1.

RESPIRATIA ARTIFICIALA: Obiective:

Recunoaterea obstruciei acute de ci aeriene Managementul de baz i avansat al cilor aeriene: Manevre de deschidere a cilor aeriene Intubaia nazo- i orotraheal Cricotiroidostomia cu ac /ventilaia cu presiune pozitiv Cricotiroidostomia chirurgical

Ventilaia eficace

Cauze de obstructie:
Poziia capului flexie Snge Vomismente Corpi strini Compresie extrinsec: Hematoame ale gtului Abcese ale gtului

-Edem al pereilor cilor aeriene

Semnele obstructiei cailor aeriene:

Stare de incontien Imposibilitate de a vorbi Retracie Sternal, costal, subcostal

Flux scazut sau absent al cailor aeriene Cianoza tegumentului Respiraie zgomotoas

Manevre de deschidere a cailor:

 Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei Nu se va efectua n caz de suspiciune de leziune de coloan cervical

Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu pensa Magill ntotdeauna se va administra oxigen n paralel cu manevrele de management al cilor aeriene

Calea orofaringiana:
Nu va fi utilizat la pacienii contieni (poate determina apariia vrsturilor)

este preferabil la: Pacienii apneici Fracturile medio-faciale Pacienii cunoscui cu coagulopatii

Calea nazo-faringiana:
Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale se efectueaz la: Pacienii cu respiraie spontan pstrat Pacienii cu gt scurt i gros

Ventilatia gura la masca:

Permite mbogirea aerului insuflat n oxigen

Masca laringiana:
Avantaje : Se introduce repede i uor Ventilaie mai eficient dect cu masca facial Se evit laringoscopia Dezavantaje : Nu prezint garanie absolut mpotriva aspiraiei Nu se recomand n cazul n care este nevoie de o presiune foarte puternic -Cile aeriene nu pot fi aspirate

Combi-tubul:
Avantaje Se introduce repede i uor Se evit laringoscopia Protejeaz mpotriva aspiraiei Se poate folosi dac este nevoie de presiuni mari Dezavantaje Pericol de ventilaie prin lumen greit Pericol de distrugere a balonaelor la introducere Traum la introducere De unic folosin Intubatia endo-traheala: Avantaje: Protejeaz cile aeriene mpotriva aspiraiei Faciliteaz ventilaia i oxigenarea Permite aspiraia secreiilor din cile aeriene inferioare Asigur o cale de administrare a medicamentelor resuscitrii cardio-pulmonare Previne distensia gastric datorat ventilaiei Protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i compresiei Dezavantaje: Necesit instruire special i experien Poate agrava obstrucia aerian preexistent (ex. epiglotita) Poate determina leziuni locale (dini, limb, palat moale i dur)

Pregatirea pt intubatia endo-traheala: Aspirator pregtit i funcional Sond rigid Yankauer Sond de aspiraie flexibil

 Se va alege o canul de intubaie de dimensiuni potrivite pacientului Se vor pregti nc dou canule, una mai mic i una mai mare dect cea aleas pentru intubaie

Mandren i sering Balon de ventilaie cu masc legate la oxigen Medicaie necesar pregtit n seringi etichetate,Stetoscop COMPLICATII: Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este recunoscut la timp Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral Pneumotoracele Hemoragie orofaringian Leziuni de corzi vocale Fracturi dentare Vrsturi aspiraie bronic ETAPELE INTUBATIEI ENDO-TRAHEALE: Pregtirea echipamentului Preoxigenare Administrarea medicaiei Intubaia endotraheal i umflarea balonaelor ncetarea manevrei Sellick Ventilaia Auscultaia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaiei Plasarea capnografului Fixarea canulei de intubaie Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei

Crico-stomia cu ac:
INDICATII: Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale

 Obstrucia cilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale) TEHNICA: Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite Se introduce un ac de 14 perfornd membrana cricotiroidian Fixarea acului i oxigenare Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s ias, timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond de intubaie urmat de ventilarea pacientului cu un balon Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical

2.TRAHEOSTOMIA:

Este o intervenie chirurgical prin care se asigur comunicarea dintre lumenul traheal si exterior n vederea asigurrii funciei respiratorii Avantaje: Reduce spaiul mort al aparatului respirator, micornd astfel efortul fluxului aerian. Suprim obstacolul glotic, transformnd expiraia dintr-un act activ, costisitor, ntr-unul pasiv, necostisitor, cum este n mod normal. Suprim hipertensiunea din arborele bronice i, deci, i din circulaia pulmonar Permite aspiraia secreiilor traheobronice Permite oxigenarea direct,dar oxigenul trebuie s fie cald i umezit, trecut printr-un barbotor. Permite aspiraia corpilor strini intrabronici. Dezavantaje: Necesit o tehnic chirurgical n plus, cu risc de accidente. Posibilitatea infectiilor Necesit ngrijiri speciale permanente. Las cicatrice inestetic.

 Poate fi urmat de complicaii tardive, cum ar fi stenoza traheal. -Aceste dezavantaje nu diminu cu nimic valoarea acestei tehnici, care are de cele mai multe ori indicaie vital INDICATII: Profilactice: Insuficiene pulmonare cronice Pericolul de edem glotic n intubaia la copii La bolnavii deficieni respirator, care necesit respiraie asistat o perioad mai lung de timp Come Curative: Asfixii mecanice Corpi strini n arborele respirator Arsuri laringiene Abcese laringiene la copii Insuficiena respiratorie acut Unele hemoptizii cu cheaguri i asfixie Traumatisme toracice cu respiraie paradoxal In chirurgia traheei In chirurgia laringelui Tumori traheale superioare inoperabile CONTRA-INDICATII: Contraindicaii absolute: Atunci cnd intubaia traheal este posibil Ori de cte ori obstacolul este jos situat, n poriunea mediastinal a traheei TIPURI: Exist trei tipuri de traheostomii: Intercricotiroidian

Traheostomia nalt care se efectueaz imediat sub cartilajul cricoid Traheostomia joas care se efectueaz deasupra furculiei sternale

Traheostomiile fixe nalte nu se mai practic. Traheostomia joas este cel mai frecvent practicat dei pentru efectuarea ei este necesar de cele mai multe ori secionarea istmului tiroidian. TEHNICA: Trusa de traheostomie trebuie s cuprind canule cu balona obstructiv, de diferite mrimi,deprttoare, pense de disecie, pense hemostatice, ace, portace, cateter pentru aspiraie, crlig pentru trahee, fire de sutur, si surs de oxigen. Poziia bolnavului este n decubit dorsal, cu gtul n extensie.In insuficiena respiratorie foarte sever se poate face chiar n poziie eznd. Tehnic. Se fixeaz laringele cu policele i mediusul minii stngi, iar cu indexul drept se exploreaz traheea de jos n sus pn se simte cartilajul cricoid. Incizia va fi strict median de cca 3 cm, vertical. Se poate face si incizie orizontal, ntr-un pliu al gtului, pentru c este mai estetic, mai etan, iar canula nu mai basculeaz i nu lovete peretele posterior al traheei. Se incizeaz esutul subcutanat i platisma, se deprteaz muchii subhioidieni cu deprttorul. Dac apare tiroida la polul superior al plgii, ea se ndeprteaz cu deprttorul. Se repereaz traheea cu 2 fire tractoare de siguran i se practic o incizie vertical a peretelui traheal de cca 1 cm lungime. Se introduce apoi canula traheal, se aspir rapid secreiile i se ataeaz canula la o surs de oxigen. Cele 2 fire tractoare de pe trahee pot s incarce i muchi subhioidieni i piele, aducnd astfel stoma la nivel tegumentar. Se sutureaz plaga cu 2-3 fire, fr s fixm la aceste fire i canula, care trebuie s rmna uor mobilizabil n vederea schimbrii. Fixarea canulei se face prin umflarea balonaului i prin prinderea ei cu un colier circumferenial n jurul gtului. ACCIDENTE: Hemoragia Emfizemul subcutanat Pneumotoraxul spontan uni sau bilateral Lezarea organelor vecine : esofag, nervi recureni, vene jugulare externe, arterele carotide, arterele tiroidiene, trunchi brahiocefalic drept. COMPLICATII: 1. Obstrucia canulei 2. Dislocarea canulei i nchiderea stomei

