Sunteți pe pagina 1din 8

FORMULAR PENTRU NREGISTRAREA ACCIDENTULUI DE MUNC

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI: 1. Nr. Accident la angajator*: [_1_/_1_/_1_]


*Nr. accident la angajator va fi completat de angajatorul care nregistreaz accidentul de munc.

FIAM Nr. [________/____]


Angajator:

2. ITM care ia n eviden accidentul:


**COD JUDE - Se completeaz conform ANEX CLASIFICRI CLASIFICARE 1 Codul judeului

Cod jude**:

[3|4]

Nume Jude:

__SIBIU____________

3. Cine a efectuat cercetarea accidentului: ITM: [___|___]

Nr. P.V.*: [_______] /data: [____/____/_______] Inspecia.Muncii.:

* Nr. P.V. i data Se completeaz n cazul accidentelor mortale, colective sau cu invaliditate cercetate de Inspectoratele Teritoriale de Munc

Dac accidentul a fost cercetat de ITM completai codul i numele acestuia. Dac cercetarea a fost fcut de un agent economic completai numele acesteia. Dac cercetarea a fost fcut de ctre Inspecia Muncii bifai csua corespunztoare

B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):


1. Denumire angajator: 2. Judeul: [3|4] SC SINECON SRL ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI: 3. Cod UNIC*: [___SIBIU____] [_____RO4656238____] SIBIU MORILOR 10. Scara: 11. Etaj: 12. Ap.: 13. Sect.: 14.Fax: [0269][_227872_] [_0269][_ 227760_] 17.Interior: [______] 18. Adres e-mail: office@sinecon.ro

4. Localizare geografic:

*) n cazul instituiilor publice (ex. primrii) n locul Codului Unic se va nscrie Codul Fiscal, iar in cazul Persoanelor Fizice n locul Codului Unic se va nscrie Codul Numeric Personal

[7|3|4]

5. Localitatea: 7. Strada: 9. Bloc: 16. Tel.:

6. Cod POTAL:

[_550197] 8.Nr: 15.Interfon: [__51__] [______]

C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):


1. Tip Angajator: Unitate principal:

Subunitate:

Sucursal:

Agenie:

Punct de lucru: Reprezentan:

Filial: Alte tipuri:

2. Forma Juridic:* *) Se va completa forma juridic bifndu-se doar o singur csu.

SA SRL SCS SNC RA OC1

Societate pe Aciuni Societate cu Rspundere Limitat Societate n Comandit Simpl Societate n Nume Colectiv Regie Autonom Cooperativ meteugreasc

OC2 OC3 SAG OSL ALT SCA

Cooperativ de consum Cooperativ de credit Societate agricol Organizaie cu Scop Lucrativ Alt form juridic (unitate economic, cultural, social, obteasc fr form juridic expres) Societate n Comandit pe Aciuni

Capital social integral de stat Capital social de stat peste 50%

3. Forma de proprietate:

Capital social privat peste 50% Capital social integral privat romnesc sau romnesc i strin Proprietate cooperatist

Proprietate obteasc Proprietate integral strin Proprietate public de interes naional i local Alte tipuri de capital

4. Denumire angajator tutelar: 5. CNP/CUI angajator tutelar: [_______________________________]


1.Activitatea economic principal*: 4.Alte activit. economice ale ag.ec.*: 6.Organizarea activit. de prev. i protecie CSSM Nr.lucr.desemnai Diviziunea:

6. Judeul angajatorului tutelar


Clasa: [4|1|2|0] Clasa: [4|1|2|0]

[__|__]

[_____________]
[__|__|1|7|2]
500 Angajai sau mai 5 mult Nr. Necunoscut de angajai 9

D. DATE DESPRE ACTIVITILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munc):
3.Activ.ec. n care este impl. accidentatul*: Diviziunea: Diviziunea: Diviziunea: Diviziunea: Diviziunea: Diviziunea:

[F|FA] [F|FA] [__|__] [__|__] [__|__] [__|__] [__|__]

Grupa: Grupa: Grupa:

[4|1|2] [4|1|2]

2. Nr. angajai :

5. Dimensiunea intreprinderii
0 angajai 1-9 angajai 10-49 angajai 50-249angajai 250-499 angajai 0 1 2 3 4

[__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__]

Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] Grupa:

X 1

Servicii interne Servicii externe

Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__]

Asumare de ctre angajator

*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grup respectiv Clas conform codificrilor CAEN

E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (unde s-a produs accidentul de munc):


1. Denumire angajator: 2. Judeul:

SC SINECON SRL [_SIBIU____]


3. Cod UNIC*:

[3|4]

[___________RO4656238__________]

(*Pentru angajator persoan fizic n locul Codului UNIC se va nscrie Codul Numeric Personal)

4. Locul producerii accidentului: Accidentul s-a produs in incinta antierului deschis pentru extinderea SC THRACE GREINER PACKAGING SRL
(Completai locul unde s-a produs accidentul preciznd compartimentul funcional unde a avut loc acesta (secia, atelierul, locul/punctul de munc)

F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:


