FARMACOLOGIA GERIATRICA

Dr. Neil Flores Valdez Jefe del Departamento de Medicina EsSalud

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA
C
Dosis Administrada
(PO o IM)

I N

BIODISPONIBILIDAD

E T I C A D

TEJIDOS

SANGRE

RIONES HIGADO

DISTRIBUCION

DEPURACION

Lugar de Accin Toxicidad Eficacia Utilidad Clinica

I N A M I C A

Respuesta Clinica

FARMACOLOGIA GERIATRICA
FARMACOCINETICA ABSORCION DISTRIBUCION METABOLISMO DEPURACION RENAL FARMACODINAMICA SIST. DOPAMINERGICO SIST. COLINERGICO SIST. ADRENERGICO SIST. GABAMINERGICO

FARMACOLOGIA GERIATRICA

FARMACOCINETICA ABSORCION

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: ABSORCION

Acidez Gastrica en Ancianos.

pH gastrico < 3.5 pH gastrico >= 3.5

16%

84%

Presencia basal (no estimulada) de cido gstrico mediante el mtodo de ingestin de resina de quinina y posterior cuantificacin en orina.

De: Hurwitz BA y col. Gastric acidity in older adults. JAMA 1997; 278:659

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: ABSORCION

Nmero de RAM asociado con AINEs Tpicos: Reporte de Committee on Safety of Medicine de Inglaterra
Halpen SM. Topical nonsteroidal anti-inflammamtory drugs: a review of their use and toxicity. J Dermatol Treat 1994; 5:103-7

AINE

SISTEMA AFECTADO
PIEL Tracto Respiratorio Otros GI 3 1 46 25 7 4 3 21 13 4 6 3 52 23 12 TOTAL 26 22 228 136 46

Ibuprofeno Ketoprofeno Felbinac Piroxicam Diclofenaco

13 15 109 75 23

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: ABSORCION

Factores Asociados: POLIFARMACIA

ANTIACIDOS disminuye absorcin de: DIGOXINA FENITOINA FIERRO QUINOLONAS KETOCONAZOL

FARMACOLOGIA GERIATRICA

FARMACOCINETICA DISTRIBUCION

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: DISTRIBUCION

AGUA CORPORAL TOTAL:

Cambios relacionados al Envejecimiento (% del Peso Corporal) Cambio fisiolgico: Disminucin del Agua Corporal Total y disminucin de Volumen Distribucion (Vd) de drogas hidrosolubles. Efecto Clinico: Aumento de concentracin srica de drogas hidrosolubles. Ejemplos: Aminoglicsidos Litio Uso cauteloso de Diureticos

62% 60% 58% 56% 54% 52% 50% 48%

61%

53%

20-30 aos

60-80 aos

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: DISTRIBUCION

GRASA CORPORAL Cambios relacionados al Envejecimiento (% del Peso Corporal)

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

38% 26%
18% 36%

20-30 aos

60-80 aos

Mujeres varones

Cambio fisiolgico: Aumento del tejido adiposo y del Volumen Distribucin (Vd) de drogas liposolubles. Efecto Clnico: Aumento del tiempo de vida media de drogas liposolubles. Ejemplos: Diazepam Flurazepam

Cambios en el volmen de distribucin de acuerdo a la edad para el Diazepan y la Antipirina en voluntarios varones sanos.
De: Greenblatt DG y col. Drug Disposition in old age. NEJM 1982; 3061081-1088

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: DISTRIBUCION

MASA MAGRA CORPORAL: Cambios relacionados al Envejecimiento (% del Peso Corporal)

19%
20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 20-30 aos

12%

60-80 aos

Cambio fisiolgico: Disminucin del Masa Magra Corporal y de Volumen Distribucion (Vd) de drogas que se unen al msculo. Efecto Clinico: Disminucin de dosis requerida. Ejemplos: Digoxina (se une a adenosintrifosfatasa K+,Na+ del miocardio)

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: DISTRIBUCION

ALBUMINA PLASMATICA: Cambios relacionados al Envejecimiento (g/dl)

5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0

4.7 3.8

20-30 aos

60-80 aos

Cambio fisiolgico: Disminucin de albmina plasmtica. Efecto Clnico: Disminucin de droga unido a proteinas (inactiva) (drogas acidas). Aumento de droga libre (activa). Ejemplos: Digoxina. Warfarina Fenitoina Teofilina

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: DISTRIBUCION

GLICOPROTEINA ACIDA ALFA 1:

Aumento de glicoproteina acida alfa1 Causa: Enfermedades inflamatorias.