3. Calea fals 4. Hemoragia 5. Infecia

3.INSTRUMENTELE CHIRURGICALE:
(Uite-te la cursul 21 sa imi spui si cam cum arata)

Instrumente tietoare: - bisturiu cu lam fix -bisturiu cu lam interschimbabil foarfece chirurgicale foarfeca Cooper foarfeca Cooley

PENSE: Pensa anatomic Pensa chirurgical Pense hemostatice -Pensa Pean -Pensa Kocher -Pensa Mosquito Pensa port-tampon Pensa Museux (col uterin) Pensa Chaput Pense de cmpuri: - rac (crbu) -Doyen -Bachaus Pensa en coeur Pensa n T i L

Pensa Mikulitz Pensa Dejardin Pensa de cistic Valve vaginale

Deprttoare autostatice Deprttoare abdominale -Deprttor Farabeuf -Deprttor Kocher -Deprttorul Volkmann -Deprttorul cu dini Pensa Satinski Pensa buldog Portac Mathieux Portac Hegar Ace chirurgicale Ac Reverdin Ac Dechamps Ferstru Gigli Rzu costal Costotom Sonde vezicale : Foley Thiemann Nelaton Petzer Tubul Kehr

4.INCANULAREA UNEI VENE

Indicaii : Stare de oc : impune o cale sigur, permanent i pt o perioad mai ndelungat Colaps : puncionare imposibil Obezitate Bolnavi agitai Imposibilitatea alimentaiei naturale Aplicare de cardiostimulatoare

Contraindicaii : OBIECTIVE

Infecii cutanate Tromboze venoase

S fie uor accesibile descoperirii : se aleg vene care nu prezint variaii anatomice i care au o topografie constant S nu fie lezate formaiuni anatomice vecine S asigure trecerea unui cateter corespunztor i perfuzarea unui debit de lichide convenabil (vene de calibru mare) MATERIALE Dezinfectante locale Anestezice locale Cmpuri sterile Ace, seringi Fire de sutur Bisturiu, pense anatomice, chirurgicale, pense de hemostaz, deprttoare, sonde canelate, foarfece fine --Catetere corespunztoare lumenului venei TEHNICA -De obicei se folosesc venele de la plica cotului sau de la antebra. Se rade regiunea, se dezinfecteaz tegumentul

 Se repereaz vena avnd n vedere originea, dispoziia, traiectul i reperele anatomice Incizia longitudinal de aprox. 2-3 cm pe traiectul venei (poate fi i transversal) Se disec esutul celular subcutanat cu o pens fin pn la descoperirea i izolarea circular a venei se poate aplica un garou care se va nltura n momentul izolrii,pentru gasirea venei. se alege o poriune fr colaterale Se secioneaz vena ntre cele dou fire pe aprox. 1/3 din circumferin Se introduce cateterul pe o lungime de 10-20 cm CAVE ! : nainte de introducere, cateterul trebuie golit de aer risc de embolie gazoas Fixarea cateterului la ven prin nnodarea firului cranial Se sutureza tegumentul Fixarea cateterului la tegument cu ultimul fir de sutur sau cu un fir suplimentar --Pansament ACCIDENTE Imposibilitatea reperrii venei (anomalii anatomice, obezitate extrem) se caut alt ven Cateterul nu poate fi introdus sau nu progreseaz (vasospasm) Perforarea venei la introducerea cateterului se caut alt ven -Ruperea venei la introducerea cateterului (manevre brutale, incongruen de diametru) COMPLICATII: Embolia gazoas : aer n cateter Flebita i periflebita : meninerea cateterului pt. perioade lungi de timp. Septicemia : prin nerespectarea msurilor de asepsie i antisepsie

5.IMOBILIZAREA FRACTURII ANTEBRATULUI

SCOPUL: Impiedica miscarile active si pasive in focarul de fractura

Mentinearea axarii corecte a membrului (cand fragmentele nu sunt deplasate sau dupa repunerea corecta) Diminuare a durerilor Evitarea complicatiilor: Sectionarea unor nervi sau vase Sfisierea musculaturii din jurul osului Perforarea tegumentelor ( transformarea unor fracturi inchise in deschise)

IMOBILIZAREA CORECTA: Asigurarea functiilor vitale are prioritate Se cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat prin tractiune atraumatica si progresiva in ax in momentul imobilizarii Imobilizarea trebuie sa prinda articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura Sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate Aparatul ghipsat sau atela nu trebuie sa fie compresive Extremitatea membrului ramane libera

MATERIALE: Atele Kramer(facute din sarma)-sunt lungi, flexibile si se pot mula pe membrul ranit atela gipsata Atela din lemn(captusite cu vata fixata pe atela) Atele din material plastic simplu sau gonflabil Atele din fasa polimerica

--Mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid AXAREA MEMBRULUI: Manevra facultativa ce trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a membrului deformat O persoana apuca si fixeaza articulatia situata proximal de fractura A doua persoana apuca articulatia distala si tractioneaza in ax

6.INJECTIA INTRAVENOASA

Scop diagnostic: explorare anatomo-functionala a unui organ(plaman,ficat,rinichi sau flebografii Scop terapeutic: solutii hipertone, solutii in cantitate mare (perfuzii), sau transfuzii. - cale foarte buna de administrare pt. pacientul in soc - nu se introduc suspensii sau solutii uleioase Avantaje:

- substanta activa ajunge rapid in circulatie - absorbtie integrala - injectare de solutii hipertone ( care au efect necrozant asupra altor tesuturi) - Explorari anatomo- functionale Cai de administrare: Vene superficiale: plica cotului , antebrat,fata dorsala a mainii sau piciorului( teoretic orice vena) Vene profunde: femurala, jugalara, subclavie Se administreaza cu seringi cu ace de 4-5cm, cu bizou scurt si ascutit. Aerul din seringa trebuie evacuat obligatoriu.

VENE SUPERFICIALE: 1. Vene superficiale: Evidentierea venelor : aplicarea garoului si contractura musculara, mentinera membrului in pozitie decliva Dezinfectia zonei Cu degtele I,II de la mana stanga dezinfectate in prealabil se imobilizeaza vena Cu acul montat la seringa ( bizou in sus) se patrunde in unghi ascutit fata de planul regiunii, se inainteaza paralel cu tegumentul si se punctioneaza vena( senzatie de patrundere in gol). Se imbraca acul pe vena pana la bizou. La aspirare sangele patrunde in seringa Dupa injectare, se maseaza locul usor pt. evitarea formarii unui hematom

PUNCTIA VENEI SUB-CLAVICULARA: vena subclavie: se foloseste un ac lung 8 cm - locul punctiei: santul delto-pectoral unde se palpeaza prima articulatie condrocostala Pacientul se afla in decubit dorsal cu capul rotat de partea opusa Acul patrunde oblic ( usor in sus si medial) urmand santul subclavicular sub un unghi de 45 grade. Se aspira continuu in timpul introducerii acului.