1. Numele: DRGHICI 2. Prenumele MARIN

(Se va completa cu MAJUSCULE numele i prenumele persoanei accidentate)

3. Cod numeric personal: 5. Domiciliu: Localitate: Bloc: 14 Scara: Etaj: Seria: [_BC_] Nr: 6. Carnet Munc : 8. Statut profesional: 000 Form de ncadrare n munc necunoscut 100 Lucrtor pe cont propriu

[1|5|8|0|8|2|9|3|2|3|9|1|3] SIBIU Ap: 9 Tel: [0293863] Strada:

4. Vrsta persoanei accidentate: MIHAI VITEAZU Judetul: 7.Contract de asigurare nr: SIBIU

[4|9]

(nscriei codul numeric personal din actul de identitate al accidentatului)

[________________________]

300 Lucrtor n regim de lucru (permanent/temporar) i cu program de lucru (complet/timp parial) - nespecificate 301 - Lucrtor n regim de lucru nespecificat, dar cu program de lucru complet 302 - Lucrtor n regim de lucru nespecificat, dar cu program de lucru parial 310 - Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru nespecificat 311 Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru complet 9. St. Civil: 11. Cetenie: 12. Sex: Cstorit():
0-Necunoscut

312 - Lucrtor n regim de lucru permanent i cu program de lucru parial 320 - Lucrtor n regim de lucru temporar, dar cu program de lucru nespecificat 321 - Lucrtor n regim de lucru temporar i cu program de lucru complet 322 - Lucrtor n regim de lucru temporar i cu program de lucru parial 400 Lucrtor familial neremunerat 500 Ucenic 900 Alt statut profesional

(Bifai csua corespunztoare Statutului Profesional al persoanei accidentate)

Necstorit():
1-Romn

Divorat():

Vduv():

10. Pers. n ntreinere: copii:


3- Cetenii din afara UE

[__] alte: [__]

(Bifai csua corespunztoare strii civile)

(Completai nr. copiilor minori i a altor pers. aflate n ntreinere)

2-Alte cetenii din UE

M: X 13. Persoan cu handicap G. INFORMAII DESPRE PERSOANA ACCIDENTAT: F: 1. Ocupaia accidentatului:


(Denumirea n clar a ocupaiei pentru care este angajat conform COR)

(Poziia 13 se bifeaz numai dac este cazul)

DULGHER

[7|1|2|4|0|1]
(Codificare conform COR)

3. Nr. total ore de lucru: 6 ore: 8 ore: X 12 ore: [_1_] (Precizai cte zile lucrtoare are sptmna de lucru la angajator) 4. Nr. zile lucrtoare pe sptmna la angajator [_6_] 2. Nr. de schimburi: 5. Vechime n munc (data primei ncadrri): 6. Vechime n ocupaie (data primei ncadrri n ocupaie): 7. Vechime la locul de munc (data ncadrrii la locul de munc): ziua: ziua: ziua: [1|6] luna: [0|1] luna: [1|2] luna: [0|2] [0|7] [0|3]

> 12 ore:

anul: anul: anul:

[1|9|7|7]

[1|9|8|2] [2|0|0|0]

H. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:


1. Data producerii accidentului: 2. Ziua din sptmn*: MIERCURI
* (Completai n clar i codificat valori de la 1 la 7)

ziua:

[2|0] [3]

luna: 3. Ora din zi*:

[0|2] [0|9]

anul: 4. Ora de la ncep. Schimbului*:


* (Valori de la 01 la 24)

[2|0|0|8]

[0|2]

* (Valori de la 00 la 23)

I. DATE DESPRE ACCIDENT:


1. FEL ACCIDENT: 2. TIP ACCIDENT: 3. Data nceperii incapacitii 4. Data terminrii incapacitii:

Individual

Nr. accidentai INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNC: X


ziua: ziua: [_2|_0] luna: [0_|2]

X Colectiv

[_____] Din care decedai [_____]


MORTAL:

anul:

[_2_|_0|_0_8]

[__|__] 5. Nr. zile Incapacitate Temporar de Munc (ITM) cumulate: 7. Modalitate de terminare a ITM: 8. Grad INVALIDITATE: GR.I

luna: [__|__] anul: [___|___|___|___] [__|__|__] 6. Din care cte zile de spitalizare? [__7__]

Reluare activitate:

Deces:

Invaliditate:

(n cazul ncadrrii accidentatului ntr-un grad de INVALIDITATE se vor completa informaiile de la poziia 8)

GR.II

Gr.III

9. Nr. decizie INV: [________] Data: [____/_____/__________]

(Se vor bifa csuele corespunztoare situaiei accidentatului / Data emiterii deciziei de INVALIDITATE are forma: zz / ll / aaaa)

J. DATE DESPRE EFECTELE ACCIDENTULUI DE MUNC:


1. Efectul asupra organismului (Tipul leziunii):
000-Tip de leziune necunoscut/nespecificat 010Rni i leziuni superficiale 011Leziuni superficiale 012-Rni deschise 019-Alte tipuri de rni i leziuni superficiale

