Original reviso

Funcionalidade de crianas com e sem Sndrome de Down

Functionality of children with and without Down Syndrome

Denise Maciel Ferreira, Bruna Figueiredo Salles, Deborah Vieira Miranda Marques, Mayne Furieri, Lvia Maria Marques Bonomo3, Fagner Luiz Pacheco Salles, Mnica de Andrade4
RESUMO
Objetivo. Comparar a funcionalidade de crianas com Sndrome de Down (SD) e crianas com desenvolvimento tpico (DT). Mtodo. Foram avaliadas 68 crianas com SD e 68 com DT (n=136), divididas em 3 subgrupos etrios: 6 meses a 23 meses, 24 meses a 59 meses e de 60 meses a 90 meses. Para avaliao, utilizou-se o teste funcional PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory). O teste no paramtrico de Mann-Whitney e a correlao de Spearman foram utilizados para anlise estatstica. Resultados. As crianas SD apresentam escores inferiores s crianas DT nas funes de autocuidado, de mobilidade e de funo social em todas as faixas etrias (p<0,05). Os subgrupos de 60 meses a 90meses no apresentaram diferena quanto funo de mobilidade (p=0,081). A renda per capita e escolaridade materna impactaram a funcionalidade do grupo DT na funo social (r=0,635) e de autocuidado (r=0,581), mas no impactaram a funcionalidade grupo SD. Concluso: A funo social e de autocuidado na SD diferem do desenvolvimento tpico e as funes de mobilidade so compatveis com o DT por volta do quinto ano de vida. As condies socioeconmicas no impactam a funcionalidade das crianas com SD. Unitermos. Sndrome de Down, Desenvolvimento Infantil, Destreza Motora Citao. Ferreira DM, Salles BF, Marques DVM, Furieri M, Bonomo LMM, Sales FLP, Andrade M. Funcionalidade de crianas com e sem Sndrome de Down.

SUMMARY
Objective. To compare Down Syndrome children (SD) functionality with typical development children (TD). Method. 68 SD and 68 TD (n=136) were evaluated, divided in 3 ranges: 6 months to 23 months old; 24 to 59 months old, and 60 to 90 months old. PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) functional test were used for evaluation. Mann-Whitey nonparametric test and Spearmans correlation were used for statistical analysis. Results. The SD children showed lower scores to self care, mobility, and social function than TD children, in all ranges (p<0.05). There was no mobility difference to the subgroups with 60 to 90 months old (p=0.081). The per capita income and mothers education affected the functionality of social functions (r=0.635) and self care (r=0.581) in TD group, but socioeconomic features do not affected the DS group. Conclusion. This study suggests that the functional abilities of self care and social function in Down Syndrome children differ from the Typical Development children, and the mobility are compatible with TD around the fifth year of life. The socioeconomic conditions do not impact the development of DS children. Keywords. Down Syndrome, Child Development, Motor Skills Citation. Ferreira DM, Salles BF, Marques DVM, Furieri M, Bonomo LMM, Sales FLP, Andrade M. Functionality of children with and without Down Syndrome.

Trabalho realizado na Faculdade Salesiana de Vitria e na Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais APAE, Vitria-ES, Brasil.
1.Mestre em Engenharia Biomdica, Professora da Faculdade Estcio de S de Vitria, Vitria-ES, Brasil. 2.Graduandas do Curso de Fisioterapia da Faculdade Salesiana de Vitria, Vitria-ES, Brasil. 3.Mestranda em Psicologia pela Universidade Federal do Esprito Santo (UFES), Vitria-ES, Brasil.. 4.Fisioterapeuta da Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais APAE Vitria, Vitria-ES, Brasil..

Endereo para correspondncia: Denise M Ferreira R. Goinia, 140/603, CEP 29101-780, Vila Velha-ES, Brasil. Fone: 27 9222 3832 E-mail: denise.mferreira@terra.com.br

Recebido em: 10/03/2009 Revisado em: 11/03/2009 a 23/08/2009 Aceito em: 24/08/2009 Conflito de interesses: no