PUNCTIA VENEI FEMURALE: vena femurala: Se epileaza zona si se dezinfecteaza Se repereaza artera femurala ( pulsatii la palpare) Medial la 1cm patrundem cu acul oblic in sus la un unghi de 60-70grade, aspirand usor, se incarca vena pe ac Dupa injectare se mentine presiune moderata locala 1-2min

PUNCTIA VENEI JUGULARE: Vena jugulara externa: mai frecvent utilizata pt. perfuzii la copii, la pacienti in soc pre si postoperator Corpul va fi rotat in asa fel incat vena sa fie vizibila, la marginea posterioara a m. sternocleidomastoidian In timpul introducerii acului se aspira continuu

ACCIDENTE: Greutati la punctionare ( obezi, vene subtiri, copii) Injectare paravenoasa: durere, usturime la locul injectarii, tumefiere

- poate merge pana la necroza tisularaeste necesara in acest caz punctionarea altei vene si injectarea locala de xilina 1% Durere la injectare: spasm venos prin iritarea endoveneiinjectare lenta Embolia (gazoasa, grasoasa) deces Tromboflebita (injectii repetate in aceeasi vena) Punctionare gresita

7.EXAMINAREA MEMBRULUI SUPERIOR

- intereseaza aspectul general, pozitia, mobilizarea, troficitatea, dezvoltarea musculara precum si a celorlalte structuri anatomice de la acest nivel piele cu anexe, tesut subcutan, oase, tendoane, aponevroze, articulatii etc. SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR lungimea : membrului superior bratului antebratului scurtarea malformatii congenitale sau condro-distrofii. alungire acromegalie pozitii anormale sau deformari osoase : luxatia scapulo-humerala membrul superior intins de-a lungul corpului, mai lung decat cel sanatos, in rotatie interna sau externa. hemiplegie de cauza cerebrala membrul superior atarna flasc de-a lungul corpului, cu disparitia miscarilor active. fracturi complete humerus dislocarea segmentelor osoase. luxatia posterioara a cotului antebrat fixat in extensie .

fractura in lemn verde a antebratului specifica copilului fractura epifizei radiusului cu dislocare dorsala paralizia nervului radial mana in flexie palmara paralizia nervului median degete flectate din articulatiile interfalangiene si in extensie in articulatiile metacarpofalangiene contractura Volkmann dupa o ischemie prelungita a antebratului datorita unui garou sau aparat gipsat . UMARUL: Umarul normal prezinta la inspectie proieminente si repere osoase clavicula, acromionul, spina si corpul omoplatului. partile moi prezinta proieminenta deltoidiana, a marelui pectoral si santul deltopectoral, ce pot fi accesibile palparii.

Din punct de vedere a kineticii articulare, se va examina functionalitatea sub raportul posibilitati si amplitudinii miscarilor proprii, incepandu-se prin examinarea miscarilor active efectuate la cerere, de catre bolnav si numai dupa aceea sa se incerce, cu menajamente, miscari pasive efectuate de medic. In cazul articulatiei umarului se pot examina urmatoarele tipuri de miscari : abductia departeaza bratul de corp in plan frontal, cu amplitudine de 180 grade adductia se face combinat cu ante sau retropulsie pana la 20-30 grade antepulsia proiecteaza membrul inainte si-l ridica cu 180 grade retropulsia pana la 50 grade rotatie externa si rotatia interna Umarul traumatic apare mai frecvent in urmatoarele 3 circumstante : fractura de clavicula luxatia antero-interna a umarului fractura colului chirurgical al humerusului COTUL (normal si patologic): La nivelul cotului sunt 2 articulatii cu segmentul humeral humero-radiala si humero-cubitala, si una radio-cubitala superioara. Astfel,sunt posibile urmatoarele miscari : flexie cu amplitudinea de 140 grade extensie cu amplitudinea de 0 grade pronatie si supinatie, realizate din articulatia radio-cubitala superioara, cu cotul flectat in unghi drept pronatia cu amplitudine de 180 grade, iar supinatia de 0 grade In cazul aparitiei leziunilor patologice, se produc modificari ale reliefurilor osoase ale cotului, cu deformare regionala : fractura olecranului linia dreapta se rupe fractura epicondilului triunghiul isoscel se modifica luxatia anterioara a cotului varful olecranului nu mai e situat pe verticala epicondilului Inflamatia seroasei bursei retro-olecraniene este cunoscuta sub numele de higroma cotului. Se manifesta prin aparitia unei pungi lichidiene, fluctuente, ce deformeaza regiunea posterioara a cotului.

PUMNUL: Reperele osoase ale pumnului sunt reprezentate de apofiza stiloida a radiusului si apofiza stiloida a cubitusului, situata la 1 cm mai sus deasupra precedentei La acest nivel sunt descrise 2 articulatii : radio-cubitala inferioara radio-carpiana.

Acestea permit realizarea urmatoarelor miscari : flexia cu amplitudine de aproximativ 80 grade extensia cu valoare de 40 grade adductia flexia cubitala cu amplitudine de 40 grade abductia flexia radiala cu amplitudine de 20 grade Cele mai frecvente leziuni traumatice la nivelul pumnului survin in caderile pe spate, in care corpul se sprijina pe pumn, intr-un reflex de aparare. MANA: Evaluarea clinica a mainii implica 3 elemente : aspectul general mobilitatea sensibilitatea Se va urmari deformarea regionala, troficitatea pielii si a unghiilor, prezenta edemului, a cianozei sau hipersudoratiei Drept repere clinice, in topografia regiunii palmare, avem pe fata palmara : pliul de flexie al pumnului, eminenta tenara si hipotenara, pliul superior palmar sau de flexie al policelui, pliul palmar mijlociu si inferior, pliul metacarpo-falangian si pliul interfalangian palmar; --pe fata dorsala : pliul interfalangian dorsal Principala articulatie a mainii este reprezentata de articulatia metacarpo-falangiana a policelui, cu functia cea mai importanta a acesteia de opozitie, si cea de adductie, ce permit functia de prehensie

 Vor fi evaluate flexia si extensia fiecarei articulatii a degetelor, metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale si interfalangiene distale, cu amplitudinile lor Se va examina de asemeni sensibilitatea tactila, dureroasa prin intepare, si sensibilitatea la frig si cald. Leziunile traumatice cele mai frecvente cuprind : plagile mainii cu interesare de tendoane si nervi fracturile si luxatiile sindromul de canal carpian Plagile cu interesarea tendoanelor mainii realizeaza imposibilitatea flexiei sau extensiei degetelor Plagile palmare pot evolua cu : imposibilitatea flexiei falangei II pe I, cand e lezat flexorului superficial imposibilitatea flexiei falangei III pe II, ce denota afectarea flexorului profund Plagile si contuziile cu interesarea nervilor din regiunea palmara pot genera paralizia radiala, cubitala si mediana Paralizia radiala, cauzata frecvent de o fractura a diafizei humerale, provoaca mana cazuta, ca semn evident, cu imposibilitatea redresarii mainii si a extensiei degetelor Paralizia cubitala determina ramanerea ultimelor 2 degete in flexie, in gheara In paralizia nervului median:imposibilitatea flexiei policelui, afectarea sensibilitatii fetei anterioare a primelor 3 degete.

La nivelul mainii, consecinta unor traumatisme speciale, apar alte 2 sindroame mai frecvent : Boala Dupuytren Sindromul de canal carpian(compresia nervului median intr-un canal osteofibros inextensibil, situat deasupra articulatiei pumnului ce contine tendoanele flexorilor) Boala Dupuytren reprezinta scleroza retractila a aponevrozei palmare si e caracterizata de : noduli fibrosi fusiformi in fata articulatiilor metacarpo-falangine, aderenti la piele retractia marcata a degetelor in flexie imposibilitatea mecanica a extensiei Sindromul de canal carpian

8.EXAMINAREA ABDOMENULUI

REGIUNILE: 4 cadrane Superior drept Superior stng Inferior drept Inferior stng

2 linii orizontale Marginea inferioar a cutiei toracice Spinele iliace AS

2 linii verticale Marginea drepilor abdominali

PROIECTIA ORGANELOR ABDOMINALE: Cardia la 2-4 degete deasupra apendicelui xifoid Pilorul n HD(hipocondrul drept) sub rebordul costal dr., la intersecia lui cu linia medioclavicular dr. (ext. ant. c. X) Stomacul >antrul- n epigastru ,si fundul i corpul-sub rebordul costal stg. Spatiul Traube corespunde zonei gastrice libere apare semnul Bouveret in dilatatiile acute gastrice Colecistul sub rebordul costal dr, la intersecia lui cu marginea extern a m. drept abdominal (punctul Murphy Manevra Moyniham) Pancreasul Capul n punctul duodenal, n apropierea pilorului (vf.- ombilic , baza rebord costal, median epigastru, ext. - linia ombilic c.X ) Corpul la 2-3 cm deasupra ombilicului Coada punctul Lger la intersecia liniei ce unete ombilicul cu rebordului costal stg cu marginea m. drept abdominal stg (semnul MalletGuy in PA)

