ANEMIILE 1. Clasificarea anemiilor /. Anemii prin dereglri de formare a eritrocitelor 1. Anemii fierodeficitare 2. Anemii B12-deficitare 3.

Anemii prin deficit de acid folie 4. Anemii aplastice 5. Anemii metaplastice 6. Anemii renale 7. Anemii n bolile cronice //. Anemii hemolitice Anemiile hemolitice ereditare I. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii membra-re: eritrocitelor (Membranopatiile) 1. Dereglarea structurii proteinelor membranei eritrocitare a) microsferocitoza ereditar b) eliptocitoza (ovalocitoza) ereditar c) stomatocitoza ereditar 2. Dereglarea structurii lipidelor membranei eritrocitare a) acantocitoza ereditar b) anemia hemolitic ereditar determinat de dereglarea de rennoire a fositidilcolinei II. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii activitii enzime-J:T eritrocitelor (Enzimopatiile) 1. Deficit de enzime ale untului pentozelor: glucozo-6-fosfatdehidrogenaza 2. Deficit de enzime ale glicolizei anaerobe: a) b) C) d) e) deficit al piruvatkinazei deficit al glucozo-fosfatizomerazei deficit al hexokinazei deficit al fosfofructokinazei deficit al fosfoglicerokinazei etc.

3. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii metabolismului glutationului a) deficit al glutationreductazei b) deficit al glutationperoxidazei c) deficit al glutationsintetazei 4. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii activitii enzimelor care particip la utilizarea ATP a) deficit de adenozintrifosfataz b) deficit al adenilatkinazei 5. Anemiile hemolitice ca rezultat al dereglrii metabolismului nucleotidelor: deficit al ribofosfat-pirofosfatkinazei III. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii sau sintezei lanurilor de globin (Hemoglobinopatiile) 1. Anemiile ca rezultat al dereglrii de sintez a lanurilor de globin: diverse forme de talasemie 2. Anemiile ca rezultat al dereglrii structurale a globinei a) hemoglobinopatiile S, C, D, E .a. b) hemoglobinopatiile cu hemoglobine instabile Anemiile hemolitice dobndite I. Anemiile hemolitice ca rezultat al aciunii anticorpilor antieritrocitari 1. Anemiile hemolitice izoimune a) boala hemolitic a nou-nscutului b) anemii hemolitice posttransfuzionale 2. Anemiile hemolitice autoimune prin anticorpi mpotriva antigenilor eritrocitelor din sngele periferic A. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la cald a) idiopatice b) simptomatice (pe fundalul altor maladii (leucemie limfocitar cronic, limfoame maligne, mielofibroz idiopatic, lupus eritematos de sistem, artrit reumatoid, hepatite etc.) B. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la rece a) idiopatice b) simptomatice (mielofibroz idiopatic, leucemie limfocitar cronic) C. Anemiile hemolitice autoimune cu aglutinine complete la rece a) idiopatice (boala cu aglutinine la rece) b) simptomatice (pe fundalul mononucleozei infecioase, pneumoniei virale) D. Anemiile hemolitice cauzate de hemolizine bifazice (hemoglobinuria paroxistic a frigore) a) idiopatice b) simptomatice (la bolnavii de sifilis) 3. Anemiile hemolitice cu anticorpi mpotriva antigenilor eritrocariocitelor mduvei oaselor a) b) congenitale de tipul Blackfan-Diamond c) simptomatice (pe fundal de timom, leucemie limfocitar cronic, maladia Hodgkin, lupus eritematos de sistem) II. Anemiile hemolitice ca rezultat al modificrii structurale a membranei eritrocitare determinat de mutaia somatic Maladia Marchiafava-Micheli III. Anemiile hemolitice ca rezultat al distruciei mecanice a eritrocitelor a) hemoglobinuria de mar b) plastia valvelor cardiace c) hemangiomatoz

d) e) f) g) IV. a) b) c) d) V. moza)

splenomegalii masive sindromul de coagulare intravascular diseminat sindromul hemolitic uremie purpura trombocitopenic trombohemolitic Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor chimici prin aciunea plumbului i a altor metale grele prin intoxicare cu acizi prin aciunea substanelor hemolitice organice prin abuz de alcool cu afectarea ficatului (sindromul Zieve) Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor infecioi (malaria, toxoplas-

2. Incidenta Anemia fierodeficitar este cea mai frecvent anemie, fiind una dintre cele mai rspndite patologii umane. n structura general a anemiilor ea constituie aproximativ 80-85%. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, publicate n anul 1993, pe Glob deficitul de fier a fost nregistrat la 1 miliard 500 milioane de persoane, din care 1 miliard 200 milioane erau deja anemizate. Deficitul de fier se depisteaz aproximativ la fiecare al patrulea locuitor al planetei. Anemia fierodeficitar se dezvolt n toate grupele de vrst, dar cel mai des se ntlnete la copii n vrst de la 6 luni pn la 3 ani i la femeile de vrsta reproductiv. Anemia feripriv se nregistreaz la 8-15% din femeile de vrst reproductiv, iar deficitul de fier n organism se constat la fiecare a treia femeie. n S.U.A., unde cantitatea de fier n diet este suficient, unde se efectueaz fortificarea cu fier a produselor alimentare i pe larg se folosesc suplimente de fier, anemia fierodeficitar, de asemenea, prezint o problem. De exemplu, peste 20% din femeile de vrst reproductiv au deficit de fier n organism. In Federaia Rus, conform datelor publucate n anul 1998, deficitul de fier a fost diagnosticat la 30% din copiii n vrst pn la 2 ani, la 60% din gravide i la 30% din femeile de vrst reproductiv. Anemia fierodeficitar este frecvent n toate rile lumii cu o cretere semnificativ a morbiditii n rile slab dezvoltate social-economic. Aadar, de anemie fierodeficitar sufer o mare parte a populaiei. De aceea diagnosticul, profilaxia i tratamentul acestei anemii prezint o problem actual a medicinei. Dintre toate maladiile sistemului hemopoietic, cel mai frecvent se ntlnesc anemiile fierodeficitare.

Cauzele deficitului de fier I. Coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate alimentarea incorect a copiilor de vrsta pn Ia un an dieta vegetarian la aduli i dieta preponderent cu lactate alimentarea necalitativ a populaiei n rile cu nivel sczut de via II. Cerine sporite n fier perioada de adolescen sarcina i lactaia III. Pierderi crescute de fier 1. Sngerri gastrointestinale varice esofagiene hernie hiatal ulcer gastic i duodenal gastrit eroziv, medicamentoas (aspirina, remediile antiinflamatoare nesteroidiene) tumori ale intestinului subire (leiomiom, polipi adenomatoi) diverticuloza intestinului subire i a intestinului gros diverticulul Meckel maladia Crohn colita ulceroas tumori maligne (cancerul esofagului, stomacului, colonului) verminoza intestinal (tenia, ankilostoma duodenal) hemoroizi telangiectazia ereditar (maladia Rendu-Osler) i alte vasopatii endometrioza intestinal 2. Pierderi menstruale abundente i sngerrile genitale (fibromiom uterin, cancer al uterului etc.) 3. Donare de snge 4. Hemoglobinurie 5. Tulburri de hemostaz IV. Dereglarea absorbiei fierului rezecia stomacului rezecia vast a intestinului subire n partea proximal sindromul de malabsorbie enterita cronic hipo-atransferinemia 3. In dezvoltarea deficitului de fier deosebim trei stadii Stadiile evolutive ale deficitului de fier Stadiul deficitului de fier Deficit prelatent Deficit latent Anemie cu deficit de fier Nivelul feritinei serice redus redus considerabil foarte redus Fierul seric normal redus redus Coninutul hemoglobinei normal normal sczut (anemie)

Stadiul I, sau deficitul prelatent de fier, se caracterizeaz prin deficit de fier n esuturi cu reducerea nivelului de feritin i hemosiderin n mduva oaselor, ficat, splin, muchii scheletului, ce se confirm prin determinarea nivelului de feritin n plasm. O mare importan clinic, reflectat anterior, are faptul c, cantitatea feritinei n plasm, determinat imunologic, este proporional cu rezervele fierului n organism. Exist o corelaie strict ntre concentraia feritinei n plasm i depozitele fierului n organism.

Stadiul II, sau deficitul latent de fier, se caracterizeaz prin reducerea considerabil a feritinei cu epuizarea depozitelor de fier. Se micoreaz i concentraia fierului seric. Coninutul hemoglobinei se menine nc n limite normale. Stadiul III, sau anemia cu deficit de fier, este etapa cea mai avansat a deficitului de fier, cnd fierul nu ajunge deja i pentru eritropoiez i apare anemia manifest. Stadiul anemic, de asemenea, are o evoluie insidioas. Simptomele incluse n sindromul anemic timp ndelungat nu sunt exprimate din cauza mecanismelor compensatorii. Paloarea tegumentelor progreseaz foarte lent i de obicei tardiv este observat de nsui pacient i de persoanele care l nconjoar. Din acest motiv la momentul adresrii bolnavului la medic anemia este destul de pronunat. Deseori coninutul hemoglobinei de 3040 g/l surprinztor este bine tolerat de bolnav. Este important de a depista deficitul de fier pn la anemizarea pacientului. Testele moderne de diagnostic permit de a depista reducerea rezervelor de fier n esuturi la etapele precoce pentu a ntreprinde msurile terapeutice necesare la timp i a preveni instalarea anemiei fierodeficitare.

4. Patogenie. Fierul particip la sinteza hemoglobinei. n condiiile de deficit de fier sufer formarea hemoglobinei cu dezvoltarea anemiei, care clinic se manifet prin sindromul anemic - simptome cauzate de hipoxie i mecanisme de compensare (tahicardie etc). De menionat, c nici o celul n organism nu funcioneaz normal fr fier, prezent n enzimele celulelor - citocromul C, citocromoxidaza, cata-lazele etc. Deficitul de fier reduce activitatea acestor enzime, avnd drept urmare dereglarea metabolismului celulelor i dezvoltarea unui ir de schimbri trofice n esuturi. n primul rnd sufer celulele cu activitate mitotic nalt, printre care figureaz i celulele mucoasei tractului gastrointestinal cu dezvoltarea proceselor de distrofie i atrofie a mucoasei, ncepnd cu mucoasa cavitii bucale i terminnd cu mucoasa colonului. Dac nu va fi efectuat tratamentul la timp, atunci atrofia mucoasei devine ireversibil, conducnd la diminuarea digestiei i absorbiei substanelor alimentare n intestin - situaie similar cu sindromul de malabsorbie. Este stabilit c la gravidele cu anemie fierodeficitar mai frecvent se ntlnesc diverse complicaii - insuficiena contractil a uterului, hemoragie hipoto-nic, ft mort etc. Copiii care sufer de anemie fierodeficitar de 2-3 ori mai frecvent se mbolnvesc de infecii respiratorii acute i au dereglri din partea tractului digestiv. Aceti copii ntrzie n dezvoltarea fizic i psihomotorie. Dereglrile enumerate mai sus la pacienii cu alte anemii nu se ntlnesc, deoarece ele sunt cauzate nu de hipoxie, ci de deficitul de fier n esuturi. Alte modificri trofice determinate de carena de fier n organism vor fi expuse n tabloul clinic al anemiei fierodeficitare. Toate acestea formeaz o simptomatologie specific pentru deficitul de fier n esuturi (sideropenie). Din cele expuse ne convingem c este vorba nu numai de anemie, dar i de modificri n esuturi mult mai profunde, cauzate de deficitul de fier. Mai corect ar fi s numim patologia n cauz "boal fierodeficitar". Aadar, n tabloul clinic al anemiei fierodeficitare deosebim dou sindroa-me principale - anemic i sideropenic. Sindromul sideropenic este caracteristic pentru anemia fierodeficitar i permite de a efectua clinic diagnosticul diferenial al acestei anemii de alte anemii. Frecvena nalt a anemiei fierodeficitare, invalidizarea copiilor i femeilor de vrst reproductiv au servit ca temei pentru Organizaia Mondial a Sntii de a aborda problema lichidrii deficitului de fier i a vindecrii "hemoglobini-ce" a populaiei. 5. Tabloul clinic . Manifestrile clinice ale anemiei fierodeficitare se includ n dou sindroame - anemic i sideropenic. Deseori, de rnd cu aceste sindroame, se depisteaz i simptome ale procesului patologic ce a cauzat deficitul de fier. Sindromul anemic se caracterizeaz prin slbiciune, oboseal, ameeli, acu-fene, palpitaii, dispnee la efort fizic, paliditatea tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic la apex. Gradul de pronunare a acestor simptome depinde de nivelul de anemizare. E necesar de menionat, c sindromul anemic nu este caracteristic numai pentru anemia fierodeficitar. El se ntlnete la toate anemiile i are semne clinice similare cu cele descrise mai sus. Specific numai pentru anemia fierodeficitar este sindromul de sideropenie, care include un ir de simptome determinate de modificrile patologice n esuturile organismului cauzate nu de hipoxie, dar de deficitul de fier (vezi patogeni). Pielea devine uscat. Deseori apar fisuri calcaneene. Unghiile sunt fragile, se rup uor i se stratific, au striuri longitudinale. Caracteristic este aplatizarea, apoi scobirea lor denumit "koilonichie" (unghii n form de linguri cu con-cavitatea n sus) (ftg. 2 de pe plan ). Prul se rupe uor, cade n cantitate mai mare. Din cauza modificrilor distrofice ale mucoasei tractului digestiv apare uscciune n cavitatea bucal cu dereglarea masticaiei i formrii bolului alimentar. Aceste schimbri se explic prin reducerea funciei glandelor salivare, care n condiii normale elimin n 24 de ore saliv n cantitate de la 0,5 pn la 2 litri. In caz de deficit de fier ele nu sunt n stare s produc aceast cantitate de saliv. Deseori se dezvolt stomatit angular. n unele cazuri deglutiia este dureroas (disfagie sideropenic), bolul alimentar cu greu este nghiit i apare senzaia de "nod n gt". Sindromul de disfagie sideropenic descris i ca sindromul Plummer-Vinson se instaleaz treptat datorit atrofiei mucoasei hipofaringelui la nivelul cartilajului cricoid, n zona jonciunii dintre faringe i esofag. Leziunea apare ca o estur (o pnz) a mucoasei i poate micora lumenul faringoesofa-gului sub forma unei manete, care n cazurile de deficit pronunat de fier poate conduce la o adevrat strictur. Unii bolnavi simt deplasarea bolului alimentar prin esofag tot din cauza modificrilor trofice sideropenice, pe fundalul crora pot avea loc i spasme esofagiene. Apare senzaie de disconfort n abdomen cu garguimente ca rezultat al dereglrii digestiei cauzate de procesele de distrofie i atrofie ale mucoasei tractului gastrointestinal. Pentru anemia fierodeficitar sunt caracteristice gusturi i mirosuri perverse, numite "pica chlorotica". Bolnavii au dorin de a mnca cret, pmnt (geofagie), ghea (pagofagie), carne crud, past de dini, aluat, lemn ars, sare etc. Prefer miros de benzin, aceton. In 10-15% din cazuri se depisteaz o splenomegalie moderat, care dispare dup tratamentul cu preparate de fier. Geneza splenomegaliei nu este clar. Se presupune, c splenomegalia poate aprea ca rezultat al dereglrii capacitii membranei eritrocitelor de a se acomoda la spaiile nguste ale splinei, ceea ce conduce la distrucia sporit a eritrocitelor n ea. n unele situaii se raporteaz coexistena unui sindrom febril sau subfebril de etiologie neprecizat. Este important de tiut c pacienii cu anemie fierodeficitar de obicei acuz simptome anemice. Manifestrile sindromului sideropenic trebuie depistate de medic prin interogarea minuioas i examinarea pacientului. Prezena acestor simptome specifice numai pentru deficitul de fier n organism ne permite, dup cum am menionat deja, s stabilim diagnosticul preventiv de anemie fierodeficitar. n majoritatea cazurilor deficitul de fier se instaleaz lent, din care cauz nu la toate etapele se depisteaz simptomele descrise mai sus. n dezvoltarea deficitului de fier deosebim trei stadii Stadiile evolutive ale deficitului de fier Stadiul deficitului de fier Deficit prelatent Deficit latent Anemie cu deficit de fier Nivelul feritinei serice redus redus considerabil foarte redus Fierul seric normal redus redus Coninutul hemoglobinei normal normal sczut (anemie)

Stadiul I, sau deficitul prelatent de fier, se caracterizeaz prin deficit de fier n esuturi cu reducerea nivelului de feritin i hemosiderin n mduva oaselor, ficat, splin, muchii scheletului, ce se confirm prin determinarea nivelului de feritin n plasm. O mare importan clinic, reflectat

anterior, are faptul c, cantitatea feritinei n plasm, determinat imunologic, este proporional cu rezervele fierului n organism. Exist o corelaie strict ntre concentraia feritinei n plasm i depozitele fierului n organism. Stadiul II, sau deficitul latent de fier, se caracterizeaz prin reducerea considerabil a feritinei cu epuizarea depozitelor de fier. Se micoreaz i concentraia fierului seric. Coninutul hemoglobinei se menine nc n limite normale. Stadiul III, sau anemia cu deficit de fier, este etapa cea mai avansat a deficitului de fier, cnd fierul nu ajunge deja i pentru eritropoiez i apare anemia manifest. Stadiul anemic, de asemenea, are o evoluie insidioas. Simptomele incluse n sindromul anemic timp ndelungat nu sunt exprimate din cauza mecanismelor compensatorii. Paloarea tegumentelor progreseaz foarte lent i de obicei tardiv este observat de nsui pacient i de persoanele care l nconjoar. Din acest motiv la momentul adresrii bolnavului la medic anemia este destul de pronunat. Deseori coninutul hemoglobinei de 3040 g/l surprinztor este bine tolerat de bolnav. Este important de a depista deficitul de fier pn la anemizarea pacientului. Testele moderne de diagnostic permit de a depista reducerea rezervelor de fier n esuturi la etapele precoce pentu a ntreprinde msurile terapeutice necesare la timp i a preveni instalarea anemiei fierodeficitare. 6. Investigaii de laborator. Diagnosticul definitiv de anemie fierodeficitar se confirm prin metode de laborator. n analiza general a sngelui se observ micorarea coninutului de hemoglobina i a numrului de eritrocite. Indicele de culoare poate fi subnormal. De menionat, c n determinarea coninutului hemoglobinei i a numrului de eritrocite uneori se comit erori i atunci indicele de culoare va fi normal, ceea ce nu contrazice diagnosticul de anemie fierodeficitar. Valorile indicelui de culoare nu prezint un test veridic de diagnostic. O importan deosebit are studierea morfologic a eritrocitelor pe frotiul sangvin. n perioada desfurat a maladiei se depisteaz microcitoz i hipocromia eritrocitelor (fig. 3 de pe plan). Unele din ele sunt foarte puin hemoglobinizate i amintesc un inel, fiind numite anulocite. Hipocromia eritrocitelor poate lipsi n stadiul de deficit latent de fier i n cazurile de anemizare moderat. La pacienii cu deficit sever de fier se depisteaz anizocitoz i poikilocitoz (membrana poate fi deformat). Din cauza dereglrii capacitii membranei eritrocitelor de a se acomoda la spaiile nguste ale splinei aceste eritrocite se distrug mai accelerat i se alipete componentul de hemoliz. Numrul de re-ticulocite este normal sau cu minore devieri n sensul scderii sau creterii lor. Numrul de leucocite i formula leucocitar sunt n limitele normale. Circa n 30% din cazuri numrul de trombocite se mrete i poate depi 1 mln. Se presupune c trombocitoza este condiionat de sngerri mici, dar active. Numrul de trombocite dup tratamentul cu preparate de fier se normalizeaz. Mduva osoas se caracterizeaz prin hiperplazie moderat, predominant eritroblastic, cu apariia eritrocariocitelor feriprive (mici, cu contur neregulat,zdrenuit), cu aspecte de diseritropoiez (cariorexis, multinuclearitate, fragmentare nuclear). Coninutul fierului seric este micorat (valori normale 12,5-30,4 umol/1). Se mrete capacitatea total de fixare a fierului (valori normale 70,44,1 umol/1) i capacitatea latent de fixare a acestuia (valori normale 50,24 umol/1). Avnd n vedere frecvena nalt a anemiei fierodeficitare, considerm necesar de a include n nomenclatorul indicilor biochimici n mod obligatoriu determinarea coninutului fierului seric la toi pacienii, ceea ce ar permite de a diagnostica deficitul de fier n stadiul latent al deficitului acestui microelement. Coninutul micorat al fierului seric ar ateniona medicul s efectueze investigaii suplimentare pentru a depista cauza deficitului de fier i s ntreprind la timp msuri terapeutice n scopul vindecrii pacientului. Este deosebit de important colectarea corect a sngelui pentru determinarea fierului seric. In primul rnd, trebuie folosite eprubete pregtite n mod special n laboratorul de biochimie. n caz contrar, eprubetele splate cu ap distilat obinuit conin urme de fier ce majoreaz coninutul fierului seric. n al doilea rnd, bolnavul, la care se va examina fierul seric, nu trebuie cel puin 5 zile s primeasc preparate de fier. Dac, totui se va colecta snge pe fond de administrare a preparatelor de fier, coninutul fierului seric va fi ridicat. Aceast eroare este una din cele mai frecvente. Deseori diagnosticul de anemie fierodeficitar este respins din cauza coninutului normal al fierului seric determinat pe fond de tratament cu medicamente ce conin fier. Analiza general a sngelui i determinarea fierului seric confirm diagnosticul de anemie fierodeficitar, dar nu caracterizeaz rezervele de fier n organism i nu permit de a diagnostica precoce deficitul prelatent de fier. n acest scop se studiaz procentul sideroblatilor (eritrocariocite cu granule de fier) n mduva oaselor, concentraia feritinei n ser, se efectueaz proba cu Desferal. Limitele normale n mduva oaselor constituie 25 40%, siderocitele - pn la 10%. n cazurile de depleie a depozitelor de fier n esuturi aceti indici se micoreaz. Proba cu Desferal const n aceea c Desferalul selectiv elimin ionii de fier numai din "depozit n form de feritin i hemosiderin". Urina omului sntos conine 0,04-0,3 mg de fier. Dup administrarea a 500 mg de Desferal n 24 de ore cu urina n mod normal se elimin 0,6-1,3 mg de fier, iar n caz de deficit de fier n esuturi se elimin cu mult mai puin fier (pn la 0,2 mg). Despre importana determinrii nivelului de feritin n ser deja s-a menionat mai sus. Planul investigaiilor de laborator ale pacientului cu anemie fierodeficitar include i testarea la hemoragie ocult din tractul digestiv (proba Greghersen). De menionat c aceast prob depisteaz hemoragiile oculte atunci cnd se pierd zilnic 15-20 ml de snge. Cea mai exact metod de determinare a hemora anomalii ale vaselor placentare). Volumul de snge la un nou-nscut constituie aproximativ 250 ml i orice pierdere ct de mic de snge poate avea ca urmare micorarea coninutului hemoglobinei. O atenie deosebit n privina riscului de anemizare necesit copiii nscui prematuri, la care anemia fierodeficitar se dezvolt n 100% din cazuri, deoarece rezervele de fier la momentul naterii la ei constituie circa 200 mg. Cele 300 mg de fier la copiii nscui n termen se acumuleaz n ultimele 2-3 luni ale graviditii. Este clar de ce organismul copiilor nscui prematuri la momentul naterii conine mai puin fier. Anemia la aceti copii se depisteaz deja la a doua lun de via.

7. Diagnostic diferenial. Anemia fierodeficitar cel mai frecvent trebuie difereniat de alte anemii, care la fel se caracterizeaz prin hipocromia eritrocitelor - maladia Marchiafava-Micheli, talasemie, anemii sideroacrestice, anemii din bolile cronice. La pacienii cu maladia Marchiafava-Micheli se dezvolt deficitul de fier cauzat de hemoglobinurie. Eritrocitele sunt hipocrome i fierul seric este sczut, iar n perioada crizelor hemolitice crete temporar. Maladia Marchiafava-Micheli se deosebete de anemia fierodeficitar prin semne de hemoliz intravascular (bilirubinemie indirect, hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie, re-ticulocitoz), testul Ham i proba cu zaharoz pozitive. In cazurile de talasemie eritrocitele sunt hipocrome i la majoritatea din ele pe fundalul hipocromiei n centru se observ un punct hemoglobinizat, din care cauz eritrocitele date au fost numite "eritrocite de tras n int". Coninutul fierului seric, spre deosebire de anemia fierodeficitar, este majorat. Concomitent se depisteaz i sindromul de hemoliz. n diagnosticul diferenial este important i electroforeza hemoglobinei, care confirm diagnosticul de talasemie i identific varianta ei. n anemiile sideroacrestice ereditare ori dobndite ionii de fier nu se utilizeaz (acresia). Ei se depun n esuturi i organe (ficat, pancreas etc.) cu dezvoltarea hemosiderozei secundare. Eritrocitele la pacienii cu anemii sideroacrestice sunt hipocrome; dei coninutul fierului seric este majorat, n mduva oaselor crete procentul sideroblatilor ce confirm acumularea fierului n esuturi. Anemiile din bolile cronice determinate de redistribuirea fierului n organism se dezvolt la pacienii cu procese infecioase acute sau mai frecvent cronice (sepsis, tuberculoz, osteomielit, abces pulmonar, broniectazie, empiem pleural, peritonit, endocardit septic etc), cnd are loc activizarea sistemului macrofagal, care prin diverse mecanisme contribuie la depunerea fierului n esuturi sub form de feritin i hemosiderin, lipsind astfel eritropoieza de ioni de fier n cantitate suficient. Prin urmare, la aceti pacieni nu are loc micorarea coninutului fierului n organism, ceea ce se confirm prin majorarea nivelului de feritin n ser. Eritrocitele sunt hipocrome (rar normocrome). Coninutul fierului seric este normal sau sczut moderat. Depistarea anemiei hipocrome pe fundalul normal al feritinei i fierului seric asociat cu un proces infecios din cele enumerate mai sus permite de a considera anemia ca urmare a redistribuirii fierului n organism i de a o diferenia de anemia fierodeficitar.

8. Tratament Din produsele alimentare zilnic se absoarbe pn la 2 mg de fier. Dar aceasta nu nseamn c pacientul nu trebuie s foloseasc produse alimentare bogate n fier. Cel mai mult fier conin produsele din carne. Nu se recomand de a folosi carne crud, dat fiind faptul c fierul este termostabil i nu se altereaz n timpul prelucrrii termice a produselor alimentare. Din aceast cauz este absurd de a recomanda ficat crud, care nefiind prelucrat termic poate servi ca surs de mo-lipsire de salmoneloz, helmintiaz. Mai mult dect att, este dovedit c fierul n ficat exist preponderent n form de hemosiderin, din care se absoarbe mult mai puin dect din carne. Fructele i legumele conin puin fier. Sucurile sunt de asemenea srace n fier, dar folosirea lor este raional, deoarece conin acid ascorbic, care sporete absorbia fierului. Anemia fierodeficitar se dezvolt lent cu adaptarea organismului la coninutul jos al hemoglobinei i nu necesit tratament de urgen cu includerea transfuziilor de mas eritrocitar, care prezint pericol de transmitere a hepatitei virale, SIDA, luesului, citomegalovirusurilor. Considerm c este lipsit de sens : "La ce coninut de hemoglobina trebuie efectuat transfuzia de mas eritrocitar?". Rspunsul corect este: noi nu tratm coninutul hemoglobinei, dar pacientul. Dac bolnavul de anemie fierodeficitar nu este n stare de precom sau com anemic, atunci nici hemoglobina 30 g/l nu este indicaie pentru hemo-transfuzie, deoarece el se va vindeca cu preparate de fier pe cale oral. n cazul necesitii unei intervenii chirurgicale de urgen coninutul jos al hemoglobinei desigur va fi o indicaie pentru transfuzia de mas eritrocitar. Unica metod eficace de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea preparatelor ce conin fier. Prioritate are fieroterapia pe cale oral cu folosirea preparatelor fierului bivalent, care se absoarbe bine n tractul gastroin-testinal. Din ele se poate absorbi fier de 15-20 ori mai mult dect din produsele alimentare. Conin fier bivalent sulfatul de fier, Tardiferonul, Ferogradumetul, Sorbiferul, Hemoferul, gluconatul de fier, fumaratul de fier, Totema i altele. Ele se prescriu cte 1 pastil de 2 ori pe zi cu 30-40 minute pn la mas i trebuie luate cu o jumtate de pahar de ap. Nu se recomand cu ceai, lapte sau cafea, deoarece acestea inhib absorbia fierului. Nu se recomand, de asemenea, de a administra preparatele de fier pe cale oral mpreun cu unele medicamente, care deregleaz absorbia fierului n intestin (tetraciclinele, preparatele de calciu, Levomicetina, antacidele). Dac preparatele de fier folosite nainte de mas provoac greuri, vom, dureri n epigastru, atunci ele pot fi administrate la o or dup mas sau n cel mai ru caz n timpul mesei. n aceste cazuri se absoarbe mai puin fier, dar nu este nimic ieit din comun, deoarece tratamentul anemiei fierodeficitare nu are caracter de urgen. Dac lipsesc medicamentele sus-numite se pot folosi Ferroplexul (3 pastile de 3 ori pe zi), Conferonul (2 pastile de 2 ori pe zi), Ferrocalul (2 pastile de 3 ori pe zi). Nu este raional de a administra concomitent vitaminele grupei "B", inclusiv i vitamina B12, care n-au punct de aplicare n tratamentul anemiei fierodeficitare. De asemenea, nu este raional de a produce i a folosi preparate antianemice ce conin fier, magneziu, cupru, vitamina B6, vitamina Bx etc, precum c ele asigur un tratament antianemic complex. Astfel de tratament este absurd, deoarece este n mod absolut dovedit c ajut numai elementul al crui deficit a cauzat anemia respectiv. De exemplu, pentru anemia fierodeficitar este necesar numai fierul i acidul ascorbic, care intensific absorbia fierului, dei preparatele pure de fier asigur eficacitate nalt i fr acidul ascorbic. Restul ingredientelor enumerate mai sus sunt de prisos, totodat includerea lor n componena preparatului majoreaz costul. Mai mult dect att, medicul care administreaz astfel de preparate nu poate aprecia forma concret de anemie i care ingredient a asigurat eficacitate, fiind lipsit de argumente pentru elaborarea tacticii definitive de tratament n scopul vindecrii pacientului i profilaxiei recidivelor anemiei. Nu recomandm preparate de fier n capsule (Feniuls, Ranferon etc.), deoarece eficacitatea lor este redus. S-a dovedit c, capsula acestor preparate se dizolv tardiv i ionii de fier se elibereaz n compartimentul intestinului subire, unde absorbia fierului este considerabil diminuat. Tratamentul se prelungete pn la normalizarea coninutului hemoglobinei i nc o lun - dou dup aceasta pentru saturarea esuturilor organismului cu fier. Durata tratamentului de obicei constituie 2-3 luni i mai mult. Cel mai precis durata tratamentului poate fi determinat de normalizarea coninutului feritinei. Aadar, preparatele cu fier trebuie administrate pn la normalizarea indicilor feritinei, folosii ca criteriu de baz n restabilirea rezervelor de fier n organism. Aceast perioad constituie n unele cazuri 4-6 luni dup normalizarea hemoglobinei. Eficacitatea clinico-hematologic se observ peste 3-4 sptmni de la nceputul tratamentului, fapt despre care trebuie s tie pacienii. Criteriile de eficacitate sunt urmtoarele: reticulocitoza la a 7-a - a 10-a zi, ns ea nu este aa de strict i pronunat ca n anemia BJ2-deficitar; reticulocitoza de obicei este mai nalt la pacienii cu grad mare de anemizare; majorarea coninutului hemoglobinei ncepnd cu a treia sptmn; dispariia simptomelor de sideropenie (de obicei peste 2-3 sptmni); apariia eritrocitelor saturate cu hemoglobina i de dimensiuni obinuite (eritrocite normocrome i normocitare), de rnd cu circulaia nc i a celor hi-pocrome microcitare formate pn la administrarea tratamentului, deoarece n eritrocite hemul nu se sintetizeaz. De menionat, c majoritatea bolnavilor cel mai bine suport Sorbiferul, din care, datorit unei tehnologii speciale, fierul se elimin treptat i prolongat, asigurnd i o eficacitate mai nalt comparativ cu alte preparate. Sorbiferul conine i acid ascorbic, acesta fiind cel mai important promotor al absorbiei fierului. Experiena acumulat n clinica noastr ne convinge c Sorbiferul, n prezent, este unul dintre cele mai eficace preparate pentru tratamentul i profilaxia anemiei fierodeficitare. In caz de necesitate de tratament parenteral se poate folosi preparatul Fer-rum-Lek, cte 2 ml pentru administrare intramuscular i cte 5 ml pentru injecii intravenoase. In total se recomand 15 injecii efectuate zilnic sau peste o zi. Pentru administrarea parenteral exist i alte preparate (Jectofer, Imferon .a.). Deja s-a menionat c fieroterapia pe cale oral nu provoac complicaii serioase, cu excepia arsurilor i durerilor epigastrice, vomei, crampelor abdominale, constipaiei ori diareii. Preparatele de fier administrate n doz mare la o priz pot produce o intoxicare acut. In S.U.A. anual se nregistreaz 2 000 de cazuri de otrvire cu preparate de fier cu decesul aproximativ a 12 persoane. Cel mai frecvent se otrvesc copiii pn la 5 ani, preponderent cei de vrsta de la 1 pn la 2 ani. Copiii, gsind medicamentele, le folosesc ca bomboane. La aduli otrvirile au loc ca urmare a administrrii unei doze mari de preparate cu intenie suicidal. Pentru otrvire acut cu ioni de fier la un adult e necesar doza de 200-250 mg/kg, ceea ce constituie 14 g de fier (234 tablete de sulfat de fier). Pentru un copil de 2 ani otrvirea acut apare dup 3 g de fier (50 tablete de sulfat de fier). Fierul n doz mare afecteaz sever mucoasa tractului digestiv pn la necrozarea celulelor epi-teliale, din care cauz se pierde mecanismul de reglare a absorbiei fierului la nivelul peretelui intestinal. In circulaia sangvin ptrunde o cantitate mare de ioni de fier, care nefiind conjugai de transferin provoac pneumonit, insuficien hepatic acut, tulburri cardiovasculare, neurologice. Prima manifestare a intoxicaiei este voma, urmat de hematemez, melen, hipotensiune, tahipnee, cianoz. Dup cteva ore se instaleaz coma ce poate deveni ireversibil. Tratamentul const n efectuarea splaturilor stomacului, administrarea purgativelor pentru nlturarea maximal a fierului din tubul digestiv, micornd n aa fel absorbia fierului. Ulterior, prin sond n stomac se introduce o soluie cu 3-5-10 g de Desferal n 50-100 ml ap distilat, agent chelant activ al fierului. Concomitent Desferalul se administreaz intramuscular n doza iniial de 1 g, apoi se injecteaz cte 0,5 g la 4-8 ore i ulterior cte 0,5 g la 12 ore n funcie de starea clinic. Desferalul poate fi administrat i intravenos n doze maxime de 15 mg/kg corp i pe or, pentru a evita hipotensiunea pe care o poate induce medicamentul. 9. Cauzele deficitului de fier Ia copii I. Insuficiena rezervelor de fier constituite prenatal prematuritate gemelaritate carena de fier profund i de lung durat la mam multiparitate cu intervalul dintre sarcini mai mic de 2 ani transfuzie feto-matern i feto-placentar transfuzie feto-fetal de la ftul donator melen intrauterin

dereglarea circulaiei placentare, insuficien placentar (gestoze, patologii somatice i infecioase etc.)

II. Perioada intranatal hemoragii intranatale ca rezultat al anomaliilor de dezvoltare a placentei i vaselor cordonului, al decolrii placentei i al placentei previa hemoragii intranatale ca rezultat al traumatismului la natere natere prin operaie cezarian ligatura precoce a cordonului ombilical III. Perioada neonatal cerine fiziologice n fier cauzate de creterea rapid a volumului de snge i a masei corpului la copiii de vrst pn la un an care depesc posibilitile de absorbie a fierului alimentaie artificial, ndeosebi cu lapte de vac care conine puin fier i provoac enteropatie exsudativ cu dereglarea absorbiei i pierderi de snge intestinale diversificare tardiv i/sau incorect, predominant cu produse lactofainoase IV. V. Vrsta precolar i preadolescent alimentare preponderent cu lactate i produse vegetale sngerri cronice (vezi mai jos) dereglarea absorbiei fierului (vezi mai jos) Perioada de adolescen necesarul sporit de fier cauzat de creterea accelerat pierderile menstruale la fete aportul exogen insuficient de fier

VI. Pierderi crescute de fier (pot fi depistate ncepnd cu perioada neonatal) 1. Sngerri gastrointestinale varice esofagiene hernie hiatal ulcer gastric i duodenal gastrit eroziv, medicamentoas (aspirina, remediile antiinflamatoare nesteroidiene) -tumori ale intestinului subire (limfom malign, leiomiom, polipi adenomatoi) diverticuloza intestinului subire i a intestinului gros diverticulul Meckel boala Crohn colita ulceroas verminoza intestinal telangiectazie ereditar (boala Rendu-Osler) i alte vasopatii endometrioza intestinal 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sngerri nazale (epistaxis recurent) Sngerri pulmonare (hemosideroza pulmonar, sindromul Goodpasture) Sngerri renale (sindroame hematurice recurente) Recoltri de snge repetate i abundente Hemoglobinurie Tulburri de hemostaz Pierderi menstruale abundente la adolescente

continuare VII. Dereglarea absorbiei fierului rezecia stomacului rezecia vast a segmentului proximal al intestinului subire enterita cronic sindromul de malabsorbie hipo-atransferinemia Anemia fierodeficitar la copii Anemia fierodeficitar prezint una din cele mai rspndite patologii n pediatrie cu consecine serioase pentru sntatea copilului. Incidena cea mai mare de deficit de fier aparine copilului mic i adolescenilor. Deosebit de frecvent anemia fierodeficitar se dezvolt de la vrsta de 6 luni pn la 3 ani, avnd o frecven de 50%. A doua perioad pentru care este caracteristic deficitul de fier cu o inciden de 17,5% se refer la vrsta de la 11 ani pn la 18 ani, cnd devine preponderent afectarea sexului feminin. Ambele grupe se caracterizeaz prin cerine sporite n fier cauzate de creterea rapid a masei corpului i majorarea masei de eritrocite. La vrsta precolar i preadolescent statusul de fier se amelioreaz. Coninutul hemoglobinei treptat crete. ns depozitul de fier estimat prin nivelul feritinei de regul rmne micorat i n aceast perioad a vieii. Etiologic Factorii etiologici ai deficitului de fier difer n funcie de vrsta copilului. n diferite perioade ale vieii pot fi evideniate cauze care ntr-o msur mai mare au atribuie la dezvoltarea deficitului de fier. Din aceste considerente cauzele deficitului de fier trebuie sistematizate n conformitate cu perioadele vieii copilului. Copilul nou-nscut n termen are o rezerv de fier de circa 250-300 mg. Aproape toat aceast cantitate de fier (200-250 mg) este acumulat n perioada intrauterin, fierul fiind transportat activ transplacentar de la mam la ft cu predominan n ultimele 3 luni de sarcin. Restul fierului, aproximativ 50 mg,

Tratament. Tratamentul anemiei fierodeficitare la pacienii de toate vrstele are scopul de a normaliza coninutul hemoglobinei i de a crea rezerve de fier n esuturile organismului. n tratamentul anemiei la nou-nscuii prematuri a fost folosit cu eficacitate i eritropoietina recombinant uman (Eprex de la firma Iansen Silag). Hemo-transfuziile au fost necesare la 11,5% din copiii care au primit Eprex, pe cnd n grupa de control hemotransfuzii au necesitat 43,1% din copii. De la preparatele de fier lichide se pot nnegri dinii. Acest efect advers poate fi minimalizat prin administrarea soluiei cu pictura care trebuie s nimereasc n partea posterioar (la rdcin) a limbii.

Copiii n vrst de la 3 ani pn la 8 ani tolereaz bine Ferroplexul - cte 1 pastil de 2 ori/zi, doza fierului ntr-o pastil fiind mai mic dect n celelalte preparate i corespunde copiilor de aceast vrst. Dup vrsta de 8 ani se administreaz preparate indicate pentru aduli i n aceeai doz (cte 1 pastil de 2 ori/zi). Experiena acumulat n clinica noastr ne permite s menionm c din preparatele de fier folosite n practica medical la etapa actual cel mai bine este suportat i asigur o eficacitate nalt i mai rapid Sorbiferul. El trebuie administrat cte 1 pastil dimineaa i seara - cu 30-40 min pn la mas, cu jumtate de pahar (100 ml) de ap (nu mineral) sau suc. Nu se recomand de a folosi n loc de ap ceai, cafea, lapte din cauza inhibrii de absorbie a fierului. Durata tratamentului variaz de la 2 pn la 4-6 luni i depinde de severitatea anemiei la nceputul tratamentului. De regul, tratamentul se prelungete pn la normalizarea coninutului hemoglobinei i nc o lun dup aceasta n scopul crerii depozitului de fier necesar n esuturile organismului. Dup acest tratament la adolescente, avnd n vedere prezena factorului de pierderi menstruale, trebuie s se efectueze profilaxia recidivei anemiei fierodeficitare prin administrarea preparatelor de fier (acelai Sorbifer) cte 1 pastil de 2 ori n sptmn pe parcursul ntregii perioade de adolescen. Tratamentul de meninere cu preparate de fier se recomand la toate vrstele copilului n cazurile cnd nu poate fi lichidat cauza dezvoltrii deficitului de fier. La copii se folosesc aceleai principii generale de tratament al anemiei fierodeficitare ca i la aduli. In primul rnd, e necesar de a contientiza, c dieta n tratamentul anemiei fierodeficitare att la copii ct i la persoanele n vrst are o importan redus. Anemia fierodeficitar nu poate fi vindecat cu produse alimentare, deoarece este bine cunoscut c din ele n 24 de ore se absorb cel mult 2 mg de fier. Nu trebuie de recomandat carne crud din care, de asemenea, se vor asimila doar 2 mg de fier n zi. Mai mult dect att s-a dovedit c fierul este termostabil i niciodat nu este raional de a folosi came crud care prezint pericol de invazii helmintice i infecii salmonelozice. Copiii n vrst pn la un an se alimenteaz preponderent cu lactate care conin puin fier i nu pot acoperi necesitile n fier n aceast perioad de cretere accelerat a masei corpului. Se supraapreciaz utilizarea fructelor i sucurilor, ns ele sunt srace n fier. Utilizarea lor poate fi argumentat prin coninutul sporit al acidului ascorbic, care intensific absorbia fierului din produsele alimentare, dar cantitatea de fier absorbit i n acest caz nu va depi 2 mg n 24 de ore. Aadar, dieta calitativ pentru vrsta respectiv a copilului va lichida numai factorul nutriional care n asociere cu alte cauze contribuie la dezvoltarea deficitului de fier, dar nu va vindeca pacientul cu anemie fierodeficitar. Anemia fierodeficitar, dup cum am menionat, i la copii se dezvolt lent, cu adaptarea organismului la coninutul jos al hemoglobinei, i nu necesit tratament de urgen cu includerea transfuziilor de mas eritrocitar, care prezinf pericol de transmitere a hepatitei virale, SIDA, luesului, citomegaloviruilor etc. Este dovedit c n cazurile de anemii cu evoluie cronic n eritrocite crete cantitatea de 2,3-difosfoglicerat ce contribuie la micorarea afinitii hemoglobinei pentru oxigen i ca urmare sporete eliminarea oxigenului din eritrocite la nivelul esuturilor. n afar de aceasta, n caz de anemie, hematocritul este mai mic i uureaz circulaia eritrocitelor prin capilare, unde are loc schimbul de gaze. Acceleraia circulaiei sangvine (tahicardia), de asemenea, compenseaz asigurarea esuturilor cu oxigen. Prin aceste mecanisme de compensare, organismul, avnd un numr mai mic de eritrocite, i asigur cerinele sale n oxigen. Dac copilul cu anemie fierodeficitar nu este n stare de precom sau de com anemic, atunci nici coninutul hemoglobinei de 30 g/l nu este o indicaie pentru hemotransfuzie, deoarece el se va vindeca cu preparate de fier. Noi nu tratm coninutul hemoglobinei, dar pacientul. Numai n cazurile de necesitate a unei intervenii chirurgicale de urgen coninutul jos al hemoglobinei va fi indicaie pentru hemotransfuzie. Metoda principal de tratament al anemiei fierodeficitare const n administrarea preparatelor care conin fier bivalent. Din ele se poate absorbi de 15-20 de ori mai mult fier dect din produsele alimentare. Tratamentul trebuie efectuat cu preparate administrate pe cale oral. Fierul cel mai bine se absoarbe fiind administrat pe stomacul gol. Doza zilnic se recomand s fie mprit n 2 prize. Intolerana la copii a preparatelor de fier se ntlnete foarte rar. Dac preparatele de fier sunt suportate ru, doza se reduce ori se administreaz n timpul mesei, . ameliorndu-se astfel tolerana. Fieroterapia per oral nu este nsoit de complicaii, cu excepia intoleranei, care provoac la unii bolnavi grea, vom. Fiind prescrise greit (cnd deficitul de fier n organism nu se atest), preparatele de fier sunt absorbite n msur limitat i nu provoac supradozare chiar i la administrarea ndelungat, fapt inevitabil la folosirea intravenoas sau intramuscular a acestora. Calea parenteral de fieroterapie nu este raional, deoarece eficacitatea tratamentului nu este nici mai nalt i nici mai rapid. In afar de aceasta folosirea intramuscular ori intravenoas a preparatelor de fier deseori provoac reacii alergice, n unele cazuri oc. In locurile injeciilor intramusculare timp ndelungat se pstreaz infiltrate. Au fost publicate cazuri de dezvoltare a sarcomului n aceste locuri. n prezent la fieroterapia parenteral se recurge extrem de rar. Poate fi argumentat o singur indicaie pentru administrarea parenteral a preparatelor de fier. Este vorba de cazurile de malabsorbie care sunt excepionale. Considerm ca indicaiile preparatelor de fier parenteral trebuie s fie determinate de hematolog. Aadar, fieroterapia este unicul tratament eficace, calea de eleciune folosit fiind cea oral. n prezent exist multe medicamente care conin fier bivalent - Sorbifer, Hemofer, sulfat de fier, Tardiferon, Ferroplex, Ferrogradumet, Totema etc. Doza curativ pentru copii este de 5 mg/kg/zi, ns ea poate varia de la 3 pn la 6 mg/kg/zi. Pentru copiii nou-nscui i pentru cei pn la vrsta de 3 ani se folosesc preparate de fier lichide (Hemofer, Totema, Ranferon), deoarece ele pot fi corect dozate i uor tolerate de copii. n instruciunile acestor preparate este indicat cantitatea de fier bivalent ntr-un ml. Este cunoscut numrul de picturi n 1 ml i coninutul fierului ntr-o pictur. De exemplu, 1 ml de Hemofer conine 44 mg fier bivalent. Numrul de picturi n 1 ml este 30. Aadar, o pictur conine 1,5 mg fier bivalent. Cunoscnd masa corpului copilului, determinm doza n zi, apoi calculm cte picturi de preparat sunt necesare pentru a acoperi doza zilnic. La fel se dozeaz i celelalte preparate de fier lichid.

Profilaxie. Profilaxia deficitului de fier trebuie efectuat la toate etapele de dezvoltare a copilului n conformitate cu factorii de risc de apariie a deficitului de fier n fiecare perioad a vieii. n perioada prenatal una din cele mai frecvente cauze de deficit de fier este deficitul de fier la mam. Profilaxia anemiei fierodeficitare la gravide previne i dezvoltarea deficitului de fier la viitorul copil. Rezervele de fier la un nou-nscut pot fi optimizate prin asigurarea suficient a coninutului fierului la mam n timpul sarcinii. n acest aspect important este folosirea pe tot parcursul sarcinii, ncepnd cu sptmna a 12-a, a preparatelor de fier n doz curativ. O influen pozitiv n prevenirea deficitului de fier la gravide, respectiv i la ft, are micorarea numrului de graviditi i majorarea intervalului dintre graviditi pn la 2,5-3 ani. La insuficiena rezervelor de fier prenatal prematuritatea, gemelaritatea, transfuziile feto-materne, feto-placentare, feto-fetale de la ftul donator, melena intrauterin. Nou-nscuii n aceste cazuri vor prezenta o grup de risc de anemi-zare i vor necesita profilaxia deficitului de fier. In perioada intranatal pot avea loc hemoragii intranatale ca rezultat al anomaliilor de dezvoltare a placentei, al decolrii placentei, hemoragii intranatale cauzate de traumatism la natere, ligatura precoce a cordonului ombilical, natere prin operaie cezarian. Ligatura cordonului ombilical dup oprirea pulsaiei contribuie la creterea "capitalului" de fier al nou-nscutului cu 40-50 mg. Dup cum a fost menionat, rezervele de fier acumulate prenatal sunt suficiente pentru primele 4-6 luni de via ale copilului. Din aceast cauz de la vrsta de 4 luni se recomand profilaxia deficitului de fier, folosind preparate de fier lichide n doz de 2 mg/kg/zi pn la vrsta de 3 ani. Profilaxia deficitului de fier la nou-nscuii prematuri trebuie nceput de la vrsta de 2 luni n doz curativ (5 mg fier la kg/zi). Fortificarea produselor finoase cu fier bivalent contribuie nesemnificativ la prevenirea deficitului de fier, deoarece copiii consum puine produse finoase. Pentru nou-nscui una din cele mai bune metode de profilaxie a deficitului de fier este alimentarea cu sn i evitarea alimentrii cu lapte de vac. Deja a fost menionat c fierul din laptele mamei se absoarbe mai bine. Astfel, din laptele mamei se absoarbe aproximativ 50% din fier, pe cnd din laptele de vac doar 10% din fierul total. In afar de aceasta, laptele de vac nemodificat provoac enteropatie cu sngerare ocult, contribuind astfel la apariia deficitului de fier. Dac copilul nu este alimentat cu laptele mamei, atunci trebuie de fortificat alimentarea cu ioni de fier. De menionat, c i alimentarea corect a sugarului dup vrsta de 6 luni nu asigur necesitile crescute n fier ale organismului, fapt ce argumenteaz profilaxia medicamentoas a deficitului de fier. La vrsta de 3-8 ani profilaxia deficitului de fier se realizeaz prin alimentare calitativ cu folosirea produselor bogate n fier (carne).

In perioada de adolescen fetele, ncepnd cu apariia pierderilor menstruale de snge, n unele cazuri abundente, de rnd cu alimentarea corect, trebuie s primeasc n scopul profilaxiei deficitului de fier preparate de fier (Sorbifer) cte 1 pastil de 2 ori pe sptmn. Profilaxia deficitului de fier la copii va contribui la reducerea esenial a anemiei fierodeficitare i la aduli, care deseori ajung la aceast vrst fiind ane-mizai din copilrie. 10. O femeie care a devenit gravid deja poate suferi de anemie fierodeficitar sau poate fi cu deficit de fier, care se va manifesta n timpul sarcinii prin anemie fierodeficitar ca urmare a cerinelor sporite n fier la gravide. Prin urmare, pentru a rspunde la de ce att de frecvent se ntlnete anemia fierodeficitar la gravide, trebuie s inem cont de ce este aa de rspndit anemia fierodeficitar n natur. Cu alte cuvinte, trebuie s inem cont de etiologia anemiei fierodeficitare, dat fiind faptul c oricare din cauzele deficitului de fier poate avea atribuie la dezvoltarea anemiei fierodeficitare la gravide. Cunoaterea lor ne va ajuta la formarea grupelor de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare la gravide. Mai mult dect att, depistarea unui factor etiologic care provoac deficit de fier servete i ca un argument de diagnostic al anemiei fierodeficitare. Cauzele deficitului de fier au fost descrise anterior. Amintim c deficitul de fier se poate dezvolta n urmtoarele situaii: coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate; cerine crescute ale organismului n fier, care depesc posibilitile fiziologice de absorbie a fierului n tractul digestiv; pierderile sporite ale fierului; dereglarea absorbiei fierului. La examinarea unei gravide cu anemie fierodeficitar trebuie s se ia n considerare toate situaiile enumerate pentru a concretiza care factori au contribuit la dezvoltarea deficitului de fier. Insuficiena alimentar a fierului la aduli se dezvolt n cazurile de consumare timp ndelungat preponderent a lactatelor sau de respectare a dietei vegetariene. Att lactatele, ct i produsele vegetale sunt srace n fier. Cel mai mult fier conine carnea, din care acest microelement se absoarbe mai bine. In situaiile de criz social-economic cu un nivel sczut de via al populaiei factorul alimentar n mare msur contribuie la dezvoltarea deficitului de fier, iar numrul de pacieni anemizai crete considerabil. La examinarea gravidelor trebuie s se acorde o atenie deosebit caracterului alimentar nu numai n timpul sarcinii, dar i pe parcursul vieii, pn la graviditate, ca factor de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare n timpul sarcinii. Dezvoltarea anemiei fierodeficitare poate fi cauzat i de cerinele sporite ale organismului n fier. Astfel de condiii se creeaz n perioada de adolescen, ca urmare a creterii accelerate n aceast perioad a vieii, ce necesit i cantiti mai mari de fier care depesc posibilitile de absorbie a lui n intestin. Se anemizeaz ndeosebi fetele. La ele, la aceast vrst apar i pierderile de snge n timpul menstruaiei cu care se pierde i fierul. O parte din fete se alimenteaz incorect i insuficient, dorind s-i pstreze figura. Astfel, n perioada de adolescen la dezvoltarea deficitului de fier se asociaz creterea rapid a masei corpului, pierderile fiziologice de snge (n unele cazuri abundente) i deseori factorul alimentar. Aadar, deficitul de fier la persoanele de sex feminin ncepe s se instaleze la vrsta de adolescent. Dac deficitul de fier la fete instalat la aceast vrst nu este lichidat, el se pstreaz i devine pronunat deja n timpul primei graviditi, cnd necesitatea n fier de asemenea crete. S-a constatat c n perioada graviditii cerinele n fier se majoreaz n trimestrul doi pn la 4 mg n zi, n trimestrul trei - pn la 6 mg n zi, dar zilnic se absorb numai 2 mg de fier. n timpul fiecrei sarcini i lactaii se consum 800-1200 mg de fier. El se utilizeaz n creterea uterului, dezvoltarea ftului, placentei, o parte de fier se pierde cu hemoragia fiziologic n timpul naterii. Pentru restabilirea cantitii de fier consumat n timpul sarcinii i perioadei de lactaie sunt necesari 3-5 ani. Sarcinile repetate, mai ales cele cu interval scurt ntre ele (mai mic de 3 ani), epuizeaz la maximum rezervele de fier din organism. Aceti factori trebuie luai n seam la determinarea cauzei i gradului de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare la gravide. Cea mai frecvent cauz a apariiei deficitului de fier i anemiei fierodeficitare sunt hemoragiile cronice, n urma crora are loc pierderea eritrocitelor bogate n fier. S-a stabilit ca 2 ml de snge conin 1 mg de fier. Hemoragiile cronice servesc drept cauz de dezvoltare a anemiei fierodeficitare n circa 75-80% din cazuri. Factorul de pierdere a sngelui se ntlnete deosebit de des la femei i se explic n fond prin pierderile de snge n timpul ciclului menstrual. Circa 10-25% din femeile, care se consider practic sntoase, n timpul menstruaiei pierd peste 40 mg de fier. Femeile cu hemoragii menstruale abundente pierd circa 100-500 ml de snge (50-250 mg fier). Pe fundalul hemoragiilor menstruale abundente necesitatea n fier crete pn la 2,5-3 mg/zi. O asemenea cantitate de fier nu poate fi absorbit chiar dac coninutul acestuia n hran este suficient, n 24 de ore se absorb pn la 2 mg de fier, adic organismul nu reuete s-i completeze rezervele de fier zilnic cu 0,5-1 mg. n felul acesta, timp de o lun se va constata o deficien de fier de 15-20 mg. ntr-un an carena n fier va crete pn la 180-240 mg, iar n 10 ani - pn la 1,8-2,4 g. La femeile de vrst repro-ductiv hemoragiile menstruale ocup primul loc printre sursele de hemoragii ce cauzeaz anemia fierodeficitar. Femeile cu pierderi menstruale abundente n majoritatea cazurilor sufer de anemie fierodeficitar pn la dezvoltarea sarcinii sau se anemizeaz n timpul graviditii, prezentnd grupa de risc cu aprofundarea deficitului de fier i instalarea pe parcursul sarcinii a anemiei fierodeficitare. Pe al doilea loc se deplaseaz hemoragiile gastrointestinale. Ca surse de hemoragii cronice din sistemul digestiv pot fi numite hernia hiatal, varicele esofagiene, gastrita hemoragic, ulcerul stomacal i duodenal, polipoza, leio-miomul tractului digestiv, maladia Crohn, diverticuloza, diverticulul Meckel, colita ulceroas, cancerul tubului digestiv, hemoroizii, verminoza intestinal, telangiectazia ereditar (boala Rendu-Osler), dereglrile hemostazei primare i celei secundare. De menionat, c sngerrile gastrointestinale n majoritatea cazurilor sunt oculte, nefiind astfel observate pn la dezvoltarea anemiei. Ins pierderea zilnic cu masele fecale a 2-3 lingurie de snge cu timpul istovesc rezervele de fier n organism, conducnd la dezvoltarea anemiei fierodeficitare profunde. O parte din gravide pot suferi pn la graviditate de una din patologiile menionate, care contribuie la dezvoltarea anemiei fierodeficitare n timpul sarcinii, cnd se adaug cerinele crescute ale organismului n fier. Pot avea ca urmare un deficit de fier i hemoragiile nazale repetate. Deficitul de fier se dezvolt i la donatori. La o donare de snge n volum de 450 ml donatorul pierde 225 mg de fier. De aceea trebuie de concretizat dac femeia gravid la o anumit etap a vieii n-a fost donator. Una din cauzele mai rare ale deficitului de fier const n dereglarea absorbiei acestuia din tractul gastrointestinal. Procesul de resorbie a fierului se deregleaz n caz de enterite cronice, de rezecii ample ale sectorului iniial al intestinului subire (locul de resorbie a fierului) la rezecia stomacului dup metoda Billroth II. Rar se ntlnete anemia fierodeficitar condiionat de dereglarea absorbiei fierului ca urmare a tulburrilor enzimatice n pereii tractului intestinal i a reducerii ereditare sau dobndite a coninutului de protein transferinic n organism, protein care transfer fierul din pereii tractului intestinal prin snge n mduva oaselor i n alte organe i esuturi. Cunoaterea cauzelor deficitului de fier are mare importan practic. La examinarea unei gravide cu anemie fierodeficitar trebuie s se ia n considerare i s se determine toate cauzele care conduc la dezvoltarea deficitului de fier. Tratamentul anemiei fierodeficitare la gravide se bazeaz pe principiile generale de tratament al acestei anemii. In prezent este elaborat o terapie eficient a anemiei fierodeficitare, care asigur vindecarea deplin a bolnavilor. Ea prevede normalizarea hemoglobinei i saturarea esuturilor cu fier pentru completarea rezervelor acestuia n organism. Trebuie s subliniem de la bun nceput, c folosind n alimentaie produse bogate n fier (cel mai mult fier conine carnea), nu vom reui s lichidm anemia i s compensm deficitul de fier n esuturi. Aceasta se explic prin faptul c chiar i n caz de necesitate de fier n organism, din produsele alimentare, dup cum am menionat mai sus, se absorb zilnic nu mai mult de 2 mg de fier, ce nu acoper cerinele crescute n fier la gravide (zilnic cte 4 mg n trimestrul doi i cte 6 mg n trimestrul trei). Din preparatele medicamentoase care conin fier bivalent se poate absorbi de 15-20 de ori mai mult fier dect din produsele alimentare. Este nejustificat recomandarea de a consuma n alimentare ficat, ntruct fierul exist n ficat cu precdere sub form de hemosiderin, din care acest element se absoarbe n cantitate mult mai mic dect din carne. Prelucrarea culinar a ficatului i crnii nu modific fierul pe care l conin, fapt pentru care este absurd de a recomanda gravidelor ficat sau carne crud, cu att mai mult c acesta poate servi drept surs de invazii helmintice i infecii salmonelozice. Fierul se absoarbe, de asemenea, slab din produsele de origine vegetal, care conin puin fier. Fructele, diferite sucuri i alte produse vegetale se recomand n scopul ameliorrii absorbiei fierului, deoarece ele conin acid ascorbic care sporete asimilarea fierului.

