06/10/2008

Bases neurobiolgicas y fisiologa del dolor

JMF

Egipto
Dioses, demonios y espritus de los muertos, originaban el dolor

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China

India

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Sostuvo que haba cuatro humores que controlaban nuestro organismo: Sangre Flema Bilis amarilla Bilis negra

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Hipcrates

Cuando se su proporcin se presentaba el dolor

desequilibraba

Divinumest opus sedare Divinum est opus sedare

dolorum dolorum

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Platn (428 a 347 A.C.)

Afirmaba que el dolor no solo se presentaba por estimulacin perifrica, sino como una experiencia emocional del alma que resida en el corazn.

El dolor y el placer eran sensaciones opuestas que residan en el corazn y eran pasiones del alma

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Descartes
un estmulo doloroso libera entidades minsculas que eran absorvidas por el cuerpo,y se transmitan a travs de un sistema de minsculos tubos, que enviaban una seal al cerebro, del mismo modo que una cuerda hace sonar una campana

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Siglo XVI
Descartes, R. De lhomme, Pars, 1664

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Harvey (1.628) Crea que el corazn era el sitio de percepcin del dolor.

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Wilhelm Heinrich Erb, un neurlogo alemn, en 1884 expuso: La suma de la intensidad puede provocar dolor a travs de las fibras normales que llevan la sensacin de sensibilidad, presin y temperatura.

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Von Frey (1.894)
Concepto de la especificidad de los rganos terminales que consider como causantes del inicio de la conduccin nerviosa del dolor. Pensaba que nervios especficos Conducan la sensacin de dolor Estas fibras tenan terminaciones nerviosas especficas, estructuradas de manera exclusiva para esta sensacin. Es la denominada Teora Sensorial

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En 1.894, Goldscheider expuso la siguiente teora: El dolor era el resultado de la intensidad de la estimulacin perifrica Ocasionaba la suma de la aferencia sensorial al asta dorsal de la mdula espinal. La Teora considera: de la Intensidad

No existen receptores especficos para el dolor, resultando este de cualquier tipo de estmulo que sobrepase un cierto umbral.

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Sherrintong Defini el dolor como un

adjunto psicolgico
a un reflejo protector, cuyo propsito es ocasionar que el tejido afectado se aleje de estmulos en potencia nocivos y lesionantes.

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Jhon Bonica
Introdujo en 1953 y puso al da en 1.990, el concepto de que el dolor

es una entidad especfica, ms

que un solo sntoma.

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En 1.959 Noordenbos inici la teora de la transmisin dual
Formul el concepto de que las sensaciones se transmitan de manera central por dos sistemas:
Nervio mielinizado rpido) (sistema

Nervio desmielinizado (sistema lento)

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Melzack y Wall
Expusieron el concepto de la compuerta de que se ha modificado posteriormente.

Conceptos actuales
Sherrington defini el dolor como un adjunto psicolgico a un
reflejo protector imperativo.

Bonica El dolor y los reflejos relacionados tienen una funcin

biolgica importante que previenen un mayor dao tisular y trastorno psicolgico.

Se considera que en ambas teoras (Teora Sensorial y Teora de la Especificidad) existen elementos necesarios para una teora general sobre el dolor.
Vas nerviosas especficas Vas nerviosas no especficas.

Tres dimensiones:
1: evala la respuesta estimulacin nociva. Sus parmetros son:
Intensidad Localizacin Duracin Cualidad.

psico-fisiolgica

que transmite la

2: respuestas motoras y vegetativas (retirada, escape o

huida) 3: Dimensin cognitiva, desarrollada a partir de experiencias previas, contexto socio-ambiental, valores culturales, creencias, etc

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Conceptos actuales International Association for the Study of Pain

http://www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Home

Experiencia desagradable sensorial y emocional, vinculada con dao tisular real o potencial, y descrita en trminos de tal dao

La expresin del dolor, es un complejo en el que van relacionados todos los sistemas neurofisiolgicos, bioqumicos y psquicos de nuestro organismo, relacionndose a su vez con el contexto socio-ambiental, valores culturales, creencias, etc.