Intestinul subire periombilical

Cecul fosa iliac dreapt Apendicele cecal fosa iliac dreapt Pct. Mc Burney pe linia spino-ombilical la unirea 1/3 externe cu cea mijlocie -Pct. Morris pe ac. linie la unirea 1/3 mijlocie cu cea intern Pct. Lanz pe linia ce unete cele 2 spine iliace AS, la unirea 1/3 mijlocii cu cea extern dr Triunghiul Iacobovici marginea extern a m. drept abdominal drept, linia bispinoas i linia spino-ombilical dr

Colonul Ascendent flancul drept Transvers hipocondrul dr, epigastru, hipocondrul stg Descendent i sigm flancul i fosa iliac stg

Vezica urinar hipogastru

Uterul hipogastru EXAMEN OBIECTIV: Pacient n decubit dorsal, cu genunchii flectai i membrele superioare pe torace Rugm pacientul s ne indice zonele dureroase i le examinm pe acestea ultimele

INSPECTIA: Participarea la micrile respiratorii Nu particip la micrile respiratorii n cazul unui abdomen destins sau iritaie peritoneal

Situarea planului abdominal fa de cel toracic Abdomen n plan xifo-pubian normal Abdomen deasupra planului xifo-pubian obezitate, distensie abdominal, colecii intraperitoneale, TU abdominale, uter gravid, megadolicocolon Abdomen sub planul xifo-pubian caexie, stenoze pilorice, enterocolite cronice, neoplazii

Situaii particulare :

Ciroza hepatic bombare pe flancuri i a cicatricii ombilicale din cauza ascitei (semnul valului), circulaie colateral Chist ovarian gigant bombarea abdomenului cu convexitatea superioar Chist hidatic hepatic deformare n hipocondrul drept sub forma unei TU bine delimitate, netede, nedureroase i care urmeaz ficatul n timpul micrilor respiratorii Hepatomegalie deformare n HD, epigastru i uneori i HS Splenomegalie splina crete n jos i medial Colecist exclus formaiune elastic, dureroas n HD ce urmeaz ficatul n timpul micrilor respiratorii -Hernii formaiuni TU cu tendin de expansiune la tuse

Ombilicul Normal este situat n plan xifopubian, pe linia median, la liniei xifopubiene, particip la micrile respiratorii n caz de persisten a ductului omfalo-enteric ia natere diverticulul Meckel Hernii ombilicale au tendin la ncarcerare Omfalite apare de obicei la nou-nscui ca urmare a lipsei de igien TU maligne n majoritatea cazurilor sunt consecutive unor CC peritoneale

Leziuni cutanate cicatrici postoperatorii, erupii cutanate, vergeturi, leziuni de grataj

AUSCULTATIA: Precede ntotdeauna palparea, deoarece orice contact cu peretele abdominal poate determina creterea motilitii intestinale Ne d informaii despre deplasarea coninutului fluido-aeric al intestinului Locul de elecie este paraombilical n mod normal zgomotele intestinale se percep la fiecare 5-10 secunde Caracterul metalic al zgomotelor : in silentium abdominal apare in ocluziile intestinale, in ileus i peritonite Nu vom declara absena zgomotelor intestinale dact dup o ascultare atent cel puin 2 minute

PERCUTIA :

Pune n eviden distensia gazoas i prezen maselor fluide sau solide Se percut egal i simetric cele 9 cadrane Se delimiteaz aria matitii hepatice (! boli pulmonare cronice obstructive, distensie colonic) Se delimiteaz aria matitii splenice (splenomegalie) n spaiul Traube (coasta VI, LAA, rebordul costal)

n caz de ascit decelm matitate deplasabil pe flancuri PALPAREA: Aprarea muscular Contractura musculara Poate fi prezent i n leziuni ale toracelui inferior (traumatisme) Voluntar Involuntar contractie reflexa a ms. peretelui abdominal n iritaia peritoneal

Palparea ficatului Se poate utiliza palparea mono sau bimanual La nivelul rebordului costal drept Se percepe marginea neted i rotunjit a ficatului n ciroza hepatic ficatul este mic i nu se palpeaz

-n hepatomegalie ficatul este mult sub rebordul costal Palparea splinei n caz de splenomegalie sub rebordul costal stg n splenomegalie crete n diagonal spre ombilic Poate fi efectuat n decubit dorsal sau lateral drept

Examinarea orificiilor herniare Hiperestezia cutanat Caracteristic iritaiei peritoneale

Prezena TU abdominale Descrierea caracterelor palpatorii

TUSEUL RECTAL:

Este obligatoriu Se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal, lateral sau n poziie genu-pectoral nainte de efectuare, se inspecteaz regiunea peri-anal (erupii cutanate, abcese sau fistule perianale, hemoroizi)

Se evalueaz tonusul sfincterian, prezena formaiunilor TU, caracterele materiilor fecale i prostata

9.EXAMINAREA MEMBRULUI INFERIOR

INSPECTIA: Se dezbrac bolnavul n 1/3 inferioar a corpului. Se examineaz din punct de vedere static i cinetic. A. Dpdv static se aeaz bolnavul pe un scaun n faa noastr, n lumin bun, cu picioarele uor ndeprtate. Ne vom uita la: Conturul lor Lungimea, circumferina Devierea de la axa vertical a.Lungimea se msoar n cm, ntre spina iliac antero-superioar dreapt i vrful maleolei interne, comparativ b. Circumferina comparativ, n cm Crete n tumefieri date de tumori osoase/musculare/ cutanate/S-C, edeme, inflamaii Scade n vicii de dezvoltare (congenitale) sau atrofii musculare prin leziuni nervoase sau inactivitate c. Deviaia articulaia coxofemurala: articulaia genunchiului:

 Membrul inferior se sprijin pe sol prin 3 puncte: calcaneu, capul metatarsianului I i capul metatarsianului V. ntre aceste repere osoase se formeaz 3 curburi. Bolta plantar are o curbur longitudinal i una transversal; n cazul piciorului plat, bolta plantar e prbuit astfel nct planta ia contact, n ntregime, cu pmntul d. Pielea Normal culoare roz, cald, uscat Alb-palid, asociat cu edem i febr flegmatia alba dolens (n tromboembolii) Palid, tumefiat Unilateral tulburri circulatorii, edeme limfatice, elefantiaz Bilateral de origine cardiac, renal sau hepatic Cianoz n arteriopatiile cronice obliterante, degerturi e. Pilozitatea conform sexului f. esutul celular SC Peteii, pete, echimoze, hematoame Ulceraii n insuficiena venoas cronic, de obicei pe faa intern a 1/3 inferioare a gambei Rotunde, semilunare, nedureroase, pe toat suprafaa gambei sifilis Periarticulare etiologie TBC Maligne margini dure, ridicate, nedureroase, sngereaz uor

Micoze la nivelul spaiilor interdigitale: cruste albicioase relativ dure Clavus - se pot extirpa chirurgical

f. Fanere Onicomicoze = micoze la nivelul unghiilor. Unghia e ngroat, deformat, friabil Unghia ncarnat de obicei la nivelul halucelui; inflamaia ei botriomicom

g. Troficitatea

Fanerelor Cutanat

i. Edeme semnul godeului

h. Sensibilitatea. Dpdv cinetic a. Mers b. Mobilitate Articulaia coxofemural Flexia coapsei pe bazin 120 -140 Extensie 10-15 Abducie 30-40 Adducie 20-25 Rotaie intern 30-40 Rotaie extern 40-45 n tabes mers de coco Parkinson mers cu pai mici, tremurai Paralizia de nerv sciatic popliteu extern mers cosit Luxaie congenital coxofemural mers legnat Mers ebrios tulburri de echilibru de diferite etiologii Boala Litte (diplegie spastic) mers ncruciat