Metoda de baz a tratamentului anemiei fierodeficitare este prescripia preparatelor de fier. Tratamentul trebuie efectuat cu preparate administrate pe cale oral. In acest scop la ora actual se folosesc srurile fierului bivalent, deoarece fierul din ele se absoarbe mai bine. La acestea se refer Fiersulfatul, Ferogradu-metul, Hemoferul, Sorbiferul etc. Toate aceste medicamente se administreaz pe cale oral cu 30 min - 1 or nainte de mas pentru o mai bun absorbie a fierului, n timpul mesei sau dup mas preparatele enumerate se administreaz numai n caz de toleran slab pn la mas. Ele trebuie primite cu ap simpl (100 ml) i nu cu ceai, lapte sau cafea care inhib absorbia fierului. Nu se recomand administrarea acestor preparate cu acid clorhidric, deoarece el nu contribuie la asimilarea fierului. Toate preparatele enumerate se administreaz cte 1 pastil de 2 ori/zi (dimineaa i seara). Ele pot fi folosite n toate perioadele de gestaie, deoarece fierul este un microelement necesar pentru organism. Este neraional administrarea paralel a vitaminelor grupei "B", inclusiv i a vitaminei B)2, care sunt lipsite de efect n caz de anemie fierodeficitar. Este foarte important de reinut, c efectul clinico-hematologic ncepe s se manifeste peste 3-4 sptmni de tratament. Prima analiz a sngelui de control trebuie efectuat peste o lun de la nceputul tratamentului. Normalizarea coninutului hemoglobinei poate avea loc peste 2-3 luni. La gravide preparatele de fier trebuie administrate n doz curativ (cte 1 pastil de 2 ori/zi) pe tot parcursul graviditii i timp de 6 luni dup natere. Unul dintre cele mai eficace i mai bine suportate preparate de fier conform experienei noastre este Sorbiferul, produs dup o tehnologie unical care asigur eliberarea treptat (slow release) a ionilor de fier din pastila ce determin o aciune prolongat. Acidul ascorbic coninut n Sorbifer amelioreaz absorbia fierului. Fieroterapia peroral nu este nsoit de complicaii, cu excepia intoleranei, care provoac la unii bolnavi grea, vom. Fiind prescrise greit (cnd deficitul de fier n organism nu se atest), preparatele de fier sunt absorbite n msur limitat i nu provoac supradozarea chiar i la administrarea lor ndelungat, fapt inevitabil la administrarea lor intravenoas sau intramuscular. Afar de aceasta, la folosirea parenteral a fierului au fost descrise cazuri de reacii alergice pronunate cu trecere n oc anafilactic. Mai mult dect att, eficacitatea lor nu este nici mai nalt, nici mai rapid. De aceea la fieroterapia parenteral se recurge extrem de rar i numai n cazuri excepionale. Indicaiile preparatelor de fier parenteral trebuie s fie determinate de hematolog. In tratamentul anemiei fierodeficitare, inclusiv i la gravide, nu este indicat transfuzia de mas eritrocitar, deoarece aceasta asigur numai un efect provizoriu i instabil. Afar de aceasta, transfuzia de mas eritrocitar poate crea pericolul molipsirii de hepatita B, C, SIDA i alte infecii transmisibile prin transfuzii. Anemia fierodeficitar se dezvolt treptat i organismul se adapteaz la ea. Din aceste considerente ea nu necesit tratament transfuzional de urgen. De menionat, c noi nu tratm cifrele hemoglobinei, ci pacientul. Necesitatea n hemotransfuzii poate aprea numai la gravide n ultimele sptmni ale sarcinii, cnd se depisteaz tardiv anemia fierodeficitar grav. Aplicarea hemotransfuzi-ei cu ocazia anemiei fierodeficitare n alte perioade ale graviditii se consider o greeal de conduit pentru care medicul trebuie s fie avertizat. In scopul profilaxiei anemiei fierodeficitare la gravide este important de a depista deficitul de fier pn la dezvoltarea anemiei. n acest context este necesar a cunoate c la nceput se reduce coninutul fierului n esuturi, fapt ce poate fi confirmat prin investigarea nivelului de feritin n serul sangvin care strict coreleaz cu depozitul fierului n organism. Dac la aceast etap nu se ntreprind msuri de prevenire a aprofundrii deficitului de fier, ulterior se dezvolt anemia fierodeficitar. O deosebit atenie trebuie acordat gravidelor din grupele de risc de dezvoltare a anemiei fierodeficitare (pierderi menstruale abundente, prezena altor surse de hemoragii cronice, graviditi cu interval mai mic de 2,5-3 ani ntre ele, femeile multipare, alimentare insuficient). Aceste gravide trebuie examinate periodic pentru depistarea la timp a deficitului latent de fier i pentru prescrierea n scop profilactic a fierului medicamentos. Deoarece deficitul de fier la gravide este foarte frecvent, Organizaia Mondial a Sntii recomand, ncepnd cu sptmna a 12-a - a 14-a a graviditii, de a indica la toate gravidele preparate de fier n doz curativ (2 pastile/zi) pe tot parcursul sarcinii, care trebuie administrate nc 6 luni dup natere. Profilaxia anemiei fierodeficitare la adolescente i vindecarea lor n caz de dezvoltare a acestei anemii este o msur eficace de prevenire a anemiei fierodeficitare, care poate aprea n timpul primei graviditi. In profilaxia anemiei fierodeficitare la gravide o importan deosebit are profilaxia deficitului de fier la femeile de vrst reproductiv pn la graviditate i vindecarea celor anemizate. Doar din rndul acestor femei provin gravidele. Deoarece cauza principal de dezvoltare a deficitului de fier la femeile de vrst reproductiv o prezint pierderile menstruale, se recomand ca toate femeile de aceast vrst s primeasc pn la menopauz 1-2 pastile de fier medicamentos (acelai Sorbifer) pe sptmn - doz suficient pentru a compensa fierul pierdut lunar. La profilaxia anemiei fierodeficitare va contribui i planificarea familiei cu recomandri de a respecta intervalul dintre graviditi care trebuie s depeasc 3 ani. Profilaxia deficitului de fier i a anemiei fierodeficitare poate fi realizat i prin fortificarea produselor alimentare (fin, pine, zahr, sare) cu sruri de fier bivalent. Profilaxia i tratamentul anemiei fierodeficitare la femeile de vrst reproductiv nu sunt costisitoare i trebuie s prezinte una din direciile prioritare ale ocrotirii sntii. 11. . Criteriile de eficacitate sunt urmtoarele: reticulocitoza la a 7-a - a 10-a zi, ns ea nu este aa de strict i pronunat ca n anemia B)2-deficitar; reticulocitoza de obicei este mai nalt la pacienii cu grad mare de anemizare; majorarea coninutului hemoglobinei ncepnd cu a treia sptmn; dispariia simptomelor de sideropenie (de obicei peste 2-3 sptmni); apariia eritrocitelor saturate cu hemoglobina i de dimensiuni obinuite (eritrocite normocrome i normocitare), de rnd cu circulaia nc i a celor hi-pocrome microcitare formate pn la administrarea tratamentului, deoarece n eritrocite hemul nu se sintetizeaz. 12. In profilaxia anemiei fierodeficitare trebuie de inut cont de grupele de risc de dezvoltare a deficitului de fier. Ele includ copiii n vrst de pn la 3 ani, adolescenii, gravidele, femeile cu polimenoree i metroragii, persoanele cu boal ulceroas, rezecia stomacului i sectorului proximal al intestinului subire, cu enterit cronic, colit ulceroas, polipoz, pacienii cu hernie hiatal, hemoroizi. Aceste contingente de populaie trebuie periodic examinate n scopul depistrii precoce a deficitului de fier pn la anemizare, care poate fi uor restituit prin administrarea preparatelor fierului. 13. Factorii etiologici ai anemiei B12-deficitare I. Aport insuficient al vitaminei B]2 A. Regim strict vegetarian B. Malnutriie sever prelungit C. Nou-nscuii de la mamele cu anemie B12-deficitar II. Disociaie inadecvat a vitaminei B12 din proteinele alimentare A. Gastrit atrofic B. Gastrectomie parial cu hipoclorhidrie III. Deficit sau factorul intrinsec anormal care nu formeaz complexul cu vitamina B12 A. Deficit al factorului intrinsec 1. Deficit ereditar 2. Atrofia sau pierderea sectorului mucoasei care produce factorul intrinsec a) b) Gastrectomia parial Distrucia autoimun

(1) (2) c) d)

Anemia pernicioas la aduli Anemia pernicioas juvenil Distrucia de substane chimice (arsuri), etanol nediluat Gastrectomia total

B. Factorul intrinsec anormal 1. Factorul intrinsec suprasensibil la acid, pepsin, tripsin 2. Factorul intrinsec cu afinitate joas la receptorii de absorbie din ileon IV. Situaii patologice n intestinul subire A. Proteaze pancreatice inadecvate (complexul proteina R- vitamina B12nu degradeaz, prin urmare vitamina Bp nu se va conjuga cu factorul intrinsec) 1. Ineficienta de proteaze pancreatice - insuficien pancreatic 2. Inactivarea proteazelor pancreatice de hipersecreia gastric (sindromul Zollinger-Ellison) B. Consumul vitaminei B)2n intestin (conjugarea inadecvat a vitaminei B]2cu factorul intrinsec) 1. De bacterii a) sindrom de staz (diverticuloz, stricturi, fistule, anastomoze) b) dereglarea peristalticii intestinului subire (sclerodermie, pseudoobstrucie) 2. Infestare cu botriocefal V. Dereglri ale mucoasei ileonului / receptorilor de fixare a factorului intrinsec A. Diminuarea sau absena receptorilor factorului intrinsec - intervenii chirurgicale (rezecia vast a ileonului, by-pass la ileon - anastomoze jejunocolice sau gastrocolice) B. Patologii morfofuncionale ale mucoasei (spru, boala Crohn, ileit tuberculoas, afectare n limfoame) C. Defect al receptorilor factorului intrinsec i al receptorilor post-factorului intrinsec 1. Sindromul Immerslund-Grsbeck 2. Deficit de transcobalamin II VI. Dereglri de transport plasmatic A. Deficit genetic al transcobalaminei II B. Transcobalamin anormal VII. Dereglri metabolice A. Prin defecte enzimatice congenitale (deficit de metilmalonil-CoA mutaz, deficit de CH3- FHJiomocistein transferaz etc. B. Prin analogi structurali ai vitaminei B)2 (experimental: cobaloxime, derivai cu substituiri amedice i anilidice) 14. Patogenie. Vitamina B|2este necesar pentru sinteza acidului dezoxiribonu-cleic (ADN). n linii generale acest proces se realizeaz n felul urmtor. Vitamina Bp acioneaz asupra acidului folie, transformndu-1 n acid folinic (acidul tetrahidrofolic), care particip la formarea timidinei, iar ultima contribuie la sinteza ADN. Deficitul vitaminei B]2 are ca urmare dereglarea sintezei ADN, din care cauz sufer multiplicarea celulelor. n primul rnd vor fi afectate celulele cu activitate mitotic crescut, cum sunt celulele hemopoietice i cele ale mucoasei tractului gastrointestinal. Se vor forma mai puine eritrocite cu dezvoltarea sindromului anemic. Dereglarea activitii mitotice a celulelor epiteliale ale tractului gastrointestinal se reflect negativ asupra procesului de digestie i de regenerare a mucoasei, ce se afl la baza simptomelor clinice incluse n sindromul gastroenterologie. Modificrile celulelor mucoasei tractului gastrointestinal pot conduce la atrofie i defect funcional al mucoasei cu secreie insuficient a factorului intrinsec i la malabsorbia vitaminei B12, crend astfel un cerc vicios care aprofundeaz megaloblastoza. Schimbrile n sistemul hemopoietic sunt foarte caracteristice. n limite normale n celule, inclusiv n cele hemopoietice, are loc maturaia sincron a nucleului i a citoplasmei. Referitor la eritrocariocitele din mduva oaselor, se observ c pe msura hemoglobinizrii citoplasmei are loc i maturaia nucleului ce se manifest prin condensarea cromatinei. n situaiile de deficit al vitaminei B12 maturaia nucleului rmne n dezvoltare fa de citoplasm. Citoplasm eri-trocariocitelor se hemoglobinizeaz (se micoreaz intensitatea bazofiliei), iar nucleul rmne comparativ mai tnr cu cromatina fin. Prin urmare, citoplasm i nucleul eritrocariocitelor se dezvolt asincron. Acest asincronism nucleo-ci-toplasmatic de maturaie a eritrocariocitelor prezint un simptom morfologic, depistat la studierea mduvei oaselor, tipic pentru anemia B12-deficitar. n continuare, n legtur cu reinerea maturaiei, nucleul nu este aruncat la timp din celul. Citoplasm prelungete s creasc n dimensiuni. Aceste celule mari eri-trocariocitare sunt numite celule megaloblastice. Eritrocitele formate din me-galoblati au dimensiuni tot mari, atingnd n diametru 12-15^, i se numesc megalocite. Din cele expuse este clar de ce anemia prin deficit de vitamina B|2 este inclus n grupa anemiilor megaloblastice sau megalocitare. Din cauza dereglrii diviziunii nucleelor eritrocariocitelor apar fenomene de cariorexis i nucleul n unele celule se arunc din citoplasm nu integral, ci pe prticele i n eritrocariocite rmn resturi nucleare numite corpusculi Jolly. In alte eritrocariocite se reine membrana nuclear (inelele Kebot). Celulele eritrocariocitare au o activitate mitotic mai joas, ce duce la acumularea lor n mduva oaselor i la reducerea ratei granulocite / eritrocariocite de la 3:1 pn 1:1. Multe celule eritroide megaloblastice se distrug n mduva oaselor i ca urmare nu toate ating stadiul de eritrocit (hematopoiez ineficient). Hemoliza intramedular semnificativ are ca urmare reticulocitopenia i creterea coninutului bilirubinei n snge. In mduva oaselor sufer nu numai esutul eritrocariocitar. Este micorat i activitatea mitotic a rndului granulocitar i megacariocitar, din care cauz n analiza sngelui se depisteaz nu numai anemie, dar i leucopenie i trombo-citopenie. Dereglarea dezvoltrii tuturor esuturilor hemopoiezei se manifest i asupra eritrocitelor i leucocitelor. Ele au un ir de particulariti morfologice care vor fi oglindite cnd vom expune datele de laborator. n legtur cu importana mare a vitaminei B]2 pentru sinteza ADN i ARN, anemia B]2-deficitar este descris i sub denumirea de anemie ca rezultat al dereglrii sintezei ADN i ARN. n aceast grup de anemii este inclus i anemia prin deficit de acid folie. Mult timp se considera c exist anemia B12 folievo-deficitar, din care cauz bolnavilor li se administra pentru tratament i vitamina B!2, i acid folie. n realitate deficitul asociat al acestor dou substane se ntlnete foarte rar. Vitamina B]2mai particip i la sinteza membranei mielinice a fibrelor nervoase din acizi grai, i la scindarea acizilor grai. n caz de deficit al vitaminei B]2 sufer sinteza mielinei cu demielinizarea fibrelor nervoase, ce are ca urmare dereglarea transmiterii impulsului nervos (membrana mielinic accelereaz transmiterea impulsului nervos), care nu ajunge n cantitate suficient la organul efector - la muchi, cu dezvoltarea slbiciunii musculare (picioare "de vat") i a altor schimbri din partea sistemului nervos care se includ n noiunea de mieloz funicular. Dereglarea scindrii acizilor grai conduce la acumularea n organism a produselor intermediare de metabolism toxice pentru celule, n primul rnd pentru celulele nervoase. Unul dintre aceste produse este acidul metilmalonic. n urma intoxicaiei cu aceste substane intermediare n unele cazuri se dezvolt psihoza megaloblastic. Aceste modificri patologice mpreun cu mieloza funicular formeaz sindromul neurologic specific numai pentru anemia B12-deficitar. Prezena acestui sindrom permite de a stabili diagnosticul prezumptiv de anemie B12-deficitar.

La procesele de sintez a mielinei i de scindare a acizilor grai particip numai vitamina B]2 fr acidul folie. Dac medicul va administra pacientului cu deficit al vitaminei B12acid folie, atunci acidul folie va mobiliza toat vitamina B12 pentru eritropoiez cu o eficacitate de scurt durat. n schimb, se va aprofunda sindromul neurologic, deoarece va rmnea i mai puin vitamin B, pentru formarea membranei mielinice i pentru scindarea acizilor grai. Administrarea acidului folie pacienilor cu deficit al vitaminei B12 poate provoca mieloz funicular care pn atunci lipsea. In afar de aceasta, sub influena acidului folie va fi o eficacitate hematologic temporar cu dispariia megaloblatilor din mduva oaselor i apariia reticulocitozei, ce creeaz dificulti n stabilirea diagnosticului. De menionat, c acidul folie intr n componena polivitaminelor (Decame-vit, Undevit etc). Prin urmare, bolnavilor cu anemie incert nu trebuie s li se administreze preparate polivitaminice. 15. Tabloul clinic. Anemia B12-deficitar se dezvolt lent, cu apariia manifestrilor clinice care se includ n trei sindroame: anemic, gastroenterologie i neurologic. Acuzele pacienilor sunt prezentate de acuze caracteristice pentru sindromul anemic (slbiciune, vertijuri, acufene, palpitaii, dispnee la efort fizic), pentru sindromul gastroenterologie (anorexie, senzaii de greutate i dureri n regiunea epigastral, dureri n limb, constipaii, diaree) i pentru sindromul neurologic (senzaii de amoreal, de rceal n mini i picioare, senzaie de picioare "de vat", la o parte din bolnavi diminueaz simul mirosului, auzul, vederea). Gradul de pronunare a acestor simptome depinde de gradul de avansare a maladiei. n primul rnd sufer hemopoieza cu dezvoltarea anemiei, din cauza creia pacientul se adreseaz la medic. Bolnavul se poate adresa la etapa prezenei numai a sindromului anemic, cnd semnele de afectare a tractului gastrointestinal i a sistemului nervos lipsesc sau sunt slab evideniate. n unele cazuri se constat pierderea ponderal ca rezultat al malabsorb-iei moderate din cauza schimbrilor patologice n mucoasa stomacului. Poate fi prezent i febra, care atinge cifrele de 37-38C, rareori ridicndu-se pn la 39-^40C i disprnd, ca regul, n primele 24-48 de ore de la prima administrare a vitaminei B12. Se presupune c febra este cauzat de distrucia accelerat a eritrocariocitelor n mduva oaselor. La examinarea general atrage atenia paloarea tegumentelor cu nuan ic-teric (culoare ceroas) cauzat de bilirubinemia moderat ca urmare a distruci-ei eritrocariocitelor bine hemoglobinizate n mduva oaselor i a eritrocitelor n sngele periferic. Sclerele sunt subicterice. Semnele hemoragice lipsesc. Mucoasa cavitii bucale poate avea focare de inflamaie, ndeosebi pe limb. Uneori pe limb se observ focare purpurii de inflamaie pe prile laterale, fisuri, ulterior semnele de inflamaie diminueaz cu atrofia papilelor. Limba devine neted i strlucitoare ("limb acoperit cu lac"). n literatur schimbrile din partea limbii sunt cunoscute sub denumirea de glosita Hunter. De menionat, c aceste semne de glosit se dezvolt numai n 25% din cazuri. Glosita nu este un simptom obligatoriu i specific numai pentru deficitul vitaminei B,2, ea se ntlnete i la pacienii cu anemie fierodeficitar. Sistemul respirator i cardiovascular nu sufer modificri specifice. ns dac pacientul sufer de o patologie cardiovascular pe fundal de anemie ea se poate decompensa cu apariia semnelor de insuficien cardiac. n unele cazuri puin sunt mrite ficatul i splina. Secreia gastric la majoritatea pacienilor cu anemie B12-deficitar este sczut foarte mult. Se constat achilie histaminrezistent. La radiografia stomacului se depisteaz atrofia mucoasei. Aceste schimbri se confirm i prin fibrogastroscopie. Se micoreaz activitatea fermentativ a glandelor intestinale i a pancreasului. Trebuie de inut cont, c anemia B12-deficitar se consider o stare precanceroas. Incidena cancerului gastric la aceti pacieni variaz de la 7 la 12,9% din cazuri, ceea ce nseamn c ea este de 3 ori mai mare dect n populaia martor. Schimbrile din partea sistemului nervos au fost deja expuse. Se poate aduga c uneori se pot ntlni manifestri psihotice de diverse tipuri: iritabilitate i tulburri de atenie, concentrare i memorie pn la depresiuni, halucinaii, manii, accese epileptiforme. Uneori pot aprea incontinena urinar i fecal. Toate aceste dereglri regreseaz sub influena tratamentului cu vitamina B]2. 16. Investigaii de laborator. n sngele periferic se observ micorarea coninutului hemoglobinei i numrului de eritrocite. Numrul de eritrocite este micorat mai mult comparativ cu coninutul hemoglobinei, de aceea indicele de culoare este mai mare de 1,0. De o importan deosebit sunt modificrile morfologice ale eritrocitelor, care variaz mult n dimensiuni (anizocitoz) - de la schizocite (fragmente de eritrocite cu diametrul 2-4p) pn la megalocite (eritrocite cu diametrul 15p i mai mult). Eritrocitele, de asemenea, sunt foarte diverse dup form (poichilocitoz) - au form rotund, oval, de prsad etc. (fig. 4 de pe plan). Hipocromia lipsete, eritrocitele dimpotriv sunt hipercrome. n unele eritrocite se observ rmiele de substan nuclear (corpusculi Jolly) ori de membran a nucleului (inele Kebot). Reticulocitele se depisteaz n cantitate redus. n unele cazuri n sngele periferic ptrund i celule megaloblastice. De menionat, c n cazurile de asociere a anemiei B]2-deficitare cu caren de fier, dimensiunile eritrocitelor pot fi normale i numai tratamentul cu preparate de fier va demasca manifestrile megaloblastice n sngele periferic. n stadiile precoce ale deficitului vitaminei B12hemopoieza normoblastic predomin fa de cea megaloblastic. Unul din primele semne de hemopoiez megaloblastic este apariia n sngele periferic a eritrocitelor ovalocitare de dimensiuni mari (pn la 14u). Se observ i leucopenie moderat. Dimensiunile neutrofilelor sunt mai mari dect n limite normale, iar nucleele lor sunt hipersegmentate. n limite normale nucleul neutrofilelor are 3-4 segmente. La pacienii cu anemie B12-defi-eitar nucleele neutrofilelor conin 5-6, chiar i 7 segmente. Formula leucocitar de obicei este normal, n unele cazuri se depisteaz limfocitoz. Numrul de trombocite se micoreaz uneori destul de pronunat - pn la trombocite solitare cu dezvoltarea sindromului hemoragie. In mduva oaselor se depisteaz hemopoieza megaloblastic (vezi pato-genia). Se observ i schimbri ale rndului granulocitelor. Metamielocitele i nesegmentatele sunt de dimensiuni mari. In analizele biochimice se determin o hiperbilirubinemie moderat din contul fraciei neconjugate din cauza hiperdistruciei eritrocariocitelor n mduva oaselor, care conin mult hemoglobina, i din cauza hiperdistruciei moderate a eritrocitelor n sngele periferic. Este majorat concentraia acidului metilmalonic. Investigaia bolnavilor include i metode de stabilire a cauzei deficitului vitaminei B)2. n acest scop se concretizeaz caracterul alimentrii, starea tuturor etapelor de asimilare a vitaminei B12 (starea stomacului - atrofia mucoasei, gastrecto-mie, se efectueaz fibrogastroscopia, starea intestinului subire - rezecia ileonului, enterit cronic, diverticuloz, sindromul "ansei oarbe", difilobotrioz etc). 17. Diagnostic diferenial. Anemia B12-deficitar trebuie difereniat de anemiile hemolitice, de anemia prin deficit de acid folie, de anemia aplastic, fierodeficitar, eritroleucemie. La pacienii cu anemii hemolitice pot fi semne de hemopoieza megaloblastic ca rezultat al consumrii excesive a acidului folie n timpul crizelor hemolitice, ns semnele pronunate de hemoliz manifestate prin hiperbilirubinemie asociat de reticulocitoza pn la tratament permit de a exclude anemia Bj ^deficitar. Anemia B|2-deficitar se deosebete de anemia fierodeficitar prin lipsa sindromului sideropenie i hipocromiei eritrocitelor, prin prezena sindromului neurologic i hemopoiezei megaloblastice la cea Bp-deficitar. La pacienii cu anemie aplastic pancitopenia este mai profund, cu limfo-citoz pronunat n formula leucocitar. Este prezent sindromul hemoragie, iar cel neurologic lipsete. Rolul decisiv i aparine trepanobiopsiei care depisteaz clar aplazia medular. Hemopoieza n aplazie nu este megaloblastic. In unele cazuri apar dificulti de diagnostic diferenial al anemiei Bp-defi-citare cu eritroleucemia. La pacienii cu eritroleucemie hemopoieza deseori este megaloblastic, ns n punctatul medular se depisteaz i celule blastice, mai frecvent de tip mieloblastic, lipsete criza reticulocitar la administrarea vitaminei B]2. Mai complicat este diagnosticul diferenial cu anemia prin deficit de acid folie, avnd aceleai schimbri n sngele periferic i n mduva oaselor. Spre deosebire de anemia Bp-deficitar lipsete sindromul neurologic, deoarece acidul folie nu particip la sinteza mielinei i la scindarea acizilor grai. Concentraia acidului metilmalonic este normal. Cea mai simpl i mai accesibil metod de diagnostic diferenial al anemiei prin deficit de acid folie de anemia Bp-defi-citar const n administrarea tratamentului de prob. Se administreaz vitamina B]2timp de 5-7 zile i dac nu apare criza reticulocitar se exclude anemia Bp-deficitar. Ulterior, timp de 5-7 zile, se folosete acid folie pe cale oral. Apariia reticulocitozei confirm

definitiv diagnosticul de anemie prin deficit de acid folie. Efectuarea tratamentului de prob la nceput cu acid folie nu va fi corect, deoarece el (acidul folie) va mobiliza rezervele vitaminei B]2din esuturi pentru hemopoieza i chiar n condiiile de deficit al vitaminei Bp va influena pozitiv asupra hemopoiezei cu dezvoltarea reticulocitozei. Aceast eficacitate, ns, este temporar i creeaz ulterior dificulti n diagnostic. 18. Tratament. In prezent anemia Bp-deficitar se vindec n toate cazurile. De menionat, c nu poate fi vindecat cu produse alimentare. Folosirea ficatului crud, bogat n vitamina Bp nu este raional, deoarece fr factorul intrinsec (cea mai frecvent cauz) vitamina Bp nu se va absorbi. Mai mult dect att, s-a dovedit, c vitamina Bp este termorezistent i prelucrarea termic a produselor alimentare nu influeneaz asupra activitii ei. Consumarea ficatului crud poate avea consecine negative - salmoneloz, infestarea cu helmini etc. Transfuziile de mas eritrocitar sunt indicate numai n cazurile de precom i com anemic. Metoda principal de tratament al anemiei Bp-deficitare const n administrarea parenteral a vitaminei Bp. Deosebim dou etape de tratament: etapa de saturare a organismului cu vitamina Bp i etapa tratamentului de meninere. Tratamentul acestei anemii are caracter de substituire, deoarece n majoritatea cazurilor noi nu lichidm cauza deficitului vitaminei B . Dac este prezent sindromul neurologic zilnic, se administreaz vitamina Bpn doz de 1 000 ug timp de 10 zile, dup ce se folosesc dozele obinuite de 200-400 ug pe zi. Dac lipsete sindromul neurologic, de la nceput se indic vitamina B]2n doze obinuite. Eficacitatea tratamentului este rapid. Peste 10-12 zile coninutul hemoglobinei se majoreaz evident cu ameliorarea considerabil a strii generale a pacientului. Normalizarea hemoglobinei n majoritatea cazurilor are loc peste 4-6 sptmni. Sindromul neurologic regreseaz mai lent. La unii bolnavi n prima ori a doua lun poate avea loc o ameliorare slab pronunat. In aceste cazuri eficacitatea vdit a tratamentului se va observa peste 3-6 luni. De menionat, c la a 4-a - a 5-a zi, uneori puin mai trziu (la a 7-a - a 8-a zi), de la nceputul tratamentului se depisteaz criza reticulocitar, care definitiv confirm diagnosticul de anemie B12-deficitar i denot despre eficacitatea tratamentului. Criza reticulocitar este mai pronunat n cazurile de anemizare sever. La pacienii cu nivelul potasiului sczut sau la limita de jos a coninutului normal pn la tratament e necesar de a administra preparate de potasiu, deoarece n caz contrar persist pericolul de apariie a aritmiilor cardiace, uneori fatale. Dup normalizarea indicilor sangvini se efectueaz tratamentul de meninere, care const n administrarea vitaminei B,2o dat n sptmn n doz de 200 ug pe tot parcursul vieii. Acidul folie n tratamentul anemiei B]2-deficitare nu se folosete. Exist dou forme injectabile de vitamina B)2: ciancobalamina i hidroxoco-balamina. O parte din autori consider hidroxocobalamina ca form medicamentoas mai bun, care mai repede i mai bine se include n metabolismul celulei i mai bine se reine n circulaie datorit fixrii mai puternice de proteinele tisulare i transportorii plasmatici. Aceste prioriti permit de a administra hidroxocobalamina cu intervale mai mari ntre injecii, ceea ce este convenabil ndeosebi n tratamentul de meninere (de exemplu, cte 500 ug la 6-8 sptmni). Exist diverse scheme de folosire a vitaminei B12att n tratamentul de saturare, ct i n cel de meninere. Este dovedit c vitamina B12, fiind administrat n doze mari, se absoarbe prin difuzie pasiv prin mucoasa bucal, gastric i a jejunului. Aceast proprietate poate fi folosit ca avantaj la persoanele care nu suport vitamina B]2n injecii ori care refuz tratamentul parenteral. Pacienii cu anemie B12-deficitar se afl sub supravegherea medicului, fiind examinai la fiecare 6 luni. O dat n an se efectueaz fibrogastroscopia. Aceast supraveghere este obligatorie, deoarece dup cum a fost deja relatat, anemia B12-deficitar se consider o stare precanceroas. 19 Profilaxia se realizeaza prin continuarea tratamentului pe toata viata.Categoric nu se sisteaza tratamentul cu B12 nici macar pe perioade scurte de timp. 20. Cauzele deficitului de acid folie 1. Deficit nutriional n cazul consumului numai al produselor vegetale prelucrate termic i n cazurile de alimentare insuficient (nivel sczut de via, diverse stri patologice nsoite de anorexie). Fierberea prelungit a produselor alimentare distruge tot acidul folie ce contribuie la dezvoltarea deficitului de acid folie. Deficitul nutriional de acid folie are loc la copiii nou-nscui alimentai preponderent cu lapte de capr. 2. Cerinele sporite ale organismului n acid folie ce au loc preponderent la gravide, ndeosebi la cele care au abuzat de alcool pn la sarcin i prelungesc s-1 consume n timpii graviditii. Necesitatea zilnic n acid folie la gravide constituie 500 ug, n perioada de lactaie - 300 ug. Dieta srac n acid folie n sarcin este una dintre cele mai frecvente cauze ale deficitului de acid folie pe Glob. Multiparitatea cu interval mic ntre sarcini, precum i gemelaritatea contribuie la dezvoltarea deficitului de acid folie nu numai la mame, dar i la nou-nscui, mai ales Ia cei nscui prematuri. 3. Consumul sporit de acid folie pentru eritropoieza hiperactiv compensatorie la persoanele cu anemii hemolitice, la pacienii cu maladii mieloproliferative, dermatite exfoliative (psoriazis). 4. Distrucia acidului folie n organism la persoanele care timp ndelungat folosesc remedii anticonvulsive (Difenin, Fenobarbital .a.), tuberculostatice (Cicloseri-n, Izoniazid). 5. 6. Folosirea medicamentelor antifolice (Metotrexat). Dereglarea de absorbie a acidului folie: enterit cronic; sprue tropical; sindromul de malabsorbie; enteropatie glutenic; rezecii vaste de jejun proximal: malabsorbie ereditar de foliai (foarte rar); consum de alcool (alcoolul diminueaz absorbia acidului folie i accelereaz distrucia lui n organism). 21. Patogenie. Acidul folie particip la sinteza ADN. La acest proces acidul folie contribuie prin interaciune cu vitamina B ]2. Ultima transform acidul folie in acid tetrahidrofolic, care asigur formarea timidinei - una din componentele de baz ale ADN. Aadar, vitamina B ]2 nu-i poate exercita rolul n metabolismul celular fr acidul folie, dar nici acidul folie nu acioneaz fr vitamina B]2. n ambele situaii nu se va forma cantitatea suficient de ADN. Deci, n caz de deficit de acid folie poate surveni diminuarea diviziunii i maturaiei celulare prin sinteza sczut a ADN. Sunt afectate cu precdere celulele cu rata de multiplicare rapid, la care se refer n primul rnd celulele esutului hemopoietic i epiteliului tubului digestiv. Ca urmare, se instaleaz o hemopoiez ineficient i se dezvolt dereglri ale sistemului digestiv, care determin simptomele clinice ale deficitului de acid folie. 22. Tabloul clinic.

Insuficiena hematopoietic se manifest prin sindromul anemic. Bolnavul prezint cefalee, vertijuri, adinamie, palpitaii, dispnee la effort fizic. Intensitatea acestor simptome crete n funcie de progresarea anemiei. Tulburrile sistemului digestiv sunt reprezentate prin anorexie, dureri n epigas-tru, diaree, uneori constipaie. Semnele de glosit sunt mai slab pronunate i se ntlnesc cu mult mai rar dect la pacienii cu anemie Bpdeficitar. Sindromul neurologic lipsete. Organele interne nu sufer schimbri caracteristice pentru deficitul de acid folie.

23. Investigaii de laborator. Semnificative sunt modificrile n tabloul sangvin. Sunt sczute coninutul hemoglobinei i numrul de eritrocite. Anemia este macrocitar, hipererom. Schimbrile calitative ale eritrocitelor se manifest prin variaie de dimensiuni (anizocitoz), de form (poichilocitoz). Eritrocitele conin rmie de substan nuclear (corpusculi Jolly), uneori membrana nucleului (inele Kebot). Se constat o micorare moderat a numrului de leucocite i trombocite. In mduva oaselor se depisteaz hemopoiez megaloblastic (vezi anemia B I2-deficitar). Concentraia acidului metilmalonic este normal. 24. Diagnostic diferenial. Anemia prin deficit de acid folie, fiind megalocitar i avnd schimbri analogice n analiza sngelui periferic al celor cu anemie B,,-deficitar, ca i ultima necesit diagnostic diferenial cu anemiile hemolitice, anemia aplastic, anemia fierodeficitar, eritroleucemie. Principiile de diagnostic diferenial n aceste situaii corespund celor descrise n diagnosticul diferenial al anemiei B];!-deficitare. 25. Tratament. Pentru tratamentul anemiei prin deficit de acid folie se folosete acidul folie pe cale oral - cte 5-15 mg/zi timp de 4-6 sptmni. Doza de 15 mg/zi este suficient chiar i pentru situaiile de diminuare a absorbiei. Parente-ral acidul folie nu se administreaz. Tratamentul de meninere nu este necesar. Tratamentul anemiei prin deficit de acid folie la gravide se efectueaz cu acid folie pe cale oral cte 15 mg/zi pn la normalizarea coninutului hemoglobinei, ulterior acidul folie se administreaz cte 1 mg/zi pe toat perioada sarcinii i lactaiei. Dezvoltarea acestei anemii i recidivele ei uor pot fi prevenite. Alimentarea corect, mai ales n timpul graviditii, poate preveni n majoritatea cazurilor anemia prin deficit de acid folie. Profilaxia Prof acestei anemii la gravide trebuie efectuat i cu acid folie per oral n doz pn la 5 mg/zi. Este foarte argumentat administrarea profilactic a acidului folie, n cazurile de sarcin la femeile care sufer de anemii hemolitice cnd au loc nu numai cerine sporite n acid folie, dar i consumarea lui excesiv n eritropoieza compensatorie hiperactiv cauzat de hemoliz. Combaterea alcoolismului va contribui i la profilaxia deficitului de acid folie. n celelalte situaii (enteritele cronice, rezecia vast proximal a jejunului, administrarea preparatelor anticonvulsive etc.) tratamentul maladiei de baz trebuie s includ i acidul folie pe cale oral, foarte rar parenteral, pentru prevenirea deficitului de acid folic. 26. Etiologie. Deosebim anemii aplastice congenitale (ereditare) i dobndite. In grupul anemiilor aplastice congenitale sunt incluse anemia Fanconi i anemia Diamond-Blackfan, care de regul se depisteaz la copii. Anemiile aplastice dobndite se mpart n dou subgrupe: idiopatice i secundare. Anemii aplastice idiopatice numim anemiile aplastice n cazurile cnd nu se poate depista factorul etiologic. Majoritatea autorilor menioneaz, c n 50% din cazuri nu se poate concretiza cauza anemiei aplastice. In S.U.A. anemiile aplastice idiopatice constituie 40-70%, n Japonia - 90%. Sunt cunoscui muli factori, care provoac anemii aplastice secundare: 1. Aciunea chimiopreparatelor antitumorale. 2. Iradierea ionizant. 3. Unele medicamente (Levomicetina - cel mai frecvent, sulfanilamidele, remediile antiinflamatorii nesteroidiene - Indometacina, Butadionul, Brufenul, Voltarenul, substanele sedative .a.). 4. Substanele toxice din grupa hidrocarburilor aromatice (benzenul, tolue-nul etc), insecticidele. 5. Agenii infecioi (virusul hepatitei, de obicei virusul hepatitei C). Se dezvolt o form sever de aplazie peste cteva sptmni pn la 8 luni dup apariia simptomelor de hepatit acut. Astfel de cazuri de anemie aplastic sunt nregistrate i la pacienii cu mononucleoz infecioas, cu citomegalovirui, parvovirus B]9, HIV. 6. Anemii aplastice cauzate de graviditate. Sunt descrise cazuri de aplazie medular ca form de gestoz. Aceast anemie se vindec dup ntreruperea sarcinii. Se ntlnete extrem de rar. 7. Crizele aplastice pe fundalul anemiilor hemolitice, ndeosebi la pacienii cu maladia Marchiafava-Micheli. 8. Origine imun. Patogenie. Exist cteva concepii despre patogenia anemiilor aplastice. Conform uneia din aceste concepii, mecanismul de mielodepresie a medicamentelor, a substanelor toxice i a altor factori etiologici const n afectarea celulelor stern, de multe ori cu o predispoziie ereditar de a fi uor afectate. Este vorba de anomalii cantitative ori calitative ale celulelor stern. Deficitul celulelor stern n aceast boal a fost confirmat prin metoda de culturi in vitro care au depistat o capacitate diminuat a celulelor precursoare de a forma colonii. Se presupune c schimbrile n reglarea umoral ori celular pot avea ca urmare depresia hemopoiezei. Aceast teorie se bazeaz pe deficitul substanelor stimulatoare ale celulelor stern - deficit al interleukinei-3 (IL-3) i GM-CSF (factorul stimulator al coloniilor granulomonocitare). Deficitul acestor factori are drept consecin reducerea numrului de celule sangvine. Nu se exclude, c anemia aplastic este determinat de patologia microme-diului hematopoietic. Acest micromediu conine celule stromale, care produc factori de cretere (grow factors) reglatori ai hemopoiezei. Afectarea stromei poate avea ca urmare dezvoltarea anemiei aplastice. ns rezultatele studierii particularitilor funcionale ale celulelor stromale, care determin capacitatea micromediului de a menine populaia normal a celulelor precursoare ale hemopoiezei, nu permit de a aprecia concludent particularitatea stromei mduvei oaselor n patogenia anemiei aplastice. Datele obinute demonstreaz c funcia stromei mduvei oaselor la majoritatea bolnavilor sufer mai puin dect funcia celulelor hematopoietice. Afar de aceasta, n multe lucrri experimentale a fost dovedit c capacitatea celulelor stromale de a produce factori hematopoietici de cretere, care regleaz proliferarea i diferenierea celulelor stern ale hemopoiezei, este normal sau chiar majorat. In prezent predomin teoria autoimun de dezvoltare a anemiei aplastice prin formarea anticorpilor mpotriva celulelor hemopoietice ale mduvei oaselor, n sngele periferic i n mduva oaselor se depisteaz T-limfocite citotoxice activate. Este cunoscut c aceste celule produc citokine (Vinterferon i factorul de necroz a tumorii), care inhib hemopoieza normal. Intensificarea producerii citokinelor n anemia aplastic a fost confirmat n multe lucrri. A fost depistat i intensificarea formrii de ctre limfocitele sngelui periferic a interleukinei-2, citokinei necesar pentru activarea proliferrii celulelor limfoide T. Se presupune, de asemenea, c unul din mecanismele de dezvoltare a aplaziei medulare poate fi apoptoza accelerat a celulelor hematopoietice. Aciunea asupra celulelor IFN-V i TNF-^ produce amplificarea expresiei pe membrana celular a receptorilor care sunt markeri ai apoptozei - procesului biologic de moarte programat celular. Activarea acestui proces are ca urmare dereglarea capacitii vitale a celulelor hemopoietice i creeaz posibilitatea de dezvoltare a aplaziei mduvei oaselor. Teoria imun se confirm i prin eficacitatea corticosteroizilor, altor imunodepresante i splenectomie.

Drept consecin a aplaziei medulare se dezvolt anemie, leucopenie i trombocitopenie. Clinic pancitopenia se manifest prin sindromul anemic, sindromul de complicaii infeci oase i sindromul hemoragie. 27. Tabloul clinic. Manifestrile clinice ale anemiei aplastice se includ n cele trei sindroame - anemic, hemoragie i de complicaii infecioase. Sindromul anemic nu are nimic specific pentru anemiile aplastice i se manifest prin simptome caracteristice pentru orice anemie: slbiciune, cefalee, ameeli, acufene, palpitaii, dispnee la efort fizic, paloarea tegumentelor. Sindromul hemoragie este rezultatul dereglrii preponderente a hemostazei primare cauzate de trombocitopenie. La pacieni se observ peteii i echimoze pe piele, pe mucoasa cavitii bucale, pot aprea hemoragii nazale, gingivoragii, metroragii. Pot avea loc i hemoragii cerebrale, care de obicei se termin cu exitus. Sindromul de complicaii infecioase este determinat de neutropenie (gra-nulocitopenie) i se caracterizeaz prin dezvoltarea stomatitei, otitei, tonsilitei, bronitei, pneumoniei, infeciilor perianale etc. Organele interne sufer numai schimbri secundare cauzate de cele trei sin-droame. Ficatul i splina nu se mresc. Conform evoluiei clinice deosebim anemii aplastice acute i cronice, care evolueaz mai lent. Intensitatea sindroamelor clinice este n funcie de gradul de afectare a hemopoiezei. In funcie de gravitatea maladiei, anemia aplastic se clasific n form sever, de gravitate medie i uoar. Aceast clasificare a fost elaborat de Grupa Internaional de studiere a anemiilor aplastice cu evidenierea criteriilor pentru anemia aplastic sever (tabelul 11) n scopul diferenierii de anemia aplastic de gravitate medie pentru a selecta pacienii candidai la transplant medular. Tabelul 11 Criteriile anemiei aplastice severe (Camitta, 1982) DenumireaCriteriile Anemie aplastic sever Sngele periferic: Granulocite < 0,5x1071 Trombocite < 20x1071 Reticulocite < 1% Mduva oaselor (trepanobiopsie) Hipocelularitate sever, celularitate < 25% Anemie aplastic foarte sever Toi indicii sunt aceiai, dar granulocitele < 0,2x1071 Complicaii infecioase Pacienii care corespund criteriilor anemiei aplastice severe i nu sunt supui transplantului medular supravieuesc n medie 6 luni, numai 20% din ei ajung pn la un an. Pacienii cu anemie aplastic foarte sever au puine anse de a rspunde la tratament, inclusiv i la cel imunosupresiv. 28. Investigaii de laborator. In analiza sngelui periferic se observ pancito-penie. Anemia de diferit grad este normocitar i normocrom. Numrul de le-ucocite variaz de la 0,8-1,0x1071 pn la 2,5-3,0x1071. n formula leucocitar se depisteaz neutropenie, limfocitoz. Numrul de trombocite poate fi micorat pn la trombocite solitare pe frotiu. Numrul de reticulocite este redus. Mduva oaselor obinut prin puncie poate fi moderat celular sau cu foarte puine celule hemopoietice, aceasta depinznd de focarul de unde a fost aspirat punctatul. n mielogram se depisteaz neutropenie i limfocitoz. Cea mai important metod de apreciere a strii esutului hemopoietic este investigaia histologic a mduvei oaselor obinut prin trepanobiopsie. n trepanopreparate pot fi depistate focarele i gradul de reducere a hemopoiezei n mduva oaselor, n cavitile medulare predomin celulele adipoase, care substituie celulele hemopoietice. Concentraia fierului seric este crescut, deoarece eritropoieza este redus i se consum mai puin fier. 29. Diagnostic diferenial. Anemia aplastic trebuie difereniat de alte maladii, care evolueaz cu pancitopenie, cum sunt anemia, B)2-deficitar, anemia prin deficit de acid folie, maladia Marchiafava-Micheli. leucemia acut, mielofibroza idiopatic, metastaze ale cancerului n mduva oaselor. Diagnosticul diferenial al anemiei aplastice cu anemiile B12-deficitar i prin deficit de acid folie a fost deja expus (vezi datele despre aceste anemii). Spre deosebire de anemia aplastic, maladia Marchiafava-Micheli se caracterizeaz printr-o pancitopenie mai moderat fr limfocitoz n formula leucocita-r. Anemia este hipocrom. Att punctatul mduvei oaselor, ct i trepanobiopsia denot hipercelularitate moderat. La pacienii cu anemie hemolitic Marchiafava-Micheli se depisteaz i reticulocitoza. Fierul seric este sczut, concentraia lui crete numai n timpul crizelor hemolitice. Pentru maladia Marchiafava-Micheli este caracteristic testul Ham pozitiv. La bolnavii de maladia Marchiafava-Micheli rareori au loc crize aplastice, dar ele sunt temporare. In aceste cazuri diagnosticul diferenial se rezolv prin supravegherea pacienilor n dinamic. Leucemia acut necesit diagnostic diferenial de anemia aplastic atunci cnd evolueaz cu pancitopenie i fr celule blastice n sngele periferic. Ins la pacienii cu leucemie acut poate fi hepatosplenomegalie, iar n punctatul mduvei oaselor i n trepanobiopsie se depisteaz infiltraie cu celule blastice. Mielofibroza idiopatic (varianta cu citopenie, uneori asociat i de limfocitoz) se deosebete clinic de anemia aplastic prin splenomegalie frecvent prezent. n mod absolut diagnosticul diferenial al acestor maladii se bazeaz pe datele trepanobiopsiei, care n caz de mielofibroza evideniaz hipercelularitate medular, megacariocitar i semne de fibroz de diferit grad. Diagnosticul diferenial al anemiei aplastice cu afectarea mduvei oaselor de metastaze ale cancerului se rezolv prin examinarea citologic a mduvei oaselor i prin trepanobiopsie, care depisteaz afeciunea metastatic a mduvei oaselor. 30. Tratament. Pacienii cu anemie aplastic trebuie s fie supui tratamentului n secii specializate de hematologie. Tratamentul acestor bolnavi include folosirea componenilor sangvini (mas eritrocitar, concentrat de trombocite), remediilor imunosupresive, transplantului medular, splenectomiei, antibioticelor pentru combaterea complicaiilor infecioase. Tratamentul transfuzional are caracter substituitiv. n determinarea indicaiilor pentru transfuzie de mas eritrocitar i concentrat de trombocite rolul principal apariine strii generale a bolnavului, gradului de compensare a sindromului anemic i celui hemoragie, dar nu rezultatelor investigaiilor de laborator. innd cont de concepia imun de patogenie a anemiei aplastice, tratament de elecie se consider terapia imunosupresiv. Rolul decisiv n tratamentul modern imunosupresiv i aparine globulunei antilimfocitare (GAL) sau globulunei antitimocitare (GAT). Ele prezint imuno-globulune G policlonale obinute din serul animalelor (cal, iepure de cas, capr) imunizate cu limfocite sau timocite de la donatori. Aciunea de baz imunosupresiv a GAL/GAT se realizeaz prin distrugerea T- limfocitelor. Eficacitatea monoterapiei cu GAL s-a constatat n medie la 50% din bolnavii cu anemie aplastic. Gradul de eficacitate coreleaz cu gradul de severitate a bolii: n cazurile de gravitate medie rspunsul pozitiv la tratament a fost nalt (72-88%), n formele severe - mai jos (38-48%). S-a dovedit, c este mai raional de a administra doze medii (15-20 mg/kg/zi) de GAL ntr-un timp scurt (4-5 zile). Conform datelor Centrului tiinific Hematologic al AM a Federaiei Ruse, supravieuirea de 5 ani a bolnavilor de anemie aplastic dup astfel de tratament constituie 52%, la bolnavii cu forma sever - 44%, la cei cu aplazie de grad mediu - 60% (E.A.MiixaHJioBa, 2000).

innd cont de eficacitatea nu prea nalt a monoterapiei cu GAL, n particular la bolnavii cu aplazie sever, au fost elaborate programe de tratament combinat cu includerea mai multor preparate i metode care asigur o imunosupresie intensiv i mai prelungit. n acest scop n programele combinate imunosupre-sive pe larg este utilizat ciclosporina A (CyA). Mecanismul de aciune a CyA const n blocarea activitii limfocitare i n supresia rspunsului imun care se realizeaz printr-un ir de limfokine, n primul rnd interleukina-2. Conform datelor E.A.MnxafijiOBa (2000), dup utilizarea CyA la bolnavii cu aplazie de gravitate medie ca prima etap de tratament eficacitatea s-a constatat la 44% din bolnavi. n cazurile cnd CyA a fost inclus n programul de tratament al bolnavilor de anemie aplastic tar eficacitate de la GAL sau de la splenectomie rspunsul pozitiv a fost obinut la 50% din pacienii care au fost refractari la tratamentul precedent. Rezultatele au fost mai bune la durata tratamentului nu mai mic de 12 luni. Eficacitatea a constituit 64% la formele severe i 94% - la cele mai uoare. Aadar, analiza eficacitii CyA permite de a recomanda CyA s fie inclus n programa de terapie imunosupresiv la fiecare bolnav dup tratamentul cu GAL (la a 14-a zi) sau concomitent cu GAL. Primele semne de eficacitate se observ peste 2-3 luni de la nceputul tratamentului, n caz de absen a dinamicii pozitive peste 3 luni este necesar de a intensifica terapia imunosupresiv. In acest aspect se studiaz diverse scheme de tratament care, n afar de GAL/GAT i CyA, includ androgeni i (sau) doze mari de hormoni corticoste-roizi, FSC i splenectomia. Utilizarea hormonilor corticosteroizi n tratamentul anemiei aplastice n prezent se limiteaz cu includerea lor n diverse regimuri ale terapiei imunosupresive cu scopul de a micora toxicitatea GAL/GAT i profilaxia bolii serului. n aceste cazuri este vorba de doze de corticosteroizi comparativ mici (30-60 mg/zi de Prednisolon). Doze mari de corticosteroizi (20-50 mg/kg de Metilprednisolon) n unele cazuri sunt incluse n programele de tratament ale anemiei aplastice n asociere cu GAL/GAT, dei muli autori menioneaz absena argumentelor de raionalitate a acestor ncercri. Aceasta se refer, de asemenea, i la androgeni, car n-au importan de sine stttoare n tratamentul modern al anemiei aplastice la aduli. Folosirea factorilor hemopoietici de cretere n tratamentul anemiei aplastice este apreciat contradictoriu. Majoritatea hematologilor consider c FSC n calitate de monoterapie iniial n anemia aplastic nu este raional, ba chiar poate fi i duntoare. Majorarea numrului de granulocite n sngele periferic, care poate avea loc la unii bolnavi cu anemie aplastic dup administrarea FSC (FSC-G sau FSC-GM), se consider tranzitorie ca urmare a stimulrii populaiei mici de celulele precursoare pstrate, care ulterior frecvent evolueaz n granu-locitopenia progresant pe fond de prelungire a acestor preparate. n alte publicaii cu analiza eficacitii FSC-G sau FSC-GM la bolnavii de anemie aplastic dup transplantarea mduvei oaselor sau n programele de terapie de imunosu-presie intensiv factorii de cretere se folosesc cu scopul de a reduce perioada de granulocitopenie profund. Afar de aceasta, unii autori denot rspuns pozitiv posibil dup folosirea combinat a FSC-G i a eritropoietinei la bolnavii cu anemie aplastic de gravitate medie. Un loc deosebit n tratamentul anemiei aplastice l ocup splenectomia, a crei eficacitate este multilateral. Splina particip n rspunsul imun umoral i al celulelor (formarea anticorpilor, limfokinelor, reacie macrofagal etc), reine celulele defectate sangvine cu distrucia lor. n afar de aceasta, studierea imu-nofenotipului celulelor limfoide din splina nlturat de la pacienii cu anemie aplastic a depistat majorarea subpopulaiilor de limfocite activate, de aceea e posibil nc un mecanism de influen a splenectomiei asupra evoluiei anemiei aplastice. n urma splenectomiei se nltur o mas mare de celule limfoide activate care au atribuie n patogenia anemiei aplastice. Cercetrile clinice au demonstrat c eficacitatea splenectomiei depinde de gravitatea bolii. n formele severe eficacitatea dup splenectomie a fost constatat numai la 37% din bolnavi, pe cnd n formele mai uoare - la 79% din bolnavi cu o supravieuire de 5 ani n 94% din cazuri. n ultimii ani la bolnavii, care n-au rspuns la metodele standard de terapie imunosupresiv, se folosete limfocitafereza ca metod de rezerv, ns eficacitatea ei nc nu este apreciat definitiv. Pe baza experienei acumulate n Centrul tiinific Hematologic al AM din Federaia Rus, E.A.MnxaHJioBa (2000) propune urmtorul algoritm de tratament combinat al anemiei aplastice. La prima etap de tratament se administreaz GAL (n caz de absen a preparatului sau de intoleran se efectueaz SE). Peste 2 sptmni de la nceputul tratamentului cu GAL (sau splenectomie) dup jugularea simptomelor bolii serului se ncepe terapia cu CyA timp de 12 luni. Peste 3,6-12 luni de la nceputul terapiei imunosupresive n caz de lips a dinamicii clinico-hematologice pozitive n programul de tratament se include splenectomia sau al 2-lea curs de GAL, ulterior poate fi prelungit terapia cu CyA. n calitate de metod de tratament de rezerv la bolnavii refractari la tratament se poate folosi limfocitafereza. De menionat, c eficacitatea terapiei imunosupresive n mare msur depinde de calitatea tratamentului de suport (terapie adecvat de substituire transfuzii de mas eritrocitar, concentrat de trombocite, plasm proaspt congelat, antibioterapie etc). Eficacitate nalt se obine dup transplantarea mduvei oaselor. Datele publicate de grupa european de studiere a transplantului medular n anemia aplastic demonstreaz c supravieuirea de 5 ani constituie 72%. ns numai 25% din bolnavi profit de donator compatibil. S-a mai dovedit, c eficacitatea transplantului medular depinde i de vrsta bolnavilor. La pacienii mai tineri de 20 de ani rezultatele sunt mai bune dect la persoanele mai n vrst. n afar de aceasta la bolnavii n vrst mai frecvent se dezvolt o boal secundar grav. Lipsa n majoritatea cazurilor a donatorului compatibil, riscul nalt de dezvoltare a bolii secundare grave reduce acceptabilitatea acestei metode pentru bolnavii aduli. Din aceast cauz tratamentul de elecie pentru ei este terapia imunosupresiv. 32 Anemii din bolile cronice Aceaste anemii se dezvolt pe fundalul proceselor inflamatorii cronice i a tumorilor maligne. Etiologie. Situaiile patologice asociate cu astfel de anemii pot fi sistematizate n modul urmtor: 1. Maladii cronice inflamatorii de origine infecioas care includ tuberculoza, pneumoniile, infeciile cronice pulmonare, endocardita bacterian, osteomi-elita, inflamaii pelviene etc. 2. Maladii cronice inflamatorii neinfecioase - sarcoidoza, artrita reumatoi-d, lupusul eritematos de sistem. 3. Tumorile maligne - carcinomul, limfomul, sarcomul. Patogenie. Anemia din bolile cronice de obicei nu este interpretat corect, n majoritatea cazurilor fiind considerat ca o modificare hematologic obinuit n patologiile enumerate mai sus. In realitate aceast anemie se dezvolt prin cteva mecanisme caracteristice pentru bolile cronice. Ele sunt urmtoarele: 1. Deficit relativ de fier, care este creat n urma aciunii a dou substane: a) apolactoferina - o protein produs de fagocite ca rspuns la procesul inflamator. Ea ptrunde n snge i are nsuirea de a conjuga ionii de fier. Apolactoferina preia fierul de la transferin din circulaie i de la eritrocitele distruse l red fagocitelor mononucleare, care la rndul lor depoziteaz fierul sub form de feritin i hemosiderin. b) Interleukina-I (IL-I) este produs de monocite i macrofage din focarul de inflamaie. IL-I cauzeaz febra i stimuleaz reinerea fierului de macrofage, limitnd n acest fel cantitatea de fier necesar pentru dezvoltarea microbilor. Ca rezultat al acestor mecanisme rmne mai puin fier pentru eritropoiez. Cu alte cuvinte coninutul fierului n organism nu se micoreaz, dar are loc o redistribuire a ionilor de fier prin depozitarea lor n esuturi i ca urmare este limitat cantitatea de fier pentru eritropoiez. 2. S-a dovedit c n bolile cronice inflamatorii se micoreaz moderat durata vieii eritrocitelor (de la 120 de zile pn la 60-90 de zile), ceea ce la fel contribuie la dezvoltarea anemiei. Mecanismul de scurtare a vieii eritrocitele, deocamdat nu este descifrat. 3. La pacienii cu boli cronice inflamatorii se depisteaz i o insuficien reTratament. Administrarea preparatelor de fier nu este nsoit de eficacitate, de aceea ele nu se recomand pentru tratamentul anemiilor din bolile cronice. Starea se amelioreaz dup vindecarea maladiei de baz. Rareori pot aprea indicaii pentru transfuzii de mas eritrocitar, ns ele prezint risc nalt de infectare a bolnavilor cu virusul hepatitei, SIDA cu consecine grave.

