ATI 1.

OBIECTIVELE ANESTEZIEI GENERALE Anestezia are urmtoarele obiective: _efectuarea tehnicilor care asigur analgezia (sau i unul din celelalte 3 deziderate ale anesteziei generale) n timpul interveniilor chirurgicale; _meninerea funciilor vitale n timpul stress-ului chirurgical i anestezic; _terapia diferitelor aspecte ale durerii (durerea post-operatorie, durerea cronic, durerea acut); _tehnicile de resuscitare cardio-respiratorie i cerebral intra-operator; _tehnicile specifice ale tratamentului inhalator cu aerosoli; _tratamentul clinic al tulburrilor hidro-electrolitice i acido-bazice,pre-, intra- i post-operator. 2.MONOANESTEZIA SI ANESTEZIA BALANSATA Tehnicile de monoanestezie mai putin folosite actual indicate n cazul unor manevre terapeutice / diagnostice de scurta durata dintre anestezicele intravenoase singurul indicat este ketamina care are efecte analgetice certe cu anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inductia si trezirea lente, nsotite de fenomene excitatorii, precum si din cauza potentei lor reduse. Se pot utiliza anestezicele volatile care asigura o inductie si o trezire relativ rapide: isofluran, enfluran, desfluran, sevofluran. - anesteziile combinate - asociere de mai multe droguri, n vederea obtinerii dezideratelor patrulaterului anestezic (analgezie, hipnoza si amnezie, relaxare musculara, protectie antistress). Scopul asocierii este administrarea unor doze ct mai mici din fiecare drog, pentru a reduce riscul aparitiei efectelor secundare. anestezia pe pivot de anestezic volatil inductia se face cu un drog i.v. nonopioid mentinerea : anestezicul inhalator mentine hipnoza si amnezia (asocierea cu N2O permite scaderea concentratiei de anestezic volatil, deci scaderea efectelor adverse ale acestuia) analgezia va fi suplimentata cu opioide relaxarea musculara va fi realizata cu blocante neuromusculare trezirea : ntreruperea administrarii drogurilor , eventual antagonizarea unora (relaxante, opioide). 3.BLOCAJUL VEGETATIV CA RASPUNS ANESTEZIC Factorii care il influenteaza sunt: C% minima anestezica ,pozitionarea si dimensiunea fibrei nervoase, si farmacocinetica substantei. Prezent in anestezia rahidiana, Ca urmare a blocajului vegetativ, tegumentele pacientulu sunt uscate, calde, bine colorate, iar anestezia si relaxarea musculara sunt prelungite. Dupa anestezie, pacientii sunt linistiti, tegumentele bine colorate, parametrii hemodinamici stabili iar respiratia ampla, fara semne de hipoxie sau hipercarpnie. Durata analgezei postanestezice depaseste durata paraliziei motorii.

4 REACTIA DE FAZA ACUTA SI RASPUNSUL LA ANESTEZIE perioada cu risc crescut - pot sa apara alterari bruste ale functiilor respiratorie si circulatorie; scade metabolismul cerebral, deci scade consumul de O2; induc hipnoza si amnezie de buna calitate. diminua vasoconstrictia pulmonara hipoxica bronhodilatatie afecteaza controlul chimic al ventilatiei (scad sensibilitatea centrului respirator la hipoxie si hipercarbie de unde necesitatea ventilatiei controlate) scade TA, mai ales prin depresie miocardica (halotan, enfluran) N2O efecte simpaticomimetice: creste RV sistemica si pulmonara cu cresterea TA, desi efectul sau intrinsec este inotrop negative Deprima activitatea nodului sinusal si conducerea prin nodul atrio-ventricular cu bradicardie (exc. Isofluran) Vasodilatatie coronariana, care poate genera sindrom de "furt coronarian" (isofluran) Redistributia fluxului sanguin, cu scaderea fluxului hepatic si renal; Halotanul (mai putin enfluranul si isofluranul) sensibilizeaza cordul la actiunea aritmogena a catacolaminelor. Gastro-intestinal- nu au efect direct; Genito-urinar- produc relaxare uterina. 