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1. La informacin generada por Como sensacin que las sustancias algognicas es, los nociceptores en el dolor depende 2. estmulos desde nervios Se transmite por los la veamos primero mdula perifricos hasta la como

de la transmisin de Vayamos por partes,

periferia hasta es el sistema el SNC. 3.nervioso, es decir, su Y provoca una respuesta Para que este proceso motora neuroanatoma, ocurra es necesaria la 4.empezandode unos La informacin asciende existencia por la hasta terminar en el tlamo periferia receptores perifricos
5. del estmulo o hacia la Donde se distribuye corteza cerebral nociceptores, de unos 6. Y desde aqu y a travs de de unas vas de vas nerviosas descendentes modula la respuesta. transmisin.

neurotransmisores y

Receptores y fibras nociceptivas perifricas

Nociceptores
Las fibras nerviosas responsables de la recepcin y transmisin de la informacin se llaman nociceptores Estn en todo el organismo menos en el cerebro Se activan por estmulos lesivos o nocivos Responden a varios tipos de estmulos: trmico, qumico, mecnico, elctrico A diferencia de otras fibras nerviosas, no tienen estructuras especializadas al llegar a la periferia, sino terminaciones libres Sus propiedades pueden variar en situaciones de lesin tisular, inflamacin o patologa.

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Localizacin de los nociceptores

Piel Vsceras Vasos sanguneos Paredes de vasos sanguneos adventicia de vasos sanguneos que nutren la piel Msculos Fascia Tejido conjuntivo muscular (epimisio, endomisio y perimisio) Tendones Vainas Unin miotendinosa. Articulaciones Cpsula articular fibrosa Membrana sinovial Bolsas serosas Almohadillas grasas Ligamentos Huesos Periostio Porcin esponjosa del hueso

Receptores y fibras nociceptivas perifricas

Rpidas Rpidas
Mecanonociceptores A-alfa y A-Delta De 5 a 40 m/segundo mielinizadas Responden a estmulos trmicos y A-Alfa con poca mielina mecnicos intensos (presin sobre el A-Delta mielinizadas msculo, pinzamiento de la cpsula articular, hiperextensin o hiperflexin de las mismas, etc). Mielinizadas. Diametro mayor: 1 a 6 micras Velocidad de conducccin rpida (5-40 m/seg). Transmiten informacin a la mdula por fibras A-delta grupo III El dolor percibido es ms localizado y 1 Ncleo de clula de el producido por los 5 Capa de mielina agudo que Schwann 6 Ndulo C nociceptores polimodales de Ranvier 2 Filamentos nerviosos 7 Axn 3 Membrana las nicas que se activan ante un 8 Ncleo de clula de Son basal 4 Microtbulos Schwann estmulo cutneo intenso (pinchazo)

Tipos de fibras perifricas en funcin de su velocidad

Lentas Lentas Nociceptores polimodales C 0,5desmielinizadas a 2 m/seg.

Nociceptores polimodales C Responden a estmulos mecnicos, desmielinizadas qumicos o trmicos. Pequeo diametro (0,2 a 1 micra) Velocidad de conduccin lenta (0,5-2 m/seg.) Amielnicas Transmiten informacin a la mdula por fibras C amielnicas Grupo IV El dolor percibido es ms difuso y duradero que el producido por los nociceptores A-delta, 5 Axnla clula con de 1 Axn 2 peculiaridad de hacerse ms intensa Mesoaxn externo amielnica 3 con la aplicacin repetida del estmulo Mesoaxn interno 6 Axn amielnico (visin 4 Ncleo celular lateral) (sumacin temporal)

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La activacin de los nociceptores genera potenciales de accin que se propagan centrpetamente hacia el cuerpo de la neurona que se encuentra localizada en el

Mdula Espinal

ganglio de la raz dorsal (Neurona de Primer Orden)

Para luego ser transmitidos hacia el asta posterior de la mdula

Asta dorsal de la Mdula Espinal

El anatomistas han Losasta posterior est organizada en lminas demostrado de neuronas (Neuronas recientemente que de Segundo Orden), que un 1/3 de las fibras de reciben proyecciones C entran en la columna especficas de distintos a tipos de fibras raices travs de las motoras del asta Delanterior de la asta posterior parten proyecciones hacia medula, dirigindose ncleos talmicos desde all a las astas (Neurona de Tercer posteriores donde se Orden) desde donde unen la seal hasta las llega al resto de la corteza fibras C

