alteori se continua cu extremitatea anterioara a limbului fosei ovale. Cornul drept al valvulei venei cave inferioare indica zona din care incepe o proeminenta musculara cu aspect de cuta circulara numita creasta terminala. Aceasta creasta musculara reprezinta de fapt limita intre cele doua teritorii ale atriului drept: peretele atrial cu aspect neted provine din sinusul venos iar peretele atrial pe care se gasesc fasciculele musculare ce formeaza muschii pectinati provine din atriul primitiv. Muschii pectinati patrund si in urechiusa dreapta. In atriul drept podeaua mai are o regiune importanta, plata, cuprinsa intre originea cuspidei septale a orificiului tricuspid, ostiul sinusului venos si baza septului interatrial. Cind subendocardic exista si se palpeaza tendonul lui Todaro la baza septului interatrial, regiunea se numeste trigonul lui Koch si delimiteaza zona in care se gaseste nodulul atrioventricular (in unghiul anterior al trigonului). Sub endocardul acestei regiuni vine dinspre crux cordis artera nodulului atrioventricular. (Tendonul Todaro este o structura fibrocartilaginoasa , inconstanta , subendocardica de 0,5-1cm lungime si 1-2 mm grosime ce se intinde de la virful trigonului fibros drept si se indreapta spre orificiul venei cave inferioare, la care insa nu ajunge epuizindu-se in spatiul subendocardic. Uneori corespunzator acestei structuri exista o trabecula musculara ce prelungeste bratul inferior al limbului fosei ovale, si care preia numele de tendon Todaro. )

Sinusul aortic non coronarian, impreuna cu centrul fibros al inimii(trigonul fibros drept) ridica in atriul drept o proeminenta numita torusul aortic. Comisura dintre cuspidele septala si anterioara ale valvei tricuspide ( uneori numai originea cuspidei septale) imparte partea membranoasa a septului interventricular (pars membranaceea septi) in doua segmente: - segmentul superior (inconstant), apartine atriului drept si formeaza septul membranos atrioventricular. Acest sept separa atriul drept de vestibulul aortei (ultima parte a compartimentului de ejectie al ventriculului sting). Dimensiunea sa este de circa 0,5cm. patrati. - segmentul inferior apartine ventriculului drept si formeaza septul membranos interventricular. Acest sept se gaseste imediat sub inelul orificiului tricuspid , are circa 0,5 cm. patrati in suprafata si separa ventriculul drept de vestibulul aortei. Peretele anterior al atriului drept corespunde orificiului atrioventricular drept- tricuspid. Ventriculul drept Comparind aspectul celor doi ventriculi observam ca in timp ce ventriculul sting are aspectul unui con cu virful in jos si prin masivitatea si simetria lui pare principalul element arhitectonic in structura inimi, ventriculul drept are o aparenta mai putin masiva, este mai asimetric si pare infasurat pe partea dreapta si anterior de ventriculul sting. Clasic pentru ventriculul drept se descriu un perete anterior, unul posterior sau posteroseptal si un perete septal. Cavitatea ventriculului drept incepe de la inelul atrioventricular, coboara pina aproape de virful inimii si se termina apoi anterioro-superior si la stinga cu conul de origine al arterei pulmonare. Respectind acest aspect general, cavitatea ventriculului drept este subimpartita intr-un compartiment initial de primire sau de receptie a singelui si un compartiment distal de evacuare a singelui ventricular. In compartimentul de receptie peretii ventriculari sunt acoperiti cu trabecule musculare ( fascicule musculare dispuse in retea, ce se insera in general cu ambele extremitati pe peretele ventricular si au centrul liber). Asupra rolului acestor trabecule opiniile nu converg in literatura de specialitate, oscilind de la premiza ca ele incetinesc curgerea singelui pina la supozitia ca ele maresc minutvolumul. Pornind de la notiuni de filogeneza noi credem ca merita amintit rolul initial al acestor trabecule de a realiza curgerea laminara a singelui in ventriculul unic, impiedicind astfel amestecarea singelui oxigenat cu cel neoxigenat la cordul tricameral. Credem de asemenea ca nu este lipsita de interes asemanarea dispozitiei acestor trabecule cu barele de contravintuire din structura turnului Effel, bare care unesc nervurile stilpilor de rezistenta. Sugeram astfel, prin comparatia cu un element arhitectural ca procesele evolutive au implicat trabeculele intr-o structura de rezistenta a cordului ce solidarizeaza bazele muschilor papilari cu virful si peretii cordului. In acest fel fortele ce se aplica asupra planului ventil al cordului se transmit prin cordajele tendinoase si muschii papilari la reteaua trabeculara si isi gasesc punctul de sprijin dar si originea in miocardul de lucru. Revenind la ventriculul drept compartimentul de evacuare are peretii netezi si are o forma conica, de unde si numele sau de conul arterei pulmonare. Embriologic acest segment este o parte din bulbul cardiac iar asupra faptului ca are peretii netezi parerile sunt unanimeacest aspect creste viteza singelui la iesirea din ventricul. 10

Limita dintre compartimentul de receptie si cel de evacuare poate fi conturata astfel: marginea inferioara a cuspidei anterioare, muschiul papilar anterior si o trabecula musculara proeminenta in partea inferioara a septului interventricular , numita trabecula septomarginala. Distal aceasta trabecula se desprinde de pe sept si ajunge ca o punte la baza muschiului papilar anterior devenind bandeleta moderatoare. In grosimea trabeculei septomarginale se gaseste ramura dreapta a fasciculului Hiss. In privinta rolului bandeletei moderatoare noi sugeram implicarea acesteia in omogenizarea contractiei celor doi ventriculi. Data fiind importanta defectelor septale ventriculare consideram oportuna explicarea unor termeni intilniti in literatura clinica de specialitate: -septul membranos interventricular este asa cum am precizat la atriul drept un segment din pars membranaceea septi cu suprafata de circa 0,5cm. patrati situat imediat inferior de comisura dintre cuspida anterioara si cea septala. -sept trabecular este partea din septul interventricular situata inferior si posterior de trabecula septomarginala si acoperita bineinteles de trabecule musculare. Corespunde compartimentului de receptie a singelui in ventriculul drept. -septul conal apartine compartimentului de ejectie al ventriculului drept, se gaseste deasupra trabeculei septomarginale si corespunde treimii anterioare a crestei septului interventricular pe care este asezat conul arterei pulmonare. Muschii papilari sunt proeminente musculare relativ conice, unice sau multiple, cu baza fixata pe unul dintre peretii ventriculari. Virful lor reprezinta originea unor formatiuni numite foarte sugestiv corzi tendinoase. Acestea se prind cu extremitatea opusa pe cuspidele atrioventriculare (de unde si numele de corzi tendinoase adevarate). In ventriculul drept muschii papilari prezinta o mare variabilitate cu privire la numar, dimensiuni , pozitie si dispozitia cordajelor tendinoase. Corespuzator peretelui ventricular anterior, cel mai frecvent exista un muschi papilar anterior unic, usor de recunoscut prin faptul ca la baza sa se termina bandeleta moderatoare si nu rareori muschiul este mentinut in pozitie prin prezenta unor cordaje tendinoase false ( in sensul ca acestea nu se insera pe cuspide ci solidarizeaza muschiul cu pereteii anterior sau septal). Corespunzator peretelui posteroseptal se descrie clasic un singur muschi papilar posterior. In cazurile cind acesta exista cu adevarat este un muschi voluminos, cu virful ramificat. Nu de putine ori intilnim insa un grup papilar posterior, format din doi sau trei muschi papilari , avind bazele unite sau separate. Nu reprezinta o surpriza situatia in care papilarul posterior lipseste iar corzile tendinoase care i-ar fi corespuns se insera direct sau prin mici proeminente conice pe peretii ventriculari septal si posterior . Apartinind peretelui septal destul de rar exista un muschi papilar septal bine individualizat. Cel mai frecvent cordajele tendinoase corespunzatoare se insera direct pe septul interventricular unde uneori una sau doua mici proeminente conice sugereaza prezenta unor muschi papilari. Cind prima dintre aceste mici proeminente musculare este mai voluminoasa se numeste muschi papilar conal. In partea anterosuperioara a peretelui septal, intre ostiul tricuspid si cel pulmonar, miocardul ventricular ce muleaza anterior inelul aortic, proemina in cavitatea ventriculului drept sub forma crestei supraventriculare. 11