Cambio fisiolgico: Aumento de glicoproteina acida alfa 1. Efecto Clnico: Aumento de droga unida a esta proteina (inactiva) (drogas basicas). Disminucin de droga libre (activa). Ejemplos: Lidocaina. Propranolol.

FARMACOLOGIA GERIATRICA

FARMACOCINETICA METABOLISMO

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: METABOLISMO

FLUJO SANGUINEO HEPATICO: Cambios relacionados al Envejecimiento (% en relacion a jvenes) Cambio fisiolgico: Disminucin del flujo sanguineo hepatico. Efecto Clinico: Reduccin de drogas depuradas rapidamente durante el primer paso a traves del higado (perfusion-limitadas). Ejemplos: Propranolol, esmolol, labetalol, lidocaina, espironolactona, verapamilo, antidepresivos triciclicos.

100%
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

55%

20-30 aos 60-80 aos

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: METABOLISMO

CONTENIDO DE

CITOCROMO P-450 HEPATICO: Cambios relacionados al Envejecimiento (% en relacion a jvenes)

100%
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

70%

20-30 aos 60-80 aos

Cambio fisiolgico: Disminucin del contenido de p-450 heptico. Disminucin del metabolismo de Fase I (metabolitos acitos) Efecto Clnico: Aumento del tiempo de vida media de drogas que sufren metabolismo fase I. Ejemplos: Diazepam, Flurazepam, alprazolam, barbituricos, meperidina, propranolol, quinidina, teofilina.

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: METABOLISMO

METABOLISMO HEPATICO DE FASE II

Cambio fisiolgico: No varia el metabolismo de Fase II (metabolitos inactivos) Efecto Clnico: No cambios con vida media de drogas que sufren metab. Fase II. Ejemplos: Oxazepam Triazolam Isoniacida Lorazepam Nitrazepam Salicilatos.

FARMACOLOGIA GERIATRICA

FARMACOCINETICA DEPURACION RENAL

FARMACOLOGIA GERIATRICA FARMACOCINETICA: DEPURACION

CAMBIOS ANATOMICOS EN EL RION DURANTE EL ENVEJECIMIENTO

De: Tauchi y col. Age Changes in the humen kidney of the different races. Gerontologia 17: 87-97, 1971

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

<39 aos 70-79 aos

Riones (peso Tamao Ncelular N cel epit. Tamao en g.) Glomerulos nudos glom. Tub. (125,600 nucleos cel. (um) um2) Epit. (um)

DEPURACION DE CREATININA Y ENVEJECIMIENTO

de: Rowe y col. The effect of age on creatinine clearance in men a cross sectional and longitudinal study. J. Gerontol 1976; 31:155-63

Relacin entre la depuracin de creatinina con la edad y la creatinina serica

Respuesta de la Aldosterona a la Hiperkalemia producida por infusin de ClK: Efecto del Envejecimiento
de: Mulkerrin E, Epstein FH, Clark BA. Aldosterone responses to hyperkalemia in healthy elderly humans. J Am Soc Nephrol 1995; 6:1459-62

Osmolaridad Srica despus de deshidratacin nocturna en gerontes con trastorno cognitivo y normales
De: Albert SG y col. Vasopressin response to dehydration in Alzheimers disease. J Am Geriatr Soc. 1987; 37:847-7

Frmula de Cockcroft-Gault
DEPURACION DE CREATININA ESTIMADA (DCE)

DCE = (140- edad)(peso corporal ideal en kg) (72)(creatinina serica mg/dL)

En mujeres multiplicar por 0.85

Frmula de Cockcroft-Gault
DEPURACION DE CREATININA ESTIMADA (DCE)

DCE = (140- edad)(peso corporal ideal en kg) (72)(creatinina serica mg/dL)

En mujeres multiplicar por 0.85

Peso ideal varones = 50kg + 2.3 kg/2.5cm mayor de 150cm talla Peso ideal mujeres = 45kg + 2.3 kg/2.5cm mayor de 150cm talla

Frmula de Cockcroft-Gault
DEPURACION DE CREATININA ESTIMADA (DCE)

DCE = (140- edad)(peso corporal ideal en kg) (72)(creatinina serica mg/dL)

En mujeres multiplicar por 0.85 Peso ideal varones = 50kg + 2.3 kg/2.5cm mayor de 150cm talla Peso ideal mujeres = 45kg + 2.3 kg/2.5cm mayor de 150cm talla

Importante: Usar el peso real si este es menor que el peso ideal.