La momentul actual n tratamentul anemiilor din bolile cronice cu eficacitate nalt se utilizeaz preparatele eritropoietinei recombinante umane (Eprex, Recormon). Ele se administreaz mai frecvent cte 2 000 UI subcutan sau intravenos de 3 ori/sptmn. Eficacitatea hematologic se manifest peste 2-3 sptmni de la nceputul tratamentului. Eritropoietina tot mai frecvent folosit n hematologia clinic prezint o alternativ avantajoas a hemotransfuziilor. 33. Anemia renal Anemia se depisteaz aproximativ n 25% din cazurile de diverse patologii renale pn la dezvoltarea uremiei. Scderea coninutului hemoglobinei i numrului de eritrocite coreleaz cu gradul i durata azotemiei. Etiopatogenie. Anemia n insuficien renal cronic este de origine complex i include cteva mecanisme, cel mai important din ele fiind dereglarea producerii n rinichi, de ctre aparatul juxtaglomerular, a eritropoietinei. Ultima stimuleaz diferenierea i activitatea mitotic a celulelor rndului eritrocario-citar din mduva osoas. S-a dovedit c n rinichi se sintetizeaz 90% din cantitatea total de eritropoietina, restul - 10%, formndu-se extrarenal la nivelul ficatului, splinei i plmnilor. Factorul de baz care intensific formarea eritropoietinei de ctre rinichi este hipoxia, inclusiv i cea de origine anemic. n cazurile de uremie, ca urmare a distruciei parenchimului renal, formarea eritropoietinei brusc scade, ceea ce conduce la reducerea stimulrii eritropoiezei. In dezvoltarea anemiei n insuficiena cronic renal are importan i he-moliza eritrocitelor cauzat de mai muli factori. A fost stabilit c eritrocitele unei persoane sntoase incubate n serul bolnavilor cu insuficien cronic renal se hemolizeaz, ultima se micoreaz n intensitate dac serul este de la bolnavul preventiv dializat. Eritrocitele bolnavilor n ser de la un om sntos nu se distrug. Aceste date confirm c hemoliza n insuficiena renal este extracelular. Se presupune c hemoliza eritrocitelor este o urmare a acidozei i a compuilor fenolului care se acumuleaz n sngele bolnavilor cu uremie. Alt cauz a hemoli-zei eritrocitelor este microangiopatia care la fel este o complicaie a insuficienei cronice renale. Uremia afecteaz endoteliul capilarelor din care cauz se iniiaz hipercoagulare. Eritrocitele trecnd prin aceste capilare se distrug mecanic, fapt confirmat prin apariia n circulaie a fragmentelor de eritrocite. Distrucia mecanic a eritrocitelor are loc i n timpul procedurii de hemodializ. Pierderile mici de snge n timpul hemodializei, colectarea frecvent a sngelui pentru investigaii contribuie la pierderea fierului, prin urmare i la anemizare. Astfel, cauzele principale ale anemiei renale sunt formarea insuficient a eritropoietinei n rinichi, hemoliza eritrocitelor, influena toxic asupra mduvei oaselor a diferitor substane, care se rein n snge la bolnavii cu uremie, micro-hemoragiile iatrogene n timpul dializei i colectrilor frecvente de snge pentru investigaiile necesare de laborator n scopul aprecierii n dinamic a funciilor renale. Tratament. Pn nu demult n tratamentul anemiilor renale se foloseau he-motransfuzii, medicamente androgenice n scopul stimulrii eritropoiezei. Se asociau, de asemenea, acidul folie, preparatele de fier. In prezent metoda de elecie, care asigur cea mai nalt eficacitate, se consider utilizarea eritropoietinei recombinante umane. De o popularitate deosebit se bucur preparatul ;'Eprex" produs de firma Iansen Silag. Recent JI.C.BnpioKOBa cu coautorii si (2002) a publicat rezultatele folosirii Eprexului n tratamentul anemiilor n cazurile de insuficien renal cronic supuse hemodializei. Preparatul a fost administrat cte 2 000^1 000 UI de 3 ori n sptmn intravenos. Eficacitatea a fost observat peste 3-4 sptmni. Coninutul hemoglobinei s-a majorat pn la 110-120 g/l. Doza de meninere constituie 2 000 UI de 3 ori n sptmn. 92% din bolnavi timp de un an n-au necesitat hemotransfuzii, ceea ce este foarte important din punctul de vedere al riscului de transmitere a infeciilor periculoase (hepatitei virale, HIV/SIDA etc.) prin transfuzii. Tratamentul cu Eprex are caracter substituitiv, fapt pentru care preparatul trebuie folosit pe tot parcursul insuficienei cronice renale. 34. Clasificarea anemiilor hemolitice Anemiile hemolitice ereditare /. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii membranei eritrocitare (membranopatii): 1. Dereglarea structurii proteinelor membranei eritrocitare a) microsferocitoza ereditar b) eliptocitoza (ovalocitoza) ereditar c) stomatocitoza ereditar 2. Dereglarea structurii lipidelor membranei eritrocitare a) acantacitoza ereditar b) anemia hemolitic ereditar determinat de dereglarea de rennoire a fosfatidilcolinei II.Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii activitii enzi-melor eritrocitare (enzimopatii): 1. Deficitul de enzime ale untului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenaza 2. Deficitul de enzime ale glicolizei anaerobe: a) deficitul de piruvatkinaz b) deficitul de glucozo-fosfat-izomeraz c) deficitul de hexokinaz d) deficitul de fosfofructokinaz e) deficitul de fosfoglicerokinaz etc. 3. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii metabolismului glutationului a) deficitul de glutation-reductaz b) deficitul de glutation-peroxidaz c) deficitul de glutation-sintetaz 4. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii activitii enzime lor care particip la utilizarea ATP a) deficitul de adenozintrifosfataz b) deficitul de adenilatkinaz 5. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii metabolismului nucleotidelor: deficitul ribofosfat-pirofosfatkinazei III. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii structurii sau sintezei lanurilor de globin (hemoglobinopatii/e): 1. Anemiile ca rezultat al dereglrii de sintez a lanurilor de globin: diverse forme de talasemie 2. Anemiile ca rezultat al dereglrilor structurale ale globinei a) hemoglobinopatiile S, C, D, E .a. b) hemoglobinopatiile cu hemoglobine instabile Anemiile hemolitice dobndite 7. Anemiile hemolitice ca rezultat al aciunii anticorpilor antieritrocitari: 1. Anemiile hemolitice izoimune a) boala hemolitic a nou-nscutului

b) anemiile hemolitice posttransfuzionale 2. Anemiile hemolitice autoimune prin anticorpi mpotriva antigenilor eritrocitelor din sngele periferic A. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi la cald a) idiopatice b) simptomatice (pe fundalul altor maladii: leucemie limfocitar cronic, limfoame maligne, mielofibroza idiopatic, lupus eritematos de sistem, artrit reumatoid, hepatite etc.) B. Anemiile hemolitice cu anticorpi la rece a) idiopatice b) simptomatice (pe fundalul altor maladii: mielofibroza, leucemie limfocitar cronic) C. Anemiile hemolitice cu aglutinine complete la rece a) idiopatic (boala cu aglutinine la rece) b) simptomatice (pe fundalul mononucleozei infecioase, pneumoniei virale) D. Anemiile hemolitice cauzate de hemolizine bifazice (hemoglobinuria paroxistic a frigore) a) idiopatice b) simptomatice (la bolnavii de sifilis) 3. Anemiile hemolitice autoimune cu anticorpi mpotriva antigenilor eritrocariocitelor mduvei oaselor a) idiopatice b) congenitale de tipul Blackfan-Diamond c) simptomatice (pe fundalul timomului, leucemie limfocitar cronic, maladia Hodgkin, lupus eritematos de sistem) II.Anemiile hemolitice ca rezultat al modificrii structurale a membranei eritrocitare, determinat de mutaie somatic (maladia MarchiafavaMicheli) III. Anemiile hemolitice ca rezultat al distruciei mecanice a eritrocitelor: a) hemoglobinuria de mar b) plastia valvelor cardiace c) hemangiomatoza d) splenomegaliile masive e) f) g) IV. a) b) c) d) V. plasmoza) sindromul coagulrii intravasculare diseminate sindromul hemolitic uremie purpura trombocitopenic trombohemolitic Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor chimici prin aciunea plumbului i a altor metale grele intoxicare cu acizi prin aciunea substanelor hemolitice organice prin abuzul de alcool cu afectarea ficatului (sindromul Zieve) Anemiile hemolitice prin aciunea agenilor infecioi (malaria, toxo35. Anemia hemolitic ereditar microsferocitar Patogenie. La pacienii cu microsferocitoz ereditar este modificat structura proteinelor membranei eritrocitare. S-a constatat c schimbrile membranei se refer la scderea cantitii i la dereglarea structurii spectrinei, din care cauz diminueaz funciile de elasticitate, plasticitate i permeabilitate selectiv a membranei eritrocitare. n astfel de eritrocite ptrund mai muli ioni de Na+ i ap, din care cauz ele capt form sferocitar. Forma sferic i reducerea funciei de elasticitate micoreaz capacitatea eritrocitelor de a se deforma i de a se acomoda la diametrul mic al capilarelor, conducnd la traumarea lor. Ea este deosebit de exprimat n timpul trecerii eritrocitelor prin spaiile intersinusuale foarte nguste (0,5 u) ale splinei. Concentraia sczut a glucozei i colesterolului n aceste spaii contribuie la o umflare i mai mare a eritrocitelor. Negativ asupra eritrocitelor n acest loc acioneaz i mediul acid. n afar de aceasta n spaiile intersinusuale ale splinei hemoconcentraia este crescut, avnd ca urmare o micare mai lent a eritrocitelor, suferind timp mai ndelungat de influena negativ a condiiilor create n spaiile intersinusuale. Fiind propulsate de circulaie, prin ele eritrocitele pierd o prticic de membran i devin mai mici. Toate cele descrise se repet de fiecare dat cnd eritrocitele trec prin spaiile intersinusuale ale splinei i de fiecare dat pierd o parte de membran tot mai mult micorn-du-se n dimensiuni. Dup cteva astfel de circulaii prin aceste spaii eritrocitele sunt sechestrate i fagocitate de macrofagele splenice. Ca urmare a acestor procese, splina se mrete n dimensiuni. Aadar, nu splina este primar afectat i nu ea este cauza hiperdistruciei eritrocitare. Patologice sunt eritrocitele care se distrug n splina cu structur normal, din cauza condiiilor create n spaiile intersinusuale pentru eritrocitele defectate. Eritrocitele formate din eritrocariocite n mduva osoas ptrund n sngele periferic avnd dimensiuni normale. Avnd membrane cu defect, ulterior ele devin microsferocite, ca urmare a traumatismelor n spaiile intersinusuale ale splinei cu ruperea la fiecare trecere prin splin a cte o prticic din eritrocite, devenind astfel tot mai mici. Tabloul clinic. Distrucia sporit a eritrocitelor clinic se manifest prin sindromul anemic (cefalee, vertijuri, acufene, palpitaii, dispnee la efort fizic, tahicardie) i sindromul de hemoliza (icter al sclerelor i tegumentelor, culoarea ntunecat a urinei, bilirubinemie indirect, urobilinurie .a.). Evoluia clinic a microsferocitozei ereditare este destul de variat. In unele cazuri maladia nu se evideniaz toat viaa ori se manifest tardiv la o vrst naintat. Sunt descrise observri clinice cnd primele simptome au aprut la vrsta de 60 de ani i la o vrst mai avansat. In alte cazuri microsferocitoz ereditar se manifest din primele luni de via i decurge cu semne clinice foarte exprimate. Probabil, gravitatea evoluiei clinice este n funcie de gradul de deficit de spectrin i, prin urmare, de gradul de afectare a membranei eritrocitelor. La examinarea fizic a bolnavului se observa icter al sclerelor i tegumentelor. Pe gambe la o parte de pacieni apar ulcere trofice ca rezultat al dereglrii microcirculaiei sangvine. Dac maladia debuteaz n copilrie, atunci n legtur cu hiperplazia mduvei oaselor i folosirea crescut a substanelor plastice pentru producerea eritrocitelor se deregleaz formarea oaselor. Se schimb configuraia craniului (craniu n form de turn, nas n form de a, palatul dur nalt). Copiii rmn n cretere (statur joas, infantilism) fa de cei sntoi. Dac maladia se manifest dup perioada de cretere, modificrile descrise ale scheletului lipsesc. Din partea organelor interne caracteristic este splenomegalia. Celelalte sisteme nu sufer schimbri eseniale i specifice. Hemoliza periodic se intensific (crize hemolitice), de obicei sub influena infeciilor intercurente, dup eforturi fizice, surmenaj, stresuri. Maladia se poate complica cu tromboze mezenteriale, cu colelitiaz pigmentar, nsoite de semnele clinice respective ale acestor stri patologice. Tratament. Unica metod eficace de tratament este splenectomia. Prin nlturarea splinei eritrocitele nu mai trec prin cele mai nguste zone (spaiile intersinusuale) din circulaia sangvin, crendu-li-se astfel condiii mai bune de via. Durata vieii eritrocitelor crete esenial, mduva oaselor dovedind s restituie numrul de eritrocite ce se distrug i n aa fel se normalizeaz coninutul hemoglobinei cu dispariia semnelor de hemoliza. Bolnavii se vindec, dei eritrocitele vor rmne tot microsferocite.

Splenectomia are indicaii absolute, deoarece prelungirea hemolizei frecvent se complic cu colelitiaz, care la o anumit etap va necesita intervenie chirurgical de urgen. In afar de aceasta, bolnavul va rmne fr dou organe - vezicula biliar i splina. Nicidecum nu se recomand de a efectua colecistectomia fr splenectomie. Pn la operaie trebuie de colectat informaie despre prezena calculilor n vezicul i n cile biliare pentru a determina volumul interveniei chirurgicale. In timpul operaiei chirurgul trebuie s caute minuios spline accesorii i s le nlture. In caz contrar hemoliza provocat de splina accesorie va recidiva. Splenectomia nu se realizeaz n cazurile cu prezena contraindicaiilor absolute. Ea, de obicei, nu se efectueaz la pacienii cu forme clinice slab exprimate. Se recomand, de asemenea, de a se abine de la splenectomie la copiii n vrst pn la 5 ani, din cauza frecvenei nalte a complicaiilor infecioase, ndeosebi a pneumoniilor. Transfuziile de mas eritrocitar se folosesc numai dup indicaii absolute, care pot aprea n timpul crizelor severe de hemoliza. Prognosticul este favorabil. Maladia este curabil. 36. Investigaii de laborator. Microsferocitoz ereditar se caracterizeaz prin date de laborator, care se depisteaz n toate cazurile de hiperhemoliz: anemie asociat de reticulocitoza, hiperplazia esutului eritroid al mduvei oaselor, bilirubinemie indirect, urobilinurie, scderea coninutului haptoglobinei n ser. Coninutul hemoglobinei este, de obicei, de 80-100 g/l, iar n timpul crizelor hemolitice poate s scad pn la 40-50 g/l. Eritrocitele sunt normocrome. Reticulocitoza variaz de la 80%o pn la 250%o, n timpul crizelor hemolitice uneori crete pn la 500%o. Cel mai specific semn de laborator este prezena microsferocitelor pe frotiul sanguin (fig. 6 de pe plan). Procentul microsferocitelor oscileaz ntre 20-25%, dar poate atinge i cifra de 90%. Aadar, diagnosticul de anemie ereditar micro-sferocitar se stabilete morfologic. Microsferocitele au diametrul de 5,5-6,5u. Curba Price-Jones este deviat spre stnga. De menionat, c eritrocitele devin microsferocite dup stadiul de reticulocite. Din aceast cauz n timpul crizelor hemolitice, cnd reticulocitoza este pronunat, diametrul eritrocitelor poate avea valori normale. De aceea se recomand de a determina repetat diametrul eritrocitelor n perioada fr criz hemolitic. Elementele eritrocariocitare n mduva oaselor sunt fr modificri morfologice specifice. Se observ numai creterea procentului de eritrocariocite. Rezistena osmotic a eritrocitelor este sczut. n mod normal hemoliza eritrocitelor n soluie hipotonic de NaCl ncepe la 0,48% i este total la 0,32%. n cazurile de microsferocitoz ereditar hemoliza eritrocitelor ncepe la 0,6-0,7% NaCl i este total la 0,4%. ns la o parte de pacieni rezistena osmotic a eritrocitelor este normal. n aceste cazuri se determin rezistena osmotic a eritrocitelor dup incubaia lor timp de 24 de ore n condiii sterile. La persoanele sntoase dup aceast modificare a testului de investigaie a rezistenei osmotice a eritrocitelor nu se nregistreaz schimbri evidente, n timp ce rezistena osmotic a eritrocitelor la bolnavii de microsferocitoz ereditar dup incubaia eritrocitelor timp de 24 de ore se micoreaz esenial. Dar trebuie de inut cont c schimbarea rezistenei osmotice a eritrocitelor nu este specific pentru microsferocitoz ereditar. Numrul de leucocite i trombocite nu sufer modificri. n timpul crizelor hemolitice se poate observa o leucocitoz moderat. 37. Anemia hemolitc ereditar ovalocitar Aceast anemie este numit simplu "ovalocitoz ereditar" sau "eliptoci-toz ereditar". Denumirea ei provine de la aspectul morfologic al eritrocitelor, care au form oval (eliptocitar). La persoanele sntoase n sngele periferic se ntlnesc eritrocite ovale, ns ele nu depesc 10% din numrul total al eritrocitelor. In cazurile de ovalocitoz ereditar ovalocitele constituie 25-75%. Se presupune c incidena ovalocitozei ereditare este aceeai ca i la microsferocitoz ereditar. In realitate numrul de pacieni nregistrai cu ovalocitoz ereditar este mult mai mic, aceasta explicndu-se prin evoluia clinic asimpto-matic a anemiei date n majoritatea cazurilor. Etiologic Anemia hemolitic ovalocitar este ereditar i se transmite preponderent autosomal dominant. Caracterul de transmitere mai rar poate fi i re-cesiv. Patogenie. In anul 1980, Lio i Palek au publicat date despre dereglarea de formare a tetramerului spectrinei, din care cauz membrana eritrocitelor este modificat structural i ca urmare funciile ei de elasticitate i plasticitate sunt diminuate. Ovalocitele, ca i microsferocitele, se distrug n splin. Tabloul clinic. In majoritatea cazurilor ovalocitoz ereditar se depisteaz ocazional la investigarea frotiului sngelui periferic. Mai rar maladia se evideniaz prin sindromul anemic i cel hemolitic, care cu nimic nu difer clinic de microsferocitoz ereditar. La fel se depisteaz i splenomegalia. Investigaiile de laborator se deosebesc de datele de laborator la microsfe rocitoz numai prin morfologia eritrocitelor, care n cazurile de ovalocitoz ereditar sunt ovale (fig. 7 de pe plan). Tratament. Dac ovalocitoz ereditar se evideniaz fr senine clinice tratamentul nu este necesar. In cazurile cnd ea decurge cu hemoliza se recomand splenectomia, asigurnd aceeai eficacitate ca i la microsferocitoz ereditar - vindecarea clinic a pacienilor. 38. Anemiile hemolitice ereditare ca rezultat al dereglrii activitii enzimelor eritrocitelor (fermentopatiile, enzimopatiile) Activitatea normal i durata vieii eritrocitelor depinde nu numai de structura membranei eritrocitare. O importan deosebit are i formarea energiei suficiente n eritrocite, care se produce cu participarea enzimelor. Dup cum s-a menionat, 90% din cantitatea total de energie n eritrocite se formeaz din glucoza prin glicoliz. In metabolismul glucozei sunt implicate un ir de enzime. Deficitul ereditar al uneia din aceste enzime deregleaz procesul de glicoliz. din care cauz se formeaz mai puin energie, avnd drept consecin dereglarea echilibrului de ioni n eritrocite. In eritrocite ptrund mai muli ioni de Na". prin urmare i apa. Eritrocitele ulterior, fiind umflate de ap, nu se pot acomoda la diametrul ngust al capilarelor i se distrug nainte de termen. Sechestrarea eritrocitelor se realizeaz n splin i ficat. Caracterul de transmitere a deficitului de enzime ale glicolizei este recesiv. Aceast grup de anemii hemolitice se afl n stadiu de cercetare. Pn la confirmarea originii lor de enzimopatii erau numite anemii hemolitice nesfero-citare. Exist i anemii hemolitice ca rezultat al deficitului de enzime ale untului pentozelor. Cel mai frecvent se ntlnete deficitul glucozo-6-fosfatdehidroge-nazei (vezi descrierea acestei enzimopenii). Manifestrile clinice ale deficitului enzimelor glicolizei depind de gradul de deficit al acestor enzime. Deseori enzimopeniile parcurg ocult. n unele cazuri hemoliza este moderat, rareori sever. La pacienii cu hemoliza evideniat se depisteaz sindromul anemic i cel hemolitic cu toate atributele lor clinice i de laborator. La majoritatea pacienilor se constat splenomegalia, dar absena ei nu contrazice diagnosticul de enzimopatie. Anemia cel mai frecvent este moderat (90-110 g/l). Eritrocitele n-au semne morfologice caracteristice pentru aceste anemii ce ar contribui la stabilirea diagnosticului. De obicei, la nceput se exclud restul grupelor de anemii hemolitice, apoi se determin activitatea enzimelor, deficitul crora mai frecvent provoac hemoliza. Tratament specific nu este elaborat. In funcie de intensitatea hemolizei se efectueaz tratament simptomatic. 39. Anemia hemolitic ereditar ca rezultat al deficitului enzimei glu-cozo-6-fosfat-dehidrogenaza n eritrocite

Deficitul enzimei glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza (G-6-PD) pentru prima dat a fost descris de Garson i coaut. (1956). Gena responsabil de sinteza G-6-PD este localizat pe cromozomul X. Deficitul G-6-PD cel mai frecvent se ntlnete n rile europene mediteraneene - Grecia, Italia. El este rspndit de asemenea n unele ri din Africa i America Latin. Comparativ frecvent deficitul acestei enzime se nregistreaz n Azerbaidjan. Foarte rar se ntlnete n Republica Moldova. Se presupune c incidena nalt a deficitului G-6-PD n rile numite mai sus este cauzat de rspndirea larg n trecut a malariei. Astfel, la populaia din aceste zone geografice s-a produs o mutaie n gena responsabil de sinteza G-6-PD. Persoanele cu deficit de G-6-PD n eritrocite nu se mbolnvesc de malarie, deoarece acest agent infecios nu paraziteaz n aa tip de eritrocite. S-a dovedit c enzima G-6-PD are atribuie la prevenirea oxidrii glutatio-nului n eritrocite. In cazurile de deficit al G-6-PD untul pentozelor nu este n stare s asigure o cantitate suficient de glutation redus, din care cauz are loc oxidarea proteinelor, formarea de glutation oxidat. Procese de dereglare oxidati-v pot surveni i la nivelul proteinelor structurale, i la cel al enzimelor coninute n membrana eritrocitelor, conducnd n cele din urm la liz celular. Distrucia eritrocitelor are caracter intravascular. Hemoliza n aceast patologie este provocat de unele medicamente cu capacitate oxidativ asupra glutationului. La astfel de medicamente se refer sulfa-nilamidele (Norsulfazolul, Streptocidul, Sulfodimetoxina, Etazolul, Biseptolul), remediile antimalarice (Acrichina, Chinina, Primachinul), derivatele nitrofura-nului (Furazolidonul, Furadoninul, 5-NOK, Nevigramonul), preparatele acidului izonicotinic (Tubazidul, Ftivazidul). Persoanelor cu deficit de G-6-PD le pot fi administrate din preparatele antimalarice Delaghil, din sulfanilamide - Ftalazol. In doze mici pot fi folosite Aspirina, Amidopirina, Levomicetina, preparatele sulfanilamide antidiabetice. Preparatele mai sus-numite, fiind administrate n doze mari, pot provoca crize hemolitice i la oamenii sntoi. Manifestrile clinice depind mult de gradul de deficit al G-6-PD. n cazurile de deficit moderat hemoliza i crizele hemolitice se dezvolt numai dup aciunea asupra eritrocitelor a factorilor care oxideaz glutationul. Dac deficitul de G-6-PD este foarte pronunat, hemoliza poate fi permanent cu intensificri dup aciunea factorilor provocatori. Simptomele clinice pot aprea deja la a 2-a - a 3-a zi de la administrarea unuia din medicamentele cu nsuire oxidativ. La nceput se observ ictericitate moderat, urin de culoare ntunecat. Dac administrarea medicamentului respectiv nu este suspendat, atunci la a 4-a - a 5-a zi se dezvolt criza hemolitic cu eliminarea urinei de culoare neagr, deoarece hemoliza este intravascular. Din aceast cauz, de rnd cu semnele clinice i datele de laborator caracteristice pentru hemoliza n general, la pacienii cu deficit de G-6-PD sunt prezente hemoglobinemia, hemoglobinuria, poate fi i hemosiderinurie. ns aceste manifestri ale hemolizei intravasculare, spre deosebire de maladia Marchiafava-Micheli, nu sunt permanente. Coninutul hemoglobinei n timpul crizei uneori se micoreaz pn la cifre critice (20-30 g/l). n cazurile de criz hemolitic sever apare febr, cefalee, vom. n aceste condiii se poate dezvolta sindromul de coagulare intravascular diseminat cu insuficien poliorganic, n primul rnd cu insuficien renal acut. n perioadele de criz poate fi leucocitoz cu semne de reacie leucemoid de tip mieloid. Numrul de trombocite este normal. Morfologia eritrocitelor este fr particulariti specifice patognomonice pentru aceast maladie. Pe frotiul sngelui periferic n unele eritrocite se observ corpi Heinz. Diagnosticul se confirm prin determinarea activitii enzimei G-6-PD. Tratamentul acestei maladii este indicat numai n cazurile de dezvoltare a hemolizei. Msurile terapeutice includ suspendarea medicamentelor care au declanat hemoliza, administrarea Riboflavinei cte 0,005 de 2-3 ori pe zi ori a Flavinatului cte 2 mg de 3 ori pe zi intramuscular. Aceste remedii contribuie la reducerea glutationului. Se recomand, de asemenea, preparatele vitaminei E n calitate de antioxidante. In timpul crizelor hemolitice severe se ntreprind msuri de profilaxie a insuficienei acute renale. n acest scop se efectueaz diurez forat, se infuzeaz intravenos soluie de bicarbonat de sodiu de 4-5% n cantitate de 500-800 ml. Deseori crizele hemolitice pot fi complicate cu sindromul de coagulare in travascular diseminat, din care cauz se recomand heparin sau fraxiparin i crioplasm. Pentru profilaxia crizelor hemolitice fiecare persoan cu deficit al G-6-PD trebuie s fie informat despre medicamentele care provoac crize hemolitice. Sunt contraindicate vaccinrile. Prognosticul este favorabil. Persoanele cu deficit de G-6-PD sunt practic sntoase i prin respectarea msurilor de profilaxie pot fi n stare satisfctoare i apte de munc toat viaa. 40. Hemoglobinopatiile Hemoglobina uman este constituit din dou componente principale -hem i globin. Globin, proteina specific, la rndul ei, este format din dou perechi de lanuri polipeptidice, dou cte dou identice. n baza modalitii de mperechere a lanurilor polipeptidice fiziologice (a, (3, y, 8) se difereniaz 6 tipuri de hemoglobina, din care doar 3 sunt prezente n viaa postnatal: HbA (a, (32), HbA2 (a2 52 ), HbF (a2 y7). Hemoglobina A constituie 96-98%. A2-2-3%, F- 1-2%. Sinteza lanurilor globinice se caracterizeaz prin asamblarea celor 141 de aminoacizi pentru lanul a i a celor 146 de aminoacizi pentru lanul |3, y, 8, cu secvena lor bine definit. n condiii patologice poate fi dereglat sinteza unuia din lanurile polipeptidice ale globinei sau poate fi schimbat structura acestor lanuri. Astfel, deosebim dou grupe de hemoglobinopatii: hemoglobinopatiile cantitative, definite prin alterarea proporiei dintre diferite lanuri globinice structural normale (sindroame talasemice). n funcie de lanul globinic afectat talasemiile se grupeaz n: a- talasemii, P- talasemii, P8- talasemii; hemoglobinopatiile calitative, definite prin anomalia structurii hemoglo-binice (HbS, HbE, HbD .a.). 41. Talasemia B-talasemia Patogenie. Tulburarea major n (3- talasemie este constituit din blocarea sintezei lanurilor (3 i rmnerea n exces a lanurilor partenere a care se precipit ca incluziuni intraeritrocitare (corpusculi Fessas). Aceste incluziuni intraeri-trocitare se depisteaz n nucleul i citoplasm eritrocariocitelor i n reticulocite. Ca rezultat are loc distrucia eritrocariocitelor n mduva oaselor fr a atinge stadiul de reticulocit. Din aceast cauz se creeaz o disociere dintre procentul nalt al eritrocariocitelor i cifrele comparativ joase ale reticulocitelor. Aadar, eritropoiez devine ineficient, fiind unul din mecanismele de anemizare. n al doilea rnd incluziunile eritrocitare provoac schimbri i la nivelul membranei eritrocitelor care au ca urmare creterea permeabilitii ei pentru ionii de Na" i pierderea ATR Aceste modificri de membran sunt i mai mult accentuate la nivelul circulaiei splenice, unde incluziunile unor eritrocite sunt reinute i eritrocitele astfel "deteriorate" sunt redate n circulaie. Acesta este al doilea mecanism principal care st la baza scurtrii duratei de via a eritrocitelor i a hemolizei cronice. n al treilea rnd, coninutul hemoglobinei n eritrocite este jos, ele fiind hipocrome. Se tie, c formarea hemoglobinei depinde de bilanul de sintez a hemului i globinei. n cazurile de anemie fierodeficitar nu se formeaz hemul, deoarece este deficit de fier. La pacienii cu talasemie nu se va sintetiza cantitatea necesar de globin i, prin urmare, nu se va forma cantitatea suficient de hemoglobina i eritrocitele vor fi hipocrome. Intensitatea tulburrilor din (3-talasemie depinde de doi factori importani: severitatea deficitului de lanuri p i eficiena compensrii acesteia prin creterea sintezei de lanuri y i mai puin de lanuri 8. Primul factor, deficiena de sintez a lanurilor |3 are o determinare genetic, blocarea sintezei putnd fi parial (P+) sau total (P) i aceasta se pare c ine de tipul de mutaie talasemic. Cel de-al doilea factor, prin care organismul ncearc s compenseze deficiena de sintez a lanurilor p, este creterea sintezei de lanuri y i formarea de HbF. Gradul de

compensare al sintezei de lanuri y este foarte variabil, dar ntotdeauna insuficient, sinteza de lanuri y reuind s "satureze" numai parial excesul de lanuri a i s reduc numrul incluziunilor intraeritrocitare. Tabloul clinic. Gradul de gravitate a talasemiei i, prin urmare, gradul de exprimare a manifestrilor clinice ale maladiei depind mult de forma homozigo-t ori heterozigot a -talasemiei. Forma homozigot se manifest clinic ca o anemie hemolitic sever cu evoluie progresiv i sfrit letal n prima sau a doua decad de via. Este forma clasic de talasemie major sau boala Cooley. Exist ns i cazuri homozi-gote cu evoluie mai favorabil, care pot atinge vrsta de adult. Forma heterozigot se manifest clinic sub diverse forme de gravitate, ce merg de la forma de anemie hemolitic sever la forma asimptomatic. In rndul acestora deosebim: a) forma de anemie hemolitic sever: cu hemoliza cronic, icter, spleno-megalie, ce necesit transfuzii n perioada de decompensare; b) forma clasic de talasemie minor ce corespunde termenului de boala Pvietti, Greppi, Micheli, care se manifest ca anemie hipocrom hipersideremic de gravitate uoar sau medie; c) forma asimptomatic clinic i hematologic cu valori normale sau apropiate de normal pentru hemoglobina, ce corespunde noiunii de talasemie minim; d) a patra form clinic de P-talasemie heterozigot include cazurile asimp-tomatice din punct de vedere clinic, cu valori normale de hemoglobina, fr modificri, sau cu modificri eritrocitare minime pe frotiu i cu electroforeza hemoglobinei normal. Diagnosticul acestor cazuri este dificil. Debutul formei de talasemie major este precoce, maladia putnd fi recunoscut ns din a doua jumtate a primului an de via. La natere copilul poate fi aproape normal din punct de vedere hematologic, deoarece sinteza de y-globin este normal, iar producia de HbF - suficient. Primele semne sunt paloarea, ntrzierea n dezvoltare i creterea progresiv a abdomenului datorit hepatosple-nomegaliei. Ulterior, tabloul clinic se completeaz cu semnele caracteristice bolii. Paloarea tegumentelor devine mai accentuat i este nsoit de un grad variabil de icter sau subicter. Modificrile osoase cauzate de hiperplazia medular intens de la nivelul oaselor craniului i feei conduc la aspectul radiologie de "craniu n perie" i la aspectul clinic de "facies mongoloid". Aspectul radiologie comun este cel de osteoporoz generalizat. La nivelul oaselor lungi examenul radiologie evideniaz ngustarea marcat a corticalei i lrgirea cavitii medulare. Se depisteaz splenomegalie. Creterea splinei este progresiv cu evoluia bolii, ajungnd uneori pn n micul bazin i provocnd distensia evident a abdomenului. ntotdeauna exist un anumit grad de hepatomegalie, care se accentueaz dup splenectomie. Intrzierea n dezvoltarea somatic este prezent la majoritatea copiilor i devine evident n a doua decad de via (infantilism), fiind nsoit frecvent de un hipogonadism primar cu ntrzierea apariiei caracterelor sexuale secundare, datorit incapacitii hipofizei de a produce cantitile normale de hormoni gonadotropi. (3-talasemia heterozigot sau talasemia minor este diagnosticat n copilrie sau la adult. Tabloul clinic n talasemia minor este srac i necaracteristic. Paloarea tegumentelor se observ n majoritatea cazurilor. Subicterul sau icterul sclerelor se depisteaz de obicei la formele cu hemoliza cronic. Splenomegalia este prezentat aproximativ n 50% din cazuri, splina fiind de obicei moderat crescut, palpabil la rebord sau depind puin rebordul costal. Ficatul are dimensiuni normale. Modificrile oaselor lipsesc sau sunt foarte puin pronunate. Investigaii de laborator. n analiza sngelui periferic se depisteaz schimbri observate n cazurile de anemie hemolitic - anemie asociat de reticulocitoza. Gradul de anemizare depinde de gravitatea talasemiei. Anemia este hipo-crom. Caracteristic pentru talasemie este i morfologia eritrocitelor, acestea fiind numite eritrocite "de tras n int" (codocite) (fig. 8 de pe plan). Este pronunat anizo- i poikilocitoza (anulocite, codocite, hematii n rachet, lacrim, baston, cu punctaii bazofile i corpi Jolly). Deseori este prezent o eritroblasto-z marcat. Leucocitele sunt crescute numeric, cu deviere la stnga a formulei leucocitare. Numrul trombocitelor este normal. n mielogram se observ hiperplazia rndului eritrocariocitelor. Procentul sideroblatilor este crescut. Concentraia hemoglobinei F este crescut, hemoglobina A2 la fel este uor majorat. Rezistena osmotic a eritrocitelor este crescut. Coninutul fierului seric este ridicat. Se depisteaz i semnele biochimice generale ale hemolizei -hiperbilirubinemie indirect, urobilinurie, scderea coninutului haptoglobinei. Metoda de baz de confirmare a diagnosticului de talasemie i de identificare a variantei acesteia este electroforeza hemoglobinei. . Tratament. Metoda de baz de tratament al talasemiei const n transfuzii de mas eritrocitar pentru a menine coninutul hemoglobinei n limitele de 90-100 g/l. Mai raional este de a folosi transfuzii de eritrocite splate, deoarece ele nu conin leucocite i trombocite, prevenind astfel izosensibilizarea cu anti-genii acestor elemente sangvine. Transfuziile repetate de mas eritrocitar pe fundalul sideremiei provoac hemosideroza secundar, ceea ce necesit periodic s se administreze Desferal, care fiind chelator de fier elimin acest microelement din organism. Desferalul se administreaz cte 500 mg/zi intramuscular n asociere cu acid ascorbic cte 100-200 mg/zi pentru a amplifica aciunea primului preparat. Se fac ncercri de folosire a transplantului medular (Thomas, 1982). In cazurile de splenomegalie masiv cu semne de hipersplenism (leucope-nie, trombocitopenie) se efectueaz splenectomia. Forma heterozigot a P-talasemiei nu necesit tratament. Coninutul hapto-globinei la aceti bolnavi constituie, de obicei, 90-100 g/l. Transfuziile de mas eritrocitar nu sunt indicate. Splenectomia poate fi efectuat numai cnd spleno-megalia este foarte masiv. In scop profilactic se explic natura bolii i riscul de a avea copii afectai de talasemie. Diagnosticul prenatal i recomandarea avortului are drept scop limitarea rspndirii anomaliei genetice i naterea de copii cu forma major a bolii n familiile n care ambii soi sufer de talasemie. a-talasemia Este sindromul talasemie, n care producerea de hemoglobina normal este sczut ca urmare a blocrii pariale sau totale a sintezei lanurilor polipeptidice a din molecula globinei. Aspectul clinic i hematologic este foarte asemntor cu P-talasemia. Mecanismele de anemizare sunt aceleai - eritropoiez ineficient i hemoliza cronic. Deficitul ereditar n sinteza lanurilor a produce mai multe entiti clinice distincte, cunoscute sub denumirea de a-talasemie. Blocarea sintezei de lanuri a afecteaz, n acelai timp, formarea tuturor celor trei hemoglobine fiziologice (A, A2 i F), n structura crora intr lanurile a. n prezent este admis existena a cel puin dou tipuri de a-talasemie: a-talasemia 1 (a-tal 1) cu deleia a dou gene a n cis sau forma sever i atalasemia 2 (a-tal 2) cu deleia unei singure gene a sau forma blnd. Forma homozigot pentru mutaia a-tal 1 este neviabil i realizeaz aspectul de hydrops foetalis, dat fiind blocarea total a sintezei lanurilor a i deci imposibilitatea producerii hemoglobinei normale A, A2 i F. n aceast form copiii nscui sunt edematoi, hidropici, din cauza insuficienei cardiace congestive, consecutive anemiei severe. Homozigoii pentru forma blnd (a-tal 2) i hete-rozigoii pentru forma sever (a-tal 1) pot prezenta tabloul clinic i hematologic al P-talasemiei minore. Diagnosticul de a-talasemie se confirm definitiv prin electroforeza hemoglobinei. Tratamentul a-talasemiei nu difer de tratamentul formei heterozigote a P-talasemiei. Exist i alte sindroame talasemice (8-talasemia, y-talasemia, sindromul Lepore asemntor talasemiei) rar ntlnite. Diagnosticul lor de asemenea se precizeaz prin electroforeza hemoglobinei. 42. Drepanocitoza ereditar Sinonime: anemie falciform, anemie drepanocitar, hemoglobinoz S, si-clemie, anemie cu hematii n secer.

Anemia drepanocitar prezint o patologie ereditar care se transmite autosomal codominant. La baza dezvoltrii ei se afl modificrile calitative structurale ale lanurilor polipeptidice P, care const n substituirea n poziia 6 a acidului glutamic cu valina. n aa mod hemoglobina devine patologic, reflectndu-se negativ asupra activitii eritrocitelor. Tabloul clinic. Manifestrile clinice ale acestei anemii sunt n funcie de forma homozigot sau heterozigot. Anemia drepanocitar forma homozigot prezint o anemie hemolitic grav. Primele simptome apar peste 3 luni dup natere. Pn la aceast vrst starea general este compensat de HbF care nu conine lanuri p\ Primele semne clinice sunt paloarea, slbiciunea general, ntrzierea n dezvoltare, la care pot fi adugate durerile osoase localizate la nivelul membrelor superioare i inferioare. In aceast perioad pot fi observate subictericitatea sclerelor i splenomegalie. Maladia evolueaz ca o anemie hemolitic cronic cu perioade de acutizare, adevrate crize hemolitice. Pe msur ce boala evolueaz, copilul capt aa-nu-mitul sickle habitus caracterizat prin trunchi mic, brae i picioare lungi, cifoz dorsal, lordoz lombar i modificri craniene (craniu n form de turn). Manifestrile clinice principale pot fi mprite n dou grupe: sindromul hemolitic i trombozele vasculare. Sindromul hemolitic evolueaz cu toate atributele hemolizei: anemie asociat cu reticulocitoz, icter al tegumentelor i sclerelor, urin de culoare ntunecat, splenomegalie, complicaii n litiaza biliar. Splenomegalia poate avea dimensiuni moderate n timpul crizelor hemolitice sau crete mult n perioadele de crize cu sechestrarea splenic rapid i masiv de eritrocite siclizate. Cu vrsta, infarctele splenice repetate conduc la dispariia splenomegaliei i la realizarea unei adevrate autosplenectomii prin fibroz i atrofie. Se poate mri puin ficatul. Pot fi observate tumefieri articulare, tumefacii ale minilor i picioarelor. Trombozele vasculare mai frecvent apar n timpul crizelor hemolitice. Probabil, ele sunt cauzate nu numai de siclizarea eritrocitelor, dar i de starea de hipercoagulare care se dezvolt drept consecin a hemolizei. Se pot dezvolta tromboze n sistemul arterei pulmonare, vaselor cerebrale, mezenteriale, vaselor din oase cu apariia simptomelor n funcie de zona de vase afectate. Din aceeai cauz sufer rinichii. Se pot dezvolta ulcere cronice maleolare. Forma heterozigot de obicei este lipsit de semne clinice, purttorii fiind cel mai frecvent diagnosticai ntmpltor, cu ocazia altor patologii sau a investigaiilor familiale. Ins, n condiii speciale de hipoxie (zboruri la nlime mare cu avioane nepresurizate sau n timpul administrrii anesteziei) sau dup stresuri fizice mari pot aprea crize de tromboze vasculare cu infarcte n diverse organe, uneori chiar i cu sfrit letal. Investigaii de laborator. La pacienii cu forma heterozigot n perioada fr hemoliz nu sunt schimbri n analiza sngelui periferic. Chiar i numrul de reticulocite este normal. n cazurile de hemoliz i n forma homozigot apar toate datele de laborator caracteristice pentru hiperdistrucia eritrocitelor. Ultimele pe frotiul de snge periferic au tendin spre macrocitoz, cu hipocromie moderat, n cantitate mic pot fi prezente hematii "n int". Eritrocite n form de secer apar dup testele de siclizare (testul cu metabisulfit de sodiu) sau de aplicare a garoului la baza degetului. Numrul de leucocite i trombocite este n limite normale. n perioadele de intensificare a hemolizei poate aprea leucocitoz. Diagnosticul de siclemie se confirm prin electroforeza hemoglobinei. Diagnostic pozitiv. Stabilirea diagnosticului este dificil n forma heterozigot i n cea homozigot pn la apariia hemolizei. n cazurile cnd este prezent hemoliz n efectuarea diagnosticului diferenial al anemiilor hemolitice se exclud alte anemii frecvent ntlnite i se ajunge la concluzia unei posibile siclemii. Testele de siclizare i electroforeza hemoglobinei confirm acest diagnostic. Tratament. Msurile terapeutice au un caracter simptomatic. n cazurile de anemizare pronunat (hemoglobina mai joas de 70g/l) se recomand transfuzii de mas eritrocitar. n timpul crizelor hemolitice se efectueaz un ir de msuri privind profilaxia i combaterea trombozelor. Este raional oxigenoterapia. Pentru prevenirea hemosiderozei secundare periodic poate fi folosit Desferalul. Profilaxia se reduce la prevenirea crizelor hemolitice i la consultaia genetic pentru prevenirea naterii copiilor cu risc de siclemie. Pentru profilaxia crizelor hemolitice se recomand evitarea condiiilor provocatoare de hemoliza n aceste cazuri: frig, administrarea de diuretice sau vasoconstrictoare, zboruri sau ascensiuni la nlimi mari sau alte condiii de atmosfer srac n Or n timpul interveniilor chirurgicale se va evita hipoxia produs la administrarea anesteziei. Administrarea de anticoncepionale i recomandarea avortului terapeutic n familiile afectate are drept scop limitarea rspndirii anomaliei genetice. 43.44. Anemiile hemolitice dobndite Anemiile hemolitice autoimune In conformitate cu concepiile moderne, declanarea dereglrilor autoimune nu este rezultatul schimbrilor antigenilor celulelor sangvine, dar const n patologia celulelor sistemului imun, care produc anticorpi mpotriva antigenilor normali ai membranei celulelor hemopoietice. Aadar, poate fi vorba de o anemie hemolitic autoimun atunci cnd anticorpii se formeaz mpotriva antigenilor nemodificai ai eritrocitelor. Noiunea de anemie hemolitic autoimun trebuie deosebit de procesele izoimune, transimune, heteroimune. Anemia hemolitic izoimun se dezvolt n urma sensibilizrii organismului cu formarea anticorpilor mpotriva antigenilor eritrocitari, ceea ce are loc dup transfuziile eritrocitelor incompatibile sau n cazurile de boal hemolitic a nou-nscutului. Anemiile hemolitice heteroimune se dezvolt ca rezultat al fixrii pe membrana eritrocitar a unor medicamente sau virui cu formarea complexului de tip hapten mpotriva crora sistemul imun produce anticorpi ce distrug aceste eritrocite. Anemia hemolitic transimun poate aprea la nou-nscui i la ft n perioada sarcinii, cnd gravida sufer de anemie autoimun. Autoanticorpii antieri-trocitari ptrund prin placent n circulaia ftului i deoarece eritrocitele lui au muli antigeni comuni cu cele ale mamei, sunt distruse de aceti anticorpi. Anemia hemolitic autoimun este cea mai frecvent. Deosebim anemie hemolitic autoimun cu anticorpi mpotriva antigenilor eritrocitelor din sngele periferic i anemie hemolitic autoimun cu anticorpi mpotriva antigenilor eritrocariocitelor mduvei oaselor. Ambele forme de anemii autoimune pot fi idiopatice (cnd nu se depisteaz procesul, pe al crui fundal a aprut anemia autoimun) i simptomatice sau secundare, care se dezvolt pe fundalul altor maladii. S-a dovedit c mai des se ntlnesc anemii autoimune secundare. Maladii mai frecvent complicate cu anemie hemolitic autoimun sunt: leucemia limfocita-r cronic, limfoamele non-Hodgkin, maladia Hodgkin, maladia Waldenstrom, lupusul eritematos de sistem, artrita reumatoid, colita ulceroas nespecific, hepatita cronic, tumorile maligne nehematologice. De menionat c frecvena de dezvoltare a anemiei autoimune pe fundalul acestor maladii nu coreleaz cu gradul de gravitate a lor. n unele cazuri boala de baz se evideniaz mai trziu, dup apariia anemiei autoimune, care poate fi considerat ca debut al maladiei principale. La ali pacieni maladia de baz este nc slab dezvoltat, iar n tabloul clinic predomin anemia autoimun hemolitic de care este determinat starea grav a pacienilor. Anemia hemolitic autoimun se mai clasific i n funcie de caracteristica serologic a anticorpilor: anemie hemolitic autoimun cu autoanticorpi la cald i anemie hemolitic autoimun cu autoanticorpi la rece. Predomin anemia hemolitic autoimun cu autoanticorpi la cald. Conform datelor lui Dacie i Pirofsky, la 75-80 000 de locuitori se nregistreaz un caz de anemie hemolitic autoimun cu autoanticorpi la cald. Aceast anemie afecteaz toate grupele de vrst. Sub supravegherea lui Dacie s-au aflat 278 de bolnavi n vrst de la 5 luni pn la 78 de ani. Majoritatea autorilor au observat n grupele lor de bolnavi predominarea afectrii sexului feminin. Patogenie. Dup cum s-a menionat deja, structura antigenic a membranei eritrocitelor este normal. Primar este afectat sistemul imun. La aceti bolnavi s-a depistat reducerea limfocitelor T-supresoare. Ca rezultat, limfocitele B ieite de sub controlul limfocitelor T pot produce anticorpi antieritrocitari. Anticorpii n majoritatea cazurilor sunt de origine IgG. Distrugerea eritrocitelor cu anticorpi fixai pe membrana lor are loc extravascular preponderent n splin, prin intermediul fagocitelor macrofage din splin. Macrofagele "recunosc" i rein eritrocitele n trecere, pe care sunt fixate molecule de anticorpi. Ataarea eritrocitelor "sensibilizate" pe macrofage este urmat de nglobarea i digerarea lor intracelular.