Se examineaz n decubit lateral, cu genunchiul n extensie

Articulaia genunchiului Flexie pasiv 130 Extensie 180 Flexia 150 Nu exist micri de lateralitate (apar n leziunile de menisc)

Plant Flexie 60

 PALPAREA: 1. Puls

Extensie 20 Abducie 15 Adducie 10-15

Artera femural Artera poplitee (cu ambele mini) Artera tibial posterioar (retromaleolar, cu 3 degete) Artera pedioas (ntre metatarsienele I-II)

2. Tensiunea arterial comparativ la cele dou membre ARTERIO-PATII: Clinic rceala membrului inferior, paloare, tulburri trofice Proba claudicaiei intermitente: indicele de caludicaie = nr. de pai dup care apare durerea Explicaie: artera stenozat nu mai suplinete necesitile musculare (la efort) Se ascult arterele. Dac sunt stenozate se aude un suflu sistolic. (Se examineaz comparativ)

Semnul furculiei Coscescu cu o furculi se trage dinspre coaps spre degete; n zonele cu arteriopatie roeaa se oprete, semnele devin livide Semnul Samova se aplic un manon de cauciuc la nivelul coapsei; la dezlegare pielea degetelor devine roz n 20-30 sec, timp mult mai lung la arteriopai Semnul Moscovitz cu membrul inferior la vertical, se nfoar strns cu o band elastic, de la degete spre coaps. Dup cteva minute se ndeprteaz banda i se urmrete revascularizarea. Dac se nroete circulaie bun.

VARICELE: Reprezint dilataii permanente ale venelor Dpdv chirurgical e foarte important de stabilit dac sunt secundare sau primare Sunt sinuoase, moi, depresibile, dispuse pe traiectul vv safene sau a colateralelor Se examineaz bolnavul n ortostatism, la mers i n decubit dorsal

 Stadiile varicelor: I dilataii cilindrice sau sinuoase ale vv. superficiale II apar manifestri clinice: greutate n gamb, senzaie de tensiune, nedureroase. Dispar la compresiune, n clinostatism, reapar imediat n ortostatism III apar tulburri trofice datorit hipoxiei tisulare consecutive stazei cr. venoase, microcirculaia tegumentelor sufer, apare flebedemul seara i dispare dimineaa. Apar ulcere de gamb (treimea inf.). Tegumentele sunt hiperpigmentate datorit produilor de degradare ai hemoglobinei extravazate. IV insuficien venoas cr profund; clinic : asemntor sindromului posttrombotic (tumefiere, cianoz, tulburri trofice, impoten funcional, dureri mari la mers i la orice efort muscular) Cnd examinm varicele trebuie precizat: stadiul, topografia, starea valvulelor, participarea venelor profunde, dac sunt primare (datorate tulburrilor congenitale ale esutului elastic) sau secundare (posttrombotice, compresii extrinseci prin tumori n micul bazin).

10.IMOBILIZAREA FRACTURII BRATULUI

SCOPUL IMOBILIZARII Impiedica miscarile active si pasive in focarul de fractura (pune in repaus structurile traumatizate) Mentinearea axarii corecte a membrului (cand fragmentele nu sunt deplasate sau dupa repunerea corecta) Diminuare a durerilor Evitarea complicatiilor: Sectionarea unor nervi sau vase Sfisierea musculaturii din jurul osului Perforarea tegumentelor ( transformarea unor fracturi inchise in deschise)

Suprimarea / atenuarea reflexelor nociceptive si ameliorarea unor tulburari functionale

PRINCIPIILE IMOBILIZARII CORECTE Asigurarea functiilor vitale are prioritate Se cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat prin tractiune atraumatica si progresiva in ax ,in momentul imobilizarii.

Imobilizarea trebuie sa prinda articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura Sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate Sa fie simpla Aparatul ghipsat sau atela nu trebuie sa fie compresive Extremitatea membrului ramane libera Existenta unei ferestre in cazul plagilor

MIJLOACE DE MOBILIZARE: Atele Kramer(facute din sarma)-sunt lungi, flexibile si se pot mula pe membrul ranit Aparat gipsat circular, atela gipsata Atela din lemn(captusite cu vata fixata pe atela) Atele din material plastic simplu sau gonflabil Atele din fasa polimerica Mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid

AXAREA MEMBRULUI: Manevra facultativa ce trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a membrului deformat O persoana apuca si fixeaza articulatia situata proximal de fractura A doua persoana apuca articulatia distala si tractioneaza in ax

IMOBILIZAREA CU ATELE PRE-FORMATE : pneumatice.

11.APLICAREA SI SUPRIMAREA AGRAFELOR MICHELL

-sutura se face prin cutarea pielii. - se folosesc pentru contenia marginilor cutanate ale pielii,fiind cel mai rapid mijloc de sutur

a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu dou extremiti ncurbate, fiecare purtnd un mic dinte care se nfige n piele. Se monteaz i se scot cu ajutorul unei pense speciale. - Sutura mecanic a pielii se execut cu un instrument ce conine un ncrctor plin cu agrafe metalice de tip LDS, care este aplicat dup ce marginile plgii au fost afrontate cu o pens.

12.INJECTIA INTRA-MUSCULARA Scop terapeutic Vascularizatie bogata ( aborbtie rapida) Inervatie senzitiva redusa ( durere mica) Se pot injecta substante uleioase, suspensii Contraindicatiile I.M.: - socul - suspiciunea de IMA - diateze hemoragice: tulburari de coagulare, terapie anticoagulanta - complicatii locale ( hematom, abces) ale regiunii ZONA DE ELECTIE: 1. Regiunea deltoidiana: - In orice loc deasupra santului radial 2. Regiunea antero-laterala a coapsei: - In 1/3 medie, antero-lateral, in masa m.cvadriceps sau m.vast lateral - Limite: la 3 laturi de deget de trohanterul mare si la 4 laturi de deget deasupra rotulei - Mai frecvent la copii - Introducerea acului se face perpendicular pe tegument, iar coapsa sa nu fie rotata extern 3. Regiunea fesiera - Masa musculara mare - Participa mai putin la miscari - Se folosesc ace lungi - Injectare profunda in plina masa musculara - Introducerea acului se face printr-o miscare brusca perpendiculara pe suprafata tegumentului - Se aspira, dupa injectare se retrage acul brusc, se tamponeaza si maseaza zona accidente: - Inteparea n. sciatic ( durere vie cu iradiere spre gamba) - Inteparea unui vas sanguin( sange la aspiratie). Risc de embolie gazoasa la injectarea solutior uleioase. - Ruperea acului - Flegmonul fesier( lipsa asepsiei sau injectarea unor substante ce produc necroza aseptice) - Hematom fesier

13.SUTURA CHIRURGICALA
Procedura chirurgicala prin care se unesc si se mentin in aceasta situatie 2 sau mai multe formatiuni sau planuri anatomice ce au fost anterior sectionate de catre un agent mecanic: acidental sau act operator; Dirijeaza procesul de cicatrizare pentru a fi cat mai rapid si cu rezultate functionale cat mai bune; CLASIFICARE: Dupa intervalul de timp de la incizie 1. Primara-primitiva:6 ore de aur Fridrich;