ESTIMACION DEL PESO EN PACIENTES GERITRICOS INMOVILIZADOS

Varones = - (edad x 0.085) + (altura pierna x 0.489) + (circunferencia brazo x 1.770) + ( Circ muslo x 0.085) - 31.93 Mujeres = - (edad x 0.085) + (altura pierna x 0.489) + circunferencia brazo x 1.770) + ( Circ muslo x 0.085) -39.75)

FARMACOLOGIA GERIATRICA

FARMACODINAMICA

FARMACOLOGIA GERIATRICA
PROBLEMAS: CASCADA DE PRESCRIPCION APLICACIN DE CONCEPTO FARMACOLOGICOS EN LA ATENCION DE ADULTO MAYOR ENSAYOS TERAPEUTICOS EN GERIATRIA PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA

FARMACOLOGIA GERIATRICA

CASCADA DE PRESCRIPCION

Cascada de Prescripcin

Cascada de Prescripcin
Inicio de Tratamiento antihipertensivo durante la terapia con Antiinflamatorios no Esteroideos
from: Gurwitz JH: Initiation of antihypertensive treatment during nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy. JAMA 1994;272:781-6

Antecedentes: Inhibicin de ciclooxigenasa, enzima esencial en la biosintesis de prostaglandinas. Las PG contrarrestan la respuesta a hormonas vasoconstrictores y pueden modificar el balance de Na+ por sus efectos natri urticos. Pacientes: 9,411 pacientes mayores de 65 aos del programa de Medicaid de New Jersey que iniciaron tratamiento farmacolgico antihipertensivo.

Cascada de Prescripcin
Inicio de Tratamiento antihipertensivo durante la terapia con Antiinflamatorios no Esteroideos
from: Gurwitz JH: Initiation of antihypertensive treatment during nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy. JAMA 1994;272:781-6

Indometacina

2.79

Piroxicam

2.34

Naproxeno

2.2

Ibuprofeno
0 0.5

1.76
1 1.5 2 2.5 3

Adjusted Odd ratio

Cascada de Prescripcin Aumento en la prescripcin de levodopa despus de uso de metoclopramida

from: Avorn J. Et al. A increased incidence of levodopa therapy following metoclopramide use. JAMA 1995;274: 1780-2

Antecedentes: Metoclopramida tiene efectos antidopaminergicos y puede causar manifestaciones extrapiramidales (Parkinsonismo). Estudio de casos y controles. Pacientes: Mayores de 65 aos del programa Medicaid de New Jersey.

Adjusted odds ratio

6 5 4 3 2 1

10_20

0-10

Metoclopramide (mg)

none

>20

Cascada de Prescripcin Diureticos tiazidicos e inicio de terapia antigotosa

from: Gurwitz JH: Thiazide diuretics and the initiation of anti-gout therapy. J. Clin Epidemiol 1997, 50:953-9

Antecedentes: Diurticos tiazidicos pueden causar hiperuricemia. Estudio: Cohorte retrospectivo. Pacientes: 9,249 pacientes mayores de 65 aos del programa Medicaid de New Jersey.

Adjusted relative risk 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

no ne

<2

-4 9 25

Thiazide (mg)

>5

FARMACOLOGIA GERIATRICA
APLICACIN DE CONCEPTOS FARMACOLOGICOS EN LA ATENCION DEL ADULTO MAYOR

Anlisis de prescripcin de farmacos al alta en pacientes gerontes con insuficiencia renal

Wong NA, Jones HW. BMJ. 1998:420-422

Objetivo: Deteccin de lesin renal y ajuste de dosis de medicamentos en pacientes gerontes. Mtodos: Clculo de depuracin de creatinina con frmula de Cockcroft-Gault en pacientes dados de alta en sala de Geriatria del Hospital Docente Oxfordshire, Infirmatory UK. Total de pacientes 1162, media: 88.5 aos, rango:76.2-100.8 aos, relacin F/M: 2.0 Resultados: 1. En 42% de pacientes con depuracin calculada de 1020ml/min no se anot como diagnstico en la epicrisis.