Hemoliz realizat preponderent n splin se explic prin urmtoarele condiii optime pentru eritrofagocitare, care se creeaz n acest organ: ncetinirea fluxului circulator, hemoconcentraie enorm, scderea pH-ului local i o aglomeraie mare de macrofage rezidente. Tabloul clinic. Anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald poate evolua acut sau cronic. In cazurile de debut acut starea general a bolnavilor este grav. Apare slbiciune pronunat, dispnee, palpitaii, tahicardie n repaus, frecvent se mrete temperatura. Se observ icter n cretere, semne de intoxicare general. La pacienii cu evoluie cronic a maladiei aceste semne sunt mai slab exprimate. Uneori hemoliz poate fi ocult cu o micorare nensemnat a coninutului hemoglobinei. Aproximativ la V3 din pacieni se depisteaz splenomegalie moderat. Ficatul se mrete mai rar. Alte organe rmn fr modificri. Maladia se poate complica cu tromboze vasculare, crize aplastice i mai rar cu litiaz biliar. Investigaii de laborator. Pentru anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald sunt caracteristice datele de laborator observate n toate cazurile de hemoliza extravascular: anemie, reticulocitoza, hiperplazie eritroid n mduva oaselor, bilirubinemie, urobilinurie. Gradul de anemizare depinde de intensivitatea hemolizei. In formele acute coninutul hemoglobinei se poate micora pn la 20-30 g/l. Aceast anemie este unica cnd pot fi distruse toate eritrocitele, dac tratamentul nu este administrat la timp. Anemia este normo- sau hipercrom. Se observ policromatofilie, anizocitoz, poikilocitoz. Crete procentul de microsferocite ca rezultat al tra-umrii eritrocitelor n splin. Uneori pot fi semne de hemopoieza megaloblastic din cauza consumrii excesive a acidului folie cu crearea deficitului de acid folie. n sngele periferic pot fi depistate i eritrocariocite (de obicei, n cazurile de criz hemolitic). Rezistena osmotic a eritrocitelor este normal sau puin sczut. Numrul de leucocite este normal, iar n perioada de intensificare a hemolizei poate fi leucocitoz cu deviere n hemogram pn la mielocite, chiar i promielocite. Numrul de trombocite este la fel normal, dar poate fi i trombocitopenie tot de origine autoimun. Diagnosticul se confirm prin testul Coombs direct, care depisteaz anticorpii fixai pe membrana eritrocitelor. Testul Coombs direct este negativ n circa 30% din cazuri, cnd cantitatea de anticorpi pe suprafaa eritrocitelor este mic. Mai sensibil n aceste situaii este proba de agregare hemaglutinare. Exist i anemia hemolitic autoimun cu autoanticoipi mpotriva eritrocariocitelor din mduva oaselor. Aceast anemie a fost descris de Kaznelson n 1922. Ea se caracterizeaz prin absena total sau aproape total a eritrocariocitelor din mduva oaselor i de aeeea se mai numete eritroblastopenie. Anemia este profund. Reticulocitoza lipsete. Bilirubina este n norm. Icterul nu se observ. n unele cazuri maladia se dezvolt pe fundal de timom. Maladia se ntlnete la persoanele de toate vrstele. La majoritatea pacienilor se depisteaz anemie normocrom. Numrul de leucocite i trombocite se afl n limite normale. Maladia evolueaz cronic. La o parte din pacieni nu se reuete de a obine remisiune. Odat cu ameliorarea procesului se restabilete esutul eritroid al mduvei oaselor i n sngele periferic apare reticulocitoza, care prezint un semn de eficacitate a tratamentului. 45 Exist i anemia hemolitic autoimun cu autoanticorpi mpotriva eritroca-riocitelor din mduva oaselor. Aceast anemie a fost descris de Kaznelson n 1922. Ea se caracterizeaz prin absena total sau aproape total a eritrocarioei-telor din mduva oaselor i de aeeea se mai numete eritroblastopenie. Anemia este profund. Reticulocitoz lipsete. Bilirubina este n norm. Icterul nu se observ. In unele cazuri maladia se dezvolt pe fundal de timom. Maladia se ntlnete la persoanele de toate vrstele. La majoritatea pacien ilor se depisteaz anemie normocrom. Numrul de leucocite i trombocite se afl n limite normale. Maladia evolueaz cronic. La o parte din pacieni nu se reuete de a obine remisiune. Odat cu ameliorarea procesului se restabilete esutul eritroid al m-duvei oaselor i n sngele periferic apare reticulocitoz, care prezint un semn de eficacitate a tratamentului. Tratament. Pentru a micora producerea anticorpilor antieritrocitari de ctre limfocite i a supresa funcia macrofagelor se administreaz corticosteroizi (Prednisolon) n doz de 1 mg/kg/zi, ceea ce constituie pentru un adult 60 mg/zi. In cazurile severe cu hemoliz intensiv doza de Prednisolon este mrit pn la 80-150 mg/zi. Dup jugularea crizei hemolitice tratamentul cu Prednisolon se prelungete n doz obinuit (60 mg/zi). Remisiunea este obinut n 77,5% din cazuri peste 4-6 sptmni de tratament, dup ce doza de Prednisolon se micoreaz lent pn la 15-20 mg/zi. Aceast doz poate fi folosit nc 3^1 luni. ns numai circa 5% din pacieni dup acest tratament se vindec. La restul apar recidive. La prima acutizare a maladiei se decide problema de splenectomie care asigur o remisiune stabil n 74% din cazuri (Jl.H.HflejibcoH cu coaut.). Pacienii cu anticorpi de tipul IgG rspund mai bine la terapia cu corticosteroizi i la splenectomie dect cei cu anticorpi IgA sau IgG n asociere cu complementul. In cazurile de anemizare profund se efectueaz transfuzii de mas eritro-citar. Trebuie de inut cont, c anticorpii antieritrocitari au specificitate pentru antigenii normali ai membranei eritrocitelor. Acetia sunt antigeni de grup sangvin cu mare frecven n populaie. Din acest motiv autoanticorpii acioneaz neselectiv, att asupra eritrocitelor autologe, ct i asupra eritrocitelor izocom-patibile transfuzate, care vor fi distruse. Din aceast cauz trebuie folosit masa eritrocitar de la donatorul selectat prin testul Coombs indirect. Dac splenectomia nu este nsoit de eficacitate, apar indicaii de administrare a citostaticelor n scop imunodepresant (Ciclofosfamid, Vincristin, Imuran). n cazurile hemolitice severe se ntreprind msuri terapeutice pentru prevenirea trombozelor vasculare i a sindromului de coagulare intravascular diseminat, n aceste situaii ete indicat i acid folie cte 5 mg/zi, care se consum excesiv ca urmare a hiperproliferrii compensatorii a esutului eritroid n mduva osoas. Tratamentul eritroblastopeniei se efectueaz dup aceleai principii. De menionat, c aceti bolnavi necesit multiple transfuzii de mas eritrocitar ce provoac hemosideroza secundar. De aceea apar indicaii de administrare a Desferalului. 46. Tratament. Pentru a micora producerea anticorpilor antieritrocitari de ctre limfocite i a supresa funcia macrofagelor se administreaz corticosteroizi (Prednisolon) n doz de 1 mg/kg/zi, ceea ce constituie pentru un adult 60 mg/zi. n cazurile severe cu hemoliz intensiv doza de Prednisolon este mrit pn la 80-150 mg/zi. Dup jugularea crizei hemolitice tratamentul cu Prednisolon se prelungete n doz obinuit (60 mg/zi). Remisiunea este obinut n 77,5% din cazuri peste 4-6 sptmni de tratament, dup ce doza de Prednisolon se micoreaz lent pn la 15-20 mg/zi. Aceast doz poate fi folosit nc 7>-A luni. Ins numai circa 5% din pacieni dup acest tratament se vindec. La restul apar recidive. La prima acutizare a maladiei se decide problema de splenectomie care asigur o remisiune stabil n 74% din cazuri (Jl.H.PLejrbcoH cu coaut). Pacienii cu anticorpi de tipul IgG rspund mai bine la terapia cu corticosteroizi i la splenectomie dect cei cu anticorpi IgA sau IgG n asociere cu complementul. n cazurile de anemizare profund se efectueaz transfuzii de mas eritro-citar. Trebuie de inut cont, c anticorpii antieritrocitari au specificitate pentru antigenii normali ai membranei eritrocitelor. Acetia sunt antigeni de grup sangvin cu mare frecven n populaie. Din acest motiv autoanticorpii acioneaz neselectiv, att asupra eritrocitelor autologe, ct i asupra eritrocitelor izocom-patibile transfuzate, care vor fi distruse. Din aceast cauz trebuie folosit masa eritrocitar de la donatorul selectat prin testul Coombs indirect. Dac splenectomia nu este nsoit de eficacitate, apar indicaii de administrare a citostaticelor n scop imunodepresant (Ciclofosfamid, Vincristin, Imuran). n cazurile hemolitice severe se ntreprind msuri terapeutice pentru prevenirea trombozelor vasculare i a sindromului de coagulare intravascular diseminat. In aceste situaii ete indicat i acid folie cte 5 mg/zi, care se consum excesiv ca urmare a hiperproliferrii compensatorii a esutului eritroid n mduva osoas. Tratamentul eritroblastopeniei se efectueaz dup aceleai principii. De menionat, c aceti bolnavi necesit multiple transfuzii de mas eritrocitar ce provoac hemosideroza secundar. De aceea apar indicaii de administrare a Desferalului.

47. Hemoglobinuria paroxistic nocturn cu hemosiderinurie permanent (maladia Marchiafava-Micheli) Aceast anemie a fost descris pentru prima dat de Strubing (1882), dar mai detaliat a fost studiat i separat ca entitate nosologic de ctre Marchiafava i Micheli (1928), din care cauz ulterior a fost numit maladia Marchiafava-Micheli. Denumirea desfurat a maladiei este "hemoglobinuria paroxistic nocturn cu hemosiderinurie permanent". Frecvent, n majoritatea publicaiilor, aceast denumire figureaz pe scurt -"hemoglobinuria paroxistic nocturn". Hemoglobinuria paroxistic nocturn se ntlnete foarte rar. Se dezvolt la persoanele de toate vrstele: att la femei, ct i la brbai. N-au fost observate zone geografice cu o inciden mai nalt a acestei boli. Etiologic Hemoglobinuria paroxistic nocturn este o patologie dobndit. Pn n prezent nu sunt descrise cazuri familiale. Mai mult dect att, au fost publicate date, cnd din doi copii univitelini hemoglobinuria paroxistic nocturn s-a dezvoltat numai la unul din ei. Cauzele de apariie a acestei anemii nc nu sunt stabilite. Se presupune c exist factori deocamdat neidentificai, care provoac mutaii la nivelul celulei precursoare a mielopoiezei cu formarea ulterioar a eritrocitelor, leucocitelor i trombocitelor necalitative. Patogenie Este absolut dovedit c hemoglobinuria paroxistic nocturn prezint o eritrocitopatie. Eritrocitele pacientului marcate cu 51Cr n organismul recipientului de aceeai grup i antigeni ai sistemului Rhezus au o durat de via redus ca i n organismul propriu, iar eritrocitele donatorului n organismul pacientului au durata vieii normal. nseamn c n plasma bolnavului nu sunt factori patologici care ar distruge eritrocitele. Membrana eritrocitelor este modificat. Se presupune c din cauza lipsei unor glicoproteine n membran, care n limite normale apr celulele de aciunea complementului, eritrocitele pot fi lizate de complementul activat din plasm. Din aceeai cauz sensibilitatea eritrocitelor fa de complement este majorat. S-a dovedit c la aceti pacieni defectul membranei se constat, de asemenea, la leu-cocitele neutrofile i la trombocite. Durata vieii lor de asemenea este redus, fapt confirmat prin leucopenia i trombocitopenia frecvent depistate n sngele periferic. Pancitopenia a i servit ca baz pentru a presupune mutaia somatic la nivelul celulei precursoare esutului mieloid al mduvei oaselor cu apariia clonei patologice, care produce eritrocite, neutrofile i trombocite cu defect al membranei. Concepia de mutaie somatic se confirm i prin existena a dou populaii eritrocitare - una cu durata de supravieuire normal, iar alta patologic, cu durata vieii sczut. Mai sensibile la aciunea complementului sunt reticulocitele. Distrugerea eritrocitelor este permanent, se schimb numai intensitatea hemolizei cu dezvoltarea periodic a crizelor hemolitice. Eritrocitele se distrug intravascular, ceea ce provoac hemoglobinemie i hemoglobinurie n cazurile cnd nivelul hemoglobinei libere n plasm depete pragul renal. n limite normale, pragul renal al hemoglobinei libere constituie 120-130 mg%. S-a dovedit c pragul renal pentru hemoglobina liber depinde de concentraia haptoglobi-nei, care conjug hemoglobina i n aa complex ea nu trece prin filtrul renal. La pacienii cu hemoglobinurie paroxistic nocturn concentraia haptoglobinei este sczut i de aceea hemoglobinuria apare la un nivel mult mai jos dect 120-130 mg%. In observrile noastre hemoglobinuria a fost depistat i la concentraia hemoglobinei libere n plasm de 40-50 mg%. Hemoglobinuria are drept consecin pierderea fierului din organism cu dezvoltarea sideropeniei. O parte din fier se reabsoarbe n tubii renali i se reine n celulele lor epiteliale sub form de hemosiderin. Celulele epiteliale ncrcate cu hemosiderin, fiind fiziologic descuamate i eliminate cu urina, contribuie la aprofundarea deficitului de fier. Vopsirea sedimentului urinar la fier (reacia Perls) depisteaz cristale de hemosiderin. De aici provine cuvntul hemosiderinurie n denumirea acestei boli. In prezent este dovedit c hemosiderinuria nu este permanent. Distrugerea intravascular a eritrocitelor este nsoit de eliberarea n plasm a tromboplastinelor, ADP (adenozinfosfat), care activeaz factorii de coagulare a sngelui i n aa fel iniiaz procesul de hipercoagulare. Este dovedit c factorii de coagulare pe matria eritrocitelor distruse sunt foarte activi. Dereglrile sistemului de coagulare cauzeaz trombozele vasculare frecvente n aceast patologie. n perioada crizelor hemolitice se poate declana sindromul de coagulare intravascular diseminat cu toate consecinele sale, ce contribuie la rndul su la alipirea distruciei mecanice a eritrocitelor cu formarea unui cerc vicios. Tabloul clinic. Manifestrile clinice sunt determinate de dou sindroame -anemic i hemolitic, caracteristice pentru toate anemiile hemolitice. Una din particularitile acestei maladii este hemoliz intravascular nsoit de hemoglobinemie i hemoglobinurie. Din aceast cauz urina n perioada crizelor hemolitice este de culoare "neagr" s Formele clinice sunt foarte variate. n unele cazuri timp ndelungat evolueaz cu anemie moderat fr crize hemolitice cu icter slab exprimat. Ulterior, hemoliz devine mai intensiv, periodic n form de crize hemolitice. Maladia poate avea i debut tipic cu hemoliz bine evideniat, i crize hemolitice frecvente. Acutizarea hemolizei este provocat de procese infecioase, stresuri, efort fizic. n timpul crizelor hemolitice pot aprea complicaii vasculare trombotice, mai frecvent n sistemul venei portale. Ficatul i splina de obicei nu se palpeaz. Pe parcursul maladiei, ns, uneori splina se mrete din cauza dereglrii microcirculaiei intraorganice provocat de hipercoagulare. Tratament. Metoda principal de tratament const n transfuzia eritrocitelor splate. Prioritatea lor este determinat de nlturarea plasmei i, prin urmare, a complementului, i de absena leucocitelor i trombocitelor ce previn izosensibi-lizarea cu antigenii acestor celule. Majoritatea pacienilor suport eritrocite splate de 3 ori, ns n unele cazuri apare necesitatea de a spla eritrocitele de 5 ori. Sunt contraindicate transfuziile de snge integru i eritrocite nesplate din cauza prezenei n aceste remedii a plasmei i a complementului. Eritrocitele nesplate pot fi transfuzate numai n cazuri de urgen, dar cu durata de pstrare mai mult de 7-8 zile, cnd complementul i pierde activitatea. n legtur cu deficitul de fier ar fi raional de a indica preparate de fier, dei deseori ele intensific hemoliz. Se presupune c ionii de fier majoreaz sensibilitatea eritrocitelor fa de complement. S-a observat o eficacitate de la folosirea androgenilor (Nerobol, Retabolil, Oximetalon). Corticosteroizii n-au punct de aciune. Splenectomia nu amelioreaz evoluia maladiei. In timpul crizelor hemolitice, de rnd cu tratamentul de dezintoxicare, se administreaz anticoagulante pentru profilaxia trombozelor. Dac ultimele s-au dezvoltat, se efectueaz tratament cu anticoagulante dup principiile generale. Prognosticul este nefavorabil. Durata supravieuirii variaz de la civa ani pn la 7-10 ani, n unele cazuri pn la 30 de ani. Sunt cazuri unice de vindecare complet. 48. Investigaii de laborator. Deseori la pacienii cu maladia Marchiafava-Mi-cheli n analiza sngelui periferic se depisteaz pancitopenie. Coninutul hemoglobinei variaz de la 40 pn la 80-90 g/l. La unii bolnavi hemoglobina scade i pn la 30 g/l. Anemia este normo- sau hipocrom, fiind asociat cu reticulocito-z. Leucopenia i trombocitopenia sunt moderate n majoritatea cazurilor. Rezistena osmotic a eritrocitelor este normal. n mielogram se observ hiperplazia rndului eritrocariocitar fr particulariti morfologice. Coninutul bilirubinei este sporit din contul fraciei indirecte. Caracteristic este hemoglobinemia. n precipitatul de urin se depisteaz hemosiderin. Deseori se observ i proteinurie din contul hemoglobinei eliminate cu urina, ndeosebi n timpul crizelor hemolitice. Specifice pentru hemoglobinuria paroxistic nocturn sunt testul Ham (1937) i proba cu zaharoz (Hartman, Jenkins, 1966). Testul Coombs este negativ. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe caracterul intravascular al hemolizei, evoluia cronic a maladiei, lipsa anticorpilor antieritrocitari, testul Ham i testul cu zaharoz pozitive.

49. p.139 Uite intreb 50 In analizele biochimice se depisteaz bilirubinemie din contul bilirubinei indirecte, urobilinurie. Probele funcionale ale ficatului sunt n limite normale La pacienii cu icter parenchimatos sindromul anemic lipsete, reticulocitoza nu se depisteaz. Concentraia bilirubinei este majorat din contul fraciei directe. n icterul parenchimatos sunt schimbate probele funcionale ale ficatului (fermentemie). In cazurile de icter mecanic la fel predomin bilirubina conjugat, dar fr creterea activitii aminotransferazelor. Este ridicat activitatea fosfatazei alcaline. Lipsete urobilinuria. Scaunul este acholic. Analiza sngelui periferic este in limite normale. Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu patologiile principale care evolueaz cu sindromul icteric Procesul patologic Anemie hemolitic Icter parenchimatos Icter mecanic Bilirubinopatiile: Sindromul Gilbert Sindromul Crigler-Najjar Sindromul Dubin-Johnson Sindromul Rotor Coninutul hemoglobinei sczut valori normale valori normale valori normale valori normale valori normale valori normale Reticulocitoza sporit lipsete lipsete lipsete lipsete lipsete lipsete Bilirubina indirect sporit valori normale valori normale sporit foarte sporit valori normale valori normale direct valori normale sporit sporit valori normale valori normale sporit sporit prezent prezent lipsete lipsete lip- sete lip- sete lip- sete Urobilinurie Probele funcionale ale ficatului valori normale modificate valori normale valori normale valori normale valori normale valori normale

Necesit diagnostic diferenial cu anemiile hemolitice i bilirubinopatiile (Sindromul Gilbert sau icterul juvenil Mculcngracht, sindromul Crigler-Najjar. sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor) (tabelul 13). n practica medical dificulti n diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice mai frecvent apar n cazurile de sindrom Gilbert, care evolueaz cu bilirubinemie neconjugat. ns. spre deosebire de anemiile hemolitice, analiza sngelui periferic este normal. Nu se depisteaz nici anemie, nici reticulocitoza. Activitatea aminotransferazelor este far modificri. S-a observat o eficacitate de la folosirea androgenilor (Nerobol, Retabolil, Oximetalon). Corticosteroizii n-au punct de aciune. Splenectomia nu amelioreaz evoluia maladiei. In timpul crizelor hemolitice, de rnd cu tratamentul de dezintoxicare, se administreaz anticoagulante pentru profilaxia trombozelor. Dac ultimele s-au dezvoltat, se efectueaz tratament cu anticoagulante dup principiile generale. Prognosticul este nefavorabil. Durata supravieuirii variaz de la civa ani pn la 7-10 ani, n unele cazuri pn la 30 de ani. Sunt cazuri unice de vindecare complet. Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice In tabloul clinic al anemiilor hemolitice, n majoritatea cazurilor, este prezent sindromul icteric, fapt pentru care pacienii deseori sunt spitalizai n seciile de boli infecioase cu suspiciune la hepatit viral sau se afl n eviden la medicii interniti cu diagnosticul de hepatit cronic ori ciroz a ficatului. Uneori bilirubinopatiile funcionale care evolueaz cu bilirubin neconjugat sunt interpretate ca anemii hemolitice. Formele de anemii hemolitice cu hemoliz ocult ca regul nici nu sunt diagnosticate. Cele expuse argumenteaz actualitatea problemei ce ine de diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice. In diagnosticul anemiilor hemolitice deosebim dou aspecte principale considerate i ca dou etape de diagnostic: 1) diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu procesele patologice nsoite de sindromul icteric; 2) diagnosticul diferenial n cadrul anemiilor hemolitice n scopul identificrii formei

nosologice de anemie hemolitic. La prima etap se efectueaz diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu icterul parenchimatos, mecanic, bilirubinemiile funcionale, confirmndu-se originea hemolitic a icterului. Rolul hotrtor la aceast etap aparine datelor de laborator. Spre deosebire de formele de icter enumerate mai sus, anemiile hemolitice se manifest nu numai prin ictericitate, dar i prin sindromul anemic. La toi pacienii cu anemie hemolitic n analiza sngelui periferic se depisteaz un numr redus de eritrocite i un coninut de hemoglobina asociat cu reticulocitoz. O parte din eritrocite sunt policromatofile, se observ anizocitoz i poikilocitoz. Aceste modificri calitative ale eritrocitelor sunt rezultatul deficitului de acid folie, care se utilizeaz excesiv n eritropoiez din cauza necesitii crescute n el n procesul de formare compensatorie a unei cantiti mai mari de eritrocite. n perioada crizelor hemolitice poate avea loc leucocitoz cu deviere n hemogram de tipul reaciilor leucemoide de caracter mieloid. 50. Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice In tabloul clinic al anemiilor hemolitice, n majoritatea cazurilor, este prezent sindromul icteric, fapt pentru care pacienii deseori sunt spitalizai n seciile de boli infecioase cu suspiciune la hepatit viral sau se afl n eviden la medicii interniti cu diagnosticul de hepatit cronic ori ciroz a ficatului. Uneori bilirubinopatiile funcionale care evolueaz cu bilirubina neconjugat sunt interpretate ca anemii hemolitice. Formele de anemii hemolitice cu hemoliza ocult ca regul nici nu sunt diagnosticate. Cele expuse argumenteaz actualitatea problemei ce ine de diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice. n diagnosticul anemiilor hemolitice deosebim dou aspecte principale considerate i ca dou etape de diagnostic: 1) diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu procesele patologice nsoite de sindromul icteric; 2) diagnosticul diferenial n cadrul anemiilor hemolitice n scopul identificrii formei nbsologice de anemie hemolitic. La prima etap se efectueaz diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu icterul parenchimatos, mecanic, bilirubinemiile funcionale, confirmn-du-se originea hemolitic a icterului. Rolul hotrtor la aceast etap aparine datelor de laborator. Spre deosebire de formele de icter enumerate mai sus, anemiile hemolitice se manifest nu numai prin ictericitate, dar i prin sindromul anemic. La toi pacienii cu anemie hemolitic n analiza sngelui periferic se depisteaz un numr redus de eritrocite i un coninut de hemoglobina asociat cu reticulocitoza. O parte din eritrocite sunt policromatofile, se observ anizocitoz i poikilocitoz. Aceste modificri calitative ale eritrocitelor sunt rezultatul deficitului de acid folie, care se utilizeaz excesiv n eritropoiez din cauza necesitii crescute n el n procesul de formare compensatorie a unei cantiti mai mari de eritrocite. n perioada crizelor hemolitice poate avea loc leucocitoz cu deviere n hemogram de tipul reaciilor leucemoide de caracter mieloid. In analizele biochimice se depisteaz bilirubinemie din contul bilirubinei indirecte, urobilinurie. Probele funcionale ale ficatului sunt n limite normale (tabelul 13). La pacienii cu icter parenchimatos sindromul anemic lipsete, reticulocitoza nu se depisteaz. Concentraia bilirubinei este majorat din contul fraciei directe. In icterul parenchimatos sunt schimbate probele funcionale ale ficatului (fermentemie). n cazurile de icter mecanic la fel predomin bilirubina conjugat, dar fr creterea activitii aminotransferazelor. Este ridicat activitatea fosfatazei alcaline. Lipsete urobilinuria. Scaunul este acholic. Analiza sngelui periferic este n limite normale. Necesit diagnostic diferenial cu anemiile hemolitice i bilirubinopatiile (Sindromul Gilbert sau icterul juvenil Meulengracht, sindromul CriglerNajjar. sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor) (tabelul 13). n practica medical dificulti n diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice mai frecvent apar n cazurile de sindrom Gilbert, care evolueaz cu bilirubinemie neconjugat. ns. spre deosebire de anemiile hemolitice, analiza sngelui periferic este normal. Nu se depisteaz nici anemie, nici reticulocitoza. Activitatea aminotransferazelor este fr modificri. Sindromul Crigler-Najjar decurge tot cu bilirubinemie indirect cauzat de absena glucuroniltransferazei n hepatocite. Se manifest la nou-nscui. Starea lor este foarte grav. Patologia n cauz n timp scurt se termin cu deces. Modificri hematologice nu se depisteaz. Celelalte bilirubinopatii (Dubin-Johnson, Rotor) evolueaz cu bilirubinemie conjugat. Pn n prezent se exagereaz importana investigrii rezistenei osmotice a eritrocitelor, dei s-a stabilit c scderea acesteia nu este un semn obligatoriu al hemolizei. Unele forme de anemie hemolitic evolueaz cu fragilitatea osmotic a hematiilor normal, iar la pacienii cu talasemie ea, dimpotriv, este majorat. Aadar, acest indice de laborator fiind n limite normale nu exclude diagnosticul de anemie hemolitic i nu poate fi folosit n diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu icterul parenchimatos, mecanic sau cu bilirubinopatiile. Este foarte important de menionat c n unele cazuri de anemie hemolitic pe fundalul hemolizei cronice se dezvolt sindromul de colestaz, care poate cauza o fermentemie moderat (majorarea activitii aminotransferazelor, fosfa-tazei alcaline) i creterea bilirubinei nu numai indirecte, dar i a celei conjugate. In aceste cazuri se comit erori n diagnostic. Se supraapreciaz fermentemia i prezena bilirubinei conjugate. Ca urmare, se stabilete diagnosticul de hepatit cronic, iar rareori i cel de ciroz a ficatului, ndeosebi atunci cnd anemia hemolitic evolueaz cu splenomegalie. Pentru evitarea erorilor n diagnostic de acest caracter este necesar s se rein c anemia hemolitic este nsoit de reticulocitoza depistat la prima analiz a sngelui periferic. De menionat, c reticulocitoza este i cel mai sensibil test al hemolizei. S-a constatat, c ficatul poate conjuga i elimina cu bila de 3 ori mai mult bilirubina indirect dect n limite normale. De aceea n cazurile de hemoliza neintensiv (ocult) nivelul bilirubinei poate s nu fie majorat, iar n tabloul clinic icterul lipsete. n aceste situaii unicul simptom de hemoliza este reticulocitoza. Aadar, pe baza investigaiilor de laborator accesibile pentru instituiile medicale se poate efectua diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice cu hepatitele, icterul mecanic i cu bilirubinopatiile. Folosind aceste investigaii de laborator, se confirm definitiv prezena hemolizei. Dup confirmarea prezenei anemiei hemolitice se rezolv a doua etap de diagnostic, care prevede identificarea formei nosologice de anemie hemolitic. Determinarea corect a formei de anemie hemolitic are importan pentru elaborarea tacticii de tratament adecvat. Sunt descrise multe uniti nosologice ale anemiilor hemolitice. Ele difer prin etiologie i prin mecanismul de hemoliza folosite n elaborarea clasificrii moderne a anemiilor hemolitice (vezi clasificarea anemiilor hemolitice). Etapa de identificare a formelor nosologice de anemii hemolitice reflectate n aceast clasificare se rezolv n anumit consecutivitate. Mai nti se determin n ce grup de anemii hemolitice (ereditare sau dobndite) poate fi inclus anemia n cazul concret. Dac de o maladie similar a suferit cineva din membrii familiei (prinii, fraii, surorile) i la pacient anemia hemolitic s-a manifestat clinic din primii ani de via, atunci se presupune o anemie hemolitic din grupa celor ereditare (membranopatii, enzimopatii, hemoglobinopatii). ns factorul anamnestic nu ntotdeauna este evident, deoarece n unele cazuri la rude maladia poate fi asimptomatic ori hemoliz evolueaz ocult i nu se observ. De menionat, de asemenea, c nu la toi pacienii cu anemii hemolitice ereditare maladia se manifest din copilrie. Debutul clinic al acestor anemii hemolitice poate avea loc la orice vrst, ceea ce se explic prin faptul c gradul de dereglare a structurii membranei eritrocitelor, globinei i de deficit al enzimelor eritrocitare este diferit. Dac deficitul ereditar al eritrocitelor este slab pronunat, atunci semnele clinice ale anemiei hemolitice apar mai tardiv i intensitatea lor de asemenea este mai puin exprimat.

Toate aceste situaii atipice trebuie luate n considerare, deoarece ele pot cauza erori de diagnostic al anemiilor hemolitice ereditare. Depistarea splenomegaliei de rnd cu sindromul de hemoliz tot este un semn al anemiilor hemolitice ereditare, ndeosebi a membranopatiilor i hemo-globinopatiilor. Dac anemiile hemolitice ereditare se manifest din copilrie, atunci sufer dezvoltarea fizic a organismului, ce se manifest prin infantilism. Se deregleaz formarea oaselor, din care cauz faa capt aspect mongoloid, craniul - form de turn, nasul - form de a. Aceste modificri lipsesc n cazurile de apariie tardiv (dup perioada de cretere a organismului) a hemolizei. Aadar, apariia simptomelor de hemoliz n copilrie, patologie similar la rude, prezena splenomegaliei, semnelor de dereglri n formarea oaselor permite de a suspecta una din anemiile hemolitice ereditare. Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice ereditare prin dereglarea structurii membranei eritrocitare se bazeaz pe studierea schimbrilor caracteristice ale morfologiei eritrocitelor. Depistarea a peste 25% de microsferocite cu diametrul mediu mai mic de 7p pe frotiul sngelui periferic confirm diagnosticul de anemie hemolitic ereditar microsferocitar. Prezena eritrocitelor ovalocitare (eliptocitare), care constituie mai mult de 25% din toate eritrocitele, confirm diagnosticul de anemie hemolitic ereditar ovalocitar. In cazurile de anemie hemolitic stomatocitar n centrul eritrocitelor se observ un sector nevopsit limitat de dou linii ndoite i unite la capt, din care cauz acest sector are form de stom (gur), de unde i provine denumirea de stomatocite. In acantocitoza ereditar eritrocitele au contur dinat asemntor cu frunzele de acant, din care cauz au fost numite acantocite. Semnele morfologice ale eritrocitelor se folosesc i n diagnosticul hemo-globinopatiilor. Talasemia se caracterizeaz prin eritrocite "de tras n int", hipocrome. Spre deosebire, ns, de anemia fierodeficitar, coninutul fierului seric n majoritatea cazurilor este normal sau majorat. Este mrit i procentul sidero-blatilor n punctatul mduvei oaselor. Identificarea formei de talasemie (a, P, etc.) se efectueaz prin metoda electroforezei hemoglobinei. Anemia drepanocitar (siclemia) cu dereglri ale structurii lanurilor pepti-dice ale globinei se caracterizeaz prin forma drepanocitar (forma de secer) a eritrocitelor, care se depisteaz prin proba cu metabisulfit de sodiu sau n condiii de hipoxie dup aplicarea garoului la baza degetului pn la starea cianozei, din care se colecteaz sngele pentru a pregti frotiu. Din grupa enzimopatiilor ereditare cel mai mare interes practic l prezint anemia hemolitic cauzat de deficitul enzimei glucozo-6-fosfatdehidrogenaza. Particularitatea acestei anemii const n distrucia intravascular a eritrocitelor din care cauz, spre deosebire de celelalte anemii hemolitice ereditare, se mrete concentraia hemoglobinei libere n plasm i n urin apare hemoglobina (hemoglobinurie). Maladia se manifest prin crize hemolitice provocate de unele medicamente cu nsuire de oxidant. O aciune analogic asupra eritrocitelor la aceste persoane are i folosirea n alimentare a bobului cailor cu dezvoltarea strii patologice numit favism. Pacienii cu deficitul enzimei G-6-PD n afara aciunii medicamentelor oxidante nu prezint semne de hemoliza i practic sunt sntoi, aceast anemie deosebindu-se de maladia Marchiafava-Micheli care decurge cronic cu hemoliza permanent. Numai n cazurile de deficit pronunat al acestei enzime, ce se ntmpl extrem de rar, poate avea loc o hemoliza permanent, care periodic se intensific sub aciunea factorilor provocatori. Diagnosticul prezumptiv al acestei enzimopenii se stabilete pe baza anam-nesticului (folosirea medicamentelor cu aciune oxidant) i a semnelor hemolizei intravasculare n timpul crizelor hemolitice. Diagnosticul definitiv se confirm prin determinarea activitii enzimei G-6-PD n eritrocite. Totodat trebuie luat n considerare zona geografic de natere i de trai a pacientului. Alte enzimopatii eritrocitare pot fi suspectate dup excluderea celorlalte anemii hemolitice ereditare i dobndite. Din grupa anemiilor hemolitice dobndite cel mai frecvent se ntlnesc anemiile autoimune, care n majoritatea cazurilor se dezvolt pe fundalul altor maladii (leucemia limfocitar cronic, boala Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin, lupusul eritematos de sistem, hepatitele cronice, ciroza hepatic, artrita reumato-id, colita ulceroas). Manifestrile clinice i semnele generale de hemoliza ale anemiei autoimune corespund celor observate n cazurile de hemoliza extravascular. Depistarea anemiei hemolitice pe fundalul maladiilor enumerate mai sus ne permite n primul rnd s presupunem c ea are origine autoimun. Diagnosticul definitiv se confirm prin depistarea autoanticorpilor antieritrocitari cu ajutorul testului Coombs direct sau al probei de agregare i hemaglutinare, care este mai sensibil dect testul Coombs. Important n diagnosticul diferenial este i eficacitatea tratamentului cu corticosteroizi n cazurile de anemie autoimun. Tratamentul de prob cu corticosteroizi are o deosebit valoare n situaiile cnd testul Coombs i cel de agregare-hemaglutinare sunt negative. Prezint interes i dificulti de diagnostic anemia hemolitic autoimun cu anticorpi mpotriva celulelor eritrocariocitare ale mduvei oaselor. La aceti pacieni lipsesc simptomele de hemoliz (icterul, bilirubinemia, urobilinuria, reticulocitoza), deoarece se distrug eritrocariocitele, a cror citoplasm nc nu este hemoglobinizat i care nu se dezvolt pn la stadiul de reticulocit. n tabloul clinic predomin sindromul anemic. n analiza sngelui lipsesc schimbri calitative ale eritrocitelor. Caracteristic pentru aceast anemie este eritro-blastopenia - micorarea considerabil a procentului de eritrocariocite (pn la 1-5%) n punctatul medular. Eficacitatea terapiei cu corticosteroizi confirm diagnosticul anemiei date. Destul de dificil este diagnosticul maladiei Marchiafava-Micheli (hemoglobinuria paroxistic nocturn cu hemosiderinurie permanent) ndeosebi n cazurile cnd ea evolueaz cu o hemoliz moderat fr crize hemolitice. n aceste forme atipice dup excluderea altor anemii hemolitice i a anemiilor ca rezultat de formare insuficient a eritrocitelor trebuie s se aminteasc i de existena maladiei Marchiafava-Micheli, care se confirm prin testul Ham sau prin proba cu zaharoz. Pancitopenia, care deseori se depisteaz la pacienii cu maladia Marchiafava-Micheli, necesit diagnosticul diferenial cu anemia aplastic. Reticulocitoza, hiperplazia seriei eritrocariocitare n mduva oaselor, absena aplaziei n preparatele histologice ale mduvei oaselor, testul Ham i proba cu zaharoz pozitive sunt n favoarea diagnosticului maladiei Marchiafava-Micheli. In cazurile tipice ale maladiei Marchiafava-Micheli, manifestat prin hemoliz intravascular permanent cu crize hemolitice nsoite de hemoglobinemie, hemoglobinurie i hemosiderinurie, diagnosticul se stabilete fr dificulti. Confirmarea definitiv a diagnosticului se face prin testul Ham i proba cu zaharoz. Aceste forme ale maladiei Marchiafava-Micheli necesit diagnosticul diferenial cu anemia autoimun cauzat de hemolizine bifazice (hemoglobinuria paroxistic a frigore), care ca i maladia Marchiafava-Micheli se manifest prin hemoliz intravascular cu hemoglobinemie i hemoglobinurie. Diagnosticul diferenial al acestor dou forme de anemii hemolitice se bazeaz pe depistarea hemolizinelor bifazice prin proba Donath-Landsteiner. La pacienii cu maladia Marchiafava-Micheli sunt pozitive testul Ham i proba cu zaharoz. Anemiile hemolitice cauzate de distrucia mecanic a eritrocitelor de obicei nu prezint dificulti n aspect de diagnostic diferenial. Hemoglobinuria de mar se dezvolt dup un mar de lung durat i se caracterizeaz prin hemoliza intravascular tranzitorie. Peste cteva zile simptomele de hemoliza dispar fr tratament. Anemiile hemolitice, care se dezvolt ca urmare a altor traumatisme mecanice cronice ale eritrocitelor n cazurile de plastie a valvelor cardiace, hemangi-omatoz, splenomegalii masive, stenoz aortal, sindromul de coagulare intravascular diseminat, nu prezint dificulti pentru diagnosticul diferenial. n aceste cazuri n procesul de diagnosticare se iau n considerare patologiile mai sus enumerate cnd se pot distruge mecanic eritrocitele. Anemiile hemolitice aprute n urma aciunii substanelor toxice (srurile metalelor grele, acizii organici etc.) sunt asociate de semnele de otrvire cu substana respectiv, pe baza creia se stabilete diagnosticul. n diagnosticarea anemiei hemolitice provocate de plasmodiul malariei au importan situaia epidemiologic, tabloul clinic i probele de laborator pentru depistarea malariei. Aadar, n efectuarea diagnosticului diferenial al anemiilor hemolitice n primul rnd este necesar de a studia proprietile morfologice ale eritrocitelor, ceea ce permite de a diagnostica formele principale ale anemiilor hemolitice ereditare (microsferocitoz, ovalocitoz, stomatocitoza, acantocitoza, hemoglobinopatiile). n caz de excludere a acestor anemii e necesar de a investiga bolnavul pentru hemoliza intravascular. Dac se confirm distrugerea intravascular a eritrocitelor se concretizeaz prezena factorilor de hemoliza i evoluia maladiei. Hemoliza intravascular cronic permanent este caracteristic pentru maladia Marchiafava-Micheli i anemia autoimun cauzat de hemolizine bifazice. Maladia Marchiafava-Micheli se confirm prin testul Ham sau proba cu zaharoz, iar forma autoimun cu hemolizine se determin prin proba DonathLandsteiner. Depistarea factorilor toxici ori a patologiilor nsoite de distrugerea mecanic a eritrocitelor permite de a diagnostica anemiile hemolitice toxice ori cele cu distrugerea mecanic a eritrocitelor, ambele manifestndu-se prin semne de hemoliza intravascular. Dac lipsesc datele pentru anemiile hemolitice ereditare i hemoliza intravascular, trebuie de presupus o anemie hemolitic autoimun cu anticorpi la cald, care se precizeaz prin testul Coombs i eficacitatea tratamentului de prob cu corticosteroizi. Dup excluderea tuturor anemiilor hemolitice enumerate bolnavul trebuie s fie investigat n scopul depistrii enzimopeniilor.

HEMOBLASTOZELE 1.Etiologia si epidemiologia hemoblastozelor. Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic. Din fiecare tip de celule ale acestui esut se dezvolt forma spectiv de hemoblastoz, ce reflect corelaia strict dintre clasificarea hemohlastozelor i schema hemopoiezei care prezint o sistematizare a celulelor hemopoietice. Epidemiologie. Hemoblastozele, conform nivelului morbiditii, n majoritatea rilor ocup locul 6-7 n structura morbiditii diferitor tumori, iar n rile scandinave ele te afl pe locurile 3-5 (Suedia, Finlanda). La copii hemoblastozele constituie 10% din toate tumorile maligne ntlnite n aceast vrst. Frecvena leucemiilor i limfoamelor maligne n diferite zone geografice de pe Glob este neomogen. Leucemiile cel mai frecvent se ntlnesc n rile scandinave, Canada, S.U.A., Israel. Nivelul maximal al morbiditii limfoamelor maligne constituie la populaia masculin 10,6-13,7 cazuri la 100 000 de locuitori, la femei - 7,0-9,5 cazuri la acelai numr de locuitori (S.U.A., Canada, Australia, Israel). n structura morbiditii nemoblastozelor leucemiile (61,5%) predomin n comparaie cu [limfoamele maligne (37%). n Moldova, n ultimii ani, n structura morbiditii pemoblastozelor leucemiile i limfoamele maligne constituie cte 50%. Din grupa leucemiilor cel mai frecvent se ntlnete leucemia acut, dup care urmeaz leucemia limfocitar cronic, apoi leucemia granulocitar cronic. Celelalte forme de leucemii cronice se nregistreaz mai rar. n structura morbiditii limfoamelor maligne predomin limfoamele non-Hodgkin. In Moldova indicele morbiditii hemoblastozelor n ultimii 10 ani variaz de la 10,0pnla 11,7 cazuri la 100 000 de locuitori. Ca i n alte ri, morbiditatea este mai nalt la brbai i crete cu vrsta. Etiologia In prezent este cunoscut un ir de factori, care fr ndoial provoac dezvoltarea hemoblastozelor. Factori etiologic:

iradierea ionizant (arme nucleare, radioterapie), viruii, unele substane chimice exogene (benzol), factorii genetici, insuficiena imun ereditar i dobndit. Dup folosirea armei nucleare n Japonia, n Hirotma i Nagasaki s-a majorat mbolnvirea de leucemii. In toate grupele de vrst a crescut frecvena leucemiei acute mieloblastice, iar la persoanele de vrsta de la 2 pn la 19 ani (vrsta la momentul exploziei) s-a mrit numrul de bolnavi de leucemie acut limfoblastic. S-a constatat, c dup aciunea iradierii ionizante predomin leucemiile acute mieloblastice, iar dup folosirea chi-iniopreparatelor preponderent se dezvolt leucemiile acute mielomonoblastice. Folosirea pe scar larg a citostaticelor n tratamentul proceselor limfoproliferative (limfoame maligne, leucemie limfocitar cronic, mielom multiplu) a fost nsoit de apariia leucemiilor acute secundare, mai frecvent a leucemiilor acute nelimfoblastice. Printre cele mai mutagene chimiopreparate figureaz Melfalanul, Azatioprinul, Leukeranul, Metotrexatul, Ciclofosfamida. In prezent s-au acumulat multe date experimentale despre originea viral a leucemiilor la animale. Printre astfel de I virui pot fi numii virusul Gross la oareci i virusul Rous la gini. In anii' 70 a fost eliminat virusul Epstein-Barr la bolnavi de limfomul Burkitt, care provoac mononucleoza infecioas 2.Conceptia moderna de patogenie a hemoblastozelor. Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic. In ultimii 20-30 ani au fost obinute argumente convingtoare despre o concepie nou de patogenie a hemoblastozelor. Este vorba despre teoria clonal de patogenie a acestor tumori maligne. S-a dovedit c celulele leucemice provin dintr-o singur celul mutant. Aadar, primar se malignizeaz o singur celul hemopoietic, restul celulelor maligne sunt celulele-fiice dezvoltate din prima celul malignizat. Toate aceste celule formeaz clona de celule leucemice (tu-morale). Astfel, putem conchide c la pacient n sistemul hemopoietic exist clona tumoral i celulele hemopoietice normale. Conform teoriei clonale de patogenie a hemoblastozelor, nu tot sistemul hemopoietic este patologic schimbat i hemoblastozele nu sunt patologii primar generalizate, i nici nu prezint un proces de dereglare a diferenierii celulelor hemopoietice. Pot fi aduse un ir de argumente ale teoriei clonale de patogenie a hemoblastozelor. Un exemplu clasic n acest aspect l prezint mielomul multiplu, cnd celulele mielomice (tumorale) secret una i aceeai protein, care se evidenia z la electroforez n form de fie ngust intensiv numit "gradientul M" n (zona fraciei gama- globulinelor. Acest gradient M exprim o clas de imunoglobuline, ce denot omogenitatea celulelor tumorale n fiecare caz de mielom, care provin dintr-o singur celul plasmatic primar malignizat. Dac ar fi fost "bolnav" tot sistemul de celule, atunci la electroforez s-ar fi depistat majorarea coninutului tuturor fraciilor de imunoglobuline. Dezvoltarea unifocal a limfoamelor maligne la fel este un argument n Savoarea concepiei clonale a hemoblastozelor, care are o importan deosebit pentru hematologia clinic. Clona de celule maligne substituie locul celulelor hemopoietice normale n mduva oaselor, reducnd astfel hemopoieza normal infiltrarea ulterioar a diferitor organe. Totodat clona bolnav inhib hemopoieza normal. Din aceste date putem concluziona, c manifestrile clinice ale hemoblastozelor vor depinde de gradul de progresare a maladiei la momentul depistrii. In al doilea rnd, devine actual depistarea precoce a hemoblastozelor, deoarece eficacitatea tratamentului ca regul este invers proporional masei tumorii. Pornind de la concepia clonal a hemoblastozelor, tratamentul antitu-moral prevede eradicarea tuturor celulelor maligne n scopul vindecrii pacientului. In acest scop au fost modificate i intensificate programele de tratament, ce pu i contribuit la obinerea succeselor n tratamentul hemoblastozelor. Deseori n cazurile de recidiv hemoblastozele devin rezistente la tratamentul precedent, ceea ce se explic prin apariia subclonelor ca rezultat al mutaiei hi dezvoltrii altor clone mutante. Tumoarea devine policlonal. Acest fenomen are denumirea de progresie tumoral. Ea dicteaz modificarea tratamentului.

3.Clasificarea hemoblastozelor. Corelatii cu schema hematopoiezei.

Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic. Din fiecare tip de celule ale acestui esut se dezvolt forma spectiv de hemoblastoz, ce reflect corelaia strict dintre clasificarea hemohlastozelor i schema hemopoiezei care prezint o sistematizare a celulelor hemopoietice.

Clasificarea hemoblastozelor Leucemii Leucemii acute Leucemie acut limfoblastic Leucemie acut mieloblastic Leucemie acut promielocitar Leucemie acut mielomonoblastic Leucemie acut monoblastic Leucemie acut eritroblastic Leucemie acut megacarioblastic Leucemie acut plasmoblastic Leucemii acute bifenotipice Leucemie acut nedifereniat Leucemii cronice Leucemie granulocitar cronic Mielofibroz idiopatic Leucemie limfocitar cronic Leucemie cu tricholeucocite Leucemie monocitar cronic Leucemie mielomonocitar cronic Eritremie (Policitemie vera) Eritromieloz cronic Leucemie megacariocitar. Cronic (Trombocitemie esenial) Hemoblastoze paraproteinemice Mielom multiplu Boala Waldenstrom Limfoame maligne Maladia Hodgkin Limfogranulematoza Limfoamele non-Hodgkin Histiocitozele Celulele hemopoietice sunt situate n mduva oaselor i extramedular (n glionii limfatici, splin, tractul gastrointestinal etc). Deosebim dou grupe de hemoblastoze - leucemii i limfoame maligne. Hemoblastozele care se ezvolt din celulele hemopoietice ale mduvei oaselor se numesc leucemii, cele care se dezvolt din celulele hemopoietice situate extramedular se numesc limfoaame maligne. Leucemiile sunt acute i cronice. Leucemii acute se numesc leucemiile care se dezvolt din celulele blastice. Substratul morforfologic al leucemiilor acute l constituie celulele blastice. Leucemii cronice numim leucemiile ce se zvolt din celulele hemopoietice precursoare care i pstreaz proprietile le de maturizare pn la celule mature.

4.Leucemiile acute. Clasificarea FAB a leucemiilor acute. Leucemii acute numim leucemiile, care se dezvolt din celule blastice. Clasificarea FAB (Francez-American-Britanic) a leucemiilor acute Leucemiile acute limfoblastice Varianta limfoblastic L1 - celulele limfoblastice sunt mici, citoplasm - redus, cromatina - omogen, nucleolele sunt mici i nu n toate celulele. Varianta limfoblastic L2 - celulele sunt de diverse dimensiuni, cu predominarea celulelor mari, cromatina - neomogen, nucleole - una sau cteva mari, citoplasm pronunat, n unele cazuri bazofil. Varianta limfoblastic L3 - celulele sunt mari, citoplasm - pronunat i bazofilia cu vacuolizaie, se observ un nucleol mare. Varianta limfoblastic L1 din punctul de vedere al prognosticului este cea mai favorabil, L2 - mai puin favorabil i L3 - nefavorabil. Leucemiile acute nelimfoblastice Leucemie acut mieloblastic M1 (fr maturaie) - predomin celulele m ieloblastice, promielocitele sunt mai puine de 3%. Leucemie acut mieloblastic M2 (cu semne de maturaie) - celulele m ieloblastice, promielocite >3%. Leucemie acut promielocitar M3 - celule blastice de tip promielocitar cu granulaii n citoplasm >30%. Leucemie acut mielomonoblastic M4 - celule mieloblastice > 20% i monoblastice > 20%. Leucemie acut monoblastic M5a - celule blastice tar maturaie, promonocite/ monocite < 3%. Leucemie acut monoblastic M5b - celule blastice cu semne de maturaie, promonocite/monocite > 3%. Eritroleucemie M6 - eritrocariocite > 30% i > 10% eritroblati cu multe anomalii.

Leucemie acut megacarioblastic M7 - predomin megacariobati i micromegacariocite, se poate asocia cu mielofibroza acuta. Leucemie acut nedifereniat M0 - se identific pe baza criteriilor citochimice. Toate reaciile nominalizate sunt negative.

5.Modificarile hematologice in leucemiile acute. In analiza sngelui se observ anemie i trombocitopenie de diferit grad. Anemia este normocitar, normocrom de origine metaplastic. Trombocitopenia de asemenea este de origine metaplastic. Numrul de leucocite variaz n limite mari: de la 0,1*109/1 pn la 100,0-109/1 i mai mult. Predomin cazurile cu numrul de leucocite normal sau sczut (38%), sau puin majorat (44%). Numai la 18% din pacieni numrul de leucocite depete 50,0-1071. In hemogram se depisteaz celule blastice, procentul crora variaz de la caz la caz i coreleaz de obicei cu gradul de avansare a maladiei. Conform datelor noastre, hiatus leukemicus se observ rar i poate fi n cazurile de blas-temie pronunat. Dar chiar i n aceste cazuri se observ elemente celulare granulocitare de tip mielocite i metamielocite. Noi consideram c acest semn hematologic nu este important n plan de diagnostic, deoarece diagnosticul unei tumori se bazeaz pe depistarea substratului morfologic al ei. In acest sens, prezena i predominarea celulelor blastice ne permite s stabilim diagnosticul de leucemie acut. La 20% din bolnavi n sngele periferic se observ pancitopenie cu limfoci-toz fr celule blastice sau cu un procent mic de celule blastice. In aceste situaii este necesar puncia sternal, n care poate fi un procent mare de celule blastice. Pn nu demult pentru a stabili diagnosticul de leucemie acut celulele blastice n mielogram trebuia s depeasc 30%. In cazurile cnd n mduva oaselor celulele blastice constituiau mai puin de 30%, iar n sngele periferic mai mult de 30%, de asemenea diagnosticul de leucemie acut se considera confirmat. In prezent acest prag procentual al celulelor blastice n conformitate cu recomandrile O.M.S. din anul 1999 este micorat pn la 20%. Dac n punctatul mduvei oaselor i n sngele periferic celulele blastice constituie mai puin de 20% se stabilete diagnosticul de leucemie acut cu procent mic de celule blastice ("anemie refractar cu surplus de celule blastice" - clasificarea FAB). Dac punctatul sternal este neinformativ sau nu se absoarbe se efectueaz trepanobiopsia, la care n caz de leucemie acut se depisteaz infiltraia difuz sau focare mari de celule blastice. 6.Determinarea variantelor de leucemii acute. n fiecare caz de leucemie acut se folosesc un ir de reacii citochimice, ce permit de a identifica varianta morfologic a acestei maladii. Cel mai frecvent sunt folosite patru reacii citochimice: la peroxidaz, la lipide (reacia cu sudan negru), la glicogen (reacia PAS) i la esteraz nespecific. Pentru varianta limfoblastic este caracteristic reacia PAS pozitiv, gli-cogenul se depisteaz n citoplasm celulelor limfoblastice n form de granule. Celelalte trei reacii simt negative. Varianta mieloblastic se caracterizeaz prin dou reacii pozitive - la lipide i peroxidaz. Reacia la glicogen este negativ sau se poate manifesta printr-un fon roz difuz al citoplasmei, ns fr granule. Varianta monoblastic se caracterizeaz prin reacia pozitiv la esteraza nespecific inhibat de fluorura de sodiu. Celelalte trei reacii sunt negative. Varianta mielomonoblastic: o parte din celulele blastice conin lipide i peroxidaz, altele - esteraz nespecific. Reacia PAS vopsete citoplasm ntr-un fond slab roz difuz. Pentru varianta promielocitar sunt caracteristice aceleai reacii pozitive ca i la varianta mieloblastic. Exist leucemie acut promielocitar tipic (M3) care constituie 75-85%. In 15-25% din cazuri se ntlnete varianta M3, cnd la microscopia obinuit nu se observ granule. n varianta M3 numrul de leucocite este mai mic de 5,0*1 C/l, n cazurile de M.v se constat leucocitoz nalt. Eritroleucemia n majoritatea cazurilor poate fi identificat morfologic. In eritrocariocite este pozitiv reacia PAS n form de granule. n cazurile cnd toate cele patru reacii citochimice sunt negative, stabilim varianta nedifereniat a leucemiei acute. Dup confirmarea citochimic a variantei de leucemie acut celulele blastice se studiaz din nou morfologic pentru a numi leucemia n conformitate cu Clasificarea FAB, care include 2 grupe mari de leucemii (limfoblastice i nelimfoblastice) 7.Principiile de tratament al leucemiilor acute. UITE IN TABEL - PROGRAME DE CHIMIOTERAPIE la intreb 8 si 9 In prezent tratamentul leucemiilor acute se efectueaz dup anumite programe elaborate n corespundere cu varianta morfologic a leucemiei acute (tabelul 17), Tratamentul leucemiei acute, indiferent de varianta morfologic, include urmtoarele etape: inducerea remisiunii, consolidarea remisiunii, profilaxia neu-roleucemiei, tratamentul de meninere n perioada de remisiune. Prima etap de tratament - inducerea remisiunii const n admiriistrarea chimioterapiei intensive, care include cteva citostatice (polichimioterapia). Intensificarea tratamentului urmeaz din teoria clonal a hemoblastozelor i are drept scop eradicarea clonei de celule leucemice. Problemele de polichimioterapie includ preparate cu diferit mecanism de aciune asupra celulelor neoplazice, lund n considerare fazele cineticii celulare n care acioneaz citostaticele. La momentul administrrii chirniopreparatelor celulele leucemice se afl n diferite faze ale cineticii celulare. Folosind medicamente cu un mecanism de aciune diferit, mai multe celule nimeresc "n int" i sunt distruse. n al doilea rnd, la alctuirea programelor de tratament se iau n considerare efectele adverse ale chirniopreparatelor. In program nu se includ preparate cu aceleai efecte adverse pentru a preveni efectul de sumare a toxicitii. Exist pacieni cu patologii concomitente sau de vrst naintat, care nu rezist la programe intensive de polichimioterapie. In aceste cazuri se folosete monochimioterapia. Ultima se administreaz i bolnavilor, care n-au reacionat pozitiv la cteva din schemele de polichimioterapie. Monochimioterapia i tratamentul transfuzional de substituie pot prelungi viaa acestor pacieni. Eficacitatea tratamentului de inducere a remisiunii se apreciaz n felul urmtor: remisiune clinico-hematologic complet, remisiune clinico-hemato logic parial, ameliorare clinico-hematologic, absena eficacitii. A doua etap de tratament - consolidarea remisiuni - se efectueaz n cazurile de obinere a remisiunii complete. Scopul tratamentului de consolidare const n eradicarea mai complet a celulelor blastice. Pentru terapia de consolidare se folosesc scheme intensive de policliirnioterapie, care se deosebesc de schemele de inducere. E posibil ns i repetarea terapiei folosit n inducerea remisiunii. Etapa a treia prevede profilaxia de baz a neuroleucemiei. Aceast etap se realizeaz la copiii cu toate variantele de leucemie acut, la adulii cu variantele limfoblastic, mielomonoblastic, monoblastic, mieloblastic cu numrul iniial de leucocite mai mare de 30,0*1Q9/1 i n cazurile de leucemie acut promielo-citar cu folosirea ATRA n tratamentul complex. Etapa a patra - tratamentul de meninere n perioada de remisiune. Tratamentul activ n faza de remisiune are ca scop reducerea maximal a cantitii de celule blastice cu perspectiva de vindecare a pacientului. Dac remisiunea nu este obinut timp de 2 luni de tratament se constat forma de leucemie acut primar rezistent. Recidivele aprute n primele 12 luni de Ia momentul constatrii primei remisiuni la fel sunt un argument pentru a considera leucemia acut primar rezistent la tratament.