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INTRODUO O desenvolvimento da funcionalidade na infncia tem incio com a aquisio de um amplo espectro de habilidades motoras, que possibilita a criana o domnio do seu corpo em diferentes posturas, sejam elas estticas ou dinmicas1. O conjunto dessas aquisies determinam a funo de mobilidade e apresentam intima relao com o desenvolvimento cognitivo1,2. Tipicamente, os trs primeiros anos de vida so marcados pelo amadurecimento neurosensorial representado pelas aquisies motoras e aquisio da linguagem. Dos 3 aos 7 anos, as alteraes motoras posturais tornam-se menos intensas para dar lugar s expresses cognitivas compreendendo argumentos lgicos, aspectos scio-emocionais e comunicao grfica2. Em qualquer faixa etria, determinantes genticos e ambientais influenciam o desenvolvimento2,3. Considerada uma das mais freqentes anomalias cromossomiais, a SD condicionada pela presena de um cromossomo 21 adicional nas clulas e ocorre como trissomia livre em cerca de 95% dos casos4,5. Diversos estudos disponibilizam evidncias sobre caractersticas do desenvolvimento de crianas com SD. No que diz respeito ao desenvolvimento das funes de mobilidade, h evidncias de que na SD esse desenvolvimento apresenta atrasos que podem variar de meses a pouco mais de 1 ano, quando comparado com o DT4, devido baixa mielinizao das fibras nervosas pr-centrais, alm de outras alteraes do sistema nervoso6. Observa-se ainda, na SD, alteraes anatmicas como o aumento do giro parahipocampal, baixa densidade cerebelar, volume reduzido dos lobos frontais, alm de modificaes na estrutura das redes neuronais e das sinapses. Essas condies esto fortemente relacionadas a dficits nos mecanismos de ateno, de memria, de correlao e anlise e do pensamento abstrato7,8. Algumas das caractersticas acima citadas impactam os sistemas osteo-musculo-articular levando a hipotonia, frouxido ligamentar, diminuio da fora muscular e controle motor, com conseqente lentido de movimentos, seleo de estratgias no usuais, atraso na aquisio e na combinao de padres bsicos de movimentos8,9. A associao das alteraes intelectuais e motoras acima citadas, podem limitar em diferentes graus as habilidades de autocuidado e funo social10-12. Apesar dos achados da neurocincia justificarem as diferenas nas habilidades funcionais da SD, avanos tecnolgicos e cientficos na rea da reabilitao e novas tcnicas de estimulao do desenvolvimento infantil tm demonstrado que a capacidade funcional e o ritmo de desenvolvimento na SD pode aproximarse do DT5,6,8. Dados na literatura da dcada de 80 sugerem que portadores da SD adquirem marcha por volta de 24 meses13. Estudos de novas tcnicas de estimulao do desenvolvimento tm proposto que crianas com SD, se bem estimuladas, podem adquirir a marcha por volta de 19 meses14. Este estudo tem como objetivo comparar a funcionalidade na SD com a funcionalidade de crianas com desenvolvimento tpico. A importncia desse estudo reside na necessidade do conhecimento do ritmo de desenvolvimento de crianas com Sndrome de Down favorecendo a tomada de decises sobre o tratamento, estimulao precoce e incluso social da criana SD. . MTODO
Amostra

Trata-se de um estudo realizado entre maro de 2007 e outubro de 2008, no qual foram selecionadas e avaliadas 136 crianas, sendo 68 com a Sndrome de Down (grupo SD) e 68 com desenvolvimento tpico (grupo DT). As crianas com a Sndrome foram selecionadas na Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais - APAE de Vitria - ES. A seleo das crianas SD obedeceu, como critrio de incluso, crianas com diagnstico clnico de SD e como critrio de excluso qualquer alterao neurolgica ou ortopdica que interferissem no desenvolvimento funcional, alm das caractersticas clssicas da sndrome. As avaliaes ocorreram nas dependncias da APAE de Vitria com durao de aproximadamente 30 minutos, em uma nica vez com cada famlia. A seleo das crianas com desenvolvimento tpico ocorreu nos Centros de Educao Infantil do Municpio de Vitria (CMEIs) observou-se, como critrio de incluso, crianas consideradas, pela equipe pedaggica, com desenvolvimento funcional compatvel com a idade cronolgica. A seleo do grupo DT obedeceu, como critrio de excluso, alteraes ortopdicas e neurologias que pudessem interferir no desenvolvimento das Rev Neurocienc 2009;17(3): 231-8 Rev Neurocienc 2008: inpress