5 RELATIA DINTRE T.A. SI VOLEMIE Valoarea normala a presiunii sangelui in artere este de 120 mm Hg la nivelul arterei brahiale in timpul sistolei (tensiune arteriala maxima) si 70 mm Hg in timpul diastolei (tensiune arteriala minima), si o tensiune arteriala medie cu o valoare de cca. 100 mm Hg. (volemia). In medie un adult de 70 kg are 5 l de sange. Controlul volemiei : Mecanismele de baza ale controlului volemiei sint aceleasi carecontroleaza PA. In cazul cresterii volemiei, creste debitul cardiac, creste PA, creste presiunea in a.renala, creste filtratul glomerular, creste diureza si astfel se corecteaza volemia. Scaderea volemiei intalnita in hemoragii sau deshidratari mari duce la scaderea tensiunii arteriale. Cresterea volemiei determina cresteri ale tensiunii arteriale. Cantitatea totala de snge (volemia) se poate mparti n volum stagnant si volum circulant. Proportia dintre ele difera n functie de gradul de activitate metabolica a organismului. n repaos 33% este snge stagnant si 66% este circulant, n efort fizic sngele stagnant se poate mobiliza integral si 100 % devine circulant. hipervolemie normocitemica: dupa transfuzii exagerate hipervolemie oligocitemica: apare n sindroame de retentie hidrica = insuficienta hepatica, insuficienta renala acuta, insuficienta cardiaca congestiva, afectiuni care afecteaza si TA. hipovolemie normocitemica: n primele minute dupa o hemoragie, cu scaderea TA. 6 DE CE ESTE NEVOIE DE RELAXARE MUSCULARA Relaxante musculare= droguri care inerfer cu transmisia neuromuscular; nu sunt substane anestezi-ce i nu trebuie folosite pentru a mascamicrile la un bolnavinsuficientanesteziat. = relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2 mecanisme:1.mimarea aciunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare ( relaxante muscularedepolarizante): succinilcolina.2. intrarea n competiie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare ( relaxante muscularenedepolarizante).1.succinilcolina se leag de receptorii nicotinici

postsinaptici, dar i de receptorii extra- joncionali postsinaptici i de receptorii presinaptici; legarea de receptorii nicotinici postsinaptici induce activitate muscular necoordonat, manifestat clinic prin fascicu-laii musculare.- deschiderea simultan a unui numr mare de receptori, determin ieirea K+ dincelul creterea concentraiei plasmatice e acestuia.- succinilcolina are o aciune mai ndelungat la nivelul receptorului postsinaptic dectacetilcolina fenomenul de desenzibilizare ( lipsa de rspuns la o nou stimulare) =faza I a blocului neromuscular. Dup o expunere prelungit la succinilcolin ( doze mariadministrri repetate), apare faza a IIa a blocului neuromuscular ( bloc dual ), care estesimilar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante.- avantajul succinilcolinei este c efectul se instaleaz rapid ( 1 minut ) i dureaz puin ( 10 12 minute ), dup o doz de 1mg/kg.- terminarea aciunii se face prin hidroliza succinilcolinei de ctre pseudocolinesteraze.- indicaii :a.cnd exist risc de vrstur i aspirare a coninutului gastric ( stenoz piloric,ocluzie intestinal, bolnavi cu stomac plin ), facilitnd intubaia cnd aceastatrebuie executat rapid . b.manevre care necesit relaxare muscular de scurt durat (ex. reducerea uneiluxaii). Relaxarea musculara in cazul interventiilor chirurgicale care nu necesita acest lucru. nu este obligatoriu sa fie prezenta. 7 CE ESTE RAHIANESTEZIA + PROCEDURA Anestezie regional a abdomenului si membrelor inferioare prin injectarea unui anestezic in canalul rahidian.rahianestezia este utilizata in chirurgia aparatului urinar jos (vezica), a aparatului genital feminin, a anusului si a membrelor inferioare. Rahianestezia are un efect mult mai rapid decat anestezia peridurala, dar, spre deosebire de ea, nu poate fi practicata pentru operatii cu durata mai mare 2,5 ore. Principiu - Se injecteaza un anestezic local in lichidul cefalorahidian, la inaltimea radacinilor nervoase ale cozii de cal. Dupa cateva minute se instaleaza un blocaj senzitiv si motor complet al partii de jos a corpului, intinzandu-se pe o regiune mai mare sau mai mica, neurcand mai sus de partea inferioara a abdomenului. Desfasurare - Rahianestezia este realizata dupa instituirea unei perfuzii intravenoase. Bolnavul este asezat pe marginea mesei de operatie sau culcat pe o parte. Dupa introducerea prin piele, intre doua vertebre lombare, a unui trocar (ac gos tubular destinat sa ghideze traiectul) se infige usor prin trocar un ac fin pana cand lichidul cefalorahidian reflueaza, apoi se injecteaza anestezicul prin acul fin cu ajutorul unei seringi. Efecte nedorite - Acestea sunt foarte rare si pot surveni in timpul