Valva tricuspida este formata dintr-un inel atrioventricular, cuspide, cordaje tendinoase si muschi papilari. Ansamblul acestor structuri functioneaza unitar, asigurind curgerea unidirectionala a singelui dinspre atriu spre ventricul. Vechii anatomisti numeau foarte frumos aspectul atrial al valvei vide supra iar aspectul ventricular al valvei vide infra. Orificiul tricuspid are circumferinta de 8-11cm. Inelul atrioventricular separa atriul drept de ventriculul drept. Desi am fi tentati sa consideram ca inelul este asezat intr-un plan frontal , in realitate el este asezat intr-un plan oblic intre planul frontal si cel sagital si reprezinta peretele anterior al atriului drept. Structural clasic spunem ca orificiul atrioventricular este format dintr-un inel atrioventricular pe care se insera cuspidele valvulare. In realitate acest inel nu are o unitate structurala. In cea mai mare parte a sa, reprezinta locul in care axul conjunctiv al cuspidelor se pierde in miocardul atrial si ventricular. In vedere atriala inelul este indicat de o linie circulara unde endocardul atrial se continua cu cel al cuspidelor. Aceasta linie circulara, ce practic reprezinta originea cuspidelor, trece la nivelul septului interventricular peste partea membranoasa a septului si o subimparte in sept atrioventricular si sept membranos interventricular ( zona a fost descrisa la atriul drept). Uneori cornul posterior si cornul anterior drept al trigonului fibros posterior se prelungesc cu fascicule de tesut conjunctiv fibros in inelul atrioventricular. Aceste fascicule se numesc fila coronaria. Este posibil ca tesut lor conjunctiv fibros sa devina tesut conjunctiv dens sau chiar se transforme partial in cartilaj. Fila coronaria nu descriu un traseu complet in inelul atrioventricular ci un inel fragmentat. Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: anterosuperioara (sau pe scurt anterioara), septala si inferioara ( aceasta corespunde fetei diafragmatice si mai este numita si cuspida posterioara). Aspectul si numarul cuspidelor este insa foarte variabil. Ele pot avea pe marginea libera una sau mai multe incizuri ce separa intre ele lobuli valvulari. Exista de obicei o comisura anteroseptala ( ce divide septul membranos), o comisura inferoseptala si o comisura anteroinferioara. Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca ele formeaza un val membranos continuu.Aceasta continuitate este marcata de incizuri mai adinci care definesc comisurile si de incizuri mai putin adinci care separa lobuli valvulari. Altfel spus, comisurile nu sunt zone de intrerupere ci de continuitatae unde insa valul membranar are dimensiuni mai reduse. Unei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si intre acestea o zona intermediara translucida sau clara. Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera: cordaje pentru marginea libera, pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona comisurala. Exista si cordaje false care pleaca de pe peretele posterior imediat sub originea cuspidei si se insera in partea bazala a cuspidei posterioare. Mai exista si cordaje false care leaga muschii papilari de pereti sau cordaje false foarte subtiri care unesc diferite portiuni de perete ventricular. De pe papilarul anterior corzile tendinoase se distribuie in general cuspidei anterioare si posterioare. De pe papilarul posterior corzile tendinoase se distribuie 12

in general cuspidei posterioare si septale. De pe sept corzile tendinoase ajung la cuspida septala si anterioara. Daca privim valva functional, cuspidele anterioara si posterioara sint atasate si solidare peretilor mobili ai ventriculului drept, reprezentind partea asa zis murala a valvei, pe cind cuspida septala este atasata si solidara peretelui relativ imobil- septul interventricular. Aceastsa dihotomie a arhitecturii valvulare merita luata in consideratie atit in aprecierile fiziologice cit mai ales in procedeele chirurgicale. Valva trunchiului pulmonar este formata din trei valvule semilunare care se prind cu marginea fixa pe un inel valvular.(Unii autori numesc si valvulele semilunare cuspide sau incorect tradus din limba engleza cuspe. De fapt in latina cuspid inseamna in forma de cuib si numele se potriveste mai mult valvulelor semilunare.In traditia europeana insa se foloseste denumirea de cuspida mai mult pentru valvulele atrioventriculare). Valva pulmonara separa compartimentul de ejectie al ventriculului drept (conul arterei pulmonare sau infundibulul) de trunchiul arterei pulmonare si impiedica reintoarcerea singelui in ventricul. Valvulele semilunare sunt : una anterioara si doua posterioare- dreapta si stinga. Fiecare valvula limiteaza impreuna cu peretele trunchiului pulmonar un spatiu cu aspect de cuib de rindunica numit sinus valvular. La jumatatea marginii libere a fiecarei valvule se gaseste de obicei un mic nodul valvular, care imparte marginea libera in doua jumatati numite lunule. Inferior de fiecare comisura se gaseste cite un spatiu subcomisural triunghiular-drept, sting si posterior. Aceste spatii sunt ocupate de structuri cu aspect membranos, ce contin o mare cantitate de tesut conjunctiv fibros si elastic. Prin intermediul lor inelul pulmonar este ancorat de miocardul infundibular. Inelul valvular pulmonar este solidarizat posterior de inelul valvular aortic prin fascicule scurte de tesut conjunctiv dens.Acest tesut realizeaza o adevarata simfiza aorticopulmonara ce solidarizeaza spatiul subcomisural dintre sinusurile pulmonare posterioare cu spatiul subcomisural dintre sinusurile aortice coronariene. Aceasta simfiza aorticopulmonara este numita in multe tratate tendonul infundibular sau ligamentul conal. Atriul sting are un aspect interior marcat de originea sa embriologica: cea mai mare parte se formeaza prin incorporarea venelor pulmonare. In consecinta va avea peretii netezi. Numai o mica parte provine din atriul primitiv. Aceasta parte este reprezentata de auriculul sting impreuna cu un mic teritoriu vecin. In consecinta prezinta rari muschi pectinati si citeva fascicule musculare ce patrund in urechiusa stinga. Atriul sting este partial acoperit de atriul drept fata de care se gaseste posterior si la stinga. In acest fel se explica de ce atriul sting formeaza peretele posterior al sinusului transvers pericardic. Mai precizam aici un alt raport cu mare importanta clinica si anume raportul posterior al atriului sting cu esofagul toracic. Cavitatea atriului sting are un aspect globulos, septul interatrial reprezentind partea dreapta a peretelui anterior atrial. Septul interatrial este asezat oblic intre planul frontal si cel sagital. Pe sept se gaseste o cuta endocardica cu aspect falciform (concav) numita valvula fosei ovale-falx septi. Aceastavalvula are concavitatea indreptata spre anterior . Daca transiluminam septul interatrial observam ca falx septi se gaseste anterior de fosa ovala fapt ce sugereaza 13

orientarea oblica spre anterior a orificiului secund prin peretele interatrial in viata intrauterina. Pe peretele posterior al atriului sting se deschid venele pulmonare prin patru orificii asezate in doua perechi. Destul de frecvent orificiile de aceeasi parte pot fuziona. Mai rar pot fuziona si orificiile din partea opusa. La unirea peretelui anterior cu cel lateral se gaseste comunicarea cu auriculul sting (urechiusa stinga). Baza atriului sting este formata in cea mai mare parte de orificiul atrioventricular sting. Daca privim inima cu ochii unui arhitect, ventriculul sting pare principala cavitate a inimii: are pretii cei mai grosi (8-12mm.), forma cea mai simetrica- de con cu virful in jos, trabeculele musculare foarte bine reprezentate, solidarizind bazele muschilor papilari atit intre ele cit si cu peretii ventriculari. Si functional ventriculul sting, care impinge singele in marea circulatie, este pompa principala. Iata citeva observatii cu privire la aspectul intern al ventriculului sting: -pe septul interventricular o parte dintre trabecule par uneori absorbite partial in sept, aceste trabecule pornesc de la virf si se termina in radacina aortei. O astfel de dispozitie sugereaza ca radacina aortei devine solidara prin intermediul sistemului trabecular septal cu dinamica virfului cordului. -reteaua trabeculara la virful cordului este extrem de bine reprezentata, ca o retea de legatura pe deoparte intre bazele muschilor papilari si pe de alta parte intre papilari, virful si peretii ventriculului. -probabil cu aceeasi functie ca in ventriculul drept, aceste trabecule transmit presiunile exercitate pe inelul mitral de-a lungul cordajelor tendinoase si muschilor papilari spre virful si peretii inimii. -in sfirsit o ultima observatie este aceea ca inelul aortic si inelul mitral sunt solidarizate prin intermediul cortinei aortice si continuitatii mitro-aortice (vom reveni cu descrierea). In concluzie aceste observatii anatomice contribuie la explicarea unui aspect al dinamicii ventriculare: in timpul contractiei ventriculare se micsoreaza atit diametrul transversal al ventriculului ( prin contractia fibrelor circulare ale miocardului) cit si diametrul longitudinal ( prin coborirea planului ventil al inimii-plan din care fac parte si cele doua orificii). Daca sectionam transversal cordul la nivel ventricular, se observa ca ventriculul drept pare infasurat peste ventriculul sting. Ventriculul sting ocupa pe fata sternocostala a inimii o suprafata mai mica decit ventriculul drept, pe fata diafragmatica o suprafata mai mare decit ventriculul drept iar fata pulmonara (sau marginea obtuza a cordului ) este reprezentata in intregime de ventriculul sting. Afirmatia clasica pentru anatomisti este ca in ventriculul sting exista doi muschi papilari- anterior si posterior. In realitate de multe ori este vorba despre un grup papilar anterior si unul posterior, conurile musculare fiind mai mult sau mai putin reunite prin baze si ramificate spre virf. Cordajele tendinoase ce pleaca de pe virfurile muschilor papilari se insera pe ambele cuspide ale orificiului mitral.

14

Cuspidele atrioventriculare sunt dispuse astfel: cuspida anteromediala (sau pe scurt anterioara), este numita in clinica si marea cuspida mitrala. Datorita raporturilor sale cu radacina aortei este foarte sugestiva denumirea de cuspida aortica. Cea de a doua cuspida este dispusa posterolateral si numita pe scurt cuspida posterioara. Solidaritatea sa in dinamica cu peretele ventricular ii indreptateste numele de cuspida murala. Marginea libera a cuspidei anterioare impreuna cu regiunea din septul interventricular care se opune acestei margini delimiteaza un orificiu ce subimparte cavitatea ventriculara intrun compartiment inferior de receptie ( cu pereti neregulati datorita prezentei trabeculelor musculare ) si un compartiment superomedial de ejectie( cu peretii netezi). In partea sa terminala compartimentul de ejectie isi schimba directia spre dreapta si superior iar endocardul sau practic muleaza treimea medie a crestei septului interventricular. Aceasta ultima portiune a compartimentului de ejectie, cu o podea aproape transversala, situata imediat sub inelul aortic isi justifica numele de vestibul aortic. Valva atrioventriculara stinga, bicuspida sau mitrala (complexul valvular mitral) impiedica revenirea singelui in atriul sting si este formata din: inelul atrioventricular sting, cuspida anterioara si cea posterioara, cordajele tendinoase si muschii papilari anterior si posterior. Orificiul mitral are circumferinta de 7-9cm. Inelul atrioventricular este situat in dreptul unui pliu circular unde in vide supra endocardul atrial se continua cu endocardul celor doua cuspide. Segmentul acestui pliu situat in unghiul dintre aorta si atriul sting, la baza cortinei aortice, defineste continuitatea mitroaortica. In profunzimea acestui pliu circular, similar cu situatia intilnita la tricuspida, conjunctivul din axul cuspidelor diverge in miocardul atrial si ventricular realizind astfel cea mai mare parte a inelului atrioventricular. Inelul mitral are insa in structura sa si fila coronaria (vezi inelul tricuspid). Din cornul anterior al trigonului fibros sting exista uneori o fila coronaria anterioara, scurta. Din cornul posterior sting al aceluiasi trigon pleaca o fila coronaria ce patrunde in continuitatea mitroaortica unde se intrepatrunde cu fila coronaria ce pleaca din trigonul drept. (fila coronaria ale continuitatii mitroaortice).Din cornul posterior al trigonului drept pleaca o fila coronaria posterioara spre jumatatea posterioara a inelului mitral. In acest fel la baza cortinei aortice, in continuitatea mitroaortica, inelul mitral este bine definit si elastic. Ca si in partea dreapta, fila coronaria nu circumscriu intregul inel mitral. Aspectul cuspidelor atrioventriculare este foarte variabil. Daca decupam cuspidele de pe inel observam ca si la ventriculul drept ca ele formeaza un val membranos continuu.Aceasta continuitate este marcata de incizuri mai adinci care definesc comisurile si de incizuri mai putin adinci care separa lobuli valvulari. Altfel spus, comisurile nu sunt zone de intrerupere ci de continuitatae unde insa valul membranar are dimensiuni mai reduse. Exista o zona comisurala anterolaterala si una posteromediala.