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habilidades funcionais. As avaliaes ocorreram nas dependncias das CMEIs, duraram aproximadamente 30 minutos, em uma nica vez com cada famlia. Para avaliao de ambos os grupos o ambiente foi mantido de acordo com as atividades habituais da criana na escola especial para as crianas SD e na escola regular para as crianas DT. As crianas de ambos os grupos estavam na faixa etria entre 6 meses e 90 meses de idade. Os dois grupos foram ainda, divididos em outros 3 subgrupos etrios, sendo o primeiro composto por crianas com idade entre 6 meses e 23 meses, o segundo entre 24 e 59 meses e o terceiro entre 60 meses e 90 meses. Todos os pais oficializaram a permisso para participao de seus filhos nessa pesquisa com a assinatura no termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade Salesiana de Vitria e est registrado sob o nmero 030/2007 no livro 001 na pgina 11.
Procedimento

entre os grupos foi utilizado o teste no paramtrico de Mann-Whitney, com p<0,05. Para identificar a influncia das condies socioeconmicas no desenvolvimento da funcionalidade, de ambos os grupos, utilizou-se o ndice de correlao de Spearman16, onde ndices mais prximos de 1 apresentam maior significncia estatstica. RESULTADOS Na tabela 1 observa-se a freqncia de crianas de ambos os grupos por idade, gnero, renda per capita e escolaridade materna. As crianas SD apresentam escores inferiores s crianas DT nas funes de autocuidado, de mobilidade e de funo social (Tabela 2, Grficos 1, 2 e 3) em todas as faixas etrias (p<0,05). Os subgrupos de 60 meses a 90 meses no apresentaram diferena quanto funo de mobilidade (p=0,081). A renda per capita e escolaridade materna impactaram a funcionalidade do grupo DT na funo social (r=0,635) e de autocuidado (r=0,581), mas no impactaram a funcionalidade grupo SD (Tabela 3). DISCUSSO A avaliao da funcionalidade entre os dois grupos evidenciou que a funo de mobilidade, difere significativamente at os cinco anos de idade, corroborando outros estudos, que sugerem que o crescimento e o desenvolvimento de crianas com SD se aproxima do desenvolvimento de crianas com DT, no que se refere as funes de mobilidade4,9. Alm desses autores, outros sugerem que ao longo da idade, as crianas com SD adquirem habilidades relacionadas mobilidade que passam a fazer parte do cotidiano destas crianas, tornando-as mais independentes17. Outras discusses sobre as funes de mobilidade na SD relata que ao longo do tempo, esses indivduos aprendem a desenvolver estratgias adaptativas que otimizam a segurana e estabilidade motora18. No entanto, os resultados do presente estudo sugerem que essa independncia motora no influencia a funo de autocuidado, uma vez que as diferenas entre os grupos, nessa habilidade funcional, foram significantes para todas as faixas etrias, to pouco as habilidades de funo social, uma vez que as diferenas, entre os gruRev Neurocienc 2009;17(3): 231-8 Rev Neurocienc 2008: inpress

O mtodo utilizado para avaliar as crianas neste estudo foi o teste PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) Esse instrumento de avaliao quantifica a funcionalidade de crianas nas reas de mobilidade, autocuidado e funo social e tem indicao especfica para a faixa etria dos participantes na pesquisa. Os escores padronizados normativos foram obtidos atravs dos escores brutos. Os escores normativos refletem o percentual de funcionalidade esperado para crianas brasileiras com desenvolvimento tpico15. As avaliaes foram realizadas por trs examinadores que foram previamente treinados na aplicao do teste e, aps o treinamento, avaliaram uma amostra da populao obtendo um ndice de concordncia, de 97,6%. Para classificao das variveis ambientais que interferem no desenvolvimento, os cuidadores entrevistados responderam questes sobre a renda per capita e a escolaridade da me de cada criana. O avaliador anotou o relato espontneo do cuidador de ambos os grupos, que em algum momento da entrevista referiu-se ao fato de no deixar a criana executar ou tentar executar uma tarefa sozinha.
Anlise Estatstica