051-Contuzii i rni intracraniale 052-Leziuni interne 059-Alte tipuri de contuzii i leziuni interne 060-Arsuri i degerturi 061-Arsuri termice

089- Alte tipuri de inec i asfixiere 090-Efecte ale sunetului, vibraiilor i presiunii 091-Pierderi acute de auz 092-Efecte ale presiunii (barotraume) 099- Alte efecte ale sunetului, vibraiilor i presiunii

INSPECTIA

MUNCII

Nr:

020-Fracturi de os 021-Fracturi nchise 022-Fracturi deschise 029-Alte tipuri de fracturi 030-Dislocaii, luxaii i tensionri ale muchilor 031-Dislocaii i subluxaii 032-Luxaii 039-Alte tipuri de dislocaii i luxaii 040-Amputri (pierderea unei pri a corpului) 050-Contuzii i rni interne

062-Arsuri chimice X 063-Degerturi 069- Alte tipuri de arsuri i degerturi 070-Otrviri i infecii 071-Otrviri acute 079- Alte tipuri de otrviri i infecii 080-Inec i asfixiere 081-Asfixiere
082-Leziuni provocate de nec ne-mortal prin 072-Infecii acute

radiaiilor

100-Efecte ale temperaturilor extreme, luminii i

101-Insolaii 102-Efecte ale radiaiilor (ne-termice) 103-Efecte ale temperaturilor sczute 111-ocuri n urma agresiunilor i ameninrilor 112-ocuri traumatice 119-Alte tipuri de ocuri 120- Rni multiple
109-Alte efecte ale temperaturilor extreme, luminii i radiaiilor 110-ocuri

submersie

999-Alte leziuni specificate, neincluse ntre cele de mai sus

(Bifai o singur csua - corespunztor efectului pe care l-a avut accidentul asupra organismului)

2. Localizarea leziunii (Partea de corp rnit):


00-Partea de corp rnit, nespecificat 10-Cap 11-Cap, creier, vase i nervuri craniene 12-Zona feei 13-Ochi 14-Urechi 15-Dini 18-Cap, multiple pri afectate 19-Cap, alte pri nemenionate mai sus 20-Gt, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona superioar 21-Gt, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona superioar 29-Gt, alte pri nemenionate mai sus 30-Spate, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona inferioar 31-Spate, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona inferioar 39-Spate, alte pri nemenionate mai sus

40-Trunchi i organe 41-Cutia toracic, coaste, inclusiv legtura cu umerii 42-Coul pieptului inclusiv organele din zon 43-Zona pelvian i abdominal, inclusiv organele din zon 48-Trunchi, multiple pri afectate 49-Trunchi, alte pri nemenionate mai sus

60-Extremiti inferioare 61-old i legturile cu oldul 62-Picior, inclusiv genunchi 63-Glezn 64-Laba piciorului

50-Extremiti superioare 51-Umeri 52-Brae, inclusiv coate 53-Mn 54-Degete 55-Incheietura minii 58-Extremiti superioare, multiple pri afectate X 59-Extremiti superioare, alte pri nemenionate mai sus
(Bifai o singur csua - corespunztor localizrii leziunii)

65-Degete 68-Extremiti inferioare, multiple pri afectate 69-Extremiti inferioare, alte pri nemenionate mai sus 70-ntreg corpul i multiple pri, nespecificate

71-ntregul corp 78-Multiple pri ale corpului afectate


99- Alte pri rnite ale corpului, nemenionate mai sus

K. DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI: 1. Victima efectua activitatea respectiv n mod: 2. n cadrul activitii efectuate, persoana accidentat aciona: 3. Pentru activitatea desfurat, persoana accidentat era: 4. Persoana accidentat trebuia s poarte / utilizeze echipament de protecie?

curent: singur: instruit:

X X

ocazional: excepional: mpreun cu ali participani: insuficient instruit: neinstruit: dac DA utiliza echipamentul de protecie? de viei de bunuri

5. Accidentul a avut loc n urma unei aciuni ntreprinse din proprie iniiativ pentru salvare: 6. Accidentul a avut loc n urma unei aciuni ntreprinse din proprie iniiativ pentru prevenirea sau nlturarea unui pericol 7. Accidentul a avut loc n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu n afara granielor rii 8. Accidentul a avut loc n timpul unei activiti cultural sportive 9. Accidentul a avut loc n timpul unei vizite organizate la o persoan fizic / juridic 10. Accidentatul se afla n perioad de testare profesional n vederea angajrii 11. Persoana accidentat a fost victima unui accident de traseu 12. Persoana accidentat a fost victima unui accident de circulaie 13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni, n timpul ndeplinirii sarcinilor de serviciu
(Bifai csuele corespunztoare)

14. Punctul de lucru:

0-Nespecificat 2-P-ctul de lucru ocazional sau mobil, deplasare n interes de serviciu