15

Cuspida anterioara este mai mare, semicirculara cu incizuri mici si inconstante. Cuspida posterioara este mai mica si are doua incizuri aproape constante, ce o subimpart in trei lobuli. Unei cuspide i-se descriu: o baza (zona bazala), o margine libera, densa (rugoasa) si intre acestea o zona intermediara translucida sau clara. Cordajele tendinoase sunt de mai multe tipuri, dupa locul in care se insera: cordaje pentru marginea libera ,pentru zona clara, pentru zona bazala, pentru zona comisurala si pentru zona incizurilor. Exista si cordaje false care pleaca de pe peretetii ventriculari si se termina tot pe pereti. Uneori corzile extreme ce pleaca de pe papilarul anterior si se insera pe marginile cuspidei anterioare sunt groase, cu aspect muscular. Corzile tendinoase ce pleaca de pe un muschi papilar se insera dominant pe cuspida corespunzatoare, dar ajung si pe cuspida opusa. Muschii papilari sunt reprezentati dupa cum am vazut mai degraba de grupuri papilare, anterior (cu originea pe peretele sternocostal) si posterior (cu originea pe peretele diafragmatic). Valva aortica se gaseste la limita dintre vestibulul aortei si aorta ascendenta. Ea impiedica intoarcerea singelui in ventriculul sting. Este o structura complexa formata din trei valvule semilunare si un inel fibros pe care acestea se insera. Valvulele semilunare, doua anterioare-stinga si dreapta si una posterioara delimiteaza impreuna cu peretele aortic sinusurile aortice. Cea mai fericita denumire pentru sinusurile aortice este in functie de originea arterelor coronare. Astfel exista un sinus coronarian drept, un sinus coronarian sting si un sinus posterior noncoronarian. La fel ca la valva pulmonara, si aici exista noduli si lunule. Limita superioara a sinusurilor este marcata de o proeminenta a peretelui aortic numita creasta supravalvara. Ostiile arterelor coronare (orificiile de origine) se gasesc in partea superioara a sinusurilor, frecvent sub creasta supravalvara dar pozitia si numarul acestor orificii poate fi variabil. Inelul aortic este reprezentat de o condensare de fibre conjunctive in peretele aortic in dreptul careia se insera marginea fixa a fiecarei valvule semilunare. El nu are aspectul unui cerc ci este format din trei segmente de cerc, concave superior si reunite la nivelul unor comisuri valvulare (si valvulele semilunare se reunesc formind un unghi deschis inferior la nivelul acestor comisuri). Forma sa este descrisa in general ca sinuoasa sau crenelata. Foarte sugestiva pentru inelul aortic este comparatia cu o coroana cu trei virfuri, virfurile fiind reprezentate de comisuri. Fiecare sinus aortic bombeaza spre exterior asfel incit originea aortei poate fi identificata prin prezenta dilatatilor sinusale. Ansamblul acestor dilatatii formeaza bulbul aortei. Bulbul este situat deasupra inelului aortic. Valva aortica se gaseste intr-o regiune mai larga, cu structuri intricate care este denumita foarte inspirat radacina aortei. In literatura de specialitate opiniile difera in privinta structurilor ce formeaza radacina aortei. Daca adaugam la aceasta si dificultatile reale de evidentiere anatomica ale structurilor zonale intelegem de ce termnul radacina aortei de multe ori mai mult evita sa spuna lucrurilor pe nume decit sa le lamureasca. Pentru inceput sa introducem o notiune care nu este intilnita in tratatele de specialitate si anume aceeea de creasta a septului interventricular. Ajungem la aceasta structura daca 16

decupam septul interventricular din ansamblul cardiac si observam creasta acestuia ce poate fi subimpartita in trei parti: -treimea anterioara sustine conul pulmonarei -treimea medie formeaza podeaua vestibulului aortic si da insertie unei parti din radacina aortica -treimea posterioara formeaza spre dreapta o parte din podeaua atriului drept si spre stinga sustine septul interatrial. Dupa acest preambul vom prezenta in continuare structurile ce compun radacina aortei. Sub fiecare comisura exista un spatiu subcomisural membranos (spatiile intervalvulare ale lui Henle), cu aspect triunghiular. Exista trei astfel de spatii prin intermediul carora inelul aortic se leaga de structurile vecine: - intre sinusul coronarian drept si sinusul noncoronarian exista spatiul subcomisural drept reprezentat de pars membranaceea septi. Aceasta leaga inelul aortic de teimea mijlocie a crestei septului interventricular. Fibrele sale conjunctive, dupa un scurt traect se pierd in grosimea miocardului septal. Pe partea externa a septului membranoas se gaseste asa cum am aratat deja, comisura anteroseptala a valvei tricuspide. Aceasta comisura imparte spatiul intervalvar Henle drept intr-o regiune superioara numita septul atrioventricular si o regiune inferioara numita septul membranos interventricular. In baza acestui sept, ajung subendocardic fibre musculare ce continua trabeculele absorbite in peretele septal al ventriculului sting. - Intre sinusul coronarian drept si cel coronarian sting se gaseste spatiul subcomisural anterior. Aceasta structura membranoasa leaga inelul aortic de creasta septului interventricular. Pe fata sa externa un fascicul de tesut conjunctiv dens (simfiza aortico-pulmonara) leaga radacina aortei de inelul pulmonarei. - Intre sinusul coronarian sting si cel noncoronarian spatiul membranos subcomisural sting se numeste septul intervalvar-cortina aortica si se termina inferior la continuitatea mitro-aortica, corespunzind partii mijlocii a cuspidei anterioare mitrale. Practic cortina aortica solidarizeaza inelul aortic cu cel mitral. Aceste structuri membranoase subcomisurale solidarizeaza inelul aortic la septul interventricular si inelul mitral. Nu este descris in tratatele de specialitate, dar inelul aortic insusi se leaga prin tracturi conjunctive, in partile sale inferioare de creasta septului interventricular. Aceste tracturi se pierd rapid in grosimea miocardului. Uneori tracturile conjunctive pot suferi transformari fibrocartilaginoase. Sinusurile aortice sunt ancorate suplimentar la miocardul de lucru prin intermediul celor doua trigoane fibroase ce apartin scheletului fibros al inimii: sinusul coronarian sting este mulat de trigonul fibros sting si prin intermediul sau aorta este fixata la ventriculul sting si la inelul mitral.Sinusul noncoronarian este mulat de trigonul fibros drept. Prin intermediul sau aorta este fixata de treimea posterioara a crestei septului interventricular,de inelul mitral si de cel tricuspidian. In concluzie merita sa subliniem faptul ca majoritatea componentelor scheletului fibros inconjoara de fapt originea aortei. Altfel spus radacina aortei este o regiune integrativa,ce solidarizeaza si face sa lucreze impreuna atit structurile prin care singele intra in inima cit si cele prin care singele paraseste inima. 17

STRUCTURA CORDULUI Vom prezenta in acest capitol epicardul si endocardul, miocardul de lucru, scheletul fibros al inimii si tesutul excitoconductor. Epicardul este de fapt lama viscerala a pericardului seros. Histologic este un mezoteliu. Spatiul subepicardic contine tesut conjunctivo-adipos ( subepicardic se pot forma depozite adipoase ce uneori ajung la dimensiuni impresionante, mai ales de-a lungul vaselor coronare), contine terminatii nervoase libere (epicardul are numerosi receptori pentru durere) si vase limfatice. Endocardul este de fapt continuarea endocardiaca a endoteliului marilor vase ce pleaca si vin la inima. Si in cazul sau exista un spatiu subendocardic, cu un continut asemanator celui subepicardic, in plus remarcam aici celule ale tesutului excitoconductor si fibre musculare subendocardice si prezenta tesutului conjunctiv lax. Valvele atrioventriculare sunt de fapt pliuri endocardice ce acoperea pe ambele fete o lama de tesut conjunctiv fibros-lamina fibrosa.Ca si epicardul si endocardul este bine inervat senzitiv. Miocardul atrial este mai subtire decit cel ventricular. Este format din fibre musculare superficiale si fibre musculare profunde. Fibrele superficiale realizeaza un sistem de anse ce solidarizeaza cele doua atrii. Fibrele musculare profunde sunt proprii fiecarui atriu. In legatura cu organizarea miocardului ventricular exista numeroase opinii in literatura de specialitate, nici una insa suficient de bine argumentata. Se accepta in mare ca exista un strat superficial ce trece de la un ventricul la altul si care la virful inimii se rasuceste si patrunde in profunzime, formind vortex cordis. Exista un strat muscular mijlociu bine reprezentat in ventriculul sting Exita si un strat muscular profund specific fiecarui ventricul. Aceasta clasificare este insa foarte departe de a epuiza subiectul ahitecturii miocardice. Scheletul fibros al inimii este unansamblu de structuri ce au in comun faptul ca in componenta lor exista o mare cantitate de tesut conjunctiv fibros. Multe dintre aceste structuri pot suferi transformari scleroase, cartilaginoase sau osoase. Parti ale acestui sistem sunt definite insa ca membranoase sau cartilaginoase. Reprezentind un teritoriu fibros dens si necontractil scheletul fibros este considerat clasic drept un punct de sprijin pentru insertia miocardului. Probabil insa ca implicarea sa in fiziologia cordului este mult mai larga. Scheletul fibros cuprinde: inelele atrioventriculare, inelele arteriale pulmonar si aortic, spatiile subcomisurale situate inferior de aceste inele, septurile membranoase interventricular si atrioventricular,tendonul Todaro, tendonul conului arterial, trigonurile fibroase sting si drept.