anesteziei sau in orele urmatoare: greturi si varsaturi, scaderea tensiunii arteriale, retentia pasagera a urinei, dureri de cap. 8 CE ESTE ANESTEZIA EPIDURALA+PROCEDURA Anestezia epidurala este o anestezie care blocheaza durerea in anumite zone ale corpului. Scopul acesteia este de a ameliora durerea sau de a o bloca, mai degraba decat a anestezia o zona - situatie care duce la lipsa totala a senzatiilor. Epidurala blocheaza impulsurile nervoase provenite din segmentele inferioare ale coloanei vertebrale. Medicamentele implicate in anestezia epidurala se incadreaza intr-o clasa de medicamente numite anestezice locale, cum ar fi bupivacaina, cloroprocaina sau lidocaina. Acestea sunt adesea administrate in combinatii cu opioide sau narcotice, in scpoul reducerii

dozei necesare de anestezic local. In acest mod durerea este ameliorata, iar consecinele sunt minime. Aceste medicamente pot fi utilizate in combinatie cu epinefrina, fentanil, morfina sau clonidina pentru a prelungi efectul anesteziei epidurale sau pentru a stabiliza tensiunea sanguina a mamei. Inainte sa debuteze travaliul, mamei i se vor administra fluide pe cale intravenoasa si inainte sa inceapa procedura in se va monta epidurala. Pe parcursul travaliului si al nasterii, femeia insarcianta va primi 1-2 litri de lichide pe cale intravenoasa. Un medic anestezist, obstetrician sau asistenta vor administra epidurala. Vi se va cere sa va asezati pe un pat si sa va ghemuiti intr-o parte. Aceasta pozitie este esentiala pentru prevenirea problemelor si cresterea eficientei epiduralei. Se va folosi o solutie antiseptica pentru a curata zona din spate a taliei si pentru a minimiza riscul infectiei. Apoi o zona mica de la nivelul saptelui va fi amortita local cu un anestezic. Se va introduce un ac in zona amortita din jurul maduvei spinarii in partea inferioara a spatelui. Acul va fi introdus printr-un tub sau cateter in spatiul epidural. Apoi acul este indepartat cu grija lasandu-se cateterul pe loc pentru a se putea furniza cu usurinta diverse medicamente prin acesta. In prezent, sunt folosite doua tipuri esentiale de anestezie epidurala. Dozele si combinatiile de medicamente pot fi diferite de la un spital al altul. - epidurala obisnuita - dupa ce este fixat cateterul, o combinatie de substante narcotice si anestezice vor fi administrate prin anestezie prin injectii periodice in spatiul epidural. Un narcotic, cum ar fi fentanil sau morfina va fi administrat pentru a inlocui dozele ridicate de bupivacaina, cloroprocaina sau lidocaina. In acest mod se vor reduce posibilele efecte adverse ale anesteziei. - epidurala combinata spinala - o doza initiala de narcotic, anestezic sau o combinatie dintre cele doua este injectata sub membrana exterioara care acopera maduva spinarii si in interior, prin spatiul epidural aceasta este zona intratecala. Anestezistul va introduce acul in spatiul epidural printr-un cateter mic, apoi va retrage acul dar va lasa local, cateterul. 9 CE ESTE INTUBATIA TRAHEALA +PROCEDURA Intubatia traheala = Introducere a unui tub in trahee, plecand de la gura sau de la o nara. In anestezie: intubatia traheala este utilizata pentru a proteja caile aeriene ale subiectului si pentru a asigura o ventilatie artificiala. In reanimare, intubatia traheala este intrebuintata, de asemenea, in mod curent pentru a practica o ventilatie artificiala cu scopul de a trata o prabusire respiratorie, fie ca aceasta este legata de o alterare a comenzii respiratorii (coma), fie unei alterari a insusi aparatului respirator (edem pulmonar, bronhopneumopatie etc.). Tehnica: 1. Se poziioneaz capul pacientului: atunci cnd este posibil (cnd nu existsuspiciune de leziune de coloan cervical) se face extensia capului din articulaia atlanto-occipital, n scopul alinierii cilor aeriene. 2. Preoxigenare-ventilaie pe balon i masc cel puin 30sec. cu 85% concentraie n oxigen). 3. Intubaia nu trebuie s dureze mai mult de 30sec. Depirea acestui interval de timp impune reluarea preoxigenrii. 4. Se deschide gura, ndeprtnd mandibula cu mna dreapt. Inspecie rapid a cavitii bucale pentru identificarea eventualilor corpi strini i aspirarea acestora dac este necesar.