8.Tratamentul leucemiilor acute limfoblastice. UITE IN TABEL - PROGRAME DE CHIMIOTERAPIE + intreb 7

9.Tratamentul leucemiilor acute nelimfoblastice. UITE IN TABEL - PROGRAME DE CHIMIOTERAPIE

In inducerea remisiunii una din cele mai reuite combinaii de chimiopreparate este schema "7+3", care include administrarea Citozarului cte 100 mg/m2 de 2 ori pe zi intravenos sau subcutan timp de 7 zile i a rubomicinei n doza de 45 mg/m2 intravenos o dat pe zi n primele 3 zile. In loc de rubomicin poate fi utilizat Adriablastina (Doxorubicina) n aceeai doz. Pe larg este utilizat schema "5+2", care include aceleai preparate ca i schema "7+3" cu micorarea numrului de zile de administrare a Citozarului de la 7 pn la 5 i a Rubomicinei de la 3 pn la 2 zile. Schema "5+2" este indicat persoanelor n vrst de peste 60 de ani cu micorarea dozei antraciclinelor pn la 30 mg/m2. In majoritatea cazurilor dup 2-3 cicluri "7+3" sau "5+2" se obine remisiune complet. Dac dup 2-3 cicluri de acest tratament eficacitatea lipsete, atunci se ncearc alte programe de tratament (vezi tabelul 7). In calitate de alternativ a programelor "7+3" sau "5+2" la persoanele mai n vrst de 65 de ani sau cu patologii concomitente se recomand doze mici de Citozar (20 mg/m2 n zi) administrate subcutan n 2 prize cte 10 mg/m 2 la fiecare 12 ore timp de 14-21 de zile. Dup obinerea remisiunii timp de 5 ani doze mici de Citozar timp de 14 zile se administreaz cu intervalul de o lun. Consolidarea remisiunii const n administrarea a nc 2-3 cicluri "7+3" sau "5+2". In tratamentul de meninere a remisiunii se recomand n fiecare lun Citozar timp de 5 zile cte 100 mg subcutan de 2 ori/zi n combinaie cu Tioguanin pe cale oral cte 10 mg/m2 la fiecare 12 ore tot 5 zile sau n combinaie cu Ciclofo-sfamid intravenos 1 000 mg/m2 n prima zi a ciclului de 5 zile de Citozar, sau n combinaie cu CCNU pe cale oral cte 75 mg/m2 la o singur administrare, sau n combinaie cu Rubomicin ("5+2"). Aceste combinaii de chimiopreparate se repet din lun n lun timp de 5 ani. 10.Leucemia granulocitara cronica. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor. Leucemia granulocitar cronic se dezvolt n legtur cu mutaia la nivelul celulei stern pluripotente, toate generaiile creia aparin clonei tumorale. Substratul morfologic al acestei tumori l constituie celulele granulocitare la diferite stadii de dezvoltare. la bolnavii de leucemie granulocitar cronic este mai scurt braul lung al perechii 21 de cromozomi. Aceast modificare citogenetic este numit cromozomul Philadelphia (oraul n care a fost descoperit), sau cromozomul Ph. Pe cromozomul 22, punctul de ruptur se gsete ntr-o regiune a ADN-ului, care a fost numit BCR (major breakpoint cluster region). n aa mod pe cromozomul 22 se formeaz o gen nou himeric BCR-ABL responsabil de producerea proteinei p 210 care reprezint tirozinkinaza cu o activitate sporit. Proteina 210 din celulele leucemice predecesoare deregleaz procesele de transmitere a semnalelor, care asigur funcionarea normal a celulei ce conduce la transformarea tumoral i dereglarea controlului asupra proliferrii. In mduva oaselor la bolnavii de leucemie granulocitar cronic, cromozomul Ph se depisteaz n toate celulele n diviziune (eritrocitare, granulocitare, megacariocite), fiind un "marker" important al originii clonale i al urmririi evoluiei bolii. Examinarea bolnavilor la acest cromozom face posibil aprecierea gradului de eficacitate a tratamentului - remisiune clinico-hematologic cnd se pstreaz celule Ph-pozitive sau clinicohematologic i citogenetic cnd nu se depisteaz celule Ph-pozitive.

Clasificarea clinic a leucemiei granulocitare cronice Prima clasificare Stadiul (faza) iniial Stadiul (faza) manifestrilor clinicohematologice desfurate Stadiul (faza) preterminal sau preblastic Stadiul terminal sau faza de criz blastic Ultima clasificare Faza cronic Faza de accelerare Faza acut

Procesul leucemie progreseaz treptat, fapt ce determin evidenierea fazelor (stadiilor) n evoluia clinic a leucemiei granulocitare cronice. Deosebim urmtoarele faze clinice: faza iniial, faza manifestrilor clini-co-hematologice desfurate, faza preblastic sau preterminal i faza de criz blastic (faza terminal) n faza iniial a maladiei numrul de leucocite nu depete 30*IOVI. n aceast perioad starea bolnavilor este satisfctoare. Ei sunt somatic compensai. Organele interne sunt fr modificri. Splina nu se palpeaz. Cu alte cuvinte, bolnavii sunt asimptomatici. Maladia n aceast faz se depisteaz ocazional, cnd din alte motive se efectueaz analiza sngelui, n care se observ leucoci-toz cu deviere n leucogram pn la metamielocite i mielocite. n formula leucocitar atrage atenia de asemenea creterea numrului de eozinofile i ba-zofile (asocierea eozinofilobazofilic). Coninutul hemoglobinei este normal. Numrul de trombocite este normal sau puin majorat. O parte din bolnavi rmn somatic compensai i n faza manifestrilor clinico-hematologice desfurate, cnd maladia la fel se depisteaz ocazional. Dar la majoritatea pacienilor n legtur cu creterea masei celulelor tumorale sufer starea general. Ei acuz slbiciune, micorarea capacitii de munc, transpiraie,.pierdere ponderal, senzaie de greutate n hipocondrul stng cauzat de splenomegalie. La examinarea fizic a bolnavului tegumentele sunt de culoare obinuit sau puin pale. Sindromul hemoragie lipsete. Ganglionii limfatici nu se mresc. Sistemul respirator i cel cardiovascular sunt fr modificri specifice. Aproximativ la 50% din pacieni se mrete moderat ficatul. Cel mai permanent simptom este splenomegalia, dimensiunile splinei depinznd de gradul de progresare a maladiei la momentul stabilirii diagnosticului. In cazurile depistate tardiv splina poate ocupa jumtate din cavitatea abdominal. Circa n 10% din cazuri leuce-mia granulocitar cronic evolueaz fr splenomegalie. In analiza sngelui periferic numrul de leucocite depinde de gradul de dezvoltare a maladiei la momentul depistrii i variaz n limite mari 50,0-200,0-300,0-IOVI i mai mult. Devierea n stnga este cu att mai pronunat, cu ct mai mare este numrul de leucocite. Periodic n leucogram apar cteva procente de celule blastice. Este foarte important de menionat c dimensiunile splinei la pacienii cu leucemie granulocitar cronic coreleaz cu numrul de leucocite. Exist un paralelism ntre mrimea splinei i gradul de leucocitoz, ce are o deosebit importan n diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice. In cazurile de splenomegalie considerabil se pot dezvolta infarcte n splin, ndeosebi cnd este leucocitoz nalt i trombocitoz care provoac leucos-taze i tromboze. Peste civa ani, indiferent de caracterul tratamentului, n evoluia clinic a leucemiei granulocitare cronice apar simptome caracteristice pentru faza pre-terminal (de acceleraie). Unul din semnele principale ale acestei faze const n reducerea eficacitii citostaticelor, necesitatea de a folosi doze mai mari. UIterior maladia devine rezistent la tratamentul precedent. Se dezvolt anemie, trombocitopenie sau trombocitoz, crete procentul de celule blastice n sngele periferic. Se observ bazofilie. In hemogram se depisteaz eritrocariocite, se micoreaz procentul de mielocite, metamielocite, din care cauz se creeaz impresia de o tendin de normalizare a hemogramei. ns starea bolnavului se agraveaz. Se mrete splina. Pot aprea febr nemotivat de infecie, osalgii. Se pot dezvolta tumori extramedulare mieloblastice n esuturile moi, sinusurile paranazale, n spaiul epidural. Nu toate aceste simptome se observ la toi bolnavii, dar 2-3 din ele de obicei sunt prezente. Tabloul clinic n faza terminal corespunde tabloului clinic al leucemiei acute. Sunt prezente sindromul anemic, hemoragie i complicaiile infecioase. Se poate dezvolta neuroleucemie.

11..Diagnosticul diferential al leucemiilor granulocitare cronice si al reactiilor leucemoide. Diagnosticul diferenial se face cu reaciile leuce-moide de tip mieloid, cu mielofibroza idiopatic (metaplazia mieloid agnogeni-c), cu leucemia mielomonocitar cronic. Diagnosticul diferenial cu reaciile leucemoide se efectueaz n perioada iniial a leucemiei granulocitare cronice. In caz de leucemie starea general a bolnavului este satisfctoare, n hemogram de rnd cu devierea n stnga se depisteaz asociaie eozinofilo-bazofilic. Fosfataza alcalin n neutrofile este negativ sau sczut, n celulele mduvei oaselor este prezent cromozomul Ph. In faza manifestrilor clinico-hematologice desfurate diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice se face cu mielofibroza idiopatic. Mielofibroza idiopatic prezint un proces mieloproliferativ, care foarte rar se dezvolt la copii i mai frecvent afecteaz persoanele de vrst peste 40 de ani. La fel ca i la leucemia granulocitar cronic, simptomul clinic principal este splenomegalia deseori asociat cu hepatomegalie. Dimensiunile splinei coreleaz cu durata maladiei i gradul ei de avansare. n analiza sngelui periferic, ca i n cazurile de leucemie granulocitar cronic, se observ leucocitoz din contul granulocitelor la toate stadiile de dezvoltare. Ins exist unele particulariti caracteristice pentru mielofibroza idiopatic. In primul rnd trebuie de menionat c la pacienii cu mielofibroza idiopatic lipsete paralelismul dintre numrul de leucocite i dimensiunile splinei. Splenomegalia poate fi masiv, iar numrul de leucocite constituie 50,0-60,0-109/1. Devierea spre stnga n hemogram este mai moderat, cu un procent mai mic de mielocite, metamielocite. Anemia este mai frecvent i se dezvolt indiferent de gradul de progresare a procesului de baz. Deseori anemia este de origine hemolitic autoimun. La studierea morfologic a eritrocitelor se observ anizocitoz i poichilocitoz pronunat, n timp ce la bolnavii de leucemie granulocitar cronic eritrocitele sunt normocrome tar semne de anizocitoz i poichilocitoz. Frecvent n le-ucogram se depisteaz eritrocariocite. Numrul de trombocite ca regul este majorat. Trombocitopenia se ntlnete rar. Deseori se observ o reticulocitoz moderat (3050%o). 12.Modificarile hematologice ale leucemiei granulocitare cronice in functie de stadiul clinic. Hemograma evideniaz modificri n corespundere cu faza clinic a maladiei. Coninutul hemoglobinei n faza iniial i cea a manifestrilor clinico-hematologice desfurate la majoritatea pacienilor este n limite normale. Anemia se dezvolt n perioada preterminal i este profund n criza blastic. Numrul de leucocite n faza iniial nu depete cifra de 30,0*109/1, iar n faza manifestrilor clinico-hematologice desfurate variaz mult i poate atinge cifra de 300,0-500,0'109/1. In leucogram n aceste dou faze se observ deviere n stnga pn la promielocite, mielocite, metamielocite i un procent mic de celule blastice. Cu ct mai nalt este hiperleucocitoza, cu att mai mare este procentul celulelor enumerate. De rnd cu aceste schimbri n hemogram se depisteaz asocierea eozinofilo-bazofilic. Numrul de trombocite este normal sau majorat. Foarte rar se dezvolt trombocitopenie. In faza preterminal exist tendin de anemizare. Numrul de leucocite se micoreaz. Procentul de promielocite, mielocite, metamielocite diminueaz, iar celulele blastice se observ aproape n fiecare analiz a sngelui periferic. Deseori se depisteaz eritrocariocite. Numrul de trombocite poate fi normal sau considerabil majorat. In perioada de criz blastic analiza sngelui corespunde schimbrilor caracteristice pentru leucemia acut.

In primele dou faze ale leucemiei granulocitare cronice investigaia mie-logramei nu este obligatorie, deoarece nu este informativ. Ea este polimorfce-lular i nu depisteaz nimic caracteristic pentru leucemia granulocitar cronic. Puncia medular este necesar n perioada preterminal i de criz blastic, cnd asigur diagnosticul precoce al crizei blastice. In aceast faz puncia medular este cea mai informativ i accesibil metod de apreciere a eficacitii tratamentului. Pentru determinarea tipului celulelor blastice se folosesc reaciile citochimice (vezi leucemia acut). Examenul citogenetic evideniaz cromozomul Ph caracteristic pentru leucemia granulocitar cronic. Fosfataza alcalin leucocitar sczut sau absent, normalizat n remisiu-ne, este un marker citoenzimatic al leucemiei granulocitare cronice, prezent la 90% din bolnavi. Ultimele dou investigaii se folosesc n diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice. 13.Diagnosticul diferential al leucemiei granulocitare cronice. Diagnosticul diferenial se face cu reaciile leuce-moide de tip mieloid, cu mielofibroza idiopatic (metaplazia mieloid agnogeni-c), cu leucemia mielomonocitar cronic. Diagnosticul diferenial cu reaciile leucemoide se efectueaz n perioada iniial a leucemiei granulocitare cronice. In caz de leucemie starea general a bolnavului este satisfctoare, n hemogram de rnd cu devierea n stnga se depisteaz asociaie eozinofilo-bazofilic. Fosfataza alcalin n neutrofile este negativ sau sczut, n celulele mduvei oaselor este prezent cromozomul Ph. In faza manifestrilor clinico-hematologice desfurate diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice se face cu mielofibroza idiopatic. Mielofibroza idiopatic prezint un proces mieloproliferativ, care foarte rar se dezvolt la copii i mai frecvent afecteaz persoanele de vrst peste 40 de ani. La fel ca i la leucemia granulocitar cronic, simptomul clinic principal este splenomegalia deseori asociat cu hepatomegalie. Dimensiunile splinei coreleaz cu durata maladiei i gradul ei de avansare. n analiza sngelui periferic, ca i n cazurile de leucemie granulocitar cronic, se observ leucocitoz din contul granulocitelor la toate stadiile de dezvoltare. Ins exist unele particulariti caracteristice pentru mielofibroza idiopatic. In primul rnd trebuie de menionat c la pacienii cu mielofibroza idiopatic lipsete paralelismul dintre numrul de leucocite i dimensiunile splinei. Splenomegalia poate fi masiv, iar numrul de leucocite constituie 50,0-60,0-109/1. Devierea spre stnga n hemogram este mai moderat, cu un procent mai mic de mielocite, metamielocite. Anemia este mai frecvent i se dezvolt indiferent de gradul de progresare a procesului de baz. Deseori anemia este de origine hemolitic autoimun. La studierea morfologic a eritrocitelor se observ anizocitoz i poichilocitoz pronunat, n timp ce la bolnavii de leucemie granulocitar cronic eritrocitele sunt normocrome tar semne de anizocitoz i poichilocitoz. Frecvent n le-ucogram se depisteaz eritrocariocite. Numrul de trombocite ca regul este majorat. Trombocitopenia se ntlnete rar. Deseori se observ o reticulocitoz moderat (3050%o). Spre deosebire de leucemia granulocitar cronic n mielofibroza idiopatic cromozomul Ph nu se depisteaz, iar fosfataza alcalin n neutrofile are valori mormie sau majorate. Eseniale sunt datele obinute prin trepanobiopsia mduvei oaselor. n preparatele histologice ale mduvei oaselor poate fi observat hipercelularitate polimorf sau hipercelularitate cu predominarea fibrozei, uneori i cu osteoscleroz. Pe acest fond se evideniaz o megacariocitoz pronunat caracteristic pentru mielofibroza idiopatic i care permite de a stabili acest diagnostic n faza celular fr semne de fibroz. La examinarea preparatelor histologice din splin, spre deosebire de leuce-mia granulocitar cronic, se observ nu numai elementele rndului granuloci-tar, dar i eritrocariocite i megacariocite. Aceste elemente celulare se ntlnesc n toate focarele de afeciune extramedular. Aadar, exist un ir de date clinice i de laborator care se afl la baza diagnosticului diferenial al acestor dou procese mieloproliferative. Diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice trebuie efectuat i cu varianta mielomonocitar a leucemiei monocitare cronice. Ultima prezint 0 form nosologic rar ntlnit n leucemia cronic, care se dezvolt preponderent la persoanele mai n vrst de 50 de ani. In faza desfurat ea se manifest prin sindromul anemic, splenomegalie. Limfadenopatia i hepatomegalia se observ n puine cazuri. Numrul de leucocite se mrete moderat. In hemogram se observ monocitoz. Scade numrul de trombocite, ce poate conduce la apariia sindromului hemoragie. In varianta mielomonocitar de rnd cu monocitoz n hemogram se depisteaz i metamielocite, mielocite. In diagnosticul diferenial al acestor dou forme de leucemie are importan i creterea coninutului lizocimei n ser i urin n leucemia mielomonocitar. 14.Tratamentul leucemiei granulocitare cronice. Scopul tratamentului leucemiei granulocitare cronice const n reducerea proliferrii celulelor mieloide (n primul rnd granulocitare) i micorarea dimensiunilor splinei. Tratamentul leucemiei granulocitare cronice include diverse metode: chi-mioterapia, radioterapia, rareori splenectomia, transplantul medular. n toate fazele maladiei cel mai utilizat este tratamentul chimioterapeutic cu Mielosan (Myleran, Busulfan), Hidroxyurea (Litalir, Hydrea), Citozar, 6-mercaptopurin, tratamentul cu a-interferon (IFN-a) i Gleevec. Tratamentul chimioterapeutic se efectueaz n conformitate cu stadiul (faza) clinic al leucemiei granulocitare cronice. Preparatul de elecie timp ndelungat a fost Mielosanul. n perioada iniial a bolii, cu scopul de a reine ct mai ndelungat dezvoltarea procesului leucemie, se face tratament primar de meninere, care const n administrarea Mielosanului cte 2 mg 1-3 ori pe sptmn pentru micorarea numrului de leucocite pn la 9,0-10,0-10*91. Ulterior se determin doza de. Mielosan de meninere a numrului de leucocite n limitele acestor cifre. De obicei, e necesar o tablet (2 mg) de Mielosan pe sptmn sau n 10 zile. Pentru fiecare pacient doza Mielosanului este individual. In faza cronic sau a manifestrilor clinico-hematologice desfurate a leucemiei granulocitare cronice Mielosanul se administreaz cte 6 mg/zi. Aciunea preparatului se observ peste 3 sptmni. La micorarea numrului de leucocite de dou ori de la cifra iniial doza de Mielosan este sczut pn la 4 mg/zi, deoarece este necesar nu numai de a reduce numarul de leucocite, sar si de a micsora concomitent i dimensiunile splinei. n caz contrar, numrul de leucocite va scdea repede pn la valori normale, iar splina va rmnea mrit. Remisiunea n aceste cazuri nu este calitativ. Aadar, doza de Mielosan va fi reglat n funcie de leucocitoz i dimensiunile splinei. La micorarea numrului de leucocite pn Ia 9,0-10,0*109/l i normalizarea dimensiunilor splinei se determin doza de meninere a Mielosanului, care poate varia de la 2 pn la 4 mg n sptmn, n aceast doz Mielosanul se folosete permanent. Ea poate fi schimbat n conformitate cu numrul de leucocite. Mielosanul considerabil a mbuntit calitatea vieii bolnavilor. Un remediu de alternativ care concureaz cu Mielosanul n tratamentul leucemiei granulocitare cronice este Hidroxyurea. Ea blocheaz sinteza ADN prin inhibiia ribonucleotid-reductazei. Hydrea se folosete n capsule a cte 500 mg. n cazurile de splenomega-lie masiv i leucocitoz mai mare de 100,0* 10% se recomand 2-4 g/zi. Dac leucocitoz constituie 40,0-50,0-109/l, se administreaz 1,5-2 g/zi. Pentru tratamentul de meninere de obicei sunt suficiente 1-2 capsule (500 mg - 1000 mg) n zi. n procesul tratamentului cu Hydrea este necesar o monitorizare strict a bolnavului prin efectuarea frecvent a analizei sngelui periferic.

15.Mielofibroza idiopatica. Manifestarile clinico-hematologice ale mielofibrozei idiopatice. Mielofibroza idiopatica reprezint morfologic - panmieloz ori mieloz mielomegacariocitar cu dezvoltarea mielofibrozei n mduva oaselor i metaplaziei mieloide extramedulare (splina, ficat).

Manifestrile clinice ale mielofibrozei idiopatice variaz considerabil, fiind determinate de gradul de avansare a procesului patologic i sindromul predominant (splenomegalia, catabolism celular intensiv, insuficien medular exprimat prin anemie, trombocitopenie sau pancitopenie). Cel mai frecvent i precoce simptom este splenomegalia. Splina n majoritatea cazurilor crete lent i timp ndelungat (pn la 20 de ani i mai mult) nu se reflect asupra strii generale a bolnavului. Deseori splenomegalia se depisteaz ocazional la adresarea pacientului la medic motivat de alte boli. La unii pacieni mrirea moderat a splinei se observ pentru prima dat la examenul ultrasono-grafic al organelor cavitii abdominale. Ca regul, la aceast etap de dezvoltare a mielofibrozei idiopatice n analiza sngelui periferic poate fi o leucocitoz moderat cu deviere n stnga cu apariia unui procent mic de mielocite, meta-mielocite. Pe msura creterii dimensiunilor splinei bolnavii acuz senzaie de greutate n hipocondrul stng i disconfort abdominal. La palpare splina este de consisten dur. Uneori apar dureri acute n proiecia splinei nsoite de febr. Ultimele sunt cauzate de infarct al splinei. Aproximativ n 50% din cazuri la stabilirea diagnosticului se constat i he-patomegalie. Odat cu progresarea bolii splenomegalia devine imens, ocupnd mai mult de jumtate din cavitatea abdominal. Bolnavii pierd n pondere devin caectici. Apar osalgii, artralgii cu accese gutoase. Se nregistreaz febr nemotivat de complicaii infecioase. Pot aprea semne de nefrolitiaz din cauza hiperurichemiei. Progreseaz anemia i trombocitopenia. La unii bolnavi se dezvolt ascit ca rezultat al dereglrii circulaiei sangvine intrahepatice cauzat de infiltrarea specific i fibroza ficatului. La o parte din pacieni n perioada terminal se dezvolt criza blastic de tip mieloid sau limfoid. Manifestari hematologice. Modificrile principale n mielofibroza idiopatic sunt cele hematologice. n majoritatea cazurilor ele se caracterizeaz prin leucocitoz moderat cu prezena n hemogram a mielocitelor, metamielocitelor, periodic a unui procent mic de celule blastice i eritrocariocite. Coninutul hemoglobinei poate fi normal, sczut, rareori i majorat (forma Voghan). Eritrocitele se caracterizeaz prin anizocitoz, poichilocitoz. Numrul de trombocite variaz de la trombocitopenie pn la trombocitoz markant (peste 1 mln.). Rareori analiza sngelui periferic este n limite normale. La 50-60% din bolnavi este pozitiv reacia la fosfataza alcalin n neutrofile. Puncia stemal nu este indicat, deoarece coninutul celular i morfologia celulelor nu are semne caracteristice pentru mielofibroza idiopatic. Cea mai informativ este trepanobiopsia cu studierea histologic a mdu-vei oaselor. La studierea trepanobioptatului n cavitile medulare se observ hipercelularitate prezentat de toate felurile de celule mieloide (granulocitare la toate stadiile de maturaie, eritrocariocitare, megacariocitare). Caracteristic este megacariocitoza. n unele caviti medulare se constat i fibroz, care este mai pronunat n locurile de aglomerare a megacariocitelor 16.Diagnosticul diferential al mielofibrozei idiopatice si leucemiei granulocitare cronice. Mielofibroza idiopatic prezint un proces mieloproliferativ, care foarte rar se dezvolt la copii i mai frecvent afecteaz persoanele de vrst peste 40 de ani. La fel ca i la leucemia granulocitar cronic, simptomul clinic principal este splenomegalia deseori asociat cu hepatomegalie. Dimensiunile splinei coreleaz cu durata maladiei i gradul ei de avansare. n analiza sngelui periferic, ca i n cazurile de leucemie granulocitar cronic, se observ leucocitoz din contul granulocitelor la toate stadiile de dezvoltare. Ins exist unele particulariti caracteristice pentru mielofibroza idiopatic. In primul rnd trebuie de menionat c la pacienii cu mielofibroza idiopatic lipsete paralelismul dintre numrul de leucocite i dimensiunile splinei. Splenomegalia poate fi masiv, iar numrul de leucocite constituie 50,0-60,0-109/1. Devierea spre stnga n hemogram este mai moderat, cu un procent mai mic de mielocite, metamielocite. Anemia este mai frecvent i se dezvolt indiferent de gradul de progresare a procesului de baz. Deseori anemia este de origine hemolitic autoimun. La studierea morfologic a eritrocitelor se observ anizocitoz i poichilocitoz pronunat, n timp ce la bolnavii de leucemie granulocitar cronic eritrocitele sunt normocrome tar semne de anizocitoz i poichilocitoz. Frecvent n le-ucogram se depisteaz eritrocariocite. Numrul de trombocite ca regul este majorat. Trombocitopenia se ntlnete rar. Deseori se observ o reticulocitoz moderat (3050%o). Spre deosebire de leucemia granulocitar cronic n mielofibroza idiopatic cromozomul Ph nu se depisteaz, iar fosfataza alcalin n neutrofile are valori mormie sau majorate. Eseniale sunt datele obinute prin trepanobiopsia mduvei oaselor. n preparatele histologice ale mduvei oaselor poate fi observat hipercelularitate polimorf sau hipercelularitate cu predominarea fibrozei, uneori i cu osteoscleroz. Pe acest fond se evideniaz o megacariocitoz pronunat caracteristic pentru mielofibroza idiopatic i care permite de a stabili acest diagnostic n faza celular fr semne de fibroz. La examinarea preparatelor histologice din splin, spre deosebire de leuce-mia granulocitar cronic, se observ nu numai elementele rndului granuloci-tar, dar i eritrocariocite i megacariocite. Aceste elemente celulare se ntlnesc n toate focarele de afeciune extramedular. Aadar, exist un ir de date clinice i de laborator care se afl la baza diagnosticului diferenial al acestor dou procese mieloproliferative.

17.Tratamentul mielofibrozei idiopatice. Pentru mielofibroza idiopatic nu exist programe standard de tratament. Metoda de tratament se selecteaz n conformitate cu sindromul ciinico-hematologic predominant. In cazurile cu splenomegalie moderat fr trombocitoz sau trombocitopenie, fr anemie tratament nu se indic, bolnavul necesit supraveghere n dinamic. Dac maladia evolueaz cu trombocitoz, leucocitoz, cu creterea accelerat a splinei sunt indicate citostaticele. Cel mai frecvent se utilizeaz Hydrea n doz de 0,5-1 g n zi. Dup normalizarea numrului de trombocite i micorarea splinei Hydrea se administreaz cte 0,5 zilnic sau peste 1-2 zile. Doza de meninere ulterior se individualizeaz n funcie de situaie i indicii hematologici. In legtur cu trombocitoz poate fi folosit i Anagrelidul. In cazurile folosirii Hydrea n scopul reducerii dimensiunilor splinei la pacienii far trombocitoz i leucocitoz se asociaz Prednisolonul n doz de 15-30 mg/zi. Hydrea trebuie suspendat la micorarea numrului de trombocite mai puin de 100,0x10*9/I, iar a numrului de leucocite mai jos de 3,0*109/l. La pacienii de vrst avansat cu hipertrombocitoz poate fi indicat Mileranul cte 4-6 mg/zi cu determinarea ulterioar a dozei de meninere. In ultimii ani n tratamentul mielofibrozei idiopatice se utilizeaz INF-a n special n cazurile de trombocitoz, cte 3 000 000 UI de 3-6 ori n sptmn. In cazurile complicate cu anemie hemolitic autoimun sau trombocitopenie autoimun se administreaz corticosteroizii n conformitate cu principiile generale de tratament al acestor procese autoimune. Pacienilor cu anemie hemolitic concomitent trebuie s li se indice acid folie. Dac eficacitatea tratamentului cu corticosteroizi este instabil, se rezolv problema splenectomiei. Splenectomia se recomand i n cazurile de infarcte splenice repetate, de dezvoltare a durerilor n splin far infarcte, de splenomegalie care provoac compresia organelor adiacente. In tratamentul complex al mielofibrozei idiopatice timp ndelungat se recomand de a indica Alopurinol cte 200-600 mg/zi pentru profilaxia nefrolitiazei i artritei gutoase. Radioterapia regiunii splinei este limitat, ea poate fi aplicat la jugularea durerilor n splin. Dezvoltarea crizei blastice necesit tratament recomandat n Ieucemiile acute n funcie de varianta morfologic a celulelor blastice. In tratamentul mielofibrozei idiopatice se efectueaz i transplantarea mduvei oaselor care se consider ca unica metod de vindecare. S-a constatat c dup normalizarea hematopoiezei are loc i regresia mielofibrozei. Supravieuirea bolnavilor difer mult i variaz de la 1-2 ani pn la 20-30 de ani i mai mult.

18.Eritremia. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor. Eritremia (policitemia vera, maladia Vaquez, maladia Osler) este o patologie clonal cu afectarea celulei precursoare a mielopoiezei, care i pstreaz proprietile de a se diferenia pn la celule mature. Eritremia nu are un marker citogenetic, ns la 17-26% din bolnavi se depisteaz unele anomalii citogenetice. Mai frecvent se observ modificri de tipul 20q-, trisomia n grupa C (perechile 8 i 9 de cromozomi), trisomia parial 19 i 8, deleia 13q i 12p. Dereglrile cromozomiale clonale devin considerabil mai frecvente n stadiul de dezvoltare a metaplaziei mieloide a splinei. Defectele cromozomilor au caracter clonal i nu se depisteaz n limfocite. Celula mutant se dezvolt ca de obicei n trei direcii - eritrocitar, granulocitar, megacariocitar. Ca rezultat al proliferrii celulei cu mutaie la aceti pacieni se formeaz eritrocite, leucocite i trombocite mai multe dect n norm. ns s-a stabilit c proliferarea este mai pronunat n direcia esutului eritroid. Ca urmare, se formeaz mult mai multe eritrocite. De menionat, c dezvoltarea celulei mutante preponderent n direcia eritropoiezei nu este determinat de nivelul eritropoieti-nei, care la aceti pacieni este foarte sczut. Stadiile clinice ale eritremiei Stadiul clinic I II A. B. III Denumirea stadiului Stadiul iniial sau pletora moderat Stadiul manifestrilor clinico-hematologice desfurate sau stadiul eritremic propriu-zis: Fr metaplazia mieloid a splinei Cu metaplazia mieloid a splinei Stadiul anemic sau stadiul mielofibrozei posteritremice

n stadiul I eritremia se manifest printr-o simptomatic clinic srac, deseori tranzitorie. Pacienii acuz cefalee i slbiciune general moderat mai pronunat n jumtatea a doua a zilei. La examinarea fizic se observ culoarea mai roz a feei, ce produce impresia de bun sntate. Organele interne sunt fr modificri. Splina nu se palpeaz. Complicaii vasculare sunt posibile, dar se dezvolt foarte rar. In acest stadiu n suspectarea i stabilirea diagnosticului de eritremie are importan supravegherea n dinamic a pacientului cu examinarea sngelui periferic, care depisteaz o cretere permanent a coninutului hemoglobinei, atingnd cifrele de 160-170 g/l. Progresarea eritremiei cu creterea numrului de eritrocite pn la 6,0 7,0'10l2/l i coninutului hemoglobinei pn la 180-220 g/l majoreaz considerabil hiperviscozitatea sangvin cu instalarea sindromului pletoric pronunat, care corespunde stadiului II al maladiei, stadiului eritremie propriu-zis. Bolnavii acuz cefalee permanent i chinuitoare, ameeli, slbirea memoriei i scderea capacitii de munc, ndeosebi a celei intelectuale, cauzate de dereglrile microcirculaiei cerebrale. In stadiul II al eritremiei sunt frecvente complicaiile vasculare: tromboze cerebrale, retinale, mezenteriaie, ale vaselor degetelor picioarelor, flebotromboze, tromboze arteriale, tromboze n sistemul vaselor coronariene cu consecinele respective (ictus cerebral, diminuarea sau pierderea vederii, gangrena intestinal, gangrena degetelor ndeosebi la picioare, trombembolii pulmonare, infarct al miocardului). Se pot dezvolta tromboze ale arterei sau venei renale. Trombozele sunt cauzate de hiperviscozitate i trombocitoz. La bolnavi se creeaz o situaie trombogen latent, care poate avea ca urmare o coagulare intravascular local sau generalizat. Trombozele sunt cauza decesului la 10-40% din pacienii cu eritremie. Tot prin mecanismul de dereglri de microcirculaie poate fi explicat frecvena bolii ulceroase care n cazurile de eritremie se ntlnete de 3-5 ori mai des dect n populaia general. In stadiul IIA splenomegalia este moderat (proemineaz de sub rebordul costal cel mult cu 5-6 cm), splina are consisten moale elastic. Dup fleboto-mie ea se micoreaz considerabil, ceea ce ne confirma, c splenomegalia n-a fost cauzat de metaplazia mieloid. In analiza sngelui periferic leucocitoza nu depete 15,0-109/1, n formula leucocitar lipsete devierea n stnga. In stadiul IIB splenomegalia este mai masiv, splina are consisten mai dur, nu se micoreaz fr administrarea citostaticelor. Leucocitoza atinge cifre mai nalte de 15,0109/1 cu prezena n hemogram a metamielocitelor, mielocitelor. Deseori se observ i eritrocariocite. n stadiul III aproximativ la 1% din pacienii tratai numai cu exfuzii de snge are loc transformarea n leucemie acut. Riscul transformrii n leucemie acut crete pn la 13,5% n timp de 5 ani de la stabilirea diagnosticului la pacienii supui tratamentului cu Clorambucil, riscul crete pn la 10,2% n timp de 6-10 ani de la stabilirea diagnosticului la pacienii tratai cu fosfor radioactiv (32P). Cel mai frecvent se dezvolt leucemie acut mieloblastic, mielomonoblastic i eritromieloz. Foarte rar n stadiul III al eritremiei se constat transformarea ei n leucemie granulocitar cronic. 19.Complicatiile eritremiei. Complicaiile vasculare: tromboze cerebrale, retinale, mezenteriaie, ale vaselor degetelor picioarelor, flebotromboze, tromboze arteriale, tromboze n sistemul vaselor coronariene cu consecinele respective (ictus cerebral, diminuarea sau pierderea vederii, gangrena intestinal, gangrena degetelor ndeosebi la picioare, trombembolii pulmonare, infarct al miocardului). Se pot dezvolta tromboze ale arterei sau venei renale. Trombozele sunt cauzate de hiperviscozitate i trombocitoz. La bolnavi se creeaz o situaie trombogen latent, care poate avea ca urmare o coagulare intravascular local sau generalizat. Trombozele sunt cauza decesului la 10-40% din pacienii cu eritremie. Tot prin mecanismul de dereglri de microcirculaie poate fi explicat frecvena bolii ulceroase care n cazurile de eritremie se ntlnete de 3-5 ori mai des dect n populaia general. Complicaii hemoragice: hemoragii gingivale, gastrointestinale, dup extracia dinilor, hematoame n esuturile moi, hematoame postoperatorii. Complicaii hemoragice se nregistreaz n 15-35% din cazuri i sunt cauza decesului n 6-30% din cazuri. Ele sunt interpretate ca rezultat al schimbrilor ischemice, hiperviscozitii, dereglrii funciei trombocitelor. Hiperurichemia poate avea ca urmare dezvoltarea acceselor de gut (10%) i a nefrolitiazei Afecteaz ficatul, cu o hepatomegalie foarte pronunat. Poate avea ca urmare apariia hipertensiunii portale intrahepatice cu ascit. Cu timpul bolnavii devin caectici. Sufer de osalgii. n final poate aprea criz blastic. 20.Diagnosticul de laborator al eritremiei. n analiza sngelui periferic se observ creterea numrului de eritrocite i a coninutului hemoglobinei. In perioada manifestrilor clinicohemato logice desfurate nivelul hemoglobinei variaz n limitele 180-240 g/l, iar numrul de eritrocite constituie 6,0-7,0-1012/1. Eritrocitele sunt fr particulariti morfologice. Respectiv crete i hematocritul (0,55-0,80). Viteza de sedimentare a hematiilor este joas (12 mm/or). La 60% din pacieni se ntlnete leucocitoz din contul granulocitelor. Fosfataza alcalin n granulocite este ridicat la 70% din pacieni. Aproximativ n 50% din cazuri se determin trombocitoz (400,0~800,0-109/l). Punctatul medular nu este informativ i nu contribuie la stabilirea diagnosticului. Cea mai precis metod de confirmare a diagnosticului de eritremie este trepano biopsia, care depisteaz hiperplazie medular prezentat de eritrocarioci-te, elementele granulopoiezei la toate stadiile de maturaie i de megacariocite. Megacariocitoza este un semn morfologic foarte esenial al eritremiei.

De rnd cu acest tablou histologic clasic exist nc trei variante: hiperpla-zia esuturilor eritroid i megacariocitar, hiperplazia esuturilor eritroid i gra-nulocitar, hiperplazia predominant a celulelor eritrocariocitare. De variantele descrise trebuie de inut cont la interpretarea rezultatelor trepanobiopsiei. Rareori, ndeosebi la primele etape de dezvoltare a bolii, modificri histo-logice caracteristice pentru eritremie n bioptatul mduvei oaselor nu se depisteaz. In aceste cazuri se recomand de a micora hiperviscozitatea sngelui prin flebotomii i de a supraveghea bolnavul. n stadiul III al maladiei n mduva oaselor apar focare de fibroz, care se depisteaz numai prin trepanobiopsie. In stadiul III se micoreaz coninutul hemoglobinei, iar numrul de leuco-cite crete odat cu apariia n leucogram a mielocitelor, metamielocitelor. Se depisteaz i eritrocariocite. n stadiile IIB i III eritrocitele suport unele modificri morfologice: se depisteaz poichilocitoz, anizocitoz. Cu timpul predomin macrocitele. n ansamblu eritrocitele n aceste stadii amintesc eritrocitele n anemiile B]2- deficitar i prin deficit de acid folie. La pacienii cu eritremie pot fi depistate i alte schimbri. n 90% din cazuri n ser este ridicat concentraia histaminei. n 75% din cazuri este nalt nivelul vitaminei B12 i a capacitii plasmei de fixare a vitaminei B12. La 40% din pacieni se constat hiperurichemia secundar ca rezultat al proliferrii sporite a celulelor mielopoiezei. 21.Diagnosticul diferential al eritremiei si eritrocitozelor simptomatice. In diagnosticul diferenial al eritremiei de eritrocitozele simptomatice se ine cont, c ultimele ca regul sunt nsoite de patologia, pe fundalul creia ele s-au dezvoltat. In hemogram la pacienii cu eritrocitoz simptomatic are loc numai creterea coninutului hemoglobinei i numrului de eritrocite, iar le-ucocitoza i trombocitoza lipsesc. Ca regul splina nu este mrit. Importana decisiv h diagnosticul diferenial i aparine trepanobiopsiei. La examenul histologic al mduvei oaselor n cazurile de eritrocitoz simptomatic raportul dintre celulele hemopoietice i adipocite este obinuit. Proliferarea mieloid cu megacariocitoz lipsete. In cazurile cnd cauza eritrocitozei n-a putut fi determinat, se stabilete diagnosticul de policitemie neidentificat (neclasificat). Tratament citostatic la aceti bolnavi nu este indicat. 22.Tratamentul eritremiei. In primul rnd e necesar de a micora hiperviscozitatea sangvin, care determin riscul de complicaii vasculare (tromboze). In scopul reducerii hiperviscozitii se efectueaz exfuzii de snge (flebotomie). Eficacitatea exfuziilor de snge se apreciaz prin normalizarea coninutului hemoglobinei i micorarea hematocritului mai jos de 0,47. Volumul i frecvena exfuziilor de snge se rezolv individual. La pacienii n vrst pn la 50 de ani exfuziile de snge n condiii de staionar se fac peste o zi n volum de 500 ml, iar n condiii de ambulatoriu n acelai volum peste fiecare dou zile. Pacienii n vrst de 60-70 de ani cu patologii cardiovasculare rezist exfuziile n volum de 250-300 ml de dou ori pe sptmn. Mai raional ar fi s se foloseasc metoda de eritrocitaferez, dar ea nu este accesibil pentru multe instituii medicale, deoarece necesit aparate costisitoare. Exfuziile de snge, ca i orice hemoragie acut, n volumul descris de obicei sunt nsoite de hipercoagulare, care poate majora riscul de tromboz. Din aceast cauz e necesar pregtirea pacienilor pentru exfuzii. Cu dou zile pn la prima exfuzie se administreaz anticoagulante cu aciune indirect pentru a micora indexul protrombinic pn ia 50%. Ulterior se deteimin doza de meninere, care se folosete pe tot parcursul tratamentului cu exfuzii de snge. Din prima zi se indic i remedii cu aciune de dezagregante (acid acetilsalicilic, Trental, Curanii). Imediat dup exfuzie se face infuzie de reopoliglucin n doz de 400 ml. Exfuziile de snge pot fi folosite ca metod de sine stttoare de tratament al eritremiei ori n asociere cu chimioterapia. Exfuziile de snge ca singura metod de tratament se recomand persoanelor de vrsta reproductiv, n cazurile fr trombocitoz i de recidive ale eritremiei cu meninerea cifrelor joase ale leuco-citelor i trombocitelor dup chimioterapie. Exfuziile de snge sunt mai preferate dect administrarea agenilor mielo-supresivi, care majoreaz riscul de transformare a eritremiei n leucemie acut sau de dezvoltare a altor tumori secundare. Pentru aprecierea eficacitii flebotomiilor se efectueaz analiza sngelui periferic n fiecare lun. La tendina de cretere a coninutului hemoglobinei flebotomiile se repet. Dac eficacitatea este stabil, analiza sngelui se controleaz o dat n 2-3 luni. Flebotomiile nu influeneaz leucocitoza i trombocitoz, la progresarea lor este indicat tratamentul citoreductiv. Acest tratament este indicat n stadiile avansate ale eritremiei cu splenomegalie, leucocitoza i ndeosebi cu trombocitoz, i n cazurile, cnd pe fundalul exfuziilor are loc majorarea numrului de leucocite i trombocite, ce demonstreaz c activitatea mieloproliferativ nu este controlat prin exfuzii de snge. Vrsta naintat a pacienilor cu patologii concomitente, cnd nu pot fi efectuate exfuziile n volumul necesar, la fel prezint indicaie pentru administrarea chimioterapiei. In tratamentul eritremiei se folosete monochimioterapia. Experiena acumulat n utilizarea chimiopreparatelor (Mielosan, Hydrea, Leukeran) permite de a selecta preparatele de elecie n tratamentul eritremiei. Mielosanul se administreaz cte 4-6 mg/zi timp de 2-3 sptmni, dup ce tratamentul se prelungete n doz de 2 mg/zi. Durata tratamentului se determin n conformitate cu coninutul hemoglobinei, numrul de leucocite i trombocite. Hydrea bine controleaz leucocitoza i trombocitoz. Se administreaz n doz de 2-3 g/zi (4-6 capsule) timp de 1-2 sptmni. Rezultatele pozitive sunt obinute i de la tratamentul cu IFN-alfa, care prezint o alternativ a chimioterapiei. El micoreaz numrul de leucocite i trombocite. Nu posed aciune leucozogen. Eficacitatea IFN-lfa se manifest peste 3-8 luni de la nceputul tratamentului. Doza Interferonului variaz de la 3 000 000 UI pn Ia 5 000 000 UI de 3 ori/sptmn, se folosete timp ndelungat (ani) dac nu apar complicaii. IFNalfa este unicul remediu care juguleaz prurita cutanat chinuitoare la aceti bolnavi. 23.Leucemia limfocitara cronica. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor. Leucemia limfocitar cronic (limfoleucoza cronic) prezint un proces limfoproliferativ, al crui substrat morfologic l formeaz limfocitele mature. Patogenie Mutaia n leucemia limfocitar cronic are loc la nivelul celulei predecesoare limfopoiezei, dar aceast celul, devenind malign, i pstreaz particularitile de a se diferenia pn la limfocite mature. In majoritatea cazurilor (95-98%) leucemia limfocitar cronic este B-celular i numai 2-5% revin variantei T-celulare. La pacienii cu varianta B-celular pe suprafaa limfocitelor leucemice se depisteaz expresia antigenilor B-celulari CD19, CD20, CD24, CD5 i CD23. Depistarea antigenului CD5 se consider obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de leucemie limfocitar cronic. Alt marker imunologic important este CD23. Aproximativ la 90% din bolnavi se depisteaz i aberaii cromozomiale:

deleia braului lung al cromozomului 13 (13q-), care se constat la 55% din bolnavii cu leucemie limfocitar cronic; deleia braului lung al cromozomului 11(11 q-) 18% din pacienti; deleia braului scurt al cromozomului 17 (17q-) 7%; 6q- - 6%; translocarea cu participarea cromozomului 14 (14q32) 4%.

La majoritatea bolnavilor de leucemie limfocitar cronic este majorat nivelul genei BCL-2, creia i aparine rolul principal de prevenire a apoptozei ce contribuie Ia acumularea limfocitelor n aceast leucemie. S-a demonstrat c ridicarea nivelului de expresie a genei BCL-2 crete pe msura progresrii bolii.

Leucemia limfocitar cronic este o tumoare monoclonal, ceea ce nseamn c toate celulele leucemice provin de la prima celul malign. Manifestarile clinice Leucemia limfocitar cronic se dezvolt i progreseaz treptat. n evoluia ei clinic deosebim stadiul iniial, stadiul manifestrilor clinicohematologice desfurate i stadiul terminal. n stadiul iniial, cnd numrul de leucocite nu depete 30,0-1071, pacienii sunt asimptomatici. In acest stadiu ganglionii limfatici nu sunt mrii, ficatul i splina nu se palpeaz. Leucemia limfocitar cronic se depisteaz la o examinare de rutin la o adresare la medic cu ocazia altor maladii. In analiza sngelui periferic se observ leucocitoz moderat cu limfocitoz (70-90%) n hemogram. Coninutul hemoglobinei i numrul de trombocite sunt n limite normale. n stadiul manifestrilor clinico-hematologice desfurate starea general la o parte de bolnavi mult timp este satisfctoare i la ei maladia se depisteaz ocazional. Ins majoritatea bolnavilor n aceast perioad acuz slbiciune general, micorarea capacitii de munc. Unii din ei observ apariia formaiunilor tumorale n regiunea cervical, axilar sau inghinal, care prezint ganglionii limfatici mrii. La examinarea fizic a pacienilor se palpeaz ganglionii limfatici periferici, care sunt indolori i de o consisten dur elastic.. Se palpeaz splina i ficatul. In analiza sngelui periferic numrul de leucocite poate atinge cifra de cteva sute de mii. Limfocitoza crete pn la 80-90%. In stadiul terminal bolnavii somatic se decompenseaz. Se observ pierdere ponderal pn la caexie. Considerabil se mresc ganglionii limfatici, ficatul i splina. In unele cazuri apare febr fr focare de infecie. Progreseaz anemia. Se poate dezvolta sindromul hemoragie de origine trombocitopenic. In foarte puine cazuri n perioada terminal are loc criza blastic. Mai frecvent se dezvolt sarcomatizarea, ce se manifest prin mrirea rapid a unei grupe de ganglioni limfatici, care capt o consisten dur. La examenul cito-logic se depisteaz celule blastice. In perioada de sarcomatizare pot fi afectate amigdalele palatine, nazofaringele, oasele. Focarul de sarcomatizare este interpretat ca sindromul Richter. In unele cazuri n perioada de sarcomatizare dispare limfocitoza i se normalizeaz hemograma.

24.Diagnosticul diferential al leucemiei limfocitare cronice si limfoamelor non-Hodgkin prolimfocitare. La pacienii cu aceste limfoame de obicei se depisteaz focarul primar tumoral, din care procesul se rspndete la alte zone anatomice, nefiind generalizat n debutul maladiei. Limfoamele nehodgkiniene se caracterizeaz prin absena corelrii gradului de leucocitoza i limfocitoz cu dimensiunile formaiunilor tumorale care comparativ sunt mai mari fa de numrul de leucocite. Procentul limfocitozei n hemogram deseori nu corespunde celui din mielogram. La pacienii cu limfoame nehodgkiniene limfocitele dup structura morfologic mai mult corespund prolimfocitelor. Dup tratamentul cu succes al limfoamelor nehodgkiniene limfocitoza din hemogram deseori dispare, fapt ce nu se observ n cazurile de leucemie limfocitar cronic. 25.Complicatiile leucemiei limfocitare cronice. In evoluia clinic a leucemiei limfocitare cronice se dezvolt diverse complicaii. Destul de frecvente i serioase sunt complicaiile infecioase (pneumonii, flegmoane, furunculoz) ca rezultat al diminurii considerabile a imunitii. Acest tip de leucemie se caracterizeaz prin "dezarmarea imunologic" a organismului, ncercrile de imunizare a bolnavilor cu diferii antigeni n-au fost urmate de formarea anticorpilor. Insuficiena imunologic se explic prin aceea, c B-limfocitele la pacienii cu leucemie limfocitar cronic nu se difereniaz pn la formarea celulelor plasmatice, care de obicei produc imunoglobuline (anticorpi) ca rspuns la ptrunderea infeciei bacteriene. Ca rezultat procesele infecioase bacteriene (pneumonia, sepsisul etc.) decurg grav i deseori sunt cauza decesului. Reducerea T-limfocitelor determin frecvena nalt a infeciilor virale (herpes zoster etc). Herpes zoster la aceti bolnavi evolueaz grav, deseori se generalizeaz. Leucemia limfocitar cronic frecvent se complic cu anemie hemolitic autoimun i trombocitopenie autoimun, care se dezvolt n orice stadiu al maladiei, n unele cazuri aceste hemopatii autoimune pot fi primul semn al leucemiei limfocitare cronice. 26.Tratametul leucemiei limfocitare cronice. Tratamentul leucemiei limfocitare cronice include chimioterapia, radioterapia, corticosteroizii, splenectomia. Aceste metode se folosesc n funcie de forma i stadiul clinic al maladiei. n stadiul iniial varianta clasic a leucemiei limfocitare cronice, cnd numrul de leucocite nu depete 40,0-50,0x 10*9/1, tratament specific nu se administreaz, se efectueaz numai supravegherea n dinamic. Dac leucocitoza atinge cifrele 50,0-60,0x10*9/1 cu o tendin de cretere se folosete tratamentul primar de meninere, care are scopul de reinere a dezvoltrii leucemiei limfocitare cronice la acest nivel. Preparatul de elecie este Leukeranul indicat cte 10 mg de 2-3 ori pe sptmn pn la stabilizarea cifrelor de leucocite n limitele 40,0-50,0-1071. Ulterior se determin doza individual de Leukeran pentru a menine procesul la aceste cifre, fiind administrat timp ndelungat (ani la rnd), n majoritatea cazurilor n acest scop doza Leukeranului poate fi de 10 mg n sptmn sau chiar de 10 mg n 10 zile. n perioada manifestrilor clinico-hematologice desfurate, cnd numrul de leucocite constituie 200,0-300,0-10*9/1, Leukeranul se utilizeaz zilnic cte 10-15 mg timp de 3-4 sptmni, ceea ce permite de a reduce numrul de leucocite pn la 40,0-50,0x10*9/1. Dup micorarea numrului de leucocite se determin doza de meninere a Leukeranului pentru a preveni creterea leucocitozei i progresarea leucemiei. Preparatul este foarte comod pentru tratamentul n condiii de ambulatoriu. O eficacitate semnificativ se obine n utilizarea combinaiei Leukeran cu Prednisolon. Leukeranul se administreaz cte 10-20 mg/zi, Prednisolonul - 30-75 mg/zi (1 mg/kg) timp de 5-14 zile, care are ca rezultat micorarea numrului de leucocite sub influena Leukeranului. Aceste cure se repet cu intervalul de 2-4 sptmni. n cazurile cu formaiuni tumorale (limfadenopatie considerabil, hepatos-plenomegalie) cu aceeai eficacitate poate fi folosit ciclofosfamida n doz de 1000-1500 mg intravenos mpreun cu Prednisolonul. n varianta tumoral tratamentul se mai efectueaz cu Ciclofosfamida i Vincristin sau se folosesc cicluri de polichimioterapie COP (Ciclofosfamida, Oncovin, Prednisolon), CVLP (Ciclofosfamida, Vinblastin, Leukeran, Prednisolon). n cazurile complicate cu anemie hemolitic autoimun i trombocitopenie autoimun se folosesc corticosteroizi conform principiilor de tratament al acestor patologii. Radioterapia este indicat local pe zonele ganglionilor limfatici de dimensiuni mari, care produc un disconfort estetic sau prin compresie deregleaz funcia organelor adiacente (sindromul Richter cu compresia esuturilor adiacente, a rdcinilor nervilor spinali etc). Doza sumar la focar variaz n limitele 20-30 Gy, uneori este i mai mic. Pentru tratamentul formei osteomedulare este folosit polichimioterapia VAMP (Vincristin 2 mg i.v. n prima i a opta zi, Metotrexat 20 mg/m2 n prima, a patra i a opta zi, 6-mercaptopurin cte 100 mg/zi 8 zile i Prednisolon 60 mg/zi): 8 zile tratament i 9 zile ntrerupere. De tot se administreaz 8-10 cicluri VAMP, dei dup 3-4 cicluri se obine remisiune complet. Fludarabina se utilizeaz cu rezultate nalte n tratamentul leucemiei limfocitare cronice i limfoamelor non-Hodgkin cu grad jos de malignitate. Fludarabina are eficacitate nu numai ca preparat de prima linie, dar i n cazurile refractare la Leukeran. Durata medie a vieii pacienilor cu leucemie limfocitar cronic variaz de la 3,5 pn la 6 ani. La un bolnavi maladia muli ani nu progreseaz, pacienii necesitnd numai supraveghere. In unele cazuri bolnavii triesc fr tratament 1015 ani, mai rar 2030 ani.

27.Mielom multiplu. Patogenie. Mielomul multiplu se mai numeste plasmocitom generalizat, sau maladia Rustizky-Kahler. Patogenie. Substratul morfologic al mielomului multiplu l constituie celulele plasmocitare maligne. Mutaia are loc la nivelul celulei predecesoare limfo-citelor-B, care se difereniaz pn la stadiul de plasmocit, i secret Ig monoclonal. La bolnavii de mielom multiplu n celulele tumorale au fost depistate unele dereglri cromozomiale, dar nc nu este dovedit care din ele sunt specifice pentru aceast maladie. Una din cele mai frecvente anomalii este translocaia (11;14) (ql3;q32), care se depisteaz i n stadiile locale ale maladiei. Se consider c translocaia (11;14) este una din cauzele transformrii maligne a celulelor plasmocitare. Aceast translocaie (11;14) include n proces oncogena BCL-1, care se ntlnete i n alte boli limfoproliferative. Ca i la alte tumori n mielomul multiplu se nregistreaz mutaia genei-supresoare a creterii tumorale p53. Frecvena mutaiei p53 variaz de la 10 pn la 20% i se asociaz cu formele generalizate i evoluie clinic agresiv. Aceast mutaie nu a fost gsit n cazurile de gamapatii monoclonale de genez neclar. Se presupune c mutaia p53 contribuie la progresia tumoral, dar nu la apariia mielomului multiplu. Creterea tumorii este influenat de un ir de IL (interleukine), produse de celulele stromale ale mduvei oaselor i parial de nsei celulele mielomice. Stimulatorul principal de proliferare i difereniere a celulelor mielomice este IL-6.. S-a constatat c i alte citokine (GM-CSF, IL-1, IL-3, IL-5), de asemenea, stimuleaz proliferarea celulelor mielomice. GM-CSF i IL-1 sporete eficacitatea IL-6, iar IL-3 i IL-5 stimuleaz producerea de ctre celulele mielomice a receptorilor pentru IL-6. Sunt i citokine care inhib proliferarea celulelor mielomice. Cel mai puternic inhibitor al proliferrii celulelor mielomice in vitro este INFz. IL-4 reduce proliferarea celulelor mielomice in vivo. IL-2 stimuleaz limfocitele T-citotoxice care distrug celulele mielomice. La pacienii cu afectarea primar a mduvei oaselor celulele maligne plas-mocitare (celulele mielomice) treptat infiltreaz mduva oaselor. In legtur cu aceasta se reduce hemopoieza normal, ce are ca urmare dezvoltarea anemiei, iar n stadiile avansate i a leucopeniei i trombocitopeniei. Celulele mielomice secret o substan, numit factorul osteoclastoactivator, care activeaz funcia celulelor osteoclastice. Ultimele provoac distrucia oaselor cu eliminarea din ele a ionilor de calciu. Afectarea mduvei oaselor cu dezvoltarea anemiei, cu distrucia oaselor, cu fracturi patologice, hipercalcemie formeaz sindromul os-teomedular cu anumite simptome clinice. Celulele mielomice continu s produc imunoglobulinele, care le sintetizau pn la malignizare. Aproximativ n 80% din cazuri clona malign de celule mielomice secret molecule complete de Imunoglobulin, iar n 20% din cazuri secret numai lanuri uoare. Foarte rar (1-2%) se ntlnete mielom fr secreie de imunoglobuline. Majorarea masei totale a celulelor mielomice are ca urmare creterea coninutului n snge a proteinei generale din contul Imunoglobulinei respective (hiperparaproteinemie). Hiperproteinemia este duntoare pentru organism i reprezint cauza dezvoltrii unui ir de dereglri patologice, care constituie sindromul patologiei proteice. El include: hiperviscozitatea, insuficiena renal, hemoragii, neuropatia senzorial, insuficiena de anticorpi.

