Anatomofisiologia e Mecanismos Mdulo 301 2011 Dr.

Jos Ricardo Fontes Laranjeira

Dor

International Association for the Study of Pain (IASP)

Uma experincia sensorial e emocional desagradvel que associada a leses reais ou potenciais ou descrita em termos de tais leses.

Antiguidade
Pain deriva do grego POINE (punio) Dor era uma modalidade mais emocional que sensorial Controle: autoridades religiosas Tratamento por oraes e punies

Hipcrates
No sculo V A.C. Ilha de Ks Mar Egeu, Grcia Escola Mdica, que se tornou paradigma Separou a medicina da religio e da magia. Afastou a crena em causas sobrenaturais das doenas. Alicerces da medicina racional e cientfica. A tica na medicina (7 livros).

Dentre os diversos sintomas que acometem o homem, nenhum mais incapacitante que a dor Ambroise Par (1509-1590)

1664 Ren Descartes

Filsofo francs Caminho da dor para o crebro Partculas de fogo em contato com o p viajavam at o Crebro.

David Livingstone 1813-1873

Missionrio na frica.Aps um acidente com um leo chega a conclusao que o corpo produz seus prprios agentes analgsicos.

Opiides endgenos
1974 ( Goldstein),1975 (Hughes), 1977 (Snyder). Localizados em vrios locais das vias da dor,incluindo a raiz dorsal e influenciam na transmisso do impulso doloroso.

Bigelow HJ. Insensibility during surgical operations produced by inhalation. Boston Med Surg J 35:309-317, 1846

Massachusetts General Hospital-1 demonstrao pblica da anestesia por ter

16/10/1846 10:15 horas Dr. Warren(chefe da cadeira de cirurgia) Dr.Morton (dentista) :anestesia por inalao com ter.
Malformao vascular congnita do pescoo

ANESTESIA.
John Snow:anestesia como especialidade medica.Empregou cloroformio no parto da rainha Victoria.Descreveu os sinais relacionados a profundidade da anestesia.

Indiferenca Congenita a DorICD

E bom no sentir dor? Depende... ICD:preservacao das vias sensitivas.Ocorre a perda do componente afetivo-emocional de percepcao da dor com consequencias danosas ao portador.Heranca aut.recessiva.Pode haver dor visceral.

Dor como 5 sinal vital.

Dor como quinto sinal:Campbell(1996): Pulso,PA,T,respiracao.s, presso, temperatura, respirao Dor e um sintoma frequentemente subtratado(desconhecimento,temores infundados). Elevar a conscientizacao sobre sua avaliacao e tratamento.

Dor como 5 sinal vital.

A inclusao da avaliacao da dor junto aos sinais vitais pode assegurar que todos os pacientes tenham acesso as intervencoes para o controle da dor da mesma forma que se da o tratamento imediato das alteracoes dos demais controles.

Tratamento da dor como Direito Humano.

OMS(1948):saude e um estado de bemestar fisico,mental e social. ONU(2001):O tto da dor no deve ser privilegio de alguns,mas sim um direito fundamental de todo ser humano.

Classificacao temporal da dor

Dor aguda Incio recente Durao limitada, sinal de alerta Provoca alteracao neurovegetativa Dor crnica Persiste alem de 3-6 meses sem funcao biologica Interfere na qualidade de vida:alts psicologicas, Dist. Sono,incapacidade.

Classificacao fisiopatologia
Dor Nociceptiva Somtica: superficial ou profunda Visceral: - isquemia - qumica (suco gstrico) - espasmo ou hiperdistenso de uma viscera oca Dor no Nociceptiva Neuroptica :Perifrica ou Central Psicognica Funcional

Dor Nociceptiva
Resultante da ativao de nociceptores Terminacoes nervosas livres que respondem a estmulos trmicos,mecnicos ou qumicos. Fibras A-delta e C:neuronios pseudounipolares cujo corpo celular encontra-se nos ganglios da raiz dorsal.

Fibras Classificao de Erlanger e Gasser

A- msc. Esquelticos A- tato e presso A- fusos musculares A- mecano, nociceptor B simpticas, prganglionares C mecano, nocicep e simpticas ps-G

Vel. Conduo
15 8 6 <3 3 1

Dimetro da fibra

100 50 20 15 7 1

Aferentes primrios Neurnios de primeira ordem

A delta Mielinizadas, pequeno dimetro (1-5m), velocidade de 5-25 m/seg. Vias oligossinpticas. Mais rpida, dor primria (pontada). Fibras C No mielinizadas, dimetro menor (<1m), velocidade entre 0,5 a 2 m/seg. Polimodais Mais lenta, dor secundria (queimao). Vias multissinpticas.

Fibras

Etapas do processo
TRANSDUO TRANSMISSO(=conducao) MODULAO PERCEPO

TRANSDUO
E o processo pelo qual os estmulos nocivos(T/M/Q) so convertidos em sinais eltricos nos nociceptores. Esses nociceptores so sensibilizados por estmulos qumicos endgenos(substncias algognicas). Essas substncias estimulam os nociceptores deflagrando o PA.

Transduo Mediadores algognicos

Substncias qumicas liberadas nos tecidos em decorrncia de processos inflamatrios,traumticos e isqumicos. Exemplos:derivados do ac. Aracdonico,histamina,serotonina,ATP, ILS,IF,FNT,K,bradicininas.

TRANSMISSO(=conducao)
E o segundo estagio do processamento dos sinais nocivos. Periferia-ME-talamo-cortex.