18

Tratatele de specialitate de specialitate descriu numeroase roluri pentru scheletul fibros. Grays Anatomy spune de exemplu ca scheletul fibros: -asigura discontinuitatea electrica dintre atrii si ventricule -reprezinta un teritoriu de insertie pentru miocardul ventricular -mentine pozitia inimii in interiorul pericardului -reprezinta o baza stabila dar deformabila pentru fixarea valvelor cardiace. In opinia noastra, aceste afirmatii extem de analitice exclud insa privirea sintetica, generala: scheletul fibros, dincolo de a fi o simpla schela de sustinere este un anasamblu integrator pentru anatomia cardiaca ce participa la mentinerea unitatii functionale a cordului. Am prezentat pina acum, cind am descris orificiile cordului, multe dintre componentele scheletului fibros. In continuare le vom prezenta pe urmatoarele, pentru a trece in revista toate structurile componente ale scheletului fibros. Trigonurile fibroase sting si drept sunt mase de tesut conjunctiv fibros ce muleaza radacina aortei. La alte mamifere si cel mai sugestiv este la porc, trigonurile fibroase sunt de fapt cartilaginoase, foarte bine formate si structurate ca trigonuri. La om aspectul or este variabil avind grade diferite de structurare si conturare. Ele pot suferi modificari scleroase, cartilaginoase sau osoase. Trigonul fibros sting (sau anterior) muleaza la exteriorul aortei baza sinusului coronarian sting. Cind este bine structurat are un corn anterior drept ce merge catre simfiza aorticopulmonara, un corn posterior ce patrunde in continuitatea mitro-aortica si un corn anterior sting ce se continua cu fila coronaria in partea anterioara a inelului mitral. Trigonul fibros drept (corpul fibros central al inimii) muleaza baza sinusului aortic noncoronarian. Este mai mare decit cel sting, mult mai bine conturat si are o suprafata de circa 1cm. patrat si o grosime de 3-5mm. Sinusul noncoronarian impreuna cu trigonul drept determina o proeminenta a peretelui atriului drept in cavitatea atriala numita torus aortic. Cind este bine structurat trigonul are un corn posterior ce se prelungeste pe treimea posterioara a crestei septului interventricular. De la virful acestui corn pleaca in general fila coronaria ce patrund in partea posterioara a inelului mitral. Uneori cornul posterior se dedubleaza si trimite si o prelungire dreapta ce formeaza fila coronaria pentru partea posterioara a inelului tricuspid. Cornul anterior sting patrunde in continuitatea mitroaortica (am descris la inelul mitral). Cornul anterior drept, muleaza partea superioara a septului membranos si se continua cu fila coronaria pentru partea anterioara a inelului tricuspid ( aceasta fila este numai rareori identificabila macroscopic). Fasciculul atrioventricular trece peste trigonul posterior, coboara pe marginea posterioara a septului membranos si cind ajunge la septul muscular interventricular, se imparte in ramurile sale ( Grays Anatomy). In vecinatatea cornului posterior al trigonului drept, subendocardic, pe podeaua atriului drept (prelungind spre anterior extremitatea superioara a valvei sinusului coronar), se poate palpa uneori o mica proeminenta de 3-4mm lungime si 1-2mm grosime , cu structura fibroasa densa sau cartilaginoasa numita tendonul Todaro.Uneori prezenta sa este marcata de o trabecula ce continua cornul inferior al limbului fosei ovale si care preia numele de 19

tendon Todaro. Este inconstant insa este celebru pentru participarea sa la delimitarea trigonului Koch (vezi atriul drept). Cind nu exista tendonul Todaro delimitarea trigonului in care este localizat nodulul atrioventricular se face astfel: -comisura dintre cuspida anterioara si cea septala -orificiul sinusului coronar -linia de insertie a cuspidei septale. Nodulul se gaseste in unghiul anterior al acestui trigon. Planul ventil al inimii este un termen aproximativ, mai mult fiziologic decit anatomic si se refera la faptul ca orificile atrioventriculare drept si sting coboara simultan in sistola spre virful inimii , in timp ce peretii posteriori ai atriilor ramin fixati in pediculii venosi. In acest fel creste presiunea negativa intraatriala si implicit forta de aspiratie a singelui venos in atrii.Orificile atrioventriculare par a fi situate inintr-un singur plan planul ventil. Ele nu sunt insa in acelasi plan ci in planuri apropiate. Strict anatomic orificiile atrioventriculare marcheaza limita dintre atrii si ventricule. Orientarea lor este greu de descris pentru ca ele au inclinatii simultan in planuri diferite. Raportindu-ne la verticala, in diastola, orificiul tricuspid este usor inclinat spre anterior pe cind cel mitral este mult mai inclinat spre posterior. Daca prelungim planurile in care se gasesc cele doua orificii, acestea se intersecteaza posterior, formind un unghi diedru deschis anterolateral si la stinga. Sistemul excitoconductor al inimii este reprezentat de un ansamblu celular in care cardiomiociti modificati sunt grupati in noduli si fascicule ce genereaza si conduc stimulul electric in masa cordului. Aceste celule musculare cardiace modificate se numesc cardiomiociti de tip P (de la pacemaker) si histologic fata de miocitii de lucru sunt mai mici (5-10 microni), sunt celule mononucleate si au miofibrilele asezate neregulat, rezultind striatii mai putin evidente. Pe lamele de microscopie optica elementele tesutului excitoconductor apar grupate in cuiburi si sunt inconjurate de o capsula fina conjunctiva. Citoplasma celulelor de tip P este palida in coloratiile uzuale si abundenta. In afara celulelor de tip P fac parte din acest sistem si celule de tranzitie (asemanatoare ca structura cu miocitii de lucru si au specific dimensiuni si viteza de conducere mai mica decit miocitii de lucru) precum si fibrele Purkinje (asezate subendocardic). Fibrele sunt alcatuite din celule musculare modificate, mononucleate si cu diametru mare - 30 microni. Au viteza de conducere mai mare decit miocardul de lucru. Celulele de tranzitie se gasesc atit in periferia nodulilor cit si in traseele internodale realizind practic intermedierea legaturii intre celulele P si celulele Purkinje. Sistemul excitoconductor are urmatoarele componente: nodulul sinoatrial, nodulul atrioventricular, fasciculul Hiss cu o ramura dreapta si una stinga. Ambele ramuri se continua cu reteaua Purkinje, fibrele acesteia conectindu-se la miocitii de lucru. Pe de alta parte mentionam ca desi pe preparatele microscopice se evidentiaza prezenta inervatiei extrinseci in vecinatatea nodulului sinoatrial, nu au fost evidentiate cuplaje directe intre fibrele nervoase vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am gasit descrise placi motorii intre inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru.Fibrele nervoase amielinice apartinind ambelor sisteme simpatic si parasimpatic se termina in vecinatatea miocitilor ( Grays anatomy, ed.37, pg. 558). 20

Nodulul sinoatrial este considerat peacemakerul cardiac pricipal fiind responsabil de existenta ritmului sinusal. El este situat subepicardic anterior de orificiul venei cave superioare, la limita dintre partea sinusala si cea primitiva a atriului drept si este format din celule P si celule intermediare. Are forma variabila, de multe ori ovoidala, o lungime de 12 cm. si o grosime de 2-3mm. Poate fi identificat urmarind locul unde se termina artera nodulului sinoatrial. Aceasta artera poate fi unica sau multipla, cu originea de obicei in primii doi centrimetri ai arterei coronare drepte sau ai arterei circumflexe a cordului. Clasic se considera ca artera nodulului sinoatrial se termina in centrul acestuia. Pe disectile noastre am observat insa ca artera face o ansa in vecinatatea nodulului si din aceasta ansa pleaca ramuri in palisada ce cuprind nodulul pe toata suprafata sa. Nu exista cai specializate de conducere internodale sau interatriale ( Grays Anatomy, 39 edition, pg. 1012) . Caile internodale care vor fi prezentate in acest capitol ca si sistem de conducere internodal au fost descrise mai mult electrofiziologic decit morfologic . Asadar impulsul electric generat de principalul pacemaker al inimii ajunge la nodulul atrioventricular din aproape in aproape, prin miocitii de lucru atriali. Intre momentul formarii impulsului electric in nodulul sinusal si momentul in care acesta ajunge la miocitii de lucru ventriculari si ii stimuleaza, exista un interval de timp ce explica de ce contractiile atriale si cele ventriculare nu se petrec simultan ci succesiv. Nodulul atrioventricular se gaseste tot in atriul drept, de data aceasta situat subendocardic in aria trigonului Koch (de spre care am vorbit la atriul drept). Are forma ovala, circa 1cm lungime si 2-3mm. grosime. Polul posterosuperior este asezat subendocardic iar cel anteroinferior patrunde in miocardul atrial in vecinatatea septului membranos. Artera nodulului atrioventricular provine fie din coronara dreapta, fie din circumflexa si are originea la crucea cordului. In aria trigonului Koch face o ansa din care pleaca 3-4 ramuri in palisada ce abordeaza nodulul. Fasciculul atrioventricular Hiss reprezinta in mod obisnuit singura legatura electrica intre atrii si ventricule. El continua pentru o scurta distanta polul anteroinferior al nodulului atrioventricular. Ajuns la marginea posterioara a septului membranos fie perforeaza septul si apoi se bifurca imediat, fie se bifurca si cele doua ramuri cuprind marginea posterioara a septului. Ramura dreapta numita si stilpul drept(crus dextrum), coboara subendocardic pe fata dreapta a septului muscular interventricular, patrunde in trabecula septomatginala si apoi ajunge la baza muschiului papilar anterior. Aici se rasfira formind partea dreapta a retelei Purkinje, care subendocardic ajunge la miociti de lucru. Ramura stinga (crus sinistrum) strabate in general septul interventricular muscular si ajunsa pe fata stinga a acestuia formeaza o retea subendocardica ce se concentreaza in trei segmente : segmentul septal ce coboara spre virful inimii si segmentele anterior si posterior ce se indreapta spre baza papilarilor omonimi.Toate cele trei segmente se epuizeaza formind partea stinga a retelei Purkinje, care subendocardic ajunge la miocitii de lucru. 21