28.Manifestarile clinico-hematologice ale mielomului multiplu. Multe simptome clinice sunt determinate de distrucia oaselor. Apar dureri n proiecia oaselor distruse. La 70% din pacieni durerile n oase prezint unul din semnele clinice iniiale ale mielomului multiplu. Cel mai frecvent se afecteaz vertebrele i coastele cu dezvoltarea fracturilor compresi-onale ale vertebrelor i fracturilor patologice ale coastelor. Predomin afectarea vertebrelor lombare, ee se manifest clinic prin radiculopatie. In cazurile de fractur compresional a vertebrelor poate suferi schimbri profunde mduva spinrii cu apariia paraparezei inferioare. Mai rar au loc fracturi patologice ale femurului, sternului, claviculelor, oaselor numeral i pubian. La oasele tubulare (femur, osul numeral) mai frecvent se afecteaz prile proximale. In zonele de afectare a oaselor la palpaie se determin o sensibilitate dureroas, n unele cazuri se observ i tumefiere local cu fracturi. Durerea, tumefi-erea i fracturile formeaz triada clasic numit triada Kahler. Anemia de diferit grad se manifest prin slbiciune general, cefalee, vertije, dispnee, palpitaii, paliditate. Hipercalcemia ca un component al sindromului osteomedular se depisteaz la 20-40% din bolnavi. La 5-13% din bolnavi se depisteaz afeciuni viscerale. Mai frecvent se observ hepatosplenomegalie. Limfadenopatia se ntlnete foarte rar, de obicei n perioada terminal a mielomului multiplu cnd are loc sarcomatizarea procesului. La fel se observa hiperproteinemie care provoaca hiperviscozitate care se manifest prin retinopatie (fundus paraproteinemicus), dereglri de microcirculaie periferic cu dureri de tipul sindromului Reino, iar n unele cazuri cu dezvoltarea gangrenei prilor distale ale extremitilor. n urma dereglrii microcirculaiei cerebrale se poate dezvolta coma paraproteinemic Hiperparaproteinemia i hiperviscozitatea se afl la baza dezvoltrii nefropatiei mielomice cu insuficien renal, de care decedeaz aproximativ 1/3 din pacienii cu mielom multiplu. Mielomul multiplu se caracterizeaz prin insuficien de anticorpi ca rezultat al micorrii masei celulelor plasmocitare normale prin mecanismul de meta-plazie. Manifestari hematologice. n analiza sngelui periferic se observ anemie, n unele cazuri leucopenie i trombocitopenie moderat. Leucopenia i trombo-citopenia sunt mai pronunate i mai frecvente n faza mai avansat a maladiei. VSH n majoritatea cazurilor este accelerat. La pacienii cu afectarea specific a splinei n hemogram apare un procent mic de mielocite i metamielocite. In 2-10% din cazuri n sngele periferic se depisteaz celule mielomice, ce se interpreteaz ca leucenjjiarea mielomului multiplu. Apariia acestor celule n sngele periferic se consider ca semn de accelerare a procesului sau faza agresiv a mielomului multiplu. In punctatul sternal aproximativ n 90% din cazuri la prima investigaie se constat infiltraia mduvei oaselor cu celule mielomice care depesc 30-40%. Rareori, de obicei n formele cu afectare n focar, apare necesitatea de a repeta puncia mduvei oaselor, deoarece ultima va fi normal n caz de obinerea materialului citologic dintr-un loc neafectat. Dac nu se reuete de a primi informaie calitativ de la puncii medulare repetate, iar datele clinice sunt suspecte la mie-lom multiplu, se efectueaz trepanobiopsia mduvei oaselor. Deseori n aceste cazuri n preparatul histologic al mduvei oaselor se observ proliferare difuz a celulelor mielomice de rnd cu focare de celule mielomice. In unele cazuri se depisteaz focare de celule mielomice bine delimitate de esutul hematopoietic normal.

29.Diagnosticul de laborator ale mielomului multiplu. n analiza sngelui periferic se observ anemie, n unele cazuri leucopenie i trombocitopenie moderat. Leucopenia i trombo-citopenia sunt mai pronunate i mai frecvente n faza mai avansat a maladiei. VSH n majoritatea cazurilor este accelerat. La pacienii cu afectarea specific a splinei n hemogram apare un procent mic de mielocite i metamielocite. In 2-10% din cazuri n sngele periferic se depisteaz celule mielomice, ce se interpreteaz ca leucenjjiarea mielomului multiplu. Apariia acestor celule n sngele periferic se consider ca semn de accelerare a procesului sau faza agresiv a mielomului multiplu. In punctatul sternal aproximativ n 90% din cazuri la prima investigaie se constat infiltraia mduvei oaselor cu celule mielomice care depesc 30-40%. Rareori, de obicei n formele cu afectare n focar, apare necesitatea de a repeta puncia mduvei oaselor, deoarece ultima va fi normal n caz de obinerea materialului citologic dintr-un loc neafectat. Dac nu se reuete de a primi informaie calitativ de la puncii medulare repetate, iar datele clinice sunt suspecte la mie-lom multiplu, se efectueaz trepanobiopsia mduvei oaselor. Deseori n aceste cazuri n preparatul histologic al mduvei oaselor se observ proliferare difuz a celulelor mielomice de rnd cu focare de celule mielomice. In unele cazuri se depisteaz focare de celule mielomice bine delimitate de esutul hematopoietic normal. Variantele imunochimice ale mielomului multiplu

Varianta imunologic Mielomul G Mielomul A Mielomul D Mielomul E Mielomul Bence-Jones Mielomul fr secreie Mielomul biclonal Mielomul M

Frecvena, % 55-65 20-25 2-5 ? 12-20 1-4 1-2 0,5

Cea mai favorabil variant imunologic este varianta cu IgG. Importante sunt investigaiile concentraiei calciului n ser, a ureei i crea-tininei. In analiza urinei se atrage atenia asupra proteinuriei Bence-Jones. In toate cazurile obligatoriu este examenul radiologie al oaselor, care depisteaz osteoporoz i focare de distrucie a oaselor. Modificrile radiologice ale oaselor nu sunt patognomonice. Rezultatele radiologice permit de a determina formele clinico-anatomice ale mielomului multiplu: difuz (24%), focare multiple (15%), difuz cu focare (60%), forme rar ntlnite (sclerozant, cu afeciuni viscerale) Prezint interes investigaiile imunologice n scopul determinrii pe suprafaa celulelor mielomice a antigenilor caracteristici care contribuie la identificarea acestor celule i coreleaz cu evoluia bolii. Celulele mielomice se deosebesc de celulele plasmocitare normale din mduva oaselor prin exprimarea CD138 n asociere cu exprimarea nalt a CD38 i absena exprimrii CD19. In majoritatea cazurilor celulele mielomice au o exprimare nalt a CD56 care lipsete pe membrana celulelor plasmocitare normale. Pierderea CD56 se asociaz cu o evoluie mai agresiv a mielomului multiplu i o tendin de diseminare a celulelor mielomice n sngele periferic. CD56 lipsete pe membrana celulelor mielomice ale mduvei oaselor i din sngele periferic n caz de leucemie plasmocftar. CD28 este un marker de progresare a bolii. Exprimarea lui crete fttimpul progresrii maladiei i recidivelor. Cel mai nalt nivel al CD28 se observ n recidivele extramedulare. Aadar, la bolnavii de mielom multiplu n mduva oaselor pot fi evideniate dou variante de celulele mielomice care difer conform nivelului de exprimare CD 56: primul - cu imunofenotipul CD138+++, CD38+++, CD19-, exprimare slab CD40 i exprimare nalt CD56+++; al doilea - cu acelai fenotip CD 138, CD38, CD19, CD40, dar cu exprimare slab CD56+. n procesul de progresare a bolii crete exprimarea CD28. Celulele mielomice extramedulare au un fenotip care puin difer: CD138+++, CD38+++, CD19-, CD28+ i exprimare slab CD56. Fenotipul leucemiei plasmocitare: CD20(+-H-), CD56(-), CD28(++). 30.Stadiile clinice ale mielomului multiplu. Dup confirmarea diagnosticului se determin stadiul clinic al mielomu-lui multiplu n conformitate cu clasificarea propus de Durie i Salmon n anul 1975, bazat pe gradul de avansare a maladiei i starea funcional a sistemului renal (tabelul 24). Stadiile mielomului multiplu (Durie, Salmon, 1975) Stadiul Criteriile I. Toate semnele enumerate: - Hb> 100 g/l - concentraia normal a calciu lui n ser - radiologie - structura normal a oaselor sau un focar solitar de afectare - nivelul jos al componentului M: IgG - < 50 g/l IgA-<30g/1 BJ - n urin mai puin de 4 g/zi II. Indicii nu corespund stadiului I i III III. Unul sau cteva semne din cele enumerate: - Hb<85g/1 - concentraia calciului n ser > 12 mg/100 ml - proces osteodistructiv pronunat - nivelul nalt al componentului M: IgG - > 70 g/l IgA->50 g/l BJ - n urin mai mult de 12 g/zi Fiecare stadiu se mparte n A i B n funcie de prezena (B) sau lipsa (A) insuficienei renale. 31.Mielom solitar. Tabloul clinic, diagnoticul si tratamentul. Formele localizate ale acestei maladii cu focarul tumoral primar situat extramedular se numesc "mielom solitar" sau "plasmocitom solitar". In mielom se poate maligniza primar o celul B-predecesoare n mduva oaselor sau extramedular (foarte rar). Sunt cunoscute focare primare extramedulare n ganglionii limfatici, trahee, stomac, amigdala lingval etc. n aceste cazuri se dezvolt mielomul (plasmocitom) solitar, ale crui semne clinice sunt determinate de dimensiunile i localizarea focarului tumoral. Ulterior maladia, nefiind tratat, se poate generaliza. Tabloul clinic al mielomului solitar se reduce la apariia formaiunii tumorale extramedulare. Examenul citologic ori histologic al acestei formaiuni confirm diagnosticul de mielom prin depistarea celulelor mielomice. Tratamentul de baz al plasmocitomului (mielom solitar) este radioterapia local n doza 45-50 Gy. Rolul chimioterapiei suplimentare n aceste cazuri nu este studiat. 32.Tratamentul mielomului multiplu. UITE IN ANEXA TABEL (p.232) Mielomul multiplu la momentul stabilirii diagnosticului este de obicei o tumoare diseminat. Din acest punct de vedere i tratamentul trebuie s fie sistemic, dar nu de caracter local. La determinarea tacticii de tratament trebuie s fie luate n considerare sindromul algic, gradul de hiperviscozitate, insuficiena renal, hipercalcemia, compresia mduvei spinrii, prezena fracturilor patologice i focarelor de osteodistrucie. Pentru aciunea asupra clonei de celule maligne se folosete chimioterapia -unul din componenii principali n tratamentul complex al mielomului multiplu. Mai frecvent se aplic monocliimioterapia cu Ciclofosfarnid sau Melphalan, care dup eficacitate puin difer. Ele se administreaz dup dou metode: 1) tratament pro-longat i 2) tratament intensiv n doze mai mari. Prin criterii obiective de apreciere a eficacitii acestor dou metode, a fost dovedit, c nu exist o diferen esenial n rezultatele obinute. Metoda n doze mai mari n timp scurt este convenabil pentru tratamentul n condiii de ambulatoriu. In afar de aceasta a doua metod mai rar este nsoit de mielosupresie. Una din cele mai reuite scheme de tratament include Melphalanul cu Predni-solon (MP), fiind considerat terapie de standard de prima linie. Mai frecvent ea se realizeaz n urmtorul regim: Melphalan cte 0,25 mg/kg (9 mg/m2) per os pn la mas zilnic timp de 4 zile, Prednisolon - 1-2 mg/kg per os dup mas zilnic timp de 4 zile cu micorarea dozei din ziua a 5-a i suspendarea la ziua a 9-a. Intervalul dintre aceste cicluri de

tratament este de 4-6 sptmni. Melphalanul poate fi utilizat i n regim prolongat cte 10 mg per os zilnic sau cte 10 mg peste o zi pn la dezvoltarea leucopeniei i trombocitopeniei. Doza sumar constituie 200-250 mg. Prednisolonul n acest regim se utilizeaz n primele 7-10 zile cte 60 mg/zi per os cu micorarea ulterioar a dozei cte 5 mg/zi pn Ia doza de 15 mg/zi care se pstreaz pn la finisarea curei de tratament. Eficacitatea global a acestui tratament constituie 50-60% cu mediana de supravieuire de 2-3 ani. Ciclofosfarnid, de asemenea, se utilizeaz n conformitate cu cele dou metode. In regimul intensiv el se adm in i streaz cte 400 mg/zi/i. v. timp de 4 zile cu ntrerupere de 3-4 sptmni. In regim prolongat Ciclofosfarnid se administreaz cte 400 mg i.v. peste o zi n doza sumar de 810 g. In ambele metode Ciclofosfarnid se asociaz cu Prednisolon (CP), ale crui doze corespund celor din schema MP. Ciclofosfamida are prioritate n cazurile cu tendin spre leucopenie i trom-bocitopenie, deoarece are o aciune de hemodepresie mai puin pronunat i mai puin stabil n comparaie cu Melphalanul. Ciclofosfamida este mai preferat n cazurile de insuficien renal. Melphalanul este eliminat preponderent prin rinichi i la pacienii cu insuficien renal se poate acumula n organism i provoca hemodepresie (efect mielotoxic). Ins cardiotoxicitatea i hepatotoxicitatea Ciclofosfamidei este mai nalt comparativ cu Melphalanul. Au fost propuse i diferite scheme de polichimioterapie n scopul majorrii eficacitii tratamentului mielomului multiplu (tabelul 25).

33.Boala Waldenstrom. Manifestarile clinico-hematologice. Diagnostic de laborator.Tratamentul. Macrogtobulinemia Waldenstrom - patologie malign limfoplasmocitar, caracterizat prin limfadenopatie, hepatosplenomegalie, infiltraia mduvei oaselor cu celule limfoplasmocitare i cu majorarea semnificativ n ser a coninutului macroglobulinei monoclonale IgM. Constituie aproximativ 12% din gamapa-tiile monoclonale primare maligne. Incidena acestei boli este de 7-10 ori mai joas dect incidena mielomului multiplu. Se ntlnete mai frecvent la persoanele n vrst de peste 50 de ani, cu predominare la brbai. Manifestarile clinico-hematologice. La un anumit grad de avansare se dezvolt sindromul anemic de caracter metaplastic cu toate simptomele clinice slbiciune general, palpitaii, dispnee, paliditatea tegumentelor. Examenul fizic al bolnavilor pune n eviden echimoze, gingivoragii, hemoragii nazale, gastrointestinale. Sindromul hemoragie este cauzat de nivelul nalt al IgM, care fiind absorbit pe membrana trombocitelor, diminueaz funcia lor. IgM, de asemenea, poate forma complexe cu unii factori de coagulare a sngelui (VIII, II, V, VII, XI) cu micorarea activitii lor i dereglarea hemostazei secundare. Ganglionii limfatici se mresc moderat Oasele, spre deosebire de mielomul multiplu, se afecteaz foarte rar. Infiltraia specific a plmnilor nu este frecvent. Se palpeaz ficatul i splina. Hiperviscozitatea deregleaz circulaia n capilarele retinei. Cerebropatia evolueaz clinic asemntor insuficienei vasculare cerebrale, ce se explic prin dereglarea circulaiei sangvine cauzat de hiperviscozitate. Bolnavii acuz cefalee, ameeli, somnolen. Se poate dezvolta com paraproteinemic. In unele cazuri se constat accese de convulsii epileptiforme. Sunt nregistrate cazuri de diminuare a auzului, chiar i surzenie, deoarece hiperviscozitatea uneori conduce la tromboz n sistemul nervos al urechii interne. Ca rezultat al demielinizrii fibrelor nervoase sub influena IgM apar semne de polineuropatie periferic Investigaii de laborator. In stadiile avansate ale maladiei la 70% din pacieni se depisteaz anemie, cauzat de infiltraia mduvei oaselor de celulele limfoplasmocitare. Numrul de leucocite este normal sau majorat. In unele cazuri se nregistreaz leucopenie. La o parte din pacieni este sczut numrul de trombocite. In hemogram se observ o tendin spre limfocitoz. Limfocitele sunt mature cu semne de plasmatizare a citoplasmei, VSH este accelerat. Limfocitoz mai frecvent se depisteaz n punctatul mduvei oaselor i se observ la 90% din bolnavi. Majoritatea din celulele limfoide sunt de caracter lirnfoplasmocitoid. Se ntlnesc i celule plasmatice. In ser este hiperproteinemie din contul imunoglobulinei M, al crei nivel constituie 20-70% din cantitatea total a proteinei din plasm. La ultracentrifugare se depisteaz IgM cu constanta de sedimentare 19S. Tratament. In perioada incipient a maladiei fr semne de progresare nu se administreaz tratament specific. La dezvoltarea sindromului proliferativ i de hiperviscozitate este indicat tratamentul citostatic. Mai frecvent sunt folosite Ciclofosfamida sau Leukeranul. Ultimul se recomand cte 412 mg/zi sub controlul analizei sngelui periferic. Doza sumar a Leukeranului constituie aproximativ 300 mg. Ulterior acest preparat este utilizat n calitate de tratament de meninere cte 2-6 mg peste o zi. In cazurile de hepatosplenomegalie i limfadenopatie pronunat cu succes tratamentul se efectueaz cu Ciclofosfamida n doza de 200 mg/zi.

34.Limfoamele maligne. Conceptia moderna de patogenie si importanta ei clinica. Numim limfoame maligne tumorile, care se dezvolt din celulele limfoide situate extramedular. Termenul de Iimfom malign a fost propus de Billroth n anul 1871. Limfoamele maligne ocup un loc semnificativ n cadrul hemoblastozelor, constituind n majoritatea arilor 40% din toat grupa de hemoblastoze. n Republica Moldova limfoamelor maligne le revine 50% din toate formele de hemoblastoze. In ultimii 25-30 de ani au fost obinute succese considerabile n tratamentul limfoamelor maligne. Mare importan n acest aspect a avut teoria nou de patogenie a limfoamelor maligne, conform creia ele se dezvolt unifocal. Focarul primar tumoral apare n ganglionii limfatici sau extranodal (inelul limfatic Waldeyer, tractul gastrointestinal, oasele, splina etc), din care procesul patologic se rspndete n organism n anumit consecutivitate. Aceste date au fost folosite n elaborarea unor principii.noi de tratament, care n stadiile incipiente asigur vindecarea pacienilor. Limfoamele maligne includ limfomul Hodgkin i limfoamele non-Hodgkin

35.Boala Hodgkin. Clasificarea clinica internationala Maladia Hodgkin sau limfogranulomatoza este o tumoare malign a esutului limfatic. Ca unitate nosologic lirnfogranulomatoza pentru prima dat a fost descris de medicul englez Thomas Hodgkin in anul 1832. Pe baza rspndirii consecutive i a gradului de extindere a procesului patologic n organism a fost elaborat Clasificarea clinic internaional a maladiei Hodgkin, acceptat n anul 1965 la Conferina Rye, care ulterior a fost modificat i definitivat n anul 1971 la simpozionul din Ann Arbor S.U.A. In conformitate cu aceast clasificare deosebim 4 stadii clinice ale limfomului Hodgkin. Stadiul I. Afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic (I E). Stadiul II. Afectarea a dou sau mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II) sau afectarea localizat a unui organ extralimfatic i a unui sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II E). Numrul de zone ganglionare afectate trebuie de indicat cu cifre arabe: 112,113. Stadiul III, Afectarea regiunilor ganglionare pe ambele pri ale diafragmului (III), care poate fi nsoit de afectarea localizat a unui organ extralimfatic (III E) sau de afectarea splinei (MS) ori a ambelor (III SE). Stadiul IV. Afectarea difuz sau diseminat a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau esuturi cu ori fr afectarea ganglionilor limfatici. Metastazele n ficat i n mduva oaselor ntotdeauna prezint stadiul IV. Fiecare stadiu clinic este submprit, n funcie de prezena sau absena simptomelor de intoxicare general, n A (fr simptome de intoxicare general) i B (cu simptome de intoxicare general, febr mai nalt de 38C, transpiraie nocturn pronunat, pierdere ponderal de 10% i mai mult n ultimele 6 luni).

36.Manifestarile clinice ale bolii Hodgkin Tabloul clinic al limfomului Hodgkin depinde de localizarea iniial a focarului tumoral i de gradul de extindere a procesului patologic n organism la momentul stabilirii diagnosticului. S-a dovedit c aproximativ n 95-98% din cazuri focarul primar al maladiei Hodgkin se dezvolt n ganglionii limfatici. Mrirea dimensiunilor ganglionilor limfatici este cel mai precoce i timp ndelungat unicul simptom al limfomului Hodgkin. Cel mai frecvent primul focar tumoral apare n ganglionii limfatici cervicali (50%) i supraclaviculari (25%). Ganglionii limfatici cervicali din stnga se afecteaz mai frecvent dect cei din dreapta. Ganglionii limfatici afectai sunt indolori i neadereni la esuturile adiacente. La o parte din bolnavi (525%) apar dureri n ganglionii limfatici afectai dup folosirea buturilor alcoolice. n stadiile IIIIII la examenul obiectiv se depisteaz numai limfadenopatie. Numrul de zone anatomice de ganglioni limfatici afectate este diferit i corespunde stadiului clinic (vezi Clasificarea clinic internaional a maladiei Hodgkiri). Organele interne sunt fr modificri patologice cauzate de aceast maladie. De rnd cu limfadenopatia n aceste stadii pot fi prezente simptome de intoxicare general i simptome provocate de compresia esuturilor i organelor adiacente cu dezvoltarea sindromului algic sau cu dereglarea funciilor acestor organe. Mrirea ganglionilor limfatici mediastinali poate provoca tuse, de obicei uscat, i poate conduce la sindromul de compresie a venei cava superioar. Aceste simptome servesc ca motiv pentru examinarea radiologic, care depisteaz afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. Ganglionii limfatici retroperitoneali pot concrete rdcinile nervilor spinali i mduva spinal cu dureri n regiunea respectiv, parez sau paraplegie. Afectarea primar a plmnilor, pleurei, oaselor, tractului gastrointestinal, ficatului, sistemului nervos central are loc foarte rar. Tabloul clinic al limfomului Hodgkin cu dezvoltarea primar n organele enumerate nu se deosebete de manifestrile clinice ale tumorii maligne a acestor organe. Organele menionate n majoritatea cazurilor sunt incluse n proces ca rezultat al generalizrii limfomului Hodgkin (stadiul IV). Frecvent la disemina-rea maladiei se afecteaz ficatul (30-80%), splina (65-80%), esutul pulmonar (20-44,8%). Pleurezia exsudativ se caracterizeaz prin tendina de dezvoltare i acumulare accelerat a lichidului dup evacuare. Poate fi concretere n pericard cu pericardit exsudativ. Oasele se afecteaz n 20-25% din cazuri, iar mduva oaselor n 10%. Tractul gastrointestinal este inclus n proces foarte rar. Pe msura generalizrii maladiei Hodgkin apar i simptomele de intoxicare general - febr, pierdere ponderal, transpiraie abundent, prurit cutanat. Febra are un caracter variat (septic, remitent, ondulant), dar nici unul nu este tipic pentru limfomul Hodgkin. Pruritul cutanat (regional sau generalizat) de obicei apare n stadiile avansate ale maladiei i se observ circa Ia 30% din bolnavi, iar la copii practic lipsete. La pacienii cu limfomui Hodgkin se depisteaz schimbri din partea sistemului imun. S-a constatat dereglarea funciilor T-limfocitelor. Aceti bolnavi sunt predispui la dezvoltarea diferitor infecii bacteriene.

37.Metodele de stadializare ale bolii Hodgkin. Stadiul I. Afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic (IE). Stadiul II. Afectarea a dou sau mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II) sau afectarea localizat a unui organ extralimfatic i a unui sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (IIE). Numrul de zone ganglionare afectate trebuie de indicat cu cifre arabe: 112,113. Stadiul III, Afectarea regiunilor ganglionare pe ambele pri ale diafragmului (III), care poate fi nsoit de afectarea localizat a unui organ extralimfatic (IIIE) sau de afectarea splinei (MS) ori a ambelor (IIISE). Stadiul IV. Afectarea difuz sau diseminat a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau esuturi cu ori fr afectarea ganglionilor limfatici. Metastazele n ficat i n mduva oaselor ntotdeauna prezint stadiul IV. Fiecare stadiu clinic este submprit, n funcie de prezena sau absena simptomelor de intoxicare general, n A (fr simptome de intoxicare general) i B (cu simptome de intoxicare general, febr mai nalt de 38C, transpiraie nocturn pronunat, pierdere ponderal de 10% i mai mult n ultimele 6 luni). Prezena simptomelor de intoxicare general presupune un prognostic nefavorabil i o evoluie mai agresiv a bolii. Frecvena acestor simptome coreleaz cu gradul de rspndire a procesului patologic n organism. Ele au fost observate la 11,4% din bolnavi n stadiul I, la 32,3% - n stadiul II, la 47,1% - n stadiul III i la 74,6% - n stadiul IV. La simpozionul din Ann Arbor (1971) s-a propus ca s fie luate n considerare nu numai simptomele de intoxicare general a maladiei, dar i semnele biologice de activitate a procesului patologic - accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor (> 30 mm/or), hiperfibrinogenemia (> 5,0 g/l), a2 - hiperglobulinemia (> 10 g/1), mrirea concentraiei haptoglobinei (> 1,5 mg%) i a ceruloplasminei (> 0,4 Un). Pentru constatarea activitii maladiei Hodgkin e suficient ca cel puin doi din aceti indici s depeasc cifrele indicate. Absena acestor semne - "a" sau prezena lor - "b" se folosete att pentru prognosticarea evoluiei limfomului Hodgkin, ct i n scopul depistrii precoce a recidivelor, deoarece semnele biologice apar mai devreme dect manifestrile clinice. Semnele biologice de asemenea denot c gradul de extindere a procesului tumoral este mai mare dect cel determinat (sunt focare care nu pot fi depistate).

38.Clasificarea morfologica internationala a bolii Hodgkin In anul 1966 Lukes, Butler i Hicks au propus Clasificarea morfologic a maladiei Hodgkin, care pn la etapa actual nu a fost supus unor schimbri eseniale ce se observ din sistematizarea comparativ cronologic a variantelor morfologice publicat in (2001) Clasificrile morfologice ale maladiei Hodgkin Clasificarea Lukes-ButlerHicks(1966) Modificarea Rye (1966) Poppema-Len-nertKaiserlint (1979) REAL (1994) Variantele morfologice Limfoid i (sau) histioci-tar (nodular, difuz) Predominare limfoid Paragranulom nodular. Paragranulom difuz. Predominare limfoid Predominare limfoid (paragranulom) Scleroz nodular Aceeai Celularitate mixt Fibroz difuz, de tip reticular Celularitate mixt Depleie limfoid Aceeai Aceeai n Depleie limfoid

Varianta condiional: boala Hodgkin clasic bogat n limfocite La nceput ea coninea 6 variante - limfohistiocitar cu predominarea lim-focitelor, limfohistiocitar cu predominarea histiocitelor, scleroz nodular, celularitate mixt, fibroz i reticular. Aceast Clasificare a fost modificat la Conferina Internaional de la Rye (1966) i prevede 4 variante histologice ale limfomului Hodgkin: predominare limfoid, scleroz nodular, celularitate mixt i depleie limfoid. Identificarea variantelor morfologice se bazeaz nu numai dup componena general celular, dar n mare msur i dup particularitile citologice ale celulelor Sternberg-Reed. 39.Diagnosticul bolii Hodgkin Diagnostic pozitiv. Pe baza depistrii limfadenopatiei cu includerea consecutiv n proces a ganglionilor limfatici n una din zonele anatomice se poate presupune diagnosticul de limfom Hodgkin. Ins diagnosticul acestei maladii se consider confirmat numai dup investigarea morfologic a ganglionilor limfatici afectai. Diagnosticul este veridic numai dac n preparat se depisteaz celulele specifice cu muli nuclei, celule SternbergReed. Trebuie de menionat, c dei diagnosticul de limfomui Hodgkin n multe cazuri poate fi confirmat citologic, este strict necesar i

investigarea histologic pentru identificarea corect a variantei morfologice, care de rnd cu ali factori permite de a determina prognosticul evoluiei clinice a procesului tumoral. Pentru biopsie trebuie de nlturat ganglionul limfatic de durata cea mai mare, deoarece n ganglionii limfatici cu termen mic de afectare poate s nu fie format structura morfologic tipic a maladiei. In cazurile de mrire a ganglionilor limfatici periferici din cteva regiuni e mai bine de punctat sau de luat la biopsie ganglionii limfatici cervicali, supraclaviculari i axilari, fiindc n ganglionii limfatici submandibulari i inghinali deseori se dezvolt i schimbri nespecifice determinate de aciunea infeciei secundare. Aceti ganglionii limfatici pot fi supui examinrii morfologice atunci, cnd are loc afectarea lor izolat. Este foarte important ca ganglionii limfatici s fie nlturai mpreun cu capsula i cu esutul adipos perinodal. Pentru uurarea diagnosticrii i determinrii mai precise a variantei morfologice este raional de a nltura, dac e posibil, civa ganglioni limfatici adiaceni din aceeai zon. In cazurile de afectare izolat a ganglionilor limfatici mediastinali ori abdominali se recomand intervenie chirurgical (toracotomia, laparotomia exploraiv) pentru a obine materia necesar pentru examinare histologic. , evoluia clinic i prognosticul maladiei Hodgkin n mare msur depinde de varianta morfologic. Dup confirmarea histologic a diagnosticului sunt necesare investigaii paraclinice pentru determinarea stadiului clinic. Dintre investigaiile de laborator obligatorii fac parte: analiza sngelui periferic, probele biochimice (fosfataza alcalin, bilirubina, activitatea transamina-zelor, coninutul fibrinogenului, globulinei a2, haptoglobinei, ceruloplasminei), trepanobiopsia mduvei oaselor. In toate cazurile este indicat radiografia cutiei toracice n dou proiecii cu tomografia la nivelul bifurcaiei traheii pentru a aprecia afectarea ganglionilor limfatici mediastinali, a esutului pulmonar i a pleurei. Dac la aceast examinare modificri nu se depisteaz, se recurge la tomografia computerizat, care permite de a depista ganglionii limfatici afectai, microfocare n esutul pulmonar care Ia radiografia standard nu se depisteaz. Ultrasonografia ficatului, splinei, ganglionilor limfatici intraabdominali i retroperitoneali confirm sau exclude proces specific n aceste organe. n situaiile suspecte se efectueaz tomografia computerizat a organelor cavitii abdominale. Este raional ultrasonografia i a unor grupe de ganglioni limfatici la care n primul rnd se refer ganglionii limfatici, subclaviculari dificili la palpare. Semnificativ este i scanarea cu izotopi a oaselor care depisteaz focare de afectare subclinic a scheletului. Zonele de acumulare a radiofarmpreparatului trebuie investigate radiologic. Dup indicaii se efectueaz gastroscopia, fibrofaringoscopia, bronhosco-pia, laparoscopia. Odat cu implementarea n practic a metodelor de diagnostic neinvazive, laparotomia de diagnostic cu splenectomie, limfografia n ultimii ani practic nu se utilizeaz pentru determinarea gradului de rspndire a procesului n organism.

40.Principiile de tratament a bolii Hodgkin Concepia modern de dezvoltare unifocal a limfomului Hodgkin a determinat elaborarea unor noi metode de tratament. Scopul tratamentului prevede vindecarea complet a bolnavilor de aceast maladie, ndeosebi n stadiile locale. Metodele principale de tratament includ radioterapia i chimioterapia. Aceste metode nu concureaz ntre ele, pentru fiecare fiind elaborate indicaii de utilizare. In majoritatea cazurilor se efectueaz tratament combinat, care include polichimioterapia i radioterapia. Dintre chimiopreparate n tratamentul limfomului Hodgkin mai frecvent se aplic Vinblastinul, Vincristinul, Clorbutina, Mustargenul, Ciclofosfamida, Natulanul, Adriablastina, Bleomicina i altele. Dar trebuie de menionat, c folosirea unui singur preparat (monochimioterapia) este puin eficace. Remisiunile complete se nregistreaz numai n 12-35% din cazuri cu o durat medie de 2-3 luni. Vindecarea complet are loc n cazuri unicale. De aceea monochimioterapia se aplic numai la persoanele n vrst avansat, cu patologii concomitente grave, cu hemodepresie dup tratamentul precedent. Dup schema MOPP remisiunile complete la bolnavii cu stadii generalizate au constituit 81%. Ulterior au fost propuse cteva modificri ale schemei MOPP cu nlocuirea Mustargenului cu Ciclofosfamida sau Chlorambucil (Leukeran) i a Vincristinului cu Vinblastinul Eficacitatea acestor scheme nu difer esenial, ns toxicitatea hematologic se reduce n schemele tar Mustargen. Rezultatele la distan de la utilizarea programei ABVD sunt analogice celor obinute dup schema MOPP. Schemele incluse n tabel pn n prezent se consider scheme de prima linie i se folosesc pe larg. Metoda de tratament n primul rnd depinde de stadiul bolii. In stadiile locale (I-II) se efectueaz tratament combinat chimioradio-terapeutic, care include 6 cicluri de polichimioterapie i radioterapie dup programul radical. Radioterapia n programul radical prevede iradierea nu numai a zonelor de afectare, dar i iradierea tuturor regiunilor sistemului limfatic din vecintatea focarelor tumorii, adic iradierea profilactic a zonelor unde se poate extinde procesul tumoral. Iradierea se efectueaz pe etape n regim fracionat cte 2 Gy pe zi de 5 ori pe sptmn. Doza sumar n focar este de 40-45 Gy, iar n zonele iradiate cu scop de profilaxie este de 30-35 Gy. Dou sau trei cicluri de polichimioterapie se aplic pn la radioterapie, restul dup radioterapie. Acest tratament asigur supravieuirea de 5 ani la 95,6% din bolnavi i evoluia bolii fr recidiv timp de 5 ani n 89,8% din cazuri n timp ce numai dup radioterapie conform programului radical recidive n primii 5 ani apreau la 23-50% din bolnavi. n stadiul III de asemenea este indicat tratamentul combinat chimio-radi-oterapeutic, care const n aplicarea iniial a 6 cure de polichimioterapie, apoi radioterapia dup programul desfurat (iradierea zonelor afectate i a celor adiacente). In acelai timp n stadiile I-II-IIIA fr semne de prognostic nefavorabil apare tendina de a micora doza de radioterapie i de a limita radioterapia numai a zonelor foste iniial afectate. Aceste programe se afl la etapa de acumulare a materialului. In stadiul IV se aplic preponderent polichimioterapia (6-12 cicluri) cu iradierea focarelor reziduale. Radioterapia se folosete n toate cazurile de afectare a oaselor, mai ales a coloanei vertebrale, la bolnavii cu afectarea n focar a esutului pulmonar, a ganglionilor limfatici mediastinali. Pentru stadiile IIB, IHA, IIIB i IV, considerate nefavorabile, se elaboreaz programe intensive de polichimioterapie cu radioterapie la focarele tumorale masive i zonele reziduale de afectare. Realizarea acestor programe intensive de polichimioterapie au devenit reale odat cu implementarea factorilor de cretere (G-CSF, GM-CSF) n stimularea granulopoiezei. Una din aceste programe este programa BEACOPP amplificat: Ciclofosfan - 650 mg/m2 i.v. n prima zi Doxorubicin - 25 mg/m2 i.v. n prima zi Etopozid - 100 mg/m2 i.v. n zilele 1-3 Procarbazin - 100 mg/m2 p.o. n zilele 1-7 Prednisolon - 40 mg/m2 p.o. n zilele 1-14 Vincristin - 1,4 mg/m2 i.v. n ziua a 8-a Bleomicin - 10 mg/m2 i.v. n ziua a 8-a Ciclurile BEACOPP se repet peste 21 de zile de la nceputul*4iclului precedent. Dup 8 cicluri de polichimioterapie se efectueaz radioterapie n doza sumar la focar de 36-40 Gy la zonele reziduale de afectare i la fostele iniial formaiuni tumorale masive, ns acest tratament nu poate fi suportat de toi pacienii, ndeosebi de cei n etate, cu patologii concomitente. In toate stadiile dup obinerea remisiunii complete timp de 2 ani, odat n fiecare 3 luni, se efectueaz cte un ciclu de polichimioterapie n scop de meninere a remisiunii. Tratamentul recidivelor tardive se bazeaz pe principiile tratamentului bolnavilor primari depistai n conformitate cu stadiul recidivei. De obicei, se folosesc schemele de polichimioterapie de prima linie. Pentru bolnavii primari rezisteni la tratament i cu recidive repetate se folosete chimioterapia n doze mari cu autotransplant medular sau celule stern hematopoi etice. Tratamentul chirurgical se efectueaz n cazurile de afectare a tractului gas-trointestinal, de afectare a splinei cu semne de hipersplenism. Se practic i nlturarea ganglionilor limfatici, care nu reacioneaz la chimio- i radioterapie, ceea ce se ntmpl foarte rar.

41.Limfoamele non-Hodgkin. Patogenie.

Limfoamele nehodgkiniene (LNH) sunt tumori maligne, care se dezvolt din celulele hematopoietice situate extramedular. Ele prezint una din cele mai frecvente forme de hemoblastoze. In ultimii ani se observ o tendin de cretere a morbiditii LNH. Morbiditatea LNH crete cu vrsta atingnd cel mai nalt nivel la persoanele de vrsta de peste 50 de ani. Indicele morbiditii a LNH n Republica Moldova constituie 4,1. Morbiditatea este mai nalt la brbai (4,7) dect la femei (3,6). Patogenie. Este absolut dovedit, c LNH sunt tumori clonale. Toate celulele maligne provin dintr-o celul primar malignizat, ce se confirm prin identitatea particularitilor cariotipului i molecular-genetice. Deja s-a menionat c fiecare din variantele morfologice ale LNH reflectate n Clasificrile expuse are prototipul su de celul normal, din care se dezvolt limfomul respectiv dup maiignizarea acesteia. Vorbind de importana prognostic a variantelor morfologice ale LNH, apare despre stabilitatea acestor variante. Sunt publicaii despre posibilitatea transformrii n unele cazuri a variantelor de malignitate redus n cele de malignitate sporit. Schimbrile tabloului morfologic al tumorii se refer att la caracterul de cretere (nodular, folicular) al celulelor, ct i la tipul lor citologic. Formele nodulare se transform n forme difuze. Dei este posibil schimbarea tabloului morfologic al LNH, importana practic a variantei morfologice nu se micoreaz. In primul rnd, varianta morfologic stabilit la nceputul maladiei mult timp nu se schimb. In al doilea rnd, dup cum menioneaz r.A.OpaHK (1974), caracteristica morfologic primar a tumorii, reflectnd n anumit msur gradul de progresie tumoral, este unul din semnele determinante ale evoluiei clinice a maladiei. S-a dovedit, c pe msura progresrii maladiei, n multe celule tumorale se pstreaz modificrile iniiale ale cariotipului. Se pstreaz, de asemenea, i markerii si imunologici primari. Este clar, c n scopul determinrii caracterului progresiei tumorale a LNH sunt necesare studii suplimentare. S-a constatat, c LNH se dezvolt unifocal. Cu alte cuvinte, prima celul malign, multiplicndu-se, formeaz focarul tumoral primar, de unde procesul ulterior n majoritatea cazurilor se rspndete ntr-o anumit consecutivitate, ndeosebi n stadiile iniiale. Dezvoltarea unifocal i caracterul generalizrii procesului s-au aflat la baza perfecionrii metodelor de tratament i a succeselor obinute n ameliorarea prognosticului LNH.

42.Clasificarea morfologica a limfoamelor non-Hodgkin. RAPPAPORT (1966) Limfocitar bine difereniat nodular sau difuz Limfocitar slab difereniat nodular sau difuz Histiocitar nodular sau d'ifaz Mixt limfocitarhistiocitar nodular sau difuz Nedifereniat pleomorf Limfom nedifereniat de tip Burkitt LUKES, COLLINS (1974,1975) Tip U - celular TipT -celular micosis fungoid i sindromul Sezary limfom din limfocite convolute sarcom imunobiastic din T-celule Tip B celular limfocite mici (leucemie limfocitar cronic) limfocite plasmocitoide celulele centrului follicular (foliculare, difuze, foliculare i difuze cu scleroz): mici cu nuclee clivate mari cu nuclee clivate mici cu nuclee neclivate mari cu nuclee neclivate Sarcom imunobiastic din B-celuIe Tip histiocitar Neclasificabile DORFMAN (1974) Limfoame foliculare (sau foliculare i difuze) celule mici limfoide Celule mici i mari limfoide mixte Celule mari limfoide Limfoame difuze limfocite mici limfocite mici atipice limfoblastic (convolut i neconvolut) Celule mari limfoide limfocitar, difereniat de grad intermediar limfocitar, slab difereniat limfom non-Burkitt limfom Burkitt limfom mediastinal conCelule mari i mici Limfoide mixte Histiocitar Micosis fungoid Limfom Burkitt Plasmocitom Micosis fungoid Reticulosarcom Neclasificabile Neclasificabile Limfoame maligne neclasificabile LENNERT (1974) Limfoame cu grad redus de malignizare: limfom limfocitar (leucemie limfocitar cronic) limfom limfoplasmocitar (imunocitar) Limfom centrocitar, limfom centroblastic centrocitar: folicular folicular i difuz difuz cu scleroz i fr ea Limfoame cu grad sporit de malignizare: limfom centroblastic limfom limfoblastic de tip Burkitt de tip convolut celular limfom imunobiastic limfoame neclasificabile O.M.S. (1976) Limfosarcoame limfosarcom nodular: prolimfocitar prolimfocitar-limfoblastic limfosarcom difuz: limfoplasmocitar limfocitar prolimfocitar prolimfocitar-limfoblastic limfoblastic imunobiastic tumoare Burkitt

BRITANIC (1974) Limfom folicular celule foliculare, preponderent mici celule foliculare mici i mari celule foliculare, preponderent mari Limfom difuz

43.Clasificarea clinica internationala a limfoamelor non-Hodgkin Clasificarea clinic Internaional a LNH din 1971 Stadiul I. Afectarea ganglionilor limfatici dintr-o singur regiune sau a unui singur organ extralimfatic ori a unui sector al organului (IE). Stadiul II. Afectarea a dou sau a mai multor regiuni de ganglioni limfatici de aceeai parte a diafragmului ori afectarea localizat a unui organ extralimfatic sau a unui sector al organului i a ganglionilor limfatici de aceeai parte a diafragmului (IIE). Stadiul III. Afectarea ganglionilor limfatici de ambele pri ale diafragmu-lui, care poate fi nsoit de afectarea localizat a unui organ extralimfatic (IIIE), afectarea splinei (IIIS) ori ambele (IHSE). Stadiul IV. Afectarea difuz sau diseminat a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau esuturi (afectarea mduvei oaselor, ficatului, oaselor, pielii etc.) cu ori fr afectarea ganglionilor limfatici. La fiecare stadiu se indic absena (A) sau prezena (B) simptomelor de intoxicare general (pierdere ponderal de 10% i mai mult n ultimele 6 luni, febr mai nalt de 38C, transpiraie nocturn abundent).

44.Particularitatile clinice ale limfoamelor non-Hodgkin

Focarul primar al tumorii poate s se dezvolte n orice organ, care conine esut limfatic. Cel mai frecvent LNH primar afecteaz ganglionii limfatici. Conform datelor noastre, care nu difer esenial de observrile altor autori, ganglionii limfatici, indiferent de varianta morfologic, au servit ca punct de plecare a . tumorii n 51% din cazuri. Predomin afectarea ganglionilor limfatici periferici (33,9%), dup ei urmeaz cei retroperitoneali i abdorninali (7,6%). Destul de rar LNH se dezvolt primar n ganglionii limfatici mediastinali (2,4%). Ca i n cazurile de limfom Hodgkin, la bolnavii de LNH iniial se mrete un ganglion limfatic. Pe msura creterii dimensiunilor Iui consecutiv se afecteaz ali ganglionii limfatici din aceeai zona, apoi procesul se extinde la una din zonele vecine de ganglioni limfatici. Consecutivitatea includerii n procesul patologic a ganglionilor limfatici este un argument important n favoarea originii tumorale a maladiei. Dezvoltarea extranodal a LNH n observaiile noastre a fost nregistrat n 42% din cazuri. Cele mai frecvente localizri extranodale ale LNH sunt inelul limfatic Waldeyer (15,7%) i tractul gastrointestinal (13,3%). Dintre diferite compartimente ale inelului Waldeyer predomin afectarea amigdalelor palatine, care constituie 37-66%. Afectarea nazofaringelui variaz de la 20 pn la 31,3%. Cel mai rar se afecteaz amigdala Hngval (2,9-3,7%). Difer i frecvena afectrii diferitor compartimente ale tractului gastrointestinal. Stomacul este afectat aproximativ n 70-75% din cazuri, intestinul subire - n 11,8%, intestinul gros n 8,8% din cazuri. Afectarea concomitent a intestinului subire i intestinului gros a fost depistat la 4,4% din pacieni. Este descris afectarea primar a esofagului, duodenului, ficatului. Dezvoltarea primar a LNH n splin conform datelor prezentate de diferii autori variaz de la 1% pn la 4,1%. Afectarea primar a splinei mai frecvent s-a nregistrat la bolnavii cu varianta prolimfocitar. Comparativ frecvent primar se afecteaz oasele i pielea. Conform datelor prezentate de r.B.KpymoBa (1979) afectarea primar a oaselor i pielii a constituit respectiv 8,6% i 7,4%. Cel mai frecvent se afecteaz oasele bazinului, femurul i oasele craniului facial (Parvinen et al., 1983). Sunt publicaii despre dezvoltarea LNH primar n pleur i esutul pulmonar, ce se ntlnete n 0,34-3,6% din cazuri. S-au nregistrat cazuri de afectare primar a glandei mamare (0,8-1%), ovarului, corpului uterin, prostatei, orbitei, sistemului nervos central.

45.Tabloul clinic al limfoamelor non-Hodgkin Manifestrile clinice ale LNH sunt determinate de varianta morfologic i localizarea primar a focarului tumoral. Focarul primar al tumorii poate s se dezvolte n orice organ, care conine esut limfatic. Cel mai frecvent LNH primar afecteaz ganglionii limfatici. Conform datelor noastre, care nu difer esenial de observrile altor autori, ganglionii limfatici, indiferent de varianta morfologic, au servit ca punct de plecare a . tumorii n 51% din cazuri. Predomin afectarea ganglionilor limfatici periferici (33,9%), dup ei urmeaz cei retroperitoneali i abdorninali (7,6%). Destul de rar LNH se dezvolt primar n ganglionii limfatici mediastinali (2,4%). Ca i n cazurile de limfom Hodgkin, la bolnavii de LNH iniial se mrete un ganglion limfatic. Pe msura creterii dimensiunilor Iui consecutiv se afecteaz ali ganglionii limfatici din aceeai zona, apoi procesul se extinde la una din zonele vecine de ganglioni limfatici. Consecutivitatea includerii n procesul patologic a ganglionilor limfatici este un argument important n favoarea originii tumorale a maladiei. Dezvoltarea extranodal a LNH n observaiile noastre a fost nregistrat n 42% din cazuri. Cele mai frecvente localizri extranodale ale LNH sunt inelul limfatic Waldeyer (15,7%) i tractul gastrointestinal (13,3%). Tabloul clinic al LNH cu dezvoltarea extranodal este analogic manifestrilor clinice ale unei tumori maligne a organului respectiv - inelului Waldeyer, tractului gastrointestinal, oaselor, esuturilor moi, plmnilor, sistemului nervos central etc. S-a constatat c indiferent de varianta morfologic a LNH procesul patologic n majoritatea cazurilor (76,0%) se extinde n primul rnd spre zonele vecine de ganglioni limfatici. O astfel de rspndire a LNH n organism la etapele iniiale ndeosebi este caracteristic pentru cele mai frecvente localizri primare ale focarului tumoral ganglionii limfatici, inelul limfatic faringian, tractul gastrointestinal, la care afectarea grupelor adiacente de ganglioni limfatici a constituit respectiv 75,3%, 85,0% i 88,4%. Acest caracter de metastazare iniial dicteaz necesitatea iradierii n scop profilactic a zonelor vecine de ganglioni limfatici n cazurile de afectare tumo-rai izolat. Metastazarea iniial extranodal a predominat n cazurile de afectare primar a oaselor, esuturilor moi, pielii (63,2%) i splinei (52,6%). n 71,4% de LNH prolimfocitar al splinei metastazele au aprut n mduva oaselor. La etapele de generalizare a LNH procesul tumoral poate afecta orice organ i esut. Indiferent de varianta morfologic, cel mai frecvent procesul tumoral se rspndete n ganglionii limfatici periferici (75,2%), retroperi-toneali^ abdominali (40,3%). Ganglionii limfatici mediastinali i ai hilului pulmonar sunt inclui n proces mult mai rar (26,2%). Extinderea tumorii n ficat (43,0%) i splin (24,0%) mai frecvent are loc n LNH prolimfocita-re. Afectarea secundar a sistemului nervos central predomin la bolnavii cu LNH limfoblastice. Afectarea mduvei oaselor i leucemizarea cel mai frecvent se nregistreaz la bolnavii de LNH prolimfocitare din celule Ca%uclee rotunde (56,3%) i celule mici cu nuclee clivate (42,9%). Includerea n proces a mduvei oaselor n cazurile de LNH limfoblastice constituie 21,6%. S-a constatat o corelaie dintre ritmul de generalizare a maladiei i varianta morfologic. Mrirea rapid a dimensiunilor ganglionilor limfatici i ritmul nalt dc generalizare se observ n cazurile de LNH blastice.

46.Modificarile hematologice ale limfoamelor non-Hodgkin Analiza sngelui periferic n majoritatea cazurilor este fr schimbri. Complicarea LNH cu anemie hemolitic autoimun simptomatic are ca urmare micorarea coninutului hemoglobinei i numrului de eritrocite, apariia reticulocitozei. Modificri n analiza sngelui apar de asemenea la pacienii cu afectarea mduvei oaselor i leucemizare. De obicei, n aceste cazuri n mduva oaselor i n hemogram se observ celule caracteristice pentru varianta morfologic depistat la bolnav histologic sau citologic. In toate cazurile se recomand de a efectua trepanobiopsia mduvei oaselor, care depisteaz focare de afectare a hemopoiezei pn la apariia celulelor tumorale n sngele. Restul metodelor de examinare se reduc la determinarea gradului de rspndire a procesului n organism.

47.Diagnoticul limfoamelor non-Hodgkin. Diagnosticul de LNH poate fi stabilit numai prin examinarea citologic i histologic a materialului obinut din tumoare. Aceste dou investigaii permit de a determina varianta morfologic n conformitate cu Clasificarea morfologic a LNH, caracterul nodular sau difuz al tumorii . O deosebit importan n identificarea corect a variantei morfologice au investigaiile de imunofenotipare, iar n unele cazuri i cele citogenetice. Determinarea variantelor limfoamelor periferice att de tip B ct i de tip T pe baza studiului morfologic este dificil. Utile n aceste situaii sunt investigaiile imunofenotipice. De exemplu, celulele limfomului zonei mantalei, spre deosebire de limfomul limfocitar, nu exprim antigenul CD23. Exprimarea antigenelor CD5 i CD 10 de celulele din zona mantalei permite de a le diferenia de limfomul folicular i limfomul zonei marginale. 48.Diagnosticul diferential al limfadenopatiilor Diagnosticul diferenial al maladiei Hodgkin se efectueaz cu multe alte patologii, al cror simptom clinic de baz este limfadenopatia. De menionat c n cazurile dificile de diagnostic important este investigaia la exprimarea antigenilor CD15 i CD30 pe membrana celulelor Sternberg-Reed. In cazurile de leucemizare a LNH prolimfocitare diagnosticul diferenial se efectueaz cu leucemia limfocitar cronic. La pacienii cu leucemie limfocita-r cronic se observ un paralelism dintre dimensiunile ganglionilor limfatici, ficatului, splinei i numrul de leucocite. Procentul limfocitelor n hemogram corespunde celui din mduva oaselor. Limfocitele sunt mici, cu cromatina nucleului condensat, citoplasm foarte ngust. Se observ umbre ale limfocitelor distruse numite umbre nucleare. La bolnavii de LNH prolimfocitar dimensiunile ganglionilor limfatici, ale ficatului i splinei depesc numrul de leucocite, care de obicei nu este mare.

Limfocitoza n sngele periferic deseori difer de procentul limfocitelor n mie-logram. Limfocitele sunt de dimensiuni mai mari, multe din ele morfologic au caracter de prolimfocite. Lipsesc umbrele nucleare. La majoritatea pacienilor dup tratament hemograma se normalizeaz cu dispariia limfocitozei, ceea ce nu se ntmpl n cazurile de leucemie limfocitar cronic.

49.Principiile de tratament al limfoamelor non-Hodgkin. Tactica tratamentului LNH depinde de stadiul clinic, varianta morfologic a maladiei, localizarea primar a focarului tumoral i ali factori pro gnostici. n stadiile locale (III) ale LNH cu grad jos de malignitate se efectueaz tratament combinat chimioradioterapeutic, care include 2-3 cicluri de polichimi-oterapie COP pn la radioterapie i 2-3 cicluri COP dup radioterapie. Ultima se aplic la focarele de afeciune n doza 40-45 Gy. Tratamentul chimioradioterapeutic se utilizeaz i n stadiile locale (III) ale LNH cu evoluie agresiv cu deosebirea polichimioterapiei, care include antracicline (CHOP), regimul fiind acelai - 3 cicluri CHOP pn la radioterapie i 3 cicluri CHOP dup radioterapie. Iradierii la fel se supun numai zonele afectate. Cinci ani fr recidiv supra-vieuesc 63-82% din bolnavi. n cazurile de afectare primar a tractului gastrointestinal (stadiile III) se recomand nlturarea clururgical a sectorului afectat, apoi urmeaz tratamentul cluMo-radioterapeutic combinat. Supravieuirea de 5 ani conform datelor proprii constituie 95,5%. La bolnavii cu afectarea primar a splinei este indicat splenectomia dup ce se aplic tratamentul chimio-radioterapeutic. In stadiile generalizate (III-IV) ale LNH metoda optim de tratament este polichimioterapia. Scopul principal al tratamentului const n obinerea rem unii complete. Una din primele scheme de polichimioterapie a fost schema COP (Ciclofosfamid, Oncovin, Prednisolon), propus de Bagley i coaut. (1972). Ulterior au fost elaborate i alte scheme de poHchimioterapie mai intensive dect schema COP. Exist trei generaii de programe criimioterapeutice (Skarin, 1986; Coiffier etal., 1987;Colemanetal., 1987). Comunicarea lui De Vitta i coaut. (1975) despre 41% din remisiunle complete dup aplicarea schemelor MOPP i C-MOPP (ciclofosfamid + MOPP) a constituit nceputul implementrii programelor chi-mioterapeutice din prima generaie. Cea mai popular a devenit schema CHOP (Ciclofosfamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon) din cauza suportrii satisfctoare i a procentului mare de remisiuni complete (58%). Programele chimioterapeutice din generaia a 2-a - COP-BL AM (Ciclofosfamid, Vincristin, Prednisolon, Bleomicin, Doxorubicin, Procarba-zin), ProMACE-MOPP (Prednisolon, Metotrexat, Doxorubicin, Ciclofosfamid, Etopozid + MOPP), M-BACOD (Metotrexat, Bleomicin, Doxorubicin, Ciclofosfamid, Vincristin, Dexametason) i m-BACOD (aceeai M-BACOD, dar doza de Metotrexat e mai mic i sunt schimbate zilele de aplicare a Le-ukovorinei) se caracterizeaz prin folosirea unui numr mai mare de preparate. Procentul remisiunilor complete s-a mrit pn la 70 i mai mult. S-au mrit i indicii supravieuirii. Neajunsul acestor scheme de polichimi-oterapie este creterea toxicitii de mielodepresie, afectarea mucoaselor, esutului pulmonar. Frecvena remisiunilor complete dup aplicarea programelor chimioterapeutice din generaia a treia - COP-BLAM (schema COP-BLAM modificat), MACOP-B (Metotrexat, Doxorubicin, Ciclofosfamid, Vincristin, Prednisolon, Bleomicin), ProMACE-CytaBOM (ProMACE + Citarabb, Bleo-micin, Vincristin, Metotrexat) s-a mrit pn la 84-98%. In primii doi ani recidivele lipsesc n 65-70% din cazuri. Vrsta bolnavilor (peste 65 de ani) limiteaz aplicarea acestor programe terapeutice. LNH cu grad sporit de malignitate au evoluie clinic agresiv din care cauz necesit tratament intensiv. Monochimioterapia se folosete numai n cazurile cnd exist contraindicaii pentru administrarea polichimioterapiei. Monochimioterapia cu ciclofosfamid n doza de 40-45 mg/kg poate fi folosit i n calitate de tratament de urgen la pacienii cu tumori masive care deregleaz funcia organelor adiacente i prezint pericol pentru via (compresia cilor respiratorii, sindromul venei cava superioare, compresia ureterelor, cilor biliare etc). In calitate de tratament de prima linie a LNH agresive se recomand schema CHOP care este considerat ca "standardul de aur" n tratamentul acestor lim-foame. Schema CHOP asigur eficacitate nalt cu toxicitate mult mai redus comparativ cu schemele de polichimioterapie din generaiile a doua, a treia i a multor altor scheme de polichimioterapie care au aprut n ultimii ani. Aceste scheme pot fi indicate n cazurile primar rezistente i de recidiv precoce. Polichimioterapia n doze mari necesit anumite condiii i tratament de susinere cu includerea factorilor de cretere (G-CSF, GM-CSF) pentru stimularea leucopoiezei. In cazurile cu afectarea oaselor, indiferent de varianta morfologic, la focarul de distrucie se aplic radioterapia n doza de 45-50 Gy. n stadiile generalizate ale LNH cu afectarea tractului gastrointestinal este raional de a efectua rezecia sectorului afectat cu tratamentul ulterior chimiote-rapeutic dup principiile generale. Splenecto-mia n LNH splenice cu chimioterapia ulterioar dup operaie sporete eficacitatea tratamentului. In perioada de leucemizare a LNH blastice tratamentul se efectueaz dup principiile tratamentului leucemiilor acute. Afectarea sistemului nervos central necesit tratament analogic celui care se aplic n cazurile de neuroleucemie. Aadar, tratamentul LNH se aplic n conformitate cu gradul de extindere a procesului patologic n organism i varianta morfologic a maladiei. Se ia n considerare de asemenea i localizarea primar a tumorii cu scopul de aciune ct mai radical asupra focarului tumoral primar rezecia stomacului, intestinului n LNH ale tractului gastrointestinal, splenectomia n LNH cu afectarea primar a splinei, tratamentul radiant n LNH ale inelului Waldeyer, oaselor etc. Tactica terapeutic principal ns trebuie s includ i alte metode, n primul rnd, polichimioterapia, indiferent de faptul unde s-a dezvoltat tumoarea. 50.Importanta trepanobiopsiei in diagnosticul limfoamelor non-Hodgkin. La pacienii cu leucemie limfocitar cronic se observ un paralelism dintre dimensiunile ganglionilor limfatici, ficatului, splinei i numrul de leucocite. Procentul limfocitelor n hemogram corespunde celui din mduva oaselor. Limfocitele sunt mici, cu cromatina nucleului condensat, citoplasm foarte ngust. Se observ umbre ale limfocitelor distruse numite umbre nucleare. + este important pentru pronostic , mai ales pronosticul nefavorabil - afectarea maduvei oaselor , prezenta focarelo extranodale in maduva oaselor. + are rol in stadializarea procesului patologic ( st IV kind este implicata si maduva oaselor) + gradul inalt de implicare a maduvei oaselor in caz de leucemizare la bolnavii cu LNH polimorfnucleare din celule cu nuclee rotunde (56,3%) si celule mici cu nuclee clivate (42,9%) includerea in proces a maduvei oaselor in caz de LNH limfoblastice constituie 21,6%.