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Neuronas del asta posterior

Lmina I
Neuronas nociceptivas especficas
Responden a estmulos nociceptivos mecnicos, trmicos, o a ambos. No responden a estmulos inocuos

Neuronas nociceptivas polimodales

Responden a estmulos nociceptivos de calor, pellizco y fro

Neuronas Termoceptivas especficas

Responden al frio

Neuronas del asta posterior

Lminas IV y V
Neuronas de umbral bajo
Estimulacin mecnica nociceptiva

Neuronas de rango dinmico amplio

Responden a estmulos inocuos y a estmulos nocivos en un campo receptivo amplio y de manera graduada, es decir, responden a la presin y al roce, pero son activadas de forma mxima por un pellizco o un calor nocivo

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Vas medulares
Fibras A mielinizadas Asta posterior (1 sinapsis)

VEL
Tallo Cerebral Sistema Reticular

VERT

Tlamo

Vas medulares

Fibras C sin mielina

Neuronas cortas intersegmentarias

SAM Comisura anterior VET Tlamo

Ambas vas ascienden a travs de la SG de la Va de Lissauer (Capas de Rexed I y II)

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Vas Talmicas

Vas Talmicas
VEL VERT
Tlamo

SAM

Sistema Lmbico

reas Corticales

reas Corticales

reas Corticales

Posibles funciones
SI: discriminacin sensorial SII y 7B: integracin sensorial nsula: integracin sensorial, sensibilidad y motricidad visceral, integracin lmbica Corteza cingulada anterior: seleccin de respuestas, supresin motora, atencin, afecto Corteza prefrontal: afecto, emocin, memoria.

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Nivel Perifrico

Mecanismos fisiolgicos del dolor

Activacin y sensibilizacin de los nociceptores
1. Estmulos dolorosos tales como presin, temperatura o descargas elctricas son capaces de despolarizar la membrana nerviosa Las sustancias algognicas se liberan o se sintetizan del tejido daado cuando estas se acumulan en cantidad suficiente, activan los nocicentores o mantienen la excitacin.
a. Unas activan directamente el nociceptor (K+, bradiquinina, histamina, serotonina, etc). Otras no producen dolor por ellas mismas sino que disminuyen el umbral de excitacin del nociceptor (prostraglandinas PGE2 y PGI29 Y otras alteran la microcirculacin local

2.

b.

c.

Transmisin nociceptiva perifrica

Los estmulos trmicos, mecnicos o qumicos potencialmente nocivos se convierten en seales nerviosas, que se envan a travs de los nociceptores

Esta transformacin se realiza gracias a la intervencin de distintos tipos de receptores especializados, que suelen ser canales inicos

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Mecanismos fisiolgicos del dolor

Los impulsos nociceptores llegan a los ganglios de las races dorsales (GRD) y envan impulsos a travs de conexiones neuronales, a las clulas del cuerno anterior (CCA), con la contraccin muscular resultante:

Espasmo muscular

Nivel Perifrico

Mecanismos fisiolgicos del dolor (2)

La estimulacin repetida del nociceptor polimodal C produce su sensibilizacin: hiperalgesia. En vez de fatigarse y responder menos aumenta su respuesta a los estmulos nociceptivos activadores Disminucin del umbral de excitacin Se vuelven dolorosos estmulos que no tenan por que serlo Hiperalgesia Primaria cuando resultan sensibilizados los nociceptores del rea lesionada. Hiperalgesia Secundaria a la extensin de la sensibilizacin por el rea sana que circunda el lugar de la lesin.
Difusin de mediadores locales hacia nociceptores prximos (histamina y serotonina liberada mantienen la produccin de sustancia P) Respuestas reflejas segmentarias provocadas por la lesin tisular.

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Nivel Medular: modulacin Mecanismos de Modulacin del dolor mediante compuerta (Melzack y Wall) (2)
La informacin nociceptiva se transmite a travs de las fibras aferentes C y A Llegan los impulsos hasta el ganglio de la raiz dorsal (GRD). Los impulsos de las fibras A activan las neuronas inhibidoras. La neurona inhibidora modula la transmisin de la SG (las capas de Rexed I, II, III, IV y V. Las capas I y II forman la sustancia gelatinosa (SG) del asta posterior) Finalmente los impulsos resultantes se transmiten a las vas espinotalmicas, hacia el hipotlamo, tlamo y corteza. Las vas descendentes tambin activan las neuronas inhibidoras, modulando tambin la transmisin de impulsos. Los impulsos nociceptivos van tambin desde las capas de Rexed hacia los ganglios de rango dinmico amplio (GRDA), y de ah a
A las clulas del cuerno lateral (CCL) para iniciar impulsos del SNA. A las clulas del cuerno anterior (CCA) para iniciar la respuesta motora.