Sistemul de conducere atrial cuprinde patru cai . Acestea sunt: fasciculul interatrial Bachmann, si fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior. Fasciculul Bachmann este descris ca un fascicul subtire de fibre musculare ce uneste anterior (fascicul anterior) cele doua atrii in vecinatatea orificiului venei cave superioare pina in partea anterosuperioara a atriului sting. Exista insa si alte fascicule interatriale (numite inferioare), cele mai multe dintre acestea se gasesc in santul interatrial deasupra locului in care sinusul coronar perforeaza peretele atriului drept. Variabilitatea mare a legaturilor interatriale, privita sub toate aspectele ( existenta, pozitie, numar, grosime) ar putea eplica de ce numai la unele persoane se produc tulburari de conducere interatriale. Fasciculele internodale anterior, mijlociu si posterior pleaca de la nodulul sinoatrial, coboara pe fata dreapta a septului interatrial si converg apoi in nodulul atrioventricular. Asupra structurii, configuratiei, pozitiei (si chiar existentei) lor exista insa discutii. Precizam ca aceste cai au fost descrise mai mult electrofiziologic decit morfologic. Sindromul Wolf-Parkinson White (WPW) se datoreaza prezentei unor fascicule de miocard slab reprezentate, situate subepicardic, ce unesc miocardul atrial cu cel ventricular de-a lungul santului atrioventricular. Inima ca organ endocrin Inca din 1956 se cunostea ca majoritatea miocitilor atriali contineau asanumitele granule specifice atriale. Foarte curind s-a ajuns la concluzia ca aceste granule sunt rezultatul unei functii secretorii. Iata cum studiile de morfologie au dus la o modificare radicala a a imaginii cordului, care este vazut acum nu numai ca o simpla pompa centrala ci si ca un organ endocrin cu importante functii regulatoare pe sistemul vascular si chiar pe cel renal. Cardiomiocitii au patru proprietati fundamentale: excitatia, conducerea, contractia si secretia. Este rezonabil sa consideram ca toate aceste functii sunt cuplate. (Biologically active atrial peptides,M.Brenner, 1987). In privinta secretiei putem spune ca exista un grupde substante depistate ca secretate de catre cardiomiociti, atit cei atriali cit si cei ventriculari. Aceste substante sunt hormoni peptidici care au o echivalenta structurala dar o origine genetica distincta. Aceste substante sunt: -peptidul atrial natriuretic (ANP engl.) -peptidul cerebral natriuretic( BNP-brain natriuretic peptid sau GC-B). Se numeste asa pentru ca a fost descoperit initial in creierul de porc. -peptidul natriuretic de tip C (CNP)

22

Aceste substante sunt secretate atit de miocitii atriali cit si de cei ventriculari.ANP in special de cei atriali iar BNP in special de cei ventriculari. CNP este prezent insa intr-o mare varietate de tesuturi (hormon paracrin). Actiunile acestor substante sunt in principal: scaderea rezistentei vascualre periferice, scaderea presiunii venoase centrale, cresterea natriurezei si a diurezei. BNP este cosecretat impreuna cu un fragment terminal de aminoacid , inactiv biologic, numit NT-pro BNP. Timpul de injumatatire al lui BNP este mai lung decit al ANP, iar NT-pro BNP are cel mai lung timp de injumatatire. Acest fapt face ca NT-pro BNP sa fie preferat pentru testele sanguine de diagnostic. Nivelul sanguin al BNP si al NT-pro BNP este utilizat pentru diagnosticarea insuficientei cardiace acute. Arterele cordului Consideratii generale Din punct de vedere al vascularizatiei am putea spune ca inima este domeniul regulilor incalcate. Este locul in care fenomenele se intimpla dupa reguli de la care exista intotdeauna xceptii. Poate mai mult decit la oricare alt organ, variabilitatea individuala in cazul distributiilor vasculare poate fi responsabila de limita dintre viata si moarte. -La o prima vedere, cordul pare un teritoriu vascular independent, izolat de celelalte organe. In realitate, exista anastomoze cu diametru mic situate in plexul vascular subepicardic, realizate cu ramuri de calibru redus din arterele pericardofrenice, esofagiene, bronsice, toracica interna si mediastinale. Mai mult- spatiul subepicardic are capacitati angioformatoare. De exemplu epiploonul mare suturat aici stabileste anastomoze la nivel arteriolar cu plexul subepicardic. Este posibil ca si alte teritorii cardiace sa aiba potente angioformatoare. -Vascularizatia intrinseca a cordului este o vascularizatie de tip terminal. Acesta este principiul si inseamna ca intre ramurile unei artere ce vascularizeaza un anumit teritoriu nu exista anastomoze cu ramurile arterelor vecine. In consecinta obstructia unui trunchi arterial duce la moartea unui teritoriu de miocard.Aceasta este regula. In realitate insa daca obstructia arteriala se produce lent ,exista de cele mai multe ori timpul necesar pentru stabilirea de anastomoze si trasee vasculare colaterale (anastomoze la cerere acolo si cind este nevoie). -Mai mult pina la virsta de un an exista numeroase anastomoze intre arterele coronariene. Dintre acestea la un numar de indivizi aceste anastomoze persista si in viata de adult. Mai frecvent aceste anastomoze intercoronariene se gasesc: -la virful cordului, intre ramuri din interventriculara anterioara, interventriculara posterioara si circumflexa. -la nivelul conului pulmonarei, intre ramuri din coronara dreapta si cea stinga - pe fata pulmonara a cordului intre ramuri din interventriculara anterioara si circumflexa

23

-pe fata sternocostala a ventriculului drept intre ramuri din interventriculara anterioara si artera coronara dreapta -in plexul subendocardic mai ales la baza muschilor papilari -in septul interventricular -la nivelul vasa vasorum ale arterelor mari. -O alta regula este aceeea ca arterele se continua cu o retea arteriolaro-capilara. Ei bine la inima exista anastomoze arterio-cavitare (ventriculare) si chiar anastomoze arteriovenoase. -De regula dupa ce o artera patrunde in profunzimea unei mase musculare ea nu mai revine la suprafata. Nu este si cazul cordului unde pot exista asanumitele punti musculare peste segmente de lungime variabila ale arterelor cordului, in special peste artera interventriculara anterioara si peste artera marginii obtuze. Precizam ca in mod normal arterele coronare sunt situate subepicardic. Exista insa cazuri extreme in care coronarele pot fi intracavitare, traversind vestibulul aortei sau infundibulul pulmonarei. -De regula simpaticul si parasimpaticul produc efecte inverse asupra musculaturii arteriale. La cord insa atit acetilcolina cit si noradrenalina sunt coronarodilatatoare. -Pentru un organ cu un consum energetic atit de mare ne-am fi asteptat ca timpul de circulatie coronarian sa fie destul de lung. Nu se intimpla insa asa. La cord fluxul sanguin este preponderent diastolic iar timpul de circulatie este foarte scurt (8 secunde) si scade si mai mult in efortul fizic. Aceasta situatie este compensat prin existenta unui teritoriu imens capilar si a unui raport de unu la unu intre capilare si miocitii de lucru. In dilatatiile cardiace raportul se pastreaza si apare un dezechilibru intre volumul mare al fibrei si capacitatea relativ limitata a capilarului. -Deoarece exista doua artere coronare s-a considerat mult timp ca exista o granita fixa, pretrasata intre teritoriiile acestor artere. Variabilitaea individuala este insa regula in materie de teritoriu coronarian. Dominanta uneia dintre arterele coronare poate imbraca orice forma, de la ponderat la extrem. Nu cred ca gresim daca spunem ca fiecare individ are propria sa harta coronariana. -In tratatele clasice (Grays anatomy, editia 39, pg.1014) se spune ca este dominanata artera care da ramura interventriculara posterioara. Afirmatia este adevarata numai daca aceasta artera are un calibru si o lungime corespunzatoare, deoarece exista cazuri in care aceasta artera are toate dimensiunile reduse si chiar daca ocupa santul interventricular posterior, nu este nici pe departe dominanta. Credem insa ca este utila precizarea ca raportul de forte intre vasele inimii poate fi dominat de coronara stinga , de coronara dreapta sau poate fi echilibrat (asanumita codominanta, cind prin santul interventricular posterior coboara ramuridin ambele artere). Artera coronara stinga