DIATEZELE 1. Componentul vascular in hemostaza.

Vorbind de vasele sangvine i rolul lor n hemostaza, n primul rnd se au n vedere microvasele - capilarele. Structura capilarului este simpl. Peretele capilarului const dintr-un strat de celule endoteliale, aezate pe membrana bazal, care se sprijin pe esutul conjunctiv pericapilar de susinere, bogat n fibre de colagen. Celulele endoteliale sunt unite ntre ele cu ciment interendotelial, care umple spaiile interendoteliale. Lng celulele endoteliale din partea lumenului se afl o pelicul de fibrin care permanent se rennoete. Pe toat suprafaa intern a capilarului este absorbit un strat fin de plasm cu circulaie foarte lent, care formeaz atmosfera plasmatic endotelial. La gurile spaiilor intercelula-re din partea lumenului capilarului sunt lipite trombocite, care se afl de gard. Peste fiecare 5 zile ele se schimb, deoarece cu "mbtrnirea" i pierd funcia de adezivitate, locul lor fiind ocupat de trombocite mai tinere Toate elementele structurale ale capilarului numai ce descrise contribuie nemijlocit la hemostaz. Structura normal morfofuncional a peretelui capilarelor nu permite eritrocitelor i altor elemente figurate ale sngelui s ptrund n afara capilarelor. Elasticitatea le permite vaselor s reziste nu numai la presiunea sngelui, dar i la aciuni exterioare traumatice, prevenind astfel dezvoltarea hemoragiilor. 2. Rolul trombocitelor in hemostaza Proprietile funcionale ale vaselor sangvine n mare msur depind de trombocite - cantitatea i calitatea lor. In caz de micorare a numrului de trombocite i de defecte calitative ale lor se intensific fragilitatea microvaselor i se creeaz condiii de sngerare prin diapedez: uor apar peteii i echimoze, devin pozitive probele de fragilitate a capilarelor. S-a dovedit c trombocitele n capilare ocup poziie de margine n apropierea nemijlocit de endoteliu. Dup cum s-a menionat, ele nchid fisurile interendoteliale din partea rumenului capilarelor i n aa fel previn ieirea eritrocitelor din capilare. In afar de aceasta trombocitele alimenteaz endoteliul, adic nfptuiesc funcia angiotrofic i contribuie la meninerea structurii i funciei normale a microvaselor. Folosind microscopia electronic i microautoradiografia, s-a constatat, c trombocitele periodic se unesc cu celulele endoteliale i "revars" n ele coninutul lor. Acest proces de nghiire a trombocitelor de ctre celulele endoteliale are loc deosebit de intensiv dup o trombocitopenie pronunat. In astfel de condiii de acum peste 30 min dup transfuzia trombocitelor marcate aproximativ 80% din masa lor se depisteaz n endoteliu. De aceea s-a ajuns la concluzia, c trombocitele sunt alimentatori" fiziologici ai endoteliului, care nu asimileaz substanele necesare direct din plasm (Iohnson, 1971). Pentru funcia angiotrofic zilnic se consum aproximativ 15% din trombocitele care se afl n circulaie (adic endoteliul zilnic consum n medie 35 000 de trombocite din fiecare mi-crolitru de snge). Dac celulele endoteliale sunt lipsite de alimentaia trombocitar, ele se supun unui proces de distrofie i se creeaz condiii de ptrundere a eritrocitelor n afara capilarelor.Aadar, starea peretelui microvaselor n mare msur depinde de cantitatea i calitatea trombocitelor. Ele menin structura i funcia microvaselor sangvine. n fiecare zi prin diverse microtraumatisme se produc multiple leziuni ale capilarelor cu dereglarea integritii peretelui vascular, ns semne hemoragice nu apar, deoarece hemostaza normal previne dezvoltarea lor. 3. Hemostaza primara Primul se ncadreaz n procesul de hemostaza capilarul lezat care rspunde la afectare prin vasoconstricie (spasm) reflex local pronunat, ce duce la ngustarea lumenului lor, scderea vitezei de circulaie i micorarea sngerrii. Spasmul capilarelor se intensific i n urma eliberrii din peretele lor i din trombocite a adrenalinei, noradrenalinei, serotoninei i a altor substane biologice active. Intensitatea vasoconstriciei depinde i de calitatea membranei bazale, anume de coninutul acidului hialuronic n componena ei, care se sintetizeaz cu participarea activ a vitaminelor C, P, glucocorticoizilor, ionilor de calciu i ca-tecolaminelor (adrenalin, noradrenalin). Deficitul acestor elemente cauzeaz creterea sngerrii, observat, de exemplu, n cazurile de scorbut (deficit al vitaminei C).Prin mecanismul de aciune menionat mai sus se pot explica nu numai indicaiile pentru administrarea acestor substane n diatezele hemoragice cu dereglarea componentului vascular, dar i micorarea sindromului hemoragie sau dispariia lui complet n cazurile de trombocitopenie pn la creterea numrului de trombocite.Micorarea vitezei circulaiei sangvine ca rezultat al spasmului capilarului permite trombocitelor s contacteze mai uor cu fibrele de colagen golite n locul de leziune a vaselor Mecanismul de aderare a trombocitelor la fibrele de colagen se realizeaz printr-un fenomen electrostatic de cuplare, n cadrul cruia trombocilele (ncrcate negativ graie bogiei membranei lor n acid N-acetil-neuraminic) ader la ncrcturile pozitive ale grupelor aminice din molecula de colagen. Colagenul este stimulatorul principal al adezivitii trombocitelor, care se mresc n dimensiuni, formeaz prelungiri i se neleie n locurile de leziune a capilarului. Dac fibrele de colagen sunt slab dezvoltate, procesul de adezivitate a trombocitelor diminueaz, din care cauz se dezvolt o tendin de sngerare, ce are loc n cazurile de maladie Rendu-Osler. Foarte mare importan n accelerarea adezivitii trombocitelor n locul de leziune are i factorul Willebrand produs i eliminat de celulele endoteliale ale capilarelor. Deficitul acestui factor deregleaz adeziunea trombocitelor cu apariia sindromului hemoragie. Paralel cu adezivitatea are loc procesul de agregare a trombocitelor - ncleierea ntre ele cu formarea prelungirilor i depunerea poriunilor noi de trombocite n sectorul afectat al capilarului, iar ca urmare dopul hemostatic sau trom-busul trombocitar crete repede. Stimularea primar de agregare o fac fibrele de colagen i cu un grad i mai mare, ADP, catecolaminele i serotonina, care se elimin din peretele vasului sangvin, din eritrocitele ce se hemolizeaz n zona lezrii vasului i din trombocitele care primar s-au supus procesului de adezivitate. Din trombocite n procesul de adezivitate i agregabilitate activ are loc eliminarea granulelor, care conin substane ce accelereaz agregabilitatea trombocitelor i formeaz a doua und de agregare. Aceste substane includ granule, care conin n cantitate mare ADP, adrenalin, noradrenalin, serotonina, a-gra-nule, n care se afl factorul 4 antiheparinic, (3-tromboglobulina, stimulatorul trombocitar de cretere .a. (reacia de eliberare I). n aa fel, procesul de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor se auto-catalizeaz de ctre nsei trombocite prin eliminarea stimulatorilor de adezivitate i agregabilitate. De rnd cu adezivitatea i agregabilitatea trombocitelor n zona de leziune a capilarelor din esuturile traumate i celulele endoteliale se elimin trombo-plastin tisular (factorul III de coagulare), care prin calea extrinsec formeaz doze mici de trombin. Ultima brusc intensific i finiseaz procesul de agregare a trombocitelor i concomitent local iniiaz coagularea sngelui cu formarea fibrinei. Fibrele de fibrin servesc ca armatur pentru trombul trombocitar, care devine mai compact.Dup aciunea trombinei agregarea trombocitelor devine ireversibil i este nsoit de reacia de eliberare II. Ca rezultat apar hidrolaze, fibrinogen, factorul V, ADP n concentraie nalt de substane vasoactive (serotonina, adrenalina, noradrenalina), fibrinectin, factorul Willebrand. Sub aciunea acestor substane se finiseaz formarea trombului trombocitar care blocheaz hemoragia din vasele microcirculaiei lezate.Aadar, primar hemoragia a fost oprit de microvasele sangvine i trombocite prin spasmul capilarelor i formarea trombului trombocitar. Aceast hemos-taz este numit hemostaz primar sau hemostaz vasculo-trombocitar.

4. Manifestarile clinice a dereglarii hemostazei primare Funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor i aparine rolul principal n realizarea hemostazei primare. Importana trombocitelor pentru hemostaz este invers proporional dimensiunii lor, fapt pentru care ele au fost numite "pitici ai circulaiei, gigani ai hemostazei". Un rol important n hemostaz trombocitar l au derivatele acidului arahidonic, care se formeaz din fosfolipidele membranei trombocitelor n urma activrii fosfolipazelor ("cascada arahidonic.Ulterior, sub influena ciclooxigenazei din acidul arahidonic se formeaz prostaglandine (PGG2, PGH2). Din acestea, n trombocite, sub aciunea tromboxansintetazei, se formeaz un agregant foarte puternic - tromboxan A2, care are totodat aciune de vasocon-strictor datorit nsuirii lui de a contracta fibrele muchilor netezi. Dereglarea formrii tromboxanului A2 n urma scderii activitii sau blocadei ciclooxigenazei sau tromboxansintetazei duce la diminuarea pronunat a funciei trombocitelor, predispune la dezvoltarea hemoragiei ce se observ la un ir de trombocitopatii ereditare sau dobndite. n trombocite se formeaz i ali stimulatori activi de agregare. n ultimii am o deosebit atenie se acord factorului fosfolipidic de agregare a trombocitelor, glicoproteinei G (trombospondin, lectin endogen) din a-granulele trombocitelor. Acest factor se elibereaz din trombocite mpreun cu a-granulele, se fixeaz pe suprafaa trombocitelor activate, formnd un complex cu fibrinogenul, i n aa mod particip n trombinoagregare. n legtur cu aceasta, n trombocitopatiile cu absena a granulelor (de exemplu, n sindromul trombocitelor cenuii) se deregleaz agregarea trombocitelor provocat de trombin. Pentru realizarea funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor. sunt necesari un ir de cofactori ai agregrii din plasm - ionii de calciu i magneziu, fibrinogenul, albumina i doi cofactori proteici denumii n literatura din ultimii ani agrexonii A i B, cofactorul fosfolipidic

.a. Pentru realizarea funciei de agregare, de asemenea, sunt foarte importante glicoproteinele membranei trombocitelor ce interacioneaz cu agenii de agregare. Un rol la fel important n consolidarea trombului hemostatic i n realizarea trombului alb (trombocitar) hemostatic revine trombosteninei, o actomiozin trombocitar, care prin contracie realizeaz fenomenul de refracie a cheagului. Cheagul devine mai mic i dens, el se numete cheag retractat sau ferm, spre deosebire de cheagul lax care a fost pn la refracie. Acest fenomen de refracie contribuie i la apropierea capetelor peretelui lezat al capilarului, restabilind integritatea acestuia. Aadar, pentru asigurarea hemostazei primare nsemntate deosebit are calitatea structural-funcional a capilarelor de care depinde formarea trombului primar trombocitar n urma funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor. In cazurile de vasopatii, trombocitopenii sau frombocitopatii se va deregla hemostaza primar ce se va manifesta prin sngerare sporit. Din aceast cauz n clasificarea diatezelor hemoragice vom deosebi o grup de maladii ca rezultat al dereglrii hemostazei primare vasculo-trombocitare. 5.Metodele de diagnostic de laborator al dereglrarilor hemostazei primare.

1.

Timp de singerare Duke pina la 3 minute in medie.( 1. TIMPUL DE SANGERARE TS METODA DUKE dezinfectare lob ureche sau pulpa deget inelar, intepatura de 3-4 mm adancime, tamponare cu hartie de filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea sangerarii. Normal = 2-4 minute) Nr. De trombocite de 150- 400 * 10 la a 9 asta in norma, in patologie e sub 150. Retractia cheagului in norma e (0,3-0,4) sau 44-66%. metoda de explorare a timpului trombodinamic investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de activarea trombocitara, se desfasoara normal in functie de numarul si functia trombocitelor recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade, se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser expulzat n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore varianta: apreciere retractie pe lama timpul necesar pt aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o pic sange n=30 min

2. 3.

4.

Adezivitatea trombocitelor Norma 45-55%. Agregarea trombocitelor sub influenta ristomicinei 10 secunde (in ser dupa coagulare-dupa transformarea fibrinogenului in fibrin. In plasma- inainte de coagulare.

5.

6. Hemostaza secundara Hemostaza secundara / coagulare dop fibrinoplachetar stabil coagularea si activitatea plachetara se desfasoara in paralel, in etape succesive si se interconditioneaza Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultat final conversia fibrinogenului in fibrina. Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina si scad stabilitatea dopului plachetar hemoragii tisulare, hemartroze, etc (ex: hemofilii) ETAPE: TROMBOPLASTINOFORMAREA tromboplastina activa completa = protrombinaza TROMBINOFORMAREA trombina transforma ulterior fibrinogenul in fibrina FIBRINOFORMAREA monomeri polimeri fibrina FACTORII COAGULARII - Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti: F II protrombina F VII - proconvertina F IX- Christmas (hemofilia B) F X Stuart Prower (F II, F VII, F IX, F X procoagulanti.) Proteina C anticoagulant, cofactor proteina S ! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa factor tisular, IXa VIIIa, Xa Va. ! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact procoagulant; in asociere cu trombomodulina anticoagulant prin activarea proteinei C. . Cofactori solubili: F V proaccelerina F VIII antihemofilic A F von Willebrand molecula carrier pt FVIII Proteina S anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa 3. Factori de contact: F XI activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara F XII - Hageman HMWK(kininogen) - Fitzgerald Prekalikreina- Fletcher 4. Cofactori celular asociati: Factorul tisular TF (III, tromboplastina tisulara) factor major de initiere coagulare in asociere cu VIIa 5. Fibrinogenul (F I) 6. F XIII stabilizator fibrina FACTORI INHIBITORI / REGLATORI Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si VIIa/TF Antitrombina III ATIII- blocheaza situsurile active ale trombinei, fact Xa si IXa Proteina C sinteza hepatica, activata de complexul trombina-trombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt proteina S in inactivarea factorilor Va, VIIIa

Proteina S sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in reglarea coagularii Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala, leaga -trombina schimbandu-I specificitatea de substrat 7.Metodele de diagnostic de laborator al dereglariloe hemostazei secundare.

1.
2.

TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=8 12 min. Evalueaza calea intrinseca, sensibilitate scazuta. Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT) cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de PTTn=40-60 s APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta inhibitori -aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactie diluarea plasmei scade concentartia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada -aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,52,5x timp referinta.

3.

Timp de consum de protrombina (TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica +plasma adsorbita sau fibrinogen n= 15-18 sec investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid.

4.

Timpul trombinei trnasformarea fibrinogenului in fibrin e 22 secunde. Se face cu testul cu etanol, protamin sulfat, se determina continul fibrinogenului si produselor de degradare a fibrinei.

8.Algoritmul diagnosticului de laborator al dereglarilor hemostazei secundare

5.
6.

TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=8 12 min. Evalueaza calea intrinseca, sensibilitate scazuta. Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT) cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de PTTn=40-60 s APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta inhibitori -aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactie diluarea plasmei scade concentartia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada -aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,52,5x timp referinta.

7.

Timp de consum de protrombina (TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica +plasma adsorbita sau fibrinogen n= 15-18 sec investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid.

8.

Timpul trombinei trnasformarea fibrinogenului in fibrin e 22 secunde. Se face cu testul cu etanol, protamin sulfat, se determina continul fibrinogenului si produselor de degradare a fibrinei.

9.Manifestarile clinice ale dereglarilor hemostazei secundare. Manifesatri- hemoragii de tip hematom-articula,in tes.moi, retroperitoneal , hemotorax, hemoperitoneu.De tip petesial-echimatos pe piele si mucoase(se intilneste in deficit de FII,V,X,VII) De tip mix echimatos-hematom-(deficit de FXIII,VIII,IX, maladia Wilebrand)- apare in peretele intestnului,nu se afecteaza articulatiile sau cu hemoragii solitare in articulatii, echimozele pot fi dureroase si pronuntate. La copii(unele si la mature)- Hemoragie gastrointestinala. Hemoragiile structurilor cavitatii bucale (buze, limba, obraji, frenulum) sunt relativ frecvente si severe, putand antrena un risc vital. Deoarece activitatea fibrinolitica este crescuta la acest nivel, se recomanda ca tratament adjuvant utilizarea agentilor antifibrinolitici pentru stabilizarea cheagului. Hemoragiile tractului gastrointestinal superior traduse prin hematemeza si melena pot fi persistente sau recurente si in acest caz au un substrat lezional la nivelul mucoasei gastrice (ulcer peptic, gastrita). Hemoragia poate fi insotita de durere si distensie abdominala, febra, leucocitoza. Hemoragia intramurala, la nivelul peretelui intestinal determina, in anumite cazuri, invaginatie sau ocluzie intestinala. Hemoragie genitourinara. Hematuria este o manifestare clinica mai frecventa decat hemoragia gastrointestinala, cu durata de zile sau saptamani. In cele mai multe cazuri nu a fost decelata nici o leziune structurala genitourinara. Hemoragia intracraniana. Poate fi localizata subdural, epidural sau intracerebral si constituie o cauza frecventa de deces. Localizarea subarahnoidiana este mai rara, insa are cel mai bun prognostic. In aproape 50% dintre cazuri este spontana, nefiind cauzata de un traumatism cranian aparent. Intr-un procent scazut de cazuri (1%) a fost raportata in perioada neonatala. CTscan cerebral este necesar pentru diagnostic. Chisturi hemofilice. Cunoscute si sub numele de pseudotumori hemofilice, aceste chisturi multiloculate reprezinta complicatii istorice, rar intalnite in cazuistica actuala, ale hemoragiei localizata in spatiile superiostale, tendinoase sau fasciale. Recurenta sangerarilor produce o crestere a

dimensiunilor chistului cu risc de compresie si distrugere a structurilor vecine (tesut osos sau tesuturi moi). Cea mai frecventa localizare este regiunea gatului. Tratamentul este chirurgical. Localizari hemoragice rare. Hemoragia cordonului ombilical, hemoragia pleurala sau pulmonara cat si cea intraoculara constituie incidente extrem de rare in evolutia hemofiliei. 10. Determinarea grupelor de baza ale dereglarilor hemostazei in functie de manifestarile clinice. Bolnavii cu datele anamnestice suspecte la dereglarea hemostazei necesit o investigaie detaliat a hemostazei primare i secundare. Pentru clarificarea genezei de sngerare nu este obligatoriu de a determina toi componenii hemostazei. Dereglrile hemostazei primare sau secundare se manifest clinic prin diverse semne. De aceea n primul rnd e necesar de a diagnostica tipul sngerrii i n funcie de aceasta de a alege calea cea mai raional de examinare a hemostazei. Deosebim 5 tipuri clinice de sngerare: 1. De tip hematom ce se caracterizaz prin formarea hematoamelor n esuturile moi i prin hemoragii n articulaii, patologie pronunat a aparatului locomotor. Acest tip se ntlnete la bolnavii de hemofilie. 2. De tip peteial-echimatos, ce se observ n cazurile de trombocitopenii, trombocitopatii i n unele dereglri ale coagulrii sngelui (deficitul ereditar al factorilor II, V, X, uneori VII). 3. De tip mixt echimatos-hematom ce se caracterizeaz prin asocierea tipurilor de sngerare peteial-echimatoas cu apariia hematoamelor retroperitone-ale, n peretele intestinului i cu absena afectrii articulaiilor (spre deosebire de tipul hematom) sau cu hemoragii solitare n articulaii. Echimozele pot fi pronunate i dureroase. Aa tip de sngerare se dezvolt n cazurile de deficit profund al factorilor din complexul protrombinic i al factorului XIII, maladiei Willebrand, sindromului CID, de supradozare a anticoagulantelor i tromboliticelor, n cazurile de apariie a inhibitorilor imuni mpotriva factorilor VIII i IX. 4. De tip vasculit-purpurie ce se caracterizeaz prin hemoragii cutanate n form de erupii sau eritem (pe baz inflamatorie), e posibil dezvoltarea nefritei i hemoragiilor intestinale. Se observ n vasculitele infecioase i imune, uor se transform n sindromul CID. 5. De tip angiomatos ce are loc la pacienii cu telangiectazii i se caracterizeaz prin hemoragii locale n funcie de localizarea patologiei vasculare. Aadar, studierea particularitilor manifestrilor clinice ale sngerrii sporite permite de a presupune momentul principal de patogenie a patologiei hemostazei i, prin urmare, grupa de diateze hemoragice.

11. Clasificarea diatezelor hemoragice I. Diateze hemoragice ca rezultat al dereglrii hemostazei primare vasculo-trombocitare: 1. Trombocitopenii 2. Trombocitopatii 3. Vasopatii - Telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler-Weber) - Purpura Schonlein-Henoch - Vasculite hemoragice II Diateze hemoragice ca rezultat al dereglrii hemostazei secundare (coagulopatiite): 1. Hipofibrinogenemie, afibrinogenemie 2. Hipoprotrombinemie 3. Hipoproaccelerinemie 4. Hipoproconvertinemie 5. Hemofilia A (deficit al factorului VIII) 6. Hemofilia B (deficit al factorului IX, boala Christmas) 7. Deficit al factorului X, factorul Stuart-Prower 8. Hemofilia C, sindromul Rosenthal, deficit al factorului XI 9. Boala Hageman (deficit al factorului XII) 10. Deficit al factorului XIII (factor stabilizator de fibrin) III. Diateze hemoragice mixte ca rezultat al dereglrii hemostazei primare i secundare - Maladia Willebrand - Sindromul de coagulare intravascular diseminat (Sindromul CID) - Deficit al factorilor VII, X, V, II n aceast clasificare sunt prezentate cele mai frecvente forme de diateze hemoragice. 12 Trombocitopenii Trombocitopeniile prezint o grap de maladii i sindroame ce evolueaz cu numrul sczut de trombocite. S-a dovedit c ntr-o secund se produc i se distrug aproximativ 5 mln de trombocite. Durata de supravieuire a trombocitelor constituie 7-10 zile. Echilibrul proceselor descrise asigur cifrele normale ale trombocitelor care variaz de la 150,0x10(9)/1 pn la 400,0x10(9)/1.Acest echilibru fiziologic al trombocitopoiezei poate fi dereglat prin formarea insuficient a trombocitelor, prin distracia excesiv ori prin consumul lor sporit.Clasificarea trombocitopeniilor se bazeaz pe caracterul de dereglare a proceselor de formare i distracie a trombocitelor. Astfel, deosebim 3 grupe de trombocitopenii. I. Trombocitopenii ca rezultat al formrii insuficiente a trombocitelor n mduva oaselor (trombocitopenii amegacariocitare), ce se observ n urmtoarele patologii: 1. Anemie aplastic 2. Pancitopenie constituional Fanconi 3. Hemodepresie dup administrarea chimiopreparatelor 4. Aciunea iradierii ionizante (boala actinic acut i cronic) 5. Trombocitopenie metaplastic - hemoblastoze - metastaze ale cancerului n mduva oaselor 6. Anemie BI2-deficitar 7. Anemie prin deficit de acid folie 8. Maladia Marchiafava-Micheli II Trombocitopenii ca rezultat al distruciei excesive a trombocitelor (trombocitopenii megacariocitare): 1. Distracie mecanic - splenomegalii masive de divers origine (sechestrare splenic)

- hemangiom cavernos gigant - hemangioame multiple - proteze valvulare cardiace 2. Distracie imun - tromhocitopenii izoimune - trombocitopenii heteroimune - trombocitopenii autoimune - trombocitopenii transimune III. Trombocitopenii ca rezultat al consumrii excesive a trombocitelor: - sindromul de coagulare intravascular diseminat (sindromul CID) - purpura trombocitopenic trombotic Moschowitz - tromboze masive n aceast clasificare sunt incluse cele mai frecvente forme de trombocitopenii care se ntlnesc n practica medical. Diagnosticul trombocitopeniilor din prima grup nu prezint dificulti, deoarece micorarea numrului de trombocite n patologiile enumerate reprezint numai unul din semnele hematologice ale lor. Nu trebuie de uitat de distrueia mecanic a trombocitelor. n cazurile de splenomegalie masiv mecanismul distraciei trombocitelor este urmtorul. Diametral trombocitelor variaz de la 1 pn la 3u. Spaiile intersinusuale ale splinei au diametrul de 0,5 u. Splenomegalia majoreaz lungimea total a spaiilor intersinusuale. Trecnd prin aceast cale lung i ngust, trombocitele avnd diametrul mai mare se distrug. Distracia lor parial este cauzat i de dereglarea metabolismului trombocitelor din cauza hipoxiei n aceste spaii intersinusuale. n hemangiom se formeaz micare turbulent ce contribuie la distracia trombocitelor. La pacienii cu plastia valvelor cardiace trombocitele se distrag lovindu-se de protezele valvulare. Cele mai frecvente sunt trombocitopeniile imune. La copii predomin trom-bocitopeniile heteroimune, iar la aduli - varianta autoimun. In genere trombocitopeniile autoimune sunt cele mai frecvente. 13. Trombocitopenia autoimuna.Patogenie.Tablou Clinic.Investigatii de laborator. Trombocitopenia autoimun Se numesc autoimune trombocitopeniile care se dezvolt n urma formrii anticorpilor mpotriva trombocitelor proprii cu structura antigenic normal. Deosebim trombocitopenii autoimune idiopatice i simptomatice. Ultimele se dezvolt pe fondul altor maladii (lupusul eritematos de sistem, artrita reuma-toid, hepatitele cronice, ciroza ficatului, leucemia limfocitar cronic, maladia Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin). Predomin trombocitopeniile autoimune idiopatice. Ele se ntlnesc mai frecvent la femei. Conform datelor Miiller-Eckhardt (1976) la 100 000 de locuitori se nregistreaz 4,5 brbai i 7,5 femei cu purpur trombocitopenic, care n majoritatea cazurilor este autoimun. Patogenie. La pacienii cu trombocitopenie autoimun se formeaz nu numai autoanticorpi cu caracter antitrombocitar, dar i antimcgacariocitar. In majoritatea cazurilor acetia prezint o imunoglobulin G. Autoanticorpii anti-trombocitari se fixeaz prin fragmentul lor Fc pe o glicoprotein de tip Ilb/IIIa membranal trombocitar i megacariocitar. Trombocitele cu anticorpi fixai pe ele sunt fagocitate predominant de macrofagele splenice. Fragmentele Fc ale autoanticorpilor i componena C3 de pe trombocit se fixeaz pe receptorii corespondeni ai macrofagelor, iniiind astfel fagocitoza. In aceast patologie splina joac un rol important att ca sediu de formare de anticorpi, ct i ca organ principal de distracie a trombocitelor lezate. S-a dovedit c n trombocitopenia autoimun are loc o deteriorare a mecanismelor imunoreglatoare, constnd din diminuarea efectului supresor al lim-focitelor T. Limfocitele B n aceste situaii ncep a produce anticorpi, n unele cazuri antitrombocitari, iar n alte cazuri antieritrocitari cu dezvoltarea anemiei hemolitice autoimune. Rareori se dezvolt concomitent anticorpi att antitrombocitari, ct i antieritrocitari. La aceste persoane purpura trombocitopenic este asociat cu anemie hemolitic autoimun (sindromul Fier-Evans). n situaiile de trombocitopenie sufer asigurarea celulelor endoteliale cu produse metabolice necesare, nu sunt trombocite pentru a se fixa pe cimentul interendotelial din partea lumenului capilarelor i nu sunt trombocite pentru formarea trombului trombocitar n locurile de leziune a capilarelor. Ca urmare, se deregleaz hemostaza primar vasculo-trombocitar ce se manifest prin sindromul hemoragie. Tabloul clinic. Manifestrile clinice ale trombocitopeniei autoimune se caracterizeaz prin hemoragii cutanate spontane de tip peteial sau echimotic. Ele pot fi localizate la nivelul zonelor de presiune i friciune sau generalizate. Le putem observa pe piele sau mucoase (peteii i bule endobucale hemoragice). I Iematoamele i hemartrozele sunt excepionale i se dezvolt dup traumatisme pronunate. Se observ hemoragii nazale, gingivale. n formele severe pot avea loc hemoragii meningo-cerebrale, retiniene, digestive, renale n form de hematurie. Hemoragiile pe piele n regiunea feei i hemoragiile n sclere sunt un semn nefavorabil, deoarece ele denot despre posibilitatea dezvoltrii hemoragiilor cerebrale, care sunt foarte periculoase. In majoritatea cazurilor purpura trombocitopenic autoimun are un debut acut sau subacut. Ganglionii limfatici nu sunt mrii. Sistemul respirator i cardiovascular sunt iar schimbri. Ficatul nu se mrete. Splenomegalie moderat poate fi observat n 30% din cazuri. Investigaii de laborator. n analiza sngelui periferic se depisteaz trom-bocitopenie. Numrul de trombocite n majoritatea cazurilor scade pn la trombocite solitare. Anemia se poate dezvolta ca rezultat al hemoragiilor repetate, ndeosebi a metroragiilor. Numrul de leucocite i formula leucocitar nu se schimb. Timpul de sngerare este prelungit. Retracia cheagului este redus. Timpul de coagulare i alte probe de laborator ce caracterizeaz hemostaza secundar sunt normale. n medulogram la majoritatea pacienilor numrul de megacariocite este mrit ca rezultat al hiperplaziei compensatorii a acestor celule. n jurul megacari-ocitelor trombocite nu se observ, deoarece ele sunt repede distruse de anticorpi. La pacienii cu anticorpi nu numai mpotriva trombocitelor, dar i la nivelul me-gacariocitelor are loc micorarea considerabil a numrului de megacariocite n mduva oaselor. Probele imunologice de depistare a anticorpilor antitromboci-tari sunt complicate i inaccesibile n prezent pentru a fi implementate pe larg n instituiile medicale. Caracterul autoimun al trombocitopeniei se confirm prin normalizarea numrului de trombocite dup tratamentul cu corticosteroizi. 14.Trombocitopenia autoimuna.Diagnostic si tratament. Diagnosticul pozitiv al trombocitopeniei autoimune idiopatice se bazeaz pe semnele clinice (hemoragii peteiale cutanate i pe mucoas, lipsa adenohe-patomegaliei i prezena splenomegaliei moderate numai la o treime din pacieni), criteriul hematologic (trombocitopenie izolat fr modificri n seria gra-nulocitar i eritrocitar, megacariocite n mduva oaselor n cantitate normal sau n exces) i prin excluderea altor cauze de distracie excesiv trombocitar (hipersplenism, CID, sechestrare mecanic). Diagnosticul diferenial se efectueaz cu trombocitopeniile amegacario-citare dezvoltate n alte procese patologice (hemoblastozele, anemia aplastic, maladia Marchiafava-Micheli, metastaze canceroase n mduva oaselor, anemia B]2-deficitar). n toate aceste cazuri trombocitopenia nu este unicul semn hematologic. Pe baza analizei sngelui periferic, punctatului medular i trepanobiop-siei diagnosticul diferenial nu prezint dificulti. Tratament. n majoritatea cazurilor pacienii cu purpur trombocitopenic trebuie spitalizai. Dac sindromul hemoragie este pronunat se recomand repaus la pat. Tratamentul de haz include administrarea corticosteroizilor, splenectomia i folosirea n unele cazuri a remediilor imunodepresante. Concomitent se indic medicamente vasoprotectoare (acid ascorbic, Rutin, Diinon, preparate de calciu). n primul rnd se folosesc corticosteroizii. Mai frecvent se recomand Pred-nisolon n doz de 1 mg/kg/zi. Dac sindromul hemoragie se menine ori se intensific, doza acestui preparat poate fi majorat

de 2-3 ori i dup micorarea sindromului hemoragie se revine la doza iniial. Tratamentul cu corticosteroizi de obicei decurge 4-5 sptmni, cnd la majoritatea pacienilor se normalizeaz numrul de trombocite dup ce doza de Prednisolon se micoreaz treptat pn la suspendare.Tratamentul descris asigur eficacitate clinico-hematologic n circa 90% din cazuri, ns se vindec complet numai 10% din pacieni. n celelalte cazuri se dezvolt recidive. Apariia primei recidive este considerat ca indicaie pentru splenectomie, care se efectueaz dup jugularea sindromului hemoragie prin administrarea corticosteroizilor, care majoreaz numrul de trombocite. Splenectomia asigur vindecare n 86-96% din cazuri. Rareori splenectomia poate fi efectuat de urgen, deoarece apare pericol de hemoragie cerebral, hemoragii digestive, uterine care nu se micoreaz n urma tratamentului conservator, inclusiv i cu folosirea masei trombocitare n cantitate de 6-8 doze la o transfuzie. Mecanismul de eficacitate a splenectomiei se explic prin nlturarea organului unde se produc anticorpi antitrombocitari i n care se distrug trombocitele cu anticorpi fixai pe membrana lor. Prognosticul dup splenectomie este mai favorabil n cazurile de rspuns nalt la corticosteroizi i de majorare considerabil a numrului de trombocite (>500,0' 1071) n zilele a 7-a - a 10-a dup operaie. Dac splenectomia nu este eficace, se administreaz tratament cu imunode-presante. In acest scop mai frecvent se folosesc Imuran cte 2-3 mg/kg/zi timp de 3-5 luni, Ciclofosfamid cte 200 mg/zi (6-8 g la o cur), Vincristin cte 2 mg/sptmn timp de 1,5-2 luni. 15.Trombocitopenia izoimuna.Principiile de tratament Trombocitopenia izoimun Trombocitopenia izoimun se dezvolt la nou-nscui n legtur cu incompatibilitatea antigenilor trombocitari ai copilului i mamei. Ea se ntlnete la un nou-nscut din 5 000 de copii. Anticorpii antitrombocitari la mam pot aprea i n cazurile de transfuzii de trombocite ale donatorului incompatibil cu structura antigenic a trombocitelor mamei. Aceti anticorpi pot distruge trombocitele copilului. Sindromul hemoragie se manifest peste cteva ore dup natere. Sunt descrise hemoragii gastrointestinale i cerebrale. Numrul de trombocite este sczut deodat dup natere. n unele cazuri el se normalizeaz peste 2-3 zile, dar poate s rmn micorat timp de 2-3 sp tmni.Tratamentul are caracter simptomatic. Se poate efectua transfuzie de mas trombocitar (n caz de sindrom hemoragie grav). Pot fi administrai corticosteroizi. 16.Trombocitopenia heteroimuna.Diagnosticul si tratamentul Trombocitopenia heteroimuna Se numesc heteroimune trombocitopeniile ce se dezvolt n urma formrii anticorpilor mpotriva trombocitelor pe care sunt fixate unele medicamente sau virui. Dintre medicamente frecvent pe trombocite se fixeaz Chinidina, Dighi-toxina, sulfanilamidele, Hipotiazida. Dintre infeciile virale cu fixarea virusului pe trombocite pot fi numite gripa, varicela, infeciile adenovirotice. Trombocitopeniile heteroimune cu fixarea virusului pe membrana trombocitelor se ntlnesc mai frecvent la copii. Manifestrile clinice ale trombocitopeniei cauzate de medicamente se dezvolt peste 2-3 zile de la administrarea medicamentului, iar n cazurile infeciei virale - peste 2-3 sptmni dup debutul maladiei infecioase. n ambele situaii patologice sindromul hemoragie se manifest prin hemoragii peteiale, echimoze, hemoragii nazale, metroragii. Pot avea loc hemoragii cerebrale. Prognosticul n majoritatea cazurilor este favorabil cu vindecarea complet. Dup suspendarea medicamentului i jugularea infeciei virale numrul de trombocite se restabilete. Rareori apare necesitatea de transfuzii de mas trombocitar i de administrare a corticosteroizilor. 17.Trombocitopenia transimun Trombocitopenia transimun Aceast form de trombocitopenie se ntlnete la nou-nscuii care se nasc de la mame cu trombocitopenie autoimun. Anticorpii antitrombocitari ptrund n organismul ftului prin placent. La 34-75% din copiii nscui de la mame cu trombocitopenie autoimun nemijlocit dup natere se micoreaz numrul de trom-bocite. Manifestrile clinice depind de gradul de trombocitopenie. In majoritatea cazurilor sindromul hemoragie nu se dezvolt, ns n analiza sngelui se depisteaz trombocitopenie moderat. Dac numrul de trombocite este micorat considerabil, atunci apar peteii, echimoze, mai rar hemoragii digestive i hemoragii cerebrale. Semnele hemoragice se dezvolt peste cteva ore sau peste 2-3 zile dup natere. De obicei, nu este necesar tratamentul. Sindromul hemoragie treptat dispare. In cazurile grave sunt indicate transfuziile de mas trombocitar. Pot fi administrai i corticosteroizii. 18. Boala Rendu-Osler.Manifestarile Clinice si tratamentul. Telangiectazia hemoragic ereditar Telangiectazia hemoragic ereditar a fost descris n anul 1896 de Ren-du i n anul 1901 de Osler, fapt pentru care este numit i boala RenduOsler. Aceast maladie este una din cele mai frecvente vasopatii. Se transmite autoso-mal dominant i se ntlnete la persoanele de toate vrstele. Tabloul clinic. Boala Rendu-Osler se manifest prin prezena n diferite zone anatomice ale organismului a telangiectaziilor de form rotund sau stelar care dispar la vitropresiune. Cel mai frecvent telangiectaziile se observ pe fa, pe buze, pe picioare, pe pavilionul urechii, pe mucoasa nazal, pe mucoasa tubului digestiv (stomac, intestine), pe mucoasa traheii i a bronhiilor, pe mucoasa bazinetului rinichilor i a vezicii urinare. Semnele descrise ale acestei patologii se evideniaz peste 6-10 ani de la natere, dar devin mai exprimate la aduli. Dup traumarea vaselor schimbate morfologic se dezvolt hemoragii n funcie de locul leziunii vaselor - nazale, gastrointestinale, hematurie, hemoptizie. Hemoragiile nazale mai frecvent apar n timpul infeciilor respiratorii acute, uneori sunt abundente cu o durat de cteva ore sau cteva zile. De obicei hemoragiile nazale sunt unilaterale. Foarte periculoase sunt hemoragiile pulmonare i digestive care se pot termina cu decesul bolnavului. Organele interne sunt fr modificri specifice. Ficatul i splina nu se palpeaz. Tratamentul telangiectaziei hemoragice ereditare se reduce la efectuarea msurilor locale de hemostaz. De menionat c tamponada obinuit, electro-coagularea zonelor de telangiectazie nu sunt eficace. Hemoragiile nazale pot fi uor jugulate prin folosirea tamponului mbibat cu soluie de Adrenalin 0,1% 1 ml, Trombin i acid aminocapronic de 5%. Adrenalina asigur nu numai va-soconstricie, dar i activizarea funciei de adezivitate a trombocitelor, compensnd astfel lipsa fibrelor de colagen. Trombina contribuie la coagularea local a sngelui prin transformarea fibrinogenului n fibrin, iar acidul aminocapronic apr fibrina de aciunea fibrinolitic a plasmei pstrnd astfel trombul. n acest scop acidul aminocapronic se picur pe tampon peste fiecare 3 ore. Hemoragiile digestive, bronhopulmonare i renale pot impune rezecia segmentar. Msurile terapeutice trebuie s includ i tratamentul anemiilor fiero-deficitare ce se dezvolt n urma hemoragiilor repetate. 19.Mecanismul de dereglare a hemostazei in boala Rendu-Osler Patogenie. La baza dezvoltrii manifestrilor clinice ale bolii Rendu-Osler se afl coninutul insuficient sau lipsa fibrelor de colagen n esutul conjunctiv pericapilar de sprijin. In condiii fiziologice fibrele de colagen fiind ncrcate pozitiv i golite n urma leziunii capilarelor atrag spre sine

trombocitele cu ncrctura electric negativ ce contribuie la lipirea trombocitelor n acest loc. n acelai timp fibrele de colagen activeaz funcia de adezivitate a trombocitelor i stimuleaz n aa fel formarea trombului trombocitar. n caz de absen a fibrelor de colagen atragerea trombocitelor n locul lezat al capilarului nu are loc. Trombocitele nu sunt activate i sufer funcia lor de adezivitate, avnd drept consecin ntrzierea formrii trombului trombocitar. Din aceast cauz trau-marea peretelui vascular n zonele de telangiectazie este urmat de sngerare prelungit. 20. Meteodica de hemostaza in hemoragiile nazale in Rendu-Osler Hemoragiile nazale pot fi uor jugulate prin folosirea tamponului mbibat cu soluie de Adrenalin 0,1% 1 ml, Trombin i acid aminocapronic de 5%. Adrenalina asigur nu numai va-soconstricie, dar i activizarea funciei de adezivitate a trombocitelor, compensnd astfel lipsa fibrelor de colagen. Trombina contribuie la coagularea local a sngelui prin transformarea fibrinogenului n fibrin, iar acidul aminocapronic apr fibrina de aciunea fibrinolitic a plasmei pstrnd astfel trombul. n acest scop acidul aminocapronic se picur pe tampon peste fiecare 3 ore.

21.Hemofilia.Clasificarea clinica a hemofiliei. Hemofilia prezint una dintre cele mai frecvente forme de coagulopatii, constituind 96-98% din toate coagulopatiile ereditare. Se mbolnvesc brbaii, fiicele lor fiind conductoare. n majoritatea rilor la 1 mln de locuitori revin 50 de bolnavi de hemofilie. Deosebim hemofilia A (deficitul factorului VIII), hemofilia B sau maladia Christmas (deficitul factorului IX) i hemofilia C sau boala Rosenthal (deficitul factorului XI). Cea mai rspndit este hemofilia A (80-85%). Mai rar se ntlnete hemofilia B, creia i revin 15-20%. Hemofilia C se nregistreaz n cazuri unice. 22.Tabloul clinic al hemofiliei Tabloul clinic. Toate formele de hemofilie se manifest analogic. n tabloul clinic predomin hemartrozele cu afectarea articulaiilor mari. Frecvent se dezvolt hematoame n esuturile moi (subcutanate, musculare), hematoame retro-peritoneale. Mai rar se nregistreaz hemoragii nazale, hemoragii gastrointesti-nale. Periculoase sunt investigaiile chirurgicale i traumatismele dup care pot avea loc hemoragii abundente i de lung durat. n timpul naterii la copil se pot dezvolta cefalhematoame, hemoragii tardive din cordonul ombilical, hematoame subcutanate. Pe prim-plan se evideniaz hemartrozele, sursa de hemoragie fiind membrana sinovial. Cel mai frecvent se afecteaz articulaiile genunchiului, talocrurale i ulnare. Hemartroza acut se caracterizeaz prin dureri severe n - articulaie, care se mrete n volum, iar esuturile periarticulare sunt dureroase i calde la palpare. Artropatiile prezint afeciunea de baz i cea mai frecvent a hemofiliei care n mare msur invalidizeaz bolnavii. De menionat c modificrile patologice se dezvolt n toate componentele articulaiilor. Sufer esuturile moi periarticulare, se distruge cartilagiul, se dezvolt osteoporoza oaselor n jurul articulaiei. Hemoragia n articulaie iniiaz diferite mecanisme patogenetice care provoac componentele patologice ale artropatiilor. Aceste mecanisme de patogenie includ inflamaia posthemoragic, autosensi-bilizarea, activarea fermenilor hondro- i osteolitici, formarea depunerilor de hemosiderin etc. Utilizarea metodelor radiologice moderne a demonstrat c hemosiderina se depune nu numai pe membrana sinovial, dar i pe suprafaa cartilagiului i n esutul periarticular. Hemosideroza considerabil intensific procesul inflamator i modificrile degenerative n esuturi, agravnd disfunc-ia articulaiilor.Drept consecin a hemartrozelor repetate se dezvolt osteoartroz cu diminuarea funciei articulaiei i atrofie muscular. Deseori sunt grave hematoamele subcutanate, musculare i retroperitoneale. n unele cazuri hematoamele conin 0,5-3 1 de snge cu anemizarea pacientului, cu compresiune i distrucia esuturilor adiacente i a vaselor sangvine ulterior cu dezvoltarea necrozei esuturilor. In urma compresiunii nervilor i muchilor apar paralizii, contracturi, atrofie muscular. Hematoamele excesive n esuturile moi din regiunea cervical prezint pericol din cauza compresiunii i stenozrii cilor de respiraie pn la apariia asfixiei. Hematoamele se pot infecta. La 14-30% din pacieni se dezvolt hematurie care apare spontan sau dup traumatisme n regiunea lombar. Hematuria poate fi nsoit de dizurie, accese de colic renal. Hematuria cu recidive frecvente poate provoca i schimbri distructive n rinichi, amiloidoz, insuficien renal.Destul de masive sunt hemoragiile digestive care se observ de obicei la pacienii cu hemofilie n cazurile de boal ulceroas sau gastrite erozive.Excepionale sunt hemoragiile cerebrale i din mduva spinrii.Hemoragiile dup interveniile chirurgicale, inclusiv i cele postextracio-nale dentare, de obicei apar peste cteva ore dup operaie i pot fi severe. Nu se recomand de a efectua bolnavilor de hemofilie injecii intramusculare care pot provoca hematoame masive.Organele interne sunt fr modificri specifice.Gravitatea hemofiliei depinde de gradul de deficit al factorului respectiv de coagulare. Dac nivelul factorilor antihemofilici (VIII i IX) constituie de la 0 pn la 1 % se dezvolt forma foarte grav, de la 1 pn la 2% forma grav, de la 2 pn la 5% - forma de gravitate medie, mai nalt de 5% - forma uoar, care se manifest dup intervenii chirurgicale. 23.Diagnosticul de laborator al hemofiliei. Investigaii de laborator. Analiza sngelui periferic este normal. Timpul de sngerare, retracia cheagului sunt fr modificri. Timpul de coagulare Lee-Wait este prelungit. De menionat c acest test depisteaz hemofilia cu activitatea factorului respectiv (VIII sau IX) mai mic de 5%. Mai sensibile sunt timpul parial de tromboplastin activat i testul de autocoagulare care pot depista deficitul acestor factori pn la 25-30%. De aceea n pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale gradul de corecie a hemostazei se determin cu ajutorul ultimelor dou probe de laborator. Diagnostic pozitiv. Hemofilia poate fi suspectat pe baza caracterului de hematom al sindromului hemoragie i de hemartroze. Prin metoda de screening folosind 3 teste de laborator (timpul protrombinei, timpul trombinei i timpul parial de tromboplastin activat ori testul de autocoagulare) se determin dereglarea mecanismului intrinsec de activare a coagulrii unde particip factorii VIII, IX, XI i XII. Ulterior, prin probe speciale se determin deficitul al crui factor este la pacient. Diagnosticul diferenial se efectueaz cu alte coagulopatii dintre care i cu maladia Willebrand. Rolul decisiv n diagnosticul diferenial al hemofiliei aparine investigaiilor de laborator ale hemostazei. Diagnosticul diferenial n primul rnd se efectueaz cu maladia Willebrand similar din punct de vedere clinic i biologic. Aceast maladie este o patologie ereditar transmis autosomal dominant. La baza ei se afl o anomalie a complexului macromolecular de factor VIII, responsabil de micorarea activitii coagulante a factorului VIU, de dereglarea adeziunii trombocitare i de afectarea agregabilitii trombocitare induse de ristocetin. Tabloul clinic este variabil. Spre deosebire de hemofilie, afecteaz i femeile, i se caracterizeaz prin prezena sngerrilor cutaneo-mucoase (echimoze, epistaxis, gingivoragii, metroragii). Se pot dezvolta i hematoame. Hemartrozele nu sunt frecvente. Investigaiile de laborator depisteaz o dereglare complex a hemostazei primare (prelungirea timpului de sngerare, reducerea adeziunii trombocitare i a agregabilitii induse de ristocetin) i celei secundare (reducerea activitii coagulante a factorului VIII). Retracia chiagului este normal. 24.Tratamentul Hemofiliei. Tratament. Metoda de baz de tratament al hemofiliei const n substituia factorului deficitar de coagulare.Factorul VIII este labil, activitatea lui se pstreaz numai n plasm proaspt congelat i n crioprecipitat.De menionat c tratamentul transfuzional cu crioplasm nu poate fi apreciat ca optimal.n primele zile de manifestri clinice acute (hemartroze, hematoame) ale hemofiliei A cantitatea de crioplasm constituie 30 ml/kg mas pe zi. Volumul total de plasm se transfuzeaz n 4 prize, deoarece peste 6 ore dup transfuzie activitatea factorului VIII se reduce considerabil. Transfuzia trebuie efectuat n jet imediat dup dezghearea crioplasmei. n fiecare zi doza de plasm se determin n funcie de timpul de coagulare Lee-Wait. Normalizarea acestui indice are loc cnd concentraia factorului VIII va fi mai nalt de 5%. Dup normalizarea timpului de coagulare Lee-Wait eficacitatea tratamentului se determin prin timpul parial de tromboplastin activat.Pentru un pacient cu masa corpului de 60 kg trebuie

utilizate 1 800 ml de crioplasm. Acest volum de crioplasm conine 540 UI ale factorului VIII - cantitate suficient pentru jugularea hemoragiilor uoare, reieind din necesitatea de 10 UI la kg/mas n astfel de cazuri. Tratamentul cu crioplasm devine practic nereal n hemoragiile grave care prezint risc pentru via (hemoragii n sistemul nervos central, hematoame re-troperitoneale, retrofaringeale) cnd doza iniial a factorului VIII constituie 40-50 Ul/kg/mas. Cantitatea de crioplasm n prima zi pentru o persoan cu masa corpului de 60 kg la aceti bolnavi va fi de 8-9 1 n zi. Tratamentul transfuzional n funcie de situaie are durata de la 5-7 pn la 14 zile. Transfuzia zilnic a plasmei poate avea ea urmare o suprancrcare a circulaiei sangvine i dezvoltarea edemului pulmonar din cauza aciunii oncotice a albuminei coninut n plasm. Pentru a evita aceast complicaie este preferat transfuzia de crioprecipitat care conine o concentraie nalt a factorului VIII i puin albumin. Crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de dezvoltare a edemului pulmonar.Dintr-un litru de plasm pregtim 4 doze de crioprecipitat care conin 300 UI ale factorului VIII. Cei 8-9 l de plasm necesari pentru cazurile grave (vezi mai sus) conin 32-36 doze de crioprecipitat, volumul total al crora este de 960-1 000 ml. Astfel, crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de suprasolicitare a circulaiei sangvine.n tratamentul hemofiliei B se poate folosi nu numai crioplasm, dar i plasma nativ, deoarece factorul IX este stabil. Tot din aceste considerente transfuziile de plasm se efectueaz de 2 ori/zi n doza de 15-20 ml/kg/mas.Utilizarea crioplasmei i a erioprecipitatului este nsoit de un ir de complicaii serioase care includ i infeciile hemotransmisibile (hepatita B, C, SIDA etc.),'formarea anticorpilor (inhibitorilor) contra factorilor VIII i IX, reaciile alergice.Succesele obinute n transfuziologie au permis de a pregti preparate moderne pure care prezint concentrate ale factorilor VIII, IX, utilizate pe larg n prezent n tratamentul hemofiliei. Aceste preparate sunt supuse unei duble inactivai a viruilor hemotransmisibili i nu prezint risc de infectare. Sunt elaborate metode pentru determinarea dozei curative a concentratelor factorilor VIU i IX. Doza necesar se calculeaz n funcie de gradul sngcrrii, de localizarea hemoragiei, de volumul interveniei chirurgicale.Concentratele factorilor VIII i IX se folosesc i n scop de profilaxie a hemoragiilor, ndeosebi la pacienii cu forma grav a hemofiliei. n aceste cazuri preparatul se administreaz cte 20-30 Ui/kg de 2 ori n sptmn. Concentratele factorilor VIII i IX permit de a ncepe tratamentul foarte precoce n condiii casnice, asigurnd astfel minimalizarea volumului manifestrilor hemoragice cu ameliorarea considerabil a calitii vieii hemofilicilor. Concentratele acestor factori transform hemofilia din boal n mod de via. O situaie dificil n tratamentul hemofiliei se creeaz n cazurile de apariie a anticorpilor mpotriva factorilor VIII i IX cu dezvoltarea hemofiliei cu inhibitori. S-a constatat c la 5-15% din bolnavii de hemofilie A i la 1-3% de hemo-filie B se dezvolt inhibitori. Forma grav a hemofiliei se complic cu inhibitori, n unele ri n 21-53% din cazuri. Prezena inhibitorilor poate fi suspectat cnd este necesar o doz mare de concentrat al factorului respectiv de coagulare pentru a jugula hemoragia sau cnd bolnavul nu rspunde la tratament. In aceste situaii se folosesc doze de concentrat al factorilor VIII i IX care depesc titrul de inhibitor i creeaz cel puin un nuvel minimal de hemostaz.Eficacitate asigur i crioprecipitatul. S-a dovedit c crioprecipitatul, n afar de factorul VIII, fibrinogen, factorul Willebrand, factorul fibrinstabiliza-tor, conine n cantiti mici i ali factori de coagulare a sngelui, inclusiv i factorii VII i X. n legtur cu particularitile tehnologice de pregtire a crioprecipitatului o parte din factorii de coagulare se afl n form activ. Astfel, e posibil includerea mecanismelor de sunt de hemocoagulare. n afar de aceasta crioprecipitatul poate fi considerat i ca preparat al y-globulinelor pentru administrare intravenoas. Administrarea lui n doze mari presupune posibilitatea de aciune asupra sistemului de imunitate n particular de blocare a anticorpilor antiidiopatici.Exist i preparate (FEIBA TIM4), care conin n forma activ factorii II, VII, IX i X i realizeaz hemostaza preponderent pe calea extrinsec.O deosebit importan n tratamentul hemofiliei A i B cu inhibitori i aparine preparatului Novo-Seven (firma Novo Nordix, Danemarca) care conine factorul Vila. Preparatul, ocolind calea intrinsec, activeaz factorul X care transform fibrinogenul n fibrin, asigurnd astfel coagularea sngelui. Preparatul se administreaz intravenos. Este ambalat n flacoane n form de pulbere a cte 1, 2, 2,4 i 4,8 mg n flacon cu anexarea diluantului. Doza preparatului depinde de situaia clinic i variaz de la 6 pn la 120 ug/kg/mas. Intervalul dintre administrri n primele zile este de 2-3 ore, ulterior de 4-12 ore.Exist i alte metode de tratament al hemofiliei cu inhibitori utilizate n complex cu preparatele antihemofilice. Ele se reduc la micorarea titrului de anticorpi i la diminuarea formrii lor mpotriva factorilor VIII i IX. Micorarea titrului de inhibitori se obine prin plasmaferez, iar n scopul reducerii formrii anticorpilor se administreaz corticosteroizi sau se efectueaz tratament imuno-supresiv cu citostatice (Ciclofosfamid).Pentru a utiliza mai puin tratamentul transfuzional sau a-1 evita complet n cazurile posibile se elaboreaz i alte scheme de terapie a hemofiliei. Ele includ administrarea activatorilor nespecifici ai hemostazei i a remediilor antifibrinoli-tice. In prezent n corecia hemostazei la pacienii cu hemofilie A forma uoar se folosete pe larg analogul sintetic al vasopresinei - Desmopresinul. Desmopre-sinul (DDAVP) pentru prima dat a fost sintetizat n calitate de hormon antidiu-retic. Structura lui chimic este l-dezamino-8-D-arginin-vasopresin. Preparatul n temei se folosete n tratamentul diabetului insipid.n anii 1974-1975 dou grupe tiinifice (Cash et al., 1974; Mannucci et al., 1975), independent una de alta, au constatat c infuzia DDAVP persoanelor sntoase majoreaz n plasma lor concentraia factorului VIII:C, factorului Wil-lebrand i a activatorului tisular al plasminogenului (t-PA) fr a aciona asupra altor componente ale hemostazei. Mannucci cu coaut. (1977) primii au folosit efectul stimulator al DDAVP n tratamentul formei uoare i moderate a hemofiliei A i a bolii Willebrand. Concentraia acestor factori crete foarte repede, ceea ce poate fi posibil n urma eliberrii lor din rezervoarele endogene, dar nu a stimulrii sintezei lor. Se consider, c acest preparat contribuie la eliminarea factorilor de coagulare menionai din granulele celulelor endoteliale i din trombocite.Administrarea preparatului DDAVP trebuie limitat pn la o doz n zi nu mai mult de 3 zile la rnd pentru prevenirea epuizrii complete a rezervelor factorului Willebrand. Exist forme medicamentoase ale preparatului de administrare intravenoas, subcutan i intranazal. Dup utilizarea intravenoas apogeul concentraiei factorului VIII i Willebrand se constat peste 30 min, intranazal - peste 60 min. Concentraia factorului VIII:C n plasm crete de 2-6 ori, a factorului Willebrand - de 2-4 ori n comparaie cu nivelul iniial. Pacienii cu forma grav de hemofilie nu reacioneaz la acest preparat. Deoarece DDAVP stimuleaz i factorul t-PA este raional de a administra concomitent inhibitori ai fibrinolizei.Preparatul DDAVP este produs de diferite firme. Firma Kedrion (Italia) produce acest preparat sub denumirea Emosint" pentru administrare intravenoas, intramuscular i subcutan n fiole a cte 4 u.g/0,5 ml, 20 p.g/lml, 40 ug/lml. n Federaia Rus se produce un analog al Vasopresinei - Degliinamid-vasopresin, care se administreaz intranazal cte 1 ml o dat n zi timp de 3 zile.Dup cum a fost menionat, n calitate de alternativ a tratamentului trans-fuzional se folosesc i remediile antifibrinolitice. Din grupa acestor preparate pe larg se utilizeaz acidul aminocaproic i tranexamic, care blocheaz activatorii plasminogenului i parial inhib activitatea plasminei. Ele sunt contraindicate n cazurile de hematurie i tendin spre tromboz. Unul din derivatele acidului tranexamic este preparatul Exacyl (Frana), care se produce n pastile a cte 0,25 i 0,5 g i n soluie injectabil a cte 5 ml n fiole. Se administreaz cte 0,5-1,0 g de 34 ori n zi timp de 1 -3 zile.Tratamentul hemofiliei de rnd cu cel transfuzional include un ir de msuri de combatere a complicaiilor enumerate ale artropatiilor. Se recomand ct mai precoce pe fond de tratament transfuzional adecvat cu preparate antihemofilice de a evacua sngele din cavitatea atricular cu administrarea ulterioar intraatri-cular a corticosteroizilor cu aciune prolongat sau a Hidrocortizonului n doz de 2-3 mg/kg/mas (5-10 injecii). In caz de cronicizare a sinovitei utilizarea intraatricular a corticosteroizilor trebuie repetat cu intervalul de 5-10 zile. In scopul diminurii distruciei cartilagiului concomitent n cavitatea atriculaiilor se introduce Polivinilpiralidon sau preparatele Hondroitinsulfatului.innd cont de consecinele negative ale hemosiderozei, se practic artro-scopia cu rezecia sectoarelor de depunere a hemosiderinei. 3.C.BapKaraH cu coaut. (2002) au folosit farmacoterapia hemosiderozei cu chelai. In acest scop au fost utilizate infuzii intravenoase cu Desferal n doz de 25 mg la kg/mas. O i nfuzie dureaz 5-6 ore. Preparatul se administreaz zilnic timp de 10 zile. Acest tratament poate fi repetat la un interval de o lun. Eficacitatea lui a fost confirmat clinic (diminuarea sindromului algic, majorarea volumului de micri n atriculaie, reducerea frecvenei hemartrozelor repetate) i radiologie (reducerea depunerilor de hemosiderin).Astfel, utilizarea combinat a tratamentului de substituie, a remediilor cu aciune imunosupresiv, evacuarea sngelui din atriculaie, eliminarea hemosiderinei cu ajutorul chelailor sporete considerabil eficacitatea tratamentului artropatiilor hemofilice. Rmn n vigoare i metodele chirurgicale de reabilitare a bolnavilor de hemofilie (sinovectomia, artroplastica, endoprotezarea) i cele semiconservatoare (sinovectomia chimic - sinovioartez n scopul sclerozrii membranei sinoviale) (Kt.H.AHTrpeeB, 2002). n ultimii ani se implementeaz operaiile artroscopice care evident au perspectiv.Importante sunt i msurile de hemostaz local care includ aplicaii de trombin i acid aminocaproic de 5%. Aceste msuri sunt indicate n hemoragii nazale sau hemoragii dentare postextracionale.La pacienii cu hematurie se recomand de a folosi crioprecipitat n doze mari sau concentratele factorilor VIII i IX i Prednisolon (20-30 mg/zi). Pred-nisolonul n doze de 0,51 mg/kg/zi pe o perioad de 3-4 zile se folosete i n manifestrile articulare, hematoame, hemoragii postextracionale dentare. In tratamentul hemofiliei se folosete i radioterapia n doze de 2,5-5 Gy la hemartrozele acute, pn la 5-10 Gy n osteoartroza cronic.O deosebit importan au msurile de profilaxie a traumatismelor, organizarea unei ngrijiri optime la cree i cmine speciale (cu amenajri netraumatizante) a copiilor cu vrsta cuprins ntre 1 i 6 ani, pregtirea pentru coal i orientarea profesional adecvat a copilului mai mare, bolnavul fiind ndrumat spre alegerea profesiei fr risc de traumatisme i fr solicitare fizic excesiv (bibliotecar, desenator, traductor, fotograf, ceasornic etc).O msur profilactic radical constituie examenul genetic cu indicaia de ntrerupere a sarcinilor cu risc sporit de hemofilie.