TRANSMISSO(=conducao)
A via neoespinotalmica, constituda pelo trato espinotalmico lateral, filogeneticamente mais recente, oligossinptica, rpida, responsvel pela discriminao e pela localizao da dor. As fibras cruzam. A via somatotpica (localizao da dor). Envolve uma cadeia de trs neurnios e e constituida pred.por fibras A-delta.

Trato Neo-espino-talmico
crtex sensitivo-motor giro do cngulo ncleos da base ncleos talmicos especficos hipotlamo substncia cinzenta periaqedutal mesenceflica formao reticular do tronco enceflico ncleos talmicos inespecficos

trato espino e espinorretculotalmico trato ps-sinptico do funculo posterior aferente primrio

corno posterior da substncia cinzenta da medula espinal

TRANSMISSO(=conducao)
A via paleoespinotalmica, constituda pelo trato espino-reticular e pelas fibras retculotalmicas (via espino-retculo-talmica), filogeneticamente mais antiga, multissinptica, lenta, no tem organizao somatotpica, faz conexes com a formao reticular e o sistema lmbico, este ltimo responsvel pela resposta afetivomotivacional dor. Constituida principalmentepor fibas tipo C.

Trato Espino-Retculo-Talmico (PleoEspino-Talmico)

Lobo Frontal Hipotlamo Ncleos Intralaminares do Tlamo Sistema Lmbico Formao Reticular

Substncia Cinzenta Periaquedutal

Corno Dorsal da Medula Espinal

Resumindo...
Do corno posterior o impulso doloroso segue principalmente pelos tratos neoespinotalmico (fibras cruzadas) e paleoespinotalmico (fibras parcialmente cruzadas) para nveis mais elevados do SNC.

TRANSMISSO(=conducao)

MODULAO
o terceiro aspecto do processamento do estmulo nocivo. Ocorre em diversos nveis do SNC, a partir do corno posterior da medula espinhal (2 neurnio da dor): modificao do impulso doloroso (atenuao/amplificao). Modulao segmentar e suprasegmentar/teoria do porto/sistema supressor endgeno de dor.

MODULAO
Em 1965, Melzac e Wall propuseram uma teoria segundo a qual a penetrao dos impulsos dolorosos no SNC seria regulada por neurnios e circuitos nervosos existentes na substncia gelatinosa do CPME, que agiria como um porto impedindo ou permitindo a entrada de tais impulsos. Os impulsos nervosos conduzidos pelas grossas fibras mielnicas de tato A teriam efeitos antagnicos aos das fibras finas que conduzem a dor (A e C), estas abrindo e aquelas fechando o porto.

MODULAO
A inibio dos impulsos dolorosos por estmulos tteis explica o alvio que se sente ao esfregar ou apertar uma regio do corpo submetida a um estmulo doloroso (uma leso contusa, por exemplo); a maioria dos interneurnios inibitrios usa os neurotransmissores GABA e glicina.

MODULAO

MODULAO
As vias analgsicas endgenas envolvem neurnios da grsea periaquedutal e dos ncleos da rafe, que se comunicam com os neurnios nociceptivos de segunda ordem na medula, modulando a passagem aferente das informaes dolorosas vindas da periferia. O pequeno encfalo acima esquerda mostra os planos de corte representados direita, indicados por nmeros circulados.

MODULAO
Endogenous pain modulation. This schematic representation of the main three levels of endogenous pain modulation presents: (1) the spinal, (2) descending from the brainstem, and (3) higher center inhibitory mechanisms. Serotonin and noradrenalin are two neurotransmitters implicated in diffuse noxious pain inhibitory mechanisms (DNIC). The spinal interneuron is proposed to be enkephalinergic, but other inhibitory interneurons, such as gamma-aminobutyric acid (GABA), are also implicated. The PAG in the mesencephalon and the NRM are two regions implicated in descending inhibition.

MODULAO

MODULAO

Modulao

Mecs Excitatorios de Modulacao.

Espinais:sensibilizacao central por ativacao de receptores NMDA(glutamato). Descendentes: Fields and cols descreveram a ativacao de celulas ON e a inibicao de celulas OFF no tronco cerebral : importancia de mecanismos excitatorios na amplificacao da resposta nociceptiva.

Hiperalgesia Primria
Ocorre no local da lesao sendo resultante da sensibilizacao periferica dos nociceptores pelas subst algiogenicas.Essas substs aumentam a sntese , o transporte axonal antergrado e a quantidade de SP e do CGRP nas fibras do tipo C e reduzem a ativ.gabargica.

Hiperalgesia Secundria
Tecido ntegro hipersensvel circunvizinho a leso.Resulta da sensibilizao central. A sensibilizao espinal definida como um aumento na excitabilidade e na descarga espontnea dos neurnios espinais nociceptivos, aumento do campo receptivo, e uma acentuada resposta dos neurnios espinais aos estmulos nociceptivos (hiperalgesia) e no-nociceptivos (alodnia).Ela depende da ativao de receptores NMDA dos neurnios espinais , que so ativados por liberao sustentada de glutamato.

Hiperalgesia Primaria e Secundaria

Percepo
Tlamo Lateral N. Posterolateral ventral N. Posteromedial ventral Medial Ncleos intralaminares Crtex cingulado anterior e Insula(motivacional) Crtex somatossensorial(sensoriodiscriminativo)

Percepo

Percepo
crtex- interpretao da qualidade da dor formao reticular, tlamopercepo da dor

Dimenses da Dor
Sensitiva - Discriminativa Afetiva - Motivacional

Neo-espino-talmico

Paleo-espino-talmico + Espino-reticulo-talmico

Cognitiva - Avaliativa

Crtex enceflico

Visao Geral