2. Primara intarziata; 3. Secundara; 4. Tertiara, cuaternara; Calitatea tesuturilor de suturat: 1. Suple: se traverseaza cu acul; 2. Dure: osteosinteza; Tehnic 1. Discontinue; 2. Continue; Numar de straturi 1. Monoplan; 2. Multiplan, biplan; Material folosit 1. Neresorbabile; 2. Resorbabile INSTRUMENTAR NECESAR: Portac Matieu; Portac Hegar; Pense anatomice; Pense chirurgicale; Ace 1. Simple: drept, semicurb, curbe: Hagedorn-piele si intestin, si Bassini-atraum; 2.Mecanice: Reverdin, Deschamps Materiale de sutura: Resorbabile:Catgut Neresorbabile-suturi in tensiune, vase: ata chirurgicala, Perlon, Nylon, Bumbac, Matase, In, Polipropilena, Sintofil, Otel-Shouldice; Agrafele Michel si aplicatorul de agrafe; Stapplerul ETAPELE SUTURII SIMPLE: Apropierea marginilor Trecerea acului de la stg la dr Coaptare pe ac Innodarea-3 noduri :de stranger,de sprijin si ultimul,de siguranta. Scoaterea firelor in fct. de regiune Sutura Blair-Donatti: in U perpendicular cu fire izolate sau surjet Sutura Lexer: in U parallel Sutura semiintradermica Algower intradermica Halstedt NODURILE CHIRURGICALE: Simplu direct Simplu indirect

 Tanagra Pauchet Pe pensa

14.SPALATURA GASTRICA

Se poate face att n scop diagnostic, ct i terapeutic Indicaii: Stenoza piloric - pentru golirea stomacului, n vederea examenelor radiologice, determinarea aciditii gastrice sau pentru pregtirea preoperatorie Intoxicaii acute voluntare sau accidentale prin ingerarea de substane caustice n primele dou ore de la accident sau alimente

Dilataie acut gastric postoperatorie CONTRA-INDICATII: Neoplasme gastrice Ulcere gastrice gigantice sau hemoragice Bolnavi caectici sau cu insuficien respiratorie Bolnavi cu cardiopatii decompensate sau anevrism de arc aortic TB pulmonar evolutiv (poate produce hemoptizii) Intoxicaii acute dup 2-4 ore de la ingestia toxicului, deoarece n acest interval de timp stomacul s-a golit, iar pe de alt parte, datorit leziunilor produse prin aciunea substanei caustice, pot produce perforaii MATERIALE NECESARE: Tub FAUCHER Tub de cauciuc lung de 150 cm cu diametru de 1-2 cm, cu captul distal rotund prevzut cu dou orificii laterale, iar captul proximal mai dilatat pentru ataarea unei plnii Lichidul de spltur este n funcie de scopul urmrit Vas colector al splturii Cmp de protecie impermeabil TEHNICA: Cuprinde doi timpi: a. Introducerea tubului Faucher Pentru introducerea tubului , bolnavul este aezat pe scaun cu un cmp impermeabil legat n jurul gtului. Persoana care efectueaz spltura st n spatele bolnavului de unde l invit s deschid gura, s respire adnc i introduce tubul pn n faringe Din acest moment, se cere bolnavului s execute micri de deglutiie, n timp ce cu mna se mpinge tubul uor pn la 45-60 cm, dup care bolnavul va respira normal

 La captul exterior al tubului se ataeaz plnia b. Spltura gastric propriu-zis const n introducerea lichidului prin tub n stomac i evacuarea acestuia La nceputul splturii plnia se ine la nivelul toracelui i se va ncepe turnarea lichidului Cnd plnia s-a umplut, se ridic la 30-40 cm deasupra gurii, pn cnd lichidul este aproape de golire i n el apare un vrtej n acest moment se coboar brusc plnia n vasul colector, la 40-50 cm sub nivelul epigastrului i prin ea ncepe s curg coninut gastric Pentru a ajuta evacuarea stomacului, bolnavul este rugat s fac micri de contracie a peretelui abdominal Se repet manevra pn cnd lichidul apare limpede, iar stomacul va fi complet golit n intoxicaiile cu substane caustice, la sfritul splturii se vor introduce n stomac 30 g de sulfat de sodiu n soluie apoas pentru a declana purgaia bolnavului n scopul eliminrii rapide a toxicului care a ptruns n intestin La scoaterea sondei, aceasta va fi pensat pentru ca lichidul s nu cad n laringe, de unde s fie aspirat n trahee i bronhii n cazul bolnavilor care au ingerat toxice i sunt adui n com, se recomand efectuarea splturii gastrice dup intubaie oro-traheal i decubit lateral ACCIDENTE: Tubul nu poate fi introdus n stomac datorit senzaiei de grea i vom din partea bolnavului pentru a ntmpina acest neajuns, se va anestezia faringele cu xilin 2-4% Ptrunderea tubului n laringe este marcat de apariia acceselor de tuse iritativ, dispnee i apariia unui fluierat caracteristic prin tub; se va retrage tubul imediat i se va reintroduce cu atenie Perforaii esofagiene sau gastrice la bolnavii la care s-au produs leziuni rapide prin aciunea substanelor toxice puternice duce la apariia mediastinitelor

15.IMBRACAREA HALATULUI SI A MANUSILOR

-o stiu.

16.DETERMINAREA GRUPEI SANGUINE

SISTEMUL AB0: Grupele sunt determinate de existenta pe suprafata hematiilor a antigenelor, numite aglutinogeni. Cei mai importanti aglutinogeni: H, A si B. Anticorpii corespunzatori antigenelor A si B se numesc aglutinine si sunt imunoglobuline M care nu traverseaza bariera placentara. Determinarea grupelor sangvine are la baza principiul izo-hem-aglutinarii printr-o reactie specifica antigen-anticorp. Grupul O este donor universal iar grupul AB este primitor universal. Sangele donatorului nu trebuie sa contina aglutinogeni care sa interactioneze cu aglutininele primitorului. In cazul transfuziei unei cantitati mari de sange (mai mult de 500 ml) trebuie sa se tina cont si de anticorpii din serul donatorului.

FENOMENUL BOMBAY Desi genotipic exista cel putin una dintre genele dominante (La, Lb), fenotic se determina grupul sangvin O. Este inhibata exprimarea enzimei H care catalizeaza formarea antigenului H (precursor al antigenelor A si B). FACTORUL Rh: Este detreminat de prezenta/absenta antigenelor Rh: Cc, Dd, Ee etc. Acestia sunt Ig G (traverseaza bariera placentara). Cel mai important este antigenul D. In functie de prezenta/absenta sa persoanele se clasifica in Rh pozitive sau Rh negative NUMARAREA HEMATIILOR: In conditii normale numarul elementelor figurate se mentine constant. Numararea elementelor figurate se utilizeaza pentru diagnosticul unor disfunctii variate: anemii, leucocitoze, afectiuni ale sistemului hematopoietic etc. Metoda curenta de exploatare a starii functionale a organismului, de diagnosticare a unor maladii. Nr. normal hematii: 5,5 mil/mm3 la barbat si 4,5-5 mil/mm3 la femeie. Numararea leucocitelor: Numar normal leucocite: 5000-8000/mm3. Valorile mai mici evidentiaza o leucopenie si cele crescute-> leucocitoza. Leucocitoza poate fi fiziologica (in primele zile ale vietii, efort fizic, emotii) sau patologica (hipofunctie a maduvei osoase, iradieri, infectii)

17.IMOBILIZAREA FRACTURII TIBIEI

SCOPUL IMOBILIZARII Impiedica miscarile active si pasive in focarul de fractura (pune in repaus structurile traumatizate) Mentinearea axarii corecte a membrului (cand fragmentele nu sunt deplasate sau dupa repunerea corecta) Diminuare a durerilor Evitarea complicatiilor: Sectionarea unor nervi sau vase Sfisierea musculaturii din jurul osului Perforarea tegumentelor ( transformarea unor fracturi inchise in deschise) Suprimarea / atenuarea reflexelor nociceptive si ameliorarea unor tulburari functionale PRINCIPIILE IMOBILIZARII Asigurarea functiilor vitale are prioritate Se cauta obtinerea unei axari relative a segmentului de imobilizat prin tractiune atraumatica si progresiva in ax in momentul imobilizarii Imobilizarea trebuie sa prinda articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura Sa fie adaptata reliefului anatomic al regiunii accidentate Sa fie simpla Aparatul ghipsat sau atela nu trebuie sa fie compresive Extremitatea membrului ramane libera Existenta unei ferestre in cazul plagilor MIJLOACE DE IMOBILIZARE:

Atele Kramer(facute din sarma)-sunt lungi, flexibile si se pot mula pe membrul ranit Aparat gipsat circular, atela gipsata Atela din lemn(captusite cu vata fixata pe atela) Atele din material plastic simplu sau gonflabil Atele din fasa polimerica Mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid

AXAREA MEMBRULUI: E o manevra facultativa ,ce trebuie sa se rezume la incercarea de a reface forma normala a membrului deformat O persoana apuca si fixeaza articulatia situata proximal de fractura A doua persoana apuca articulatia distala si tractioneaza in ax IMOBILIZAREA CU ATELE PRE-FORMATE : pneumatice.