1-P-ctul de lucru obinuit, unitatea local obinuit 9-Alt tip de punct de lucru

15. Mediul de munc (de lucru): 000 Nu exist informatii 010 Zon industrial- nespecificat 011 Zona productiv, fabric, atelier 012 Zona de ntretinere, ateliere de reparatii 013 Depozite, ncrcare/descrcare 019 Alte grupuri 010 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 020 Constructii, exploatri miniere nespecificate 021 Constructii cldiri n constructie 022 Constructii cldiri n demolare, reparatii, ntretinere Exploatri miniere, excavatii, santuri (inclusiv exploatri miniere si 023 cariere de piatr) 061 062

063
X 069 070 071 072 079 080

(Bifai csua corespunztoare mediului de munc de lucru) Zone publice deschise (autostrzi, sosele, parcri, sli de asteptare ale grilor si aeroporturilor, etc.) Mijloace de transport terestre sau feroviare private sau publice (toate tipurile: tren, autobuz, masin, etc.) Zone asimilate locurilor publice, dar cu acces restictionat: linii de tren, piste de aterizare, piste pentru cursele de masini Alte grupuri 060 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus Locuinte - nespecificate Locuinte private Parti cu caracter public al unor cldiri, anexe, grdini private Alte grupuri 070 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus Zone sportive - nespecificate

081 Zone acoperite - sli de sport, sli de gimnastic, piscine acoperite

092 Zone la nltime stlpi, piloni, platforme suspendate 093 099 100 101 102 103

039 Alte grupuri 030 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

Zone aeriene bordul avioanelor Alte grupuri 090 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus Zone subterane, exclusiv prtile din constructii - nespecificate Zone subterane tuneluri(rutiere, feroviare, metrou) Zone subterane mine Zone subterane - canale/canalizare Alte grupuri 100 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din 109 constructii

31 Activitti agricole cultivarea suprafetelor agricole 32 Activitti agricole - legumicultur, horticultur 33 Activitti agricole cresterea animalelor 34 Activitti forestiere 35 Piscicultur, pescuit 17. Aciune fizic efectiv: 00 Nu exist informatii 10 Operare mecanic - nespecificat 11 Pornirea, oprirea masinii de lucru 12 Alimentarea, descrcarea masinii de lucru 13 Monitorizare, operarea sau conducerea masinii 19 Alte grupuri 10 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 20 Activitti cu instrumente de mn nespecificate 21 Activitti cu instrumente de mn, actionate manual 22 Activitti cu instrumente de mn, motorizate 29 Alte grupuri 20 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru 30 nespecificat Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si 31 motorizate Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si 32 nemotorizate 33 Pasager la bordul unui mijloc de transport 39 Alte grupuri 30 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 40 Mnuirea obiectelor - nespecificat

60 Activitti sportive, artistice si de miscare - nespecificate 61 Activitti de miscare, inclusiv la bordul mijloacelor de transport 62 Activitti sportive, artistice 69 Alte grupuri 60 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 99 Alte Activitti desfsurte neprezentate n clasificarea de mai sus (Bifai csua corespunztoare aciunii fizice efective desfurate de accidentat) 45 Deschiderea, nchiderea (unei cutii, pachet, colet) 46 Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea 47 Deschiderea, mpingerea 49 Alte grupuri 30 de tipul aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 50 Ducerea obiectelor n mn - nespecificat X 51 Vertical - ridicarea, coborrea unui obiect 52 Orizontal - tragerea, mpingerea, rostogolirea unui obiect 53 Transportarea unei ncrcturi de ctre o persoan 59 Alte grupuri 40 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 60 Mutarea obiectelor - nespecificat 61 Mers, alergare, urcare, coborre, etc. 62 Intrare, iesire 63 Srituri