24

Artera coronara stinga incepe printr-un ostiu plasat la jumatatea peretelui in sinusul aortic coronarian sting. De obicei cea mai mare parte a suprafetei acestui ostiu este situata deasupra marginii superioare a valvulei semilunare dar pozitia sa este variabila putind fi asezat fie sub nivelul acestei margini fie peste nivel, asanumita origine tubulara. Rar coronara stinga poate avea originea in artera pulmonara. Uneori exista doua sau trei ostii arteriale in sinusul coronarian sting, de aici pornind de obicei ramuri de mica anvergura. Ca diametru coronara stinga este de obicei mai mare decit coronara dreapta, masurind frecvent intre 3 si 5 mm. In privinta raporturilor artera se indreapta spre partea stinga a santului coronar, intr-o masa de tesut adipos, find situata intre trunchiul arterei pulmonare si urechiusa stinga. Consideram ca este o artera scurta atunci cind lungimea sa este sub 0,5 cm. si vorbim despre o coronara stinga lunga atunci cind artera depaseste 0,5 cm. putind ajunge pina la 2-3 centimetri. Dupa acest scurt traseu coronara stinga se imparte de obicei in doua ramuri: artera interventriculara anterioara, numita de chirurgi descendenta anterioara si artera circumflexa. Coronara stinga se poate imparti insa in trei sau patru ramuri. In aceasta ultima situatie, cele patru ramuri ramuri sunt dinspre anterior spre posterior urmatoarele: artera interventriculara anterioara, artera diagonala a ventriculului sting, artera marginii obtuze si artera circumflexa. Artera interventriculara anterioara coboara in santul omonim impreuna cu vena marea a inimii , fata de care are un raport variabil. Ajunge la incizura virfului inimii si se continua pe fata diafragmatica cu ceea ce numim artera recurenta. Aceasta urca 1-2cm. in santul interventricular posterior si se termina fie prin bifurcare, fie printr-un manuchi de ramuri. Se poate anastomoza sau nu cu interventriculara posterioara si cu circumflexa la virful cordului. Artera interventriculara anterioara poate insa sa nu coboare prin santul interventricular anterior ci la circa 1cm. la stinga acestuia.La fel de bine artera se poate termina la virful cordului sau pe fata sternocostala. O situatie aparte este bifurcarea arterei interventriculare anterioare. Vorbim despre o bifurcare adevarata atunci cind ambele vase se gasesc in santul interventricular anterior si vasul mai scurt se termina in acest sant. Este insa o pseudobifurcare atunci cind vasul mai scurt nu se termina in acest sant. Aceste amanunte sunt importante in chirurgia coronariana. In privinta ramurilor arterei interventriculare anterioare, si acestea sunt supuse variabilitatii privind modul de origine, diametrul , lungimea si teritoriul. Intr-o situatie medie artera interventriculara anterioara are urmatoarele ramuri : -ramuri ventriculare drepte anterioare -ramuri ventriculare stingi anterioare (unele dintre acestea pot fi duplicate) -ramuri septale anterioare -ramuri septale poaterioare ce provin din artera recurenta Precizam ca ramurile ventriculare anterioare au un scurt traseu superficial subepicardic si apoi patrund in masa miocardului. Sa luam pe rind fiecare dintre aceste grupe de ramuri.

25

Ramurile ventriculare drepte anterioare sunt putine la numar. Exista de obicei artera stinga a conului pulmonarei ( impreuna cu o ramura omonima din coronara dreapta, formeaza inelul arterial al conului pulmonarei). Mai exista uneori una sau doa ramuri drepte.Una dintre acestea cu traseu lung subepicardic se poate anastomoza cu o artera diagonala a ventriculului drept. Ramurile ventriculare anterioare stingi sunt mai numeroase (2-10) dar si ele foarte variabile ca numar si pozitie. Dintre aceste ramuri citeva au un traseu mai constant si sunt mai usor identificabile, chiar daca originea lor poate fi diversa (din coronara stinga sau din circumflexa): artera diagonala a ventriculului sting si artera marginii obtuze a inimii. Numele lor este foarte sugestiv pentru traectul fiecareia dintre ele. Ramurile septale anterioare se desprind in palisada din interventriculara anterioara si vascularizeaza 2/3 anterioare ale septului interventricular. Din artera recurenta se desprind ramuri septale posterioare, ce vascularizeaza treimea posterioara a septului interventricular-la virf. Uneori, mai ales in cazul primelor artere septale, doua artere pot avea un singur orificiu de desprindere din artera interventriculara anterioara. Aceasta particularitate de origine poate face foarte grea sau imposibila protezarea coronariana. Artera circumflexa inconjoara cordul prin segmentul sting al santului coronar, acoperita initial de urechiusa stinga si vena mare. La origine are raport variabil cu vena mare a inimii, apoi merege impreuna cu sinusul venos prin santul coronar sting (inferior de acesta), acoperita de o acumulare de tesut adipos. Se termina variabil la stinga sau la dreapta fata de crucea inimii. Nu de putine ori coboara in santul interventricular posterior ca artera interventriculara posterioara (descendenta posterioara). Poate sa coboare si paralel cu santul interventricular, in care se gaseste o descendenta posterioara din coronara dreapta. In situatia in care circumflexa se termina ca descendenta posterioara, din aceasta din urma se desprind ramurile septale posterioare, pentru treimea posterioara a septului interventricular. Artera circumflexa are ramuri atriale si ventriculare. Ramurile atriale sunt: artera nodulului sinoatrial (inconstanta),ce poate ocoli urechiusa stinga atit anterior cit si posterior, artera anastomotica a lui Kugel(auricularis magna)pleaca din segmentul initial al circumflexei, trece retroaortic si strabate profund septul interatrial pentru a se anastomoza cu artera coronara dreapta, artera urechiusei stingi, ramuri atriale anterioare, ramuri atriale laterale si ramuri atriale posterioare. Dintre acestea din urma amintim artera nodulului atrioventricular (inconstanta). Cin exista, merge profund de sinusul coronar. Ramurile ventriculare pot avea origine variabila fie in artera circumflexa fie in artera interventriculara anterioara: artera diagonala a ventriculului sting si artera marginii obtuze.Frecvent circumflexa are o ramura terminala mare in mijlocul fetei diafragmatice a ventriculului sting (artera diafragmatica a ventriculului sting) si o ramura terminala mica reprezentata de artera nodulului atrioventricular. Aceasta din urma patrunde pe sub septul interatrial si ajunge subendocardic in aria trigonului Koch.

26

Uneori din artera circumflexa se desprind numeroase ramuri ventriculare in ploaie ce coboara 2-3 cm pe suprafata ventriculului sting. In aceste situatii de obicei nu se individualizeaza ramuri specifice. Artera coronara dreapta Coronara dreapta incepe in regiunea mijlocie a sinusului coronarian drept, printr-un ostiu a carui suprafata este asezata majoritar deasupra marginii valvulei semilunare. Pozitia ostiului poate fi variabila, ca de altfel si numarul orificiilor din sinus- doua sau trei orificii reprezentind originea unei artere conale sau a unei artere a nodulului sinoatrial. Inconjurata mai ales la origine dar si in restul traseului sau subepicardic de o atmosfera adipoasa, artera coronara dreapta se angajeaza in jumatatea dreapta a santului coronar. Situata initial intre urechiusa dreapta si trunchiul arterei pulmonare, artera inconjoara marginea dreapta a inimii si ajunge pe fata diafragmatica, unde se comporta extrem de variabil, urmind una dinte modalitatile descrise in continuare: -patrunde in santul interventricular posterior si devine artera interventriculara posterioara (descendenta posterioara). Aceasta va da arterele ventriculare septale posterioare pentru treimea posterioara a septului interventricular. -se termina inainte de crucea inimii fie in santul coronar, fie coborind pe fata diafragmatica a ventriculului drept. -se termina dincolo de crucea inimii fie in santul coronar, fie pe fata diafragmatica a ventriculului sting, fie ajunge extrem pe marginea obtuza a inimii. Precizam ca datorita situatiei santului coronar drept intr-un plan aproape frontal, coronara dreapta apare in prima sa jumatate cu un traect descendent vertical, fapt evident la coronarografie. Uzual se cosidera ca artera coronara dreapta are o jumatate proximala intre origine si marginea dreapta a cordului si o jumatate distala situata dincolo de marginea dreapta a inimii, pe fata diafragmatica. In privinta ramurilor coronarei drepte acestea pot fi grupate in ramuri ventriculare anterioare, ramuri ventriculare posterioare sau diafragmatice si ramuri atriale anterioare, marginale si posterioare. Ramurile ventriculare anterioare: -artera dreapta a conului pulmonarei ( participa uneori asa cum am aratat la formarea inelului arterial al conului). -artera diagonala a ventriculului drept (inconstanta), are un traseu subepicardic pe suprafata ventriculara sternocostala si se poate anastomoza cu o ramura din descendenta anterioara. -artera ventriculara a marginii drepte (inconstanta) are un lung traseu subepicardic pe marginea dreapta a inimii. -ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fara traseu subepicardic, care patrund rapid, inca din santul coronar in masa ventriculara. Ramurile ventriculare posterioare (2-4) se desprind in general in palisada din convexitatea descrisa de artera coronara si coboara un scurt traseu subepicardic pe fata diafragmatica a ventriculului drept. Ele patrund apoi in masa ventriculara. Si in acest segment exista ramuri ventriculare de mici dimensiuni, fara traseu subepicardic. Dintre ramurile ventriculare se remarca artera nodulului atrioventricular. Aceasta trece pe sub 27