18.PUNCTIA EVACUATORIE
Puncia pericardului (pericardocenteza): Indicaii : - Pericardite exudative pentru precizarea naturii lichidului sau evacuarea lui cand matitatea depete 14-16 cm n toate direciile - Pericardite purulente (ca prim timp naintea pericardotomiei) - Tamponada cardiac Materiale: Antiseptice Xilin 1% Eprubete sterile Seringi Ac subire i lung(8cm) Manui sterile colector LOCUL PUNCTIEI: Se alege astfel ncat s ferim cordul, aa mamara interna(1 cm lateral de marginea sternului), plmnul stng Pct Dieulafoy- sp V ic stg la 6 cm de marginea sternului Pct Delorme- sp VI ic stg la marginea sternului Pct Rendu- spVI ic stg la 8 cm de marginea sternului Pct Huchard- sp VII ic stg la 8-9 cm de linia mediosternal Pct Roth- sp VI ic drept la marginea sternului Pct Marfan -la vf apendicelui xifoid POZITIA BOLNAVULUI: Semieznd pe un plan nclinat la 45: deoarece n decubit dorsal lichidul se aeaz retrocardiac - n poziie semieznd se aeaz lateral i n zona decliv TEHNICA: Asepsizarea tegumentului Anestezie locala in colectii mici se face parasternal , iar in colectii mari se poate face si la distanta. Se ptrunde cu acul montat la sering meninnd aspiratie continu Cnd se patrunde n cavitatea pericardic se aspir i se oprete naintarea acului

 Monitorizare EKG continua Evacuarea se face lent Acul se extrage brusc ACCIDENTE: Lezarea vaselor mamare interne neparea miocardului Pneumotorax Sincop vagal Tulburri de ritm cardiac Hemopericard Leziune coronarian cu IMA consecutiv Contaminare bacteriana a pericardului

Puncia fundului de sac Douglas (culdocenteza): Indicaii: evacuarea coleciilor intraperitoneale n cantitate redus acumulate decliv Materiale necesare: ace lungi i groase, valve vaginale, irigator i canula pentru spltur vaginal, pens de col uterin, anuscop, Loc de puncie: fundul de sac vaginal posterior la femeie i peretele rectal anterior la brbat TEHNICA LA FEMEIE: . Pacient n poziie ginecologic Se plaseaz cele dou valve Se prinde cu o pens de col buza inferioar a colului uterin i se tracioneaz n sus Se patrunde cu acul montat la sering (cu aspiraie continu) n fundul de sac vaginal posterior Se aspir i evacueaz lichidul acul se extrage brusc i se tamponeaz locul punciei cu o compres mbibat n antiseptic TEHNICA LA BARBAT: Dezinfecia abundent a rectului cu sau fara clism Pacient n poziie ginecologic Se introduce anuscopul Se dezinfecteaz mucoasa Locul punciei pe peretele rectal anterior Cu acul montat la sering se ptrunde n zona de maxim fluctuen pe o adncime de 1+2 cm dup care avem senzaia de ptrundere n gol Se aspir lichidul Acul se extrage brusc i se maseaz locul punciei ACCIDENTE: Imposibilitatea perforrii tegumentului Puncia negativ Oprirea brusc a jetului Infecia peretelui Sincopa Hemoragii intraperitoneale Lezarea vaselor parietale neparea viscerelor Fistula parietal

Puncia vezicii urinare Indicaii: Retenia acut de urin n cazul imposibilitii efecturii sondajului uretrovezical Asigurarea drenajului urinar n uretroplastii Contraindicaii: diatez hemoragic, intervenii chirurgicale pe micul bazin, infecii, arsuri, leziuni traumatice suprapubiene MATERIALE: Antiseptice Ace Seringi Sonde subiri Recipiente colectoare Tampoane si pansamente sterile LOCUL PUNCTIEI: n hipogastru pe linia mediana, imediat deasupra simfizei pubiene, n plin zon de matitate Poziia bolnavului: decubit dorsal TEHNICA: Dezinfectarea tegumentului Anestezie local Se patrunde cu acul montat la sering perpendicular pe tegument, sub aspiraie continu Dup 4-5 cm se percepe senzaia de ptrundere n gol ce corespunde ptrunderii n vezic Se golete vezica cu ajutorul unei seringi La sfrit acul se extrage brusc ACCIDENTE: Puncie alb Hemoragie ex vacuo Leziune de ansa intestinal Fistul urinar

19.CLISMELE EVACUATOARE:
MATERIALE: Irigator Tub de cauciuc(l=150 cm) Canul rectal(robinet) Lubrefiant Stativ Soluia pt. clism Mnui de examinare Scop golirea rectului i colonului de materii fecale Indicaii: 1.constipaii cronice 2.pregtire preoperatorie 3.evacure naintea unei explorari (colonoscopie, irigogafie, rectoscopie, eco)

CONTRAINDICATII: Afeciuni ano-rectale: fisuri, tumori Pacieni proaspt operai pe colon/rect Pacieni cu ocluzii intestinale, apendicit (risc de perforaie) Pacieni far control sfincterian TEHNICA: Poziia pacientului decubit lateral stng cu coapsele flectate pe abdomen i gambele pe coapse Montarea aparatui i evacuarea aerului din tubul de cauciuc Lubrefierea canulei pe 4-5 cm Introducerea canulei. Montarea irigatorului pe stativ la 50-70 cm de planul orificiului anal Deschiderea robinetului canulei Durata clismei aprox. 15-20 min Dup introducerea soluiei pacientul va efectua mobilizare lateral n pat i va menine soluia introdus ct mai mult posibil

20.SONDAJUL VEZICII URINARE:

SV(sondajul vezical) reprezint actul medical de cateterizare trans-uretral a vezicii urinare n scopul golirii acesteia Poate fi temporar (sonda se suprim dup golire) sau se poate lasa mai mult timp. Sonda: Este un tub de cauciuc, metal sau material plastic, de dimensiuni i forme adaptate scopului urmrit Este prevzut cu un vrf de form cilindric, tronconic, situat n continuarea corpului sondei, ce prezint unul sau mai multe orificii laterale Captul opus prezint pavilionul n form de plnie ce are nscris pe el numrul sondei i capacitatea balonaului Cele mai utilizate tipuri de sonde: Foley, Nelaton, Tiemann INDICATII: Retenii acute de urin: postoperator, posttraumatic etc. Intervenii chirurgicale n micul bazin sau organele genitale feminine Obstacole subvezicale: de exemplu stricturi uretrale, adenom de prostat Politraumatizai, cu excepia celor cu rupturi ale oaselor bazinului i implicit de uretra Pt.monitorizarea diurezei CONTRAINDICATII: Infecii acute ale uretrei (pentru a nu nsmna germenii n vezic) Rupturi traumatice ale uretrei, pentru a evita formarea cilor false sau agravarea hematomului perineal Stricturi uretrale strnse PRINCIPII: Se respect regulile de asepsie i antisepsie: mnui sterile, sonde i colectoare sterile, glandul/vulva dezinfectate cu soluii antiseptice Tipul de sond i grosimea ei se aleg n funcie de uretra care trebuie cateterizat Manevra trebuie efectuat cu blndee