25. Diagnosticul diferential al hemofiliei cu trombocitopenia autoimuna. Hemofilia: Diagnosticul bolii este sustinut de aspectul clinic si de datele de laborator: Timpul de sangerare normal, timpul de activitate partiala a tromboplastinei (TPT) prelungit, timpul de protrombina (timpul Quik) normal. Timpul global de coagulare este prelungit net, peste 5-11 minute. Numarul de trombocite este normal. Diagnosticul este confirmat prin determinarea specifica a activitatii coagulante a factorului VIII.In hemograma pacientului se poate descrie o leucocitoza moderata si o anemie moderata hipocroma feripriva. Trombocitopenia autoimuna consta in formarea anticorpiilor impotriva trombocitelor proprii cu structura antigenic comuna. Diagnosticul se bazeaza pe semnele clinice (hemoragii petesiale cutanate sip e mucoase, lipsa adenohepatomegaliei si prezenta spinomegaliei moderate numai la o treime din cazuri). Criteriul hematologic (trombocitopenie izolata fara modificari in seria granulocitara si eritrocitara, megacariocite in maduva oaselor in cantitate normal sau in exces) si prin excluderea altor cause de distructie excesiva a trombocitelor (hipersplenism,CID, sechestrare mecanica) 26. Diagnosticul diferential al hemofiliei cu boala Rendu-Osler. Hemofilia: Diagnosticul bolii este sustinut de aspectul clinic si de datele de laborator: Timpul de sangerare normal, timpul de activitate partiala a tromboplastinei (TPT) prelungit, timpul de protrombina (timpul Quik) normal. Timpul global de coagulare este prelungit net, peste 5-11 minute. Numarul de trombocite este normal. Diagnosticul este confirmat prin determinarea specifica a activitatii coagulante a factorului VIII.In hemograma pacientului se poate descrie o leucocitoza moderata si o anemie moderata hipocroma feripriva. Boala Rendu-Osler boala congenitala ce consta intr-un defect anatomic la nivelul capilarelor, venulelor (nu exista tunica medie), la baza acestei maladii se afla lipsa fibrelor de collagen in tesutul conjunctiv pericapilar de sprijin. diagnosticul se bazeaza pe depistarea teleangiectaziilor (pe mucoasa tractului digestive, cailor respiratorii si a mucoasei tractului urinar). Rolul decesiv ii revine metodelor de investigare endoscopica. 27.Boala Willebrand.Clasificarea(vezi pe shpora).Semnele Clinice. Boala von Willebrand prezint o patologie ereditar a hemostazei descris de von Willebrand ntre anii 1926-1933. Ea se transmite autosomal dominant. Boala von Willebrand se ntlnete aproximativ cu aceeai frecven ca i hemofilia, fiind una din cele mai rspndite forme ereditare ale diatezelor hemoragice. Spre deosebire de hemofilie, ea afecteaz nu numai brbaii, dar i femeile. Se dezvolt ca urmare a deficitului sau a anomaliei structurale a factorului von Willebrand, care prezint o protein constituit din multimeri heterogeni cu greutatea molecular foarte diferit. Factorul von Willebrand este prezent n plasm i-n trombocite. El este produs de celulele endoteliale vasculare i de mega-cariocite. Se consider c celulele endoteliale produc factorul von Willebrand care se afl n plasm, iar megacariocitele produc acest factor pentru trombocite. Concentraia factorului von Willebrand n plasm este de 10 mg/l. n plasm factorul von Willebrand este conjugat cu factorul VIII i servete n calitate de protein purttoare a factorului VIII de coagulare, protejndu-1 de pro-teoliz i participnd astfel n procesul de coagulare a sngelui. Factorul von Willebrand particip, de asemenea, n hemostaza primar prin stimularea adezivitii trombocitelor de esutul subendotelial. Aceast funcie se realizeaz prin interaciunea factorului von Willebrand cu glicoproteina Ib (GP Ib) a membranei trombocitelor. Aadar, factorul von Willebrand particip att n hemostaza primar prin stimularea adezivitii trombocitelor, ct i n procesul de coagulare a sngelui, fiind cofactor al factorului VIII. Este clar, c deficitul factorului von Willebrand poate cauza dereglarea hemostazei primare (vasculotrombocitar) i a celei secundare.Boala von Willebrand nu este omogen, deoarece poate exista un deficit al factorului von Willebrand sau poate fi dereglat structura lui de multimeri. Modificrile menionate ale factorului von Willebrand se pot referi att la factorul von Willebrand din plasm, ct i la cel din trombocite. n conformitate cu cele relatate, deosebim cteva tipuri de baz ale bolii von Willebrand (tabelul 40). Clasificarea bolii von Willebrand Tipul bolii Factorul von Willebrand von Willebran In plasm d I Depleie sever a tuturor multimerilor IIA Este micorat cantitatea multimerilor cu masa molecular nalt i intermediar II B II C III n trombocite

Sunt prezeni toi multimerii normali Este micorat cantitatea multimerilor cu masa molecular nalt i intermediar Este redus cantitatea multimerilor Sunt prezeni toi multimerii cu masa molecular nalt normali Multimerii sunt anormali Multimerii sunt anormali Deficit sever al tuturor multimerilor Deficit sever al tuturor multimerilor

Tipul I se caracterizeaz prin depleia sever a tuturor multimerilor factorului von Willebrand n plasm cu coninutul lor normal n trombocite. Acest tip este cel mai frecvent (constituie 70%), fiind considerat ca varianta clasic a bolii von Willebrand, care se dezvolt ca urmare a sintezei insuficiente a factorului von Willebrand n celulele endoteliale. Tipul IIA este al doilea dup frecven (constituie 10-12%). La pacienii cu acest tip este diminuat formarea multimerilor cu masa molecular nalt i intermediar n plasm, pe suprafaa i n granulele trombocitelor. Tipul IIB se ntlnete mult mai rar comparativ cu tipul IIA. El se caracterizeaz prin scderea foarte pronunat a coninutului multimerilor cu masa molecular nalt numai n plasm. Pe suprafaa trombocitelor i n granulele trombocitare coninutul acestor multimeri este n limite normale sau majorat. S-a dovedit c multimerii factorului von Willebrand din plasm la aceti bolnavi sunt anormali, din care cauz ei sunt atrai de receptorii trombocitelor (GP Ib), unde se concentreaz, i ca urmare coninutul lor n plasm se micoreaz. n tipul II C multimerii sunt distribuii n mod obinuit n plasm i trombo-cite, dar sunt anormali dup structur. Tipul III n unele cazuri este considerat ca form grav a tipului I i se caracterizeaz prin deficit sever al tuturor multimerilor factorului von Willebrand att n plasm, ct i n trombocite. Tabloul clinic. Sindromul hemoragie la pacienii cu boala von Willebrand de obicei este moderat exprimat i se manifest preponderent prin hemoragii de tip microcirculator. Primele dou tipuri ale bolii von Willebrand se caracterizeaz prin evoluie clinic de gravitate medie-grav. Sindromul hemoragie se dezvolt n primii ani (1-5 ani) de via i se manifest prin hemoragii nazale, gingivale, gastrointestinale, renale (hematurie). La femei menstrele evolueaz prin menoragii. La o parte de bolnavi se observ forme uoare i subclinice. Acutizrile hemoragice se

repet de cteva ori pe an. Hemoragiile apar dup extracia dentar i dup alte intervenii chirurgicale. Hematoamele i hemartro-zele, spre deosebire de hemofilie, sunt rare. Cea mai grav evoluie clinic se observ la pacienii cu tipul III al bolii von Willebrand. Hemoragiile nazale recidiveaz frecvent, sunt abundente i cauzeaz dezvoltarea anemiei fierodeficitare. La femei menstruaiile sunt abundente. Uor se dezvolt peteii i echimoze. Organele interne nu sufer modificri specifice.

28.Importanta factorului Willebrand in hemostaza Se dezvolt ca urmare a deficitului sau a anomaliei structurale a factorului von Willebrand, care prezint o protein constituit din multimeri heterogeni cu greutatea molecular foarte diferit. Factorul von Willebrand este prezent n plasm i-n trombocite. El este produs de celulele endoteliale vasculare i de mega-cariocite. Se consider c celulele endoteliale produc factorul von Willebrand care se afl n plasm, iar megacariocitele produc acest factor pentru trombocite. Concentraia factorului von Willebrand n plasm este de 10 mg/l. n plasm factorul von Willebrand este conjugat cu factorul VIII i servete n calitate de protein purttoare a factorului VIII de coagulare, protejndu-1 de pro-teoliz i participnd astfel n procesul de coagulare a sngelui. Factorul von Willebrand particip, de asemenea, n hemostaza primar prin stimularea adezivitii trombocitelor de esutul subendotelial. Aceast funcie se realizeaz prin interaciunea factorului von Willebrand cu glicoproteina Ib (GP Ib) a membranei trombocitelor. Aadar, factorul von Willebrand particip att n hemostaza primar prin stimularea adezivitii trombocitelor, ct i n procesul de coagulare a sngelui, fiind cofactor al factorului VIII. Este clar, c deficitul factorului von Willebrand poate cauza dereglarea hemostazei primare (vasculotrombocitar) i a celei secundare.Boala von Willebrand nu este omogen, deoarece poate exista un deficit al factorului von Willebrand sau poate fi dereglat structura lui de multimeri. Modificrile menionate ale factorului von Willebrand se pot referi att la factorul von Willebrand din plasm, ct i la cel din trombocite 29.Tablocul Clinic al bolii Willerbrand Tabloul clinic. Sindromul hemoragie la pacienii cu boala von Willebrand de obicei este moderat exprimat i se manifest preponderent prin hemoragii de tip microcirculator. Primele dou tipuri ale bolii von Willebrand se caracterizeaz prin evoluie clinic de gravitate medie-grav. Sindromul hemoragie se dezvolt n primii ani (1-5 ani) de via i se manifest prin hemoragii nazale, gingivale, gastrointestinale, renale (hematurie). La femei menstrele evolueaz prin menoragii. La o parte de bolnavi se observ forme uoare i subclinice. Acutizrile hemoragice se repet de cteva ori pe an. Hemoragiile apar dup extracia dentar i dup alte intervenii chirurgicale. Hematoamele i hemartro-zele, spre deosebire de hemofilie, sunt rare. Cea mai grav evoluie clinic se observ la pacienii cu tipul III al bolii von Willebrand. Hemoragiile nazale recidiveaz frecvent, sunt abundente i cauzeaz dezvoltarea anemiei fierodeficitare. La femei menstruaiile sunt abundente. Uor se dezvolt peteii i echimoze. Organele interne nu sufer modificri specifice. 30.Diagnosticul de laborator al bolii Willebrand Investigaii de laborator. Existena diferitor tipuri ale bolii von Willebrand cu diverse dereglri ale factorului von Willebrand (cantitative i calitative n plasm sau n trombocite) creeaz dificulti n diagnosticul de laborator al acestei boli. n afar de aceasta modificrile hemostazei pe parcurs nu sunt stabile: n unele perioade ale bolii ele sunt evidente, n altele pot fi exprimate slab sau lipsesc. Din aceste considerente concluzia despre prezena bolii von Willebrand i despre varianta ei trebuie fcut dup cteva investigaii de laborator repetate. Mai uor se confirm diagnosticul n tipurile I i IIA, care i mai frecvent se-ntlnesc. Pentru toate tipurile bolii von Willebrand n faza de acutizare a sindromului hemoragie este prelungit timpul de sngerare dup Duke. De asemenea, pentru toate tipurile bolii von Willebrand, cu excepia variantei IIB, este diminuat agregarea trombocitelor sub influena ristocetinei. n toate variantele bolii von Willebrand, n afar de tipul III, este sczut activitatea factorului von Willebrand n plasm. Este diminuat activitatea de coagulare i coninutul factorului VI1I:C. In analiza sngelui periferic modificri specifice nu se depisteaz. Poate s se dezvolte anemie fierodeficitar ca urmare a sngerrilor repetate. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor clinice i de laborator. Dup cum a fost menionat, n tabloul clinic la aceti bolnavi predomin caracterul microcirculator al sindromului hemoragie. Foarte rar apar hemartroze. Diagnosticul bolii von Willebrand trebuie confirmat prin metode de laborator (vezi investigaiile de laborator). Diagnosticul diferenial al bolii von Willebrand n primul rnd se efectueaz cu hemofilia. Datele principale n acest aspect sunt prezentate n tabelul 41. De menionat, c n diagnosticul diferenial are importan efectuarea concomitent a testelor incluse n tabelul 41. Importante sunt i semnele clinice. La pacienii cu hemofilie lipsesc semne de dereglare a hemostazei primare (peteii, echimoze etc), predomin hemartrozele i hematoamele. Diagnosticul diferenial de laborator al bolii von Willebrand cu hemofilia A Testul de laborator Rezultatul Hemofilia A Boala von Willebrand Timpul de sngerare Normal Prelungit Factorul VIII: coagulant (VI1I:C) Redus Redus Factorul VIII: antigen (VIII:Ag) Nonnal Redus Factorul VIII: ristocetin cofactor Normal Redus (VIII:RCof)

31.Tratamentul bolii Willebrand Tratament. Metoda de baz n tratamentul bolii von Willebrand const n corecia deficitului factorului von Willebrand din plasm. Tradiional, n acest scop se utilizeaz crioplasma i crioprecipitatul care conine toate formele moleculare ale factorului von Willebrand. Este preferat crioprecipitatul care conine factorul von Willebrand de 10 ori mai mult dect n crioplasma. Durata circulaiei factorului von Willebrand este mai mare dect cea a factorului VIII:C i de aceea crioplasma i crioprecipitatul pacienilor cu boala von Willebrand se transfuzeaz mai rar i n cantiti mai mici. ns crioplasma i crioprecipitatul prezint risc de transmitere a infeciilor hemotransmisibile (hepatitele virale, SIDA etc). Pacienii cu boala von Willebrand nu reacioneaz n acelai mod la tratamentul de substituire. Bolnavii cu tipurile I i II n 56% din cazuri necesit tratament transfuzional cu concentratul factorului VIII, iar cei cu tipul III - n 100% din cazuri. Pentru tratamentul chirurgical pe fond de boala von Willebrand tipul III doza factorului VIII se calculeaz ca i la hemofilie. n timpul operaiei se utilizeaz doza de 50 Ul/kg/zi, n perioada postoperatorie - doza de 20 Ul/kg/zi. n prezent exist concentrate ale factorilor de coagulare a sngelui dublu inactivai n privina viruilor sus-numii. O parte din aceste concentrate conin i factorul von Willebrand. Este vorba de preparatul Koate-DVI i Imunat. Eficacitatea clinic a acestor concentrate depinde de coninutul n ele a multimerilor cu mas molecular nalt. Doza necesar a preparatelor numite se determin analogic dozei pentru tratamentul hemofiliei. Aceste preparate sunt foarte costisitoare, din care cauz nu fiecare bolnav le poate procura.

Pentru a utiliza mai puin tratament transfuzional sau pentru a-1 evita complet n cazurile posibile se elaboreaz metode alternative de tratament al bolii von Willebrand. Ele includ administrarea activatorilor nespecifici ai hemostazei i a remediilor antifibrinolitice. Din rndul activatorilor nespecifici ai hemostazei accentul se pune pe preparatul Desmopresin (DDAVP) sintetizat n calitate de hormon antidiuretic pentru utilizarea n tratamentul diabetului insipid. Structura chimic a preparatului este l-dezamino-8-D-arginin-vasopresin. Se consider, c acest preparat contribuie la eliminarea factorului von Willebrand activ din celulele endoteliale i din trombocite. S-a dovedit c eficacitatea preparatului DDAVP se manifest numai la tipul I al bolii von Willebrand. Dozele acestui preparat, durata tratamentului i cile de administrare coincid cu cele utilizate n tratamentul hemofiliei (vezi Tratamentul hemofiliei). Dup cum a fost menionat, n calitate de alternativ a tratamentului transfuzional se folosesc i remediile antifibrinolitice. Din grupa acestor preparate pe larg se folosesc acidul aminocaproic i tranexamic, care blocheaz activatorii plasminogenului i parial inhib activitatea plasminei. Ele sunt contraindicate n cazurile de hematurie. Unul din derivatele acidului tranexamic este preparatul Exacyl (Sanofi-Winthrop, Frana), care se produce n pastile a cte 0,25 i 0,5 g i n soluie injectabil a cte 5 ml n fiole. Se utilizeaz cte 0,5-1 g de 3-4 ori n zi timp de 1-3 zile. O eficacitate destul de pronunat a fost obinut n jugularea menoragiilor, care a avut loc n termeni mici - n 2-3 zile fr utilizarea medicamentelor specifice. Totui, n majoritatea cazurilor n tratamentul hemostatic la pacienii cu beala von Willebrand, din pcate, se utilizeaz crioprecipitatul. Acest preparat permite de a asigura o hemostaz adecvat, ns durata tratamentului, comparativ cu concentratele factorului VIII, se mrete de 2 ori. Are prioritate tratamentul cu concentrate ale factorului VIII asociat cu activitatea factorului von Willebrand. 32.Tratamentul transfuzional al hemofiliei Tratamentul transfuzional n funcie de situaie are durata de la 5-7 pn la 14 zile. Transfuzia zilnic a plasmei poate avea ea urmare o suprancrcare a circulaiei sangvine i dezvoltarea edemului pulmonar din cauza aciunii oncotice a albuminei coninut n plasm. Pentru a evita aceast complicaie este preferat transfuzia de crioprecipitat care conine o concentraie nalt a factorului VIII i puin albumin. Crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de dezvoltare a edemului pulmonar.Dintr-un litru de plasm pregtim 4 doze de crioprecipitat care conin 300 UI ale factorului VIII. Cei 8-9 1 de plasm necesari pentru cazurile grave (vezi mai sus) conin 32-36 doze de crioprecipitat, volumul total al crora este de 960-1 000 ml. Astfel, crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de suprasolicitare a circulaiei sangvine.n tratamentul hemofiliei B se poate folosi nu numai crioplasm, dar i plasma nativ, deoarece factorul IX este stabil. Tot din aceste considerente transfuziile de plasm se efectueaz de 2 ori/zi n doza de 15-20 ml/kg/mas.Utilizarea crioplasmei i a erioprecipitatului este nsoit de un ir de complicaii serioase care includ i infeciile hemotransmisibile (hepatita B, C, SIDA etc.),'formarea anticorpilor (inhibitorilor) contra factorilor VIII i IX, reaciile alergice.Succesele obinute n transfuziologie au permis de a pregti preparate moderne pure care prezint concentrate ale factorilor VIII, IX, utilizate pe larg n prezent n tratamentul hemofiliei. Aceste preparate sunt supuse unei duble inactivai a viruilor hemotransmisibili i nu prezint risc de infectare. Sunt elaborate metode pentru determinarea dozei curative a concentratelor factorilor VIU i IX. Doza necesar se calculeaz n funcie de gradul sngcrrii, de localizarea hemoragiei, de volumul interveniei chirurgicale. 33.Clasificarea coagulopatiilor. 1. Hipofibrinogenemie, afibrinogenemie 2. Hipoprotrombinemie 3. Hipoproaccelerinemie 4. Hipoproconvertinemie 5. Hemofilia A (deficit al factorului VIII) 6. Hemofilia B (deficit al factorului IX, boala Christmas) 7. Deficit al factorului X, factorul Stuart-Prower 8. Hemofilia C, sindromul Rosenthal, deficit al factorului XI 9. Boala Hageman (deficit al factorului XII) 10.Deficit al factorului XIII (factor stabilizator de fibrin) 34.Diagnosticul clinic si de laborator al coagulopatiilor. In caz de suspiciune la patologia hemostazei secundare (de coagulare) e necesar n primul rnd de a determina timpul de coagulare a sngelui ca un indice sumar al coagulrii. Timpul de coagulare se determin dup metoda Lee-Wait. Nu se recomand de a folosi metodele de determinare a coagulrii pe sticl cu colectarea sngelui din deget n legtur cu ptrunderea n snge a tromboplas-tinei tisulare care efectueaz nceputul coagulrii sngelui pe cale extrinsec, ce deregleaz starea hemostazei de coagulare. De menionat c determinarea timpului de coagulare a sngelui, efectuat nemijlocit la patul bolnavului, depisteaz numai schimbri considerabile n sistemul de coagulare. El permite de a depista numai dereglrile pronunate ale coagulrii sngelui. De exemplu, n caz de hemofilie indicii timpului de coagulare se normalizeaz la mrirea nivelului factorului VIII sau IX pn la 4-5%. Prin urmare, formele uoare i latente ale hemofiliei nu pot fi depistate numai prin examinarea timpului de coagulare. Mult mai sensibile sunt timpul tromboplastinei parial activate i testul de autocoagu-lare. Dac la bolnav sunt semne clinice de dereglare a hemostazei de coagulare care nu se depisteaz prin timpul de coagulare Lee-Wait este necesar de a efectua testul de autocoagulare sau timpul tromboplastinei parial activate. Pe baza acestor investigaii se confirm sau se exclude patologia hemostazei de coagulare. 35. Clasificarea diatezelor hemoragice c a rezultat al dereglarilor hemostazei primare Diateze hemoragice ca rezultat al dereglrii hemostazei primare vasculo-trombocitare: 1. Trombocitopenii 2. Trombocitopatii 3. Vasopatii - Telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler-Weber) - Purpura Schonlein-Henoch - Vasculite hemoragice 36. Diagnosticul clinic si de laborator al diatezelor hemoragice ca rezultat al dereglarii hemostazei primare. In caz de suspiciune a uneia din formele diatezelor hemoragice cu dereglarea hemostazei vasculo-trombocitare se examineaz probele de fragilitate a capilarelor, timpul de sngerare, se determin numrul de trombocite. Din diferite probe ale rezistenei capilarelor cea mai accesibil i informativ este proba Rumpel-Leede. Ea se apreciaz dup numrul i dimensiunile hemoragiilor, formate n partea superioar pe suprafaa anterioar a antebraului (ntr-un cerc cu diameu-ul de 5 cm) dup comprimarea braului timp de 5 min cu maneta la presiunea de 90-100 mm ai coloanei de mercur. Peteiile se numr peste 5 min dup nlturarea manetei. Numrul de peteii n cerc mai mare de 10 indic o fragilitate majorat a capilarelor, frecvent cauzat de trombocitopenii sau trombocitopatie. Timpul de sngerare se determin dup metoda Duke (norma 2-5 min). Timpul de sngerare considerabil se mrete n cazurile de trombocitopenii, trombocitopatii, boala Willebrand. Testele de laborator enumerate permit de a aprecia prezena sau absena patologiei hemostazei primare. Dac este depistat patologia hemostazei primare vasculo-trombocitare la aceast etap se concretizeaz dereglarea de baz.In caz de majorare a timpului de sngerare concomitent cu numrul de trombocite sczut se deduce c principala cauz a sngerrii sporite este trom-bocitopenia. Dac

timpul de sngerare este mrit, iar numrul de trombocite este normal se poate presupune una din formele de trombocitopatii. In asemenea cazuri se examineaz retracia cheagului, adezivitatea i agregabilitatea trom-bocitelor. Datele obinute prin aceste probe definitiv confirm diagnosticul de trombocitopatie.Pentru concretizarea formei de trombocitopatie se efectueaz investigaii speciale. Printre ele poate fi menionat studierea cu ajutorul microscopiei electronice a ultrastructurii trombocitelor care depisteaz un ir de trombocitopatii pe baza lipsei diverselor granule, vacuolizrii, defectelor aparatului contracii (sistemul de microtubuoare) ale acestor celule etc. De asemenea se efectueaz examenul particularitilor biochimice ale trombocitelor i formaiunilor structurii lor - stroma, granulele, mitocondriile i altele. Se studiaz capacitatea contractil a trombocitelor pe baza gradului de retracie a cheagului. 37. Ajutorul de urgenta in hemoragiile coagulopatice. Medicul trebuie sa efectueze tratamentul hemoragiei prin coagulopatie, individualizat, prin administrarea de: crioprecipitat, daca fibrinogenul este sub 100 mg% (2, 3) masa trombocitara, daca trombocitele sunt sub -50.000/mm3 factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, in toate situatiile (Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmatoarelor conditii: nr. de trombocite peste 50 000/mm3 fibrinogen peste 50 mg% si pH_7,20)

38.Hemostaza vasculo-trombocitara.Metodele de investigare HEMOSTAZAIn caz de suspiciune a uneia din formele diatezelor hemoragice cu dereglarea hemostazei vasculo-trombocitare se examineaz probele de fragilitate a capilarelor, timpul de sngerare, se determin numrul de trombocite. Din diferite probe ale rezistenei capilarelor cea mai accesibil i informativ este proba Rumpel-Leede. Ea se apreciaz dup numrul i dimensiunile hemoragiilor, formate n partea superioar pe suprafaa anterioar a antebraului (ntr-un cerc cu diameu-ul de 5 cm) dup comprimarea braului timp de 5 min cu maneta la presiunea de 90-100 mm ai coloanei de mercur. Peteiile se numr peste 5 min dup nlturarea manetei. Numrul de peteii n cerc mai mare de 10 indic o fragilitate majorat a capilarelor, frecvent cauzat de trombocitopenii sau trombocitopatie. Timpul de sngerare se determin dup metoda Duke (norma 2-5 min). Timpul de sngerare considerabil se mrete n cazurile de trombocitopenii, trombocitopatii, boala Willebrand. Testele de laborator enumerate permit de a aprecia prezena sau absena patologiei hemostazei primare. Dac este depistat patologia hemostazei primare vasculo-trombocitare la aceast etap se concretizeaz dereglarea de baz.In caz de majorare a timpului de sngerare concomitent cu numrul de trombocite sczut se deduce c principala cauz a sngerrii sporite este trom-bocitopenia. Dac timpul de sngerare este mrit, iar numrul de trombocite este normal se poate presupune una din formele de trombocitopatii. In asemenea cazuri se examineaz retracia cheagului, adezivitatea i agregabilitatea trom-bocitelor. Datele obinute prin aceste probe definitiv confirm diagnosticul de trombocitopatie.Pentru concretizarea formei de trombocitopatie se efectueaz investigaii speciale. Printre ele poate fi menionat studierea cu ajutorul microscopiei electronice a ultrastructurii trombocitelor care depisteaz un ir de trombocitopatii pe baza lipsei diverselor granule, vacuolizrii, defectelor aparatului contracii (sistemul de microtubuoare) ale acestor celule etc. De asemenea se efectueaz examenul particularitilor biochimice ale trombocitelor i formaiunilor structurii lor - stroma, granulele, mitocondriile i altele. Se studiaz capacitatea contractil a trombocitelor pe baza gradului de retracie a cheagului. 39. Indicatiile de transfuzie a concentratului de trombocite in trombocitopenia autoimuna.Criteriile de eficacitate. Transfuziile plachetare pot determina o oarecare crestere a numarului de plachete si pot fi practicate in prezenta unor complicatii hemoragice severe (hemoragia subarahnoidiana). Administrarea lor este indicata doar in situatia unui sindrom hemoragic sever sau la bolnavi cu sindrom hemoragic inainte de splenectomie. Daca numarul de plachete este peste 50 000/mL, transfuzia preoperatorie nu este indicata. In cazurile cronice, administrarea de plachete poate conduce la aparitia alloanticorpilor antiplachetari. Plasmafereza este o masura terapeutica eficienta la copii cu hemoragie masiva. In cazurile cu menoragie severa, tratamentul cu hormoni anovulatori este o masura terapeutica de ajutor. 40. Metoda de transfuzie a plasmei proaspat congelata bolnavilor cu hemofilia A.Criteriile de eficacitate. Tratamentul transfuzional cu crioplasm nu poate fi apreciat ca optimal.n primele zile de manifestri clinice acute (hemartroze, hematoame) ale hemofiliei A cantitatea de crioplasm constituie 30 ml/kg mas pe zi. Volumul total de plasm se transfuzeaz n 4 prize, deoarece peste 6 ore dup transfuzie activitatea factorului VIII se reduce considerabil. Transfuzia trebuie efectuat n jet imediat dup dezghearea crioplasmei. n fiecare zi doza de plasm se determin n funcie de timpul de coagulare Lee-Wait. Normalizarea acestui indice are loc cnd concentraia factorului VIII va fi mai nalt de 5%. Dup normalizarea timpului de coagulare Lee-Wait eficacitatea tratamentului se determin prin timpul parial de tromboplastin activat.Pentru un pacient cu masa corpului de 60 kg trebuie utilizate 1 800 ml de crioplasm. Acest volum de crioplasm conine 540 UI ale factorului VIII - cantitate suficient pentru jugularea hemoragiilor uoare, reieind din necesitatea de 10 UI la kg/mas n astfel de cazuri. Tratamentul cu crioplasm devine practic nereal n hemoragiile grave care prezint risc pentru via (hemoragii n sistemul nervos central, hematoame re-troperitoneale, retrofaringeale) cnd doza iniial a factorului VIII constituie 40-50 Ul/kg/mas. Cantitatea de crioplasm n prima zi pentru o persoan cu masa corpului de 60 kg la aceti bolnavi va fi de 8-9 1 n zi. Tratamentul transfuzional n funcie de situaie are durata de la 5-7 pn la 14 zile. Transfuzia zilnic a plasmei poate avea ea urmare o suprancrcare a circulaiei sangvine i dezvoltarea edemului pulmonar din cauza aciunii oncotice a albuminei coninut n plasm. Pentru a evita aceast complicaie este preferat transfuzia de crioprecipitat care conine o concentraie nalt a factorului VIII i puin albumin. Crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de dezvoltare a edemului pulmonar.Dintr-un litru de plasm pregtim 4 doze de crioprecipitat care conin 300 UI ale factorului VIII. Cei 8-9 l de plasm necesari pentru cazurile grave (vezi mai sus) conin 32-36 doze de crioprecipitat, volumul total al crora este de 960-1 000 ml. Astfel, crioprecipitatul poate fi folosit n cantiti mari fr pericol de suprasolicitare a circulaiei sangvine

41. Clasificarea trombocitopeniilor imune. - tromhocitopenii izoimune - trombocitopenii heteroimune - trombocitopenii autoimune - trombocitopenii transimune

42. Clasificarea Vasopatiilor Vasopatii - Telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler-Weber) - Purpura Schonlein-Henoch - Vasculite hemoragice 43. Diagnosticul diferential al bolii Rendu-Osler si trombocitopeniei imune Diagnosticul pozitiv in boala Rendu Osler se bazeaz pe depistarea telangiectaziilor. Dificulti apar n cazurile de localizare a telangiectaziilor pe mucoasa tactului digestiv, cilor respiratorii i a mucoasei tractului urinar. Rolul decisiv n aceste situaii aparine metodelor de investigare endoscopic. Diagnosticul pozitiv al trombocitopeniei autoimune idiopatice se bazeaz pe semnele clinice (hemoragii peteiale cutanate i pe mucoas, lipsa adenohe-patomegaliei i prezena splenomegaliei moderate numai la o treime din pacieni), criteriul hematologic (trombocitopenie izolat fr modificri n seria gra-nulocitar i eritrocitar, megacariocite n mduva oaselor n cantitate normal sau n exces) i prin excluderea altor cauze de distracie excesiv trombocitar (hipersplenism, CID, sechestrare mecanic). 44.Asistenta medicala de urgenta in trombocitopenia autoimuna. Splenectomia este indicata in cazuri de urgenta majora in PTI acuta; in rest ramane o posibilitate de terapie pentru PTI cronica. Atitudinea in hemoragia cu potenial letal: 1.Evaluarea prin Computer Tomografie cerebrala 2.Posibil menoragie severa la adolescente ce necesita hemostaza de urgenta chirurgicala si tratament intensiv cu Igi.v. sau Metilprednison i.v. 3.IgG i.v., steroizi i.v., splenectomia n urgen in caz de CT cerebrala pozitiva pentru hemoragie intracraniana 4.Dac este indicat craniotomia, este bine s se fac intii splenectomia 5.Transfuziile plachetare aduc un beneficiu mic (datorit prezenei antigenelor plachetare universale). Se pot indica totui transfuzii plachetare 2-4 u/m2 la 6-8 ore plachetele transfuzate sunt imediat distruse de autoanticorpi. 6.Plasmafereza e ultima alegere.

45. Indicatiile pentru splenectomie in trombocitopenia autoimuna Apariia primei recidive dupa tratamentul cu glucocorticoizi este considerat ca indicaie pentru splenectomie, care se efectueaz dup jugularea sindromului hemoragie prin administrarea corticosteroizilor, care majoreaz numrul de trombocite. Splenectomia asigur vindecare n 86-96% din cazuri. Rareori splenectomia poate fi efectuat de urgen, deoarece apare pericol de hemoragie cerebral, hemoragii digestive, uterine care nu se micoreaz n urma tratamentului conservator, inclusiv i cu folosirea masei trombocitare n cantitate de 6-8 doze la o transfuzie. Mecanismul de eficacitate a splenectomiei se explic prin nlturarea organului unde se produc anticorpi antitrombocitari i n care se distrug trombocitele cu anticorpi fixai pe membrana lor. Prognosticul dup splenectomie este mai favorabil n cazurile de rspuns nalt la corticosteroizi i de majorare considerabil a numrului de trombocite (>500,0' 1071) n zilele a 7-a - a 10-a dup operaie. 46.Tratamentul artropatiilor la bolnavii de hemofilie. Tratamentul hemofiliei de rnd cu cel transfuzional include un ir de msuri de combatere a complicaiilor enumerate ale artropatiilor. Se recomand ct mai precoce pe fond de tratament transfuzional adecvat cu preparate antihemofilice de a evacua sngele din cavitatea atricular cu administrarea ulterioar intraatri-cular a corticosteroizilor cu aciune prolongat sau a Hidrocortizonului n doz de 2-3 mg/kg/mas (5-10 injecii). In caz de cronicizare a sinovitei utilizarea intraatricular a corticosteroizilor trebuie repetat cu intervalul de 5-10 zile. In scopul diminurii distruciei cartilagiului concomitent n cavitatea atriculaiilor se introduce Polivinilpiralidon sau preparatele Hondroitinsulfatului.innd cont de consecinele negative ale hemosiderozei, se practic artro-scopia cu rezecia sectoarelor de depunere a hemosiderinei. 3.C.BapKaraH cu coaut. (2002) au folosit farmacoterapia hemosiderozei cu chelai. In acest scop au fost utilizate infuzii intravenoase cu Desferal n doz de 25 mg la kg/mas. O i nfuzie dureaz 5-6 ore. Preparatul se administreaz zilnic timp de 10 zile. Acest tratament poate fi repetat la un interval de o lun. Eficacitatea lui a fost confirmat clinic (diminuarea sindromului algic, majorarea volumului de micri n atriculaie, reducerea frecvenei hemartrozelor repetate) i radiologie (reducerea depunerilor de hemosiderin).Astfel, utilizarea combinat a tratamentului de substituie, a remediilor cu aciune imunosupresiv, evacuarea sngelui din atriculaie, eliminarea hemosiderinei cu ajutorul chelailor sporete considerabil eficacitatea tratamentului artropatiilor hemofilice. Rmn n vigoare i metodele chirurgicale de reabilitare a bolnavilor de hemofilie (sinovectomia, artroplastica, endoprotezarea) i cele semiconservatoare (sinovectomia chimic - sinovioartez n scopul sclerozrii membranei sinoviale) (Kt.H.AHTrpeeB, 2002). n ultimii ani se implementeaz operaiile artroscopice care evident au perspectiv. In tratamentul hemofiliei se folosete i radioterapia n doze de 2,5-5 Gy la hemartrozele acute, pn la 5-10 Gy n osteoartroza cronic.O deosebit importan au msurile de profilaxie a traumatismelor, organizarea unei ngrijiri optime la cree i cmine speciale (cu amenajri netraumatizante) a copiilor cu vrsta cuprins ntre 1 i 6 ani, pregtirea pentru coal i orientarea profesional adecvat a copilului mai mare, bolnavul fiind ndrumat spre alegerea profesiei fr risc de traumatisme i fr solicitare fizic excesiv 47. Purpura trombocitopenica autoimuna si sarcina Trombocitopenia este frecventa la mame si nou-nascuti si este determinata de obicei de distrugerea crescuta a trombocitelor. Numarul normal de trombocite la femeia neinsarcinata si la nou-nascut variaza intre 150. 000-400. 000/L, totusi numarul de trombocite la femeia insarcinata este scazut in general. Trombocitopenia in sarcina are numeroase cauze, incluzind trombocitopenia gestationala, infectiile virale si bacteriene si preeclampsia complicata cu hemoliza, enzime hepatice crescute si trombocite scazute-sindrom HELLP. Tabloul clinic al trombocitopeniei in sarcina poate cuprinde petesii, echimoze, hemoragii nazale si gingivale, mai rar hematurie, hemoragie gastrointestinala, hemoragie intracraniana. Hemoragia asociata cu chirurgia este neobisnuita daca trombocitele nu scad sub 50. 000/mcL. Hemoragiile spontane semnificative clinic sunt rare daca trombocitele nu scad sub 10. 000/mcL. Riscul fetal sau neonatal de trombocitopenie este extrem de mic in cazul trombocitopeniei gestationale. Nu se raporteaza complicatii fetale sau neonatale in aceasta afectiune. In cazul sindromului HELLP mortalitatea perinatala este de 11%. Decesele perinatale apar prin ruptura placentei, asfixie si prematuritate extrema. Retardul ponderal este comun. Copii sunt la risc crescut de trombocitopenie. Trombocitopenia gestationala este cauza cea mai comuna de trombocitopenia in sarcina, dar trebuie considerate si alte cauze precum purpura trombocitopenica autoimuna si sindromul HELLP. O anamneza completa este importanta pentru a exclude alte cauze. Daca nu exista antecedente de trombocitopenie iar trombocitele sunt peste 70. 000/mcL conditia este cel mai probabil trombocitopenia gestationala, in schimb daca numarul trombocitelor scade sub 50. 000/mcL sau daca exista istoric de trombocitopenie conditia este purpura trombocitopenica idiopatica.

Trombocitopenia in purpura trombocitopenica imuna apare prin distructia plachetelor prin anticorpi directionati impotriva antigenelor celulare de suprafata. Sistemul reticuloendotelial distruge complexele anticorp-trombocit. Acesti autoanticorpi traverseaza placenta si afecteaza mama si fetusul. Trombocitopenia neonatala alloimuna este cauzata de imunizarea materna impotriva trombocitelor fetale paterne prin receptori specifici. Mama are un numar normal de trombocite, in timp ce fatul dezvolta trombocitopenie severa. Trombocitopenia gestationala este cunoscuta drept trombocitopenia de sarcina, indusa de sarcina, esentiala sau benigna. Are o incidenta de 8% in toate sarcinile, numara 70% din cazurile de trombocitopenie. Patogenia este necunoscuta dar pare a reprezenta o distrugere exagerata a trombocitelor. Sindromul HELLP. Acest sindrom cuprinde: hemoliza, enzime hepatice crescute si trombocite scazute si este o varianta a preeclampsiei severe. Afectiunile hipertensive apar in 10% din toate sarcinile. HELLP complica 10% din evolutia femeilor cu preeclampsie. Sindromul numara 20% din trombocitopeniile de sarcina. Este un proces microangiopatic in care lezarea nedoteliala conduce la adeziune si distrugere exagerata a plachetelor. Studii de laborator: Purpura trombocitica imuna: -trombocitopenie persistenta sub 100. 000/mcL, numar crescut de megacariocite in maduva osoasa -80% din cazuri sunt asociate cu autoanticorpi pentru trombocite. Trombocitopenia gestationala: -autoanticorpi impotriva trombocitelor -nici un test diagnostic nu face diferenta intre trombocitopenia gestationala si purpura imuna. Sindromul HELLP: -prezenta de schistocite periferice, bilirubina totala peste 1. 2 mg/dl -dehidrogenaza lactica peste 600 u/l, enzime hepatice crescute peste 70 u/l -trombocite scazute sub 100. 000/mcl. Terapia purpurei trombocitopenice imune. Terapia in cazul purpurei trombocitopenice urmareste minimalizarea riscului de hemoragie in timpul sarcinii si a nasterii. Se vor verifica trombocitele regulat in timpul gestatiei pentru ca acestea sa fie in limite acceptabile. Apar hemoragii spontane daca trombocitele sunt sub 20. 000 mcL, de aceea tratamentul nu este indicat in absenta hemoragiei si daca trombocitele nu scad sub acest nivel. Complicatiile intrapartum si hemoragiile sunt neobisnuite daca numarul de trombocite este peste 50. 000 mcL, de aceea administrarea de concentrate de trombocite este necesar anterior delivrentei. Cel mai mare risc pentru nou-nascut in purpura este hemoragia intracraniana sau viscerala prin trombocitopenie severa. Splenectomia anterior sarcinii este raportata ca un factor de risc pentru dezvoltarea trombocitopeniei la nou-nascut. Cezariana la femeile care sufera de aceasta conditie scade trauma nounascutului in timpul nasterii si previn hemoragiile. Splenectomia in timpul sarcinii este o interventie indicata pentru aceste femei cu trombocitopenie refractara la terapia medicala. Interventia este clinic dificila in trimestrul al treilea si trebuie efectuata in trimestrul al doilea. Aceste paciente trebuie imunizate impotriva pneumococului, meningococului si a Hemophilus influenzae. Terapia medicala este bine stabilita si eficienta. Este initiata cind trombocitele scad sub 20. 000 mcL, daca apar singerari spontane sau daca se doreste o interventie chirurgicala sau initierea nasterii. Se administreaza prednison pentru purpura trombocitopenica, antidimer D si concentrate trombocitice. Terapia in trombocitopenia gestationala. Se evita testarea anticorpilor antitrombocitici fetali sau materni. Nasterea prin cezareana este rezervata doar pentru indicatiile obstreticale. Numarul de trombocite matern este evaluat periodic. Se va diagnostica conditia la nounascut din singele cordonului ombilical. 48.Asistenta medicala de urgenta in coagulopatii. Medicul trebuie sa efectueze tratamentul hemoragiei prin coagulopatie, individualizat, prin administrarea de: crioprecipitat, daca fibrinogenul este sub 100 mg% (2, 3) masa trombocitara, daca trombocitele sunt sub -50.000/mm3 factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, in toate situatiile (Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmatoarelor conditii: nr. de trombocite peste 50 000/mm3 fibrinogen peste 50 mg% si pH_7,20)

49.Complicatiile trombocitopeniei autoimmune

Leziunile cutanate pot fi minore (petaii ct un ac de gmlie) pn la echimoze de diferite mrimi. Distribuia leziunilor este ubicvitar, dar mai frecvent apar la nivelul punctelor de presiune (cum ar fi n jurul gtului, a feei, a zonelor de presiune a pantalonilor, elastic, etc.). Sngerrile mucoase sunt relativ frecvente i pot produce scderea hemoglobinei prin repetitivitate; sngerrile viscerale importante (melena, meno-metroragii, hemoragiile intracraniene) necesit screening al trombocitelor, al hemoglobinei i hematocritului, precum i al hemoragiilor retiniene la examenul de F.O.Hemoragia intracranian apare n 0,5% cazuri i poate constitui cauz de deces sau de sechele neurologice n aceast boal. Aceast complicaie poate apare n orice moment al bolii i se asociaz cu o trombocitopenie sub 10.000 / mm3. Sangerrile cele mai frecvente la debut sunt reprezentate de petesii, epistaxis, hematurie i sngerri gastrointestinale. Studii recente, publicate de autori din Marea Britanie (Lancet 1998) au constatat c riscul actual al hemoragiei intracraniene in PTI acuta este mai mic dect n studiile anterioare publicate (Blanchette et al, 1992 si 1998, Imbach et al, 1995), deci de la 1:500 la 1:1000 din cazuri. De asemenea studiile canadiene recente sugereaz c tratamentul PTI este uneori agresiv deoarece tratm 999 de copii (inutil uneori) pentru unul care ar putea avea o hemoragie amenintoare de viaa. Este astzi statuat c indicaia terapeutic se decide de ctre un hematolog pediatru experimentat, lundu-se n consideraie fiecare caz n parte, contextul clinic, abundena sngerrii i nu neaprat numai numrul sczut al trombocitelor. Nu s-a constatat o corelaie direct ntre numrul sczut al trombocitelor (sub 20000/mm) cu apariia hemoragiilor severe; acestea pot aprea i la un numr al trombocitelor de peste 50000/mm, valoare considerat de majoritatea autorilor ca fiind de siguran.

50.Complicatiile hemofiliei.Tratamentul complicatiilor hemofiliei.

Semnele si simptomele care se descriu cel mai frecvent sunt:

sangerari prelungite (dar nu excesive) la nivelul abraziunilor (zgarieturilor) si taieturilor minore la nou nascuti: sangerari prelungite la nivelul cordonului ombilical, sangerari prelungite dupa circumcizie vanatai durere si edem (umflare) la nivelul articulatiilor, cu limitarea miscarilor articulatiei respective, dureri si edem la nivelul muschilor (in special la nivelul coapsei, gambei, bratului sau feselor) sange in urina sau scaun sangerari spontane sangerari prelungite dupa extractii dentare

Sangerarile au loc mai ales la nivelul articulatiilor (in 70 80% dintre cazuri), in tesuturile moi si muschi (10 20%) si mai putin frecvent la nivel cerebral (sub 5%) sau altele (intestinal, genito-urinar). Articulatiile afectate cel mai frecvent sunt genunchiul (45% dintre cazuri), cotul (30% dintre cazuri) si glezna (15% dintre cazuri). In cazul sangerarilor cerebrale, urmatoarele simptome se pot descrie:

durerei de cap persistente sau care cresc progresiv in intenstitate vedere dubla somnolenta sau schimbarea programului normal de somn varsaturi repetate dezechilibru, lipsa de coordonare pierderea brusca a fortei intr-o mana sau picior

Sangerari importante se pot descrie la nivel intraarticular, intramuscular sau in tesutul moale, la nivelul gingiilor, nasului sau tractului urinar, in timp ce sangerarile amenintatoare de viata se pot localiza oriunde in cazul traumatismelor severe, sau la nivel cerebral, gastro-intestinal, esofagian. La pacientele purtatoare ale bolii, in cazul in care nivelul factorilor VIII sau IX este sub 30% se descrie relativ frecvent sangerarea menstruala prelungita si severa. Pilulele contraceptive si agentii fibrinolitici sunt eficienti in controlul simptomatologiei. In cazul in care nivelul factorilor de coagulare VIII sau IX este foarte scazut, pacientele pot avea aceleasi semne si simptome ca persoanele care manifesta boala. Toate rudele directe ale unei paciente purtatoare (mama, surori, fiice) ar trebui indrumate, pe cat posibil, sa isi determine nivelul plasmatic al factorului VIII, mai ales inainte de efectuarea oricaror interventii chirurgicale majore. Complicatii cronice Musculoscheletale:

o artropatia cronica hemofilica (artropatia cronica deformanta si sinovita cronica) afectarea cronica a articulatiilor la care s-au manifestat sangerarile contracturi musculare fracturi pseudotumori osoase sau in tesutul moale (hematoame fibrozate)

Formarea de inhibitori antifactor VIII sau IXInfectii virale dobandite post-transfuzional

HIV Hepatite tip B, C sau A Parvovirusul B19

Tratamentul hemofiliei de rnd cu cel transfuzional include un ir de msuri de combatere a complicaiilor enumerate ale artropatiilor. Se recomand ct mai precoce pe fond de tratament transfuzional adecvat cu preparate antihemofilice de a evacua sngele din cavitatea atricular cu administrarea ulterioar intraatri-cular a corticosteroizilor cu aciune prolongat sau a Hidrocortizonului n doz de 2-3 mg/kg/mas (5-10 injecii). In caz de cronicizare a sinovitei utilizarea intraatricular a corticosteroizilor trebuie repetat cu intervalul de 5-10 zile. In scopul diminurii distruciei cartilagiului concomitent n cavitatea atriculaiilor se introduce Polivinilpiralidon sau preparatele Hondroitinsulfatului.innd cont de consecinele negative ale hemosiderozei, se practic artro-scopia cu rezecia sectoarelor de depunere a hemosiderinei. 3.C.BapKaraH cu coaut. (2002) au folosit farmacoterapia hemosiderozei cu chelai. In acest scop au fost utilizate infuzii intravenoase cu Desferal n doz de 25 mg la kg/mas. O i nfuzie dureaz 5-6 ore. Preparatul se administreaz zilnic timp de 10 zile. Acest tratament poate fi repetat la un interval de o lun. Eficacitatea lui a fost confirmat clinic (diminuarea sindromului algic, majorarea volumului de micri n atriculaie, reducerea frecvenei hemartrozelor repetate) i radiologie (reducerea depunerilor de hemosiderin).Astfel, utilizarea combinat a tratamentului de substituie, a remediilor cu aciune imunosupresiv, evacuarea sngelui din atriculaie, eliminarea hemosiderinei cu ajutorul chelailor sporete considerabil eficacitatea tratamentului artropatiilor hemofilice. Rmn n vigoare i metodele chirurgicale de reabilitare a bolnavilor de hemofilie (sinovectomia, artroplastica, endoprotezarea) i cele semiconservatoare (sinovectomia chimic - sinovioartez n scopul sclerozrii membranei sinoviale) (Kt.H.AHTrpeeB, 2002). n ultimii ani se implementeaz operaiile artroscopice care evident au perspectiv.