peretele posterior al atriului drept si ajunge subendocardic in aria trigonului Koch. Dupa observatiile noastre in vecinatatea nodulului artera face o curba convexa anterior si apoi isi continua traseul putindu-se anastomoza in santul coronar cu o ramura din circumflexa. Din convexitatea arterei se desprind 2-3 ramuri scurte ce abordeaza nodulul atrioventricular. In situatia in care artera coronara dreapta ocupa santul interventricular posterior, devine artera interventriculara posterioara (descendenta posterioara) ce se poate anastomoza cu artera recurenta sau\si cu ramuri din circumflexa. Asa cum am aratat deja, din ea se desprind arterele ventriculare septale posterioare. Uneori coronara dreapta se termina printr-un grup de 2-3 artere interventriculare posterioare. Ramurile atriale se impart in anterioare, marginale si posterioare. Din grupul anterior face parte artera nodulului sinoatrial.Aceasta poate fi unica sau dubla. Dupa studiile noastre prima artera care emerge din coronara da o ramura superioara ce se anastomozeaza cu artera principala a nodulului.Coboara apoi in grosimea septului interatrial si se indreapta spre nodulul atrioventricular. Cea de a doua ramura atriala este artera propriu-zisa a nodulului sinoatrial. Ea se indreapta spre orificiul venei cave superioare si da o ramura superioara ce tinde sa inconjoare acest orificiu. Artera isi continua apoi traseul inferior formind o ansa din convexitatea careia se desprind mici ramuri in palisada ce cuprind nodulul sinoatrial precum degetele rasfirate ale unei miini. Uneori ramura superioara a acestei artere iriga nodulul si este descrisa ca artera nodulului sinoatrial. Dincolo de artera nodului emerge din coronara artera urechiusei drepte. Arterele atriale ce fac parte din grupurile marginal si posterior sunt putin numeroase (2-4 artere) de dimensiuni mici si dupa emergenta patrund rapid in peretele atrial fiind in general greu evidentiabile prin disectie. Venele cordului Considerente generale Si pentru teritoriul venos variabilitatea este o regula generala. La cordul fetal anastomozele intervenoase sunt mai bine reprezentate decit cele interarteriale, ele scad dupa nastere dar ramin mai bine reprezentate si la adult. Si pentru sistemul venos sunt descrise anastomoze cu vene extracardiace corespunzatoare arterelor (vezi) si cu vasa vasorum ale arterelor mari. Exista anastomoze arteriovenoase si exista vene ce se deschid direct in cavitati. In general colateralele arterelor principale sunt flancate de doua vene. Pentru arterele mari exista in mod obisnuit o singura vena corespunzatoare. Majoritatea venelor principale prezinta valvule la locul de varsare. Sistemul venos al cordului este reprezentat in principal de: sinusul venos, vena mare a inimii, vena medie a inimii, vena mica a inimii, vena marginii stingi, vena posterioara a ventriculului sting, vena oblica a atriului sting,venele cardiace mici si venele cardiace anterioare.

28

Sinusul coronar (vezi dezvoltarea) este cea mai mare vena a inimii. Se gaseste in jumatatea stinga a santului coronar, subepicardic, pe fata diafragmatica, situat superior de artera circumflexa. Uneori acopera ramura pentru nodulul atrioventricular a artereri circumflexe. Extremitatea terminala a sinusului ajnge la crucea cordului, intr-o masa de tesut adipos si patrunde in peretele atriului drept. Ostiul sinusului este flancat pe partea dreapta de o valvula incompleta numita valvula ostiului sinusului coronar. Sinusul dreneaza circa doua treimi din debitul venos coronarian. La originea sa sinusul primeste vena mare. In dreptul crucii cordului se varsa in sinus vena medie si vena mica a inimii. In treimea medie a sinusului se varsa vena oblica a atriului sting si vena posterioara a ventriculului sting. Vena mare a inimii incepe in regiunea apexului, uneori avind chiar traseul arterei recurente. Urca in santul interventricular anterior, unde are raport variabil cu artera descendenta anterioara.Trece peste ramurile din coronara stinga , intra in jumatatea stinga a santului coronar si se termina fara limita aparenta in extremitatea stinga a sinusului coronar.Uneori primeste o vena distincta a marginii obtuze. Alteori aceasta vena se varsa direct in sinusul coronar. Dreneaza singele venos din teritoriile vecine. Vena medie a inimii ocupa santul interventricular posterior. In apropierea virfului inimii se poate anastomoza cu vena mare. Se termina in sinusul coronar, in vecinatatea crucii cordului. Vena mica a inimii se gaseste in partea dreapta a santului coronar. Inconjoara marginea dreapta a inimii, ajunge pe fata diafragmatica si se termina in sinusul coronar. Vena oblica a atriului sting are originea pe fata posterioara a atriului sting in vecinatatea varsarii venelor pulmonare stingi, unde continua inferior un cordon fibros numit plica venei cave stingi (un rest al venei cave superioare stingi). Vena oblica se termina in sinusul coronar. Vena posterioara a ventriculului sting asa cum ii arata si numele este cea mai mare vena de pe fata diafragmatica a ventriculului sting . Se termina in sinusul coronar. Exista si vene care nu dreneaza in sinusul coronar. Acestea sunt venele anterioare si venele mici. Venele anterioare ale inimii dreneaza singele venos de pe fata sternocostala a ventriculului drept si se termina fie in vena mica a inimii fie (majoritar) in atriul drept prin orificii numite foramine. Cea mai mare dintre aceste vene este vena marginii drepte( inconstanta) ce se vasa si ea in atriul drept. Venele mici ale inimii sunt vene de calibru mic, destul de numeroase, ce se formeaza in grosimea miocardului si se deschid in toate cavitatile inimii, majoritar insa in atriul si ventriculul drept, prin orificii numite foraminule.

29

Limfaticele cordului In cord exista o retea limfatica vasta, diferitele teritorii fiind interconectate anastomotic. Clasic sunt descrise un plex limfatic subendocardic, unul intramiocardic si unul subepicardic, unite intre ele. Sensul drenajului este dinspre endocard spre epicard. Si in cazul cordului ca de altfel la majoritatea organelor, venele mari sunt insotite de 2-3 vase colectoare limfatice. Drenjul pentru inima dreapta si inima stinga sunt relativ individualizate. In partea stinga colectoarele limfatice se reunesc intre trunchiul pulmonar si urechiusa stinga si dreneaza apoi intr-un ganglion traheobronsic inferior. In partea dreapta colectoarele se reunesc anterior de aorta si ajung intr-un ganglion mediastinal anterior sau brahiocefalic. Exista ganglioni intermediari subepicardici, descrisi de Rainer situati posterior de trunchiul pulmonar, anterior de aorta si intre orificiile venelor pulmonare. Inervatia extrinseca a cordului Ambele sisteme vegetative simpatic si parasimpatic participa la inervatia extrinseca a cordului. Aceasta inervatie este atit senzitiva cit si motorie. Inainte de prezentare , citeva comentarii se impun: -exista in peretele atrial asanumiti baroreceptori de presiune scazuta. Acesti receptori fac parte dintr-un sistem al receptorilor de presiune scazuta, receptori care se gasesc si in reteaua venoasa si sun implicati in reglarea in principal a volumului sanguin. Stimularea acestor receptori are atit efecte renale cit si vasculare. Daca receptorii de joasa presiune sunt denervati, se induce impresia falsa a scaderi volumului sanguin si sunt activate mecanismele corectoare, de retinere a lichidelor si de crestere a presiunii sanguine. -receptorii pentru durere(terminatiile nervoase libere) sunt rari in miocardul de lucru si numerosi in endocard dar mai ales in epicard. Deasemenea sunt prezenti in peretele arterial si periarterial. -durerea cardiaca-durere raportata: una dintre legile dezvoltarii este metameria. In principiu dezvoltarea corpului este segmentara.Un segment numit metamer este compus dintr-un visceromer ( totalitatea viscerelor ce iau nastere din acest metamer), un neuromer (nervii ce deservesc metamerul), un miomer ( totalitatea muschilor derivati) si un dermatomer (un segment cutanat inervat de nervul spinal al metamerului). Bineinteles ca in cursul dezvoltarii se petrec fuziuni ce nu permit urmarirea exacta a originii metamerice. Insa de principiu toate segmentele derivate dintr-un metamer au acelasi numar si anume numarul nervului spinal corespunzator. In cazul durerii cardiace suntem obisnuiti sa spunem ca durerea migreaza in teritoriile cunoscute. In realitate este vorba de o durere raportata sau referita in dermatomerul cu acelasi numar cu visceromerul si neuromerul respectiv.

30

Marginea cubitala a membrului superior face parte din dermatomerul C8-T1. Regiunea anterolaterala a gitului din dermatomerul C2, iar aria precardiaca si regiune scapulara din dermatomerele T1-T4. Precizam ca fibrele senzitive vegetative de origine cardiaca au doua trasee ascendente: o parte sunt reticulospinotalamice iar alta parte se alatura fibrelor specifice spinotalamice ce conduc si impulsurile cutanate. In acest context explicatiile durerii raportate nu sunt unitare dar sunt sugestive : - fenomenul de convergenta in caile spinotalamice (convergenta de 10/1 a fibrelor periferice fata de o fibra spinotalamica). - iradierea influxului din fibrele senzitive viscerale prost mielinizate sau amieleince in fibrele cutanate spinotalamice alaturate . - procesul de facilitare medulara : impulsurile dureroase care vin de la un organ bolnav scad pragul de excitabilitate al neuronilor somatici vecini, si sensibilitatea somatica ajunsa la acesti neuroni sensibilizati, chiar sub pragul dureros, este transmisa la centrii superiori si interpretata gresit ca durere periferica - procesul de facilitare corticala : proiectiile dureroase viscerale pe scoarta cerebrala permit receptionarea impulsurilor cutanate sub pragul dureros ca senzatii dureroase false. Durerea viscerala de origine cardiaca are o semnificatie biologica importanta. Poate fi insotita de reflexe somatice si vegetative, precum si de modificarea importanta a afectivitatii. Uneori acestea pot fi singurele semne de afectare cardiaca. Reamintim ca activitatea cordului este sub influenta reflexelor regulatoare glomice sinusale (exista si alte structuri glomice, de exemplu mediastinale sau pelvice , care pot modifica indirect functia cordului). In finalul acestor comentarii reamintim ca nu au fost evidentiate cuplaje directe intre fibrele nervoase vegetative si celulele P. De asemenea in literatura nu am gasit descrise placi motorii intre inervatia extrinseca si cardiomiocitii de lucru. Fibrele nervoase amielinice apartinind ambelor sisteme simpatic si parasimpatic se termina in vecinatatea miocitilor ( Grays anatomy, ed.37, pg. 558). Structurile efectoare deservite vegetativ sunt: miocardul atrial si ventricular, nodulii sistemului excitoconductor si musculatura arterelor coronare. Exista un plex nervos cardiac la baza cordului, in care ajung atit fibrele simpatice cit si cele parasimpatice. Plexul este localizat in jurul vaselor mari si poate fi sistematizat intr-o componenta superficiala (intre aorta si trunchiul pulmonar) si o componenta profunda in jurul venei cave si posterior de aorta ascendenta. Plexul contine si ganglioni considerati in general ganglioni parasimpatici paraviscerali si intramurali. Exista si o retea nervoasa intramurala (ce contine si celule ganglionare subepicardice) structurata intr-un plex subendocardic, un plex intramiocardic si unul subepicardic. Inervatia parasimpatica se realizeaza prin intermediul ramurilor cardiace cervicale(12ramuri) si toracale(3-4ramuri) ale celor doi nervi vagi . Ramurile vagale drepte ajung mai ales in partea superficiala a plexului cardiac, iar cele din vagul sting in partea profunda. 31