Anlisis de prescripcin de frmacos al alta en pacientes gerontes con insuficiencia renal

Wong NA, Jones HW. BMJ. 1998:420-422

ADECUADO INADECUADO 33% 67%

2. En 67% de pacientes con Depuracin Calculada <10 ml/min se prescribi drogas que contradecan las guas del British National Formulary: Clorpropamida Naproxeno Indometacina Domperidone Ranitidina

FARMACOLOGIA GERIATRICA ENSAYOS TERAPEUTICOS EN GERIATRIA

Exclusin de Ancianos de estudios clinicos: estudio descriptivo de artculos publicados

Exclusion of elderly people from Clinical Rsearch: a descriptive study of publishe reports. BMJ 315:1059; 1997

Estudio Especifico para ancianos Exclusin de ancianos justificadamente

BMJ 11 (9%) 10 (8%)

Lancet Thora x 6 (4%) 0

Gut 1 (1%)

Total 18 (4%) 37 (8%)

14 7 6 (10%) (8%) (4%)

Exclusin de ancianos INJUSTIFICADAMENTE

No seala limite de edad

44 (35 %)

37 39 (27% (45 ) %)

50 (35 %)
85 (60% )

170 (35%)
265 (54%)

60 79 41 (48%) (58%) (47% )

Total

125

136

85

100

522

FARMACOLOGIA GERIATRICA

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA EN GERIATRIA.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

Historia Beers y col.(1991) : Criterios explcitos para la determinacin de medicacin inapropiada en residencia de ancianos. Mtodo de Consenso Delphi. Beers MH(1997): Criterios explcitos para la determinacin de medicacin potencialmente inapropiada en ancianos. McLeod y col. (1997): Consenso Canadiense sobre prcticas inapropiadas de prescripcin en ancianos. Piecoro y col (2000): Aplicacin del concepto de Prescripcin potencialmente inadecuada en ancianos asegurado al MEDICAID (USA). Aparasu y col. (2000): Primer estudio metaanaliticos sobre los Criterios de Beers.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

DEFINICION: Administracin de un medicamento en el cual el riesgo sobrepasa el beneficio.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

PENTAZOCINA Talwin amp. Riesgo: Narcotico. Sindrome de delirio en ancianos, mareos y sedacin.

Farmacos no disponibles en el Peru:

Trimetobenzamide (antiemetico) Doxepin (antidepresivo) Meprobamamto (ansiolitico). Ciclandelato (vasodilatador cerebral)

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

INDOMETACINA Incluido en Petitorio ESSALUD: indicacin para menores de 65 aos. Riesgo: RAM sobre el SNC. Cefalea (10%), mareos y vrtigos (9%), somnolencia, depresin y fatiga (3%)

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

BENZODIAZEPINAS DE ACCION PROLONGADA: Diazepam (via oral), clordiazepoxido (Librax, Limbritol), clonazepan (Rivotril). Vida media muy prolongada en ancianos. Produce sedacin prolongada y aumento incidencia de cadas y fractura de cadera especialmente. RAM: ataxia, confusin, debilidad, mareos, vrtigos, sincope y cambios psicosociales.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

AMITRIPTILINA Riesgo: Propiedades sedantes y anticolinergicas severas. No es antidepresivo de eleccin en ancianos. RAM: Boca seca, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento, confusin, sndrome delirio y alucinaciones. Excepcin: uso en tratamiento del dolor en neuropatia diabtica.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

RELAJANTES MUSCULARES : Clorzoxazona (Flogodisten), ciclobenzaprina (Tensodox). ANTIESPASMODICOS: Oxibutinina (Reteven). Riesgo: Ambos tienen efectos anticolinergicos: boca seca, visin borrosa, retencion urinaria, estreimiento, confusin, delirium o alucinaciones.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