64 Trre, ctrare, etc. 65 Ridicare, asezare(pe scaun) 66 not, scufundare

INSPECTIA

Arii de activitate tertiare, birouri, zone de distractie, 040 110 Pe/peste ap, exclusiv prtile din constructii - nespecificate divertisment - nespecificate 041 Birouri, sli de sedint, bibliotecietc. 111 Mri si oceane aboard all types of vessels, platforms, ships, boats, barges Institutii de nvtmnt, scoli, scoli secundare, colegii, universitti, Lacuri, ruri, porturi bordul tuturor tipurilor de vase, platforme, vapoare, brci, 042 112 barje crese, asistent medical Alte tipuri 110 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din 043 Zone diverse(inclusiv strzile cu spatii comerciale) 119 constructii Restaurante, zone de petrecere a timpului liber, zone de vizit 044 120 Medii cu presiune ridicat, exclusiv prtile din constructii - nespecificate temporar(inclusiv muzee, sli de auditie, stadioane, etc.) 049 Alte grupuri 040 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 121 Medii cu presiune ridicat sub ap (srituri) 050 Institutii de sntate - nespecificate 122 Medii cu presiune ridicat - camere Alte grupuri 120 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv prtile din 051 Institutii de sntate, spitale, case de sntate 129 constructii Alte grupuri Other group 050 de tipul Medii de lucru nementionate 059 999 Alte Medii de lucru nespecificate sau neincluse n clasificare mai sus 060 Zone publice - nespecificate 16. Activitatea desfurat: (Bifai csua corespunztoare activitii specifice desfurate n momentul accidentrii) 00 Nu exist informatii 39 Alte activitti 30 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 10 Productie, fabricare, procesare, depozitare toate tipurile - nespecificate 40 Activitti intelectuale nespecificate 11 Productie, fabricare, procesare toate tipurile 41 Servicii publice de ajutor si asistent ctre publicul larg Activitti intelectuale activitti didactice, procesare de date, munc 12 Depozitare - toate tipurile 42 de birou, organizare, conducere 19 Alte grupuri 10 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 43 Activitti comerciale - cumprare, vnzare si sevicii asociate 20 Excavatii, Constructii, Repatii, Demolri - nespecificate 49 Alte activitati 40 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus Alte activitati relationate acivittilor codificate 10, 20, 30 and 4021 Excavatii 50 nespecificate Punerea n functiune, pregtirea de lucru, instalarea, montarea, 22 Constructii constructia cldirilor X 51 dezasamblarea instalatiilor 23 Constructii constructii civile, infrastructuri, sosele, poduri, baraje, porturi 52 ntretinerea, repararea, ajustarea Remodelare, reparatii, extensii, lucrri ntretinere a constructiilor toate 24 53 Curtarea zonei de lucru, a masinilor - industrial sau manual tipurile de constructii 25 Demolri toate tipurile de constructii 54 Conducerea general, de toate tipurile Monitorizarea, inspectia proceselor de productie, a mijloacelor de 29 Alte grupuri 20 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus 55 transport, echipamentelor cu sau fr echipamente de motorizare Activitti agricole, forestiere, horticole, piscicole, creterea animalelor30 59 Alte grupuri 50 de tipul Activitate desfsurat nespecificat mai sus nespecificate

MUNCII

024 Constructii - subterane 025 Constructii - pe / peste ap 026 Constructii n medii cu presiune ridicat 029 Alte grupuri 020 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus Ferme de crestere a animalelor, ferme piscicole, zone forestiere 030 - nespecificate 031 Ferme de crestere a animalelor 032 Ferme - imauri 033 Ferme - livezi 034 Zone forestiere 035 Ferme piscicole, pescuit, culturi acvatice (construite artificial) 036 Grdini, parcuri, grdini botanice, grdini zoologice

082 089 090 091

Zone neacoperite(n aer liber) stadioane, piscine neacoperite, piste de ski Alte grupuri 080 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus Zone aeriene, exclusiv prtile din constructii - nespecificate Zone la nltime fixe (acoperisuri, terase, etc.)

41 Tinerea, apucarea, plasarea pe nivel orizontal 42 Strngerea, ndoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea 43 Fortarea, agtarea, ridicarea, asezarea- pe o pozitie vertical 44 Aruncarea, bruscarea 18. Agentul material al Aciunii Fizice Efective (echipamentul de munc): SCRI MOBILE 19. Abaterea (Aciunea Generatoare): 00 Nu exist informatii Abaterea cauzat de probleme electrice, explozii, incendii 10 nespecificat Probleme electrice datorit deteriorrii echipamentului contact 11 indirect 12 Probleme electrice contact indirect 13 Explozii 14 Incendii 19 Alte grupuri 10 de tipul Abatere nespecificat mai sus 20 Abaterea prin inundare, rsturnare, scurgere de vapori, emisii de gaze nespecificat 21 Stare solid - inundare, rsturnare 22 Stare lichid - scurgere, nnoroire, curgere, mproscare, stropire 23 Stare gazoas - vaporizare, aerosoli, formatiuni gazoase 24 Material pulverizant - fum, praf/particule n suspensie/emisii 29 Alte grupuri 20 de tipul Abatere nespecificat mai sus Spargerea, explozia, crparea, alunecarea, prbusirea, 30 drmarea Agentului material - nespecificate 31 Spargerea materialului - la zona de contact Explozia - ce cauzeaz crparea (pentru lemn,sticl, metal, piatr, 32 plastic, altele) 33 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (asupra victimei) 34 Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material (tras de victim) Alunecare, prbusire, drmare a Agentului material aflat la nivelul 35 victimei 39 Alte grupuri 30 de tipul Abatere nespecificat mai sus Pierderea controlului (total sau partial) asupra masinii, mijloacelor de transport sau echipamentelor de lucru, 40 instrumentelor actionate manual, obiectelor, animalelor nespecificate Pierderea controlului (total sau partial) al masinii (inclusiv pornirea 41 nedorit) sau al materialului de lucru Pierderea controlului (total sau partial) - asupra masinii, mijloacelor 42 de transport sau echipamentelor de lucru, (motorizate sau nu) Pierderea controlului (total sau partial) asupra instrumentelor de 43 lucru (motorizate sau nu) sau asupra materialului continut de instrumentul de lucru Pierderea controlului (total sau partial) asupra obiectului (mutat, 44 mnuit, etc.) 45 Pierderea controlului (total sau partial) asupra unui animal 20. Agentul material al ABATERII (echipamentul de munc): SCRI MOBILE 21. Contact Modalitatea de rnire: 00 Nu exist informatii 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 29 30 31 32 39