Cu laringoscopul n mna stng se ptrunde n cavitatea bucal la nivelul comisurii bucale drepte, astfel nct limba s fie n ntregime spre stnga i s permit identificarea urmtoarelor trei repere: o amigdalele/lojele amigaliene; lueta; epiglota; 5 .Se poziioneaz vrful lamei laringoscopului n anul gloso-epiglotic i se efectueaz o micare rectilinie oblic ascendent n lungul mnerului laringoscopului. Aceast micare ridic epiglota i evideniaz corzile vocale. 6. Apertura laringian este de form triunghiular sau rombic, corzile vocale fiind albesidefii . Compresia cricoidian (manevra Selick), efectuat de ctre un ajutor poate aduce mai bine glota i corzile vocale n cmpul vizual . 7. Se aspir secreiile, vomismente i eventualii corpi strini lichizi sau semilichizi. 8. Se introduce sonda oro-traheal sub control vizual, inut ntre degetele minii drepte ca un creion, cu vrful ndreptat n sus i spre dreapta n direcia orificiului glotic. Sonda este lsat s alunece pe partea dreapt a cavitii bucofaringiene, astfel nct introducerea acesteia prin orificiul glotic s se fac la vedere i va progresa pn cnd balonaul depete corzile vocale (i nu mai mult). 9. Se umfl balonaul n scopul fixrii sondei n trahee i limitrii pierderilor aeriene. Presiunea parietal pe trahee la nivelul punctului de ocluzionare trebuie s fie sub valoarea presiunii hidrostatice capilare (30mmHg). 10. Se ataeaz balonul Ambu sau aparatul de ventilaie mecanic. 11. Se verific acurateea intubaiei. Vizual i prin auscultaia toracelui n cele patru puncte toracice (subclavicular drept, subclavicular stng, axilar drept, axilar stng)si n epigastru. 12. Se ventileaz cu o frecven de 10-12 ventilaii/min. administrnd O2 n concentraie ct mai mare. 13. Se fixeaz sonda orotraheal la nivelul comisurii bucale cu benzi de leucoplast/dispozitive speciale. 14. Se plaseaz canula orofaringian, pentru a preveni obstruarea sondei. 10 ANESTEZIA REGIONALA SI INCARCAREA VOLEMICA La nivel cardiovascular, toxicitatea se manifest prin scderea contractilittii miocardice,tulburari de ritm si pierderea tonusului vascular pn la colaps. Ca terapie se indicadministrarea de oxigen, repletie volemic si administrarea de droguri vasopresoare sauinotrope, cu aplicarea - dac este necesar - a msurilor de resuscitare cardiorespiratorie.Tahicardia ventriculara se trateaz prin electroconversie, antiaritmice, mentinereavolemiei si resuscitarea cardiopulmonar. 11 ORDINEA INSTALARII BLOCAJULUI NERVOS IN RAHIANESTEZIE Efectul anestezic obinut variaz cu natura fibrelor nervoase interceptate. Sensibilitatea este blocat n ordinea : Durere - Rece - Cald Tact Presiune Recuperarea se face n ordine invers.Primul care se instaleaz este blocul simpatic, apoi blocul senzitiv i la urm bloculmotor. Explicaia este dat de faptul c n nerv fibrele groase se dispun n centru, celesubiri la periferie, iar anestezicul local acioneaz de la periferie spre interior, deci primeleinterceptate vor fi fibrele subiri. Cele mai sensibile sunt fibrele B mielinizate ( simpatice preganglionare ). 12 INDICATIILE ANESTEZIEI

Locala: Dureri din hemoroizi fisuri anale muscaturi de insecte, arsuri minore, panaritiu gastrostoma, anestezii prin plex brahial, fracturi. Si pentru examniarea otica, vaginala si rectala, cistoscopie, cateterizare, operatii pe uretra si intubatia traheala. Generala: interventi chirurg pe pe cap, gat, torace, abdomen, membre. 13 ACCIDENTELE A.G . Oprierea resp prin supradozareprin supradozare 2. Tusea2prin reflex vago-vagal datorat iritarii mucoasei traheale.mucoasei traheale. 3. Varsaturile prin reflex vago-vagal datorat iritarii mucoasei gastrice.mucoasei gastice. 