DIPIRIDAMOL (Persantin) Riesgo: Causa hipotensin ortostatica en el anciano. Es de beneficio solo en pacientes con vlvulas cardiacas artificiales. Si es posible, evitar su uso.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

CLORPROPAMIDA (Diabinese) Riesgo: Vida media prolongada en ancianos e hipoglicemia severa. RAM: hipoglicemia severa y Sndrome de secrecin inapropiada de hormona Antidiuretica.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

MESILATOS DE ERG0T: CODERGOCRINA ( Hydergina). Riesgo: No se ha demostrado efectividad a las dosis estudiadas en demencia.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR TICLOPIDINA (Ticlid) Riesgo: No es mejor que aspirina como antitrombotico. En anciano causa: neutropenia. Otros RAM: nauseas, vmitos, diarrea, dolor gastrointestinal. ALTA SEVERIDAD.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

METILDOPA: Riesgo: Causa bradicardia y excerba depresin en el anciano.

RESERPINA: Riesgo: En el anciano induce depresin, impotencia, sedacin e hipotensin ortostatica.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

ANTIESPASMODICOS GASTROINTESTINALES: hioscina (Escapin, otros), Clinidium (Librax), alcaloides belladona. Riesgo: contraindicado uso prolongado en ancianos por sus efectos anticolinergicos (boca seca, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento,confusin, alucinaciones y delirium.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

ANHISTAMINICOS: Clorfeniramina, difenhidramina, hidroxyzina, ciproheptadina, prometazina. Componentes de antigripales. Riesgo: contraindicado uso prolongado en ancianos por sus efectos anticolinergicos (boca seca, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento,confusin, alucinaciones y delirium.

Prescripcin inadecuada de frmacos en el adulto mayor relacionados con dosis.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

DIGOXINA Riesgo: La dosis no debe exceder de 0.125mg. Por disminucin de la funcin renal en el anciano. RAM: Intoxicacin digitalica. Anorexia, nausea, vmitos, cefalea, depresin, y debilidad muscular generalizada. Visin borrosa, diplopia, fotofobia.

PRESCRIPCION POTENCIALMENTE INADECUADA DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

SUPLEMENTOS DE HIERRO Riesgo: La dosis de sulfato ferroso no debe exceder de 325mg. A dosis mayores no se incrementa su absorcin pero aumenta considerablemente la frecuencia de estreimiento.

Enfoque Escalonado de la Polifarmacia

Carlson J. Perils of polipharmacy:10 steps to prudent prescribing. Geriatrics 1996; 51:2635

Paso 1.CONOCER TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE SE UTILIZAN: La prueba de la bolsa de la compra

Enfoque Escalonado de la Polifarmacia

Paso 2: IDENTIFICAR LOS FARMACOS POR SU NOMBRE GENERICO Y CLASE.

Enfoque Escalonado de la Polifarmacia

Paso 3.IDENTIFICAR LA INDICACION CLINICA DE CADA MEDICAMENTO: el frmaco justo para indicacin precisa.

Enfoque Escalonado de la Polifarmacia

Paso 4.- CONOZCA EL PERFIL DE EFECTOS SECUNDARIOS DE CADA FARMACO.

Enfoque Escalonado de la Polifarmacia

Paso 5.IDENTIFIQUE EL RIESGO DE SUFRIR UNA REACCION ADVERSA.
Haga una lista negra de medicamentos y alternativas ms seguras.

Enfoque Escalonado de la Polifarmacia

Paso 6: RETIRE LOS FARMACOS QUE NO OFRECEN BENEFICIOS.

Enfoque Escalonado de la Polifarmacia

Paso 7: ELIMINAR LOS MEDICAMENTOS SIN INDICACION CLINICA.

Enfoque Escalonado de la Polifarmacia

Paso 8: SUSTITUYA POR UN FARMACO MAS SEGURO.

Enfoque Escalonado de la Polifarmacia

Paso 9.- EVITE CAER EN UN NUEVO ERROR: Evitar tratar una reaccin adversa con otro frmaco.

Enfoque Escalonado de la Polifarmacia

Paso 10.- USAR UN FARMACO UNICO CON POCAS DOSIS AL DIA: una enfermedad, una cura, una vez al dia.

Isla de Coz (460 A.C)