67 Mutare 69 Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat mai sus 70 Prezent - nespecificat Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic efectiv nespecificat sau 99 neprezentat n clasificarea de mai sus (Se va completa n clar i codificat agentul material al Aciunii Fizice Efective) Cod: [02.03.01.00] X

(Bifai csua corespunztoare abaterii - aciunea generatoare) 49 Alte grupuri 40 de tipul Abatere nespecificat mai sus 50 Alunecarea- mpiedicarea si prbusirea unei persoane - nespecificate 51 Prbusirea persoanei la un nivel inferior pozitiei anterioare 52 Alunecarea - mpiedicarea si prbusirea persoanei la acelasi nivel 59 Alte grupuri 50 de tipul Abatere nespecificat mai sus 60 Miscarea corpului conducnd la leziuni externe - nespecificate 61 Clcarea pe un obiect ascutit 62 Asezare a n genunchi, asezarea pe scaun, nclinarea 63 Agtarea sau crarea pe moment a unui obiect 64 Miscri necoordonate, actiuni nesincronizate 69 Alte grupuri 60 de tipul Abatere nespecificat mai sus 70 Miscarea corpului conducnd la leziuni interne - nespecificate 71 Urcarea, crarea, ridicarea n picioare 72 mpingerea, tragerea 73 Asezarea, ridicarea 74 Rotirea, nvrtirea 75 Clcarea gresit, rsucirea piciorului sau a clciului, alunecare fr prbusire 79 Alte grupuri 70 de tipul Abatere nespecificat mai sus 80 Socul, nghetul, violenta, agresiunea, amenintarea nespecificate 81 Socul, nghetul 82 83 Violenta, agresiunea, amenintarea ntre angajatii companiei aflati sub autoritatiea companiei angajatoare Violenta, agresiunea, amenintarea din partea altor companii asupra victimelor care si ndeplinesc sarcinile de lucru (soferii mijloacelor de transport, etc.)

84 Agresiunea, atacul unui animal Prezenta victimei sau a unei terte persoane n postura de a crea un pericol pentru 85 ea nssi, sau o alt posibilitate 89 Alte grupuri 80 de tipul Abatere nespecificat mai sus

99 Alte abateri neprezentate n clasificarea de mai sus (Se va completa n clar i codificat agentul material al ABATERII) Cod: [02.03.01.00] (Se va completa n clar i codificat tipul de contact modalitatea de rnire) 45 Coliziune cu un obiect, inclusiv vehicule - coliziune cu o persoan (victima fiind n miscare) Contactul electric, termic, sau cu substante nocive nespecificat 49 Alte grupuri 40 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Contact indirect cu arc electric, scnteie, fulger(pasiv) 50 Contact cu un Agent Material ascutit, cu vrf, contondent - nespecificat Contact direct cu curentul electric (electrocutare) 51 Contact cu un Agent Material ascutit(cutit, lam, etc.) Contact cu flacr sau cu obiecte sau medii fierbinti sau arznd 52 Contact cu un Agent Material cu vrf ascutit (cui, instrument ascutit, etc.) Contact cu obiecte sau medii reci sau nghetate 53 Contact cu un Agent Material greu sau contondent Contact cu substante nocive pe cale nazal sau bucal, prin inhalare 59 Alte grupuri 50 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Contact cu substante nocive - pe/prin piele sau ochi 60 Capcane, czturi - Nespecificate Contact cu substante nocive pe cale digestiv prin nghitire 61 Capcane, czturi - n Alte grupuri 10 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate 62 Capcane, czturi - sub mai sus Inundare, acoperire, nvluire nespecificate 63 Capcane, czturi - ntre Inundare cu lichid 64 Un membru, mn, sau deget rupt, sau tiat(amputat) Acoperire cu un corp solid 69 Alte grupuri 60 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus nvluit n, nconjurat de particule gazoase sau arznd n aer 70 Leziuni fizice sau mentale nespecificate Alte grupuri 20 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate 71 Leziuni fizice ale sistemului muscular mai sus Impact orizontal sau vertical cu obiecte stationare (victima fiind 72 Leziuni fizice din cauza radiatiilor, zgomotului, luminii sau presiunii n miscare) - nespecificate Miscare vertical, prbusire pe/sau frontal(rezultnd o cztur) X 73 Socuri sau presiuni mentale Miscare orizontal, prbusire pe/sau frontal 79 Alte grupuri 70 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Alte grupuri 30 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate 80 Musctur, zgrietur, etc. (provocate de ctre un animal sau de om) mai sus nespecificate

40 41 42 43 44

Coliziune cu un obiect n miscare - nespecificat Coliziune cu un obiect n zbor Coliziune cu un obiect n cdere Coliziune cu un obiect n balans Coliziune cu un obiect n rotatie,miscare, obiecte transportate, vehicule

81 82 83 89 99

Musctur ntepturi provocate de insecte sau de pesti Lovituri, muscturi, strangulri Alte grupuri 80 de tipul Contacte Modalitti de rnire nespecificate mai sus Alte Contacte Modalitti de rnire neprezentate n clasificarea de mai sus (Se va completa n clar i codificat agentul material al CONTACTULUI) Cod: [02.03.01.00]