 Golirea vezicii trebuie fcut lent (dup 150 200 mL se penseaz sonda 1-2 min.) pentru evitarea hemoragiei ex vacuo n cazul sondajului pe o durata mai mare de timp, se prefer o sond autostatic dintr-un material bine tolerat de mucoasa uretral MATERIALE: Sonde vezicale sterile Mnui sterile Tampoane sterile Tvi renal Pense i cmpuri sterile Sering steril cu ser fiziologic steril Lubrifiant steril pentru sond Recipiente sterile pentru colectarea urinii Eprubete pentru colectarea urinii pentru examen biochimic, bacteriologic i antibiogram TEHNICA LA FEMEIE: Uretra mai scurt i absena prostatei fac SV mai uor dect la brbai Dup o prealabil toalet primar cu ap i spun a regiunii vulvare, se poziioneaz pacienta n poziie ginecologic Executantul se poziioneaz n partea dreapt a bolnavei Se mbrac mnuile sterile i n mna dreapt se ia o pens steril Cu degetele 1 i 3 ale minii stngi se ndeprteaz labiile i cu un tampon steril mbibat n soluie antiseptic se badijoneaz orificiul uretral extern Cu o alt pens steril se extrage sonda din ambalaj i se apuc aceasta aproape de vrful ei i se aeaz pe un cmp steril Se verific etaneitatea balonaului i capacitatea acestuia Se ndeprteaz din nou labiile, sonda prins n pensa steril i lubrefiat se introduce n meatul uretral i se progreseaz pn cnd apare urin pe sond n acest moment, ajutorul umfl balonaul cu ser fiziologic steril Se verific eficacitatea sondajului i se apreciaz cantitatea i aspectul urinii Se recolteaz urin pentru examinri n cazul sondajului demeure(cel pe o perioada mai lunga de timp), se racordeaz sonda la un sistem colector steril n cazul sondelor non-autostatice, pentru fixare, se pot utiliza benzi de leucoplast . TEHNICA LA BARBAT: Se spal glandul i prepuul cu ap i spun Se poziioneaz pacientul n decubit dorsal , cu executantul n dreapta acestuia Se mbrac mnuile sterile, se decaloteaz glandul i se prinde ntre police i primele dou degete, innd penisul ntr-o uoar extensie Se dezinfecteaz glandul i meatul uretral cu soluie antiseptic Se extrage sonda din ambalaj cu ajutorul altei pense sterile i se lubrefiaz Se introduce sonda n meat i se mpinge lent pn ajunge n vezic Datorit curburilor fiziologice ale uretrei masculine, poziia iniial a penisului e la vertical, apoi se va bascula spre hipogastru, apoi ntre coapsele bolnavului, dup care revenim la poziia iniial vertical Poziia penisului se schimb la ntmpinarea unor obstacole (curburile uretrei) Dup ptrunderea n vezic, se umfl balonaul cu ser fiziologic steril Se verific eficacitatea sondajului i se apreciaz cantitatea i aspectul urinii Se recolteaz urin pentru examinri n cazul sondajului demeure(cel de durata mai lunga), se racordeaz sonda la un sistem colector steril Sondele non-autostatice se pot fixa de penis cu leucoplast.

ACCIDENTE: Imposibilitatea efecturii sondajului necunoaterea tehnicii (cel mai frecvent la brbai, datorit curburilor uretrei, dar i la fetie i femei btrne la care orificiul uretral extern se nvagineaz) stenoza uretral: se utilizeaz sonde Berniqu pentru dilatarea uretral Hematurie prin crearea unor ci false datorit unor sonde necorespunztoare sau unor manevre brutale se va ncerca cu o sond Nelaton sau Tiemann de calibru mai mare Dup intrarea n vezic nu curge urin (se datoreaz cheagurilor care astup orificiile sondei) cu ajutorul unei seringi Guyon se va aspira urin i cheaguri i apoi se spal vezica cu ap cldu steril Complicaii infecioase: prostatit, uretrit, infecie urinar Hemoragie ex vacuo se evit prin golirea lent a vezicii urinare

21.METODA DE HEMOSTAZA PROVIZORIE

Hemostaza provizorie: Compresia local: n plgile capului, gtului, trunchiului, rdcina membrelor, caviti: Direct, digital-cu unul sau mai multe degete; Prin tamponament-cu mee, acoperirea plgii cu mee, n cazul hemoragiilor mari ce nu pot fi oprite prin alte mijloace; Compresia la distan: n cazul sngerrilor membrelor: Digital pe traiectul arterei principale, pe o suprafa osoas, la distan i proximal de plag;Dezavantaj: obositoare pentru executant, nu poate fi realizat pe durata transportului; 1. Carotida primitiv: pe marginea anterioar a SCM; 2. Subclavia: n fosa supraclavicular; 3. Axilara: la nivelul axilei, compresie pe capul humeral; 4. Brahiala: anul bicipital medial, pe apofiza brahial; 5. Femurala: n triunghiul SCARPA; 6. Popliteea: n fosa poplitee, pe condilii femurali; 7. Aorta abdominal: paraombilical stng, pe planul coloanei vertebrale lombare; Hemostaza Cu GAROU: realizeaz o compresie circular, cu ajutorul unei legturi confecionate din orice material, preferabil elastic, ce comprim att circulaia arterial ct i pe cea venoas. Garoul trebuie s fie suficient de lat pentru a nu produce zdrobirea esuturilor. Tubul ESMARCH: tub de cauciuc de 65/1,5 cm, prevzut la unul din capete cu un crlig iar la cellalt cu un lnior. Se nfoar de minimum 2 ori. Poate fi nlocuit cu orice tub de cauciuc; Maneta pneumatic: asemntoare cu cea a tensiometrului; Garourile improvizate din: cauciuc, tifon, pnz, cordoane, la care se adaug un sul de tifon pe traiectul vasului, pentru a nu zdrobi esuturile; Bandajul compresiv cu fa elastic ESMARCH: se nfoar de la extremitate pn la rdcin unde se pune garoul, apoi se ndeprteaz faa . Meninerea garoului- maxim 2 ore;pe garou se aplic un bilet pe care se consemneaz ora exact a aplicrii acestuia. La fiecare 20 minute, garoul se slbete pentru cca 1-2 minute; 1. 2.

22.INSTALAREA UNEI PERFUZII

MATERIALE NECESARE: Soluia perfuzabil Trus de perfuzie Stativul de perfuzie Garou Soluii dezinfectante pentru tegument Set de catetere venoase sau branule Tampoane, comprese Plasturi Perne pentru poziionare Ace tip fluture Branule Catetere pentru vene centrale Cetetere implantabile PREPARAREA PERFUZIEI: Se dezinfecteaz dopul recipientului Toate medicamentele i soluiile adugate se amestec cu soluia de baz prin rsturnri succesive Se perforeaz dopul recipientului cu trocarul trusei prin rsuciri succesive Se suspend flaconul de perfuzie i se umple camera de picturi pn la marcaj sau, dac nu exist, pn la 2/3 Sistemul de tuburi se golete complet de aer Se racordeaz sistemul la ac/cateter Se regleaz fluxul prin rotirea clemei Se fixeaz acul/cateterul pentru a avea o poziie sigur Suprafaa de sprijin a acului trebuie capitonat pentru a proteja pielea de presiunea exercitat Pentru stabilirea numrului de picturi se utilizeaz formula : cantitatea de soluie prescrisa n ml Pic/min = -------------------------------------------------durata prescris X 3 APARATE DE PERFUZIE: Pompa de perfuzie : Are un sistem propriu de propulsie i transport Poate fi programat s regleze perfuzarea dup volum sau numr de picturi Pompa de perfuzie-injecie : Elibereaz una sau mai multe seringi simultan cu ajutorul unui propulsor liniar cu piston Este adecvat unor doze exacte de medicamente cu un debit ntre 1-100 ml/h