Nervii cardiaci cervicali superiori se desprind din nervul vag, inferior de ganglionul inferior al vagului( Ranga, cap si git) . Ramurile vagale cardiace inferioare se desprind din laringeul recurent. Neuronul unu parasimpatic motor se gaseste in nucleul dorsal al vagului si in vecinatatea nucleului ambiguu (Grays anatomy, editia 39, pg. 1019). Neuronul doi motor parasimpatic se gaseste in ganglionii paraviscerali si intramurali. Actiunea parasimpatica este cardiomoderatoare. Exista o discutie in literatura asupra efectului vagal pe arterele coronare. Opinile variaza de la a considera ca nu exista inervatie parasimpatica in arterele coronare, pina la a considera ca parasimpaticul are fie efect coronaro-constrictor fie efect coronaro-dilatator (Grays anatomy, ed. 39, pg.1019). Noi am observat insa ca exista prea putine studii dedicate inervatiei parasimpatice iar rezultatele reflecta mai mult opinii de autor decit argumentare stintifica. Inervatia simpatica se realizeaza prin nervi cardiaci cervicali superiori, mijlocii si inferiori precum si prin 3-4 nervi cardiaci toracici. Nervii cardiaci cervicali au neuronul unu in cornul lateralal maduvei. Neuronul doi este in cei trei ganglioni simpatici cervicali, nervii fiind de fapt alcatuiti din ramuri postganglionare. Nervul cardiac cervical superior are originea in ganglionul simpatic cervical superior. El este singurul nerv cardiac eferent (Grays anatomy, ed. 39). Restul nervilor cardiaci sunt micsti, fibrele aferente ajungind in coarnele posterior si lateral ale maduvei. Nervul cardiac cervical mijlociu se formeaza din ganglionul simpatic cervical mijlociu. Nervul cardiac cervical inferior se formeaza din ganglionul simpatic stelat. Nervii cardiaci toracali au neuronul unu in cornul lateral al substantei cenusii medulare, in coloana intermediolaterala si neuronul doi in primii patru ganglioni simpatici ai lantului toracic paravertebral. Si ei sunt nervi micsti, fibrele senzitive ajung in coarnele posterioare medulare. Fibrele postganglionare formeaza de fapt nervii cardiaci toracali propriu-zisi, ce ajung in plexul cardiac. Din plexul cardiac ramurile nervoase formeaza plexuri in jurul arterelor coronare si ramurilor acestora. Din plexurile periarteriale filetele nervoase ajung la miocardul atrial si cel ventricular si la nodulii sistemului excitoconductor. Reamintim ca peretele arterial este foarte bine inervat senzitiv, lezarea sa brutala fiind insotita in general de durere intensa si manifestari reflexe (voma, transpiratii reci, tulburari grave de ritm cardiac, anxietate).

Proiectia inimii, pericardului si a zonelor de auscultatie cardiaca Proiectia pericardului are aspectul unui patrulater cu margini convexe ce se obtine unind patru puncte: 32

-punctul superior drept este pe marginea superioara a celei de a doua coaste drepte, la doi centimetrii de stern. -punctul inferior drept este pe marginea superioara a coastei sapte, la doi centimetrii de stern. -punctul superior sting este marcat de prima articulatie condrosternala stinga. -punctul inferior sting se gaseste in spatiul cinci intercostal sting, pe linia medioclaviculara. Citeva comentarii se impun: pericardul urca pe vena cava superioara pina imediat inferior de varsarea crosei venei azigos. Pericardul urca pe artera pulmonara dupa o linie oblica ce trece sub bifurcatia trunchiului pulmonarei. Aceasta linie oblica ajunge apoi pe aorta pina aproape de originea arterei brahiocefalice. Proiectia recesurilor costomediastinale pleurale acopera partial anterior pericardul si deseneaza pe peretele anterior al toracelui doua triunghiuri: -triunghiul superior se numeste timic si are virful in jos la unghiul sternal si baza in sus la incizura jugulara. -triunghiul inferior se numeste pericardic si are virful in sus in dreptul articulatiilor condrosternale numarul patru iar baza in jos la baza apendicelui xifoid. Lateral acest triunghi este delimitat de marginile recesurilor pleurale costomediastinale. In suprafata trigonului, pericardul are raport direct, nemediat, cu peretele sternocostal. Acest triunghi pericardic are o parte costala in care pericardul nu este acoperit de stern. Marginea mediala a acestei parti este marginea stinga a sternului, cuprinsa intre articulatiile 4 si 6 sternocostale stingi. Marginea laterala este data de marginea recesului costomediastinal sting, care in spatiul 5 intercostal sting este la 1cm. lateral de stern iar in spatiul intercostal 6 sting, este la 2cm. lateral de stern. Acest trigon pericardic costal poate fi folosit pentru punctia cardiaca, in spatiul 5 intercostal sting, razant la stern ( pentru a nu leza nici artera toracica interna ce trece la 1cm. parasternal). Datorita interpunerii recesurilor pleurale costomediastinale proiectia inimii obtinuta prin percutie se inscrie in asanumita arie a matitatii relative. Aceasta arie are o suprafata mai mica decit proiectia pericardului si este delimitata prin unirea a patru puncte astfel: -punctul superior drept este in dreptul articulatiei trei condrocostale drepte(coasta trei dreapta la doi centimetrii de stern) -punctul inferior drept este in dreptul articulatiei condrosternale sase drepte ( coasta sase dreapta, la doi centimetrii lateral de stern) -punctul superior sting in spatiul doi intercostal sting, la doi centimetrii lateral de stern -punctul inferior sting este in spatiul cinci intercostal sting pe linia medioclaviculara. Aria matitatii cardiace absolute este continuta de aria matitatii relative. Aici cordul vine in raport nemediat cu peretele toracic Si aceasta arie area aspect triunghiular, si poata fi obtinuta prin unirea a trei puncte.Virful acestei arii (de forma triunghiulara)corespunde articulatiei sternocostale 4 stingi, punctul inferior drept corespunde articulatiei 6 sternocostala dreapta iar punctul inferior sting spatiului cinci intercostal sting la 2 centimetrii lateral de stern.

33

Proiectia orificiilor inimii -Orificiul mitral se proiecteaza pe marginea stinga a sternului, in spatiul trei intercostal sting. Axul sau este pe linia care uneste extremitatea spatiului trei intercostal sting cu extremitatea spatiului patru intercostal drept. -Orificiul tricuspid se proiecteaza pe jumatatea inferioara a liniei care uneste extremitatea spatiului patru intecostal sting cu extremitatea spatiului sase intercostal drept. -Orificiul aortic se proiecteaza pe o linie transversala ce trece prin extremitatea spatiului trei intercostal sting.Numai o treime din axul lung al acestui orificiu depaseste la stinga marginea sternala. -Orificiul pulmonar se proiecteaza pe o linie transversala ce trece prin articulatia trei sternocostala stinga. Numai o jumatate din axul lung al acestui orificiu depaseste la stinga marginea sternala. Focarele de auscultatie sunt regiuni in care la auscultatie se realizeaza cea mai buna perceptie a zgomotelor cardiace. Aceste focare nu corespund cu proiectia orificiilor respective datorita raporturilor diferite ale orificiilor si caracteristicilor fizice de transmitere a sunetului. Proiectia focarelor de auscultatie este : -focarul mitral in spatiul cinci intercostal sting pe linia medioclaviculara -focarul tricuspid la virful sternului, in plin stern -focarul pulmonar este parasternal in spatiul doi intercostal sting -focarul aortic este parasternal in spatiul doi intercostal drept. BIBLIOGRAFIE -Biologically active atrial peptides, B.M.Brenner, J.H. Laragh,1987 -Grays Anatomy, editiile 37,39 -Gardner, Gray, ORahilly, A regional study of human structure, editia 5 -Moore K. Essentials of Embriology and Birth Defects, edtia 6, 2003 -Phisiology for medical students, L.P. Sullivan 2002, Kidney Institut, Kansas. - P. G. Platonov1, L. B. Mitrofanova2, L. V. Chireikinb and S. B. Olsson2 Morphology of inter-atrial conduction routes in patients with atrial fibrillation -Oxford journal, volume 4, number2, pg.183-192,2002 -Ranga, Abagiu, Panaitescu, Ispas, Viscerele toracelui, 1978. -Sweeney LJ and Rosenquist GC. The normal anatomy of the atrial septum in the human heart. Am Heart J 1979; 98: 194199

34