4. Sughitul4. Sughitul 5. Convulsia5. Convulsia 6. Astuparea traheei cu secretii6. Astuparea traheei cu secretii 7. Oprirea cordului.7. Oprirea cordului 14 HIPERTERMIA MALIGNA : DEF SI MANIFESTARI Hipertermia maligna este o boala autozomal-dobndita caracterizata de un raspuns hipermetabolic la toate anestezicele inhalatorii utilizate si la relaxantii musculari depolarizanti(succinilcolina). Manifestari: eliberare anormal de mare de calciu din reticulul sarcomplasmic Sindromul clinic caracteristic hipertermiei maligne include cresterea temperaturii, rigiditate musculara, hipercapnie, tahicardie si mioglobinurie, ca rezultat al descompunerii membranei musculare. Criza fulminanta: tahicardia, disritmia supraventriculara sau ventriculara, ca si stopul cardiac. Un alt simptom specific si precoce pentru diagnosticul de hipertermie maligna la pacientul intubat si ventilat mecanic este cresterea rapida a concentratiei de sfrsit de expiratie a dioxidului de carbon. temperatura poate creste cu o rata de 1C pe minut n cazul unei crize fulminante. Trismus-ul cu o durata mai mare de 90 de secunde care mpiedica laringoscopia si intubarea poate fi privit ca fiind pathologic. Spasmul muscular Masseter : relaxare incompleta a muschilor mandibulei dupa administrarea de succinilcolina (71), si are o incidenta aproximativa de 1:100 dupa administrarea de halotan sau succinilcolina (72). 15 INDUCTIA ncepe n momentul administrarii drogurilor anestezice si continua pna la atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea starii de constienta ); - perioada cu risc crescut - pot sa apara alterari bruste ale functiilor respiratorie si circulatorie; - perioada n care se realizeaza intubatia endotraheala; -hipotensiunea poate sa apara la pacientul anesteziat la care nu a nceput nca inteventia chirurgicala . Daca hipotensiunea nu este severa, nu este necesar nici un tratament ; superficializarea anesteziei ,adm. fluide , nceperea interventiei chirurgicale aduc TA la normal. 16OBIECTIVELE PREMEDICATIEI Consultul preanestezic are o valoare indiscutabila, putnd uneori nlocui medicatia. Anxietatea este mai bine ndepartata de vizita anestezistului dect de barbiturice n cadrul consultului preanestezic , anestezistul informeaza pacientul asupra anesteziei (accentund

siguranta tehnicii anestezice alese, va mentiona si posibilitatea aparitiei complicatiilor ), ofera suport emotional , tinde sa cstige ncrederea pacientului. Scop : ndepartarea anxietatii ,sedare, asigura stabilitate hemodinamica, reducerea riscului de aspiratie al continutului gastric acid, analgezie, pre vine greturi si varsaturi, controlul infectiei, amnezie, controlul secretiilor orale. 17SDR MENDELSON Pneumonia chimica, cunoscuta si drept sindrom Mendelson se datoreaza reactiei inflamatorii a parenchimului cauzata de un volum mare de continut gastric independent de infectie. Natura materialului aspirat, volumul si statusul gazdei de aparare imunitara sunt trei determinanti importanti ai pneumoniei de aspiratie. Daca pH-ul fluidului aspirat este sub 2. 5 iar volumul este peste 0. 3 ml/kg greutate corp acesta are un potential ridicat de a determina pneumonie chimica. Arsura chimica initiala este urmata de reactie celulara inflamatorie favorizata de eliberarea de citokine potente in mod special factor tumoral de necroza alfa si il 8. Se intampla si in Trezire si detubare dificila postoperator :- cauze: spasme laringiene, apnee prelungita, obstructie respiratorie cu secretii abundente; - manifestare: agitatie, panica, confuzie, smulgere de drenuri; - conduita: aspirare atenta a cailor respiratorii inainte de detubare, oxigenare corecta, analgezie buna, supraveghere blanda a trezirii. 