Nivel Medular: modulacin

Mecanismos fisiolgicos del dolor (3)

Los impulsos nociceptores llegan a los ganglios de las races dorsales (GRD) y envan impulsos a travs de conexiones neuronales, a las clulas del cuerno anterior (CCA), con la contraccin muscular resultante

Espasmo muscular
Msculo en espasmo mantenido Fatiga fibrilar o fascial Sustancias algognicas Nuevas aferencias nociceptivas ascienden hasta la SG Informacin a travs de las VET Hacia el SNC
Clula del asta anterior

Espasmo muscular

Crculo vicioso

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Nivel Medular: modulacin

Mecanismos fisiolgicos del dolor (4)

Respuesta vegetativa simptica

Respuesta vegetativa simptica Vasoconstriccin Isquemia local Vasodilatacin Aumento de la permeabilidad vascular Liberacin de sustancias algognicas

Aumento sensibilidad de los nociceptores del rea Incremento de las aferencias nociceptivas Aumento del dolor y la actividad motora Mantener y/o aumento del crculo vicioso Fatiga de otras fibras musculares que se aaden al crculo vicioso Extensin progresiva del dolor a zonas del msculo distantes del que fue su lugar de origen

Nivel Medular: neurotransmisin

Mecanismos fisiolgicos del dolor (4)

Endorfinas
Pptidos Opiceos Endgenos
Su unin a los receptores opiceos desarrolla una accin inhibidora

Disminuyendo el paso de sodio, un mecanismo indirecto, presinptico, de disminucin del grado de despolarizacin neuronal

Inhiben la liberacin de sustancia P por las fibras A delta y C a nivel del asta posterior

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Nivel Central

Mecanismos fisiolgicos del dolor (1)

Teora prevalente Receptor de informacin
Discrimina Interpreta Elabora una respuesta Los aspectos emocionales son generadas en el sistema lmbico.

Melzack (1.991)
El cerebro genera cualquier experiencia, desencadenada por una aferencia sensorial
Estmulos sensoriales perifricos inician las pautas sensoriales, pero no las producen. Las sensaciones, en este caso el dolor, estn presentes previamente en el sustrato cerebral, genticamente, y son modificadas por la experiencia. Este sustrato es un enrejado de neuronas entre el tlamo y la corteza que denomina neuromatriz. El procesamiento cclico repetido y la sntesis deimpulsos forman la Neuroseal de reconocimiento. Flujo de alerta Activa una neuroseal de accin

Nivel Central

Mecanismos fisiolgicos del dolor (1)

Teora prevalente
Receptor de informacin
Discrimina Interpreta Elabora una respuesta Los aspectos emocionales son generadas en el sistema lmbico.

Black (1.974)
Concepto molecular de actividad neuronal
Reguladores ambientales: sensaciones?

Cambios en las estructuras moleculares existentes codificadas genticamente.

El conceptor de Black complementa la teora Melzack, ya que ambos sostienen que el total de
nuestro cuerpo est codificado en la estructura molecular del SNC y es modificado de manera constante por impulsos externos. Estas teoras estn en estudio actualmente

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Clases de dolor (1)

Dolor agudo Dolor crnico Mecanismos del dolor crnico
Hiperalgesia

Anlisis y valoracin del dolor (1)

Localizacin Inicio Curso Carcter Consecuencias del dolor Efectos del tratamiento especfico

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Anlisis y valoracin del dolor (2)

Escalas de valoracin
Escala de Valoracin verbal (Verbal Ratins Scales) Escala Visual Analgica (Visual Analogic Scales) Escala Numrica Test de la fuerza de prensin Indice de Ritchie

Dolor y Agentes Fsicos

Reposo Ejercicio Crioterapia Calor teraputico Masoterapia TENS LASER Magnetotera pia Ultrasonidos

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