22. Agentul material al CONTACTULUI Modalitii de rnire: SCRI MOBILE 23. CAUZE a. CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT 00-* CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT * - nespecifice 01- Neutilizarea mijloacelor de protecie din dotare 02- Neefectuare la timp de operaii indispensabile securitii muncii 03- Efectuare necorespunztoare de comenzi, manevre 04- Efectuare necorespunztoare de poziionri, consolidri, fixri etc. 05- Efectuare necorespunztoare de asamblri 06- Efectuare necorespunztoare de reglaje 07- Utilizare necorespunztoare a mijloacelor de protecie 08- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a pornirii de mijloace de transport, instalaii, maini / utilaje 09- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a ntreruperii funcionrii instalaiilor, mainilor i utilajelor 10- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a alimentrii cu curent electric sau fluide 11- Efectuare, n afara sarcinilor de munc a opririi alimentrii cu curent electric sau fluide 12- Expunere, n afara sarcinilor de munc prin deplasare/staionare n locuri/zone cu pericol permanent/temporar 13- Comunicri accidentogene prin coninutul lor 14- Comunicri accidentogene prin defeciunile transmiterii b. CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE 00- * CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE * nespecifice 30- Deplasri sub efectul gravitaiei prin alunecare 31- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rostogolire/rulare 32- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rsturnare 33- Deplasri sub efectul gravitaiei prin cdere liber 34- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scurgere 35- Deplasri sub efectul gravitaie prin deversare 36- Deplasri sub efectul gravitaiei prin surpare 37- Deplasri sub efectul gravitaiei prin prbuire 38- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scufundare 39- Micri ale mainilor, mecanismelor, n funcionare normal 40- Micri ale mainilor, mecanismelor,declanate contraindicat 41- Micri ale mainilor, mecanismelor, ntrerupte contraindicat 42- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a declanrii (pornirii) 43- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a ntreruperii (opririi) 44- Micri ale mainilor, mecanismelor, n condiii de imposibilitate a dozrii 45- Micri funcionale i disfuncionale, devieri de la traiectoriile normale (ex: ale pieselor n micare, ale mijloacelor de transport) 46- Micri funcionale i disfuncionale, balans 47- Micri funcionale i disfuncionale, recul (ex: al unui furtun, al unei manivele) 48- Micri funcionale i disfuncionale, ocuri excesive la pornire sau oprire 49- Micri funcionale i disfuncionale, desprinderea i proiectarea de corpuri, particule (ex: la polizare) 50- Micri funcionale i disfuncionale, jet, erupie (materiale lichide, gazoase sau pulverulente) 51- Obiecte sau suprafee neptoare 52- Obiecte sau suprafee cu muchii tioase 53- Obiecte sau suprafee abrazive 54- Obiecte sau suprafee alunecoase 55- Obiecte sau suprafee adezive 56- Obiecte sau suprafee cu denivelri 57- Corpuri sau suprafee cu temperaturi ridicate 58- Corpuri sau suprafee cu temperaturi sczute 59- Pericol de electrocutare direct

15- Cderi la acelai nivel prin dezechilibrare 16- Cderi la acelai nivel prin alunecare 17- Cderi la acelai nivel prin antrenare 18- Cderi la acelai nivel prin mpiedicare

19- Cderi de la nlime prin pire n gol 20- Cderi de la nlime prin dezechilibrare 21- Cderi de la nlime prin alunecare 22- Cderi de la nlime prin antrenare 23- Cderi de la nlime datorit reaciilor spontane inadecvate n caz de pericol 24- Prezena la lucru sub influena alcoolului 25- Prezena la lucru n stare de oboseal 26- Prezena la lucru sub influena unor medicamente 27- Prezena la lucru sub influena unor stri emoionale puternice 28- Prezena la lucru cu anihilarea brusc a capacitii funcionale 29- Prezena la lucru n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare datorate altor cauze

61- Pericol de electrocutare la tensiune de pas 62- Vibraii excesive ale sculelor, utilajelor, elementelor de construcie datorate curentului electric 63- Explozii datorate curentului electric 64- Implozii datorate curentului electric 65- Incendii datorate curentului electric 66- Flcri-flame datorate curentului electric 67- Contact sau manipulare substane toxice 68- Contact sau manipulare substane caustice 69- Contact sau manipulare substane inflamabile 70- Contact sau manipulare substane explozive 71- Contact sau manipulare culturi de bacterii 72- Contact sau manipulare culturi de virui 73- Contact sau manipulare culturi de richei 74- Contact sau manipulare culturi de spirochei 75- Contact sau manipulare culturi de ciuperci 76- Contact sau manipulare protozoare 77- Contact sau manipulare plante periculoase 78- Contact sau manipulare animale periculoase 79- Poziii de lucru forate sau vicioase 80- Contactul prelungit cu apa (prezena n obiectul muncii sau n spaiul de lucru) 81- Efort static mare (prin intensitate i/sau durat) 82- Dificultatea efecturii micrilor i riscul contactelor periculoase legate de spaiul de munc 83- For fizic excesiv 84- Vitez de execuie excesiv 85- Subsolicitare fizic (ex.: n sarcina de supraveghere) 86- Suprasolicitare senzorial (ex.: asamblri de piese mici) 87- Distribuia excesiv a ateniei n condiii de ritm impus (ex.: activitate de dispecerat) X 88- Monotonia muncii 89- Luarea unor decizii (dificile i de mare rspundere) n timp limitat 90- Precizie mare a micrilor n spaiu i/sau n timp 91- Alte cauze