18 PREVENIREA :GRATA- VOMA IN A.G. 1.Utilizarea anestezicelor volatile, Utilizarea Protoxidului de azot, 3.Administrarea intraoperatorie i postoperatorie a opioidelor. SUBSTANTE: Dexametazona este corticoidul cu un efect profilactic fa de PONV cert Dovedit. Dexametazona este singurul antiemetic cu eficien comparabil atat asupra greurilor cat i a vrsturilor. Antagonitii de 5-HT3 Sunt una dintre cele mai eficiente clase de substane utilizate in scop profilactic i curativ in managementul PONV, Ondansetronul este eficient atat in tratarea greurilor cat i a vrsturilor,dar eficiena sa este mai crescut in cazul vrsturilor. Butirofenone Dintre butirofenone, substanele folosite in profilaxia i tratamentul PONV sunt droperidolul i haloperidolul. Metoclopramidul Substan cu eficacitate limitat dar cu un istoric de peste 40 de ani de utilizare, metoclopramidul se poate folosi pentru profilaxia i tratamentul PONV. Alte substane cu eficien limitat Scopolamina. Profilaxia PONV se face in primul rand la pacienii cu risc mediu/mare de a dezvolta acest fenomen in perioada perioperatorie. 19 PREVENIREA TROMBOZEI PROFUNDE Tromboza venoasa profund este important nu numai prin faptul c poate duce rapid la deces prin embolie pulmonar dar i prin faptul c este cauz de insuficien venoas cronica.Profilaxia are ca scop prevenirea mortalitii i morbiditii prin tromboz venoas profund. O categorie de pacieni la care se face profilaxia sunt pacienii supui

interveniilor chirurgicale. Se apreciaz cpacienii operai pentru cancere abdominale fac trombozevenoase profunde n 25 % din cazuri n absena profilaxiei. La pacienii ortopedici incidena trombozelor venoase ajunge pn la 50%.La ora actual profilaxia se realizeaz prin ageni farmacologici i mijloace mecanice:heparinele cu molecul mic, doze mici de heparin, ciorapii elastici, compresia pneumatic intermitent filtre de ven cav i dicumarinicele. Redm n continuare categoriile de pacieni cu risc mediu, mare i foarte mare de tromboz venoas profund: riscul moderat : intervenii mici la pacieni cu factori de risc sau intervenii mari la pacieni peste 40 ani fr factori de risc suplimentari;riscul mare : intervenii minore la vrste peste 60 ani i asociere de factori de risc,sau intervenii mari, vrst peste 40 ani sau factori de risc adiionali;-riscul foarte mare : asocierea a multiplii factori de risc;intervenii ortopedice (proteze de old, genunchi, fracturi de bazin i oase lungi)traumatisme craniene severe;traumatisme vertebromedulare severe;-politraumatisme 20 PREOXIGENAREA 21 RISCURILE ANESTEZIEI LA DIABETIC COMPLICAII metabolice: -cetoacidoza diabetica; -coma diabetica hiperosmolara; - acidoza lactica; - hipoglicemia; -tulburari electrolitice: hipopotasemie, hiperpotasemie. cardiovasculare:-hipotensiunea arteriala; - crize hipertensive; -aritmii; - infarct miocardic; -edem pulmonar acut. renale:- insuficienta renala acuta; -agravarea insuficientei renale cronice

22 PROBLEME ANESTEZICE CARDIOVASCULARE LA DIABETIC :-hipotensiunea arteriala; - crize hipertensive; -aritmii; - infarct miocardic; -edem pulmonar acut. 23 RISCURI INTRAOPERATORII LA DIABETIC -cetoacidoza diabtica;coma diabetica hiperosmolara; acidoza lctica; hipoglicemia;-tulburari electrolitice: hipopotasemie, hiperpotasemie. cardiovasculare:-hipotensiunea arteriala;

- crize hipertensive; -aritmii; - infarct miocardic; -edem pulmonar acut. renale:- insuficienta renala acuta; -agravarea insuficientei renale cronice