Para testar a significncia da pontuao

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pos avaliados, aumentam com o passar da idade. conhecido que as aquisies de autocuidado e funo social esto relacionadas no s capacidade de mobilidade para explorao do ambiente, mas tambm a compreenso das habilidades percepto-motoras, de coordenao fina, comunicao e convivncia social1,19. Em um estudo com crianas com SD em idade escolar, foi encontrado que as funes motoras grossas so compatveis com o desenvolvimento tpico, mas a coordenao motora fina, a preciso, coordenao e Tabela 1. Distribuio da Populao segundo idade, gnero, renda per capita e escolaridade materna.
Grupos Etrios Grupos Comparados Idade* Gnero ** Feminino Masculino Renda per capta** <0,5 SM 0,5 I- 1,0 SM Escolaridade Materna** < 8 anos 8 I- 11 anos 13 11 6 10 8 9 5 12 6 6 8 4 10 12 8 6 9 9 10 10 12 8 14 5 10 13 12 10 11 11 10 12 12 11 14 10 0,06 1,11 anos SD 0,76 (0,44) DT 0,77 (0,46) 2 - 4,11 anos SD 2,62 (0,94) DT 3,06 (0,77) 5 - 7 anos SD 6,15 (0,74) DT 5,75 (0,47) 60 meses a 90 meses

Tabela 2. Mdias dos Escores de Funcionalidade por Faixa Etria para as crianas com Sndrome de Down (SD) e com Desenvolvimento Tpico (DT).
Idade 6 meses a 23 meses Variveis Autocuidado Mobilidade Funo Social 24 meses a 59 meses Autocuidado Mobilidade Funo Social Autocuidado Mobilidade Funo Social Grupo SD DT SD DT SD DT SD DT SD DT SD DT SD DT SD DT SD DT Mdia 42,38 62,11 29,92 48,77 42,46 59,73 30,55 44,46 30,36 45,81 29,02 52,26 24,29 40,09 33,78 44,82 21,40 43,50 Desviopadro 14,46 11,51 11,35 12,00 10,21 14,29 12,20 7,53 20,52 8,59 18,51 8,94 10,95 12,71 16,76 10,28 10,45 7,92 0,000* 0,081 0,017* 0,001* 0,026* 0,001* 0,012* 0,004* p-valor 0,004*

Tabela 3. Correlao da renda per capita e escolaridade materna com as Habilidades Funcionais para as crianas com Sndrome de Donw (SD) e com Desenvolvimento Tpico (DT).
Caractersticas Habilidades Funcionais Autocuidado Renda per capita Anos de Estudo Grupo SD Grupo DT Grupo SD 0,302 0,581 0,252 Mobilidade 0,219 0,174 0,211 Funo Social 0,215 0,635 0,131

> 11 anos 6 6 6 7 8 5 * nmeros indicam mdia (desvio padro); ** nmeros indicam freqncia (N) de crianas em cada categoria. SM: salrio mnimo. DT= grupo de crianas com desenvolvimento tpico; SD = grupo de crianas com Sndrome de Down

tempo de realizao de tarefas bimanuais, equilbrio e a variabilidade motora no so compatveis com o desenvolvimento tpico alm de apresentarem diferentes graus de comprometimento20. O estudo do desenvolvimento tpico demonstra que as habilidades funcionais dependem da integrao sensorial, motora e cognitiva. Ou seja, processos perceptuais interagem com processos motores durante a produo, correo e compreenso da ao. Acredita-se, ento, que o potencial de aprendizagem motora se d na interao dos fatores cognitivos e perceptivos e no processamento da informao perceptomotora, e qualquer alterao neurolgica pode levar a dficits nessa interao impactando significantemente as habilidades funcionais21,22.

Grupo DT 0,667 0,308 0,705 Correlao de Pearson: valores significantes quanto mais prximos de 1.

As alteraes anatmicas prprias da sndrome, como mos pequenas com dedos curtos, a presena uma prega palmar e ausncia de alguns ossos do carpo, dificulta a preenso e podem interferir diretamente na realizao das tarefas de autocuidado11,12. Deve-se ainda, considerar que crianas com Sndrome de Down apresentam reduo nas habilidades lingsticas caracterizadas por alteraes na dico e pouca utilizao artigos, preposies e pronomes4,7. Essa discrepncia no desenvolvimento da linguagem impede a perfeita expresso da criana. Tal fato, somado a capa

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Grfico 1. Escores da Funo de Autocuidado nas Diferentes Faixas Etrias das crianas com Sndrome de Down (SD) e com Desenvolvimento Tpico (DT).