60- Pericol de electrocutare indirect c. CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC

L. DESCRIEREA PE SCURT A ACCIDENTULUI:

Accidentul s-a produs in incinta antierului deschis pe teritoriul societii SC THRACE GREINER PACKGING din Selimbr, str. Garii nr. 15, la o extindere a halei de producie, n momentul executrii unor lucrri de cofrare a unui stlp de beton accidentatul utiliznd o scar metalic aezat necorespunztor. Din acest motiv accidentatul s-a dezechilibrat i a czut de la o nlime de cca 1,5m

1. Numele i prenumele persoanei din partea angajatorului care a completat formularul: 2. Telefon la care poate fi contactat persoana care a completat formularul: 3. Semntura persoanei care a completat formularul 4. Numele i prenumele conductorului unitii (angajatorului): 5. Numele i prenumele inspectorului de munc ce a verificat formularul

Ing. PURA JEAN DANIEL [0740][ 220024_]

INSPECTIA

000- * CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC * - nespecifice 092- Omisiuni n prestabilirea operaiilor de munc 093- Erori n prestabilirea operaiilor de munc 094- Repartizare executant cu pregtire profesional necorespunztoare pe locurile de munc 095- Repartizare executant cu instruire incomplet n domeniul securitii i sntii n munc 096- Repartizare executant cu incompatibiliti psiho-fiziologice fa de cerinele locului de munc 097- Admiterea la lucru n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare 098- Tolerarea abaterilor de la disciplina tehnologic 099- Tolerarea abaterilor de la respectarea normelor de securitatea muncii 100- Neasigurarea corelrii i/sau coordonrii unor operaii de munc desfurate n cadrul unor lucrri complexe 101- Admiterea desfurrii lucrului cu mijloace de producie necorespunztoare 102- Amplasarea necorespunztoare a mijlocului de producie 103- Neasigurarea ntreinerii i exploatrii corespunztoare a mijloacelor de producie 104- Prevederea utilizrii unor materii prime sau materiale necorespunztoare cerinelor de securitate 105- Neasigurarea condiiilor normate privitoare la mediul de munc (microclim, iluminat, zgomot i vibraii, radiaii, etc.) 106- Prevenirea unui ritm de munc necorespunztor 107- Alte cauze d. CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC 000 - *CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC*- ne 136- Viscol specifice 108- Temperatura aerului ridicat 137- Alunecri,surpri, prbuiri de teren sau copaci 109- Temperatura aerului sczut 138- Avalane 110- Umiditatea aerului ridicat 139- Seisme 111- Umiditatea aerului sczut 140- Gaze, aerosoli, vapori toxici 112- Viteza curenilor de aer 141- Gaze, aerosoli, vapori caustici 113- Aeroionizarea pozitiv excesiv 142- Pulberi, gaze, vapori inflamabili n aer 114- Presiune sczut a aerului 143- Pulberi,gaze,vapori explozivi in aer 115- Presiune ridicat a aerului 144- Pulberi pneumoconiogene 116- Suprapresiune n adncimea apelor 145- Bacterii 117- Zgomot excesiv 146- Virui 118- Ultrasunete 147- Richei 119- Nivel de iluminare sczut 148- Spirochei 120- Strlucire mare 149- Ciuperci 121- Orbire direct sau prin reflexie 150- Protozoare 122- Plpire 151- Mediu subteran 123- Radiaii infraroii (calorice) 152- Mediu aerian 124- Radiaii ultraviolete 153- Altitudini mari 125- Microunde 154- Mediu acvatic 126- Radiaii electromagnetice cu frecven nalt, medie i joas 155- Mediu subacvatic 127- Laseri 156- Mediu mltinos 128- Radiaii ionizante alfa 157- Mediu extraterestru 129- Radiaii ionizante betta 158- Mediu cu coninut redus de oxigen 130- Radiaii ionizante gamma 159- Relaii neprincipiale ntre ef i subaltern 131- Potenial electrostatic 160- Relaii neprincipiale ntre membrii colectivului 132- Trsnete 161- Activitate n condiii de izolare social 133- Inundaii 162- Stri de panic 134- Vnt 163- Alte cauze 135- Grindin

MUNCII

Semntura conductorului unitii (angajatorului)


L.S.

Semntura inspectorului de munc care a verificat formularul

Data:______________ Semntura inspectorului ef I.T.M.____________ Data:____________ L.s.

Data:______________

NOT: pentru completarea prezentului formular se vor utiliza caractere MAJUSCULE sau dactilografiere

S-ar putea să vă placă și