cidade de memria auditiva de curto-prazo reduzida, determina dificuldade para acompanhar instrues faladas, acarretando uma sociabilidade pouco satisfatria, o que justifica as diferenas encontradas entre o desenvolvimento dos grupos avaliados, nas habilidades de funo social4,7,12. Durante as entrevistas com os cuidadores de ambos os grupos, 40,78% relataram espontaneamente que limitavam a participao das crianas em itens como, vestir roupas, amarrar sapatos, banho e na expresso verbal, devido falta de tempo e ao fato das crianas executarem estas tarefas de forma mais lenta. Uma vez que a incorporao de uma tarefa no comportamento determina a habilidade, a realizao e repetio da tarefa, mesmo de forma lenta e ineficaz, so necessrias para organizao e aprendizado adequados2,3,22. O processo de crescimento e desenvolvimento ocorre com a associao dos determinantes genticos e dos fatores do ambiente. Um ambiente estimulador, seja em casa, na escola, ou em outros contextos em que a criana encontra-se inserida, essencial para acelerar e facilitar as aquisies em todas as reas do desenvolvimento2,3,10.

As condies socioeconmicas tem sido o modelo mais utilizado para medidas de influncia ambiental no desenvolvimento infantil, uma vez que interferem na nutrio, cultura e relao familiar3. A renda per capita e a escolaridade materna demonstraram relao significante com o desempenho de autocuidado e funo social no grupo DT, sendo que um maior nvel socioeconmico, caracterizado por escolaridade e renda per capita maiores, est relacionado desenvolvimento mais adequado da criana. Ou seja, quanto melhor a qualidade da estimulao ambiental, melhor desenvolvimento e uma associao positiva entre o nvel da escolaridade materna, medida em anos, com a qualidade da estimulao ambiental oferecida criana pode ser estabelecida23. No foi observada correlaes estatisticamente significante entre as condies socioeconmicas e o desenvolvimento funcional na SD. Embora estudos, apontem que o estresse experimentado pelos pais de crianas com Sndrome de Down est inversamente relacionado ao status empregatcio, nvel educacional e a condio financeira, influenciando nas Rev Neurocienc 2009;17(3): press Rev Neurocienc 2008: in231-8

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Grfico 2. Escores da Funo de Mobilidade nas Diferentes Faixas Etrias das crianas com Sndrome de Down (SD) e com Desenvolvimento Tpico (DT).

Grfico 3. Escores da Funo Social nas Diferentes Faixas Etrias das crianas com Sndrome de Down (SD) e com Desenvolvimento Tpico (DT).

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interaes e relaes familiares e consequen temente no desenvolvimento dessa criana23,24, acredita-se que, no presente estudo, a assistncia precoce fornecida a essas famlias por instituies de apoio social, reabilitao e de educao especial, pde colaborar para adequao do ambiente ao desenvolvimento adequado. Essa afirmao embasada no fato de que todas as famlias com crianas com SD que participaram desse estudo, recebiam assistncia de equipe multiprofissional de reabilitao desde os primeiros meses de vida e que todas as crianas SD com mais de 3 anos de idade freqentavam escola especial Estudos anteriores verificaram que, apesar da vulnerabilidade biolgica e ambiental, as famlias que recebem assistncia mostram indcios de superao das adversidades promovendo o desenvolvimento adequado de seus filhos no primeiro ano de vida25. Observa-se que a funo de mobilidade no sofreu impacto da renda per capita e anos de escolaridade materna em ambos os grupos, o que sugere que independente das condies socioeconmicas da famlia tanto a criana com SD quanto as crianas com DT vo alcanar as habilidades de mobilidade. A assistncia ao desenvolvimento de crianas de risco, suportada pela neurocincia vem se especializando ao longo dos anos para a compreenso e interveno precoce, visando aprimorar o desenvolvimento e a incluso social da criana SD14. A deficincia intelectual e a incluso social so desafios a serem vencidos pela cincia em parceria com a comunidade. reconhecido que se devidamente estimuladas, as crianas com SD so competentes para a vida profissional e convivncia em grupos sociais e familiares26. Vale ressaltar a importncia da estimulao precoce, visando um avano na aquisio da mobilidade, uma vez que esta modeladora da plasticidade neuronal, principalmente no primeiro ano de vida e apresenta relao positiva com a funo cognitiva4,7,8,10,14, 19, 27. CONCLUSO A funcionalidade de crianas com Sndrome de Down diminuda em relao funcionalidade de crianas com desenvolvimento tpico, nas habilidades de autocuidado e de funo social. REFERNCIAS
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Original de caso relato

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